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1280 © 2020 The Authors. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Deutsche Dermatologische Gesellschaft. | JDDG | 1610-0379/2020/1811
Zusammenfassung
Die heutige Psychodermatologie beruht auf dem biopsychosozialen Krankheitsmo-
dell der Psychosomatik. Danach sind biologische, psychologische und soziale Fakto-
ren auf verschiedenen Ebenen (von den Molekülen bis zur Biosphäre) durch komple-
xe, nicht lineare Interaktionen über den gesamten Krankheitsverlauf wesentlich an
der Pathogenese jeder Krankheit beteiligt. Es gilt als experimentell gesichert, dass
„Emotionen in die Haut gelangen“. Die rezente Forschung belegt enge anatomische,
physiologische und funktionelle Verbindungen zwischen Haut und Nervensystem;
letztere sind ontogenetisch eng verwandt. Diese Verbindungen spiegeln sich in zahl-
reichen Hautkrankheiten wider, bei denen psychische und somatische ätiologische
Faktoren eng miteinander verflochten sind. Dieser Verflechtung sollte ein ganzheitli-
cher Zugang des Arztes gerecht werden.
Bei Anamneseerhebung, Diagnosestellung und Therapiewahl sollten biologi-
sche, psychische und soziale Faktoren hinreichend berücksichtigt werden. Die „Sicht-
barkeit“ des Hautorgans führt dazu, dass die Dermatologie unter den klinischen Fä-
chern eine Sonderstellung einnimmt und dass ein ganzheitlicher psychosomatischer
Zugang zum Patienten besonders wichtig ist. Die Lebenslaufperspektive (
life course
approach
) kann zu den Zugangsmethoden der modernen Psychodermatologie ge-
rechnet werden. In Anlehnung an das moderne Konzept der Psychodermatologie
gibt es heute weitere entsprechende Teilgebiete wie zum Beispiel Psychogastroen-
terologie und Psychokardiologie. Im Anschluss an den theoretischen Teil werden
einige exemplarisch ausgewählte Hautkrankheiten unter dem psychosomatischen
Blickpunkt ausführlicher besprochen.
Summary
Modern psychodermatology relies on the bio-psycho-social disease model in psy-
chosomatics, according to which biological, psychological and social factors (on va-
rious levels, from molecules to the biosphere) play a major role in the disease patho-
genesis through complex, non-linear interactions over the entire disease course. It is
nowadays experimentally proven that “emotions get into the skin”. Recent research
shows close anatomical, physiological and functional connections between skin and
nervous system, already known to be ontogenetically related. These connections are
reflected in many skin diseases where psychological and somatic etiological factors
are closely intertwined. A holistic approach by the physician should do justice to this
interdependence; biological, psychological and social factors should be adequately
taken into account when taking anamnesis, making a diagnosis and choosing a thera-
py. The “visibility” of the skin organ bestows dermatology a special position among
the various other clinical subjects, and renders a holistic, psychosomatic approach
to the patient, that is particularly important. The life course belongs also to modern
Haut und Psychosomatik –
Psychodermatologie heute
Skin and Psychosomatics –
Psychodermatology today
Eingereicht: 24.8.2020
Angenommen: 21.9.2020 English online version on Wiley Online Library
Uwe Gieler
Finanzielle Interessen: Nein
Erklärung zu nicht-finanziellen
Interessen: Chefarzt Vitos Klinik für
Psychosomatik, Giessen
Leiter Neurodermitis-Akademie Hessen
Tanja Gieler
Finanzielle Interessen: nein
Erklärung zu nicht-finanziellen
Interessen: Fachärztin für Psychosomatik -
Univ. Kinderklinikum Giessen
Eva Milena Johanne Peters
Finanzielle Interessen: ja, Berater Exposome
L`O r e a l
Erklärung zu nicht-finanziellen
Interessen: keine
Dennis Linder
Finanzielle Interessen: nein
Erklärung zu nicht-finanziellen
Interessen: Freiberuflich in Privatpraxis
(Venedig), Lehrbeauftragter
Medizinische
Universität Graz, EADV, ÖGDV,
Italienische
Gesellschaft für Dermatologie und and
Venerologie
Uwe Gieler1, Tanja Gieler2,
Eva Milena Johanne Peters3,
Dennis Linder4
(1) Universitäts-Hautklinik,
Universitätsklinikum Gießen
(2) Kinder- und Jugendpsychosomatik,
Universitäts-Kinderklinik,
Universitätsklinikum Gießen
(3) Psychoneuroimmunologie Labor,
Klinik für Psychosomatik und Psycho-
therapie, Universitätsklinikum Gießen,
Gießen in Kooperation mit der Klinik für
Psychosomatische Medizin und Psycho-
therapie, Universitätsmedizin – Charité,
Berlin
(4) Universitäts-Hautklinik, Universität
Padua, Italien, Institut für Medizinische
Psychologie und Psychotherapie,
Medizinische Universität Graz,
Österreich
Redaktion
Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund
CME-Artikel
DOI: 10.1111/ddg.14328_g
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Allgemeiner Teil
Psychosomatik und biopsychosoziales Modell
Die moderne Psychosomatik orientiert sich am biopsychosozialen Modell [1–3].
Danach sind biologische, psychologische und soziale Faktoren auf verschiedenen
Ebenen (von den Molekülen bis zur Biosphäre) durch komplexe Interaktionen
während des gesamten Krankheitsverlaufes wesentlich an der Pathogenese jeder
Krankheit beteiligt. Dieses Konzept, das der Komplexität kausaler Verbindungen
gerecht zu werden versucht, steht leider immer noch im Widerspruch zum volks-
tümlichen Verständnis des Wortes „psychosomatisch“ – das eine einfache, mo-
nokausale Beziehung zwischen „psychischem“ und „körperlichem“ Geschehen
beschreibt. So versteht man im allgemeinen Sprachgebrauch unter „psychosoma-
tische Krankheit“ bestenfalls eine Krankheit, die durch psychosoziale Faktoren
aggraviert wird, meistens aber schlichtweg eine Krankheit, die rein durch Stress
verursacht wird und sich durch Beheben der Stressursachen vollständig ausheilen
lassen sollte. In der Dermatologie haben demzufolge Krankheiten wie Psoriasis
und atopische Dermatitis, denen komplexe psychoneuroimmunologische Mecha-
nismen zugrunde liegen, seit eh und je bei vielen Patienten – und manchen Ärzten
– als „psychosomatisch“ gegolten, wobei man sich begnügte (und zum Teil immer
noch begnügt) als einzige oder wichtigste Auslöser der Krankheit „Stress“ oder
„Lebensereignisse (life events)“ zu benennen. In Abbildung 1 wird versucht, die
psychodermatological approaches. Based on the modern psychodermatology con-
cept, other corresponding sub-areas such as psychogastroenterology, psychocardio-
logy etc. have emerged. After the theoretical part of this article, some selected skin
diseases are discussed in more detail from the psychosomatic point of view.
Die moderne Psychosomatik orientiert
sich am Biopsychosozialen Modell,
wonach biologische, psychologische
und soziale Faktoren wesentlich an der
Pathogenese jeder Krankheit beteiligt
sind.
Abbildung 1 Die wichtigsten Elemente, die aus moderner psychosomatischer Sicht an der Pathogenese einer Hautkrankheit
beteiligt sind.
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wichtigsten Elemente darzustellen, die aus moderner psychosomatischer Sicht an
der Pathogenese einer Hautkrankheit beteiligt sind.
Auf die vielen ontogenetischen, anatomischen und funktionellen Verbindun-
gen zwischen Haut und Psyche – und Immunsystem – wird immer wieder hin-
gewiesen (zum Beispiel gemeinsamer Ursprung aus demselben Keimblatt, dichtes
Geflecht freier Nervenendigungen in der Haut). Solche Verbindungen bewirken,
dass sehr oft psychoneuroimmunologische Mechanismen an der Pathogenese von
Dermatosen beteiligt sind. Dies ist der Hauptgrund, weshalb Hautkrankheiten
nunmehr als „paradigmatische“ psychosomatische Erkrankungen gelten.
In der Praxis und insbesondere beim Patientengespräch gilt es, einen Kompro-
miss zwischen übermäßiger Vereinfachung („Doktor, kommt es vom Stress?“) und
klinisch nicht leicht zu verwertender Zusammenstellung komplexer psychoneu-
roimmunologischer Mechanismen, welche die Pathogenese besser erklären, zu fin-
den: Dabei soll der Arzt den modernen wissenschaftlichen Erkenntnissen gerecht
werden. Gleichzeitig soll er aber auch bei der Kommunikation mit den Patienten
deren eigenes, oft übermäßig vereinfachtes, wenn nicht sogar wissenschaftlich un-
passendes Modell der Krankheit respektieren und soweit korrigieren, dass es sich
in die wissenschaftliche „Realität“ und in den passenden klinischen Alltag inte-
grieren lässt. Ärzte sollten die Krankheitsauffassungen und die Krankheitsmodelle
der Patienten explorieren und soweit wie möglich ins Gespräch integrieren – eine
Nicht-Akzeptanz dieser Modelle seitens des Arztes führt zu einer drastischen He-
rabsetzung der Compliance.
Das Besondere am Hautorgan – Folgen für die
Psychosomatik der Hauterkrankungen
Das Hautorgan ist jederzeit sichtbar und somit einer ständigen Beobachtung sei-
tens der Patienten zugänglich. Dies führt dazu, dass Patienten ihren Phantasien
über Entstehungsmechanismen freien Lauf geben können. Aus diesem Grunde gilt
die oben genannte Regel, dass Ärzte besonders in der Dermatologie die Krank-
heitsmodelle der Patienten explorieren (und respektieren) sollten. Hautläsionen
sind aber nicht nur für die Patienten sichtbar, sondern oft auch für deren Mitmen-
schen. Das bewirkt, dass Patienten mit Dermatosen häufig Stigmatisierungserleb-
nissen ausgesetzt sind: Hauterkrankungen können bei Mitmenschen leicht Gefühle
des Ekels hervorrufen, oder auch die Befürchtung, die entsprechende Dermatose sei
möglicherweise ansteckend. Gefühlsregungen wie Scham über die eigene Krank-
heit oder Ekel (bei den Mitmenschen) können somit die „erlebte Welt“ der Kranken
erheblich beeinflussen. Betroffene antizipieren manchmal bei minimalen Hautver-
änderungen sogar mögliche, tatsächlich gar nicht stattfindende Stigmatisierungen,
zum Beispiel im Rahmen einer körperdysmorphen Störung.
Die Sichtbarkeit des Hautorganes hat auch dazu beigetragen, dass psychoso-
matisch interessierte Psychoanalytiker psychoanalytische Theorien und Deutungen
zu Hauterkrankungen aufgestellt haben. So beschreibt der Psychoanalytiker Didier
Anzieu mit der Bezeichnung „das Haut-ICH“ erstmals die psychische Dimension
der Haut als „psychische Hülle“ [4, 5]. Er vergleicht hierbei die physiologischen
Funktionen der Haut mit den psychologischen Repräsentanzen des Ichs. Ausge-
hend von der Erfahrung der eigenen Körperoberfläche soll, laut Anzieu, das Kind
eine Vorstellung von sich selbst entwickeln.
Die Sonderstellung der Haut ist auch in der Entwicklungspsychologie ersicht-
lich. Letztere geht von einer sehr frühen taktilen Phase aus, in der die eigene Iden-
tität herausgearbeitet wird. Hauterkrankungen könnten daher nicht selten mit
Sehr oft sind psychoneuroimmunologi-
sche Mechanismen an der Pathogenese
von Hautkrankheiten beteiligt.
Ärzte sollten die Krankheitsauffassun-
gen und die Krankheitsmodelle der
Patienten explorieren und soweit wie
möglich ins Gespräch integrieren – eine
Nicht-Akzeptanz dieser Modelle seitens
des Arztes führt zu einer drastischen
Herabsetzung der Compliance.
Das Hautorgan ist jederzeit sichtbar und
somit einer ständigen Beobachtung sei-
tens der Patienten zugänglich.
Betroffene antizipieren manchmal bei
minimalen Hautveränderungen sogar
mögliche, tatsächlich gar nicht stattfin-
dende Stigmatisierungen, zum Beispiel
im Rahmen einer körperdysmorphen
Störung.
Das volkstümliche Verständnis von
„psychosomatisch“ beschreibt eine
einfache, monokausale Beziehung zwi-
schen „psychischem und körperlichem
Geschehen.
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frühen Bindungsstörungen assoziiert sein. Dies soll sowohl in der Entwicklung der
frühkindlichen Kognitionen im Umgang mit einer zum Beispiel genetisch bereits
determinierten Hauterkrankung geschehen, wie auch in psychoanalytischer Hin-
sicht in der Entwicklung des Selbst durch den „psychoanalytischen Dialog mit der
Haut“ [6]. Auffällig ist hierbei, dass Hauterkrankungen, die bereits vor der eigenen
Identitätsbildung vorhanden sind (zum Beispiel Feuermale, Tierfellnävi) seltener
zu psychosozialen Belastungen führen, da offenbar die Betroffenen den möglichen
Makel bereits konsequent in das eigene Körperbild einbauen, als später auftretende
Hautdefekte – wie zum Beispiel Narben nach Unfällen, oder auch Vitiligo-Flecken.
Letztere können zu psychisch kaum zu bewältigenden Störungen im Körperbild mit
Suizidalität führen.
Auch psychische Nähe-Distanz-Konflikte können bei Dermatosen eine wich-
tige Rolle spielen. Insbesondere bei der Neurodermitis sind „psychosomatische“
Probleme mehrmals diskutiert worden [7, 8]. Unter anderem wurde die Theorie
aufgestellt, dass die Mutter (oder, allgemeiner, die entsprechende Bezugsperson)
am Anfang eine übertriebene Zuwendung zum Kranken wegen des unkontrollier-
baren Pruritus zeigt. Diese übertriebene Zuwendung kann aber in eine später auf-
tretende Erschöpfung der Mutter übergehen, weil die Betreuung des Kindes die
Kräfte der Mutter mit der Zeit übermäßig beansprucht. So kann es kommen, dass
eine erschöpfte Mutter sich mit einer chronischen Krankheit ihres Kindes konfron-
tiert findet, deren Verlauf dazu nicht genau vorherzusehen ist. All dies kann zu
einer (mehr oder weniger) unterschwelligen Aggressivität seitens der Mutter füh-
ren. Auch kann die intensivere Zuwendung der Mutter zum Kind, die bei Juckreiz/
Kratzanfällen ausgelöst wird, sich kognitiv verstärkend auf das Verhalten des Kin-
des auswirken.
Zu betonen ist auch, dass das Besondere am Hautorgan dazu führt, dass sich
Arzt und Patient bei der Konsultation nicht selten in einer ungewöhnlichen Ge-
sprächssituation befinden. In dieser sind empfindliche Themen und Tabus wie Se-
xualität, Berührung, Gerüche, Reinheit und Körpersprache ein „Elefant im Raum“,
also ein offensichtliches Thema, das trotzdem von den Gesprächsteilnehmern nicht
angesprochen wird. Oft kommen diese Themen nicht hinreichend (oder gar nicht)
zur Sprache: es bleibt viel unausgesprochen, was die Adhärenz zur Therapie und
die Zufriedenheit von Patienten und Arzt vermindern kann. Erfreulicherweise wird
die Notwendigkeit einer spezifischen Schulung in Kommunikationstechniken von
Ärzten und sonstigen medizinischen Fachangestellten zunehmend anerkannt. Die
Implementierung solcher Schulungen dürfte sich mit der Zeit bei der Bewältigung
von Schwierigkeiten, die im Rahmen von Konsultationen entstehen können, als
nützlich erweisen.
Lebensqualität und Fragebögen
Hautkrankheiten, vor allem chronisch entzündliche Dermatosen, stellen für Pa-
tienten und ihre Familienangehörige oft eine nicht zu unterschätzende Belastung
dar. Es wurden allerlei Fragebögen entwickelt, um diese Belastung beziehungswei-
se die von der Krankheit bewirkte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu messen.
Mittels dieser Fragebögen wurden und werden viele Daten zusammengetragen. Die
dabei gesammelten Informationen kommen dem einzelnen Patienten jedoch nur in-
direkt zugute, da weder der Arzt noch der Patient bei den Visiten die gegenwärtige
Lebensqualität misst oder deren Wert erfährt. Im Laufe der letzten Jahre wurden
dennoch einige visuelle Instrumente (PSOdisk, PRISM, HIDRAdisk) entwickelt,
die dafür bestimmt sind, während der fachärztlichen Konsultation eingesetzt zu
werden [9–12]. Man bezweckt damit, dass alle Bereiche der Lebensqualität und
Tabuisierte oder andere empfindliche
Themen wie Sexualität, Berührung oder
Gerüche kommen bei der dermatologi-
schen Konsultation oft nicht zur Spra-
che, was die Therapieadhärenz und die
Zufriedenheit von Patienten und Arzt
Fragebögen zur Lebensqualität werden
oft ausgegeben. Die individuell gemes-
senen Werte haben aber in den meisten
Fällen keinen Einfluss auf Therapie-
entscheidungen und sind weder dem
behandelnden Arzt noch dem Patienten
bekannt.
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deren Beeinflussung durch die Krankheit während der Konsultation zur Sprache
kommen und in Therapieentscheidungen einbezogen werden können.
Psychoneuroimmunologie
Man darf mit gutem Recht die Haut als das größte Immunorgan des Menschen
bezeichnen. Barriere- und immunologische Funktionen der Haut spielen bei Erklä-
rungsansätzen für die Entstehung von Hautkrankheiten eine zentrale Rolle. Insbe-
sondere liefert die Psychoneuroimmunologie Modelle, die glaubhaft erläutern, wie
„der Stress in die Haut kommt“. Man kann sich nämlich gut vorstellen, dass be-
stimmte immunologische Mechanismen, die überwiegend von endokrinen Stress-
mediatoren beeinflusst werden, eine wesentliche Rolle bei diesem Prozess spielen.
Es gehört zur allgemeinen Erfahrung jedes Arztes, dass Patienten häufiger und
früher nach einem Erklärungsmodell für ihre Erkrankung fragen als nach Thera-
piemöglichkeiten und Prognose. So taucht die klassische Frage, „Herr/Frau Dok-
tor, wie – oder woher – kommt das? Ist es vielleicht der Stress?“ immer wieder beim
Erstgespräch mit dem Dermatologen auf.
Um glaubhaft machen zu können, dass eine Dermatose beziehungsweise deren
Verlauf durch Stress (sei letzterer bewusst erlebt oder nur unterschwellig vorhan-
den) moduliert werden kann, will man also erklären, wie „Emotionen in die Haut
kommen“, so muss Folgendes erfüllt sein:
– Es muss eine anatomische Verbindung zwischen der Haut und den emotiona-
len Zentren im Gehirn geben [13].
- Es muss nachgewiesen werden, dass sich Stress immunologisch in der Haut
manifestiert [13].
– Es muss einen Einfluss zentral gesteuerter hormoneller Prozesse auf Entzün-
dungen in der Haut geben.
Unter anderem wurde gezeigt:
– Es bestehen Verbindungen zwischen C-Fasern der Haut und Mastzellen.
– Stress moduliert immunologische Reaktionen in der Haut.
– Stress führt zu irreversiblen neuroendokrinen Veränderungen in der Haut
(Tierexperiment).
– Bei Patienten mit Psoriasis oder Neurodermitis verändert sich unter Stress die
Expression verschiedener Neuropeptide und Neurotransmitter anders als bei
gesunden Kontrollpersonen.
– Neuromediatoren vermögen die Entzündungsreaktion, die bei einer chro-
nisch-entzündlichen Hauterkrankung (zum Beispiel Neurodermitis) vor-
kommt, direkt zu modulieren. So lassen sich Stressreaktionen in der Haut von
Patienten mit Neurodermitis durch psychoneuroimmunologische Mechanis-
men erklären [14–30].
Häufigkeit psychischer Störungen bei Hautkrankheiten
und Komorbidität
Psychische Aspekte bei Hautkrankheiten sind häufig und Hautkrankheiten haben
fast immer auch eine psychosomatische Dimension. Nach den bisherigen Studien
zeigte sich, dass bei circa 25 % aller Patienten mit Hautkrankheiten mit Depres-
sionen, Angst oder somatoformen Reaktionen zu rechnen ist. Dalgard et al. [31]
konnten in einer multizentrischen europaweiten Studie in 13 europäischen Ländern
„Psychoneuroimmunoendokrinologi-
sche“ Mechanismen können also ein
Modell dafür bieten, wie „Emotionen in
die Haut gelangen“: Für psychosomati-
sche Reaktionen bei Hauterkrankungen
liegt somit ein gutes und experimentell
gesichertes Erklärungsmodell vor, wel-
ches auch in die klinische Beratungspra-
xis Eingang finden sollte.
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die Bedeutung der Stigmatisierung und die Häufigkeit von Depression und Angst
eindrucksvoll belegen: 12,7 % der circa 3500 erfassten Patienten hatten suizidale
Gedanken, 4 % gaben an, diese seien durch die Hauterkrankungen ausgelöst, wäh-
rend nur 8,3 % in der hautgesunden Kontrollgruppe suizidale Gedanken beschrie-
ben. Dalgard et al. [31] zeigten darüber hinaus, dass mit dem HADS-Fragebogen
eine Depression bei 10,1 % der Patienten im Vergleich zu nur 4,3 % der haut-
gesunden Kontrollgruppe erfasst werden konnte. Angst fand sich bei 17,2 % im
Vergleich zu 11,1 % in der Kontrollgruppe. Diese Studie bestätigte ältere monozen-
trische epidemiologische Studien, die von ähnlichen Häufigkeiten ausgingen [32].
Dies bedeutet, dass zumindest diese zehn beziehungsweise 17 % aller Patienten mit
Hautkrankheiten eine behandlungsbedürftige psychische Störung aufweisen.
Aufgrund der engen anatomisch-physiologischen Verbindungen zwischen
Haut und psychischem Apparat sowie der psychosozialen Folgen der Sichtbarkeit
von Haut und Hautkrankheiten ist die Häufigkeit psychischer Störungen bei Pa-
tienten mit Hautkrankheiten durchaus zu verstehen: Patienten mit entzündlichen
Hauterkrankungen weisen oft psychische Störungen als Begleiterkrankung (Ko-
morbidität) auf.
Der Begriff „Komorbidität“ wurde im englischen Sprachraum vom klinischen
Epidemiologen und Statistiker Alvan Feinstein (1970) eingeführt [33]. Der Begriff
bezeichnet bei der Beobachtung von Patienten, die eine gemeinsame Krankheit auf-
weisen, eine „zweite“ Krankheit, die bei diesen Patienten „häufig“ vorkommt. Der
Begriff „Komorbidität“ und seine Definition sind problematisch. Eine ausführliche
Auseinandersetzung mit diesem Begriff würde aber den Rahmen dieser Übersicht
sprengen [34–36]. Es sei trotzdem erwähnt, dass man gerade an diesem Begriff
erkennt, wie monokausale, lineare, reduktive Modelle in der modernen Medizin
einer detaillierten Repräsentation der klinischen Realität nur selten genügen. Auch
ist zu unterscheiden, ob der Begriff im klassischen epidemiologischen Sinne ver-
wendet wird (zum Beispiel gehört Hypertonie zur Komorbidität der Psoriasis, unter
den Patienten mit Psoriasis finden sich also überzufällig häufig solche mit Hyperto-
nie) oder ob eine zweite Erkrankung beim individuellen Patienten festgestellt wird
(zum Beispiel ein bestimmter Patient entwickelt während eines Herpes zoster auf-
grund der eigenen Lebensgeschichte eine Angststörung, dennoch finden sich nicht
vermehrt Angststörungen bei Zoster-Patienten). Ein psychosomatisch orientierter
Arzt sollte auch „individuelle Komorbidität“ explorieren.
Es gibt zwei wichtige Mechanismen, die zu einer Assoziation zwischen einer
(entzündlichen) Hautkrankheit und eine psychischen Störung führen können: (1)
die durch die Dermatose bedingten Körperbildstörung und Stigmatisierung mit
daraus folgendem sozialem Rückzug und (2) die systemische Entzündung, nach-
dem es viele Hinweise gibt [37], dass systemische Entzündung direkt zu depressiver
Verstimmung führen kann.
Vereinfachend kann man sich folgende Konstellationen, die meist bei chro-
nisch entzündlichen Dermatosen in epidemiologischen Studien gezeigt wurden, bei
psychischer Komorbidität vorstellen:
– Psychiatrische Krankheiten/psychologische Störungen führen zu einem Ver-
halten, das letztlich das Entstehen von Hautläsionen verursacht. (Zum Beispiel
Borderline-Störung führt zu Artefakten, Depression und die daraus folgende
mangelnde Selbstpflege führen zu übermäßigem Essen, dann zu Adipositas
und schließlich zu Geschwüren der unteren Extremität.)
– Eine – soweit heute bekannt – rein „physisch“ erklärbare Krankheit führt zu
psychologischem Leiden (Vitiligo zum Beispiel verursacht Stigmatisierungsge-
fühle, es kommt zu sozialem Rückzug und Depression).
Patienten mit entzündlichen Hauter-
krankungen weisen oft psychische
Störungen als Begleiterkrankung (Ko-
morbidität) auf.
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- Dem gleichzeitigen Auftreten der psychischen Störung und der Dermatose
liegt eine weitere (in der Regel entzündliche) Störung zugrunde, wobei es zur
Entstehung positiver Rückkopplungsmechanismen und komplizierter kausaler
Zusammenhänge kommt, wie in Abbildung 2 dargestellt.
– Rein psychiatrische Krankheiten, bei denen die Patienten anfänglich meist
beim Dermatologen (oder Infektiologen oder plastischen Chirurgen) und nicht
beim Psychiater vorstellig werden, zum Beispiel Infestationswahn oder körper-
dysmorphe Störung. Diese Störungen führen dazu, dass die Patienten Selbst-
manipulationen vornehmen beziehungsweise von Dritten, auch Ärzten (zum
Beispiel plastischen Chirurgen), vornehmen lassen.
– Es gibt schließlich eine heterogene Gruppe funktioneller Störungen, ein-
schließlich der chronisch-idiopathischen mukokutanen Schmerzsyndrome
(Vulvodynie, chronisches orales Schmerzsyndrom), die man nur schwer den
rein psychiatrischen Krankheiten zuordnen kann.
Lebenslaufperspektive
Die Lebenslaufforschung, einst ein Forschungsgebiet der Soziologie und der Demo-
graphie, hat in den letzten 30 Jahren zunehmend auch in der Medizin, vor allem in
der Epidemiologie, an Bedeutung gewonnen: So entstanden zum Beispiel innerhalb
dieses Forschungsgebietes Studien, in denen gezeigt wurde, dass das Aufwachsen
in einer benachteiligten Einkommensklasse sich mit späteren Rückschlägen auf
die Gesundheit auswirkt (zum Beispiel höheres Risiko kardiovaskulärer Erkran-
kungen). Auch psychosoziale Faktoren spielen in der Lebenslaufperspektive eine
relevante Rolle. So wurde postuliert, dass chronisch rezidivierende Erkrankungen
einen dauerhaften „Schaden“ am Lebenslauf anrichten können. So kann es bei Pa-
tienten mit Psoriasis, wenn diese unzureichend behandelt wurde, durch die chroni-
sche Krankheit zu einem nicht optimalen Berufswerdegang und/oder zu einer nicht
zufriedenstellenden Partnerschaft kommen. Anders ausgedrückt, solche Patienten
Abbildung 2 Hypothetischer Zusammenhang zwischen Psoriasis und Depression.
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haben wegen ihrer chronischen Krankheit das Risiko, nicht zu dem Lebenslauf
zu kommen, der Ihnen beschert worden wäre, hätten sie die Krankheit nicht ge-
habt (Cumulative Life Course Impairment, CLCI) [38]. Bereits 2009 war eine Pi-
onierarbeit erschienen, welche die Entwicklung eines „Lebenslauf-Fragebogens“
beschrieb. Es war damals gezeigt worden, dass eine atopische Dermatitis in der
Kindheit noch über Jahre hinaus auf den Lebenslauf der Patienten Einfluss nimmt
[39]. In der Dermatologie wurde das CLCI-Konzept in den letzten Jahren vor allem
am Beispiel der Psoriasis diskutiert [40] (Abbildung 3).
Ganz offensichtlich hat diese Zugangsweise sehr relevante psychosozia-
le Aspekte, zumal man erhofft, durch mathematische Modelle [41] die optimale
Therapie und die optimale Zeit für den Therapieeinsatz bestimmen zu können,
die den „Schaden am Lebenslauf“ bei chronischen Erkrankungen minimieren
(Abbildung 3).
Psychodermatologie, Psychokardiologie,
Psychogastroenterologie und Psychoonkologie
Die zentrale Rolle der engen Beziehung zwischen Haut und Psyche im kollektiven
Bewusstsein drückt sich auch in der Sprache aus, es gibt zahllose sprachliche Hin-
weise hierfür wie „Es geht mir unter die Haut“, „dünnhäutig sein“, „da juckt das
Fell“, „nicht in jemandes Haut stecken wollen“, „Haut ist der Spiegel der Seele“.
Offenbar hat die Volksweisheit eine genaue Vorstellung davon, wie die Haut mit
der Psyche interagiert.
Die Psychodermatologie steht als „Psycho“-Teilgebiet eines medizinischen
Fachgebietes nicht allein. Nicht nur die Haut, auch andere Organe beziehungs-
weise Fachgebiete weisen eine enge Beziehung zur Psyche auf [42, 43]. So werden
– obgleich nicht im selben Ausmaße – in den entsprechenden Teilgebieten ähnliche
Studien durchgeführt, es gibt ähnliche psychopharmakologische und psychothe-
rapeutische Behandlungsansätze. Wie für die Haut findet man so auch für Magen
Der Begriff
Cumulative Life Course Im-
pairment
postuliert, dass Patienten we-
gen ihrer chronischen Krankheit das Ri-
siko eingehen, nicht zu dem Lebenslauf
kommen zu können, der ihnen beschert
worden wäre, hätten sie die Krankheit
nicht gehabt.
Die Psychodermatologie steht als „Psy-
cho“-Teilgebiet eines medizinischen
Fachgebietes nicht allein.
Abbildung 3 Life Course Approach und Cumulative Life Course Impairment (CLCI)
(modifiziert nach [40]).
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oder Herz sprachliche Hinweise für die Bedeutung dieser Organe im kollektiven
Bewusstsein wie „Das liegt mir am Herzen.“, „An den Folgen dieser Maßnahme
wird er noch lange zu schlucken haben.“, „Diesen Schicksalsschlag muss sie erst
noch verdauen.“. Dass solche Spezialisierungen entstehen, ist im Grunde darauf zu-
rückzuführen, dass der reduktionistische Ansatz der biologischen Medizin, so sehr
er sich einer ununterbrochenen Reihe von Erfolgen und Durchbrüchen rühmen
kann, doch bei der Behandlung komplexer chronischer Krankheiten multifakto-
rieller Genese, bei denen auch psychosoziale Faktoren eine wichtige Rolle spielen,
an Grenzen stößt.
Im Folgenden wird eine exemplarische Auswahl dermatologischer Symptome
und Krankheiten mit psychosomatischer Relevanz, zum Teil nur kursorisch, dar-
gestellt.
Auswahl psychosomatisch relevanter Symptome und
Hautkrankheiten
Juckreiz
Juckreiz, ein klassisches Leitsymptom der Dermatologie, ist im klinischen Alltag
immer wieder eine Herausforderung. Es müssen verschiedene und teils komplexe
Aspekte dieses Symptoms berücksichtigt werden [44, 45]. Auf die diagnostische
Abklärung kann hier nicht eingegangen werden, es ist im Folgenden die Rede vom
somatoformen Juckreiz.
Psychosomatische Faktoren sind beim somatoformen Pruritus besonders wich-
tig und sie sollten bei der Ursachenforschung differenzialdiagnostisch berücksich-
tigt werden. Juckreiz ist psychisch übertragbar; bei der Beschäftigung mit Mücken,
Flöhen und Ungeziefer lässt sich durch mentale Induktion Juckreiz stimulieren
[46–50]. Inzwischen wurden die psychosomatischen Aspekte dieses Phänomens,
das vermutlich durch die Spiegel-Neuronen vermittelt wird [48], experimentell in-
tensiv erforscht. Hierbei stellten sich Korrelationsfaktoren mit affektiven Störun-
gen heraus. Aber auch betroffene Menschen mit Hautkrankheiten sind keineswegs
adaptiert an den Kratzimpuls, wie man vermuten könnte, sondern sie sind im Ge-
genteil eher stimulierbar als Gesunde [51–54].
Hinsichtlich der psychologischen Behandlung von Juckreiz haben sich Ent-
spannungsverfahren bewährt, die in den Schulungsprogrammen für Neurodermi-
tis umgesetzt werden und sich selbst in Cochrane Reviews bewährt haben [55, 56].
Außerdem sind verhaltenstherapeutische Maßnahmen mit Habit-Reversal-Tech n i-
ken [57] und Kratz-Tagebücher bewährte therapeutische Interventionen [58]. Psy-
chologische Techniken beim Juckreiz in der Wundheilung sind ähnlich und haben
sich in einigen Studien bewährt [59].
Atopisches Ekzem, Allergien – Psychoallergologie
Allergische Erkrankungen haben in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen.
Es wird davon ausgegangen, dass jedes 5. Neugeborene eine Anlage zu einer aller-
gischen Reaktion hat. Allergien sind immunologische Reaktionen, die unter dem
Aspekt der Psychoneuroimmunologie auch durch psychische Einflüsse moduliert
werden können. Verschiedene Neuromediatoren, zum Beispiel brain-derived neu-
rotrophic factor (BDNF), sind bei Patienten mit Allergien deutlich erhöht [60]. Als
Teilergebnis der Copenhagen-City-Heart-Studie konnte eine starke Assoziation
von Stress mit der Inzidenz von Asthma, der Anzahl asthmabedingter stationärer
Aufnahmen, der Verschreibung von Asthma-Medikamenten sowie der Inzidenz
Psychosomatische Faktoren sind beim
somatoformen Pruritus besonders
wichtig und sie sollten bei der Ursa-
chenforschung differenzialdiagnostisch
berücksichtigt werden.
Allergien sind immunologische Re-
aktionen, die unter dem Aspekt der
Psychoneuroimmunologie auch durch
psychische Einflüsse modulier t werden
können.
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von allergischer Rhinitis und atopischer Dermatitis gezeigt werden [61]. Meta-
analysen zum Einfluss von Stress auf Asthma ergeben, dass Stress in den meis-
ten Studien bestehende allergische Reaktionen verschlechtert [62, 63]. In Familien
mit asthmakranken Kindern finden sich gehäuft psychosoziale Belastungsfakto-
ren [64–66]. Negative Lebensereignisse (Wohnortwechsel, Scheidung der Eltern,
Schulprobleme) führten in einer prospektiven Studie zu vermehrten Asthma-At-
tacken [67, 68]. Insgesamt sind psychosoziale Belastungen klare Prädiktoren für
allergische Erkrankungen [69–71]. Schüler mit Heuschnupfen haben in der Saison
deutlich schlechtere Schulnoten als Gesunde [72]. Dies wurde auch für Nahrungs-
mittelreaktionen gezeigt [73, 74].
In der Praxis sollten folgende Aspekte der psychosomatischen Allergologie be-
achtet werden:
Angst und verwandte Störungen: Das Überangebot an medizinischen Testun-
gen zum Nachweis von Allergien und die oft geäußerten Hinweise auf mögliche
anaphylaktische Reaktionen dürften das Auftreten von Angst fördern. Die Un-
terscheidung zwischen einer allergischen Reaktion und einer Panikattacke kann
bisweilen schwerfallen. Bei Panikattacken kommen Entfremdungs- und Unwirk-
lichkeitsgefühle sowie „Angst, wahnsinnig zu werden“ vor. Eher charakteristisch
für anaphylaktische Reaktionen sind ein pelziges Gefühl auf der Zunge, Kratzen
im Hals und urtikarielle Hautläsionen, Blutdruckabfall und im Extremfall auch
ein Herzstillstand. Andere Symptome treten in beiden Situationen auf, zum Bei-
spiel Herzrasen, Brustschmerz, Todesangst, Schwindel, Zittern, Hitzewallungen
und Atemnot.
Pseudoallergien, somatoforme Störungen: Patienten fokussieren ihre soma-
tischen Beschwerden nicht selten auf allergische Ursachen, so dass hier von Pseu-
doallergien gesprochen wird, dies sind meist somatoforme Störungen. Diese wer-
den wie andere somatoforme Störungen (siehe Leitlinie somatoforme Störungen;
www://awmf.de) entsprechend behandelt, jedoch sollten hier gute Kenntnisse mög-
licher Allergien vorhanden sein. Hinweise auf eine somatoforme Störung ergeben
sich aus dem Fehlen eines eindeutig identifizierbaren spezifischen Allergens, aus der
unspezifischen, konfus beschriebenen Symptomatik, aus der diagnostischen Einen-
gung durch den Patienten auf die Diagnose „Allergie“, aus dem Verlangen weite-
rer Abklärungen bei negativen Testergebnissen, aus dem Vorliegen von Konflikten
sowie bei einer bestehenden psychischen Symptomatik wie Angst und Depression
und aus der Ablehnung einer psychotherapeutischen Therapie. Eine besondere so-
matoforme Störung ist die Pseudospermaallergie (zur Behandlung und Differenzi-
aldiagnose der Spermaallergie siehe [75]). Auch pseudoallergischen Nahrungsmit-
telunverträglichkeiten (Symptomkomplex bei Nahrungsmittelaufnahme, die auf
eine mögliche Allergie hinweisen, aber ohne zugrundeliegenden immunologischen
pathophysiologischen Mechanismus) kann bisweilen eine rein somatoforme Stö-
rung zugrunde liegen [76].
Psychotherapie bei „echten Allergien“
Psychotherapie bei Allergien wurde bisher nicht häufig in Studien untersucht. Es
wurden verhaltenstherapeutische Ansätze und psychodynamische/psychoanalyti-
sche Therapien beschrieben [75]. Interessante neurophysiologische Fallberichte,
die zeigen, dass Patienten durch Amnesien ihre bekannte Allergie verloren hatten,
wurden von Markowitsch und Mitarbeitern veröffentlicht [76, 77].
Langewitz et al. [78] haben Imaginationsübungen im Sinne einer Hypnose mit
Allergiepatienten durchgeführt, die eine allergenarme Umwelt phantasierten, und
Psychosoziale Belastungen sind
klare Prädiktoren für allergische
Erkrankungen.
Psychotherapie bei Allergien wurde bis-
her nicht häufig in Studien untersucht.
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sie fanden bei einem Drittel der behandelten Patienten weniger Allergiesymptome.
Auch der Nachweis einer veränderten Erythemreaktion unter Versuchsbedingun-
gen mit verschiedenen imaginierten Emotionen [79–81] weist auf mögliche Kon-
ditionierungseffekte der Allergien hin. In einem Fall konnte auch eine Toleranz-
induktion bei Erdnussallergie durch eine placebokontrollierte Exposition erreicht
werden, die selbst nach Aufklärung der Patientin über die tatsächlich gegessenen
Erdnüsse nicht verschwand [82].
Es wurden auch psychodynamische Ansätze erprobt, die in einem psychothe-
rapeutischen Setting von zehn Stunden (1 Stunde/ Woche) bei Urtikaria-Patienten
eine Verbesserung der Symptome gegenüber der Kontrollgruppe zeigten [83].
Während es erst in der letzten Jahrzehnten dazu kam, dass Allergien und aller-
gieverwandte Symptome Gegenstand psychosomatischer Untersuchungen wurden,
sahen bereits in den frühen Anfängen der Psychosomatik die Vorreiter der Psycho-
somatik (Alexander, Mitscherlich, M'Uzan, Stephanos und Groddeck) die Neuro-
dermitis (atopisches Ekzem) als klassische psychosomatische Erkrankung an. In
der Tat ist sie, zusammen mit der Psoriasis, die hinsichtlich psychosomatischer
Aspekte am besten erforschte Hauterkrankung. Heute kann man davon ausgehen,
dass circa 20–25 % aller Patienten mit Neurodermitis eine „psychosomatische
Komponente“ aufweisen. Dies zeigt sich vor allem in der Krankheitsverarbeitung,
die von Depressionen und sozialer Phobie begleitet sein kann, aber auch dadurch,
dass psychische Faktoren (zum Beispiel belastende oder lebensverändernde Ereig-
nisse wie Scheidung oder Jobwechsel) Auslöser oder Exazerbationsfaktoren sein
können [84].
Stresseinflüsse sind gut untersucht und können als gesichert angesehen wer-
den. Psychosomatisch sollte jedoch nicht allzu leichtfertig eine relevante psycho-
soziale ätiologische Komponente angenommen werden, da es auch viele andere
Provokationsfaktoren (wie Irritationen, Allergien, Nahrungsmittelreaktionen, Kli-
mafaktoren) dieser genetisch determinierten und mit einer Eigendynamik verlau-
fenden Erkrankung gibt.
Die wichtigsten Aspekte der Neurodermitis für die psychosomatische Praxis
werden im Folgenden zusammengefasst (modifiziert aus [75]):
– Der Krankheitsverlauf kann durch subjektive Stressfaktoren beeinflusst wer-
den. Insbesondere sozialer Stress und Interaktionsprobleme scheinen eine
besondere Bedeutung als Krankheitsauslöser zu haben. Die Krankheit zeigt
Exazerbationen durch belastende oder lebensverändernde Ereignisse, Stress-
belastung und psychosoziale Probleme (daily hassles).
– Die psychischen Veränderungen betreffen vor allem Angst und Depression.
Beschrieben wurde auch vermehrtes Vorkommen emotionaler Labilität, Über-
empfindlichkeit, Ängstlichkeit und Erregbarkeit.
– Die Krankheitsverarbeitung wird durch negative Compliance und Hilflosig-
keit beeinflusst.
– Bei circa 20 % der Neurodermitis-Patienten wird eine Indikation zur Psycho-
therapie festgestellt. Psychotherapeutische Behandlungsverfahren sind bei der
Linderung der Exazerbationen wirksam.
– Juckreiz und Kratzen beeinflussen häufig Aufmerksamkeit und Konzentrati-
onsfähigkeit.
– Das Bewältigen der Krankheit (Coping) und der Umgang mit dem Juckreiz
sind ein für die Patienten (bei Kindern auch für die Eltern der Patienten) zen-
trales Problem (Juckreiz-Kratz-Zyklus)
– Neurodermitis kann für Patienten und deren Angehörige eine sehr hohe Ein-
schränkung der Lebensqualität bedeuten.
Die Neurodermitis ist, zusammen mit
der Psoriasis, die hinsichtlich psychoso-
matischer Aspekte am besten erforschte
Hauterkrankung.
Neurodermitis kann für Patienten und
deren Angehörige eine sehr hohe
Einschränkung der Lebensqualität
bedeuten.
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Psychoneuroimmunologische Mechanismen der Neurodermitis sind gut unter-
sucht. Sie konnten in standardisierten Stressreaktionen sowohl im Tierversuch an
Mäusen [22], im Serum von Menschen mit Neurodermitis im Vergleich zu Gesun-
den [14, 24] und auch in der Haut selbst durch Biopsien vor und nach Stresssitua-
tionen gesichert werden [85].
Psychotherapeutisch wurden verschiedene Ansätze versucht. Als effektiv
zeigten sich vor allem Schulungsinterventionen (siehe unten). Eingesetzt wurden
auch kognitive Therapieverfahren (vor allem hinsichtlich des Umgangs mit dem
Kratz-Juckreiz-Zyklus und der Schlafbeeinträchtigung), psychodynamische Ver-
fahren, Rollenspiele, Entspannungsverfahren, autogenes Training, Muskelent-
spannung nach Jacobson und familientherapeutische Interventionen. Die Evidenz
für die Effektivität solcher Verfahren ist unterschiedlich, eine psychotherapeuti-
sche Intervention sollte jedenfalls bei Patienten erwogen werden, bei denen Stress-
einflüsse zu einer deutlichen Verschlechterung des Zustands zu führen scheinen.
Schulungsprogramme
Für Patienten mit allergischen Erkrankungen wurden Schulungsprogramme ent-
wickelt, die immer auch psychologische Module enthalten. Zur Behandlung, aber
vor allem zur tertiären Prävention sowie zur Verbesserung des Copings sind diese
Programme inzwischen weltweit etabliert und werden dank der hohen nachge-
wiesenen Evidenz in jeder Leitlinie zu Asthma, Neurodermitis und Anaphylaxie
empfohlen [55]. In dem Cochrane Review von Ersser et al. [55] wurden schon im
Jahre 2014 zehn randomisierte Verlaufsstudien vorgestellt, die die Evidenz dieser
Schulungsprogramme untermauern.
In Deutschland werden folgende Schulungsprogramme in spezialisierten Zen-
tren angeboten:
– AGAS (Asthma-Schulung) [87],
– AGNES (Neurodermitis-Schulung für Kinder und Jugendliche von 0–18
Jahren) [86],
– AGATE (Anaphylaxie-Schulung) [88],
– ARNE (Neurodermitis-Schulung für Erwachsene) [89].
Die Schulungsprogramme sind modularisiert und bestehen jeweils aus medi-
zinischen Informationen und Ernährungseinheiten, außerdem sind diagnosespe-
zifisch psychologische Module Bestandteil der Schulungen, die jeweils aus Ent-
spannungstraining, Rollenspielen und Habit-Reversal-Techniken bestehen. Die
Schulungen werden von speziell hierfür in Train-the-Trainer-Seminaren ausgebil-
deten Ärzten, Psychologen und Ernährungsfachkräften durchgeführt. Die AGAS-
und AGNES-Schulungen werden von den Krankenkassen im Rahmen der ambu-
lanten Rehabilitation auch finanziert, so dass den teilnehmenden Patienten keine
Kosten entstehen. Informationen sind auf den jeweiligen Homepages der Schu-
lungsprogramme zu finden.
Psoriasis
Die Psoriasis ist eine multifaktorielle entzündliche chronisch-rezidivierende Der-
matose mit hoher Prävalenz in den westlichen Ländern (2–4 %). Für den psycho-
somatisch orientierten Arzt gelten ähnliche Konzepte wie bei der Neurodermitis,
allerdings tritt hier, psychodynamisch gesehen, die Mutter-Kind-Beziehung in den
Hintergrund, während soziale Probleme, insbesondere Beziehungsprobleme und
Störungen des Sexuallebens, im Vordergrund stehen.
Zur Behandlung, aber vor allem zur
tertiären Prävention sowie zur Verbes-
serung des Copings sind Schulungspro-
gramme weltweit etabliert und werden
dank der hohen nachgewiesenen Evi-
denz in jeder Leitlinie zu Asthma, Neu-
rodermitis und Anaphylaxie empfohlen.
Bei der Psoriasis gelten für den psycho-
somatisch orientierten Arzt ähnliche
Konzepte wie bei der Neurodermitis,
allerdings tritt hier, psychodynamisch
gesehen, die Mutter-Kind-Beziehung in
den Hintergrund, während soziale Prob-
leme, insbesondere Beziehungsproble-
me und Störungen des Sexuallebens,
im Vordergrund stehen.
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Ähnlich wie bei der Neurodermitis sind auch bei der Psoriasis psychotherapeuti-
sche Ansätze und Schulungsprogramme mit unterschiedlichem Erfolg entwickelt
worden. Eine ausführliche Übersicht der bisher durchgeführten Studien erschien
2019 [90].
Artefakte und
Skin Picking Disorder
Artifizielle Störungen oder Selbstverletzungen der Haut kommen vor allem bei
Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ vor und sind dort ein Teil der di-
agnostischen Kriterien. In der Psychodermatologie treten Selbstverletzungen in
verschiedenen Varianten auf, die zunächst differenzialdiagnostisch abgeklärt wer-
den müssen, um eine Behandlungsstrategie zur entwickeln. Um die Einteilung zu
erleichtern, hat die European Society for Dermatolog y and Psychiatry (ESDaP) im
Jahr 2013 eine neue Klassifizierung [91] erarbeitet (Abbildung 4).
Seit der letzten Auflage des DSM-V 2013 (American Psychiatric Association)
wurde zusätzlich zur Dermatitis artefacta, wie die Selbstverletzungen auch genannt
werden, unter der Rubrik Zwangsstörungen die Diagnose „Skin-Picking-Syndrome“
aufgenommen. Nach der Klassifikation der ESDaP (Abbildung 4) handelt es sich aber
nicht ausschließlich um Zwangsstörungen, sondern häufig auch um Impulskontroll-
störungen. Skin Picking wird diagnostiziert, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
– Die Hautmanipulation ist mehrmals erfolgt, ist dranghaft und hat die Hautlä-
sionen verursacht.
– Die Patienten haben sich bereits mehrmals bemüht, ihr hautschädigendes Ver-
halten einzustellen oder zumindest zu reduzieren.
– Das Manipulieren der Haut hat zumindest einen beruflichen, sozialen
oder sonst einen wichtigen Aspekt des Lebens des Patienten signifikant
kompromittiert.
– Es liegt keine psychiatrische Krankheit vor (zum Beispiel Infestationswahn),
die zu einer besseren Erklärung des Verhaltens beziehungsweise der Hautsym-
ptome führen kann.
– Bei den Patienten lässt sich weder die Einnahme einer Substanz (zum Beispiel
Kokain) noch das Vorliegen einer anderen Krankheit (zum Beispiel Skabies)
feststellen, worauf die Hautmanipulation zurückgeführt werden könnte.
Artifizielle Störungen oder Selbstver-
letzungen der Haut kommen vor allem
bei Persönlichkeitsstörungen vom
Borderline
-Typ vor und sind dort ein
Teil der diagnostischen Kriterien.
Nach der Klassifikation der ESDaP han-
delt es sich bei Skin-Picking-Syndromen
nicht ausschließlich um Zwangsstörun-
gen, sondern häufig auch um Impuls-
kontrollstörungen.
In der Literatur wird die Häufigkeit von
Skin Picking in der Bevölkerung mit cir-
ca 1,4–5,4 % angegeben [92– 94], damit
ist es erstaunlich häufig.
Abbildung 4 Self inflicted skin lesions – Diagnostische Einteilung und Klassifikation.
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In der Literatur wird die Häufigkeit von Skin Picking in der Bevölkerung mit
circa 1,4–5,4 % angegeben [92–94], damit ist es erstaunlich häufig. Vor dem 10.
Lebensjahr tritt Skin Picking eher selten auf, eher in der beginnenden Jugendzeit
[95, 96]. Ein typisches Auftreten bei Hauterkrankungen ist die Acne excoriée, ein
Skin Picking im Gesicht (maximales Knibbeln bei minimaler Akne). Nach Grant
JE et al. [97] tritt das Skin Picking aber nicht nur im frühen Erwachsenenalter, son-
dern auch später im Alter von 30–45 Jahren auf, hier oft im Zusammenhang mit
lebensverändernden Ereignissen (Scheidung, Tod einer nahen Person). Fast 20 %
der Betroffenen berichten über ein lebenslanges Bestehen der Skin-Picking-Syndro-
me, Frauen sind offenbar häufiger betroffen als Männer [95]. Nur ein geringer Teil
der Betroffenen sucht psychosomatische Hilfe [95]. Ein Auftreten zusammen mit
anderen Zwangsstörungen wurde beschrieben.
Informationen für Betroffene gibt es inzwischen in verschiedenen Internetfo-
ren, vor allem die Deutsche Skin-Picking-Selbsthilfe hat sich hier bewährt (www.
skin-picking.de). Oft ist es hilfreich, im Sinne einer Bibliotherapie auf einschlägige
Ratgeber hinzuweisen [98] oder auf ein von der Universitätsklinik Hamburg zum
Herunterladen bereitgestelltes Habit-Reversal-Programm (www.skin-picking.de/
downloads/habit-reversal).
Psychosomatische Therapieansätze sind vor allem verhaltenstherapeutischer
Natur, hierbei werden Habit-Reversal-Techniken eingesetzt [99, 100]. Diese
nutzen das Führen von Tagebüchern, um die Häufigkeit des Skin Picking zu
reduzieren. Zusätzlich werden verhaltenstherapeutische Interventionen wie Vi-
deotechniken, Selbstbeobachtung mit Tagebuch, Stimuluskontrolle und Rollen-
spiele eingesetzt [101]. Diese kognitiven Interventionen gelten als bis zu 50 %
wirksam [102].
Psychodynamisch orientierte Gruppentherapien wurden ebenfalls beschrieben
[103]. Eine ausführliche Darstellung, wie diese vielversprechende Therapieform ge-
staltet wird, muss hier ausbleiben. Für den interessierten Leser sei nur erwähnt,
dass man sich dabei zuerst bemüht, zu einem tieferen Verständnis des Symptoms zu
kommen. Danach verwendet man die Übertragungsbeziehung zum Therapeuten,
um verdrängte innerpsychische Konflikte bewusst zu machen und zu bearbeiten.
Es wird dabei – im Sinne der Bindungstheorie – vor allem auch auf primäre Bezugs-
personen geachtet.
Psychopharmakologische Therapierversuche wurden selten beschrieben und
sind auch nicht effektiv, so dass ein Cochrane Review [104] zu dem Schluss kommt,
dass es derzeit keine Evidenz zum Einsatz von Psychopharmaka bei Selbstverlet-
zungen gibt.
Grundsätzlich könnten die beschriebenen Psychotherapieansätze auch auf alle
Arten von Selbstverletzungen angewendet werden, hierbei spielen aber sicher die
zugrundeliegenden Persönlichkeitsstörungen eine wichtige Rolle und die Therapie
sollte sich zunächst an diesen orientieren.
Schlusswort
Der Psychodermatologie sollte wegen ihrer Bedeutung im Rahmen der Arzt-Pati-
enten-Kommunikation, der Förderung der Compliance/Adhärenz und nicht zu-
letzt auch wegen der Freude, als Hautarzt zu arbeiten, mehr Beachtung geschenkt
werden. Die Psychodermatologie hat sich inzwischen etabliert, ist wissenschaft-
lich abgesichert und spielt vor allem in der täglichen Routinepraxis eine bedeu-
tende Rolle.
Bei
Skin Picking
sind psychosomatische
Therapieansätze vor allem verhaltens-
Nach einem
Cochrane Review
gibt es
derzeit keine Evidenz für den Einsatz
von Psychopharmaka bei Selbstverlet-
zungen.
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Priv.-Doz. Dr. med. Dennis Linder
Universitätsklinik für Medizinische
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Auenbruggerplatz 3
8036 Graz, Österreich
E-Mail: michael.dennis.linder@
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5 Welche Strategie sollten Ärzte
zu „falschen Vorstellungen“ der
Patienten eher bevorzugen?
a) „Falsche Vorstellungen“ sofort
schroff und autoritär korrigieren.
b) Sich nach diesen Vorstellungen
bei der Therapie richten, weil
sonst die Compliance beeinträch-
tigt wird.
c) Versuchen, diese Vorstellungen
und das geltende „wissenschaftli-
che Modell“ zu integrieren.
d) Die Vorstellungen ignorieren.
e) Es gibt dazu grundsätzlich keine
gute Strategie.
6 Bei der Anwendung von
Lebensqualitätsfragebögen zeigt
sich oft Folgendes?
a) Sie werden selten in Anwesen-
heit des behandelnden Arztes
ausgefüllt, so dass dieser die Aus-
wertung bei der Therapiewahl
berücksichtigen kann
b) Lebensqualitätsbögen sind zu
vereinfachend, als dass sie eine
Aussage hinsichtlich der Compli-
ance machen können.
c) Sie vermeiden es, tabuisierte As-
pekte der Krankheit wie Einfluss
auf Sexualleben ins Gespräch zu
bringen.
d) Es gibt sehr viele, aber meistens
schlecht validierte Fragebögen,
so dass die Auswahl sehr schwer
ist.
e) Lebensqualität ist ein veraltetes
Instrument und wird heute eher
durch spezifische Fragebögen zur
Krankheitsverarbeitung ersetzt.
7 Wieviel Prozent der bei der
multizentrischen europaweiten
Studie in 13 europäischen Ländern
zur Bedeutung der Stigmatisierung
und Erfassung der Häufigkeit von
Depression und Angst erfassten Pa-
tienten hatten suizidale Ideen?
1 Welche der folgenden
Strategien helfen bei ei-
ner chronisch entzündlichen
Hautkrankheit für eine positive
Krankheitsbewältigung?
a) Hohe Stress-Vulnerabilität
b) Vermeidung von Kommunikation
c) Zulassen von negativen Emoti-
onen
d) Aktivierung von Übergeneralisie-
rung und Grübeln
e) Hohe Selbstakzeptanz
2 Welches der folgenden Kür-
zel ist eine bekannte Schulung
für Patienten mit atopischen
Erkrankungen?
a) ARNE
b) ALFONS
c) ANTON
d) ANNA
e) ALEX
3 Für welche psychosoziale
Intervention gibt es die bes-
te Evidenz bei der atopischen
Dermatitis?
a) Katathymes Bilderleben
b) Kognitive Verhaltenstherapie
c) Psychodynamisch orientierte in-
dividuelle Psychotherapie
d) Autogenes Training und andere
Entspannungsverfahren
e) Schulungsprogramme
4 Welches der folgenden
Forschungsfächer kann den
Zusammenhang zwischen Stress
und Hautsymptomen a m beste n
erklären?
a) Psychoendokrinologie
b) Psychoimmunologie
c) Psychophysiologie
d) Stressforschung
e) Hirnforschung
a) ca. 4 %
b) ca. 13 %
c) ca. 25 %
d) weniger als 0,5 %
e) ca. 9 %
8 Für welche psychosoziale
Intervention gibt es die bes-
te Evidenz bei der atopischen
Dermatitis?
a) Katathymes Bilderleben
b) Kognitive Verhaltenstherapie
c) Psychodynamisch orientierte in-
dividuelle Psychotherapie
d) Autogenes Training und andere
Entspannungsverfahren
e) Schulungsprogramme
9 Welche Erkrankungen konnten
in der
Copenhagen City Heart
-
Studie als deutliche Stress-assoziiert
nachgewiesen werden?
a) Migräne, Arthritis
b) Epilepsie, ADHS
c) Urtikaria, Psoriasis
d) Allergische Rhinitis, Neurodermi-
tis, Asthma
e) Akne, Rosazea, Hidradenitis sup-
purativa
10 Was trifft bei der Diagnose
Skin Picking
zu?
a) Es liegt immer eine schwere psy-
chiatrische Krankheit vor, die die
Symptomatik gut erklärt.
b) Die Hautmanipulationen erfol-
gen meist zur selben Uhrzeit am
Tag .
c) Patienten haben sich bereits oft
selbst bemüht, ihr hautschädi-
gendes Verhalten einzustellen
oder zumindest zu reduzieren.
d) Das Manipulieren der Haut hat
kaum Auswirkungen auf den
beruflichen beziehungsweise
sozialen Aspekt des Lebens der
Patienten.
[CME-Questions/ Lernerfolgskontrolle]
CME-Artikel
1300 © 2020 The Authors. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Deutsche Dermatologische Gesellschaft. | JDDG | 1610-0379/2020/1811
e) Bei den Patienten lässt sich als
Auslöser häufig eine Hautinfesta-
tion (beispielsweise Skabies)
feststellen, worauf die Hautmani-
pulation zurückgeführt werden
könnte.
Liebe Leserinnen und Leser,
der Einsendeschluss an die DDA für
diese Ausgabe ist der 29. Januar 2021.
Die richtige Lösung zum Thema
„Hautveränderungen bei internen
Neoplasien“ in Heft 8 (August 2020) ist:
(1e, 2c, 3c, 4b, 5d, 6e, 7a, 8e, 9e, 10d).
Bitte verwenden Sie für Ihre Einsen-
dung das aktuelle Formblatt auf der
folgenden Seite oder aber geben Sie
Ihre Lösung online unter http://jddg.
akademie-dda.de ein.
