Respuesta del primer nivel de atención de salud del Perú a la pandemia COVID-19

Abstract

Since the first case reported by the new coronavirus in Peru, different strategies have been implemented to improve health services, with great emphasis on the hospital response. In this article, we review the actions that Peruvian government tried to implement in Primary Care. We propose key measures such as the implementation of fever clinics in primary care, home health care, insertion of family doctors and intensive use of telephone consultations and other ICTs, their adoption and implementation in the Peruvian reality, would achieve a more effective response towards the COVID-19 pandemic.

Full text

ARTÍCULO ESPECIAL
337
An Fac med. 2020;81(3):337-41
Correspondencia:
Rosa Villanueva Carrasco
rmvc76@yahoo.com
Recibido: 19 de octubre 2020
Aprobado: 17 de diciembre 2020
Publicación en línea: 31 de diciembre
2020
Conflictos de interés: Los autores
declaran no tener conflictos de interés.
Fuente de financiamiento:
Autofinanciado
Contribuciones de autoría: RVC, RDS,
MSDLC y MSCF han participado en la
concepción del artículo, su redacción,
así como la aprobación final de
publicación.
_______________________________
Citar como: Villanueva-Carrasco R,
Domínguez R, Salazar M, Cuba-
Fuentes M. Respuesta del primer nivel
de atención de salud del Perú a la
pandemia COVID-19. An Fac med.
2020;81(3):337-41. DOI: https://doi.
org/10.15381/anales.v81i3.18952.
An Fac med. 2020;81(3):337-41. / DOI: https://doi.org/10.15381/anales.v81i3.18952
Respuesta del primer nivel de atención de salud del Perú a la pandemia
COVID-19
Peruvian primary care response to the COVID-19 pandemic
Rosa Villanueva-Carrasco1,a, Rafael Domínguez Samamés1,b, Miriam Salazar De La Cruz1,c, María Sofía Cuba-Fuentes2,d
1 Ministerio de Salud del Perú. Lima, Perú.
2 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a Médica especialista en medicina familiar y comunitaria, Presidenta de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria. Lima, Perú. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1325-753X
b Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, ORCID: https://orcid/0000-0002-3743-0990
c Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8004-8001
d Médica especialista en medicina familiar y comunitaria, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7394-7092
Resumen
Desde el primer caso reportado por el nuevo coronavirus en el Perú se han implementado distintas estrategias
para mejorar los servicios de salud, con gran énfasis en la respuesta hospitalaria. En el presente artículo,
hacemos un recuento de las acciones orientadas al primer nivel de atención de salud que el gobierno peruano
intenta implementar. Proponemos medidas clave a cumplir como implementación de clínicas de sintomáticos
en el primer nivel de atención de salud, cuidados sanitarios en domicilio, inserción de médicos de familia y
uso intensivo de consultas telefónicas y otra TICs que al adoptarse e implementarse a la realidad peruana,
lograrían una respuesta más efectiva ante la pandemia por COVID-19.
Palabras clave: COVID-19; Coronavirus; Primer Nivel de Atención de Salud; Medicina Familiar y Comunitaria;
Perú (fuente: DeCS BIREME).
Abstract
Since the first case reported by the new coronavirus in Peru, different strategies have been implemented
to improve health services, with great emphasis on the hospital response. In this article, we review the
actions that Peruvian government tried to implement in Primary Care. We propose key measures such as the
implementation of fever clinics in primary care, home health care, insertion of family doctors and intensive use
of telephone consultations and other ICTs, their adoption and implementation in the Peruvian reality, would
achieve a more effective response towards the COVID-19 pandemic.
Keywords: COVID-19; Coronavirus; Primary Health Care; Family Practice; Perú (source: MeSH NLM).

Respuesta del primer nivel de atención de salud del Perú a la pandemia COVID-19 Rosa Villanueva-Carrasco et al.
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INTRODUCCIÓN
El 7 de enero del 2020, se idencó
y aisló un nuevo seropo de coronavirus
nCOV en la localidad de Wuhan en Chi-
na; los primeros casos importados en
las Américas fueron nocados en Esta-
dos Unidos y Canadá a nales de enero
del 2020 (1,2). El 5 de marzo del 2020, el
Per reportó su primer caso importado
en una persona con historial de viajes
fuera del pas. El 11 de marzo del 2020 la
Organización Mundial de la Salud, declaró
que la COVID-19 es una pandemia; desde
entonces los casos conrmados, los pa-
cientes hospitalizados y con necesidad de
cuidados intensivos; as como los falleci-
dos, se han incrementado en la región de
Las Américas.
China ha dejado de ser el epicentro
de la pandemia, con medidas como el
distanciamiento social, cuarentena es-
tricta y, la higiene de manos y respirato-
ria. Actualmente, an reporta casos pero
estos son de transmisión importada y ha
logrado pasar de la fase de contención
a la fase de mitigación; otros pases
en la región asiática han conseguido
respuestas similares bajo medidas un
tanto diferentes (4).
Parte de las medidas que tomaron
los pases que han tenido respuestas
exitosas ha sido la asignación de nuevas
funciones al primer nivel de atención de
salud (PNA) para el control de la pande-
mia, como monitorear a las personas en
los puntos de control designados, tratar
a los pacientes a través del seguimiento
clnico en el domicilio y soporte psicoló-
gico para el bienestar de los pacientes y
sus familias (5).
Algunos pases de Europa y Nortea-
mérica están superando el nmero de
fallecidos que tuvo China; la respuesta
que han tenido estos pases, se ha cen-
trado en mejorar la capacidad hospitala-
ria y de cuidados crcos con mayor es-
fuerzo en controlar los casos graves (6);
en España, además, se ha empezado a
movilizar recursos humanos de los cen-
tros de salud a hospitales con resultados
no alentadores (7).
En el presente arculo describimos
cual es el rol inicial que se asignó al pri-
mer nivel de atención de salud en Per,
mediante una revisión de las fuentes
ociales. Además en base a una revisión
de literatura publicada, planteamos pro-
puestas para acciones a implementarse
para lograr una respuesta exitosa frente
a la pandemia por COVID-19.
DESARROLLO DEL TEMA
Caracteríscas del primer nivel de aten-
ción de salud en Perú
En el Per, el PNA reproduce la par-
cipación de disntas instuciones pres-
tadoras de servicios de salud pblicas y
privadas en el sistema, cada una de las
cuales incorpora un conjunto de meca-
nismos de nanciamiento y suministro
de servicios integrados. Las instuciones
que brindan servicios de salud son: Mi-
nisterio de Salud y Gobiernos Regionales,
Seguro Social de Salud - EsSalud, Sani-
dades de las Fuerzas Armadas (Marina,
Aviación y Ejército), Sanidad de la Polica
Nacional del Per e instuciones del sec-
tor privado (8).
La red más grande de establecimientos
de salud del PNA, pertenecen al Ministe-
rio de Salud y los Gobiernos Regionales,
contando con 7851 establecimientos a
nivel nacional, de los cuales 4350 (55%)
no cuentan con médico y funcionan con
otros profesionales de salud y técnicos
asistenciales (9).
Existe un nmero reducido de
médicos especialistas en medicina fa-
miliar y comunitaria en el subsistema
pblico de salud a pesar de que la nor-
mavidad peruana sobre categoras de
establecimientos de salud del Ministerio
de Salud, vigente desde el 2011, esta-
blece que todos los establecimientos de
salud de categora I-4 deben contar con
estos profesionales (10).
La red de establecimientos de salud
del PNA, por muchos años estuvo en-
focada y diseñada para la resolución de
problemas de salud materno infanles. Y
la carga del cuidado de las enfermedades
no transmisibles, como las oncológicas,
las cardiovasculares, la diabetes, y la sa-
lud mental no han sido ecientemente
manejadas desde estos establecimientos.
El primer nivel de atención de salud
ante la pandemia COVID–19
Diez das después de la llegada del
caso cero, se adoptó la medida de limitar
la oferta de los servicios de salud del PNA,
a la atención de urgencias y emergencias;
quedando restringidas las acvidades de
promoción de la salud y prevención de
riesgo, as como las acvidades de con-
sulta externa para el seguimiento de los
pacientes con enfermedades crónicas en
el PNA (12).
Posteriormente, se publicó el Docu-
mento Técnico: Lineamientos para el
fortalecimiento de acciones de respuesta
en establecimientos de salud, redes de
salud y oferta móvil, frente al COVID-19
(en fase de trasmisión comunitaria), es-
tablece que los establecimientos del PNA
deben implementar medidas de urgen-
cia para la atención de pacientes no CO-
VID-19 con enfermedades crónicas o ges-
tantes, que a través de la telemedicina o
visitas domiciliarias a cargo de médicos
generales, médicos de familia y comu-
nidad u obstetras faciliten el acceso y la
connuidad de la atención (13).
Asimismo, se publicó el Documento
Técnico: Prevención y Atención de perso-
nas afectadas por COVID-19 en el Per (14),
que implica se realicen pruebas rápidas en
el PNA; sin embargo, a dos meses del caso
cero, se priorizó las acvidades de tamiza-
je en espacios pblicos con potencial ries-
go para la transmisión de COVID-19 (mer-
cados de abasto, paraderos de bus, entre
otros), realizados a través de equipos de
respuesta rápida (15), organizados a parr
de centrales telefónicas (nacional o local),
el Centro Nacional de Epidemiologa, Pre-
vención y Control de Enfermedades (CDC
Per), el Instuto Nacional de Salud (INS)
y la Autoridad Sanitaria Regional o de Lima
Metropolitana (16).
El Ministerio de Salud ha planteado
mlples estrategias para el fortalecimien-
to del PNA; sin embargo, a la fecha no es
visible la capacidad de respuesta de estos
establecimientos, pues el nmero de per-
sonas con COVID-19 moderada o severa
siguen aumentando (17). Esta situación, es
reejo de no contar con un PNA reforzado
que resuelva oportunamente los proble-
mas de salud.

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Medidas clave desde la atención prima-
ria de salud
El 7 de abril de 2020 fue publicada
la Resolución Ministerial Nº 182-2020/
MINSA, estableciéndose seis lineamien-
tos para las acciones contra el COVID-19
desde el PNA (18).
Estos lineamientos sirven como base
para las acciones que deben desplegarse en
los siguientes meses y podran llevar al for-
talecimiento y ordenamiento del PNA en el
Per, a connuación desarrollamos algunas
acciones que están resumidas en la tabla 1.
1. Ordenamiento de oferta del PNA
con clínicas de sintomácos de alcance
territorial y acceso amplio a pruebas de
detección y posibilidad de puntos de
testeo comunitario jo
En la medida que se ha pasado a una
fase de transmisión comunitaria de la
pandemia COVID-19 en el Per, es muy
probable que muchos casos de IRA leve
sean causados por el SARS-CoV-2. El PNA
debera ser el punto de primer contacto
para la detección de la mayor parte de las
personas con IRA sospechosas; para ello;
debe reorganizarse los servicios de salud
a n de cumplir con este rol.
La implementación de clnicas de
sintomácos o febriles en el ámbito te-
rritorial local y regional, más que la im-
plementación de triaje diferenciado en
establecimientos de salud del PNA, sirve
para mejorar y ordenar la respuesta des-
de el PNA (5,19).
Segn X. Yu y R. Yang (20), el éxito inicial
para el control y prevención de COVID-19
en China, fue la detección de portadores
asintomácos. Otros autores también ad-
vierten que lo esencial para prevenir una
mayor propagación es el diagnósco pre-
coz y el aislamiento de infectados (20,21).
2. Monitoreo domiciliario (centro de
salud en casa) a cargo de los equipos
muldisciplinarios del PNA para casos
leves y para cuidado post hospitalario
Segn la Resolución Ministerial 193-
2020/MINSA, los casos COVID-19 leves, sin
o con factores de riesgo, y sus contactos,
deben ser manejados por los estableci-
mientos de salud del PNA (21). Estos casos
no requieren hospitalización, pero s aisla-
miento en el ámbito comunitario (domici-
liario o centro de aislamiento temporal) por
14 das, evaluación, manejo con sintomá-
cos segn necesidad y seguimiento clnico
del caso y sus contactos en forma diaria;
para la idencación precoz de sintomas y
signos de alarma, y la respecva derivación
oportuna al hospital si el caso lo amerita (14).
En pases como Taiwán, se desplegó
una red de atención primaria cercana a la
comunidad, con clnicas preparadas y es-
taciones de detección comunitarias para
tratar a pacientes con sntomas leves, para
que los hospitales puedan enfocarse en
casos graves (21). Estos establecimientos de
salud, dentro del territorio contaban con
suciencia de equipos de protección per-
sonal para el recurso humano y suciencia
de pruebas diagnóscas para detección
de COVID-19 en la población (22).
La incorporación de programas de
hospital en casa, ahorran recursos y evi-
tan la transmisión hospitalaria de CO-
VID-19. A largo plazo, estos programas
serán componentes clave de sistemas de
salud sólidos de atención primaria en el
territorio (23).
3. Garanzar la connuidad del cui-
dado de problemas crónicos con énfa-
sis en telemedicina y entrega de medi-
cación en el domicilio (medida para el
ámbito urbano)
La sectorización e idencación de
población vulnerable por curso de vida
con especial énfasis en aquellas pobla-
ciones con problemas crónicos que re-
quieren seguimiento clnico, es una tarea
que corresponde a los establecimientos
de salud del PNA. As, con apoyo de la
comunidad, el conocimiento del terri-
torio, la coordinación con otros actores
sociales como los agentes comunitarios
de salud y organismos sociales de base,
sumara de forma eciente el trabajo en
todo el Sistema de Salud.
A través de herramientas de tecnologa
de información y comunicación se puede
realizar el seguimiento clnico de esta po-
blación vulnerable y la provisión de su tra-
tamiento farmacológico en domicilio para
evitar el traslado innecesario (25).
Desde el PNA, usando de preferencia
las herramientas de georeferencia dis-
ponibles, se deben idencar a las po-
blaciones vulnerables connadas como
albergues de niños y adultos mayores,
cárceles, las personas en situación de ca-
lle y otras. Todas estas acciones forman
parte de guas de cuidado en atención
primaria de muchos pases donde se está
enfrentando esta pandemia (26,27).
1. Ordenamiento de la oferta comunitaria con clínicas de sintomácos de alcance territorial en
el PNA y acceso amplio a pruebas de detección y posibilidad de puntos de testeo comunitario
jo.
2. Monitoreo domiciliario (centro de salud en casa) a cargo de los equipos muldisciplinarios del
PNA para casos leves y para cuidado post hospitalario.
3. Implementación de ujos para garanzar connuidad del cuidado de problemas crónicos con
énfasis en telemedicina y entrega de medicación en domicilio (medida para el ámbito urbano).
4. Parcipación en consejos regionales de salud y comités COVID-19 locales para arculación del
trabajo intersectorial.
5. Capacitación e incenvos por acciones relacionadas al cuidado de salud mental en el contexto
de la pandemia COVID-19 en el PNA en coordinación con los centros de salud mental
comunitarios.
6. Incenvos para el trabajo en el nuevo escenario, reclutamiento de médicos de familia y
enfermeros de familia para cubrir brechas de personal capacitado.
7. Organización de los servicios para las atenciones por teléfono u otras TICs, entrenamiento
de los profesionales, dotación de instrumentos para monitoreo en domicilio a los pacientes.
Tabla 1. Medidas clave para el primer nivel de atención de salud desde la
atención primaria de salud.
PNA: Primer nivel de atención de salud
TICs: Tecnologías de la información y comunicación

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4. Parcipación en consejos regionales
de salud y comités COVID-19 locales para
arculación del trabajo intersectorial
En el Per, existe experiencia del tra-
bajo comunitario arculado con actores
sociales estrategicos e intersectoriales
para la operación de intervenciones en
promoción de la salud, tanto a nivel re-
gional o local, que seran ejemplos claves
de lo que se necesita implementar para
combar la pandemia COVID-19 (28).
En Wuhan, China, los médicos de cabe-
cera junto a los comités locales del vecin-
dario y a la polica, formaron los “Equipos
de Defensa” donde controlaban los casos
conrmados, los contactos cercanos y los
viajeros que ingresaban a su jurisdicción.
Además, trabajaban en las denominadas
“clnicas de ebre” en centros de servicios
comunitario realizando el seguimiento y lo-
calización de pacientes (5).
5. Desplegar acciones relacionadas al
cuidado de salud mental en el contexto
de la pandemia COVID-19 en el PNA
La atención de la salud mental como
componente del cuidado integral de salud
necesita ser redimensionada, ya que a las
personas que sufran algn trastorno, apro-
xidamente 20,7% de la población peruana,
se agregan aquellas afectadas por la pande-
mia en las esferas sicas, psquicas y sociales.
Es muy probable que el impacto económico
y social de la pandemia requiera una res-
puesta importante desde el cuidado de la sa-
lud mental por el sistema sanitario (30). Será
entonces importante que los profesionales
de salud, incluido los médicos de familia que
trabajan en el PNA desarrollen competen-
cias para abordar los problemas frecuentes
de salud mental de la población y contener
los que vendrán como consecuencia de la
pandemia ulizando la connuidad de aten-
ción y la integralidad como herramientas (31).
Los gestores sanitarios deben orga-
nizar el trabajo para que pueda incen-
varse el desempeño adecuado en este
ámbito, as como la coordinación con re-
cursos territoriales como los centros de
salud mental comunitarios.
6. Incenvos para el trabajo en el
nuevo escenario, reclutamiento de mé-
dicos de familia para cubrir brechas de
personal capacitado
El MINSA ha comunicado que, en el
contexto de la pandemia, se reraron
abruptamente los profesionales de sa-
lud mayores de 60 años y aquellos con
alguna comorbilidad que los haca vul-
nerables a la infección por la COVID-19,
representan aproximadamente el 35%
de ellos. Por ello, ha coordinado meca-
nismos para contar prontamente con los
profesionales recién egresados de las
ciencias de la salud y además ha contem-
plado la posibilidad de reclutar a profe-
sionales graduados en el extranjero (32).
Garanzar la dotación en nmero ade-
cuado y sucientemente competente de
recursos humanos para el PNA, signica
que el Per debe absorber a los médicos
de familia que se forman en el pas desde
1989 y que han realizado 3 años de entre-
namiento para especializarse en atender
las necesidades de salud biopsicosociales
de la población y que en el momento no
están trabajando en el MINSA, ni en los
gobiernos regionales (33).
7. Organización de los servicios para
las atenciones por teléfono u otras TIC,
entrenamiento de los profesionales, do-
tación de instrumentos para monitoreo
en domicilio a los pacientes
La legislación relacionada a telesalud
en el Per, vigente desde el 2005, con
el Plan Nacional de Telesalud, aprobado
mediante Decreto Supremo 028-2005-
MTC y la Norma Técnica de Salud en Te-
lesalud, aprobada mediante Resolución
Ministerial 365-2008/MINSA en el 2008,
dio inicio a una serie de proyectos que
se han implementado paulanamente
en el pas (34). Existe evidencia del ma-
nejo por teléfono de consultas para el
PNA, que demuestra sasfacción por
parte del paciente por reducción de la
espera para comunicarse con su provee-
dor y la posibilidad de un contacto más
frecuente, sobre todo en áreas rurales.
Al médico también le permite hacer se-
guimiento y mejorar la accesibilidad del
sistema de salud para el paciente, aten-
ción u orientación de ciertos problemas
agudos como la ciss aguda en mujeres
jóvenes, manejo de problemas de salud
crónicos disminuyendo incluso las rehos-
pitalizaciones, con seguridad, costoefec-
vidad y aceptabilidad por los usuarios.
En estos casos, es necesario cuidar la or-
ganización, documentación y seguridad
de la información (35).
El uso de teléfono, videoconsultas o
mensajes de texto, pueden ser ulizados
desde el PNA, para diferentes pos de
cuidado de salud, como se describe en la
tabla 2 y se requiere el acondicionamien-
to de los establecimientos de salud para
la modalidad de oferta de telesalud (36).
CONCLUSIÓN
El primer nivel de atención de salud
está en una posición nica para manejar
las necesidades de la población durante
la pandemia COVID-19 en curso. La forma
en que se organice, llevará a una mejor
calidad de los servicios de salud, op-
mizar los recursos y prolongar la vida de
muchas personas.
Por la naturaleza del cuadro epidemio-
lógico y el cambio a fase de transmisión
1. Triaje digital de las personas en la comunidad.
2. Seguimiento de personas con IRA COVID-19 sospechosas o conrmadas, asintomácas o
con síntomas leves.
3. Programación de toma de muestra y consejería en casos sospechosos de IRA COVID-19.
4. Consejería, manejo domiciliario y coordinación de recojo de medicación habitual si fuera
necesario, de personas con otros pos de problemas de salud incluyendo necesidades de
salud prevenvas, problemas crónicos y de salud mental.
5. Seguimiento de pacientes dados de alta por COVID-19 para el cuidado post hospitalario.
6. Cuidados paliavos en pacientes y familias que lo requieran.
7. Orientación en el afrontamiento emocional del duelo.
Tabla 2. Elementos de una consulta por TICs en el primer nivel de atención.
TICs: Tecnologas de la información y comunicación

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An Fac med. 2020;81(3):337-41
comunitaria de la COVID-19, se necesita
fortalecer el PNA en el pas y adoptar al-
gunas estrategias de forma acva y orga-
nizada con los otros niveles de atención
de salud. Muchas de estas estrategias es-
tán normadas desde el Ministerio de Sa-
lud y es importante que las autoridades
sanitarias las implementen a corto plazo.
Las personas, familias y comunidades
están afrontando una situación dicil, y la
presencia de equipos de salud cercanos,
accesibles y polivalentes, que acten con
ciencia, conciencia y coraje, es impres-
cindible, necesitamos que los que toman
decisiones en el Per no lo olviden (37).
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