(Athlete with pacemaker or cardioverter-defibrillator)

Full text

Přehledový článek | Review article
Sportovec s kardiostimulátorem
či kardioverterem-defi brilátorem
(Athlete with pacemaker or cardioverter-defi brillator)
Otakar Jiravskýa–c, Bogna Jiravská Godulaa,c,d, Jan Chovančíka,
Radim Špačeka, Libor Škňouřila, Martin Fialab,e
a
Kardiocentrum,
Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec
b
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno
c
Sportovní ambulance, s.r.o.
d
Poliklinika Agel, Dopravní zdravotnictví a.s.
e
Neuron Medical – Centrum kardiovaskulární péče, Brno
Adresa pro korespondenci: MUDr. Otakar Jiravský, Kardiocentrum, Nemocnice Podlesí, a.s., Konská 453, 739 61 Třinec, e-mail: otakar.jiravsky@npo.agel.cz
DOI: 10.33678/cor.2020.031
Tento článek prosím citujte takto: Jiravský O, Jiravská Godula B, Chovančík J, et al. Sportovec s kardiostimulátorem či kardioverterem-defibrilátorem. Cor Vasa 2020;62:399–404.
INFORMACE O ČLÁNKU
Historie článku:
Vložen do systému: 16. 4. 2020
Přepracován: 24. 4. 2020
Přijat: 24. 4. 2020
Dostupný online: 2. 9. 2020
SOUHRN
Česká republika je na předních světových místech v počtu implantací kardiostimulátorů i defi brilátorů v Ev-
ropě. Stále častěji mohou mít některý z implantátů lidé v mladší generaci. Kardiologové jsou pak konfron-
továni s dotazy a doporučeními, zda a za jakých podmínek se může pacient s implantovaným kardiostimu-
látorem či defi brilátorem věnovat sportovní aktivitě. Tato péče vyžaduje specifi cké kardiologické vzdělání
souběžně s porozuměním mysli a tužeb sportovce. Nově vznikající subspecializace sportovní kardiologie jde
výše zmíněným požadavkům naproti a stává se mostem mezi světem sportu a světem pacientů s kardiovas-
kulárním onemocněním.
V této přehledové práci jsou shrnuta ve zkrácené formě aktuálně publikovaná data o jednotlivých aspektech
sportu s implantovaným kardiostimulátorem a defi brilátorem. Jsou diskutovány otázky indikace implanta-
cí, návratu ke sportovní činnosti po implantaci, péče o oblast generátoru po implantaci, zatížení elektrod
u sportovců, specifi kace programování systémů u sportovců, zátěžového testování. V neposlední řadě jsou
shrnuta fakta o způsobilosti sportovce s implantovaným systémem ke sportu.
© 2020, ČKS.
ABSTRACT
The Czech Republic is one of the leaders in the number of implantations of pacemakers and defi brillators in
Europe. Increasingly, people in the younger generation may have one of the implants. Cardiologists are then
confronted with questions and asked for recommendations about conditions a patient with an implanted
pacemaker or defi brillator can engage in the sports activity. This care requires specifi c cardiological educa-
tion along with an understanding of the athlete’s mind and desires. The emerging sub-specialization of
sports cardiology answers the above-mentioned requirements and becomes a bridge between the world of
sports and the world of patients with cardiovascular disease.
In this review, the currently published data on individual aspects of the sport with an implanted pacemaker
and defi brillator are summarized in an abbreviated form. Issues of indication of implants, return to sports
activities after implantation, care of the generator area, issues of electrode durability in athletes, specifi ca-
tions of system programming in athletes, stress testing are discussed. Finally, the facts about the eligibility of
an athlete with an implanted system for sport are summarized.
Klíčová slova:
Implantabilní kardioverter-
-defi brilátor
Zdravotní způsobilost ke sportu
Náhlá srdeční smrt sportovce
Trvalý kardiostimulátor
Keywords:
Eligibility for sport
Implantable cardioverter-
-defi brillator
Permanent pacemaker
Sudden cardiac death of an athlete
399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 399399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 399 11/09/2020 10:23:1611/09/2020 10:23:16

400 Sportovec s kardiostimulátorem či kardioverterem-defi brilátorem
Úvod
Trvalý kardiostimulátor (TKS) implantujeme pacientovi
ke snížení rizika náhlé srdeční smrti způsobené zástavou
oběhu a/nebo ke zmírnění symptomů vyplývajících z bra-
dykardie – tedy slabosti, závratí, nevýkonnosti, presynkop
či synkop.1
Implantabilní kardioverter-defi brilátor (ev. subkutánní
kardioverter-defi brilátor [S-ICD]) indikujeme pacientovi
s cílem snížit riziko náhlé srdeční smrti při maligní komo-
rové arytmii. U části pacientů ve vztahu k jejich diagnóze
využíváme i stimulační možnosti implantabilního kardio-
verteru-defi brilátoru (ICD), včetně biventrikulární stimu-
lace (BIV ICD).2
Je nepopiratelným faktem, že i pacienti s TKS, ICD,
S-ICD, BIV ICD chtějí zažívat benefi ty pohybové aktivity,
často až hraničící se závislostí na endorfi nech, které in-
tenzivní pohybová aktivita přináší. Rolí kardiologa je být
průvodcem i ochráncem sportovce, adekvátně formou
společné domluvy dosáhnout takové míry edukace, že
sportovec nebude chtít provozovat aktivity za hranou
akceptovatelného rizika, nikoliv dominantně patriarchál-
ním „zakazovačem“ všeho. Nejedná se o aktivitu jedno-
rázovou, v tomto případě se musí vytvořit dlouhodobá
vazba lékař–pacient, neboť implantát zůstává součástí
života sportovce dlouhodobě, často doživotně. Kardio-
log-arytmolog, který se stará o sportovce s implantova-
ným systémem, musí mít zvláštní pochopení pro specifi c-
ké mentální nastavení sportovce.3 Kardiolog, optimálně
sportovní kardiolog, vede péči o sportovce ve spolupráci
s celou řadou ostatních odborností, nejtěsnější spoluprá-
ce je pak s tělovýchovným lékařem.
Snad nejdůležitějším faktorem rozhodujícím o dalším
vývoji stavu pacienta s implantátem je edukace. Sporto-
vec musí být v problematice TKS/ICD/S-ICD/BIV ICD co nej-
více vzdělán, aby předešel komplikacím. Z hlediska sportu
se jedná hlavně o poranění v oblasti generátoru působe-
ním zevní síly a riziko poškození elektrod dlouhotrvajícím
repetitivním pohybem končetin v ramenou a eventuální
nutnost pravidelné medikace vyplývající ze základního
onemocnění. Důležitou znalostí je základní porozumě-
ní fungování implantovaného systému a jeho interakcí
se zevně navozenými podmínkami.4
Lékařská způsobilost ke sportu u pacienta s implanto-
vaným systémem se odvíjí jednak od přítomnosti vlastního
implantátu, souběžně však musí respektovat omezení vy-
plývající ze základního kardiovaskulárního onemocnění.
Indikace k implantaci u sportovce
Indikační kritéria k implantaci TKS se u sportovců neliší
od všeobecné populace, jsou založena na léčbě jasných
symptomů způsobených jakoukoli bradykardií a prevenci
náhlé srdeční smrti či synkopy při tzv. pokročilé atrioven-
trikulární (AV) blokádě. Lékař indikující TKS sportovci
musí mít stále na zřeteli významnou vagotonii sportovce
v důsledku kardiovaskulární trénovanosti a odlišit pouze
tzv. funkční změny od patologie. Avšak kromě akcento-
vané vagotonie dochází u dlouhodobě trénujících spor-
tovců také k funkčně-strukturálním změnám v oblasti si-
noatriálního uzlu, např. ke snížení exprese kanálů HCN4. 5
Indikační kritéria k implantaci ICD se u sportovců neliší
od všeobecné populace, explicitně je nutno zdůraznit, že
není možno zvažovat implantaci ICD u některé nozologic-
ké jednotky proto, aby sportovec mohl dále závodit.6 Platí
zde nutnost sdílení informací a společného rozhodování
kardiologa a sportovce o dalším postupu před implantací
ICD i po implantaci ICD.
Součástí této společné diskuse má být i volba typu pří-
stroje. S-ICD může být pro některé sporty lepší alternati-
vou pro jiné místo uložení generátoru, pro jiný průběh
elektrody. Je ale nutno podotknout, že výše uvedené ar-
gumenty nejsou doposud podpořeny robustními daty.7
Součástí indikační diskuse musí být i zohlednění typu
sportovní disciplíny. Předem je nutné určit stranu implan-
tace (zohlednění repetitivních pohybů horní končetiny
dané strany – např. raketové sporty, ev. zatížení rame-
ne – axilární krajiny – např. střelectví).8 Dále je nutné při-
hlédnout ke stavu podkoží v místě potenciální implanta-
ce, eventuálně předem se sportovcem diskutovat přínosy
a rizika implantace generátoru až pod prsní sval, nikoliv
na jeho fascii podkožně.9
V indikačním pohovoru kardiologa se sportovcem mu-
sejí znít i požadavky na typ generátoru. Je potřeba disku-
tovat hardwarové možnosti (např. druhy senzorů pohybu
jednotlivých výrobců, tvar a velikost generátoru, dlouho-
dobou mechanickou odolnost implantovaných elektrod,
MR kompatibilitu zvažovaného systému) a softwarové
nástavby (hlavně možnost domácí monitorace).
Návrat ke sportovní činnosti po implantaci
Po implantaci TKS/ICD/S-ICD/BIV ICD je sportovec vyzván
k pozastavení sportovní činnosti do úplného dohojení ce-
lého systému včetně fi xace elektrod v srdci. Obvykle tato
doba činí 4–6 týdnů.
Po skončení úvodní fáze hojení přichází další fáze, kdy
postupně sportovec navyšuje svoji zátěž za vyhodnocová-
ní její akceptace a tolerance. Jsou zde nutné pravidelné
kontroly softwarového nastavení implantovaného systé-
mu ve snaze optimalizovat všechny funkce na míru dané-
mu sportovci, typu sportu, základnímu onemocnění, sr-
dečnímu postižení, zvláště typologii postižení převodního
systému.
Kromě optimalizace softwaru dochází v následujícím
období k postupné úpravě medikace. Sportovec musí ke
každé úpravě medikace přistoupit s pokorou a otevřenos-
tí, zvláště změny v bradykardizující medikaci mění jeho
zvyklosti a osobní znalosti z tréninku.
V prvních třech měsících po zahájení sportovní činnos-
ti sportovec přechází z tréninků v tepových zónách pod
anaerobním prahem a postupně je navyšuje až k délkám
a intenzitám určeným týmem ve složení trenér, tělový-
chovný lékař, sportovní kardiolog, arytmolog (či biome-
dicínský inženýr).
Sportovec s kardiostimulátorem musí v tomto období
poznat reakce svého stimulačního systému na zátěž, musí
znát tepové frekvence, které může generovat jeho stimu-
lační systém v reakci na typ zátěže, musí znát maximální
tepové frekvence povoleného síňokomorového převodu.
Sportovec s defi brilátorem musí navíc znát defi brilač-
ní zóny, sportovat s monitorem tepové frekvence, získat
399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 400399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 400 11/09/2020 10:23:1711/09/2020 10:23:17

O. Jiravský et al. 401
jistotu, že nedosahuje tepových frekvencí defi brilačních
zón.10
Samozřejmě nedílnou součástí rozhodnutí o návratu
ke sportovní činnosti je vlastní preexistující kardiovasku-
lární onemocnění. Zde je odpovědností kardiologa/spor-
tovního kardiologa/tělovýchovného lékaře určit a komu-
nikovat způsobilost ke sportu, ev. její podmínky.
Oblast generátoru
Generátor implantovaného systému bude mít sportovec
nejčastěji subklavikulárně vlevo či vpravo, subkutánně či
subpektorálně. S-ICD pak vlevo ve střední axilární čáře
nad m. serratus anterior. Generátory implantované v dět-
ství pak mohou být lokalizovány v levém hypogastriu.
Velikosti generátoru a pod ním lokalizovaných elektrod
zaujímají mezi 50–150 ml.
Místo vstupní incize je zhojené jizvou. Jizva sama
o sobě nemá takovou odolnost vůči namáhání jako pů-
vodní kožní kryt. Lokalizace generátoru pak tuto odol-
nost jizvy a kožního krytu zmenšuje. Opakované incize
jizvy při reimplantacích generátoru pro vyčerpání zdroje
situaci mohou dále zhoršovat.
Mechanický úder do oblasti generátoru, třeba i tupý,
třeba i přes svrchní oblečení může způsobit poranění
tkání nad generátorem se vznikem podkožního hema-
tomu, neinfekční nekrózy kůže a podkoží. Toto riziko
je nejvyšší ve sportech řazených do kategorie kontakt-
ních sportů, v Mitchelově klasifi kaci „danger of body
collision“.11
Ke snížení rizika postižení nárazem/úderem ve
sportu do oblasti generátoru se objevují různé formy
ochranných prvků, nejčastěji se jedná o různé tvary
plastových hmot vkládané do speciálního postroje či
přímo do/pod oblečení nad oblast generátoru k roz-
ložení působících sil (např. VitalBeat© – obr. 1, PACE-
GUARD© – obr. 2). Tyto ochranné systémy nebyly zatím
podloženy zásadnější evidencí, pouze firemními me-
chanicko-fyzikálními studiemi. Protože randomizova-
ných studií se v této oblasti nejspíše nedočkáme, bude
doporučení jejich užívání jednoznačné, ale pouze na
úrovni expertního konsenzu.
Elektroda stimulační, defi brilační
Mechanické poškození stimulačních elektrod zvláště
v oblasti průchodu mezi klíční kostí a žebrem se vyskytuje
v nesportující populaci s incidencí mezi 1–3 % ročně (vyšší
však u elektrod Sprint Fidelis [Medtronic] a Riata [St. Jude
Medical]). Za rizikové faktory se považuje mediální vstup
elektrody do subklaviální žíly (s výhodou některá data
prezentují nižší riziko fraktury elektrody při transcefalic-
ké implantaci),12 malý prostor mezi klíční kostí a žebrem,
ostrý úhel vstupu elektrody do žíly, velké ohnutí elektro-
dy pod generátorem.13 Jako jednoznačný rizikový faktor
fraktury elektrody se ukazuje nižší věk, mužské pohlaví
a dobrá ejekční frakce levé komory (EF LK), což nazna-
čuje, že vyšší fyzická aktivita pacientů s normální funkcí
srdce může být pro elektrodu zátěží.
Panují obavy, že dlouhodobé repetitivní pohyby kon-
četin při sportovní aktivitě, jako je např. veslování či po-
silování, zvýší riziko poškození elektrody, což potvrzují
některá publikovaná data o sportovcích, kde poškození
elektrody bylo pozorováno v 7,7 % za pět let a v 20,4 %
za deset let.14
Role sportovního kardiologa je při výběru sportovní
disciplíny, která je pro sportovce s implantovaným sys-
témem vhodnější. Je nutné zvláště se mít na pozoru, že
doporučení o způsobilosti ke sportu odkazují sportovce
s kardiovaskulárními diagnózami do kategorie sportů IA
třídy dle Mitchella. Zde se ale nacházejí sporty s domi-
nantně repetitivním pohybem končetin (bowling, kriket,
golf) a také střelectví, kde je nutné brát v potaz eventuál-
ní opření pažby zbraně.
V případě indikační rozvahy o implantaci ICD sportovci
bez nutnosti stimulace je možné/vhodné zvážit implan-
taci S-ICD, kde zatím riziko poškození elektrody není
u sportovců významněji popisováno.
Obr. 1 – Ochranný systém VitalBeat
©
(www.vitalbeat.com)
Obr. 2 – Ochranný systém Paceguard
©
(www.paceguard.com)
399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 401399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 401 11/09/2020 10:23:1711/09/2020 10:23:17

402 Sportovec s kardiostimulátorem či kardioverterem-defi brilátorem
Interakce kardiovaskulární soustavy
a implantovaného systému při zátěži ve
vztahu k nastavení jednotlivých parametrů
Jednou implantovaný stimulační/defi brilační systém není
rigidní struktura, která je stabilní a nezávislá ne zevních
podmínkách. Naopak, softwarová variabilita umožňuje
optimalizovat systém danému sportovci. Tento optima-
lizační proces vyžaduje ale znalost sportovní disciplíny
u kardiologa, znalost specifi kace onemocnění daného
sportovce, přesnou znalost kardiovaskulární anamnézy
a v neposlední řadě hlubokou znalost daného implanto-
vaného systému.
Sportovec v rámci procesu optimalizace systému musí
přinášet cílenou zpětnou vazbu. Většinová populace,
které jsou systémy implantovány, je nesportovní, proto
je výrobní nastavení těchto výrobků cíleno spíše na pa-
sivní populaci a pro sportovce vyžaduje řadu změn. Pro
každého sportovce je nutné individuální cílené nastavení
základních, ale i pokročilých funkcionalit.
Nastavení pohybového senzoru
Pohybový senzor je hardwarové zařízení umožňující
změnu nastavení při pohybu. Každý výrobce a každý
výrobek má svoje specifi kum a je nutné se s ním sezná-
mit. Všechny aktuální senzory obsahují akcelerometr,
který vyhodnocuje „mechanické otřesy“ systému. Dále
může být tento senzor kombinován se senzorem minu-
tové ventilace. Raritně se setkáme se senzorem měří-
cím změny intervalu QT, teplotu, impedanci či pohybu
hrudníku.
Senzor může být vypnutý/zapnutý. Při vypnutém sen-
zoru stimulační systém nereaguje na pohyb. Zapnutý sen-
sor pak reguluje stimulační frekvenci. Programuje práh
citlivosti – míru „otřesů“, které senzor zaktivují. Reguluje
rychlost, za jak dlouho senzor vyhodnotí, že začala fyzic-
ká aktivita (nikoliv například pouze přetočení z boku na
bok v posteli). Nastavujeme míru zrychlování tepové frek-
vence – tedy dobu, za kterou při trvání pohybové aktivity
dosáhne maximální senzorové frekvence. V neposlední
řadě také rychlost zpomalování tepové frekvence na kon-
ci pohybové aktivity.
Toto nastavení je jednodušší pro běžce, naopak velmi
těžké pro cyklistu (není moc otřesů) či jezdce na koni (jsou
významné otřesy neadekvátní fyzické námaze). Nastavení
pro kombinované sporty (např. triatlon, víceboje) je oříš-
kem vyžadujícím kompromis.
Nastavení maximálních tepových frekvencí
stimulace
Nastavení maximální tepové frekvence, na kterou senzor
zrychlí tepovou frekvenci srdce, a nastavení maximální
tepové frekvence, kterou snímanou v síni stimulátor pře-
vede na stimulaci komor, musíme sportovci také upra-
vit. Obvyklé tovární nastavení těchto frekvencí přibližně
130/min sportovce neuspokojí. Existují data, která ukazují
dlouhodobou bezpečnost nastavení těchto frekvencí na
180/min u kardiostimulátoru.15
Výše uvedeným nastavením pak kardiolog ve spolu-
práci s klinickým inženýrem a fi remním reprezentantem
upravuje další pokročilé funkce, jako jsou síňová refrak-
terní perioda po komorové události (post ventricular atri-
al refrectory period, PVARP), automatická změna režimu
(auto mode switch, AMS) a řada dalších.
Je s výhodou provedení optimalizace nastavení stimu-
lačního systému přímo na sportovišti sportovce s cíleným
vyladěním. Sportovněkardiologická pracoviště mohou
tuto službu nabízet.
Nastavení zón léčby komorových arytmií
Nastavením zón tepových frekvencí, od kterých defi brilá-
tor zvažuje léčbu komorových arytmií je úkolem kardiolo-
ga-arytmologa. Vychází z tepové frekvence nejpomalejší
zachycené komorové arytmie.
Nízké nastavení zón tepové frekvence komorových
arytmií může vést ke zvýšení neadekvátních výbojů při si-
nusové tachykardii při sportu nebo při síňových arytmiích.
Existují data demonstrující bezpečnost nastavení vyšších
frekvencí a delšího trvání této srdeční akce u sportovců.
Pouze u dvou sportovců se vyskytla komorová arytmie
pod terapeutickou zónou, avšak bez synkopy, pouze
s palpitacemi.16 Tato studie na nastavení ICD sportovců
je ve shodě se studií s podobným přístupem u všeobecné
populace.17
Sportovec musí být v problematice ICD co nejvíce vzdě-
lán, aby předešel komplikacím. Důležité je, aby věděl, že
rozhodnutí o sportovní aktivitě s ICD je spojeno s dobrou
prognózou, ale přináší přibližně dvojnásobné riziko adek-
vátních i neadekvátních výbojů. V případě, že sportovec
prožije tzv. výboj, nemá v danou chvíli pokračovat v spor-
tovní aktivitě. Má dojít k uklidnění sportovce, doplnění
tekutin, iontů, zkontrolování užité medikace a kontrole
ICD v nejbližší možné době k určení, zdali se jednalo o tzv.
adekvátní či neadekvátní terapii spolu s rozhodnutím, jak
v nastalé situaci dále pokračovat se sportem.
Znalost nastavených zón komorových arytmií ICD, S-
-ICD je esenciální znalostí sportovce. Sportovec s ICD, S-
-ICD musí sportovat s monitorem tepové frekvence. Musí
se vyvarovat dosahování tepových frekvencí blízkých na-
stavení zón léčby komorových arytmií, měl by se držet
minimálně 10/min pod touto zónou. Pravidelné užívání
předepsané medikace, zvláště beta-blokátorů je klíčo-
vé v prevenci adekvátních i neadekvátních výbojů.18 Re-
bound fenomén po vynechání/náhlém vysazení dávky
beta-blokátorů je typickým precipitačním faktorem vý-
boje ICD, obzvláště při syndromu dlouhého intervalu QT
(LQT).19
Zátěžové testování sportovce
s implantovaným systémem
Skutečnou specialitou je indikace a provedení zátěžového
testu u sportovce s TKS. Musí respektovat indikace k im-
plantaci TKS, znalost typu kardiostimulátoru, parametry
nastavení TKS – zvláště pak nastavení senzoru a převod-
ních parametrů. Velmi vhodné je provádění zátěžových
testů u sportovců s TKS v centru se znalostí sportovní kar-
399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 402399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 402 11/09/2020 10:23:1811/09/2020 10:23:18

O. Jiravský et al. 403
diologie a současně srdeční elektrofyziologie, optimálně
s tzv. programerem při vlastním testu.
Zátěžové vyšetření u sportovce s ICD lze provést jen
se znalostí naprogramování ICD. Každé ICD má napro-
gramovány zóny tepových frekvencí, od kterých spouští
diagnostiku a ev. následnou terapii, komorové arytmie.
A právě k těmto vyšším tepovým frekvencím se nemá pa-
cient s ICD blížit bez možnosti okamžité reakce, bez pří-
tomnosti kardiologa s programerem (přístrojem schop-
ným měnit softwarové nastavení ICD).
Lékařská způsobilost ke sportu
s implantovaným systémem
Způsobilost sportovce s kardiostimulátorem
Důležitým údajem pro sportovce je tzv. dependence na
stimulaci. Pokud nemá sportovec žádnou vlastní srdeční
akci a ztratí vědomí při náhlém výpadku funkce TKS, je
označen jako dependentní.
Co se týče způsobilosti k sportu, existuje jistý nesoulad
mezi aktuálními americkými20 a evropskými doporučení-
mi,21 v souhrnu lze říct:
1. Americké a evropské doporučené postupy se sho-
dují, že samotná přítomnost TKS sportovce nedis-
kvalifi kuje ze závodního sportu, že je nutné hodno-
cení v kontextu samotného srdečního onemocnění
a symptomů vedoucích k implantaci TKS.
2. Evropské guidelines doporučují povolit pouze
sporty ze skupiny I/A, B Mitchellovy klasifi kace.
Americké doporučené postupy způsobilost roz-
hodují dle dependence na stimulaci. Dependentní
pacienti nesmějí závodit v kontaktních sportech
(poškození TKS by vedlo k vážným symptomům/
úmrtí). Nedependentní pacienti bez strukturální-
ho postižení srdce mohou být způsobilí i ke kon-
taktním sportům s osobní akceptací a porozumě-
ním rizika poškození TKS.
3. Evropské doporučené postupy upozorňují na nut-
nost kardiologické dispenzarizace s EKG, zátěžovým
testováním, echokardiografi í a vyžadují nutnost
absence síňových arytmií a průkaz nárůstu tepové
frekvence při zátěži. Dále upozorňují na nutnost
zhodnocení rizika elektromagnetické interference
sportovcova prostředí a TKS.
4. Americké guidelines doporučují zvážit užívání
ochranných prvků/ochranného oblečení na oblast
generátoru při účasti v kontaktních sportech.
Způsobilost sportovce s ICD, S-ICD
Doporučení týkající se způsobilosti ke sportu (obecné,
dané přítomností ICD; k udělení způsobilosti je nutné vzít
v úvahu také doporučení vzhledem k primárnímu srdeč-
nímu onemocnění):
1. Americké a evropské doporučené postupy shodně
zmiňují, že indikace k implantaci ICD se neliší u spor-
tovců od indikací nesportujících pacientů. Americké
doporučené postupy doplňují, že součástí indikač-
ního procesu má být diskuse se sportovcem o ome-
zeních, která mu přítomnost ICD v životě a sportu
přinese.
2. Evropské doporučené postupy upozorňují na fakt,
že implantací ICD arytmický substrát nemizí, naopak
může být vysokou sportovní zátěží více zasahován,
avšak s tím efektem, že ICD poskytuje prevenci náhlé
srdeční smrti.
3. Americké doporučené postupy schvalují sportovní
aktivitu u sportů klasifi kace IA (golf, střelectví, bow-
ling, kriket, jóga) za podmínek tříměsíční absence
komorových arytmií. U sportů s vyšší statickou a dy-
namickou komponentou než IA, je pak způsobilost
možná za podmínek tříměsíční absence komorových
arytmií a porozumění/akceptace faktu, že v těchto
sportech je sportovec vystaven násobně vyšší četnos-
ti adekvátních i neadekvátních výbojů ICD.
4. Evropské doporučené postupy uvádějí, že udělení
způsobilosti sportovci s ICD musí být na individuál-
ní bázi s ohledem na primární onemocnění (např.
arytmogenní kardiomyopatie či katecholaminergní
polymorfní komorová tachykardie je absolutní kon-
traindikací), s upozorněním stejně jako v amerických
doporučených postupech na pravděpodobnost vyšší
četnosti adekvátních/neadekvátních výbojů, s ohle-
dem na riziko poranění/poškození ICD u kontaktních
sportů (zde evropské doporučené postupy specifi cky
vylučují sporty jako rugby, americký fotbal a bojo-
vé sporty, u ostatních kontaktních sportů uvádějí
vhodnost užívání ochranných pomůcek/ochranného
oblečení nad generátorem ICD), s ohledem na riziko
poškození elektrod u repetitivních pohybů ramene
na straně implantace.
5. Evropské doporučené postupy dále zmiňují, že nosi-
telé ICD nesmějí provozovat sporty, kde náhlá ztráta
vědomí může vést k riziku úmrtí, jako je např. ho-
rolezectví, surfi ng, motosport či potápění na hlubo-
kém moři.
6. Americké doporučené postupy explicitně uvádějí, že
sportovec se nemá rozhodovat pro implantaci ICD
proto, aby mohl pokračovat v sportu.
Evropské guidelines budou aktualizovány v průběhu
roku 2020.
V kontextu české legislativy existuje pojem posudek
o lékařské způsobilosti ke sportu. Vychází ze zákona č.
373/2011 Sb., o specifi ckých zdravotních službách, ve zně-
ní vyhlášky o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově
a sportu, č. 391/2013 Sb. Tento posudek může pro vrcho-
lové i výkonnostní sportovce dle zákona vystavit praktic-
ký lékař pro dospělé či pro děti a dorost či tělovýchovný
lékař, pro vrcholové sportovce pak pouze tělovýchovný
lékař.
Rolí kardiologa či sportovního kardiologa je dodat
k posudku informace o kardiovaskulárním stavu sportov-
ce. Kardiolog/sportovní kardiolog by se měl vyjádřit ke
způsobilosti ke sportu z pohledu kardiologa, eventuálně
defi novat podmínky, za jakých by se dalo z jeho pohledu
o vystavení posudku uvažovat.
Literatura
1. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al.
2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac
resynchronization therapy. The Task Force on cardiac pacing
and resynchronization therapy of the European Society
399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 403399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 403 11/09/2020 10:23:1811/09/2020 10:23:18

404 Sportovec s kardiostimulátorem či kardioverterem-defi brilátorem
of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the
European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J
2013;34:2281–2329.
2. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC
Guidelines for the management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention o f sudden cardiac death. The
Task Force for the Management of Patients with Ventricular
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by:
Association for European Paediatric and Congenital Cardiology
(AEPC). Eur Heart J 2015;17:1601–1687.
3. Asif IM, Price D, Fisher LA, et al. Stages of psychological impact
after diagnosis with serious or potentially lethal cardiac
disease in young competitive athletes: A new model.
J Electrocardiol 2015;48:298–310.
4. Lampert R, Saul JP. Athlete with a Device: Implantable
Cardioverter Defi brillators and Pacemakers. In: Lawless CE, ed.
Sports Cardiology Essentials. New York, NY: Springer
New York, 2011:333–344.
5. D’Souza A, Bucchi A, Johnsen AB, et al. Exercise training
reduces resting heart rate via downregulation of the funny
channel HCN4. Nat Commun 2014;5:1–12.
6. Heidbüchel H. Implantable Cardioverter Defi brillator Therapy
in Athletes. Cardiol Clin 2007;25:467–482.
7. Catto V, Dessanai MA, Sommariva E, et al. S-ICD is effective in
preventing sudden death in arrhythmogenic cardiomyopathy
athletes during exercise. Pacing Clin Electrophysiol
2019;42:1269–1272.
8. Şimşek EÇ, Güvendi EU, Şimşek A, et al. The effect on upper
extremity functions of cardiac electronic device placement on
the dominant hand side. J Arrhythmia 2019;35:279–286.
9. Marine JE, Brinker JA. Techniques of Pacemaker Implantation
and Removal. In: Cardiac Pacing and ICDs. John Wiley & Sons,
Ltd, 2014:150–210.
10. Johnson JN, Ackerman MJ. Return to play? Athletes with
congenital long QT syndrome. Br J Sports Med 2013;47:28–33.
11. Mitchell JH, Haskell W, Snell P, Camp SPV. Task Force 8:
Classifi cation of sports. J Am Coll Cardiol 2005;45:1364–1367.
12. Aizawa Y, Negishi M, Kashimura S, et al. Predictive factors of
lead failure in patients implanted with cardiac devices. Int J
Cardiol 2015;199:277–281.
13. Sacher F, Probst V, Maury P, et al. Outcome After Implantation
of a Cardioverter-Defi brillator in Patients With Brugada
Syndrome. Circulation 2013;128:1739–1747.
14. Saarel EV, Law I, Berul CI, et al. Safety of Sports for Young
Patients With Implantable Cardioverter-Defi brillators. Circ
Arrhythm Electrophysiol 2018;11:e006305.
15. Bennekers JH, van Mechelen R, Meijer A. Pacemaker safety
and long-distance running. Neth Heart J 2004;12:450–454.
16. Lampert R. Update on Sports Participation for Athletes with
Implantable Cardioverter Defi brillators. Int J Cardiovasc Sci
2019;32:391–395.
17. Moss AJ, Schuger C, Beck CA, et al. Reduction in inappropriate
therapy and mortality through ICD programming. N Engl J
Med 2012;367:2275–2283.
18. Heidbuchel H, Willems R, Jordaens L, et al. Intensive
recreational athletes in the prospective multinational ICD
Sports Safety Registry: Results from the European cohort. Eur J
Prev Cardiol 2019;26:764–775.
19. Heidbuchel H, Olshansky B, Cannom D, et al. Intensive
recreational vs. competitive athletes in the prospective
multinational ICD Sports Safety Registry: results from the
European recreational cohort. EP Eur 2017;19(Suppl. 3):iii121.
20. Ackerman MJ, Zipes DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Eligibility and
Disqualifi cation Recommendations for Competitive Athletes
With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 10: The Cardiac
Channelopathies: A Scientifi c Statement From the American
Heart Association and American College of Cardiology. J Am
Coll Cardiol 2015;66:2424–2428.
21. Pelliccia A, Fagard R, Bjørnstad HH, et al. Recommendations
for competitive sports participation in athletes with
cardiovascular disease. A consensus document from the Study
Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac
Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group
of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422–1445.
399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 404399_404_Prehledovy clanek_Jiravsky.indd 404 11/09/2020 10:23:1811/09/2020 10:23:18