ArticlePDF Available

Abstract

Målet med denne artikkelen er å undersøke de viktigste argumentene for og imot diskontering av fremtidige helsegevinster. Et mer generelt spørsmål dreier seg om hvorvidt vi bør diskontere fremtidig velferd (eng. well-being). Vi begynner med en redegjørelse av hva diskontering er, og hvordan diskontering påvirker evaluering av helsetiltak. Deretter tar vi for oss de mest sentrale argumentene for og imot diskontering av fremtidige helsegevinster. Dette inkluderer velkjente argumenter som grensenytteargumentet, risikoargumentet, utsettelsesargumentet, konsistensargumentet og rene positive tidspreferanser. I tillegg drøfter vi to lite diskuterte argumenter, nemlig det instrumentelle argumentet og argumentet for fordelingsrettferdighet, samt en alternativ form for diskontering, nemlig diskontinuerlig diskontering. Vi konkluderer åpent og lar det være opp til deg som leser å reflektere videre omkring dette viktige spørsmålet.
VITENSKAPELIG PUBLIKASJON
Copyright © 2020 Author(s). This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons CC-BY-NC 4.0
License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).
Norsk filosofisk tidsskrift
DOI: https://doi.org/10.18261/issn.1504-2901-2020-02-03-07
TEMA: FILOSOFI OG ØKONOMI
Bør vi diskontere fremtidige helsegevinster?
Pro et contra
Should we discount future health benefits?
Pro et contra
Carl Tollef Solberg
Postdoktor, Bergen senter for etikk og prioritering (BCEPS), Institutt for global helse og samfunnsmedisin (IGS),
Unive rsitet et i Berge n (UiB).
Korresponderende forfatter.
Carl Tollef Solberg er utdannet lege og filosof, med doktorgrad innen medisinsk etikk. Turnustjenesten som lege
utførte han ved Ahus Universitetssykehus. Solberg har publisert artikler som omhandler helseprioriteringer, døden
og andre temaer innen medisinsk etikk. Sammen med Espen Gamlund har han redigert boken Saving People from the
Harm of D eath på Oxford University Press (2019), og skrevet boken Hva er døden på Universitetsforlaget (2020). Sol-
berg er delaktig i det NFR-finansierte forskningsprosjektet SEVPRI.
carl.solberg@uib.no
Mathias Barra
Seniorforsker, Helsetjenesteforskningen (HØKH), Akershus universitetssykehus HF
Mathias Barra er utdannet matematiker og samfunnsøkonom, og har en doktorgrad innen matematisk logikk. Han
arbeider bredt med både helseprioriteringer, livskvalitetsforskning, bioetikk, modellering av pasientforløp og epide-
miologi. Barra leder forskningsprosjektet «Alvorlighet og helseprioriteringer» (SEVPRI), som er finansiert av Norges
forskningsråd i perioden 2020–2024 og studerer alvorlighetskriteriet for helseprioriteringer i det norske helsevesenet.
mathias.barra@ahus.no
Bjarne Robberstad
Professor i helseøkonomi, Fagområde for etikk og helseøkonomi (ETØK), Institutt for global helse og samfunnsmedisin
(IGS), Universitetet i Bergen (UiB) og Forsker-II på Folkehelseinstituttet.
Bjarne Robberstad er utdannet sivilagronom fra Norges miljø- og biovitenskapelige universitet (NMBU) og har en
doktorgrad i helseøkonomi fra Universitetet i Bergen. Robberstad er en ledende norsk helseøkonom. Han har publi-
sert en rekke forskningsartikler, rapporter og bokkapitler innen helseøkonomi. Fra 2010 og frem til 2012 var Robber-
stad leder for Blåreseptnemnda i Statens legemiddelverk. Per 2020 er han involvert i empirisk forskning i landene
Etiopia, Kenya, Malawi, Norge, Pakist an, Tanzania, Uganda og Zambia.
bjarne.robberstad@uib.no
Sammendrag
Målet med denne artikkelen er å undersøke de viktigste argumentene for og imot diskontering av fremtidige helsege-
vinster. Et mer generelt spørsmål dreier seg om hvorvidt vi bør diskontere fremtidig velferd (eng . well-being). Vi begyn-
ner med en redegjørelse av hva diskontering er, og hvordan diskontering påvirker evaluering av helsetiltak. Deretter tar
vi for oss de mest sentrale argumentene for og imot diskontering av fremtidige helsegevinster. Dette inkluderer vel-
kjente argumenter som grensenytteargumentet, risikoargumentet, utsettelsesargumentet, konsistensargumentet og rene
positive tidspreferanser. I tillegg drøfter vi to lite diskuterte argumenter, nemlig det instrumentelle argumentet og argu-
mentet for fordelingsrettferdighet, samt en alternativ form for diskontering, nemlig diskontinuerlig diskontering. Vi kon-
kluderer åpent og lar det være opp til deg som leser å reflektere videre omkring dette viktige spørsmålet.
Årgang 55, nr. 2–3-2020, s. 170–184
ISSN online: 1504-2901
171NORSK FILOSOFISK TIDSSKRIFT | ÅRGANG 55 | NR. 2–3-2020
Nøkkelord
Diskontering, gode leveår, helse, helsegevinster, helseprioriteringer, kostnadseffektivitet, velferd, økonomisk evalu-
ering
Abstract
The aim of this article is to examine the arguments for and against the practice of discounting future health benefits.
A more general question is whether we should discount future well-being. We begin with an exposition of what dis-
counting means and how this method is used in the evaluation of health interventions. Next, we consider the most
central arguments for and against discounting future health benefits. This includes well-known arguments such as
the argument of diminishing marginal returns, the risk argument, the delay argument, the consistency argument, and
discussions concerning pure positive time preferences. In addition, we discuss two less debated arguments, that is, the
instrumental argument and the argument for distributive justice, as well as discontinuous discounting, as an alternative
form of discounting. We conclude openly and leave it to you as a reader to reflect further on this important issue.
Keywords
Cost-effectiveness, discounting, economic evaluation, health, health benefits, priority setting in health care, quality-
adjusted life years, well-being
I Norge har vi en lang tradisjon for en åpen diskusjon av helseprioriteringer i det offentlige
helsevesenet. Denne samtalen om helseprioriteringer er ikke blitt mindre aktuell av
COVID-19-pandemien. Helsebudsjettet vårt er begrenset, og derfor må vi prioritere. Er til-
taket dyrt? Virker behandlingen? Og står disse kostnadene i et rimelig forhold til effekten?
Å prioritere handler i stor grad om å rasjonere de tilgjengelige ressursene på en slik måte at
vi får utført det viktigste først. For å kunne gjøre det, må vi også ta stilling til hvorvidt vi skal
diskontere fremtidige helsegevinster.
Hva er egentlig diskontering? La oss begynne med et eksempel på finansiell diskontering:
forenklet sagt er diskontering en konsekvens av at en krone i dag er bedre enn en krone i
morgen. Det er bedre å få kronen i dag fordi du alltids kan sette den i banken, og motta kro-
nen pluss renter i morgen. Én krone – pluss renter – i morgen, kan derfor være like bra som
én krone i dag.1 En umiddelbar utbetaling gir deg dessuten flere frihetsgrader: Har du kro-
nen i dag, kan du regne med den fra og med nå. Vi er ofte villige til å betale litt ekstra for å
unngå å vente på penger, og i dagligtalen kaller vi dette simpelthen for lånerenter. Det fin-
nes få overbevisende grunner til at du bør vente med å motta penger, uten rentekompensa-
sjon.
Diskontering er en samlebetegnelse for det å omregne alle pengeverdier (eller andre ver-
dier, som vi snart skal se) til nåverdier. Slik blir inntektene eller kostnadene sammenlign-
bare på tvers av ulike tidspunkt,2 noe som er nødvendig når vi skal velge mellom alternati-
ver med ulik tidsprofil for verdistrømmene. Med andre ord er diskontering en metode vi
benytter for å kunne prioritere mellom alternativer basert på valide sammenligninger når
verdiene oppstår ved ulike tidspunkt. Metoden blir først og fremst benyttet i forbindelse
med økonomisk evaluering, som for eksempel kostnads-nytteanalyser, der hensikten nettopp
er å operasjonalisere slike sammenligninger med tanke på prioriteringsspørsmål.
Finansiell diskontering, som i eksempelet over, er relativt ukontroversiell. Det sentrale
spørsmålet her er hvorvidt disse prinsippene kan og bør overføres til helsegevinster. Bør vi
foretrekke en helsegevinst kort frem i tid, fremfor en tilsvarende helsegevinst lenger frem i tid?
1. Denne påstanden har det forbeholdet at rentesatsen er høyere enn inflasjonen (prisstigningen); altså at realrenten
er positiv. Dette er imidlertid normalsituasjonen.
2. Det engelske ordet discounting kommer av det latinske dis- som her bør forstås som «i ulike retninger» og det la-
tinske computare, som betyr «å telle». Etymologisk innebærer altså diskontering noe slikt som å «telle i ulike ret-
ninger» (Online Etymology Dictionary, 2020).
CARL TOLLEF SOLBERG, MATHIAS BARRA OG BJARNE ROBBERSTAD172
Diskontering av fremtidige helsegevinster er kontroversielt, og praksisen varierer. For
helsetapsjusterte leveår (DALY-er) – et mål blant annet WHO benytter for å måle sykdoms-
byrde i verden – har man i hovedsak gått bort ifra diskontering (Murray et al., 2012).3 Men
som vi snart skal se, er diskontering utbredt innen helseøkonomisk evaluering der såkalte
kvalitetsjusterte leveår (QALY-er)4 er det mest brukte helseutfallsmålet (Attema et al., 2018).
Med tiden har diskonteringslitteraturen blitt svært omfattende og mye er inspirert av de
opprinnelige arbeidene omkring finansiell diskontering. de helseøkonomer og filosofer
har kommet med viktige bidrag fra hver sin kant.
Målet med denne artikkelen er å presentere de viktigste argumentene for og imot dis-
kontering av fremtidige helsegevinster. Dette spørsmålet er en konkretisering av det mer
generelle spørsmålet om hvorvidt vi bør diskontere fremtidig velferd (eng. well-being). Vi
skal begynne med en redegjørelse av hva diskontering er, og hvordan denne metoden
anvendes i ulike land. Deretter presenterer vi det vi anser som de mest sentrale argumen-
tene for og imot diskontering av fremtidige helsegevinster. Dette inkluderer grensenyttear-
gumentet, risikoargumentet, utsettelsesargumentet, konsistensargumentet og diskusjoner
omkring rene positive tidspreferanser. I tillegg drøfter vi to lite diskuterte argumenter, nem-
lig det instrumentelle argumentet og argumentet for fordelingsrettferdighet. Vi ser også på en
variant, nemlig såkalt diskontinuerlig diskontering. Vi konkluderer åpent og lar det være
opp til deg som leser å reflektere videre omkring dette viktige spørsmålet.
1. Diskontering i praksis
Det underliggende verdigrunnlaget for å gjøre valg av diskonteringsrate til et empirisk
spørsmål er velferdsteoretisk: Vi vil maksimere velferdsstrømmen og må derfor hensynta at
goder og kostnader inntreffer på ulike tidspunkt. For helseøkonomer er den gjengse prak-
sisen dessuten å legge folks preferanser til grunn for å maksimere nytte.5 Om folk har
positive tidspreferanser for fremtidig helse – hvilket mye av empirien peker på – vil man-
glende diskontering av framtidige helsegevinster kunne resultere i suboptimale helsepriori-
teringer, der for eksempel akutte kurative tiltak blir nedprioritert til fordel for forebyggende
tiltak (Robberstad, 2005). Filosofen Amartya Sen har imidlertid kommet med et
utviklingsteoretisk motargument til dette tankesettet. Sen avviser at folks preferanser nød-
vendigvis skal legges til grunn for denne typen prioriteringer. Han skriver:
The deprived people tend to come to terms with their deprivation because of the sheer necessity of sur-
vival, and they may, as a result, lack the courage to demand radical change, and may even adjust their
desires and expectations to what they unambitiously see as feasible (Sen, 1999: 63).
Begrunnelsen er altså at preferanser, etter Sens syn, er for snevre og dessuten formbare.
3. «Disability-Adjusted Life Years» (DALY-er) er et mål sykdomsbyrde. Ved å kombinere informasjon om tapte
leveår («years of life lost» (YLL-er)) og informasjon om sykelighet («years lived with disability» (YLD-er)) sam-
menfatter DALY-en mortalitet og morbiditet i en numerisk enhet (Robberstad, 2009).
4. «Quality-Adjusted Life Years» (QALY-er) måler helse ved å kombinere informasjon om oppnådde leveår med in-
formasjon om oppnådd helserelatert livskvalitet. Som for DALY-er, sammenfatter altså QALY-er informasjon om
både mortalitet og morbiditet til en numerisk enhet, men der DALY-er måler helsetap måler QALY-er oppnådd
helse (Robberstad, 2009; Solberg et al., 2018).
5. Preferanseteorier om velferd er vanligst innen helseøkonomi. Teoretisk sett er det ingenting i veien med å legge
«hedoner» (eng. hedons) eller en «objektiv liste» til grunn for velferd. Utfordringen med hedoner er imidlertid at
det ikke finnes noen pålitelig måte å fange opp folks sinntilstander på en moralsk relevant måte. Utfordringen
med «objektiv liste» er på sin side at det derigjennom blir nødvendig å vekte og evt. gradere punktene på listen
innad. Av slike og andre grunner har preferanseteori blitt det foretrukne for empirisk arbeid omkring velferd, og
for en rekke helseøkonomer er preferanser nærmest blitt synonymt med nytte.
173NORSK FILOSOFISK TIDSSKRIFT | ÅRGANG 55 | NR. 2–3-2020
1.1. Et regneeksempel
Hva innerer det å diskontere fremtidige helsegevinster? For å komme nærmere et svar
bør vi først se på hvordan vi vurderer kostnadseffektivitet.6
En vanlig helseøkonomisk fremgangsmåte er å sammenligne kostnader og helsegevin-
ster mellom to ulike tiltak. På denne måten kan vi regne ut den såkalte inkrementelle kost-
nads-effektivitetsratioen (eng. incremental cost-effectiveness ratio = ICER):
. (1)
Her betegner Ci kostnaden til tiltak i = A,B og Ei viser til helsegevinsten ved tiltak i. Et
typisk eksempel er at tiltak A er den nåværende behandlingen, mens tiltak B er en ny
behandling som vi vurderer å innføre. Parameteren λ er en grenseverdi som representerer
samfunnets betalingsvillighet for helse. Det nye tiltaket ansees da som kostnadseffektivt der-
som ICER-en er lavere enn grenseverdien λ. Vi kan enten velge å holde grenseverdien λ
konstant eller vi kan la den variere med ytterligere kriterier (Meld. St. 34, 2015–2016). For
eksempel har alvorlighetsgrad lenge vært et slikt kriterium i den norske helsepriori-
teringstradisjonen: Hvis tilstanden som skal behandles er «alvorlig», så har vi vært villige til
å betale mer for den (Barra et al., 2019). Dersom alvorlighet7 for eksempel kan inndeles i
klasser eller grader θ vil vi kunne la grenseverdien avhenge av denne og undersøke om
.
For enkelte tiltak avgrenser både kostnadene og helsegevinstene seg til mindre enn ett år, og
dermed er det lite aktuelt å diskontere (som vi som regel gjør for ett år av gangen). Det er like-
vel vanlig at kostnadene og helsegevinstene er spredt ut over flere år. Et godt eksempel på det
siste er HPV-vaksinering, hvor kostnadene inntreffer tidlig, når jentene er 12 år og vaksineres,
og helsegevinstene inntreffer sent (gjerne 30 år etter vaksineringen, når livmorhalskreft hyp-
pigst debuterer). Tilhengerne av diskontering mener vi bør gjøre to ting i slike tilfeller: Først
summere nåverdien (NV) av de fremtidige kostnadene, og deretter gjenta dette for de fremti-
dige helsegevinstene (fremtidsverdien = FV). Formelen for å regne ut nåverdien er
,(2)
der δ er den årlige (her faste) diskonteringsraten og t er tidsspennet (som regel «år») som
skiller dem. Nåverdien for en strøm FVt av utfall over en årrekke (t = 0,1,2,...,T) kan dermed
defineres som:
6. For kostnadseffektivitet er kostnad et entydig begrep, men det er ikke effekt. Under effektmålet har vi i denne ar-
tikkelen hovedsakelig valg å drøfte diskontering av fremtidige helsegevinster. Det vanligste er måle slike helsege-
vinster i form av kvalitetsjusterte leveår (QALY-er). I prinsippet er det også mulig å beregne effekt i form av for
eksempel leveår utelukkende, eller enda smalere som en reduksjon i dødeligheten av en bestemt sykdom. Teore-
tisk sett kan man også benytte andre teorier om velferd enn den som handler om preferanser.
7. Hva som definerer en alvorlig tilstand, har imidlertid vært mye diskutert. I Stortingsmelding 34 (2015–2016) an-
befalte man for eksempel at prospektivt absolutt helsetap skulle være et kriterium som påvirker grenseverdien λ
(Meld. St. 34). I en rendyrket utilitaristisk kontekst vil grenseverdien λ være identisk med alternativkostnaden:
Ve rd i en a v r es s u rs e n e n år d e b l ir b ru k t p å be s t e a l te r na t i ve må t e. E n k o ns t an t g r e ns e ve r d i i mp l i se r er e n m å ls e t -
ting om nyttemaksimering og at ingen andre hensyn tillegges vekt.
ICER

CC
EE
C
E
BA
BA
C
E


NV FV

1
t
CARL TOLLEF SOLBERG, MATHIAS BARRA OG BJARNE ROBBERSTAD174
.(3)
Merk at (1) er en formel for kostnadseffektivitetsratioen og (3) er en formel for diskonte-
ring. Ved å kombinere formlene (1) og (3) får vi:
,(4)
som et uttrykk for nåverdien ICER-en. Eller, mer presist, (4) uttrykker ICER-en mellom tiltak
der både kostnadene og helsegevinstene strekker seg over flere år. Legg merke til at formel (4)
tillater at vi benytter ulike diskonteringsrater δC og δE for henholdsvis kostnadene og helsege-
vinstene. Helsedirektoratet (2012) og Statens Legemiddelverk (2012) anbefaler imidlertid den
samme diskonteringsraten i telleren og nevneren; altså at δC = δE = 4 %. Satsen på 4 % er i sin
tur hentet fra Finansdepartementets anbefalinger for samfunnsøkonomiske analyser (2012).
I 2014 anbefalte Norheimutvalget imidlertid å endre denne praksisen slik at helsegevin-
ster isteden måles i ikke-diskonterte enheter (NOU 2014), noe som i (5) ville tilsvare δC=0.
Dette utvalget utrykte altså en skepsis mot diskontering av helsegevinster. I praksis kan vi
gradere denne skepsisen ved å velge δC > δE > 0.8
1.2. Praksis i ulike land
Som nevnt er det å diskontere fremtidige kostnader nokså ukontroversielt. Hvorvidt vi bør
diskontere fremtidige helsegevinster forblir imidlertid omdiskutert.
De fleste land praktiserer lik diskonteringsrate for både kostnad og helsegevinst. Som
oftest ligger denne raten i intervallet 3–5 % (Gold et al., 1996; Gravelle et al., 2007; ISPOR,
2015; Attema et al., 2018). Denne praksisen finner vi for eksempel i de nordiske landene Dan-
mark, Finnland, Norge og Sverige; EU-landene Frankrike, Irland, Polen, Portugal, Storbritan-
nia, Tyskland og Østerrike, i tillegg til land som Canada, New Zealand, Sveits og USA.
Begrunnelsen for valg av diskonteringsrate er vanligvis at (1) den settes lik en forventet nor-
mal realavkastning i finansmarkedet, og (2) at alle størrelser bør diskonteres med samme rate.
Som nevnt er den norske anbefalingen 4 % diskonteringsrate for både kostnad og helse-
gevinst (Finansdepartementet, 2012; Helsedirektoratet, 2012; Statens legemiddelverk,
2012). Anbefalingene for både USA og for Verdens helseorganisasjon har begge vært på 3 %
(Gold et al., 1996), og Storbritannia har benyttet en 3,5 % diskonteringsrate for kostnad og
helsegevinst (NICE, 2004; 2008; 2018). Det er også minst tre land som praktiserer høyere
diskonteringsrate for kostnad enn for helsegevinst, nemlig Belgia (3 % og 1,5 %), Nederland
(4 % og 1,5 %) og Skottland (6 % og 1,5 %). I tillegg har Russland i lengre tid diskontert
kostnader, men ikke helsegevinster (5 % og 0 %) (Attema et al., 2018).9
8. Her kan vi også alternativt velge et uttrykk med δt altså at diskonteringsraten ikke er konstant, men snarere vari-
erer med tiden.
9. I tillegg praktiserer to land, Australia og Taiwan, obligatoriske scenarioanalyser der diskontering av helsegevin-
sten ikke skal inngå i noen av scenarioene (ISPOR, 2020). Mange nasjonale retningslinjer, inkludert de norske,
anbefaler å bruke sensitivitetsanalyser for å vur dere om anb efal inge ne vi l end re se g i takt med ulik e diskon teri ngs-
rater. Diskonteringsratene vi viser til er basert på tall fra Attema et al. (2018). Vi tar høyde for at noen av disse
ratene kan ha blitt endret og ikke minst at de vil bli endret i fremtiden.
NV FV

t
T
t
t
01
175NORSK FILOSOFISK TIDSSKRIFT | ÅRGANG 55 | NR. 2–3-2020
2. Bør vi diskontere fremtidige helsegevinster?
Fra et nyttemaksimerende ståsted bør vi prioritere de tiltakene der effekten er stor relativ
til kostanden (kostnadseffektive tiltak) over de tiltakene som både har lav effekt og høye
kostnader (kostnadsineffektive tiltak). Når helsegevinstene (effektene) sprer seg over
flere år vil valget om å diskontere påvirke kostnadseffektiviteten. Hvis uenigheten om dis-
kontering blir for stor, så risikerer vi samtidig å underminere legitimiteten til helseprio-
riteringene.
den ene side har de fleste helsevesen verden over en lang tradisjon for å prioritere
kortsiktig behandling fremfor langsiktig forebygging. Dermed tillegger de kortsiktig
gevinst større vekt enn langsiktig vinning (Muennig, 2002).10 den annen side er det
grunn til å spørre seg hvorvidt varigheten av tid som sådan kan rettferdiggjøre en diskonte-
ring av fremtidige helsegevinster; se for eksempel Parfit (1984) eller Ramsey (1928). Sist-
nevnte avviser diskontering av fremtidig nytte (eng. enjoyment) fordi det er etisk uforsvarlig
og et utslag av «svak forestillingsevne» (Ramsey, 1928, s. 543).
Diskontering er ingen ubetydelig teoretisk øvelse og har stor betydning for det praktiske
utfallet. For land som praktiserer diskontering ligger raten som nevnt gjerne et sted mellom
3% og 5%. La oss for eksempel ta utgangspunkt i en diskonteringsrate på 5% per år. Hel-
segevinster som skjer innenfor det første året vil i alle tilfeller bli verdsatt til 100 %, mens
ellers identiske helsegevinster som opptrer 10 år frem i tid vil verdsettes til bare 61 % av sin
nominelle verdi. Tilsvarende tall for 20 år blir 38 % av «dagens verdi», 40 år svarer til 14 %
og for 80 år frem i tid blir tallet kun 2 %.
Som vi ser påvirker diskonteringen særlig helsegevinster som forekommer langt frem i
tid, som for eksempel de «voksne leveårene» vi oppnår ved livreddende tiltak hos nyfødte.
Tidligere ble helsetapsjusterte leveår (DALY-er) diskontert med en rate på 3 % per år i Den
globale sykdomsbyrdestudien. Dermed genererte hvert enkelt nyfødtdødsfall bare 32
DALY-er. Etter 2010 sluttet man med denne diskonteringen, og dette bed at hvert nydt-
dødsfall nå isteden genererer hele 86 helsetapsjusterte leveår (Murray et al., 2012). I 2018
døde det 2,5 millioner nyfødte i verden (WHO, 2020). Hvorvidt hvert av disse dødsfallene
evalueres som 32 helsetapsjusterte leveår (diskontert) eller 86 helsetapsjusterte leveår (udis-
kontert) gir store utslag for utmålingen av den totale globale sykdomsbyrden.
Vi sk al drøfte det vi mener er de mest sentrale argu mentene for og imot diskontering
av fremtidige helsegevinster.
2.1. Grensenytteargumentet
Et velkjent argument for diskontering er argumentet om avtagende grensenytte (eng. the
argument of diminishing marginal returns). La oss for enkelhets skyld kalle dette for grense-
nytteargumentet. En grunn til å diskontere finansielle goder som penger (men også materi-
elle goder som mat og annen kapital) har egentlig å gjøre med dette konsumets bidrag til
velferd (her forstått som eng. well-being i en filosofisk betydning av ordet).11
For eksempel kan en gitt mengde med ris være mer verdifull for deg når du er sulten enn
når du er mett. På samme måte kan tusen ekstra kroner være mer verdt for deg om du er fat-
10. Det kan imidlertid være helt andre grunner til at vi prioriterer kortsiktig behandling fremfor langsiktige fore-
byggende tiltak enn varigheten av tid per se. For eksempel kan det være slik at medisinsk behandling er kilde
til mer status og fagidentitet, at den er mindre abstrakt og i større grad gir saken et ansikt, enn tilsvarende til-
feller av medisinsk forebygging. Det finnes også en rekke andre mulige begrunnelser. Se Solberg (2020) for mer
om dette.
11. Et tilleggsargument for å diskontere fremtidige pengesummer (som ikke gjelder mat, ting og annet) har å gjøre
med at vi kan vente oss en positiv inflasjonsrate. Dermed blir diskonteringen en justering for denne inflasjonsra-
ten.
CARL TOLLEF SOLBERG, MATHIAS BARRA OG BJARNE ROBBERSTAD176
tig, enn dersom du er rik. Penger og materielle goder vil generere mer velferd om de er en
mangelvare, enn dersom de er i overflod. Dette er det vi kaller grensenytten: mengden vel-
ferd som genereres av den neste enheten av godet, varierer med hvor mange enheter av
godet du allerede besitter. Merk at denne begrunnelsen ikke knytter seg direkte til om vi får
godet i nåtiden eller i fremtiden. For penger og materielle goder kan avtagende grensenytte
opptre hos ett og samme individ, og dermed begrunnes intraindividuelt (altså innenfor et
individs eget livsløp). Denne begrunnelsen er nokså ukontroversiell.
Omstridt blir det først når vi anvender samme begrunnelser på fremtidig velferd, her-
under helsegevinster. Vi kan riktignok enkelt forestille oss at ett enkelt menneske kan besitte
flere materielle goder – som penger, kaffe, klær og sko – enn det hun trenger. Men det er
grunn til å stille spørsmål ved om det på tilsvarende vis finnes mennesker som har for god
eller for mye helse12, eller er friske en slik måte at gitt helsegevinst ΔH1 vil få mindre
betydning enn en ellers «ekvivalent» helsegevinst ΔH2 vil hos det samme individet i en
situasjon hvor helsen er dårligere.13 Til tross for uttrykk som «mett av dage»14, forblir det et
åpent spørsmål om det forekommer noen avtagende grensenytte for helsegevinster hos ett
og samme individ på denne måten. (Men som vi straks skal se, avhenger dette spørsmålet
av hvordan vi definerer helse.15)
Det er heller ikke helt uvanlig å fremheve at vi kan vente oss interindividuelle effekter,
altså avtagende grensenytte av helsegevinster på tvers av ulike individer og generasjoner.16
Begrunnelsen er gjerne at medisinske fremskritt (samt fremskritt i ernæring og infrastruk-
tur) med tiden vil øke den forventede levealderen, slik at mennesker i fremtidige generasjo-
ner vil få betraktelig flere leveår enn det vi selv vil oppleve. For eksempel kan vi merke oss
at forventet levealder ved dsel i Norge de siste tiårene har økt med omtrent tre måneder
per år (FHI, 2018). Det forblir usikkert hvorvidt denne betraktningen egentlig er et uttrykk
for intergenerasjonell rettferdighet, en reell interindividuell grensenytteeffekt eller en vari-
ant av intraindividuell grensenytte.17
2.2. Det instrumentelle argumentet
Det instrumentelle argumentet oppsr i forlengelsen av grensenytteargumentet, men har
blitt viet relativt lite oppmerksomhet i diskonteringslitteraturen for helse. Grensenytteargu-
mentet fungerer fordi vi legger til grunn at goder som penger, ris og klær har instrumentell
12. Til dette er det å bemerke at helsegevinster som er utledet av DALY-er eller QALY-er, umuliggjør et konsept om
«for mye helse» i nåtid. Det er fordi DALY-er og QALY-er begge impliserer et nøytralt helsebegrep (helse som fra-
vær av sykdom), med et tydelig referansepunkt til «perfekt helse». Men selv QALY-er eller DALY-er vil imidlertid
ikke utelukke at god helse kan akkumulere på en slik måte i et langt livsløp at selve helsen i en viss mengde po-
tensielt kan bli gjenstand for marginal grensenytte.
13. Vi kan enten søke en empirisk eller en teoretisk begrunnelse til dette spørsmålet. Problemet med en eventuell em-
pirisk undersøkelse er imidlertid at når vi bruker nytteteorietiske metoder som for eksempel person trade-off eller
time trade-off for å finne helsetapsvekter, så søker vi samtidig kommensurabilitet og ekvivalens. Dermed vil to
«like store» helsegevinster ΔH1 og ΔH2 per definisjon være ekvivalente på alle relevante måter, og spørsmålet vi
har stilt blir derfor meningsløst.
14. Det er ikke umulig at «mett av dage» er en direkte følge av aldringsprosessen, snarere enn en reell avtagende gren-
senytte i levetid eller velferd.
15. Hvis vi derimot forstår helse som et todimensjonalt produkt som består av (i) livskvalitet multiplisert med (ii)
livslengde, så kan vi forestille oss at for eksempel livslengde kan diskonteres som følge av avtagende grensenytte,
selv om livskvalitet ikke kan det. Kanskje det er mulig at vi kan se intraindividuell avtagende grensenytte av livs-
lengde i fjern fremtid. Det kan for eksempel være at noen menneskeliv har blitt dramatisk lengre som følge av
antialdringsteknologi, genterapi, transhumanisme, og/eller kryonikk etc. Inntil videre befinner imidlertid slike
fenomener seg i utopia, og vi diskuterer dem derfor ikke mer utføring her.
16. Se imidlertid Rendall (2019) for en kritikk av denne antagelsen.
17. Kanskje kan det ligge en potensiell forskjell i varigheten av analyseintervallet. Altså at kort varighet peker mot
intraindividuell og lang varighet mot interindividuell avtagende grensenytte.
177NORSK FILOSOFISK TIDSSKRIFT | ÅRGANG 55 | NR. 2–3-2020
verdi i kraft av hva de gir oss av velferd.18 Penger og materielle goder kan forrente seg til vel-
ferd i større eller mindre grad, og derigjennom være gjenstand for avtagende grensenytte.19
Er helse instrumentelt verdifullt på samme måte? Det spørsmålet avhenger av hvordan
vi definerer helse. For helseøkonomer er det (grovt forenklet) ikke helt uvanlig å heller til-
kjenne helse en hovedsakelig iboende verdi (verdifullt i seg selv). Under en slik iboende for-
utsetning gir det lite mening å forestille seg helsegevinster som kan forrente seg til noe
annet enn seg selv og derigjennom være gjenstand for avtagende grensenytte.
Imidlertid finnes det mange filosofer som fremhever at helse i hovedsak er instrumentelt
verdifullt. Det vil si, helse er verdifullt fordi den gir opphav til velferd.20 Under en slik hel-
sedefinisjon kan det gi mening å legge til grunn at avtagende grensenytte opptrer for helse-
gevinster, siden helse dermed kan forrente seg til iboende velferd i større eller mindre
grad.21 Det er mer om si om dette, men vi velger å la diskusjonen ligge her.
2.3. Risikoargumentet
Det er en kjennsregning at fremtiden er usikker. Og jo lengre vi tenker oss fremover i tid,
desto større blir usikkerheten. Om vi ønsker å maksimere forventet nytte, vil det innebære
å vekte dette med sannsynligheten for ulike utfall. Ulike grader av usikkerhet om fremtiden
kan dermed gi opphav til ulike diskonteringsrater. Vi kan forestille oss en medisinsk
behandling der effekten kommer først om mange år, slik som for HPV-vaksinen. Det synes
ikke urimelig å tenke over om den beste investeringen av ressurser i dag er i å unngå livmor-
halskrefttilfeller om 30 år. Hvor sikkert er det at de som behandles vil leve lenge nok til å
nytte seg av vaksinen? Vi kan også forestille oss mer radikale eksempler. Siden det finnes en
ørliten sannsynlighet for at menneskeheten skulle gå under som følge av for eksempel anti-
biotikaresistens, atomkrig eller nye pandemier, så har enkelte hevdet at dette bør gjenspeiles
i en egen lav diskonteringsrate.22
Risikoargumentet var også ett av de tre bærende argumentene for å diskontere DALY-er
(se fotnote 3) i den første fasen av Den globale sykdomsbyrdestudien (Murray, 1996). Filo-
sofen Hilary Greaves har imidlertid innvendt at det er meningsløst å diskontere YLL-er (i
DALY-en) bakgrunn av dette risikoargumentet. Som kjent er YLD + YLL = DALY. YLD-
ene skjer mens folk er i live, og er beheftet med risiko. Men som Greaves påpeker, er proble-
met at de individuelle YLL-ene først inntreffer etter at en person er død. Døden er en defi-
nitiv og irreversibel hendelse som det ikke hefter noen usikkerhet ved. Dermed gir det hel-
ler ingen mening å diskontere YLL-er på bakgrunn av usikkerhet (Greaves, 2019).
Så lenge DALY-er brukes til å monitorere sydomsbyrde ved å kvantifisere de leveårene
som allerede er gått tapt, synes poenget til Greaves vanntett. Men Greaves overser imidler-
tid en viktig nyanse: Bruker vi unngåtte DALY-er (eng. DALYs averted) som et mål, så inne-
bærer det blant annet å estimere antall YLL-er som kontrafaktisk ville gått tapt, og som
18. Velferd bør her forstås bredt som en kollektiv betegnelse på konkurrerende teorier om hva gjør livene våre verdt
å leve (eng. well-being). Dermed mener vi med velferd noe som i større grad knytter seg til den gjengse forståelsen
i analytisk filosofi, enn velferd slik det forstås i begrepet om velferdsstaten etc.
19. Vi er ikke kjent med at dette argumentet er diskutert i litteraturen.
20. To mellomposisjoner er enten at helse både er iboende og instrumentelt verdifullt eller at helse er en av flere be-
standdeler i velferd. Dermed blir helse nødvendig, men ikke tilstrekkelig for velferd.
21. Et tredje alternativ er at helsegevinster primært er instrumentelt verdifulle, men at enhver gitt helsegevinst ΔH
alltid vil gi en «tilsvarende» mengde velferdsgevinst ΔV. Und er en s lik forutset ning vil d et instr umentelle arg u-
mentet trolig ikke fungere til fordel for diskontering. Det er imidlertid lite sannsynlig at forholdet mellom helse
og velferd skulle være på denne beskrevne måten.
22. Det mest prominente eksemplet på dette er trolig Sternrapporten, hvor økonomen Nicholas Stern foreslår å be-
nytte en 0,1 % diskonteringsrate siden han anslår at det er en 0,1 % årlig sannsynlighet [sic] for at menneskeheten
skulle gå under (Greaves, 2019).
CARL TOLLEF SOLBERG, MATHIAS BARRA OG BJARNE ROBBERSTAD178
underforstått ikke gjorde det. Dermed gjenoppsr den epistemiske usikkerheten om når
døden inntreffer, og derigjennom også risikoargumentet.
2.4 Utsettelsesargumentet
Det såkalte utsettelsesargumentet er også et viktig argument for å diskontere fremtidige hel-
segevinster (også kjent som Keeler-Cretin Paradox). Her forestiller vi oss et scenario der vi
diskonterer kostnadene uten at vi samtidig diskonterer helsegevinstene (slik man for
eksempel gjør i Russland). Matematikerne Emmet B. Keeler og Shan Cretin var de som først
hevdet at dette kan implisere en evig utsettelse av et tiltak. Noe forenklet er argumentet sim-
pelthen at siden vi kan få ρ > 0 i (real-) rente på en sum x så bør vi alltid utsette en investe-
ring i helse mist én periode til. I neste periode vil vi få x(1 + ρ) > x enheter av helse, og når
denne ikke diskonteres blir nåverdien større. Paradokset oppstår ved at vi aldri bør inves-
tere i helse. Utsettelsesargumentet impliserer at jo lengre vi venter med å handle, desto mer
kostnadseffektive vil tiltakene fremstå, noe som til slutt vil paralysere alle beslutningspro-
sesser (Keeler & Cretin, 1983).
Andre har kritisert utsettelsesargumentet for å være irrelevant (Parsonage & Neuburger,
1992; Nord, 2011). En innvending har vært at helsebudsjettene som regel blir allokert ett år
av gangen. Og i virkeligheten er det ikke mulig å overføre penger mellom disse annuums-
budsjettene i det uendelige, slik utsettelsesargumentet forutsetter (Parsonage & Neuburger,
1992). En annen innvending har vært at vi heller bør sammenligne ellers identiske tiltak
som har ulike starttidspunkt med utgangspunkt i de individuelle starttidspunktene (Nord,
2011). Dessuten, om vi husker at diskonteringens logikk forutsetter en positiv realrente i en
eller annen forstand, kan man innvende at det sannsynligvis ville vært investeringsmu-
ligheter i et samfunn uten et helsevesen overhode. Dette siste poenget henger sammen med
om helse har instrumentell eller iboende verdi: den delen av ressursene som innrettes mot
helsegevinster med instrumentell verdi kan neppe allokeres til fremtiden uten at hele rasjo-
nale for diskonteringen sykner hen og dør.
2.5. Konsistensargumentet
Konsistensargumentet er beslektet med utsettelsesargumentet. Konsistensargumentet kan
spores tilbake til helseøkonomene Milton C. Weinstein og William B. Stason (1977).23 Kor t-
fattet går det ut på at det er inkonsistent at vi diskonterer kostnadene uten at vi samtidig dis-
konter helsegevinstene. Vi kan forestille oss et tiltak som koster κ kroner i dag og som vil
spare ett statistisk liv om ti år. La V representere verdien av dette statistiske livet om ti år.
Pengene kan med en alternativ investering gi en rente ρ som reflekter alternativkostnaden
til kapitalen. Tiltaket vil være kostnadseffektivt dersom sluttverdien av kapitalen om ti år er
mindre enn verdien av de statistiske livene, slik at:
(5)
Legg merke til at helsegevinsten V til venstre ikke er diskontert, og at det er lagt til renter
den investerte kapitalen κ for å estimere verdien på kapitalen om ti år med en (kontrafak-
tisk) alternativ plassering. Dersom vi istedenfor å regne ut sluttverdien når kostnader og
helsegevinster blir sammenlignet, kan vi gjøre den sammenligningen basert på nåverdi.
23. En matematisk versjon av dette konsistensargumentet ble for øvrig presentert av Viscusi, som kalte det «present
versus terminal value»-argumentet (1995).
VV




1
1
10
10
179NORSK FILOSOFISK TIDSSKRIFT | ÅRGANG 55 | NR. 2–3-2020
Høyre ekvivalent i (5) sier oss at tiltaket er verdt å gjennomføre dersom nåverdien av de sta-
tistiske livene er større enn κ. Høyre og venstre side er som indikert matematisk ekvivalent.
Konsistensargumentet går altså ut at dersom venstre side i formel (5) er ukontroversiell,
så må også høyre side være det. Viscusi konkluderer med at det underliggende spørsmålet
ikke er om helsegevinster skal diskonteres, men om økonomiske effekter på ulike tidspunkt
skal justeres for å reflektere alternativkostnadene til kapitalen (Viscusi, 1995). Den norske
helseøkonomen Erik Nord har senere kritisert både Weistein & Stason og Viscusis konsis-
tensargumenter for å være i beste fall trivielle, og i verste fall ulogiske (Nord, 2011).
Mye av den tidlige diskonteringslitteraturen om fremtidige helsegevinster har – som vi
har sett – tendert til å konkludere med enten et klart nei (ikke sjeldent i den filosofiske lit-
teraturen) eller et klart ja (ofte i den økonomiske litteraturen).24 Den nyere økonomiske lit-
teraturen er mer nyansert, og legger til grunn at diskonteringsrater består av ulike kompo-
nenter, som hver har ulike teoretiske begrunnelser og som vil variere med ulike empiriske
kontekster. Svaret blir ikke da et entydig ja eller nei til diskontering, men heller et spørsmål
om hvilke diskonteringsrater vi bør benytte for henholdsvis kostnader og framtidige helse-
gevinster (underforstått trenger de ikke å være like). Valget av diskonteringsrater blir i
denne tradisjonen først og fremst et empirisk spørsmål (Olsen, 1993). I det siste avsnittet
skal vi gå i noe mer detalj om dette.
2.6. Argumentet for fordelingsrettferdighet
Et annet lite diskutert argument er det vi har valgt å kalle argumentet for fordelingsrettferdig-
het.25 La oss likevel utforske to fordelingsteorier hvor diskontering potensielt kan spille en
sentral rolle, nemlig terskelteorien og livstids-prioritarianisme.
Te rs k el t eo r ie n (eng. sufficientarianism) sier at det moralsk avgjørende er at alle mennes-
ker får et gode i så tilstrekkelig monn at det befinner seg over en bestemt terskel. For helse
vil det typisk innebærer at alle mennesker har en moralsk rett til å leve mer enn en viss livs-
lengde. Filosofen Roger Crisp har foreslått at for eksempel 80 gode leveår kan utgjøre en slik
terskel (Crisp, 2003). Dermed kan vi forestille oss at enhver helsegevinst som gis til perso-
ner som har gjennomlevd minst 80 gode leveår, blir gjenstand for en slags moralsk avta-
gende grensenytte eller en avtagende grensenytte for velferd. Tar vi utgangspunkt i det
enkelte individ (altså en intraindividuell tilnærming), vil helsegevinster langt frem i tid
opptre i høyere alder enn helsegevinster i nåtid. Diskontering av fremtidige helsegevinster
kan dermed brukes som et verktøy for å anerkjenne en slik avtagende grensenytte.
Livstids-prioritarianisme (eng. lifetime prioritarianism) sier på sin side at de som allerede
har opplevd minst velferd er de verst stilte (eng. worse off). Innenfor dette paradigmet vil det
være to kategorier av de verst stilte: De yngste i samfunnet, og de som av ulike grunner, og på
tross av sin alder, har opplevd svært lite velferd så langt i livsløpet, slik som rusmisbrukere og
mennesker med medfødte og kroniske sykdommer (Ottersen, 2013). Selv hos ett og samme
individ vil helsegevinster som inntreffer nå (ofte tidlig i livet) formodentlig gjøre større nytte
enn tilsvarende fremtidige helsegevinster som inntreffer senere i livet.26
Vår oppfat ni ng er i mi dl er tid at e n s li k sa mm en bl an di ng a v di sk on ter in g og ford el in gs -
rettferdighet kan være uheldig. For det første vil det gi mindre transparens. For det andre
24. Ramsey (1928) var både økonom og filosof, og avviste som nevnt diskontering.
25. Greaves (2019: 226, fotnote 5) diskuterer for eksempel denne muligheten for prioritarianisme. Enkelte vil nok en-
dog hevde at avtagende grensenytte for velferd nettopp er kjernen i prioritarianismen.
26. Det bør nevnes at diskontering av fremtidige helsegevinster slår ulikt ut avhengig av om vi snakker om ulike tiltak
hos ett og samme individ (intra) eller om vi snakker om samme tiltak mellom ulike individer (inter). I det første
tilfellet (intra) vil en diskontering som oftest fremme fordelingsrettferdighet. I det siste tilfellet (inter) kan imid-
lertid diskontering være med på å fremme urettferdig fordeling.
CARL TOLLEF SOLBERG, MATHIAS BARRA OG BJARNE ROBBERSTAD180
hefter det en stor og legitim uenighet omkring hvilken fordelingsteori som bør være den
foretrukne, noe som i sin tur kan underminere legitimiteten til helseprioriteringene. For det
tredje – og i forlengelsen av de to første poengene – risikerer vi derigjennom dobbelttelling:
først ved beregning av kostnadseffektiviteten og dernest i den senere fordelingen av godet.
Derfor er det også gode grunner til å tenke at argumentet om fordelingsrettferdighet står
seg dårlig.
2.7. Rene positive tidspreferanser
Rene positive tidspreferanser innerer at folk foretrekker tidligere fremfor senere konsu-
mering av goder. Slike preferanser kan også forklares med en form for utålmodighet eller
nærsynthet. Det finnes de som fastholder at hvis rene positive tidspreferanser forekommer
empirisk i befolkningen, så er det en tilstrekkelig betingelse for diskontering (Cairns, 2001).
Andre igjen vil hevde at selv om rene positive tidspreferanser eksisterer (empirisk), så er det
ikke dermed sagt at de er rasjonelle (logiske) eller i siste instans, noe vi bør legge vekt på
(normativt). Rene positive tidspreferanser er en upopulær begrunnelse for diskontering
blant mange filosofer (Greaves, 2019), men ikke uvanlig blant empirisk orienterte økono-
mer (Cairns, 2001).
Ve lf e rd s ø ko n om e n A r t hu r Pi g o u ( 1 87 7 – 19 5 9 ) m e nt e at s ta t en b ur d e b e s ky t te i n di v id e t
mot «irrasjonell diskontering» (irrational discouting), at positive tidspreferanser for helse
var irrasjonelt og at diskontering av fremtidige helsegevinster derfor ikke bør forekomme
(Pigou, 1920). Mange filosofer har senere kommet frem til en lignende konklusjon med
ulike begrunnelser. Filosofen Derek Parfit (1943–2017) har for eksempel konkludert med at
argumentene for diskontering av helsegevinster ikke var særlig overbevisende, og at en slik
praksis gjør oss «moralsk blinde» (Parfit, 1984). Også filosofen og økonomen John Broome
har tatt til orde for at økonomer i for stor grad baserer seg på folks preferanser. Broome fast-
holder at vanlige folks preferanser ikke er til å stole på når det kommer til det å balansere
nåtiden mot fremtiden på en god måte (1999).
Helseøkonomene Michael Parsonage og Henry Neuburger hevder at vi som regel ikke
bør diskontere fremtidige helsegevinster (Parsonage & Neuburger, 1992). Deres hovedargu-
ment er at grunnene som benyttes for å forklare hvorfor folk foretrekker tidlig fremfor sen
vinning, fungerer greit når det kommer til inntekt, men de gjelder ikke på samme måte for
helse. Helseøkonomen John Cairns har senere innvendt at Parsonage og Neuburgers syn er
basert på en nokså selektiv litteraturgjennomgang (1992), og at nyere empirisk litteratur i
større grad viser positive tidspreferanser generelt (Frederick, Loewenstein & O'Donoghue,
2002) og for helse spesielt (Cairns, 2001).
2.8 Diskontinuerlig diskontering
Finnes det noe rasjonelt grunnlag for det å ha rene positive tidspreferanser?
En egeninteresse er en spesiell interesse vi har for hva som vil skje med oss selv, som skil-
ler seg fra interesser vi har overfor andre mennesker (andreinteresse). Det har vært lite teo-
riutvikling på dette feltet, og i hovedsak har det vært et filosofisk anliggende å reflektere
over hva som gjør denne egeninteressen rasjonell. Filosofene Derek Parfit og Jeff McMahan
har ledet an i dette arbeidet (Parfit, 1984; McMahan, 2002).27
Det ortodokse synet er følgende: du har grunner (egeninteresse) til å bry deg om din
egen fremtid, ganske enkelt fordi det er deg selv som eksisterer i den fremtiden. Denne helt
27. Filosofen Henry Sidgwick (1838–1900) var i sin tid også sentral i diskusjonen om rasjonell egeninteresse (Shaver,
2019).
181NORSK FILOSOFISK TIDSSKRIFT | ÅRGANG 55 | NR. 2–3-2020
fundamentale antagelsen kalles for personlig identitet. Personlig identitet er det som gjør at
vi forblir det samme individet, på tross av alle de fysiske og psykiske forandringene vi gjen-
nomgår. Personlig identitet er en enten-eller-størrelse, og innebærer at mitt liv begynner på
et bestemt tidspunkt (for eksempel et sted i fosterlivet eller kort tid etter fødsel), og at livet
mitt slutter når jeg dør. Hvis det er slik at personlig identitet danner grunnlaget for rasjonell
egeninteresse, vil rene positive tidspreferanser trolig være irrasjonelle (selv om de empirisk
sett skulle opptre i befolkningen).
Men det finnes et alternativt syn. Det alternative synet er at det ikke er en enten-eller-
størrelse som personlig identitet (at jeg er meg også i fremtiden) som gir oss grunnlag for
rasjonell egeninteresse, men noe som ligner og som kommer i grader. Selv om vi skulle
godta at den du var som nyfødt og du – slik du er – er ett og samme individ (personlig
identitet), så er det likevel store fysiske og mentale forskjeller mellom spedbarns-utgaven av
deg selv og den du er i dag. Parfit og McMahan har tatt til orde for at en vesentlig diskonti-
nuitet i livene våre kan gi opphav til en noe svakere egeninteresse for ens «egen» fremtid.
Dette har ikke å gjøre med varigheten av tid som sådan, men med hvordan vi forandrer oss.
En slik teori danner grunnlag for en diskonteringsrate som er proporsjonal til den diskon-
tinuiteten som opptrer i livet.28 Foreløpig er det gjort få forsøk på å operasjonalisere en slik
diskontinuerlig diskonteringsrate.29
3. Hva bør diskonteringsratene være?
Diskusjonen som har funnet sted i Storbritannia har vært lærerik. Som nevnt benyttet The
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) før 2004 ulike diskonteringsrater
for henholdsvis kostnader (6 %) og helsegevinster (1,5 %). Denne tidligere diskrepansen i
diskonteringsrater var påvirket av arbeidene til blant andre Hugh Gravelle og Dave Smith
(2001), og basert på antagelsen om at den sosiale verdien av helsegevinster øker over tid.
Den fremste kritikeren til dette var K. Claxton et al. (2006), som beskrev bruken av ulike
diskonteringsrater som ulogiske, siden gitte budsjettskranker for helsetjenester i hver peri-
ode impliserer ekvivalens mellom fremtidige kostnader og helsegevinster. NICE endret dis-
konteringspraksisen til like rater i 2004, men det er interessant å merke seg at Gravelle- og
Claxton-leirene senere har funnet sammen, og sammen publisert et arbeid som konklude-
rer med at bruken av identiske rater for kostnader og helsegevinster bare er valid under
«strong and implausible assumptions» (Claxton et al., 2011). Det er dermed ikke umulig at
vi med tiden vil se at NICE enda en gang går tilbake til å praktisere ulik diskontering for
henholdsvis kostnad og helsegevinst.
Mens den tidlige litteraturen stort sett konkluderte nokså bastant om diskontering, er
den nyere litteraturen blitt mer nyansert og mindre kategorisk. Det er blitt vanligere å fore-
slå at vi godt kan diskontere fremtidige helsegevinster med en annen rate enn fremtidige
kostnader. Dessuten har mange akademikere blitt mer opptatte av empiri i dette spørsmålet.
Om vi legger til grunn at budsjettrammene for den norske helsetjenesten vil fortsette å
vokse slik de har gjort de siste tiårene, så kan dette være et argument for at fremtidige hel-
segevinster bør diskonteres med en lavere rate enn kostnadene. Om vi derimot antar null-
28. Noen vil nok velge å se på en slik operasjonalisering som aldersvekting snarere enn diskontering. Siden det imid-
lertid kan oppstå mange former for diskontinuitet i livet (slik som distansen mellom å være nyfødt og voksen,
retrograd amnesi som følge av operasjoner), kan vi forestille oss at «vektingen» av fremtidig velferd gjøres i
flere suksessive operasjoner og at den dermed gir opphav til en diskontering.
29. Men se e.g., McMahan, 2002; Solberg & Gamlund, 2016 og Millum et al., 2019 for ulike forsøk på å anvende en
slik diskontinuerlig diskonteringsrate.
CARL TOLLEF SOLBERG, MATHIAS BARRA OG BJARNE ROBBERSTAD182
vekst i utgiftene til helsetjenesten, bør vi trolig benytte identiske diskonteringsrater for kost-
nader og helsegevinster (slik vi gjør i Norge ved inngangen av 2020). I denne artikkelen
ønsker vi ikke å anbefale noen bestemt diskonteringsrate (eller hvorvidt vi skal diskontere i
det hele tatt). Det vi er enige om, er at dersom vi skal diskontere fremtidige helsegevinster,
så bør denne raten både være godt normativt begrunnet og samtidig empirisk forankret.
4. Konklusjon
Målet med denne artikkelen har vært å presentere de viktigste argumentene for og imot dis-
kontering av fremtidige helsegevinster. Vi begynte med en redegjørelse av hva diskontering
er, og hvordan denne metoden praktiseres i evaluering av helsetiltak. Deretter drøftet vi de
mest sentrale argumentene for og imot diskontering av fremtidige helsegevinster: Grense-
nytteargumentet, risikoargumentet, utsettelsesargumentet, konsistensargumentet, rene posi-
tive tidspreferanser og i forlengelsen av dette, det instrumentelle argumentet og argumentet
for fordelingsrettferdighet, samt muligheten for diskontinuerlig diskontering. Vi har forsøkt å
vise at en eventuell diskontering kan være avgjørende for kostnadseffektiviteten av et tiltak,
og videre at begrunnelsen for diskontering og måten vi diskonterer på bør henge sammen i
størst mulig grad. Vi har imidlertid valgt å konkludere åpent i hvorvidt vi bør diskontere
fremtidige helsegevinster.
Tus en ta kk til Pre be n S ørheim o g en an on ym fag fe ll e for k on str uktive k om menta re r på en t id -
ligere versjon av denne artikkelen.
Opplysninger om finansiering
Denne artikkelen knytter seg delvis til NFR-prosjektet «Alvorlighet og helseprioriteringer»
(SEVPRI, Prosjekt no. 303724).
Referanser
Attema, A. E., Brouwer, W. B. F., Claxton, K. (2018). Discounting in Economic Evaluations.
PharmacoEconomics, 36(7), 745–758. https://doi.org/10.1007/s40273-018-0672-z
Barra, M., Broqvist, M., Gustavsson, E., Henriksson, M., Juth, N., Sandman, L. & Solberg, C. T. (2019).
Severity as a Priority Setting Criterion: Setting a Challenging Research Agenda. Health Care Analysis,
28, 25–44. https://doi.org/10.1007/s10728-019-00371-z
Broome, J. (1999). Ethics out of Economics. Cambridge: Cambridge University Press. https://doi.org/
10.1017/CBO9780511605888
Cairns, J. (1992). Discounting and health benefits: Another perspective. Health Economics, 1(1), 76–79.
https://doi.org/10.1002/hec.4730010111
Cairns, J. (2001). Discounting in economic evaluation. I M. Drummond, A. McGuire (Red.), Economic
Evaluation in Health Care: Merging theory with practice. Oxford: Oxford University Press.
Claxton, K., Sculpher, M., Culyer, A., McCabe, C., Briggs, A., Akehurst, R., et al. (2006). Discounting and
cost-effectiveness in NICE – stepping back to sort out a confusion. Health Economics, 15(1), 1–4.
https://doi.org/10.1002/hec.1081
Claxton, K., Paulden, M., Gravelle, H., Brouwer, W. & Culyer, A., J. (2011). Discounting and decision
making in the economic evaluation of health-care technologies. Health Economics, 20(1), 2–15.
https://doi.org/10.1002/hec.1612
Crisp, R. (2003). Equality, Priority, and Compassion. Ethics, 113(4), 745–763. https://doi.org/10.1086/373954
Finansdepartementet. (2012). Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser mv.
Finansdepartementet: Rundskriv R-109/14. https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/fin/
vedlegg/okstyring/rundskriv/faste/r_109_2014.pdf (Sist besøkt 11.03.20).
183NORSK FILOSOFISK TIDSSKRIFT | ÅRGANG 55 | NR. 2–3-2020
Folkehelseinstituttet. (2018). Forventet levealder i Norge. Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/
nettpub/hin/befolkning/levealder/ (Sist besøkt 26.05.20).
Frederick, S., Loewenstein, G. & O'Donoghue, T. (2002). Time Discounting and Time Preference: A
Critical Review. Journal of Economic Literature, 40, 351–401. https://doi.org/10.1257/jel.40.2.351
Gold, M. R., Siegel, J. E., Russel, L., B. & Weinstein, M., C. (1996). Cost-effectiveness in Health and
Medicine. New York: Oxford University Press.
Gravelle, H., Brouwer, W., Niessen, L., Postma, M., & Rutten, F. (2007). Discounting in economic
evaluations: stepping forward towards optimal decision rules. Health Economics, 16(3), 307–317.
https://doi.org/10.1002/hec.1168
Gravelle, H. & Smith, D. (2001). Discounting for health effects in cost-benefit and cost-effectiveness
analysis. Health Economics, 10/7), 587–599. https://doi.org/10.1002/hec.618
Greaves, H. (2019). Discounting Future Health. I O. F. Norheim, E. J. Emanuel & J. Millum. (Red.) Global
Health Priority-Setting: Beyond Cost-Effectiveness, 223–237. New York: Oxford University Press.
https://doi.org/10.1093/oso/9780190912765.003.0013
Helsedirektoratet. 2012. Økonomisk evaluering av helsetiltak – en veileder. Oslo: Helsedirektoratet. IS-
1985.
ISPOR. (2015). International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research.
http://www.ispor.org/PEguidelines/index.asp (Sist besøkt 11.03.20).
ISPOR. (2020). International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research.
https://www.ispor.org/search/#/taiwan/page=1 (Sist besøkt 11.03.20).
Keeler, E. B. & Cretin, S. (1983). Discounting of Life-Saving and Other Non-monetary Effects.
Management Science, 29(3), 300–306. https://doi.org/10.1287/mnsc.29.3.300
McMahan, J. (2002). The Ethics of Killing: Problems at the Margins of Life. New York: Oxford University
Press. https://doi.org/10.1093/0195079981.001.0001
Millum, J., Gamlund, E., Ngamasana, E. & Solberg, C. T. (2019). Age and the disvalue of death. I O. F.
Norheim, E. J. Emanuel & J. Millum. (Red.) Global Health Priority-Setting: Beyond Cost-Effectiveness,
239–261. New York: Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oso/9780190912765.003.0014
Muennig, P. (2002). Designing and Conducting Cost-Effectiveness Analyses in Medicine and Health Care.
San Francisco: John Wiley & Sons.
Murray, C. J. L. (1996). Rethinking DALYs. I C. J. L. Murray & A. D. Lopez (Red.). The Global Burden of
Disease, 1–48. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Murray, C. J. L. et al. (2012). Comprehensive Systematic Analysis of Global Epidemiolog y: Definitions,
Methods, Simplification of DALYs, and Comparative Results from the Global Burden of Disease 2010
Study. The Lancet, 380(9859), 1–140.
NICE. (2004). Guide to the Methods of Technology Appraisal. Guide. London: National Institute of Clinical
Excellence. Reference NO515.
NICE. (2008). Guide to the Methods of Technology Appraisal. London: National Institute of Clinical
Excellence. Reference NO515.
NICE. (2018). Guide to the processes of technology appraisal. London: National Institute of Clinical
Excellence. https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/what-we-do/NICE-guidance/NICE-
technology-appraisals/technology-appraisal-processes-guide-apr-2018.pdf (Sist besøkt 13.03.20).
Nord, E. (2011). Discounting future health benefits: the poverty of consistency arguments. Health
Economics, 20(1), 16–26. https://doi.org/10.1002/hec.1687
NOU 2014: 12. (2014). Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten. Oslo: Departementenes
sikkerhets- og serviceorganisasjon. Informasjonsforvaltning, omsorgsdepartementet.
Olsen, J. A. (1993). On what basis should health be discounted? Journal of Health Economics, 12(1), 39–
53. https://doi.org/10.1016/0167-6296(93)90039-H
Online Etymology Dictionary. (2020). discount (v.) https://www.etymonline.com/word/
discount#etymonline_v_46776 (Sist besøkt 13.03.20).
Ottersen, T. (2013). Lifetime QALY prioritarianism in priority setting. Journal of Medical Ethics, 39, 175–
180. https://doi.org/10.1136/medethics-2012-100740
Parfit, D. (1984). Reasons and Persons. Oxford: Oxford University Press.
CARL TOLLEF SOLBERG, MATHIAS BARRA OG BJARNE ROBBERSTAD184
Parsonage, M. & Neuburger, H. (1992). Discounting and health benefits. Health Economics, 1(1), 71–76.
https://doi.org/10.1002/hec.4730010110
Pigou, A. C. (1920). The Economics of Welfare. London: Macmillan.
Rendall, M. (2019). Discounting, Climate Change, and the Ecological Fallacy. Ethics, 129(3), 441–463.
https://doi.org/10.1086/701481
Ramsey, F. P. (1928). A Mathematical Theory of Saving. The Economic Journal, 38(152), 543–559.
https://doi.org/10.2307/2224098
Robberstad, B. (2005). Estimation of private and social time preferences for health in northern Tanzania.
Social science & medicine, 61(7), 1597–1607. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2005.03.013
Robberstad, B. (2009). QALYs vs DALYs vs LYs gained: What are the differences, and what difference do
they make for health care priority setting? Norsk Epidemiologi, 15(2), 183–191.
Sen, A. (1999). Development as freedom. Oxford: Oxford University Press.
Shaver, R. (2019). Egoism. The Stanford Encyclopedia of Philosophy. Edward N. Zaltas (Red.).
https://plato.stanford.edu/archives/spr2019/entries/egoism/ (Sist besøkt 26.03.20).
Solberg, C. T. & Gamlund, E. (2016). The badness of death and priorities in health. BMC Medical Ethics,
19:21. https://doi.org/10.1186/s12910-016-0104-6
Solberg, C. T. et al. (2018). The Disvalue of Death in the Global Burden of Disease. Journal of Medical
Ethics, 44(3), 192–198. https://doi.org/10.1136/medethics-2017-104365
Solberg, C. T. (2020). Forebyggingens etikk: Fremtidens tankesett? Online first, Fysioterapeuten.
https://fysioterapeuten.no/Fag-og-vitenskap/Fagartikler/Forebyggingens-etikk-Fremtidens-
tankesett (Sist besøkt 11.03.20).
Statens legemiddelverk. (2012). Retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser. Oslo: Statens
Legemiddelverk.
Stortingsmelding 34. (2015–2016). Ver d ie r i p a si e nt en s h e ls e tj e ne st e : M el di ng om pr i or i te ri n g. Det
Kongelige Helse- og Omsorgsdepartementet, 1–186. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/
meld.-st.-34-20152016/id2502758/?ch=1
Viscusi, W. K. (1995). Discounting health effects for medical decisions. I F. A. Sloan (Red.), Va lu i ng
Health Care Costs, Benefits, and Effectiveness of Pharmaceuticals and Other Medical Technologies,
125–147. Cambridge: Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9780511625817.007
We in s t ei n , M . C . & St a s on , W. B . ( 1 97 7 ) . F o un d a ti o n s o f c o s t- e f fe c t iv e n es s an a l ys i s f o r h e a lt h an d
medical practices. New England Journal of Medicine, 296, 716–721. https://doi.org/10.1056/
NEJM197703312961304
WHO. (2020). Newborns: reducing mortality. World Health Organization. https://www.who.int/news-
room/fact-sheets/detail/newborns-reducing-mortality (Sist besøkt 09.06.20).
ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.
Article
Full-text available
Forebygging er i vinden. Men hvordan bør egentlig forebyggingens etikk se ut?
Article
Full-text available
Caveat: The first posted pdf of this paper contained extensive misreferencing. Please download this updated version. Priority setting in health care is ubiquitous and health authorities are increasingly recognising the need for priority setting guidelines to ensure efficient, fair, and equitable resource allocation. While cost-effectiveness concerns seem to dominate many policies, the tension between utilitarian and deontological concerns is salient to many, and various severity criteria appear to fill this gap. Severity, then, must be subjected to rigorous ethical and philosophical analysis. Here we first give a brief history of the path to today's severity criteria in Norway and Sweden. The Scandi-navian perspective on severity might be conducive to the international discussion, given its long-standing use as a priority setting criterion, despite having reached rather different conclusions so far. We then argue that severity can be viewed as a multidimensional concept, drawing on accounts of need, urgency, fairness, duty to save lives, and human dignity. Such concerns will often be relative to local mores, and the weighting placed on the various dimensions cannot be expected to be fixed. Thirdly, we present what we think are the most pertinent questions to answer about severity in order to facilitate decision making in the coming years of increased scarcity , and to further the understanding of underlying assumptions and values that go into these decisions. We conclude that severity is poorly understood, and that the topic needs substantial further inquiry; thus we hope this article may set a challenging and important research agenda. https://link.springer.com/article/10.1007/s10728-019-00371-z
Article
Full-text available
Discounting future costs and benefits is often defended on the ground that our descendants will be richer. Simply to treat the future as better off, however, is to commit an ecological fallacy. Even if our descendants are better off when we average across climate change scenarios, this cannot justify discounting costs and benefits in possible states of the world in which they are not. Giving due weight to catastrophe scenarios requires energetic action against climate change.
Article
Full-text available
Appropriate discounting rules in economic evaluations have received considerable attention in the literature and in national guidelines for economic evaluations. Rightfully so, as discounting can be quite influential on the outcomes of economic evaluations. The most prominent controversies regarding discounting involve the basis for and height of the discount rate, whether costs and effects should be discounted at the same rate, and whether discount rates should decline or stay constant over time. Moreover, the choice for discount rules depends on the decision context one adopts as the most relevant. In this article, we review these issues and debates, and describe and discuss the current discounting recommendations of the countries publishing their national guidelines. We finish the article by proposing a research agenda.
Article
Full-text available
In the Global Burden of Disease study, disease burden is measured as disability-adjusted life years (DALYs). The paramount assumption of the DALY is that it makes sense to aggregate years lived with disability (YLDs) and years of life lost (YLLs). However, this is not smooth sailing. Whereas morbidity (YLD) is something that happens to an individual, loss of life itself (YLL) occurs when that individual’s life has ended. YLLs quantify something that involves no experience and does not take place among living individuals. This casts doubt on whether the YLL is an individual burden at all. If not, then YLDs and YLLs are incommensurable. There are at least three responses to this problem, only one of which is tenable: a counterfactual account of harm. Taking this strategy necessitates a re-examination of how we count YLLs, particularly at the beginning of life.
Article
Full-text available
Background The state of the world is one with scarce medical resources where longevity is not equally distributed. Given such facts, setting priorities in health entails making difficult yet unavoidable decisions about which lives to save. The business of saving lives works on the assumption that longevity is valuable and that an early death is worse than a late death. There is a vast literature on health priorities and badness of death, separately. Surprisingly, there has been little cross-fertilisation between the academic fields of priority setting and badness of death. Our aim is to connect philosophical discussions on the badness of death to contemporary debates in health priorities. Discussion Two questions regarding death are especially relevant to health priorities. The first question is why death is bad. Death is clearly bad for others, such as family, friends and society. Many philosophers also argue that death can be bad for those who die. This distinction is important for health priorities, because it concerns our fundamental reasons for saving lives. The second question is, ‘When is the worst time to die?’ A premature death is commonly considered worse than a late death. Thus, the number of good life years lost seems to matter to the badness of death. Concerning young individuals, some think the death of infants is worse than the death of adolescents, while others have contrary intuitions. Our claim is that to prioritise between age groups, we must consider the question of when it is worst to die. Conclusions Deprivationism provides a more plausible approach to health priorities than Epicureanism. If Deprivationism is accepted, we will have a firmer basis for claiming that individuals, in addition to having a health loss caused by morbidity, will have a loss of good life years due to mortality. Additionally, Deprivationism highlights the importance of age and values for health priorities. Regarding age, both variants of Deprivationism imply that stillbirths are included in the Global Burden of Disease. Finally, we suggest that the Time-Relative Interest Account may serve as an alternative to the discounting and age weighting previously applied in the Global Burden of Disease.
Chapter
To discount future benefits and costs is to assign them less weight in one’s cost-effectiveness calculations than one assigns to immediate benefits and costs. When the benefits and costs are monetary ones, there is a widespread and theoretically well-grounded consensus that discounting is appropriate. The case of discounting future health is more controversial, and many authors have argued for a zero discount rate for health. Here the author argues that while the usual arguments for discounting money do not apply to health, there are two other good reasons (related, respectively, to uncertainty and to instrumental effects) for discounting health within the simple models that form the basis of much cost-effectiveness analysis. Both of these reasons, however, would be inapplicable in more detailed models that represented uncertainties and instrumental effects explicitly.