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Come interpretare i test rapidi per il Covid: soluzioni semplici per problemi complicati e complessi

Authors:
  • Italian Society of Digital Health and Telemedicine
ACSA MAGAZINE / REDAZIONALE
https://www.acsamedical.it/come-interpretare-i-test-rapidi-per-il-covid-soluzioni-semplici-per-problemi-complicati-e-complessi/
Come interpretare i test rapidi per il
Covid: soluzioni semplici per
problemi complicati e complessi.
DI ANTONIO VITTORINO GADDI · FEBBRAIO 6, 2021
Antonio V. Gaddi (^), Tommaso Diego Voci (°), Nedelcu Elena Roxana ($), Savo
Maria Teresa (*), Michele Nichelatti (*), Fabio Capello (*), Antonio Cutruzzolà (^),
Agostino Gnasso (+) e Maurizio Cipolla (^)
(°) ACSA Onlus (Roma, Torino)
(^) Comitato Scientifico Alpha Pharma e DigitCal (Catanzaro, Bologna)
($) University of Applied Sciences – Hochschule Bonn-Rhein-Sieg (Bonn)
(*) Società Italiana Salute Digitale e Telemedicina (Milano, Padova, Bologna)
(+) Università della Magna Grecia (Catanzaro)
1.0 Presupposti e Razionale
Non inganni il titolo, alcuni aspetti della diagnosi della Covid-19 e della
identificazione del SARS-COV-2 sono complessi, ne conosciamo pochi aspetti;
l’identificazione delle soluzioni spetta alle migliori strutture cliniche e scientifiche
che abbiamo nel mondo. Ma molti aspetti della gestione clinica della Covid-19
sono stati resi complicati da noi, non dal virus ! Per fortuna esistono soluzioni
semplici. La situazione pandemica è molto grave. Dunque dette soluzioni vanno
attuate al più presto.
In questo momento (Gennaio 2021) non esistono elementi per pensare che le
vaccinazioni o interventi farmacologici possano impedire il reiterarsi della
pandemia o la sua estensione, non solo nei paesi emergenti o a basso reddito,
ma anche nei paesi industrializzati.
Le misure di lockdown (generalizzato, settoriale o strategico) appaiono come
valida linea difensiva, ma determinano i noti effetti economici (e psicologici) sulla
popolazione. Molti Stati le stanno adottando, a fronte di variazioni del numero di
contagiati o di indici approssimativi come R0 e Rt; il timore di una imminente
ondata di ceppi virali più aggressivi (in termini di contagiosità o di fatalità) è
all’ordine del giorno.
Alcuni nuovi ceppi sono già emersi, ma gli esperti temono -giustamente- il
fenomeno più noto e prevedibile del mondo, ovvero l’arrivo di raffiche
pandemiche a breve distanza di tempo e con virus sempre “rinnovati”. Ciò in
quanto il SARS-CoV-X (il 2 è ormai sorpassato, siamo in vista del 4.0…) ha una
impressionante variabilità genetica e capacità adattativa anche con meccanismi
poco noti e che sfuggono alle teorie classiche fin qui postulate sulla replicazione
virale. Inoltre abbiamo dovuto constatare che le ondate pandemiche non hanno
cicli lunghi (ad esempio quelli circa-annuali o stagionali) ma si susseguono a
distanza di pochi mesi, con e senza i nuovi ceppi.
Il punto è dunque:
1. Studiare subito molto di più e molto meglio il nemico. Un recente articolo
di BMC stigmatizza, dopo una attenta revisione dell’intera letteratura, la
modestia dei risultati sperimentali ad oggi ottenuti e indica come la
percentuale di articoli con dati sperimentali seri e attendibili sia molto
bassa (8,7 %). Le restanti pubblicazioni contengono in larga parte parole
al vento, per quanto apparentemente logiche, pronunciate in buona fede
da esperti del settore. E a queste si aggiungono, in ragione di 100 a 1, le
fake news o i pareri dei sedicenti esperti. Tutto ciò vanifica l’applicazione
dei risultati dei pochi studi seri sulla Covid-19 (nome proprio di malattia).
2. Mantenere altissima la guardia su tutti i mezzi di difesa individuale che
possono evitare il contagio e, forse, “attenuarne” gli effetti clinici in funzione
della riduzione della carica virale o del potenziamento delle difese individuali.
Su questi argomenti -e su tutte le loro possibili declinazioni- servono
investimenti di ricerca per eliminare almeno le incognite maggiori.
3. Verificare con maggiore attenzione gli effetti nella popolazione delle misure
preventive combinate. Vi è qualche primo riferimento in letteratura, ma
questo tipo di studi pone rilevanti problemi di metodo e richiederebbe da
parte dei Governi una grande coerenza e una grande capacità di misurare in
modo standardizzato qualcosa che non sia solo la RT-PCR (!)
In altri termini, oltre al distanziamento sociale e al lockdown, di cui non
scriviamo in questa sede, ci si deve concentrare sul miglior sfruttamento
possibile delle armi che oggi abbiamo e che hanno una utilità nella gestione
della pandemia. Tra queste a) le difese individuale attraverso DPI come le
mascherine, si auspica migliori di quelle poverissime[1] oggi in circolazione,
b) i sistemi di ricambio o $ltrazione dell’aria, c) i mezzi diagnostici per
(per uso individuale e per uso professionale) per identicare il virus.
Questo articolo propone alcune riflessioni su questo ultimo punto che a nostro
avviso va coordinato con tutti gli altri.
*** * ***
2.0 Qualche appunto sul Metodo e
sulle Opportunità
2.1 – Opportunità: vi sono segnalazioni in letteratura che indicano, da
parte del cittadino, che la conoscenza del proprio stato di salute e sulla sua
potenziale contagiosità ne modula i comportamenti in modo virtuoso e ha un
effetto favorevole sulla riduzione del contagio. Infatti la CONOSCENZA è la
condicio sine qua non affinché il cittadino regoli i propri comportamenti (tutti,
inclusi quelli sul distanziamento) e quindi attui nel migliore dei modi tutte le
misure preventive, di tutela di se stesso, della propria famiglia e del proprio
ambiente lavorativo; e che lo faccia nei tempi giusti, ovvero quanto sa di essere
contagioso…. Il cittadino disinformato e/o disorientato, suo malgrado, contribuirà
al contagio.
Da parte dei Medici e del personale sanitario…. va da sé che l’
acquisizione in tempo reale di elementi diagnostici di basso costo e facilmente
ripetibili costituisce una arma fondamentale sia nel momento preventivo (per
proporre un isolamento, dare indicazioni sui comportamenti, ecc.) sia in quello
terapeutico e prognostico (terapie tempestive e quindi più efficaci).
2.2 – Tra opportunità e metodo: ”dunque” mettere in condizione tutta
l’area sanitaria e i cittadini stessi di effettuare diagnosi tempestive è
fondamentale, e lo è a prescindere da valutazioni -a volte cavillose- sulla
sensibilità e specificità, precisione e accuratezze dei singoli strumenti. Infatti,
tolti ovviamente device e test inaffidabili e falsanti (che non dovrebbero neppur
essere in commercio), questi strumenti diagnostici devono concorrere alla
diagnosi clinica (nel caso dei medici) o al primo orientamento diagnostico (negli
altri casi); la diagnosi, in medicina, per definizione non è MAI affidato a un solo
“numero” di laboratorio o a un solo test: si dovranno valutare tutti gli elementi
che portino alla diagnosi di probabilità della Cavid-19.
2.3 – Metodo: da questo punto di vista, come analiticamente discusso in Int J
Molecular Science (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32580529/) la strategia
epidemiologica di controllo della pandemia (gestita da specialisti e istituzioni
che non hanno competenze cliniche dirette) non corrisponde con gli atti di
prevenzione diagnosi precoce e cura dei singoli individui ammalati, ognuno con
la sua individualità (che coinvolgere tutto, inclusa la resistenza la contagio, il tipo
di decorso clinico, le reazioni psico-emotive e i comportamenti, ecc.). Questi atti
sono di competenza dei Medici e dell’area sanitaria a livello territoriale, e in
parte di competenza ospedaliera: gli ospedali infatti sono sottoposti a una
enorme pressione per i casi che richiedono strutture a media e alta intensità di
cura e sono oberati di lavoro. L’una strategia (epidemiologica) non è alternativa
all’altra (clinica territoriale e in parte ospedaliera); nessuna delle due è
superiore all’altra. Ma è lecito aspettarsi risultati superiori dalla armonizzazione
delle strategie e dalla conseguente armonizzazione di tutte le forze in campo. Il
non averlo fatto rappresenta un gravissimo errore strategico di cui ancora
paghiamo le conseguenze. La figura, pur modesta nella sua
grafica anch’essa emergenziale, rappresenta questo concetto e evidenzia
una plateale incongruenza nella attuale distribuzione delle forze (simboleggiata
dai diversi colori che dovrebbero avere la stessa intensità nelle due metà del
grafico, in alto costi e in basso benefici).
Tabella I: sproporzione tra investimenti in risorse
(economiche, amministrative, mediatiche, ecc.) e risultati
potenziali nel combattimento della pandemia. Per strutture
territoriali di assistenza (colonna 3) si fa riferimento a quel
gigantesco esercito, inutilizzato -non del tutto omogeneo ma
dall’alto potenziale di fuoco- costituito dalle strutture
ambulatoriali e laboratoristiche private, dai nostri fantastici
Medici della Medicina Generale e Specialistica, dalla rete delle
Farmacie, dagli informatori scientici, da tutti i laureati di
area sanitaria in particolare nelle fondamentali discipline
infermieristiche, da strutture di volontariato e assistenza,
dalla home medicine. Tutte queste forze potrebbero essere
coordinate attraverso mezzi di eHealth e telemedicina (cfr.
anche Gaddi a. et al. – ASCA Magazine, Aprile-Dicembre 2020)
Oggi gli anticorpi neutralizzanti vengono studiati solo documentando la
sieroconversione (termine che assume una valenza particolare nel caso della
HIV) ma dovrebbero essere misurati con i PRNT (plaque reduction
neutralization test) o altri accertamenti non alla portata di tutti i laboratori se
non in fase di studio. Si assume comunque che una “risposta anticorpale
efficace” contro il SARS-CoV-2, si realizzi in pochi giorni (4-7) con la produzione
di IgM bloccanti efficaci, che restano l’anticorpo “superdifensivo” per alcune
settimane, anche sei, con titoli tra 16 e 256 volte maggiori di quelli delle IgG.
Queste, che compaiono a 10+ giorni dalla infezione si mantengono
neutralizzanti in modo ecace ed eciente”, auspicabilmente, per
svariati (alcuni?) mesi.
Fenomeni come l’antibody-dependent enhancement (ADE) -che di fatto
facilitano la penetrazione del virus nelle cellule- non sembrano frequenti nel
caso della Covid-19, anche se sono stati descritti per la SARS e la MERS-CoV.
Tutte le considerazioni sopra esposte, per altro supportate da pochi dati
sperimentali, valgono per il CoV-2-nativo ed è difficile prevedere cosa succederà
con nuovi ceppi, e, in particolare, quando i nuovi ceppi contageranno persone
vaccinate, parzialmente vaccinate e/o che hanno contratto in precedenza il
SARS-CoV-2. Inoltre alcuni virologi ipotizzano che il main target degli studi
attuali (scelto anche nel tentativo di produrre biofarmaci, ovvero il receptor
binding domain della spyke protein) non sia quello “giusto” considerando che la
proteina S rappresenta anche la “punta di diamante” del SARS-CoV-2 per
l’altissima variabilità genetica (approfondimenti in bibliografia, in particolare
Nature 2020).
*** * ***
Comunque a oggi si può sostenere, con ragionevole approssimazione, che i
test sierologici rapidi misurino una risposta anticorpale efficace, che attesta la
contratta infezione, risolvendo dunque problemi di diagnostica differenziale, e
che documenta l’entità della risposta immunitaria individuale (in particolare nel
caso dei test quantitativi).
I test sierologici, a differenza di quelli antigenici, si positivizzano SOLO dopo
che la risposta immunologica ha raggiunto i livelli soglia del test e non ha senso
misurarne sensibilità e specificità prima di quel momento. I test antigenici invece
saranno positivi o negativi a seconda delle modalità di prelievo (paziente e
operatore dipendente), della fase della malattia e della localizzazione del virus.
Sed caveat: questi assunti andranno dimostrati e ridimostrati via via che la il
virus di modificherà in futuro.
Comunque mettere gli operatorie sanitari e i cittadini stessi in grado di effettuare
diagnosi corrette è fondamentale, e lo è a prescindere da ragionamenti cavillosi
sulle sensibilità e specificità, precisioni e accuratezze dei singoli strumenti.
Infatti, tolti ovviamente device e test inadabili e falsanti (che non
dovrebbero neppur essere in commercio), questi strumenti diagnostici
devono concorrere alla diagnosi clinica (nel caso dei medici) o al primo
orientamento diagnostico (negli altri casi). Entrambi (sospetto diagnostico,
diagnosi, ecc.) non sono MAI (leggasi: MAI) affidati a un solo test o a un
“numero” scritto su un referto, ma sottintendono una valutazione di tutti gli
elementi disponibili e del ragionamento clinico, per arrivare alla diagnosi non
solo della Cavid-19, ma di tutte le malattie che entrano in diagnosi differenziale o
che possono coesistere. Questa impostazione di metodo, come
opportuno ribadire, deve affiancare, e anzi precedere, quella di studio e
tracciamento dello specifico genoma virale a fini epidemiologici, di sanità
pubblica e di ricerca.
3.0 Test sierologici o antigenici
rapidi: sono in alternativa ?
Per una analisi di dettagli dei principi del metodo dei singoli test rinviamo alla
letteratura citata. Per sintetizzare si possono distinguere oggi alcune
macrocategorie di test:
1. test rapidi (risposta in minuti)
a. test che richiedono la presenza di personale preparato (esempio
per il tampone faringeo)
b. test eseguibili direttamente dal cittadino (come ad esempio quelli
sulla saliva già in uso in Israele) che non richiedono manovre complesse
per il prelievo dei campioni.
c. test rapidi o semirapidi che possono essere eseguiti con piccole
apparecchiature ma non adatti all’uso at home o individuale (eseguibili in
laboratori, farmacie, poliambulatori, ecc.)
2. test non rapidi, tradizionali, assimilabili alle comuni analisi di laboratorio,
che richiedono procedure analitiche più complesse e attrezzature
adeguate e competenze di alto livello. Tra questi vi sono test di
riferimento assoluto, con procedure standardizzate a livello
internazionale, adatti a finalità di ricerca epidemiologica e monitoraggio
delle varianti del virus.
Usualmente ci si aspettano risultati superiori (dal punto di vista analitico) dai test
sub (b) che quasi sempre forniscono dati quantitativi e non solo qualitativi o
semiquantitativi come quelli delle altre categorie.
Attualmente ognuna delle categorie sopra indicate può essere suddivisa in due:
test sierologici e test antigenici. In entrambi, e soprattutto in quella dei test
antigenici, esistono numerosi target diversi per il laboratorio, ad esempio
amplificando con la RT PCR gli acidi nucleici che codificano per la spike protein,
la envelope protein, le polimerasi virali, la proteina N ecc.
Vi è una altra differenza di fondo, che il clinico dovrà considerare, ovvero che i
test sierologici misurano ciò che fa l’organismo umano in risposta al virus, gli
antigenici invece cercano di identificare con maggiore o minore precisione il
nemico per capire la contagiosità dell’individuo, che, con metodi di riferimenti,
andrebbe in realtà sempre ricercata con i PRINT o altri test che identifichino
quanti virus attivi e capaci di infettare sono emesse, e non solo quali antigeni
sono presenti.
Come detto i test sierologici misurano la risposta anticorpale al virus e, solo
indirettamente, possono dare una idea della contagiosità delle persone,
desumibile dalla presenza di IgM (assumendo prudenzialmente che nelle prime
fasi di malattia, in particolare se vi sono sintomi riferibili alle vie aeree, che vi sia
una alta contagiosità). Questo tipo di valutazione di contagiosità spetta
rigorosamente solo al medico che valuterà l’anamnesi, l’esposizione al rischio di
contagio, tipo tempi e modalità di insorgenza dei sintomi, quadro clinico
generale e/o presenza di malattie in grado di alterare la risposta immune.
Di massima, considerando la variabilità della risposta immunitaria a questo
specifico virus, i risultati vanno interpretati con cautela e in funzione del tempo
dal contagio, infatti risultano positivi solo quando la risposta anticorpale si è
instaurata (alcuni giorni, meglio se 7 o più) e la quantità di anticorpi ha superato
la soglia di sensibilità del test. L’uso come passaporto sanitario per identificare
persone immuni al virus dovrà essere discusso in futuro in funzione soprattutto
della presenza di nuovi ceppi virali resistenti alle IgG neutralizzanti delle
pregresse infezioni e ad altri fattori
Attenzione: in caso di positività minima (minimo sviluppo del colore, colore ai
limiti della visibilità) ma sulla linea di fede delle IgG oppure delle IgM, vanno
considerati positivi.
I test sierologici hanno particolare valore e forza diagnostica quando appunto
sono positivi, mentre la negatività, soprattutto in caso di esecuzione del test in
fasi iniziali di malattia, non esclude la diagnosi della Covid-19. Andrebbero
comunque sempre eseguiti (in qualitativa o meglio in quantitativa) in tutti i casi in
cui sia utile monitorare la risposta immunitaria individuale e in corso di studi
epidemiologici sul virus (SARS-CoV-2 e altri), avendo la pazienza di ripeterli
spesso per acquisire informazioni preziose per il futuro. Dal punto di vista clinico
servono (se appropriatamente prescritti) per identificare soggetti con risposta
immunitaria bassa o per verificare possibili nessi tra entità e tempi della risposta
immunitaria risetto alla prognosi e/o al tipo di manifestazione clinica. C’è ancora
molto da scoprire nel settore anche dal punto di vista clinico. Potranno avere un
ruolo rilevante per le politiche vaccinali
In merito ai test antigenici rapidi, premesso che vi sono differenze
abbastanza significative tra quelli di prima e di seconda generazione (essendo
questi ultimi più affidabili, fino a raggiungere risultati simili a quelli della RT PCR)
[2], va sottolineato che il rischio maggiore è nella falsa negatività sia in funzione
della tipologia di antigene ricercato (argomento questo di competenza dei
laboratoristi) sia in funzione della maggiore o minore difficoltà per ottenere il
materiale biologico sufficiente. Da questo ultimo punto di vista test affidabili sulla
saliva (quindi che non richiedono tamponi retrofaringei !) sono suggeribili, ad
esempio come quelli già utilizzati in Israele.
Non essendo test alternativi (come qualcuno ritiene, forse spinto da ragioni
di mercato o di competizione campanilistica) si può prospettarne la corretta
prescrizione (e, nell’emergenza, l’autoprescrizione ma non l’auto-
interpretazione) in funzione dello schema in Tabella II che sintetizza alcuni
suggerimenti “logici” della prescrizione e propone di dividere i casi, in base ai
sacri criteri della metodologia clinica e scientifica, in funzione dell’inception point
(IP) della malattia di cui si vuole fare diagnosi.
L’IP può essere noto o meno; noto a) per presenza di sintomi tipici comparsi a
un dato momento, o b) per esposizione certa (esempio contatto con malato
senza uso di mascherine in una certa data), b) sospetto e probabile (ad
esempio per esposizione professionale anche in condizioni di scarsa igiene o di
assenza di DPI efficaci) o infine c) del tutto ignoto. Questo ultimo caso
comprende ad esempio gli screening, o i cittadini che per ragioni varie vogliono
“sapere” se sono malati o se hanno contratto il virus in passato. Attenzione: la
tabella sottostante è fornita come esempio di ragionamento clinico e non
contempla tutti i casi possibili.
Tabella II: confronta testo
La tabella III sintetizza viceversa i possibili e diversi usi dei test. Attenzione, va
da se chela tabella è basata sul ragionamento clinico nel momento in cui si
vede un malato e non su ragionamenti e su considerazioni, di discutibile
valore, fatte a tavolino da persone irresponsabili (dico rispetto al singolo
infermo). Pertanto la tabella vuole suggerire una linea prescrittiva e di
ragionamento, che porterà a diagnosi quasi-di-certezza se i test sono positivi e
congruenti con il quadro clinico, e che viceversa lascerà -in pochi casi- dubbi
diagnostici, in particolare in caso di risultato negativo ma non congruente con i
sospetti del clinico. Tutto ciò fermo restando che i test -se in commercio- devono
fornire indicazioni non equivoche in particolare con riferimento alla imbarazzante
possibilità che diano risultati positivi (quindi che orientano verso la malattia) ma
causati da altri patogeni per le possibili cross-reattività.
Tabella III: possibili settori di impego dei test sierologici (cfr.
testo)
La tabella III fornisce una visione di insieme dei settori di impiego dei test e
sottolinea cromaticamente (verde più intenso) come i test siano opportuni e utili
anche se prescritti assieme, nel giusto momento rispetto alla storia
clinica del paziente (Tabella II). Va da sè che la doppia riga dei sierologici e
degli antigenici (doppia per il riferimento a quelli qualitativi e quelli quantitativi)
non vuole suggerire di prescriverli entrambi ma ne suggerisci il possibile uso più
o meno appropriato ! Ad es. nel caso dei sierologici l’uso di quelli quantitativi
(più costosi e di meno facile attuazione) è fortemente suggerito quando utile
ricostruire curve di andamento dei tassi anticorpali in funzione del tempo,
come ad es. per ricerca o nel caso di monitoraggio di specifici malati.
4.0 Errori interpretativi, dubbi e fake
news nella lettura e interpretazione
dei test: come evitarli
Vengono segnalati da numerosi colleghi dell’area sanitaria (farmacisti,
biotecnologi, sporadicamente medici) dubbi interpretativi qualora l’esito dei test
sia diverso.
In alcuni casi i dubbi diagnostici sono leciti e opportuni, e vanno riferiti ai medici
curanti. In altri casi i dubbi nascono dalla pretesa degli inesperti di interpretare i
risultati dei singoli test come se rispondessero a una legge tutto o nulla o come
se fossero, sa soli, diagnostici.
Altre volte i dubbi nascono per la pretesa di attribuire ad alcuni test di un valore
assoluto e certificativo, che in realtà, nella pratica clinica attuale, nessun
analita ha. Non esistono gold standard e la stessa RT-PCR (che è il più
approfondito metodo disponibile per identificare il virus) prevede l’amplificazione
del RNA virale e il suo intero sequenziamento (“gold”) o l’analisi di più geni,
almeno quelli codificanti per le proteine E, N, S e per la RdRp (“silver”). Per i
laboratori -anche di elevato livello qualitativo o di eccellenza, è difficoltoso sia il
processo di manipolazione di campioni contenenti virus potenzialmente vitali, sia
l’analisi -appunto in condizioni di sicurezza- dell’intero genoma virale e la
caratterizzazione di tutte le sue proteine, che potrebbe rappresentare il
riferimento assoluto (“platinum”!).
** * **
Si diceva poco sopra che alcuni sono portati a dare ai referti un significato
assoluto, dicotomico (nero o bianco) e a contrapporre i diversi test tra loro come
“giusti o sbagliati”. Questo è un atteggiamento fuorviante e, a sua volta, causa di
errori.
Ad esempio, nel recente si è posto il caso di un paziente adulto che a
circa 72 ore dall’esordio di sintomi (pochi ma compatibili con qualsiasi
a&ezione rinofaringea) ha eseguito il tampone antigenico -risultato
positivo – e quello sierologico – risultato negativo per le IgG. I test
sono stati interpretati due volte da diverso personale, come “il
tampone è un falso positivo, lei non ha nessuna malattia” e, poco
dopo, come “i test sierologici non servono a nulla ……. Ne ho già visti
tanti sbagliati”. Entrambi le interpretazioni sono errate, confondenti
(disorientano il malato) e possono portare a rischio o danno grave al
paziente e alla comunità. La verità è che il paziente aveva contratto la
Covid-19, e solo se fosse stato “NemboKid” avrebbe potuto avere un
alto titolo di IgG a 3-4 giorni dall’esordio. Dunque vale la pena
studiare con attenzione la tabella sottostante (Tab IV), che consente a
chiunque di interpretare i test, fermo restando che il ricorso al parere
medico è sempre, sempre, sempre raccomandato.
La Tabella per altro prevede anche il caso, per completezza, in cui si effettuino
due test di marche diverse ma della stessa categoria (esempio due test
sierologici rapidi del produttore A e di quello B) per trarne conseguenze su quale
sia il migliore dei due, o perché capita di fare un controllo occasionale o nella
ricerca di una discutibile “second test – second opinion”. In caso di esiti
divergenti non si deve necessariamente concludere che uno dei due test sbagli.
Infatti per i sierologici il test eseguito prima (a meno distanza dall’inizio dei
sintomi) ha maggiori probabilità di essere negativo (mentre il secondo ne ha
meno); analogamente per un antigenico eseguito troppo presto, quando non vi è
ancora avuta una localizzazione virale nelle vie aeree, oppure quando il virus si
nasconde in uno dei repository naturali. Su questo aspetto i consigli sono a)
lasciare agli esperti, attraverso protocolli scientifici, di definire e comparare la
utilità di test di diversi produttori (che, se in commercio, per definizione
dovrebbero dare risultati combacianti nel 90+ % dei casi) nonché b) di evitare
accuratamente di confondere i cittadini con ragionamenti come quelli sopra
indicati, o peggio di dare responsi oracolari approfittando del fatto che il cittadino
non è competente sull’argomento. Nuovamente: è il Medico quello che può dare
pareri ed è meglio rivolgersi a lui.
Tabella IV: Alcuni consigli di buonsenso nella interpretazione
dei test. Invece di dare informazioni confondenti e creare
insicurezza, chi commenta i test dovrebbe dare indicazioni
conservative e prudenziali, ottemperando così al principio di
massima benecialità e minima malecialità per l’individuo e
per la collettività. La tabella evidenzia come, che pur
esistendo anche veri errori analitici, in una larga maggiorana
dei casi i test danno indicazioni veritiere e solo
apparentemente discordanti, il cui signicato il Medico deve
saper cogliere nel contesto clinico. Per questa ragione si sono
utilizzati i termini di probabile e possibile (e mai di CERTO),
anche se in alcuni casi il probabile sottintende una p davvero
elevata (>95%), che raramente si osserva in medicina.
Nell’interpretare i dati si dovrà inoltre ragionare su quale
antigene o anticorpo-anti-X venga misurato dai singoli test, in
particolare in vista dei futuri test e da questo punto di vista
sarebbe auspicabile maggiore trasparenza e chiarezza da
parte dei produttori.
Altro errore frequente è quello di confondere: a) le implicazioni medico legali e
cliniche della identificazione del virus ai fini giuridici o regolatori (anche nella
applicazione dei numerosi e variabili DPCM) con b) gli obiettivi di cura, che, per
definizione non solo riferiti al SARS-COV-2, e volendo neanche alla Covid-
19 ma al malato, della cui prognosi il Medico, assieme a tutta la filiera della
salute, è responsabile.
Del pari frequenti errori interpretativi derivanti dal peccato originale di voler
semplificare a tutti i costi fenomeni complessi, seguendo una logica riduzionista
esasperata, e a volte surrettiziamente giustificata dall’idea che altrimenti il
paziente “non capirà”. I cittadini capiscono benissimo e sanno discernere
facilmente tra un esito positivo, uno negativo e uno dubbio che merita un
supplemento di indagine. Sanno che non esiste solo il bianco e il nero, come
accennato poco sopra.
5.0 Sintesi conclusiva: e i vaccini ?
In questo momento il monitoraggio della risposta immunitaria ai vaccini, sulla cui
adozione su larga scala in ambiente non sperimentale gravano elementi di
incertezza – in particolare su quelli critici dal punto di vista di impatto, efficacia e
di infettività e contagiosità di soggetti vaccinati verso soggetti non vaccinati e
viceversa, anche tenendo conto delle varie sottopolazioni, è da considerare
fondamentale. Tali indicatori per altro dovranno essere declinati su una matrice
che tenga conto dei diversi vaccini impiegati; della rispettiva copertura sulle
diverse varianti già presenti o che si svilupperanno; e sulla capacità di prevenire
lo sviluppo di nuove varianti limitando la circolazione del virus nelle diverse
popolazioni.
Servono per questo protocolli rigorosissimi di studio finalizzati a dare maggiori
certezze ai vaccinati/andi e a chi si occupa e si occuperà di politiche sanitarie.
Solo sulla base di questi dati, infatti, sarà possibile sviluppare strategie efficaci di
vaccinazione che tengano conto dei tempi e delle risorse necessarie, e che
siano capaci di adattarsi velocemente alle variazioni epidemiologiche della
malattia.
Ulteriore criticità sarà costituita dalle varianti del Covid, non tanto quelle già
presenti (SudAfrica, Brasile, UK ecc) quanto le numerose altre di cui è previsto
l’arrivo: anche per questo va potenziata la ricerca e, in parallelo, vanno
rideterminati tutti i parametri di efficienza diagnostica (test) e preventiva (vaccini)
via via che si presenta -rispettivamente- una variante morfologicamente diversa
per la proteina/gene target del test o una variate potenzialmente resistente al
vaccino.
Questo richiede un particolare impegno da parte delle istituzioni pubbliche e
degli enti di ricerca, che si assume, presume e auspica camminino a
braccetto con le imprese che forniscono i test, in particolare quelle italiane ed
europee, senza lasciare spazio (nessuno spazio !) a competizioni irregolari sul
mercato. Si consideri, tra le tante argomentazioni logiche e scientifiche, che si
dovranno tutelare adesso e per il futuro quelle imprese che sono in grado di
produrre strumenti diagnostici, se mai creando anche occupazione. Gli
aspetti iper-regolatori devono (=devono, leggasi devono) cedere il passo alla
logica di ciò che è utile al Paese, ai Cittadini e al Personale sanitario. Cui
servono strumenti (armi) che in futuro dovranno crescere in numero, in efficacia
ed efficienza, ma che servono oggi !
Ciò non vuol dire adottare analiti mal studiati con la scusa del regime
emergenziale, ma l’esatto contrario. Infatti fino ad oggi le dominanti che
hanno condizionato la Sanità e la ricerca sono state:
1. l’adozione di provvedimenti legislativi per lo più emergenziali
2. la spinta -anche di governi- verso sperimentazioni superficiali, mal condotte
o approssimative
3. l’incoraggiamento alla produzione di mezzi inidonei (si veda l’esempio del
decreto fai da te sulle mascherine, e numerosi altri).
4. la distribuzione a pioggia di fondi per la ricerca e per le imprese senza un
piano organico
5. la contemporanea emanazione di regolamenti e la definizione di norme
burocratiche (sovranazionali, nazionali, regionali, provinciali, comunali,
aziendali, individuali e finanche tissutali……) che hanno costituito altrettanti
“lacci e lacciuoli” per chi si proponeva di avviare (finalmente) protocolli di
R&D per migliorare gli strumenti anticovid. Non così in altri stati !
Unire le forze sul territorio, tutte. Creare sinergie e non giocare a guardie e
ladri tra istituzioni e imprese. Riteniamo che l’Italia possa dare, ovviando agli
errori sopra indicati, il contributo fondamentale nella guerra contro il Covid.
Dunque: guardare avanti, se mai dopo essersi passati sugli occhi un poco di
acqua fresca, o, a Dio piacendo, di saliva mista e polvere.
6.0 Alcune letture
Alter G, Seder R. The Power of Antibody-Based Surveillance. N Engl J Med.
2020.
Barnes CO, Jette CA, Abernathy ME, Dam KA, Esswein SR, Gristick HB, et al.
SARS-CoV-2 neutralizing antibody structures inform therapeutic strategies.
Nature. 2020;588(7839):682-7.
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[1] Mascherine inefficaci o male utilizzate. Questo problema -con ritardo
colpevole se non doloso- viene segnalato solo ora alla popolazione, e per di più
ad opera dei Media e non delle Istituzioni. Il problema era stato segnalato con
chiarezza su queste pagine e in letteratura molti mesi fa. Incredibile.
[2] “Aggiornamento della definizione di caso di COVID e strategie di testing”,
documento dell’Istituto Superiore di Sanità (12/2020) a firma del Dr G. Rezza.
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