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Entscheidungen unter akutem Ressourcenmangel: Europäische Triage-Empfehlungen in der COVID-19-Pandemie. In: Zeitschrift für medizinische Ethik

Authors:

Abstract

in: Zeitschrift für medizinische Ethik 66(4) Im März 2020 überlastete die rapide Zunahme an schweren COVID-19-Fällen die Ge-sundheitssysteme in mehreren europäischen Ländern. Beatmungspflichtige Patienten konnten nicht ausreichend versorgt werden. In diesem Aufsatz vergleichen wir die Tri-age-Empfehlungen aus fünf europäischen Ländern mit zwei Schwerpunkten: erstens der Auswahl vor der Behandlung, zweitens dem Behandlungsabbruch. Wir kommen zu dem Ergebnis, dass das vorgegebene Ziel, mit den vorhandenen Ressourcen die meisten Men-schenleben zu retten, nicht konsequent umgesetzt wird. The rapid increase of severe COVID-19-cases exceeded the capacity of health care systems in several European countries in March 2020. Patients in need of artificial ventilation had to be left untreated. We compare the triage-recommendations from five different European countries in this article focussing on two aspects: firstly, the criteria for the priority of patients before initiating treatment; secondly, the withdrawal of intensive care. We conclude that the main intended goal to save the most lives with the resources at hand is not consistently put into practise.
Zeitschrift für medizinische Ethik 66 (20 20) 475
DOI: 10.14623/zfme.2020.4.475-488
Hans-Jörg Ehni/Urban Wiesing/Robert Ranisch
Entscheidungen unter akutem Ressourcenmangel:
Europäische Triage-Empfehlungen
in der COVID-19-Pandemie
Decisions under acute scarcity of resources:
European Triage-recommendations in the COVID-19-Pandemic
Zusammenfassung
Im März 2020 überlastete die rapide Zunahme an schweren COVID-19-Fällen die Ge-
sundheitssysteme in mehreren europäischen Ländern. Beatmungspf lichtige Patienten
konnten nicht ausreichend versorgt werden. In diesem Aufsatz vergleichen wir die Tri-
age-Empfehlungen aus fünf europäischen Ländern mit zwei Schwerpunkten: erstens der
Auswahl vor der Behandlung, zweitens dem Behandlungsabbruch. Wir kommen zu dem
Ergebnis, dass das vorgegebene Ziel, mit den vorhandenen Ressourcen die meisten Men-
schenleben zu retten, nicht konsequent umgesetzt wird.
Abstract/Summary
The rapid increase of severe COVID-19-cases exceeded the capacity of health care sys-
tems in several European countries in March 2020. Patients in need of artificial ventila-
tion had to be left untreated. We compare the triage-recommendations from five different
European countries in this article focussing on two aspects: firstly, the criteria for the
priority of patients before initiating treatment; secondly, the withdrawal of intensive care.
We conclude that the main intended goal to save the most lives with the resources at hand
is not consistently put into practise.
Schlüsselwörter
COVID-19; Intensivbehandlung; Triage; Ressourcenallokation; moralische Dilem-
mata.
Keywords
COVID-19; Intensive Care; Triage; Allocation of Resources; Moral Dilemmas.
476 Hans-Jörg Ehni/Urban Wiesing/Robert Ranisch
1. Einleitung
Die COVID-19-Pandemie führte im März 2020 zuerst in Italien1, dann in Spanien2 und
Frankreich3 zur Überlastung der Gesundheitssysteme. Zu der Zeit wurde prognosti-
ziert, dass beim schnellen Anstieg der Infektionen auch in Deutschland und anderenorts
die beatmungspflichtigen Verläufe die vorhandenen Kapazitäten übersteigen könnten.
Als Reaktion auf die eingetretene oder befürchtete Knappheit veröffentlichten verschie-
dene Berufsverbände bzw. Wissenschaftsakademien in nur 21 Tagen zwischen dem
6.März und dem 27.März Triage-Empfehlungen.
Wir vergleichen Empfehlungen aus fünf europäischen Ländern (siehe unten: Tabelle
1), d ie ko n k r e t e m ed i z i n i s c h e u nd e t h is c h e H a n d lu n g s a n w ei s u n g en z u r a k t u el l e n S i t u a-
tion verbinden, statt lediglich generelle Prinzipien zu benennen. Außerdem beziehen wir
nur solche Empfehlungen ein, die auf nationaler Ebene gegeben wurden und sich nicht
auf eine bestimmte Institution, z.B. ein einzelnes Krankenhaus, beschränken.4
Organisation Datum/Version Quelle
Italienische Gesellschaft für Anästhe-
sie, Analgesie, Reanimations- und
Intensivmedizin (SIAARTI)
6.März 2020 Ver ga no u. a. (2020)5
Österreichische Gesellschaft für Anäs-
thesiologie, Reanimation und Intensiv-
medizin (ÖGAR I)
17.M är z 20 20 Österreichische Gesell-
schaft für Anästhesiologie
(20 20)6
Belgische Gesellschaft für Intensivme-
dizin (SIZ)
17.M är z 20 20
26.März 2020
Meyfroidt u. a. (2020)7
Schweizer A kademie der Medizini-
schen Wissenschaften (SAMW)
20.März 2020
24.März 2020
Scheidegger, Fumeau x,
Hurst und Salathé (2020)8
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung
für Intensiv- und Notfallmedizin
(DI VI), A kademi e fü r Eth ik i n der Me-
dizin (AEM) u. a.
25.März 2020
17.A pr il 2 02 0
29.Juli 2020
Marckmann u. a. (2020)9
In der aktuellen Pandemie sind Ressourcenengpässe auf Intensivstationen ein zentrales
ethisches Problem – und folglich die gerechte Verteilung dieser Ressourcen. Dies erfor-
dert die Priorisierung mancher Patienten vor anderen bei gleichzeitiger Achtung der In-
dividualrechte. Daher identifizieren die Empfehlungen zuerst Grundsätze und Werte,
anhand derer medizinische Ressourcen in Mangelsituationen verteilt werden.
Europäische Triage-Empfehlungen in der COVID-19-Pandemie 477
2. Prinzipien, Grundwerte und Zielsetzungen
Alle Empfehlungen gehen aufgrund des vorangegangenen Verlaufs der COVID-19-Pan-
demie von einem eingetretenen oder möglichen Engpass an Ressourcen auf Intensivsta-
tionen aus. Zudem schließen die Behandlungsempfehlungen alle Patienten ein, auch
diejenigen mit anderen Erkrankungen. Alle Dokumente nehmen Bezug auf bekannte
Triage-Beispiele aus der Katastrophenmedizin, wobei keine der Schriften Unterschiede
zu bereits existierenden Empfehlungen oder Leitlinien sowie zu anderen Triage-Situati-
onen herausarbeitet. Die Veröffentlichungen nehmen zudem nur höchstens kursorisch
und unvollständig aufeinander Bezug.
Nur die Schweizer Autoren konnten sich auf frühere Empfehlungen stützen – die
Leitlinien für Intensivbetreuung der SAMW und den Abschnitt zu Ethik im Inf luenza-
Pandemieplan Schweiz der Nationalen Ethikkommission10 . Obwohl alle Autoren Orien-
tierungshilfen für medizinisches Personal bereitstellen wollen, unterscheiden sich ihre
Adressaten. Das schweizerische Dokument ist Teil einer nationalen Leitlinie für inten-
sivmedizinische Maßnahmen. Die Autoren des belgischen Textes empfehlen dagegen
jedem Krankenhaus selbst Vorgehensweisen zu formulieren. Die italienische, die öster-
reichische und die deutsche Empfehlung wenden sich an einzelne Mediziner. Das deut-
sche Dokument, welches mittlerweile den Status einer S1-Leitlinie11 hat, richtet sich au-
ßerdem an klinische Entscheidungsträger.
Offensichtlich wäre es wünschenswert gewesen, Verantwortliche und Institutionen
zu benennen, die über die Autorität verfügen, die Empfehlungen auf nationaler Ebene zu
implementieren und zudem auch zu entscheiden, wann genau sie umgesetzt werden soll-
ten. Triage-Entscheidungen sollten mit hinreichenden Informationen, dass tatsächlich
eine Knappheit vorliegt, getroffen werden. Sie sollten nicht willkürlich sein sowie umfas-
send für jeweils eine gesamte Region gelten, in der Patienten einer gemeinsamen Versor-
gungsstruktur angehören. Doch keine der Empfehlungen benennt, unter welchen Um-
ständen sie genau in Kraft treten und wer das entscheidet. Der belgische Text teilt
diesbezüglich nichts mit. Das italienische Dokument stellt klar, dass die Empfehlungen
nur dann gelten, nachdem Bemühungen, die Kapazitäten zu steigern, erschöpft und
Überweisungen an andere Kliniken unmöglich geworden sind. Die Empfehlung der
ÖGARI zielt auf eine Analyse der Situation vor Ort ab (Ressourcen, Infektionen, Inten-
sivpatienten). Das schweizerische Dokument erklärt, dass die Empfehlungen dann zum
Tragen kommen sollen, wenn Zuteilung nötig wird. Bemerkenswerterweise werden in
diesem Dokument Triage-Kriterien für den Fall festgelegt, dass Intensivbetten noch vor-
handen, aber Kapazitäten begrenzt sind, also bevor die Maximalkapazität ausgeschöpft
ist (die sogenannte „Stufe A“). Das Dokument der deutschen Fachgesellschaften spezifi-
ziert die Notwendigkeit, bei drohender Ressourcenknappheit auch überregional mit
umgebenden Kliniken intensivmedizinische Mittel zu koordinieren.
Nur zwei Empfehlungen (ÖGARI, SA MW) definieren und erläutern einen ethischen
Rahmen für ihre Empfehlungen. Beide wenden die vier Prinzipien von Beauchamp und
Childress12 an, gleichwohl unterschiedlich. Obwohl nur die Schweizer und Österreicher
sich auf einen explizit ethischen Rahmen beziehen, erwähnen die anderen Dokumente
ethische Prinzipien oder empfehlen im belgischen Fall solche Maßnahmen, die sich auf
ethische Prinzipien zurückführen lassen.
478 Hans-Jörg Ehni/Urban Wiesing /Robert Ranisch
Die österreichischen Autoren beziehen das Prinzip des Nicht-Schadens auf das Ge-
sundheitssystem. Ferner wird das Prinzip des Nicht-Schadens auf Patienten angewandt
der mögliche Schaden einer Behandlung sollte deren Nutzen nicht übersteigen. Im
Unterschied dazu betont die schweizerische und belgische Empfehlung die Notwendig-
keit, Pf legende, die sich um COVID-19-Patienten kümmern, möglichst vor Schaden zu
bewahren. Keine Empfehlung außer derjenigen von DIVI u. a. adressiert den potenziel-
len Konflikt zwischen Individualinteressen bzw. -rechten und kollektiver Nutzenmaxi-
mierung explizit.
Fürsorge bzw. Wohltun (engl. beneficence) wird allgemein von den Empfehlungen als
Nutzenmaximierung oder das Erreichen der ‚besten‘ Resultate interpretiert. Fast alle
Dokumente zielen auf die maximale Anzahl geretteter Menschenleben. Eine gerechte
Prozedur bei der Mittelallokation ist lediglich den deutschen und schweizerischen Do-
kumenten ein wichtiger Punkt. Allerdings setzt SIA ARTI eine gerechte Verteilung
schlicht mit dem Prinzip der Nutzenmaximierung gleich. Nur das belgische Dokument
enthält keine Bemerkung zur gerechten Verteilung oder zur Verhinderung von Diskri-
minierung. Ausdrücklich betonen alle Empfehlungen die Autonomie von Patienten und
die Bedeutung von Patientenverfügungen. Sie führen überdies Transparenz als zentra-
len Wert an. Vertrauen in das Gesundheitssystem sowie zum medizinischen Personal
nannten das italienische, schweizerische und deutsche Dokument.
Nur das schweizerische Dokument leitet seine Zielsetzung ausdrücklich aus den zu-
grunde gelegten Werten und Prinzipien ab. Diese Ziele lauten, einen fairen Allokations-
prozess sicherzustellen und Individualrechte zu wahren sowie die Anzahl geretteter Le-
ben zu maximieren und medizinisches Personal zu schützen. Die anderen Dokumente
sind diesbezüglich weniger klar. SIAARTI betont die Maximierung der gewonnenen
Lebensjahre, faire Allokation, Entlastung einzelner Mediziner sowie Transparenz.
ÖGARI unterstreicht die Praxisorientierung, Information der Öffentlichkeit, den größ-
ten Nutzen für die größtmögliche Personenanzahl bei gleichzeitig nützlichen Maßnah-
men zum Wohle von Individuen. DIVI u. a. wollen Entscheidungsprozesse unterstützen
und knappe Behandlungen einer größtmöglichen Anzahl an Patienten zugänglich ma-
chen. Das belgische Dokument formuliert keine spezifischen Ziele, will jedoch vor allem
einen unverhältnismäßigen Behandlungsaufwand vermeiden, also den Einsatz lebens-
verlängernder Maßnahmen bei Patienten mit schlechten Langzeitprognosen.
Diese Übersicht offenbart lückenhafte ethische Begründungen für das empfohlene
Vorgehen sowie deutliche Unterschiede bei den angestrebten Zielen. Der Grund dafür
könnte sein, dass die Organisationen schnell auf eine sich ständig verändernde Situation
reagieren mussten, zumal sich nur die Schweizer auf frühere Schriften stützen konnten.
Sie sind auch die einzigen, die die fundamentalen Werte, die davon abgeleiteten Prinzi-
pien sowie ihre vorrangigen Ziele systematisch formulieren. Ob die Ziele, die sich aus
den Empfehlungen ableiten lassen, tatsächlich im Einklang mit den vorgeschlagenen
Vor ge he ns we is en z ur B e wä lt ig u ng d er Tr ia ge -S it ua ti on s te he n, s ei i m Fo lge nd en u nt er -
sucht.
Europäische Triage-Empfehlungen in der COVID-19-Pandemie 479
3. Kriterien für die Triage
Wenn im Fall einer akuten Mittelknappheit das Wohl des einzelnen Patienten nicht
mehr die alleinige Priorität besitzen kann, sondern stattdessen gegen die Interessen an-
derer Individuen und Gruppen abgewogen werden muss, liegt das außerhalb des Berufs-
ethos der Medizin. Für die verantwortlichen Ärzte bedeutet das zudem eine schwere
psychologische Last und gegebenenfalls eine rechtliche Unsicherheit. Sowohl die Ziele
von Triage-Entscheidungen als auch deren konkrete Umsetzung mittels Ein- und Aus-
schlusskriterien für Intensivbetreuung zu nennen, ist aber unverzichtbar im Hinblick auf
die praktische Nützlichkeit und ethische Legitimität. Dies verhindert nicht nur Willkür
und sorgt für Transparenz, sondern ermöglicht eine solide ethische Fundierung. Auf
diese Weise werden die Belastungen durch solche Entscheidungen verringert und die
Akzeptanz ihrer Folgen erhöht.
Es ist zunächst wichtig, Unterschiede zwischen Triage-Situationen im Kontext der
COVID-19-Pandemie und anderen Triage-Situationen herauszuarbeiten, insbesondere
nach Katastrophen.13 Ein entscheidender Unterschied besteht erstens in der Bedeutung
der Dringlichkeit als Kriterium zur Priorisierung von Patienten in der Triage, zweitens
der möglichen Dauer der Ressourcenengpässe, welche es erforderlich machen, Triage-
Entscheidungen über längere Zeit hinweg treffen zu müssen. Dies beinhaltet den Ab-
bruch von Behandlungen zum Wohle anderer Patienten. Generell werden Patienten in
Tr iag e-S it uat io nen in d re i Ha upt gr up pen ei nge tei lt: di eje ni gen , we lch e vo n me di zi ni-
scher Hilfe nicht profitieren; diejenigen, welche sich vermutlich auch ohne medizinische
Hilfe erholen sowie diejenigen, welche ohne medizinische Hilfe keine Besserung erfah-
ren würden, wohl aber mit medizinischer Hilfe genesen können. Gängige Triage-Leitli-
nien, wie das Manchester Triage System (MTS), teilen die letzte Gruppe noch feiner ein
gemäß der Dringlichkeit der Behandlung für die jeweiligen Patienten.14 In der COVID-
19-Situation geht es allerdings um Engpässe bei künstlicher invasiver und non-invasiver
Beatmung. Wenn Patienten Intensivpflege aufgrund einer Pneumonie und der daraus
folgenden Hypoxie benötigen, ist die Behandlung in jedem Fall dringlich. Dies erklärt
möglicherweise, warum die Dringlichkeit in den aktuellen Empfehlungen kaum er-
wähnt, sondern offenbar stillschweigend vorausgesetzt wird. Lediglich die belgische
Stellungnahme stellt eine Ausnahme dar. Eine Diskussion, warum dieses Kriterium
nicht genannt wurde, wäre allerdings wünschenswert.
Der zweite Unterschied zwischen anderen Triage-Situationen und der COVID-
19-Pandemie besteht in der Dauer der Krisensituation. Da es unklar ist, in welchem
Maße und bis wann die Ausbreitung der Infektionen unter Kontrolle sein wird, könnte
sich die Ressourcenknappheit über einen längeren Zeitraum erstrecken, im Gegensatz
zu einem singulären katastrophalen Ereignis, nach dem keine neuen Patienten ankom-
men. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, medizinische Ressourcen entsprechend zu-
zuteilen, und die Frage, ob und wann Behandlungen eines Patienten zugunsten eines
anderen mit höheren Erfolgsaussichten abgebrochen werden sollen. Einige Empfehlun-
gen schlagen dabei für die Priorisierung von Patienten bei Behandlungsbeginn und bei
Behandlungsabbruch unterschiedliche Kriterien vor (siehe unten).
Die europäischen Empfehlungen zur Triage seien einem Überblick aus den USA von
Emanuel u. a. gegenübergestellt.15 Die amerikanischen Autoren identifizieren vier Kern-
werte oder -prinzipien als ethische Basis und Orientierung in dieser Situation: Nutzen-
480 Hans-Jörg Ehni/Urban Wiesing/Robert Ranisch
maximierung, Wahrung von Rechten und gerechte Berücksichtigung aller, Einbeziehen
sozialer Rollen, Vorrang der am schlechtesten Gestellten („worst off “) – welcher laut
Emanuel u. a. entweder die am schwersten erkrankten Personen betreffen würde oder
jüngere Personen, deren Leben ohne Behandlung am kürzesten wäre.16 Keines der euro-
päischen Dokumente zieht eine Priorisierung gemäß sozialer Rollen (etwa von medizi-
nischem Pflegepersonal) in Betracht oder eine Priorisierung für die am schlechtesten
Gestellten (etwa diejenigen, die die meisten Jahre gemäß ihrer Lebenserwartung zu ver-
lieren hätten). Zum Schutz individueller Rechte betonen die schweizerischen und deut-
schen Dokumente, dass Diskriminierung aufgrund von Kriterien wie Alter, sozialem
Status, Geschlecht usw. nicht akzeptabel sei. Der schweizerische Text benennt allerdings
feste Altersgrenzen für die Aufnahme in die Intensivstation. Die Empfehlung von DIVI
u. a. nimmt auf das deutsche Grundgesetz Bezug, das Menschenleben gegen ein anderes
aufzuwiegen verbiete. Daraus ließe sich ableiten, dass eine Zufallsauswahl legitim sein
könnte, etwa durch eine Lotterie oder durch das Prinzip: ‚Wer zuerst kommt, mahlt zu-
erst.‘ Letzteres Prinzip wird von Emanuel u. a., den italienischen Autoren, den Österrei-
chern und den Schweizern explizit abgelehnt. Das deutsche Dokument erwähnt es nicht.
Emanuel u. a. definieren ferner Nutzenmaximierung als Maximierung der Anzahl ge-
retteter Leben und geretteter Lebensjahre. Sie leiten daraus ab, dass üblicherweise jün-
gere Patienten priorisiert werden sollten, die in der Regel bessere Überlebenschancen
hätten und auch eine längere Lebenserwartung. Es könnten also mehr Lebensjahre ‚ge-
wonnen‘ werden, wenn diese Patienten gerettet würden. Dies sei eine allgemein akzep-
tierte Vorgehensweise und werde sowohl von utilitaristischen als auch nicht-utilitaristi-
schen ethischen Positionen gestützt.17 Eine weitere Variante, die zusätzlich die Qualität
der ‚geretteten‘ Lebensjahre berücksichtigt, wird von Emanuel u. a. aufgrund der schwie-
rigen Vorhersagbarkeit im aktuellen Kontext abgelehnt. Ein solches Vorgehen schlägt
auch keine der europäischen Empfehlungen vor.
Unter den europäischen Empfehlungen interpretieren nur die italienischen Autoren
die Nutzenmaximierung als „Maximierung der Anzahl geretteter Leben und Anzahl ge-
retteter Lebensjahre“. Das implizite Ziel der Belgier scheint die Vermeidung eines unver-
hältnismäßigen Behandlungsaufwands zu sein. Die Österreicher berufen sich ebenfalls
utilitaristisch auf „den größten Nutzen für die größte Anzahl Menschen“, allerdings mit
einer anderen praktischen Umsetzung, als die amerikanischen Autoren vorschlagen.
Wie wir in der Folge zeigen werden, stimmt diese utilitaristische Zielsetzung nicht mit
den österreichischen Kriterien für die Priorisierung überein. Das Ziel der schweizeri-
schen Empfehlungen ist die Rettung der maximalen Anzahl an Leben, ohne dabei die
Lebensjahre eigens zu berücksichtigen. Das deutsche Dokument fordert die größtmögli-
che Minimierung vermeidbarer Todesfälle aufgrund von Ressourcen-/Kapazitätseng-
pässen. Auch hier wird die Anzahl der geretteten Lebensjahre folglich nicht berücksich-
tigt. Insgesamt lässt sich feststellen, dass außer dem italienischen keines der europäischen
Dokumente das Ziel der Rettung einer maximalen Anzahl von Lebensjahren befürwor-
tet. Überraschenderweise sind es nur die DIVI u. a. und die schweizerischen Empfehlun-
gen, die ausdrücklich betonen, dass so viele Menschenleben wie möglich gerettet werden
sollen. Nicht ins Gewicht fallen außer bei SIAARTI die geretteten Lebensjahre, was wie-
derum aus Sicht von Emanuel u. a. als nicht kontroverses, allgemeines Ziel der US-ame-
rikanischen Diskussion gelten könne.
Europäische Triage-Empfehlungen in der COVID-19-Pandemie 481
3.1 Aufnahme in die Intensivbetreuung, Vorenthalten von Behandlungen und Priorisierung
Die Empfehlungen gehen alle davon aus, dass Patienten keine Behandlungen ohne medi-
zinische Indikation und keine aussichtslosen Behandlungen erhalten sollen. Allerdings
verwenden sie unterschiedliche Begriffe hierfür. Nur die österreichischen und deut-
schen Leitlinien sprechen von ‚medizinischer Indikation‘. Die italienischen Empfehlun-
gen verwenden die Begriffe ‚klinisch angemessen‘ („appropriatezza clinica“) und ‚Ver-
hältnismäßigkeit‘ („proporzionalità delle cure“) und verweisen auf bereits existierende
Leitlinien. Die belgischen Autoren nutzen den Begriff ‚unverhältnismäßiger Behand-
lungsaufwand‘ („disproportionate care“), der in Relation zu ‚schlechten Langzeitprogno-
sen‘ bestimmt wird und auch auf anderen Faktoren wie Komorbiditäten und Lebensqua-
lität beruht. Laut den schweizerischen Empfehlungen soll bei der Aufnahme zuerst die
Notwendigkeit der Intensivbetreuung geklärt werden, was als synonym für medizini-
sche Indikation gewertet werden könnte.
Die verschiedenen Bestimmungen von Triage-Kriterien in den Empfehlungen ver-
stärken die terminologischen Diskrepanzen. Definiert werden zunächst Ausschlusskri-
terien für diejenigen, die nicht auf eine Intensivstation aufgenommen werden sollen. In
einem nächsten Schritt werden Kriterien aufgestellt, welche Priorität Gruppen von Pati-
enten erhalten sollen, die grundsätzlich zur Aufnahme in Frage kommen. Patienten von
einer Intensivbehandlung auszuschließen, ist dann besonders problematisch, wenn un-
klar ist, ob die Ausschlusskriterien aufgrund der Krisensituation verschärft sind oder der
Patient auch unter Normalbedingungen keine entsprechende Behandlung erfahren
würde. Dies trifft möglicherweise auf die italienischen Empfehlungen zu, nach der die
medizinische ‚Angemessenheit‘ der Intensivbehandlung mittels Kriterien der Vertei-
lungsgerechtigkeit‘ an die aktuelle Situation angepasst werden kann. Damit wird eine
primär medizinisch begründete Entscheidung suggeriert, anstatt eine ethisch begrün-
dete Reaktion auf die Ressourcenknappheit transparent zu machen. Auch wenn dies in
einem solchen Fall dokumentiert und kommuniziert werden sollte, könnte es zu Miss-
verständnissen führen, die eine klare Begrifflichkeit vermeiden könnte.
Dasselbe gilt für den belgischen Begriff des ‚unverhältnismäßigen Behandlungsauf-
wands‘, der ebenfalls an eine sich verändernde Situation angepasst werden kann. Auch
der Ansatz der österreichischen Empfehlungen ist mehrdeutig. Demnach sollen die übli-
chen Schritte für Entscheidungen anhand einer medizinischen Indikation erfolgen. Im
Abschnitt zur Intensivbehandlung erklären sie dann, dass nur Patienten mit einer ‚be-
gründeten Chance‘, die (maximale) Intensivtherapie zu überleben, in Betracht gezogen
werden sollen. Dafür könne der SOFA-Wert (SOFA = Sequential Organ Failure
Assessment‘-Score)18 zur Anwendung kommen. Freilich sollten Patienten, die keine be-
gründete Chance haben, eine bestimmte Behandlung zu überleben, stets nicht behan-
delt werden. Daher ist dies als spezifisches Aufnahmekriterium während der COVID-
19-Pandemie unnötig.
Nach den schweizerischen Empfehlungen sollte in einem ersten Schritt die medizini-
sche Notwendigkeit festgestellt werden. Anschließend definieren sie separate Kriterien
für die Nicht-Aufnahme einer Intensivbehandlung. Diese Ausschlusskriterien werden
für zwei sehr detailliert beschriebene Situationen („Stufe A“ sowie „Stufe B“) unter-
schiedlich festgelegt, je nachdem, ob der Ressourcenengpass sich verschlimmert. Zu-
482 Hans-Jörg Ehni/Urban Wiesing/Robert Ranisch
dem wird eine Priorisierung für die Aufnahme in die Intensivbetreuung beschrieben, die
vor allem auf der besseren kurzfristigen Prognose für das Überleben basiert.
Das deutsche Dokument definiert keine speziell der aktuellen Situation angepassten
Kriterien für die Aufnahme in die Intensivbehandlung. Nur Patienten ohne medizini-
sche Indikation (bzw. wenn die Behandlung nicht dem Patientenwillen entspricht) wer-
den wie unter normalen Bedingungen von der Intensivbehandlung ausgeschlossen. Die
verbleibenden Patienten werden nach einer durch Kriterien festgelegten Priorität behan-
delt. Diese Kriterien beziehen sich auf die Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von der
Schwere der Erkrankung und von Vorerkrankungen; die Kriterien sollen für die kurz-
fristige Prognose mit Intensivbehandlung gelten und dieser Einschätzung folgend sollen
Patienten priorisiert werden. Da diese medizinischen Fragen über den Rahmen dieses
Artikels hinausgehen, werden sie hier nicht näher beleuchtet. Allerdings gelten allge-
meine Skalen zur Evaluierung wahrscheinlicher Ergebnisse der Intensivbehandlung
möglicherweise nicht r COVID-19-Patienten. Das ermittelte Mortalitätsrisiko scheint
in Studien zu dieser Thematik erheblich zu schwanken.19 Die korrespondierenden
COVID-19-Marker müssen erst noch entdeckt und validiert werden. Nur das deutsche
Dokument erinnert die Leser an diese Notwendigkeit.
3.2 Der Abbruch von Intensivbehandlungen
Soll die Anzahl geretteter Leben maximiert werden, müsste auch der Abbruch einer be-
stehenden Beatmungstherapie eines Patienten zugunsten eines anderen Patienten mit
besserer Überlebenschance erwogen werden. Obgleich mit möglichen psychischen Las-
ten für die Ärzte verbunden, besteht für viele Ethiker kein ethisch relevanter Unterschied
darin, eine Behandlung vorzuenthalten oder abzubrechen, sofern dies dem Patienten-
willen entspricht.20 In beiden Fällen handle es sich demnach nicht um eine Tötung.21 Die
diskutierten Fälle im Zusammenhang von COVID-19 unterscheiden sich hier aller-
dings. Der Behandlungsabbruch erfolgt nicht aufgrund des Patientenwillens oder feh-
lender Indikation, sondern zugunsten eines Dritten; möglicherweise auch entgegen den
Willensäußerungen des noch behandelten Patienten und bei weiterbestehendem mögli-
chen Nutzen für diesen. Daher werten manche Kommentatoren den Abbruch unter die-
sen Umständen im Vergleich zum Vorenthalten einer Behandlung als problematischer
und weisen darauf hin, dass er als rechtswidrige Tötungshandlung eingestuft werden
könnte.22
Möglicherweise aufgrund solcher Bedenken bewerten nicht alle hier untersuchten
Empfehlungen das Vorenthalten und den Abbruch von Behandlungen gleich. SIAARTI
erwähnt den Abbruch von Behandlungen gar nicht und fokussiert sich auf den Zugang
zu der Intensivbetreuung. Dass der Behandlungsabbruch dabei impliziert sein könnte,
erschließt sich nur aus der Ablehnung der zeitlichen Reihenfolge des Eintreffens von Pa-
tienten und der Aussage, die Kriterien für die Aufnahme in die Intensivbetreuung ent-
sprächen zugleich denen für einen Abbruch. Damit könnte etwa eine bereits begonnene
intensivmedizinische Behandlung aufgrund des Alters beendet werden, wenn eine
Knappheitssituation neu eintritt. Das belgische Dokument besagt schlicht, dass die
meisten Tode in europäischen Intensivstationen nach der Entscheidung erfolgen, die Be-
handlung nicht zu initiieren oder lebenserhaltende Maßnahmen abzubrechen. Das
Europäische Triage-Empfehlungen in der COVID-19-Pandemie 483
könnte beide Entscheidungstypen beinhalten, sofern zusätzlich berücksichtigt wird, was
im jeweiligen Kontext als ‚unverhältnismäßige Behandlungen‘ gelten soll.
Unstrittig ist: Wie beim Beginn von Intensivbehandlungen sollte auch für deren Fort-
führung eine medizinische Indikation vorhanden sein. Die regelmäßige Neueinschät-
zung der Intensivpatienten, ob eine medizinische Indikation für deren Behandlung wei-
ter fortbesteht, ist ein generelles Erfordernis. Dieses gelte umso mehr in einer Situation
von Ressourcenknappheit, betonen das österreichische und das deutsche Dokument.
Die schweizerischen Empfehlungen folgen allerdings der zuvor erwähnten problemati-
schen Linie und ändern die Kriterien für medizinische ‚Aussichtslosigkeit‘ (futility) in
Abhängigkeit von den verfügbaren Behandlungsressourcen. Beispielsweise ist in Stufe A
das Kriterium für das Aussetzen von Intensivbehandlungen das Organversagen dreier
Hauptorgane; die Anzahl wird in Stufe B auf zwei reduziert. Der Abbruch von Intensiv-
behandlungen zugunsten einer Person mit besserer Prognose wird nicht erwähnt. Nur
die österreichischen und deutschen Autoren führen dieses Szenario explizit aus. Die
österreichischen Empfehlungen erlauben dies nur, wenn der Patient, der gerade die In-
tensivbehandlung erhält, auf diese für unvorhersehbare Zeit angewiesen sein wird und
ein anderer Patient, der sonst nicht versorgt werden könnte, eine bessere Prognose hat.
Es wird folglich laut den österreichischen Empfehlungen eine Behandlung zugunsten
eines Dritten abgebrochen, die beispielweise laut den deutschen Empfehlungen ohnehin
beendet werden würde. Das entsprechende Kriterium für Abbruch von DIV I u. a. lautet:
„Das Überleben wäre nur durch einen längeren Aufenthalt in der Intensivstation gesi-
chert“.
Ähnlich wie ihre österreichischen und schweizerischen Pendants enthalten die deut-
schen Empfehlungen einen Abschnitt mit einem separaten Algorithmus zum Vorgehen
bei der Neubewertung und dem Abbruch von Intensivbehandlungen. Nur die deutschen
Autoren schlagen explizit und detailliert vor, wie zum Wohle eines anderen Patienten die
Intensivbehandlung für Patienten abgebrochen werden sollte, deren Zustand sich gleich-
wohl verbessert hat und für die ein klares therapeutisches Ziel festgelegt wurde. Patien-
ten sollten im Hinblick auf ihre relativen Erfolgschancen priorisiert werden, ähnlich wie
bei der Entscheidung des Vorenthaltens von Behandlungen. Für diejenigen, die sich
schon in Intensivbehandlung befinden, sind u. a. folgende Faktoren entscheidend: 1. die
Funktion von Organen, 2. der Krankheitsverlauf bei Behandlung, 3. das Anschlagen der
Behandlung.
In Bezug auf den Behandlungsabbruch ist es interessant, die verschiedenen europäi-
schen Perspektiven zu diskutieren und mit anderen Positionen, inklusive einer Stellung-
nahme des Deutschen Ethikrats23, zu vergleichen. Diese Stellungnahme legt nahe, dass
das Aussetzen der Intensivbehandlung zum Wohle eines anderen Patienten als rechts-
widriger Tötungsakt bewertet werden kann. Das deutsche Grundgesetz erlaube keine
Bewertung menschlichen Lebens; deswegen könne der Staat dazu keine Kriterien festle-
gen. Zugleich erkennt der Deutsche Ethikrat an, dass in der gegebenen Situation die
Pflicht bestehe, so viele Menschenleben wie möglich zu retten. Allerdings könne der
Staat dazu keine Aussage treffen, infolgedessen habe „die Medizin“ die „primäre Verant-
wortung für individuelle Entscheidungen und deren Umsetzung“.24 Die Stellungnahme
klärt nicht, was mit der „Medizin“ gemeint ist. Die Unterschiede zur DIV I-Empfehlung
zeigen jedoch, wie unsicher die Einschätzung der rechtlichen Lage selbst unter Experten
ist.
484 Hans-Jörg Ehni/Urban Wiesing/Robert Ranisch
Der Deutsche Ethikrat empfiehlt Ärzten sich an der DIVI-Leitlinie zu orientieren.
Trotzdem sei es – laut Ethikrat – eindeutig rechtswidrig, nutzenbringende Intensivbe-
handlungen zugunsten Dritter abzubrechen. Allerdings dürften Ärzte, die sich an den
Empfehlungen der DIVI orientieren, eine „entschuldigende[ ] Nachsicht der Rechtsord-
nung“25 erwarten. Dieser Aussage des Deutschen Ethikrats wurde mit Unverständnis
begegnet. Demnach sollen Ärzte rechtswidrige Handlungen vollführen und im selben
Zug auf die Gnade der Gerichte hoffen. Dies dürfte Ärzten in einer ohnehin hochgradig
belastenden Situation nicht weiterhelfen.
4. Nutzenmaximierung: Die Kohärenz der Handlungsempfehlungen mit allgemeinen Zielen
Eine Schlüsselfrage lautet nun, ob die genannten Ziele der Empfehlungen mit den vorge-
schlagenen Vorgehensweisen tatsächlich erreicht werden. Obwohl die belgische Emp-
fehlung das Ziel der Maximierung der Anzahl geretteter Leben oder im Umkehrschluss
die Minimierung von vermeidbaren Todesfällen wegen Ressourcenengpässen nicht er-
wähnt, ist dieses Ziel – wenngleich auch teils nur implizit – für die anderen Empfehlun-
gen unumstritten. Dieses Ziel wird voraussichtlich eher erreicht, wenn diejenigen mit
einer besseren Überlebensprognose Priorität bekommen. Zusätzlich könnte die Aus-
wahl derjenigen mit einer prognostizierten kürzeren Liegezeit auf der Intensivstation zu
einer höheren Anzahl geretteter Leben führen, weil dann Beatmungsplätze früher frei
würden.26 Allerdings fehlt die nötige Datengrundlage, um dies schnell und sicher zu be-
stimmen. Da Daten zu COVID-19 über die Erfolge einer Intensivbehandlung noch nicht
aussagekräftig sind27, wird aktuell eine allgemeine Skala für Intensivbehandlungen ver-
wendet. Gemäß dieser Logik sollten Patienten in einem besseren Zustand priorisiert
werden, angefangen bei solchen ohne Komorbiditäten oder signifikante Risikofaktoren.
Um die meisten Menschenleben zu retten, müsste zudem eine solche Priorität gleicher-
maßen beim Vorenthalten wie beim Abbruch von Behandlungen zugunsten Dritter ge-
setzt werden, insbesondere wenn der Abbruch einer potenziell nützlichen Behandlung
zugunsten eines anderen Patienten auch gegen den Patientenwillen als zulässig angese-
hen wird.
Die einzelnen Vorgehensweisen weichen jedoch auch bei Behandlungsabbrüchen
von einer Priorisierung von Patienten mit besseren Erfolgsaussichten teils deutlich ab.
Wie erwähnt, gibt das belgische Dokument Empfehlungen zur Vermeidung von über-
mäßigen Behandlungen und fokussiert sich darauf, diejenigen mit geringen Erfolgsaus-
sichten nicht zu behandeln.
Die Empfehlungen aus der Schweiz sehen nicht vor, eine Behandlung zugunsten eines
anderen Patienten abzubrechen. Vielmehr werden die Kriterien für eine Fortführung
der Intensivbehandlung unter verschärften Knappheitsbedingungen enger gefasst. Bei-
spielsweise wird bei der verschärften Ressourcenknappheit in Stufe B bei einem Herz-
stillstand die Intensivbehandlung abgebrochen, während in Stufe A noch reanimiert
wird. Allgemein bezeichnen die Empfehlungen diese Vorgehensweise als „Ressourcen-
management durch Behandlungsabbruch.
Von di es er Vorg eh en sw ei se un te rs ch ei det si ch di e ös te rr ei ch i sc hen Em pf eh lu ng da -
durch, dass sie gleichzeitig Patienten mit besseren Erfolgsaussichten berücksichtigt.
Eine Intensivbehandlung wird nur dann abgebrochen, wenn zwei Bedingungen erfüllt
Europäische Triage-Empfehlungen in der COVID-19-Pandemie 485
sind: Erstens ist der Zustand des schon behandelten Patienten zwar vital stabil, aber die-
ser bleibt auf unvorhersehbare Zeit intensivpf lichtig. Zweitens muss ohne diesen Be-
handlungsabbruch ein anderer Patient in akuter Lebensgefahr unversorgt bleiben, der
ein ‚besseres Outcome‘ erwarten lässt.
Folglich empfehlen beide Texte nicht, eine Intensivbehandlung bei einem Patienten
immer dann abzubrechen, wenn dies dem Wohl eines anderen Patienten mit einer besse-
ren kurz- oder langfristigen Prognose dient. SIAARTI legt zwar den grundsätzlichen
Vorrang von gesünderen und jüngeren Patienten nahe, vermeidet aber ausführliche und
explizite Aussagen zu Behandlungsabbrüchen. Nur DIVI u. a. bringen eine konsequente
Strategie vor, welche in Bezug auf den Behandlungsabbruch betrachtet am ehesten die
Maximierung der Anzahl geretteter Leben verspricht und kommen damit dem selbstge-
setzten Ziel am nächsten. Die Autoren stellen Algorithmen bereit, wie diejenigen mit
besseren Erfolgsaussichten priorisiert werden können. Dies gilt sowohl für die Auf-
nahme auf die Intensivstation als auch auf analoge Weise für Behandlungsabbrüche
zumWohl anderer Patienten.
5. Schlussbemerkung
Die COVID-19-Pandemie ist historisch einzigartig. Innerhalb von drei Wochen und un-
ter großem Druck auf das jeweilige Gesundheitssystem verfassten verschiedene Organi-
sationen in europäischen Staaten Empfehlungen für eines der schwierigsten ethischen
Probleme der Medizin: der Triage.
Obwohl dieses Thema schon lange diskutiert wird und zu den klassischen Themen
der Medizinethik gehört, unterscheiden sich die Empfehlungen erheblich. Es lassen sich
grundlegende Diskrepanzen in der Begriffsdefinition (etwa: medizinische Indikation,
Notwendigkeit, Aussichtslosigkeit), den Zielen sowie Vorgehen bzw. Algorithmen zur
Zielerreichung finden. Wir stellten fest, dass sich das allgemeine Ziel, so viele Leben wie
möglich zu retten, mit den vorgeschlagenen Vorgehensweisen wohl nicht erreichen lässt.
Insbesondere scheuen die Autoren davor zurück, dieses Ziel dadurch zu erreichen, dass
die Patienten mit der aussichtsreichsten Prognose konsequent priorisiert werden und
gleichzeitig bei Patienten mit schlechter Aussicht Behandlungen vorenthalten und auch
abgebrochen werden.
Möglicherweise kann dies durch die unterschiedlichen Grundsätze und Werte er-
klärt werden, die hier relevant sind und in möglichen Konflikten zueinander stehen.
Dazu gehört Nicht-Diskriminierung, wenn sonst scheinbar rein sachlich begründete Be-
handlungskriterien zum de-facto-Ausschluss von Gruppen hren würden. Hinzu
kommt die Kontroverse um den Abbruch von medizinisch nützlichen Behandlungen
zum Vorteil anderer Patienten. Zudem erfolgen solche Entscheidungen gegenwärtig
ohne klare rechtliche Vorgabe oder sie sind, wenn man dem Deutschen Ethikrat folgt, als
rechtswidrig einzustufen. Ob solche Handlungen dennoch straffrei sind, bleibt unsicher.
Es gab und gibt keinen öffentlichen Diskurs oder Konsens darüber, welche Vorgehens-
weise bevorzugt wird, weil die Alternativen im Grunde nicht deutlich angesprochen wer-
den. Diese Alternativen bestehen darin, konsequent Handlungsempfehlungen zu entwi-
ckeln, mit denen das Ziel, die meisten Menschenleben zu retten, voraussichtlich erreicht
werden könnte. Oder aber dieses Ziel explizit aufzugeben, um andersartigen ethischen
486 Hans-Jörg Ehni/Urban Wiesing/Robert Ranisch
Bedenken wie denjenigen einer Diskriminierung von Patientengruppen oder gegen Be-
handlungsabbrüche unter den genannten Umständen gerecht zu werden. Das Fehlen
solcher Debatten gilt vermutlich auch für jedes der fünf Länder, aus denen die untersuch-
ten Empfehlungen kamen. Daher sind kohärente und umfassend anwendbare Maßga-
ben sowie öffentliche Debatten zum Thema Triage in Pandemien weiter ein Desiderat.
Interessanterweise hat sich in diesen dramatischen Zeiten noch keine europäische
Institution an eine detaillierte und praxisorientierte Empfehlung zur Triage gewagt. Das
Bioethik-Kommitee des Europarats (Council of Europe Committee on Bioethics) nahm am
14.Ap ri l 2 020 St el lun g u nd ver la ngt e d ie Er fü ll ung ei nes g ru ndl ege nden Pr in zi ps: Al le
Entscheidungen und Handlungen müssen das fundamentale Erfordernis des Respekts
für die Würde des Menschen und die Einhaltung der Menschenrechte erfüllen28 – ohne
zu erläutern, was dies r die Triage bedeutet. Die European Group on Ethics in Science and
New Technologies hat im April 2020 ein allgemein gehaltenes Positionspapier über Soli-
darität in der COVID-19-Pandemie verfasst, ohne darin das drängende Problem der Tri-
age zu kommentieren.29 Der Europarat und die Europäische Union waren nicht in der
Lage, hier schnell mit konkreten Vorgaben zu reagieren, die eine europaweite Orientie-
rung hätten bieten können. Europa scheint die ihm zugedachte Rolle in bewegten Zeiten
nicht erfüllt zu haben, obwohl es vielfach stolz betont, dass es auf einem Wertekonsens
gegründet sei.
Wieder einmal zeigt sich in aller Deutlichkeit ein bekanntes Problem angewandter
Ethik: Selbst wenn ein Konsens über grundlegende Werte besteht, kann man nicht auf
einen Konsens hoffen, wenn es darum geht, diese Werte auf konkrete schwierige Situati-
onen anzuwenden – erst recht nicht unter extremem Zeitdruck.
ANMERKUNGEN
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and worse ethical arguments, in: Journal of Medical Ethics 46 (2020), 455–458.
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blic Health (2020).
4 Unerheblich war dabei die Gültigkeit der Dokumente im rechtlichen Sinne und bzw. oder ob sie
von den entsprechenden Behörden anerkannt wurden bzw. werden. Die nachfolgenden öffentli-
chen Debatten müssen einer gesonderten Untersuchung vorbehalten bleiben.
5 M. Vergano/G. Bertolini/A. Giannini/G. Gristina/S. Livigni/G. Mistraletti/F. Pe-
trini, Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments in exceptio-
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Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ARGE Ethik ÖGARI) vom 17.03.2020, online
unter: www.oegari.at/web_files/cms_daten/covid-19_ressourcenallokation_gari-statement_
v1.7_ fi nal _2 020 -0 3-17.pd f (Zu gr if f am 14.0 8. 202 0).
7 G. Meyfroidt/E. Vlieghe/P. Biston/K. De Decker/X. Wittebole/V. Collin/
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Europäische Triage-Empfehlungen in der COVID-19-Pandemie 487
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8 D. Scheidegger/T. Fumeaux/S. Hurst/M. Salat, Covid-19-Pandemie: Triage von inten-
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11 Eine S1-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell-
schaften (AWMF) stellt eine anerkannte Handlungsempfehlung einer repräsentativ zusammen-
gesetzten Expertengruppe dar, die in einem informellen Verfahren erarbeitet wurde. Entspre-
chende Leitlinien haben allerdings keine rechtlich bindende Wirkung.
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488 Hans-Jörg Ehni/Urban Wiesing/Robert Ranisch
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Chapter
Seit Beginn der Corona-Pandemie sind Appelle an Solidarität innerhalb der Gesellschaft und der internationalen Staatengemeinschaft allgegenwärtig. Die Vielfältigkeit dieser Rufe deutet darauf hin, dass Solidarität als handlungsleitendes Prinzip zur Eindämmung des Pandemiegeschehens eine wichtige Rolle spielt und in diesem Kontext unterschiedliche Funktionen einnimmt. Politiker*innen appellieren an die Menschen, sich an Maßnahmen wie das Maskentragen oder Abstandhalten zu halten und begründen die Notwendigkeit hierfür mit einem solidarischen Grundverständnis des gesellschaftlichen Miteinanders. Ebenso erklärte der Direktor der Weltgesundheitsorganisation, Tedros Adhanom, dass die Corona-Pandemie ein Test für die globale Solidarität darstelle (The Guardian 2020). Der Solidaritätsbegriff scheint also einerseits als Prinzip zu fungieren, um Maßnahmen zur Eindämmung des Infektionsgeschehens zu rechtfertigen und die Menschen zu ihrer Einhaltung aufzurufen, und andererseits als ein Grundprinzip des gesellschaftlichen und internationalen Miteinanders, das durch die krisenhafte Entwicklung der Pandemie in Gefahr gebracht wird.
Chapter
Der Umgang mit Pandemien wie SARS, Pandemischer Influenza und Covid-19 wirft vielfältige ethische Fragen auf, mit denen Politik, Entscheidungstragende und Gesellschaften insgesamt konfrontiert werden. Nationale Ethikräte spielen seit den 1990er-Jahren in vielen Ländern eine immer größere Rolle im öffentlichen Diskurs und bei der Politikberatung. Während der Covid-19-Pandemie haben diese Gremien einen neuen Grad an öffentlicher Aufmerksamkeit erlangt.
Strategien und Massnahmen zur Vorbereitung auf eine Influenza-Pandemie
  • B G Bag
  • Influenza-Pandemieplan
  • Schweiz
B G BAG, Influenza-Pandemieplan Schweiz. Strategien und Massnahmen zur Vorbereitung auf eine Influenza-Pandemie, 5 2018, 92, online unter: www.bag.admin.ch/ dam/bag/de/dokumente/mt/k-und-i/hygiene-pandemiefall/influenza-pandemieplan-ch.pdf. download.pdf/bag-pandemieplan-influenza-ch.pdf (Zugriff am 14.08.2020).
Ethical aspects of the COVID-19 crisis: How to deal with an overwhelming shortage of acute beds
J.-L. V /J. C , Ethical aspects of the COVID-19 crisis: How to deal with an overwhelming shortage of acute beds, in: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 9 (2020), 248 -252.
Covid-19: Intensive care mortality has fallen by a third since pandemic began, researchers find
E. M , Covid-19: Intensive care mortality has fallen by a third since pandemic began, researchers find, in: British Medical Journal, 370 (2020), m2882.