Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con técnica rendezvous Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with rendezvous technique

Abstract

Background. ERCP is the gold standard for treating choledocholithiasis. However, in pregnant patients there is concern about the mother-fetus pairing, due to the possible teratogenesis secondary to radiation, the risk of miscarriage or premature delivery and the ad- ministration of medications during the anesthetic event. Objective. The objective of this work is to comment on the concerns faced by an endoscopist when performing ERCP during pregnancy.
Conclusions. ERCP during the gestational period should be performed whenever indicated.

Full text

Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2020; 9(4): 155-158
155
Godínez-Vidal AR, et al. CPRE rendezvous
Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) con técnica rendezvous
Ansony Roger Godínez-Vidal,* Elymir Soraya Galvis-García,* Julio César Zavala-Castillo**
* Servicio de Endoscopia Gastrointestinal, ** Jefe del Servicio de Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
with rendezvous technique
ABSTRACT
Background. ERCP is the gold standard for treating
choledocholithiasis. However, in pregnant patients
there is concern about the mother-fetus pairing, due to
the possible teratogenesis secondary to radiation, the
risk of miscarriage or premature delivery and the ad-
ministration of medications during the anesthetic event.
Objective. The objective of this work is to comment on
the concerns faced by an endoscopist when performing
ERCP during pregnancy.
Conclusions. ERCP during the gestational period
should be performed whenever indicated.
Key words. Laparoscopy, endoscopic retrograde chol-
angiopancreatography, endoscopy, choledocholithiasis.
RESUMEN
Antecedentes. El papel del endoscopista debe tomar
mayor peso en la era de la mínima invasión, el entrena-
miento en laparoscopia actualmente nos permite tener
acceso directo a los cálculos del conducto biliar común;
sin embargo, la coledocotomía, aunque sea realizada
por laparoscopia continua teniendo alto porcentaje de
complicaciones, y la morbilidad que conlleva realizar
exploración laparoscópica de la vía biliar con la coloca-
ción de un drenaje biliar, es considerablemente mayor a
realizar una CPRE rendezvous.
Objetivo. Comentar las preocupaciones a las que se
enfrenta un endoscopista para decidir el momento ideal
para realizar la CPRE.
Conclusión. Recomendamos esta técnica como de elec-
ción, debemos priorizar los casos graves y resolver la
patología por completo con seguridad y rapidez.
Palabras clave. Laparoscopia, colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica, endoscopia, coledocolitiasis.
Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 9 Núm. 4 / Octubre-Diciembre, 2020 / p. 155-158
Correspondencia:
Dr. Ansony Roger Godínez-Vidal
Cirugía General. Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General de México
Dr. Balmis, Núm. 148, Col. Doctores. C.P.06726, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México, México
Tel.: 55 1890-8891. Correo electrónico: ansony.rgv@gmail.com
ARTÍCULO DE REVISIÓN
CIRUGÍA GENERAL
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
CON TÉCNICA RENDEZVOUS
En los últimos años se reportó con mayor frecuencia la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
realizada durante el procedimiento quirúrgico. Esta técnica
fue descrita por primera vez en 1993 por Deslandres, et al.1
y está bien reportado que tiene una alta tasa de éxito en la
eliminación de cálculos del conducto biliar común (CBC) y
una baja tasa de complicaciones, en particular de pancreatitis
post-CPRE. Esto puede deberse a que el acceso al colédoco se
realiza con menos manipulación y traumatismo de la papila
de Vater.

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Una preocupación a la que se enfrenta el cirujano endos-
copista es el momento en el cual realizar una CPRE:
• Antesdelacolecistectomía.
• Enelmismotiempoenqueserealizalacolecistectomía
con técnica rendezvous.
• Despuésdelacolecistectomía.
Nos dimos a la tarea de revisar la técnica rendezvous, por
lo que comentaremos este punto (Cuadro 1).
VENTAJAS
La CPRE rendezvous es recomendada como método de
elección debido a la menor morbilidad, los costos son más
bajos y los días de estancia hospitalaria disminuyen.2-5
En nuestra institución el tiempo de espera para realizar una
colecistectomía posterior a una CPRE en promedio es de tres
días, por lo que realizar la CPRE en el mismo tiempo que la
colecistectomía influiría positivamente a la completa resolu-
ción de la patología, menor tiempo de estancia hospitalaria,
menores costos y mayor disponibilidad de camas para lograr
un mejor flujo de pacientes.
El papel del cirujano endoscopista debe tomar mayor
peso en la era de la mínima invasión, el entrenamiento en
laparoscopia actualmente nos permite tener acceso directo a
los cálculos del CBC; sin embargo, la coledocotomía –aun-
que sea realizada por laparoscopia continua–, teniendo alto
porcentaje de complicaciones, y la morbilidad que conlleva
realizar exploración laparoscópica de la vía biliar con la
colocación de un drenaje biliar, es considerablemente mayor
a realizar una CPRE rendezvous. En ocasiones, la anatomía
alterada (tamaño y tortuosidad) del conducto cístico, su
sitio de inserción y la angulación del CBC son factores que
dificultan la extracción de los cálculos, sobre todo si estos
se localizan proximales al conducto cístico. Litos de gran
tamaño dificultan aún más esta técnica. En estos casos es de
gran ayuda que el cirujano laparoscopista coloque una guía
transcística hasta evidenciar salida de la misma a través de
la papila de Vater.
Cuadro 1. CPRE rendezvous, pros vs. contras.
Pros Contras
Menos días de estancia hospitalaria. Poca experiencia en el binomio endoscopia-cirugía.
Menor riesgo de pancreatitis post-CPRE. Disponibilidad de recursos hospitalarios 24/7.
Menor costo. Medicina basada en tradiciones.
Mayor facilidad para canular la papila de Vater. Faltan ensayos controlados aleatorios multicéntricos, grandes y
de alta calidad que evalúen los resultados a largo plazo
para cambiar práctica y los miedos de la medicina por costumbres.
Hasta 18% de los intentos de CPRE fracasa debido a la
incapacidad de canular el conducto biliar.6 Es aquí donde la
técnica rendezvous toma mayor presencia, ya que permite
identificar la papila con facilidad, logrando que la canu-
lacion sea exitosa y rápida. Por otro lado, la pancreatitis
post-CPRE es la complicación más frecuente; según la
serie que leamos, hasta en 5% de los casos.7 Este riesgo
está relacionado con la técnica: manipulación e inyección
de contraste en el conducto pancreático y los intentos de
canulación que duran más de 5 min.8,9 Al hacer una CPRE
rendezvous la guía hidrofílica nos conduce por el CBC, con
una nula posibilidad de canulación pancreática, reduciendo
así el riesgo de pancreatitis post-CPRE.
DESVENTAJAS
El tiempo quirúrgico-endoscópico en ocasiones se prolon-
ga más de lo esperado y en los centros con poca experiencia,
tanto del equipo endoscópico como del quirúgico, es una
odisea la organización y logística para llevar a cabo esta
técnica. Debemos recordar que en México existen unidades
hospitalarias que realizan la colecistectomía, pero no cuentan
con los recursos necesarios para realizar la CPRE en cual-
quier momento. Otra limitante es que en algunas unidades
en las que la CPRE es realizada para el tratamiento de los
cálculos del colédoco durante la colecistectomía, no hay
experiencia endoscópica disponible durante las noches y/o
los fines de semana.
¿CUÁNDO REALIZAR LA CPRE?
Evidencia científica
Recientemente se publicó un artículo de revisión donde
incluyeron 21 estudios (n = 2,697 pacientes) comparando
los tres momentos para realizar la CPRE pre, trans o post
colecistectomía, reportando que el enfoque de una sola
sesión para el tratamiento de la colelitiasis-coledocolitiasis
es superior al de dos etapas, en términos de aclaramiento
del CBC y riesgo de morbilidad operatoria.10

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Godínez-Vidal AR, et al. CPRE rendezvous
En un estudio restrospectivo en el que se realizaron 2,290
CPREs transquirúrgicas con técnica rendezvous, se concluyó
que este método es seguro y efectivo, y debe ser el manejo
de elección si buscamos reducir la tasa de complicaciones
y optimizar los recursos hospitalarios.11
Un estudio aleatorizado de 83 pacientes realizado en
India comparó la CPRE rendezvous en una misma sesión
vs. la CPRE preoperatoria seguida de colecistectomía
laparoscópica en un segundo tiempo, concluyendo que
el encuentro entre laparoscopia y endoscopia en un solo
momento aumenta la canulación selectiva del CBC, reduce
la pancreatitis posterior a la CPRE (reportada con amilasa
post-CPRE), disminuye los días de estancia hospitalaria y
evita la intervención innecesaria del CBC.12
PANORAMA EN MÉXICO
La CPRE es la técnica estándar para tratar la coledoco-
litiasis y debe de realizarse siempre que tenga indicación;
sin embargo, el momento para realizarla sigue en debate. Es
importante que sea oportuno; incluso en el momento agudo,
ya sea por la colangitis o pancreatitis secundarias. La espera
en la mayoría de los casos únicamente sirve para empeorar
las condiciones.
En nuestra institución en la mayoría de los casos se reali-
zó la CPRE y posteriormente colecistectomía laparoscópica
en el mismo internamiento; sin embargo, en ocasiones se
ha realizado la técnica rendezvous, ya sea por organización
previa con el equipo quirúrgico o por hallazgo transquirúr-
gico de coledocolitiasis.
CONCLUSIÓN
Recomendamos esta técnica como de elección, debemos
priorizar los casos graves y resolverles la patología por com-
pleto con seguridad y rapidez; coincidimos con la literatura
mundial obteniendo mayor facilidad para canular la papila,
reduciendo así el riesgo de pancreatitis post-CPRE; además,
al realizar en un mismo tiempo la endoscopia y la cirugía dis-
minuye la estancia hospitalaria y, por consiguiente, los costos.
ABREVIATURAS
CPRE. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
CBC. Conducto biliar común.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
• Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaran
que para esta investigación no se han realizado experi-
mentos en seres humanos ni en animales.
• Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranque
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
• Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen
datos de pacientes.
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