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Zeitschrift für Praktische Philosophie
Band 7, Heft 2, 2020, S. 253–278
www.praktische-philosophie.org
https://doi.org/10.22613/zfpp/7.2.11
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Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
Auf dem Weg zu einer neophänomenologischen Denition
existenzieller Güter
Do ventilators have a marginal utility?
On the way to a neo-phenomenological denition of existential
goods
manuel scHulz, Jena
Zusammenfassung: Der vorliegende Aufsatz geht von der neophänomenologisch ins-
pirierten These aus, dass uns das Coronavirus aus einem existenzvergessenen Relati-
vismus gerissen hat. Im Angesicht einer Bedrohung für Leib und Leben brach sich im
Frühjahr 2020 schnell die kollektive Einsicht von systemrelevanten Berufsgruppen
und Versorgungsinfrastrukturen Bahn. Die drohende Ansteckung mit SARS-CoV-2
ließ die allermeisten Menschen erkennen, dass es oenkundig spezische Güter und
Dienstleistungen gibt, die auf eigenartig seinsverstetigende Weise einen Wert in sich
tragen. Diese plötzliche Einsicht in die existenzielle Eigenlogik gesellschaftlicher Da-
seinsvorsorge kollidiert jedoch grundlegend mit einem werttheoretischen Relativis-
mus, wie er von den vorherrschenden Denkrichtungen der Wirtschaftswissenschaft
vertreten wird. Ebenjene Diskrepanz nimmt der vorliegende Aufsatz in den Blick und
entwickelt ein neophänomenologisches Verständnis für diese eigenartige Abteilung
der Produktwelt, eine Abteilung, für welche das Beatmungsgerät gewissermaßen zum
Symbol geworden ist und die ich mit dem Terminus der ‚existenziellen Güter‘ auf den
Begri bringen möchte.
Zu diesem Zweck wird gezeigt, dass die seit dem Frühjahr 2020 entstandene Situ-
ation vor dem Hintergrund eines entfremdeten menschlichen Selbstverständnisses
verstanden werden kann. Letzteres besteht in einer Art existenzvergessenem Relati-
vismus, welcher anhand der Studien von Hermann Schmitz bis in die Bewusstsein-
sphilosophie um 1800 zurückverfolgt werden kann. Mit Hilfe seines begriichen
Instrumentariums der Neuen Phänomenologie diagnostiziert Schmitz in der Frühro-
mantik des deutschen Idealismus ein entfremdetes Verständnis von Subjektivität,
welches eine enorme, bis heute anhaltende Wirkmächtigkeit entfaltet hat. Diesem
254 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
Gedanken folgend wird der Einuss rekonstruiert, den dieses menschliche Selbst-
verständnis auf die wirtschaftswissenschaftliche Theoriebildung genommen hat. Es
setzte sich, so meine Kernthese, in der Subjektkonzeption der neoklassischen Grenz-
nutzentheorie um 1870 fort, wirkte von dort bis in die zeitgenössische Gesundheit-
sökonomik und widerfährt uns schließlich in Gestalt einer drohenden Versorgungs-
krise im Gesundheitswesen. Das durch das Coronavirus ausgelöste Krisenszenario
der vergangenen Monate gleicht aus dieser Perspektive dem Erwachen aus einem
relativistischen Traum abstrakter Nutzenmaximierung und Ezienzsteigerung. Das
abschließend entwickelte Verständnis existenzieller Güter soll dazu beitragen, den
darin manifest gewordenen Entfremdungsprozess zu überwinden.
Schlagwörter: Neue Phänomenologie, Leiblichkeit, Bewusstseinsphilosophie, Ge-
sundheitsökonomik, neoklassische Grenznutzentheorie
Abstract: The present article is based on the neophenomenologically inspired thesis
that the corona virus tore us out of an existentially forgotten relativism. In the face of
a health threat, the collective insight of system-relevant professional groups and care
infrastructures quickly broke out in the spring of 2020. The threat of infection with
SARS-CoV-2 made most people realize that there are obviously specic goods and
services that carry a kind of existential value in their own. However, this sudden in-
sight into the existential logic of social services of general interest collides fundamen-
tally with the dominant value-theoretical relativism of economics. The article takes a
look at this discrepancy and develops a neo-phenomenological understanding of this
peculiar division of the product world, a division for which the ventilator has become
a symbol, and which I will describe with the term ‘existential goods’.
Following this, the situation that has arisen since the spring of 2020 can be under-
stood in the light of an alienated human self-image. The latter consists in a kind of
existential relativism, which can be traced back to the philosophy of consciousness
around 1800, based on the studies of Hermann Schmitz. With the help of his con-
ceptual instruments of New Phenomenology, Schmitz diagnosed an alienated un-
derstanding of subjectivity in the early Romanticism of German idealism, which has
developed an enormous power of impact that continues to this day. Following this
thought, the inuence that this human self-understanding had on the formation of
economic theory is reconstructed. As I demonstrate, it continued in the subject con-
ception of the neoclassical theory of marginal utility around 1870 and has impacted
contemporary health economics which nally befell us in the form of an impending
crisis in health care provision. From this perspective, the crisis scenario of recent
months triggered by the corona virus arises as an awakening from a relativistic dream
of abstract utility maximization and eciency enhancement. The nally developed
understanding of existential goods aims to contribute to the overcoming of this pro-
cess of alienation.
Manuel Schulz 255
Keywords: New Phenomenology, bodiliness, philosophy of consciousness, health
economics, neoclassic theory of marginal utility
1. Einleitung
Fundierte Kritik an der neoklassischen Grenznutzentheorie, so mag man
durchaus berechtigterweise meinen, gibt es bereits ausreichend. Dass sich
der folgende Aufsatz dennoch mit ihr auseinandersetzt, ist auf einen ent-
scheidenden Unterschied zurückzuführen. Die oft kritisierte Konstruktion
eines höchst abstrakten Wirtschaftssubjektes, für das ein Beatmungsgerät
ebenso substituierbar scheint wie eine Packung Cornakes, wird im Folgen-
den nicht als Ursache, sondern vielmehr als Symptom eines tieferliegenden
Entfremdungsprozesses problematisiert. Zur Untermauerung dieser These
unterzieht der vorliegende Aufsatz die gesellschaftliche Situation, die seit
dem Frühjahr 2020 durch das Coronavirus entstanden ist, einer Art dop-
pelten Diagnostik. Das bedeutet, dass ich mit Hilfe der Neuen Phänomeno-
logie zwei Beobachtungen aufeinander beziehen werde, von denen die eine
als historischer Ausgangspunkt und die andere als möglicher Endpunkt ei-
nes gleich noch näher zu denierenden Entfremdungsprozesses betrachtet
werden kann. Meine Ausführungen umfassen dementsprechend zwei Ana-
lyseebenen; die eine verstehe ich als Gegenwartsdiagnose und die andere als
Gewordenheitsdiagnose. Ich bezeichne sie der Übersicht halber einleitend
als werdendes Phänomen 1 (möglicher Endpunkt) und als gewordenes Phä-
nomen 2 (historischer Ausgangspunkt).
Bei Phänomen 1 handelt es sich um die höchst erstaunliche Geschwin-
digkeit, mit der im Frühjahr 2020 eine öentliche Diskursverschiebung weg
vom Primaten ökonomischer Erwägungen hin zu menschlicher Existenzsi-
cherung stattfand. Angesichts der Krise hat sich ein Diskursraum geönet,
dessen Ergebnisse noch nicht absehbar sind und der dementsprechend nach
wie vor im Werden begrien ist. Er ist der mögliche Endpunkt des gleich
näher auszuführenden und durch die Corona-Krise zutage geförderten
Problems. Das zweite Phänomen, das ich eher der Seite der Gewordenheit
zuordne, besteht in der Tatsache, dass das grassierende Virus insbesonde-
re deshalb so gefährlich erscheint, weil es unser Gesundheitssystem an die
Grenzen der Belastbarkeit zu bringen droht. Dieser Umstand ist insofern als
ein gewordenes Phänomen zu verstehen, als sich darin das Resultat eines
spezischen ökonomisch-gesellschaftlichen Organisationsprinzips, nament-
lich des Strebens nach allumfassender Ezienzsteigerung, manifestiert.
256 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
Beide Phänomene, so die Kernaussage des folgenden Aufsatzes, lassen
sich analytisch um die These der „entfremdeten Subjektivität“ arrangieren,
wie sie von Hermann Schmitz (1992), dem Begründer der Neuen Phänome-
nologie, vertreten wird. Seine bewusstseinsphilosophischen Studien zeigen,
dass sich um 1800, namentlich seit Johann Gottlieb Fichte, eine fundamen-
tale Verschiebung im Verständnis von Subjektivität vollzogen hat. Letztere
deniert sich seither ausschließlich über das reexive Denken und vernach-
lässigt dabei das unwillkürliche Selbstsein im Medium leiblich aektiven
Betroenseins. Dementsprechend spricht Schmitz (2018, 75) in diesem
Zusammenhang von einer „vollkommen willkürliche[n] Ausblendung der
Hälfte unserer Lebenserfahrung“, die schließlich im Positivismus und des-
sen „völlige[r] Verleugnung der Subjektivität“ (ebd., 22) kulminiert. Ursache
dieses bewusstseinsphilosophischen Sichfremdwerdens ist die Ausweitung
der romantischen Ironie des deutschen Idealismus auf die Sphäre des Selbst-
bewusstseins. Darin manifestiert sich Schmitz zufolge eine „Wasserscheide
des menschlichen Selbstverständnisses“ (1992, 13), die letztlich eine Art
relativistische Existenzvergessenheit provoziert. Der seither dominieren-
den „positionalen Subjektivität“, die auf objektiven Zuschreibungen beruht,
hält Schmitz das Konzept „strikter Subjektivität“ entgegen. Bei ihr handelt
es sich um die im leiblich aektiven Betroensein gespürte Meinhaftigkeit
der eigenen Existenz, die Jemeinigkeit des Daseins, wie Martin Heidegger
sagen würde. Indem jedoch das Selbst ausschließlich als etwas begrien
wird, das durch reexives Denken aufgefunden werden könnte, wird es sich
selbst fremd. Dieses relativistische menschliche Selbstverständnis bezeich-
net Schmitz schließlich als entfremdete Subjektivität, welche fortwährend
in einen menschenverachtenden Nihilismus zu kippen droht (Schmitz 2018,
77–91; 1972).
Hinsichtlich des Phänomens 1 scheint diese Sphäre des subjektiven
Selbstseins insofern eine zentrale Rolle zu spielen, als die Plötzlichkeit der
genannten Diskursverschiebung weniger auf rationale Einsicht, denn viel-
mehr auf aektives Betroensein zurückzuführen ist. So scheint es nahe-
liegend, dass das kollektive Postulat einer ‚Systemrelevanz‘ bestimmter Be-
rufsgruppen und Versorgungsinfrastrukturen durch die (jeweils subjektive)
Erfahrung existenzieller Bedrohtheit provoziert worden ist. Während an-
dere Bedrohungsszenarien wie beispielsweise der Klimawandel in unseren
Breitengraden meist eine abstrakte, weil zeitlich wie räumlich weit entfernt
scheinende Gefahr darstellen, rückt das Coronavirus unausweichlich jeder
und jedem Einzelnen von uns auf den Leib. Mit seinem unkalkulierbaren
Manuel Schulz 257
Risiko der Ansteckung legt das Virus eine Art „Schleier des Nichtwissens“
im Sinne John Rawls’ über die Bevölkerung und scheint auf diese Weise eine
diskursive Verschiebung zugunsten der menschlichen Existenzsicherung
zu provozieren. In dieser Situation des diskursiven Werdens versucht der
folgende Aufsatz mit dem abschließend umrissenen Konzept ‚existenzieller
Güter‘ einen konstruktiven Beitrag zu leisten.
Zu diesem Zweck wird sich die Analyse vorrangig um die Aufklärung
der Gewordenheit bemühen, also hauptsächlich Phänomen 2 in den Blick
nehmen. Denn es ist das o.g. relativistische Subjektivitätsverständnis, wel-
ches sich im Verlauf des 19. Jahrhunderts tief in die neoklassische Nutzen-
theorie eingeschrieben hat und sich von dort aus bis in die gegenwärtige
Gesundheitsökonomik fortsetzt. Die durch die Pandemie zum existenziellen
Problem gewordene ökonomische Ezienzsteigerung im Gesundheitswesen
ist, so werde ich zeigen, eine Folge der hochabstrakten Nutzen- und Wert-
theorie der Grenznutzenschule. Eine entfremdete, weil existenzvergessene
Subjektivität kommt dort paradigmatisch im vorherrschenden Knappheits-
verständnis zum Ausdruck: Denn während die Bundesärztekammer (2020)
angesichts des drohenden Kollapses des Gesundheitswesens in ihrer Orien-
tierungshilfe zur Allokation medizinischer Ressourcen dezidiert von einer
„existenziellen Knappheit“ spricht, kennt die neoklassische Modellwelt kei-
ne absoluten, sondern nur „relative Knappheiten“ (Biesecker und Kesting
2003, 92). Dass es bei ökonomischem und insbesondere bei gesundheits-
ökonomischem Handeln jedoch immer und in erster Linie um Care-Arbeit
geht (Praetorius 2015), also um konkret existierende und auf seinsverste-
tigende Reproduktion angewiesene Entitäten, gerät dem werttheoretischen
Relativismus der Neoklassik aus dem Blick.
Mit der so verstandenen analytischen Verschränkung von Phänomen
1 und Phänomen 2 möchte dieser Aufsatz zeigen, dass uns das Hereinbre-
chen der Corona-Krise unwillkürlich auf etwas zurückgeworfen hat, dessen
kollektive Vergessenheit in der Ökonomisierung des Gesundheitswesens zur
existenziellen Bedrohung geworden ist. Ich gehe bei der Entfaltung dieser
These folgendermaßen vor: In Abschnitt 2 wird das Konzept strikter Sub-
jektivität rekonstruiert, wie es Hermann Schmitz im Rahmen seiner Neu-
en Phänomenologie entwickelt. Dieser Schritt ist unerlässlich, um daran
anschließend seine These entfremdeter Subjektivität herauszuarbeiten (3).
Diese Diagnose verfolge ich dann in Abschnitt 4 bis in die Entstehung der
neoklassischen Grenznutzenschule, bevor ich den resultierenden werttheo-
retischen Nihilismus in aktuellen Publikationen der Gesundheitsökonomik
258 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
veranschauliche (5). Abschnitt 6 schließt mit dem neophänomenologisch
fundierten Denitionsversuch ‚existenzieller Güter‘ und zeigt auf, wie sich
aus der strikt subjektiven Selbstbetroenheit ein Legitimationsprinzip für
deren Etablierung ableiten lässt.
2. Die Neue Phänomenologie und das vergessene Selbst
Um die für diesen Aufsatz zentrale These der „entfremdeten Subjektivität“
verstehen zu können, muss ein kleiner Ausug in die Bewusstseinsphiloso-
phie unternommen werden. Hermann Schmitz, der Begründer der Neuen
Phänomenologie, kommt im Rahmen seiner ausgedehnten Studien zu dem
Schluss, dass sich die vorherrschende Bewusstseinsphilosophie hinsichtlich
der Subjektivität durch eine „eigenartige Bestimmungslosigkeit“ (Schmitz
1996, 13) auszeichnet. Ursache dessen, so sein Argument, ist der Versuch,
Subjektivität im Sinne eines zweifelsfreien Selbstseins durch objektive Zu-
schreibungen aufzunden. Spätestens seit Johann Gottlieb Fichte (vgl. Ab-
schnitt 3) versucht man in der westlich modernen Bewusstseinsphilosophie
die Subjektivität des konkreten Ich durch die Anhäufung oder Abschälung
von objektiven Tatsachen aufzunden. Dem liegt Schmitz zufolge die irre-
führende Annahme zugrunde, dass es sich beim Selbstbewusstsein im Grun-
de um ein Zusammenfallen von Subjekt und Objekt handelte. Wollte man
jedoch auf diese Weise Selbstbewusstsein herstellen oder aunden, müsste
man sich mit Kant gesprochen selbst ein Gegenstand der Anschauung sein.
Dies bedeutete aber, dass man sich von sich selbst unterscheiden könnte,
also gleichzeitig man selbst und nicht man selbst wäre. Das ist aber logisch
unmöglich (Schmitz 2010, 24–26). Schmitz betont, dass ein Selbstbewusst-
sein nur dann widerspruchsfrei zu denken ist, wenn sich bereits vor der
Subjekt-Objekt-Dierenzierung etwas jenseits aller begrisvermittelten Zu-
schreibungen selbst als mit sich identisch vorgefunden hat. Er spricht von
einer „absoluten Selbstheit“ (Schmitz 2018, 72), die im Sinne einer „Wurzel
unwillkürlicher Eindeutigkeit“ (Schmitz 1992, 34) als Ausgangspunkt aller
objektiven Selbstbestimmungen dient:
„Es gibt zwei Quellen meines Zugangs zur Bekanntschaft mit mir
selbst, nämlich erstens das aektive Betroensein und zweitens den
Hinblick auf den Inbegri der Attribute, die ich mir zuschreibe auf-
grund verschiedener Informationen aus der eigenen Lebenserfahrung,
aus den Mitteilungen anderer, aus meinem gegenwärtigen Zustand
und so weiter.“ (Schmitz 2018, 72)
Manuel Schulz 259
Um diese beiden Quellen der Subjektivität analytisch auseinanderzuhalten,
dierenziert Schmitz dasjenige, was gemeinhin als Bewusstsein bezeichnet
wird, in ein „Sichbewussthaben“ und ein von sich „Bewusstgehabtwerden“.
So betrachtet, hat sich das Selbst vor jeder objektivierenden Zuschreibung
bewusst, bevor es von sich auf dem Weg der Reexion als ein Etwas bewusst-
gehabt werden kann. Das Sichbewussthaben ist dabei ein unwillkürliches Wi-
derfahrnis, ähnlich wie man Hunger oder Angst hat. Es zeichnet sich durch
das leiblich aektive Betroensein aus und bildet den Anker jeder reexiven
Selbstzuschreibung, also des von sich Bewusstgehabtwerdens (Name, Alter,
Beruf etc.). Dieser zweiten Sphäre, der Anhäufung von objektiven Attribu-
ten, muss Schmitz zufolge logisch zwingend eine Art „Ur-Dieses“ (Schmitz
2007, 104) vorausgehen. Sonst wäre da schlicht und ergreifend niemand, der
oder die sich irgendetwas zuschreiben könnte. So hält er dem weit über Kant
bis in den deutschen Idealismus und die klassische Phänomenologie hinein-
reichenden Verständnis von subjektivem Selbstbewusstsein als Identität von
Subjekt und Objekt entgegen:
„Das ist ein Missverständnis. Identität von Subjekt und Objekt mutet
keinem Ich und auch sonst niemandem zu, eine Sache als Subjekt und
eine andere Sache als Objekt zu sein und sich auf diese Weise, wie Kant
meint, von sich zu unterscheiden, sondern es handelt sich um zwei Be-
stimmungen derselben Sache, das Bewussthaben und das Bewusstge-
habtwerden.“ (Schmitz 2010, 25)
Mit dieser Unterscheidung von unwillkürlichem Sichbewussthaben und
dem über reexive Zuschreibungen erzeugten von sich als ein Etwas Be-
wusstgehabtwerden löst Schmitz ein altes Problem der philosophischen
Auseinandersetzung mit dem Selbstbewusstsein. Im leiblich spürbaren
Sichbewussthaben, so die neophänomenologische Einsicht, ndet sich das
Selbst unwillkürlich als existierend vor. Es muss sich nicht durch aufwendi-
ge Abstraktionen suchen, sondern es widerfährt sich im leiblich aektiven
Betroensein. Aus Sicht der Neuen Phänomenologie muss dem reexiven
Selbstbewusstsein logisch zwingend eine Art existenzieller Basis vorgelagert
sein, die sich unterhalb der Sphäre objektiver Tatsachen bewegt. Bei diesen
beiden Ebenen handelt es sich um zwei ontologisch getrennte Dimensionen
des Selbstseins, die Schmitz zu einem zweiteiligen Verständnis von Subjek-
tivität führen: Die Sphäre der subjektiven Tatsachen,1 also derjenigen Sach-
1 Schmitz spricht etwas provokant von „subjektiven Tatsachen“, um entgegen
260 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
verhalte, deren Tatsächlichkeit stets nur vom konkret Betroenen über sich
ausgesagt werden kann, bezeichnet er als strikte Subjektivität. Ihr gegenüber
steht die Sphäre der objektiven Selbstzuschreibungen, also die Ebene des re-
exiv Erzeugten, die Schmitz als positionale Subjektivität bezeichnet. Sie po-
sitioniert das Selbst in einem Universum gesellschaftlich vermittelter Identi-
kationsmöglichkeiten. Während die subjektiven Tatsachen, die im leiblich
aektiven Betroensein widerfahren, höchstens eine Person im eigenen Na-
men aussagen kann, können die objektiven Tatsachen von jedem ausgesagt
werden und handeln daher streng genommen von niemandem.
Die Schmitz’sche Diagnose entfremdeter Subjektivität leitet sich
schließlich aus der gleich näher ausgeführten Beobachtung ab, dass der Be-
wusstseinsphilosophie um 1800 ebenjene strikt subjektive Existenzgewiss-
heit des Sichbewussthabens aus dem Blick gerät. Übrig bleibt eine Hülle po-
sitionaler Subjektivität, die von ihrer konkreten Verankerung in der Existenz
entkoppelt worden ist. Sie kann jede und jeder sein und ist daher niemand
mehr. Dieses subjekttheoretische Residuum wird dann, wie ich zeigen wer-
de, im Verlauf des 19. Jahrhunderts zur Grundlage eines höchst abstrakten
Wirtschaftssubjektes. Insofern ist es kein Wunder, dass die neoklassische
Grenznutzentheorie, wie einleitend erwähnt, keine existenziellen, sondern
nur relative Knappheiten kennt. Bevor ich diesen Gesamtzusammenhang
des vorliegenden Aufsatzes in Abschnitt 4 und 5 weiter ausführe, soll zu-
nächst jedoch kurz rekonstruiert werden, wie es zu diesem Entfremdungs-
prozess gekommen ist.
3. Menschliche Subjektivität zwischen Ironie und
Entfremdung
Der von Hermann Schmitz beobachtete Prozess hin zu einem entfremdeten
Subjektivitätsverständnis wird von ihm ursprünglich auf die Zeit um 1800
datiert. Seinen Analysen zufolge war Johann Gottlieb Fichte der Erste, der
das Problem der strikten Subjektivität ausdrücklich thematisierte. Indem
Fichte diesem Phänomen jedoch ausschließlich auf dem Weg objektiver Tat-
sachen nachging, verlor er es sogleich aus dem Blick. So kippte die Suche
nach dem Selbst in eine unendliche Spirale von positionaler Zuschreibung
positivistischer Verklärungen hervorzuheben, dass eine Tatsache stets eine
Tatsache für jemanden ist. Selbstverständlich können diese subjektiven Tat-
sachen durch Praktiken der Objektivation ihre Meinhaftigkeit abstreifen und
zu objektiven Tatsachen werden.
Manuel Schulz 261
und relativierender Reexion, von nie enden wollender Festlegung und Auf-
lösung. Ergebnis dessen ist das unheimliche Gefühl Fichtes, er sei am Ende
gar nicht selbst. Er referiert das mehr verunsichernde als vergewissernde Er-
gebnis dieser Selbstsuche wie folgt:
„Ich selbst weiß überhaupt nicht, und bin nicht. Bilder sind: Sie sind
das Einzige, was da ist, und sie wissen von sich, nach Weise der Bil-
der: – Bilder, die vorüberschweben, ohne dass etwas sei, dem sie vo-
rüberschweben; die durch Bilder von den Bildern zusammenhängen,
Bilder, ohne etwas in ihnen Abgebildetes, ohne Bedeutung und Zweck.
Ich selbst bin eins dieser Bilder; ja ich bin selbst dies nicht, sondern
nur ein verworrenes Bild von den Bildern. Alle Realität verwandelt sich
in einen wunderbaren Traum, ohne ein Leben, von welchem geträumt
wird, und ohne einen Geist, dem da träumt; in einen Traum, der in
einem Traume von sich selbst zusammenhängt.“ (Fichte 2000, 83)
In diesen Reexionen Fichtes über die Frage, wer er eigentlich selbst ist, wird
überdeutlich, wie ihm das eigene Dasein sozusagen zwischen den analyti-
schen Fingern objektiver Selbstzuschreibungen zerrinnt. Hier gerät Schmitz
zufolge zum ersten Mal in der Philosophiegeschichte etwas ganz fundamen-
tal ins Wanken, namentlich die Gewissheit über die eigene Existenz. Fichte
ist der Erste, der die Suche nach sich selbst in dieser Radikalität vorantreibt
und sich dabei selbst zu verlieren droht. Ursache dessen, so das Schmitz’sche
Argument, ist die Suche nach der strikten Subjektivität im Medium reexiv
erzeugter Zuschreibungen. Dieser Versuch muss aus neophänomenologi-
scher Sicht unweigerlich scheitern, so dass sich hier ein „Abgrund der Ent-
fremdung nach oben“ (Schmitz 1992, 13) hin önet und Fichte und nach ihm
die Zeitgenossen Schelling und Hegel einem Weg folgen, den Schmitz „als
unendliche Treppe der Reexion“ (ebd.), als einen „in beständiger Drehung
bendlichen Drehpunkt“ (ebd., 16) bezeichnet. Übrig bleibt eine entfremde-
te, weil sich selbst relativierende Subjektivität, eine Subjektivität, die letzt-
lich niemand mehr ist.
In diesem Prozess kommt ein Relativismus zum Ausdruck, den
Schmitz als „romantische Ironie“ begreift. Ironie meint hier nur bedingt das
unernste Ausweichen, wie es als humoristisches Stilmittel angewendet wird.
Vielmehr ist damit eine Haltung gemeint, die keinen Standpunkt als absolut
anerkennt, sondern stets in der Bewegung verharrt. Insofern ist es in der Tat
ein unernstes Ausweichen, jedoch keines, das mit Humor zu tun hat. Wird
diese Haltung schließlich, wie es um 1800 geschieht, auf das subjektive Selbst
262 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
bezogen, so erweckt sie den Anschein einer romantischen Ungebundenheit.
Dabei gerät jedoch die Ernsthaftigkeit aus dem Blick, welche unweigerlich
zum Tragen kommt, wenn es um die eigene, ganz konkrete Existenz geht.
Und ebenjenes unernste Sichentgleiten im Geecht des abstrakten Denkens
ist es, das Fichte widerfuhr. Der in dessen Ausführungen deutlich werdende
Relativismus strahlt schließlich aus in die wissenschaftlichen Diskurse der
Zeit und provoziert ebenjene „eigenartige Bestimmungslosigkeit“ (Schmitz
1996, 13), bei der das Selbst sich fremd zu werden droht. Der konkrete, sich
spürbar existierend gegebene Mensch ist relativ geworden. Das Übersehen
der strikten Subjektivität erweckt den irreführenden Anschein, dass das ei-
gene Selbst, welches immer ein Konkretes ist, austauschbar wäre. Schmitz
hält fest:
„Das menschliche Selbstverständnis ist relativiert; das Versprechen ei-
nes Grundsteins nach innen mit Sicherheit nach außen hat sich nicht
nur für das Gebäude der Wissenschaftslehre [von Johann Gottlieb
Fichte (Anm. d. Verf.)] als trügerisch entlarvt, sondern auch für das
menschliche Selbstverständnis. Der jeweilige Stand und Halt ist dem
Menschen nur noch eine Rolle, die gewechselt werden kann und zum
Wechsel drängt, während das Ich, der Träger der Rollen, unter diesen
nur noch gesucht werden kann.“ (Schmitz 1992, 16)
Hier manifestiert sich Schmitz zufolge eine schwerwiegende und folgenrei-
che Transformation der Auassung von Subjektivität, die nichts weniger ist,
als eine „Wasserscheide des menschlichen Selbstverständnisses“ (ebd., 13).
Resultat dessen ist, wie die oben zitierte Passage Fichtes veranschaulicht, ein
existenzvergessenes Sichverlieren in Selbstrelativierungen. Das Selbst wird
sich fremd; es entgleitet sich in der unendlichen Überholbarkeit relativer
Standpunkte und verliert den Halt an sich selbst als einem konkret Exis-
tierenden. Wie oben gezeigt, wurde der tatsächliche Mensch Johann Gott-
lieb Fichte in dieser Spirale des Denkens sich selbst zu einem dieser Bilder,
„ohne etwas in ihnen Abgebildetes, ohne Bedeutung und Zweck“. Ein sol-
ches Selbstverhältnis, bei dem sich das Ich in einen „wunderbaren Traum“
verwandelt, bei dem von nichts mehr geträumt wird, in dem das Selbst für
sich selbst keinerlei Bedeutung mehr hat, muss wohl als ein entfremdetes
bezeichnet werden.
Ursache dieser entfremdeten Subjektivität ist dementsprechend die
Ironie des abstrakten Denkens, welche sowohl eine rezessive wie auch eine
produktive Seite hat (Schmitz 1996, 17). Produktiv ist sie, da auf diese Weise
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jeder Standpunkt eingenommen werden kann; rezessiv dahingegen, weil je-
der dieser Standpunkte durch Weiterdrehung der Reexionsspirale ebenso
schnell wieder aufgegeben werden kann. Sie bleiben qualitätslos, woraus die
Nivellierung eines jeden Standpunktes resultiert. Um den ambivalenten Cha-
rakter dessen zu betonen, spricht Schmitz auch von einer „Spielraum gewäh-
renden Entfremdung“ (1996, 126), was ihren gleichermaßen verfremdenden
wie ermöglichenden Charakter betont. Letztlich birgt diese Ironie jedoch in
sich einen inhärenten Hang zum Nihilismus, zum nie enden wollenden Abs-
trahieren und Relativieren, dem jeder nur erdenkliche Standpunkt zum Op-
fer fällt (Schmitz 2018, 77–91). So wird die rezessive Seite der Ironie spätes-
tens dort problematisch, wo sie zur Aundung des Selbst herangezogen und
damit die Negation des Konkreten auf wirklich existierende menschliche
Entitäten ausgedehnt wird. Indem das denkende Subjekt sich im und durch
das Denken selbst negiert, das eigene Sein relativistisch entqualiziert, ist
die entfremdete Subjektivität vollendet. Schmitz fasst zusammen:
„Die Perspektive unendlicher Iteration von Reexionsstufen, der ,Ab-
grund nach oben‘ als unendliche Treppe, Schraube ohne Ende oder
Kette von Spiegeln in Spiegeln, markiert bei Fichte und in der promp-
ten, gestaltungskräftigen Resonanz seiner Zeitgenossen eine Wendung
in der Geschichte des menschlichen Selbstverständnisses in die Rich-
tung einer Entfremdung durch Verlust an Halt und Festigkeit. […]
Der Mensch kann nicht mehr Fuß fassen, wenn sich ihm seine eigene
Gestalt, mit der er Fuß fassen könnte, in der Reexion so irritierend
auöst. Das ist die Entfremdung der Subjektivität, die mit Fichte zum
Wort, zum Begri und zum System kommt.“ (Schmitz 1992, 20–21)
Wenn Schmitz hier von einer Gestalt des Menschen spricht, dann ist damit
weniger eine essenzialistische Denition im Sinne eines wie auch immer
aussehenden Menschseins an sich gemeint. Vielmehr kritisiert er, dass die
Basis unseres reexiven Denkens, das Sichbewussthaben im leiblich aekti-
ven Betroensein, aus dem Blick gerät. Indem die Ironie des abstrahieren-
den Denkens sich in der Frühromantik auf die Subjektivität auszudehnen
begann, so die Schmitz’sche These, wurde das konkrete Selbst durch ein
relativistisches Verständnis austauschbarer Zuschreibungen ersetzt. Die bis
heute andauernde Wirkung dieser ironischen Relativierung des Menschen
zeigt sich darin, dass wir Subjektivität heute fast ausschließlich als positio-
nale Subjektivität verstehen. Die Entfremdung unseres Selbstverhältnisses
macht sich ebendort bemerkbar, wo die Unbezweifelbarkeit leiblich azier-
264 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
ten Betroenseins entweder bewusstseinsphilosophisch übergangen oder
zugunsten objektiver Tatsachen relativistisch abgewertet wird. Resultat die-
ser Entfremdung kann letztlich nur ein reduktionistisches Verständnis von
Subjektivität sein, welches in der ironischen Gleichgültigkeit gegenüber der
subjektiven Existenz seine nihilistische Unmenschlichkeit oenbart. Wir
werden ebenjenen Aspekt in der neoklassischen Gesundheitsökonomik wie-
dernden.
4. Die existenzvergessene Ironie der neoklassischen
Nutzentheorie
Ich möchte nun aufzeigen, inwiefern die romantische Ironie mit dem Re-
sultat entfremdeter Subjektivität ihren Niederschlag in wirtschaftswissen-
schaftlichen Modellierungen ndet. Insbesondere konzentriere ich mich
dabei auf die neoklassische Grenznutzentheorie, wie sie im Laufe des 19.
Jahrhunderts entwickelt worden ist. Im Anschluss wird dies dann am Bei-
spiel der Gesundheitsökonomik konkretisiert. Natürlich muss die Ausein-
andersetzung mit dem genannten Gegenstand an dieser Stelle kursorisch
bleiben. Für einen historischen Überblick zur „Modernisierung“ der Ökono-
mik durch die Grenznutzentheorie um die Mitte des 19. Jahrhunderts sei
z. B. auf die ausführlichen Darstellungen von Emil Kauder (1965) oder Mark
Blaug (1975) verwiesen.2 Die Grenznutzentheorie, auch Marginalismus ge-
nannt, kann dabei als Gegenentwurf zur Arbeitswertlehre von David Ricardo
und insbesondere Karl Marx verstanden werden (Bonger 2011, 43; Blaug
1975, 21). Während die letzteren beiden bekanntermaßen eine objektivisti-
sche Werttheorie vertraten, entwickelten die Begründer des Marginalismus3
ein dezidiert subjektivistisches Wertverständnis. Indem sie an die klassi-
2 Darüber hinaus hebt Ivan Moscati (2019) die gegenwärtige Bedeutung der
Grenznutzentheorie hervor, indem er ihren Einuss auf die Verhaltensöko-
nomik rekonstruiert. Letztere bildet den Kern einer zunehmend häug an-
gewendeten Regierungstechnik, namentlich der behavioristischen Steuerung
individuellen Verhaltens. Dieses Konzept, auch unter dem Begri „Nudging“
bekannt geworden, bildet z. B. die Grundlage für die im Jahr 2015 seitens des
Bundeskanzleramtes ins Leben gerufene Projektgruppe zur Steigerung der Ef-
zienz des Regierungshandelns.
3 Dieser wirtschaftstheoretische Ansatz wurde um 1870 zeitgleich von drei Öko-
nomen, namentlich von Carl Menger in Österreich, Leon Walras in Frank-
reich und Stanley Jevons in England, unabhängig voneinander entwickelt.
Manuel Schulz 265
schen, marktidealisierenden Ansätze wie z. B. denjenigen von Adam Smith
anknüpften, leiteten sie den Wert eines Gutes nicht mehr aus der investier-
ten Arbeitszeit ab. Vielmehr ergebe er sich, so der neoklassische Gegenent-
wurf, aus der subjektiven Zahlungsbereitschaft des Individuums bzw. deren
Aggre gation zur Gesamtnachfrage am Markt.
Dementsprechend fokussiert sich der Marginalismus auf die Nach-
frageseite einer Volkswirtschaft, also die subjektiven Konsumentscheidun-
gen. Diesem Gedanken folgend wird eine individuelle Entscheidungssitua-
tion konstruiert, die sich aus drei analytischen Bausteinen zusammensetzt:
Handlungsabsicht, Einkommen und die Auswahl zwischen verschiedenen
Konsummöglichkeiten. Der modelltheoretische Clou daran ist, dass man die
ersten beiden Faktoren exogenisiert, sprich als gegeben annimmt, und sich
nur noch auf den dritten konzentriert. Die Wirtschaftswissenschaft habe, so
die seither vorherrschende Meinung, sich ausschließlich „mit der Beziehung
zwischen gegebenen Zielen und einem gegebenen Vorrat an knappen Mitteln
mit alternativen Verwendungsmöglichkeiten“ (Blaug 1975, 14) zu befassen.
Der neoklassische Marginalismus tritt also mit einem fulminanten Redukti-
onismus auf die Theoriebühne: Einkommen ist vorhanden und x, Ziele sind
eindeutig deniert. Gesamtgesellschaftliche Einussfaktoren, wie beispiels-
weise die Verteilungsdynamik durch bestehende Eigentumsverhältnisse,
werden zugunsten einer mathematischen Modellierbarkeit zu exogenen Va-
riablen erklärt. Will man unter diesen Voraussetzungen schließlich den Wert
eines Gutes bestimmen, so kann er sich nur aus dem Austauschverhältnis
zweier zueinander in Relation stehender Güter ergeben. Man spricht dann
von der Substitutionsrate eines bestimmten Gutes. Damit ist diese neoklassi-
sche Werttheorie zugleich relativistisch und subjektivistisch. Relativistisch,
weil sich der Wert eben nur aus einem solchen Abwägungsprozess ergibt,
subjektivistisch, weil die Abwägung selbst stets von einzelnen Individuen
vorgenommen wird. Das Ergebnis der individuellen Konsumentscheidun-
gen, so das neoklassische Verständnis, kann schließlich zur preis- und ange-
botsbestimmenden Gesamtnachfrage aggregiert werden (methodologischer
Individualismus). Man spricht daher vom „Prinzip der Konsumentensouve-
ränität“ (Bonger 2011, 67).
Da der Wert eines Gutes aus neoklassischer Sicht dementsprechend
nur relativ, sprich aus der individuellen Nutzenabwägung, abgeleitet werden
kann, kommt das Konzept des Grenznutzens ins Spiel. Er bezeichnet eben-
jene Rate der Substitution eines Gutes durch ein anderes, also die Bereit-
schaft, eine Einheit des Gutes A zugunsten des Konsums einer zusätzlichen
266 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
Einheit von Gut B aufzugeben. Diese Entscheidung für oder gegen eine zu-
sätzliche Einheit B wird dabei mit Blick auf die Kosten alternativer Verwen-
dungsmöglichkeiten (Opportunitätskosten) getroen.4 Man bezeichnet den
Nutzen dieser letzten zusätzlichen Einheit als Grenznutzen, weil er diejenige
Grenze aufzeigt, ab der eine Nutzensättigung eintritt und das Individuum
nicht willens ist, mehr als die bereits verausgabten Mittel in dieses Gut zu
investieren. Der Grenznutzen wird dabei als abnehmend begrien, da es ja
stets um den Konsum einer ‚zusätzlichen‘ Einheit geht und die erste Einheit
mehr wert sein dürfte als die zweite, dritte oder vierte. Peter Bonger, der
bis Anfang 2019 als einer der fünf Wirtschaftsweisen Mitglied im Sachver-
ständigenrat der Bundesregierung zur Beurteilung der gesamtwirtschaftli-
chen Entwicklung war, bringt diese Annahme abnehmenden Grenznutzens
in seinem Lehrbuch wie folgt auf den Punkt:
„Wenn Sie sehr durstig sind, dann stiftet Ihnen das erste Glas Bier ei-
nen enormen Nutzen. Auch das zweite Glas ist nicht schlecht, aber der
Nutzen, den Sie daraus ziehen, ist schon etwas geringer. Beim dritten
Glas nimmt der zusätzliche Nutzen, den man in der VWL als Grenz-
nutzen bezeichnet, noch weiter ab. Mit jedem weiteren Glas geht der
Grenznutzen weiter zurück, bis er irgendwann (achtes Glas?) gleich
null oder sogar negativ wird.“ (Bonger 2011, 64)
So weit, so plausibel. Wer wollte dieser recht banalen Einsicht eines Knei-
penabends widersprechen? Das Problem mit einer solchen relativistischen
Werttheorie ist jedoch, dass ihr vor lauter zusätzlichen Einheiten der „enor-
me Nutzen“ der ersten Einheit aus dem Blick gerät. Es handelt sich dabei, so
scheint mir, um eine Art neoklassischer Existenzvergessenheit. Besonders
anschaulich wurde die Unzulänglichkeit dieser relativistischen Werttheorie
während der drohenden Versorgungskrise im Frühjahr 2020. Hier wurde
den Menschen unwillkürlich bewusst, dass der „enorme Nutzen“ der ersten
Einheit eines Gutes (z. B. eines Beatmungsgerätes) solche Ausmaße anneh-
men kann, dass er nicht mehr relativ, sondern als absolut im existenziellen
Sinne verstanden werden muss. Nur wer das konsumierende Wirtschafts-
subjekt als ein nicht wirklich existierendes annimmt, also dem entfremde-
4 Je nach subjektiver Präferenzstruktur lassen sich so in einem Koordinaten-
system Indierenzkurven erstellen, die jeweils zwei Güter zueinander in Re-
lation setzen. In dem Punkt, an dem eine solche Indierenzkurve schließlich
die negativ steigende Budgetgerade tangiert, maximiert das konsumierende
Subjekt seinen oder ihren Nutzen.
Manuel Schulz 267
ten Verständnis von Subjektivität im Sinne Hermann Schmitz’ anheimfällt,
kann diesen Aspekt übersehen. Die romantische Ironie der Grenznutzenthe-
orie zeigt sich darin, dass alle Güter, egal ob „ins Kino gehen“ oder „Gläser
Bier“ (Bonger 2011, 82), ob „Krankenhausgebäude, Betten, Röntgengeräte“
(Fleßa 2007, 102) oder einfach nur „Tomaten für das Mittagessen“ (ebd.) als
prinzipiell gleichrangig begrien werden. Ich komme gleich auf diesen Hang
zum werttheoretischen Nihilismus zurück. Vorher ist jedoch hervorzuheben,
dass die Geschichte der Grenznutzenschule von Beginn an von einer solchen
Kritik begleitet worden ist. Bereits im 19. Jahrhundert wurde die sukzessive
Abkoppelung des zunehmend mathematisierten Marginalismus von konkre-
ten subjektiven Nutzen bemängelt. Was mit der marginalen Rate der Substi-
tuierbarkeit von Gütern im Dienste der relativen Wertbestimmung begann,
verlor sich zunehmend in abstraktem Selbstzweck. Die Mathematisierung
entfaltete gewissermaßen eine eigenwillige Pfadabhängigkeit der Theoriebil-
dung, so dass die konkreten menschlichen Bedürfnisse zunehmend in den
Hintergrund traten. Mark Blaug hält fest:
„Die vorherrschende Rolle, die der Begri der marginalen Substituti-
on in der neuen Ökonomie spielte, macht das plötzliche Auftauchen
explizit mathematischer Modelle deutlich. Auch hier hat nicht die Nut-
zentheorie, sondern vielmehr der Marginalismus als solcher der Ma-
thematik in der Ökonomie nach 1870 eine bedeutsame Rolle zugewie-
sen. Es ist kein Zufall, dass die Österreicher, die stets auf der primären
Rolle des Nutzens bestanden, nicht gerade große Mathematiker waren
[…]. Menger wies in einem Schreiben an Walras aus dem Jahre 1884
ausdrücklich darauf hin, dass die Mathematik insofern nutzlos sei, als
sie dem Wirtschaftswissenschaftler keinerlei Hilfe beim Verständnis
des qualitativen ,Wesens‘ von Phänomenen wie Rente, Wert und Prot
leistet.“ (Blaug 1975, 14–15)
Wenn auch dieser zunehmenden mathematischen Abstraktion oenbar sei-
tens der österreichischen Schule um Karl Menger mit Skepsis begegnet worden
war, scheint sie sich dennoch durchgesetzt zu haben. Das hohe Abstraktions-
niveau des Marginalismus und seine einfache Mathematisierbarkeit erönen
eine enorm hohe Anwendungsexibilität. So wurde er seit seiner Entstehung
auf alle möglichen Bereiche ökonomischen Handelns ausgeweitet.5 Resultat
5 Es sei die mathematisierte Abstraktion, so die etwas naiv erscheinende An-
nahme, welche „ein analytisch besser handhabbares Abbild der Wirklichkeit“
(Kortmann 2006, 40) ermögliche. Die Berechnung eines auf ein beherrsch-
268 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
sind z. B. die Konzepte der Grenzkosten, Grenzerlöse, Grenzerträge oder der
Grenzproduktivität. Meine These ist nun, dass in diesem ‚Siegeszug‘ des Mar-
ginalismus die produktive Seite der zugrunde liegenden Ironie zum Ausdruck
kommt. Seine Anwendungsexibilität ist auf die entqualizierende Aushöh-
lung der subjektiven Nützlichkeit eines jeglichen Gutes zurückzuführen. Und
Letztere, so scheint es, steht wiederum in einem engen Zusammenhang mit
dem bewusstseinsphilosophischen Selbstverlust entfremdeter Subjektivität.
In ihrer Negation des Konkreten weisen mathematische Modellierungen,
so meine Beobachtung, ebenjene romantische Ironie auf, wie sie Hermann
Schmitz am Beispiel der Bewusstseinsphilosophie Fichtes rekonstruiert hat.
Indem die neoklassische Grenznutzentheorie jedes Gut relativ setzt, entzieht
sie sich in rezessiver Ironie einer absoluten Wertaussage. Auf diese Weise
zeigt sie sich unbeeindruckt vom konkret existierenden Gegenstand und da-
her höchst produktiv im Sinne der Anwendbarkeit.
Diesem Gedanken folgend kommt die entfremdete Subjektivität im
Marginalismus gerade dort zum Tragen, wo er ein vermögendes Individu-
um entwirft, welches vollkommen frei zwischen den untereinander substitu-
ierbaren Gütern wählt.6 Letztere können dabei nur eine relative, nie jedoch
eine existenzielle Knappheit aufweisen. Diese subjekttheoretische Märchen-
welt der Neoklassik zeichnet sich durch eine Ironie aus, bei der es potenti-
ell um alles, aber um niemanden mehr geht. Wie oenbar bereits im Jahr
1884 von Karl Menger kritisiert, entgleitet dem Marginalismus die Qualität
von jeder Art von Nutzen. Der konkrete Mensch wird nivelliert und übrig
bleibt eine leere Hülle, ein Homunkulus modelltheoretisch mathematischen
Selbstzwecks. Wenn sich auch Karl Menger äußerst ablehnend gegen diese
Tendenz zeigte, kann mit Schmitz durchaus die Ambivalenz der zugrunde
liegenden Dynamik betrachtet werden. Denn die Ironie der Abstraktion ist
eben produktiv und rezessiv zugleich. Die Entfremdung des Subjektivitäts-
verständnisses wird erst zur Gefahr, wo die abstrakte Modellierung ihren
Halt an wirklich existierenden Menschen und deren Bedürfnissen gänzlich
verliert. Erst wenn die Ironie ihren rezessiven Charakter zugunsten des pro-
bares Niveau heruntergeköchelten Modells erlaube „eine knappe, präzise und
schlüssige Argumentation“ (ebd.), die wiederum „ein tieferes Verständnis des
realen Untersuchungsobjektes“ (ebd.) gestatte.
6 Ich habe diese neoklassische Verträumtheit, welche die Subjekte immer nur
als Besitzende, als vollkommen autonome Individuen betrachtet, bereits frü-
her im Hinblick auf kredit- und nanzmarkttheoretische Modellierungen kri-
tisiert (Schulz 2019).
Manuel Schulz 269
duktiven übersieht, droht sie in einen menschenverachtenden Nihilismus zu
kippen. So könnte der einseitigen Kritik Mengers an der rezessiv ironischen
Seite des Marginalismus mit Schmitz dierenzierend entgegengehalten
werden:
„[D]enn unsere Errungenschaften und Methoden sind großartig, aber
sie wirken in entsetzlicher Weise zerstörend und verhängnisvoll, wenn
sie mit vorschneller Arroganz, ihre Beschränktheit und Fragwürdigkeit
verdeckend, kanonisiert und der kritischen Besinnung auf das, wor-
über wir uns hinweggesetzt haben, entzogen werden.“ (Schmitz 2007,
111)
So ließe sich in Anlehnung an Schmitz konstatieren, dass eine eziente
Ressourcennutzung nach dem marginalistischen Prinzip alternativer Ver-
wendungsmöglichkeiten in vielen gesellschaftlichen Teilbereichen durchaus
sinnvoll sein kann. Entkoppelt sich dabei jedoch die Ironie des Modellierens
vom Konkreten, setzt also alle Honung in die produktive Seite und über-
sieht dasjenige, was sie rezessiv negiert, so kann sie „in entsetzlicher Wei-
se zerstörend und verhängnisvoll“ wirken. Wie ich im Folgenden aufzeigen
werde, scheint ebendies im Bereich der Gesundheitsökonomik geschehen zu
sein.
5. Der Grenznutzen des Lebens in der Gesundheitsökonomik
Ich werde nun im Folgenden aufzeigen, inwiefern das entfremdete Ver-
ständnis von Subjektivität seinen Niederschlag, ja man könnte sagen, seinen
nihilistischen Höhepunkt in der Gesundheitsökonomik und dem Gesund-
heitsmanagement ndet. Dieser Bereich ist insofern aufschlussreich, als hier
die rezessive Ironie der Modellbildung auf einen Gegenstand trit, der an
subjektiver Tatsächlichkeit kaum zu übertreen sein dürfte: die jemeinige
Gesundheit, bzw. das Leben und Überleben. Auch in diesem Zusammenhang
kann selbstredend keine umfassende Darstellung gesundheitsökonomischer
Forschung geleistet werden. Es geht vielmehr darum, die voranstehend eher
allgemein problematisierten Aspekte entfremdeter Subjektivität im neoklas-
sischen Marginalismus am Beispiel gesundheitsökonomischer Modellierung
zu konkretisieren und den Bogen zur aktuell drohenden Versorgungskrise
durch das Coronavirus zu spannen.
Zu diesem Zweck ziehe ich beispielhaft zwei Lehrbücher aus dem be-
sagten Fachgebiet heran: zum einen das 2007 erschienene „Gesundheits-
270 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
ökonomik: Eine Einführung in das wirtschaftliche Denken für Mediziner“
von Steen Fleßa und zum anderen das 2013 bereits in der sechsten Aua-
ge erschienene „Gesundheitsökonomik“ von Friedrich Breyer, Peter Zweifel
und Mathias Kifmann. Grundsätzlich halten die drei letztgenannten Autoren
(2013, 15) fest, dass jeder zusätzlich gesund verbrachte Tag einen Preis habe,
dessen Nutzen ‚natürlich‘ in Konkurrenz zu anderen Gütern stehe. Die sich
in dieser marginalistischen Perspektive ankündigende Problematik einer
monetären Bewertung von menschlichem Leben relativieren die Autoren so-
gleich. In rezessiv ironischem Gestus halten sie der „traditionellen ärztlichen
Ideologie“ (ebd., 14), bei der Leben immer als ein konkretes und nicht relati-
vierbares Leben begrien wird,7 entgegen:
„Moralischen Rigoristen, seien sie durch den christlichen Glauben,
durch den Eid des Hippokrates oder durch die humanistische Weltan-
schauung inspiriert, erscheint es als frevelhaft, das Leben und die Un-
versehrtheit von Menschen gegen profane Dinge wie Geld oder den da-
durch symbolisierten Konsum von Gütern abzuwägen. Im extremsten
Fall werden ökonomische Ansätze zu einer derartigen Bewertung mit
Euthanasie-Programmen der Nationalsozialisten in einen logischen
Zusammenhang gebracht: Folgt nicht aus einer solchen Bewertung
notwendigerweise, dass es gesellschaftlich akzeptabel wäre, diejenigen
Menschen zu töten, deren ‚Wert‘ die Kosten der Erhaltung des Lebens
durch Ernährung und medizinische Versorgung nicht mehr deckt?“
(Breyer, Zweifel und Kifmann 2013, 44)
Den genannten, aus ihrer Sicht ideologischen Einwänden begegnen die Au-
toren mit zwei Hauptargumenten: Erstens müsse der „Unterschied zwischen
Tun und Unterlassen, zwischen dem ‚Töten‘ und dem ‚Verzicht auf künst-
liche Lebensverlängerung‘“ (ebd.) berücksichtigt werden. Jemandem aus
Kostengründen die Lebenserhaltung zu verweigern sei nicht dasselbe, wie
ihn oder sie umzubringen. Und zweitens gehe es bei den Entscheidungen in
der Gesundheitspolitik und dem Gesundheitsmanagement ja gar nicht um
„identizierte“, sondern um „statistische Leben“ (ebd., 45). Hat man erst ein
bestimmtes Abstraktionsniveau erreicht, so die zugrunde liegende These, so
sei die ohnehin unvermeidliche Verrechnung von Leben und Geld durch-
7 Dieser Aspekt wurde aus gegebenem Anlass von der Bundesärztekammer
jüngst in ihrer Orientierungshilfe „zur Allokation medizinischer Ressourcen
am Beispiel der SARS-CoV-2-Pandemie im Falle eines Kapazitätsmangels“
noch einmal besonders betont (Bundesärztekammer 2020).
Manuel Schulz 271
aus legitim. Außerdem sei es wichtig hervorzuheben, dass es hier nicht dar-
um gehe, „[…] ,das Leben‘ mit Geld aufzuwiegen, sondern vielmehr dessen
verbleibende Dauer“ (ebd.). Steen Fleßa ist in diesem Zusammenhang ein
wenig zurückhaltender, betont er doch den absoluten und nicht ohne Wei-
teres monetarisierbaren Wert des Lebens. Allerdings kommt auch in seinen
Darstellungen implizit eine Quantizierung der Lebenszeit als Bewertungs-
maßstab zum Ausdruck, wenn er schreibt:
„Die Verweigerung einer lebensrettenden Maßnahme für einen älte-
ren Menschen mag ethisch noch zu rechtfertigen sein, wenn ein Res-
sourcenkonikt besteht. Wird beispielsweise eine Spenderniere einem
25-Jährigen statt einem 70-Jährigen zugeteilt, so ist dies durch seine
längere Restlebenszeit zu begründen. Die ausschließliche Begründung
hingegen, dass der 70-Jährige nichts mehr produziert, widerspricht
den Grundwerten unserer Verfassung.“ (Fleßa 2007, 160)
Das bedeutet, dass zwar laut Verfassung niemand aufgrund seiner oder ih-
rer ‚Unproduktivität‘ medizinisch diskriminiert werden darf, allerdings sind
z. B. 30 zusätzliche Lebensjahre schlicht besser als nur 10.8 Wer wollte da
widersprechen,9 zumindest wenn man über statistische Leben spricht und
nicht selbst konkret betroen ist. Es handelt sich hier also um eine Form der
Bewertung von Leben, bei der zwar (noch) keine Monetarisierung, jedoch
durchaus eine ordinale Skalierung von Leben vorgenommen wird: Person
A ist rettenswerter als Person B. Bereits diese Gewichtung nach der Menge
der ‚zusätzlichen‘ Lebenszeit verweist in Richtung des Grenznutzenprinzips.
8 Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass es sich bei der von Fleßa an-
geführten „längeren Restlebenszeit“ immer um statistisches Leben handelt;
schließlich kann selbst der 25-jährige Empfänger eines Organs zwei Jahre
später bei einem Autounfall ums Leben kommen, wohingegen der 70-jährige
u.U. noch 20 Jahre lebt.
9 Einspruch gegen diese ironische Relativierung konkreter Restlebenszeiten
wird beispielsweise von der Bundesärztekammer geäußert. Sie widerspricht
in ihrer aktuellen Handreichung zu ebensolchen Allokationskonikten von
medizinischen Maßnahmen deutlich dieser Auassung und hebt hervor, dass
niemand ausschließlich aufgrund des Alters bevorzugt oder benachteiligt wer-
den darf: „Kein Menschenleben ist mehr wert als ein anderes – es gilt der
Grundsatz der Gleichbehandlung. Daher verbieten sich Benachteiligungen
aufgrund von z. B. Alter, Geschlecht, Nationalität, Behinderung oder sozialem
Status.“ (Bundesärztekammer 2020)
272 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
Diesem Gedankengang folgend betonen Breyer, Zweifel und Kifmann (2013,
45), dass medizinische Maßnahmen Leben schließlich nicht retten, sondern
nur verlängern würden – und diese Verlängerung kostet eben Geld; Geld,
welches stets alternativ investiert werden kann. Ganz im Sinne des neoklas-
sischen Marginalismus, so argumentieren sie, gehe es in der Gesundheits-
ökonomik dementsprechend u. a. darum, den Grenznutzen von Lebenszeit
bzw. Gesundheit zu ermitteln, um auf diese Weise eine ökonomische Ana-
lyse unter dem Gesichtspunkt des ezienten Mitteleinsatzes zu liefern. Die
Kosten medizinischer Maßnahmen sollen schlichtweg nicht den Grenznut-
zen eines zusätzlichen Lebensjahres übersteigen. Man unterscheidet dabei in
der Gesundheitsökonomik ganz allgemein drei verschiedene Varianten der
ökonomischen Bewertung von medizinischen Maßnahmen. Es handelt sich
um die Kosten-Eektivitäts-Analyse, die Kosten-Nutzwert-Analyse und die
Kosten-Nutzen-Analyse (Fleßa 2007, 168–173; Breyer, Zweifel und Kifmann
2013, 21–28). Ich gehe im Folgenden nur auf die Kosten-Nutzen-Analyse
ein, welche aufgrund ihrer ‚normativen Aussagekraft‘ von Breyer, Zweifel
und Kifmann besonders hervorgehoben wird. Sie kontrastieren die beiden
erstgenannten mit der Kosten-Nutzen-Analyse und gelangen zu folgendem
Ergebnis:
„Ohne Vorgabe eines Budgets treen beide Verfahren jedoch keine
Aussage darüber, ob eine Maßnahme auch durchgeführt werden sollte.
Die Kosten-Nutzen-Analyse (CBA) nimmt eine monetäre Bewertung
von Leben und Gesundheit vor und ermöglicht deshalb die Bewertung
jedes einzelnen Projekts. Für die Kosten-Nutzen-Analyse spricht so-
mit, dass sie eine klare Handlungsempfehlung gibt.“ (Breyer, Zweifel
und Kifmann 2013, 27)
Diese normative Handlungsempfehlung der Kosten-Nutzen-Analyse resul-
tiert schließlich aus der Tatsache, dass hier, im Gegensatz zu den übrigen
Analysemethoden, Leben bzw. zusätzliche Einheiten verbleibender Lebens-
zeit direkt mit Geld in Relation gesetzt werden. Ihre hohe Anwendungse-
xibilität verdankt diese Modellierung dabei gerade demjenigen Phänomen,
welches ich weiter oben mit Hermann Schmitz als produktive Seite der
Ironie bezeichnet habe. Im Dienste der Vergleichbarkeit hat die Abstrakti-
on alles Konkrete ausgelöscht; das Modell bezieht sich nur noch auf Güter,
von denen das eine wertmäßig so relativ ist wie das andere. Dieser Wertre-
lativismus oenbart die rezessiv ironische Seite der Modellbildung, insofern
das konkrete zugunsten eines bloß statistischen Lebens nivelliert wird. Die
Manuel Schulz 273
Produktivität dieser Negation konkreter Menschen besteht schließlich darin,
dass nun wie in einem Supermarkt einfach die Preise zweier verschiedener
Güter verglichen werden können bzw. der Preis eines Gutes im Verhältnis
zu seinen Opportunitätskosten. Die Entscheidung orientiert sich dann am
Grenznutzen des jeweiligen Gutes. Beträgt beispielsweise die Wertäquiva-
lenz eines zusätzlichen Lebensjahres10 50.000 Euro und umfasst die statis-
tisch erwartete Restlebenszeit eines Menschen mit Behandlung acht zusätz-
liche Jahre, so ist es oensichtlich, dass eine Behandlung nur dann ezient
im Sinne der Nutzenmaximierung ist, wenn sie nicht mehr als 400.000 Euro
kostet. Anderenfalls würde der Grenznutzen des Gutes ‚Lebensverlängerung‘
überschritten und es fände ein inezienter Ressourceneinsatz, mit anderen
Worten eine Verschwendung, statt.
Nun gibt es zwei prominente Varianten, den monetären Wert des Le-
bens zu ermitteln. Neben dem Ansatz der Humankapitaltheorie, den Breyer,
Zweifel und Kifmann aus moralischen Gesichtspunkten verwerfen,11 heben
sie den Ansatz der subjektiven Zahlungsbereitschaft hervor. Dabei müsse,
ganz der subjektivistischen Werttheorie des Marginalismus entsprechend,
die Berechnungsgrundlage aus individuellen Präferenzen gewonnen werden.
Klassischerweise führt man Studien durch, in welchen die Menschen z. B. be-
fragt werden, ob sie eine Maßnahme zur Erhöhung der Verkehrssicherheit,
Kosten in Höhe von X Euro befürworten würden, wenn dadurch die Senkung
der Unfallwahrscheinlichkeit um Y Prozent erreicht werden kann. Aus der so
ermittelten Zahlungsbereitschaft für lebensrettende bzw. unfallvermeidende
Maßnahmen wird dann ein Grenznutzen von, natürlich nur statistischem,
Leben errechnet. Sie fassen zusammen:
10 Der erste Schritt einer solchen Lebenszeitbewertung besteht in einem statisti-
schen Gewichtungsverfahren. Am weitesten verbreitet hierbei ist das Konzept
qualitätsbereinigter Lebensjahre, die sogenannten quality-adjusted-life-years
(QALYs) (Breyer, Zweifel und Kifmann 2013, 24). Daran schließt sich eine
statistische Ermittlung der individuellen Zahlungsbereitschaft für ein QALY
an, worauf im Folgenden noch eingegangen wird.
11 Die Berechnung des Lebenswertes aus Sicht der Humankapitaltheorie sieht
vor, dass sich der Wert einer Restlebenszeit aus der zu erwartenden volkswirt-
schaftlichen Wertschöpfung ergibt. Dies bedeutet, dass das Leben von Rent-
ner_innen, Schwerkranken oder Menschen, deren (oft reproduktive) Arbeit
nicht in der Messung des Bruttoinlandsproduktes auftauchen, keinen Wert
hätten. Streng genommen wäre er bei einer Nettobetrachtung sogar negativ
(Breyer, Zweifel und Kifmann 2013, 49).
274 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
„Zielsetzung der ökonomischen Analyse muss es demnach sein, die
Präferenzen der Bürger bezüglich der Dauer und der Qualität ihres
Lebens zu ermitteln. […] Da viele öentliche Entscheidungen zwangs-
läug eine Abwägung zwischen der Verlängerung statistischer Men-
schenleben und anderen Gütern implizieren, ist es für die Wohlfahrt
der Gesellschaft besser, wenn eine Bewertung explizit vorgenommen
wird. Diese sollte die Präferenzen der Bürger widerspiegeln.“ (Breyer,
Zweifel und Kifmann 2013, 46)
Es kann also zusammengefasst werden: Aufgrund der produktiven Ironie
ihres enorm hohen Abstraktionsniveaus kann man die Kosten-Nutzen-Ana-
lyse im Gesundheitswesen und dem Gesundheitsmanagement trotz ‚ideo-
logischer‘ Bedenken auf die Lebenszeit des Menschen12 anwenden. Aus der
aggregierten Zahlungsbereitschaft, der „Willingness-To-Pay“ (Fleßa 2007,
177), wird dann der relative Wert, also der Grenznutzen, eines zusätzlichen
Lebensjahres abgeleitet. Ergebnis des neoklassischen Marginalismus ist da-
bei jedoch, dass die Abstraktionsspirale so weit in die Höhe getrieben wird,
dass sie in letzter Konsequenz in einer Tautologie endet. Denn was am Ende
miteinander verglichen wird, sind zwei Geldwerte und damit die vollends
banale Frage, ob z. B. 3000 Euro mehr sind als 4000 Euro. Dass es dabei
im Zweifelsfall um lebenserhaltende Maßnahmen für konkret existierende
Menschen geht, fällt dem Nihilismus ironischer Modellbildung zum Opfer.
Dies verweist abschließend auf eine Paradoxie der Grenznutzentheo-
rie: Indem der neoklassische Marginalismus in letzter Konsequenz die kon-
kret existierende Subjektivität negiert, entzieht er sich selbst seine nutzen-
und werttheoretische Grundlage. Wie uns die drohende Versorgungskrise im
Gesundheitswesen im Frühjahr 2020 gezeigt hat, handelt es sich bei dieser
dialektischen Bewegung jedoch keineswegs um ein rein erkenntnistheoreti-
sches Problem. Vielmehr scheint sich hier das zugrunde liegende entfremde-
te Verständnis menschlicher Subjektivität zu einer existenziellen Bedrohung
gesteigert zu haben. Der werttheoretische Relativismus der Neoklassik, so
legen es die voranstehenden Ausführungen nahe, provoziert ein strukturel-
les Übersehen der existenziellen Dimension spezischer Güter, wie sie im
12 Das Modell suggeriert, dass es gerade nicht auf die Lebenszeit ‚der‘ Menschen,
sondern nur auf die Lebenszeit ‚des‘ Menschen angewendet würde. Die ent-
fremdete Subjektivität kommt hier insbesondere darin zum Ausdruck, dass
man ernsthaft davon auszugehen scheint, dass die Übertragung dieses Mo-
dells auf statistische Leben nichts mit den jeweils konkreten Menschenleben
zu tun hätte.
Manuel Schulz 275
Beatmungsgerät zum Symbol avancierten. Damit zeigt sich jedoch, dass
zur Bedrohungslage des Jahres 2020 neben dem Virus selbst auch ein nach
Grenznutzen, Grenzkosten und Grenzproduktivität organisiertes und nicht
auf Krisen ausgerichtetes Gesundheitswesen gehört. So betrachtet wider-
fährt einem Menschen, dem die intensivmedizinische Behandlung aufgrund
von Kapazitätsgrenzen verwehrt bleibt, am eigenen Leib der tendenziell
menschenverachtende Nihilismus der neoklassischen Grenznutzentheorie.
6. Fazit: auf dem Weg zu einem neophänomenologischen
Verständnis existenzieller Güter
Wie die voranstehend entwickelte Perspektive nahelegt, können die Ereig-
nisse des Jahres 2020 mit Hilfe des neophänomenologischen Konzeptes der
entfremdeten Subjektivität analytisch fruchtbar aufgeschlüsselt werden. Die
Aussicht, in einer lebensbedrohlichen Situation an der Krankenhauspforte
aufgrund mangelnder Kapazitäten abgelehnt zu werden, scheint die meisten
Menschen aus der ironischen Verträumtheit einer existenziellen Selbstver-
gessenheit aufgeschreckt zu haben. Sie wurden auf dasjenige zurückgewor-
fen, was sie selbst tatsächlich sind: fragile, auf andere angewiesene Existen-
zen. Damit haben das Coronavirus und die durch es provozierte Angst vor
einer existenziellen Knappheit die im neoklassischen Marginalismus prozes-
sierende Entfremdung exemplarisch oenbar werden lassen. Die Neue Phä-
nomenologie mit ihrem Konzept der strikten Subjektivität verdeutlicht, wie
gezeigt, dass eine Nivellierung der Nutzenqualität jedes nur erdenklichen
Gutes im Dienste der Mathematisierbarkeit dazu führt, dass ebenjene Güter
in letzter Konsequenz niemandem mehr nutzen. Denn wessen Nutzen sollte
es sein, von dem niemand aektiv betroen ist? Indem es bei der Grenznut-
zentheorie um alles geht, geht es um niemanden mehr. Ursache dessen ist,
wie gezeigt, ein werttheoretischer Relativismus, der in der Gesundheitsöko-
nomik nihilistische Züge annimmt und letztlich erheblich zur Bedrohungsla-
ge des Jahres 2020 beigetragen hat.
Dass sich in den vergangenen Monaten so viele Menschen zu spon-
tanen Beifallsbekundungen auf ihren Balkonen zusammenfanden und al-
lenthalben Solidaritätsbekundungen zu vernehmen waren, kann diesem
Gedanken folgend schließlich auf eine Art epidemiologischen „Schleier des
Nichtwissens“ zurückgeführt werden. Anders als bei John Rawls handelte es
sich hier jedoch keineswegs um ein vernunftbasiertes Gedankenexperiment,
sondern um eine unwillkürliche Einsicht in leiblich aektivem Betroensein.
276 Haben Beatmungsgeräte einen Grenznutzen?
Indem uns die Bedrohung in existenzieller Weise auf den eigenen Leib rück-
te, wurden wir oenbar aus einem entfremdeten Traum immerwährender
und allumfassender Ezienzsteigerung gerissen. So scheint die beschriebe-
ne Konstellation dementsprechend eine Art menschliche Selbstbesinnung
befördert zu haben, die es nun gilt aus der Meinhaftigkeit des eigenen Be-
troenseins herauszuholen und für eine vernünftige Reorganisation der ge-
sellschaftlichen Daseinsvorsorge nutzbar zu machen. Sie besteht darin, dass
bestimmte Berufsgruppen und Versorgungsinfrastrukturen zweifelsfrei eine
existenzielle Dimension aufweisen. Seinsverstetigende Güter, wie die zum
Symbol gewordenen Beatmungsgeräte, können nicht länger mit jedem an-
deren Gut qualitativ gleichgesetzt werden. Vielmehr scheint es oenkundig
eine Klasse von Gütern zu geben, die angesichts der Fragilität der mensch-
lichen Existenz aus mikroökonomischen Ezienzberechnungen und deren
Nivellierung der Qualität ausgeklammert werden sollte. Diese Güter, die auf
eigenwillige Weise an die Jemeinigkeit von Leben und Überleben rühren,
möchte ich als ‚existenzielle Güter‘ bezeichnen.
Die aktuelle Herausforderung besteht schließlich darin, diese aufrüt-
telnde Krisenerfahrung in einer dialektischen Bewegung weg von der strik-
ten Subjektivität hin zu einer kollektiven Selbstbesinnung umzuwenden.
Angesichts der voranstehenden Ausführungen erscheint mir dabei jedoch
der Begri der Systemrelevanz, der in den vergangenen Monaten zum ge-
ügelten Wort wurde, selbst als Ausdruck der rezessiven Ironie und deren
Negation des Konkreten. Denn welches System ist hier gemeint, für das
Krankenhäuser und Pegepersonal relevant sind? Die strikt subjektive Be-
troenheit macht vielmehr deutlich, dass es hier nicht um ein abstraktes
System ‚Gesellschaft‘ geht, sondern potentiell um die Existenzverstetigung
eines jeden lebenden Menschen. Neophänomenologisch betrachtet besteht
die gegenwärtige Herausforderung dementsprechend vielmehr in der Schaf-
fung eines Systems, welches seine eigene gesellschaftliche Relevanz durch
die Gewährleistung der subjektiven Existenzsicherung zu beweisen in der
Lage ist. Aus diesem Grund möchte ich dem Begri der Systemrelevanz das
neophänomenologisch fundierte Konzept der existenziellen Güter entge-
genhalten. Das Vielversprechende an einer solchen Denition besteht ins-
besondere darin, dass sich ihre allgemeingültige Legitimität, ganz im Sinne
Rawls’, aus einer subjektiven Einsicht ableiten lässt. Letztere ist dabei aller-
dings nicht Ergebnis reexiven Denkens, sondern leiblich aektiven Betrof-
fenseins. Indem die so verstandenen existenziellen Güter in ihrer Grundbe-
schaenheit die Interdependenz und Fragilität menschlichen Daseins zum
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Ausdruck brächten, bestünde der Fortschritt gerade darin, dass sie sich im
Interesse aller gezielt nach den Bedingungen konkreter Lebewesen struk-
turierten. Zu diesen Gütern könnten neben der Gesundheitsversorgung na-
türlich weitere Bereiche der Daseinsvorsorge gehören, von der Altenpege
bis hin zur Trinkwasserversorgung oder der Kinderbetreuung. Im Rahmen
der Gewährleistung des existenzverstetigenden Primärziels, so der Grundge-
danke, sollten sie natürlich auch auf eziente Weise bereitgestellt werden.
Um jedoch die unvermeidlichen Zielkonikte kategorisch auszuschließen,
sie sozusagen vor dem Nihilismus einer von Substituierbarkeit geprägten
Geldwirtschaft zu bewahren, müssen existenzielle Güter qua Denition von
kapitalistischen Akkumulationslogiken entkoppelt werden. Die jeweils kul-
turell und historisch kontingente Ausgestaltung dieser existenziellen Infra-
strukturen könnte dann, so die sich ableitende und weiter zu entwickelnde
Forschungsperspektive, zum Gegenstand einer neophänomenologisch fun-
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