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Biopolitical control on the Colombian health system: case study about Law 100 of 1993

Authors:

Abstract

This article presents the results of an investigation project whose aim was to determine the presence of biopolitical control elements in the formulation of the Colombian health system, regulated by Law 100 of 1993. Having in mind that all the population makes part of the health system, a constant and transdisciplinary analysis is necessary, to study the suitability of its operation, its service conditions, and the essential improvements to its actualization and maintenance. Thus, qualitative research was realized, prioritizing the documentary sources that allowed the correlation between context analyses, theoretical references, and the normativity of the health model. The results showed legal grey areas and legal loopholes in the surveillance state of the private participants on the health system, which have enabled and promoted the control over the lives of the citizens who make use of the health services.
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Biopolitical control on the Colombian health system:
case study about Law 100 of 1993
Charlie Stephania Ocaña Calvachy§
* Artículo de investigación, resultado
del proyecto “Control biopolítico en el
discurso de la salud en Colombia 1994-
2013”, realizado en la Universidad del
Cauca, Colombia.
§ Politóloga y estudiante maestría en
ética y losofía política, Universidad del
Cauca. Miembro del grupo de investiga-
ción Fenomenología y ciencia de la Uni-
versidad del Cauca.
Correo electrónico:
charlieo@unicauca.edu.co
Cómo citar:
Ocaña-Calvachy, C. (2020). Control
biopolítico en el sistema de salud co-
lombiano: Ley 100 de 1993. Civilizar:
Ciencias Sociales y Humanas, 20(38),
107-118. https://doi.org/10.22518/jour.
ccsh/2020.1a06
Recibido: 28/12/2019
Revisado: 23/06/2020
Aprobado: 25/06/2020
Civilizar: Ciencias Sociales y Humanas, 20(38), enero-junio 2020
DOI: https://doi.org/10.22518/jour.ccsh/2020.1a06
Control biopolíco en el sistema
de salud colombiano: Ley 100 de 1993*
Licencia Creative Commons
Atribución-NoComercial-
SinDerivar 4.0 Internacional
(CC BY-NC-ND 4.0).
ISSN 1657-8953 e-ISSN: 2619-189X
Resumen
Este artículo presenta los resultados de la investigación cuyo objetivo fue determinar
la existencia de elementos de control biopolítico en la formulación del sistema de
salud colombiano reglamentado por la Ley 100 de 1993. Si se tiene en cuenta que la
generalidad es que la población forme parte del sistema de salud, se hace preciso un
análisis constante y transdisciplinar para estudiar la idoneidad de su funcionamiento,
sus condiciones de servicio y las reformas indispensables para su actualización y
mantenimiento. De este modo, se hizo un estudio de corte cualitativo, privilegiando
las fuentes documentales que permitieron correlacionar los análisis de contexto,
las referencias teóricas y la normatividad del modelo de salud. Los hallazgos dieron
cuenta de zonas grises y de vacíos legales en la vigilancia estatal de los participantes
privados en el sistema de salud, lo que ha permitido la existencia de un control sobre
la vida de los ciudadanos que hacen uso de la prestación de los servicios de salud.
Palabras clave
Biopolítica, salud pública, sistema de salud, neoliberalismo, estudios
transdisciplinares.
Abstract
This article presents the results of an investigation project whose aim was to
determine the presence of biopolitical control elements in the formulation of the
Colombian health system, regulated by Law 100 of 1993. Having in mind that all
the population makes part of the health system, a constant and transdisciplinary
analysis is necessary, to study the suitability of its operation, its service conditions,
and the essential improvements to its actualization and maintenance. Thus,
qualitative research was realized, prioritizing the documentary sources that allowed
the correlation between context analyses, theoretical references, and the normativity
of the health model. The results showed legal grey areas and legal loopholes in the
surveillance state of the private participants on the health system, which have enabled
and promoted the control over the lives of the citizens who make use of the health
services.
Keywords
Biopolitics, public health, health system, neoliberalism, transdisciplinary studies.
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Charlie Stephania Ocaña Calvachy
Introducción
En octubre de 2010 un grupo de estudiantes de
la Universidad de Nariño propuso una jornada de
vacunación contra de la Ley 100, ofreciendo infor-
mación a la comunidad universitaria sobre la pro-
blemática asistencial en el momento, con la decla-
ratoria de emergencia social en marzo de 2010 y la
propuesta de una ley de reforma (después conocida
como Ley 1438 de 2011). Si bien en la época, las fallas
de la normatividad del sector médico se hacían pal-
pables, como reeren Marín (2012) y Rivera (2013), a
partir de la experiencia de 2010 se propuso un aná-
lisis de la política que permitiera entender su funcio-
namiento y, en caso de que existieran, sus falencias.
Aunque el sistema de salud vigente en Colombia
se ha convertido en un tópico trabajado por diversas
disciplinas, posiciones y enfoques, su análisis desde
la Ciencia Política suele privilegiar la propuesta de
las políticas públicas1 sobre otras posibilidades. Con
esto en mente, y siguiendo referentes como Gómez
(2010), el estudio del presente artículo se proyectó
como un recuento de la Ley 100 y su funcionamiento
hasta el año 2013, para relacionarlo con la teoría de
la biopolítica propuesta por Michel Foucault (1996,
1999, 2001, 2007) en especíco. El objetivo principal
del trabajo fue comprobar la existencia de control
biopolítico (tal como se entiende desde la propuesta
de este autor) en las estructuras del sistema de salud
colombiano modicadas con la Ley 100 de 1993,
entre 1994 y 2013.
Frente a la pregunta sobre si ha existido o no un
control de tipo biopolítico (entendido desde la pers-
pectiva propuesta por Foucault) al interior de las
estructuras del sistema de salud colombiano modi-
cadas con la Ley 100 de 1993, entre los años 1994
y 2013, se estableció la hipótesis de que los manejos
dados al sector salud en Colombia muestran que
las direcciones impartidas desde las estructuras de
poder han permeado al sector asistencial, permi-
tiendo obtener poder sobre la vida de los ciudadanos.
La investigación propuesta fue transdisciplinar y los
conceptos orientadores permitieron la comprensión
de un fenómeno que supera las fronteras de las dife-
rentes disciplinas y enfoques que lo analizan.
El estudio relacionó la teoría frente a la realidad
del sistema de salud colombiano, con lo que se hizo
visible que el control sobre la vida de los pacientes
se ejerce al dejar de atender a quienes se debería; el
estudio permitió concluir que el hecho de que los
servicios asistenciales hayan sido adquiridos por
entidades privadas como medios para ejercer poder
sobre la vida fue posible a gracias a la descentrali-
zación de la salud y la vinculación de la misma con
intereses económicos.
De acuerdo con la investigación, si bien puede
sonar poco consecuente con el humanismo2 que
debería caracterizar el tema del cuidado de la vida
de las personas, gracias a la biopolítica puede con-
templarse que el control sobre la vida se transforme
en un medio de poder. Por otro lado, la necesidad de
vincular la salud a los servicios públicos, así como
las condiciones de alimentación y saneamiento que
requiere la población, remiten a la observación del
tema según una posición multifactorial, de acuerdo
con la cual se determina que la salud de los indi-
viduos es afectada según sus condiciones sociales.
Resulta poco práctico exigir al sistema de salud el
mantenimiento de la calidad de vida de los ciudada-
nos si no se tienen mínimos vitales para promover
y conservar la salubridad en todos los rincones del
país. La importancia de manifestar estas problemá-
ticas apunta a reformular un sistema asistencial que
no considere la vida como un negocio y un instru-
mento de poder, sino como un derecho inalienable
que debe proteger a toda costa, re-humanizando la
concepción del paciente.
Así pues, las conclusiones obedecieron a la
pretensión de acercar el estudio de la teoría de la
biopolítica de Foucault a un campo de trabajo trans-
disciplinar, y en este asunto en particular, aportar a
la construcción de un modelo de salud más amiga-
ble con la población, que entienda al paciente como
un sujeto a quién cuidar, y no un sujeto a quién
controlar.
Método
Para el desarrollo de la investigación se adop-
taron las propuestas de Losada y Casas (2008),
haciendo uso del paradigma crítico y los enfoques
crítico contemporáneo3 y biopolítico4, debido a las
implicaciones conceptuales acerca del poder y la
dominación sobre la vida.
La metodología siguió un diseño de tipo cua-
litativo, privilegiando las fuentes documentales;
posteriormente, a éstas se sumó la aplicación de
algunas entrevistas para determinar mejor los pun-
tos de encuentro entre la teoría de la biopolítica y el
discurso del sistema de salud colombiano. Inicial-
mente, el análisis documental fue la base principal
para la recolección de información, mediante revi-
sión bibliográca.
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Control biopolítico en el sistema de sa lud colombiano: Ley 100 de 1993
Civilizar: Ciencias Sociales y Humanas, 20(38), 107-118
En principio, las fuentes citadas fueron libros,
capítulos de libros o publicaciones de carácter cien-
tíco en revistas especializadas que facilitaron la
comprensión del componente teórico del estudio.
Además, en conjunto con artículos de prensa, los
documentos de tipo normativo tales como leyes y
jurisprudencia, permitieron la contextualización
institucional del referente empírico.
De manera complementaria se aplicaron tres
entrevistas semiestructuradas con actores del sis-
tema que ofrecieran una visión personal sobre dife-
rentes perspectivas posibles acerca de él. A manera
de contraste entre la propuesta de la norma y la
vivencia de los pacientes, se entrevistó a dos muje-
res: una perteneciente al régimen subsidiado y otra,
al contributivo. Inicialmente se entrevistó a Janeth,
casada, madre de dos hijos, estudiante de estética
y perteneciente al régimen subsidiado. Para con-
trastar la información legal con la vivencia de un
paciente del régimen contributivo, se entrevistó a
Marcela, soltera y profesional en arqueología. Dado
que la opinión de los pacientes puede diferir de la
posición del personal que trabaja en las entidades
que ofrecen los servicios de salud, se entrevistó a
Carmen Alicia, enfermera jefe y especialista en epi-
demiología con experiencia en políticas en salud,
para reconocer la posición de un trabajador asisten-
cial de la salud.
El análisis de las tres entrevistas no fue de corte
estadístico, más bien fue un sondeo que aspiraba a
recolectar información de la vivencia del sistema, y
correspondió con el relato propio de cada entrevis-
tada sobre su experiencia con el sistema de salud.
La selección de las entrevistadas se hizo de manera
aleatoria, con personas que quisieron apoyar el
desarrollo del estudio en espacios académicos o
asistenciales.
En algún punto las entrevistas ofrecieron infor-
mación contraria a la de los reportajes de prensa,
develando que la percepción personal sobre el fun-
cionamiento del sistema de salud parte de experien-
cias muy variables: para muchos, la normatividad
ha resultado muy provechosa en comparación con
sus vivencias previas a la Ley 100; para otros, el sis-
tema dista de ser funcional y efectivo. Se reitera que,
aunque la información principal partió de fuentes
documentales, con las entrevistas se esperaba un
acercamiento con la visión personal del sistema de
salud, que de ninguna manera puede tomarse como
una muestra o un marcador a nivel poblacional.
Las consideraciones nales del estudio obede-
cieron al análisis del modelo normativo y su ejer-
cicio desde el concepto de biopolítica. Los hallazgos
sobre las posibilidades del poder en el ámbito de la
salud correspondieron con la perspectiva neoliberal
en la que se inscribe el Estado colombiano desde la
promulgación de la Constitución Política de 1991.
Contenido
Para iniciar, es preciso señalar que la reglamen-
tación de la salud en Colombia, aun en la actualidad,
parte de la Ley 100. Fue sentenciada a nales del
año 1993 para reformar, tanto los temas de presta-
ción de servicios de salud, como el aseguramiento
de riesgos profesionales y los fondos de pensiones.
Sin embargo, ha sido constantemente reformada y
cuestionada por todas las legislaciones que la han
visto en funcionamiento, lo que ha generado con-
ictos en el país y promovido pugnas por intereses
particulares.
Un importante trabajo sobre la memoria de
la salud en Colombia es La OPS y el estado colom-
biano: cien años de historia de Hernández y Obre-
gón (2003). De acuerdo con los autores, y a manera
de recuento, como punto de partida de la Ley 100
puede citarse la articulación entre salud y desarrollo
propuesta por la Carta de Punta del Este (1967), en
la que los objetivos en salud se trazan buscando la
implementación de mejores condiciones sanitarias
para la población. Debido a que, en ese entonces, la
atención de salud en Colombia se encontraba muy
fragmentada, su integración se materializó con la
aparición del SNS (Sistema Nacional de Salud), en el
que varios tipos de instituciones ofrecían servicios
que esperaban unicarse. Aunado a lo anterior, en
1990 la Ley 10 reglamentó una descentralización que
puso los servicios de salud en manos de los depar-
tamentos, si bien se planteó el derecho a la atención
en salud como una responsabilidad del Estado. Con
la descentralización se esperaba llevar la salud a los
niveles más locales posibles.
Posteriormente, con la entrada en vigencia de
la Constitución Política de 1991, se traza el camino
hacia un sistema general de seguridad social en el
marco de la descentralización estatal y un sistema
de seguridad social más amplio. En este punto,
movimientos tanto en el extranjero como en el
interior del país hicieron parte de las motivaciones
para la introducción de la Ley 100 a nales de 1993.
Orozco (2006) menciona la aparición de una ten-
dencia para la reforma estructural de las empresas
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Charlie Stephania Ocaña Calvachy
vinculadas al Estado, siguiendo los lineamientos del
Consenso de Washington: la propuesta se dirigía
hacia la privatización de las empresas del Estado,
junto a “la creación de incentivos de mercado para
la competencia en la prestación de servicios sociales
como la salud. Este modelo de atención se orientó
con un sistema de aseguramiento y la prestación de
servicios desde instituciones privadas, siguiendo el
ejemplo de Chile.
En ese momento la política del Banco Mundial
para el desarrollo de la salud tenía mucho que ver
con la protección nanciera de los usuarios que no
tuvieran capacidad de pago, aanzando el asegu-
ramiento como medio para acceder a los servicios
de salud. Por su parte, las críticas neoliberales
al Estado de Bienestar facilitaron el ingreso de la
empresa privada a la conformación del sistema, la
descentralización y la disminución de la interven-
ción estatal. Hernández y Obregón (2003) aclaran
que no se puede decir que la:
Ley 100 de 1993 fue una imposición del gobierno
de César Gaviria, ni mucho menos, del BM (Banco
Mundial). Pero, al examinar con detalle la estruc-
tura del nuevo Sistema General de Seguridad Social
en Salud-SGSSS, componente de salud del Sistema
Integral de Seguridad Social-SISS, se encuentran
los ejes de una lógica de integración por la vía del
mercado. Esto es, la concurrencia de agentes pri-
vados y públicos en un mercado regulado de ase-
guramiento (Régimen Contributivo), subsidio a
la demanda para incorporar a los pobres a dicho
mercado (Régimen Subsidiado) y recursos públicos
destinados para la “nueva salud pública”. Los pre-
dominios y las hegemonías se producen también
por vías indirectas, cuando una manera de enten-
der los problemas se convierte en paradigmática y
casi natural (p. 310).
Ante todo, la Ley 100 representó el aanza-
miento nal para la entrada de los actores privados
con altos benecios en un sistema que debía ser
(según sus características normativas) manejado
por el Estado. La paulatina privatización del enton-
ces nuevo sistema de salud se reforzó con el estable-
cimiento del aseguramiento como base del mismo.
Pese a que la restructuración al sistema de
salud colombiano se planteó como una alternativa
de descongestión y ampliación de cobertura del
servicio en lugares apartados del país, se efectuó en
medio de una baja regulación de las actividades de
las empresas privadas, lo que permitió el desarrollo
de actividades poco éticas dentro de las institucio-
nes de servicio. De modo sucinto, Martínez (2013)
describe algunos de los problemas de la puesta en
marcha del proceso de restructuración del sistema
de salud con la Ley 100 de 1993, entre los que des-
taca la atención para la población dispersa, la baja
demanda de servicios en las comunidades rurales,
el bajo interés de las entidades por ahorrar recursos
y la presión constante de parte de los prestadores
de salud por aumentar los recursos que manejarían,
mediante el aumento de la cuota que el Estado paga
por cada ciudadano atendido.
Con esto en consideración y que la salud es
indispensable para la generalidad de los individuos,
es correcto asumirla como un servicio que requiere
de altos niveles de vigilancia y control para el
correcto funcionamiento de los protocolos con los
que se lleva a cabo la atención a los pacientes. Sobre
este particular, es preciso traer a la memoria que
la participación de los entes privados en el sistema
de salud se formuló como un medio para mejorar
la prestación de los servicios, evitar la apropiación
de los recursos destinados a la salud por parte de
los funcionarios públicos e impedir las demoras y
congestiones en la atención de la población (Ley 100
de 1993, Libro II, Título I); no obstante, los vacíos
contenidos en la Ley 100 permitieron, a largo plazo,
que la contratación con entes privados tuviera los
mismos defectos por los que se propusieron las
reformas.
Además, al liberar al Estado de la responsabi-
lidad de prestar los servicios y convertirle solo en
un garante de la atención a los usuarios, se dejaron
de ejecutar con rigurosidad los controles sobre las
instituciones prestadoras de salud. En ocasiones se
dio espacio para la ejecución de múltiples inconsis-
tencias en los manejos de los recursos, tanto en el
establecimiento de tratamientos y protocolos para
la atención a los pacientes, como en la destinación
de dineros para nes totalmente alejados de los pro-
puestos por las normas. Franco (2013) da cuenta de
uno de los casos más representativos de corrupción
en el sistema de salud colombiano en los últimos
años, el cual, debido a su carácter paradigmático, se
cita in extenso:
A partir de la expedición de la Ley 100, empezaron
a crearse y a expandirse las nuevas EPS. Una de
ellas, Saludcoop, llegó a ser la más grande, alia
3,9 millones de personas, y logra un crecimiento
económico exponencial. Fue registrada en 1994
con un capital de 2 500 millones de pesos (un poco
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Control biopolítico en el sistema de sa lud colombiano: Ley 100 de 1993
Civilizar: Ciencias Sociales y Humanas, 20(38), 107-118
menos de 1,4 millones de dólares, al cambio actual).
Al empezar el año 2010, su capital era ya de 439
391 millones de pesos (cerca de 244 millones de
dólares al cambio actual). Es decir, solo en 16 años
esta empresa de salud incrementó en 176 veces su
capital y entre 2007 y 2008, la milagrosa Saludcoop
logró aumentar su utilidad operacional en 184%.
Todo debido a la conversión de la enfermedad en
una mercancía rentable, a la conformación de una
red completa de intermediación, a una compacta
integración empresarial, al incremento desmesu-
rado de recobros, en especial por medicamentos
de alto costo, y al recorte de egresos mediante la
reducción de servicios prestados a los pacientes y
la subcontratación de personal. Debe haber muy
pocas empresas legales que puedan lograr seme-
jante ritmo de crecimiento y utilidades.
Las quejas frecuentes de los pacientes de la entidad,
la revelación de los datos anteriores y otros indicios,
condujeron a las entidades de control del Estado
y del sistema de salud a investigar e intervenir a
Saludcoop. Y se descubrieron datos impactantes,
como que el salario mensual de su gerente en el año
2011 equivalía a cinco veces el salario del Presidente
de la República y a 162 veces el salario mínimo
mensual vigente en el país, que la institución tenía
una escuela de golf, grandes inversiones en hoteles
de lujo en el país y prósperas inversiones en otros
países.
Siendo grave, el de Saludcoop no es el único caso
entre las EPS, cuya existencia es en la actualidad
uno de los núcleos de debate en el SSSS (p. 272).
Que los recursos de la salud se hayan conver-
tido en una oportunidad de negocio tiene implica-
ciones, incluso, en el modo de concebir y tratar a los
individuos en los ambientes de administración sani-
taria. Paulatinamente se da un tránsito del paciente
al usuario o al cliente, la atención en salud pasa a ser
una oferta de servicios, y los trámites administrati-
vos empiezan a copar gran parte del tiempo que los
pacientes (o sus acompañantes) deben destinar a la
salud. La búsqueda excesiva de utilidades nancie-
ras para los privados no se reeja en el buen estado
de los espacios de atención pública en salud, que
poco a poco decaen o se ven obligados al incremento
de los costos y la venta de servicios. Fue así como
gran parte del auge nanciero de las EPS coincidió
con la quiebra, el cierre o la restructuración nan-
ciera de muchos de los hospitales públicos en el país,
lo que limitó la posibilidad de atender la población
con menores recursos (Suárez-Rozo, Puerto-García,
Rodríguez-Moreno, Ramírez-Moreno, 2017).
Con esto en mente y recordando, como se men-
cionó previamente, que el sistema de salud colom-
biano ha sido estudiado desde las perspectivas de
las políticas públicas y la administración pública,
fue posible relacionar sus dinámicas y su discurso
con otras corrientes teóricas pertenecientes a la
Ciencia Política. La investigación puede verse como
un acercamiento a la comprensión del poder que se
podría obtener a partir del control de la vida de los
ciudadanos y los manejos con ese poder y esas vidas.
Así, dentro de la variedad de teorías pertene-
cientes a la rama normativa de la teoría política,
la propuesta de la biopolítica realizada por Michel
Foucault ―relativa a la dinámica del poder y el con-
trol sobre la vida de los individuos realizada desde
múltiples esferas sociales― se perló como una
interesante idea de trabajo en el campo de investi-
gación de la Ciencia Política con respecto al análisis
de las manifestaciones del poder en la sociedad.
Según el concepto original de biopolítica, propuesto
por Foucault, lo que se pretende es utilizar la vida
como un medio para ejercer poder en la población,
independientemente de las consecuencias que pueda
tener este ejercicio; es el control sobre los aspectos
de la vida lo que se considera importante, y así la
percepción del valor de la vida per se se pierde, cam-
biando por el valor que tiene como fuente de poder
(Pedraza, 2012).
Aunque el uso del concepto de biopolítica que se
presentó en el proceso de la investigación no corres-
ponde exactamente con el propuesto por Foucault,
la aplicabilidad del mismo para analizar el sistema
de salud colombiano es factible debido a las posi-
bilidades de manejo de la vida de la población que
ofrece a quienes son responsables de la atención de
los ciudadanos; así, las acepciones de biopoder y
biopolítica con las cuales se desarrolló la investiga-
ción se basan en las planteadas por Foucault, tal y
como son expresadas por Guerra (2012):
Acercándose a una denición de Biopolítica, se
podría armar que es la política de la vida. El
biopoder es su brazo activo y en este sentido se
puede armar que biopoder es un término [que
explica,] según la perspectiva foucaultiana, [cómo]
el poder se torna materialista y menos jurídico, ya
que ahora debe tratar respectivamente, a través de
las técnicas señaladas, con el cuerpo y la vida, el
individuo y la especie.
La valoración que hace Foucault en torno al biopo-
der y sus técnicas es el hecho de que la vida ha
sido gobernada, manipulada, controlada, vigilada
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Charlie Stephania Ocaña Calvachy
y medida por el poder, y este fenómeno ha facili-
tado la acumulación de capital como la expresión
más evidente de la ideología del capitalismo en la
sociedad contemporánea insertando a los cuerpos
dentro del aparato productivo, cosicándolos y
determinándolos como objetos económicos. En
cuanto a la sociedad del miedo, se produce cuando
[…] la biopolítica [logra] su objetivo de controlar y
regir hasta el aspecto más íntimo de los individuos
(pp. 70-71).
Al seguir esta línea de análisis se determinó
que, en el contexto del sistema de salud colombiano,
existe una posibilidad de ejercer poder puesto que,
desde un inicio, el hablar de biopolítica se sitúa al
interior del discurso que tiene como referentes obli-
gatorios el poder arbitrario o legítimo, su ejercicio al
interior del Estado y su implementación en relación
con el conglomerado humano que lo constituye, sea
de manera individual o en conjunto en los aspectos
que ofrece la vida, a la manera como lo conciben,
designan y garantizan las normas que rigen un
territorio (Espósito, 2006 y 2009). Partiendo de
este punto, se puede hablar del biopoder como una
categoría propia del poder político, inherente a los
entes gubernamentales en particular: estos esta-
rían orientados a diseñar políticas que vinculen el
ejercicio del poder político con deniciones y cate-
gorizaciones de actividades de los grupos humanos,
además de permitirse organizar o, incluso, delimi-
tar la existencia de los ciudadanos; al determinar la
forma como ha de entenderse el sentido mismo de
la vida en los múltiples ejercicios que en ella pueden
presentarse, la institucionalidad del gobierno puede
consentir en raticarla como legítima, justa, ade-
cuada o conveniente.
Es interesante considerar cómo el intervencio-
nismo estatal se las ha arreglado para inmiscuirse
en lo íntimo de la existencia humana, institucio-
nalizando una serie de situaciones que tienen que
ver con el ejercicio de la vida; es así como la salud
pública se convierte en un n del Estado que los
titulares del poder político procederán a reglamen-
tar, al tiempo, en procura de intereses económicos
privados y bienestar social, muchos de ellos contra-
rios o incompatibles entre sí.
Siguiendo a Foucault (1996 y 2007), puede
determinarse que la biopolítica se ocupa de la vida
biológica de los seres, regulándolos por medio del
poder y sus estructuras administrativas en todos
sus aspectos. Abstraído, cosicado e insertado al
interior de un aparato social donde no se es más que
un sujeto del rendimiento, el ser humano actual ha
perdido su identidad, condenado a ser un constante
explotador de sus propias posibilidades de libertad
en la “sociedad del cansancio” de la que habla Han
(2014), que le confunde hasta refundirle en la gene-
ralización, al tiempo en que lo desvincula de lo que
le hace ser, sentir y pertenecer al colectivo general.
Se pudo concluir que, inmersos en esta diná-
mica, los límites, tanto del ejercicio de lo público
como de lo privado, pierden su denición, de manera
similar a como las políticas estatales chocan con el
ejercicio autónomo de los individuos, o de las masas.
Estos se constituyen en los temas fundamentales
que enfrenta la biopolítica. No cabe duda de que, en
ocasiones, el intervencionismo estatal, en busca del
desarrollo de los nes propios del biopoder, entra
en disonancia con las metas sanitarias que exige la
salud pública, cuando quiera que se busquen propó-
sitos vinculados con lucro privado, ganancia utilita-
rista, o nes semejantes.
Frente a la dicotomía que plantea la capacidad
de poder manejar y reglamentar desde el Estado
los fenómenos relativos a la vida del ser humano, al
igual que a la población misma, al mismo tiempo en
que se encuentra enfrentado con un imperativo ético
que torna ese poder en arbitrario, injusto, inopor-
tuno, es donde resulta cuestionable en profundidad
el ejercicio de la biopolítica. En este punto resulta
indudable que permitir la vida de unos puede impli-
car la negación de la vida de otros (Foucault, 2001;
Agamben, 2006).
Finalmente, el estudio permitió reconocer que
una ética política o una política ética5 constituirían
un valioso fundamento cuando fuere menester
referirse a una práctica biopolítica. Si se parte del
hecho de que el poder es, en sí mismo, instrumento
de dominación y consolidación, y que por el ejercicio
suyo es posible hacer asequible cualquier tipo de
metas, legales o ilegales, está claro el enorme peli-
gro que encierra si se lo relaciona con un proceder
arbitrario o alejado de nociones como justicia, equi-
dad, universalidad, derecho y legalidad.
Resultados y discusión
Se vericó que la mayor parte de las interaccio-
nes humanas están mediadas por ejercicios de poder,
aun cuando en ciertas ocasiones, la sola suposición
de que el dominio sea permitido resulte cuestiona-
ble. La atención en salud de la población es uno de
los escenarios donde se espera que no existan estas
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Control biopolítico en el sistema de sa lud colombiano: Ley 100 de 1993
Civilizar: Ciencias Sociales y Humanas, 20(38), 107-118
actuaciones, aunque la dinámica actual hace pensar
en los cuestionamientos de Foucault (1999):
¿Se podría afirmar, como hacen algunos, que la
medicina moderna es individual porque penetró
en el interior de las relaciones de mercado? ¿Se
trata de una medicina individual o individualista
que únicamente conoce la relación de mercado
del médico con el enfermo, e ignora la dimensión
global, colectiva de la sociedad? (p. 365)
De hecho, la investigación permitió observar
cómo el cambio de las condiciones en la prestación
de los servicios de salud en Colombia facilitó el
tránsito en la concepción de la salud, de la acepción
como derecho de la población que amerita un obli-
gatorio cumplimiento por parte del Estado, hacia
un servicio ofrecido por terceros, susceptible a las
fallas en la prestación y con condicionamientos
para el acceso. Franco (2013) propone que, con la
entrada de la prestación de los servicios de salud al
campo económico, el derecho a aquella cambia para
transmutar hacia un bien de consumo. Este fue un
punto que tuvo relevancia en las entrevistas de son-
deo sobre la posición de los actores del sistema de
salud. Si bien hay puntos frente a los que las entre-
vistadas revelaron precisión en la aplicación de las
leyes, otras situaciones denotaron deciencias en la
prestación de los servicios.
Durante el estudio pudieron detallarse dos
tipos principales de control sobre el paciente, en
el sistema de salud; el primero sería el control a
partir del reconocimiento médico, como un medio
para preservar su integridad y mantenerle con vida.
Pudo identicarse con la investigación que, previo
a la unicación del Plan Obligatorio de Salud – POS
en 2012, el seguimiento médico se hacía con mayor
rigurosidad en pacientes de régimen contributivo,
mientras que los del régimen subsidiado debían lle-
var por su cuenta los registros de las atenciones, a
n de que en el tránsito entre los diferentes niveles
de atención no se perdiera información vital para el
tratamiento o el mismo diagnóstico. Por otro lado, el
control de tipo nanciero resultó aplicable a ambos
sectores de la población, puesto que los balances de
pago de cualquier persona debían permitirle costear
la atención en salud para poder acceder a ella. Entre
los costos no sólo se deben contar los que genera la
atención por sí sola, como las cuotas moderadoras
por citas, exámenes, medicamentos y procedimien-
tos, sino también los traslados y la manutención en
lugares diferentes al de origen.
Sin embargo, no solo los pacientes han sido con-
trariados por el sistema, también los profesionales
asistenciales, quienes aspiran a ofrecer una atención
de calidad y son constreñidos por los requerimientos
económicos de quienes detentan el poder sobre las
entidades de salud (Fernández y Perilla, 2007). Los
hallazgos indican que los servicios se convirtieron
en una fuente de ingresos para los administrado-
res de las entidades de salud, y es con la vida de los
pacientes con la que se transa y se especula en busca
del mayor benecio económico posible.
Debe tenerse en cuenta que la cercanía del
ámbito económico a la prestación de los servicios
permite generar utilidades a partir de administrar
los mismos. Decidir sobre cuáles pacientes atender y
en qué condiciones facilita la especulación al interior
de las entidades de salud privadas. Con el estudio
se observó que el marco de selección de las condi-
ciones y los pacientes es el ejercicio claro del poder
frente a la vida de la población, ya que existen con-
diciones especícas para la atención y, aun cuando
se presta un servicio de emergencia a un individuo
que no cumple con los requisitos establecidos por
los privados, se hace un recobro al Estado por la
atención ofrecida a la persona. Hay que aclarar aquí
que quienes ejercen el poder no son los entes públi-
cos gubernamentales, sino las entidades privadas
que ofrecen los servicios de salud, amparadas por
las políticas públicas que les resulten beneciosas.
De acuerdo con Molina, Ramírez y Ruiz (2014):
En el modelo neoliberal/biopolítico, la vida se
gobierna a través de las prácticas de mercado de
la salud, es decir como un objeto y un servicio que
debe generar renta o prebendas de carácter político.
De este modo se le quita valor a lo público y se lo
somete a los intereses particulares [de modo que]
el Estado neoliberal reconoce a los pobres su dere-
cho de vivir con dignidad y de construir equidad
pero, simultáneamente, adopta un modelo eco-
nómico que agudiza la desigualdad y la exclusión
(pp. 368 - 369).
Respecto a los depositarios del poder biopolítico,
fue visible cómo la responsabilidad que pertenecía al
Estado, en un inicio, fue descargada en los privados
que actualmente se hacen cargo de la prestación de
servicios asistenciales (Herrera, García y Herrera,
2016). Asimismo, la asunción de estas obligaciones
conllevó a la obtención del poder sobre la vida de los
pacientes y la capacidad de control sobre el modo
en que funcionaría el sistema. Además, los entes
privados operan bajo débiles regulaciones, lo que
114
Charlie Stephania Ocaña Calvachy
permite que el benecio económico prime sobre la
atención que debería brindarse al paciente. Son las
concepciones de mercado las que sirven de funda-
mento para asumir decisiones en salud pública y en
las prácticas de cuidado del paciente, lo que implica
que la atención sanitaria se “gerencia” como un ser-
vicio fuente de “renta, y no como una garantía al
derecho a la salud; lo que deriva en hacer prevalecer
la rentabilidad económica como negocio frente a la
obligación de garantizar el derecho reconocido por
la Constitución (Suárez-Rozo et al., 2017).
Ahora bien, aun cuando la política scal es
importante para el correcto funcionamiento del
Estado, y una buena administración es ideal para
gastar lo necesario y mantener las nanzas en un
nivel adecuado, no se puede poner la regulación de
los gastos por encima del cuidado de la población,
puesto que la institucionalidad gubernamental
tiene su razón de ser en la sociedad que lo sustenta
e, igualmente, de ella depende la estabilidad y la
funcionalidad de las empresas privadas. No solo es
cuestión de humanismo, sino de lógica, razonar que
el descuido de las bases sociales a las que sirven las
empresas públicas y privadas deriva siempre en un
mal negocio.
Por otro lado, la concepción de la salud pública
referida por Molina et al. (2014) “como un derecho
subjetivo e individual, cuya satisfacción depende en
exclusiva del mercado y la competencia de agentes
económicos” (pp. 369-370), pone de maniesto la
prevalencia institucional del concepto de negocio
sobre el de garantía de un derecho fundamental,
lo que aleja cada vez más al ciudadano de la vida
y el bienestar que le deberían ser garantizados en
cualquier sociedad contemporánea. Hay además
una tendencia hacia el desarrollo de una serie de
requerimientos a la sociedad que en gran medida
los individuos no pueden solventar, con lo que se
espera poner la responsabilidad de la salud propia
en manos de cada sujeto mediante el autocuidado.
Estas políticas se promulgan aún con el conoci-
miento de las complejas condiciones sanitarias,
económicas y alimentarias en que subsiste la pobla-
ción, desconociendo así la responsabilidad estatal de
ofrecer un nivel de salubridad apropiado para cada
ciudadano.
Siguiendo esta línea de ideas, pudo reconocerse
el bajo nivel de articulación con los programas y ser-
vicios de saneamiento y salubridad. De acuerdo con
una de las entrevistadas, resulta problemático pedir
a la población mejoras en el cuidado de sí misma,
mejor consumo de alimentos y agua potable, mayor
control en la disposición de residuos o alejamiento
de los vectores de enfermedades trasmisibles
cuando muchos subsisten en condiciones de aban-
dono por parte de la institucionalidad, manteniendo
su salud del modo en que mejor les sea posible.
La entrevistada enfatizó en la multiplicidad de
factores que inuyen en la salud, la responsabili-
dad de las políticas del gobierno y la importancia
de la equidad en el manejo de los recursos desti-
nados a mejorar las condiciones sociales del país.
Finalmente conclu que, aun con una población
bien informada a quien se pueda ofrecer todos los
tratamientos necesarios y las recomendaciones
pertinentes, si no existen condiciones de vivienda,
alimentación y saneamiento básicos, es casi seguro
que los cuadros de enfermedad se prolonguen, se
repitan o incluso se propaguen a otros sujetos de la
misma comunidad.
Conclusiones
El análisis sobre la propuesta foucaultiana
permitió comprobar que no solo hay una cercanía
entre el manejo del sistema de salud en Colombia y
la biopolítica, sino que es posible que esta concep-
ción haga parte de las políticas mismas, de modo
intrínseco. Aunque no se mencione la intención de
desarrollar las propuestas de la teoría biopolítica, el
estudio dio cuenta de que las políticas públicas sobre
salud permiten administrar la vida de los pacientes
a n de que se obtengan las mayores ganancias eco-
nómicas posibles; lo que mantiene al sistema en una
posición nanciera equilibrada y abre espacios para
la competencia.
Puede observarse que el poder de manejar las
vidas, determinar la atención, los plazos para la
misma y las personas que pueden acceder a ella es
algo a lo que se accede cuando se tiene la potestad
de decidir sobre el sistema de salud. Y aunque, en
principio, la teoría de la biopolítica se propone desde
un manejo según bases institucionales, el desa-
rrollo de la investigación determinó que, en este
caso, quienes en realidad poseen el manejo sobre
la vida de los pacientes son los entes privados, en
quienes reposa el poder de administrar delegado
desde el gobierno y sus funcionarios. De este modo
se permiten manifestaciones de tipo económico por
parte de las empresas privadas involucradas en el
sistema de salud: la búsqueda de la mayor ganancia
115
Control biopolítico en el sistema de sa lud colombiano: Ley 100 de 1993
Civilizar: Ciencias Sociales y Humanas, 20(38), 107-118
posible, aún en detrimento de la calidad de los ser-
vicios prestados, la dilación en los tratamientos y la
exclusión de los benecios para sectores con capaci-
dades de pago limitadas.
Con esa respuesta desde la administración de
las empresas prestadoras de los servicios, es notorio
cómo el poder de control sobre la vida de los pacien-
tes se ejerce según una orientación economicista y
sin vocación de servicio, lo que decae en la máxima
clásica que dicta el poder de “hacer vivir y dejar
morir” (Foucault, 2001, pág. 223): se permite y se
ayuda a vivir a la población que tiene capacidades
de pago sucientes, que trabaja para permitir la
estabilidad de los sistemas económicos y de las pro-
pias empresas que prestan la atención en salud. Por
otro lado, se deja sin cuidados médicos oportunos
y en exclusión de los benecios de salud a aquellos
sectores de la sociedad que no representan benecio
económico signicativo para quienes ofertan los
servicios de salud. El abandono de esta población
vulnerable, en condiciones socialmente complejas,
es un modo de dejarlos morir.
Se espera que un día sea concebida una mejor
manera de hacer llegar los servicios a la comunidad
sin hacer caer a la población en la total dependencia
del Estado y el aletargamiento social, manejando
los recursos del mejor modo. De la misma manera,
es primordial promover una re-humanización en el
tratamiento a los pacientes que requieren de los cui-
dados médicos. La cooperación internacional puede
llevar al país en ese rumbo, pero solo bajo la super-
visión de una población conocedora de sus derechos
y exigente frente a los deberes de los representantes
en el gobierno que elige, período a período.
Agradecimientos
Al Doctor Julián andrés Caicedo Ortiz por su
orientación durante el desarrollo del trabajo de
investigación, así como la cooperación del Doctor
Juan Carlos Aguirre García en la construcción del
documento.
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Notas
1 Sobre estudios de políticas públicas relacionados con
el sistema de salud colombiano pueden consultarse
Céspedes-Londoño, Jaramillo-Pérez y Castaño-Yepes
(2002), Álvarez (2005), Grisales y Giraldo (2007),
Gañan (2013) y Daza-Castillo (2017).
2 La noción de humanismo referida en todo el docu-
mento tiene que ver con “el reconocimiento de la
dignidad exclusiva del paciente, que logre sentirse va-
lorado como persona con todos sus derechos, cuando
se le deje de ver como un número y cuando la salud
deje de percibirse como un negocio” (Correa, 2016,
pág. 1229).
3 Enfoque de la ciencia política que adelante una críti-
ca a los sistemas sociopolíticos contemporáneos con
avances conceptuales posteriores a la teoría crítica
marxista. El interés principal es el estudio del sujeto
en su contexto, y las posibilidades de transformación
de los mismos (Losada y Casas, 2008).
4 Enfoque de la rama normativa de la ciencia política
que propone la administración de la vida desde
la racionalización de la existencia en el sistema
capitalista. Favorece los estudios interdisciplinares
(Losada y Casas, 2008).
5 En este apartado se considera que la ética política
está relacionada con la formulación de principios que
propendan por el bien común en el ámbito político
La política ética sería el ejercicio político efectivo ba-
sado en dichos principios orientadores, al servicio de
la comunidad. Sobre la relación entre ética y política
pueden consultarse Villoro (2012), Bolívar (2000) y
Mattio (2002).
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p>Este estudio busca identificar las relaciones de poder entre sociedad civil y Estado en el debate presentado en Colombia durante la reforma a la salud realizada en 2013. Se discuten los hallazgos en función de los conceptos y argumentos acerca del poder postulados por el filósofo Michel Foucault. Los resultados señalan que la configuración del Sistema General de Seguridad Social en Salud conllevó años después la determinación de múltiples actores dentro del sistema, con disparidad de poderes de acción frente al desarrollo de la política pública de salud. Los grados de participación y de poder se asocian a la naturaleza social del estamento al que pertenece cada grupo y a los intereses económicos o políticos que representan. Se recomiendan acciones centradas hacia la construcción social de una política de salud enfocada en la garantía de esta desde una perspectiva de derecho que module los alcances mercantiles y económicos asociados a la política que regulan y determinan (entre otras) el sistema de salud en Colombia.</p
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El objetivo fue determinar cuáles son las percepciones de distintos actores del sistema de salud colombiano sobre los problemas del sistema que están detrás de la crisis. Se realizó un estudio cualitativo a partir de entrevistas semiestructuradas y en profundidad con cuarenta agentes del sector salud, en Bogotá, Cali, Ibagué, Espinal y Calima-Darién. Los resultados mostraron que la corrupción, el incumplimiento de normas y los conflictos entre los intereses de diversos actores del sistema debilitan la legitimidad de este último, atomizan la cooperación y cohesión de los actores y fortalecen el interés particular. La polución normativa, la inconsistencia temporal de las normas y la información incompleta generan incertidumbre, confusión y desintegración en el interior del sistema, con lo cual contribuyen al desenvolvimiento de una crisis regulatoria con respecto a la cual se hace urgente recuperar espacios de toma de decisiones colectivas y concertadas que promuevan el diálogo y la superación de los intereses rentistas individualistas.
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El artículo analiza la crisis del sistema de salud colombiano sometido al modelo de economía de mercado con regulación estatal a partir de la Ley 100 de 1993. Su interés se centra en reflexionar sobre la concepción que el modelo da al gasto en salud como una inversión sometida a las fuerzas del mercado y consecuencialmente, con una tasa de rentabilidad esperada. Mediante el análisis de estadísticas oficiales y de encuestas de satisfacción de los usuarios se devela la crisis estructural que padece la prestación del servicio de salud pública como un sistema, involucrando variables económicas, políticas y sociales. La interdisciplinariedad del abordaje temático del estudio permite profundizar en el análisis desde la reflexión de los valores morales y éticos que debe acompañar la asistencia sanitaria, al igual que la visión económica de su administración. Bioética, salud y economía constituyen descriptores fácticos de un sistema en crisis estructural que alimenta la patología social de la pobreza.
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Este es un artículo de reflexión sobre los aportes de la noción de biopolítica de Michel Foucault, usados para interrogar algunas prácticas del ejercicio de la política pública. La pregunta que subyace es si las políticas y las prácticas de asistencia y de atención en salud mental a víctimas del desplazamiento podrían ser consideradas como dispositivos biopolíticos. Tanto en los discursos de la justicia y la equidad social como en el contexto del desplazamiento forzado, y enmarcados en la Sentencia T 025 de la Corte Constitucional, subyacen algunos efectos de las ciencias y saberes de la salud que podrían estar sustentando una práctica biopolítica. Concretamente, la medicalización de la sociedad y la intervención focalizada en individuos y poblaciones a través de la naturalización de nociones como trauma, riesgo, vulnerabilidad y salud mental en la atención a víctimas del desplazamiento forzado en Colombia.
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A la política se le relaciona con la conquista y el ejercicio del poder, entendiendo por poder la capacidad de influir, condicionar o determinar el comportamiento ajeno. Sin embargo, una cosa es definir el ámbito de la política como ejercicio del poder y otra es, mediante la ética política, analizar la forma en que debe comportarse el hombre dedicado a ella.
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Este artículo desarrolla la idea de cómo el Derecho hace parte de absolutamente todos los estadios en la vida de un individuo; todo, en relación con la vida, la muerte y lo que sucede en el intermedio está reglado por el Derecho. Todo está juridizado por el derecho, a través de normas: la vida y la muerte, la enfermedad, los tratamientos médicos y las posiciones éticas que debe asumir el médico frente a su paciente. Cuál es la conveniencia de que personas imperfectas que hacen las normas con intereses particulares y teniendo que pagar a quienes los subieron al poder diversos tipos de favores, sean quienes propongan los procedimientos y decisiones que deben tomarse en casos de vital importancia en la vida de las personas, como por ejemplo el caso de la eutanasia? Podría la ética o la bioética tener mayor relevancia en los casos importantes en donde la norma que regula la gerencia de la vida (biojurídica) se queda corta sobre todo en las discusiones biopolíticas?.