Content uploaded by Wiebe Braam
Author content
All content in this area was uploaded by Wiebe Braam on Mar 02, 2021
Content may be subject to copyright.
Jaargang 36, September Nummer 3 98
Artikelen
Samenvatting:
Achtergrond: Autisme spectrum stoornis (ASS) wordt
veroorzaakt door een combinatie van genetische en
omgevingsfactoren. Bij 70% van de mensen met ASS is
tevens sprake van een verstandelijke beperking (VB). Er
zijn inmiddels ruim 800 genetische variaties gevonden als
potentiële veroorzakers, maar niet een daarvan is verant-
woordelijk voor meer dan 1% van de gevallen van ASS.
Lage melatonine spiegels worden vaak bij ASS gevonden
en vertonen een omgekeerde correlatie met de ernst van
de stoornis. Melatonine speelt een belangrijke rol bij de
ontwikkeling van de hersenen en beschermt DNA effectief
tegen oxidatieve schade. Omdat de foetus geen melatonine
kan maken, zouden lage maternale melatonine spiegels een
rol kunnen spelen bij het ontstaan van ASS.
Methode: Bepalen van 6-sulfatoxymelatonine (6-SM) uit-
scheiding in urine bij 60 moeders met een kind met ASS en
controles. Omdat melatoninespiegels na de puberteit met
2,7% per jaar dalen werden de uitslagen ook herberekend
naar de leeftijd waarop deelnemers hun kind kregen.
Resultaten: De actuele 6-SM spiegels waren bij ASS moeders
significant lager dan bij controles (p = 0,012), evenals de
herberekende 6-SM spiegels (p = 0,002). Bij moeders met
twee ASS kinderen waren de 6-SM spiegels lager dan bij
moeders met één ASS kind, maar dit verschil was net niet
significant (p = 0,058).
Conclusie: Een lage melatonine spiegel zou een belangrijke
bijdrage kunnen leveren aan het ontstaan van ASS en
mogelijk ook van een VB. Onze bevindingen dienen op een
grotere schaal herhaald te worden. Indien onze hypothese
klopt biedt dit mogelijkheden tot het opsporen van
moeders met een verhoogd risico op ASS en strategieën
voor preventie.
Inleiding
Autisme Spectrum Stoornis (ASS) is de naam voor een
verzameling van aandoeningen die gekenmerkt worden
door afwijkingen in onder meer sociaal gedrag en spraak.
Bij 70% van de mensen met een ASS is tevens sprake van
een verstandelijke beperking (VB), terwijl bij 40% van de
mensen met een VB tevens kenmerken van ASS aanwezig
zijn.1 Het frequent samengaan van ASS en VB roept de
vraag op of er niet sprake kan zijn van een gemeenschap-
pelijke factor in de etiologie, met name omdat in
ernstiger gevallen van ASS vaker sprake is van een VB,
net als dat er in ernstiger gevallen van VB vaker tevens
sprake is van ASS.2,3
Oorzaken ASS
Algemeen wordt aangenomen dat er genetische factoren
meespelen bij het ontstaan van ASS. Zo is bij ouders met
een kind met ASS het risico op het opnieuw krijgen van
een kind met ASS 25 maal groter dan in de algemene
bevolking.
Tot nu toe zijn er al meer dan 800 genetische variaties
gevonden, waarvan er echter niet één verantwoordelijk is
voor meer dan 1% van de gevallen van ASS.4 Toch wordt
slechts bij ongeveer 25% van de kinderen met ASS een
specifieke genetische afwijking vastgesteld.5
Bij onderzoek naar de oorzaak van ASS is genetisch
onderzoek bij tweelingen, waarbij bij een of beiden de
diagnose ASS is gesteld, erg belangrijk. Uit gegevens van
een onderzoek bij 192 tweelingen blijkt dat bij identieke
(monozygote) tweelingen maar in 77% van de gevallen ook
bij de andere van de tweeling de diagnose ASS gesteld kon
worden. Bij niet-identieke (dizygote) tweelingen kon toch
ook in 31% ook bij de andere van de tweeling de diagnose
ASS gesteld worden. Op basis van deze gegevens kon
worden berekend dat het aandeel van genetische factoren
bij het ontstaan van ASS kleiner was (38%) dan van een
voor de tweeling gemeenschappelijke omgevingsfactor
(58%).6 Daarom wordt momenteel aangenomen dat ASS
wordt veroorzaakt door een combinatie van een de novo
ontstane genetische variatie en common variants met
omgevingsfactoren.
Lage melatoninespiegel bij moeder vergroot
risico op autisme bij haar kind
Wiebe Braam1,2, Friederike Ehrhart2,3, Anneke P.H.M. Maas2,4, Marcel G. Smits2,5, Leopold Curfs2
1 ‘s Heeren Loo, Advisium, Wekerom
2 Gouverneur Kremers Centrum, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
3 Afdeling Bioinformatica – BiGCaT, Universiteit Maastricht, Maastricht
4 Faculteit der Sociale Wetenschappen, Radboud Universiteit, Nijmegen
5 Multidisciplinair expertisecentrum voor slaap-waakstoornissen en chronobiologie, Gelderse Vallei Ziekenhuis, Ede
Jaargang 36, September Nummer 3 99
Artikelen
In epidemiologische studies zijn meerdere omgevingsfactoren
gevonden die samengaan met een verhoogd risico op
ASS.7-12 Vele hiervan hebben te maken met de zwanger-
schap, zoals foetale nood, meerlingzwangerschap, laag
geboortegewicht, prematuriteit, zwangerschapsdiabetes,
lage Apgarscore, geen borstvoeding krijgen13, blootstelling
aan pesticiden en hogere leeftijd van de ouders.
Melatonine
Melatonine is een hormoon dat, naast slaapinductie en
regulatie van het circadiane ritme, onder meer als
antioxidant DNA beschermt tegen schadelijke effecten
van straling en giftige stoffen.14,15
Synthese van melatonine vindt ’s nachts in twee stappen
plaats in de pijnappelklier vanuit serotonine. Hierbij zijn de
enzymen AANAT en ASMT betrokken. Bij blootstelling aan
licht neemt de activiteit van ASMT snel af en daalt de
melatonine spiegel. Tijdstip en vorm van de melatonine
curve zijn individueel bepaald en constant.16 Wel is er met
het ouder worden een langzame afname van de hoeveel-
heid ’s nachts geproduceerde melatonine van ongeveer
2,7% per jaar.17
Er bestaan geen internationaal aanvaarde normaalwaarden
voor melatonine. Ook is niet duidelijk wanneer sprake is
van melatonine deficiëntie. Dit is opmerkelijk gezien de be-
langrijke eigenschappen van melatonine in het lichaam en
het aantal ziekten waarbij lage melatonine spiegels worden
gevonden (hart- en vaatziekten, maligniteiten, ziekte van
Alzheimer en Parkinson).18
Melatonine wordt voornamelijk in de lever afgebroken door
CYP1A2 en in de urine uitgescheiden als 6-sulfatoxymela-
tonin (6-SM). De hoeveelheid 6-SM in de eerste ochtend
urine correleert in hoge mate met de hoeveelheid ’s nachts
geproduceerde melatonine.19
De halfwaardetijd van melatonine is kort (28-126 minuten).20
Polymorfismen in het CYP1A2 gen kunnen aanleiding geven
tot sterke afname van de CYP1A2 enzymactiviteit (10 tot
200-voudig), waardoor de halfwaardetijd van melatonine
sterk kan toenemen (CYP1A2 slow metaboliser).21 Dit kan
bij toedienen van exogeen melatonine leiden tot 24uur
hoge melatonine spiegels (melatonine stapeling).
De relatie tussen melatonine en ASS
Bij mensen met ASS worden meestal lage endogene
melatonine spiegels gevonden.22-25 Er bestaat een negatieve
correlatie tussen de hoogte van de melatonine spiegel en
de ernst van de beperkingen bij ASS.25 De lage melatonine
spiegels bij ASS worden niet veroorzaakt door afwijkingen
in het AANAT en ASMT gen. Deze worden namelijk bij minder
dan 1% van mensen met ASS gevonden en bovendien ook
aangetroffen bij gezonde controles.26,27 CYP1A2
polymorfismen worden wel vaker aangetroffen bij mensen
met ASS.28 Dit is interessant, aangezien er aanwijzingen
zijn dat het CYP1A2 gen de activiteit van het ASMT gen
activeert.29 Een lage CYP1A2 activiteit zou daarmee tot
een lagere ASMT activiteit en dus tot lagere aanmaak van
melatonine kunnen leiden. Dit kan verklaren waarom er
bij mensen met een lage CYP1A2 activiteit, ondanks de
trage melatonine afbraak, toch lage endogene melatonine
spiegels aanwezig zijn.
Figuur 1 - Schema aanmaak en afbraak melatonine
Synthese melatonine in 2 stappen vanuit serotonine
(door enzymen AANAT en ASMT). Afbraak melatonine in
2 stappen tot 6-SM (door CYP1A2 en SULT1A1). CYP1A2
activeert zowel afbraak melatonine als enzym ASMT
(2e fase synthese melatonine).
De melatonine productie begint pas tussen de 9e en 15e
week na de geboorte op gang te komen.30 Tijdens de
foetale ontwikkeling en tijdens de eerste weken na de
geboorte is een kind dus volledig afhankelijk van de me-
latonine van moeder. Melatonine passeert echter gemak-
kelijk de placenta barrière. Ook is melatonine aanwezig in
moedermelk. Dit verklaart dat het risico op ASS bij kinderen
die geen borstvoeding kregen groter is.13
Melatonine is, zowel tijdens de foetale periode als na de
geboorte, noodzakelijk voor een normale ontwikkeling van
de hersenen, onder meer door betrokkenheid bij de groei
van neuronen en vorming van synapsen.24, 31, 32
Zoals hierboven kort is samengevat, zijn er meerdere
6-Sulfatoxymelatonine
Serotonine
N-Acetylserotonine
6-Hydroxymelatonine
Melatonine
CYP1A2
AANAT
ASMT
SULT1A1
Jaargang 36, September Nummer 3 100
Artikelen
redenen om te komen tot de hypothese dat een lage
melatonine spiegel bij mensen met ASS niet het gevolg,
maar juist onderdeel is van de pathogenese van ASS.28
Pilot studie melatonine spiegels bij moeders met een
ASS kind
Gezien het zeer frequent aanwezig zijn van lage melatonine
spiegels bij mensen met ASS, de betrokkenheid van melato-
nine bij neurale ontwikkeling, het aanwezig zijn van ASS bij
de geboorte en de volledige afhankelijkheid van melatonine
van de moeder tijdens de zwangerschap en eerste drie
levensmaanden, mag worden verwacht dat lage melatonine
spiegels bij de moeder betrokken zijn bij het ontstaan van
ASS. Daarom werd gekozen voor het onderzoeken van de
uitscheiding van 6-SM in de eerste ochtendurine van moeders
van een kind met ASS dat onze slaappoli bezocht in de
periode 2014 - 2016. Vrouwen die werkzaam waren in het
gebouw waar de slaappoli is gevestigd fungeerden als
controle. Exclusie criteria waren het hebben van een kind
met ASS en ASS in de familie in de eerste en tweede lijn.
Deelnemers en procedure
Van de 97 kinderen die in de onderzoeksperiode de slaap-
poli bezochten was bij 18 geen sprake van ASS en werden
13 moeders om andere redenen van deelname uitgesloten
(adoptiekind, gebruik melatonine, taalproblemen). Na het
ontvangen van informatie en geven van toestemming voor
het onderzoek, kregen moeders verzendmateriaal voor
10ml urine mee alsmede een lijst met zes algemene vragen
(leeftijd, gewicht, medicijngebruik, samenstelling gezin)
en zeven vragen over slaap ter bepaling van de Insomnia
Severity Index.33
Urine werd na ontvangst ingevroren tot de daadwerkelijke
meting van 6-SM en kreatinine ter bepaling van de 6-SM/
kreatinine ratio. Aangezien melatonine spiegels elk jaar met
2,7% dalen werd de uitslag herberekend naar de leeftijd
waarop elke moeder haar kind met ASS kreeg. Bij controle
moeders vond herberekening plaats naar het gemiddelde
van de geboorte van het oudste en het jongste kind.
Resultaten
Van de 66 moeders die toestemden in deelname aan het
onderzoek trok 1 zich terug zonder aangeven van de reden
hiervan. Van vijf anderen ontvingen we geen urinemonster.
De gemiddelde leeftijd van de 60 deelnemers was 42,9 (±
5) jaar en van de 15 moeders die als controle fungeerden
was 44,3 (± 9,7) jaar. Er waren geen significante verschil-
len met betrekking tot leeftijd (p = 0,486), gewicht (p =
0,270) en tijdstip van naar bed gaan (p = 0,985) tussen de
moeders van een ASS kind en controles. De gemiddelde
leeftijd waarop moeders hun kind met ASS kregen was wel
hoger (31,2 jaar) dan bij controle moeders (28,1 jaar) en dit
verschil was significant (p = 0,01).
Wij vonden in onze studie bij moeders met een ASS kind
een significant lagere uitscheiding van 6-SM (7,67 ± 3,62)
in vergelijking met controlemoeders (10,42 ± 6,72, p =
0,012). Omdat moeders met een kind met ASS op latere
leeftijd hun kind kregen en melatonine spiegels na het 20e
jaar met 2,7 per jaar dalen, vond herberekening plaats van
de 6-SM uitslagen naar de leeftijd van de moeders waarop
het kind werd geboren. De verschillen in 6-SM uitscheiding
tussen de moeders met een ASS kind en controles was
hierbij nog groter (10,52 ± 5,20 resp. 16,67 ± 10,72, p =
0,002).
Van de 60 deelnemende moeders met een ASS kind
hadden er vijf nog een tweede kind met ASS. Bij een van
hen was de diagnose Prader Willi syndroom vastgesteld,
een genetische stoornis van paternale oorsprong. De ge-
middelde 6-SM/kreatinine ratio bij de overige vier moeders
was lager (6,54 ± 3,04) dan bij de 54 moeders met één
kind met ASS (gemiddeld 10,80 ± 5,22, p = 0,058), maar
dit verschil was net niet significant.
Figuur 2 - 6-SM/kreatinine ratio in urine
Boxplot, een grafische weergave van de verdeling van de 6-SM/
kreatinine ratio waarden bij moeders met gezonde kinderen,
met één kind met autisme en twee kinderen met autisme. Hierbij
worden 5 waarden grafisch weergegeven, namelijk (van boven
naar beneden) de hoogste 6-SM/kreatinine ratio waarde (bovenste
horizontale streep), 3e kwartiel (bovenkant box), mediaan
(horizontale streep middenin de box), 1e kwartiel (oderkant box)
en de laagste 6- SM/kreatinine ratio waarde (bovenste horizontale
streep). Confidence interval for mean 95%.
Melatonine productie bij moeders met één of twee kinderen met autisme
in vergelijking met moeders met kinderen met normale ontwikkeling
Melatonine in ochtendurine (melatonine/kreatinine ratio)
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
Moeders met
gezonde kinderen
(controles)
Moeders met
één kind
met autisme
Moeders met
twee kinderen
met autisme
Jaargang 36, September Nummer 3 101
Artikelen
Discussie
In deze studie vonden wij een significant lagere 6–SM
uitscheiding bij moeders met een kind met ASS dan bij
moeders met gezonde kinderen. Dit verschil kan niet
worden toegeschreven aan het verschil in leeftijd ten tijde
van de geboorte van hun kind en ook niet aan een verschil
in slaapduur.
De huidige opvatting over de oorzaak van ASS is dat er
sprake is van een combinatie van genetische factoren
en van omgevingsfactoren. Melatonine deficiëntie kan
bij beide een rol spelen. De hoogte van de melatonine
spiegel is genetisch bepaald, melatonine bezit neurotrope
eigenschappen en melatonine beschermt tegen schadelijke
omgevingsfactoren die geassocieerd zijn met een hoger
risico op ASS en op ontstaan van DNA afwijkingen. Dit, in
combinatie met de totale afhankelijkheid van de foetus van
melatonine van de moeder, ondersteunt onze hypothese
dat lage melatonine spiegels bij moeders betrokken kunnen
zijn bij het ontstaan van ASS bij het kind.
Indien ook bij het kind sprake is van te lage melatonine
spiegels kan dit bijdragen aan reeds bestaande schade
tijdens de verdere hersenontwikkeling. Bekend is dat bij
mensen met ASS de hoogte van de melatonine spiegel
omgekeerd evenredig is aan de ernst van de beperkingen25.
Het duale effect van melatonine kan ook een verklaring
bieden voor de bevindingen bij een onderzoek bij tweelingen
die beiden ASS hebben maar in 68% van de gevallen niet
dezelfde voor ASS verklarende genetische afwijking bleken
te hebben. Het kan ook verklaren waarom bij 40% van
de mensen met een verstandelijke beperking tegelijk ook
sprake is van ASS en tegelijk ook dat bij 70% van de mensen
met ASS sprake is van een verstandelijke beperking.
Onze bevinding dat de 6-SM uitscheiding bij moeders met
twee kinderen met ASS lager was dan bij moeders met een
kind met ASS past hierbij.
Een beperking van onze studie is dat het aantal deelnemers
te klein is om stevige conclusies te trekken. Ons onderzoek
zal dan ook op een grotere schaal herhaald moeten worden.
Daarbij dient dan bovendien op DNA niveau gekeken worden
naar bij de melatonine pathway betrokken genen.Voor
zover wij konden nagaan is dit de eerste studie waarin
duidelijke aanwijzingen worden gevonden voor
betrokkenheid van lage melatonine spiegels bij moeders
bij het ontstaan van ASS bij haar kind. In combinatie
met andere, reeds bekende, risicofactoren voor ASS leidt
dit tot een hypothese die uitzicht biedt op toekomstig
preventief onderzoek en behandeling.
Wiebe Braam
Correspondentie: braam@planet.nl
Onze dank gaat uit naar de moeders van onze cliënten en
aan medewerksters van ’s Heeren Loo locatie Wekerom
voor deelname aan dit onderzoek, aan Lars Eijssen en Egon
L. Willighagen voor deelname aan discussies, en aan Martijn
Faassen voor het bepalen van de 6-SM-kreatinine ratio.
Deze studie werd mede mogelijk gemaakt door financiële
ondersteuning van de ‘s Heeren Loo Zorggroep.
Dit is een samenvatting van “Low maternal melatonin
level increases autism spectrum disorder risk in children”
dat verscheen in Research in Developmental Disorders
2018 Feb 28. pii: S0891-4222(18)30042-8. doi: 10.1016/j.
ridd.2018.02.017.
Referenties
1 Matson JL & Shoemaker M. Intellectual disability and its relationship to
autism spectrum disorders. Res Dev Disabil 2009; 30:1107-1114.
2 Gotham K, Pickles A & Lord C. Trajectories of autism severity in children
using standardized ADOS scores. Pediatrics 2012; 130: e1278-1284.
3 Vig S & Jedrysek E. Autistic features in young children with significant
cognitive impairment: autism or mental retardation? J Autism Dev
Disord 1999; 29:235-248.
4 Li X, Zou H & Brown WT. Genes associated with autism spectrum disor-
der. Brain Res Bull 2012;88:543-552.
5 Woodbury-Smith M & Scherer SW. Progress in the genetics of autism
spectrum disorder. Dev Med Child Neurol. 2018; 60:445-451.
6 Hallmayer J, Cleveland S, Torres A et al. Genetic heritability and shared
environmental factors among twin pairs with autism. Arch Gen Psychia-
try 2011; 68:1095-1102.
7 Gardener H, Spiegelman D, & Buka, SL. Prenatal risk factors for autism:
comprehensive meta-analysis. Br J Psychiatry 2009; 195:7-14.
8 Gardener H, Spiegelman D, & Buka SL. Perinatal and neonatal risk
factors for autism: a comprehensive meta-analysis. Pediatrics 2011;
128:344-355.
9 Kuzniewicz MW, Wi S, Qian Y et al. Prevalence and neonatal factors
associated with autism spectrum disorders in preterm infants. J Pediatr
2014; 164:20-25.
10 Mandy W & Lai MC. Annual Research Review: The role of the envi-
ronment in the developmental psychopathology of autism spectrum
condition. J Child Psychol Psychiatry 2016; 57:271-292.
11 Modabbernia A, Velthorst E & Reichenberg A. Environmental risk factors
for autism: an evidence-based review of systematic reviews and meta-
analyses. Mol Autism 2017; 8:13.
12 Walker CK, Krakowiak P, Baker A et al. Preeclampsia, placental insuf-
ficiency, and autism spectrum disorder or developmental delay. JAMA
Pediatr 2015; 169:154-162.
13 Al-Farsi YM, Al-Sharbati MM, Waly MI et al. Effect of suboptimal breast-
feeding on occurrence of autism: a case-control study. Nutrition 2012;
28:7-8, e27-32.
14 Bejarano I, Monllor F, Marchena AM et al. Exogenous melatonin sup-
plementation prevents oxidative stress-evoked DNA damage in human
spermatozoa. J Pineal Res 2014; 57:333-339.
15 Reiter RJ, Tan DX & Galano A. Melatonin reduces lipid peroxidation and
membrane viscosity. Front Physiol 2014; 5:377.
16 Arendt J. Melatonin: characteristics, concerns, and prospects. J Biol
Rhythms 2005; 20: 291-303.
17 Kennaway DJ, Lushington K, Dawson D et al. Urinary 6-sulfatoxyme-
latonin excretion and aging: new results and a critical review of the
literature. J Pineal Res 1999; 27:210-220.
Jaargang 36, September Nummer 3 102
Artikelen
18 Posadzki PP, Bajpai R, Kyaw BM et al. Melatonin and health: an umbrella
review of health outcomes and biological mechanisms of action. BMC
Med 2018; 6:18.
19 Arendt J, Hampton S, English J et al. 24-hour profiles of melatonin,
cortisol, insulin, C-peptide and GIP following a meal and subsequent
fasting. Clin Endocrinol (Oxf) 1982; 16:89-95.
20 Fourtillan JB, Brisson AM, Gobin P et al. Bioavailability of melatonin in
humans after day-time administration of D(7) melatonin. Biopharm Drug
Dispos 2000; 21:15-22.
21 Gunes A & Dahl ML. Variation in CYP1A2 activity and its clinical impli-
cations: influence of environmental factors and genetic polymorphisms.
Pharmacogenomics 2008; 9:625-637.
22 Kulman G, Lissoni P, Rovelli F et al. Evidence of pineal endocrine hypo-
function in autistic children. Neuro Endocrinol Lett 2000; 21:31-34.
23 Nir I, Mei, D, Zilber N and al. Brief report: circadian melatonin, thyroid-
stimulating hormone, prolactin, and cortisol levels in serum of young
adults with autism. J Autism Dev Disord 1995; 25:641-654.
24 Rossignol DA, & Frye RE. Melatonin in autism spectrum disorders: a
systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2011;
53:783-792.
25 Tordjman S, Anderson GM, Pichard N et al. Nocturnal excretion of
6-sulphatoxymelatonin in children and adolescents with autistic disorder.
Biol Psychiatry 2005; 57:134-138.
26 Melke J, Goubran Botros H, Chaste P et al. Abnormal melatonin synthe-
sis in autism spectrum disorders. Mol Psychiatry 2008; 13:90-98.
27 Pagan C, Delorme R, Callebert J et al. The serotonin-N-acetylserotonin-
melatonin pathway as a biomarker for autism spectrum disorders. Transl
Psychiatry 2014; 4: e479.
28 Braam W, Keijzer H, Struijker Boudier H et al. CYP1A2
polymorphisms in slow melatonin metabolisers: a possible relationship
with autism spectrum disorder? J Intellect Disabil Res 2013; 57:
993-1000.
29 Veatch OJ, Pendergast JS, Allen MJ et al. Genetic variation in melatonin
pathway enzymes in children with autism spectrum disorder and comor-
bid sleep onset delay. J Autism Dev Disord 2015; 45:100-110.
30 Kennaway DJ, Goble FC & Stamp GE. Factors influencing the deve-
lopment of melatonin rhythmicity in humans. J Clin Endocrinol Metab
1996; 81:1525-1532.
31 Kong X, Li X, Ca, Z et al. Melatonin regulates the viability and dif-
ferentiation of rat midbrain neural stem cells. Cell Mol Neurobiol 2008;
28:569-579
32 Merchant NM, Azzopardi DV, Hawwa AF et al. Pharmacokinetics
of melatonin in preterm infants. Br J Clin Pharmacol 2013;
76:725-733.
32 Tordjman S. Najjar I, Bellissant E et al. Advances in the research of
melatonin in autism spectrum disorders: literature review and new
perspectives. Int J Mol Sci 2013; 14:20508-20542.
33 Bastien CH, Vallieres A, & Morin CM. Validation of the Insomnia Severity
Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med 2001;
2:297-307.
