Ética y género en la práctica asistencial

Abstract

Hace tiempo que diversos sectores sociales denuncian los sesgos y las inequidades de las investigaciones y los cuidados médicos, así como las diferencias de valor que se otorgan al trabajo de hombres y mujeres en las instituciones médicas.
Esta aportación muestra la realidad que describen los resultados de las investigaciones sobre estas cuestiones y desarrolla una reflexión ética en torno a las graves deficiencias que se detectan.

Full text

La salud pública,
el género y la ética
La salud pública, el género y la ética
56
6147/ 01
09/09/20
Cuadernos
de la Fundació
Víctor Grífols i Lucas
56
Cuadernos
de la Fundació
Víctor Grífols i Lucas
56

La salud pública,
el género y la ética
Cuadernos
de la Fundació
Víctor Grífols i Lucas
56
Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas
La salud pública, el género y la ética Nº 56 (2020)
Edita: Fundació Víctor Grífols i Lucas. c/ Jesús i Maria, 6 - 08022 Barcelona
fundacio.grifols@grifols.com www.fundaciogrifols.org
ISBN 978-84-09-23822-4 Depósito Legal: B 18788-2020
Con la colaboración de:

5
SUMARIO Pág.
Introducción
Andreu Segura Benedicto y Àngel Puyol González ................. 7
Ética y género en el derecho que afecta a la salud
Injusticia epistémica, género y salud
Rosana Triviño Caballero ...................................... 14
Desigualdades de género, ética y salud
Lucía Artazcoz Lazcano ....................................... 28
Ética y género en las políticas sanitarias
Género y políticas sanitarias
María Teresa López de la Vieja de la Torre ....................... 40
Equidad de género en las políticas de salud:
¿hacemos lo que debemos?
María del Mar García Calvente ................................. 51
Ética y género en la práctica sanitaria
Ética y género en la práctica asistencial
Margarita Boladeras Cucurella ................................. 74
Ética y género en la práctica clínica
María Teresa Ruiz Cantero..................................... 94
Resumen y conclusiones
Andrea Burón Pust ........................................... 107
Relación de autores .......................................... 116
Títulos publicados ........................................... 118
https://www.fundaciogrifols.org/documents/4662337/1024480504/q56/3639ef85-5027-4eee-
a778-1b14128c46c0

La salud pública, el género y la ética
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sanitaria y las aplicaciones terapéuticas; los primeros datan de los años
noventa y principios del siglo .1 Algunas instituciones tomaron iniciativas
positivas como la presentación de una guía de recomendaciones para la inclu-
sión de las mujeres y de las minorías como sujetos de la investigación clínica
del National Institute of Health de Estados Unidos (1994).2 También la OMS
reaccionó en 2002 para superar esta situación y elaboró una Declaración
sobre política de la OMS en materia de género, «Integración de las perspec-
tivas de género en la labor de la OMS».3 Más adelante aprobó la resolución
WHA60.25 (2007) de la Asamblea Mundial de la Salud y la posterior
Estrategia para incorporar el análisis y las acciones de género en las activida-
des de la OMS (2008),4 que representan su compromiso para aplicar estrate-
gias de trabajo dirigidas a intentar solventar las inequidades relacionadas con
el género en la planificación, ejecución, seguimiento y evaluación de la labor
de la OMS.
En España, María Teresa Ruiz ha sido pionera en el estudio de esta cuestión;
sus primeros escritos se remontan también a los años noventa.5 Más reciente-
mente ha publicado textos muy útiles como Sesgos de género en la atención
sanitaria y Perspectiva de género en medicina.6 En este último reúne un con-
junto de trabajos de especialistas de distintas disciplinas médicas sobre los
siguientes temas: Perspectiva de género y derechos humanos en las enferme-
dades infecciosas, Desigualdad de género y medicina, Enfermedades respira-
torias, La nefrología desde una perspectiva de género, ¿Existen desigualdades
de género en la hipercolesterolemia familiar? La visión desde el manejo
masivo de datos, La perspectiva de género y de derechos humanos en el estu-
dio de las enfermedades cardiovasculares, Diferencias por sexo y por género
en reumatología, Diferencias de género en el ictus isquémico, Estigma y salud
mental en las personas mayores de sesenta y cinco años desde la perspectiva
de género, La práctica de la pediatría en clave de diversidad, Ginecología y
obstetricia: ¿influye el género?, o Cuestiones de género en la patología funcio-
nal digestiva. María Teresa Ruiz nos acompaña en el trabajo colectivo de la
presente publicación, de manera que disponemos de la voz directa de su
experiencia.
Ahora me referiré a algunas aportaciones recientes de carácter más general que
permiten dibujar una panorámica amplia del estado de la cuestión. Creo que es
primordial hablar de los hechos antes de entrar en consideraciones éticas.
Ética y género en la práctica
asistencial
Margarita Boladeras
Catedrática emérita de Filosofía Moral y Política.
Universitat de Barcelona
¿Por qué hablar de género en la práctica
asistencial?
Hace tiempo que diversos sectores sociales denuncian los sesgos y las inequida-
des de las investigaciones y los cuidados médicos, así como las diferencias de va-
lor que se otorgan al trabajo de hombres y mujeres en las instituciones médicas.
Esta aportación muestra la realidad que describen los resultados de las inves-
tigaciones sobre estas cuestiones y desarrolla una reexión ética en torno a las
graves deciencias que se detectan. Articularé los siguientes aspectos:
1. Sesgos cognitivos de género en salud.
2. Ámbitos del acto médico y posibles sesgos.
3. La medicina de género.
4. Las diferencias de trato de médicos y médicas.
5. Autoridad y poder de los profesionales.
6. El avance de las mujeres en las profesiones médicas.
7. Justicia y verdad.
8. Los derechos humanos.
9. Injusticia epistémica e injusticia testimonial.
10. Injusticia hermenéutica.
11. Algunas conclusiones ético-políticas.
1. Sesgos cognitivos de género en salud
Numerosos estudios han dado la razón a quienes denunciaban sesgos cogni-
tivos importantes en los ámbitos de la investigación médica, la atención
Ética y género en la práctica sanitaria

La salud pública, el género y la ética
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Relación médico-paciente Proceso diagnóstico
Diferencias en:
n El trato humano.
n La credibilidad respecto de los
síntomas.
n La legitimización de los síntomas.
Diferencias en:
n La latencia hasta consultar.
n La latencia hasta ser diagnosticado.
n La cantidad y agresividad de las
pruebas diagnósticas practicadas.
Proceso terapéutico Prevención y seguimiento
Diferencias en:
n La latencia hasta el inicio del
tratamiento.
n La tipología de tratamiento
utilizado.
n Las dosis y pautas de tratamiento
utilizadas.
n La consideración de los efectos
adversos.
n La credibilidad y legitimación de las
quejas sobre los efectos adversos.
Diferencias en:
n La estimación del riesgo y la
necesidad de prevención/
seguimiento.
n La cantidad y agresividad de los
procedimientos preventivos
utilizados.
n La frecuencia de las visitas de
seguimiento.
n La autonomía del paciente en sus
quejas sobre el seguimiento.
Algunos ejemplos de ello son:
n Los hombres utilizan más los servicios sanitarios especializados y/o
urgentes (hospitalarios), mientras que las mujeres hacen más uso de la
atención primaria.
n A igual necesidad o problema de salud, las mujeres tardan más en
buscar ayuda médica y también tardan más en ser atendidas cuando
la buscan.
n Mayor uso de procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos
por parte de los hombres. Por ejemplo, más prescripción de artroplas-
tias en hombres a pesar de la mayor prevalencia de artropatía en muje-
res; diferencias en el manejo de exacerbaciones en neumopatías, como
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); más intensiva
prevención del síndrome coronario en hombres en presencia de con-
diciones clínicas similares…
Soledad Vázquez y Francisco Garrido7 han presentado los sesgos cognitivos
de género en tres ámbitos de la salud: la investigación, el diagnóstico y la
terapia.
a) La investigación: exclusión de las mujeres de los ensayos clínicos o los
estudios epidemiológicos.
b) El diagnóstico: en el ámbito de la sintomatología se han asumido
como universales los síntomas del cuerpo masculino, ignorando la
sintomatología del cuerpo de la mujer.
c) Las terapias: abordaje terapéutico muy defectuoso, en el que se han
obviado los efectos adversos específicos de las mujeres y se ha mini-
mizado el esfuerzo terapéutico sobre aquellas patologías o síndromes
que tenían una mayor incidencia o gravedad en las mujeres.
La medicina no solo ha operado como si el cuerpo de las mujeres fuera idén-
tico al de los hombres, sino también como si las condiciones de vida y de
reproducción fueran idénticas.
Estos autores destacan asimismo que existe un triple sesgo de género en el
sistema de salud: sesgo cognitivo, sesgo social y sesgo institucional. Estos tres
sesgos tienen un fuerte impacto en la calidad científica, la atención clínica y
el bienestar y la salud de las mujeres, acarreando también consecuencias
negativas sobre la equidad de género, pues contribuye al mantenimiento y
legitimación de un estatus subalterno y dependiente de las mujeres. En este
sentido merece especial atención la relación que existe entre el sistema sani-
tario y el sistema de prestaciones sociales, porque suele tener efectos perver-
sos cuando desplaza al ámbito del trabajo oculto de las mujeres los costes y
tareas que deberían ser asumidos por el Estado o por la totalidad de la comu-
nidad.
2. Ámbitos del acto médico y posibles
sesgos
Elisabet Tasa-Vinyals, Marisol Mora-Giral y Rosa Maria Raich-Escursell8 nos
ofrecen un esquema que resume el conjunto de diferencias que caracterizan
las prácticas de los distintos ámbitos de la atención sanitaria:
Ética y género en la práctica sanitaria

La salud pública, el género y la ética
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nacionales como las de Austria, Alemania, Israel, Italia, Japón, Suecia y
Estados Unidos. La Sociedad Sueca se presenta en su web de la manera
siguiente: «El Centro de Medicina de Género, Departamento de Medicina,
Instituto Karolinska, apoya la investigación y la educación para la innovación
en la atención de la salud, a través de la promoción y la implementación de
análisis de género y sexo. Estas actividades fortalecen la calidad y la competi-
tividad de la innovación científica, procurando el aprovechamiento óptimo
del conocimiento y la experiencia, a fin de mejorar la atención de la salud
para mujeres, hombres y personas con diversidad de género».12
4. Las diferencias de trato de médicos y
médicas
En 2008 se hizo una encuesta en línea a residentes de medicina de primer año
en Andalucía y los resultados indicaron que las mujeres MIR (con indepen-
dencia de la especialidad que elijan) mantienen una visión integral de la salud
más acentuada que sus compañeros, puesto que tienen más en cuenta otros
aspectos de la atención, además de las cuestiones técnicas.13
Las médicas de atención primaria mantienen consultas más largas, propor-
cionan más información y presentan un estilo de comunicación diferente del
de los médicos. Como elemento diferencial destaca que las médicas incluyen
en la entrevista más aspectos socioemocionales del problema del paciente
(modelo Medicina Centrada en el Paciente); sin embargo, la información
biomédica no parece relacionarse con el sexo del profesional. También los/las
pacientes de las médicas hablan más y participan de forma más activa duran-
te la consulta que si esta tiene lugar con un médico.14
Galiano-Coronil y colaboradores15 también inciden en estos aspectos y con-
cretan algunos factores relevantes:
a) El estilo comunicativo: durante la entrevista clínica las médicas, a
través de un estilo comunicativo cercano, crean ambientes positivos
que fomentan la participación del paciente en el encuentro (mayor
flujo de información), acentuándose gracias a ello la adecuación del
diagnóstico y el tratamiento. Todo lo cual influye en la predisposición
de los pacientes para seguir sus recomendaciones.
n A pesar de que la enfermedad coronaria es la primera causa de mor-
talidad en mujeres en su contexto, las pacientes con dolor precordial
agudo, incluso las que lo presentan en la forma clínica típica masculi-
na, son diagnosticadas y tratadas de forma menos agresiva que los
hombres.
n Sobreutilización o uso dudoso en base a la evidencia científica dispo-
nible de prestaciones sanitarias como cesáreas, episiotomías, rasura-
dos púbicos preparto, histerectomías y ooforectomías, así como de la
terapia hormonal sustitutiva.
Para salir de la situación descrita, Elisabet Tasa-Vinyals y colaboradoras con-
sideran que debería hacerse un esfuerzo de complementación entre la medi-
cina basada en la evidencia y las reivindicaciones de la epistemología feminis-
ta, incorporando la perspectiva de género en la práctica clínica.
Para comprender esta propuesta conviene tener algunas ideas sobre la pers-
pectiva de la medicina de género. Esbozaré algunos apuntes a continuación.
3. La medicina de género
M. Cristina Amoretti y Nicla Vassallo9 han explicado el desarrollo de la medi-
cina de género y han destacado que la exclusión de las mujeres de las investi-
gaciones médicas no solo es una irresponsabilidad moral sino también un
serio error epistémico, ya que ha provocado ignorancia y puntos ciegos en el
conocimiento médico y la práctica clínica. Como ha indicado Anke Büter en
su libro Androcentrism, feminism, and pluralism in medicine,10 la medicina de
género no debe verse como un ejemplo de una ciencia más neutra, más libre
de valores, sino más bien como una muestra de una ciencia mejor cargada de
valores. Büter apoya su posición en el análisis de los orígenes de la medicina
de género, enraizada en el movimiento feminista de la salud de la mujer, así
como en uno de sus hitos: la inclusión de la mujer en ensayos clínicos.
En 2001 se creó en Nueva York el primer centro específico de medicina de
género; ahora existen centros en distintos países. También se crearon instru-
mentos de comunicación como The Journal of Gender Specific Medicine, luego
denominado Gender Medicine, y algunas sociedades como The International
Society of Gender Medicine (ISOGEM),11 que reúne a varias sociedades
Ética y género en la práctica sanitaria

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implica el reconocimiento de la disparidad y la diferencia. El poder, sin embar-
go, se ejerce, se detenta, implica dominio y genera relaciones coercitivas.
En la profesión médica, como ocurre en las sociedades patriarcales, autoridad
y poder han estado históricamente unidos y han tenido, y tienen, un signifi-
cado estrictamente masculino, como han descrito distintos autores.18
En mi opinión, para superar esta situación hay que poner de manifiesto las
causas que la provocan y los medios que tenemos para combatirlas. Luego
hablaré de la injusticia epistémica, un concepto que nos permitirá profundi-
zar en esta cuestión.
6. El avance de las mujeres en las
profesiones médicas
En las universidades españolas, en el curso 2008-2009 las mujeres suponían
el 69,6% del total del alumnado matriculado en Medicina (4,6 puntos más
que diez años atrás). En cuanto a los médicos colegiados, en 2009 un 45,1%
era mujeres, 8,5 puntos más que en 1998.19 Según el Instituto Nacional de
Estadística, en 2017 el número de médicas colegiadas en España era superior
al número de médicos (127.979 colegiadas y 125.817 colegiados), algo que
ocurrió por primera vez en la historia de nuestro país.20
Sin embargo, el porcentaje de mujeres que dirigen sociedades médicas, cole-
gios profesionales, hospitales y facultades, según el Diario Médico, con fecha
de 8 de marzo de 2019,21 es el siguiente:
Mujeres en cargos directivos de sanidad y medicina
Instituciones TOTA L Hombres Mujeres
Presidencias de colegios médicos 52 47 5 (9,6%)
Presidencias de sociedades médicas 45 37 8 (17,7%)
Decanatos de facultades de Medicina 41 34 7 (17%)
Directores de centros de investigación
biomédica en red (CIBER)
12 11 1 (8,3%)
Consejerías de Sanidad 17 11 6 (35%)
b) Una mayor sensibilidad de las médicas en la atención de colectivos
sociales con mayores problemas de salud o con especiales dificultades
de acceso a la medicina. Los valores de las médicas están en consonan-
cia con un uso equitativo de los recursos del sistema. Estudios en otros
países han confirmado la mayor predisposición de las médicas resi-
dentes en prestar servicios a población no asegurada.
c) Las médicas otorgan mayor importancia a actividades preventivas y de
educación sanitaria. Ellas ponen mayor énfasis en estas cuestiones para
fomentar estilos de vida saludables y prevenir problemas de salud.
5. Autoridad y poder de los profesionales
Otra cuestión muy importante es el reconocimiento que obtienen los profe-
sionales por su labor, tanto por parte de las personas atendidas como de sus
compañeros y jefes. Según un estudio llevado a cabo por Ana Delgado
Sánchez, Ana Távora Rivera y Teresa Ortiz Gómez,16 las médicas sienten que
en su entorno profesional las mujeres no reciben suficiente autoridad. Por un
lado, creen que ciertas cualidades, como la rapidez o la fortaleza física, con-
sideradas socialmente masculinas, y de las que ellas supuestamente carecen,
son necesarias en algunas ocasiones para recibir autoridad de los pacientes.
Y, por otro, perciben que los valores que se atribuyen a las mujeres en el sis-
tema de género no están cargados, simbólicamente, de autoridad.
Entre las médicas de los grupos investigados aparece como una contradicción
ser mujer y ser autoridad. Esto es debido a la falta de representación simbólica
de la autoridad femenina, una ausencia que las mujeres en general y las médi-
cas en particular identifican como un problema del que son responsables pues,
a diferencia de los hombres, no saben «valorarse», «venderse», «anunciarse».
No están «investidas». Este sentimiento produce en ellas temor e inseguridad,
tanto delante de sus compañeros como en la relación con los pacientes.
En general, las mujeres que desempeñan un rol socialmente reconocido sien-
ten que, para demostrar su valía, el medio ambiente laboral o social les exige
un desempeño profesional óptimo en mucha mayor medida que a sus com-
pañeros varones.
Las autoras, apoyándose en aportaciones de otras investigadoras,17 reflexionan
sobre la autoridad y el poder. La autoridad se recibe siempre de alguien e
Ética y género en la práctica sanitaria

La salud pública, el género y la ética
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8. Los derechos humanos
En la situación que he descrito es evidente que se produce discriminación
hacia las mujeres, tanto en los sesgos y las inequidades de las investigaciones
y de los cuidados médicos como en las diferencias de valor que se otorga al
trabajo de hombres y mujeres en las instituciones médicas.
Las transgresiones de los derechos humanos son múltiples:
a) El derecho a la igualdad y la justicia.
b) El derecho a la dignidad, que es menoscabada por el trato discrimina-
torio y sus consecuencias.
c) El derecho de acceso, en condiciones de igualdad, a las funciones
públicas de su país (art. 21.2).
d) El derecho a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo (art.
23.1).23
Los fallos relacionados con la búsqueda de la verdad en la casuística conside-
rada implican injusticias manifiestas que atañen a la población de mujeres, no
a toda la población. Por tanto, debemos hablar de injusticia de género.
Para comprender mejor la dinámica de las injusticias de género, sus causas y
las acciones necesarias para su erradicación conviene profundizar en la lla-
mada «injusticia epistémica».
La injusticia epistémica abarca dos aspectos: la injusticia testimonial y la
injusticia hermenéutica.
9. Injusticia epistémica e injusticia
testimonial
Todos sabemos que los estereotipos y los prejuicios son un lastre permanente
para el desarrollo del conocimiento y de la convivencia en todas las épocas
históricas. Filósofos y científicos de todos los tiempos han pedido combatir-
los por todos los medios, pero siguen estando ahí, en el corazón de nuestras
vidas, renovándose permanentemente.
El lenguaje es la puerta que nos abre a la comprensión del mundo y a la comu-
nicación con nuestros semejantes. Pero también ocurre que los límites de mi
7. Justicia y verdad
Resulta sorprendente que en una sociedad de la ciencia y de la técnica como
es la nuestra se produzcan fenómenos tan anticientíficos como los que acaba-
mos de mencionar.
La metodología científica se ha refinado hasta extremos inimaginables en
muchos campos, pero resulta que la investigación médica obvia diferencias
significativas de los distintos tipos de sujetos que deberían ser objeto de estu-
dio, ocultando así, en muchos casos, efectos adversos, diagnósticos impreci-
sos, etcétera.
La medicina basada en la evidencia (medicina basada en pruebas) ha querido
fortalecer la perspectiva científica del quehacer médico y lo ha hecho, pero no
ha logrado romper ni los estereotipos culturales perniciosos, ni los conflictos
de intereses, ni las dinámicas de poder que lastran las prácticas investigadoras
y asistenciales de los médicos.
Desde el punto de vista ético, hay que denunciar la transgresión que todo ello
supone de los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia y justicia,
ya que se incumplen las obligaciones de proceder de la mejor manera posible
para el bien de las pacientes, evitando riesgos innecesarios (los sesgos en los
diagnósticos y tratamientos producen resultados negativos para las pacientes,
provocando incluso muertes) y en igualdad de condiciones para todos los
sujetos.
La Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos de 2005, además
de enfatizar los principios antes citados, establece también, en su artículo 14
sobre responsabilidad social y salud, lo siguiente:
2. Teniendo en cuenta que el goce del grado máximo de salud que se pueda
lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distin-
ción de raza, religión, ideología política o condición económica o social, los
progresos de la ciencia y la tecnología deberían fomentar: a) el acceso a una
atención médica de calidad y a los medicamentos esenciales, especialmente
para la salud de las mujeres y los niños, ya que la salud es esencial para la vida
misma y debe considerarse un bien social y humano.22
Ética y género en la práctica sanitaria

La salud pública, el género y la ética
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Empezaré por su definición de poder social: «El poder social es la capacidad
que tenemos como agentes sociales para influir en la marcha de los aconteci-
mientos del mundo social» (p. 30). Este poder puede ser ejercido por un
agente (poder agencial) o puede operar estructuralmente (sin agente concre-
to que lo ejerza; sería una especie de capacidad diseminada por todo el siste-
ma social). Es siempre relativo al contexto social, por lo que podemos decir
que está «situado». A partir de ahí se puede pasar a una definición operativa
del poder social: el poder social es la «capacidad práctica socialmente situada
para controlar las acciones de otros, que puede ser ejercida (de forma activa
o pasiva) por agentes sociales concretos o, de manera alternativa, puede ope-
rar de forma netamente estructural» (p. 36).
Existe un poder social identitario de género y podemos considerar que está
activo «cuando, por ejemplo, un hombre hace uso (tal vez no pretendido) de
su identidad como hombre para influir en las acciones de una mujer; por
ejemplo, para hacer que la mujer se rinda a la autoridad de su palabra» (p. 37).
«[…] el poder identitario en sí mismo es algo no material, algo enteramente
discursivo o imaginativo, pues opera en el plano de las concepciones compar-
tidas de lo que significa ser un caballero y lo que significa ser un plebeyo, en
el plano de la identidad social imaginada» (p. 39).
Los intercambios entre hablante y oyente pueden tener lugar en un contexto de
prejuicios identitarios que penalice al hablante. «[…] entonces suceden dos
cosas: se produce una disfunción epistémica en el intercambio (el oyente hace
un juicio indebidamente devaluado de la credibilidad de la hablante, lo que
quizá tenga como consecuencia un desperdicio de conocimiento, además de
queel oyente hace algo malo desde el punto de vista ético) y la hablante es injus-
tamente desautorizada en su capacidad como sujeto de conocimiento» (p.41).
Fricker ha llamado a esta doble disfunción prejuiciosa injusticia testimonial.
Los estereotipos y los prejuicios distorsionan la percepción que el oyente tiene
del hablante, produciéndose un déficit de credibilidad a causa del prejuicio
negativo. La cosificación epistémica niega la substantividad del ser humano
como sujeto de conocimiento y ocasiona otras consecuencias:
n Desconfianza de los agentes perjudicados respecto de sus propias
capacidades.
n Desigualdad social y jerarquías sociales arbitrarias.
lenguaje son los límites de mi mundo (Wittgenstein). Aquello para lo que no
tenemos palabras no existe para nosotros: por tanto, aquello que el bagaje
lingüístico que heredamos presenta como bueno o malo dirige nuestras vidas.
El acervo colectivo sedimentado en la comunicación social forma parte del
ser de cada persona y los grupos de mayor poder social lo tutelan y modulan
según sus intereses. A pesar de ello, los seres humanos tenemos la capacidad
de capturar de alguna manera, poco a poco, la realidad que se nos oculta
gracias a nuestras capacidades de creación e innovación, con las que rompe-
mos los moldes heredados.
Los sujetos tenemos un rol social determinado, según el cual podemos hablar
o hemos de callar, tenemos posibilidad de actuar mucho o poco, tenemos
asignadas tareas públicas o privadas o ambas, podemos influir mucho o no.
Hay grupos sociales excluidos de la vida pública o ignorados en su identidad
como ciudadanos. Hay identidades muy valoradas y otras que se cree que no
merecen ser consideradas. De resultas, el trato que recibirán de sus conciuda-
danos será bien distinto: respeto y credibilidad en el primer caso; distancia y
desconfianza en el segundo.
Los valores implícitos en las significaciones socialmente compartidas son
asumidos e interiorizados en el aprendizaje del lenguaje; con el tiempo pue-
den ser objetivados y criticados, pero no sin esfuerzo y no siempre con resul-
tados positivos. Por eso es tan difícil superar los prejuicios y los estereotipos.
Veamos algunas definiciones:
n El estereotipo encarna una generalización empírica no fiable acerca del
grupo social en cuestión.24
n Un prejuicio consiste fundamentalmente en un juicio previo que se
interpreta con toda naturalidad con espíritu interiorizante como un
juicio realizado o mantenido sin la debida atención a las evidencias,
razón por la cual, en términos generales, debemos concebir el prejui-
cio como algo epistémicamente culpable.25 Pueden ser favorables o
contrarios a determinadas personas o grupos (es, por tanto, inflacio-
nario o deflacionario).
Miranda Fricker ha tratado ampliamente estas cuestiones en su libro Injusticia
epistémica (2017). Voy a considerar tan solo algunos aspectos centrales de su
aportación.
Ética y género en la práctica sanitaria

La salud pública, el género y la ética
8786
Como ha escrito Carme Adán en su libro Feminicidio26 la injusticia herme-
néutica tiene que ver con «no tener palabras, no poder producir significados
sociales», no poder comprender las propias experiencias. El dominio de la
producción de significados se encuentra en manos de grupos sociales pode-
rosos e implica privilegios culturales, desigualdad social y un reparto no
equitativo del poder.
La virtud de la justicia hermenéutica
Frente a la injusticia hermenéutica Fricker apela a la virtud de la justicia her-
menéutica.
Una oyente virtuosa puede contribuir de forma efectiva a generar un micro-
clima hermenéutico más inclusivo mediante un adecuado tipo de diálogo con
la hablante. Concretamente, supone una escucha de naturaleza más proactiva
y más socialmente atenta de la que, por lo general, se requiere en intercam-
bios comunicativos más directos. Este tipo de escucha requiere poner aten-
ción por igual a lo que se dice y a lo que no se dice (p. 274). La mayor dificul-
tad de este proceder estriba en que la oyente virtuosa está constreñida por
su propia identidad social frente a la del hablante (p. 275).
Estoy de acuerdo con Fricker en que las capacidades epistémicas son funda-
mentales para el desarrollo humano, como indica en su texto «Epistemic
contribution as a central human capability» de 2015.27 La libertad y la justicia
no son posibles sin el desarrollo de las capacidades epistémicas y las virtudes
de la justicia testimonial y de la justicia hermenéutica.
11. Algunas conclusiones ético-políticas
Fricker articula su propuesta desde la perspectiva de la filosofía analítica y
una consideración ética referida a los individuos. Las dos virtudes planteadas
son relevantes y tienen efectos en las personas que las practican y en su entor-
no. Pero en mi opinión los fenómenos tratados requieren un abordaje ético-
político que pueda incidir en los aspectos estructurales y grupales de la
desigualdad y de la violencia que entrañan.28
Necesitamos desarrollar una ética y una política de la producción de sentido
que trate de las interacciones comunicativas en el espacio público, en las polí-
Contra la injusticia testimonial Miranda Fricker propone la virtud de la jus-
ticia testimonial, un ideal capaz de regular nuestra práctica de emisión de
juicios de credibilidad, neutralizando todo impacto negativo.
En definitiva, hay que desarrollar un modo de reflexión crítica activa con el
fin de identificar en qué medida el presunto prejuicio ha influido en los jui-
cios (p. 155). El oyente virtuoso neutraliza el impacto del prejuicio en sus
juicios de credibilidad (p. 156). Los fines últimos de esta virtud son la verdad
y la justicia.
10. Injusticia hermenéutica
Hemos visto que Fricker considera que una parte de la injusticia epistémica
radica en la injusticia testimonial. También hay que detectar otros aspectos,
que categoriza con la denominación de injusticia hermenéutica.
Cuando hay una participación hermenéutica desigual en algunas áreas signi-
ficativas de la experiencia social, los miembros del grupo desfavorecido viven
marginados hermenéuticamente. La idea de marginación es una idea político-
moral que indica subordinación y exclusión de alguna práctica que tendría
valor para el participante (p. 246). La falta de recursos hermenéuticos ade-
cuados para comprender determinadas experiencias o realidades comporta la
incomprensión individual y colectiva de las mismas. Así, por ejemplo, las
mujeres maltratadas no alcanzan a comprenderse como tales por carecer de
los recursos explicativos e interpretativos de su situación.
En un sentido más general podemos decir que algunas formas en las que se
producen las relaciones de poder constriñen la capacidad de las mujeres para
comprender sus propias experiencias, porque los poderosos gozan de una
ventaja injusta en la configuración de las interpretaciones sociales colectivas
(pp. 237-238).
La marginación hermenéutica es siempre socialmente forzosa. Es siempre
una forma de impotencia, ya sea estructural o excepcional. La injusticia her-
menéutica puede significar que se constituya socialmente a alguien como un
ser ajeno a sí mismo y es un impedimento para que se convierta en lo que
pudiera llegar a ser.
Ética y género en la práctica sanitaria

La salud pública, el género y la ética
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Chapman Kenneth R. Chronic obstructive pulmonary disease: are
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Ruiz, MT. Igualdad de oportunidades en los servicios sanitarios: sesgo de
género como determinante de la estructura de salud de la comunidad. En:
ticas públicas y en la enseñanza. Y ello incluye, por supuesto, la actividad en
los medios de comunicación y en las redes. ¡Nada más y nada menos!
En el campo de la salud es cierto —con toda evidencia— que la búsqueda de
la verdad es necesaria y que tiene que ir de la mano de la justicia, si queremos
ser éticos. En este sentido, en todos los ámbitos de la vida los «distintos rela-
tos» surgen de intereses contrapuestos que quieren imponerse con razones
que ocultan más de lo que expresan. La tarea crítica de descubrir lo encubier-
to es más necesaria y urgente que nunca.
La violencia estructural, institucional y de los individuos derivada de la ocul-
tación y manipulación de sentido debe ser desenmascarada y para ello se
requieren recursos transversales potentes. Tanto la ética como la política
sehan ocupado mucho de la justicia distributiva, la reparadora y otras cla-
ses de justicia, y hay que seguir cultivando la teoría y la práctica de esas
cuestiones, pero necesitamos prestar más atención al reconocimiento de cada
persona y a las implicaciones que esto comporta, algo inseparable del trato
justo. Varios filósofos contemporáneos han reivindicado una ética del
reconocimiento: entre otros, Axel Honneth,29 Jürgen Habermas30 y Sheila
Benhabib.31 Esta última considera que el paso de la redistribución al recono-
cimiento supone un cambio de paradigma en la política contemporánea. No
puedo entrar ahora en el desarrollo de estas cuestiones, pero creo interesante
indicar que sería fructífero trabajar en la confluencia de la perspectiva del
reconocimiento y la perspectiva de la justicia epistémica. Ambas pueden
reforzar las estrategias metodológicas y prácticas que necesitamos para
enfrentarnos a los problemas descritos.
Notas
1. Algunos ejemplos:
Ayanian JZ, Epstein AM. Differences in the use of procedures between
women and men hospitalized for coronary heart disease. N Engl J Med.
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Ética y género en la práctica sanitaria

La salud pública, el género y la ética
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https://www.diariomedico.com/salud/el-porcentaje-de-mujeres-que-diri-
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SECTION=201.html.
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24. Fricker M. Injusticia epistémica. Barcelona: Herder; 2017 (original inglés
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27. Fricker M. Epistemic contribution as a central human capability. En: Hull
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28. Sobre la violencia institucional y estructural véase Boladeras M. Violencia
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2003. Bodelón E. Violencia institucional y violencia de género. Anales de
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Goberna-Tricas J, Boladeras M, coordinadores. El concepto «violencia
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