Content uploaded by Jan Vesterbacka
Author content
All content in this area was uploaded by Jan Vesterbacka on Oct 18, 2020
Content may be subject to copyright.
1
Läkartidningen
Volym 117
översikt
Tidiga erfarenheter av
steroidbehandling vid covid-19
Boris Kan, med dr,
överläkare
b boris.kan@sll.se
Marcus Ahl, specia-
listläkare
Ola Blennow, med dr,
överläkare
Peter Eriksson,
specialistläkare
Piotr Nowak, docent,
biträdande överlä-
kare
Åsa Parke, specia-
listläkare
Bertil Stojanovic, bi-
trädande överläkare
Tuulikki Tova,
specialistläkare
Jan Vesterbacka,
med dr, överläkare;
samtliga Medicinska
enheten infektions-
sjukdomar, Karolinska
universitetssjukhuset
Huddinge
Fram till mien på juni i år var den rådande uppfattning-
en att steroider inte skulle ges vid covid-19, med un-
dantag för behandling av bronkobstruktion, kortisol-
svikt och inom intensivvården vid refraktär septisk
chock. Uppfattningen har varit att steroider i en tidig
viremisk fas kunde förlänga sars-cov-2-viremin och
förvärra sjukdomsförloppet [1]. Denna ståndpunkt
delades av de flesta kollegor i Sverige, och steroidan-
vändningen vid covid-19 har under våren därmed va-
rit begränsad. Världshälsoorganisationen (WHO) och
de amerikanska hälso- och smittskyddsmyndigheter-
na (NIH och CDC) har också avrått från att ge steroi-
der och andra immunmodulerande behandlingar på
grund av otillräckligt studieunderlag [2, 3]. Steroider
kunde dock användas vid akut svår lungsvikt (ARDS)
som orsakas av sars-cov-2, enligt två stora expertgrup-
per [4, 5].
De preliminära resultaten från RECOVERY-studien,
som publicerades den 16 juni i år [6], visade emeller-
tid att dexametason förbättrade överlevnaden hos
covid-19-patienter med syrgasbehov, varefter steroi-
der snabbt kommit att ingå i standardbehandlingen
av covid-19 [7].
ARDS är en vanlig och mycket allvarlig komplika-
tion vid covid-19 hos sjukhusvårdade patienter med
andningssvikt. Förloppet kompliceras av tromboem-
boliska händelser och allvarliga organskador. Likheter
och skillnader mellan ARDS orsakad av sars-cov-2 och
ARDS av annan orsak har beskrivits tidigare [8]. Ste-
roider som ges tidigt i förloppet (inom högst 2 dygn
efter debut av ARDS) minskar, enligt studier som är
gjorda före covid-19-epidemin, mortalitet och förkor-
tar tid i respirator [9-11]. Steroider kan vara ineektiva
eller farliga om behandlingen initieras senare än en
vecka efter uppkomsten av ARDS. Detta är en sanning
med modifikation, och det finns ingen konsensus i
denna fråga bland världens intensivvårds- och lung-
läkare [12]. Steroider har visat en förbättrad överlev-
nad vid samhällsförvärvarad pneumoni och vid sep-
tisk chock hos respiratorbehandlade, medan eekten
vid ARDS, som är orsakad av influensa, sars eller mers
(Mellanöstern-respiratoriskt syndrom), är svårvärde-
rad [12, 13].
RECOVERY-studien
RECOVERY-studien startade i mars 2020 i Storbritan-
nien för att utvärdera eekten av fem läkemedels-
kandidater samt konvalescentplasma för behandling
av covid-19 hos inneliggande patienter. Studien om-
fattar 176 brittiska sjukhus och hade den 22 septem-
ber 12 605 inkluderade patienter (https://www.reco-
verytrial.net/for-site-sta). Inklusionskriterier är ve-
rifierad sars-cov-2-infektion med behov av sjukhus-
vård samt avsaknad av kontraindikationer för att få
behandling. Patienterna randomiseras initialt till en
av sex behandlingsarmar: standardbehandling (»no
additional treatment«), azitromycin, lopinavir/ritona-
vir, hydroklorokinfosfat, dexametason eller konvale-
scentplasma. Patienter som progredierar i covid-19
kan i ett senare steg randomiseras till ytterligare be-
handling med tocilizumab (IL-6-blockad) eller stan-
dardbehandling [14]. Data från de 2 104 patienter som
randomiserades till behandling med steroider kunde
jämföras med data från 4 321 patienter randomiserade
till standardbehandling. Steroidbehandlingen bestod
av 6 mg oralt eller intravenöst dexa metason dagligen
i 10 dagar oberoende av kroppsvikt eller sjukdomens
svårighetsgrad.
Behandling med dexametason minskade mortali-
teten med cirka 30 procent hos intuberade patienter:
29,3 procent av patienter som fick behandling med
dexametason avled jämfört med 41,4 procent av pa-
tienter som fick standardbehandling (riskkvot [RR]
0,64; 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,51–0,81).
Hos icke ventilatorkrävande patienter med syrgas
minskade dödligheten något: 23,3 jämfört med 26,2
procent (RR 0,82; 95KI 0,72–0,94), medan det hos pa-
tienter som inte behövde syrgasbehandling sågs en
tendens till negativ eekt av dexametason, även om
skillnaden inte var statistiskt signifikant (17,8 jämfört
med 14,0 procent; RR 1,19; 95KI 0,91–1,55). Sjukdoms-
duration > 7 dagar vid insättande av behandling var
associerad med en mer positiv eekt. Förutom lägre
mortalitet hade dexametasonbehandlade patienter
lägre sannolikhet att senare behöva invasiv mekanisk
ventilation samt något kortare sjukhusvård [15].
Studien har dock vissa metodologiska svaghe-
huvudbudskap
b I mien på juni visade den briiska RECOVERY-studien
a steroider minskade dödlighet hos patienter med
covid-19 som vårdas i respirator.
b Innan dess var steroider en kontroversiell behand-
lingsmetod till patienter med covid-19.
b Vi beskriver här erfarenheter med steroidbehandling
av många patienter med covid-19 på Karolinska uni-
versitetssjukhuset i Huddinge under pandemins första
månader i Stockholm.
b Steroidbehandling är inte av nya hos alla patienter
med covid-19, utan kan i stället vara förenad med po-
tentiellt negativa effekter hos de mindre allvarligt sjuka
patienterna.
b Steroider har nu en plats i behandlingen av covid-19,
men den bör individualiseras med hänsyn till syrgas-
behov, sjukdomsgrad och riskfaktorer för livshotande
komplikationer till covid-19.
2
Läkartidningen
2020
översikt
ter. På grund av snabbt ökande inflöde av svårt sjuka
covid-19-patienter var det inte möjligt att inom ra-
men för studien styra insättande respektive undersö-
ka eekten av eventuella andra riktade behandlingar
som potentiellt kunde påverka mortaliteten. Då stu-
dieupplägget inte tillät randomisering lokalt på sjuk-
husnivå kan till exempel lokala rutiner kring selek-
tion av vilka patienter som varit aktuella för meka-
nisk ventilation ha kommit att påverka behandlings-
eekten trots den randomiserade studiedesignen [16].
I en nyligen publicerad metaanalys av randomi-
serade kliniska studier med steroidbehandling vid
covid-19 i JAMA har en tydlig reduktion av 28-dagars-
mortaliteten kunnat verifieras [17].
Steroidbehandling rekommenderas numera av
WHO till patienter med svår covid-19, som definieras
som saturation < 90 procent på rumsluft eller and-
ningsfrekvens > 30 andetag/minut hos vuxna och
större barn [18].
Erfarenheter från Karolinska universitetssjukhuset
Spridningen av sars-cov-2 i Stockholm tog fart i början
av mars efter att svenskar återvände från sportlovet i
norra Italien. Inledningsvis hade Medicinska enheten
infektionssjukdomar (före detta infektionskliniken)
vid Karolinska universitetssjukhuset Huddinge över-
gripande ansvar för vården av alla covid-19-patienter
i Stockholm. De första patienterna som blev inlagda
på sjukhuset utvecklade inga allvarliga komplikatio-
ner. Nästföljande vecka började det inkomma patien-
ter utan rese anamnes. Sjukdomsfallen ökade snabbt
och under april blev situationen svår för alla vårdin-
rättningar i Stockholmsområdet. De som var allvar-
ligt sjuka behandlades under en kortare period i mars
med kloro kinfosfat i totalt fem dagar, ett fåtal med
lopinavir, och några patienter fick azitromycin i kom-
bination med klorokinfosfat.
Totalt har 88 patienter fått klorokinfosfat. Första
gången ordinerades det på covid-19-indikation den 10
mars och sista gången den 1 april (behandlingen av-
slutades 5 april). Av dessa 88 patienter har 22 avlidit,
enligt den senaste genomgången av journalhandling-
arna i mitten på maj. Dödsorsakerna har varit mul-
tiorgansvikt och/eller ARDS samt septisk chock (ett
fall). Efter att några fall av arytmier observerats där
klorokinfosfat kunde ha varit bidragande orsak, samt
att liknande erfarenheter från andra sjukhus rappor-
terades, upphörde användningen av klorokinfosfat
vid covid-19 på Karolinska universitetssjukhuset och
andra sjukhus i slutet av mars. Läkemedelsverket kom
den 2 april med avrådan från generell användning av
klorokinpreparat utanför studier.
Veckorna därefter blev allt fler patienter svårt sju-
ka och krävde intensivvårdsinsatser. Sjukdomsbilden
hos dessa patienter uppvisade oftast en slående likhet
med uttalad inflammation, mätt i blodprov som kraf-
tigt förhöjt CRP, ferritin, IL-6, LD och D-dimer, och ut-
bredda lungförändringar på röntgen. I Italien tyckte
man sig ha observerat en positiv eekt av antiinflam-
matorisk behandling av covid-19-patienter, och i mit-
ten av mars publicerade en expertgrupp bestående av
ett 30-tal läkare från norra Italien rekommendationer
om antiinflammatorisk behandling med steroider och
tocilizumab mot svår covid-19 [19]. Dessa rekommen-
dationer, rapporter från Kina samt våra egna kliniska
observationer ledde till att vi i slutet av mars börja-
de att använda steroider och tocilizumab för patienter
med svår covid-19. En randomiserad klinisk prövning
(RCT) kunde tyvärr inte startas vid denna tidpunkt.
Första patienten med covid-19 blev inlagd den 2
mars. Den 19 mars ordinerades steroider på indika-
tion covid-19 för första gången. I Tabell 1 redovisas an-
talet behandlade patienter samt den totala mortali-
teten. Initialt diskuterades insättningen av steroider
patient för patient i infektionsläkarkollegiet. I takt
med att erfarenheten av behandlingen ökade och vi
observerade att många patienter svarade bra på ste-
roider med sänkning av inflammation och syrgasbe-
hov, blev steroidbehandling mer rutinmässig. De pa-
tienter som blev aktuella för behandling med steroi-
der hade vanligen ett syrgasbehov på minst 4 l/min,
oftast i ökande, samt tecken på hyperinflammation i
form av kraftigt förhöjda biokemiska markörer såsom
CRP, ferritin, IL-6, LD och/eller D-dimer. Gränsen på 4
l syrgas/minut baserades enbart på den kliniska ob-
servationen att många patienter med ett lägre syrgas-
behov ofta förbättrades utan steroider, varför risken
för biverkningar bedömdes som större än den poten-
tiella nyttan. Steroiddosen var vanligen betametason
4 mg × 1, men dosering har varierat mellan 2–8 mg en
och mer sällan två gånger dagligen beroende på pa-
Tabell 1. Steroidbehandling av patienter med covid-19
Period
Totalt antal
vårdade1/inlagda
på IVA
Antal som fick
steroider under
tidsperioden
Procent av alla
patienter som
få steroider
Antal
avlidna
(procent)
2 mars–7 april 253/84 5 2 54 (21,3)
8 april–4 maj 246/67 79 32 28 (11,4)
5 maj–16 juni 260/61 136 52 25 (9,6)
Totalt (2/3–16/6) 759/212 220 29 107 (14)
1 Med »vårdade« menas de som låg på infektionsavdelningarna och de som var inskrivna som
infektionspatienter men vårdades på IVA och andra avdelningar. I gruppen ingår majoriteten av
alla covid-19-patienter på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge under perioden, inklusive 88
procent (212/241) av alla covid-19-patienter på IVA. Data efter 16 juni har inte analyserats, men det
ses en nedåtgående trend i antal vårdade med covid-19 på Karolinska i Huddinge under juni: totalt
antal sjukhusvårdade (IVA-vårdade) var 51 (6) 22 juni, 104 (15) 8 juni och 123 (18) 1 juni. Dea jämfört
med 179 (42) den 2 maj.
Datainsamlingen har ske enligt följande: 1. en lista över samtliga patienter som var inskrivna på
infektionskliniken har tagits fram av klinikens sekreterare; 2. andra diagnoser än covid-19 har
exkluderats; 3. kliniska uppgifter om bland annat behandlingar har hämtats från patientjournaler
och sammanställts i e register. Datainsamlingen är gjord inom ramen för projektet »Studier på
patienter med sars-cov-2-infektion (covid-19-sjukdom)«, godkänd av Etikprövningsmyndigheten den
22 april 2020 (dnr 2020–01558). Projektansvarig är Soo Aleman, ME infektionssjukdomar. Data om
vårdtillfällen på IVA har hämtats från Intensivvårdsregistret.
»I takt med a erfarenheten av behandlingen ökade
och vi observerade a många patienter svarade bra
på steroider med sänkning av inflammation och syr-
gasbehov, blev steroidbehandling mer rutinmässig.«
3
Läkartidningen
Volym 117
översikt
tientens syrgasbehov, antalet sjukdagar i covid-19 och
inflammatoriska parametrar. Hänsyn har också i viss
mån tagits till patientens ålder och bakomliggande
sjukdomar [20-22]. Total behandlingstid har styrts av
klinisk respons: vid snabbt svar har dosen vanligen
halverats efter cirka 3 dagar och behandlingen avslu-
tats efter ytterligare 3–4 dagar.
Från mitten av april och framåt har betametason
4–8 mg × 1–2 eller 1 mg/kg/dag av metylprednisolon
(eller 125 mg 1 gång dagligen i upp till 3 dagar), ba-
serat på bland annat vikt och grad av inflammation,
satts in av infektionskonsulterna på IVA till icke-in-
tuberade patienter med syfte att förhindra progress
till intubation. För att illustrera detta redovisas sex
konsekutiva patientfall som var inlagda för intuba-
tionsberedskap på IVA (Tabell 2). Behandlingstiden
har oftast varit 5–10 dagar med halvering av dosen
efter 5 dagar hos dem som har fått 10-dagarsbehand-
ling.
Steroider har också administrerats till många pa-
tienter med ARDS i skadebegränsande syfte, så snart
som möjligt efter intubation. Ett fåtal patienter som
inte svarat på tidigare behandling fick också steroider
på vitalindikation, ibland i kombination med intra-
venöst immunglobulin (IVIG). I andra halvan av maj
började lungläkare rekommendera prednisolon för att
förhindra eller bromsa utveckling mot lungfibros.
Biverkningar av steroider har observerats hos våra
patienter men har ännu inte sammanställts systema-
tiskt. Vi har noterat enstaka fall av förvirring, ett fåtal
fall av misstänkt steroidutlöst diabetes respektive se-
kundära infektioner där steroider kan ha varit bidra-
gande eller utlösande orsak.
Den 30 april tillät ledningen för intensivvården
på Karolinska universitetssjukhuset steroidbehand-
ling vid covid-19 till patienter som inte hade för-
bättrats efter 3–5 dagars respiratorvård. Dessa kunde
då få metylprednisolon 0,5 mg/kg × 2 × ±±±±V, sedan 0,25
mg/kg ×2 × V följt av nedtrappning, för att förebyg-
ga fibros utveckling. Innan dess kunde hydrokortison
ges på »sedvanliga indikationer såsom till exempel re-
fraktär septisk vasoplegi«.
DISKUSSION
Resultaten från RECOVERY-studien tyder på att den
positiva eekten av steroidbehandling vid covid-19
ökar med sjukdomens allvarlighetsgrad. Minskning-
en av ålderskorrigerad mortalitet var 12,3 procent hos
de respiratorvårdade och 4,1 procent hos den sanno-
likt mera heterogena gruppen av syrgaskrävande pa-
tienter [15]. Steroider hade emellertid snarare negativ
eekt hos patienter utan syrgasbehov. Det är ännu
inte klarlagt hos vilka syrgaskrävande patienter utan
respiratorbehov som den största vinsten med steroi-
der uppnås.
Det är inte heller bara syrgasbehovet som avgör be-
handlingsvinsten, utan även andra faktorer måste vä-
gas in. Hur länge patienten har varit sjuk har betydel-
Tabell 2. Intubationsberedskap på IVA och steroider: 6 konsekutiva fall (medelålder 57,5 år) från samma IVA-avdelning
Patient: Riskfaktorer
och BMI
Antal sjukdagar före inläggning
Vårddygn till IVA
Max CRP (mg/l), IL-6 (ng/l)
Vårddygn på IVA när steroider gavs
och doser
Antal dagar på IVA,
utfall och
komplikationer
Man, HT, CVD
BMI 38 (vikt 123 kg) Sjuk 10 dagar. Gick direkt till IVA
Första CRP 128, max CRP 132 (dag 1)
Max IL-6: 47
Efter 1 dygn på IVA: betametason
8 mg × 2, sedan 4 mg × 2 i 5 dagar,
därefter 1 mg × 1 i 5 dagar
7 dagar på IVA
Ej intuberad
DM-2
Utskriven
Man, DM-2, HT
Ålder > 60 år
BMI 26
Sjuk 7 dagar. Remdesivir på avdelning,
flyades till IVA efter 5 dagar
Första CRP 41, max 159 (dag 10)
Max IL-6: 506
Dag 3 IVA: betametason 6 mg, 2 doser,
sedan 4 mg × 2 och 2 mg × 1. Intuberad1
dag 6, insa steroider 1,5 dag före
intubation
13 dagar på IVA
Intuberad
Lungemboli
Utskriven
Man, inga riskfaktorer
BMI 27 Sjuk 6 dagar. Till IVA efter 2 dagar
CRP 23, max 101 (dag 4)
Max IL-6: 98
Dag 1 IVA: betametason 6 mg i 2 dagar,
sedan 6 mg × 1, nedtrappning 5 dagar på IVA
Ej intuberad
Utskriven
Man, DM-2, HT, CVD
Ålder > 60 år
BMI 28
Sjuk 10 dagar. Flyad till IVA < 1 dygn efter
inläggning
CRP 68, max 112 (dag 2)
Max IL-6: 121
Dag 1 IVA: betametason 6 mg × 1,
nedtrappning dag 6, totalt 12 dagar 9 dagar på IVA
Ej intuberad
Utskriven
Man, DM-2, KOL,
njursvikt, HT, CVD
Ålder > 60 år
BMI 26
Sjuk 14 dagar. Till IVA dag 15
CRP 104, max 112 (dag 2)
Max IL-6: 83
Efter drygt 1 dygn på IVA: betametason
4 mg × 2, nedtrappning 7 dagar 3 dagar på IVA
Ej intuberad
Utskriven
Man
BMI 29 Sjuk 14 dagar. Till IVA 8 dagar efter inläggning
CRP 21, max 136 (dag 8)
Max IL-6 saknas: första IL-6 = 7,4 togs dag 8
Betametason i 2–4 mg × 1 i 2 dagar före
IVA. På IVA höjdes dosen till 6 mg × 1,
nedtrappning från dag 6, totalt 12 dagar
3 dagar på IVA
Ej intuberad
Utskriven
HT = hypertoni; CVD = kardiovaskulär sjukdom; DM-2 = diabetes typ 2
1 Vi kan bara spekulera om huruvida intubation kunnat undvikas hos denna patient som vårdats längre på IVA än de övriga innan han fick steroider, vilket sannolikt kan vara av
betydelse.
4
Läkartidningen
2020
översikt
se, då det har visats att risken för allvarlig försämring
är störst dag 9–12 efter symtomdebut [20-22]. Fortsät-
ter CRP och andra markörer att stiga eller har de in-
flammatoriska variablerna börjat plana ut? Ålder och
bakomliggande sjukdomar kan avgöra hur länge pa-
tienten orkar upprätthålla syresättningen.
I väntan på nya epidemiologiska studier och rando-
miserade kliniska prövningar ter det sig därför rim-
ligt att för patienter med syrgasbehov men utan be-
hov av intensivvård överväga risk–nyttaprofilen i var-
je enskilt fall.
Komplikationer
Den terapeutiska och skadliga eekten av steroidbe-
handlingen skiljer sig åt mellan olika individer. Ut-
veckling av diabetes ses hos upp till 20 procent av dem
som får steroider beroende på dos, behandlingslängd
och individuella riskfaktorer som BMI, ärftlighet och
ålder [23, 24]. Risken för att orsaka steroidutlöst dia-
betes är en realitet då många av de sjukhusvårdade
covid-19-patienterna är överviktiga och äldre än 60 år
och därmed har riskfaktorer för typ 2-diabetes. Steroi-
der kan utlösa konfusion, depression och mani, fram-
för allt hos äldre patienter. Risken för psykiska bi-
verkningar är störst vid steroiddoser som motsvarar
80 mg prednisolon dagligen eller högre, men relativt
låg vid < 40 mg/dagligen [25, 26]. Behandling med ste-
roider ökar risken för ulkus, huvudsakligen vid sam-
tidig behandling med NSAID, vilket sällan är aktuellt
vid covid-19 [24]. Risken för tarmperforation och för-
senad diagnos av peritonit hos patienter som behand-
las med höga steroiddoser har varit känd sedan länge.
Med »höga« menas oftast steroiddoser som motsvarar
15–20 mg prednisolon (2,4–3,2 mg betametason) dagli-
gen givet i minst 2 (och högst 4) veckor. Definitionen
är dock inte vedertagen.
Steroidernas immunologiska inverkan är komplex
och omfattande. Risken för infektioner ökar påtag-
ligt vid en längre tids användning av doser kring 40
mg prednisolon hos vuxna, vilket motsvarar 6 mg be-
tametason [27]. Det går inte att säkert ange vid vilket
antal behandlingsdagar eller kumulativa doser risken
för sepsis och andra allvarliga infektioner blir uppen-
bart hög. Observationsstudier visar generellt en på-
taglig ökning av infektioner medan RCT:er visar liten
till måttlig ökad risk. Sjukhusvårdade patienter har i
sig en ökad risk för infektionsrelaterade komplikatio-
ner, särskilt de som vårdas på IVA. De specifika infek-
tioner som brukar förknippas med steroidbehandling
är pneumocystis-pneumoni samt reaktivering av her-
pes zoster, hepatit B, strongyloidiasis och tuberkulos
[27].
Olika förklaringar till lyckad behandling
Den successivt förbättrade överlevnaden som setts
hos våra patienter under covid-19-pandemin har san-
nolikt många förklaringar (Tabell 1). Handläggning av
andningssvikt, till exempel buklägesvändning, och
principerna för syrgasbehandling och vätskebehand-
ling har förbättrats och utvecklats. Tidig insättning av
intensiv trombosprofylax har också varit av stor be-
tydelse. Under perioden 2 mars–7 april har totalt 144
av 253 fått antikoagulantia i injektionsform på olika
indikationer. Trombosprofylax började ordineras till
alla patienter med covid-19 som inte hade kontrain-
dikationer och som låg på infektionsavdelningar från
cirka 1 april (och 1–2 veckor tidigare på IVA), efter att
IVA-läkarna uppmärksammade problemet och Koa-
gulationsmottagningen vid Karolinska universitets-
sjukhuset, efter kontakt med IVA och andra kollegor,
den 30 mars skrev en promemoria om trombosprofy-
lax vid covid-19.
Även det förändrade omhändertagandet av patien-
terna inom intensivvården över tid kan ha bidragit
till den minskade mortaliteten. Att man successivt
lärde sig att våga avvakta med intubation och anpassa
ventilatorinställningar, utifrån en växande insikt att
covid-19-ARDS inte är en »klassisk« ARDS, är exempel
på faktorer som kan ha kommit att förbättra överlev-
naden. Tröskeln för att få IVA-vård har troligen blivit
lägre allteftersom oron att IVA-platserna kommer ta
slut har avtagit. Vi tror även att behandling med ste-
roider och tocilizumab har bidragit till minskad död-
lighet åtminstone bland de svårast sjuka patienterna,
men kan inte framföra vetenskapligt hållbara bevis
för det.
Steroider eller inte?
Vi har under våren och sommaren behandlat mer än
220 covid-19-patienter med steroider. Vår erfarenhet
är att många av patienterna med syrgasbehov på max
3 liter förbättras utan steroidbehandling, särskilt de
utan tecken på hyperinflammation, och att risken för
biverkningar överväger nyttan i dessa fall. Vi avvaktar
därför i normalfallet med steroider för dessa patienter
men omvärderar läget dagligen och påbörjar behand-
ling om syrgasbehovet ökar eller tecken på hyperin-
flammation tillkommer.
Ska 6 mg dexametason, vilket motsvarar cirka 6 mg
betametason, som gavs i RECOVERY-studien då ges
till alla? Dosen kan vara för hög hos vissa, och 10-da-
garsbehandlingen för lång. Den kan sannolikt av-
slutas tidigare hos flera vid hemgång eller vid snabb
återhämtning. Dosen kan också vara otillräcklig hos
överviktiga och »hyperinflammatoriska« patienter
och hos dem med galopperande covid-19-ARDS. Pa-
tienter som har avlidit på svenska sjukhus i covid-19
hade en betydligt kortare symtomduration före in-
läggning jämfört med alla inlagda: mediantiden var
3 respektive 7 dygn [28]. Våra observationer från IVA
indikerar att patienter som blir intuberade direkt på
akutmottagningen eller strax efter ankomst till IVA
har en sämre prognos än de som har en långsammare
försämring.
Individualiserad behandling
Det är numera bevisat att steroider har en plats i be-
handlingen av covid-19. Dock förblir viktiga frågor
obesvarade vad gäller optimal dosering, behandlings-
»Resultaten från RECOVERY-studien tyder på a den
positiva effekten av steroidbehandling vid covid-19
ökar med sjukdomens allvarlighetsgrad.«
5
Läkartidningen
Volym 117
översikt
längd och eekten på covid-19-komplikationer som
trombos, lungfibros och encefalopati. Preliminära
data talar för att många upplever ihållande andnings-
symtom ännu månader efter insjuknande, och vissa
individer som har tillfrisknat efter covid-19 kommer
att drabbas av allvarliga och långvariga lungskador
[29]. Dessa kan behöva en längre behandling än 10 da-
gar.
Alla patienter svarar inte på betametason i stan-
darddos. Vi har försökt individualisera den antiin-
flammatoriska behandlingen och ibland givit högre
doser steroider och/eller IL-6-blockad med tocilizu-
mab. I en nyligen publicerad studie baserat på vårt pa-
tientmaterial visades att tocilizumabbehandling hos
patienter med svår covid-19 var förenad med kortare
tid i respirator och på sjukhus [30].
Karolinska universitetssjukhuset har initierat en
randomiserad multicenterstudie som ska försöka sva-
ra på frågan om tocilizumab (IL-6-blockad) och/eller
anakinra (IL-1-blockad) är bättre än standardbehand-
ling för patienter som inte svarat på steroider (Imm-
cova-studien, Clinicaltrials.gov: NCT04412291). Innan
resultat från denna och andra pågående randomisera-
de behandlingsstudier har publicerats kan tilläggsbe-
handling med tocilizumab eller baricitinib (januski-
nashämmare) i kombination med remdesivir övervä-
gas till hyperinflammatoriska patienter med ökande
andningssvikt som inte förbättrats på steroider [31,
32].
Sammanfattningsvis vill vi förespråka att steroid-
behandling vid covid-19 individualiseras med hänsyn
till syrgasbehov, sjukdomsgrad och riskfaktorer för
livshotande komplikationer till covid-19. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2020;117:20115
RefeRenseR
1. Svenska infektionslä-
karföreningen. SILF:s
covid-19-webbinarier
[video]. 28 aug 2020.
https://infektion.net/
covid19/2020
2. Clinical management
of COVID-19. Interim
guidance. 27 may 2020.
Geneva: World Health
Organization; 2020.
3. Coronavirus disease
2019 (COVID-19)
treatment guidelines.
Bethesda, MD:
National Institutes of
Health; 2020.
4. Alhazzani W, Møller
MH, Arabi YM, et
al. Surviving Sepsis
Campaign: guidelines
on the management of
critically ill adults with
coronavirus disease
2019 (COVID-19).
Intensive Care Med.
2020;46(5):854-87.
5. Ye Z, Rochwerg B,
Wang Y, et al. Treat-
ment of patients with
nonsevere and severe
coronavirus disease
2019: an evidence-ba-
sed guideline. CMAJ.
2020;192(20):E536-45.
6. RECOVERY Collabo-
rative Group. Eect
of dexamethasone in
hospitalized patients
with COVID 19 –
preliminary report.
Medrxiv. Epub 22 jun
2020. doi: 10.1101/
2020.06.22.20137273.
7. Svenska infektionslä-
karföreningen, Svenska
hygienläkarförening-
en, Föreningen för
klinisk mikrobiologi.
Nationellt vårdpro-
gram för misstänkt
och bekräftad covid-19.
Version 1.1, juni 2020.
https://infektion.net/
wp-content/uplo-
ads/2020/06/nationel-
la-covid-200630-1-1.pdf
8. Li X, Ma X. Acute
respiratory failure in
COVID-19: is it »typi-
cal« ARDS? Crit Care.
2020;24(1):198.
9. Meduri G, Siemie-
niuk R, Ness R, et al.
Prolonged low-dose
methylprednisolone
treatment is highly
eective in reducing
duration of mechanical
ventilation and mor-
tality in patients with
ARDS. J Intensive Care.
2018;6:53.
10. Annane D, Pastores
S, Rochwerg B, et al.
Guidelines for the diag-
nosis and management
of critical illness-re-
lated corticosteroid
insuciency (CIRCI)
in critically ill patients
(part I): Society of
Critical Care Medicine
(SCCM) and European
Society of Intensive
Care Medicine (ESICM)
2017. Crit Care Med.
2017;45(12):2078-88.
11. Villar J, Ferrando C,
Martínez D, et al. Dex-
amethasone treatment
for the acute respirato-
ry distress syndrome:
a multicentre, rando-
mised controlled trial.
Lancet Respir Med.
2020;8(3):267-76.
12. PulmCrit; Farkas J.
Steroid for ARDS? The
DEXA-ARDS trial. 12 feb
2020. https://emcrit.
org/pulmcrit/dexa-
ards/
13. Ye Z, Wang Y, Col-
unga-Lozano LE, et
al. Ecacy and safety
of corticosteroids in
COVID-19 based on
evidence for COVID-19,
other coronavirus
infections, influenza,
community-acqui-
red pneumonia and
acute respiratory
distress syndrome: a
systematic review and
meta-analysis. CMAJ.
2020;192(27):E756-67.
14. Randomised evalu-
ation of covid-19
therapy (RECOVERY)
study protocol. https://
www.recoverytrial.net/
files/recovery-proto-
col-v7-0-2020-06-18.pdf
15. RECOVERY Collabo-
rative Group; Horby
P, Lim WS, Emberson
JR, et al. Dexametha-
sone in hospitalized
patients with covid-19
– preliminary report.
N Engl J Med. Epub 17
jul 2020. doi: 10.1056/
NEJMoa2021436.
16. Normand ST. The
RECOVERY platform.
N Engl J Med. Epub 21
jul 2020. doi: 10.1056/
NEJMe2025674.
17 . WHO Rapid Evidence
Appraisal for COVID-19
Therapies (REACT)
Working Group; Sterne
JAC, Murthy S, Diaz
JV, et al. Association
between adminis-
tration of systemic
corticosteroids and
mortality among criti-
cally ill patients with
COVID-19: a meta-ana-
lysis. JAMA. Epub 2
sep 2020. doi: 10.1001/
jama.2020.17023.
18. Corticosteroids for
COVID-19. Living
guidance. 2 September
2020. Geneva: World
Health Organization;
2020.
19. Società Italiana di Ma-
lattie Infettive e Tro-
picali (SIMIT), Sezione
Regione Lombardia.
Vademecum per la
cura delle persone con
malattia da COVI-19.
Edizione 2.0, 13 marzo
2020. https://www.
eahp.eu/sites/default/
files/covid19_vade-
mecum_2.0_13_mar-
zo_2020.03_11.pdf
20. Zhou F, Yu T, Du R, et al.
Clinical course and risk
factors for mortality of
adult inpatients with
COVID-19 in Wuhan,
China: a retrospective
cohort study. Lancet.
2020;395(10229):1054-62.
21. CDC COVID-19
Response Team. Severe
outcomes among
patients with corona-
virus disease 2019
(COVID-19) – United
States, February 12–
March 16, 2020. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep.
2020;69(12):343-6.
22. Li J, He X, Yuan Yuan,
et al. Meta-analysis
investigating the
relationship between
clinical features, outco-
mes, and severity of se-
vere acute respiratory
syndrome coronavirus
2 (SARS-CoV-2) pneu-
monia. Am J Infect
Control. 2020:S0196-
6553:30369-2.
23. Liu XX, Zhu XM, Miao
Q, et al. Hyperglycemia
induced by glucocor-
ticoids in nondiabetic
patients: a meta-ana-
lysis. Ann Nutr Metab.
2014;65(4):324-32.
24. UpToDate; Saag KG,
Furst DE. Major side
eects of systemic
glucocorticoids. 19 aug
2019 [uppdaterat 12 maj
2020]. https://www.
uptodate.com/con-
tents/major-side-ef-
fects-of-inhaled-gluco-
corticoids
25. Dubovsky AN, Arvikar
S, Stern TA, et al. The
neuropsychiatric
complications of
glucocorticoid use:
steroid psychosis revi-
sited. Psychosomatics.
2012;53(2):103-15.
26. Patten SB, Neutel CI.
Corticosteroid-induced
adverse psychiatric
eects: incidence,
diagnosis and ma-
nagement. Drug Saf.
2000,22(2):111-22.
27 . UpToDate; Chatham
WW. Glucocorticoid
eects on the immune
system. 4 aug 2020.
https://www.upto -
date.com/contents/
glucocorticoid-ef-
fects-on-the-immu-
ne-system/print
28. Strålin K, Walther
S, Holm J, et al. Stor
andel patienter har
överlevt covid-19-vård
på svenska sjukhus.
Läkartidningen. 10 jul
2020 [uppdaterat 12
aug 2020].
29. Fraser E. Long term
respiratory complica-
tions of covid-19. BMJ.
Epub 3 aug 2020. doi:
10.1136/bmj.m3001.
30. Elmer J, Vesterbacka
J, Svensson AK, et al.
Tocilizumab shortens
time on mechanical
ventilation and length
of hospital stay in
patients with severe
COVID-19: a retro-
spective cohort study.
J Intern Med. Epub 3
aug 2020. doi:10.1111/
joim.13162.
31. Ramiro S, Mostard
RLM, Margo-Checa
C, et al. Historically
controlled comparison
of glucocorticoids with
or without tocilizumab
versus supportive care
only in patients with
COVID-19-associated
cytokine storm syndro-
me: results of the CHIC
study. Ann Rheum Dis.
2020;79(9):1143-51.
32. Lilly Investors. Barici-
tinib in combination
with remdesivir redu-
ces time to recovery in
hospitalized patients
with COVID-19 in
NIAID-sponsored
ACTT-2 trial [pressmed-
delande]. 14 sep 2020.
https://investor.lilly.
com/news-releases/
news-release-details/
baricitinib-combina-
tion-remdesivir-redu-
ces-time-recovery
