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Integrierte Versorgung als nachhaltige Regelversorgung auf regionaler Ebene – Teil 1

Authors:

Abstract

20 Jahre nach Einführung der §§ 140a ff in das SGB V und in Aufbereitung der Corona-Krise scheint es höchste Zeit für eine Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung mit ihren Insellösungen und verstreuten Einzelverträgen. Die 17 systembekannten Autor*innen entwickeln in zwei Teilen ein mutiges und durchaus herausforderndes Gesamtkonzept einer Integrierten Versorgung als Regelversorgung für „Innovative Gesundheitsregionen“ (IGR) und stellen dieses zur Diskussion für die Entscheidungen der nächsten Legislatur. Autor*innen, Redaktion und Verlag freuen sich über Rückmeldungen. Teil 2 erscheint in der September-Ausgabe.
Kostenlose Ausgabe
Juli/August 2020
Die WELT DER KRANKENVERSICHERUNG ist eine unabhängige Plattform
für alle Fragen des Gesundheitswesens und der Krankenversicherung und
stellt sich mit erfahrenen Autoren und Gesprächspartnern den drängen-
den Themen der Branche mit anspruchsvollen, praxis- und zukunftsorien-
tierten Beiträgen.
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 161
Editorial
Gebetsmühle Prävention und Nachhaltigkeit, verlassen wir
die Spielwiesen
Obwohl wir noch relativ wenig zur Genese und Bewältigung
der Corona-Krise wissen, beginnt nun verstärkt die Diskus-
sion über die Auswirkungen. Ich wollte eigentlich nie ein
monothematisches Heft herausgeben, dafür ist die Welt der
Gesundheit und Krankheit und derjenigen, die sie als Betrof-
fene, Behandler und Versicherer in den Griff bekommen
müssen, zu spannend und zu heterogen. Nun haben wir ein
Heft vorliegen, das zwar unterschiedliche Themenfelder be-
dient, diese aber fast immer in Verbindung mit der Corona-
Krise. Die betrifft nahezu jede Nische unserer Gesellschaft
und Wirtschaft, unserer Kultur und Freizeit. Die Krise be-
stimmt unser Leben und natürlich die Gesundheitspolitik
ganz vorrangig. Warum ist das so? Wir leben in einer globa-
len Welt der scheinbar unbegrenzten Möglichkeiten. Na ja,
nicht für alle, aber für einen kleinen Teil der Weltbevölkerung
mit Sicherheit. Die Vermögensverteilung ist schiefer denn je.
Auch in Deutschland ist die Vermögenskonzentration höher
als bisher bekannt. Aus den neuesten Zahlen des Deutschen
Instituts für Wirtschaftsforschung vereint das reichste Pro-
zent der Bevölkerung rund 35 Prozent des Nettovermögens
auf sich. Doch für den allergrößten Teil der Menschen lief es
dennoch nicht schlecht, jedenfalls besser als in den angeb-
lich guten, alten Zeiten. Wachstum und „Geiz ist geil“ sind das
Credo. Die Gesellschaft produzierte, konsumierte, feierte,
mehr als jemals zuvor. Dann kam Corona, wie viele Viren zu-
vor auch. Aber dieses Mal brachte die Pandemie durch die
vielen Lockdowns im wahrsten Sinne die „Atemnot des Kapi-
talismus“1 mit sich. Wir sind im pandemischen Zeitalter
längst angekommen. Corona verweist auf die systemisch be-
dingte, erfolgreiche Verdrängung des Nachhaltigen, egal in
welcher Frage. Kurzfristig Gewinn- und Kostengetrieben, das
macht einen Großteil unseres Motors aus. Das produziert Un-
gleichgewichte in allen Bereichen. Humanitäre Katastrophen
wie die Bedingungen der Flüchtlingskrise, aber auch das
Leugnen der Klimakrise, ein Massentourismus der seine Ziele
zerstört, privatisierte Versorgungsstrukturen, wenn es sich
denn lohnt, einen Pandemieplan haben, ihn aber nicht um-
setzen – all das sind nur einige Beispiele dieser Entwicklung.
Nun gab es immer auch die hohen Lieder auf Prävention
und Nachhaltigkeit. In der Praxis war das aber alles unterbe-
lichtet, das Fundament unseres Seins war nicht wirklich da-
nach ausgerichtet. Corona bringt es noch einmal auf den
Punkt: Wann, wenn nicht jetzt, müssen Präventions- und
Nachhaltigkeitsstrategien umfassend angegangen werden?
Corona zeigt uns, wir müssen raus aus dem Teufelskreis. Der
Markt allein wird das nicht richten. Nachhaltigkeit und Prä-
vention dürfen keine Gebetsmühlen mehr sein, keine Spiel-
wiesen im Wettbewerb. Wir müssen künftig nicht nur über
einen funktionierenden Infektionsschutz, über genügend
technische Infrastruktur, über ausreichend gut qualifiziertes
und entlohntes Personal (mehr Geld statt Applaus) im Ge-
sundheitswesen verfügen. Die Erfordernisse weisen weit dar-
über hinaus. Wir brauchen mehr Integration, mehr Interdiszi-
plinarität in der Willensbildung. Wir müssen auch alles für ein
funktionierendes ökologisches Gleichgewicht tun. Corona ist
ein Kind des Ungleichgewichts. Beeindruckt hat mich ein In-
terview mit dem 101-jährigen Universalgelehrten James Lo-
velock2, der u.a. feststellte, „die Biosphäre und ich sind beide
am Ende unseres Lebens“. Die Schlachthofskandale und un-
sere Ernährung sind im Verein mit dem erwähnten Credo ein
Paar Schuhe. Hier muss es zur Umkehr kommen. Und
schließlich mit Blick auf die Inflation der sog. Fake-News:
Durch Bildung und Erziehung zur Analyse- und Kritikfähig-
keit müssen wir auch diesem desinformierenden und desta-
bilisierenden Trend beikommen. Verlassen wir die Spielwie-
sen und nehmen dies alles und vieles mehr ernsthaft in An-
griff.
In diesem Sinne wünsche ich einen schönen Sommer.
Ihr Rolf Stuppardt
1 Ein eingängiger Untertitel des von der bekannten italienischen Philoso-
phin Donatella Di Cesare kürzlich veröffentlichten Büchleins „Souveränes
Virus? – Die Atemnot des Kapitalismus“, Konstanz University Press 2020.
2 „Niemand versteht Gaia“, Gespräch mit James Lovelock. In: Der Freitag
30/2020, S. 15.
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Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 163
Inhalt
161 Gebetsmühle Prävention, verlassen wir
die Spielwiesen
Die ernsthafte Beschäftigung mit der derzeitigen
Orientierung auf Corona und seiner Zusammen-
hänge hat es noch einmal auf den Punkt gebracht:
Wann, wenn nicht jetzt Prävention nachhaltig
angehen? Herausgeber Rolf Stuppardt sieht das
breit und fundamental angelegt. Gesundheitspoli-
tik ist viel mehr als Kuration und Krisenbewälti-
gung. Ihr Fundament ist nachhaltige Prävention,
die weit in Wirtschaft und Gesellschaft reicht.
164 Integrierte Versorgung als nachhaltige
Regelversorgung auf regionaler Ebene –
Teil 1
20 Jahre nach Einführung der §§140a ff in das
SGBV und in Aufbereitung der Corona-Krise
scheint es höchste Zeit für eine Weiterentwicklung
der Integrierten Versorgung mit ihren Insellösun-
gen und verstreuten Einzelverträgen. Die 17
systembekannten Autor*innen entwickeln in zwei
Teilen ein mutiges und durchaus herausforderndes
Gesamtkonzept einer Integrierten Versorgung als
Regelversorgung für „Innovative Gesundheitsregi-
onen“ (IGR) und stellen dieses zur Diskussion für
die Entscheidungen der nächsten Legislatur.
Autor*innen, Redaktion und Verlag freuen sich
über Rückmeldungen. Teil 2 erscheint in der
September-Ausgabe.
174 Interview: Videosprechstunde für alle
In der Corona-Krise hat die Telemedizin einen
gehörigen Schub erfahren. Nun hat das Münche-
ner Telemedizin-Unternehmen TeleClinic als erste
Online-Arztpraxis in Deutschland seine Online-
Sprechstunden auch auf den GKV-Markt ausgewei-
tet. Für WELT DER KRANKENVERSICHERUNG
befragte daher Dr. Monika Sinha die TeleClinic-
Gründerin und Geschäftsführerin Katharina Jünger
und Dr. Nikolaus Schmidt-Sibeth, den medizini-
schen Leiter bei der 2015 gegründeten TeleClinic.
177 Veränderung der Machtverhältnisse –
Gesundheitspolitik nach (und lange mit)
Corona
Wie sich durch die Corona-Krise die Machtverhält-
nisse in der Gesundheitspolitik verändern könnten
und welche der bisher schon angelegten Trends
damit zusätzliche Kraft gewinnen, diskutiert
Dr. Robert Paquet und warnt vor Signalen der
Fehlentwicklung.
184 Corona: Eine Herausforderung zwischen
Erwartungen und Realität
Alle tragen Verantwortung für die Bewältigung der
sog. Corona-Krise. Unser Autorenteam, PD Dr. med.
Thomas Häupl, Dr. med Christian Kessler und Prof.
Dr. med. Andreas Michalsen, diskutiert die damit
verbundenen Herausforderungen aus medizini-
scher und individueller Biologiesicht und geben
Empfehlungen für Vorsorge und Verbesserung der
Abwehrlage, um die sog. Corona-Krise trotz noch
fehlender SARS-CoV-2 spezifischer Interventions-
möglichkeiten bestmöglich zu meistern.
188 Bei der Aufarbeitung der Coronakrise im
Gesundheitswesen muss gelten: Miss-
traue dem Offensichtlichen
Die Coronakrise hat in der Gesundheitspolitik Enor-
mes und zuvor sicherlich auch Unvorstellbares in
Bewegung gebracht. Mit Blick auf die Aufarbeitung
des in der Krise Gelernten diskutiert Dr. Helmut
Platzer, ehemaliger Vorstandsvorsitzender der AOK
Bayern, Gefahren und Potential für Weiterentwick-
lungsperspektiven des Gesundheitswesens.
193 Leistungs- und Vertragswelt
194 Recht und Gesetz
196 Europa und Internationales
199 Köpfe, Karrieren, Funktionen
200 Impressum
164 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
20 Jahre nach Einführung der §§ 140 a ff in das SGB V und in
Aufbereitung der Coronakrise scheint es höchste Zeit für eine
Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung mit ihren Insel-
lösungen und verstreuten Einzelverträgen. Die Autor*innen
entwickeln in zwei Teilen ein mutiges und durchaus herausfor-
derndes Gesamtkonzept einer Integrierten Versorgung als
Regelversorgung für „Innovative Gesundheitsregionen“ (IGR)
und stellen dieses zur Diskussion für die Entscheidungen der
nächsten Legislatur. Autor*innen, Redaktion und Verlag freuen
sich über Rückmeldungen. Teil 2 erscheint in der September-
ausgabe.
Integrierte Versor-
gung als nachhaltige
Regelversorgung auf
regionaler Ebene –
Teil 11
Wie schaffen wir es, eine bes-
ser koordinierte, sektorüber-
greifende Integrierte Versor-
gung zugunsten der Patient*innen, der
Beitragszahlenden, der jeweiligen Re-
gion mit ihrer gesamten Bevölkerung
und zugunsten der Gesamteffizienz des
Gesundheitssystems zu gestalten? Die-
ser Frage geht der Artikel nach und star-
tet mit einer Problemanalyse. Diese
wurde zum Teil angeregt durch die
Überlegungen von Ron Müller, Dezer-
natsleiter im Landesamt für Soziales
und Versorgung des Landes Branden-
burg, im Heft 1/2020 der WdK. Er fragte,
warum die bisherigen Lösungen aus
Wettbewerbsgründen nur für die Versi-
cherten einzelner Krankenkassen – und
damit für einen sehr begrenzten Teil-
nehmerkreis – erreichbar sind. Der Arti-
kel bezieht sich zudem auf Diskussio-
nen im Umfeld der Bundestagsfraktion
von Bündnis 90/Die Grünen, des Bun-
desverbands Managed Care, der PORT-
Konzeption der Robert Bosch Stiftung,
des Regionalansatzes der Stiftung
Münch sowie auf Überlegungen der
Bund-Länder-AG zur „sektorenübergrei-
fenden Versorgung“.
Warum der Blick auf die Region?
Die Erfahrungen mit der Covid-19-Pan-
demie helfen, noch einmal klarer zu fo-
kussieren: Wir haben eines der besten
Versorgungssysteme weltweit. Doch
die exzellente Behandlung eines einzel-
nen Patienten kommt dann an ihre
Grenzen, wenn gleichzeitig die Infekti-
onsketten, z. B. in Wohnheimen von
Großschlachtereien, in einkommens-
schwachen Milieus, bei Veranstaltungen
in Kirchengemeinden oder beim groß-
städtischen „Cornern“, nicht konkret vor
Ort unterbunden werden. Oder umge-
kehrt psychische und soziale Probleme
durch administrative Regeln neu er-
zeugt werden, weil Lebensrealitäten
Dr. h. c. Helmut Hildebrandt,
Vorstandsvorsitzender OptiMedis AG
Dr. Ottomar Bahrs,
Sprecher Dachverband Salutogenese
e.V., Universität Düsseldorf
Uwe Borchers,
Geschäftsführender Vorstand ZIG
– OWL
Prof. Dr. Gerd Glaeske,
SOCIUM Forschungszentrum
Ungleichheit und Sozialpolitik,
Universität Bremen
Prof. Dr. Bernd Griewing,
Vorstand Medizin RHÖN-KLINIKUM AG
Prof. Dr. Martin Härter,
Institutsdirektor Institut und Poliklinik
für Medizinische Psychologie
Jessica Hanneken,
Vice President Investment und
Gesundheitspolitik, BFS health finance
GmbH
Prof. Dr. Josef Hilbert,
Vorstandsvorsitzender des Netzwerks
Deutsche Gesundheitsregionen e. V.
(NDGR e. V.)
Dr. Bernadette Klapper,
Bereichsleiterin Gesundheit
Robert-Bosch Stiftung
Dr. Wolfgang Klitzsch,
Mitglied erweiterter Vorstand des BMC;
Geschäftsführer a.D. Ärztekammer
Nordrhein
Dr. rer. pol. Ilona Köster-
Steinebach,
Geschäftsführerin Aktionsbündnis
Patientensicherheit e. V.
Prof. Dr. Clarissa Kurscheid,
Geschäftsführerin Figus GmbH
Dr. Volker Lodwig,
Aufsichtsratsmitglied EIT Health
Germany
Prof. Dr. Holger Pfaff,
Direktor des IMVR und des ZVFK,
Universität Köln
Prof. Dr. Doris Schaeffer,
Fakultät für Gesundheitswissenschaf-
ten Universität Bielefeld
Prof. Dr. med. Matthias Schrappe,
Universität Köln
Dr. Dr. med. Heidrun Sturm,
Leiterin Bereich Gesundheitssysteme -
innovative Versorgung, Institut für
Allgemeinmedizin & Interprofessionelle
Versorgung, Universitätsklinikum
Tübingen
Prof. Dr. Dr. med. Karl-Heinz
Wehkamp,
SOCIUM Forschungszentrum
Ungleichheit und Sozialpolitik,
Universität Bremen
1 Der Inhalt dieses Beitrages stellt nicht zwin-
gend und in allen Punkten die Meinung jedes
Autors bzw. jeder Autorin dar. Die Autor*innen
haben als Privatpersonen an diesem Beitrag
mitgewirkt.
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 165
Hildebrandt et al.
Hildebrandt et al.
und Bedarfe nicht differenziert genug
berücksichtigt werden.
Schon vor der Pandemie konnten wir
den engen Zusammenhang zwischen
der regionalen Organisationsebene und
der Qualität und Sicherung der gesund-
heitlichen Versorgung deutlich erken-
nen. Ob bezogen auf Versorgungseng-
pässe in ländlichen oder einkommens-
schwächeren großstädtischen Regio-
nen durch fehlende Praxisübernahmen,
lokale Versorgungsabbrüche nach Kran-
kenhaus- oder Rehabilitationsaufenthal-
ten, Stationsschließungen aufgrund von
örtlichem Personalmangel im pflegeri-
schen und ärztlichen Bereich von Kran-
kenhäusern oder die Schwierigkeiten
bei der Nachwuchsgewinnung in den
therapeutischen Berufen vor Ort: Ge-
sundheit ist primär ein lokales und re-
gionales Gut.2 Erst recht, wenn man die
Entstehungsbedingungen von Gesund-
heit und Krankheit sowie die lokalen In-
terventionsmöglichkeiten ins Blickfeld
rückt. Die Region als die unterste Ein-
heit für die Entwicklung von Gesund-
heit und die Sicherung der Versor-
gung3 muss deshalb in das Zentrum
der Reformen geführt werden.4
Was hindert uns an einer Integrier-
ten Versorgung für alle GKV-Versi-
cherten einer Region?
Gesundheit und Gesundheitsversor-
gung sind dabei nicht nur auf der „Soll“-
Seite zu betrachten. Ein hoher Gesund-
heitsstatus durch gute Prävention, posi-
tiv unterstützende Gesundheitsförde-
rung für Jung und Alt sowie eine
saubere und schadstofffreie Umwelt
gehen ebenfalls auf der „Haben“-Seite in
die Bilanz der Regionen ein. Kommunen
und Städte profitieren von einem er-
höhten Erwerbsfähigkeitsanteil, gerin-
geren Ersatzleistungen, höherer Wirt-
schaftskraft und Attraktivität für die Er-
weiterung oder Neuansiedlung von Be-
trieben genauso wie von höherer
Kreativität der Bevölkerung.
Erstaunlich, dass diese Themen bei
der Diskussion über Gesundheitspolitik
immer schnell wieder außen vor sind.
Dabei können wir die Kernprobleme
heute klar benennen und daraus zielge-
leitete Fragen hin zu den angestrebten
Veränderungen entwickeln:
Unser Gesundheitssystem folgt im-
mer noch einem veralteten Modell:
Es schaut auf den einzelnen Leis-
tungserbringer und nicht auf die
Qualität der gesamten Prozesskette
– von der Vermeidung bis hin zur Be-
handlung einer Erkrankung und der
Unterstützung beim Leben mit der
Erkrankung. Kein Wunder, dass der
Gesamtprozess mangelhaft ist, wenn
nur eines der Teilelemente und/oder
die Übergaben in dieser Prozesskette
nicht gut funktioniert haben. Folge-
richtig ist das Gesundheitssystem
auch in seinen Anreizen zur Leis-
tungserbringung auf individuelle
Einzelleistungen statt auf Maßnah-
men mit Populationsbezug ausge-
richtet. Im Vordergrund steht eine
kurative Medizin anstelle einer prä-
ventiven Ausrichtung inklusive der
Befähigung der Menschen zur Ge-
sunderhaltung bzw. zum Selbstma-
nagement. Alle Agierenden in den
unterschiedlichen Sektoren haben
ein eigenes Geschäftsmodell, über
das die jeweilige Arbeit vergütet
wird. Der ökonomische Nutzen ver-
größert sich, wenn durch preisgüns-
tigere Leistungsproduktion, z. B.
durch Zeiteinsparung, Einsatz kos-
tengünstigerer Mitarbeiter*innen
etc., der freie Anteil am abgerechne-
ten Leistungsvolumen vergrößert
werden kann – egal ob dieser jetzt
„Unternehmerlohn“ oder „Gewinn“
genannt wird. Wenn dazu noch die
Leistungsmenge ausgedehnt wer-
den kann, zumindest jene außerhalb
etwaiger Budgetierungen, dann kön-
nen die Akteur*innen auch noch
Skalenvorteile für sich nutzen.
Wie schaffen wir es, ein verbindendes
ökonomisches Interesse zu entwickeln,
das die Prozessqualität und das Versor-
gungserleben für die Patient*innen ins-
gesamt fördert, den Gesamtprozess der
Vermeidung bzw. Linderung und Be-
handlung von Erkrankungen optimiert
sowie Patient*innen bzw. ganze Bevöl-
kerungsgruppen in ihrer Gesundheits-
kompetenz und ihrem Selbstmanage-
ment fördert?
Die Patient*innen werden nicht
ausreichend als aktive Partner*in-
nen im Entwicklungsprozess von
Gesundheit angesehen und unter-
stützt: Gesundheit kann nur in den
seltensten Fällen über den Kopf der
Patient*innen hinweg entwickelt
werden. Insbesondere bei den grö-
ßenordnungsmäßig bedeutsamsten
Erkrankungen – nämlich den chroni-
schen Erkrankungen – kann dies im-
mer nur gemeinsam mit den Betrof-
fenen in Co-Produktion gelingen
und die „therapeutische Teamleis-
tung“ muss im Zentrum der Betrach-
tung stehen.
Wie schaffen wir es, eine gute Therapie
zu belohnen, die sich daran misst, in
welchem Maße die Patient*innen in ih-
rer aktiven Partnerschaft erfolgreich
unterstützt wurden?
Bestehende Strukturen werden der
interprofessionellen Zusammenar-
beit nicht gerecht: Obwohl sich in
der Praxis ein interprofessionelles Ar-
beiten der verschiedensten Berufs-
gruppen im Gesundheitswesen
schon längst durchgesetzt hat, sind
die Regularien des Systems, die Ver-
antwortlichkeiten und die Vergü-
tungsformen noch lange nicht hin-
terhergekommen und behindern
damit eine inter- bzw. transprofessio-
nelle Arbeit zugunsten der
Patient*innen.5
Wie können wir durch eine neue Sys-
temkonstruktion und eine neue Vergü-
tungssystematik diese Hindernisse aus
dem Weg räumen und damit zu einer
Zusammenarbeit kommen, die von ge-
genseitiger Achtung und Wertschät-
zung bei jeweilig maximaler Kompe-
tenz im jeweiligen Feld gekennzeichnet
ist?
Die gemeinsam erzeugte und koor-
diniert erreichte Qualität der Be-
2 Vgl. u.a. Reimann C: Ländliche Regionen stär-
ken und medizinische Versorgung sichern. G&S
Gesundheits- und Sozialpolitik, Seite 24 - 26,
Jahrgang 74 (2020), Heft 2
3 Gleiches gilt für Bedingungen guter Pflege:
Auch sie können nur regional gewährleistet
werden, vgl. Klie, T.: Pflegereport 2018. Pflege
vor Ort - gelingendes Leben mit Pflegebedürf-
tigkeit. Hg. v. Andreas Storm. Hamburg, 2018
Freiburg: medhochzwei (Beiträge zur Gesund-
heitsökonomie und Versorgungsforschung, 26)
4 Die „Urform“ der Region werden dabei sehr
wahrscheinlich die 294 Landkreise und 107
kreisfreien Städte darstellen müssen. Schon al-
lein um die demokratische Legitimität und die
Anschlussfähigkeit an die vorhandenen Struk-
turen, u. a. die 380 Gesundheitsämter, darzu-
stellen.
5 Vgl. Ewers, M., Schaeffer, D. (2019): Interprofes-
sionelles Lernen, Lehren und Arbeiten auf stei-
nigen Wegen. In: Ewers, M., Paradis, E., Herinek,
D. (Hrsg.): Interprofessionelles Lernen, Lehren
und Arbeiten: Gesundheits- und Sozialprofessi-
onen auf dem Weg zu kooperativer Praxis.
Weinheim: Beltz-Juventa, 55-69
Vgl. Hildebrandt, H., Gröne, O., Pimperl, A.: Ge-
sundheit schaut nicht auf die Profession der
Produzenten: Trans- bzw. Interprofessionalität
als Katalysator für die Produktion von Gesund-
heit in Integrierter Versorgung und Gesund-
heitsnetzen. In: Löcherbach, P., Wendt, W. R.
(Hrsg.): Care und Case Management. Transpro-
fessionelle Versorgungsstrukturen und Netz-
werke, Kohlhammer Verlag, 2020.
166 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Integrierte Versorgung als nachhaltige Regelversorgung auf regionaler Ebene
handlungsergebnisse und der er-
zielte Gesundheitsstatus von Popu-
lationen ist nach wie vor kein Maß-
stab: Das gilt sowohl für die
Vergütung der Leistungserbringer als
auch für den Vergleich der Leistungs-
ergebnisse der Krankenkassen oder
den der regionalen Gesundheitspoli-
tik.
Wie lässt sich das Patientenwohl und
eine Verbesserung des Gesundheitssta-
tus der regionalen Bevölkerung zum
Zielwert und Maßstab machen?
Keine klare Zielsetzung im Ge-
sundheitswesen zur Angleichung
von Gesundheitschancen: Unser
Gesundheitssystem – als Teil der
gesellschaftlichen Gesamtorganisa-
tion von Daseinsvorsorge – versagt
trotz aller Einzelerfolge seit Jahren
bei der Aufgabe, die Gesundheits-
chancen, den Gesundheitsstatus
und die Lebenserwartung von
Menschen aus einkommensschwa-
chen Milieus an den der höheren
anzugleichen. Keine Frage, das ist
keine triviale Aufgabe und sie
reicht weit über die gegenwärtige
Aufgabenstellung der Gesund-
heitsversorgung hinaus.
Aber wie schaffen wir es, uns dies über-
haupt als Ziel zu setzen und die Zieler-
reichung valide zu messen? Und beloh-
nen wir jene für ihre Anstrengungen,
die sich erfolgreich dafür einsetzen?
Die lokale Gesundheitsversorgung,
die Public-Health-Infrastruktur und
der öffentliche Gesundheitsdienst
(ÖGD) sind nur ungenügend mitei-
nander verknüpft: Dies zeigte sich
insbesondere in den Anfängen der
Pandemie mit Reaktionsdefiziten
und den Herausforderungen in der
Kommunikation. Neben der besse-
ren Ausstattung der Gesundheitsäm-
ter6 sind auch ihre engere Verknüp-
fung zur Versorgungsinfrastruktur so-
wie zu dem großen Bereich der zivil-
gesellschaftlichen Aktivitäten für
mehr Gesundheit dringend erforder-
lich.
Wie kann eine aktivierende und advo-
katorische Rolle für die Verbesserung
des Gesundheitsstatus der regionalen
Bevölkerung durch den öffentlichen
Gesundheitsdienst besser entwickelt
werden, wie sie etwa auch die
Autor*innen des Thesenpapiers zur
Pandemie 3.0 mit Recht einfordern?7
Und wie gelingt uns eine effizientere
Verzahnung des ÖGD mit den Versor-
gern und den Versorgungsstrukturen
vor Ort?
Die zentralisierte Organisation von
Krankenkassen steht lokalen Inves-
titionen in die Gesundheit der Ge-
samtbevölkerung entgegen: Die
Art, wie Krankenkassen aus der His-
torie heraus organisiert wurden, trägt
dazu bei, die Region als den Ur-
sprung von Gesundheit oder Krank-
heit zu vergessen. Krankenkassen re-
gulieren primär die Leistungen für
Erkrankte – demnach sind sie Einkäu-
fer der Leistungen für Kranke und
erst danach der Kümmerer (care hol-
der). In dem Versuch, Krankenkassen
zu einer Reduktion der Kostensteige-
rungen anzuhalten, wurden diese in
einen Wettbewerb um die gerings-
ten Zusatzbeiträge und die kosten-
günstigste Erbringung von Service-
leistungen hineingeführt. Zentralisie-
rung war die Folge, lokale Geschäfts-
stellen wurden notwendigerweise
geschlossen bzw. zu Vertriebsorgani-
sationen umgebaut. Entsprechend
verringerte sich der Kontakt zum lo-
kalen Geflecht rund um die Entste-
hung und Förderung von Gesund-
heit. Hinzu kommt: Eine regional or-
ganisierte Optimierung der Entste-
hungsbedingungen von Gesundheit
würde nicht nur den eigenen Versi-
cherten, sondern auch denen der
„konkurrierenden“ Krankenkassen
zugutekommen, sofern die partizi-
pierenden Ärzte, Sportvereine oder
anderen Partner keine Selektion
nach Krankenkassenmitgliedschaft
betreiben.
Wie schaffen wir Anreizstrukturen für
Krankenkassen, damit sie über die
verpflichtenden Anteile an
Aufwendungen für Prävention nach
dem Präventionsgesetz hinaus inves-
tieren?
Erfolgsbremse: Zu hoher Aufwand
für den Leistungserbringer?
Mit der Integrierten Versorgung des
§ 140 a ff SGB V hat die rot-grüne Koali-
tion im Jahre 2000 auf einige dieser Pro-
blemfelder reagiert und eine Möglich-
keit für innovative Lösungen geschaf-
fen, die eigentlich einige Fallstricke des
gegenwärtigen Systems umgehen soll-
ten. Innovative Leistungserbringer und
Krankenkassen können alternative Lö-
sungen vereinbaren – zur Probe oder
auf Dauer. Wie Brandhorst (2017)
schrieb, „war die mit der Gesundheitsre-
form 2000 in das Krankenversicherungs-
recht eingeführte Integrierte Versor-
gung (…) der bis dahin ambitionier-
teste Schritt, um den für das deutsche
Gesundheitssystem typischen Koordi-
nations- und Kooperationsdefiziten ent-
gegenzuwirken. Vom Gesetzgeber be-
absichtigt war die Schaffung einer alter-
nativen Form der Regelversorgung, die
die althergebrachten Verhältnisse nach
und nach überformen sollte“.8 Roland
Berger Strategy Consultants hatten im
Oktober 2002 in einer Studie prognosti-
ziert, dass im Jahre 2020 rund 35 Pro-
zent der Versicherten und ca. 20 Prozent
des Gesamtvolumens des Gesundheits-
marktes transsektoral integriert versorgt
würden.9
Wir wissen heute, dass dies bei Wei-
tem nicht so ist. Zunächst ist die Entwick-
lung einer realen Kooperation immer
eine der schwierigeren Aufgaben. Die
analoge oder digitale Übergabe von In-
formationen und konzeptionellen Über-
legungen bezüglich der Behandlung
oder die Organisation eines Behand-
lungspfades unter Einbeziehung von
präventiven Elementen erfordern immer
einen Zusatzaufwand gegenüber der
sektoralen Regelversorgung. Und der
Nutzen entsteht aus Leistungserbringer-
sicht primär bei den anderen, also den
Patient*innen und den Krankenkassen.
Und je komplexer die jeweilige Behand-
6 In ihrem Konjunkturpaket vom Juni 2020 hat
die Koalition einen „Pakt für den öffentlichen
Gesundheitsdienst“ beschlossen. Der Bund soll
den Ländern in Form von Umsatzsteuerfestbe-
trägen die finanziellen Mittel zur Verfügung
stellen, um die zusätzlich erforderlichen Stellen
in den Gesundheitsämtern vor Ort für die kom-
menden fünf Jahre zu finanzieren, soweit die
Anstellung bis Ende 2021 erfolgt ist. Mit einem
Förderprogramm will der Bund die technische
und digitale Auf- und Ausrüstung des ÖGD un-
terstützen. Insgesamt sind bis zu 4 Mrd. Euro
für diese Maßnahmen vorgesehen. Vgl. auch
den sehr lesenswerten Kommentar von Mat-
thias Gruhl im Observer Gesundheit www.ob-
server-gesundheit.de/quo-vadis-oegd
7 Schrappe et al. Thesenpapier 3.0 Die Pandemie
durch SARS-CoV-2/Covid-19 – eine erste Bi-
lanz. Juni 2020. Abrufbar unter: www.socium.
uni-bremen.de/uploads/thesenpapier_3.pdf
8 Brandhorst, A.: Kooperation und Integration als
Zielstellung der gesundheitspolitischen Ge-
setzgebung – Darstellung und Analyse der Re-
formmaßnahmen seit 1989. In: Brandhorst, A.,
Hildebrandt, H., Luthe E. W. (Hrsg.): Kooperation
und Integration – das unvollendete Projekt des
Gesundheitswesens. Wiesbaden. Springer VS.
(2017)
9 „Auswirkungen der transsektoral integrierten
Gesundheitsversorgung auf die Medizinpro-
dukte-Industrie“, Gutachten im Auftrag des BV-
Med, Roland Berger Strategy Consultants, 2002
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 167
Hildebrandt et al.
lung und Verständigung über diese ist –
etwa im Fall multimorbider Patien-
t*innen, bei Krankheiten mit lebensstil-
bezogenen Herausforderungen oder im
Fall von Patient*innen mit sprachlichen
Verständigungsproblemen –, umso auf-
wändiger ist es. Bei einer nach Sektoren
getrennt finanzierten und an durch-
schnittlichen Klienten orientierten Ver-
sorgung fällt eine solche Zusatztätigkeit
deshalb oftmals als erstes weg, auch
wenn sie aus ethischen Gründen gefor-
dert und in den Behandlungsleitlinien
abgebildet ist und gesamtökonomisch
große Vorteile erzeugen würde.
Nach Knieps (2020) stellt sich fol-
gende Notwendigkeit: „Die vernetzte
und die integrierte Versorgung müssen
die Regelversorgung bilden und durch
eine übergreifende Steuerung von Kapa-
zitäten, Vergütungsformen und Quali-
tätsanforderungen endlich die jeweilige
Binnenlogik der einzelnen Versorgungs-
bereiche zurückdrängen.10
Koordination und Integration: Zwei
Wege, große Stolpersteine
Wenn jetzt mittels Verträgen nach
§ 140 a SGB V Leistungserbringer oder
eigens gegründete Konsortien bzw.
Managementgesellschaften/Institute
diese verstärkten Koordinations- und In-
tegrationsleistungen erbringen wollen,
dann stehen ihnen im Grunde zwei
Wege offen:
1. Sie können in Fortführung der bishe-
rigen Vergütungskonzepte den Kran-
kenkassen zusätzliche Koordinations-
leistungen (etwa Lotsentätigkeiten,
Edukationskonzepte, intensivierte
Beratungsleistungen) anbieten und
darauf hoffen, dass Krankenkassen
sich überzeugen lassen, dafür zusätz-
liches Geld auszugeben. Dieses muss
die vermehrten Aufwände abde-
cken, die wiederum auf Dauer zu
Minderausgaben bei den Kranken-
kassen führen (meist setzt das noch
über Drittmittel finanzierte Pilotpro-
jekte voraus, die den Kosten-Nutzen-
Effekt plausibel machen oder sogar
mit gesundheitsökonomischen Stu-
dien nachweisen).
2. Sie brechen mit der bisherigen Syste-
matik und investieren selbst in diese
Koordination und die analoge und
digitale Weiterentwicklung der Ab-
läufe und Prozesse. Damit ihre Inves-
titionen refinanziert werden können,
müssen sie allerdings vorab mit den
Krankenkassen zu Vereinbarungen
kommen, dass diese sie in gesicher-
ter Form an den Erfolgen beteiligen,
falls daraus eine „Integrationsdivi-
dende“ entsteht, d. h. ein verbesser-
tes Verhältnis von Kosten zu Einnah-
men (Zuweisungen).
Fünf entscheidende Ursachen lassen
Initiator*innen, die der Aufforderung
des Gesetzgebers folgen und etwas
Neues entwickeln, vielfach daran schei-
tern.11
1. Im Dickicht der Regelungen und der
festgefahrenen Strukturen des Ge-
sundheitswesens erleben sie in
höchstem Maße Widerstand, wenn
sie für koordinierte Leistungen zu-
sätzliche Vergütungen beanspru-
chen. Den Krankenkassen stellt sich
die Frage, ob aus der Plausibilität ei-
ner Maßnahme nachher auch tat-
sächliche Einsparungen entstehen.
Sie stehen damit letztendlich im Ri-
siko – gleichzeitig verlangen Gesetz-
geber und Aufsicht aber bei Strafe
der Vorstandshaftung die gesicherte
Wirtschaftlichkeit.
2. Auch dann, wenn die Initiator*innen
auf zusätzliche Vergütungen verzich-
ten und stattdessen Verträge anstre-
ben, um sich mit den Krankenkassen
eine gegebenenfalls erzielte Integra-
tionsdividende zu teilen, wird dies
nicht einfacher. Prinzipiell sind solche
Lösungen über den § 140 a zwar
möglich – und werden z. B. in Baden-
Württemberg seit 15 Jahren erfolg-
reich erbracht –, dennoch stellen
sich auch für positiv aufgeschlossene
Krankenkassen an dieser Stelle Her-
ausforderungen. Dies betrifft u. a. die
Komplexität der Erfolgsmessung, die
notwendige interne Umorganisation
in Verwaltungsabläufen, die Anforde-
rungen der Aufsicht bezüglich der
Abgrenzung gegenüber der Regel-
versorgung oder die kommunikati-
ven Herausforderungen von national
aufgestellten Kassen, wenn be-
stimmte Versorgungsangebote nur
regional einlösbar sind.
3. Wirtschaftlicher Wettbewerb besteht
nicht nur zwischen, sondern auch in-
nerhalb der Sektoren, was grundsätz-
lich als Fortschrittsmotor sinnvoll ist.
Kooperation und Koordination mit
gemeinsam vereinbarten Behand-
lungspfaden und einer am überge-
ordneten Versorgungsziel ausgerich-
teten, konsentierten Aufgabenvertei-
lung für die Patient*innen erfordern
jedoch in Teilen die Überwindung
des Denkens um den jeweiligen „An-
teil am Vergütungskuchen“ zuguns-
ten der patientenorientiertesten Lö-
sung – etwa zwischen Allgemeinme-
dizin- und fachärztlichen Praxen.
Dies steht wiederum der betriebs-
wirtschaftlichen Logik der jeweiligen
Praxis bzw. anderweitigen Versor-
gungseinheit entgegen.
4. Ein anderes Problem stellt sich inner-
halb einer Praxis, eines Krankenhauses
oder einer Apotheke, um nur einige
der Gesundheitsakteur*innen zu be-
nennen: Wenn z. B. 30 Prozent der
Patient*innen nach einem selektivver-
traglichen und 70 Prozent innerhalb
einer Einrichtung nach dem klassi-
schen Regelversorgungsmodell be-
handelt werden, da nur Krankenkas-
sen mit einem 30-prozentigen Markt-
anteil den Selektivvertrag abgeschlos-
sen haben, entsteht ein doppelter
Aufwand an Verfahrensanweisungen,
Trainings für das jeweilige Vorgehen,
EDV-Umstellungen u. v. a. m. Auch en-
gagierte Gesund heitsakteur*innen
müssen sich deshalb genau überle-
gen, ob sie den zusätzlichen Aufwand
und die damit möglicherweise ent-
stehenden Ablaufunsicherheiten
wirklich eingehen wollen und ob zu-
sätzliche Vergütungen (sofern vor-
handen) diesen Zusatzaufwand recht-
fertigen können.12 Zumal sie damit
auch in argumentative Herausforde-
rungen gegenüber den Patient*innen
kommen, wenn sie den Versicherten
der einen Krankenkasse eine zusätzli-
che Option anbieten können, den
Versicherten der anderen Kranken-
kasse aber nicht. Gerade für ethisch
hochmotivierte Leistungserbringer
(und auch die Öffentlichkeit) ist eine
10 www.background.tagesspiegel.de/gesund-
heit/das-krankenversicherungsrecht-muss-
generalueberholt-werden
11 Amelung führt dazu noch Rahmenbedingun-
gen auf, die „geradezu wie ‚Kontra-Anreize’ für
mehr Integration, Koordination und Vernet-
zung“ wirken: Geringer Handlungsdruck für
die Akteure, hohe Komplexität der Vergü-
tungssysteme, hohes Maß an Intransparenz,
Überregulierung des Marktes. Vgl. Amelung,
V.: Vorwort. In: Pundt, J.; (Hrsg.), Vernetzte Ver-
sorgung – Lösung für Qualitäts- und Effizienz-
probleme in der Gesundheitswirtschaft, Apol-
lon University Press, Bremen 2017, S. 11–13
12 Hier nicht weiter erörtert – dennoch soll an-
gemerkt werden, dass diese Problematik auch
dazu in der Lage ist, die Höhe der notwendi-
gen zusätzlichen Vergütung so hoch zu trei-
ben, dass inhaltlich gute Ansätze ihre Wirt-
schaftlichkeit verlieren und dadurch nicht zur
Realisierung kommen.
168 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Integrierte Versorgung als nachhaltige Regelversorgung auf regionaler Ebene
Differenzierung von Behandlungspfa-
den nach Krankenkassen schwer ak-
zeptabel. Wenn als Konsequenz aber
auch die Versicherten nicht vertrags-
beteiligter Krankenkassen die Vorteile
verbesserter Pfade erfahren, können
diese Krankenkassen dann Trittbrett-
fahrereffekte erhalten, ohne dass sie
dafür zahlen. Die Antizipation solcher
Effekte reduziert wiederum die Bereit-
schaft potentieller Initiatoren auf der
Seite der Krankenkassen.
5. Für Krankenkassen sind darüber hin-
aus Verträge zur Integrierten Versor-
gung13 eine der wenigen Differenzie-
rungsoptionen im Wettbewerb um
die Versicherten. Wenn Krankenkas-
sen wirtschaftlichen Erfolg oder stei-
gende Mitgliedschaftszahlen ihren
eigenen Selektivverträgen der Inte-
grierten Versorgung zuschreiben,
weshalb sollen sie ein Interesse da-
ran haben, dass Leistungserbringer
gleichlautende Verträge mit allen
Kassen abschließen?
Trend zu weiterer Fragmentierung
statt zu realer Integration
Im Ergebnis kommen viele
Initiator*innen, die eigentlich neue Lö-
sungen entwickeln wollen, zu dem
Schluss, dass es einfacher und erfolg-
versprechender ist, an den alten Model-
len der Vergütung festzuhalten. Statt
auf Koordination setzen sie dann auf die
Strategie sektorspezifischer Optimie-
rung. Sie kaufen beispielsweise weitere
Praxissitze auf, um dann vom Vorteil der
Skalierung zu profitieren, erwerben zu-
sätzliche Gerätschaften, fördern die Bin-
dung von Ein- oder Überweisern, bieten
zusätzliche Leistungen z. B. im Kranken-
hausbereich an oder entwickeln vertikal
integrierte, konzernähnliche Strukturen,
um zugunsten einer betriebswirtschaft-
lichen Optimierung die gesamte Wert-
schöpfungskette zu nutzen. Ob daraus
Nutzeneffekte für die Patient*innen ent-
stehen oder sich sogar negative Effekte
auf das Patientenwohl entwickeln, steht
bei solchen auf betriebswirtschaftliche
Effizienzsteigerung angewiesenen In-
sellösungen weniger im Fokus. Im Effekt
wird damit wertvolles Innovationspo-
tenzial zugunsten einer optimierten
Versorgung durch unser bestehendes
Regelsystem blockiert.
Eine Betrachtung der aktuellen In-
vestitionen im Gesundheitswesen14
zeigt genau dieses Bild: Statt der volks-
wirtschaftlich sinnvollen Integration
und Optimierung von Gesundheitsför-
derung und -versorgung erfahren wir
eine betriebswirtschaftlich nützliche,
aber volkswirtschaftlich unsinnige Ver-
mehrung und Ausdifferenzierung von
Leistungen. Diese Überversorgung ist
teuer und schadet den Patient*innen
und wird zudem noch durch Unter- und
Fehlversorgung in anderen Bereichen
negativ ergänzt. Die Logik folgt der be-
triebswirtschaftlichen Optimierung ent-
sprechend der jeweils besten Rendite-
chance, die sich zum Beispiel oft zu Las-
ten der konservativ-medizinischen und
zugunsten des Ausbaus operativer Leis-
tungen auswirkt.15
Eine der Barrieren und Hindernisse für
eine Ausweitung regionaler Integrations-
lösungen wird aktuell von dem Bundes-
amt für Soziale Sicherung (BAS) darge-
stellt: Durch eine sehr spezifisch einge-
grenzte Interpretation des § 140 a SGB V
auf selektivvertragliche Produktlösun-
gen, wird das BAS im Moment von vielen
Krankenkassen als Bremser innovativer
Lösungen auf regionaler Ebene angese-
hen. Dies gilt in besonderem Maße für
Krankenkassen, die direkt der Aufsicht
des BAS unterstellt sind. Eine Reihe von
Krankenkassenvorständen legt deshalb
aktuell in der Antizipation befürchteter
negativer Auflagen in der Folge (Vor-
standshaftung) alle Verträge vorab dem
BAS zur Prüfung vor, obwohl das so nicht
vom Gesetzgeber vorgesehen war. Da
diese Prüfung zumeist restriktiv und rela-
tiv festgefahren unter dem Modus von
indikationsspezifischen Add-On-Vergü-
tungsformen erfolgt, werden damit grö-
ßere Lösungen, die quer über alle Indika-
tionen und auf Populationen in be-
stimmten Landkreisen oder Stadtbezir-
ken ausgerichtet sind und der Logik
einer geteilten Integrationsdividende
folgen, eher erschwert.16
Die bereits im Jahr 2000 mit der Ein-
führung des § 140 a konzipierte Heraus-
forderung bleibt also bestehen: Wie
schaffen wir es, die althergebrachten
Verhältnisse nach und nach im Sinne
einer echten Integration der Versor-
gung umzuformen und von Pilotlö-
sungen für Minderheiten von Patien-
ten einzelner Krankenkassen hin zur
neuen „Normalität“ für alle Patienten
zu gelangen?
Unserer Auffassung nach wird dies
nur durch eine stärkere Regionalisie-
rung möglich werden.
Lösungsversuche und ihre Grenzen
Die inzwischen als „Besondere Versor-
gung“ nach § 140 a SGB V bezeichnete
Integrierte Versorgung erlaubt bereits
aktuell die Beteiligung vieler Kranken-
kassen. In der Praxis gestaltet sich eine
Beteiligung verschiedener Krankenkas-
sen an populationsorientierten Lösun-
gen aber so schwierig, dass es nach
Kenntnis der Autor*innen17 in Deutsch-
land bisher nur eine Lösung gibt, die
(nahezu) alle Krankenkassen in einen IV-
Vertrag einbindet. Das ist eine Lösung,
13 Seit der letzten Reform wurde die Begrifflich-
keit Integrierte Versorgung vom Gesetzgeber
mit der Überschrift „Besondere Versorgung“
überwölbt. Damit wurde gleichzeitig die Ab-
kehr von der ursprünglichen Idee der allmäh-
lichen Überformung der Regel- durch die In-
tegrierte Versorgung zumindest begrifflich
noch einmal zementiert.
14 Scheuplein, C., Evans, M., Merkel, S.: Übernah-
men durch Private Equity im deutschen Ge-
sundheitssektor: eine Zwischenbilanz für die
Jahre 2013 bis 2018. Internet-Dokument. Gel-
senkirchen: Inst. Arbeit und Technik. IAT dis-
cussion paper, no. 19/01 Link: www.iat.eu/dis-
cussionpapers/download/IAT_Discussion_Pa-
per_19_01.pdf
15 Die Corona-Krise und die in den einzelnen
Ländern erreichten Ergebnisse demonstrieren
gerade sehr anschaulich, wie desaströs sich
ein schlecht koordiniertes Gesundheitssystem
(und ein schlecht organisiertes politisches
Handeln) auf die jeweilige Volkswirtschaft
auswirken kann.
16 Eine zum Zeitpunkt der Schriftlegung des Arti-
kels kurz veröffentlichte Formulierungshilfe zu
einem Änderungsantrag der Regierungsfrakti-
onen zum GKV-IPReG (BT-Drs. 19/19368) sah
einige Veränderungen vor, u. a. die ausdrückli-
che Aufnahme regionaler Versorgungsinnova-
tionen, die Streichung des besonderen Wirt-
schaftlichkeitsnachweises nach § 140 a Abs. 2
S. 4 (Nachweis der Wirtschaftlichkeit der Ver-
träge nach spätestens vier Jahren), die Ermögli-
chung gegenseitiger Unterstützung bei Bera-
tungs-, Koordinierungs- und Managementleis-
tungen inkl. der Möglichkeit, Dritte zu beauftra-
gen und die Möglichkeit, dass Krankenkassen
und ihre Verbände auch gemeinsam Selektiv-
verträge abschließen können. Unserer Ein-
schätzung nach sind diese Änderungen positiv
zu werten, aber entwickeln noch keine ausrei-
chende Anreizwirkung, um die Investitionen
umzusteuern.
Im Übrigen sollte noch einmal darauf hinge-
wiesen werden, dass die Vorschrift bis 2015
die Vorgabe enthielt, dass die Verträge eine
„bevölkerungsbezogene Flächendeckung der
Versorgung ermöglichen sollen“. Diese Ziel-
richtung hatte der Gesetzgeber selbst aufge-
geben, mit dem Änderungsantrag sollte sie
jetzt wieder als spezielle Möglichkeit benannt
werden.
17 Allein schon aus der Tatsache, dass es für eine
solche Aussage der Marktkenntnis der Ak-
teure bedarf und keine öffentliche Transpa-
renz über die existierenden Verträge der Be-
sonderen Versorgung gibt, macht ohne jeden
Zweifel ihren primär wettbewerblichen Cha-
rakter deutlich.
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 169
Hildebrandt et al.
die unter Beteiligung eines der Mitauto-
ren für die Klient*innen der evangeli-
schen Einrichtungen der Behinderten-
hilfe in Niedersachsen vereinbart wurde
und inzwischen mit verschiedenen Än-
derungen über nahezu 20 Jahre be-
steht. Ansonsten gibt es einige Verträge,
die von Serviceeinrichtungen für Kran-
kenkassen gleich für mehrere Kranken-
kassen abgeschlossen worden sind.
Den Autor*innen ist aber kein Vertrag
bekannt, an dem sich so viele Kranken-
kassen beteiligen, dass mehr als 90 Pro-
zent der Versicherten dadurch erreicht
würden. Aus Kreisen der Krankenkassen
ist zu hören, es sei nicht davon auszuge-
hen, dass es ohne deutlich stärkere ge-
setzliche Rahmenänderungen (als die
im Juni dieses Jahres von den Regie-
rungsfraktionen angekündigten Ände-
rungsanträgen zum GKV-IPReG, die al-
lerdings vor Abschluss des Verfahrens
wieder zurückgezogen wurden) zu ei-
nem anderen Vertragsverhalten komme.
Verträge nach § 140 a SGB V werden,
wie oben beschrieben, innerhalb der
Welt der Krankenkassen zu einem gro-
ßen Teil als Differenzierungsmöglichkei-
ten im Wettbewerb gesehen: Wenn alle
Krankenkassen den gleichen Vertrag zur
Integrierten Versorgung unterzeichnen
würden, dann fiele genau diese (la-
tente) Differenzierungsmöglichkeit
weg.
Bund-Länder-Arbeitsgruppe
„Sektorenübergreifenden Versor-
gung“
Eigentlich hatte sich der Koalitionsver-
trag zwischen CDU/CSU und SPD von
2018 bereits des Themas der sektorü-
bergreifenden Versorgung angenom-
men. Darin ist die Einrichtung einer
Bund-Länder-Arbeitsgruppe beschrie-
ben, die Vorschläge erarbeiten soll und
auch spezifische regionale Ausgestal-
tungen ermöglichen sollte.18
Der dazu bisher im Januar 2020 vor-
gelegte „Fortschrittsbericht“ der Bund-
Länder-AG „Sektorübergreifenden Ver-
sorgung“ erscheint ernüchternd. Der
zweifellose Verdienst der AG besteht in
der Entwicklung einer Reihe von Lö-
sungsansätzen für einzelne Schnittstel-
lenprobleme, so u. a. in der Notfallver-
sorgung, in der Überlegung von Anrei-
zen zur Ambulantisierung von Kranken-
hausleistungen und für die Finanzierung
von Patientenlotsen und Community
Health Nurses sowie in der Sanktionie-
rung für nicht erfolgtes Entlassmanage-
ment. Damit werden aus Patientensicht
in jedem Fall gravierende Problemfelder
der gegenwärtigen Versorgung ange-
sprochen. Grundsätzlich bleiben die
Vorschläge aber dem gegenwärtigen
Finanzierungsmodell und den darin
enthaltenen Fehlanreizen unterworfen.
Ein Ansatz zur Umorientierung in Rich-
tung populationsorientierter Vergütun-
gen oder gar „pay for results“, in denen
der erzielte Gesundheitsnutzen stärker
im Fokus der Vergütung steht, ist nicht
abgebildet. Auch ein Entfernen der
oben dargestellten Hindernisse für Ver-
träge zur Integrierten Versorgung ist
nicht zu erkennen. Sicherlich ist dies
auch dem Umstand geschuldet, dass in
der gesundheitspolitischen Debatte die
sektorenübergreifende Versorgung auf
eine bessere Verzahnung von Kranken-
hausversorgung und ambulanter ärztli-
cher Versorgung reduziert wird, wie
Brandhorst (2017) mit Recht feststellt.19
Kommunale Ansätze: Gesundheits-
konferenzen und Gesundheitsregi-
onen
Alternativ wäre denkbar, an der Weiter-
entwicklung der inzwischen von meh-
reren Bundesländern eingeführten
„Kommunalen Gesundheitskonferen-
zen“, so u. a. verpflichtend in NRW und
in Baden-Württemberg, aber auch in Ei-
geninitiative in einzelnen Landkreisen
quer über die Republik, anzusetzen. Ihre
Mitglieder setzen sich zumeist aus Ver-
tretern der jeweiligen regionalen mit
Gesundheit befassten Administration,
der Ärzteschaft und anderer Berufs-
gruppen, der stationären Einrichtungen,
der Sozialversicherungsträger und wei-
teren Verbänden und Einrichtungen zu-
sammen. Trojan beschreibt 2017 in ei-
nem Überblicksaufsatz, dass in „der Rea-
lität aber sowohl auf Landes- als auch
auf Kommunal-Ebene starke Variatio-
nen vorkommen“.20
Die Erfahrungen mit der Wirksamkeit
der Gesundheitskonferenzen sind un-
terschiedlich. Bis auf wenige Ausnah-
men mit sehr engagierten
Landrät*innen, die sich des Themas sehr
angenommen haben, muss von eher
relativ begrenzten Erfolgen ausgegan-
gen werden. Da die meisten Gesund-
heitskonferenzen keine eigene Investiti-
onsfinanzierung haben, muss zumeist
für jegliche Maßnahme jeweils zunächst
eine Finanzierung gesucht und gefun-
den werden. Eigeninteressen der jewei-
ligen Institutionen und die Konkurrenz
zwischen den Anbieter*innen bzw. ge-
ringe Entscheidungskompetenzen der
Konferenzen, können ebenfalls Ent-
scheidungen behindern und verzögern.
Häufig werden Entscheidungen auf
überörtlicher Ebene getroffen, die dann
zwar Auswirkungen auf die Arbeit der
lokalen Ebene haben, aber von dort aus
nicht verändert werden können. Insbe-
sondere auf der Krankenkassenseite ist
zusätzlich davon auszugehen, dass örtli-
che Vertreter*innen an die Vorgaben ih-
rer Landes- bzw. Bundesorganisationen
gebunden sind.
Einige Landesregierungen versuchen
mittels der Einführung und einer gewis-
sen Anschubfinanzierung von „Gesund-
heitsregionen“ eine bessere Koordina-
tion von Versorgung zu ermöglichen, so
u. a. sehr aktiv Niedersachsen21 und Bay-
ern.22 Die Länder finanzieren damit eine
gewisse Grundausstattung der kommu-
nalen Ebenen für die Koordination, grei-
fen damit einen der oben beschriebe-
nen Mängel auf und bieten gleichzeitig
in einem geringen Maße Projektfinan-
zierungen an. Dies erscheint zwar ei-
gentlich ein guter Ansatz, aber leider
erfolgt eine reale Verknüpfung von Prä-
vention und Gesundheitsförderung auf
der einen und Versorgung und Gesund-
heitswirtschaft auf der anderen Seite –
mit dem Ziel der Steigerung des Patien-
tenwohls bei gleichzeitiger Effizienzstei-
gerung für das Gemeinwohl – noch viel
zu selten. Dazu wären deutlich bessere
18 Siehe www.cdu.de/system/tdf/media/doku-
mente/koalitionsvertrag_2018.pdf
19 Brandhorst, A.: Kooperation und Integration
als Zielstellung der gesundheitspolitischen
Gesetzgebung – Darstellung und Analyse der
Reformmaßnahmen seit 1989. In: Brandhorst,
A., Hildebrandt, H., Luthe E. W. (Hrsg.): Koope-
ration und Integration – das unvollendete
Projekt des Gesundheitswesens. Wiesbaden.
Springer VS. (2017)
20 Trojan, A.: Gesundheitskonferenzen. In: BZgA:
Leitbegriffe der Gesundheitsförderung. 2017,
sowie die Bezugsquelle: Hollederer, A.: Ge-
sundheitskonferenzen in Deutschland: Ein
Überblick. Gesundheitswesen 2015; 77: 161–
167.
21 www.ms.niedersachsen.de/startseite/the-
men/gesundheit/gesundheitsregionen_nie-
dersachsen/gesundheitsregionen-nieder-
sachsen-119925.html
22 Vgl. Hollederer, A., Eicher, A., Pfister, F., Stühler,
K., Wildner, M.: Vernetzung, Koordination und
Verantwortung durch Gesundheitsregionen-
plus: Neue gesundheitspolitische Ansätze
und Entwicklungen in Bayern. Gesundheits-
wesen, 2015 vgl. auch zu neueren Entwicklun-
gen: www.gesundheitsregionenplus.bayern.
de
170 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Integrierte Versorgung als nachhaltige Regelversorgung auf regionaler Ebene
Voraussetzungen bezüglich der Ge-
sundheitsdaten der jeweiligen Bevölke-
rung und eine größere Durchsetzungs-
stärke vonnöten, um die beschriebenen
betriebswirtschaftlichen Logiken der
bestehenden Versorgungsstrukturen zu
überwinden. Stattdessen sind solche
Gremien eher der Gefahr ausgesetzt,
dass sich Einzelinteressen von
Gesundheitsanbieter*innen durchset-
zen, die sich zwar gelegentlich zwar zu
sinnvollen Projektmaßnahmen bündeln
lassen, dann aber mit der zeitlichen Be-
fristung von „Projektfinanzierungen“
wieder in sich zusammenzufallen dro-
hen. Im besten Fall lassen sie sich noch
zeitweilig mit den Präventionsgeldern
der Krankenkassen, zusätzlichen Lan-
desmitteln, dem Innovationsfonds des
G-BA oder einzelnen IV-Verträgen wei-
terführen und dienen dann zeitbe-
grenzt der Erprobung von neuen Ver-
sorgungslösungen. Gerade die Zeitbe-
grenzung von Projektförderung steht
jedoch dem Aufbau komplexer neuer
Steuerungsstrukturen innerhalb und
zwischen den beteiligten Organisati-
onseinheiten entgegen, denn hier sind
häufig umfangreiche Anfangsinvestitio-
nen zu tätigen, die sich erst über län-
gere Zeit hin auszahlen.
Innovationsfonds G-BA
Eingerichtet wurde der Innovationsfonds
des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA) u. a. mit dem Ziel der „Förderung
von neuen Versorgungsformen zur Wei-
terentwicklung der Versorgung und von
Versorgungsforschung gemäß § 92 a
SGB V“. Einer der zentralen Anforderun-
gen war dabei die Überführung von po-
sitiv evaluierten Versorgungslösungen in
die Regelversorgung. Zweifellos hat der
Innovationsfonds zu einer deutlichen
Vermehrung von Ansätzen innovativer
Versorgungslösungen geführt.23 Aber
das Positionspapier des GKV-Spitzenver-
bandes zum Innovationsfonds vom März
2019 legt dafür auch sehr präzise die
Grenzen dar: „Bei einer Überführung der
Innovation in das Kollektivvertragsrecht
sprechen wir uns dafür aus, ausschließ-
lich die im SGB V bestehenden Transfor-
mationswege zu nutzen. Zu den Mög-
lichkeiten, die die Gremien der gemein-
samen Selbstverwaltung hierfür nutzen
können, gehören insbesondere die
Richtlinien des G-BA. Ferner kann der Be-
wertungsausschuss etwaige Gebühren-
ordnungspositionen im einheitlichen
Bewertungsmaßstab festsetzen, um eine
neue Leistung in die vertragsärztliche
Versorgung einzuführen.24 Damit richtet
der GKV-Spitzenverband den Blick der In-
novatoren erneut weg von etwaigen
Überlegungen hinsichtlich Regionalbud-
gets und Ergebnisse belohnenden „pay-
for-results“-Lösungen hin zu den einge-
fahrenen sektoralen Vergütungsmecha-
nismen, die ihrerseits wiederum die Ur-
sache für so viele Fehlanreize sind.25
Die konzeptionellen Entwürfe
verschiedener Stiftungen
Neben dem oben schon erwähnten
Sachverständigenrat haben sich auch
mehrere Stiftungen in den letzten Jah-
ren zu dem Thema der sektorenüber-
greifenden Versorgung zu Wort gemel-
det. Bereits 2013 legte die gesundheits-
politische Kommission der Heinrich-
Böll-Stiftung ein Konzept vor, wie über
eine Reihe von Anreizen und gesetzli-
chen Veränderungen Krankenkassen
stärker auf die Förderung des Gesund-
heitsnutzens ihrer Versicherten ausge-
richtet werden sollten, neue Betriebs-
formen für multiprofessionelle Teams
ermöglicht und eine Vergleichs- und
Berichtspflicht für Ergebnisqualität auf
regionaler Ebene geschaffen werden
könnten.26 Im Jahre 2017 legte die
Friedrich-Ebert-Stiftung nach. Sie be-
schrieb die Herausforderung wie folgt:
„Eine funktionierende sektorenübergrei-
fende Versorgung ist der Schlüssel zu
höherer Qualität und Effizienz des Ge-
sundheitswesens. Die Verbesserungs-
potenziale durch eine stärkere teamori-
entierte Zusammenarbeit sind enorm,
insbesondere für die Patient_innen.27
Beide Stiftungspapiere erfuhren in den
Fachkreisen eine kurze Diskussion, der
Vorschlag der Böll-Stiftung bezüglich
der Einrichtung eines Forschungs- und
Entwicklungsbudgets aus Mitteln des
Gesundheitsfonds wurde zwar mit der
Gründung des Innovationsfonds aufge-
griffen, auf die anderen Vorschläge ging
die Bundesregierung jedoch nicht ein.
Die Robert Bosch Stiftung schlug
2017 einen anderen Weg ein. Sie setzte
mit ihrem Projekt „PORT – Patientenori-
entierte Zentren zur Primär- und Lang-
zeitversorgung“ auf die Entwicklung von
Pilotlösungen für „lokale, inhaltlich um-
fassende und exzellente Gesund-
heitszentren in Deutschland, die die Pri-
mär- und Langzeitversorgung in einer
Region abdecken können“.28 Inzwischen
wurden mehrere Piloten gefördert, au-
ßerdem wurden weitere Modelle unter
der Bezeichnung „supPORT“ unterstützt,
die einzelne Module zur späteren An-
wendung in diesen PORT-Zentren entwi-
ckeln. Die Freie und Hansestadt Ham-
burg hat ein Programm aufgelegt, das in
einer gewissen Analogie zu diesen Lö-
sungen „Interdisziplinäre Stadtteilge-
sundheitszentren“ aufbauen soll.29
Derartige „Patientenorientierte Zent-
ren für die Primär- und Langzeitversor-
gung in einer Region“ bzw. „Interdiszipli-
näre Stadtteilgesundheitszentren“ kön-
nen einen wichtigen Ankerpunkt und
ein Testfeld für die Weiterentwicklung
der intersektoralen Versorgung bieten.30
Sie sind zurzeit allerdings noch eher lo-
kale und punktuelle Lösungen und füh-
ren damit noch nicht zu einer Lösung
für die vorne beschriebene Frage nach
der generellen Umwandlung der regio-
nalen Versorgung. Allerdings ist das Pro-
jekt zum einen noch in einer laufenden
Weiterentwicklung und zum anderen
ergänzt die Robert Bosch Stiftung der-
zeit die Arbeiten mit weiteren Initiati-
ven. Eine ganz besondere Wirkung lässt
23 Vgl. www.innovationsfonds.g-ba.de/innovati-
onsausschuss
24 Positionspapier des GKV-Spitzenverband zum
Innovationsfonds: www.gkv-spitzenverband.
de/media/dokumente/presse/publikatio-
nen/20190319_Positionspapier_Innovations-
fonds_barrierefrei.pdf
25 Vgl. u. a. auch die schon frühzeitig geäußerte
Kritik am Innovationsfonds mitsamt den Alter-
nativvorschlägen, u. a. bei Rebscher, H.: Ver-
netzte Versorgung – Warum kommen die
Konzepte so schleppend voran? In: Pundt, J.;
(Hrsg.), Vernetzte Versorgung – Lösung für
Qualitäts- und Effizienzprobleme in der Ge-
sundheitswirtschaft, Apollon University Press,
Bremen 2017, S. 81–96.
26 Heinrich-Böll-Stiftung (2013) „Wie geht es uns
morgen?“ Wege zu mehr Effizienz, Qualität
und Humanität in einem solidarischen Ge-
sundheitswesen. Bericht der Gesundheitspoli-
tischen Kommission der Heinrich-Böll-Stif-
tung. Berlin. www.boell.de/de/content/wie-
geht-es-uns-morgen
27 Friedrich-Ebert-Stiftung: PATIENT FIRST! Für
eine patientengerechte sektorenübergrei-
fende Versorgung im deutschen Gesundheits-
wesen (2017), S. 5. www.library.fes.de/pdf-
files/wiso/13280.pdf
28 Vgl. www.bosch-stiftung.de/sites/default/
files/publications/pdf/2019–04/PORT_Neue_
Perpektive_Gesundheitsversorgung.pdf
29 SPD, Bündnis 90/Die Grünen: Zuversichtlich,
solidarisch, nachhaltig – Hamburgs Zukunft
kraftvoll gestalten. Koalitionsvertrag 2020, S. 67
30 weitere Modelle sind z. B. auch noch die „Uni-
versitätsambulanz für Integrative Gesund-
heitsversorgung und Naturheilkunde“ an der
Universität Witten/Herdecke, vgl. www.un-
iambulanz-witten.de sowie die Lösungen, die
auf der Website www.innovative-gesund-
heitsmodelle.de/referenzen beschrieben sind.
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 171
Hildebrandt et al.
sich dabei durch das Projekt „Neustart!
Reformwerkstatt für unsere Gesund-
heitswesen“ erhoffen. Die Stiftung erar-
beitet darin in „Bürgerdialogen“ und mit
„Experten-Think-Labs“ Impulse und Re-
formvorschläge und sucht nach Lösun-
gen, die weiterreichen als bisherige Re-
formvorhaben. Gleichzeitig organisiert
sie gesundheitspolitische Podien und
bringt die erarbeiteten Konzepte in die
Politik.
Anfang 2021 wird zusätzlich die Fer-
tigstellung einer Studie unter der Über-
schrift „Die Rolle der Kommunen im Be-
reich Gesundheit“ erwartet. Damit sol-
len erstmals in einer empirischen Studie
umfassend die Aktivitäten in ausge-
wählten Kommunen in den Bereichen
Versorgung sowie Gesundheitsförde-
rung und Prävention erfasst und ausge-
wertet werden. Die Studie wird vom
Zentrum für interdisziplinäre Regional-
forschung (ZEFIR) an der Ruhr Universi-
tät Bochum durchgeführt und von der
Robert Bosch Stiftung und der Bertels-
mann Stiftung gefördert.31
Die Bertelsmann Stiftung wiederum
hat über Jahre hinweg mit dem „Fakten-
check Gesundheit“ Vorarbeiten geleistet
zum Vergleich der gesundheitlichen Si-
tuation und der Versorgung in den Land-
kreisen in Deutschland32 Daraus ent-
stand ein Datenvergleich, der für jede
Planung von Verbesserungen und ent-
sprechenden Interventionen von größ-
ter Bedeutung ist. Leider ist dieses Pro-
jekt beendet worden.
Die Stiftung Münch baut auf dem
Konzept der Netzwerkmedizin auf und
fragt, wie eine besser koordinierte, stär-
ker patientenzentrierte und intersektoral
angelegte Versorgung helfen kann, die
alle Menschen in gleicher Weise teilha-
ben lässt. Als Voraussetzung sieht die
Stiftung dafür ein Vergütungssystem, das
die Sektorengrenzen tatsächlich über-
winden kann und Qualität belohnt.33 Sie
schreibt: „Internationale Erfahrungen zei-
gen, dass sogenannte Capitation-Mo-
delle, die auf leistungsunabhängigen
und sektorenübergreifenden Pro-Kopf-
Pauschalen beruhen, Anreize für eine
derartige Versorgung schaffen können.
In solchen Modellen übernehmen Leis-
tungserbringer einen Teil des Versiche-
rungsrisikos bzw. der finanziellen Verant-
wortung für Leistungen, die direkt von
ihnen erbracht, veranlasst oder nicht ver-
mieden werden.“ Ähnliche Überlegun-
gen werden auch in Deutschland vorge-
schlagen.34 Die Stiftung Münch hat kürz-
lich dazu ein Buch herausgegeben, das
Analysen von Modellen aus Spanien,
Peru, den USA und der Schweiz zusam-
menträgt und die Voraussetzungen und
Potenziale des Transfers eines derartigen
populationsorientierten Vergütungsan-
satzes nach Deutschland prüft sowie die
Optionen einer möglichen Umsetzung
in Form prospektiver regionaler Gesund-
heitsbudgets aufzeigt.35
Hilft ein Blick über die Grenzen
hinweg?
Das deutsche Gesundheitssystem steht
hinsichtlich seiner Probleme bei der In-
tegration und der Optimierung von Ge-
sundheitsförderung, Versorgung und
Patientenzentrierung keineswegs allein.
Überall werden die überkommenen
Strukturen und ihre Kooperationsbarrie-
ren beklagt, ein „Population Health Ma-
nagement“ wird zum international viel
beachteten Ziel. Überschaubare regio-
nale Einheiten als Organisationsprinzip
scheinen das Rezept für viele dieser Ver-
änderungsansätze darzustellen. Interes-
santerweise zeichnen sich hier insbe-
sondere Länder aus, deren Gesund-
heitssystem staatlich organisiert ist.
Es ist hier nicht der Platz, eingehen-
der auf die Aktivitäten in anderen Län-
dern einzugehen. Dies ist verschiedent-
lich bereits erfolgt, so u. a. in dem o. a.
Buch der Stiftung Münch und wird an
anderer Stelle noch einmal in ausführli-
cherer Form geschehen.36 Dennoch soll
zumindest ein erstes Fazit gezogen wer-
den, welche Lernimpulse aus einer in-
ternationalen Betrachtung gezogen
werden können:
Die klassische sektorale Einzelleis-
tungsvergütung wird perspektivisch
vielerorts abgelöst durch „outcome-
orientierte“ Vergütungen, zum Teil als
Capitation, zum Teil in Mischform als
prospektive Budgets mit Qualitäts-
bonifikationen, um ein wirtschaftli-
ches Interesse an Gesundheit und
Patientenwohl anzureizen.
Derartige „outcome-orientierte“ Ver-
gütungen werden aufgrund der an-
sonsten gefährlichen Risikoselekti-
onsanreize nicht auf einzelne Leis-
tungserbringer sondern auf regio-
nale Gruppierungen/neue Unter-
nehmensformen ausgerichtet, z. B.
auf Ärzte- oder professionell ge-
mischte Gesundheitsnetze, Accoun-
table Care Organisationen, Clinical
Commissioning Groups.
Neue institutionelle Zusammen-
schlüsse von Leistungserbringern
oder auch neue regionale Unterneh-
mensformen als handlungsfähige
Einheiten müssen dafür herausgebil-
det werden, die auch fähig und be-
reit sind, ideelle und wirtschaftliche
Verantwortung mitzutragen.
Diese Einheiten, sie könnten auch
„Netzwerkstellen“ genannt werden,
müssen in die Lage versetzt werden,
die betreffende Population auf Ver-
sorgungsprobleme und Optimie-
rungsmöglichkeiten hinsichtlich der
Prävention wie der Kuration zu ken-
nen. Sie müssen also die Daten der
Versicherten analysieren und sich
selber und ihre Interventionen evalu-
ieren können.
Die Einheiten müssen einer gewis-
sen öffentlichen Kontrolle und einem
Monitoring ihrer Qualität unterwor-
fen sein, ihre Ergebnisse sollten
durch die Versicherten vergleichbar
sein.
Derartige Veränderungen benötigen
klare Anreize durch den Gesetzgeber
und ggf. entsprechende Zielvorga-
ben, um auf der Seite der Leistungs-
erbringer wie auch evtl. auf der Seite
der Krankenkassen/Versicherungen/
Regionen/Managementgesellschaf-
ten entsprechende Investitionsim-
pulse auszulösen. Eine gezielte De-
zentralisierungsstrategie scheint da-
für gerade in nationalen Gesund-
heitssystemen erforderlich.
Der initiale Investmentbedarf ist sehr
hoch, d. h. Sozialleistungsträger, Sozi-
alinvestoren und private wie staatli-
che Investoren sollten für die Ent-
31 Vgl. www.bertelsmann-stiftung.de/de/un-
sere-projekte/kein-kind-zuruecklassen-kom-
munen-schaffen-chancen/projektthemen/
praeventionsforschung/gesundheitsstudie
32 Vgl. www.faktencheck-gesundheit.de/de/
startseite
34 Vgl. www.stiftung-muench.org/buecher
35 Vgl. Augurzky B., Graf C., Walter D., Griewing B.:
Versorgung und Vergütung regional gedacht:
Von der Volumen- zur Wertorientierung, Ge-
sundheits- und Sozialpolitik Jg. 72 Heft 4–5/
2018, S. 64–71.
sowie: Walter D., Auner H., Griewing, B.: Und
der Patient entscheidet doch! Campusmodell
der Rhön-Klinikum AG: Ansätze zur Bewälti-
gung einer altersdominierten Gesundheits-
versorgung ohne Rationierung. KU Gesund-
heitsmanagement 86(1), (2017) S. 53–56.
36 Benstetter F, Lauerer M, Negele D, Schmid A
(2020) Prospektive regionale Gesundheitsbud-
gets. Internationale Erfahrungen und Implikati-
onen für Deutschland. medhochzwei, Heidel-
berg (Studie im Auftrag der Stiftung Münch)
172 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Integrierte Versorgung als nachhaltige Regelversorgung auf regionaler Ebene
wicklung regionaler Lösungen zu-
sammenarbeiten.
Die Herausforderungen auf dem
Weg zu einem ordnungspolitisch
vertretbaren Vorschlag für ganz
Deutschland
Zunächst wollen wir das Ziel deutlich
akzentuieren: Es geht um die Entwick-
lung einer nachhaltigen, bedarfsge-
rechten, robusten und gleichzeitig fai-
ren, integrierten Gesundheitsversor-
gung in einer wachsenden Zahl von
Regionen und – in einer überschauba-
ren Zeit – als Regelversorgung für
ganz Deutschland.
Wir wissen, dass wir dafür in den Re-
gionen nicht weniger als eine Umorien-
tierung der grundlegenden Geschäfts-
modelle im Gesundheitswesen brau-
chen. Der erzielte Nutzen für die Gesell-
schaft (der „Value“) muss zu einem
immer bedeutsameren Maßstab für die
Vergütung werden und nicht die Aus-
weitung von Leistungen bei Minimie-
rung der Produktionskosten (das Vo-
lume“).37 Es geht darum, Verantwortlich-
keit für das Gemeinwohl aller herzustel-
len: Wichtige Elemente sind die
Einbeziehung der Zivilgesellschaft,38 die
Versorgungssicherung inklusive einer
würdevollen Unterstützung gerade
auch für vulnerable Gruppen. Es geht
um die Verknüpfung von Gesundheits-
förderung und Prävention mit den viel-
fältigen Versorgungsleistungen und um
Fachkräftesicherung sowie Attraktivi-
tätssteigerung für die Gesundheits- und
Sozialberufe durch neue Rollenvertei-
lungen. Es geht um regionale Wirt-
schaftsentwicklung, die Kosteneffizienz
bezüglich tragbarer Krankenkassenbei-
träge und um die Reduktion der Zusatz-
bedarfe an Arbeitskräften bei einem zu-
nehmend begrenzten Arbeitskräftean-
gebot aufgrund des demografischen
Wandels.39
Es ergeben sich daraus für die wei-
tere Konzeptentwicklung einige kon-
krete Fragen, die wir im zweiten Teil des
Artikels in der kommenden Ausgabe
beantworten möchten. Wir freuen uns
schon heute über eine breite Diskussion
und Zuschriften bzw. Anregungen an die
Kontaktadresse.
1. Wer kann der initiale Akteur sein?
2. Wer hat genügend Legitimation,
damit eine Initiative auch akzep-
tiert wird und nicht von vornher-
ein abgewehrt wird?
3. Wie generieren wir ein ausreichen-
des Kapital für die Startinvestitio-
nen?
4. Wie können wir die aktuellen Betei-
ligten an Prävention, Gesund-
heitsförderung und Versorgung
gewinnen?
5. Wie kann der Öffentliche
Gesundheitsdienst (ÖGD) stärker
integriert werden?
6. Welche Herausforderungen stellen
sich für Krankenkassen, wie kann
eine Win-Win-Lösung für sie ge-
schaffen werden?
7. Wie kann der Gesetzgeber so deut-
liche Anreize erzeugen, dass auch
genügend Initiator*innen sich auf
den Weg machen?
8. Welche Rolle können die Land-
kreise einnehmen?
9. Was ist die ideale Größe für eine
„Region“ in diesem Sinne – was
machen wir, wenn sich mehrere
Initiatoren einen Wettbewerb lie-
fern?
10. Wie definieren und wie messen
wir den Erfolg und wie kann dann
eine betriebswirtschaftliche Er-
folgskalkulation erfolgen?
11. Und schlussendlich: Machen die
Bürger*innen /Versicherten in den
Regionen mit? Welche Risiken
müssen die beteiligten Gesund-
heitsakteure eingehen und wel-
chen Nutzen haben die
Bürger*innen/Versicherten?
Fortsetzung und Schluss in Heft 9.
Die ungekürzte Fassung ist abrufbar
unter: www.optimedis.de/iv-als-regel-
versorgung
Wir bedanken uns bei den folgenden
Personen für ihren Beitrag zur Entste-
hung der Ausarbeitung durch Anre-
gungen, Ergänzungen oder Kritik:
Agentur Deutscher Arztnetze (PD Dr.
Thomas Schang), Prof. Dr. Volker
Amelung, Prof. Dr. Boris Augurzky, Dr.
Carolin Auschra, Georg Brabänder,
Andreas Brandhorst, Prof. Dr. Günther
Braun, Prof. Dr. Bernd Brüggenjürgen,
Dr. Kaschlin Butt, Daria Celle-Küchen-
meister, Stefan Göbel, Prof. Dr. Wolf-
gang Greiner, Dr. Oliver Gröne, Dr.
Matthias Gruhl, Dr. Lutz Hager, Dr. Ur-
sula Hahn, Prof. Dr. Rolf Heinze, Prof.
Dr. habil. Wolfgang Hellmann, Prof.
Dr. Klaus Hüllemann, Dr. Kirsten Kap-
pert-Gonther, Prof. Dr. Thomas Klie,
Prof. Dr. Alexis von Komorowski, Flo-
rian Kropp, Prof. Dr. Ernst-Wilhelm Lu-
the, Harald Möhlmann, Dr. Prof. Axel
Mühlbacher, Dr. Alexander Pimperl,
Justin Rautenberg, Prof. Herbert
Rebscher, Steven Renner, Dr. Monika
Roth, Dr. Almut Satrapa-Schill, Jörg
Sauskat, Dr. Viktoria Stein, Prof. Dr. Dr.
Alf Trojan, Dominik Walter, Prof. Dr.
Jürgen Wasem, Christoph Wiebold
Kontaktadresse:
Dr. h. c. Helmut Hildebrandt
c/o OptiMedis AG
Burchardstr. 17
20095 Hamburg
h.hildebrandt@optimedis.de
www.optimedis.de n
37 Eine Veröffentlichung durch einen Teil der Au-
toren ist in Arbeit. Verwiesen werden soll aber
schon einmal auf folgende Publikationen: fmc
– Schweizer Forum für Integrierte Versorgung:
Denkstoff N°5: Vernetzte Grundversorgung:
Trendszenarien 2028. S. 10–11 (Mai 2020)
www.fmc.ch/_Resources/Persistent/57a8396
5ac2b7ab2caa47c79b6b8365dc4583c75/
Denkstoff_No5_DE_HE_online.pdf;
Schulte, T., Pimperl A., Hildebrandt, H., Bohnet-
Joschko, S. (2017). Accountable Care Organi-
zations als neue Form der Kooperation mit
Verantwortungsübernahme. In: Brandhorst,
A., Hildebrandt, H., Luthe E. W. (Hrsg.): Koope-
ration und Integration – das unvollendete
Projekt des Gesundheitswesens. Wiesbaden.
Springer VS. 535–551
Burwell, SM (2015). Setting Value-Based Pay-
ment Goals — HHS Efforts to Improve U. S.
Health Care. New England Journal of Medi-
cine. 372. 897–899.
Gerlinger, T.: Konservative Wende in der Ge-
sundheitspolitik: Der Health and Social Care
Act 2013. In Bundeszentrale für politische Bil-
dung (2014) www.bpb.de/politik/innenpoli-
tik/gesundheitspolitik/183941/der-health-
and-social-care-act-2013
Schaeffer, D., Hämel, K. (2017): Kooperative
Versorgungsmodelle. Eine international ver-
gleichende Betrachtung. In: Jungbauer-Gans,
M., Kriwy, P. (Hrsg.): Handbuch Gesundheitsso-
ziologie. Berlin: Springer VS, 1–18.
38 Vgl. Porter, ME., Teisberg, EO.: Redefining
Health Care: Creating Value-based Competi-
tion on Results. Harvard Business School Pub-
lishing. 2006
39 Vgl. die ausführliche Beschäftigung mit der
Bedeutung der Zivilgesellschaft für das Ge-
sundheitswesen in: Zweiter Engagementbe-
richt der Bundesregierung 2016: Demografi-
scher Wandel und bürgerschaftliches Engage-
ment: Der Beitrag des Engagements zur loka-
len Entwicklung. Link: www.bmfsfj.de/blob/
jump/115588/zweiter-engagementbericht-
2016---engagementmonitor-2016-data.pdf
40 Vgl. auch die Aufforderung für eine generelle
Neuschreibung des SGB V durch Knieps, F.:
Brauchen wir eine Generalüberholung des
SGB V – Perspektiven für eine Neukodifizie-
rung. G+S 1/2020 S. 75–82
174 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Frau Jünger, Herr Schmidt-Sibeth,
Sie und Ihr Team sind zu beglück-
wünschen, dass nun alle gesetzlich
und privat Krankenversicherten die
Videosprechstunde der TeleClinic
kostenlos nutzen können. Welche
wichtigen Hürden haben Sie bis zur
Erreichung der Abrechnung Ihrer
Leistungen mit der GKV und PKV
genommen?
Vielen Dank für die Glückwünsche! Wir
freuen uns sehr darüber, dass wir als erstes
Unternehmen in Deutschland die Video-
sprechstunde für alle anbieten können.
2016 sind wir mit TeleClinic live gegan-
gen, davor haben wir uns zwei Jahre lang
intensiv vorbereitet. Seit den Anfängen
bis heute hat sich wahnsinnig viel verän-
dert, alle diese Veränderungen haben wir
begleitet, einige auch angestoßen.
Die wichtigsten regulatorischen Wei-
chenstellungen waren im Mai 2018 der
Ärztetag zur Fernbehandlung, hier
wurde die Fernbehandlung offiziell bun-
desweit gestattet, und im Oktober 2019
die Aufnahme telemedizinischer Leistun-
gen in die Regelerstattung der GKVn.
Als Unternehmen waren neben dem
Anschluss unserer Leistungen an die
GKV-Abrechnung im Mai 2020 die Ein-
führung des privaten E-Rezepts (Januar
2018) und der digitale AU-Schein im
April 2019 wichtige Meilensteine.
Was meinen Sie, für welche Patien-
tenanliegen und Patientengruppen
Ihre Videosprechstunden beson-
ders in Frage kommen?
In der Corona-Krise hat die Telemedizin einen gehörigen Schub erfahren. Seit
zwei Jahren dürfen Ärzte Patientinnen und Patienten via Internet behandeln. Nun
hat das Münchener Telemedizin-Unternehmen TeleClinic als erste Online-Arztpra-
xis in Deutschland seine Online-Sprechstunden auch auf den GKV-Markt ausge-
weitet. Bislang mussten Patienten die ärztlichen Leistungen privat bezahlen, jetzt
kann die Teleclinic mit den Kassen direkt abrechnen. Für WELT DER KRANKENVER-
SICHERUNG befragte daher Dr. Monika Sinha die TeleClinic-Gründerin und Ge-
schäftsführerin Katharina Jünger und Dr. Nikolaus Schmidt-Sibeth, den medizini-
schen Leiter bei der 2015 gegründeten TeleClinic.
Videosprechstunde für alle
Interview mit Katharina Jünger, Geschäftsführerin der
TeleClinc, München und Dr. Nikolaus Schmidt-Sibeth,
medizinischer Leiter der TeleClinic, München1
Dr. Monika Sinha, WdK-Redakteurin,
Beraterin Digital Patient-Empowerment
1 Das Interview wurde geführt, bevor TeleClinic
bekannt gab, Teil der Unternehmensgruppe
Zur Rose zu werden
Interview mit Katharina Jünger
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 175
Interview mit Katharina Jünger
Oft führen alltägliche Anliegen
Patient*innen zu uns. Frauen, die ein
neues Rezept für ihr Verhütungsmittel
benötigen, Menschen, mit saisonalen Er-
krankungen wie grippalen Infekten oder
Husten, Anliegen wie Durchfall, Blasen-
entzündungen, Bluthochdruck. Dane-
ben gibt es weitere Themenfelder, für die
sich unsere Sprechstunden aus verschie-
denen Gründen besonders eignen: Erek-
tile Dysfunktionen besprechen Männer
gerne mit unseren Ärzten, vielleicht hat
das damit zu tun, dass man beim Haus-
arzt vor Ort hier mehr Scham empfun-
den wird. Ganz besonders hilfreich sind
die Sprechstunden auch für Familien, be-
sonders Eltern mit Babys oder Kleinkin-
dern kann TeleClinic toll helfen, denn
hier kommt es ja häufiger zu Unsicher-
heiten darüber, ob ein Symptom be-
drohlich ist und wie gehandelt werden
muss. Auch Hauterkrankungen können
oft abschließend abgeklärt werden, mit
qualitativ guten Fotos und Kameras kön-
nen aussagefähige Bilder übermittelt
werden. Gerade jetzt in Zeiten der Co-
rona-Krise sehen wir zudem eine große
Nachfrage nach ärztlicher Beratung und
Behandlung im psychischen Bereich.
Bei uns melden sich Patient*innen
aller Altersgruppen, natürlich gibt es
eine gewisse Neigung zu den digital
affineren Jahrgängen, aber auch mehr
und mehr ältere Menschen suchen bei
uns Rat. Großartig finden wir Initiati-
ven, die Fortbildungen anbieten: kürz-
lich haben der Hamburger Verein
„Wege aus der Einsamkeit“ und die
Krankenkasse BKK VBU ein Seminar
zum Umgang mit digitalen Gesund-
heitsangeboten durchgeführt, da ha-
ben wir sofort zugesagt, unsere Platt-
form vorzustellen.
Welche Voraussetzung bzw. Qualifi-
kationen müssen Vertragsärzte bei
Ihnen erfüllen, um auf der TeleCli-
nic Plattform ihre Sprechstunde an-
bieten zu können? Und wie stellen
Ihre Vertragsärzte die leitlinienori-
entierte Behandlung sicher?
Die Ärzt*innen in unserem Netzwerk
sind approbierte Fachärzte, haben min-
destens 5 Jahre praktische Erfahrung
und eine Niederlassung in Deutschland.
Uns ist es sehr wichtig, dass sie die Ar-
beit mit uns als Ergänzung zu ihrer Pra-
xistätigkeit sehen. So können wir sicher
sein, dass sie immer in Kontakt zu den
Patienten bleiben.
Können Sie Ihre
Videosprech-
stunden auch
Chronikern und
DMP Teilnehmer
anbieten, auch
wenn Sie als Tele-
Clinic ggf. nicht
über die zentra-
len Vital- oder La-
borparameter/
Medikations-
plan/Befunde im
Krankheitsver-
lauf verfügen?
Erfolgt ein Feed-
back der Behand-
lungsentschei-
dung seitens der
TeleClinic Ärzte
an den Koordina-
tionsarzt/DMP
Arzt?
Uns nutzen schon
heute viele Chroni-
ker, insbesondere,
um Rezepte für re-
gelmäßig einzu-
nehmende Medi-
kamente zu erhal-
ten. Dabei ist ganz
klar, dass unsere Ärzte dem chronisch
kranken Patienten nur dann helfen kön-
nen, wenn die relevanten Vitalparame-
ter und Messwerte vorliegen. Hier kön-
nen viele der von Ihnen genannten Da-
ten auch über TeleClinic übermittelt
werden: Laborparameter, Medikations-
pläne und Vorbefunde können in die
digitale Gesundheitsakte der
Patient*innen von TeleClinic hochgela-
den werden und häufig bitten unsere
Ärzte den Patienten dann auch, einfach
auf die Waage zu steigen oder den Blut-
druck selbst zu messen.
Inwieweit fragen Ihre telemedizini-
schen Assistent*innen bei den Pati-
enten verfügbare Daten/Medikati-
onsplan/Befunde/Bilder zur geziel-
ten Vorbereitung der Videosprech-
stunde ab, um auch die Patienten-
mitarbeit zur zielgerichteten ge-
meinsamen Entscheidungsfindung
in der Videosprechstunde zu erhö-
hen?
Das Abfragen der relevanten Vitalpara-
meter ist ein zentraler Teil der Patien-
tenaufnahme durch die telemedizini-
schen Assistent*innen, auch um Not-
fälle auszuschließen und die richtige
Facharztgruppe auszuwählen. Daten
wie Fotos und Vorbefunde können
vom Patienten selbstständig in seine
digitale Patientenakte hochgeladen
werden.
Sie erwähnten vor kurzem, dass das
Projekt docdirekt, über das wir in
der WELT DER KRANKENVERSICHE-
RUNG umfassend berichtet haben,
mit Ihrem TeleClinic Angebot zu-
sammenhängen würde. Können Sie
dazu Näheres ausführen?
Im Rahmen des Projektes docdirekt ha-
ben wir das E-Rezept für GKV-Patien-
t*innen in Baden-Württemberg entwi-
ckelt. Diese Kooperation ist im Juni
dieses Jahres zu Ende gegangen. Jetzt
liegt unser Fokus darauf, eine bundes-
weite Lösung für das GKV-Rezept zu
finden, erfreulicherweise hat der Bun-
destag ja kürzlich das Patientendaten-
Schutzgesetz verabschiedet und damit
einen weiteren Schritt hin zur Digitali-
sierung des Gesundheitswesens ge-
nommen.
Katharina Jünger, Geschäftsführerin der TeleClinic
Videosprechstunde für alle
Können Sie etwas zu den Resonan-
zen aus Behandler- und Patienten-
kreisen sagen und wie schätzen Sie
die zukünftigen Entwicklungen zur
Inanspruchnahme Ihrer Plattform
insgesamt ein,
auch im Zusam-
menhang mit
eRezept und
eAU? Meinen Sie
Ihr Leistungsan-
gebot könnte zu-
künftig auch in-
tegriert werden
in selektivver-
tragliche Ange-
bote?
Das Interesse an
unseren Leistun-
gen ist riesig – sei-
tens der Patient*in-
nen, aber auch sei-
tens der Kranken-
versicherer und
Krankenkassen. Im
Bereich der Priva-
ten Krankenversi-
cherung arbeiten
wir bereits mit
mehr als 50 Prozent
der PKVn im Rahmen unserer Premium-
mitgliedschaften zusammen.
Auch mehr und mehr gesetzliche
Krankenkassen entscheiden sich dazu,
mit uns Premiumpartnerschaften abzu-
schließen. Dies erfolgt über Selektivver-
träge, die wir bereits seit 2017 anbieten.
Wir arbeiten hier mit tollen Krankenkas-
sen wie etwa der BKK Mobil Oil, der Pro-
nova BKK, der BKK VBU, der Bosch BKK,
der AOK Rheinland-Hamburg und vie-
len mehr zusammen.
Die Premiumpartnerschaften bein-
halten für die jeweiligen Versicherten
wertvolle Vorteile wie einen individuel-
len Concierge, der die Versicherten per
Telefon individuell betreut und Fragen
beantwortet oder Termine bucht, einen
Arzttermin garantiert innerhalb von
30 Minuten, 24/7 Öffnungszeiten auch
in der GKV und eine gemeinsame Cus-
tomer Journey von Marketing über Re-
gistrierung bis hin zum Co-Branding in
der App mit dem jeweiligen Premium-
partner. Private und gesetzliche Kran-
kenkassen, die sich für eine Premium-
partnerschaft mit TeleClinic entschei-
den, entscheiden sich also daher, ihren
Versicherten den Arztbesuch über Tele-
Clinic noch angenehmer zu gestalten
und selbst einen aktiven Teil in diesem
Premium Angebot für ihre Versicherten
darzustellen.
Herzlichen Dank für Ihre Zeit und
weiterhin viel Erfolg! n
Dr. Schmidt-Sibeth, medizinischer Leiter der TeleClinic
#Corona
Facetten, Implikationen und Auswirkungen einer Pandemie
10-teilige Online-Seminarreihe
Einzelpreis pro Online-Seminar: 29,-€. Alle im Paket: 190,-€. Buchung unter: www.medhochzwei-verlag.de
1. Teil: Priorisierung in Zeiten von Corona?
Eine gesundheitsökonomische Einschätzung
Prof. Dr. Andreas Beivers – Hochschule Fresenius München
2. Teil: Pegemanagement: Lehren aus der Krise
Prof. Dr. Uwe Bettig – Alice Salomon Hochschule Berlin
3. Teil: Krankenhausnanzierung in der Pandemie
Prof. Dr. Björn Maier – Duale Hochschule Baden-Württemberg
4. Teil: Abstand mit Herz –
was macht Corona psychisch mit uns?
Priv.-Doz. Dr. Claus Wol-Menzler – Universitätsmedizin Göttingen
5. Teil: Corona und Recht –
Auswirkungen auf das Gesundheitswesen
Prof. Dr. Bernd Halbe – Kanzlei Dr. Halbe Rechtsanwälte Köln/Berlin
6. Teil: Die ökonomischen Folgen der Pandemie
Prof. Dr. Friedrich Heinemann – zew Mannheim
7. Teil: Vom Virus hin zu SARS-CoV-2
PD Dr. med. habil. Philipp Christoph Warnke – Universitätsmedizin
Rostock
8. Teil: Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf
Konjunktur und Wachstum
Prof. Dr. Roland Döhrn – RWI Leibniz-Institut
9. Teil: Struktur Gesundheitsversorgung
Prof. Dr. Axel Olaf Kern – Hochschule Ravensburg-Weingarten
10. Teil: New Work & Gesundheit
Prof. Dr. David Matusiewicz – FOM Hochschule
Videosprechstunde für alle
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 177
Umfassende Betroffenheit
Man müsste damit rechnen, dass ein
Wunder geschieht, mit dem die Co-
rona-Krise überraschend schnell zu
Ende ginge: zum Beispiel die überaus
schnelle Entwicklung eines massen-
tauglichen Impfstoffs; die Entdeckung
eines Medikaments, das den Krankheits-
verlauf erheblich mildert und die Letali-
tät massiv reduziert; eine Mutation des
Virus, die seine Übertragbarkeit oder
seine Krankheitswirkung erheblich ver-
ringert. Da Wunder aber sehr unwahr-
scheinlich sind, muss man realistisch
davon ausgehen, dass uns der Kampf
gegen das Corona-Virus und die Be-
handlung von Covis19-Kranken die
nächsten Jahre weiter intensiv beschäf-
tigen wird. Das wird allein schon wegen
der zu erwartenden Fortdauer von ver-
streuten Infektionen (weißes Rauschen)
und den nicht zu verhindernden regio-
nalen Ausbruchsclustern der Fall sein,
auch wenn wir diese – hoffentlich – re-
lativ gut eindämmen können.3
Da viele der (jetzt zwar gelockerten)
Hygienemaßnahmen und Verhaltens-
vorschriften voraussichtlich lange Zeit,
wenn nicht dauerhaft bleiben werden,
wird die Pandemie auch nicht „verges-
sen“, wie frühere globale Krankheitsent-
wicklungen (SARS, MERS etc.) oder dras-
tische Infektionstragödien, die sich in
fernen Ländern abspielen (z. B. Ebola in
Sub-Sahara-Afrika, Malaria in Zimbabwe
oder HIV in Südafrika). Diese hatten
bzw. haben keine massenhaft spürba-
Veränderung der
Machtverhältnisse
Gesundheitspolitik nach (und lange mit)
Corona1
Die Corona-Pandemie wird uns – trotz der aktuellen Lockerun-
gen der einschlägigen sozialen Beschränkungen – auf Jahre
beschäftigen und unser Alltagsleben einschneidend verändern.
Diese Entwicklung wird sich – das ist heute schon zu sehen –
auf das Gesundheitswesen stärker als alle vorausgegangenen
Epidemien auswirken. Zu überlegen ist, wie sich dadurch die
Machtverhältnisse in der Gesundheitspolitik verändern und
welche der bisher schon angelegten Trends damit zusätzliche
Kraft gewinnen. Dass sich die Debatten und politischen Bemü-
hungen in den letzten Monaten vor allem um das Krankenhaus
gedreht haben (Intensivbetten, Beatmung etc.) könnte bereits
das Signal einer Fehlentwicklung sein.
Dr. Robert Paquet,
Berlin2
1 Dieser Text ist in einer ersten Fassung bereits
im OBSERVER-Gesundheit erschienen (mit Da-
tum vom 30.4.2020): https://observer-gesund-
heit.de/category/politische-analysen/
2 Robert Paquet ist freier Journalist und Berater
für Gesundheitspolitik und Gesundheitswirt-
schaft und u.a. Mitglied im Herausgeberbeirat
der WELT DER KRANKENVERSICHERUNG
3 Die Entstehung einer zweiten oder dritten
Welle (mit exponentiellem Wachstum) ist we-
niger wahrscheinlich, weil die Aufmerksamkeit
für das Infektionsgeschehen hoch ist und ein-
schränkende Sozialmaßnahmen mit ausrei-
chender Vorlaufzeit in Kraft gesetzt werden
können. Angesichts der Verbreitung des Virus
über symptomfrei Infizierte muss allerdings auf
mittlere Sicht mit einem Level von Neuinfekti-
onen gerechnet werden, die sich nur z. T. nach-
verfolgen lassen, z. T. aber diffus streuen wer-
den (vgl. Projektion des RKI: RKI – an der Hei-
den M, Buchholz U 2020: Modellierung von
Beispielszenarien der SARS-CoV-2-Epidemie
2020 in Deutschland (https://www.rki.de/DE/
Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/
Modellierung_Deutschland.pdf?__
blob=publi-cationFile)).
178 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Veränderung der Machtverhältnisse
ren Auswirkungen und langdauernde
schmerzlichen Konsequenzen in
Deutschland. Im Gegensatz dazu wird
bei Corona die Vigilanz ein sehr viel hö-
heres Niveau behalten. Wir werden –
soweit es heute absehbar ist – bis auf
weiteres eine Gesellschaft im Risikomo-
dus sein (bzw. bleiben) und die Ab-
wehrreflexe werden sich fortsetzen.
Nicht ganz abgesehen von den all-
gemeineren gesellschaftlichen und po-
litischen Auswirkungen soll hier nach
den kurz- und mittelfristigen Konse-
quenzen dieser Entwicklung für die Ge-
sundheitspolitik gefragt werden. Dabei
werden Tendenzen verstärkt, die schon
vor der Corona-Krise angelegt waren.
Krankenhaus
Schon jetzt zeichnet sich ab, dass die
Krankenhäuser – jedenfalls mittelfristig
– die Gewinner der Krise sein werden.
Auch wenn der größte Teil der Infektio-
nen (6 von 7) durch die niedergelasse-
nen Ärzte betreut werden4, fokussieren
sich Medien und Politik auf die Kranken-
häuser. Die Frage der Kapazität der In-
tensivabteilungen und der Beatmungs-
möglichkeiten stand (und steht) seit
spätestens Mitte März im Zentrum der
Diskussion. Auch wenn das Kliniksystem
in einer beeindruckenden Anpassungs-
leistung Tausende von Intensivbetten
und Beatmungsplätzen neu bereitge-
stellt hat, wird dieser Schwerpunkt der
Aufmerksamkeit (gerade wegen dieses
Erfolgs) allmählich zurücktreten. Grö-
ßere Aufmerksamkeit bekommen die
Schwierigkeiten der z. T. stillgelegten
Krankenhausabteilungen bzw. das Wie-
deranlaufen des „normalen“ Kranken-
hausbetriebs sowie das Nachholen der
aufgeschobenen stationären Operatio-
nen und Behandlungen. Offen ist zu-
dem, wie sich eventuelle Spätfolgen bei
überstandenen Covid19-Erkrankungen
entwickeln und welcher Behandlungs-
bedarf sich aus dem Zurückstellen bzw.
Verschleppen von Behandlungen in der
Shutdown-Phase ergibt. Ob daraus ein
Mehrbedarf resultiert, bleibt abzuwar-
ten.
Wie nicht anders zu erwarten war,
wehren sich die Krankenhäuser nun ge-
gen jede Strukturanpassung. Jetzt sei
der Beweis erbracht, man brauche jedes
Krankenhausbett; die „Bertelsmann-Stu-
die“5, die im vergangenen Jahr ziemlich
viel Wirbel gemacht hat, habe sich nun
endgültig als falscher Ratschlag erwie-
sen etc.6 Auch andere Projekte zur Mo-
dernisierung der stationären Versor-
gung werden reflexhaft kritisiert7: „Die
Corona-Krise zeigt, dass die von NRW-Ge-
sundheitsminister Laumann auf einem
Gutachten basierende Krankenhauspla-
nung zur Umstrukturierung und Zentrali-
sierung der Krankenhauslandschaft auf
Eis gelegt werden muss. Die Maßstäbe, die
zur Planung herangezogen wurden, ha-
ben sich im Lichte der Pandemie grund-
sätzlich verändert, erklärten Lisa-Kristin
Kapteinat, stellvertretende Vorsitzende,
und Josef Neumann, gesundheitspoliti-
scher Sprecher der SPD-Fraktion im
Landtag NRW8. Dabei geht es bei die-
sen Studien nicht in erster Linie um ei-
nen generellen Bettenabbau, sondern
um die Möglichkeiten einer Qualitäts-
und Effizienzsteigerung der Versorgung
(durch Spezialisierung und bedarfsge-
rechte Angebots-Anpassung der
Fachabteilungen) sowie die Umsteue-
rung bestimmter stationärer Leistun-
gen, die genauso gut (oder besser)
auch ambulant erbracht werden könn-
ten. Aus diesem Grunde hält Minister
Laumann bis jetzt an seinen Umstruktu-
rierungsplänen fest. Es dürfte jedoch –
angesichts der Landtagswahl im Früh-
jahr 2022 – nur eine Frage der Zeit sein,
bis seine Pläne im Sande verlaufen.9
Populismus nutzt die Krise und hat
dafür gute Chancen. Wer von den Lokal-
journalisten und der allgemeinen Öf-
fentlichkeit will und kann sich schon im
Detail mit fachlichen Fragen der Kran-
kenhausplanung auseinandersetzen? In
deren Wahrnehmung ist „mehr“ einfach
besser. Und so werden die Karten in die-
sem Spiel vollkommen neu gemischt.
Das gilt etwa für den Regierungs-Ent-
wurf eines Gesetzes zur Reform der Not-
fallversorgung10, in dem sich gerade die
Kassenärztlichen Vereinigungen gegen-
über dem „Diskussionsentwurf“ des
BMG vom 12.07.2019 die maßgebliche
Rolle bei der Sicherstellung erobert ha-
ben. Schon bevor sich die Corona-Krise
richtig bemerkbar machte, erklärte die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
(DKG), die Reform müsse grundlegend
überarbeitet werden.11 Die Chancen,
dass die Krankenhäuser und die Länder
wieder die entscheidende Gestaltungs-
macht in diesem Bereich zugewiesen
bekommen, ist jedenfalls mit Corona
erheblich gestiegen.
Dabei spielt die Frage der Vorhaltung
von Reserve-Kapazitäten im Gesund-
heitswesen eine wichtige Rolle. Die Auf-
gabe der „Daseinsvorsorge“ der Länder
(als Verfassungsaufgabe) wird eine
überwältigende Durchschlagskraft in
dieser Diskussion gewinnen. Ein Gegen-
argument könnte höchsten sein, dass
die Mobilisierung von zusätzlichen Ka-
pazitäten doch gerade gut gelungen ist
und jetzt sogar möglicherweise zu viel
„Reserve“ geschaffen wurde. Wobei der
Preis dafür – Stopp aller elektiven Leis-
tungen und Stillstand in vielen Kranken-
haus-Abteilungen – sehr weh tut12. Ein
Argument, das aber wohl nur bei Fach-
leuten ankommen dürfte.
Prompt kamen auch Forderungen,
das DRG-System abzulösen. So fordert
der Marburger Bund in einer Pressemit-
teilung vom 25. März das „Fallpauscha-
lensystem auszusetzen“. Die Rückkehr
zum Selbstkostendeckungssystem ist ja
bereits mit dem Pflegepersonal-Stär-
kungsgesetz für den Pflegebereich ein-
geleitet. Die nächsten Schritte werden
voraussichtlich folgen.
4 So die Kassenärztliche Bundesvereinigung
(KBV) in der ersten ihrer inzwischen regelmä-
ßigen Pressekonferenzen zur Corona-Krise am
1. April 2020
5 Bertelsmann-Stiftung (Hg.): „Zukunftsfähige
Krankenhausversorgung – Simulation und
Analyse einer Neustrukturierung der Kranken-
hausversorgung am Beispiel einer Versor-
gungsregion in Nordrhein-Westfalen“, Gü-
tersloh Juli 2019
6 Zum Beispiel Bericht im Tagesspiegel vom
23.4.: „Wie viele Krankenhäuser braucht das
Land?“ (Woratschka, S. 14). Zum Sprachrohr
macht sich auch die SPD-Fraktion im NRW-
Landtag: „Wäre NRW dem Vorschlag der Ber-
telsmann-Stiftung gefolgt, wären die Kliniken
jetzt überrannt worden“, sagte der gesund-
heitspolitische Sprecher der SPD im Landtag,
Josef Neumann. https://www.wallstreet-on-
line.de/nachricht/12295486-coronavirus-ber-
telsmann-stiftung-verteidigt-umstrittene-kli-
nik-studie
7 Es geht um die Studie zur Krankenhausbe-
darfsplanung: „Gutachten – Kurzfassung (KF):
Krankenhauslandschaft Nordrhein-Westfalen“,
Berlin im August 2019; Herausgegeben von
PD – Berater der öffentlichen Hand GmbH,
Friedrichstraße 149, 10117 Berlin. https://
www.mags.nrw/pressemitteilung/gutachten-
empfiehlt-grundlegende-reform-der-kran-
kenhausplanung-nordrhein-westfalen
8 PM der SPD-Fraktion vom 26.03.2020; https://
www.spd-fraktion-nrw.de/news/lisa_kristin_
kapteinat_josef_neumann_corona_krise_
zeigt_moratorium_zur_krankenhauspla-
nung_muss.html
9 Siehe auch im OBSERVER Gesundheit am
11.11.2019 „Politische Analysen“: Dr. Robert
Paquet: „NRW-Krankenhausplanung: Jetzt
kommt’s drauf an!“
10 Referentenentwurf des Bundesministeriums
für Gesundheit vom 8.1.2020
11 Pressemitteilung der DKG vom 16.02.2020
12 Mit Belegungs-Rückgängen in Einzelfällen
von bis zu 70 Prozent.
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 179
Robert Paquet
Bei der politischen Linken ebenso
wie bei den Schützengrabenkämpfern
des Status quo wird „Effizienz“ zum Un-
wort (soweit nicht mit Digitalisierung
verknüpft), „Daseinsvorsorge“ zum
Heilsversprechen. Die pauschale Kritik
der „Ökonomisierung“ wird bei Kranken-
häusern und Ärzten wieder Hochkon-
junktur bekommen. So rauscht es im
Blätterwald: Mindestmengen werden
als Qualitätskriterium diskreditiert. An-
dere Qualitätssicherungs-Ansätze wer-
den mit dem Bürokratie-Vorwurf so
weit beschädigt (z. B. durch das Ausset-
zen der Dokumentationspflichten), dass
sie keine interpretierbaren Ergebnisse
mehr bringen. Die Liste ließe sich fort-
setzen.13
Die Länder werden sich erneut als
„Paten“ „ihrer“ Krankenhäuser zeigen
und die bundespolitische Strategie der
Kapazitätsreduktion wieder blockieren.
Die kleinen Ansätze der Diskussionsbe-
reitschaft der Krankenhausseite über Ef-
fizienz und Qualität wie zuletzt noch in
einem viel beachteten Eckpunktepapier
der DKG vom 2.3.201914 unter der Über-
schrift „Neuausrichtung“ werden in sich
zusammenfallen. Spätestens, wenn’s
konkret wird.
Trotzdem werden die Länder ihren
Investitionsverpflichtungen nicht bes-
ser nachkommen. Das gilt allein schon
wegen der mit der kommenden Rezes-
sion eintretenden Finanznot aller Ge-
bietskörperschaften. Die zusätzlichen
Milliarden aus dem ‚Konjunkturpaket’
des Bundes werden sich wohl kaum in
eine Kontinuität überführen lassen.
Ärzte
Die niedergelassenen Ärzte leisten in
der Corona-Krise einen wesentlichen
Beitrag. So betonte Dr. Andreas Gassen,
Vorstandsvorsitzender der KBV, bereits
am 1. April, dass die Vertragsärzteschaft
durch die Betreuung vieler leicht und
mittelschwer erkrankten Covid19-Pati-
enten einen „ambulanten Schutzwall“
schafft, damit die Krankenhäuser nicht
übermäßig belastet werden. So zutref-
fend das auch ist, die Vertragsärzte ste-
hen in dieser Krise nicht im Mittelpunkt.
Hausärzte tragen zwar eine erhebliche
Last bei der Versorgung; alle Niederge-
lassenen hatten die Probleme mit der
Schutzausrüstung. Vor allem die Fach-
ärzte und ihr Personal (mit häufiger
Kurzarbeit) leiden unter dem Ausblei-
ben vieler Patienten, die nicht akut be-
handelt werden müssen. Trotzdem rich-
tet sich die Aufmerksamkeit auf die Ma-
ximalversorgung, d. h. die stationäre
Versorgung der schwersten Fälle.
Daher gewinnt auch das Kranken-
haus und nicht die niedergelassene Ärz-
teschaft in dieser Krise. Im Krankenhaus
wiederum dürften die Ärzte (und da be-
stimmter Fachrichtungen wie Intensiv-
medizin, Pneumologie) den Gewinn an
Einfluss auf ihrem Konto verbuchen. Vor
allem dürfte es einen Machtgewinn der
ärztlichen Experten von Universitätskli-
niken, Fach-Instituten und staatlichen
Forschungsstellen geben.
Nicht gewinnen werden voraussicht-
lich auch die nicht-ärztlichen Berufs-
gruppen. Die Aufwertung des Personals
vor allem in der Pflege wird zwar lang-
sam weitergehen, erfährt durch die Co-
rona-Krise aber keinen Schub. Die Dele-
gationsmöglichkeiten ärztlicher Kom-
petenzen werden nur in homöopathi-
schen Dosen erweitert. Zum Beispiel
die Intensivpfleger sind in dieser Krise
als eine wichtige „Fachkräfte“-Gruppe
überhaupt erst einer breiteren Öffent-
lichkeit bekannt geworden. Die enorme
Differenzierung des Pflegepersonals
(z. B. OP-technische und anästhesie-
technische Assistenten etc.) dürfte
kaum im allgemeinen Bewusstsein ver-
ankert sein. Der Widerstand der Ärzte-
schaft gegen mehr Delegation wird je-
doch bleiben und sich bis auf weiteres
durchsetzen. Die Organisations- und
Artikulationsfähigkeit der Pflegeberufe
bleibt weit hinter der der Ärzte zurück.
In Krisen setzen sich ja regelmäßig die
konservativen Strukturen durch. Die
Pflegenden werden sich zusammen mit
den Supermarkt-Verkäuferinnen und
-Verkäufern mit dem Ehrentitel der „Hel-
den des Alltags“ abfinden müssen.
Kommunikation in Krisen
In Krisen triumphiert das Hergebrachte
und (angeblich) Bewährte. „Keine Expe-
rimente“ ist die Parole des Tages. Der
Mainstream drückt alles andere weg.
Das Lehrbuchbeispiel dafür ist die deut-
sche Wiedervereinigung. Alle (kriti-
schen) Ansätze der 80er Jahre zum Ge-
sundheitswesen, wie zur Qualitätsdis-
kussion, zu Managed Care, zu Modellen
sektorenübergreifender (integrierter)
Versorgung (etwa in HMOs), zur Schwer-
punktversorgung mit DMPs etc. hatten
plötzlich keine Chance mehr und muss-
ten gegen Ende der 90er Jahre mühsam
wiedergefunden werden15. So wurden
auch die Elemente des DDR-Gesund-
heitssystems, die potentiell hätten inno-
vativ wirken können (Polikliniken und
Dispensaires für Chroniker etc.) mit ei-
sernem Besen weggekehrt, obwohl sie
nicht konzeptionell, sondern nur mate-
riell unterausgestattet waren. Dabei fin-
det eine solche Strategie mehrheitli-
chen Beifall in der Bevölkerung. „Sicher-
heit“ steht im Vordergrund.16
Andererseits besteht nur in Krisenzei-
ten die Möglichkeit, grundlegende
Strukturreformen durchzusetzen.17 Bei
der aktuellen Corona-Krise zeichnet sich
jedoch in dieser Hinsicht kaum Bewe-
gung ab. Bisher erkennbar ist allein ein
Durchbruch bei der Digitalisierung im
Gesundheitswesen. Das betrifft vor al-
lem die Kommunikation der Patienten
mit den Praxen, nicht nur durch Video-
Sprechstunden. Der Sachverständigen-
rat Gesundheit hat in diesem Zusam-
menhang darauf hingewiesen, dass sich
der Rückstand Deutschlands in diesem
Bereich nachteilig auswirkt.18 Trotzdem
ist keineswegs klar, dass die Corona-
Krise die Bereitschaft bei den Interes-
sengruppen und der Bevölkerung zu
einer schnelleren Digitalisierung auf
breiter Front erhöhen wird. Die beim
Start sehr breite Akzeptanz der Tracing-
App ist allerdings ein positives Zeichen.
13 Die skizzierte Linie verfolgt die DKG z. B. in ih-
rem Positionspapier „Lehren aus der Pande-
mie für gute Krankenhauspolitik“ vom 30. Juni
2020
14 https://www.dkgev.de/dkg/presse/details/
ende-einer-destruktiven-krankenhauspolitik/
15 Exemplarisch z. B. aufgezeigt in der Enquête-
Kommission des Deutschen Bundestages
„Strukturreform der gesetzlichen Krankenver-
sicherung“, Endbericht als BT-Drucksache
11/6380 vom 12.02.1990 sowie den ersten
Gutachten des 1985 gegründeten „Sachver-
ständigenrates für die Konzertierte Aktion im
Gesundheitswesen“. https://www.svr-gesund-
heit.de/index.php?id=6
16 Thomas Petersen (Institut für Demoskopie Al-
lensbach): „Gefahr für die Freiheit“, in FAZ vom
24. April 2020, Seite 8. – Zumal viele Bürger
die Einschränkungen des Öffentlichen Lebens
gar nicht so drastisch wahrnehmen, weil sie
ohnehin nicht aktiv daran teilnehmen. Von
Fußballspielen, Karnevalsveranstaltungen und
dem Oktoberfest mal abgesehen. Denn wer
geht schon zu Demonstrationen, Kongressen,
in die Oper oder ins Theater?
17 So etwa der frühere Bundeskanzler Gerhard
Schröder
18 Stellungnahme im Spiegel vom 22.4.2020: ht-
tps://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/co-
rona-daten-teilen-besser-heilen-sachversta-
endigenrat-gesundheit-a-
ed21193d-84cf-4765-a085-cca5de840078
180 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Veränderung der Machtverhältnisse
Industrie
Bei der Überlegung, wer zu den Gewin-
nern zählen könnte, kommt man auch
auf weitere Leistungserbringer wie die
Pharmaindustrie inkl. Impfstoff- und Di-
agnostika-Hersteller sowie die Medizin-
produkteindustrie einschl. Digitalindus-
trie. Allerdings kann der plötzliche
Boom einzelner Produkte (Beatmungs-
geräte, Schutzausrüstung etc.) für die
Industrie nicht verallgemeinert werden.
Ein Beispiel mag das illustrieren.19 Die
Arzneimittelausgaben der GKV sind im
März 2020 nach Angaben der ABDA ge-
genüber dem Vorjahresmonat um
25 Prozent gestiegen, während die Mo-
nate Januar und Februar noch unauffäl-
lig waren. Dabei dürfte es sich jedoch
vor allem um Vorzieh-Effekte handeln.
Es seien auch größere Packungen ver-
ordnet worden, so der Vorsitzende des
DAV Fritz Becker, weshalb die Ausgaben
stärker als die Rezept- und Packungs-
zahlen gestiegen seien. Das dürfte auch
mit der Verhaltensempfehlung des RKI
zusammenhängen, Arzt- und Apothe-
kenbesuche auf das unbedingt nötige
Maß zu reduzieren. Im Ergebnis verdie-
nen die Apotheken jedenfalls nicht
mehr; durch die geringere Zahl der
Apothekenbesuche reduziert sich
wahrscheinlich auch der Umsatz beim
lukrativen OTC- bzw. Begleitsortiment
und schließlich entstehen Zusatzkosten
für Schutzmaßnahmen (Kleidung, Mas-
ken, Trennscheiben etc.). Diese Umsatz-
schwankungen dürften nach vorne
durchschlagen, über den Großhandel
bis in die Industrie, auch wenn einzelne
Hersteller, z. B. von Impfstoffen (etwa für
die in Zeiten drohender Lungenerkran-
kungen angeratene Pneumokokken-
Impfung) Mehrumsätze machen.20
Die Pharmaindustrie profitiert jeden-
falls nicht generell.21 Zwar arbeiten viele
Unternehmen an Impfstoffen gegen
das Virus und Medikamenten zur Linde-
rung der Krankheit. Das löst allerdings
zunächst einmal Investitionen aus, de-
ren Rentabilität in den Sternen steht.
Nur wenigen Firmen wird es gelingen,
diesen Aufwand aus dem Verkauf der
Impfstoffe etc. wieder reinzuholen. Da-
her greift die Bundesregierung der
Pharmaindustrie unter die Arme, um die
Risiken, die sie beim Aufbau von Pro-
duktionsinfrastruktur eingeht, zu bewäl-
tigen. Das hat Gesundheitsminister Jens
Spahn bestätigt und (wegen der Liefer-
sicherheit) Absatzgarantien für europäi-
sche Pharmahersteller in Aussicht ge-
stellt. In den Vereinigten Staaten haben
Behörden bereits mit Arzneimittelfir-
men Verträge zur Förderung beim Auf-
bau spezieller Fabriken abgeschlossen.
Ziel ist eine bevorzugte Lieferung für
amerikanische Bürger, wenn künftig
Impfstoffe hergestellt werden können.
Bezeichnend sind jedoch bestimmte
Reaktionen der Politik auf solche Initiati-
ven: Die stellvertretende Vorsitzende
des Europaparlaments, Katarina Barley
(SPD), unterstellte der Industrie auf Twit-
ter „Gier“, denn den Unternehmen wink-
ten hohe Gewinne. Im Hinblick auf die
(Preisgestaltung für) Entwicklungslän-
der forderte UN-Generalsekretär Antó-
nio Guterres, ein Impfstoff gegen Co-
vid-19 müsse wie ein öffentliches Gut
angesehen werden etc. Bei vielen Polit-
kern, vor allem auf der Linken, herrscht
Ambivalenz: Einerseits gibt es die Hoff-
nung, dass die Firmen helfen können,
andererseits werden deren Risiken ig-
noriert und antikapitalistische Reflexe
kommen hoch.
Auch ein weiteres Beispiel22 zeigt,
wie differenziert sich die Lage darstellt:
Die fachärztlichen Labore haben ihre
Kapazität, gezielt zu testen, massiv er-
höht. Zum Teil wird dieses Potential
aber noch nicht abgefragt. Gleichzeitig
ging die Nachfrage in anderen Berei-
chen der Labordiagnostik dramatisch zu-
rück. So sind bei manchen präventiven
Tests, wie zum Beispiel dem iFOBT-Darm-
krebsscreening, die Anforderungen um
über 70 Prozent gesunken.“ Das sei nicht
nur medizinisch ein Problem, wenn
chronisch kranke Menschen nicht mehr
adäquat mit Diagnostik versorgt wer-
den. Auch für die fachärztlichen Labore
selbst werde das dramatische Auswir-
kungen haben: „Einerseits sind unsere be-
reits grundlegend hohen Fixkosten wegen
des Kapazitätsausbaus für die erforderli-
che Corona-Testung nochmal zusätzlich
gestiegen, auf der anderen Seite sinken
aber unsere Honorar-Einnahmen dras-
tisch, so der ALM-Vorstand Prof. Jan Kra-
mer. Hier brauche es unterstützende
Maßnahmen der Politik, d. h. einen wei-
teren Rettungsschirm.
Rettungsschirm auch für die
Krankenversicherung?
Der Leistungskatalog der GKV wird un-
berührt bleiben. Aber die Kassen, die
wegen der Rezession wieder mehr dar-
auf achten müssen, das Geld zusam-
menzuhalten, werden einen schweren
Stand haben. Die Leistungserbringer,
vor allem die Krankenhäuser und di-
verse Arztgruppen dürfen wohl für die
Einkommenseinbußen während der
Krise auf einen Mitleids-Bonus hoffen.
Mit den Krankenkassen hatte noch kei-
ner Mitleid. Erst recht kein Politiker.
Stattdessen wird es eine neue Debatte
darüber geben, warum es mehrere Kas-
sen gibt und was der Sinn der Unter-
schiede zwischen ihnen sein soll. Schon
jetzt wird der Wettbewerb der Kranken-
kassen in der GKV kritisiert (von der LIN-
KEN und bis weit in die SPD hinein).
Ohne die nötigen Spielräume kann er
sich nicht positiv auswirken und wird
daher nicht begriffen. Es wird in der Re-
gel erwartet, dass öffentlich-rechtliche
Institutionen gleichförmig handeln.
Im Effekt führt das dazu, das ist schon
jetzt der Trend, dass die Gliederung der
GKV (von ihrem Wettbewerb ganz zu
schweigen) an Bedeutung abnimmt
und von den Politikern eher als irritie-
rend wahrgenommen wird. Die PKV
spielt nur noch eine (eher störende) Ne-
benrolle. Die Legitimation des geglie-
derten Krankenkassensystems wird wei-
ter sinken. Die Länder würden der Ver-
einheitlichung der Krankenversiche-
rung in Richtung auf regionale
Einheitskassen sicher keinen Stein in
den Weg legen. Die Kassen werden in-
zwischen immer öfter als nachgeord-
nete Behörden des BMG und der Län-
derminister betrachtet, die sie für ihre
Zwecke einsetzen können.
Die relative Selbständigkeit selbst-
verwalteter Körperschaften spielt eine
immer geringere Rolle. Der Unterschied
in der Finanzierungssystematik von
Steuern und Beiträgen verschwimmt.
Das Geld der Kassen wird als politische
Verfügungsmasse betrachtet. Das hatte
man schon bei der (finanziellen) Zu-
ständigkeit der GKV-Kassen für die Ge-
sundheits-Prävention in Settings, bei
19 ABDA Pressemitteilung vom 27. April 2020:
https://www.abda.de/aktuelles-und-presse/
pressemitteilungen/detail/arzneimittelausga-
ben-waehrend-corona-pandemie-anstieg-
im-maerz-und-rueckgang-im-april/
20 Ebenda
21 Siehe FAZ vom 27.4.2020, „Spahn: Absatzga-
rantien für Impfstoff“ S. 1
22 Akkreditierte Labore in der Medizin – ALM
e. V.: Pressemitteilung vom 21. April 2020. ht-
tps://www.alm-ev.de/pressemitteilung/facha-
erztliche-labore-sind-fuer-testung-nach-lo-
ckerung-der-kontaktbeschraenkungen-geru-
estet-kapazitaeten-sind-laengst-nicht-ausg.
html
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 181
Robert Paquet
der primären Finanzierung der gematik
bzw. der Telematik-Infrastruktur23, bei
der (mittelbaren) Übernahme der Aus-
bildungskosten für das Pflegepersonal,
der Finanzierung des Innovationsfonds
und des Strukturfonds für die Kranken-
hauslandschaft via Gesundheitsfonds
etc.
Ein weiteres Beispiel ist die Verpflich-
tung der GKV-Kassen, „Massenschnell-
tests“ für symptomfreie Bevölkerungs-
gruppen zu bezahlen.24 Diese Initiative
stieß zwar (erfolglos) auf Widerstand. So
erklärte – exemplarisch für die Kassen –
AOK-Chef Martin Litsch, grundsätzlich
begrüße er die Ausweitung der Tests. Es
sei jedoch „rechtlich fragwürdig“, die
Kosten den Kassen aufzubürden.
Schließlich handele es sich um eine
Maßnahme zum allgemeinen Bevölke-
rungsschutz, für die die Länder zustän-
dig seien.25
Noch vor etwa einem Jahr wurde
von den enormen Überschüssen und
Rücklagen der Kassen und des Gesund-
heitsfonds gesprochen. Sogar Beitrags-
satzsenkungen wurden verlangt. Aber
schon das Jahr 2019 wurde mit einem
(weitgehend geplanten) Minus abge-
schlossen. Und die neuen Gesetze
Spahns aus den letzten Jahren werden
teuer, wenn auch langsam. Mit der Co-
rona-bedingten Rezession werden die
Einnahmen der Kassen dagegen rasant
in den Keller rauschen. Zwar wird es in
einigen Bereichen (durch den Shut-
down verursachte und unbeabsich-
tigte) Minderausgaben geben (z. B.
beim Zahnersatz, elektiven Operationen
wie Hüft- und Knie-Prothesen sowie bei
einigen veranlassten Leistungen wie
z. B. der Physio-, Ergotherapie und Lo-
gopädie). Im Moment geht man bei
den Kassen jedoch überwiegend davon
aus, dass diese „Einsparungen“ die
Mehrbelastungen durch die diversen
Rettungsschirme nicht kompensieren
können. Im Ergebnis werden die Kassen
spätestens im nächsten Jahr deutlich
höhere Zusatzbeiträge brauchen. Einige
Kassen könnten bis dahin durch die ge-
nannten Turbulenzen schon im 2. Halb-
jahr in Liquiditätsengpässe kommen.
Eine (traditionelle) Kostendämpfungs-
runde wird es zwar nicht geben26, es sei
denn, die seltsame Idee der „Selbstkos-
tendeckung“ (siehe unten) macht sich
auch für die Arzneimittel insgesamt und
weitere Leistungsbereiche breit.
Außerdem ist zu beachten, dass die
Kassen u. a. wegen der regionalen
Schwerpunkte der Corona-Pandemie
unterschiedlich belastet werden. Eine
Wettbewerbsverzerrung, die durch den
Risikostrukturausgleich (RSA) nicht aus-
geglichen wird und nach seiner pros-
pektiven Logik kurzfristig auch gar nicht
ausgeglichen werden kann. So sind die
einzelnen im morbiditätsorientierten
RSA relevanten Krankheiten von der In-
anspruchnahme-Veränderung ganz un-
terschiedlich betroffen; die Corona-spe-
zifischen Kosten dagegen konnten pro-
spektiv nicht berücksichtigt werden. Die
Risiko-Zusammensetzung der einzel-
nen Kassen wird sich somit ganz anders
entwickeln als in der Planung berech-
net. In Fachkreisen wird bereits darüber
nachgedacht, ob man beim RSA für die
Krisenzeit (einige Monate oder das
ganze Jahr 2020?) zu einem Ist-Aus-
gleich übergeht, weil die aktuellen Kos-
tenunterschiede mit der individuellen
Verantwortung der Kassen nichts mehr
zu tun haben.
Alle Planungsgrundlagen für die
Haushalte sind durch die Entwicklun-
gen obsolet. Im Ergebnis ist es nicht un-
wahrscheinlich, dass auch die GKV (bzw.
einzelne Krankenkassen) einen Ret-
tungsschirm“ braucht. Der erhöhte
Steuerzuschuss aus dem „Konjunkturpa-
ket“ stützt zwar den Gesundheitsfonds
insgesamt, kann aber nicht verhindern,
dass einzelne Kassen in Schwierigkeiten
geraten.
Regulierung
Das staatliche Handeln in der Corona-
Krise zeigt stellenweise ein geradezu
kriegswirtschaftliches Selbstverständ-
nis. Minister Altmaiers Ideen zu einer
nationalen Industriepolitik, die deut-
sche Unternehmen retten soll, wurden
im vergangenen Jahr noch teilweise be-
lächelt. Jetzt überbieten sich Politiker
aller Couleur mit Forderungen nach na-
tionalen Vorräten von Masken und
Schutzausrüstungen, Laborreagenzien
und Arzneimitteln etc. und rufen min-
destens nach europäischer, wenn nicht
deutscher Produktion dieser Gegen-
stände. Natürlich lassen die Hersteller
von Generika die Gelegenheit für ihre
Forderungen nicht aus: Sie wollen die
Abschaffung der Arzneimittel-Rabatt-
verträge oder mindestens die gesetzli-
che Verankerung einer Pflicht zur Mehr-
fachvergabe.27 Bei aller Autarkie-Selig-
keit wird allzu schnell vergessen, dass
die Globalisierung der Lieferketten auch
Flexibilitäts- und Sicherheits-Potentiale
bietet, wenn man sich nicht allein auf
einen Lieferanten konzentriert.
Auch dass der Staat selbst die Be-
schaffung von Schutzausrüstungen
übernommen hat, ist noch keine Er-
folgsgeschichte. Die Bevorratung von
Impfstoffen vor einiger Zeit war jeden-
falls kein Ruhmesblatt. Eine interessante,
um nicht zu sagen groteske Idee findet
sich in der am 22.04. in Kraft getretenen
„SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungs-
verordnung“. Statt der ursprünglichen
Selbstermächtigung des BMG zur
Marktüberwachung wird nun den Her-
stellern und Vertreibern bestimmter
Produkte ein Sicherstellungsauftrag
(zu gerade kostendeckenden Preisen)
erteilt. Dabei ist zwar rechtlich völlig un-
klar, was das wirklich bedeuten soll und
welche Konsequenzen z. B. ein Misslin-
gen hätte. Die Verordnung ist bis
30.9.2020 befristet. Sie zeigt aber bei-
spielhaft, wie sich die „Denke“ bei der
Regierung entwickelt: Dass mit einer
Minister-Verordnung – und sei es auch
nur zeitweilig – die Marktwirtschaft und
das Gewinnprinzip aufgehoben wer-
den, ist schon ein später Erfolg der Plan-
wirtschaft.
Aber abgesehen von diesen Abson-
derlichkeiten: Der Bund hat sich mit den
Veränderungen am Infektionsschutzge-
setz Befugnisse verschafft (z. B. erhebli-
che Grundrechtseingriffe durch Verord-
nungen ohne Zustimmung des Bun-
desrats), die man bis vor kurzem nicht
für möglich gehalten hätte. Aber auch
die Länder haben jetzt gemerkt (und
die Öffentlichkeit und die Medien ha-
ben es registriert), dass sie in der Ge-
sundheitspolitik Verantwortung tragen
und einen erheblichen Gestaltungs-
spielraum haben. Das werden sie sich
nicht mehr nehmen lassen. Das wird
dazu führen, dass sie z. B. die Gremien
nach § 90 a SGB V (Gemeinsames Lan-
23 Die PKV ist erst kürzlich dieser Finanzierung
wieder beigetreten.
24 Umgesetzt in der BMG-Verordnung zu Leis-
tungen der gesetzlichen Krankenversiche-
rung bei Testungen für den Nachweis des
Vorliegens einer Infektion mit dem Coronavi-
rus SARS-COV-2
25 BILD vom 24.4.2020, Seite 2
26 So meint auch Jürgen Wasem im Interview
der WELT vom 20.04.2020, Seite 4
27 Siehe etwa: https://www.progenerika.de/
presse/zahl-des-monats-februar/ und Presse-
mitteilung der CDU/CSU-Fraktion im Deut-
schen Bundestag vom 15.04.2020: „Dr. Georg
Nüßlein: „System der Rabattverträge anpas-
sen“
182 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Veränderung der Machtverhältnisse
desgremium) stärker nutzen werden
(z. B. in Sachen „sektorenübergreifende
Notfallversorgung“). Außerdem ist da-
mit zu rechnen, dass sie z. B. die Landes-
ausschüsse (§ 90 SGB V) ausbauen und
ihren Einfluss durch Mitgliedschaft, Ve-
torechte und Genehmigungsvorbe-
halte verstärken wollen. Das führt
zwangsläufig zu einer Minderung des
Einflusses des G-BA und der zentralen
Ebene. (Obwohl die Länder auch auf ei-
nen weiteren Ausbau ihrer Beteiligung
in diesem Gremium drängen werden).
In der Konsequenz wird der föderale
Flickenteppich bunter, auch z. B. bei
der ärztlichen Zulassung oder durch
eine Lockerung der bisher einheitlichen
Regelungen zur Qualitätssicherung im
Krankenhaus (Mindestmengen etc.).
Auch wenn die Folgen noch nicht nä-
her zu fassen sind: Der Staat (und da vor
allem die Länder) bekommt mehr
Macht gegenüber der (gemeinsamen)
Selbstverwaltung. Die Kassen sind die
Verlierer und die Krankenhäuser – bis
auf weiteres – die relativen Gewinner.
Dazu passt, dass der in der Corona-
Krise gerade erst wiederentdeckte Öf-
fentliche Gesundheitsdienst28 (ÖGD)
gestärkt werden soll. Er führte lange
Zeit ein Schattendasein und wurde von
Ländern und Kommunen meist auf das
geringstmögliche Maß herunterge-
spart. Mit den Meldeverpflichtungen zu
Covid19 rückt er plötzlich wieder ins Be-
wusstsein der Politiker. Die gesetzgebe-
rischen Reflexe sind jedoch typisch: Zu-
nächst geht es bei der vorgesehenen
Stärkung des ÖGD nur um Aufgaben
des Pandemie-Managements. Wenn
diese Institution jedoch tatsächlich auf-
gewertet werden soll (und schon zur
erfolgreichen Bekämpfung der Corona-
Krise wäre das erforderlich), müsste sie
mit sinnvollen Daueraufgaben gestärkt
werden, die über die (nach einigen Jah-
ren vorübergehende) Corona-Krisenbe-
wältigung deutlich hinausgehen. At-
traktive Arbeitsplätze werden dort näm-
lich nur geschaffen, wenn die Institution
hochwertige und interessante Aufga-
ben übernimmt. Hier wäre z. B. die ge-
sundheitliche Prävention in den sozia-
len Settings zu nennen, die die Kran-
kenkassen selbst nicht effektiv leisten
können (aber finanzieren müssen) und
an der die BZgA als zentrale PR-Agentur
gescheitert ist. Regionale Institutionen
wie die Einrichtungen des ÖGD könn-
ten hier viel Sinnvolles leisten, auch z. B.
im Bereich der Impfangebote in Schu-
len, Kitas und Betrieben etc. Von Bera-
tungs- und ggf. sogar Behandlungsan-
geboten in Alten- und Pflegeheimen
ganz abgesehen.
Übrigens: Der Europäische Rat hat
zwar ein großes Hilfspaket für die Wirt-
schaft beschlossen. Dessen Umsetzung
und Finanzierung sind jedoch noch
weitgehend ungeklärt. Im Gesundheits-
bereich im engeren Sinne beschränken
sich die europäischen Kompetenzen
auf die Regulierung von Medizinpro-
dukten und Arzneimitteln im Binnen-
markt. Hier wird sich durch Corona (hof-
fentlich) langfristig nicht viel ändern.
Allerdings ist von zeitweiligen Irritatio-
nen auszugehen, die dadurch entste-
hen, dass die einzelnen Mitgliedstaaten
(für diese Krise und künftige Notfälle)
unterschiedliche Markteingriffe planen
bzw. vornehmen (Bevorratung, Anwei-
sungen für die Produktion, Preisregulie-
rungen etc.). Trotz verschiedener natio-
naler Autarkie-Bestrebungen scheint
sich aber noch keine generelle Tendenz
zu verfestigen, die betreffenden Pro-
dukte dem Binnenmarkt zu entziehen.
Beeinträchtigungen könnte es auch für
die Arbeitnehmer-Freizügigkeit geben.
Auch bei der Aufhebung der Grenzbe-
schränkungen und Quarantänevor-
schriften könnten diskriminierende Re-
gelungen fortbestehen (z. B. besondere
Gesundheitsprüfungen für medizini-
sches bzw. Pflegepersonal aus anderen
Mitgliedstaaten).
Insgesamt dürfte die Begeisterung
für europäische Regelungen in
Deutschland durch die Corona-Krise
nicht wachsen. Die Bewältigung der
Krise findet vor allem auf nationaler
Ebene statt; nur hier gibt es eine hand-
lungsfähige Exekutive. Auch der Wett-
bewerb der Mitgliedstaaten beim Kri-
senmanagement und die dabei hervor-
tretenden Unterschiede der Mentalitä-
ten und Maßnahmen dürften die
Europa-Skepsis nähren. Aus der Über-
windung der Krise dürfte eher die natio-
nale Regulierungsebene gestärkt her-
vorgehen als die EU-Ebene.
Fazit
Auch in Krisenzeiten wird das demokra-
tische Spiel – und das hat bei aller Dra-
matik auch etwas Beruhigendes – wei-
tergespielt. Die Interessengruppen for-
dern das, was sie schon immer gefor-
dert haben, jetzt zur Abwechslung mit
der Corona-Krise begründet. So herrscht
gewöhnliches Handeln auch in unge-
wöhnlichen Zeiten.29 Denn wer hätte
„erwartet, dass Bürger und Lobbys
Grundüberzeugungen ablegen, weil
gerade Pandemie herrscht?“,30 wie der
Tagesspiegel fragt. Was sollen in dieser
Lage diejenigen tun, die sich – wie im
Großen und Ganzen die Krankenkassen
und viele wissenschaftliche Experten –
für mehr Effizienz und Rationalität in der
Versorgung und der Gesundheitspolitik
eingesetzt haben?
Ein schönes Beispiel sind die Liefer-
engpässe“ bei Arzneimitteln. Hier ha-
ben die Krankenkassen klug reagiert
und die Sanktionen für Verstöße gegen
die Austauschverpflichtungen der Ra-
battverträge zügig ausgesetzt. Wenn sie
das Instrument bei den Arzneimitteln
politisch retten wollen, sollten sie weiter
kompromissbereit sein (mit der Pers-
pektive der Mehrfachverträge) und im
Sinne eines „taktischen Rückzugs“ dafür
eintreten, europäische Produktion zu
fördern, auch wenn dafür mehr Kosten
entstehen.31
Die skizzierten Machtveränderungen
werden jedoch weitere Wirkungen zei-
gen. Wenn die Krankenkassen damit ra-
tional umgehen wollen, sollten sie die
Stärkung des stationären Sektors ohne
allzu hörbares Zähneknirschen hinneh-
men und sich nicht kräftezehrend da-
gegen verkämpfen. Sie sollten aller-
dings ihren verbleibenden Einfluss da-
hingehend geltend machen, dass die
kommenden Investitionen in die Klini-
ken zur Modernisierung beitragen (z. B.
für die weitere Spezialisierung, Zentren-
bildung und Digitalisierung) und nicht
– mit der Gießkanne verteilt – die beste-
henden insuffizienten Strukturen stabili-
sieren.
Die Corona-Krise sollte nicht dazu
führen, die Gesundheitsversorgung
28 Formulierungshilfe für die Fraktionen der
CDU/CSU und SPD für einen aus der Mitte des
Deutschen Bundestages einzubringenden
„Entwurf eines Zweiten Gesetzes zum Schutz
der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage
von nationaler Tragweite“ vom 20. April 2020
29 DIE LINKE im Bundestag etwa stellt anlässlich
der Corona-Krise erwartungsgemäß fest: „Pri-
vatisierung von Krankenhäusern und Pflege-
einrichtungen war falsch“, Pressemitteilung
vom 30.03.2020, Statement von Klaus Ernst,
wirtschaftspolitischer Sprecher der Fraktion
DIE LINKE.
30 Christoph von Marschall im Leitartikel des Ta-
gesspiegel vom 24. April 2020 auf Seite 1.
31 Siehe Kommentar von Dr. Robert Paquet im
OBSERVER Gesundheit vom 10.03.2020: „Lie-
ferengpässe und Rabattverträge – Wie ist der
Zusammenhang?“
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 183
Robert Paquet
wieder generell auf die Krankenhäuser
auszurichten. Dass Deutschland neben
Österreich und Südkorea die höchste
Bettenzahl pro 100.000 Einwohner vor-
hält, spricht nämlich nicht für ein be-
sonders leistungsfähiges Krankenhaus-
wesen. Auch die (relativ) bescheidene
und auf zu viele (und kleine) Einheiten
verstreute Personal- und Qualifikations-
ausstattung spricht dagegen. Die Fähig-
keit zum schnellen Aufbau vieler zusätz-
licher Intensivbetten lag und liegt nicht
in der Breite der stationären Angebots-
struktur begründet. Die neuen Kapazitä-
ten wurden vor allem dort geschaffen,
wo Spezialisierung und Konzentration
bereits fortgeschritten sind und „Reser-
ven“ durch ein flexibles Management
mobilisiert werden konnten. Insoweit
gibt die aktuelle Krise keinen guten
Grund, die fortschreitende Ambulanti-
sierung der Medizin zu bremsen bzw.
den Trend zur sektorenübergreifen-
den Flexibilisierung der Versorgung
zugunsten der Krankenhäuser zurück-
zudrehen.
Spätestens auf mittlere Sicht – dann
nämlich, wenn die absehbare Rezession
zu einer Finanzierungskrise der Kran-
kenkassen führt – werden Konzepte zur
Rationalisierung der Versorgung wieder
gefragt sein (auch wenn dafür der Be-
griff der „Kostendämpfung“ füglich ver-
mieden werden sollte). Wissenschaftler
wie der Sachverständigenrat für Ge-
sundheit, verschiedene Krankenkassen,
aber auch z. B. das Zentralinstitut für die
kassenärztliche Versorgung sollten sich
nicht davon abhalten lassen, an diesen
Konzepten weiter zu arbeiten. n
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im Jahr inklusive
184 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Ausbreitung und Eigen-
verantwortung
Das neuartige Pandemie-Virus SARS-
CoV2 breitet sich weltweit zunehmend
aus, während in Deutschland die erste
große Welle im Vergleich zu anderen
Nationen relativ mild verlaufen ist. Eine
zweite Welle hat hierzulande bislang
nicht stattgefunden, sondern bleibt
dank eines umsichtigen Verhaltens der
meisten Bürger durch die Rückkopp-
lung aus umfangreichen Erreger-Tes-
tungen und täglichen Fallzahlverfüg-
barkeiten durch das RKI weitgehend auf
lokale „Hot-Spotsbeschränkt. Dennoch
darf dies keine falsche Sicherheit geben,
denn die Hot-Spots existierten auch bei
der ersten Welle. Regionen wie Heins-
berg oder Tirschenreuth und die Aus-
breitung über Urlaubsmagneten wie
Ischgl zeigen nachdrücklich, wie schnell
eine Ausbreitung ab einer bestimmten
Häufigkeitsdichte in Verbindung mit
Sorglosigkeit unkontrolliert werden
kann. Laut einem Hochrechnungsmo-
dell zur räumlichen Ausbreitung hätte
Deutschland nahezu 50 Prozent der
SARS-Cov2-Infektionen weniger, wenn
alle so weit von Ischgl entfernt wären
wie Vorpommern-Rügen 1.
Angesichts des aktuell deutlichen
Rückgangs der Neuerkrankungen in
Deutschland durch den Lockdown ist
die Frage nach Möglichkeiten der Lo-
ckerung berechtigt, insbesondere für
Regionen mit keinen nachweisbaren
Neuerkrankungen über den Zeitraum
von mehr als einer Inkubationszeit und
insbesondere auch für Wirtschaftsberei-
che mit besonderer Benachteiligung
durch den Lockdown. Dies wird aber
nicht ohne verantwortungsvolles Han-
Corona: Eine Heraus-
forderung zwischen
Erwartungen und
Realität
PD Dr. med. Thomas
Häupl1
Dr. med. Christian
Kessler2
Prof. Dr. med. Andreas
Michalsen3
Alle tragen Verantwortung für die Bewältigung der sog. Corona-
Krise. Unser Autorenteam diskutiert die damit verbundenen
Herausforderungen aus medizinischer und individueller Biolo-
giesicht und geben Empfehlungen für Vorsorge und Verbesse-
rung der Abwehrlage, um die sog. Corona-Krise trotz noch
fehlender SARS-CoV-2 spezifischer Interventionsmöglichkeiten
bestmöglich zu meistern.
1 Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Rheuma-
tologie und Klinische Immunologie, Charité
Universitätsmedizin, Berlin
2 Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und
Gesundheitsökonomie, Charité – Universitäts-
medizin Berlin, und Abteilung für Innere und
Komplementärmedizin, Immanuel-Kranken-
haus Berlin/Wannsee
3 Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und
Gesundheitsökonomie, Charité – Universitäts-
medizin Berlin, und Abteilung für Innere und
Komplementärmedizin, Immanuel-Kranken-
haus Berlin/Wannsee
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 185
Thomas Häupl, Christian Kessler, Andreas Michalsen
Thomas Häupl, Christian Kessler, Andreas Michalsen
deln jedes einzelnen möglich sein. Hat
sich das anfänglich kontrovers disku-
tierte Tragen einer Mund und Nase be-
deckenden Maske in Risikobereichen
inzwischen als sinnvoll und selbstver-
ständlich für die meisten etabliert, sieht
man mitunter wieder die Einkehr einer
halbherzigen Verhaltensweise, bei der,
unabhängig ob selbstgebastelt oder
FFP2 Qualität, vermehrt die Nase freige-
halten wird.
Erwartungshaltung und Bereit-
schaft zur Eigenleistung
Im Rahmen der ersten Welle galt für die
Maßnahmen gegen Corona als erstes
Ziel der Grundsatz der Vermeidung und
als zweites die Verfügbarkeit an Inten-
sivbehandlungsplätzen. Damit einher-
gehend wurde paradoxerweise gerade
der Bereich der medizinischen Versor-
gung, der am stärksten benötigt wurde,
offensichtlich in deutliche Defizite ge-
lenkt, da Leerstand und Verschiebun-
gen von planbaren Behandlungen zu
mehr Finanzausfällen führten, als das
Gesundheitssystem für das Pandemie
Versorgungspotential bereit war zu be-
zahlen 2. Zusätzlich mehren sich die
Stimmen, dass andere Diagnosen, die
zum Teil auch akute und lebensbedroh-
liche bzw. folgenträchtige Erkrankun-
gen ausmachen, zunehmend vernach-
lässigt werden.
Ein weiterer Punkt, der nachdenklich
stimmt, ist die Frage nach der tatsächli-
chen Risikobelastung und ihren Ursa-
chen. Die Untersuchungen von 80 Pro-
zent der Bevölkerung von Ischgl zeigen
eine Antikörperentwicklung gegen
SARS-CoV2 bei 42,4 Prozent, wobei
85 Prozent dieser offensichtlich von der
Corona-Infektion Betroffenen keine bis
milde Symptome hatten, sich der Infek-
tion gar nicht bewusst waren und ins-
gesamt nur zwei Todesfälle und neun
Krankenhausbehandlungen gezählt
wurden 3. Dies mag zum Teil an der Al-
tersverteilung liegen (>65 Jahre:
12,7 Prozent bzw. 19.2 Prozent in Ischgl
bzw. Berlin (www.citypopulation.de)),
teilweise aber auch am Lebensstil. Die
extremen Unterschiede, die auch ande-
renorts von weitgehend symptomlos
über stark prolongierte Erkrankungen
mit Defizitheilung bis hin zu tödlichen
Verläufen reichen, werfen die Frage auf,
ob diese Realität schicksalshaft ist und
im Bedarfsfall nur auf bestmögliche Be-
handlung hoffen kann, also einen An-
spruch auf eine Erwartung darstellt?
Eine Studie aus Korea, wo ähnlich wie
hierzulande kein Engpass in der Bewäl-
tigung der akuten Fälle herrschte, zeigte
an einer über 7000 Patienten einschlie-
ßenden Untersuchung, dass die COVID-
19-Erkrankungen vermehrt mit Alter,
männlichem Geschlecht, Diabetes, Os-
teoporose, rheumatoider Arthritis, Dro-
genkonsum und Schizophrenie assozi-
iert war. Ferner traten schwere Erkran-
kungen gehäuft bei Diabetes, Bluthoch-
druck, chronischen Atemwegserkran-
kungen, chronischer Niereninsuffizienz
und deren Endstadium auf 4. Eine wei-
tere koreanische Untersuchung assozi-
ierte die Mortalität mit Alter, männli-
chem Geschlecht, geringerem Einkom-
men, vorbekannten Gerinnungsstörun-
gen, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz,
Prostatakrebs, akutem Myokardinfarkt,
Diabetes und anderen ischämischen
Herzerkrankungen5. Vergleichbare Asso-
ziationen werden aus den Untersu-
chungen in der Region Wuhan berich-
tet6. Viele dieser Vorerkrankungen sind
als Volkskrankheiten bekannt, die im Al-
ter zunehmen und nicht unerheblich
mit dem individuellen Lebensstil ein-
schließlich der Ernährungsform assozi-
iert werden. Aber auch Erkrankungen
wie die rheumatoide Arthritis fallen auf,
die in den letzten Jahren mit immer ef-
fektiveren immunsuppressiven Thera-
pien behandelt werden. Gerade bei die-
sen Erkrankungen gilt besondere Vor-
sicht und möglichst Infektvermeidung,
damit potentielle negative Einflüsse, die
insbesondere für die Glucocorticoid-
Therapie aber auch für Biologika wie Ri-
tuximab diskutiert werden7, nicht zur
Wirkung kommen.
Medizin und individuelle Biologie
In der öffentlichen Diskussion wird nach
wie vor besonderes Augenmerk auf die
Vermeidung des Infektes (soziale Dis-
tanz) bzw. auf die Bereitstellung von aus-
reichenden medizinischen Behand-
lungsmöglichkeiten gelegt. Die Perspek-
tive für Impfstoffe oder auch Medika-
mente rückt näher, aber nicht nahe
genug, um Risikopatienten bereits heute
abzusichern. Auch ist auf dem Weg dort-
hin noch mit zahlreichen Schwierigkei-
ten zu rechnen, da nicht bei allen Patien-
ten gleich guter Erfolg erwartet werden
kann. Grund dafür sind vor allem die in-
dividuellen Unterschiede in der immu-
nologischen Abwehrkraft und in den
Vorbelastungen. Alternative Möglichkei-
ten der Immunstärkung oder der günsti-
gen Beeinflussung im Fall der Infektion
werden bislang kaum diskutiert. Emp-
fehlungen werden von gesicherten klini-
schen Studien abhängig gemacht und
somit wird vorwiegend nach möglichst
pauschalen Lösungen für alle gesucht.
Die individuelle Situation und daran an-
gepasste Möglichkeiten treten in den
Hintergrund.
Ein Blick auf die Infektion und befal-
lene Organe gibt dennoch zahlreiche
Anregungen für den Einzelnen. CO-
VID-19 ist eine Infektion, die vorwie-
gend durch Tröpfchen und Aerosole
übertragen wird, das heißt, die Ausbrei-
tung erfolgt vor allem über die Atem-
luft. Die Eintrittspforte sind Mund und
Nase. Virus-enthaltende Tröpfchen
schlagen sich an den Schleimhäuten
nieder, befallen die Zellen der Schleim-
hautoberfläche und breiten sich von
dort in Lunge, Gastrointestinaltrakt aber
auch über das Blut weiter aus. Um Zel-
len zu infizieren, muss sich das Virus an
Zellen anheften können. Als eine Bin-
dungsstruktur an der Oberfläche von
Schleimhautzellen wurde ACE2 identifi-
ziert8. Wissenschaftliche Datenbanken
zur Ausprägung dieses Rezeptors zei-
gen, dass ACE2 insbesondere an den
Epithelzellen der Luftwege vorhanden
ist, mehr in den großen als in den klei-
nen (GEO Dataset GSE18385) und mehr
bei Rauchern als bei Nichtrauchern
(GEO Dataset GSE64614). Die SARS-
CoV2 Virus-RNA konnte aber auch in
Blut, Schweißdrüsen, Urin und Stuhlpro-
ben nachgewiesen werden9–11 und im
Stuhl vermehrt und verlängert, wenn
Durchfallsymptomatik im Rahmen der
COVID-19-Erkrankung bestand12. Durch
die Abhängigkeit von Eintrittsrezepto-
ren entstehen trotz der Ausbreitungs-
möglichkeiten über das Blut präferenzi-
elle Organinfektionen 9. Die Aggressivi-
tät der Zellinfektion aktiviert Immunzel-
len. Da diese Viren neuartig sind, ist
davon auszugehen, dass die meisten
Menschen dafür noch keine ausrei-
chend schützende Immunantwort be-
sitzen, sondern diese erst entwickeln
müssen. Daneben sind auch unspezifi-
sche Abwehrfaktoren im Blut und im
Gewebe sowie das Gerinnungssystem
involviert. Ausbreitung der Viren und
Aufbau der schützenden spezifischen
Immunabwehr liefern sich ab dem Zeit-
punkt der Infektion einen Wettlauf, der
Einfluss auf Krankheitsentwicklung und
186 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Corona: Eine Herausforderung zwischen Erwartungen und Realität
Verlauf nimmt. Zusätzlich zur Geschwin-
digkeit, mit der eine Immunabwehr ent-
steht, wird die Krankheit aber auch vom
Ort des Befalls und der Ausbreitungs-
stärke an diesem Ort bestimmt. Be-
funde wie Mikrothromben und Gerin-
nungsstörung sowie ein Zytokin-Sturm
als Zeichen der Eskalation der Infektion
entstehen erst bei fortgeschrittenen
Verläufen und zunehmenden Gewebe-
schädigungen und werden in der ge-
nauen Ursache ihrer Entstehung noch
kontrovers diskutiert. Einen möglicher-
weise nicht unerheblichen Beitrag zur
Schwere des Krankheitsgeschehen
könnten auch sekundäre Fremdtrigger
verursachen. Der Nachweis von Viren in
der Darmschleimhaut, deren Ausschei-
dung im Stuhl, die Durchfallsymptoma-
tik und schließlich auch die Verände-
rung des Mikrobioms mit einer Zu-
nahme von pathogenen Keimen13 stüt-
zen diese Vermutung und mahnen wie
auch die Erfahrungen und Empfehlun-
gen anderer14 zu mehr Individualität
und Ganzheitlichkeit bei Therapie wie
auch präventiven Maßnahmen.
Empfehlungen für eine individuelle
Vorsorge und Verbesserung der
Abwehrlage
Ausgehend von den genannten Ein-
flussfaktoren stehen neben medizini-
schen Verordnungen und Behandlungs-
maßnahmen im Ernstfall zahlreiche
Möglichkeiten zur Verfügung, die durch
Aufklärung und Eigeninitiative vom Pa-
tienten selbst eingesetzt und kontrol-
liert werden können. Sie versuchen Im-
munabwehr und Selbstheilungskräfte
zu optimieren sowie bestmögliche Vor-
aussetzungen für eine gute Abwehr im
Falle der Infektion zu schaffen. Enthalten
sind dabei Ansätze der Komplementä-
ren und Integrativen Medizin mit Ele-
menten der Naturheilkunde. Es muss al-
lerdings deutlich gemacht werden, dass
trotz zum Teil zahlreicher Daten über
ihre Einflussnahme auf Viruserkrankun-
gen es bislang keine Untersuchungen
gibt, die ihre Bedeutung spezifisch für
SARS-CoV-2-Viren oder die COVID-
19-Erkrankung belegen.
1. Vermeidung von Belastungen der
Lunge bzw. der Immunzellen in der
Lunge, wie sie z. B. durch Zigaretten-
rauch, belastende Stäube oder rei-
zende Dämpfe entstehen;
2. Verbesserung der Reinigung der
Lunge und Reduktion kritischer mik-
robieller Besiedlungen der Schleim-
häute insbesondere im Darm, die
opportunistisch bei einer Virusinfek-
tion Probleme bereiten können;
3. Verbesserung der Abwehrfunktion
durch ausreichende Verfügbarkeit
von essentiellen Nährstoffen für Ab-
wehrleistungen aber auch für Rege-
nerationsfunktionen, damit Gewebe-
zerstörung durch Kollateralschäden
bei einer Infektion geringgehalten
wird;
4. Versuch der Verzögerung der Virus-
vermehrung im Fall der Infektion mit
Hilfe ausgewählter Nahrungsmittel,
für die antivirale Wirkung experimen-
tell gezeigt wurde bzw. die indirekt
die Immunabwehr verbessern durch
Reduktion belastender Keime an
Schleimhäuten (insbesondere im
Darm).
5. Reduktion eines psychisch und kör-
perlich überlastenden, durch Stress
auszehrenden Lebensstils und be-
wussten Aufbau einer positiven und
körperlich/geistig erholsamen Le-
bensführung.
Zu 1.) Obgleich oft von Beratungsresis-
tenz überlagert, aber ausschließlich
durch das Individuum selbst zu steuern,
ist der Raucherstatus nachweislich be-
einflussend nicht nur für die Häufigkeit
der Eintrittsrezeptoren ACE2 für SARS-
CoV2 Viren sondern auch für die Ent-
wicklung bzw. den Schweregrad einer
chronischen Lungenerkrankung als Risi-
kofaktor. Kommen zusätzlich beruflich
bedingt belastende Stäube oder sogar
allergisch asthmatische Beschwerden
hinzu, sind diese weit schwieriger zu
vermeiden. Anders verhält es sich mit
Freizeitbeschäftigungen oder auch
Heimwerkertätigkeiten, bei denen Ex-
position gegenüber Stäuben und
Atemwege reizenden Lösungsmittel
vermeidbar sind. Neben Atemübungen
ist ausreichend Frischluft und an Aus-
gangsregeln angepasste Spaziergänge
eine gezielte Möglichkeit für Prophy-
laxe. Natürlich sind auch im Erkran-
kungsfall bei häuslicher Quarantäne
vergleichbare Vorkehrungen und Ver-
meidung von Ping-Pong Effekten durch
getrennte Aufenthaltsbereiche im Falle
mehrerer Betroffener im gleichen Haus-
halt als präventiv für einen schweren
Verlauf zu sehen. Erhöhte Sauerstoffzu-
fuhr wird als vorteilhaft nicht nur kom-
pensatorisch für die Versorgung des
Körpers, sondern auch im Sinne einer
Reduktion der Virusvermehrung bzw.
einer Erhöhung der antiviralen Leistun-
gen der befallenen Zellen diskutiert.
Dies wird gerade im frühen Stadium zur
Verlangsamung der Virusausbreitung
als bedeutsam erachtet15. Deshalb sollte
auch nachts an ausreichende Sauer-
stoffzufuhr gedacht werden.
Zu 2.) Reinigung der Lunge kann
durch sekretionsfördernde Nahrungs-
mittel erfolgen. Hierzu gehören Lauch-
gewächse wie z. B. Zwiebeln, Knob-
lauch, aber auch scharf schmeckende
Nahrungsmittel wie Meerrettich, Ingwer
oder Pfeffer. Verschiedene Gewürze wie
Thymian, Rosmarin, Salbei oder Ore-
gano enthalten essentielle Öle, denen
antimikrobielle Wirkung zugeschrieben
wird16,17. Diese haben nicht nur bei der
Verdauung einen positiven Einfluss.
Zum Teil werden diese Stoffe auch wie-
der an den Schleimhäuten in das Sekret
abgegeben (z. B. Knoblauchgeruch in
der Atemluft). Aber auch Inhalationen
mit heißem Dampf unter Zugabe von
Kräutern wie Salbei oder Thymian kön-
nen lokal in den oberen Luftwegen
(Nase, Nasennebenhöhlen und Rachen-
raum) sowie in den Bronchien reini-
gende Wirkung auf opportunistische
Mikroben entfalten. Allerdings sollte das
Inhalieren bei einer bereits bestehen-
den Virusinfektion mit Vorsicht erfolgen,
denn die vermehrte Tröpfchenbildung
beim Inhalieren könnte die Ausbreitung
der Infektion in tiefere Regionen der
Lunge möglicherweise fördern.
Zu 3.) Wichtige Baustoffe sind Vita-
mine. Vitamin C ist für den Stoffwechsel
von Immunzellen bedeutsam und
schützt als Antioxidans vor Kollate-
ralschäden an den körpereigenen Zel-
len und Gewebestrukturen, die durch
Sauerstoff-Radikale im Rahmen der Im-
munabwehr entstehen. Aus Infektions-
studien in der Zellkultur wird für Vitamin
C außerdem eine präventive Wirkung
abgeleitet. Vermutlich wird der Stoff-
wechsel der Zielzellen einer Virusinfek-
tion derart verändert, dass Vermehrung
und Ausbreitung der Viren verzögert
werden. In einem Mausmodell zur Virus-
infektion der Lunge wurde gezeigt, dass
die viral ausgelöste Entzündung und
die begleitenden Lungenschäden
durch Vitamin C reduziert werden. Auch
sind regenerative Prozesse beim Aufbau
und Erhalt von Bindegewebsstrukturen
durch Vitamin C verbessert, eine Wir-
kung, die bei Skorbut, der Vitamin-C-
Mangel-Krankheit, schrittweise verloren
geht. Eine direkte antivirale Wirkung ist
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 187
Thomas Häupl, Christian Kessler, Andreas Michalsen
weniger wahrscheinlich bzw. wird erst
bei Konzentrationen beobachtet, die im
Körper nicht erreicht werden. Die Dosie-
rung sollte aktuell großzügig erfolgen
(3- bis 5-fache empfohlene Tagesdosis,
am besten als Nahrungsergänzungsmit-
tel), um eine gute Grundversorgung zu
sichern. Eine Überdosis wird von der
Niere entsorgt18.
Vitamin D wird ebenfalls als ein
Schutzfaktor bei Virus-Infektionen der
Lunge diskutiert19. Dabei stehen vor al-
lem die Makrophagen in der Diskussion,
die einen Rezeptor für Vitamin D besit-
zen20. Im Alter besteht oft ein Mangel,
der aus einer verringerten Syntheseleis-
tung in der Haut abgeleitet wird. Es wer-
den Wirkungen auf den Blutdruck über
Wechselwirkungen im Renin-Angioten-
sin System sowie protektive Einflüsse
auf das Endothel diskutiert21. Schließlich
werden sogar entzündungshemmende
Einflüsse auf die Wechselwirkung mit
dem Darm-Mikrobiom vermutet22.
Grundsätzlich sollte auf eine ausrei-
chende Zufuhr aller Vitamine geachtet
werden. Vitamin D ist fettlöslich und
wird deshalb bei Überdosierung nicht
so leicht ausgeschieden. Eine etwas hö-
here Dosis zu Beginn ist sicher nicht
schädlich, im weiteren Verlauf sollten
jedoch die Dosis-Empfehlungen nicht
wesentlich überschritten werden. Die
Zufuhr über Nahrungsergänzungsmit-
tel ist leichter und konstanter zu realisie-
ren als über die Nahrung selbst.
Zu 4.) Verschiedene Nahrungsmittel,
die zum Teil auch sekretionsfördernd
sind (siehe 2.), können eine antivirale
und antimikrobielle Wirkung aufweisen.
Dazu gehören Pflanzen, die die soge-
nannten Senföle (Isothiocyanate) bil-
den, also z. B. Meerrettich, Kapuziner-
kresse, Senfsaat, verschiedene Kohlar-
ten, Kohlrabi, Radieschen und auch
Rettich. Sie verleihen diesen Pflanzen
ihren typischen scharfen Geschmack.
Beim Knoblauch sind schwefelhaltige
Verbindungen wie Alliin Wirkstoffe, die
antivirale aber auch antimikrobielle Wir-
kung besitzen. Interessanterweise
wurde für Knoblauch in einem Hüh-
nerei-Modell eine Wirkung auf „Avian
infectious bronchitis virus“, einem Coro-
navirus bei Vögeln, nachgewiesen23.
Auch den oben genannten Kräutern
und ihren essentiellen Ölen sowie den
Inhaltstoffen der Teepflanze und dem
Süßholz werden entsprechende Wir-
kung auch gegen Arten von Coronavi-
ren zugewiesen. Wahrscheinlich haben
viele dieser Stoffe vor allem eine Wir-
kung, wenn sie bereits beim Verzehr in
ausreichender Konzentration mit den
Viren bzw. Mikroben in direkten Kontakt
kommen, also wenn sie als Tee im Mund
und Rachenraum einwirken können, bei
der Verdauung auf die Darmschleim-
haut Einfluss nehmen oder nach Auf-
nahme in den Kreislauf über die
Schleimhäute wieder abgegeben wer-
den (z. B. Knoblauch). Ein wesentlicher
positiver Effekt durch diese Nahrungs-
mittel könnte auch in der Wirkung auf
die Darmkeime bestehen oder gegen
eine Persistenz der Coronaviren in der
Darmschleimhaut. Das Mikrobiom des
Darms wird stark von unserer Ernäh-
rung beeinflusst. Es kann insbesondere
bei schlechter Ernährung auch das Im-
munsystem stark belasten und in seiner
Abwehrkraft bei akuten Infekten schwä-
chen. Deshalb ist eine gesunde Ernäh-
rung, gegebenenfalls unterstützt durch
günstige Keime wie Milchsäurebildner
(Lactobacillus, Bifidusbakterien) im Jo-
ghurt, Sauerkrautsaft oder Brottrunk ein
ebenso wichtiger Grundbaustein für
Prävention und Therapie14.
Zu 5.) Stress, ob durch übermäßige
körperliche oder auch psychische Belas-
tung, ist für eine Verschlechterung der
Immunabwehr jedem bekannt. Dabei
sind sowohl Entzündungsfaktoren24 wie
auch immunsuppressive Stoffwechsella-
gen über endogene Cortisol-Ausschüt-
tung beteiligt und die Ursachen als viel-
fältig zu erachten. Ein Stress-Ulkus zeigt,
wie durch Ungleichgewichte zwischen
sympathischen und parasympathischen
Reizen Schleimhautstörungen und da-
mit Schädigungen von Grenzflächen zur
Darm-Mikrobiota involviert sein können.
Das verdeutlicht, dass eine bewusste
und individuell angepasste Steuerung
des Lebensstils, das heißt Ausgewogen-
heit bei Arbeit und Entspannung, ausrei-
chend Schlaf und erholsame Bewegung
ebenso wichtig sind wie die weiter oben
genannten Maßnahmen.
Zusammenfassung
Mit dieser Kurzfassung zu den Heraus-
forderungen und auch zu den Möglich-
keiten, die sogenannte Corona-Krise
trotz noch fehlender SARS-CoV-2 spezi-
fischer Medikamente und Therapien
bestmöglich zu meistern, soll an die
Verantwortlichkeit aller appelliert wer-
den, dass jeder seinen Beitrag für sich
selbst und auch für andere leisten kann
und dass alle Akteure und auch Emp-
fänger im Gesundheitswesen Verant-
wortung für ein Gelingen tragen. Der
Schreck über die gehäuften tödlichen
Verläufe ist groß, verführt zu Angst und
weckt die Erwartung, dass nur neue
Entwicklungen das Problem lösen kön-
nen. Dies wird allein durch die vielen
unscheinbaren Krankheitsverläufe wi-
derlegt. Besinnung auf verfügbare Res-
sourcen und Einbindung von lange be-
kannten Naturwirkstoffen, gesunden
Ernährungsformen und einfachen Maß-
nahmen zur Verbesserung der physi-
schen und psychischen Leistungsfähig-
keiten sollten auch darauf hinweisen,
dass die evolutionär gereiften biologi-
schen Fähigkeiten der Infektabwehr
den am meisten Erfolg versprechenden
Weg aufzeigen, den es gilt auch in ge-
schwächten Individuen so gut wie
möglich wieder herzustellen. Dazu
sollte Aufklärung und Hilfe zur Selbst-
hilfe durch Beratung eine größere Wert-
schätzung bei der medizinischen Ver-
sorgung erhalten und entsprechend in
der Versorgung eingebunden sein.
Denn die vielen kleinen Schritte, die
vom Patienten selbst durchgeführt wer-
den können, tragen am Ende auch zu
erheblichen Kostensenkungen bei.
Umfassende Literatur- und Quellen-
angaben bei den Autoren. n
188 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Bei der Aufarbeitung
der Coronakrise im
Gesundheitswesen
muss gelten:
Misstraue dem
Offensichtlichen
Dr. jur. Helmut Platzer,
Ebersberg1
Dem oft als Dauerbaustelle cha-
rakterisierten Gesundheitswe-
sen droht ein fataler „Wettstreit
der Axiome“ mit dem Potenzial, er-
reichte Weiterentwicklungsperspekti-
ven spürbar zurückzuwerfen. Die Kon-
sequenzen aus der Krise, aus den Versu-
chen, sie zu bewältigen und der Daten-
lage, die sie von Beginn an und
tagtäglich produziert, scheinen zu son-
nenklar zu sein. Auf allen Ebenen ma-
chen apodiktische Feststellungen – oft-
mals jetzt zum wiederholten Mal aufge-
rufen – Karriere. Viele Fragen, insbeson-
dere, was die Versorgung und ihre
Struktur angeht, erscheinen plötzlich
ein für alle Mal beantwortet. Gilt also ab
sofort unkritisch „Viel hilft viel“? „Alles ist
legitim, wenn es der Gesunderhaltung
dient“? oder auch „Jetzt ist nicht die Zeit,
über Finanzierungsverpflichtungen
oder Zuständigkeiten zu diskutieren“?
Praktische Beispiele zeigen, dass die Er-
kenntnis aus der Krise keineswegs lau-
ten kann, die bisherige Systemkritik sei
gegenstandslos geworden, der Status
quo ante sei sakrosankt oder einfach für
die Durchsetzung von Lobbyinteressen
sei jedes wohlfeile krisenassoziierte Ar-
gument Recht.
1. Betroffene Paradigmen
1.1 Daten- und faktenorientierte
Krankenhausstrukturen
Unmittelbar vor Ankunft der Pandemie
in der deutschen Versorgungsland-
schaft und Gesundheitspolitik hatte die
Auseinandersetzung über eine Kran-
kenhausstrukturreform eine deutliche
Zuspitzung erfahren. Nicht mehr nur
immer wieder erhobene Forderungen
von Kostenträgern2 oder Ökonomen,3
auch aktuelle Studienergebnisse, z. B.
der Bertelsmann-Stiftung,4 oder die Be-
wertung wissenschaftlich längst adres-
Die Coronakrise hat in der Gesundheitspolitik enormes und
zuvor sicherlich auch unvorstellbares in Bewegung gebracht.
Mit Blick auf die Aufarbeitung des in der Krise Gelernten disku-
tiert Dr. Helmut Platzer, ehemaliger Vorstandsvorsitzender der
AOK Bayern, Gefahren und Potential für Weiterentwicklungsper-
spektiven des Gesundheitswesens. Das sollte debattiert werden.
Autor, Herausgeber, Redaktion und Verlag freuen sich über
Rückmeldungen.
1 Ehemaliger Vorstandsvorsitzender der AOK
Bayern.
2 Z.B. jährlicher KH-Report des AOK-BV, zuletzt
vom 10.2.2020.
3 Z.B. Jahresgutachten des Sachverständigenra-
tes zur Begutachtung der gesamtwirtschaftli-
chen Entwicklung 2015/2016.
4 Veröffentlicht am 15.7.2019.
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 189
Helmut Platzer
sierter Verbesserungspotenziale, z. B. in
der Mindestmengendebatte, sondern
auch eine politische Zuspitzung ließen
eine baldige gesetzgeberische Aktion
immerhin wahrscheinlich erscheinen.
Selbst der Bundesgesundheitsminister
hatte noch im Februar, notabene wäh-
rend eines Besuches in einem Kranken-
haus, also quasi in der Höhle des Löwen,
geäußert, bei der Krankenhausstruktur-
debatte müsse es vorrangig um Quali-
tät statt Nähe bzw. Entfernung gehen.
Er erinnerte auch zum wiederholten
Male daran, dass die Qualität von medi-
zinischen Eingriffen davon abhänge,
wie oft sie in einem Haus durchgeführt
werden und folgerte daraus, es bedürfe
mutigeren Vorgehens der Landes- und
Kommunalpolitik bei künftigen kran-
kenhausplanerischen Entscheidungen.5
Speziell mit Blick auf die Notfallversor-
gung hatte er im Übrigen schon vorher
Schritte eingeleitet, die auch zu einem
Überdenken der Rolle der Krankenhäu-
ser führen müssen.6
Unmittelbar darauf drehte sich – die
Bilder von heillos überforderten statio-
nären Einrichtungen in den Nachbar-
ländern und aufkommende Notfallsitu-
ationen auch in deutschen Kranken-
häusern vor Augen – die Tendenz in der
öffentlichen Wahrnehmung aber auch
in der Fachdiskussion um 180 Grad.
Selbst prominente Kritiker der deut-
schen Krankenhausstruktur schlossen
sich einem ordnungspolitischen Axiom
an, das da lautete: Wir brauchen mög-
lichst viele Krankenhausbetten in mög-
lichst vielen Häusern in der Fläche, auf
die Größe und die Ausrichtung der Häu-
ser sollte es nicht ankommen und die
Wirtschaftlichkeit der einzelnen Klinik
darf keine Rolle spielen. Sogar das
längst überwundene Kostendeckungs-
prinzip als Leitbild feierte fröhliche Ur-
ständ.
1.2 Ambulante Versorgungs-
strategie
In der ambulanten ärztlichen Versor-
gung wurde schnell klar, dass sich die
Betroffenheit der Praxen ambivalent
darstellt. Zwar war initial auch hier der
Kampf gegen „Unterausstattung“ zu
führen, insbesondere was Schutzaus-
rüstung und die Gewährleistung der
nötigen Personalstärke angeht. Schnell
wurde jedoch offensichtlich, dass an-
ders als in anderen überbeanspruchten
Bereichen eher ein Wegbrechen des ge-
wohnten Inanspruchnahmeverhaltens
der Patienten die Hauptwirkung der
Krise darstellte. Dabei ist festzuhalten,
dass die Anzahl der Fallkontakte unter
Krisenbedingungen noch immer über
den Kennzahlen in vergleichbaren Sys-
temen im Normalbetrieb blieb.7
So kippte auch die Diskussion der
notwendigen Folgerungen sehr rasch
in Richtung einer erwünschten Kom-
pensation und dann eines Ausgleichs-
anspruchs für ausbleibende Fallzahlen,
während gleichzeitig für die doppelte
Facharztschiene in der hierzulande
praktizierten Form eine neuerliche
Rechtfertigung aus der Krise hergeleitet
wurde.8
Im hausärztlichen Bereich wuchs
eine bis dahin wenig vorhandene Affini-
tät zu alternativen Versorgungsmöglich-
keiten unter Anwendung digitaler Inst-
rumente und Verfahrensweisen, die auf
Patientenkontakt verzichteten (z. B. tele-
fonische Krankschreibung), der auch
der Gemeinsame Bundesausschuss (G-
BA) Rechnung zu tragen versuchte.9
Eher am Rande problematisiert
wurde die naheliegende Frage, ob sich
aus den aktuellen Erfahrungen heraus
nicht auch ein neuer Blick auf die Sekto-
rengrenze zwischen ambulant und sta-
tionär sowie neue Formen der Koopera-
tion zwischen Niedergelassenen entwi-
ckeln müssten.
Der G-BA hat in Bezug auf seine re-
gulären Richtlinienbestimmungen zeit-
lich limitierte Sonderregelungen getrof-
fen, z. B. die bis 31.5. befristeten Rege-
lungen zur Arbeitsunfähigkeitsrichtli-
nie.10 Neben einer Reihe von
Möglichkeiten der Verordnung veran-
lasster Leistungen ohne persönlichen
Kontakt umfasst dies auch ein Paket von
ausgesetzten Bestimmungen zur Siche-
rung der Versorgungsqualität und der
Dokumentations- und Nachweispflich-
ten.
1.3 Digitalisierung unter besonde-
ren Rahmenbedingungen
Die Digitalisierung des Gesundheitsbe-
reichs kommt nach wie vor nur schlep-
pend voran. Obwohl auch politisch in
jüngerer Zeit starke Impulse gesetzt
wurden, führen sogar schon seit länge-
rer Zeit laufende Vorhaben noch immer
einen Kampf gegen ein ausgeprägtes
Beharrungsvermögen. Dabei sollte der
Blick nicht nur auf das tragisch geschei-
terte Projekt einer elektronischen Ge-
sundheitskarte gerichtet werden. An-
dere Bereiche wie etwa das Vorhaben
einer Forschungsdatenbank drohen an
einer insuffizienten Umsetzung zu
scheitern.11 Mit großem Potenzial verse-
hene Optionen, deren Wirksamkeit be-
reits nachgewiesen ist, wie der Einsatz
von Telemedizin im Versorgungsma-
nagement, blockieren weiterhin schwer
nachvollziehbare Restriktionen im Be-
reich der Einschreibeverfahren.12
Grundsätzlich ist zu unterscheiden
zwischen den Modulen a) Digitale Um-
gestaltung der Geschäftsbetriebe, b)
den speziellen Bedingungen der Kom-
munikation der Player untereinander
und mit ihren Kunden, Patienten und
Versicherten, sowie c) den spezifischen
Möglichkeiten, mit digitalen Mitteln
neue Versorgungsangebote zu entwi-
ckeln und anzubieten.
Es ist deutlich erkennbar, dass die
Coronakrise die öffentliche Meinung
gegenüber digitalen Lösungen positiv
beeinflusst. Sowohl die Wahrnehmung
bereits eingeführter Anwendungen, die
teilweise gegen eine verbreitete Skepsis
anzukämpfen hatten, wie auch die Auf-
geschlossenheit gegenüber neuen, zu-
sätzlichen digitalen Lösungsansätzen
steigen erkennbar. Auch auf Seiten der
Leistungserbringer zeigt sich ein deut-
lich reduzierter Widerstand gegen (nur
scheinbar) konkurrierende Versorgungs-
optionen.
Andererseits zeigt sich aber auch,
insbesondere in der Debatte um die
Rahmenbedingungen für eine „Corona-
App“, dass ein unkritisches „Alles ist
möglich“ keine Chance auf Durchset-
zung hat, wenn wesentliche Gefahren
für das informationelle Selbstbestim-
mungsrecht erkannt und problemati-
siert werden, wie das nicht nur von Sei-
ten Privater sondern auch beispiels-
weise von Datenschutzbeauftragten
der Fall war.13 Dennoch belegt das von
5 Nach Ärzteblatt vom 20.2.2020.
6 Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Not-
fallversorgung vom 9.1.2020.
7 Durchschnittliche Arztkontakte in Deutsch-
land 18,1; im europäischen Durchschnitt 6,6
p. a.
8 Wolfgang Bärtl, BFAV, nach www.bayerischer-
facharztverband.de/aktuelles vom 29.3.2020.
9 Befristete Sonderregelungen im Zusammen-
hang mit der Corona-Pandemie, PM v.
8.6.2020.
10 S. o.
11 Vgl. Platzer, NZS 2020/289 ff.
12 Vgl. strittige Anwendung von § 68 b Abs. 3
SGB V auf bereits bestehende Programme
nach § 140 a SGBV.
13 Vgl. strittige Anwendung von § 68 b Abs. 3
SGB V auf bereits bestehende Programme
nach § 140 a SGBV.
190 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Bei der Aufarbeitung der Coronakrise im Gesundheitswesen muss gelten: Misstraue dem Offensichtlichen
Beginn an positive Echo des Marktes auf
die Corona-App eine hohe Bereitschaft
zur Mitwirkung, wenn Transparenz und
Zweckmäßigkeit erkennbar sind.
Eine grundsätzliche Auseinander-
setzung mit der Frage, wie aktuelle
Vorhaben (z. B. ein Immunitätspass) in
die neue Datenschutzwelt unter Gel-
tung der Europäischen Datenschutz-
grundverordnung (DSGVO) passen, ist
derzeit erst in Ansätzen erkennbar,
z. B. bei Roßnagel, ZD-Aktuell 2020,
07166.
1.4 Finanzierungsarchitektur der
Daseinsvorsorge
Zwangsläufig entstanden im Rahmen
des Krisenmanagements auch Konflikte
hinsichtlich der Finanzierungszustän-
digkeit und -verpflichtung für be-
stimmte Maßnahmen. Besonders deut-
lich wurde dies im Streit über die Finan-
zierung von Coronatests, die über die
Absicherung der Diagnose symptoma-
tischer Patienten hinausgingen, wobei
die bayerische Sonderlösung die Frage
keineswegs neu beantwortet. Unge-
achtet nachdrücklicher Gegenvorstel-
lungen der Gesetzlichen Krankenkas-
sen, insbesondere ihres Spitzenverban-
des, besteht die Koalition darauf, die
GKV zu verpflichten, die Kosten aller La-
bortests zu übernehmen, also auch
symptomfreier Patienten, sowie abwe-
giger Weise auch Privatversicherter.
Selbst die staatlichen Gesundheitsäm-
ter sollen über die GKV abrechnen kön-
nen.14
Nachdem die Fallkosten festgelegt
wurden, steht fest, dass damit Auf-
wände anfallen werden, die im Ergebnis
für die Kassen beitragsrelevant sind.
Auch die einmalige Sonderleistung
für Beschäftigte in der Pflege geht nach
dem Willen der Koalition zu Lasten der
GKV, allerdings mit dem kryptischen
Vorbehalt, dass später eine teilweise Re-
finanzierung über Bundeszuschüsse an-
gedacht sei.
Schließlich ist inzwischen auch noch
die volkswirtschaftliche Diskussion der
Sicherung deutscher Produktionsstand-
orte für versorgungswichtige Güter wie
Schutzausrüstung u. ä. über die ord-
nungspolitischen Ufer getreten und die
Forderung aufgetaucht, die Krankenkas-
sen mögen den Produzenten Differenz-
beträge zu Weltmarktpreisen garantie-
ren – marktwirtschaftlich ein Sündenfall
und für das System der Beitragsfinanzie-
rung ein Dammbruch.
2. Bewertung der Diskussion
2.1 Stationäre Versorgung
An keiner Stelle der Auseinanderset-
zung wird die Gefahr der Vereinfachung
der Argumentation bis hin zum Populis-
mus bei gleichzeitiger Exposition ge-
genüber schlichter Interessenwahrung
so deutlich wie zum Thema stationäre
Versorgung. Deshalb ist gerade dazu
die Messung von Schlussfolgerungen
an objektiven Daten und Sachverhalten
so wichtig.
Die wichtigsten Argumente für eine
grundlegende Strukturreform werden
durch die Erfahrungen aus der Corona-
krise nicht nur nicht widerlegt, sondern
sogar noch bestärkt:
Die Konzentration von besonders
anspruchsvollen Aufgaben auf we-
nige Häuser sichert die Prozess- und
Ergebnisqualität. Trotz initial hoher
Unsicherheit über die numerische
Bedarfsdeckung und des tatsächli-
chen Bedarfs an Intensiv- und vor al-
lem Beatmungskapazitäten sicher-
ten vor allem die hochspezialisierten
Einheiten die Versorgung und ent-
sprechende Ergebnisse. Selbst unter
größtem Druck der Krise entwickel-
ten die besonders qualifizierten Häu-
ser sich laufend methodisch weiter
und waren in der Lage, neue Er-
kenntnisse zielsicher einzusetzen.
Eine wesentlich verbesserte Koope-
ration von Häusern niedrigerer Ver-
sorgungsstufe mit Zentren tat sein
Übriges.
Die umfangreiche Verfügbarkeit von
Betten mit sonst hohem Auslas-
tungsgrad belegt, dass die Reduzie-
rung der stationären Aufnahmen
nach unabweisbarem Bedarf weit
mehr Effekt aufweist als nur der als
Erklärungsmuster herangezogene
Aufschub von planbaren Operatio-
nen. Die These, zum Teil werde dies
dadurch erkauft, dass an sich be-
handlungsbedürftige Erkrankungen
mit fatalen Folgen unbehandelt ge-
blieben sind, ist erst noch zu evaluie-
ren.
Die Reduzierung der Kapazitäten auf
ein bedarfsgerechteres Maß ermög-
licht – zusammen mit der Entlastung
von nicht pflegerischen Aufgaben –
die Überwindung des Mangels an
Pflegekräften. Die rechnerische An-
nahme, dass bei einem gegenüber
dem europäischen Durchschnitt
doppelten Angebot an Betten ein
Mangel an Pflegekräften von rund
30 Prozent pro Bett mehr als ausge-
glichen werden kann, wenn die Bet-
tenanzahl angepasst wird,15 hat sich
bei steigendem Bedarf bestätigt.
Was die Ausstattung der Kliniken mit
Bedarfsgütern angeht, sind neue For-
men der Bewirtschaftung und insbe-
sondere auch der Kooperation erfor-
derlich. Die Beschaffung als Aufgabe
einzelner Häuser unter Wahrung der
dort angewandten Wirtschaftlich-
keitskriterien hat sich nicht bewährt.
Kartellrechtliche Vorbehalte dage-
gen sind nicht länger haltbar.16
In erster Linie ist die Forderung nach
einer bedarfsgerechteren Finanzaus-
stattung der Häuser nicht mit einem
neuen Finanzierungsmodell oder der
Wiederherstellung eines überkom-
menen Kostendeckungsprinzips zu
beantworten, sondern zunächst mit
einer konsequenten Durchsetzung
der bestehenden Finanzierungsregu-
larien, namentlich was die Investiti-
onsförderung durch die Länder an-
geht.
2.2 Ambulante Versorgung
Im niedergelassenen Sektor wurde be-
reits in einer frühen Phase der Krise
deutlich, welche Tendenz der reaktive
Wunsch nach Veränderungen haben
sollte. So zeigten sich in einer Presse-
konferenz der Kassenärztlichen Bundes-
vereinigung am 19.3.2020 bereits For-
derungen die ggf. über die Pandemie-
bewältigung hinausreichende systemi-
sche Konsequenzen haben könnten:
Zum einen war dies die Intensivie-
rung der Betreuung außerhalb per-
sönlicher Patientenkontakte, v. a. mit
digitalen Mitteln, gezeigt am Beispiel
der Videosprechstunde und der tele-
fonischen AU-Bescheinigung.
Weiter wurde die Notwendigkeit be-
tont, die Risikovorsorge im stationä-
ren Bereich und die Absicherung der
ambulanten Versorgung abgestimmt
zu behandeln und Spezialisierungen
im Bereich der ambulanten Versor-
gung einzufordern.
Primär wurde aber verdeutlicht, dass
die Praxen bei reduzierter Inan-
14 Rechtsverordnung des BMG vom 9.6.2020.
15 U. a. der Verfasser in Münchener Merkur v.
26.2.2018, Bezug HCHE, Expertise zur Quantifi-
zierung der Pflegezahlen in Deutschland …,
März 2016; Busse, Ärztezeitung, 23./24.3.2018.
16 Pia Meetz (Fieldfisher), Kartellrecht in Zeiten
von Covid 19, 24.3.2020.
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 191
Helmut Platzer
spruchnahme einen Anspruch auf
einen Schutzschirm hätten, der ei-
nen Einnahmeverlust ausgleichen
soll.
Dies sind aber letztendlich Beispiele für
eine Umkehr der bisherigen ärztlichen
Argumentation zu wesentlichen Forde-
rungen nach einer Reform der ambu-
lanten Versorgung.
Gegenüber Digitalisierungsvorhaben
war die Haltung der verfassten Ärzte-
schaft bisher stets eine sehr kritische,
die vor allem an vielen Stellen mit einer
Zusage von erheblichen wirtschaftli-
chen Vorteilen aufgeweicht werden
musste, wobei der Tenor unüberhörbar
war, die Ärzte selbst hätten daran kein
Interesse, erwarteten keinen Benefit
und seien letztlich oftmals die Leidtra-
genden solcher Innovationen.
Ähnliches gilt für die Kooperati-
onspraxis sowohl der Niedergelasse-
nen untereinander als auch an der
Schnittstelle zum stationären Bereich.
Hier sei an die Thematik der Notfallver-
sorgung erinnert, und schließlich auch
an die zunehmende Beteiligung nicht-
ärztlicher Leistungserbringer an der
Versorgung der Patienten. Wenn inso-
weit ein Umdenken in Coronazeiten
erkennbar wird, ist es wichtig, diesen
Ansatz nicht auf die Coronafolgen zu
beschränken oder später wieder rück-
gängig zu machen.
Im Covid-19-Krankenhaus-Entlas-
tungsgesetz vom 27.3.2020 sind Um-
satzgarantien für den ambulanten Be-
reich enthalten, die sowohl auf Seiten
der Morbiditätsorientierten Gesamtver-
gütung (MGV) als auch der Extrabudge-
tären Gesamtvergütung (EGV) anset-
zen. Die MGV wird in unveränderter
Höhe fällig, die Honorarverluste in der
EGV sind zu 90 Prozent auszugleichen.
(Über die Modalitäten und formellen
Anspruchsgrundlagen zu berichten,
würde den Rahmen dieser Darstellung
sprengen.)
Über Krisenzeiten hinausgedacht,
würde dies bedeuten, dass ein (ohnehin
sehr abstraktes) unternehmerisches Ri-
siko des Freiberuflers Arzt nicht mehr
existieren würde. Die Morbidität als Pa-
rameter der Honorierung würde letzt-
lich durch die Fallzahl ersetzt und eine
kontaktunabhängige Pauschale zur
Grundabsicherung eingeführt. Aus
Sicht der Niedergelassenen sicher ein
willkommener „Systemwechsel“, für das
GKV-System aber ein Sprengsatz erster
Ordnung.
2.3 Datenschutz und Telemedizin
Das Nürnberger-Institut für Marktent-
scheidungen hat in einer repräsentati-
ven Stichprobe zur Ausgestaltung der
Corona-App Ergebnisse ermittelt,17 die
im Grunde die Wertentscheidungen der
DSGVO abbilden, sicher ohne dass den
fast 1.500 Befragten dies bewusst gewe-
sen wäre.
70 Prozent der Befragten wären be-
reit, eine App anzuwenden, wenn ein
unabhängiges Institut die Verantwor-
tung dafür hätte, die Nutzung freiwillig
bleibt und die Daten lokal, anonym und
zeitlich begrenzt dezentral, also auf
dem eigenen Gerät abgespeichert wer-
den. Das Prinzip des geringstmöglichen
Eingriffes und der Verhältnismäßigkeit,
der begrenzten Verfügbarkeit der Daten
und eines maximalen Schutzniveaus,
insbesondere für besonders schutzwür-
dige Daten, wie es Gesundheitsdaten
nun einmal sind, prägt also auch die Er-
wartungen der Betroffenen. Die Forde-
rung, den Datenschutz auszublenden,
wenn es um scheinbar höherwertige
Rechtsgüter geht, tritt demgegenüber
zu Recht völlig in den Hintergrund.
Der Umgang mit dem Instrument
der Videosprechstunde könnte sich als
geeignet erweisen, die Digitalisierung
im Bereich der Versorgung als Katalysa-
tor entscheidend voranzubringen. Mehr
als die Hälfte der Praxen bieten inzwi-
schen nach einer Studie des Gesund-
heitsministeriums diese Form der Ver-
sorgung an. 94 Prozent davon haben
sich zur Einrichtung im Jahre 2020 ent-
schlossen. Zwar geht man davon aus,
dass sich nach einem Ende der Pande-
mie wieder ein Rückgang der Inan-
spruchnahme zeigen könnte, rechnet
aber mit einer Stabilisierung auf einem
durchaus hohen Niveau, gemessen an
der Zeit vorher. Das sollte Anlass sein,
im gesamten Gefüge der Regularien,
also bei der Vergütung, der Gestaltung
der Prozesse und bei der Bewertung
und Zulassung von Projekten auf Ein-
schränkungen zu verzichten.
Die Signalwirkung, die daraus entste-
hen kann, würde auch in anderen Berei-
chen, z. B. bei der Akzeptanz von tele-
medizinischen Angeboten des Versor-
gungsmanagements, vorhandene Vor-
behalte abbauen, weil deutlich wird,
dass es nicht um eine Konkurrenz zwi-
schen telemedizinischer und „klassi-
scher“ Versorgung geht, sondern der
versorgungsergänzende und -stär-
kende Aspekt sowohl den Interessen
der Ärzte als auch der Patienten ent-
spricht.
Auch ein neues Verständnis von
technisch basierter Kooperation unter
Leistungserbringern gewinnt unter
dem Eindruck der Krise Raum. Es hat
sich gezeigt, dass gerade unter hoch
anspruchsvollen Bedingungen nur
Teamarbeit eine Chance bietet, opti-
male Versorgung zu gewährleisten, was
durch digitale Instrumente wesentlich
erleichtert wird.
Eine entlastende Wirkung durch de-
ren Einsatz erwartet auch der stationäre
Sektor. Dies gilt nicht nur für die be-
kannten Schauplätze wie die Notfallver-
sorgung, Online-Terminsteuerung oder
das Fallmanagement nach Entlassung
des Patienten, sondern auch für neue
Einsatzbereiche wie Telekonsile, die z. B.
im Bereich der Infektiologie Zuspruch
und Akzeptanz von Mitbehandlern wie
Patienten fanden, die bislang nur
schlecht vorstellbar gewesen wären.
2.4 Versicherungsfremde Leistungen
Das hierzulande verwirklichte Finanzie-
rungsmodell für alle relevanten Leis-
tungsbereiche folgt seit langem einer
strikten Logik, die auf einigen wenigen,
aber sehr soliden Säulen beruht. Infekti-
onsschutz ist Teil der staatlich garantier-
ten und gerade nicht auf die Träger der
Sozialversicherung delegierten Daseins-
vorsorge, auch hinsichtlich der Finanzie-
rungsverantwortung,18 die die Länder
zu tragen haben.
Die Sozialversicherungsträger, also
auch die Träger der gesetzlichen Kran-
kenversicherung, finanzieren aus Bei-
tragsmitteln die Lasten, die ihrem versi-
cherten Risiko entsprechen. Die Über-
nahme von versicherungsfremden Leis-
tungen muss die Ausnahme bleiben
und zumindest prinzipiell ggf. einen
Ausgleich über Steuermittel finden, die
haushaltswirksam in den Gesundheits-
fonds eingespeist werden.19 Die zustän-
digen öffentlich-rechtlichen Körper-
schaften sind bewusst generell „staats-
fern“ organisiert und finanziert, was sich
über weit mehr als hundert Jahre hin-
weg äußerst bewährt hat.20
Eine Mischfinanzierung von staatli-
chen Aufgaben ist verfassungsrechtlich
17 Siehe www.nim.org/presse.
18 § 69 IFSG, i. d. F. v. 19.5.2020.
19 Seit 2004 (GKV-ModernisierungsG), übernom-
men 2007 in den Gesundheitsfonds durch
GKVWStG.
20 Dazu z. B. Schroeder, Zur Reform der sozialen
Selbstverwaltung.
192 7-8/2020 Welt der Krankenversicherung
Bei der Aufarbeitung der Coronakrise im Gesundheitswesen muss gelten: Misstraue dem Offensichtlichen
ausgeschlossen. Zwar ist umstritten, ob
die einschlägige Vorschrift des Art. 104 a
GG lediglich eine Regelung im bilatera-
len Verhältnis zwischen Bund und Län-
dern darstellt,21 oder aber das Prinzip,
der Konnexität, also das Verbot der Ver-
mischung von Aufgabe und Finanzie-
rung im Rahmen staatlichen Handelns,
auch für die mittelbare Staatsverwal-
tung gilt. Als Grundsatz hat sich der Ver-
fassungsgeber aber durchaus erkenn-
bar festgelegt.
Im Rahmen des Krisenmanagements
spielt diese Architektur derzeit an wich-
tigen Stellen erkennbar keine Rolle
mehr. So wird die GKV für die Finanzie-
rung nicht nur der Testung von privat
Krankenversicherten herangezogen,
sondern sogar generell als Kostenträger
angesehen für Maßnahmen, die symp-
tomfreie, also zumindest prima facie
Gesunde betreffen. Die Systemwidrig-
keit dieses Vorgehens ist gleich in mehr-
facher Hinsicht evident.
Angesichts der unvermeidlichen
neuen Lasten für die Versichertenge-
meinschaften werden auch langsam
wieder Stimmen laut, die ein Dau-
erthema der Finanzierung der sozialen
Sicherungssysteme ansprechen, näm-
lich wie die Lastenverteilung unter den
Beitragszahlern deren Leistungsfähig-
keit am zutreffendsten abbilden könnte,
ein Thema, das ebenso alt ist wie das
System insgesamt.22
3. Mögliche (tages-)politische
Reaktionen
Für die Politik war es sicher schon lange
nicht mehr so leicht, unpopuläre oder
sogar systemsprengende Maßnahmen
mit Krisenzwängen zu begründen und
auch durchzusetzen. Vor einem Regime
des Grundsatzes „Not kennt kein Gebot“
kann nicht dringend genug gewarnt
werden. Dies gilt primär auf der höchs-
ten rechtspolitischen Ebene, der Wah-
rung der Gebote der Verfassung, die zu-
mindest hierzu keine Wertehierarchie
kennen und muss, soll nicht auf längere
Sicht deren Akzeptanz leiden, auch in
der sozialen Sicherung streng beachtet
werden.
Systemimmanente Reformspiel-
räume reichen aus, um auf die Krise an-
gemessen reagieren zu können.
Deutlich werden sollte bei allen Maß-
nahmen, dass „Mehr Geld ins System“
keine Probleme löst, sondern tendenzi-
ell eher dazu beiträgt, bestehende Zu-
stände inklusive aller Probleme noch ei-
nige Zeit zu stabilisieren und damit
möglicherweise spätere Lösungen
noch komplizierter und auch teurer zu
machen.
Die Erstellung eines faktenbasierten
Masterplans für die stationäre Versor-
gung in Deutschland ist unverzichtbar
und dringlich. Er muss nicht nur die
Frage aufgreifen, wie viele Kranken-
hausbetten in wie vielen Häusern und
in welcher räumlichen Verteilung erfor-
derlich und versorgungsqualitativ sinn-
voll sind bzw. wie die Häuser die Sicher-
stellung der Versorgung untereinander
aufteilen. Auch die Frage der Verzah-
nung mit dem ambulanten Bereich, die
Lösung des Notfallversorgungspro-
blems, die Digitalisierung der Kliniken
oder die Finanzierungsverantwortung
sind Pflichtinhalt. Die Notfallversorgung
kann dabei als Mikrokosmos dringend
anempfohlen werden, in dem viele der
anstehenden Lösungen mit späterer
Außenwirkung erprobt werden könn-
ten.
Im ambulanten Sektor ist die zentrale
Zukunftsfrage, wie die künftigen „Pro-
duktionsbedingungen“ für ambulante
ärztliche Leistungen mit der Zahl der
Niedergelassenen und ihren Vorstellun-
gen von der Gestaltung ihrer Arbeitsbe-
dingungen in Einklang gebracht wer-
den können. Die Fragen der Koopera-
tion von Niedergelassenen, des zweck-
entsprechenden Einsatzes der
doppelten Facharztschiene und der
Verzahnung mit nichtärztlichen Versor-
gern aber auch die „digitale Versorgung“
sind nicht neu, aber von neuer Aktuali-
tät.
Die Beeinflussung des Inanspruch-
nahmeverhaltens der Bevölkerung kann
nicht nur in Zeiten dramatischer Verän-
derungen der Angebotsstruktur ein
Thema sein. Es hat sich gezeigt, dass
hier eben doch größte Flexibilität be-
steht, die nicht mit dem Argument erle-
digt werden kann, an sich notwendige
Nachfrage sei ausgeblieben und hätte
den Status der Gesundheit der Bevölke-
rung insgesamt beschädigt.
Eine ganz eigenständige Chance
liegt in der deutschen Ratspräsident-
schaft im 2. Halbjahr 2020. Wesentliche
Konsequenzen aus der Krise können
nur in einem europäischen Kontext ge-
zogen werden und nicht dem nationa-
len Gesetzgeber überlassen bleiben.
Hier trägt Deutschland große Verant-
wortung dafür, die Zeit zu nutzen und
nicht zuzulassen, dass später mit zuneh-
mender Entfernung vom Höhepunkt
der Krise die Entschlossenheit zu han-
deln leidet.
4. Ein Vorschlag zum Umgang mit
dem Gelernten: In der Krise die
Chance sehen
Nicht nur politisch Verantwortliche,
auch die Vertreter der unterschiedli-
chen Interessen im Gesundheitswesen
sollten – nicht nur floskelhaft, sondern
sehr real – „in der Krise die Chance se-
hen“. Eine ganze Reihe von Weichen
muss nach der Bewältigung der Krise
und unter Anwendung gelernter Lekti-
onen neu gestellt werden. Das sollte
Anlass sein, die Entwicklungspotenziale
eines ohnehin nicht nur als reif, sondern
sehr bewährt anerkannten Systems, das
noch dazu die aktuelle sehr schwerwie-
gende Herausforderung gut zu meis-
tern scheint, offen aufzulisten und unter
Anwendung bereits vorhandener und
nunmehr neu gewonnener Erkennt-
nisse einen Entwicklungsplan für die
nächsten Jahrzehnte aufzustellen. Si-
cher fällt es unter den jetzt gegebenen
Umständen leichter, über scheinbare
Zwangsläufigkeiten neu nachzudenken.
Gesundheitspolitik allein wird nicht
in der Lage sein, diesen Anspruch zu er-
füllen. In den letzten Jahren wurden zu
vielen Einzelthemen Kommissionen
und Expertengruppen mit der Erarbei-
tung von Vorschlägen beauftragt, von
denen viele respektable Ergebnisse er-
zielt haben, deren Qualität nicht nach
der politischen Realisierung bemessen
werden sollte. Jetzt ist ein derartiges
Vorgehen berechtigter denn je. Zu
wünschen ist, dass das Spektrum der
einbezogenen Expertisen und Fakultä-
ten mit Blick auf die gesamtgesellschaft-
liche Bedeutung mutig breit angelegt
wird. Gefragt sind neben medizinischen,
juristischen und ökonomischen Pers-
pektiven z. B. auch IT und die Gesell-
schaftswissenschaften. n
21 Maunz/Dürig, GG-Kommentar, Art. 104 a,
Rn. 31 ff.
22 Z. B. Platzer DRV 2000, S. 439 ff.
Welt der Krankenversicherung 7-8/2020 193
Leistungs- und Vertragswelt
Leistungs- und Vertragswelt
Medizinische Dienste
unterstützen Gesundheits-
ämter und Versorgung
Die Corona-Pandemie stellt
eine große Herausforderung
für den öffentlichen Gesund-
heitsdienst sowie für die me-
dizinische und pflegerische
Versorgung dar. Daher haben
die Medizinischen Dienste der
Krankenversicherung (MDK)
ihre Unterstützung zur Bewäl-
tigung der Krise angeboten.
Über 800 MDK-Mitarbeiterin-
nen und Mitarbeiter sind der-
zeit in den Gesundheitsäm-
tern sowie in Pflegeeinrich-
tungen und Krankenhäusern
auf freiwilliger Basis tätig. 210
Ärztinnen und Ärzte, 540 Pfle-
gekräfte und 60 weitere Mit-
arbeiter aus den MDK arbei-
ten in den unterschiedlichs-
ten Bereichen, die in der Co-
rona-Krise besondere Unter-
stützung benötigen. Mehr als
die Hälfte unterstützt die Ge-
sundheitsämter beim Infekti-
onsschutz vor Ort: Die MDK-
Mitarbeiterinnen und -Mitar-
beiter spüren Infektionsketten
auf, sie verfolgen Kontakte
von Infizierten und begleiten
die Quarantänemaßnahmen.
Ärzte und Pflegekräfte sind
außerdem in Fieberambulan-
zen und Abstrichzentren für
Corona-Tests tätig. Weitere
Mitarbeiter sind in Krisenstä-
ben auf Landesebene einge-
setzt und bauen regionale
Netzwerke zur Versorgung
von Covid-19-Patienten auf.
MDK-Mitarbeiterinnen und
-Mitarbeiter helfen zudem in
Pflegeeinrichtungen aus,
wenn dort infiziertes Personal
ausgefallen ist. Weitere Mitar-
beiter sind in Krankenhäusern
tätig. Die Beanspruchung der
Medizinischen Dienste ist je
nach Problemlage und Bedarf
in den Bundesländern, Land-
kreisen und Kommunen un-
terschiedlich ausgeprägt. Die
Koordination der Unterstüt-
zung ist auf Landesebene or-
ganisiert. Einrichtungen, die
Corona-bedingt Hilfe benöti-
gen, können sich an die zu-
ständigen Stellen vor Ort
wenden. n
Media4Care und der
Computerhersteller
Lenovo stellen kostenlos
Tablets mit besonderer
Software für Senioren zur
Verfügung
Die Corona-Krise und die mit
ihr verbundenen Einschrän-
kungen haben alle in bislang
nicht gekanntem Ausmaß ge-
troffen