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Universidad Técnica de Manabí
Facultad de Ciencias de Salud
Escuela de Optometría
Tema:
Guía para la detección de estrabismo y posibles tratamientos en
pacientes pediátricos
Integrantes:
Dávalos Jessica
Reyes Samuel
Sarmiento Jenny
Nivel:
Séptimo
Docente:
Lcda. Gema Zamora
Materia:
Optometría pediátrica
Mayo 2020 – octubre 2020
Resumen
El contenido del presente proyecto se basa en una guía informativa para padres con el
propósito de brindarles nociones básicas que incentiven a observar signos o síntomas
diferenciales de los principales tipos de estrabismo, de manera que se motiven a llevarlos con
un especialista para una posible detección precoz de estrabismo infantil.
La mayoría de evidencia referente a este tema se ha dado por una serie de casos clínicos y
estudios, tomando en cuenta preguntas con las que nos podamos encontrar al momento de la
evaluación, algunas de las recomendaciones planteadas se sustentan en la opinión de expertos
en el área. Se debe tener en cuenta que existen diversas opciones de tratamiento conservador
dentro de lo cual la corrección de los trastornos de la refracción tiene un rol o protocolo que
debemos llevar al momento de tratar. Algunas otras terapias aplican el uso de prismas,
ejercicios, y oclusión. De acuerdo al caso, se considera una cirugía, ocupando un lugar
importante, pero siendo como última opción de tratamiento, especialmente en la esotropía
infantil el cual debe llevar un seguimiento hasta los 10 años de edad, ya que se verifica si hay
algún tipo de beneficio o perjuicio que se manifieste a largo plazo.
Sumary
The content of this project is based on an informative guide for parents in order to provide
them with basic notions that encourage them to observe differential signs or symptoms of the
main types of strabismus, so that they are motivated to carry out with a specialist for a
possible early detection of childhood strabismus.
Most of the evidence regarding this topic has been given by a series of clinical cases and
studies, taking into account questions with which we can find the time of the evaluation,
some of the recommendations raised are based on the opinion of experts in the area . It should
be borne in mind that there are various conservative treatment options within which the
correction of refractive disorders has a role or protocol that we must carry out when treating.
Some other specific therapies use prisms, exercises, and occlusion. According to the case, it
considers surgery, occupying an important place but being the last option of treatment,
especially in childhood esotropia, which must be followed up until 10 years of age, since it
is verified if there is any type of benefit or harm that will be suffered in the long term.
Introducción
El estrabismo es una alteración que por lo general se manifiesta en niños, además de las
consecuencias estéticas presenta alteraciones en la agudeza visual y en la visión binocular,
puede darse a causa de alteraciones anatómicas, alteraciones de la refracción, alteraciones
motoras, problemas sensoriales, o déficit de inervación. Un diagnóstico precoz es
fundamental para iniciar a tiempo un tratamiento.
El estrabismo es más frecuente en niños con discapacidad mental (Síndrome de Down,
parálisis cerebral, disostosis craneofacial), recién nacidos prematuros, y en niños con
antecedentes familiares de estrabismo. Cerca del 50% de los niños con estrabismo
desarrollan ambliopía y alteración en la profundidad de la percepción. Fundamentalmente
en los principales tipos de estrabismo tenemos las esotropías que se asocian ocasionalmente
a desviación vertical, exacerbación de la reacción del oblicuo inferior, fijación cruzada,
nistagmus latente y respuestas monoculares asimétricas. También hay esotropías adquiridas,
secundarias principalmente a problemas de la refracción-acomodación. Las Esotropías que
se deben a hiperopía son potencialmente prevenibles si la condición es tratada antes del inicio
de la desviación, se estima que más del 30% de los niños con hiperopía superior a 4 dioptrías
desarrolla isotropía a los 3 años.
Las exotropías pueden ser de origen congénito o adquirido, el tipo más común de exotropía
de inicio en la infancia se denomina exotropía de distancia intermitente IDEX, y
generalmente se inicia antes de los 3 años de edad. En la exotropía intermitente, un ojo se
desvía hacia fuera cuando mira un objeto distante y durante períodos de desatención. En los
estrabismos verticales que son menos frecuentes, se asocian a anomalías verticales de los
músculos y condiciones restrictivas como el Síndrome de Brown.
Como beneficios potenciales de un estrabismo tratado precozmente tenemos la alineación
ocular y su efecto sobre las relaciones oculo-faciales y el contacto visual con las demás
personas, el desarrollo de la agudeza visual normal y el logro de una mejor visión binocular
posible, es por ello que en el presente proyecto desarrollamos una guía de información que
alerte ante la sospecha de la presencia de un estrabismo que pueda ser detectado o descartado
a tiempo lo cual se considera de suma importancia en cuidado primario de pacientes
pediátricos.
Objetivos
General
Desarrollar guía para la detección de estrabismo y posibles tratamientos pediátricos.
Específicos
• Definir conceptos y principales consecuencias de estrabismo en pacientes pediátricos.
• Desarrollar una guía para padres de familia en base a manifestaciones de posibles signos
y síntomas de estrabismo en niños.
• Identificar posibles tratamientos que existen para tratar el estrabismo en pacientes
pediátricos.
Metodología
Este trabajo tiene varios enfoques y métodos para llegar al resultado específico de acuerdo
con la necesidad de la investigación.
Método científico: mediante el cual obtendremos datos verídicos y comprobados de fuentes
confidenciales para poder realizar un buen trabajo científico y explicarlo de una manera muy
detallada.
Método comparativo: nos ayudara a determinar como reacciona este problema visual, asi
como identificar las similitudes y las diferencias notorias y poder entender de manera mas
clara como se puede resolver o mejorar la situación.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTRABISMO
El estrabismo (tropía) es una desviación manifiesta (1 dioptría prismática), de la línea
primaria de visión. La desviación ocular impide que se forme la imagen de un objeto en la
fóvea del ojo estrábico. Esta condición puede ser causada por alteraciones de la refracción,
problemas sensoriales, alteraciones anatómicas, alteraciones motoras o déficit de inervación.
Además, puede ser el resultado de un conjunto de causas, las que por sí solas pueden no
determinar la entidad.
El estrabismo en general es más frecuente en niños con discapacidad mental (Síndrome de
Down -40%-, parálisis cerebral, disostosis craneofacial), recién nacidos prematuros, y en
niños con antecedentes familiares de estrabismo. En general los estrabismos no tienen
corrección espontánea. El 50% de los niños con estrabismo desarrollan ambliopía y alteración
en la profundidad de la percepción o esteropsis, a lo que se agrega ocasionalmente retraso
del desarrollo sicomotor y dificultades de la percepción visual. A eso se suman los efectos
estéticos que son importantes. (Christopher M. Fecarotta ,MD, Phoenix Children’s Hospital.
(2018)
CLASIFICACIÓN
Se han descrito varios tipos de estrabismo según la dirección de la desviación, condiciones
específicas en las que se produce la desviación y si ésta es constante o intermitente.
La descripción de estas variedades exige definir varios términos:
• El prefijo “eso” hace referencia a desviaciones nasales, y el prefijo “exo”, a
desviaciones temporales.
• El prefijo “hiper” se refiere a las desviaciones hacia arriba, y el prefijo “hipo”, a las
desviaciones hacia abajo (ver figura Desviaciones oculares en el estrabismo).
La tropía es una desviación manifiesta, detectables con los dos ojos abiertos (por lo que la
visión es binocular). La tropía puede ser constante o intermitente y puede afectar a uno o
ambos ojos.
La foria es una desviación latente, detectable solo cuando se cubre un ojo, de manera que
la visión es monocular. En la foria, la desviación es latente porque el cerebro, a través de
los músculos extraoculares, corrige la mala alineación menor.
Las desviaciones que son iguales (la amplitud o el grado de mala alineación se mantiene
igual) en todas las direcciones de la mirada se denominan comitantes, mientras que las
desviaciones variables (cambio de la amplitud o el grado de mala alineación) según la
dirección de la mirada se denominan incomitantes. . (Christopher M. Fecarotta ,MD,
Phoenix Children’s Hospital. (2018)
Esotropías
La más frecuente es la forma infantil o esencial. De causa idiopática y presentación clínica
anterior a los 6 meses. Se asocia ocasionalmente a desviación vertical, exacerbación de la
reacción del oblicuo inferior, nistagmus latente, fijación cruzada, y respuestas monoculares
asimétricas. Generalmente no hay presencia de errores de la refracción. Corresponde al tipo
más. La esotropía infantil se considera idiopática, aunque se sospecha que la causa es una
anomalía de fusión. La esotropía acomodativa, una variedad frecuente de esotropía adquirida,
aparece entre los 2 y 4 años de edad y se asocia con hiperopía. La esotropía sensitiva se
produce cuando la pérdida visual grave (por cuadros como cataratas, anomalías del nervio
óptico o tumores) interfiere con el esfuerzo del cerebro para mantener la alineación ocular.
La esotropía puede ser paralítica, denominada así porque la causa es la parálisis del sexto
nervio craneal (abducens), pero es una causa infrecuente. Asimismo, puede ser un
componente de un síndrome. El síndrome de Duane (ausencia congénita del núcleo del nervio
abducens con inervación anómala del músculo extraocular recto lateral por el III nervio
craneal [nervio oculomotor]) y el síndrome de Möbius (anomalías de múltiples nervios
craneales) son ejemplos específicos.
Exotropía
Es más a menudo intermitente e idiopática. Con menor frecuencia, la extropía es constante y
paralítica, como en la extropía infantil o parálisis del III nervio craneal (oculomotor).
Hipertropía
Puede ser paralítica, causada por parálisis del IV nervio craneal (troclear), que puede ser
congénita o secundaria a un traumatismo craneoencefálico o, con menor frecuencia, una
consecuencia de la parálisis del III nervio craneal.
Hipotropía
Puede ser restrictiva, causada por restricción mecánica de los movimientos completos del
globo ocular más que por una interferencia neurológica a dichos movimientos. Por ejemplo,
la hipotropía restrictiva puede deberse a una fractura por estallido del suelo o las paredes de
la órbita. Menos a menudo, la hipotropía restrictiva puede ser causada por oftalmopatía de
Graves (oftalmopatía tiroidea). La parálisis del tercer par craneal y el síndrome de Brown
(tensión congénita o adquirida del tendón del músculo oblicuo superior) son otras causas
infrecuentes.
TRATAMIENTOS
Esotropía
El tratamiento procura alinear los ejes visuales y desarrollar el máximo de binocularidad.
Este puede ser quirúrgico, no quirúrgico o una combinación de ambos. Al igual que en otras
formas de estrabismo, es importante tratar cualquier ambliopía o error de refracción
significativo cuando se presentan, aunque éstos son hallazgos poco frecuentes.
La cirugía para corregir la esotropía incluye el ajuste de los músculos extraoculares que
actúan horizontalmente y puede dividirse en tres tipos:
• Cirugía unilateral: debilitamiento –generalmente recesión- del recto medio que es
responsable de impulsar el ojo hacia adentro y resección (fortalecimiento) del recto
lateral que es responsable de impulsar el ojo hacia afuera;
• Cirugía bilateral: debilitamiento del músculo recto medio en ambos ojos (recesión
bimedial);
• Cirugía de tres o más músculos (horizontales): combinación de recesiones y
resecciones.
También puede realizarse el ajuste quirúrgico de los músculos que actúan verticalmente para
corregir cualquier hipertropía significativa:
• Debilitamiento del músculo oblicuo inferior responsable de impulsar el ojo hacia
arriba en la aducción;
• Debilitamiento del recto superior, responsable de impulsar el ojo hacia arriba en
la abducción, la aducción y en la posición primaria (hacia adelante).
La edad a la cual se realiza la cirugía puede variar y se usan diversos términos para describir
el tiempo de la cirugía. Por ejemplo, se ha utilizado el término "ultra temprano" para referirse
al tratamiento quirúrgico entre los cuatro y los seis meses, "temprano" para describir la
cirugía antes de los dos años de edad y "tardío" para aquellos tratamientos después de los dos
años.
La forma principal de tratamiento no quirúrgico en la esotropía esencial es la toxina
botulínica A. La toxina se inyecta en los rectos medios para paralizar momentáneamente los
músculos y debilitar su acción, y así permitir a los músculos antagonistas (rectos laterales)
actuar sin oposición. Cuando el efecto paralítico desaparece después de varios meses, se
espera que la alineación haya mejorado.
Exotropía
El tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico. La cirugía para corregir la exotropía
intermitente incluye el ajuste de la posición o longitud de los músculos oculares de acción
horizontal. Habitualmente, se realiza uno de los siguientes procedimientos:
• Cirugía unilateral: se fortalece el músculo recto medial (responsable de impulsar el
ojo hacia adentro) y se debilita el músculo recto lateral (que impulsa el ojo hacia
fuera).
• Cirugía bilateral: el músculo recto lateral se debilita en ambos ojos.
La cirugía intenta adaptar el grado de ajuste muscular a la magnitud del estrabismo. El
procedimiento debería causar una reducción o una completa corrección de la tendencia del
ojo a desviarse hacia fuera. Sin embargo, puede ocurrir una hipercorrección que cause una
desviación interna y una pérdida completa de la visión binocular.
La edad en la que se realiza la cirugía está sujeta a controversia. Algunos recomiendan una
intervención temprana (cuatro años de edad o menos) para lograr un resultado óptimo y otros,
más tardía.
Las opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen especialmente:
• Ejercicios ortópticos (buscan mejorar el control de cerca de la desviación en niños
mayores)
• Regímenes de oclusión parcial
• Tratamiento con lentes negativas o prismas (para inducir convergencia)
MÉTODOS DE APLICACIÓN QUE SE CONSIDERA EN EL DIAGNÓSTICOS DE
ESTRABISMO:
Detección precoz
Tamizaje selectivo
Población de alto riesgo
Tamizaje no selectivo
Población general (preescolares < 5 años)
Diagnóstico Clínico
Medición de la desviación ocular
Cover test a distancia y de
cerca, Krimsky test (test de
reflejo corneal con prisma),
Hirschberg test (Test de reflejo
corneal sin prisma)
Medición de agudeza visual
Test de Teller test, test Broken Wheel (caracteres Landdolt C),
Snellen (test estándar), dibujos de Allen, letras E para iletrados
Refracción
Retinoscopía, métodos subjetivos
Medición de fijación
monocular
Oftalmoscopía con calibración fija
Medición de acomodación
Push up or minus lens meted, plus/minus lens meted, retinoscopía
dinámica
Medición de función
muscular
Observación
Test de versión y abducción
Medición de fusión
(estereopsis)
Test Worth dot, Stereo tests (test Random Dot E), Randot test,
Titmus stereo test
Tratamiento
Parche ocular
Desarrollo visión binocular
Corrección óptica (Lentes)
Desarrollo visión binocular
Prismas terapéuticos
Establecer y mantener fusión
Ejercicios ortópticos
Mejorar habilidad de fijación y motora
Toxina Botulínica A (TBA)
Tratamiento alternativo a la cirugía
GUÍA PARA PADRES: POSIBLE DETECCIÓN PRECOZ DE ESTRABISMO EN NIÑOS.
El estrabismo afecta a alrededor del 3% de los niños. De no mediar tratamiento, alrededor del 50% de los
niños con estrabismo tienen cierta pérdida visual por ambliopía (reducción funcional de la agudeza visual de
un ojo causada por la falta de uso durante el desarrollo visual).
CONSIDERACIONES
CONCEPTOS
Signos y síntomas
¿QUÉ ES EL
ESTRABISMO?
El estrabismo es la mala alineación de los
ojos que causa desviación de la mirada, que
se aparta del paralelismo normal.
El diagnóstico es clínico.
El desarrollo visual normal en el recién
nacido durante las primeras semanas de
vida, son el tiempo crítico para el
desarrollo de la visión
°Si son sintomáticas, las forias
típicamente causan astenopia (fatiga
visual).° Las tropías provocan
síntomas, puede aparecer tortícolis
para compensar la dificultad del
cerebro para fusionar las imágenes de
los ojos mal alineados y reducir la
diplopía. • Ante el estímulo luminoso
intenso evaluado en forma individual
para cada ojo, el recién nacido cierra
ambos ojos en forma inmediata en
respuesta a la intensidad luminosa.
• La evaluación se considera dentro de
lo normal a la apertura de los ojos
cuando la luz se apaga.
¿POSIBLES CAUSAS?
DE ESTRABISMO
Por alteraciones de la refracción,
problemas sensoriales, alteraciones
anatómicas, alteraciones motoras o déficit
de inervación
Algunos niños con tropías tienen
agudeza visual normal e igual en
ambos ojos, sin embargo, es frecuente
que sobrevenga ambliopía en caso de
tropías debido a la supresión cortical
de la imagen en el ojo que se desvía
para evitar confusión y diplopía.
POSIBLES
TRATAMIENTOS
PARA ESTRABISMO
APLICADOS POR
• Aplicación de parches o gotas de
atropina para la ambliopía asociada
Puede haber pérdida permanente de la
visión si el estrabismo y la ambliopía
asociada no se tratan antes de los 4-6
años de edad.
PROFESIONALES EN
LA SALUD
• Lentes de contacto o gafas (para el
error de refracción)
• Ejercicios oculares (para
insuficiencia de convergencia solamente)
• Alineación quirúrgica de los ojos
Los niños tratados más tarde tienen
alguna respuesta, pero una vez que ha
madurado el sistema visual (alrededor
de los 8 años de edad), la respuesta es
mínima.
DIAGNÓSTICO
Examen físico y neurológico durante los
controles de salud del niño. Para poder
corregir adecuadamente el estrabismo
infantil, es muy importante detectarlo
antes de los 7 años.
El examen físico debe incluir una
evaluación de agudeza visual,
reactividad pupilar y amplitud de los
movimientos extraoculares. La
exploración neurológica, en
particular de los pares craneales, es
importante.
Desarrollo visual esperado en el lactante:
• Habitualmente los niños son capaces de fijar objetos con la mirada entre la cuarta y 6 semanas de vida.
• A las 6 semanas de edad, empiezan a sonreir a un rostro humano.
• Entre los 2 y 3 meses de edad, el niño es capaz de seguir objetos con la mirada.
Los niños con retraso en el desarrollo neurológico (síndrome de Down), tienen una tasa más alta de problemas
de visión en comparación con los niños con un desarrollo normal, por lo que deben ser referidos
oportunamente al médico oftalmólogo.
Recién nacidos prematuros de alto riesgo, con revaloraciones subsecuentes de acuerdo a hallazgos, los
periodos deben ser claramente establecidos para la detección y referencia oportuna. (American Academy Of
Pediatrics Section On Ophthalmology 2013)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PROBLEMAS OCULARES DETECTADOS POR HISTORIA O POR
OBSERVACIONES DE LA FAMILIA
• Defecto en la fijación visual o en la interacción visual - Reflejo de luz anormal • Pupilas irregulares o
anormales.
• Ojos opacos y/o grandes • Ojo con lagrimeo • Alineamiento ocular o anormalidad de movilidad
ocular. - Nistagmus (temblor de los ojos) • Lagrimeo persistente, secreción ocular
• Ojo rojo recurrente o persistente • Ojo desviado • Entrecerrar los ojos o el cierre del ojo • Posición de
la cabeza persistente • Problemas de aprendizaje.
CONCLUSIONES
• El estrabismo es la mala alineación de los ojos que causa desviación de la mirada,
que se aparta del paralelismo normal. El diagnóstico es clínico, incluida la
observación del reflejo corneal a la luz y uso de una prueba de oclusión ocular. El
tratamiento puede consistir en la corrección de la alteración visual con parches y
lentes correctivas, alineación mediante lentes correctivas o reparación quirúrgica.
• El estrabismo afecta a alrededor del 3% de los niños. De no mediar tratamiento,
alrededor del 50% de los niños con estrabismo tienen cierta pérdida visual, por ende
es importante brindar una guía de apoyo aportando conocimiento básicos para
alertar a los padres de familia a prestar una observación minuciosa con sus hijos
para precozmente llevarlos a un profesional en caso de presentar alguna anomalía
• Ser elaboró una encuesta dirigida a padres de familia con el fin de recopilar
información estadística sobre posibles alteraciones visuales a causa de signos de
estrabismo y su respectivo análisis según los resultados obtenidos.
• Se realizó una guía para padres de familia en base a la revisión bibliográfica realizada,
con el fin de proporcionar información básica de conceptos, signos y síntomas que
un paciente pediátrico podría presentar, la cual a manera de manera informativa al ser
compartida podría ayudar a los padres a poseer un conocimiento general y prestar
atención a las posibles manifestaciones de estrabismo.
RECOMENDACIONES
• Para realizar un tratamiento de estrabismo en un paciente pediátrico, es necesario
examinar a profundidad la desviación ocular, ya que existen diversos factores por lo
cual se puede dar esta alteración. De esta manera se puede realizar un tratamiento y
obtener resultados de mejorías en la visión del niño.
• Atender de manera pronta a un pediátrico que presente signos de tener estrabismo, de
esta manera se puede mejorar su estado visual y evitar que su salud visual disminuya.
• Proporcionar contenido en la guía para padres de familia que sea de manera clara y
sencilla de entender, de esta manera se aporta conocimiento básico y esencial para
que ellos puedan saber si su hijo puede tener o no estrabismo.
• Aportar conceptos de observación de padres hacia sus hijos, donde ellos puedan
deducir según sus signos y síntomas visuales al realizar sus actividades cotidianas, si
el niño podría padecer de estrabismo.
ANÁLISIS Y RESULTADOS DE ENCUESTA A PADRES DE FAMILIA
Análisis
Se encuestaron a 52 padres, de los cuales 34 es decir el 65% contesto que sus hijos NO tenían
visión borrosa, mientras que 18 restantes el 35% respondió que sus hijos SI presentaban
visión borrosa.
35%
65%
1. ¿Presenta vision doble o borrosa?
Si No
Análisis
Se encuestaron a 52 padres, de los cuales 40 es decir el 77% respondieron que sus hijos SI
tenían sus ojos alineados, mientras que los 12 restantes el 23% contestaron que sus ojos NO
se encontraban alineados.
77%
23%
2. ¿Los ojos se encuentran alineados en la
misma direccion?
Si No
Análisis
Se encuestaron a 52 padres, de los cuales 40 de ellos es decir el 60% contesto que sus hijos
NO tenían movimientos descoordinados a nivel ocular, mientras que los 21 restantes el 40%
dijo que sus hijos SI presentaban movimientos descoordinados de los ojos.
40%
60%
3. ¿Movimiento descoordinado de los ojos ?
Si No
Análisis
Se encuestaron a 52 padres, de los cuales 45 es decir el 88% contestaron que sus hijos NO
presentaban torpeza psicomotriz, mientras que 6 de ellos el 12% contesto que sus hijos SI
presentaban torpeza psicomotriz.
12%
88%
4. ¿Tiene torpeza psicomotriz?
Si No
Análisis
Se encuestaron a 52 padres, de los cuales 40 es decir el 77% contestaron que sus hijos NO
tenían dificultad de atención, mientras que los 12 restantes el 23% respondió que sus hijos SI
tenían dificultad de concentración.
23%
77%
5. ¿Tiene difucultades de
atencion/concentracion?
Si No
ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA
• Araujo,M. (2006). Guía de practica clínica para el manejo del estrabismo en niños
menores de 9 años.
• Christopher M. Fecarotta . (2018). Estrabismo. MD, Phoenix Children’s Hospital.
Recuperado de: https://www.msdmanuals.com/es-
ec/professional/pediatr%C3%ADa/defectos-y-enfermedades-oculares-en-los-
ni%C3%B1os/estrabismo.
• Detección oportuna de alteraciones visuales en el recién nacido y lactante en el primer
nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 17 de marzo de 2016. Recuperado de:
file:///C:/Users/pc/Desktop/GUIA%20DE%20PROBLEMAS%20VISUALES%20EN%
20PACIENTE%20PEDIATRICO.pdf