Políticas públicas dirigidas a personas consumidoras de drogas: Estrategias para la desestigmatización y la promoción de los derechos humanos

Abstract

El objetivo de este artículo es aportar ideas teóricas y prácticas para la mejora de las políticas de drogas actuales, basadas en un modelo biológico de la enfermedad y en la criminalización de las personas que consumen sustancias ilegales. Para ello, en primer lugar, se ofrecen alternativas para superar las bases científicas biologicistas centradas en los postulados neurocientíficos, que apoyan la idea de que en el cerebro se materializa la etiología de la adicción, y apoyar los modelos basados en las ciencias sociales, en los que el contexto y el aprendizaje social juegan un papel relevante para la descripción, el abordaje y la gestión de los diferentes usos de sustancias psicoactivas. En segundo término, se ofrecen modelos y propuestas epistemológicas, desde una perspectiva práctica, para sostener o implementar políticas y programas acorde con un abordaje más sostenible, basado en la eliminación del estigma y la promoción de la participación política de personas consumidoras de sustancias ilegales, es decir, unas políticas sobre drogas basadas en derechos humanos.

Full text

Artículos / ARTICLES
SALUD COLECTIVA. 2021;17:e3041. doi: 10.18294/sc.2021.3041
Salud Colectiva | Universidad Nacional de Lanús | ISSN 1669-2381 | EISSN 1851-8265 | doi: 10.18294/sc.2021.3041
Políticas públicas dirigidas a personas
consumidoras de drogas: Estrategias para la
desestigmatización y la promoción de los derechos
humanos
Public policies for people who use drugs: Strategies for
the elimination of stigma and the promotion of human
rights
Antoniu Llort Suárez1, Rafael Clua-García2
1Doctor en Antropología
Social y Cultural.
Investigador, Medical
Anthropology Research
Center, Universitat Rovira i
Virgili, Tarragona, España.
*
2Autor de correspondencia.
Doctor en Antropología
Social y Cultural. Profesor
asociado, Facultad de
Ciencias de la Salud de
Manresa, Universitat de
Vic - Universitat Central de
Catalunya, Manresa, España.
*
RESUMEN El objetivo de este artículo es aportar ideas teóricas y prácticas para la mejora
de las políticas de drogas actuales, basadas en un modelo biológico de la enfermedad y en
la criminalización de las personas que consumen sustancias ilegales. Para ello, en primer
lugar, se ofrecen alternativas para superar las bases cientícas biologicistas centradas en
los postulados neurocientícos, que apoyan la idea de que en el cerebro se materializa
la etiología de la adicción, y apoyar los modelos basados en las ciencias sociales, en los
que el contexto y el aprendizaje social juegan un papel relevante para la descripción, el
abordaje y la gestión de los diferentes usos de sustancias psicoactivas. En segundo término,
se ofrecen modelos y propuestas epistemológicas, desde una perspectiva práctica, para
sostener o implementar políticas y programas acorde con un abordaje más sostenible,
basado en la eliminación del estigma y la promoción de la participación política de perso-
nas consumidoras de sustancias ilegales, es decir, unas políticas sobre drogas basadas en
derechos humanos.
PALABRAS CLAVES Políticas Públicas de Salud; Reducción del Daño; Estigma Social;
Derechos Humanos; Antropología Médica.
ABSTRACT This paper aims to provide theoretically informed practical proposals for
the improvement of current drug policies, which are based on a biological model of
disease and the criminalization of people who use drugs. First, we present alternatives to
a biologically-oriented scientic conception centered around neuroscientic postulates,
which support the idea that the etiology of addiction materializes in the brain, in favor of
models based on the social sciences where context plays a relevant role in the description
and management approaches regarding different uses of psychoactive substances. Second,
epistemological models and proposals are offered from a practical perspective to sustain
or implement policies and programs in accordance with a more sustainable approach
based on the elimination of stigma and the promotion of political participation of people
who use drugs. In short, drug policies based on human rights.
KEY WORDS Public Health Policy; Harm Reduction; Social Stigma; Human Rights; Me-
dical Anthropology.

2LLORT SUÁREZ A, CLUA-GARCÍA R.
SALUD COLECTIVA. 2021;17:e3041. doi: 10.18294/sc.2021.3041
INTRODUCCIÓN
Para entender el estado actual de las políticas
de drogas, debemos invocar el movimiento
prohibicionista gestado en EEUU a principios
del siglo XX que se apoyó en el rechazo a las
minorías étnicas, su supuesta criminalidad
asociada al consumo de sustancias psicoacti-
vas, y un sustrato religioso protestante radical
como explicación del fenómeno. En la actuali-
dad, dichas políticas continúan fundamentán-
dose en bases cientícas biologicistas y legales
represivas. El enfoque biologicista pretende
desahuciar las teorías sociales que explican
el consumo de sustancias, centrándose en el
análisis del contexto y su interacción con las
diferencias individuales y variabilidad de las
sustancias. El objetivo es descartar la posibi-
lidad de modelos comprensivos alternativos,
que contemplen la posibilidad de una gestión
responsable del consumo de sustancias y que
rechacen una guerra contra las drogas. La in-
vestigación en ciencias sociales ayuda a mos-
trar –mediante la profundización en diferentes
contextos a lo largo de la historia– cómo el
diseño de las políticas de drogas y los instru-
mentos de la política están determinados por
los mismos valores políticos, en particular, por
la noción especíca de ciudadanía y el papel
del Estado que existe en cada país. Estos sis-
temas de gobernanza incluyen: organización
de sistemas políticos, las formas en que ope-
ran las instituciones, los equilibrios de poder
que se estabilizan entre instituciones en un
período de tiempo determinado, las tradicio-
nes legales y administrativas especícas, la
capacidad de inuir en el poder por parte de
los movimientos sociales, y la mayor o menor
legitimidad de sus acciones(1).
En los últimos años, se ha evidenciado la
dudosa efectividad de este enfoque represivo
que, lejos de conseguir sus metas, produce
daños colaterales aún mayores para la salud
pública(2). Algunas de las consecuencias del
modelo prohibicionista que goza de un esta-
tus hegemónico son: las desproporcionadas
penas de prisión, las muertes en nombre de
la lucha contra el narcotráco, el miedo a las
medidas represivas como obstáculo para el
acceso a los tratamientos, la exposición a vio-
lencia estructural, la discriminación y la nega-
ción del derecho a la salud, el fortalecimiento
de los grupos armados, las estrictas regulacio-
nes para el uso de opiáceos en el ámbito mé-
dico o la tortura y abusos sexuales(3).
En el marco de las políticas prohibicionis-
tas, los problemas sociales y de salud entre las
personas usuarias de drogas han sido intensi-
cados en sociedades con un estado de bienes-
tar debilitado y modelos políticos neoliberales
que han favorecido las escenas abiertas de
consumo u opacas en las que se integran po-
blaciones vulnerables que realizan prácticas
ocultas. A estos “entornos de riesgo”(4) acu-
den personas en situación de exclusión social
y pobreza, en las que el consumo de drogas
es moldeado por factores sociales, estructu-
rales y ambientales con la función de aliviar
el sufrimiento social(5,6,7). En dichos espacios
ocultos, como las shooting galleries y crack
house en EEUU y Australia(8,9), los fumaderos
y “cracolandias” en Latinoamérica(6,10) o “chu-
taderos” y pisos de venta y consumo en el sur
Europa(7,11), las personas usuarias de drogas
se exponen a diversos daños sociales y a la
salud y a diferentes tipos de violencia como
consecuencia de la marginación y la estigma-
tización socioespacial marcadas por los impe-
rativos de la norma social.
En los diversos “entornos de riesgo”(4) tie-
nen mayor presencia usuarios que consumen
cocaína y heroína, entre otras drogas, por vía
parenteral y pulmonar. En estos lugares, carac-
terizados por la insalubridad, falta de seguri-
dad y las limitaciones materiales del entorno,
los usuarios llevan a cabo prácticas de riesgo
social y a la salud. En el consumo de las di-
versas presentaciones de opioides (heroína,
fentanilo, etc.) y cocaínas (crack, paco, etc.),
mediante diferentes métodos de consumo por
vía pulmonar (pipas, latas, etc.) e inyectado
(intravenoso, subcutáneo, etc.), las personas
consumidoras presentan problemas de salud
física, relacionados con la pérdida de peso;
bajo cuidado personal; problemas dermato-
lógicos; infecciones de transmisión sanguínea
(VIH y hepatitis B y C) por compartir tubos
improvisados para fumar o compartir jeringui-
llas y otros utensilios para la preparación de la

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inyección; sobredosis de opioides o reaccio-
nes adversas de cocaína; problemas cardiovas-
culares y pulmonares –más acentuados en el
uso por vía pulmonar–; así como cuadros de
salud mental, tales como depresión, síntomas
psicóticos y pensamiento suicida(5,7,10,11,12,13,14).
Las prácticas de consumo ocultas se pro-
ducen en los márgenes, en “territorios psico-
trópicos”(15), espacios urbanos caracterizados
por la pobreza y la segregación, a los que
acuden los usuarios de drogas para adquirir y
ritualizar el consumo de drogas en condicio-
nes extremas y bajo el control policial, que
constatan el fracaso de las políticas de inter-
vención social y de drogas. En dichos entor-
nos, los usuarios de drogas sufren violencia
simbólica, cotidiana y estructural(5,16,17,18). La
violencia simbólica se caracteriza por la auto-
culpa y estigma entre los usuarios de drogas,
al integrar el sufrimiento y los daños del con-
sumo como un “castigo” justicable. La vio-
lencia cotidiana se reere a la normalización
de la violencia y el sufrimiento entre los usua-
rios y otros agentes implicados, que impulsa
relaciones de poder y género, representadas
mediante violencia física en la cotidianidad
de las escenas de consumo. La violencia es-
tructural se relaciona con las normas sociales
que inigen a los usuarios de drogas relacio-
nadas con la criminalización de las drogas,
que implica violencia policial y limitaciones
en el acceso a servicios sociosanitarios.
Por tantos motivos, y a partir de nuestra
experiencia como profesionales en servicios
de atención a las drogodependencias y como
investigadores de políticas públicas sobre dro-
gas y su impacto en esta población, en este tra-
bajo queremos reexionar, teóricamente y de
forma aplicada, sobre posibles estrategias para
combatir el estigma y fomentar el desarrollo
de los derechos humanos entre las personas
que usan drogas. Con este propósito, en una
primera parte ofrecemos alternativas teóricas
para superar las bases cientícas biologicis-
tas, apoyándonos en modelos basados en las
ciencias sociales que abogan por la relevancia
del contexto y los aprendizajes sociales en la
gestión y abordaje de los diferentes usos de
sustancias psicoactivas. En una segunda parte,
ofrecemos una selección de experiencias e
investigaciones para implementar políticas y
programas sostenibles para mitigar la estig-
matización y promover la participación de las
personas consumidoras en política públicas
que incluyan los derechos humanos.
EL CONCEPTO DE ADICCIÓN, COMO
ENFERMEDAD DEL CEREBRO: UNA
ENTELEQUIA PROHIBICIONISTA
Tanto la biomedicina (como paradigma cien-
tíco) como la idea cultural contemporánea,
consideran el uso de sustancias psicoactivas
ilegales como una enfermedad o un acto des-
viado. Tanto el modelo de enfermedad ce-
rebral como el de desviación social, son los
modelos dominantes ante la representación
sociocultural de este fenómeno, así como
legitiman la continuidad de unas políticas
públicas que perpetúan y permiten la estig-
matización de las personas que consumen
este tipo de sustancias. El cuestionamiento del
concepto de adicción como enfermedad bio-
lógica arguye la posibilidad de que este con-
cepto se trate de un “síndrome culturalmente
construido”, inuenciado por las característi-
cas sociohistóricas de nuestras sociedades(19).
Las distintas aproximaciones, deniciones y
clasicaciones apropiadas para lo que cono-
cemos como adicción, no han conseguido
llegar a un nivel de consenso suciente. La
adicción, como enfermedad, no surgió de
la acumulación natural de descubrimientos
cientícos(20), sino que fue inventada histórica
y culturalmente bajo condiciones especícas,
promulgada por actores e instituciones parti-
culares, y se reprodujo por medio de ciertas
prácticas discursivas. Según Peele(21), la idea
de que la adicción es resultado de un meca-
nismo biológico especíco que bloquea el
cuerpo en un patrón invariable de compor-
tamiento está siendo ampliamente discutida
mediante una gran gama de pruebas. Aun así,
las políticas públicas relacionadas con el uso
de sustancias psicoactivas –aunque con la
premisa de proteger a la población– desde un
análisis complejo, pueden ser más dañinas
que beneciosas.

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Desde otro punto de vista Puerta y Pe-
drero(22) critican que, en la actualidad, los
“adictos” sean etiquetados como “enfer-
mos” por consumir drogas, así como que
se les asigne un trastorno mental o cerebral
bajo el yugo de la “patología dual”, impul-
sado por psiquiatras con fuertes conictos
de intereses con la industria farmacéutica,
generando mayor estigmatización con un
sinfín de etiquetas diagnósticas asociadas al
uso de drogas. Tomando estas reexiones,
consideraremos que la investigación cientí-
ca debería focalizar, en mayor medida, sus
esfuerzos en la promoción de la autonomía
personal de los afectados, la observación de
sus estrategias de autorregulación y de re-
ducción de daños y riesgos, y en su relación
con el contexto social y no tanto en la bús-
queda del origen y el tratamiento biológico
del problema.
Actualmente, la idea de que la adicción
es una enfermedad cerebral trasciende la
psiquiatría y la psicología clásicas y se basa
principalmente en los postulados de las neu-
rociencias humanas y, especialmente, en la
técnica de la neuroimagen. Como principio
básico, las neurociencias proponen que to-
das las manifestaciones de la cultura pueden
ser reducidas y explicadas como actividad
del cerebro o actividades neurobiológicas(23).
Aun así, este campo no está en condiciones
de precisar el signicado de esos resultados
ni de correlacionar la causalidad con la fun-
ción de las activaciones cerebrales detecta-
das, ya que la complejidad de la realidad
humana trasciende en demasía una prueba
clínica, que sí puede ser considerada un inte-
resante nuevo campo de investigación, pero
no una prueba concluyente.
Pluralidad frente a singularismo
biomédico: distintas formas de
entender el concepto de salud y
enfermedad
Las diferentes formas de atención a la enfer-
medad, que son muchas y muy variadas (plu-
ralismo médico), utilizan diversas técnicas de
diagnóstico, detección y tratamiento que, a su
vez, están relacionadas con distintas caracte-
rísticas religiosas, étnicas, económico-polí-
ticas, técnicas y cientícas, congurando así
diferentes formas de atención que, a menudo,
no se maniestan aisladamente, sino que se
solapan unas con otras. La biomedicina y otras
medicinas profesionales se caracterizan por
considerar subalternas la mayoría de estas for-
mas diferenciales, sobre todo y especialmente
las actividades denominadas como autoaten-
ción, congurando una visión antagónica y
excluyente entre estas formas de atención(24).
Se desprende de aquí que el consumo de toda
sustancia –en cualesquiera de sus múltiples
facetas– fuera de la legalidad o del control
médico farmacéutico se considerará un uso
desviado, patológico o, como veremos a con-
tinuación, un saber o práctica a modicar.
Consideramos autoatención, cuidados
legos o health lay care a una dimensión es-
tructural que se da en todas las sociedades,
también conocida como folk medicine, y que
responde a cómo la población o la sociedad
entiende, incorpora el concepto de salud
y cómo debe usar y qué tipo de respuesta
puede o debe obtener. Un buen ejemplo
sobre la teorización de un proceso de auto-
rregulación mediante los rituales sociales de
consumo de sustancias ilegales es que están
orientados al control y a la regulación de la
experiencia del consumo de drogas y que ese
control se produce de las siguientes mane-
ras: 1) maximizando el efecto deseado de la
droga; 2) controlando los niveles de consumo
de las drogas; 3) equilibrando los efectos ne-
gativos y positivos de las drogas consumidas;
4) previniendo problemas secundarios(25).
La riqueza de los distintos sistemas de
salud, entendidos en sentido amplio, y sus
distintas concepciones por parte de la pobla-
ción, serán tenidas en cuenta y elaboradas
desde la antropología médica por la teoría
de los modelos explicativos. Esta subdisci-
plina de la antropología se adaptará para po-
der analizar el discurso y las signicaciones
sobre la salud, la enfermedad, la atención y
la prevención en relación con distintos itine-
rarios asistenciales y, en mayor medida, de
itinerarios de consumo. Al mismo tiempo, es-
tos itinerarios, discursos y signicados, serán

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analizados consecuentemente como produc-
tos históricos y sociopolíticos y en relación
con la experiencia vivida a través del cuerpo,
como un dispositivo utilizado para la produc-
ción de elementos de creación de identidad
social y como vehículo para adaptarse a dis-
tintas situaciones vitales.
Los sistemas de atención a la salud articu-
lan la enfermedad como un idioma cultural,
relacionando creencias sobre las causas de la
enfermedad, la experiencia del síntoma, pa-
trones especícos sobre el comportamiento de
las enfermedades, decisiones en torno a tra-
tamientos alternativos, prácticas terapéuticas,
evaluaciones sobre los resultados terapéuticos,
estableciendo relaciones sistemáticas entre es-
tos comportamientos(26). En este sentido, los
conceptos de disease e illness que Fabrega(27)
presentó como objetos o entidades observa-
bles y estáticas conceptualmente serán resig-
nicados no como entidades derivadas de la
observación empírica, sino como diferentes
maneras de explicar la enfermedad, diferen-
tes construcciones sociales de la realidad. De
ahí surge la idea de los explanatory models
(modelos explicativos) o formas discursivas
para explicar un mismo fenómeno. En cada
sector o área social del sistema de atención a
la salud, los diferentes modelos explicativos
pueden emanar de médicos, pacientes o la
familia para explicar cada episodio particular
de enfermedad o fenómenos relacionados con
la salud. Los modelos explicativos contienen
argumentos y descripciones de cualquiera de
los siguientes temas, o de todos ellos: etiolo-
gía de la enfermedad, inicio de los síntomas,
patología física, curso de la enfermedad y
tratamiento. También están relacionados con
distintos sistemas de conocimiento y valores
especícos centrados en los diferentes valores
o actores del sistema, convirtiéndose así en
productos históricos y sociopolíticos. De esta
manera, podemos reconocer la paradoja que
plantea la inuencia de la cultura en la enfer-
medad como experiencia psicosocial, bajo la
inuencia de las normas culturales que gobier-
nan la percepción, valoración y expresión de
los síntomas, y determinan las particulares ca-
racterísticas del rol de la enfermedad que for-
man parte de los mismos sistemas de salud(26).
Si desde un plano hipotético-teórico tra-
bajamos desde la perspectiva del consumo de
sustancias como una enfermedad cerebral y
social, podemos considerar que las represen-
taciones de estas se construyen mediante las
creencias y expectativas de los pacientes so-
bre una enfermedad o enfermedad somática
(síntoma). Las representaciones de enferme-
dades son fundamentales para las diferentes
teorías de la autorregulación(28,29). La teoría de
la autorregulación postula que la enfermedad
y las representaciones que determinan la va-
loración de esta establecen que los compor-
tamientos relacionados con los procesos de
salud pueden desencadenarse como resul-
tado de procesos cognitivos y emocionales(30).
Por otra parte, la generalización y tra-
ducción de problemas sociales en categorías
médicas y psiquiátricas legitiman los mode-
los verticales de salud pública que, lejos de
basarse en el conocimiento y las potencia-
lidades locales para la gestión, priorizan la
comunicación vertical, unilineal de carácter
monológico. Este modelo se caracteriza por
lanzar iniciativas informativas básicas en
educación para la salud y prevención (mo-
delo muy utilizado en el ámbito de las drogas
a nivel mundial) tomando como modelo “el
prototipo de un sujeto racional en la toma
de decisiones, limitan el conocimiento de la
realidad local y, en consecuencia, el abaste-
cimiento de una relación dialógica”(31).
ENTORNOS PARA COMBATIR LA
CRIMINALIZACIÓN Y LA VIOLENCIA:
DISTINTAS RESPUESTAS A UN MISMO
FENÓMENO
En los primeros años, la respuesta a la alarma
social generada por el fenómeno del con-
sumo problemático de sustancias psicoacti-
vas se articuló en el marco de los llamados
programas libres de drogas. En paralelo, se
generó un incipiente cuestionamiento de
estos programas: se propusieron aproxima-
ciones terapéuticas que no priorizaban la
abstinencia y sí proponían un acercamiento
a la persona, a sus relaciones y a su entorno

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desde una posición de mayor respeto ha-
cia los individuos y una comprensión de su
realidad.
La voluntad de fondo consistía en minimi-
zar daños a partir de un rol más activo y parti-
cipativo de los destinatarios de los servicios
de atención(32,33). Se propone la combinación
de un marco epistemológico ecosistémico
con el pragmatismo de la actuación de la
teoría de reducción de daños y riesgos(33,34).
Es por ello, que lo más adecuado, a la hora
de dar respuesta a las demandas asistencia-
les, es concebirlas en un complejo mapa de
puntos de contacto e itinerarios múltiples. Es-
tos permiten diseñar recorridos únicos para
cada persona, y atienden a sus necesidades a
partir de la denición de unos objetivos, en
función de los aspectos predominantes de la
demanda del sujeto y de sus posibilidades de
obtener respuestas deseadas. Para acercarse
o tender a esta forma de abordar las relacio-
nes basadas en derechos fundamentales, es
importante que el sistema asistencial acepte
que las personas consumidoras tienen la úl-
tima palabra en el planteamiento de cambio.
Para ello podemos intervenir desde diferentes
niveles. No obstante, para lograr coherencia
y articulación, es fundamental la redacción,
en coparticipación, de planes de acción de
índole comunitaria sobre drogas.
La estigmatización y criminalización ha-
cia las personas usuarias de drogas conlleva
a perseverar en la apuesta de las estrategias
de reducción de daños para continuar defen-
diendo los derechos humanos y el acceso a
la atención social y a la salud de esta pobla-
ción(7,17). Incluso, si se produjera una marcha
atrás en las políticas prohibicionistas y se lle-
varan a cabo acciones para la despenalización
y regulación del uso de drogas, sería necesario
la promoción de intervenciones especícas
para mitigar las desigualdades sociales y es-
tructurales entre los usuarios de drogas(17). En
el marco actual, han surgido diversos espacios
y organizaciones con el objetivo de combatir
las consecuencias negativas del prohibicio-
nismo y las fuerzas sociales y estructurales
que vulneran los derechos y generan violen-
cia entre los usuarios de drogas inmersos en
“entornos de riesgo”(4). Entre estos espacios,
destacamos las asociaciones de usuarios de
drogas y los centros sociosanitarios que inte-
gran programas de reducción de daños.
Estos espacios han tenido impacto para
mejorar la calidad de vida y fomentar el
compromiso en la lucha de intereses entre
las personas consumidoras de sustancias psi-
coactivas, a promover la normalización del
uso de drogas con el n de consolidar pro-
cesos de desestigmatización, y a asesorar y
gestionar intervenciones, estableciendo un
diálogo con profesionales y técnicos para
emprender acciones más adaptadas a las ne-
cesidades de las personas consumidoras de
drogas(35,36). De este modo, los consumidores
participan como expertos y como agentes vá-
lidos para promover el acercamiento de otros
usuarios a servicios sociosanitarios, acom-
pañar en los procesos de salud-enfermedad-
atención y a movilizar en la comunidad
acciones educativas, culturales y preventivas
para una gestión normalizada del fenómeno
del uso de drogas(37). En este sentido, las fuer-
zas colaborativas entre personas destinatarias
de servicios y profesionales han promovido
la creación de servicios de reducción de da-
ños autogestionados o con gestión mixta, con
impacto para empoderar a las personas usua-
rias y crear espacios para combatir las conse-
cuencias sociales y negativas para la salud,
generadas en escenas abiertas de consumo.
Siguiendo a Van Dam(38) –quien realizó
una gran síntesis de la proliferación de estos
movimientos organizados en Europa y en los
cuales participó activamente–, en 1977, en
Holanda, se crearon los primeros grupos de
activistas de personas que consumían heroína
–también llamados grupos de interés– como la
Rotterdam Junkie Union (RJU), compuesta por
usuarios activos y liderada por Nico Adriaans,
y la Medical-social service for heroin users
(MDHG), formada por usuarios, familiares,
trabajadores sociales y personas que sentían
interés. Estos no estaban de acuerdo con las
respuestas políticas y sociales que se estaban
dando con respecto al consumo de heroína.
Este fenómeno se estaba convirtiendo en un
problema social grave, sobre todo por la pro-
pagación de enfermedades entre personas
que se inyectaban drogas.

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En 1980 ya existían quince asociacio-
nes relacionadas con la defensa de los con-
sumidores de drogas en los Países Bajos y,
posteriormente, grupos de consumidores
empezaron a organizarse por toda Europa
hasta la creación en 2005 de la International
Network of People who Use Drugs (INPUD),
organización que centraliza a nivel interna-
cional la lucha por los derechos de las perso-
nas que consumen drogas ilegales.
Actualmente, entre las experiencias
lideradas por activistas consumidores cabe
resaltar las acciones realizadas por Vancou-
ver Area Network of Drug Users (VANDU),
una organización autogestionada por per-
sonas que consumen drogas en el Down-
town Eastside de la ciudad de Vancouver
(Canadá) desde 1998. VANDU cuenta
con cerca de 1.000 integrantes y desde su
creación han emprendido acciones para dar
cobertura al consumo por vía parenteral y
pulmonar y de advocacy para impulsar y
extender programas de reducción de daños
en las políticas locales. Entre sus iniciativas
se han realizado intervenciones de proxim-
idad (outreach) para contactar con usuarios
en vía pública; la instalación de una sala de
consumo supervisado no autorizada para
usuarios con problemas para autoinyectarse,
gestionada por pares entrenados para asistir
el consumo de forma higiénica y segura; y la
acomodación de un pequeño espacio para
el consumo de crack en sus instalaciones,
como alternativa para escapar de la violen-
cia callejera y superar las barreras de acceso
a las salas de consumo higiénico ociales en
las que solo es posible el consumo inyectado
y la ley no permite la asistencia de la inye-
cción, entre otras acciones(18,39). Cabe tam-
bién destacar, especialmente, los enfoques
feministas acaecidos recientemente, que
permiten romper con la lógica más allá del
prohibicionismo, un buen ejemplo de ello
es el proyecto Metzineres exclusivo para
mujeres y personas de género disidente,
en múltiples situaciones de vulnerabilidad,
nacido en 2017 en Barcelona, formado por
un equipo transdisciplinar, que incluye a
las personas que consumen sustancias sin
diferenciaciones, ofreciendo actividades
terapéuticas, culturales y de ocio y que
impulsa acciones para una reforma de las
políticas de drogas desde una perspectiva
feminista no heteronormativa(40). La Interna-
tional Network of People who Use Drugs
ya incluía esta aproximación no patriarcal,
creándose redes paralelas como la Interna-
tional Network of Women Who use Drugs
(INWUD). También surgen experiencias
europeas de mujeres y personas de géneros
disidentes como estrategia que, por primera
vez, permite debilitar el sistema prohibi-
cionista, pero aún más el sistema patriarcal
y heteronormativo que los sustenta, véase
también el caso de la Red de Mujeres Anti-
prohibicionistas (REMA) o Mujeres cannábi-
cas en España.
En el plano de la atención sociosanitaria
se han desarrollado programas de reducción
de daños y la promoción de entornos más
seguros(17). A nales de la década de 1980,
desde Europa y EEUU se han impulsado diver-
sos programas con impacto para reducir los
daños sociales y a la salud entre los usuarios
de drogas en situación vulnerable(33,41,42,43,44).
Entre los programas e intervenciones más ex-
tendidas y evaluadas positivamente a nivel
global, se encuentran los programas de inter-
cambio de jeringuillas, que tienen el objetivo
de distribuir material para el consumo higié-
nico y seguro de drogas por vía parenteral y
pulmonar; los programas de sustitución con
opioides, que consiste en la dispensación
controlada de opioides (metadona, buprenor-
na, morna, etc.) con el objetivo de regular
el consumo de este tipo de sustancias y redu-
cir el riesgo de transmisión de enfermedades
infectocontagiosas (VIH y hepatitis B y C) y
las sobredosis, mejorar la calidad de vida y
disminuir las actividades delictivas asocia-
das; las salas de consumo higiénico, que son
espacios para el consumo de drogas bajo su-
pervisión de profesionales entrenados para la
asistencia de sobredosis u otras complicacio-
nes y la atención médica y de servicios socia-
les; así como espacios de refugio (drop-in),
que funcionan como entornos para el reposo,
la alimentación y la higiene personal, entre
otras actividades de atención sociosanitaria y
lúdica para usuarios en situación vulnerable

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y sin hogar. En diversas ciudades europeas y
estadounidenses, cada vez son más los cen-
tros sociosanitarios que integran programas
de reducción de daños y tratamientos para
una atención holística de los usuarios de
drogas(11,17,45).
En diversos estudios etnográcos y cua-
litativos han explorado el impacto de los ser-
vicios de reducción de daños para reducir la
vulnerabilidad, los décits sociosanitarios y
la violencia entre los usuarios de drogas. En
trabajos realizados en centros de reducción
de daños que disponen de salas de consumo
higiénico, se concluye que los usuarios in-
tegran mensajes preventivos y reciben aten-
ción sanitaria para reducir las infecciones de
transmisión sanguínea y las sobredosis, así
como para reducir prácticas de riesgo y des-
echar material de consumo en vía pública y
otros entornos de riesgo(11,45,46). En un estu-
dio realizado en una salas de consumo hi-
giénico exclusiva para mujeres en la ciudad
de Vancouver, las participantes respondían
positivamente a la seguridad e higiene pro-
vista en estas instalaciones(47). Además, en
estos dispositivos, los usuarios sienten que
pueden recibir ayuda y ser conectados con
otros servicios de atención social y de sa-
lud(48,49,50). Los centros de reducción de da-
ños que disponen de zonas de reposo y salas
de consumo higiénico son percibidos como
entornos seguros para escapar de la violen-
cia y otros riesgos sociales asociados al con-
sumo en vía pública(17). En investigaciones
realizadas en salas de consumo higiénico
de Vancouver y diversas ciudades europeas,
los participantes reeren que acudir a estos
espacios es una forma de evitar la violen-
cia cotidiana entre usuarios, el estigma, y
la violencia estructural de la intervención
policial(11,17,49,51). En estudios realizados con
mujeres(16,17,47), se concluye que las salas de
consumo higiénico signicaron un lugar de
refugio y reposo alternativo para mediar las
relaciones de poder y abusos de compañe-
ros en la vía pública y fortalecer la agencia
para realizar la práctica de consumo.
Accesibilidad y participación de las
personas consumidoras de sustancias
psicoactivas ilegales en estrategias de
reducción de daños
Pese a que los objetivos de los programas de
reducción de daños suelen estar bien de-
nidos, las personas consumidoras de drogas
continúan encontrando barreras de acceso a
estos dispositivos, relacionadas con fuerzas
sociales y estructurales, así como con una
falta de servicios para cubrir sus necesidades
básicas. En el marco de las políticas prohibi-
cionistas, las barreras de acceso afectan de
forma variable según la aplicación de las
políticas de reducción de daños en los diver-
sos contextos políticos y geográcos. Depen-
diendo del grado de tolerancia, la aplicación
de la persecución y criminalización permite
a los usuarios de drogas un mayor o menor
acceso a los servicios sociales y de salud.
No obstante, en la mayoría de los contextos
geográcos, la principal barrera de acceso se
relaciona con el miedo y la intervención de
los cuerpos policiales en las proximidades de
los servicios de drogas que impiden o dicul-
tan la atención social y a la salud entre los
usuarios de drogas(10,11,12,52).
Pero también, los servicios de reducción
de daños se han aplicado con el objetivo de
reducir la morbimortalidad del uso de dro-
gas, no atendiendo dimensiones sociales,
estructurales y ambientales que perseveran
la vulnerabilidad entre las personas usuarias
de drogas. A menudo, las personas destina-
tarias señalan no acceder a los servicios so-
ciosanitarios por no tener conanza en los
profesionales o por considerar que los servi-
cios que ofrecen no se ajustan a la realidad
de las poblaciones especícas, como por
ejemplo, los centros especícos no distri-
buyen material o disponen de espacios para
el consumo de crack(10,11,18,53), o en ciudades
donde se dispone de centros de reducción
de daños con salas de consumo higiénico,
estas presentan limitaciones relacionadas
con los horarios de apertura, la adhesión
a las normas de estos espacios y la difícil
interacción con otros usuarios y los profe-
sionales(11,49,54). En el caso de las mujeres

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SALUD COLECTIVA. 2021;17:e3041. doi: 10.18294/sc.2021.3041
usuarias de drogas, inmersas en un doble
estigma, por romper los roles tradicionales
de género y por ser consumidoras de drogas
ilegales(16,55), diversos estudios señalan que
los servicios de drogas no atienden la espe-
cicidad en la discriminación, el estigma y
la violencia estructural y de género y que
limitaban el acceso a las mujeres(16,47).
Por lo anterior, proponemos acciones
para aumentar la adherencia a este tipo de
servicios y cubrir necesidades sociales y de
salud de las personas consumidoras, y resal-
tamos la importancia de la participación de
personas que consumen sustancias psicoac-
tivas ilegales (de manera problemática o no)
en las políticas públicas sobre drogas. Una
experiencia muy interesante en este sentido
es la propuesta de Coca Regulada Paz Garan-
tizada impulsada desde Colombia(56).
Estrategias de mejora de la accesibilidad,
efectividad y cobertura de necesidades
básicas
Para incrementar la accesibilidad y efectivi-
dad a los servicios es fundamental eliminar
obstáculos situacionales y estructurales para
maximizar el impacto de los programas de
reducción de daños(4). En este sentido, mien-
tras no se produzcan grandes cambios en
las políticas prohibicionistas, es preciso la
modicación de leyes locales en contextos
geográcos contrarios a las políticas de re-
ducción de daños y a establecer relaciones
positivas entre los servicios de reducción de
daños, la policía y las personas consumidoras
de drogas, que propicien un entorno social
para disminuir la criminalización y vulnera-
ción de los derechos de los usuarios(4,52). En
el medio comunitario son necesarias inter-
venciones de proximidad (outreach), en las
que intervengan profesionales y usuarios ex-
pertos (agentes de salud) que conecten a los
usuarios con los programas de reducción de
daños y servicios en la comunidad.
Para una optimización de los servicios
de reducción de daños es necesario que es-
tos inspiren conanza y dispongan servicios
que den cobertura a sus necesidades bási-
cas reales. Estudios realizados en centros de
reducción de daños con salas de consumo
higiénico, señalan que los usuarios aumen-
taban la adherencia a estos dispositivos en
aquellos casos en los que es posible estable-
cer relaciones favorables con los profesio-
nales, comprensivas y no estigmatizantes, y
buena interacción con otros usuarios, además
de encontrar una gama amplia de cuidados,
más allá de la atención esterilizante de la re-
ducción de daños, que incluye estar en un
ambiente libre de hostilidad, donde sentirse
apoyado y mitigar experiencias negativas re-
lacionadas con los procesos de drogodepen-
dencias y la vida en la calle(11,48,49,51,57,58). Sin
embargo, consideramos que son necesarias
transformaciones para poder ofrecer una co-
bertura esencial que permita mitigar la vio-
lencia y la criminalización entre las personas
que consumen sustancias ilegales.
En el caso de los consumidores de opioi-
des en situación vulnerable se precisa una
mayor regularización y extensión de los pro-
gramas de prescripción de heroína. En ensa-
yos clínicos con diacetilmorna inyectable
realizados en varias ciudades de Canadá y en
Granada (España), los participantes respondían
positivamente al tratamiento para mejorar la
estabilidad en sus vidas, establecer una discon-
tinuidad con el contexto de las escenas abier-
tas de consumo, mejorar aspectos sociales
como la búsqueda de trabajo y las relaciones
familiares, y a mitigar los procesos de exclu-
sión social, así como a mejorar los hábitos ali-
mentarios, la higiene personal y el seguimiento
de enfermedades asociadas al consumo(59,60).
En población en situación de calle se
propone extender las housing rst a las po-
líticas de reducción de daños. Esta práctica
se basa en atender a personas sin hogar cró-
nicamente, con enfermedades mentales gra-
ves y trastornos por consumo de sustancias.
Estudios realizados en EEUU sugieren la ne-
cesidad del acceso a este tipo de programas,
aplicando criterios inclusivos –sin que nece-
sariamente la abstinencia sea un requisito– y
adecuando el tipo de vivienda y los servicios
de apoyo necesarios que han evidenciado la
recuperación de las condiciones sociosanita-
rias y la reconexión familiar y cultural de sus
beneciarios(61,62).

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En conclusión, consideramos primordial
aplicar los principios básicos de la reducción
de daños a la globalidad de las políticas de
drogas, y extender estos de forma amplia a
otras esferas de la salud y las condiciones so-
ciales de personas que sufren exclusión.
De un modelo represivo a un modelo
basado en la agencia de autorregulación
Con este cometido, es pertinente cambiar los
modelos de intervención basados en la absti-
nencia de drogas hacia modelos que incluyan
el “control” o “autogestión positiva” del con-
sumo como posibilidad amparada por ley.
Esto implica mitigar del vocabulario profesio-
nal concepciones como “adicto”, “recaída”,
“crónico” u otras formas discursivas que estig-
matizan a las personas usuarias de drogas(53,63).
De hecho, diversos estudios contradicen que
el uso de drogas scalizadas sea imposible de
controlar, siendo más común que poblaciones
vulnerables alternen períodos de consumo
intenso con consumo de baja frecuencia, in-
cluso mantengan un consumo autorregulado,
según las condiciones sociales, estructurales y
ambientales(7,11,64). La mayoría de las personas
que utilizan drogas scalizadas incorporan
mecanismos de control con el n de obtener
experiencias positivas del consumo, estable-
ciendo control del uso de la sustancia, con
el grupo que se consume y en el ambiente
donde este sucede(51,53,63,65).
Por lo tanto, un modelo basado en la
autorregulación reconoce las capacidades
de los usuarios de drogas, con un impacto
positivo para mitigar la estigmatización y pro-
mover programas preventivos inclusivos con
objetivos más amplios que la abstinencia(53).
Por ejemplo, diversos estudios con consu-
midores de crack en Brasil(13,14,66) señalan la
capacidad de los participantes para regular el
consumo mediante la combinación de crack
con marihuana, con el objetivo de reducir la
ansiedad, la excitabilidad y otros efectos psi-
coestimulantes negativos; disminuir el deseo
de consumo de crack y sobrellevar los perio-
dos de abstinencia; así como para mejorar los
patrones de higiene, descanso y alimentación
y mejorar la calidad de vida. Otros métodos
que señalan los consumidores de crack son
los de buscar actividades recreativas, ocupa-
cionales o físicas para eludir la ansiedad de
consumo y mantener períodos de control o
abstinencia(13).
Por último, es necesario señalar que la
mayoría de los postulados e intervenciones
están basadas en estudios realizados en am-
bientes clínicos, corriendo el riesgo de rea-
lizar generalizaciones centradas únicamente
en personas usuarias con consumo intensivo
o problemático. En detrimento, los estudios
cualitativos, realizados en ambientes natu-
rales, y desde la perspectiva de los usuarios
suelen tener poco impacto en la formulación
de políticas de drogas(53,67,68). Generalmente,
los investigadores de las ciencias cuantitati-
vas subestiman que los estudios que incluyen
la perspectiva de las personas consumidoras
de sustancias psicoactivas ilegales sean obje-
tivables, replicables y generalizables, pese a
seguir procedimientos rigurosos para el estu-
dio del uso de drogas(10,67,69). Sin embargo, la
ciencia de carácter cualitativa, proporciona
una mayor y más compleja comprensión de
las dimensiones micro y macro del uso de
drogas, de los signicados y representacio-
nes entre los usuarios de drogas y sobre las
características del consumo en entornos vul-
nerables donde sufren daños sociales y a la
salud y diferentes tipos de violencia(69,70,71),
que pueden ser más útiles para introducir
problemas de salud y variables en estudios
epidemiológicos(67,69,70), motivo por el que
subrayamos la importancia de acudir a las
propuestas de este tipo de estudios para una
mayor adaptabilidad y credibilidad en las in-
tervenciones especícas.
CONCLUSIONES
Esperamos haber podido cuestionar la idea
de que el consumo de sustancias psicoac-
tivas ilegales pueda ser considerada unila-
teralmente por los estamentos jurídicos y
médicos como una actividad socialmente
desviada o como un trastorno o enfermedad
mental originado en el cerebro, hecho que

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SALUD COLECTIVA. 2021;17:e3041. doi: 10.18294/sc.2021.3041
inevitablemente ha calado en el imaginario
colectivo de manera progresiva y muy e-
cazmente. A pesar de la parcial y no global
implantación de las políticas de reducción de
daños y riesgos a nivel internacional, las per-
sonas que consumen drogas ilegales se man-
tienen inmersas en procesos de exclusión y
represión –explícita o sutilmente– llevando a
cabo prácticas de consumo ocultas en entor-
nos de riesgo, caracterizados por condicio-
nes sociales, estructurales y ambientales que
generan daños sociales y a la salud (estigma,
marginación y diferentes tipos de violencia)
entre los colectivos más vulnerables o frente
a consumos normalizados. Incluso, ante la
poco considerada amenaza de la biomedica-
lización de las propuestas de reducción de
daños y riesgos –la cuales progresivamente
centran sus esfuerzos en el ámbito estricta-
mente sanitario– deben ampliar su apuesta
inuyendo con más fuerza en la esfera polí-
tica, para hacer frente a la criminalización y
promover con más contundencia políticas a
favor de los derechos individuales y colecti-
vos con relación al consumo de drogas. Esto
permitiría promover legislaciones más mime-
tizadas con las diferentes realidades sociales
y culturales. Para conseguir este objetivo, es
indispensable la articulación de los movi-
mientos sociales liderados por representantes
de las personas consumidores de sustancias
ilegales, familiares y otros afectados, inves-
tigadores y profesionales alineados interdis-
ciplinariamente, para presionar a diferentes
niveles a las administraciones responsables
de sostener –sin autocrítica alguna– las polí-
ticas prohibicionistas sobradamente deslegi-
timadas por sus pobres resultados en relación
con sus objetivos: la disminución de la oferta
y la demanda.
La eliminación de las barreras de acceso
al derecho a la salud, ampliar la cobertura
de los servicios de atención, optimizar la
participación política –en sentido amplio–
de las personas consumidores de sustancias
psicoactivas ilegales y legales, atender la es-
pecicidad y diversidad de cada individuo y
de los colectivos consumidores de sustancias
y destinatarios de servicios, y la despenaliza-
ción del consumo mediante la modicación
de los convenios internacionales de scaliza-
ción son algunas de las premisas esenciales,
aunque quizá no todas, indispensables para
la consecución de dichos objetivos. Orientar,
en denitiva, una regulación de las sustancias
ilegales distinta a la actual. Todas estas pre-
misas deberían tener como punto de partida
un conocimiento profundo y complejo de
las múltiples realidades y contextos locales
o regionales, con sus características cultura-
les propias en colaboración con los avances
biomédicos dedicados a la investigación de
la salud humana. Solo así, el avance en pe-
queños contextos y ámbitos (véase el caso
de la regulación del cannabis), las pequeñas
victorias, frente a un prohibicionismo que
se ha erigido globalmente como un mons-
truo represivo implacable, son la única vía
de expandir un movimiento social y político
de defensa de las personas consumidores de
sustancias ilegales. En denitiva, un abordaje
de la cuestión aquí planteada, más sintónica
con los derechos humanos en el ámbito de la
salud y el derecho a la libre determinación.
Al n y al cabo, el uso de sustancias psicoac-
tivas forma parte de la incuestionable libertad
de atender a las vicisitudes de nuestra salud
y, por ende, la atención a los malestares o
imprevistos que las enfermedades biológicas,
sociales o culturales nos plantean.

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https://doi.org/10.18294/sc.2021.3041
Recibido: 31 jul 2020 | Aprobado: 24 nov 2020 | Publicado en línea: 28 ene 2021
FORMA DE CITAR
Llort Suárez A, Clua-García R. Políticas públicas dirigidas a personas consumidoras de drogas: Estrategias para la deses-
tigmatización y la promoción de los derechos humanos. Salud Colectiva. 2021;17:e3041. doi: 10.18294/sc.2021.3041.
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