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Hessisches Ärzteblatt 9/2020
Strukturen und ethische Aspekte
unseres Gesundheitssystems
Teil II der Serie „Ethik, Gesundheitsversorgung und Ökonomie“
Univ.-Prof. (Trier) Dr. med. habil. Andreas J. W. Goldschmidt
„Da ist was faul in unserem System“ – die-
se Redensart mag vielen mit Blick auf un-
ser Gesundheitssystem durch den Kopf
gehen. Ursprünglich ließ William Shakes-
peare Marcellus im ersten Aufzug der Tra-
gödie „Hamlet“ sinngemäß sagen: „Some-
thing is rotten in the state of Denmark“
[1]. Aber dort scheint mittlerweile doch
einiges besser zu laufen als bei uns. Und in
der Tat besteht an vielen Stellen bei uns
aktuell und immer wieder Verbesserungs-
bedarf.
Die Frage ist: Was können wir von anderen
lernen? Auf der Suche nach einem idealen
Gesundheitssystem können auf der gan-
zen Welt vorbildhafte Einzelaspekte ent-
deckt werden, die auch medizinethisch
interessant sind. Einige davon sollen hier
vorgestellt werden. Dabei ist es nützlich,
zunächst unser eigenes „System“ zu
strukturieren. Dessen Aufbau und Struk-
tur sind nämlich äußerst komplex. Daher
haben wir es gedanklich frei nach Her-
mann Hesses Glasperlenspiel vereinfacht
[2]: „Jede Wissenschaft ist, unter andrem,
ein Ordnen, ein Vereinfachen, ein Verdau-
lichmachen des Unverdaulichen für den
Geist.“
Aufbau und Struktur der Gesund-
heitsversorgung in Deutschland
Als wesentliche drei Entscheidungs-
ebenen für die Abdeckung durch ein
Gesundheitssystem können zunächst die
„Breite“ der gesicherten Bevölkerung
(z. B. mehr als 70 % der Population), die
„Tiefe“ der Gesundheitsdienstleistungen
(Leistungsumfang) und die „Höhe“ aller
Gesundheitsausgaben gelten [3]. Hier
wird daher zunächst zur Darstellung von
Aufbau und Struktur eine eigene Variante
des sogenannten IAT-Zwiebelmodells [4]
gemäß Abb. 1 verwendet.
Kernbereich Gesundheitsversor-
gung („Gesundheitswesen“)
Das Gesundheitswesen bzw. die „klassi-
sche“ Gesundheitsversorgung wird größ-
tenteils durch gesetzliche Krankenversi-
cherungen und zu einem kleineren Teil
durch Steuerzuschüsse, private Kranken-
versicherungen und Eigenleistungen der
Patientinnen und Patienten etc. getragen.
Im Kern befinden sich – orientierend am
Wohl der Patientinnen und Patienten –
Gesundheitspolitik
Abb. 1: Der Kernbereich „Gesundheitswesen“ für die Gesundheitsversorgung umgeben von Politik, Krankenkassen, Verwaltung, Dienstleistungen und den
produzierenden und sonstigen Bereichen der Gesundheitswirtschaft. In Anlehnung an das IAT-Zwiebelmodell; vgl. Goldschmidt AJW, Hilbert J, 2009, [4].
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zum einen die Leistungserbringer der di-
rekten medizinisch-pflegerischen Versor-
gung, das heißt Gesundheitseinrichtun-
gen (Krankenhäuser, Reha, Seniorenzen-
tren et al.) mit den darin tätigen Ärztin-
nen und Ärzten sowie Pflegefachkräften
und niedergelassenen Vertragsärzten und
sonstigen Heilberufen. Darüber hinaus ge-
hören u. a. die Träger der jeweiligen Ge-
sundheitseinrichtungen, die Apotheken,
die freiberuflich tätigen psychologischen
Psychotherapeuten, Physiotherapeuten,
Masseure, Logopäden, Zahntechniker etc.
zu diesem Kernbereich. Nicht zu verges-
sen sind natürlich die Patienten, um die
sich dies alles gruppiert.
Steuerung, Kontrolle und Finan-
zierung – „Gesundheitssystem“
Darum herum gruppieren sich die Politik
mit ihren Institutionen, die Krankenkassen
et al., der Öffentliche Gesundheitsdienst,
die Interessenvertreter aller Leistungser-
bringer, hier vor allem die Krankenhausge-
sellschaften, Kassenärztliche und -zahn-
ärztliche Vereinigungen sowie Heilberufe-
kammern, und nicht zuletzt die jeweiligen
Fachgesellschaften und Berufsverbände.
Das entscheidende Regulativ ist die Poli-
tik, die vor allem durch die gesetzlichen
Krankenkassen über die notwendigen
Hebel verfügt.
Gesundheitswirtschaft
Für die steigende wirtschaftliche Bedeu-
tung gesundheitsbezogener Produkte
sorgen nicht zuletzt die industriellen
Marktteilnehmer um diese zentralen
Bereiche herum. Dies sind in erster Linie
die Pharma- und Medizinprodukte-Indus-
trie, die Hersteller von Großgeräten, die
Anbieter von medizinischer Informations-
technologie, die Dienstleister für Logistik
und für sonstige Mehrwertleistungen.
Dies ist der Bereich, dessen Produkte und
Dienstleistungen durch die Sozialversiche-
rungen erstattet oder vergütet und/oder
durch Steuerzuschüsse finanziert bzw.
gefördert werden.
Der „zweite Gesundheitsmarkt“
In dem äußeren Bereich wird häufig von
einem sogenannten zweiten Gesundheits-
markt gesprochen, der alle privat finan-
zierten Produkte und Dienstleistungen
rund um die Gesundheit bezeichnet. Das
Angebotsspektrum reicht von probioti-
schem Joghurt bis zu selbst finanzierten
Vorsorgeuntersuchungen und sonstigen
IGeL-Leistungen, von frei verkäuflichen
Arzneimitteln über die Mitgliedschaft im
Fitnessstudio bis hin zu gesundheitsorien-
tierten Urlaubsreisen.
Schwächen unseres Gesundheits-
systems
Ein solch komplex aufgebautes System ist
nur sehr schwer steuerbar und bietet an
vielerlei Stellen fast zwangsläufig offene
Flanken für dessen Missbrauch und das
Setzen von Fehlanreizen. Von zunehmen-
der Bedeutung ist konsekutiv auch in
Deutschland der in den angloamerikani-
schen Ländern längst überdimensionierte
Anteil des Rechtsbereichs im Gesund-
heitswesen.
Überbordende Regulierung
und Kontrolle
Unser Gesundheitssystem hat also einen
spezifischen Aufbau mit vielerlei Struktu-
ren und einer sehr detailorientierten
Steuerung und – vor allem – einer über-
bordenden Regulierung und Kontrolle.
Diese Feinheiten treffen in abgewandelter
Form auch auf jedes andere Gesundheits-
system zu, was es so schwierig macht, sie
untereinander zu vergleichen und zu be-
werten. Jedes untersuchte Gesundheits-
system hat Stärken und Schwächen.
Ruinöser Wettbewerb
Eines der herausragenden Merkmale im
deutschen Gesundheitssystem ist das Er-
gebnis des seit etwa 20 Jahren gesetzlich
gewollt intensivierten Wettbewerbs. Posi-
tiv betrachtet steckt dahinter die Vorstel-
lung, dass dadurch die qualitativ beste
Dienstleistung für die Patienten erbracht
würde. Kritisch betrachtet geht es aber
nicht primär um das Patientenwohl, son-
dern um möglichst große Marktanteile,
Gewinnmaximierung und die Ausschal-
tung von Konkurrenten.
Viel stärker als der Rückgang der Kranken-
häuser ist dabei die Anzahl an gesetzli-
chen Krankenversicherungen (GKV) ge-
schrumpft: Von 1.815 im Jahre 1970 auf
109 in 2019 laut Angaben des GKV-Spit-
zenverbandes auf Statista (elf AOK, sechs
Ersatzkassen, sechs Innungs-, 84 BKK und
zwei sonstige).
Um einigermaßen gleiche Wettbewerbs-
bedingungen wegen unterschiedlicher
Versichertenmerkmale wie Alter, Ge-
schlecht, Morbidität, Gehalt und beitrags-
frei Mitversicherte herzustellen, wurde
der finanzielle Risikostrukturausgleich
(RSA) zwischen den Krankenkassen be-
reits 1994 eingeführt und seitdem mehr-
fach erweitert. Darüber schimpfen vor al-
lem diejenigen, die mehr Transfergelder
zahlen wie beispielsweise die TK, während
andere sich eher darüber freuen, zum Bei-
spiel die AOK. Weitere Reformen des RSA
sowie die Vermeidung von Fehlanreizen
sind erforderlich.
Gerechtigkeitslücken GKV
versus PKV
Eine weitere Besonderheit im deutschen
Gesundheitssystem ist die Möglichkeit
einer vollen und nicht nur zusätzlichen
Privaten Krankenversicherung (PKV) ab
einer bestimmten Einkommensgrenze
und grundsätzlich bzw. unabhängig von
der Besoldungshöhe für alle Beamte. Mit
etwa 8 % aller Versicherten ist deren An-
teil zwar relativ klein, in Klinik und Praxis
gelten sie aber als wichtig zur Quersub-
ventionierung GKV bedingter, defizitärer
Bereiche.
Das Gerechtigkeitsprinzip wurde seit den
1970er Jahren Gegenstand des medizine-
thischen Diskurses. Im Hintergrund stan-
den Fragen der gerechten Zuteilung von
neu entwickelten therapeutischen Mög-
lichkeiten. Gerechtigkeit ist ein schwer zu
definierender Begriff. Grob lässt sich zwi-
schen Tauschgerechtigkeit und Vertei-
lungsgerechtigkeit unterscheiden. In der
Medizinethik spielt in erster Linie die Ver-
teilungsgerechtigkeit eine Rolle.
Die entscheidende Gerechtigkeitslücke
zwischen GKV und PKV entsteht dadurch,
dass die GKV jeden Patienten, ob mit gu-
ten oder schlechten Risiken, in eine solida-
rische Versichertengemeinschaft aufneh-
men muss und ihre Prämien nicht nach
Gutdünken festlegen kann (Kontrahie-
rungszwang).
Gesundheitspolitik
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Während die PKV eine aktive Risikoselek-
tion bei relativ freier Vertrags- und Prämi-
engestaltung durchführen kann, also bis
hin zur Ablehnung eines Vertragsab-
schlusses zum Beispiel für bestimmte Risi-
kopatienten. Dadurch entsteht ein starkes
Ungleichgewicht zwischen den beiden:
Der gesetzlich gewollte Wettbewerb wird
aus wirtschafts- und medizinethischer
Sicht klar konterkariert, denn es geht
nicht um die Gewinnung von Patienten
per se als Versicherte, sondern nur um die
möglichst Gesunden mit den höheren Ein-
kommen oder diejenigen mit staatlicher
Beihilfe.
Eine weitere Gerechtigkeitslücke entsteht
konsekutiv aus Patientensicht: Ausge-
rechnet ein Teil der besser verdienenden
oder verbeamteten Bevölkerung kann sich
der Solidargemeinschaft entziehen; hinzu
kommt deren in vielen Fällen mutmaßlich
bevorzugte (kürzere Wartezeiten) und
mutmaßlich oft bessere Behandlung unter
Ausschöpfung neuester Innovationen und
Medikamente, die GKV-Patienten nicht
erstattet bekämen.
Erster Blick über den Tellerrand
Eines der wichtigsten Rankings in Europa
bildet seit 2005 der „Euro Health Consu-
mer Index (EHCI)“. Der Score gewichtet
und bewertet dabei 48 Indikatoren in 35
Ländern:
• Zugang zu Gesundheitsleistungen
(Hausarztmodell, freie Arztwahl und
anderes mehr),
• die Ergebnisqualität (Kindersterblich-
keit, MRSA-Infektionen, Überleben
nach Krebserkrankung und anderes),
• den Umfang und die Erreichbarkeit aller
Gesundheitsdienstleistungen,
• Patientenrechte und -information
(Aufklärung, Zweitmeinung, IT-Ser-
vices, Zugang zur Patientenakte etc.)
• Präventionsmaßnahmen und deren
Auswirkungen,
• Pharmakotherapie (Zugang zu neues-
ter Krebsmedikation, Antibiotikaver-
brauch etc.).
Reformen 2006 in Holland
Beim Gesamtindex katapultierten die nie-
derländischen Gesundheitsreformen ab
2006 das Land innerhalb von zehn Jahren
auf Platz 1 des EHCI in Europa (EHCI 2016
total scores) [5].
Diese Reformen veränderten das ur-
sprünglich unserem sehr ähnliche Ge-
sundheitssystem radikal an mehreren ent-
scheidenden Stellen. Zum einen wurde in
Holland das wie bei uns parallele GKV- und
PKV-System radikal abgeschafft, nach-
dem auf seinem Höhepunkt im Jahr 2000
bereits 36,9 % aller Gesundheitsausgaben
durch überwiegend voll privat Versicherte
finanziert worden waren.
Im Ergebnis steht heute, also nach der Ein-
führung einer allgemeinen GKV-Pflicht
mit nur noch optionaler privater Zusatz-
versicherung, allen Leistungserbringern
deutlich mehr Geld zur Verfügung – so-
wohl was das gesamte Budget als auch die
Ausgaben pro Kopf betrifft.
Also das Gegenteil von dem, was wir in
Diskussionen und „Talk-Shows“ in
Deutschland zur Abschreckung der Ein-
führung einer „GKV-Pflicht für alle“ immer
wieder hören. Hier die Hintergründe
dafür:
Seit den 2006 eingeleiteten Reformen
sind dort alle Bürgerinnen und Bürger wie
in den anderen beiden Benelux-Staaten in
der GKV bzw. Zorgverzekeringswert
(ZVW) pflichtversichert (mit einer ein-
heitlichen Prämie, Arbeitgeberbeteili-
gung, gesetzlichem Basispaket und Risiko-
strukturausgleich) und können sich auf
Wunsch nur noch „zusätzlich“, aber nicht
mehr voll privat versichern. Hinzu kommt,
ähnlich wie bei uns die Pflegeversiche-
rung, eine Versicherung für Langzeitpfle-
ge (= Wet Langdurige Zorg, WLZ).
Nach Angaben von Kronemann et al. für
die WHO stieg der Anteil aller Gesund-
heitsausgaben in den Niederlanden – zeit-
gleich wie in fast allen OECD-Ländern –
vor der Reform (2005) von 10,9 % inner-
halb von acht Jahren auf 12,9 % des Brut-
toinlandsproduktes (BIP). Bis 2017 sank
er wieder auf 10,1 % (Deutschland
11,3 %). Zunächst einmal kosteten die
Reformen also sehr viel Geld, so wie dies
aktuell auch in Dänemark zu beobachten
ist. Bemerkenswert ist aber, dass der rela-
tive Anteil der zusätzlichen privaten Aus-
gaben an allen Versicherungsausgaben
zwischen dem Jahr 2000 und 2013 gleich-
zeitig zunächst um ca. zwei Drittel auf nur
noch 12,9 % sank.
Parallel sank das, was obendrein noch zu-
sätzlich aus der eigenen Tasche als Eigen-
leistung gezahlt werden musste (OOP =
„out of pocket“) von 9 % auf 5,4 % [6].
Um Wartezeiten zu verringern und mehr
als die GKV-Leistungen zu erhalten, versi-
chert sich allerdings mittlerweile fast je-
der in Holland (ca. 95 %), der sich das
irgendwie leisten kann, zusätzlich privat
und/oder über optionale GKV-Zusatzan-
gebote. Die hinzubuchbaren Leistungen
der privaten Zusatzversicherung sind an-
sonsten mit unseren vergleichbar [7].
Krankenhausschließungen nach
Qualitätsevaluierungen in Holland
Holland hat ein Primärarztsystem, der
Hausarzt fungiert als Lotse, es gibt Kopf-
pauschalen und Honorarärzte rechnen di-
rekt mit den Krankenkassen ab, eine fach-
ärztliche Behandlung gibt es fast nur im
Krankenhaus, die Krankenhäuser haben
zunehmend eine Trägerschaft als Stiftun-
gen [7].
Das Gesundheitsministerium in Holland
leitete die Reformen mit der Strategie ein:
„Redesigning health care services: the fu-
ture of ,value-for-money’ strategies:
1) Substitution of care: towards primary
care, towards medicine, e-health etc.,
2) Optimizing medical quality: patient lo-
gistics, safety procedures, reducing
complications and errors,
3) Reducing (variety in) preference and
supply-sensitive care: shared decision-
making and new ,certificate of need’
policies“.
Dabei wurde die unter 2) genannte „Medi-
zinische Qualität“ in den folgenden Jahren
zum entscheidenden Kriterium zur Schlie-
ßung zahlreicher kleinerer Gesundheits-
einrichtungen vor allem im ländlichen Be-
reich und für vielerlei Fusionen [8].
Ergebnis: Die große Mehrheit der Hollän-
der erreicht ihren Hausarzt laut eigenen
Angaben heute mit dem Auto innerhalb
von sieben Minuten und innerhalb von 25
Minuten ein öffentliches Krankenhaus.
Stand 2015 sind 122 Allgemeinmedizini-
sche Zentren außerhalb der Bürozeiten
geöffnet (Huisartsenpost, HAP) und 91
Krankenhäuser bieten 24/7-Notfalldiens-
te. Mit dem Rettungswagen können 99 %
der Bevölkerung innerhalb von 45 Minu-
ten die Notfallambulanz erreichen
Gesundheitspolitik
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(https://www.volksgezondheiden
zorg.info, [9]).
Fehlerhaft aus Australien
übernommenes DRG-Vorbild
Nach jahrelanger Suche im internatio-
nalen Umfeld entschied sich Deutsch-
land Anfang des Jahrtausends zur Über-
nahme der australischen „Diagnosis Re-
lated Groups“ (DRG) zur Abrechnung
von Krankenhausleistungen mit der
GKV. Dabei wurde jedoch nicht beach-
tet, dass die DRG in Australien nicht der
Abrechnung einzelner Krankenhausfälle
dienen, sondern primär ein Instrument
zur Verteilung der Krankenhausbudgets
darstellen [10, 11].
Mittlerweile wurde auch in Deutschland
erkannt, dass die DRG-Vollfinanzierung
kein geeignetes Instrument darstellt.
Die fehlenden Investitionsmittel der
Länder führten und führen dazu, dass
Investitionen aus den dafür nicht vorge-
sehenen DRG-Erlösen erwirtschaftet
werden (müssen), was nur allzu oft
durch Personaleinsparung insbesondere
in der Pflege erfolgte. Um dies zu stop-
pen, wurden die Pflegekosten jetzt aus
den DRG herausgenommen und Pflege-
personaluntergrenzen eingeführt. Ver-
ständlicherweise fordert nun auch der
ärztliche Dienst entsprechende Perso-
naluntergrenzen bzw. Mindestbeset-
zungen. Dieses Beispiel zeigt einmal
mehr, wie komplex und eben auch an-
fällig für Fehlanreize ein derartiges Sys-
tem ist.
Ausblick: Medizin- und Wirt-
schaftsethik sind nicht dasselbe
Im dritten Teil dieser Reihe werden die
Ursprünge, Vor- und Nachteile der bei-
den Gesundheitssysteme aus Deutsch-
land (Bismarck) und England (Beverid-
ge) einander gegenübergestellt und
warum sich viele Länder der Erde an
diesen bis heute orientieren.
Wie haben sich die vor allem für die Ge-
sundheitsversorgung ethisch interes-
santen Gesundheitsindikatoren etab-
liert? Warum, wie und mit welcher Be-
wertung haben sich private Wettbew-
erbselemente und das Streben nach Ge-
winnmaximierung in die Gesundheits-
systeme eingeschlichen? —
Univ.-Prof. (Trier) Dr. med. habil.
Andreas J. W. Goldschmidt
Biografisches zum
Autor: Sprecher
Gesundheit & So-
ziales der gemein-
nützigen FOM
Hochschule für
Ökonomie & Ma-
nagement Essen
und Frankfurt/M. seit 2012, Gastwis-
senschaftler am IASU der Goethe-Uni-
versität seit 2018, Mitglied der Sozial-,
Rechts- und Wirtschaftswissenschaften
der Europäischen Akademie der Wis-
senschaften und Künste seit 2012, Auf-
sichtsrat des Klinikums Darmstadt (seit
2013) und der Universitätskliniken des
Saarlandes (2016–2019). C4-Univ.-
Professor für Gesundheitsmanagement
sowie IHCI-Geschäftsführer der Univer-
sität Trier 2003–2017, davor Vorstand
eines MDAX-Unternehmens und Univ.-
Professor in Bonn 1998–2003.
Teil I siehe Ausgabe 02/2020, S. 90ff.
Die Literaturhinweise finden Sie auf
unserer Website www.laekh.de un-
ter der Rubrik „Hessisches Ärzte-
blatt“, Ausgabe 09/2020.
Gesundheitspolitik
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gungen, Kommentare, Lob oder auch
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Briefe an das
Hessische
Ärzteblatt,
Hanauer
Landstraße 152, 60314 Frankfurt.
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Gesundheitspolitik
Literatur zum Artikel:
Strukturen und ethische Aspekte
unseres Gesundheitssystems
– Teil II der Serie „Ethik, Gesundheitsversorgung und Ökonomie“
von Univ.-Prof. (Trier) Dr. med. habil. Andreas J. W. Goldschmidt
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1.
Auflage 1972: S. 179 (Copyright
1943 by Fretz & Wasmuth, Zürich.
Renewal Copyright 1971 Heiner
Hesse, Küsnacht, Suhrkamp Ta-
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3518365797)
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https://openknowledge.worldbank.
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wed=y– Abruf: 31.7.2020, 14:31
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mueller.de/Lektuere/AR-DRG.htm,
Abruf: 2.8.2020, 12:58 Uhr
Hessisches Ärzteblatt 9/2020
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Neuer Internetauftritt
Die Website der Landesärzte-
kammer präsentiert sich
mit neuer Struktur und
in modernem Design
Diagnostik von SARS-CoV-2
Im Interview erzählt die Frank-
furter Virologin Prof. Sandra
Ciesek über die Forschungen
ihres Teams zu SARS-CoV-2
Ethik & Gesundheitssystem
Teil II der Serie „Ethik,
Gesundheitsversorgung
und Ökonomie“ über das
„ideale“ Gesundheitssystem
Hessisches Ärzteblatt
Der elektronische
Arztausweis (eHBA)
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Die Zeitschrift der Landesärztekammer Hessen
9 | 2020
81. Jahrgang
516
|
Hessisches Ärzteblatt 9/2020
Hessisches Ärzteblatt
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im Gesundheitswesen e. V.
81. Jahrgang
ISSN 0171–9661
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