ArticlePDF Available
KRONİK AĞRI
Ağrı, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği [Inter-
national Association for the Study of Pain
(IASP)]’nin tanımına göre, “Var olan veya olası doku
hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen,
hoşa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyim” ola-
rak ifade edilmektedir.1 Kronik ağrı ise 3 aydan uzun
süreli, her gün veya 6 aylık bir periyodun yarısında
hissedilen ağrı tablosu olarak tanımlanmaktadır. Bu
tabloda, akut ağrıdan farklı olarak beklenen iyileşme
süresi tamamlandıktan sonra da ağrı görülmektedir.2
Kronik ağrı küresel bir sağlık problemi olarak sayıl-
makta, hastalara ve sağlık sistemine ciddi bir mali
yük getirmektedir.3
Ağrı, psikolojik etmenler, öğrenme, hafıza, dik-
kat, emosyonel ve bilişsel durum, kişisel özellikler,
bağlamsal ve kültürel değişkenler gibi birçok farklı
J Tradit Complem Med. 2020;3(2)
:211-6
211
Sanal Gerçeklik Teknolojileri ve Kronik Ağrı
Virtual Reality Technologies and Chronic Pain
Özgül ÖZTÜRKa, Özlem FEYZİOĞLUa
aAcıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, TÜRKİYE
ÖZET Ağrı, akut veya kronik karakterde seyreden ve tüm dünyada
sağlık sistemlerine ekonomik ve sosyal yük getiren bir sağlık proble-
midir. Özellikle farklı etiyolojiler sonucunda gelişen kronik ağrı, bi-
reylerin yaşam kalitesini azaltmakta ve psikolojik sorunlara yol
açmaktadır. Günümüzde, ağrı ile baş etmede kullanılan medikal teda-
vilere ek olarak uygulanabilecek konservatif tedavi yöntemleri ile il-
gili çalışmalar önem kazanmaktadır. Bu çalışmada, kronik ağrı
tedavisinde sanal gerçeklik teknolojilerinin yerinin incelenmesi amaç-
lanmıştır. Aynı zamanda, sanal gerçeklik sistemlerinin ağrı kontrolün-
deki mekanizması da araştırılmıştır. Sanal gerçekliğin, özellikle akut
ağrı kontrolünde giderek artan bir yeri olduğu gösterilmiştir. Bununla
birlikte bu yöntemin kronik ağrılı bireyler üzerinde etkilerinin araştı-
rıldığı çalışmalar, literatürde yer alsa da sayısı ve niteliği oldukça sı-
nırlıdır. Sanal gerçeklik yöntemlerinin ağrı kontrolündeki mekanizması,
dikkatin dağıtılması ve geri bildirim sağlanması olarak gösterilmiştir.
Fizyoterapi ve rehabilitasyon alanında farklı patolojiler de araştırılmış,
ağrıyı azaltmada, fiziksel aktivitelere katılımda ve motivasyonu artır-
mada etkin olduğu gösterilmiştir. Sanal gerçeklik yöntemlerinin, ağrı-
nın yanı sıra hastanın hareket korkusu ve fonksiyonellik düzeyi üzerine
olumlu etkilerinin olduğu da rapor edilmiştir. Bununla birlikte, optimal
tedavi protokollerinin geliştirilmesi amacıyla uzun dönem kontrollü ve
farklı patolojilerin incelendiği araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Anah tar Ke li me ler: Sanal gerçeklik; kronik ağrı
ABS TRACT Acute or chronic pain is a health problem that brings
economic and social burden to health systems around the world. In
particular, chronic pain resulting from different etiologies decreases
the quality of life of individuals and causes psychological problems.
Recently, studies on conservative treatment methods that can be ap-
plied in addition to medical treatments used to cope with pain gain
importance. The aim of this study was to investigate the role of vir-
tual reality technologies in the treatment of chronic pain. Also, the
mechanism of virtual reality methods in pain control is investigated.
Virtual reality has been shown to play an increasingly important role
in acute pain control. However, although the studies investigating the
effects of this method on chronic pain subjects are reported in the lit-
erature, the number and quality of these studies are very limited. The
mechanism of virtual reality methods in pain control has been shown
as distraction and feedback. It has been investigated in different
pathologies in the field of physiotherapy and rehabilitation and has
been shown to be effective in reducing pain and increasing participa-
tion and motivation in physical activities. Virtual reality methods have
been reported to have positive effects on the patient's fear of move-
ment and functionality as well as pain. However, long-term controlled
investigations of different pathologies are needed to develop optimal
treatment protocols.
Keywords: Virtual reality; chronic pain
DERLEME REVIEW DOI: 10.5336/jtracom.2019-72224
Correspondence: Özgül ÖZTÜRK
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, TÜRKİYE/TURKEY
E-mail: ozgul.ozturk@acibadem.edu.tr
Peer review under responsibility of Turkiye Klinikleri.
Re ce i ved: 05 Nov 2019 Ac cep ted: 09 Dec 2019 Available online: 08 Jan 2020
2630-6425 / Copyright © 2020 by Türkiye Klinikleri. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Dergisi
Journal of Traditional Medical Complementary Therapies
faktörden etkilenen çok yönlü bir deneyimdir.2,4 Ağrı
deneyiminin modülasyonunda (artırılması veya azal-
tılması) farklı kortikal ve subkortikal yollar görev al-
maktadır.5 Ağrının inhibisyonundan sorumlu olan
kortikal ve subkortikal alanlar; frontal lob, anterior
singülat korteks, insula, amigdala, hipotalamus, pe-
riakuaduktal gri cevher ve rostral ventromediyal me-
dulla olarak sıralanmaktadır.6 Emosyonel durum,
dikkat ve geçmişteki ağrı deneyimi gibi etmenlerin
inen yolların etkileşimini sağlayarak ağrı deneyimini
farklılaştırabildiği gösterilmiştir.5 Yapılan çalışma-
larda, bireyin dikkatindeki değişimin kortikal yollarla
iletilen nosiseptif uyarının işleme sürecini etkilediği
rapor edilmiştir. Dikkatin toparlandığı ve dağınık ol-
duğu anlardaki ağrı şiddeti düzeyinin, periakuaduktal
gri cevher aktivitesindeki değişim ile korelasyon gös-
terdiği, nörogörüntüleme yöntemlerinde ortaya çık-
mıştır.6 Son yıllarda nörogörüntüleme çalışmalarının
artışı ile birlikte kronik ağrı yaşayan bireylerin korti-
kal alanlarında maladaptif plastisite olduğu gösteril-
miştir. Maladaptif plastisite ile birlikte ağrı
hakkındaki negatif düşüncelerin, hareket korkusu, ka-
çınma davranışları ve anksiyete gelişimine yol açtığı
bildirilmiştir.6
Musküloskeletal ağrının ortaya çıkmasından
sonra, fiziksel, biyolojik, bilişsel, davranışsal ve sos-
yal etmenler, bireylerin iyileşme periyodunun uza-
masına veya kronik ağrı tablosunun yerleşmesine
neden olabilmektedir.7 Bu etmenler arasında özellikle
hareket korkusu, bazı bireylerde doku iyileşmesi ger-
çekleşse dahi akut ağrının kronik hâle dönüşmesine
yol açmaktadır. Hareket korkusu yaşayan bireyler,
yeni bir yaralanmadan veya tekrar yaralanmadan ka-
çınma eğilimindedirler.8 Bu durum kişilerin aktivite
düzeylerini kısıtlamakta ve daha sedanter bir yaşam
tarzını benimsemelerine yol açmaktadır.9
Sonuç olarak; kronik ağrı, bireylerin dizabilite
düzeylerinde artışa ve yaşam kalitesinde azalma gibi
sonuçlara neden olmaktadır.7 Kronik ağrının çok et-
menli doğasından dolayı tedavi yaklaşımı olarak fi-
ziksel ve psikososyal prensiplerin birlikte göz önünde
bulundurulması önerilmektedir.10
SANAL GERÇEKLİK TEKNOLOJİSİ
Sanal gerçeklik teknolojisi, etkileşimli cihazları ve
duyusal görüntü sistemlerini kullanarak yapay bir
çevre meydana getirmektedir.11 Sanal gerçeklik uy-
gulamaları, başa takılan gözlükler, büyük projeksi-
yon ekranları, interaktif video oyunları (Nintendo
Wii), duyu girdi cihazları, vücut izleme sistemleri
(Microsoft Kinect) ile multisensöriyel bir simüle
dünya deneyimi sağlanmaktadır.10 Bu sistemlerde
amaç, etkileşimli oyun senaryoları geliştirerek kişi-
nin sanal bir çevre içinde olduğunu hissetmesini sağ-
lamak ve kişiyi bu çevrenin bir parçası hâline
getirmeye çalışmaktadır.12 Sanal gerçeklik sistemleri,
simüle edilen fizyolojik duyulara, sanal çevre ile et-
kileşime ve kişinin dış çevreden izolasyonuna bağlı
olmak üzere katılımsız, yarı-katılımlı veya tam katı-
lımlı olarak üç farklı şekilde gerçekleştirilebilir.13
Sanal gerçeklik sistemlerine işitsel, taktil veya koku
uyarılarının dâhil edilmesiyle oluşturulan multimo-
dal deneyim, kişiye gerçek dünyada olduğu hissini
daha yoğun bir şekilde sağlamaktadır.10
Sanal gerçeklik teknolojisi, son yıllarda eğlence
dünyasından klinik pratiğe taşınmıştır. Sanal gerçek-
lik terapisi, sağlık alanında fizyoterapi ve rehabili-
tasyon uygulamaları esnasında, ağrı tedavisi
amacıyla, psikiyatrik bozuklukların tedavisinde ve
anatomi eğitimi gibi farklı alanlarda uygulanmış-
tır.14,15
Fizyoterapi ve rehabilitasyon alanında değerlen-
dirme ve tedavi aşamalarında kullanılan bu yöntem,
özellikle tedavinin bireyselleştirilmesi, hastanın mo-
tivasyonunu ve uyumunu artırabilmesi gibi avantaj-
larından dolayı tercih edilebilmektedir. Aynı
zamanda, ev ortamına rahatlıkla uyarlanabilmesi ve
gözetim altında olmadan dahi kolaylıkla gerçekleşti-
rilebilmesi gibi avantajları bulunmaktadır.16-18 Bu
yöntem, klinikte uygulanan terapi yöntemlerine na-
zaran daha maliyet-etkin olması ve kullanım kolaylığı
ısından farklı uygulama alanlarında giderek yay-
gınlaşmaktadır.19 Ancak maliyet-etkinliği konusunda
daha ileri çalışmalar yapılması gerektiği bildirilmiş-
tir.18 Sanal gerçeklik sistemlerinin uygulanması es-
nasında taktil veya işitsel uyaranlar uygulanarak
etkinliğinin artırılabileceği rapor edilmiştir.20
SANAL GERÇEKLİK VE KRONİK AĞRI
Sanal gerçeklik terapisi, özellikle ağrı tedavisi ala-
nında giderek önemi artan multidisipliner bir araç hâ-
line gelmiştir.14 Ağrı tedavisinde, sanal gerçeklik
Özgül ÖZTÜRK ve ark. J Tradit Complem Med. 2020;3(2)
:211-6
212
teknolojisinin kullanımı ilk olarak Hoffman ve ark.
tarafından 1998 yılında önerilmiş ve yanık sonucu ya-
şanan akut ağrıyı azaltmada etkin olduğu rapor edil-
miştir.21 Bu araştırmada, sanal gerçeklik teknolojisi
minimum yan etki ile analjezi sağlamıştır. Akut ağrı
tedavisinde sanal gerçekliğin kullanımı, özellikle ço-
cuklarda ve erişkinlerde farklı invaziv müdahaleler
sırasında ve yanık hastalarında pansuman değişimi
veya fizyoterapi girişimleri esnasında ağrı şiddetini
azaltmada etkin bulunmuştur.22,23 Sanal gerçeklik
yöntemlerinin akut ağrı üzerine etkisinin değerlendi-
rildiği çalışmalarda, deneysel ağrı prosedürleri veya
klinik akut ağrı modelleri kullanılmaktadır. Bu çalış-
malarda, sanal gerçeklik yöntemlerinin akut ağrı üze-
rine etkisinin uygulama aracına göre farklılaştığı
gösterilmiştir.24 Sanal gerçeklik sistemlerinde elde
edilen analjezi etkisinin, ağrı matriksinde yer alan
dikkat, hafıza ve duyu alanlarının intrakortikal mo-
dülasyonu ile oluştuğu öne sürülmüştür.10
Sanal gerçeklik veya artırılmış gerçeklik yoluyla
ağrı tedavisi, distraksiyon (dikkati dağıtma) ve geri bil-
dirim olarak tanımlanan iki strateji ile etkinliğini gös-
termektedir. Distraksiyon, kullanıcının dikkatini
kaydırması için aktif bilişsel sürecin kullanılmasını içe-
rir. Dikkat dağıtıcı uyaranlar, nosiseptif sinyallerin mo-
dülasyonunu sağlayarak algılanan ağrıyı
hafifletebilmektedir.25 Sanal gerçeklik sistemlerinde
etkin mekanizma olan dikkatin dağıtılması, ağrı nedeni
ile yaşanan hareket korkusunu azaltmada ve egzersizi
teşvik etmede etkindir.14,19 Ağrıya verilen dikkatin
azalmasını hedefleyen yaklaşımlar, ağrı eşiğinde artış
ve bildirilen ağrı düzeyinde azalma ile sonuçlanabilir.
Özellikle başa takılan gözlüklerin kullanıldığı sanal
gerçeklik yaklaşımları bu metot açısından, interaktif
oyunlara göre daha etkin olabilmektedir.26 Distraksi-
yon amaçlı geliştirilen sanal gerçeklik sistemlerinin,
farmakolojik ajanlara ek olarak uygulandığı ve yal-
nızca farmakolojik ajanlarla karşılaştırıldığı çalışma-
ları ele alan bir sistematik derlemede, sanal gerçeklik
sistemlerinin ağrı şiddetinde sadece farmakolojik yön-
temlere göre daha etkin bir azalma sağladığı gösteril-
miştir.27 Geri bildirim temelli sanal gerçeklik
sistemlerinde, ağrılı ekstremitenin sağlıklı ve fonksi-
yonel bir ekstremite olarak görsel temsili sağlanmak-
tadır. Bu sistemde, sağlıklı ekstremitenin ufak bir
hareketi artırılarak veya azaltılarak hastanın problemli
ekstremitesine dair geri bildirim verilmektedir. Bu etki
mekanizması ile sanal gerçeklik yöntemlerinin fantom
ağrısı üzerine etkisi değerlendirilmiştir. Kişinin fan-
tom ağrılı ekstremitesinin sanal temsili ile sanal nes-
nelere dokunmaları istenmiş ve ağrı şiddetinde azalma
olduğu rapor edilmiştir.28 Geri bildirim temelli sanal
gerçeklik sistemleri, ayna terapisi ile entegre olarak uy-
gulanabilmektedir. Bu sistem, özellikle ağrı kaynaklı
anormal santral reprezantasyonun meydana geldiği
kompleks bölgesel ağrı sendromu veya fantom ağrısı
gibi patolojik ağrı sendromlarında etkin bulunmuştur.
Geri bildirim temelli sanal gerçeklik sistemlerinin etki
mekanizması, vücut bölümlerinin bozulmuş santral
reprezantasyonunun düzeltilmesi, korku ve ağrılı eks-
tremiteyi hareket ettirmekten dolayı oluşan anksiyete-
nin azaltılmasıdır.29
Kronik ağrı alt tiplerinden biri olan kronik mus-
küloskeletal ağrıda meydana gelen korku-kaçınma
modeline göre, hareket veya fiziksel aktivite ağrıyı
tekrar açığa çıkarmakta ve bu durum ağrı ile ilişkili
olarak hareket korkusuna sonrasında aktiviteden ka-
çınma, anksiyete, depresyon ve fonksiyonel dizabili-
teye yol açmaktadır.26 Kronik ağrılı olgular üzerinde
yapılan çalışmalar incelendiğinde, sanal gerçeklik
sistemlerinin subakromiyal sıkışma sendromu, fibro-
miyalji, kronik migren, fantom ağrısı, boyun ağrısı,
bel ağrısı gibi farklı kronik ağrı durumlarında etkin-
liğinin araştırılmış olduğu görülmüştür.30-34 Muskü-
loskeletal nedenlerden kaynaklanan akut veya kronik
ağrıya sahip olgularda farklı sanal gerçeklik tabanlı
oyun sistemlerinin etkinliğinin değerlendirildiği ça-
lışmaların dâhil edildiği bir derlemede, bu oyun sis-
temlerinin akut ağrıya göre kronik ağrı şiddetini
azaltmada daha fazla etki büyüklüğüne sahip olduğu
ve bununla birlikte en az 4 hafta uygulanması gerek-
tiği belirtilmiştir.18,19 Bel ağrılı olgularda, sanal ger-
çekliğin entegre edildiği fizyoterapi programının ağrı,
fonksiyon ve hareket korkusu düzeyi üzerine etkile-
rinin incelendiği bir randomize kontrollü çalışmada,
sanal gerçeklik tedavisi uygulanan grupta geleneksel
tedavi grubuna göre tüm parametrelerde daha iyi dü-
zeyde iyileşme sağlandığı gösterilmiştir.34 Bununla
birlikte, Wittkopf ve ark.nın yaptığı derlemede, ince-
lenen randomize kontrollü veya tedavi öncesi ile te-
davi sonrasını karşılaştıran ve kronik ağrı yaşayan
bireylerin dâhil edildiği 13 çalışmadan elde edilen so-
Özgül ÖZTÜRK ve ark. J Tradit Complem Med. 2020;3(2)
:211-6
213
nuca göre sanal gerçeklik yöntemlerinin kronik ağrı
ile baş etmede etkin olduğuna dair yeterli kanıt bu-
lunmadığı rapor edilmiştir. Farklı hasta gruplarının
dâhil edildiği bu derlemenin sonucunda, bu alanda
daha fazla çalışmalara ihtiyaç duyulduğu belirtilmiş-
tir.35 Sanal gerçeklik sistemlerinin kronik boyun ağ-
rılı olgularda etkinliğinin değerlendirildiği çalışmalar
incelendiğinde ise 5 hafta süresince servikal kinema-
tik eğitim ile birlikte sanal gerçeklik gözlüklerinin
uygulandığı bir çalışmada, sanal gerçeklik terapisi-
nin, yalnızca servikal kinematik eğitime göre rapor
edilen ağrı düzeyi ve memnuniyet üzerine daha etkin
olduğu gösterilmiştir.36 Kronik boyun ağrılı olgular
üzerinde yapılan farklı bir çalışmada, sanal gerçeklik
sistemleri ev tedavisi olarak uygulanmış ve lazer işa-
retleyici ile herhangi bir tedavinin uygulanmadığı
kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Başa takılan göz-
lüklerin ve 3 boyutlu hareket izleme sisteminin kul-
lanıldığı bu çalışmanın sonucunda, sanal gerçeklik
uygulaması ağrı ve yaşam kalitesi üzerine diğer grup-
lara göre daha etkin bulunmuştur.37 Ortopedik reha-
bilitasyon alanında ise sanal gerçeklik sistemlerinin
üst ekstremite patolojileri üzerine etkileri incelendi-
ğinde, subakromiyal sıkışma sendromu olgularında
ev egzersiz programı ile Nintendo Wii aracılığıyla ya-
pılan sanal gerçeklik uygulamasının etkinliği karşı-
laştırılmış ve her iki grupta da ağrı şiddetinde azalma
sağlanırken, sanal gerçeklik uygulanan grupta daha
anlamlı azalma olduğu bildirilmiştir.30
Sanal gerçeklik terapisinin ve sanal gerçeklik te-
melli oyunların musküloskeletal sistem problemleri
üzerine etkinliğinin incelendiği bir derlemede, kro-
nik ağrıya sahip farklı patolojilerde bu yöntemin ağrı,
fonksiyonellik ve hareket korkusu gibi değerlendirme
ölçütleri üzerinde anlamlı değişim meydana getirdiği
belirtilmektedir.19 Sanal gerçeklik sistemlerinin kul-
lanıldığı çalışmaların tedavi süreleri incelendiğinde
ise her seans en az 10 dk ile en fazla 30 dk uygulama
yapıldığı bildirilmiştir. Tedavinin toplam süresi in-
celendiğinde ise tek seanslık çalışmalardan, 6-8 haf-
talık çalışmalara kadar farklı uygulama frekansları
rapor edilmiştir.35 Bu konuda standardize tedavi pro-
tokollerinin oluşturulmasına ihtiyaç bulunmaktadır.
Sanal gerçeklik sistemlerinin kronik ağrı yöneti-
minde kullanıldığı çalışmalarda yan etki olarak, sanal
gerçeklikle ilişkili hassasiyet, baş ağrısı ve farklı bir
bölgede gelişen musküloskeletal sistem kaynaklı ağrı
oluşumu rapor edilmiştir.35 Bazı hastalar ise, sanal
gerçeklik cihazı ile uyumsuz hareket paterni, görüş
ısı, gerçek bir ortamın sınırlı bir şekilde aktarılması
ve insan-dünya etkileşimlerinin simülasyonu tam yan-
sıtmaması gibi problemler nedeni ile mide bulantısı
ve baş dönmesi hissedebilmektedir. Yan etkilerin ça-
lışmalarda oldukça nadir olarak bildirildiği ancak
sanal gerçeklik sistemlerinin oluşturabileceği ek
semptomların uygun ölçekler veya hastadan alınacak
geri bildirimlerle değerlendirilmesi gerektiği belirtil-
miştir.29
Sanal gerçeklik sistemleri, kronik musküloske-
letal ağrılı olgularda, hastaların ağrı hissettikleri eg-
zersizlere kademeli geçişlerini sağlamak amacıyla da
kullanılmaktadır.35 Bu sistemler, ağrıyı azaltmanın
yanı sıra anksiyete ve depresyon düzeyini azaltmak
ve fonksiyonel gelişimi artırmak gibi amaçlarla da
kullanılabilmektedir.38
SONUÇ
Sanal gerçeklik sistemleri, kronik ağrı ile baş etmede
tedavi programlarına dâhil olabilecek, hasta moti-
vasyonunu artıran bir yöntemdir. Aynı zamanda kro-
nik ağrılı bireylerin hissettikleri ağrı düzeyini
farklılaştıran psikolojik etmenleri kontrol etme ama-
cıyla da kullanılabilmektedir. Sanal gerçeklik yön-
temlerinin akut ve kronik ağrı düzeyini azaltmada
etkinliğini değerlendiren çalışmalar, sanal gerçeklik
sistemlerinin olumlu etkilerini rapor etse de, bu yön-
temlerin tipi, frekansı, süresi konusunda fikir birliği
oluşturmamıştır. Bu nedenle optimal uygulama yön-
temlerinin oluşturulması ve klinik pratiğe aktarılması
için uzun dönem kontrollü, standart bakım ile karşı-
laştırılan ve farklı frekanslarda uygulanan yöntemle-
rin sonuçlarının elde edilmesi gerekmektedir. Aynı
zamanda yapılması planlanan çalışmalarda, standar-
dize sonuç ölçütlerinin kullanılması önerilmektedir.
Sanal gerçeklik yaklaşımlarının, farklı kronik
ağrı tiplerinde kullanımı son yıllarda oldukça popüler
olmakla birlikte bu alanda daha fazla çalışma yapıl-
masına ihtiyaç bulunmaktadır. Özellikle, tamamla-
yıcı tedaviler açısından bakıldığında sanal gerçeklik
yöntemleri kronik ağrılı bireylerde, ağrı şiddetini
azaltmada ve bireylerin yaşam kalitelerini artırmada
umut verici bir yaklaşımdır.
Özgül ÖZTÜRK ve ark. J Tradit Complem Med. 2020;3(2)
:211-6
214
Finansal Kaynak
Bu çalışma sırasında, yapılan araştırma konusu ile ilgili
doğrudan bağlantısı bulunan herhangi bir ilaç firmasından,
tıbbi alet, gereç ve malzeme sağlayan ve/veya üreten bir
firma veya herhangi bir ticari firmadan, çalışmanın değerlen-
dirme sürecinde, çalışma ile ilgili verilecek kararı olumsuz et-
kileyebilecek maddi ve/veya manevi herhangi bir destek
alınmamıştır.
Çıkar Çatışması
Bu çalışma ile ilgili olarak yazarların ve/veya aile bireylerinin çıkar
çatışması potansiyeli olabilecek bilimsel ve tıbbi komite üyeliği veya
üyeleri ile ilişkisi, danışmanlık, bilirkişilik, herhangi bir firmada ça-
lışma durumu, hissedarlık ve benzer durumları yoktur.
Yazar Katkıları
Bu çalışma hazırlanırken tüm yazarlar eşit katkı sağlamıştır.
Özgül ÖZTÜRK ve ark. J Tradit Complem Med. 2020;3(2)
:211-6
215
1. IASP Terminology. (Erişim tarihi: 1Temmuz
2019) [Link]
2. Davis KD, Flor H, Greely HT, Iannetti GD,
Mackey S, Ploner M, et al. Brain imaging tests
for chronic pain: medical, legal and ethical is-
sues and recommendations. Nat Rev Neurol.
2017;13(10):624-38. [Crossref] [PubMed]
3. Breivik H, Eisenberg E, O’Brien T. The indi-
vidual and societal burden of chronic pain in
Europe: the case for strategic prioritisation and
action to improve knowledge and availability
of appropriate care. BMC Public Health.
2013;13:1229. [Crossref] [PubMed] [PMC]
4. Bushnell MC, Ceko M, Low LA. Cognitive and
emotional control of pain and its disruption in
chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2013;14(7):
502-11. [Crossref] [PubMed] [PMC]
5. De Felice M, Ossipov MH. Cortical and sub-
cortical modulation of pain. Pain Manag.
2016;6(2):111-20. [Crossref] [PubMed]
6. Tracey I, Mantyh PW. The cerebral signature
for pain perception and its modulation. Neu-
ron. 2007;55(3):377-91. [Crossref] [PubMed]
7. Luque-Suarez A, Martinez-Calderon , Falla D.
Role of kinesiophobia on pain, disability and
quality of life in people suffering from chronic
musculoskeletal pain: a systematic review. Br
J Sports Med. 2019;53(9):554-9. [Crossref]
[PubMed]
8. Turk DC, Wilson HD. Fear of pain as a prog-
nostic factor in chronic pain: conceptual mod-
els, assessment, and treatment implications.
Curr Pain Headache Rep. 2010;14(2):88-95.
[Crossref] [PubMed] [PMC]
9. Lundberg M, Larsson M, Ostlund H, Styf J. Ki-
nesiophobia among patients with muscu-
loskeletal pain in primary healthcare. J Rehabil
Med. 2006;38(1):37-43. [Crossref] [PubMed]
10. Li L, Yu F, Shi D, Shi J, Tian Z, Yang J, et al.
Application of virtual reality technology in clin-
ical medicine. Am J Transl Res. 2017;9(9):
3867-80. [PubMed]
11. Trost Z, Zielke M, Guck A, Nowlin L, Zakhidov
D, France CR, et al. The promise and chal-
lenge of virtual gaming technologies for
chronic pain: the case of graded exposure for
low back pain. Pain Manag. 2015;5(3):197-
206. [Crossref] [PubMed]
12. Won AS, Bailey J, Bailenson J, Tataru C,
Yoon IA, Golianu B. Immersive virtual reality
for pediatric pain. Children (Basel).
2017;4(7):52. [Crossref] [PubMed] [PMC]
13. Baus O, Bouchard S. Moving from virtual re-
ality exposure-based therapy to augmented
reality exposure-based therapy: a review.
Front Hum Neurosci. 2014;8:112. [Crossref]
[PubMed] [PMC]
14. Pourmand A, Davis S, Marchak A, Whiteside
T, Sikka N. Virtual reality as a clinical tool for
pain management. Curr Pain Headache Rep.
2018;22(8):53. [Crossref] [PubMed]
15. Ravi DK, Kumar N, Singhi P. Effectiveness of
virtual reality rehabilitation for children and ado-
lescents with cerebral palsy: an updated evi-
dence-based systematic review. Physiotherapy.
2017;103(3):245-58. [Crossref] [PubMed]
16. Schultheis MT, Rizzo A. The application of vir-
tual reality technology in rehabilitation. Reha-
bilitation Psychology. 2001;46(3):296-311.
[Crossref]
17. Gumaa M, Youssef AR. Is virtual reality effec-
tive in orthopedic rehabilitation? A systematic
review and meta-analysis. Phys Ther.
2019;99(10)1304-25. [Crossref] [PubMed]
18. ColladoMateo D, MerellanoNavarro E, Oli-
vares PR, García-Rubio J, Gusi N. Effect of
exergames on musculoskeletal pain: a sys-
tematic review and metaanalysis. Scand J
Med Sci Sports. 2018;28(3):760-71. [Crossref]
[PubMed]
19. Lin HT, Li YI, Hu WP, Huang CC, Du YC. A
scoping review of the efficacy of virtual reality
and exergaming on patients of musculoskele-
tal system disorder. J Clin Med.
2019;8(6):791. [Crossref] [PubMed] [PMC]
20. Gupta A, Scott K, Dukewich M. Innovative
technology using virtual reality in the treatment
of pain: does it reduce pain via distraction, or
is there more to it? Pain Med. 2018;19(1):151-
9. [Crossref] [PubMed]
21. Hoffman HG, Prothero J, Wells MJ, et al. Vir-
tual chess: Meaning enhances users' sense
of presence in virtual environments. Interna-
tional Journal of Human-Computer Interaction.
1998;10:251-63. [Crossref]
22. Luo H, Cao C, Zhong J, Chen J, Cen Y. Ad-
junctive virtual reality for procedural pain man-
agement of burn patients during dressing
change or physical therapy: a systematic re-
view and metaanalysis of randomized con-
trolled trials. Wound Repair Regen.
2019;27(1)90-101. [Crossref] [PubMed]
23. Pancekauskaitė G, Jankauskaitė L. Paediatric
pain medicine: pain differences, recognition
and coping acute procedural pain in paediatric
emergency room. Medicina (Kaunas).
2018;54(6):94. [Crossref] [PubMed] [PMC]
24. Shahrbanian S, Simmonds MJ, Effects of dif-
ferent virtual reality environments on experi-
mental pain rating in post-stroke individuals
with and without pain in comparison to pain
free healthy individuals. Wiederhold BK, Gam-
berini L, Bouchard S, Riva G. Annual Review
of CyberTherapy and Telemedicine. 2008.
25. Triberti S, Repetto C, Riva G. Psychological
factors influencing the effectiveness of virtual
reality-based analgesia: a systematic review.
Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2014;17(6):
335-45. [Crossref] [PubMed]
26. Trost Z, Parsons TD. Beyond distraction: vir-
tual reality graded exposure therapy as treat-
ment for painrelated fear and disability in
chronic pain. J Appl Biobehav Res.
2014;19(2):106-26. [Crossref]
27. Malloy KM, Milling LS. The effectiveness of vir-
tual reality distraction for pain reduction: a sys-
tematic review. Clin Psychol Rev. 2010;30(8):
1011-8. [Crossref] [PubMed]
28. Osumi M, Ichinose A, Sumitani M, Wake N,
Sano Y, Yozu A, et al. Restoring movement
representation and alleviating phantom limb
pain through shortterm neurorehabilitation
with a virtual reality system. Eur J Pain.
2017;21(1):140-7. [Crossref] [PubMed]
29. Wittkopf PG, Lloyd DM, Johnson MI.
Managing limb pain using virtual reality: a sys-
tematic review of clinical and experimental
studies. Disabil Rehabil. 2019;41(26):3103-17.
[Crossref] [PubMed]
KAYNAKLAR
Özgül ÖZTÜRK ve ark. J Tradit Complem Med. 2020;3(2)
:211-6
216
30. Ozunlu Pekyavas N, Ergun N. Comparison of
virtual reality exergaming and home exercise
programs in patients with subacromial im-
pingement syndrome and scapular dyskinesis:
short term effect. Acta Orthop Traumatol Turc.
2017;51(3):238-42. [Crossref] [PubMed] [PMC]
31. Botella C, Garcia-Palacios A, Vizcaíno Y, Her-
rero R, Baños RM, Belmonte MA. Virtual real-
ity in the treatment of fibromyalgia: a pilot
study. Cyberpsychol Beh Soc Netw.
2013;16(3):215-23. [Crossref] [PubMed]
32. Shiri S, Feintuch U, Weiss N, Pustilnik A, Gef-
fen T, Kay B, et al. A virtual reality system
combined with biofeedback for treating pedi-
atric chronic headache--a pilot study. Pain
Med. 2013;14(5):621-7. [Crossref] [PubMed]
33. Ortiz-Catalan M, Guðmundsdóttir RA, Kristof-
fersen MB, Zepeda-Echavarria A, Caine-Win-
terberger K, Kulbacka-Ortiz K, et al. Phantom
motor execution facilitated by machine learn-
ing and augmented reality as treatment for
phantom limb pain: a single group, clinical trial
in patients with chronic intractable phantom
limb pain. Lancet. 2016;388(10062):2885-94.
[Crossref] [PubMed]
34. Yilmaz Yelvar GD, Çırak Y, Dalkılınç M,
Parlak Demir Y, Guner Z, Boydak A. Is
physiotherapy integrated virtual walking
effective on pain, function, and kinesiopho-
bia in patients with non-specific low-
back pain? Randomised controlled trial. Eur
Spine J. 2017;26(2):538-45. [Crossref]
[PubMed]
35. Wittkopf PG, Lloyd DM, Coe O, Yacoobali S,
Billington J. The effect of interactive virtual re-
ality on pain perception: a systematic review of
clinical studies. Disabil Rehabil. 2019:1-12.
[Crossref] [PubMed]
36. Bahat HS, Takasaki H, Chen X, Bet-Or Y, Tre-
leaven J. Cervical kinematic training with and
without interactive VR trainingfor chronic neck
pain - a randomized clinical trial. Man Ther.
2015;20(1):68-78. [Crossref] [PubMed]
37. Bahat HS, Croft K, Carter C, Hoddinott A,
Sprecher E, Treleaven J. Remote kinematic
training for patients with chronic neck pain: a
randomised controlled trial. Eur Spine J.
2018;27(6):1309-23. [Crossref] [PubMed]
38. Garcia-Palacios A, Herrero R, Vizcaíno Y, Bel-
monte MA, Castilla D, Molinari G, et al. Inte-
grating virtual reality with activity management
for the treatment of fibromyalgia: acceptability
and preliminary efficacy. Clin J Pain.
2015;31(6):564-72. [Crossref] [PubMed]
Article
Background: Restriction of shoulder movements in frozen shoulder may negatively affect individual's daily living activities. The effect of the virtual reality (VR)-based exercise program, which is an innovative application and has been used in the field of physiotherapy in recent years, is unknown on patients diagnosed with frozen shoulder. Objective: This study was conducted to determine the effects of a VR-based exercise program provided to patients with frozen shoulder on their pain, joint motion, and quality of life. Methods: In the randomized controlled study, patients were divided into two groups to receive treatment five times a week for four weeks:VR-based exercise (VR group, n = 18) and conventional treatment(control group, n = 18). The data were collected using the VisualAnalog Scale, the Shoulder Pain and Disability Index, and the ShortForm - 36 health Scale. Results: In comparison to the pre-treatment measurements, improvements were observed in pain, joint range of motion, and quality of life in both groups after the treatment (p < .001). The improvement in pain observed in the VR group after the treatment was greater than that observed in the control group (U=-2.064, p= .030). After the treatment, the quality of life in the mental health dimension was better for patients in the VR group (U= -1.979, p= .048). Conclusion: VR-based exercise was an effective method for reducing the pain levels and improving the mental health of patients diagnosed with frozen shoulder.
Article
Full-text available
To assess the effects of virtual reality on patients with musculoskeletal disorders by means of a scoping review of randomized controlled trials (RCTs). The databases included PubMed, IEEE, and the MEDLINE database. Articles involving RCTs with higher than five points on the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scale were reviewed for suitability and inclusion. The methodological quality of the included RCT was evaluated using the PEDro scale. The three reviewers extracted relevant information from the included studies. Fourteen RCT articles were included. When compared with simple usual care or other forms of treatment, there was significant pain relief, increased functional capacity, reduced symptoms of the disorder, and increased joint angles for the virtual reality treatment of chronic musculoskeletal disorders. Furthermore, burn patients with acute pain were able to experience a significant therapeutic effect on pain relief. However, virtual reality treatment of patients with non-chronic pain such as total knee replacement, ankle sprains, as well as those who went through very short virtual reality treatments, did not show a significant difference in parameters, as compared with simple usual care and other forms of treatment. Current evidence supports VR treatment as having a significant effect on pain relief, increased joint mobility, or motor function of patients with chronic musculoskeletal disorders. VR seems quite effective in relieving the pain of patients with acute burns as well.
Article
Full-text available
Paediatric pain and its assessment and management are challenging for medical professionals, especially in an urgent care environment. Patients in a paediatric emergency room (PER) often undergo painful procedures which are an additional source of distress, anxiety, and pain. Paediatric procedural pain is often underestimated and neglected because of various myths, beliefs, and difficulties in its evaluation and treatment. However, it is very different from other origins of pain as it can be preventable. It is known that neonates and children can feel pain and that it has long-term effects that last through childhood into adulthood. There are a variety of pain assessment tools for children and they should be chosen according to the patient’s age, developmental stage, communication skills, and medical condition. Psychological factors such as PER environment, preprocedural preparation, and parental involvement should also be considered. There are proven methods to reduce a patient’s pain and anxiety during different procedures in PER. Distraction techniques such as music, videogames, virtual reality, or simple talk about movies, friends, or hobbies as well as cutaneous stimulation, vibration, cooling sprays, or devices are effective to alleviate procedural pain and anxiety. A choice of distraction technique should be individualized, selecting children who could benefit from nonpharmacological pain treatment methods or tools. Nonpharmacological pain management may reduce dosage of pain medication or exclude pharmacological pain management. Most nonpharmacological treatment methods are cheap, easily accessible, and safe to use on every child, so it should always be a first choice when planning a patient’s care. The aim of this review is to provide a summary of paediatric pain features, along with their physiology, assessment, management, and to highlight the importance and efficacy of nonpharmacological pain management in an urgent paediatric care setting.
Article
Full-text available
Purpose of review: To evaluate the use of virtual reality (VR) therapies as a clinical tool for the management of acute and chronic pain. Recent findings: Recent articles support the hypothesis that VR therapies can effectively distract patients who suffer from chronic pain and from acute pain stimulated in trials. Clinical studies yield promising results in the application of VR therapies to a variety of acute and chronic pain conditions, including fibromyalgia, phantom limb pain, and regional specific pain from past injuries and illnesses. Current management techniques for acute and chronic pain, such as opioids and physical therapy, are often incomplete or ineffective. VR trials demonstrate a potential to redefine the approach to treating acute and chronic pain in the clinical setting. Patient immersion in interactive virtual reality provides distraction from painful stimuli and can decrease an individual's perception of the pain. In this review, we discuss the use of VR to provide patient distraction from acute pain induced from electrical, thermal, and pressure conditions. We also discuss the application of VR technologies to treat various chronic pain conditions in both outpatient and inpatient settings.
Article
Full-text available
PurposeTo evaluate short- and intermediate-term effects of kinematic training (KT) using virtual reality (VR) or laser in patients with chronic neck pain. MethodsA randomised controlled trial with three arms (laser, VR, control) to post-intervention (N = 90), and two arms (laser or VR) continuing to 3 months follow-up. Home training intervention was provided during 4 weeks to VR and laser groups while control group waited. Outcome measuresPrimary outcome measures included neck disability index (NDI), global perceived effect (GPE), and cervical motion velocity (mean and peak). Secondary outcome measures included pain intensity (VAS), health status (EQ5D), kinesiophobia (TSK), range, smoothness, and accuracy of neck motion as measured by the neck VR system. Measures were taken at baseline, immediately post-training, and 3 months later. ResultsNinety patients with neck pain were randomised to the trial, of which 76 completed 1 month follow-up, and 56 the 3 months follow-up. Significant improvements were demonstrated in NDI and velocity with good effect sizes in intervention groups compared to control. No within-group changes were presented in the control group, compared to global improvements in intervention groups. Velocity significantly improved at both time points in both groups. NDI, VAS, EQ5D, TSK and accuracy significantly improved at both time points in VR and in laser at 3 months evaluation in all but TSK. GPE scores showed 74–84% of participants perceived improvement and/or were satisfied. Significant advantages to the VR group compared to laser were found in velocity, pain intensity, health status and accuracy at both time points. Conclusion The results support home kinematic training using VR or laser for improving disability, neck pain and kinematics in the short and intermediate term with an advantage to the VR group. The results provide directions for future research, use and development. Trial registrationACTRN12615000231549.
Article
Background: Virtual reality (VR) is an interactive technology that allows customized treatment and may help in delivering effective patient-centered rehabilitation. Purpose: The purpose of this review was to systematically review and critically appraise the controlled clinical trials that investigated VR effectiveness in orthopedic rehabilitation. Data sources: Pubmed, CINAHL, Embase, PEDro, REHABDATA, and Sage publications were searched up to September 2018. In addition, manual searching and snowballing using Scopus and Web of Science were done. Study selection: Two reviewers screened studies for eligibility first by title and abstract and then full text. Data extraction: Articles were categorized into general or region-specific (upper limbs, lower limbs, and spine) orthopedic disorders. Studies' quality was assessed using the Evaluation Guidelines for Rating the Quality of an Intervention Study scoring. Meta-analysis quantified VR effectiveness, compared to no-treatment, in back pain. Data synthesis: Nineteen studies were included in the quality assessment. The majority of the studies were of moderate quality. Fourteen studies showed that VR was not different when compared to exercises. Compared with the no-treatment control, 5 studies favored VR while 3 other studies showed no differences. For low back pain, the meta-analysis revealed no significant difference between VR and no-treatment control (n = 116; SMD = -0.21; 95% CI = -0.58 to 0.15). Limitations: Limitations included heterogeneity in interventions and the outcome measures of reviewed studies. Only articles in English were included. Conclusion: The evidence of VR effectiveness is promising in chronic neck pain and shoulder impingement syndrome. VR and exercises have similar effects in rheumatoid arthritis, knee arthritis, ankle instability, and post-anterior cruciate reconstruction. For fibromyalgia and back pain, as well as after knee arthroplasty, the evidence of VR effectiveness compared to exercise is absent or inconclusive.
Article
Purpose: The aim of this systematic review was to evaluate the effect of immersive and non-immersive interactive virtual reality on pain perception in patients with a clinical pain condition. Methods: The following databases were searched from inception: Medline (Ovid), PsychInfo, CINAHL, Cochrane library and Web of Science. Two reviewers screened reports and extracted the data. A third reviewer acted as an arbiter. Studies were eligible if they were randomized controlled trials, quasi-randomized trials, and uncontrolled trials. Crossover and parallel-group designs were included. Risk of bias was assessed for all included studies. Results: Thirteen clinical studies were included. The majority of studies investigated a sample of participants with chronic pain. Six were controlled trials and seven uncontrolled studies. Findings from controlled research suggest that interactive virtual reality may reduce pain associated with ankylosing spondylitis and post-mastectomy, but results are inconsistent for patients with neck pain. Findings from uncontrolled studies suggest that interactive virtual reality may reduce neuropathic limb pain, and phantom limb pain, but had no effect on nonspecific chronic back pain. Conclusions: There is a need for more rigorous randomized control trials in order to conclude on the effectiveness of the use of virtual reality for the management of pain. • Implications for rehabilitation • Interactive virtual reality has been increasingly used in the rehabilitation of painful conditions. • Interactive virtual reality using exergames may promote distraction from painful exercises and reduce pain post-mastectomy and in patients with ankylosing spondylitis. • Interactive virtual representation of limbs may reduce neuropathic and phantom limb pain.
Article
Dressing change and physical therapy are extremely painful procedures for burn patients. Adjunctive virtual reality therapy reportedly reduces pain when added to analgesics, but a summary analysis of the data has yet to be performed. We conducted this systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials to verify the pain‐reducing efficacy of virtual reality among burn patients undergoing dressing change or physical therapy. We searched MEDLINE (via PubMed), EMBASE (via OVID), and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (via OVID) for relevant trials based on predetermined eligibility criteria from database establishment to February 2018. Two reviewers screened citations and extracted data independently. The quality of the included studies was evaluated according to the Cochrane Handbook, whereas statistical heterogeneity was assessed using chi‐square tests and I2 statistics. Review Manager 5.3 was used for statistical analysis. Thirteen randomized controlled trials with 362 patients who underwent 627 burn dressing change or physical therapy sessions were included. The additional use of virtual reality significantly reduced pain intensity, time spent thinking about pain, and unpleasantness, and was more fun compared with that of using analgesics alone. Virtual reality is an effective pain reduction measurement added to analgesics for burn patients undergoing dressing change or physical therapy. However, multicenter, parallel group design randomized controlled trials are still required.
Article
Purpose: The aim of this systematic review was to assess the effect of virtual representation of body parts on pain perception in patients with pain and in pain-free participants exposed to experimentally induced pain. Methods: Databases searched: Medline, PsycInfo, CINAHL, and Web of Science. Studies investigating participants with clinical pain or those who were pain free and exposed to experimentally induced pain were analysed separately. Results: Eighteen clinical studies and seven experimental studies were included. Randomised controlled clinical trials showed no significant difference between intervention and control groups for pain intensity. Clinical studies with a single group pretest–posttest design showed a reduction in pain after intervention. In the studies including a sample of pain free participants exposed to experimentally induced pain there was an increase in pain threshold when the virtual arm was collocated with the real arm, when it moved in synchrony with the real arm, and when the colour of the stimulated part of the virtual arm became blue. Observing a virtual arm covered with iron armour reduced pain. Conclusions: The use of virtual representations of body parts to reduce pain is promising. However, due to the poor methodological quality and limitations of primary studies, we could not find conclusive evidence.
Article
Objective (1) To explore the level of association between kinesiophobia and pain, disability and quality of life in people with chronic musculoskeletal pain (CMP) detected via cross-sectional analysis and (2) to analyse the prognostic value of kinesiophobia on pain, disability and quality of life in this population detected via longitudinal analyses. Design A systematic review of the literature including an appraisal of the risk of bias using the adapted Newcastle Ottawa Scale. A synthesis of the evidence was carried out. Data sources An electronic search of PubMed, AMED, CINAHL, PsycINFO, PubPsych and grey literature was undertaken from inception to July 2017. Eligibility criteria for selecting studies Observational studies exploring the role of kinesiophobia (measured with the Tampa Scale for Kinesiophobia) on pain, disability and quality of life in people with CMP. Results Sixty-three articles (mostly cross-sectional) (total sample=10 726) were included. We found strong evidence for an association between a greater degree of kinesiophobia and greater levels of pain intensity and disability and moderate evidence between a greater degree of kinesiophobia and higher levels of pain severity and low quality of life. A greater degree of kinesiophobia predicts the progression of disability overtime, with moderate evidence. A greater degree of kinesiophobia also predicts greater levels of pain severity and low levels of quality of life at 6 months, but with limited evidence. Kinesiophobia does not predict changes in pain intensity. Summary/conclusions The results of this review encourage clinicians to consider kinesiophobia in their preliminary assessment. More longitudinal studies are needed, as most of the included studies were cross-sectional in nature. Trial registration number CRD42016042641.
Article
Objective: Virtual reality (VR) is an exciting new technology with almost endless possible uses in medicine. One area it has shown promise is pain management. This selective review focused on studies that gave evidence to the distraction or nondistraction mechanisms by which VR leads to the treatment of pain. Methods: The review looked at articles from 2000 to July 29, 2016, focusing on studies concerning mechanisms by which virtual reality can augment pain relief. The data was collected through a search of MEDLINE and Web of Science using the key words of "virtual reality" and "pain" or "distraction." Results: Six studies were identified: four small randomized controlled studies and two prospective/pilot studies. The search results provided evidence that distraction is a technique by which VR can have benefits in the treatment of pain. Both adult and pediatric populations were included in these studies. In addition to acute pain, several studies looked at chronic pain states such as headaches or fibromyalgia. These studies also combined VR with other treatment modalities such as biofeedback mechanisms and cognitive behavioral therapy. Conclusions: These results demonstrate that in addition to distraction, there are novel mechanisms for VR treatment in pain, such as producing neurophysiologic changes related to conditioning and exposure therapies. If these new mechanisms can lead to new treatment options for patients with chronic pain, VR may have the ability to help reduce opioid use and misuse among chronic pain patients. More studies are needed to reproduce results from prospective/pilot studies in large randomized control studies.