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Abstract

Résumé Contexte La prévalence de l’hyperactivité/TDAH fait l’objet d’intenses débats au niveau international. En France, la seule étude disponible pointe un taux de prévalence du TDAH de 3,5 à 5,6 % des enfants âgés de 6 à 12 ans. Les auteurs estiment également que 3,48 % des 6–12 ans sont traités par psychostimulant. Notre article s’appuie sur les données de l’Assurance Maladie pour discuter ces résultats. Méthode Il est possible de procéder à une étude rigoureuse du taux diagnostic et du niveau de prescription du méthylphénidate en France en analysant les données de l’Assurance Maladie. Dans cette perspective, nous avons utilisé les informations extraites de la base du Système National d’Information Inter-Régime de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) présentées en 2017 dans un rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM). Résultats Les données de l’Assurance maladie permettent d’établir une estimation de la prévalence du TDAH de 0,3 % en France. Discussion Ce résultat appelle des investigations plus approfondies dans la base du SNIIRAM. Il questionne les raisons du faible taux de médication du TDAH en France en comparaison d’autres pays occidentaux. Il interroge les biais méthodologiques et les conflits d’intérêts susceptibles d’orienter les études de prévalence du TDAH en France et au niveau international.
Annales Médico-psychologiques
Prévalence, diagnostic et médication de l’hyperactivité/TDAH en France
--Projet de manuscrit--
Numéro du manuscrit:
Type d'article: Memoire original
Second titre complet:
Auteur correspondant: Ponnou Sébastien, Psychanalyste, Maître de conférences
Normandie Universite
Saint-Germain-des-Angles, FRANCE
Premier auteur: Ponnou Sébastien, Psychanalyste, Maître de conférences
Ordre des auteurs: Ponnou Sébastien, Psychanalyste, Maître de conférences
Résumé: Contexte
La prévalence de l’hyperactivité/TDAH fait l’objet d’intenses débats au niveau
international. En France, la seule étude disponible pointe un taux de prévalence du
TDAH de 3,5% à 5,6% des enfants âgés de 6 à 12 ans. Les auteurs estiment
également que 3,48% des 6-12 ans sont traités par psychostimulant. Notre article
s’appuie sur les données de l’Assurance Maladie pour discuter ces résultats.
Méthode
Il est possible de procéder à une étude rigoureuse du taux diagnostic et du niveau de
prescription du méthylphénidate en France en analysant les données de l’Assurance
Maladie. Dans cette perspective, nous avons utilisé les informations extraites de la
base du Système National d’Information Inter-Régime de l’Assurance Maladie
(SNIIRAM) et présentées en 2017 dans un rapport de l’Agence Nationale de Sécurité
du Médicament et des produits de santé (ANSM).
Résultats
Les données de l’Assurance maladie permettent d’établir une estimation de la
prévalence du TDAH de 0,3% en France.
Discussion
Ce résultat appelle des investigations plus approfondies dans la base du SNIIRAM. Il
questionne les raisons du faible taux de médication du TDAH en France en
comparaison d’autres pays occidentaux. Il interroge les biais méthodologiques et les
conflits d’intérêts susceptibles d’orienter les études de prévalence du TDAH en France
au niveau international.
Résumé secondaire:
Mots-clés: Hyperactivité/TDAH, étude de prévalence, distorsions, conflits d'intérêts, biais
méthodologiques, pratiques cliniques.
Mots-clés secondaires:
Activé par Editorial Manager® et ProduXion Manager® depuis Aries Systems Corporation
Prévalence, diagnostic et médication de l’hyperactivité/TDAH en France
Par Sébastien Ponnou
Sébastien Ponnou est psychanalyste à Évreux, et maître de conférence en sciences de
l’éducation à l’université de Rouen Normandie (Centre Interdisciplinaire de Recherche
Normand en Éducation et Formation CIRNEF - EA7454, IUT d’Évreux).
Adresse de contact : sebastien.ponnou-delaffon@univ-rouen.fr
Sébastien Ponnou, IUT d’Évreux, 55 rue Saint Gaermain, 27000 Évreux.
Résumé :
Contexte : La prévalence de l’hyperactivité/TDAH fait l’objet d’intenses débats au niveau
international. En France, la seule étude disponible pointe un taux de prévalence du TDAH de
3,5% à 5,6% des enfants âgés de 6 à 12 ans. Les auteurs estiment également que 3,48% des 6-
12 ans sont traités par psychostimulant. Notre article s’appuie sur les données de l’Assurance
Maladie pour discuter ces résultats.
Méthode : Il est possible de procéder à une étude rigoureuse du taux diagnostic et du niveau de
prescription du méthylphénidate en France en analysant les données de l’Assurance Maladie.
Dans cette perspective, nous avons utilisé les informations extraites de la base du Système
National d’Information Inter-Régime de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) et présentées en
2017 dans un rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
(ANSM).
Résultats : Les données de l’Assurance maladie permettent d’établir une estimation de la
prévalence du TDAH de 0,3% en France.
Discussion : Ce résultat appelle des investigations plus approfondies dans la base du SNIIRAM.
Il questionne les raisons du faible taux de médication du TDAH en France en comparaison
d’autres pays occidentaux. Il interroge les biais méthodologiques et les conflits d’intérêts
susceptibles d’orienter les études de prévalence du TDAH en France au niveau international.
Mots-clés : Hyperactivité/TDAH, étude de prévalence, distorsions, conflits d’intérêts, biais
méthodologiques, pratiques cliniques.
Abstract :
Introduction: Prevalence estimates for ADHD have therefore been at the core of an international
debate in the last two decades. In France, the only available study carried out telephone inquiries
in 2008 from a 7912 randomly selected sample of households. The researchers estimated 3,5%
children suffered from ADHD, while 2,2% other children were treated with psychostimulants
for attention deficit or hyperactivity symptoms without having formally been diagnosed. The
use of a rigorous scientific approach and a strong methodology let the authors conclude the
prevalence rate of children suffering from ADHD in France ranged from 3,5% to 5,6%. They
a) Titre/auteurs/coordonnees
also noted that among the 3,5% of children who were diagnosed with ADHD, 36,5% were being
treated with methylphenidate. Therefore, they estimated 3,48% of children aged 6-12 were
effectively treated with psychostimulants.
In 2017, a report was issued by the National Agency for Medicines and Health Products Safety
using data from The French National Social Security System (SNIIRAM) concerning
methylphenidate consumption among children aged 6-11. This report showed 19.613 children
aged 6-11 were effectively treated with methylphenidate in 2014. The study also states the
prescription rate for methylphenidate increased by 44% between 2008 and 2012, then again by
13% between 2013 and 2014, though 34,2% of the children being treated with methylphenidate
are not diagnosed as suffering from ADHD but from other psychiatric pathologies
Our paper compares these two data sets: one concerning ADHD prevalence and the ratio of
ADHD children treated with methylphenidate in France, the other regarding the provision of
methylphenidate-based medication among children. We highlight the gap between the two
studies’ results and call for supplementary investigations of the French Healthcare Insurance
database as a way to obtain better information on ADHD diagnosis and medication in France.
Methods: Methylphenidate is the only psychostimulant which prescription is authorized in the
case of an ADHD diagnosis in France. To determine the prevalence of methylphenidate-based
medication use in children aged 6-11, we first collected data concerning methylphenidate
consumption from the SNIIRAM database and analyzed them in regards to the 2008
demographic survey issued by the National Institute for Statistics and Economic Studies
(INSEE). Using this information and ADHD prevalence data, we secondly inferred an ADHD
diagnosis rate in France. Consequently:
- Since methylphenidate is the only drug precription in France for ADHD, without
any other therapeutic authorization;
- By taking into account 1) the ratio of children diagnosed ADHD and treated with
methylphenidate in France (36.5%) and 2) the data concerning methylphenidate
consumption in France (19.613 children aged 6-11 in 2014);
- It is possible to obtain accurate information on ADHD diagnosis in France from the
provision of methylphenidate-based medication.
We finally compared the prevalence rate of methylphenidate prescription and the estimation of
ADHD diagnosis as reported in the SNIIRAM database, to the psychostimulant consumption
level and the ADHD prevalence rate as highlighted in the initial prevalence study.
Results: Figures extracted from the SNIIRAM database show 19.613 children aged 6-11 were
effectively treated with methylphenidate in 2014. Knowing the prescription rate for this
molecule and this population increased by 44% between 2008 and 2012, then again by 13%
between 2013 and 2014, we calculated methyphenidate consumption concerned 9.555 of
children aged 6-11 in 2008. Comparing this number to the National Institute of Statistics and
Economic Studies (INSEE) children census, which reported 4.752.571 French children in
2008
1
, one can estimate about 0,2% of children aged 6-11 were effectively given
methylphenidate that year.
If 9.555 of children aged 6-11 were treated by methylphenidate in 2008 according to the French
National healthcare insurance system, and if 36.5% of ADHD children are treated with
methylphenidate in France, then a correct estimate of the number of children who had been
1
Those figures are available at : https://www.insee.fr/fr/statistiques/2016358?geo=FE-
1&sommaire=2133806#consulter-sommaire.
diagnosed with ADHD in 2008 would be 9.555+9.555x0,635=15.622 children. This would
mean around 0,3% of this population was diagnosed with ADHD in France in 2008.
Discussion: The real methylphenidate consumption rate among 6-11 children in France is at
best 17 times lower than the estimation initially provided by the Lecendreux and al. prevalence
study (0,2% the 6-11 children versus 3,48% of the 6-12 aged children). The discrepancy we
highlight in this paper questions conflicts of interest and methodological biases at work in
telephone inquiries or in any indirect methodology willing to establish ADHD prevalence rates.
Conclusion: The results we present in this communication support more in-depth investigations
of the SNIIRAM database when it comes to determining precise ADHD diagnosis and
methylphenidate prescription rates in France. Accessing national, official databases would give
researchers relevant information concerning potential variations in diagnosis and prescription
rates over time, according to regions and hospitals, the age of the child at the time of diagnosis
or treatment initiation, multiple co-morbidities and prescriptions outside of recommendations,
associated therapeutic practices (psychotherapy), etc. Such complementary studies could also
shed light on the factors contributing to the low rate of prescription drugs in the treatment of
ADHD in France.
Keywords : ADHD, prevalence studies, distorsions, conflicts of interest, methodological bias,
comprehensive practices.
1
Prévalence, diagnostic et médication de l’hyperactivité/TDAH en France
Résumé :
Contexte : La prévalence de l’hyperactivité/TDAH fait l’objet d’intenses débats au niveau
international. En France, la seule étude disponible pointe un taux de prévalence du TDAH de
3,5% à 5,6% des enfants âgés de 6 à 12 ans. Les auteurs estiment également que 3,48% des 6-
12 ans sont traités par psychostimulant. Notre article s’appuie sur les données de l’Assurance
Maladie pour discuter ces résultats.
Méthode : Il est possible de procéder à une étude rigoureuse du taux diagnostic et du niveau de
prescription du méthylphénidate en France en analysant les données de l’Assurance Maladie.
Dans cette perspective, nous avons utilisé les informations extraites de la base du Système
National d’Information Inter-Régime de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) et présentées en
2017 dans un rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
(ANSM).
Résultats : Les données de l’Assurance maladie permettent d’établir une estimation de la
prévalence du TDAH de 0,3% en France.
Discussion : Ce résultat appelle des investigations plus approfondies dans la base du SNIIRAM.
Il questionne les raisons du faible taux de médication du TDAH en France en comparaison
d’autres pays occidentaux. Il interroge les biais méthodologiques et les conflits d’intérêts
susceptibles d’orienter les études de prévalence du TDAH en France au niveau international.
Mots-clés : Hyperactivité/TDAH, étude de prévalence, distorsions, conflits d’intérêts, biais
méthodologiques, pratiques cliniques.
Abstract :
Introduction: Prevalence estimates for ADHD have therefore been at the core of an international
debate in the last two decades. In France, the only available study carried out telephone inquiries
in 2008 from a 7912 randomly selected sample of households. The researchers estimated 3,5%
children suffered from ADHD, while 2,2% other children were treated with psychostimulants
for attention deficit or hyperactivity symptoms without having formally been diagnosed. The
use of a rigorous scientific approach and a strong methodology let the authors conclude the
prevalence rate of children suffering from ADHD in France ranged from 3,5% to 5,6%. They
also noted that among the 3,5% of children who were diagnosed with ADHD, 36,5% were being
treated with methylphenidate. Therefore, they estimated 3,48% of children aged 6-12 were
effectively treated with psychostimulants.
In 2017, a report was issued by the National Agency for Medicines and Health Products Safety
using data from The French National Social Security System (SNIIRAM) concerning
methylphenidate consumption among children aged 6-11. This report showed 19.613 children
aged 6-11 were effectively treated with methylphenidate in 2014. The study also states the
prescription rate for methylphenidate increased by 44% between 2008 and 2012, then again by
13% between 2013 and 2014, though 34,2% of the children being treated with methylphenidate
are not diagnosed as suffering from ADHD but from other psychiatric pathologies
Manuscrit
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Our paper compares these two data sets: one concerning ADHD prevalence and the ratio of
ADHD children treated with methylphenidate in France, the other regarding the provision of
methylphenidate-based medication among children. We highlight the gap between the two
studies’ results and call for supplementary investigations of the French Healthcare Insurance
database as a way to obtain better information on ADHD diagnosis and medication in France.
Methods: Methylphenidate is the only psychostimulant which prescription is authorized in the
case of an ADHD diagnosis in France. To determine the prevalence of methylphenidate-based
medication use in children aged 6-11, we first collected data concerning methylphenidate
consumption from the SNIIRAM database and analyzed them in regards to the 2008
demographic survey issued by the National Institute for Statistics and Economic Studies
(INSEE). Using this information and ADHD prevalence data, we secondly inferred an ADHD
diagnosis rate in France. Consequently:
- Since methylphenidate is the only drug precription in France for ADHD, without
any other therapeutic authorization;
- By taking into account 1) the ratio of children diagnosed ADHD and treated with
methylphenidate in France (36.5%) and 2) the data concerning methylphenidate
consumption in France (19.613 children aged 6-11 in 2014);
- It is possible to obtain accurate information on ADHD diagnosis in France from the
provision of methylphenidate-based medication.
We finally compared the prevalence rate of methylphenidate prescription and the estimation of
ADHD diagnosis as reported in the SNIIRAM database, to the psychostimulant consumption
level and the ADHD prevalence rate as highlighted in the initial prevalence study.
Results: Figures extracted from the SNIIRAM database show 19.613 children aged 6-11 were
effectively treated with methylphenidate in 2014. Knowing the prescription rate for this
molecule and this population increased by 44% between 2008 and 2012, then again by 13%
between 2013 and 2014, we calculated methyphenidate consumption concerned 9.555 of
children aged 6-11 in 2008. Comparing this number to the National Institute of Statistics and
Economic Studies (INSEE) children census, which reported 4.752.571 French children in
2008
1
, one can estimate about 0,2% of children aged 6-11 were effectively given
methylphenidate that year.
If 9.555 of children aged 6-11 were treated by methylphenidate in 2008 according to the French
National healthcare insurance system, and if 36.5% of ADHD children are treated with
methylphenidate in France, then a correct estimate of the number of children who had been
diagnosed with ADHD in 2008 would be 9.555+9.555x0,635=15.622 children. This would
mean around 0,3% of this population was diagnosed with ADHD in France in 2008.
Discussion: The real methylphenidate consumption rate among 6-11 children in France is at
best 17 times lower than the estimation initially provided by the Lecendreux and al. prevalence
study (0,2% the 6-11 children versus 3,48% of the 6-12 aged children). The discrepancy we
highlight in this paper questions conflicts of interest and methodological biases at work in
telephone inquiries or in any indirect methodology willing to establish ADHD prevalence rates.
Conclusion: The results we present in this communication support more in-depth investigations
of the SNIIRAM database when it comes to determining precise ADHD diagnosis and
methylphenidate prescription rates in France. Accessing national, official databases would give
researchers relevant information concerning potential variations in diagnosis and prescription
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Those figures are available at : https://www.insee.fr/fr/statistiques/2016358?geo=FE-
1&sommaire=2133806#consulter-sommaire.
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rates over time, according to regions and hospitals, the age of the child at the time of diagnosis
or treatment initiation, multiple co-morbidities and prescriptions outside of recommendations,
associated therapeutic practices (psychotherapy), etc. Such complementary studies could also
shed light on the factors contributing to the low rate of prescription drugs in the treatment of
ADHD in France.
Keywords : ADHD, prevalence studies, distorsions, conflicts of interest, methodological bias,
comprehensive practices.
4
1) Introduction
Les critères diagnostiques du Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans
Hyperactivité (TDAH) sont définis pour la première fois dans le DSM-III en 1980, à partir
d’une triade de symptômes : déficit d’attention associé ou non à de l’impulsivité excessive et à
de l’hyperactivité. Malgré des décennies de recherche, il n’existe à l’heure actuelle aucun
marqueur biologique ni aucun test permettant d’identifier ou de confirmer le diagnostic
d’hyperactivité. En l’absence d’étiologie biologique connue [1-4], et dans la mesure où le
TDAH n’est décrit que par des symptômes comportementaux, les estimations de prévalence se
rapportant à cette pathologie font l’objet d’intenses débats au niveau international
2
.
Ainsi une revue systématique de plus de 150 études de prévalence fait état de variations
importantes allant de 0,4% à 16,6% des enfants d’âge scolaire [5,6], avec des enquêtes pointant
des taux supérieurs à 20% voire 25% d’enfants TDAH, augurant une véritable
épidémie d’hyperactivité [7]. Les analyses rigoureuses menées par Polanczyk et collègues en
2007 et 2014 montrent qu’au-delà des différences démographiques ou culturelles des pays ou
des régions enquêtées - Europe, Amérique (dont USA), Asie - les taux de prévalence de
l’hyperactivité sont déterminés par la méthode de recherche utilisée : étude clinique, enquête
téléphonique, questionnaire remis aux parents et/ou aux enseignants [6] Malheureusement,
ces différents types d’enquêtes présentent de nombreux biais tels qu’ils en interrogent voire en
invalident la portée : variations en fonction des critères diagnostics, des échelles et des grilles
d’analyse utilisées, de l’échantillonnage, du niveau de formation des enquêteurs et du niveau
d’information des répondants, de la prise en compte des risques de comorbidité, d’erreurs
diagnostiques ou de facteurs sociaux susceptibles d’influencer le diagnostic [8-19]
En France, la seule étude disponible repose sur une enquête téléphonique menée en 2008
sur un échantillon de 7012 foyers sélectionnés de manière aléatoire. En interrogeant les parents
selon des critères méthodologiques précis, les chercheurs ont estimé que 3,5% des enfants âgés
de 6 à 12 ans souffraient d’hyperactivité/TDAH, tandis que par ailleurs, 2,2% étaient traités par
psychostimulant sans pouvoir être formellement diagnostiqués [20, p.517]. L’usage de ce
canevas scientifique rigoureux et éprouvé au niveau international [20, p.522] permet aux
auteurs de conclure à un taux de prevalence du TDAH de 3,5 à 5,6% en France. L’étude montre
également que parmi les 3,5% d’enfants diagnostiqués hyperactifs, 36,5% sont également
traités par methylphenidate - ratio d’enfants diagnostiqués TDAH et traités par
methylphenidate en France = 36,5% [20, p.517]. Par consequent, l’étude pointe un taux de
prescription de methylphenidate de 3,48% chez les enfants âgés de 6 à 12 ans (2,2% + (3,5% x
0,365) = 3,48%).
Une autre façon d’estimer le taux diagnostic du TDAH et le niveau de prescription de
méthylphénidate consiste à étudier les bases de données des systèmes de santé [21,22]. Si ces
données ne sont pas tout à fait équivalentes à une étude de prevalence, elles permettent
néanmoins d’éclairer les chercheurs, les pouvoirs publics, les services de santé, les
professionnels et les parents concernant l’épidémiologie et les modalités de traitement du
TDAH.
En 2017, un rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits
de santé (ANSM) intitulé « Méthylphénidate : données d’utilisation et de sécurité d’emploi en
France »
3
a étudié la consommation de méthylphénidate chez les enfants âgés de 6 à 11 ans à
partir de la base de données du Système National d’Information Inter-Régime de l’Assurance
2
Une étude de prévalence permet d’observer la fréquence de survenue d’un phénomène de santé dans une
population : c’est la photographie du nombre de cas pour une pathologie, à un moment donné.
3
https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Methylphenidate-donnees-d-
utilisation-et-de-securite-d-emploi-en-France-Point-d-Information
5
Maladie (SNIIRAM). Ce rapport montre que 19.613 enfants âgés de 6 à 11 ans étaient
effectivement traités par méthylphénidate en 2014 [23, p. 14]. L’étude montre également que
le taux de prescription de methylphenidate en France a augmenté de 44% entre 2008 et 2012,
puis encore de 13% entre 2013 et 2014 [23, p. 14]. Le rapport indique également que 34,2%
des enfants traités par methylphenidate ne sont pas diagnostiqués TDAH mais souffrent d’autres
pathologies psychiatriques - retard mental, austisme, troubles de l’humeur [23, p. 17].
Cet article a pour objectif de croiser les données concernant la prevalence de
l’hyperactivité et le ratio d’enfants TDAH traité par psychostimulant en France [20], avec
l’information disponible concernant la prescription de methylphenidate répertoriée dans la base
de données de la sécurité sociale [23].
Cette demarche met en lumière un écart considerable entre les résultats de ces deux
études, et appelle des investigations supplémentaires dans les bases de données du SNIIRAM
afin d’obtenir des informations plus précises concernant le diagnostic et le traitement du TDAH
en France.
2) Méthodes
2.1) Recueil de données
Notre étude se base exclusivement sur la collecte des données disponibles dans l’étude
de reference de Lecendreux et collègues concernant la prevalence du TDAH en France (2011),
et des informations présentées dans le rapport de l’ANSM sur le methylphenidate (2017). Ces
informations sont d’autant plus fiables qu’elles se fondent sur l’ensemble du SNIIRAM, soit
75% de la population française - environ 49 million de personnes
4
.
2.2) Analyse et traitement des données
Le méthylphénidate est le seul traitement par psychostimulant autorisé en France dans
le cas de l’hyperactivité/TDAH, sous forme simple (Ritaline®) ou sous forme retard
(Concerta®, Ritaline-LP®, Quasym®, Medikinet®). A l’exception de rares prescriptions dans
le cas de la narcolepsie (0,4% des prescriptions de méthylphénidate en France), il n’existe pas
d’autre indication thérapeutique pour cette molécule, de sorte que l’étude de distribution de ce
médicament donne une information à partir de laquelle inférer une estimation du taux de
diagnostic de l’hyperactivité/TDAH en France.
Pour déterminer le taux de prescription du méthylphénidate chez les enfants âgés de 6 à
11 ans, nous avons d’abord collecté les données concernant la consommation de
méthylphénidate recensée dans le SNIIRAM, puis nous les avons analysées à la lumière des
enquêtes démographiques recensées par l’Institut National de la Statistique et des Études
Économiques (INSEE - https://www.insee.fr/fr/accueil).
Partant des résultats ainsi obtenus et des données présentées dans l’étude de Lecendreux
et collègues (2011), nous avons ensuite pu inférer le taux de diagnostic du TDAH en France.
En effet :
- Puisque le méthylphénidate est le seul traitement autorisé pour l’hyperactivité/TDAH
en France, et qu’il n’exite par ailleurs aucune autre autorisation/indication thérapeutique
pour cette molécule ;
- Et si l’on tient compte :
4
Le detail de ces informations est disponible sur le site de l’Institut des Données de Santé (INDS) :
https://www.snds.gouv.fr/SNDS/Composantes-du-SNDS.
6
o 1) Du ratio d’enfants diagnostiqués TDAH et traités par méthylphénidate en
France (36.5% - [20, p. 517]) ;
o 2) des données concernant la consommation de methylphenidate en France
(19.613 enfants âgés de 6 à 11 ans en 2014 - [23]) ;
- Alors il est possible d’obtenir une estimation précise du diagnostic de TDAH en France
à partir du taux de consommation de méthylphénidate [24].
Partant de l’ensemble de ces éléments, nous avons comparé les résultats mis en lumière
via les données du SNIIRAM avec le taux de prévalence et le niveau de consommation estimé
par Lecendreux et collègues dans leur étude initiale (2011).
3) Résultats
3.1) Le taux de consommation de méthylphénidate en France
Les données extraites du SNIIRAM montrent que 19.613 enfants âgés de 6 à 11 ans ont
effectivement été traités par méthylphénidate en 2014. Dans la mesure le taux de prescription
de cette molécule pour cette population a augmenté de 44% entre 2008 et 2012, puis encore de
13% entre 2013 et 2014 [23, p. 14], nous pouvons en déduire que la consommation de
methylphenidate concernait 9.555 enfants âgés de 6 à 11 en 2008. La comparaison de ces
données avec celles de l’INSEE (4.752.571 enfants entre 6 et 11 ans en 2008) nous permet
d’estimer le taux de prescription de methylphenidate à 0,2% pour cette population en 2008.
3.2) Le taux de diagnostic du TDAH en France
Si, selon les données du SNIIRAM, 9.555 enfants âgés de 6 à 11 ans ont été traités par
méthylphénidate en 2008, et si 36,5% des enfants diagnostiqués TDAH en France sont traités
par psychostimulant [20, p. 517], alors nous pouvons en déduire une estimation de 15.622
enfants diagnostiqués TDAH en France en 2008 - 9.555+9.555x0,635=15.622, soit environ
0,3% des enfants âgés de 6 à 11 ans en 2008.
4) Discussion
4.1) Comparaison entre les résultats de l’étude de prévalence et les données de l’Assurance
Maladie
L’estimation du taux de consommation de méthylphénidate rapporté par l’étude de
prévalence est 17 fois plus élevé que la réalité des prescriptions répertoriées dans le SNIIRAM
- 0,2% des enfants âgés de 6 à 11 ans versus 3,48% des enfants âgés de 6 à 12 ans dans l’étude
de Lecendreux et collègues (2011).
Cet écart est encore plus important si l’on considère les cas de prescription de
méthylphénidate hors autorisation de mise sur le marché, c’est-à-dire dans le cas d’autres
affections psychiatriques : autisme (26,9%), retard mental (5,1%), troubles de l’humeur (1,8%).
Si l’on ajoute à ces données les rares prescriptions dans le cas de la narcolepsie (0,4%), 34,2%
des enfants traités par méthylphénidate ne sont pas diagnostiqués TDAH - creusant encore
l’écart entre les résultats de l’étude initiale et la réalité des prescriptions répertoriées par
l’Assurance Maladie.
Même si pour des raisons logiques et méthodologiques, il n’est pas possible de procéder
à une comparaison stricte du taux de diagnostic et du taux de prévalence du TDAH, les résultats
mis en lumière via les données du SNIIRAM interrogent de facto la pertinence et la légitimité
des résultats pointés par Lecendreux et collègues (2011) : non seulement le taux de diagnostic
du TDAH en France est considérablement inférieur au taux de prévalence initialement estimé,
mais en plus, ce taux de prévalence se fonde pour une grande part sur une estimation très
abusive du taux de consommation de méthylphénidate. En effet, la fourchette haute de ce taux
7
de prévalence (5,6% des enfants âgés de 6 à 12 ans) est exclusivement basée sur une estimation
du taux de consommation de méthylphénidate très nettement supérieure à la réalité des données
de l’Assurance Maladie (2,2% d’enfants traités par psychostimulant sans être diagnostiqués
TDAH - [20, p. 517]. Nos travaux plaident donc en faveur d'investigations complémentaires
pour soutenir un débat scientifique plus approfondi concernant le diagnostic et le traitement de
l’hyperactivité/TDAH en France.
4.2) Études de prévalence versus études du taux de diagnostic : un débat méthodologique
Dans la mesure il n’existe aucun marqueur neurologique, génétique, ni aucun test
biologique permettant d’identifier ou de confirmer le diagnostic d’hyperactivité, la prevalence
du TDAH fait l’objet de vifs débats au niveau international. Ainsi plusieurs études sérieuses
ont montré que le diagnostic d’hyperactivité initialement posé dans les centres spécialisés était
réfuté dans 62% à 78% des cas après ré-évaluation [9,12]. Plusieurs études ultérieures ont
suggéré que les médecins ou les psychologues ne suivaient pas correctement les procédures
d’évaluation des enfants ni les approches compréhensives et cliniques susceptibles d’orienter,
confirmer ou infirmer le diagnostic [13,14]. De plus, les changements récurrents et
l’élargissement constant des critère diagnostics, ainsi que l’apparition de sous-types,
contribuent à l’augmentation exponentielle des taux de prévalence - et par voie de conséquence,
à l’augmentation de faux-positifs et des risques de sur-diagnostic [8,17,18,19]. Enfin, plusieurs
études ont montré que le système scolaire et les mesures de protection sociale pouvaient
influencer la prévalence et le diagnostic du TDAH. Ainsi, dans une ville de Virginie, 63 % des
écoliers en avance d’un an étaient traités par des psychostimulants [15]. Sur l’ensemble de la
population américaine, la prévalence du TDAH varie avec le mois de naissance, confirmant
ainsi que les écoliers les plus jeunes de leur classe sont les plus exposés [25,26]. Une étude
canadienne a montré que le nombre de garçons traités par un psychostimulant est plus élevé de
41 % s’ils sont nés en décembre que s’ils sont nés en janvier. Pour les filles cet accroissement
atteint 77 % [27]. De plus, les enseignants sont poussés par leur hiérarchie à signaler aux parents
un possible TDAH. En effet, depuis la loi de 1990, les écoles américaines reçoivent une dotation
supplémentaire, variable suivant les comtés, pour chaque enfant diagnostiqué ; et l’industrie
pharmaceutique fournit aux enseignants la documentation nécessaire [28]. Enfin les écoles sont
évaluées suivant les performances de leurs élèves, donc incitées à en accroître le niveau. Une
étude comparant les états américains a corrélé positivement le caractère contraignant de ces
incitations à la prévalence du TDAH [29]. Selon ces logiques, le taux couramment admis de
2% à 7% d’enfant hyperactifs dans les pays occidentaux ne relève pas du consensus scientifique
mais de l’usage quasi-systématique d’enquêtes par questionnaire référées aux critères du DSM-
IV ou du DSM-V [6].
4.3) Conflits d’intérêt et biais médiatiques
Au-delà de ces débats méthodologiques, il convient de remarquer que l’étude de
prévalence initiale de Lecendreux et collègues (2011) mentionne un conflit d’intérêt avec le
laboratoire pharmaceutique Shire® qui commercialise la version la plus répandue de
méthylphénidate en France. Cette question est d’autant plus sensible que d’autres conflits
d’intérêts non déclarés impliquant le premier et le deuxième auteur de l’étude ont été identifiés.
En effet, ces experts interviennent régulièrement au sein de la principale association de parents
d’enfants diagnostiqués hyperactifs Hypersupers/TDAH France - https://www.tdah-france.fr/.
Cette association soutient une approche biomédicale du TDAH, très éloignée des consensus
scientifiques internationaux, et impliquant la prescription de psychostimulant. Or, le site web
de l’association mentionne le versement de subventions du laboratoire Shire® auprès de
8
l’association : l’information qui y est diffusée tombe ainsi sous le coup de conflits d’intérêts
5
.
De plus, l’association a reçu en 2004 le prix de proximologie (9000 euros) décerné pour son
soutien auprès des familles d’enfants TDAH, et versé par le même laboratoire pharmaceutique
commercialisant la Ritaline® [30,31]. Ces conflits d’intérêts et leurs effets dans les médias
grand-public (télévision, presse, internet) ont été documentés avec précision [29], de même que
les biais scientifiques et médiatiques présidant à certaines conceptions biomédicales du TDAH
en France et au niveau international [32].
Ces conflits d’intérêts, ces biais scientifiques et médiatiques constituent, au même titre
que les écueils à l’œuvre dans les études de prévalence, un argument soutenant la nécessité
d’enquêtes complémentaires concernant le diagnostic et le traitement de l’hyperactivité/TDAH
en France.
5) Conclusion
Les résultats présentés dans cet article plaident en faveur d’investigations plus
approfondies dans la base de données du SNIIRAM de manière à disposer d’une information
plus précise concernant les enjeux relatifs au diagnostic et au traitement du TDAH en France.
En effet, la base de données de l’Assurance Maladie permet de recueillir des indications
importantes concernant l’évolution du diagnostic et du traitement du TDAH au fil du temps,
selon les régions ou les établissements de santé, ou concernant l’âge de l’enfant à l’entrée du
diagnostic, au moment de la première prescription ; ou portant sur l’observance du traitement,
les thérapies associées (psychothérapies, orthophonie, mesures éducatives), les comorbidités
ou les prescriptions hors autorisation ou recommandation… Ces démarches pourraient
également permettre d’engager une réflexion de fond concernant le faible taux de prescription
de méthylphénidate en France [33], et de confirmer l’hypothèse d’une spécificité de la culture
des soins psychiques orientées par la psychanalyse et les thérapies psychodynamiques qui font
leur preuve dans la clinique et constituent une spécificité de la psychiatrie et de la
psychopathologie française [34-37].
Liens d’intérêts : Cette étude a été réalisée avec le soutien financier de la fondation mutualiste
EOVI MCD Mutuelle (AP-EOV-18-002). L’étude globale du diagnostic de TDAH et de la
consommation de méthylphénidate dans les bases de données du SNIIRAM a fait l’objet d’une
validation par le Comité d’Expertise pour les Recherches, les Etudes et les Evaluations dans le
domaine de la Santé (CEREES).
Remerciements : Je remercie le Docteur François Gonon - neurobiologiste et directeur émérite
de recherche au CNRS - pour ses indications et ses conseils.
5
Ces informations étaient directement accessibles sur le site internet de l’association au moment de notre étude en
2017 [30]. Elles sont désormais soumises à droit d’accès. Ces informations nous semblent néanmoins facilement
vérifiables par les pouvoirs publics et les autorités compétentes.
9
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Article
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Objective: Prevalence estimates for ADHD have been debated for decades. In France, the only available study states the prevalence rate in France ranges from 3.5% to 5.6% of children aged 6 to 12. It also evaluates that 3.48% of children aged 6 to 12 are treated with psychostimulants. The article uses a different method to determine whether these estimates hold true. Method: Estimating ADHD diagnosis and methylphenidate prescription rates can be done by analyzing national health care insurance system’s data. We used data from the French Healthcare Insurance as reported by the National Agency for Medicines and Health Products Safety. Results: We claim that an adequate estimate of the ADHD prevalence rate in France fluctuates around 0.3% of children aged 6 to 11. Discussion: Methodological biases in ADHD prevalence studies and factors contributing to the low level of prescription in France need to be assessed. Conclusion: We call for supplementary investigations in health care insurance databases to conduct contradictory studies.
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Attention-deficit/hyperactivity disorder is the most frequent mental disorder among school-age children. This condition has given rise to a large mediatic coverage, which contributed to the shaping of the lay public’s perceptions. We therefore conducted two studies on the way attention-deficit/hyperactivity disorder was portrayed in the TV programs and the lay-public press in France between 1995 and 2015, but the growing part played by the Internet required an additional study to analyze and compare the scientific material which is available to the French lay public depending on the source of information used. We studied the 50 first French websites dedicated to attention-deficit/hyperactivity as indexed by Google ® search engine using a structured quantitative content analysis for the web. We illustrate our results with excerpts derived from the websites. The conceptions of attention-deficit/hyperactivity disorder available on the Internet are essentially biomedical and comprise an important level of scientific distortion. Findings concerning other mass media such as television programs and the press also demonstrate massive and systematic distortions caused by the role of experts and the pharmaceutical industry. Furthermore, the most consulted media present the highest level of scientific distortions.
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Objective: To evaluate annual concomitant psychotropic medication use among stimulant-treated children/adolescents with ADHD. Method: Children/adolescents with ≥1 primary ADHD diagnosis who had received ≥30 days of stimulant medication were identified from insurance claims for each calendar year (2011-2014). Use of 15 psychotropic medications concomitantly with stimulants was evaluated and their prevalence in each year was calculated overall and by medication category for children (6-12 years) and adolescents (13-17 years). Results: Each year 133,354 to 157,303 children and 95,632 to 111,280 adolescents were included. Annual period prevalence of any concomitant psychotropic medication use was 22.9% to 25.0% for children and 25.2% to 28.2% for adolescents. The most common medication categories included selective serotonin reuptake inhibitors (children: 6.8%-7.9%; adolescents: 12.7%-14.9%), atypical antipsychotics (4.2%-5.4%; 5.3%-6.3%), and guanfacine extended release (5.1%-7.0%; 2.3%-3.6%). Conclusion: Around a quarter of children/adolescents with ADHD were prescribed psychotropic medication concomitant to stimulant treatment, although only 2 of the 15 medication classes studied were Food and Drug Administration (FDA)-approved for adjunctive use.
Article
In recent decades pharmaceutical consumption has skyrocketed, growing from $43 US billion in 1985 to over $1,143 billion in 2017. In trying to understand the source of this growth, social scientists have identified the key actors driving medication use and the processes through which they are driving it. However, much less attention has been devoted to understanding the forces that constrain medication consumption. This information is crucial for developing a deeper understanding of medication consumption, one that explains how context mediates the ability of key actors to shape medication consumption. To address this gap, I examine France’s low consumption of psychostimulants to treat ADHD symptoms. France is a strategic case to analyze because it diverges dramatically from comparative cases: while 7% of U.S. children are medicated with psychostimulants, the same is true for only 0.2% of French children. To explain the French case I use the theory of countervailing powers. Informed by interviews with key informants, the French medical literature on psychostimulants and secondary sources, I explain how the state, medical experts and consumers have acted as countervailing forces against pharmaceutical interests. In doing so, I provide deeper insight about how context can limit the pharmaceutical industry’s power.
Article
Objective: The aim of this study is to investigate the trend of prescription drugs for children with ADHD in Japan. Method: Using health insurance claims data of 3,672,951 people between January 2005 and December 2015, we investigated the trend of prescription drugs for 7,856 children with ADHD. Results: After approval in 2007, the proportion of prescriptions for methylphenidate-osmotic-controlled release oral delivery system tablets was 31.4% in 2009 (adjusted odds ratio [AOR] = 2.72; 95% confidence interval [CI] = [2.12, 3.51]) and reached a plateau approximately after 2009 (AOR = 0.96; 95% CI = [0.94, 0.98]). The proportion of prescriptions for atomoxetine increased from 6.1% in 2008 to 21.8% in 2014 (AOR = 1.12; 95% CI = [1.13, 1.18]). The proportion of prescriptions for aripiprazole and ramelteon increased (all trend p < .001). Conclusion: Prescriptions of drugs for children with ADHD have changed. We need to monitor the safety of ADHD medications among children with ADHD.
Article
The high degree of coexistence of attentional disorders, such as Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), with a number of other disorders continues to pose diagnostic problems and to highlight a continuing need to differentiate better between overlapping diagnoses. The purpose of this study was to assess the extent to which this type of diagnostic confusion continues to exist in referrals for assessment of ADHD to community mental health centers. Using referrals to a specialized ADHD Clinic of our center, 92 children with a previous diagnosis of ADHD were provided comprehensive evaluations, addressing cognitive, intellectual, personality, academic, social, behavioral, developmental, and medical concerns. After comprehensive evaluation and careful review of the results, only 22% of our sample were given a primary diagnosis of ADHD and only 37% a secondary diagnosis of ADHD. Substantial numbers of children were diagnosed instead with primary anxiety and mood disorders. Reasons for this discrepancy are discussed.
Article
Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a common childhood-onset psychiatric disorder with high heritability. In recent years, numerous molecular genetic studies have been published to investigate susceptibility loci for ADHD. These results brought valuable candidates for further research, but they also presented great challenge for profound understanding of genetic data and general patterns of current molecular genetic studies of ADHD since they are scattered and heterogeneous. In this review, we presented a retrospective review of more than 300 molecular genetic studies for ADHD from two aspects: (1) the main achievements of various studies were summarized, including linkage studies, candidate-gene association studies, genome-wide association studies and genome-wide copy number variation studies, with a special focus on general patterns of study design and common sample features; (2) candidate genes for ADHD have been systematically evaluated in three ways for better utilization. The thorough summary of the achievements from various studies will provide an overview of the research status of molecular genetics studies for ADHD. Meanwhile, the analysis of general patterns and sample characteristics on the basis of these studies, as well as the integrative review of candidate ADHD genes, will propose new clues and directions for future experiment design.