Prone positioning as an emerging tool in the care provided to patients infected with COVID-19: a scoping review*

Abstract

Objective:
to describe scientific evidence regarding the use of prone positioning in the care provided to patients with acute respiratory failure caused by COVID-19.

Method:
this is a scoping review. PRISMA Extension for Scoping Reviews was used to support the writing of this study. The search was conducted in seven databases and resulted in 2,441 studies, 12 of which compose the sample. Descriptive statistics, such as relative and absolute frequencies, was used to analyze data.

Results:
prone positioning was mainly adopted in Intensive Care Units, lasted from a minimum of 12 up to 16 hours, and its prescription was based on specific criteria, such as PaO2/FiO2 ratio, oxygen saturation, and respiratory rate. The most prevalent complications were: accidental extubation, pressure ulcer, and facial edema. Decreased hypoxemia and mortality rates were the main outcomes reported.

Conclusion:
positive outcomes outweighed complications. Various cycles of prone positioning are needed, which may cause potential work overload for the health staff. Therefore, an appropriate number of trained workers is necessary, in addition to specific institutional protocols to ensure patient safety in this context.

Full text

Como citar este artigo
Araújo MS, Santos MMP, Silva CJA, Menezes RMP, Feijão AR, Medeiros SM. Prone positioning as an emerging tool in the
care provided to patients infected with COVID-19: a scoping review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2021;29:e3397.
[Access ___ __ ____]; Available in: ___________________ . DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.4732.3397.
ano
diamês URL
Rev. Latino-Am. Enfermagem
2021;29:e3397
DOI: 10.1590/1518-8345.4732.3397
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* Este artigo refere-se à chamada temática “COVID-19 no
Contexto da Saúde Global”.
1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN,
Brasil.
Posição prona como ferramenta emergente na assistência ao paciente
acometido por COVID-19: scoping review*
Marília Souto de Araújo1
https://orcid.org/0000-0002-6975-8683
Marina Marisa Palhano dos Santos1
https://orcid.org/0000-0003-3536-3728
Carlos Jordão de Assis Silva1
https://orcid.org/0000-0002-9575-9030
Rejane Maria Paiva de Menezes1
https://orcid.org/0000-0002-0600-0621
Alexsandra Rodrigues Feijão1
https://orcid.org/0000-0002-8686-9502
Soraya Maria de Medeiros1
https://orcid.org/0000-0003-2833-9762
Objetivo: descrever as evidências cientícas acerca da
utilização da posição prona na assistência ao paciente com
insuciência respiratória aguda provocada por COVID-19.
Método: trata-se de uma scoping review. O instrumento
PRISMA Extension for Scoping Reviews foi utilizado para a
redação do estudo. As buscas foram realizadas em sete bases
de dados, resultando em 2.441 estudos dos quais 12 compõem
a amostra. Uma análise descritiva dos dados foi realizada
empregando frequências relativas e absolutas. Resultados:
a utilização da posição prona ocorreu principalmente em
Unidades de Terapia Intensiva, com duração mínima de 12
a 16 horas, e teve como fundamentos de indicação critérios
especícos, tais como a relação PaO2/FiO2, a saturação de
oxigênio e a frequência respiratória. As complicações mais
prevalentes da sua utilização foram: extubação acidental,
lesão por pressão e edema facial. Identicou-se a redução
da hipoxemia e da mortalidade como principais desfechos
evidenciados na amostra. Conclusão: os desfechos positivos
sobressaíram-se face às complicações. São necessários vários
ciclos de pronação do paciente, fator causador de possível
sobrecarga de trabalho da equipe de saúde. Portanto, são
importantes um adequado dimensionamento dos prossionais,
uma equipe treinada e protocolos institucionais especícos a
m de se garantir a segurança do paciente nesse contexto.
Descritores: Infecções por Coronavírus; Infecções Respiratórias;
Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto; Decúbito
Ventral; Enfermagem; Cuidados Críticos.
Artigo de Revisão

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Rev. Latino-Am. Enfermagem 2021;29:e3397.
Introdução
Na cidade de Wuhan, na China, durante o mês de
dezembro de 2019, observou-se um surto de pneumonia
de causa desconhecida. Em janeiro de 2020, os
cientistas chineses isolaram o vírus causador, um novo
Coronavírus (SARS-CoV-2). Em fevereiro deste mesmo
ano, a Organização Mundial de Saúde (OMS) denominou
a referida patologia de COVID-19(1).
A doença espalhou-se rapidamente, tornando-se
preocupante pelos altos números de contaminados e
de mortos pelo mundo. Até o dia 7 de agosto de 2020,
foram conrmados, no mundo, 19.266.406 casos de
COVID-19 e 718.530 mortes
(2)
. No Brasil, até o dia
07/08/2020, já haviam se conrmado 2.967.064 casos
e 99.702 óbitos(2).
A COVID-19 caracteriza-se por possuir um amplo
espectro clínico, englobando infecção assintomática,
doença leve do trato respiratório superior e pneumonia
viral grave com insuficiência respiratória, falência
de múltiplos órgãos e até morte
(3)
. Os sintomas mais
comuns no início da COVID-19 são febre, tosse e fadiga,
enquanto outros sintomas incluem dispneia, dor de
cabeça, hemoptise, anosmia, disgeusia e diarreia. Em sua
forma grave, as características clínicas reveladas apontam
para o desenvolvimento da Síndrome do Desconforto
Respiratório Agudo (SDRA), de lesão cardíaca aguda e
de fenômenos trombóticos
(4)
. Um estudo
(5)
demonstrou
que os sintomas comuns no início da doença foram febre
(98%) e tosse (76%); a dispneia foi observada em 55%
dos pacientes. Como complicações inerentes à forma
grave da doença, 29% dos pacientes desenvolveram a
SDRA, demandando cuidados críticos.
Segundo dados do Chinese Center for Disease
Control and Prevention, que incluíram 44.500 pessoas
com infecção pelo SARS-CoV-2 conrmada, a forma grave
da doença esteve presente em 14% dos casos, enquanto
a condição crítica, com falência respiratória e consequente
necessidade de ventilação mecânica, em 5%(6).
Atualmente, a intubação precoce de pacientes com
COVID-19 é recomendada principalmente naqueles com
hipoxemia grave, caracterizada por uma relação PaO2/
FiO
2
<200 mmHg, atendendo aos critérios de Berlim
de SDRA
(7)
. Em pacientes que apresentam hipoxemia
refratária ao suporte ventilatório ou que exibem falência
pulmonar, a literatura aponta que se deve considerar
a utilização de ventilação em Posição Prona (PP). Esta
consiste no fornecimento de suporte ventilatório com
o paciente deitado em decúbito ventral, sendo uma
terapêutica adicional para o tratamento da hipoxemia
grave causada pela SDRA(8).
Com a publicação do estudo Prone Positioning in
Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Patients
(PROSEVA)
(9)
, obtiveram-se evidências cientícas da
efetividade da utilização da PP no tratamento da SDRA.
Os resultados do ensaio clínico randomizado, com 466
participantes, apontaram que a utilização precoce
(entre 12 e 24 horas após o diagnóstico de SDRA) e
por tempo prolongado de PP reduziu signicativamente
a mortalidade no grupo intervenção. A mortalidade em
28 dias foi de 16% no grupo prona e de 32,8% no grupo
controle (p < 0,001); ao passo que, em 90 dias, foi
de 23,6% no grupo intervenção e de 41,0% no grupo
controle (p < 0,001)(9).
Objetiva-se, por este estudo, considerando-se que a
SDRA é a complicação mais grave da COVID-19, cursando
com substancial mortalidade, descrever as evidências
cientícas acerca da utilização da PP na assistência ao
paciente com insuciência respiratória aguda provocada
por COVID-19.
Método
Este estudo trata-se de uma scoping review,
caracterizada por objetivar o mapeamento dos principais
conceitos de uma área de conhecimento, nesse caso, a
Enfermagem, assim como examinar a extensão, o alcance
e a natureza, além de sumarizar e de divulgar os dados
da investigação e de identicar as lacunas de pesquisas
existentes(10).
Seguiram-se, como referencial, as recomendações
do Joanna Briggs Institute Reviewer’s Manual
(11)
.
Adicionalmente, o instrumento intitulado PRISMA
Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) foi utilizado
para a redação do estudo. Este instrumento é dividido em
sete domínios e 22 itens, que dispõem de recomendações
acerca do título, do resumo, da introdução, do método, do
resultado, da discussão, da conclusão e do nanciamento
do estudo.
O estudo teve como cenário as bases de dados
PubMed/MEDLINE, PMC, Science Direct, Web of Science,
SCOPUS, Scientic Electronic Library Online (SciELO)
e o Google Scholar, tendo sido realizado no período
compreendido entre abril e maio de 2020.
Foram considerados estudos cientícos e demais
produções relevantes disponíveis na literatura cinzenta
referentes à utilização da PP na assistência ao paciente
com insuciência respiratória aguda provocada por
COVID-19.
Foram incluídos estudos disponíveis de forma
gratuita, completos e que responderam à questão de
pesquisa proposta. Avaliaram-se estudos primários,
revisões sistemáticas, metanálises, guidelines, diretrizes,
relatórios descritivos e comunicações oficiais de
instituições governamentais e estudos que tinham como
público-alvo adultos, sem restrição de idiomas.

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3
Araújo MS, Santos MMP, Silva CJA, Menezes RMP, Feijão AR, Medeiros SM.
Foram excluídos estudos que não responderam à
questão de pesquisa e que não tinham como objeto de
pesquisa a PP relacionada à insuciência respiratória
provocada pela COVID-19. Utilizou-se o recorte temporal
de estudos realizados a partir de dezembro de 2019. Tal
escolha justica-se levando-se em consideração o período
de surgimento e de identicação da patologia.
O processo de busca deu-se em três momentos
distintos. A princípio, a m de se identicarem eventuais
títulos e estudos análogos ao proposto, realizou-se
uma busca prévia na Literatura Latino-americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Open Science
Framework, e Cumulative Index to Nursing and Allied
Health Literature (CINAHL), entretanto, em ambas as
bases, não foram encontrados estudos que respondessem
à questão de pesquisa. Após a identicação da necessidade
de produção e o ineditismo quanto à temática, deu-se
seguimento para o segundo momento, a coleta de dados.
O levantamento dos dados ocorreu nos meses de
março a abril de 2020, de forma dupla, independente e
cegada, realizada por dois pesquisadores mestres, sendo
determinado somente horário de início, sendo o término
denido com o esgotamento do cruzamento iniciado.
Por m, em um terceiro momento, realizou-se a busca
da literatura cinzenta a m de se identicar manuais,
consensos e diretrizes que pudessem responder à questão
de pesquisa. Para a formulação da questão de pesquisa,
utilizou-se a estratégia PCC, conforme descrito a seguir.
P (Population) - Pacientes acometidos por COVID-19;
C (Concept) - Posição prona;
C (Context) - Assistência hospitalar.
Assim, deniu-se a seguinte questão: “Quais as
evidências disponíveis acerca da utilização da posição
prona na assistência ao paciente com insuficiência
respiratória aguda provocada por COVID-19?”.
Para a realização da busca, utilizaram-se os
descritores indexados no Medical Subject Headings
(MeSH): 1. COVID-19; 2. new coronavirus; 3. 2019 nCOV;
4. SARS-CoV-2; 5. Severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2; 6. Prone position. Utilizaram-se, pois,
termos que viabilizassem a construção de uma estratégia
de busca abrangente para a referida temática, a saber:
(“COVID-19” OR “new coronavirus” OR “2019 nCoV” OR
“SARS-CoV-2” OR “severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2”) AND “prone position”.
Após a determinação dos descritores e a criação
da estratégia acima, procedeu-se à realização das
buscas em cada base de dados/repositório. O acesso
ocorreu por meio do Portal de Periódicos CAPES, com
o uso da plataforma CAFe (Comunidade Acadêmica
Federada), serviço que facilita a disponibilização e o
acesso a benefícios digitais por meio do login utilizado
para a respectiva universidade cadastrada. Durante
esta etapa, ainda se prosseguiu à busca externa, na
literatura cinzenta, como preconizado pelo Reviewer’s
Manual(11).
Após a denição da amostra, um protocolo adaptado
do Cochrane Data collection form foi utilizado para
a extração de dados. O instrumento contemplou os
seguintes aspectos: país; ano de publicação; objetivo
do estudo; tipo de estudo; critérios de elegibilidade; local
de realização da intervenção; população; métodos para
a implementação da intervenção; medidas utilizadas
para avaliar a intervenção; desfechos e complicações da
aplicação da intervenção.
Dos artigos selecionados, foram extraídas as
seguintes informações para responder à questão de
pesquisa: 1) local em que a intervenção prona foi
adotada; 2) critérios para a adoção da PP; 3) duração da
PP; 4) desfecho principal e secundário e 5) complicações.
Ressalta-se que os estudos foram classicados
quanto aos níveis de evidência, com base na classicação
do Instituto Joanna Briggs
(11)
: Nível 1 – Desenhos de
pesquisas experimentais: 1.a) Revisão sistemática
de ensaios randomizados controlados; 1.b) Revisão
sistemática de ensaios randomizados, controlados e outros
desenhos de estudo; 1.c) Ensaio controlado randomizado;
1.d – Pseudoensaios controlados, randomizados;
Nível 2 – Desenhos quase-experimentos: 2.a) Revisão
sistemática de estudos quase-experimentais; 2.b) Revisão
sistemática de quase-experimento e outros desenhos de
estudo de menor evidência; 2.c) Estudos prospectivamente
controlados de quase-experimentos; 2.d) Pré-teste e
pós-teste ou estudos de grupos controlados históricos
retrospectivos; Nível 3 – Observacional – desenhos
analíticos: 3.a) Revisão sistemática de estudos de
coortes comparáveis; 3.b) Revisão sistemática de coortes
comparáveis e outros desenhos de estudo de menor
evidência; 3.c) Estudo de coorte com grupo controle;
3.d) Estudo de caso-controle; 3.e) Estudos observacionais
sem um grupo controle; Nível 4 – Observacional –
estudos descritivos: 4.a) Revisão sistemática de estudos
descritivos; 4.b) Estudo transversal; 4.c) Séries
de casos; 4.d) Estudo de caso; Nível 5 – Opinião de
especialistas – Pesquisas de bancada em laboratório:
5.a) Revisão sistemática de opinião de especialistas;
5.b) Consenso de especialistas; 5.c) Pesquisa de bancada
de laboratório/opinião de um especialista.
Foi realizada uma análise descritiva dos dados
empregando frequências relativas e absolutas, bem
como a caracterização e apresentação dos resultados
em quadros, grácos e tabelas. Por não envolver seres
humanos, este estudo não foi submetido à aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa. Por não ser de natureza
experimental, apresenta risco mínimo. Ressalta-se que

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Rev. Latino-Am. Enfermagem 2021;29:e3397.
os preceitos da Lei n.º 9.610/98 foram integralmente
cumpridos com vistas a se preservar e respeitar as ideias,
os conceitos e as denições dos autores dos estudos
primários selecionados.
Resultados
Dos 2.441 estudos avaliados, 12 foram eleitos
para compor a amostra nal deste estudo, conforme
apresentado na Figura 1.
A amostra é caracterizada por artigos da área de
conhecimento da Medicina (92%), predominantemente
realizados nos Estados Unidos da América (33%) e
publicados em 2020 (100%). Em relação ao método
adotado, estudos de revisão (42%) e consensos de
especialistas (42%) são os predominantes.
A Figura 2 apresenta a caracterização dos estudos
pertencentes à amostra nal, considerando o país onde
o estudo foi realizado, tipo de estudo, objetivo, principais
conclusões e o nível de evidência, segundo o Joanna
Briggs Institute.
Conforme os dados, 83% dos artigos utilizaram a
PP em pacientes acometidos por insuciência respiratória
aguda grave em decorrência da COVID-19 em Unidades
de Terapia Intensiva (UTI); os demais estudos trouxeram
possibilidades de adoção da prática em pacientes
clinicamente estáveis que ocupam leitos clínicos de
internamento.
A relação PAO
2
/FiO
2
, a saturação de oxigênio e a
frequência respiratória foram os critérios adotados pela
maioria dos estudos (92%) para auxiliar na tomada de
decisão referente ao uso da PP. Parâmetros da gasometria
(FiO
2
, pH, pCO
2
, pO
2
e HCO
3
) também foram empregados
(17%).
Houve dissenso em relação ao tempo de duração da
PP, todavia, conforme apresentado na Figura 3, a maioria
dos estudos (58,3%) sugere um período de 12 a 16 horas.
Dos estudos que compõem a amostra, 67%
revelaram complicações na utilização da PP. Dessas
complicações, as de maior incidência foram: extubação
acidental (78%), lesão por pressão (50%) e edema facial
(50%) (Figura 4).
Figura 1 - Fluxograma de busca da scoping review

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Araújo MS, Santos MMP, Silva CJA, Menezes RMP, Feijão AR, Medeiros SM.
ID*País Método Objetivo Principais conclusões NE†
A1(12) EUA Estudo de caso Examinar o efeito da pronação em um
paciente positivo para SARS-CoV-2.
A PP torna-se uma parte vital do plano de
gerenciamento e deve ser utilizada de forma
precoce a m de reduzir mortalidade.
4d
A2(13) China Consenso especialistas
Construir diretrizes para atuar com
pacientes com infecções por 2019-
nCoV.
Se o paciente positivo para COVID-19
desenvolver SDRA, será necessário adotar
ventilação mecânica invasiva combinada à PP.
5b
A3(14) Canadá Consenso especialistas
Servir como base para otimizar os
cuidados de suporte para pacientes com
COVID-19.
A aplicação da PP é fortemente recomendada
para pacientes adultos com COVID-19, mas
requer recursos humanos e conhecimentos
sucientes para ser realizada.
5b
A4(15) Arábia
saudita Revisão narrativa Descrever o manejo para pacientes com
SDRA por COVID.
Utilizar a PP em pacientes com SDRA grave
foi associado à oxigenação aprimorada,
sustentada após o retorno à posição supina.
s/e
A5(16) Itália Coorte prospectiva Relatar a experiência de um hospital
com pacientes com COVID-19.
Sugere-se aplicar PP como tratamento precoce
na COVID-19. 3c
A6(17) Brasil Consenso de
especialistas
PP no tratamento da insuciência
respiratória aguda na COVID-19.
Embora a PP seja um recurso que melhora a
oxigenação, sugere-se cautela na indicação
deste posicionamento durante a pandemia da
COVID-19.
5b
A7(18) Reino
Unido Consenso especialistas
Elaborar um uxograma para identicar
os benefícios da pronação em pacientes
com COVID-19.
Dado o potencial da PP para melhorar a
oxigenação em pacientes com COVID-19,
defende-se o seu uso em todos os pacientes
adequados e conscientes na enfermaria.
5b
A8(19) EUA Revisão de literatura Descrever o papel da PP em pacientes
com COVID-19.
A posição prona pode contribuir para a redução
da mortalidade se realizada nas horas iniciais
da manifestação da doença.
s/e‡
A9(20) Espanha Consenso especialistas
Compartilhar informações acerca do
tratamento de pacientes afetados pela
COVID-19.
Foi observada, com a pronação, melhora
da relação ventilação/perfusão e melhor
prognóstico. Porém, existem complicações que
devem ser prevenidas.
5b
A10(21) EUA Revisão de literatura
Descrever o manejo clínico de
complicações respiratórias por
COVID-19.
A PP melhora a relação ventilação/perfusão,
contribuindo para a diminuição das taxas de
mortalidade para o novo Coronavírus.
s/e‡
A11 (22) EUA Revisão de literatura
Divulgar o protocolo sobre manejo
clínico de pacientes com sepse
provocada pelo SARS-CoV-2.
Recomenda-se o uso de um POP para pronar
o paciente em todas as instituições. Deve-
se estar atento para as contraindicações
absolutas.
s/e‡
A12(23) Costa
Rica Scoping Review
Estabelecer um guia de cuidados
de Enfermagem para pacientes com
COVID-19 pronados.
A posição prona é uma alternativa eciente no
tratamento de pessoas com SDRA relacionada
à COVID-19, portanto, a gestão prossional é
essencial para uma assistência de Enfermagem
de qualidade a m de diminuir complicações e
eventos adversos.
s/e‡
*ID = Identicação; †NE = Nível de evidência; ‡s/e = Sem evidência.
Figura 2 - Caracterização dos artigos que compõem a amostra do estudo
Figura 3 - Duração da PP em pacientes com insuciência aguda grave por COVID-19

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Rev. Latino-Am. Enfermagem 2021;29:e3397.
Além das complicações supracitadas, ressaltam-se
outros resultados encontrados em menor frequência,
como: refluxo esofágico; risco aumentado para
pneumotórax e angústia respiratória; risco aumentado
para hemoptise; tendência à hipersalivação e hematomas
em região peribucal.
A Figura 5 apresenta os principais desfechos,
primários e secundários, identificados nos estudos
que compõem a amostra. A redução da hipoxemia, a
redução da mortalidade e a melhoria da perfusão vascular
pulmonar foram os principais resultados da utilização da
PP nos estudos.
Os estudos indicam que a PP, utilizada de forma
precoce, principalmente em pacientes sob ventilação
mecânica, é uma estratégia ecaz para a reversão
de hipoxemia grave, resultando em diminuição da
mortalidade. Entretanto, as indicações devem ser
avaliadas com precisão e as complicações, consideradas.
Figura 4 - Complicações da utilização da PP em pacientes com insuciência respiratória aguda grave por COVID-19
Figura 5 - Principais desfechos da utilização da PP em pacientes com insuciência respiratória aguda grave por COVID-19

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Araújo MS, Santos MMP, Silva CJA, Menezes RMP, Feijão AR, Medeiros SM.
Discussão
A amostra utilizada compõe-se, majoritariamente,
de estudos desenvolvidos nos Estados Unidos da América
(A1, A8, A10, A11), do tipo revisão (A4, A8, A10, A11,
A12) e consenso de especialistas (A2, A3, A6, A7, A9).
Acredita-se que a predominância dos Estados Unidos
da América resulte de seu status como atual epicentro
da pandemia, com 4.932.510 casos até 07/08/2020
(2)
.
Adicionalmente, o país está em primeiro lugar no ranking
do número de trabalhos cientícos publicados dos anos
de 2013-2018, o que o coloca como um polo cientíco
mundial(24).
Sobre o nível de evidência destes estudos, tem-se
que, em relação aos métodos adotados, os artigos de
revisão fornecem evidências robustas sobre determinado
tema e, ainda, são pesquisas originais as quais não
requerem aprovação em Comitês de Ética de Pesquisa
(CEP), o que oportuniza uma maior celeridade no processo
de construção e publicação dos estudos(25). Por sua vez,
na ausência de estudos experimentais ou até mesmo
revisões, podem-se utilizar consensos de especialistas
reconhecidos, ou com conrmada experiência, para
comprovar a prática e proporcionar uma prática baseada
em evidências(26).
A utilização da PP em pacientes internados em UTI
justica-se pela gravidade desses pacientes (A1, A2, A3,
A4, A5, A6, A8, A9, A10, A11, A12), que apresentam
baixa relação PaO
2
/FiO
2
, sinalizando angústia respiratória
e repercutindo negativamente em órgãos nobres, como
cérebro, coração e rins. A SDRA de etiologia viral destaca-
se por sua alta mortalidade, em torno de 50% dos
casos, e caracteriza-se por edema pulmonar de origem
cardiogênica, causando hipoxemia e necessidade de
suporte ventilatório invasivo(27).
Relacionado à duração do posicionamento do
paciente em posição prona, observa-se uma variação
nas recomendações mundiais, contudo, a maior parcela
dos estudos
apontou para um período mínimo de 12 a
16 horas contínuas (A2, A3, A4, A8, A9, A10, A11). A
American Association of Critical-Care Nurses
(28)
, assim
como a Associação de Medicina Intensiva Brasileira
(29)
,
recomenda uma duração de 16 horas de posicionamento
prono para pacientes com SDRA em ventilação mecânica,
corroborando os achados desta revisão.
No tocante às complicações, embora tenha
encontrado que a PP diminui a pressão exercida sobre
as proeminências ósseas comumente lesionadas na
posição supina ou decúbito lateral(30), esse posicionamento
exerce pressão sobre as regiões frontal e orbicular,
mento, úmero, tórax, pelve e joelhos – ocasionando
diversos eventos adversos relacionados(31). Além disso,
tal força provoca uma distribuição heterogênea do uxo
sanguíneo e linfático da face, bem como isquemia tecidual
e consequente necrose, o que resulta nos desfechos
indesejáveis “lesão por pressão” e “edema facial”,
identicados em um total de cinco artigos da amostra
(A2, A8, A9, A11, A12).
A pressão direta nas órbitas, juntamente às alterações
vasculares, provoca impacto muscular extraocular,
podendo culminar em edema conjuntival, hemorragia
e, ainda, lesão na córnea - uma das complicações em
destaque na amostra (A9, A11, A12). Um ensaio clínico
identicou que, após dez minutos em PP, pacientes
apresentaram pressão intraocular elevada, bem como
maior risco para ulceração corneal. Tais danos podem
causar comprometimento de função e gerar necessidade
de acompanhamento oftalmológico vitalício, apesar de
evidências demonstrarem que a abrasão da córnea e
as lesões esclerais provocadas pela PP são geralmente
autolimitadas(32).
Além disso, a PP pode promover tração sobre o
úmero, seja em sua exão ou extensão, levando ao
aumento da pressão venosa intraneural, a edema local e
a prejuízos na transmissão axoplasmática dos elementos
que compõem o plexo braquial(33).
Um estudo de caso sobre paciente submetido à PP
para procedimento cirúrgico identicou que, após cinco
horas pronado, ele desenvolveu plexopatia braquial.
Pesquisas sugerem medidas, como o uso de coxins, para
reduzir a pressão sobre os músculos peitorais e impedir
que sejam empurrados para a fossa axilar, pressionando o
plexo, bem como palpação do tendão do músculo peitoral
maior para monitorar sua tensão(34-35).
Seis artigos trouxeram, dentre as complicações
encontradas, a ocorrência da extubação acidental (A2,
A6, A7, A9, A11, A12). A ocorrência desta complicação
é facilitada devido à conguração espacial da posição
em relação às vias aéreas, que leva a uma dilatação das
mesmas devido à ação gravitacional sobre as estruturas
anatômicas locais. Desta forma, pacientes pronados
podem apresentar maior risco de deslocamento e de
torção do tubo orotraqueal (TOT), levando, assim, à
extubação(36).
Um outro estudo de caso, cujo objetivo era reportar
as experiências vividas em uma UTI COVID-19, identicou,
similarmente, a extubação acidental como uma das
complicações para o posicionamento prono utilizado
frente aos quadros de SDRA
(37)
. Assim, estudos
(38-39)
recomendaram avaliação constante da posição do TOT e
atuação ágil e vigilante frente a este problema, uma vez
que sua ocorrência pode agravar um cenário já crítico,
importando em maiores riscos para o paciente(38).
Igualmente, a PP estabelece desaos hemodinâmicos
peculiares. Um estudo observacional prospectivo
observou que a compressão do abdome durante a PP

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pode restringir o uxo sanguíneo da veia cava inferior,
ocasionando um ingurgitamento venoso e consequente
redução do débito cardíaco(40). No contexto do paciente
com insuciência respiratória aguda grave por COVID-19,
esse pode ser o desfecho desejado para que se obtenham
a redução do trabalho miocárdico e a prevenção de fatores
cardíacos associados à falência respiratória. Entretanto,
a combinação de hipotensão arterial, de pressão intra-
abdominal aumentada e de hipovolemia no paciente
pronado pode acarretar má perfusão para múltiplos
sistemas e, desse modo, gerar um quadro de instabilidade
hemodinâmica - complicação encontrada em três artigos
da amostra (A8, A11, A12)(41).
No que se refere ao mecanismo siopatológico
da COVID-19, encontram-se, além da síndrome do
desconforto respiratório agudo, complicações renais
agudas e falência de múltiplos órgãos
(37,42)
. Desta maneira,
para muitos desses pacientes, faz-se necessário um
suporte extenso, que engloba variados procedimentos
que requerem acesso venoso. No entanto, como
citado anteriormente, a pronação, empregada nessa
circunstância para o manejo da SDRA, pode complicar a
obtenção desse acesso, conforme mostraram os artigos
A8, A9 e A11.
Esse achado é corroborado por um relato de caso
que se utilizou de acesso venoso poplíteo para viabilizar
a terapia renal substitutiva em paciente crítico com
COVID-19, que se encontrava em PP, justicado pela
diculdade encontrada para estabelecer um outro sítio
de punção para a via intravenosa(43).
Assim, a literatura apontou que a PP pode auxiliar
na melhora da troca gasosa em aproximadamente dois
terços dos pacientes com SDRA, por funcionar como uma
manobra de recrutamento com efeitos em longo prazo,
que leva à melhora da oxigenação. Esta manobra explora
a gravidade e o reposicionamento do coração no tórax
para recrutar os alvéolos pulmonares e melhorar a relação
ventilação/perfusão e a oxigenação arterial(44).
Quando o paciente é pronado, possibilita-se uma
redistribuição da ventilação alveolar e da perfusão. Com
a diminuição dos efeitos de compressão que favorecem
a atelectasia, a pressão pleural é diminuída, bem como
as pressões transpulmonares, e, assim, o recrutamento
alveolar pode ser alcançado em regiões atelectásicas(44).
Estes mecanismos de ação da PP esclarecem os desfechos
observados nos estudos que compõem a amostra.
Tem-se que o acometimento pulmonar provocado
pela infecção do SARS-CoV-2 acontece de modo uniforme,
gerando aumento do volume pulmonar em consequência
do edema - resultado do processo inamatório. Sob
um raciocínio basilar gravitacional, pesquisadores
(45)
analisaram, por meio de recursos tomográcos, que,
em posição supina, o dorso pulmonar sofre mais impactos
provocados pelo aumento do volume pulmonar, o que
gera colapso entre regiões dependentes.
Em um estudo de caso(46) realizado com paciente
com infecção por SARS-CoV-2, comparou-se a tomograa
realizada em uma paciente quando estava na posição
supina versus em posicionamento prono. O exame
supino mostrou um aumento signicativo na extensão
e acentuação das opacidades, com consolidação
pulmonar e atelectasia do lobo inferior direito. Já
a tomografia realizada após posicionamento prono
evidenciou recuperação parcial do parênquima pulmonar
e redução das consolidações pulmonares previamente
apresentadas(46).
A pronação, nesse processo, constitui uma estratégia
que tende a reduzir o impacto gerado pelo aumento do
peso pulmonar - decorrente do edema - sob regiões
importantes, permitindo uma melhora da oxigenação(47),
conforme discutido nos estudos A1, A3, A4, A5, A6, A7,
A9, A10, A11 e A12. Além disso, estudos(48-49) apontaram
o aumento do volume corrente como responsável pela
maior oxigenação em PP, o que corrobora o estudo A8.
A melhoria da oxigenação é o efeito mais esperado e
discutido em estudos ao utilizar-se a PP. Tal efeito dá-se,
além do que já foi posto, pela redução de diversos fatores
que contribuem para o colabamento alveolar, tais como a
redistribuição da ventilação alveolar, do reordenamento
da perfusão e da redução da compressão pulmonar
dorsal
(47,50)
. Ressalta-se a melhora da perfusão pulmonar
como desfecho encontrado nos estudos A1, A4, A5 e A10.
Estudo de caso(12) de um paciente com insuciência
respiratória aguda grave por COVID-19 mostrou que, após
12 horas de pronação, o mesmo evoluiu de uma saturação
inicial de 85% em O2 ambiente para 95% em repouso e
90% em deambulação. Ensaios clínicos apontaram que a
oxigenação é melhor no grupo prono, quando comparado
ao grupo de pacientes tratados em posição supina, com
aumento da relação PaO2/FiO2(9,51).
Em contraponto, estudo(52) que analisou a oxigenação
de dez pacientes críticos intubados e ventilados
mecanicamente, positivos para SARS-CoV-2, obteve,
como resultado, uma relação PaO2/FiO2 maior na posição
supina quando comparada ao teste longo do paciente em
pronação (p=0,034).
Outro aspecto importante é a inuência que a
posição da caixa torácica tem na pressão transpulmonar.
Na PP, a caixa torácica apresenta um formato retangular,
o que resulta em diminuição de colabamento alveolar,
conforme estudo A8.
Além disso, sabe-se ainda que o músculo cardíaco
exerce um peso importante sobre os pulmões em
condições siológicas normais. Em um paciente com
insuciência respiratória por COVID-19, esse efeito
pode ser mais importante devido ao aumento da câmara

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Araújo MS, Santos MMP, Silva CJA, Menezes RMP, Feijão AR, Medeiros SM.
cardíaca direita, secundária à hipertensão pulmonar e
vasoconstrição hipóxica, que resulta em um aumento da
resistência vascular pulmonar (A2, A7 e A8).
Igualmente, dois estudos evidenciaram que a PP
promove a mobilização de secreções, o que pode melhorar
a oxigenação do paciente (A1 e A2). Isto porque a PP
possibilita melhor drenagem de secreções das vias aéreas,
o que promove, ainda, a redução do risco de infecção
respiratória associada à ventilação mecânica.
Estudo(53) trouxe que a PP apresenta grande impacto
sobre a siologia cardiopulmonar, sendo uma manobra
útil e acessível para a maioria das UTIs.
A ventilação na PP melhora a mecânica pulmonar
e as trocas gasosas e atualmente é recomendada por
diretrizes
(54-55)
. Desse modo, a PP deve ser considerada nos
estágios iniciais da insuciência respiratória, tendo-se em
vista que as evidências sugerem que a aplicação precoce
da ventilação prolongada na PP diminui a mortalidade em
pacientes com SDRA grave por COVID-19 (A1, A6, A7,
A9, A10 e A11).
Tem-se, pois, que a PP é capaz de melhorar a
oxigenação e a complacência do sistema pulmonar de
pacientes com síndrome respiratória aguda grave por
COVID-19
(56)
. Pode ser capaz, também, de reduzir as
taxas de mortalidade no subgrupo SDRA grave, além
de apresentar baixa ocorrência de complicações quando
comparada aos desfechos positivos(57).
Este estudo apresenta limitações que perpassam a
ausência de pesquisas com alto nível de evidência, como
ensaios clínicos randomizados, como amostra do estudo.
Contudo, justica-se em decorrência da lacuna cientíca
existente, advinda do fato de tratar-se de uma doença
de surgimento recente, havendo pouco tempo para a
realização de estudos que requerem maior período de
seguimento.
A contribuição social desta pesquisa funda-se na
oferta de uma análise dos estudos mais recentes acerca
da utilização da PP em pacientes com insuciência
respiratória por COVID-19, doença de repercussão global
cujos impactos nos âmbitos da saúde e da economia
provocaram profundas mudanças na sociedade. Os
resultados encontrados fornecem subsídios para o
aprimoramento dos processos de trabalho em saúde
e Enfermagem, para uma consequente melhoria da
assistência prestada à população.
Quanto à relevância cientíca, este estudo contribui
na tentativa de atender à necessidade de aprofundamento
nesse objeto de estudo, visando a contribuir para o
preenchimento da lacuna existente na literatura acerca
dessa temática. Tem-se, ainda, que revisões de escopo
são úteis para examinar evidências emergentes em
temáticas em que ainda não se dispõe de evidências
robustas, como ocorre com o novo Coronavírus.
Conclusão
O estudo objetivou descrever as evidências cientícas
acerca da utilização da PP na assistência ao paciente com
insuciência respiratória aguda provocada por COVID-19.
A amostra foi composta por 12 estudos, que evidenciaram
a utilização da PP, principalmente em (UTI), com duração
de 12 a 16 horas.
Como critérios utilizados pela equipe de saúde
para aplicar à PP, identicaram-se a relação PAO2/FIO2,
a saturação de oxigênio e a frequência respiratória.
Complicações da utilização da PP também foram
identicadas: extubação acidental, lesão por pressão e
edema facial foram as mais prevalentes.
Entretanto, os desfechos positivos sobressaíram-
se às complicações e, dessa forma, a utilização resta
recomendada para pacientes com insuciência respiratória
por SARS-CoV-2, considerando-se a evidente redução da
hipoxemia e a redução da mortalidade.
Isto posto, a melhoria sustentada da oxigenação
requer vários ciclos de pronação, fator causador de
possível sobrecarga de trabalho da equipe de saúde. Com
efeito, para a realização da pronação, o estudo sugere
dimensionamento adequado, equipe treinada e protocolos
institucionais especícos capazes de garantir a segurança
do paciente nesse contexto.
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Recebido: 14.07.2020
Aceito: 10.08.2020
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Autor correspondente:
Marília Souto de Araújo
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https://orcid.org/0000-0002-6975-8683
Editora Associada:
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