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Einsendeaufgabe
Alternative B1, B2, B3
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Modulverantwortlicher Hochschullehrer:
Prof. Dr. Ricardo Baumann
SRH Fernhochschule Riedlingen
Modul:
Handlungsfelder der Prävention
Studiengang:
Prävention und Gesundheitspsychologie (B. A.)
Von:
Dominik Klaes
Studiengang: Prävention und Gesundheitspsychologie (B. A.)
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2 B1: Die Patientenrolle im Wandel
In den letzten Jahrhunderten hat sich das gesamte System der
Gesundheitsversorgung in Deutschland verändert. Die Veränderungen betrafen
nicht nur Politik und Institutionen, sondern auch die im Gesundheitssystem
beschäftigten Professionen und Patienten. Die Rollenbilder der verschiedenen
Berufe haben sich veränderten Rahmenbedingungen angepasst. Auch das
Rollenverständnis des Patienten hat sich verändert. Von der ursprünglich von
Parsons (1951, S. 428–479) beschriebenen Rollenverteilung von Arzt und
Patient (paternalistisches Prinzip) wird insbesondere durch die Zunahme der
chronischen Erkrankungen immer häufiger abgewichen (Bareiß Andreas, Meister
Anne, 2016, S. 16). Die klassische Patientenrolle ist bei chronischen
Erkrankungen ungeeignet, da sie auf Akuterkrankungen und dem Prinzip der
Erholung und Restitution beruht (Haker & Rössler, 2005, S. 6; Haslbeck &
Schaeffer, 2007, S. 87; Schaeffer, 2011, S. 4; Schaeffer & Haslbeck, 2016, S.
369). Im Verlauf dieser Arbeit soll auf die Veränderung der Patientenrolle und die
Arzt-Patienten-Beziehung eingegangen werden. Historisch lässt dich die Medizin
in drei Phasen einteilen: die interaktionsgesteuerte, die hierarchiegesteuerte und
die netzwerkförmige Medizin (Bareiß Andreas, Meister Anne, 2016, S. 14). In der
interaktionsgesteuerten Medizin (bis Ende 18. Jh.) fanden ärztliche
Privatkonsultationen im häuslichen Umfeld statt. (Bareiß Andreas, Meister Anne,
2016, S. 14; Lachmund, 1997, S. 13; Lägel, Meyer-Lutterloh, Schmid, Seiler &
Weatherly, 2008, S. 30–32). Der Arzt begegnete dem Patienten auf Augenhöhe
im Sinne eines Dienstleisters. Für eine erfolgreiche Behandlung waren Patient
und Arzt auf eine gelingende Interaktion angewiesen (Bareiß Andreas, Meister
Anne, 2016, S. 14–15). Mit der Einführung von Kliniken, als Form der
Gesundheitsversorgung (Beginn 19. Jh.) veränderte sich das System erneut
grundlegend (Bareiß Andreas, Meister Anne, 2016, S. 15; Foucault, 1975, S. 95–
107). Es gab politische Bestrebungen die Therapie in Kliniken zu zentralisieren
und die privatärztliche Praxis abzuschaffen. In den dafür geschaffenen
universitären Lehrkrankenhäusern wurden Patienten nicht mehr als kompetente
Ansprechpartner wahrgenommen und zusehends als entindividualisierte
Krankheitsfälle betrachtet (Bareiß Andreas, Meister Anne, 2016, S. 15; Foucault,
1975, S. 95–107; Lachmund, 1997, S. 13; Starr, 2008, S. 35–40). Die veränderte
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Finanzierung über die Einführung der gesetzlichen Krankenkassen 1883
veränderte die Patientenrolle ebenfalls. Ärzte wurden durch ihre gesellschaftliche
Aufgabe (Gemeinwohl) und die gemeinschaftliche Finanzierung des
Gesundheitssystems legitimiert. Patienten wurden zunehmend in eine passive
Rolle gedrängt, es kam zur Distanzierung im Beziehungskonstrukt Arzt und
Patient. Die Arzt- Patienten Beziehung war durch diese Entwicklung geprägt
durch professionalisierte eher bürokratische und anonyme Interaktionen (Bareiß
Andreas, Meister Anne, 2016, S. 15–16; Parsons, 1951, S. 46–51; Ulmer, 1977,
S. 29). Nach Ende des zweiten Weltkrieges wurden Patienten Rechte zuerkannt
und Behandlern zusätzliche Pflichten auferlegt. Es wurde zu juristischem
Standard, das Patienten vom Behandler formalrechtlich aufgeklärt werden.
Weiterhin müssen Sie aktiv in die Durchführung der Behandlung einwilligen.
Patient und Behandler waren nun formalrechtlich gleichgestellt („informed
consent“). Der Patient war aufgrund des unveränderten Rollenverständnisses
jedoch weiterhin in Abhängigkeit vom Behandler/Arzt (Schmid, Weatherly,
Meyer-Lutterloh & Seiler, 2008; Vogd, W./Schubert, 2011). Mit zunehmender
Forschung zu Beginn der 1960er Jahre zeigten sich Grenzen der
Leistungsfähigkeit des Medizinsystems. Es wurde deutlich, dass Informationen
oder Verhaltensweisen des Patienten großen Einfluss auf die Genesung haben.
Auch zeigte sich, dass einige Behandlungsmethoden den Patienten sogar
Schaden zufügen. Die Schwierigkeiten, in einer hochtechnologischen und immer
mehr spezialisierten Medizin den Zusammenfluss von Informationen zu
gewährleisten und dabei noch die Finanzierbarkeit zu erhalten, wurden immer
deutlicher. Durch die Differenziertheit der spezialisierten Untersuchungen war es
fast unmöglich geworden, ein umfassendes Verständnis des Krankheitsverlaufes
zu erhalten (Badura, 1994, S. 255–313; Bareiß Andreas, Meister Anne, 2016, S.
16–17). Auch die Lebenserwartung veränderte sich, „Die Wahrscheinlichkeit
eines 80-Jährigen, 100 Jahre alt zu werden, ist in Deutschland seit 1950 um das
20fache gestiegen.“(Vaupel & Jeune, 1995, S. 109–116; Vaupel & Kistowski,
2005, S. 586). In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts galt es in der Medizin
v.a. Infektionskrankheiten zu bekämpfen, mit steigender Lebenserwartung
gerieten die Chronischen Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie
Krebserkrankungen in den Fokus der Medizin (Vaupel & Kistowski, 2005, S. 591).
Diese stellen einen immensen Kostenfaktor für das Gesundheitssystem dar.
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Forschungsergebnisse zeigten, dass für eine erfolgreiche Behandlung das
Management der Chronischen Erkrankungen durch den Patienten eine wichtige
Rolle spielt. Dieser sollte vom passiven Medizinkonsumenten zum „Koproduzent
seiner Gesundheit“ werden und damit für die Entwicklung seiner Gesundheit
maßgeblich mitverantwortlich sein (Bareiß Andreas, Meister Anne, 2016;
Donabedian, 1992; Schmid et al., 2008; Vogd, W./Schubert, 2011; Vogd, 2007).
Die Therapie chronischer Erkrankungen benötigt eine Zusammenarbeit
verschiedenster Professionen, es entwickelte sich ein Netzwerkartiges System
aus verschiedenen Akteuren der Gesundheitsversorgung. Zusätzlich entwickelte
sich das Informationsangebot für betroffene Patienten weiter. Immer mehr
Patienten sind gut informiert und stellen Behandlungsansätze in Frage. Der
Wissensvorsprung des Arztes ist kleiner geworden, Patienten beginnen wieder
aktiv an den Entscheidungsprozessen der Therapie mitzuwirken. Zusätzlich
konkurrieren verschiedenste Dienstleiser auf dem Gesundheitsmarkt, um
Patienten als Kunden zu gewinnen. Ärzte sind also wieder deutlich mehr als
früher darauf angewiesen, ihren Patienten auf Augenhöhe gegenüberzutreten.
Die Beziehung des Arztes zu den Patienten scheint sich vom „Halbgott in Weiß“
(Bareiß Andreas, Meister Anne, 2016, S. 16) wieder zum Berater des Patienten
mit dienstleistungsähnlichen Zügen zu wandeln (Bareiß Andreas, Meister Anne,
2016, S. 17–19).
2.1.1 Vom passiven Konsumenten zum Koproduzenten von Gesundheit
Die Mitarbeit des Patienten im Behandlungsprozess kristallisiert sich v.a. bei der
Behandlung Chronischer Erkrankungen als unabdingbar heraus. In der Medizin
entwickelten sich daraus verschiedene Begrifflichkeiten. Der Begriff der
„Compliance“ kann aus dem Englischen am ehesten mit „Therapietreue“
übersetzt werden. Er beschreibt wie konsequent ärztliche Ratschläge umgesetzt
werden (z.B. Medikamenteneinnahme, Diäten etc.). Es handelt sich also eher um
einen Ausdruck des paternalistisch- oder autoritären Arzt-Patienten-
Verhältnisses (Bauer, F./Preuß, 2009, S. 25; Gänshirt, D./Harms, 2008, S. 44).
Werden die Ratschläge des Arztes nicht eingehalten, spricht man von Non-
Compliance. Dieses Verhalten kann unbeabsichtigt (häufig z.B. durch
Vergessen) oder beabsichtigt sein. Beabsichtigte Non-Compliance kann z.B.
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durch unklares Verständnis von Erkrankung und Wirkweise der Therapie
entstehen. Auch ein gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis führt häufig zu Non-
Compliance (Bareiß Andreas, Meister Anne, 2016, S. 21–22; Dunbar, 1980, S.
70–87; Meyer-Lutterloh, 2011, S. 21–30). Der Begriff Compliance wird
zunehmend vom Begriff der Adhärenz ergänzt. Die Trennschärfe zwischen
Adhärenz und Compliance ist in der deutschen Literatur häufig nicht gegeben,
teils werden diese Begriffe synonym verwendet (Meyer-Lutterloh, 2009, S. 39).
Aus diesem Grund werden die Begriffe, auch in der vorliegenden Ausarbeitung,
synonym verwendet, obwohl eine Trennung generell empfohlen wird (Meyer-
Lutterloh, 2009, S. 39). Der Begriff der Adhärenz soll eine Art Kompromissfindung
(partizipative Entscheidungsfindung) zwischen Patienten und Arzt beschreiben.
Die Therapiestrategie wird gemeinsam auf Lebensverhältnisse und
Gewohnheiten der Patienten abgestimmt. Für den Arzt bedeutet dies,
individueller auf den einzelnen Patienten eingehen zu müssen. Adhärenz drückt
also aus, inwieweit sich der Patient an die, mit seinem Arzt gemeinsam
erarbeitete, Therapiestrategie hält. Adhärenz wird als wesentliche Bedingung für
den Erfolg von Behandlungen angesehen. Adhärenz ist besonders relevant bei
chronischen Erkrankungen, da diese Veränderungen der Verhaltensweisen im
Leben der Patienten erfordern. Durch Steigerung von Adhärenz lässt sich die
Prognose verbessern (z.B. Diabetes) und Kosten reduzieren. Die Adhärenz wird
von verschiedenen Faktoren beeinflusst: vom Komplexitätsgrad der Behandlung,
der Dosierungshöhe von Medikamenten, der Anzahl einzunehmender Tabletten
und durch evtl. auftretende Nebenwirkungen. Auch in der Person des Patienten
sind Einflussfaktoren der Adhärenz zu finden, dazu zählen die Dauer der
Erkrankung, das Patientenalter, der generelle Zustand der Gesundheit, Neben-
oder Folgeerkrankungen, Stress, mangelnde Soziale Unterstützung, Psychische
Erkrankungen, fehlender Selbstwert. Störungen des Arzt- Patienten-
Verhältnisses, ungenügende oder fehlerhafte Aufklärung sowie mangelhafte
Kommunikation sind ebenfalls häufig Ursachen fehlender Adhärenz (Bareiß
Andreas, Meister Anne, 2016, S. 21–23; Meyer-Lutterloh, 2011, S. 21–30;
Mühlhauser & Müller, 2009, S. 44).
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2.1.2 Kosten durch mangelnde Adhärenz bzw. Non-Compliance
Das Ausmaß der entstehenden Kosten durch Non-Compliance ist immens, die
Kosten dafür lagen im Jahr 2004 vermutlich bei 15-20 Milliarden Euro. Dies
entsprach etwa 10 Prozent der Ausgaben im Gesundheitswesen. Ursächlich für
diese Kosten sind das Verhalten des Patienten oder mangelhafte ärztliche
Kompetenz in der Betreuung der Patienten (Petermann, 2004, S. 30; Volmer,
T./Kielhorn, 1998, S. 45–72). Insbesondere chronisch kranke Personen zeigen
eine eher niedrige Compliancerate von etwa 30% (Gänshirt, D./Harms, 2008, S.
44), bzw. 50% (Sabaté, 2003, S. 7–17). Diese Compliancerate kann sich je nach
Krankheitsbild deutlich unterscheiden (Petermann, 2004, S. 31). Chronisch
Kranke hatten 1998 einen Anteil von 20% am Gesamtanteil der Versicherten,
nahmen aber etwa 80% der Versicherungsleistungen in Anspruch (Bareiß
Andreas, Meister Anne, 2016, S. 24; Volmer, T./Kielhorn, 1998, S. 45–72).
Kombiniert man diese Erkenntnisse wird deutlich wie viele Kosten sich durch eine
Steigerung der Complianceraten höchstwahrscheinlich einsparen ließen. Zumal
der Anteil chronisch Kranker im Verlauf der letzten 10 Jahre weiter gestiegen sein
dürfte. Eine Metaanalyse von Dimatteo (2002, S. 794–811) zeigte, dass sich das
Risiko schlechter Behandlungsergebnisse um bis zu 26% reduzieren lässt, wenn
therapeutische Programme von den Patienten auch umgesetzt werden. Vermeire
et al (2001, S. 331 – 342.) kam nach drei Jahrzehnten Adhärenzforschung zu
dem Ergebnis, dass der einzige prädiktive Faktor für adhärentes Verhalten die
Qualität der Beziehung zwischen Behandler und Behandeltem ist. Trotz des
geführten Diskurses über den nötigen Wandel in der Patientenrolle, scheint
dieses Umdenken im Alltag nicht anzukommen. Es dominieren weiterhin die
herkömmlichen Interaktions- und Rollenmuster. Insbesondere Ärzte sind im
traditionellen Rollenverständnis verhaftet. Dadurch fällt es schwer die Welt aus
Sicht der Patienten zu betrachten, der nötige Perspektivwechsel schlägt fehl
(Schaeffer & Müller-Mundt, 2012, S. 44).
2.1.3 Patientencoaching als unterstützende Maßnahme
Probleme in der Compliance lassen sich nur durch eine veränderte Beziehung
zwischen Patienten und Ärzten lösen. Wichtig ist die Neuaufteilung der
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Behandlungsverantwortung, das Krankheitsmanagement muss von den
Patienten aktiv mitgestaltet werden (Petermann, 2004, S. 31). Insbesondere
Patienten mit mangelnder Krankheitseinsicht, gleichgültiger Einstellung,
schlechten Erfahrungen mit Behandlungen, Pessimismus in Bezug auf das
Behandlungsergebnis, zu hoher oder sehr niedriger Ängstlichkeit,
Unterschätzung des Schweregrades der eigenen Erkrankung, schlechter
körperlicher Eigenwahrnehmung sowie mit starken Nebenwirkungen der
Behandlung laufen Gefahr eine schlechte Compliance zu entwickeln. Auch von
ärztlicher Seite kann die Compliance des Patienten negativ beeinflusst werden.
Eine nicht vollständige und unangemessene Aufklärung, Fehler bei
Verschreibung oder Dosierung von Medikamenten, sowie mangelnde
Kommunikation (insbesondere zu wenig Zeit und Verständnis) sind der
Compliance abträglich. Als förderlich für die Compliance und die Arzt-Patienten-
Beziehung gelten Offenheit, Zugänglichkeit und Freundlichkeit des Arztes eine
wertschätzende, akzeptierende Grundhaltung gegenüber den Patienten, die
aktive Einbeziehung des Patienten in die Planung der Therapie, Kommunikation
auf Augenhöhe ohne Vorschriften, Thematisierung persönlicher Erwartungen des
Patienten, stetige und aufmerksame Betreuung des Patienten sowie ein gutes
Vertrauensverhältnis ohne Expertenhaftigkeit (Petermann, 2004, S. 31).
Petermann (2004, S. 32) schreibt, „Dreh- und Angelpunkt aller Compliance-
Probleme scheint die Gestaltung der Arzt-Patient- Beziehung zu sein“. So hatten
Patienten, die im Gespräch mit ihrem Arzt Initiative und Kontrolle ausübten,
weniger Fehltage am Arbeitsplatz (Amelung, 2012, S. 288; Kaplan, Greenfield &
Ware Jr, 1989, S. 110–127). Compliance ist also nicht nur in hohem Maße von
Faktoren des Patienten, sondern auch von Faktoren des Behandlers beeinflusst
und muss im Arzt-Patienten- Kontakt immer wieder hergestellt werden. Dafür sind
von ärztlicher Seite weiterführende Kompetenzen der Gesprächsführung nötig
(Faller & Lang, 2010, S. 193). Für die Betroffenen ist es insbesondere bei
Chronischen Erkrankungen nötig, einen Zustand irreversibler und in der
Symptomausprägung fluktuierender Zustände von Erkrankung zu bewältigen.
Fähigkeiten wie „Selbstbeobachtung, Monitoring von Symptomen,
Selbststeuerung und Selbstmanagement“ (Schaeffer & Haslbeck, 2016, S. 244),
sind hierbei von großer Bedeutung (Schaeffer, 2004, S. 261–276, 2017, S. 53–
70). Vorhandene Defizite in Bezug auf Wissen und die zum Management der
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Erkrankungen nötigen Prozesse schmälern ihre Gesundheitskompetenz
(Sørensen et al., 2015, S. 1053–1058). Insgesamt ist der nötige
Kompetenzzuwachs sowohl bei den Patienten, als auch bei den
Gesundheitsprofessionen noch nicht erfolgt (Coulter & Ellins, 2007, S. 24 – 27.;
Loh, Simon, Bieber, Eich & Härter, 2007, S. 229 – 235.; Müller-Mundt, 2011, S.
705 – 726.; Schaeffer & Müller-Mundt, 2012, S. 39). Coulter & Ellins (Amelung,
2012, S. 288; 2007, S. 24–27) kommen zu dem Ergebnis, dass "ein informierter
und engagierter Patient eine essentielle Komponente für eine qualitativ
hochwertige Gesundheitsversorgung" ist. Patientencoaching, sowie Beratung,
die Vermittlung von Informationen, Wissen und Kompetenzen (z.B. Fähigkeiten
zum Selbstmanagement oder Problemlösung) haben an Bedeutung gewonnen
(Schaeffer & Haslbeck, 2016, S. 244–245). Ziel des Patientencoaching ist es,
Patienten bei ihren Möglichkeiten zur Mitwirkung bei der Krankheitsbewältigung
zu fördern. Dadurch sollen bessere Ergebnisse in den Behandlungen, sowie
mehr Lebensqualität ermöglich werden. Wichtig ist der individuelle Ansatz,
Interessen als auch Präferenzen des Einzelnen, sowie eine möglichst
kosteneffektive Behandlung werden dadurch berücksichtigt (Bareiß Andreas,
Meister Anne, 2016, S. 30; Meyer-Lutterloh, 2009, S. 37–40; Schmid et al., 2008,
S. 30–32). Patientencoaching setzt auf eine, im arztzentrierten
Gesundheitssystem wenig beachtete Gesundheitsressource, den Patienten und
sein Gesundheitsverhalten. Vielen Patienten ist die Wichtigkeit ihres eigenen
Handelns im Behandlungsprozess nicht bewusst, sie sind es aus der
Vergangenheit nicht gewöhnt sich in aktiv den Therapieprozess einzubringen
(Bareiß Andreas, Meister Anne, 2016, S. 30; Meyer-Lutterloh, 2009, S. 37–40).
Im Rahmen des Coachings sollten die individuellen Ziele des Patienten geklärt
werden und wie der Coach bei den Prozessen von Verhaltensänderung,
Selbstmanagement und Ausbildung von Fähigkeiten unterstützen kann. Ziel ist
es, Effizienz, Effektivität und die Ergebnisse von Behandlungen zu optimieren.
Hierbei wird die individuelle Perspektive des Patienten berücksichtigt, als auch
die Ressourcen des Solidarsystems sinnvoll eingebunden. Am Ende sollen die
Patienten in der Lage sein, eigene Gesundheitsziele zu erkennen und zu
erreichen. Die Faktoren des Erfolges beim Patientencoaching liegen vermutlich
vor allem in der aufgebauten Vertrauensbeziehung zum Patienten und der
genaueren Zielsetzung und Umsetzungsplanung (Amelung, 2012, S. 289).
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Patientencoaching hat sich in Untersuchungen aus den USA als umsetzbar und
kosteneffektiv erwiesen (Gold & Kongstvedt, 2003, S. 1–4).
2.1.4 Die Grenzen von Patientencoaching
Das Prinzip des Patientencoaching fußt v.a. auf der Bereitschaft des Patienten
zur aktiven Mitarbeit und Übernahme der Verantwortung für seine Gesundheit.
Ist ein Patient dazu nicht gewillt, ist ein gelingendes Patientencoaching nicht
möglich. Bestimmte Patientengruppen profitieren mehr von einer strikten
Führung, für Sie ist Patientencoaching nicht das richtige Mittel (Meyer-Lutterloh,
2009, S. 37–41; Schmid et al., 2008, S. 30–32). Zur Lösung akutmedizinischer
Notfälle ist Patientencoaching ebenfalls nicht geeignet (Meyer-Lutterloh, 2009, S.
41). Insgesamt scheint es so, als sei der Wandel des Rollenverständnisses noch
nicht in der Praxis angekommen. Starre Rahmenbedingungen des
Gesundheitssystems erschweren die Umsetzung, es bleibt wenig Möglichkeit zur
Kommunikation (häufig schlicht zu wenig Zeit). Eine Begleitung oder Förderung
von Patienten und ihren Kompetenzen gestaltet sich folglich schwierig (Schaeffer
& Müller-Mundt, 2012, S. 39). Bei weniger intellektuellen Patientengruppen
haben rein kognitive Strategien durch mündliche Erläuterungen auf Basis
rationaler Entscheidungsfähigkeit häufig fast keine Wirkung_ (Schaeffer & Müller-
Mundt, 2012, S. 39). Bildungsschwache Patientengruppen können Ärzten häufig
nicht auf Augenhöhe begegnen (Quenzel & Schaeffer, 2016, S. 157–174; Sigg,
2017, S. 840). Auch kann nicht jeder Patient ein „effective self-manager“ (hohe
Gesundheitskompetenz, hohes Empowerment) werden (Sigg, 2017, S. 841).
Generell sollte das System der Gesundheitsversorgung deutlich mehr auf die
Bedürfnisse der Patienten eingehen. Es wird empfohlen die
Gesundheitsversorgung von ärztlicher Zentrierung hin zu Patientenzentrierung
zu verändern (Sacristán, 2013, S. 6; Sigg, 2017, S. 841). Auch die
kommunikativen Fähigkeiten der Gesundheitsprofessionen sollten verbessert
werden (Petermann, 2004, S. 30–32; Schaeffer & Müller-Mundt, 2012, S. 44).
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