Content uploaded by Máximo Ernesto Jaramillo-Molina
Author content
All content in this area was uploaded by Máximo Ernesto Jaramillo-Molina on Aug 12, 2020
Content may be subject to copyright.
LOS RETOS
DE LA POLÍTICA
SOCIAL
Luis Huesca
Gerardo Ordóñez
Sergio A. Sandoval
(coordinadores)
México inició el año 2019 con grandes expectativas de
transformación en materia de política social, luego del
mediocre desempeño económico y de los saldos sociales
negativos que, en casi 40 años, fueron dejando los gobier-
nos neoliberales. Con ello se ha reiniciado el debate en
torno al diseño de nuevos y di stintos enfoques, meca-
nismos y formas de instrumentación de la política social,
que permitan trascender no sólo en la vigencia de los
derechos sociales, sino, además, profundizar en la bús-
queda sustentable de la universalidad y la reconstrucción
de una sociedad profundamente descontenta.
Quienes par ticipamos en este libro asumimos este
compromiso con particular entusiasmo, toda vez que
represen ta una oportunidad pa ra dilucidar la s expectati-
vas que se generan ante el importante cambio en la forma
de dirigir la política social de México. Para ello se efectúa
un balance de las políticas puestas en práctica durante los
sexenios anteriores, a la vez que se establecen los retos y
posibles alternativas que conduzcan a transformar las
políticas sociales hacia la ruta de la inclusión, mayor equi-
dad y bienestar social. En esta obra se intenta, sobre todo,
recuper ar la pertinencia de generar nuevos enfoques de
-
buir en el diseño de las políticas y programas públicos que
podrían ser aplicables durante el gobierno actual de la lla-
mada Cuarta Transformación (4T).
Sergio A. Sandoval Godoy
Doctor en Ciencias Antropológicas por la Universidad
Autónoma Metropolitana (
UAM
). Integrante del Sis-
tema Nacional de Investigadores (
SNI
), nivel II. Entre
sus líneas de investigación destacan el estudio de la
cultura alimentaria, las políticas de seguridad alimen-
taria y la industria automotriz del norte de México,
con énfasis en los procesos de integración regional,
apertura comercial y especialización productiva. Es
Investigador Titular del área de Desarrollo Regional
en el Centro de Investigación en Alimentación y Desa-
rrollo (
CIAD
) y director de la revista Estudios Sociales,
editada por la misma institución, y adscrita al padrón
ssandoval@ciad.mx
Luis Huesca Reynoso
Doctor en Economía por la Universidad Autónoma de
Barcelona (
UAB
). Miembro del Sistema Nacional de In-
vestigadores (
SNI
), nivel II. Sus líneas de investigación
son: distribución del ingreso, mercado laboral, siste-
impuestos y transferencias en la pobreza. Actualmen-
te es Investigador Titular en el Centro de Investiga-
ción en Alimentación y Desarrollo (
CIAD
).
lhuesca@ciad.mx
Gerardo Ordóñez Barba
Doctor en Ciencia Política por la Universidad Com-
plutense de Madrid (
UCM
). Forma parte del Sistema
Nacional de Investigadores (
SNI
), nivel III. Sus investi-
gaciones se ubican en el análisis y evaluación de polí-
ticas y programas sociales, especialmente dedicado al
estudio de los sistemas de bienestar y la superación de
profesor-investigador en El Colegi o de la Fronte ra Nor te (El
Colef ), donde también ocupa el cargo de Director del De-
partamento de Estudios de Administración Pública. Ade-
más, es miembro de la AcademiaMexicana de Ciencias.
ordonez@colef.mx
www.colef.mx
libreria.colef.mx
www.ciad.mx
EN EL SEXENIO DE LA
CUARTA TRANSFORMACIÓN
LOS RETOS DE LA POLÍTICA SOCIAL
EN EL SEXENIO DE LA CUARTA TRANSFORMACIÓN
Luis Huesca
Gerardo Ordóñez
Sergio A. Sandoval
(coordinadores)
Los retos de la política social
en el sexenio
de la Cuarta Transformación
Los retos de la política social
en el sexenio
de la Cuarta Transformación
Luis Huesca
Gerardo Ordóñez
Sergio A. Sandoval
(coordinadores)
Los retos de la política social en el sexenio de la
Cuarta Transformación / Luis Huesca, Gerardo Ordóñez,
Sergio A. Sandoval, coordinadores. — Tijuana : El Colegio de
la Frontera Norte; Hermosillo : Centro de Investigación en
Alimentación y Desarrollo, 2020.
ISBN
: (El Colef)
ISBN
: (
CIAD
)
1. México — Política social — Siglo
XXI
. 2. México — Condiciones
sociales — Siglo
XXI
. 3. México — Política y gobierno — 2000. I.
Huesca, Luis. II. Ordóñez, Gerardo. III. Sandoval, Sergio A.
HN 113.5 R4 2020
Esta publicación fue sometida a un proceso de dictaminación doble ciego
por pares académicos externos a El Colef y el
CIAD
, de acuerdo con las
normas editoriales vigentes de cada institución.
Primera edición, junio de 2020
D. R. © 2020 El Colegio de la Frontera Norte, A. C.
Carretera escénica Tijuana-Ensenada km 18.5
San Antonio del Mar, 22560
Tijuana, Baja California, México
www.colef.mx
D.R. © 2020 Centro de Invest igación en A limentación y Desa rrollo, A. C.
Gustavo Enrique Aztiazarán Rosas No. 46
Colonia La Victoria, 83304
Hermosillo, Sonora, México
www.ciad.mx
ISBN: (El Colef)
ISBN: (
CIAD
)
Coordinación editorial: Érika Moreno Páez
Corrección y formación: Néstor de J. Robles Gutiérrez
Última lectura: Lizbeth E. Gómez
Diseño de cubierta: Martín E. Flores
Hecho en México/Made in Mexico
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 11
Luis Huesca Reynoso, Gerardo Ordóñez Barba
y Sergio A. Sandoval Godoy
ALTERNANCIAS POLÍTICAS Y LAS REFORMAS
POSIBLES Y NECESARIAS DE LA POLÍTICA SOCIAL
Alternancias políticas y política social
en México, 2000-2018 27
Gerardo Ordóñez Barba
Reformas pendientes desde la óptica
de los derechos humanos laborales 65
David Foust Rodríguez y Máximo Jaramillo-Molina
Del asistencialismo y el control social
hacia la construcción de políticas sociales basadas
en el principio de cohesión social 81
Jorge Arzate Salgado
Constitución y política social, el papel de los mesogobiernos:
El caso de la Ciudad de México 101
Manuel Canto Chac
LAS REFORMAS A LA POLÍTICA DE SALUD
Y DE LOS PROGRAMAS DE PENSIONES
NO CONTRIBUTIVAS
Claves universalistas de la reforma de salud en México 133
Carlos Barba Solano, Máximo Jaramillo-Molina,
Enrique Valencia Lomelí y Daniel Zazueta Borboa
Propuesta de mejora en la pensión mexicana no contributiva
de adultos mayores 181
Luis Huesca Reynoso y César Osmar Molina Dávila
Determinantes sociales para el análisis
de las políticas públicas en salud: Perspectiva de estudio
para localidades rurales de Nuevo León 217
José Manuel Rangel Esquivel
Ni seguro ni popular: Análisis de la calidad
del Seguro Popular en zonas urbanas del
noreste de México 237
Oscar A. Martínez-Martínez y Mariana Tarragó Vélez
LA PERSISTENCIA DE LA DESIGUALDAD
Y LA TRANSFORMACIÓN DEL COMBATE
A LA POBREZA
Crónica de un fracaso anunciado: Ha llegado la hora
de reemplazar el Progresa-Oportunidades-Prospera (
POP
) 263
Julio Boltvinik Kalinka, Araceli Damián González,
Máximo Jaramillo-Molina y Rodolfo de la Torre López
La política social en México de apoyo a las mujeres:
El salario rosa 321
Linda I. Llamas Rembao y Luis Huesca Reynoso
El impacto de las remesas y el Programa Oportunidades
después de la crisis global en la pobreza alimentaria
de hogares urbano/rurales en Chiapas,
Guerrero y Oaxaca, 2010-2014 345
Joaquín Bracamontes Nevárez y Mario Camberos Castro
LOS DESAFÍOS DE LA POLÍTICA
ALIMENTARIA Y LA POBREZA ENERGÉTICA
Propuestas de política para construir un proyecto nacional
en materia de seguridad alimentaria:
Los desafíos del nuevo gobierno 373
Ricardo López Salazar y Sergio A. Sandoval Godoy
La política alimentaria en México:
Estudio de caso de dos municipios de Veracruz 399
Ignacio Pacheco Juárez, Julio Baca del Moral
y Benigno Rodríguez Padrón
Solarizar México como política social:
Una estrategia para combatir la pobreza energética 421
Rodrigo Flores-Elizondo y Luis Carlos Shaar Velázquez
CONCLUSIONES GENERALES 445
Luis Huesca Reynoso, Gerardo Ordóñez Barba
y Sergio A. Sandoval Godoy
ACERCA DE LOS AUTORES 453
Las reformas a la política
de salud y de los programas
de pensiones no contributivas
[ 133 ]
Carlos Barba Solano / Máximo Jaramillo-Molina /
Enrique Valencia Lomelí / Jesús Daniel Zazueta Borboa
Modelos de universalismo
y reformas universalistas en América Latina
Universalismo y focalización: los hermanos enemigos1
En el campo de las políticas sociales, la focalización y el univer-
salismo suelen oponerse porque cada uno deriva de experiencias
y momentos distintos en el desarrollo del capitalismo y de las
instituciones de bienestar.2
La base teórica e ideológica del paradigma de la focaliza-
ción es el liberalismo, y se remonta a los primeros días de las
leyes de pobres inglesas, y parte de la premisa de que los canales
fundamentales para satisfacer las necesidades de un individuo
son el mercado privado y la familia. Por ello, este enfoque
considera que sólo cuando estos pilares del bienestar fallan es
legítimo que las instituciones estatales y de la política social
(en adelante
PS
) entren en acción.3 La
PS
focalizada ofrece
1
Esta sección se basa en buena medida en Barba (2013).
2
Para una reconstrucción histórica de esa trayectoria véase Titmuss
(1968), Esping-Andersen (1990), Barba (2007) y Castel (2010).
3
Titmuss señala irónicamente que, para este modelo que denominó
CLAVES UNIVERSALISTAS
DE LA REFORMA DE SALUD EN MÉXICO
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
134
beneficios básicos y temporales a los pobres y vulnerables que
logran demostrar que son incapaces de satisfacer sus necesi-
dades de bienestar a través de su propia iniciativa. Este tipo
de políticas selecciona rigurosamente a sus beneficiarios, utili-
zando pruebas de medios y condicionalidades. Sin embargo, la
provisión de servicios no es necesariamente pública, porque se
considera legítimo hacerlo a través del mercado o de organiza-
ciones de la sociedad civil4 (Mkandawire, 2005, pp. 2-3; Peyre,
2007, p.
III
; Barba, 2013, p. 528).
En contrapartida, el paradigma universalista que surgió a fina-
les de la Segunda Guerra Mundial, considera que todos los ciuda-
danos –sin distinción de clase, posición en el mercado, trayectoria
y desempeño laboral, prueba de medios o contribución financiera–
tienen derecho a acceder a los servicios sociales. Esta perspectiva
descansa en la solidaridad interclasista, en impuestos universales y
en sistemas públicos unificados de protección social y enfatiza una
amplia desmercantilización del bienestar social (Esping-Andersen,
1990, p. 47; Barba, 2013, p. 528).
Las
PS
universalistas son concebidas como mecanismos
para transformar la realidad social y construir una sociedad
más equitativa (Titmuss, 1974, p. 145). Los servicios sociales
universalistas erosionan las barreras formales que discriminan
a los pobres porque reemplazan el doble estándar de los pro-
gramas focalizados que ofrecen servicios de segunda clase para
ciudadanos de segunda clase (Titmuss, 1965, p. 19). Por ello,
promueven la igualdad de estatus y de derechos, garantizan los
residual: «El verdadero objeto del Estado de Bienestar es enseñar a la
gente a prescindir de él» (1974, pp. 145-146).
4 Durante los últimos 30 años, el paradigma focalizador ha llegado a
ser dominante en amplias regiones del mundo, pues se considera menos
costoso y más eficiente que las políticas universales porque ejerce un gasto
social menor y más efectivo, sin aumentar la carga impositiva, y logra una
distribución de ingresos y servicios sociales favorable a los pobres sin pro-
porcionar recursos suplementarios a quienes ya cuentan con medios sufi-
cientes (Peyre, 2007, p.
III
; Mkandawire, 2005, pp. 2-3).
Claves universalistas de la reforma de salud en México
135
mismos beneficios sociales, con la misma calidad,5 a todos
los ciudadanos, independientemente de su posición de clase o
laboral y su situación en el mercado6 (Skocpol, 1995, p. 251;
Esping-Andersen, 1990, pp. 47-65).
Críticas universalistas a la focalización
Titmuss (2006, p. 45) subraya que los servicios dirigidos a los
pobres tienden a ser de baja calidad, porque se basan en un para-
digma que conceptualiza «el bienestar social como una carga
pública», y que la focalización estigmatiza porque induce en
los beneficiarios «un sentimiento de culpa personal, de fracaso
personal, incluso si el beneficio [es] total o parcialmente una
compensación por [daños] infligidos por la sociedad» (Titmuss,
2006, pp. 40-41).
Esping-Andersen (1990, p. 65) agrega que el paradigma
liberal genera «una curiosa mezcla de responsabilidad individual
y dualismo» que estructura el bienestar social de la siguiente
manera: los pobres dependen principalmente de programas asis-
tenciales y estigmatizantes, los sectores de ingresos medios del
seguro social y los más privilegiados de seguros privados con-
tratados en el mercado.
Esping-Andersen (1990, pp. 25-26, 31) señala también que,
para evitar el dualismo, es necesario garantizar que los servicios
sociales sean de la calidad que las clases medias esperan y que
pueden obtener en el mercado. Skocpol (1995, p. 252) indica
que dicha estrategia sirve también para obtener apoyo político para
las políticas universalistas por parte de sectores medios y de miem-
bros de todas las razas7 (Esping-Andersen, 1990, pp. 25-26, 31).
5 La definición de la calidad de los servicios ha sido el producto de
las luchas sociales y políticas, en lugar de ser algo puramente normativo
(Ginsburg, 2003, p. 94; Esping-Andersen, 1990, pp. 67-69).
6 Por ello incluyen ciudadanos de clase media, junto con las personas
económicamente desfavorecidas.
7 William Wilson (1987, p. 118) encuentra que en el ámbito de la polí-
tica social en Estados Unidos: «cuanto más los miembros de la sociedad
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
136
Una fusión posible
El paradigma liberal de la focalización ha intentado eliminar
de la agenda a los derechos sociales y la reducción de la des-
igualdad, que fueron fundamentales en todas las experiencias
exitosas de erradicación de la pobreza en Europa8 (Mkandawire,
2005, p. 2). Sin embargo, el universalismo no rechaza per se las
acciones selectivas cuando aseguran el acceso y uso de los ser-
vicios sociales a quienes son difíciles de alcanzar por los siste-
mas universales, pero se enfatiza que las acciones selectivas que
brindan servicios específicos para los pobres deben hacerlo sin
recurrir a la prueba de medios y buscando estándares al menos
de la misma calidad que los ofrecidos al resto de la ciudadanía
(Baldock, Manning y Vickerstaff, 2007, p. 694).
Skocpol (1995) y Baldock et al. (2007) proponen res-
pectivamente una focalización dentro del universalismo9
y un universalismo atenuado para incrementar la sensibilidad del
universalismo hacia contextos sociales específicos, pero sin renun-
ciar a la construcción de derechos simétricos para todos ni a
establecer normas y estándares de calidad universales.10 La
focalización dentro del universalismo plantea un gran desafío:
diseñar medios, métodos y técnicas de discriminación positiva
en diversos ámbitos11 para lograr la integración de poblaciones
en general perciben que los programas públicos benefician solo a ciertos
grupos, menos apoyo reciben» (traducción propia).
8
Para una discusión amplia sobre este tema véase Goodin, Headey,
Muffels y Driven (2001, p. 167).
9
Para Skocpol (1995) el reto es diseñar métodos de discriminación
positiva que garanticen que los pobres no se conviertan en ciudadanos de
segunda clase, ni sean discriminados ni estigmatizados.
10
Políticas que satisfagan tanto las necesidades de los menos privile-
giados como las de las clases medias y las de la clase obrera más estable,
porque de ello depende el apoyo que esos programas recibirán por parte
de esos sectores (Skocpol, 1995).
11
Como el mantenimiento de ingresos, la educación, la salud, el bien-
estar infantil, la equidad de género.
Claves universalistas de la reforma de salud en México
137
excluidas o desafiliadas, como los inmigrantes, la población indí-
gena, los jóvenes, las mujeres12 (Titmuss, 2007, p. 46; Skocpol,
1995; Molyneux, 2007).
Tipos de universalismo europeo
En el marco de la sociedad industrial, pero continuando distintas
trayectorias históricas, se desarrollaron tres modelos distintos de
universalismo. En cada uno de ellos distintas coaliciones sociopo-
líticas respaldaron los arreglos de bienestar resultantes. En todos
los casos estas coaliciones, de distinto signo político, consideraron
a las nuevas clases medias (
NCM
) como un factor para garantizar la
estabilidad de los sistemas construidos (Esping-Andersen, 1990).
En el cuadro 1 se sintetizan las diferencias entre tres mode-
los distintos de universalización de la protección social en el
contexto de la sociedad industrial europea.
Cuadro 1. Tipos de universalismo
durante la etapa de la sociedad industrial*
Tipo de
régimen Conservador Universalista
beveridgeano Universalista
socialdemócrata
Ejemplos Alemania y
Francia. Reino Unido. Países
escandinavos.
Pilares
fundamentales
Familia,
solidaridad
gremial e iglesia.
Estado. Estado.
Coaliciones
sociales
Fuerzas políticas
conservadoras y
sectores medios.
Una tecnocracia
apoyada por el
Partido Laborista.
Sindicatos obreros,
organizaciones
del sector agrario
y nuevas clases
medias, coordinadas
por el partido
socialdemócrata.
12
Molyneux (2007), por ejemplo, argumenta que es necesario replan-
tear las necesidades sociales para no reproducir las desigualdades de género,
para destradicionalizar los roles y las responsabilidades que corresponden a
hombres y mujeres y que para ello se requiere de una participación estatal
activa (Molyneux, 2007, p.
III
).
(continúa)
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
138
Tipo de
régimen Conservador Universalista
beveridgeano Universalista
socialdemócrata
Inf luencia
del Estado en
el empleo y
la estructura
social
Promotor de
pleno empleo y
reproductor de
la estratificación
social derivada
de tres fuentes:
el estatus laboral,
las capacidades
políticas de
los actores
y el modelo
del hombre
proveedor.
Promotor de
pleno empleo y de
derechos sociales
universales para
construir una
sociedad más
igualitaria con
acceso a un nivel
de bienestar
básico.
Promotor de pleno
empleo, promotor
de niveles sin
precedentes de
igualdad social y de
equidad de género.
Referente
social
fundamental
El salariado. Los ciudadanos. Las nuevas clases
medias ligadas al
estado de bienestar,
usadas como
referentes para
diseñar los estándares
universales del
bienestar social.
Formas de
ciudadanía
Comunidades
estrechas de
ciudadanía social,
fundadas en una
estructura de
derechos sociales
desiguales.
Ciudadanía
social universal
(pero limitada
por el acceso
de los sectores
privilegiados al
mercado).
Derechos y
ciudadanía social
universales.
Tipo
fundamental
de política
social
Seguridad social
corporativa,
segmentada y
estratificada
por estatus
ocupacional.*
Seguridad
social universal
establecida en un
sólo momento.**
Seguridad social
universal y políticas
desfamiliaristas.***
Objetivo
político de la
política social
Legitimar
al Estado y
controlar a la
clase obrera.
Atenuar las
desigualdades
sociales generadas
por el mercado
y desmontar
estructuras
corporativas
tradicionales.
Lograr una amplia
igualdad a través
de derechos y
ciudadanía social.
(continuación)
(continúa)
Claves universalistas de la reforma de salud en México
139
Tipo de
régimen Conservador Universalista
beveridgeano Universalista
socialdemócrata
Perspectiva
sobre el
cuidado
Familiarista. No familiarista. Desfamiliarista:
promueve familias
con dobles salarios
y carreras laborales
masculinas y
femeninas.
Enfoque
redistributivo
Mercantilizador,
basado en
reciprocidades
familiares y
laborales.
Desmercantilizar
el bienestar social
para garantizar
mínimos
sociales, pero
que coexisten
con servicios
de bienestar
ofrecidos por
el mercado
a sectores
privilegiados.
Clave
desmercantilizar el
bienestar social para
lograr niveles de
igualdad social sin
precedentes.
Manejo fiscal Sistemas
contributivos Responsabilidad
fiscal colectiva
pero limitada.
Solidaridad fiscal
amplia.
Tipo de
universalismo Universalismo
estratificado. Universalismo in-
tegral pero básico. Universalismo
socialdemócrata.
*En esta etapa todos los regímenes de bienestar enfrentaron una
misma estructura de riesgos sociales, pero las estrategias de cada
uno de ellos para hacerle frente fueron distintas.
**Núcleos de seguridad social y coronas asistenciales.
***Contra prueba de medios y condicionalidades.
Fuente: Elaboración propia con base en Esping-Andersen (1990,
1999), Castel (1997), Lautier (2001) y Barba (2007).
El universalismo conservador
Para el universalismo conservador desarrollado en Europa
Continental (Alemania, Austria y Francia), los asalariados
se convirtieron en el centro de la cuestión social, lo que rompió
con el carácter asistencialista de la política social y vinculó a la
política social con la legitimación del Estado y con objetivos de
control social (Barba, 2007).
(continuación)
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
140
En los regímenes conservadores, fuerzas políticas tradiciona-
les conquistaron la lealtad de las nuevas clases medias, ofrecién-
doles formas de protección privilegiadas a través de la creación
de instituciones estratificadas de seguridad social. Esto generó
estrechas comunidades de ciudadanía social, y creó diferen-
cias muy pronunciadas de acuerdo con el estado ocupacional
(Esping-Andersen, 1990, p. 31-32; 1999, p. 17-18; 2002, p. 1-2).
Este proceso derivó en una gran segmentación del mercado de
trabajo y distinciones entre núcleos protegidos y trabajadores
precarios.13 El universalismo alcanzado en este tipo de regíme-
nes fue desigual, segmentado y estratificado e incluía una peri-
feria en donde se ubican las mujeres, los jóvenes y los migrantes
quienes enfrentan condiciones inferiores de ciudadanía (Castel,
1997, pp. 352-358; Lautier, 2001, pp. 98-99).
Como señala Castel, todo el mundo consumía, pero no
los mismos productos; había diplomas, pero no todos tenían
el mismo valor; las vacaciones eran algo generalizado, pero
no todos podían ir a los mismos lugares. Ya no prevalecía una
lucha de clases entre obreros y propietarios, sino una lucha por
puestos de trabajo y sus categorías (Castel, 1997, pp. 362-365).
El eje de la política social fue la conformación de instituciones
de seguro social, estratificadas y segmentadas, que se basa en
formas de reciprocidad social corporativa y/o familiar, y repro-
duce las desigualdades entre distintos tipos de posición social
(Esping-Andersen, 1990, pp. 58-61; Barba, 2007).
Durante el siglo
XX
, debido a un proceso creciente de sala-
rización,14 la protección social se generalizó.
15 El trabajo se
convirtió en la base para obtener reconocimiento social y en
13
La protección se expandió gradualmente y de manera desigual. Para
una discusión detallada de este proceso véase Lautier (2001, pp. 98-99).
14
Los asalariados dejaron de ser exclusivamente los obreros. Otras
capas sociales como los empleados, los jefes de servicio, los ingenieros, los
directores, etcétera, se volvieron asalariadas.
15
Se puede revisar el caso francés, antes de la crisis de la sociedad
industrial, para ilustrar ese proceso (Castel, 1997, pp. 354, 357).
Claves universalistas de la reforma de salud en México
141
el soporte principal de los derechos sociales.16 A través de la
articulación entre seguridad social y trabajo se adquiría una
especie de propiedad social,17 que cristalizó en un seguro
obligatorio garantizado por el Estado social18 (Castel, 1997,
pp. 302, 311-316).
Este tipo de universalismo es mercantilizador porque el tra-
bajo asalariado comercializa a las personas (como vendedores
de su fuerza de trabajo), genera contradicciones entre quienes
tienen empleo y quienes no lo tienen y dificulta la movilización
solidaria19 (Esping-Andersen, 1990, p. 21-22).
Además, tiende a reforzar la estratificación social que deriva
tanto de las capacidades políticas de los actores, como del
modelo del hombre proveedor que concibe al padre asalariado
como el sostenedor principal, y a la esposa como encargada de
las labores del hogar y de cuidado. Por ello, uno de sus princi-
pios fundamentales es la subsidiaridad, ya que enfatiza que el
Estado debe intervenir sólo cuando las capacidades de la familia
para servir a sus miembros se han agotado (Esping-Andersen,
1990, p. 26, 61).
16
En este proceso fue crucial la organización de los trabajadores en sin-
dicatos y partidos que les permitieron trascender su condición individual.
17
Que implicaba la posibilidad de carecer de propiedad privada sin
carecer de seguridad (Castel, 1997, p. 302).
18
Esto permitió que en la sociedad industrial la ciudadanía dejara de
basarse exclusivamente en la propiedad privada y amplió el significado del
salario como algo más que la retribución del trabajo. El «salario indirecto»
se desarrolló como una renta del trabajo para situaciones extralaborales:
algunas negativas como las enfermedades, los accidentes o la vejez; otras
positivas, como la posibilidad de consumir, educarse, gozar de vacaciones,
etcétera (Castel, 1997, pp. 302, 311-316).
19
Este tipo de enfoque está fuertemente comprometido con la familia
tradicional. Por ello, la seguridad social excluye a las madres no trabajado-
ras y los beneficios familiares alientan la maternidad. El cuidado y servicios
familiares similares no se desarrollan, el principio de subsidiariedad sirve para
enfatizar que el Estado sólo intervendrá cuando la capacidad de la familia
para servir a sus miembros se agote (Esping-Andersen, 1990, p. 27).
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
142
El universalismo beveridgeano
En Inglaterra, la protección social no siguió el mismo patrón por-
que, de manera muy temprana, para hacer frente al crecimiento de
la influencia obrera, debida a su obtención de derechos políticos
y laborales –como el derecho a votar en 1885, el derecho a orga-
nizarse en sindicatos y el establecimiento del Partido Laborista en
1906– los partidos liberal y conservador estuvieron dispuestos a
establecer derechos sociales a cambio de votos.20 El aspecto más
importante de estas reformas fue la introducción del principio de
seguridad social en la legislación y la política social británicas. Ese
principio se convirtió en una alternativa a las pruebas de medios o
necesidades, características de las políticas asistenciales delineadas
por las leyes de pobres y fue un antecedente crucial para la crea-
ción de un gran sistema de seguridad social después de la Segunda
Guerra Mundial (Hill, 1997, pp. 18-20).
El punto culminante en la configuración del modelo
inglés de política social se produjo con la aprobación del
proyecto delineado por el llamado Reporte Beveridge, publi-
cado en 1942 (Beveridge, 1942). Dicho reporte, producido
en el contexto de la Segunda Guerra Mundial para impulsar
la reconstrucción del Reino Unido, recomendaba la creación
de un sistema de seguridad social universal, contra la enfer-
medad, desempleo y envejecimiento. El nuevo sistema tenía
como eje un esquema de derechos sociales universales finan-
ciados de manera solidaria con recursos públicos e implicaba
que el enfrentamiento de los riesgos sociales debería ser com-
partido por todos los ciudadanos.21 Esto implicó un cambio
20
Entre ellas destacan: el Acta sobre la Educación de 1902, pasada
por los conservadores, que legitimaba el gasto en educación secundaria y
técnica; la modificación de la Ley de Pobres emprendida por los liberales
a través del Acta de Pensiones para los ancianos de 1908 y del Acta de
Seguridad Nacional de 1911 (Hill, 1997, pp. 18-19).
21
El universalismo británico concibe el riesgo social como una con-
secuencia sistémica (de la operación del mercado), postula que el bienes-
tar individual debe ser una responsabilidad colectiva, solidaria, ya que el
Claves universalistas de la reforma de salud en México
143
radical en el referente de la política social británica22 (Hill,
1997, p. 26).
En contraposición con el paradigma conservador, el modelo
beveridgeano incorporó al núcleo y la totalidad de las coronas
sociales de manera simultánea. El universalismo británico con-
sidera que una condición suficiente para ser acreedor a derechos
sociales es la ciudadanía, lo que se contrapone con la vieja tra-
dición de separar a los pobres buenos y malos, merecedores o
indignos de atención. Esto implicó la abolición del principio de
selectividad de las intervenciones sociales. El propósito fue fijar
un nivel mínimo de bienestar para todas las categorías y grupos
sociales, para todos los ciudadanos. Sin embargo, en el Reino
Unido las nuevas clases sociales no abandonaron el mercado,
por ello, el sistema de bienestar es universalista y solidario,
pero no es muy desmercantilizador, ya que no ofrece beneficios
con un estándar de calidad que sean una opción genuina a los
beneficios derivados del trabajo o a los servicios ofrecidos por
el mercado23 (Beveridge, 1942; Esping-Andersen, 1990, pp.
31-32; Esping-Andersen y Corpi, 1993).
El universalismo socialdemócrata
En un contexto marcado por el fin de la Segunda Guerra
Mundial y por la constitución de una amplia coalición social
socialdemócrata, en los países escandinavos (Suecia, Noruega y
malestar social no es atribuible a la conducta individual, por ello se basa en
impuestos de aplicación general (Hill, 1997, pp. 22-29).
22
Beveridge proponía, además, un servicio universal de salud que
se hiciera cargo de la provisión de cuidados médicos. La propuesta de
Beveridge fue ampliamente aceptada y dio pie a la reforma del Sistema
de Seguridad Social y la creación del Servicio Nacional de Salud, ambos
aprobados en 1946, así como por la Ley de Asistencia de 1948. Iniciativas
impulsadas por los laboristas, quienes llegaron al poder después de la
Segunda Guerra Mundial, cuando el electorado le retiró su apoyo a Sir
Winston Churchill (Hill, 1997, p. 26).
23
Se recomienda revisar la construcción del concepto de ciudadanía
social realizada por Marshall (1997, pp. 312-315, 319, 323-328 y 333).
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
144
Finlandia) se produjo una institucionalización de los derechos
sociales sin precedentes y se instituyó un sistema de seguridad
social universalista y solidario que tiene como eje una ciudada-
nía social universal. Este tipo de sistemas, que contravienen la
lógica de mercado, ha buscado construir sociedades equitativas y
promover políticas activas en materia laboral para lograr el pleno
empleo (Barba, 2007).
En este caso, la alianza que impulsó la construcción de estos
regímenes incluyó, además de los obreros y sectores rurales, a
las nuevas clases medias. Los estados escandinavos participaron
directamente en la confección de una nueva clase media leal a
las políticas socialdemócratas, a través de la expansión de los ser-
vicios sociales y el empleo público, ello les permitió integrar las
demandas de las clases obrera y las de los sectores medios, sin
sacrificar su compromiso con la solidaridad24 (Esping-Andersen,
1990, pp. 31-32; 1999, pp. 17-18; 2002, pp. 1-2).
Por ello, en los regímenes universalistas socialdemócratas los
beneficios y servicios universales se ajustan a los gustos y expec-
tativas de las clases medias. Así, el grado de desmercantilización
que han alcanzado permite que los individuos puedan vivir al
margen del mercado, lo que no ocurre en el caso del Reino
Unido, donde las prestaciones universales son básicas. Por otra
parte, el énfasis en derechos individuales y en la promoción del
empleo femenino y en el reemplazo del modelo convencional
del hombre proveedor por otro de familias con dobles salarios y
carreras masculinas y femeninas se ha traducido en un proceso
de desfamiliarización que no ha sido logrado por ningún otro
tipo de régimen de bienestar. Estas tendencias se consolidaron
justo en el momento cuando la economía política cambió y el
pleno empleo industrial fue reemplazado por un proceso de
desindustrialización y terciarización de la economía (Esping-
Andersen, 1999, pp. 17-18; 2002, pp. 1-2).
24
Esto contrasta agudamente con lo ocurrido en el Reino Unido, donde
históricamente las clases medias han gozado de una situación privilegiada en el
mercado y han logrado satisfacer sus necesidades de bienestar por fuera del Estado.
Claves universalistas de la reforma de salud en México
145
Así, el modelo socialdemócrata ha modificado de manera
significativa la estructura social y ha alcanzado un nivel de igual-
dad social sin precedentes en el marco de sociedades capitalistas.
Esto se ha traducido en patrones de gasto social inusualmente
fuertes, beneficios y servicios de gran calidad, y un alto nivel de
intervención estatal (Esping-Andersen y Corpi, 1993, p. 373).
Universalismos en América Latina
El universalismo durante la etapa de industrialización a
través de la sustitución de importaciones (
ISI
)
Después de la Segunda Guerra Mundial, la política social en
América Latina (
AL
) se guió también por los principios del uni-
versalismo y la solidaridad. Esta política estuvo acoplada con el
proceso de
ISI
.25 Los sistemas de seguridad social fueron uno
de los ejes fundamentales para articular una coalición social
para apoyar el proceso endógeno de industrialización. Dicha
coalición estuvo integrada por sectores de las clases medias,
organizaciones obreras, políticos, funcionarios y emplea-
dos públicos, así como empresarios industriales nacionales y
extranjeros (Barba, 2007, p. 257).
Al igual que en el caso de los regímenes conservadores
europeos, durante esa etapa el empleo formal fue la base para
obtener reconocimiento social y el soporte principal de los dere-
chos sociales, a través de la articulación entre seguridad social
y trabajo, pero su desarrollo fue limitado debido al alcance res-
tringido del empleo formal y la expansión del empleo informal
(Barba, 2007; Ocampo, 2008). De tal suerte que el universalismo
alcanzado en nuestra región fue mucho más acotado y desigual e
igualmente mercantilizador de la fuerza de trabajo.26
25
Algo parecido a la relación que se produjo en Europa Occidental y Estados
Unidos entre la expansión del Estado del bienestar y las políticas keynesianas.
26
Durante esos años, la educación básica universal y los sistemas de
salud pública fueron logros importantes, pero la seguridad social fue más
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
146
Los sistemas de seguridad social de
AL
no emergieron como
parte de un proceso gradual o expansivo de derechos y ciudada-
nía sociales, sino ligados a objetivos estatales de control social
autoritario y desarrollo económico.27 Por ello, se les podría
definir como conservadores no democráticos. El núcleo de los
regímenes de bienestar regionales fue el Estado, la política cor-
porativa no representativa,28 el familiarismo en el ámbito del
cuidado, exclusión étnica (herencia de etapas precapitalistas) y
una débil presencia de los actores de la base socioeconómica. Los
objetivos discursivos de este arreglo institucional fueron la inte-
gración nacional, el crecimiento económico y la redistribución
del ingreso29 y de las prestaciones sociales en favor de los gana-
dores en el proyecto de industrialización (Barba, 2007, p. 258).
Los sistemas de seguro social latinoamericanos se caracteri-
zaron por ser estratificados y segmentados, basados en formas
de reciprocidad social corporativa. La tendencia fue reforzar la
estratificación social derivada tanto de las capacidades políti-
cas de los actores, como de un modelo de división sexual del
trabajo de corte patriarcal. Prevaleció el modelo del hombre
proveedor y se atribuyó a las mujeres el rol de encargadas de
las labores domésticas y de cuidado al interior de la familia.
Se generaron estrechas comunidades de ciudadanía social y se
crearon diferencias muy pronunciadas de acuerdo con el esta-
tus ocupacional, lo que derivó en una gran segmentación del
mercado de trabajo y distinciones entre núcleos protegidos y
trabajadores precarios (Barba, 2007).
excluyente que en Europa continental y se caracterizó por una mayor seg-
mentación institucional.
27
Proceso que se asemeja a las primeras fases de los regímenes de bien-
estar europeos que se agrupan bajo el paradigma conservador, particu-
larmente durante la construcción de la política social bismarckiana en la
Alemania de finales del siglo
XIX
.
28
Las grandes estrategias nacionales no pasaban por el congreso, en el
mejor de los casos se negociaban entre los actores del proyecto industrializador.
29
Que en este caso fue regresiva.
Claves universalistas de la reforma de salud en México
147
Las capacidades políticas desiguales de los diferentes gru-
pos de asalariados determinaron grandes diferencias en los
beneficios que recibieron. La cobertura de la política social, en
los casos más avanzados, sólo llegó a los sectores urbanos de
ingresos medios,30 mientras que los campesinos, los indígenas y
los pobres urbanos se mantuvieron al margen de las principales
instituciones de bienestar (Barba, 2007).
La descripción anterior corresponde a los regímenes de
bienestar universalistas y dualistas. Los regímenes universalis-
tas se desarrollaron en Uruguay, Argentina, Chile y Costa Rica
y se caracterizaron por ser capaces de desarrollar sistemas de
seguridad social amplios, pero muy estratificados y por alcanzar
una gran cobertura de instituciones educativas y de salud.31 En
estos países se establecieron derechos sociales más generaliza-
dos y se logró una importante expansión del empleo formal.
Por su parte, los regímenes dualistas brasileños y mexicanos,
aunque también fueron capaces de desarrollar el mismo tipo de
sistemas, fueron mucho más excluyentes debido a la presencia
de una gran población indígena y afrodescendiente, porque se
concentraron sólo en áreas urbanas y desprotegieron a la pobla-
ción rural y los trabajadores informales (Barba, 2007).
Elementos fundamentales de las reformas universalistas
en América Latina
Durante las últimas tres décadas, en un contexto caracterizado
por el tránsito de economías industriales cerradas a economías
que buscan insertarse en la economía postindustrial global, los
regímenes de bienestar de
AL
han sufrido dos oleadas sucesivas
de reformas que han buscado reorientar tanto a los sistemas de
protección social, como a las políticas y los programas sociales,
siguiendo paradigmas de bienestar contrapuestos. La primera
30
Como los trabajadores industriales y los empleados estatales.
31
En estos logros seguramente influyó la escasa presencia de población
indígena o afrodescendiente (Barba, 2007).
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
148
oleada estuvo centrada en el tema de la pobreza, a partir de una
perspectiva neoliberal que llegó a ser hegemónica. La segunda
tuvo como eje la reducción de las desigualdades sociales y en ella
han predominado visiones cercanas al universalismo, la cons-
trucción de derechos y ciudadanía social. Esta segunda oleada es
la que nos interesa analizar aquí.
En el cuadro 2 se presentan algunas de las reformas más
significativas de este período.
Cuadro 2. Las reformas sociales
de corte universalista en América Latina, 1988-2013
Transferencias
monetarias
condicionadas (
TMC
)
Reformas
universalistas a
sistemas de salud
Pensiones
no contributivas Políticas de
cuidado
Tres oleadas: 1997,
2002-2005
y 2008-2010.
En la actualidad,
19 programas que
cubren a más de
127 millones de
personas.
Sistema Único de
Salud (Consti-
tución de 1988)
desarrollado en
Brasil.
Seguro Popular
(2003) instituido
en México.
Plan de Acceso
Universal de Ga-
rantías Explícitas
(2005), Chile.
Sistema Nacional
Integrado de Salud
(2008), Uruguay.
Fondo de Asisten-
cia y de previsión
del Trabajador
Rural (
FAPTR
) y
Renta mensual
Vitalicia (
RV
)
(Constitución de
1988), Brasil.
65 y Más
(2013), México.
Renta Dignidad
(2008), Bolivia.
Benefício de
Prestação
Continuadas
(Constitución
de 1988),
Brasil.
Sistema
Nacional de
Cuidados
(2016),
Uruguay.
Fuente: Elaboración propia con base en Barba (2017, 2018, 2019)
y la Plataforma de Seguridad Alimentaria y Nutricional (
PSAN
,
2018a y 2018b).
Las nuevas reformas sociales expresan una gran hibridación
paradigmática que mezcla focalización con universalismo para
cerrar brechas de acceso efectivo a servicios y derechos sociales
de carácter universal: políticas de activación laboral, reconoci-
Claves universalistas de la reforma de salud en México
149
miento a los excluidos, formas de inclusión amplias, pero infe-
riorizantes, clientelismo político, etcétera (Barba, 2019).
Es posible subrayar al menos cuatro tipos de reformas uni-
versalistas ligadas a la instauración de programas de
TMC
, a las
reformas a los sistemas de salud, a las pensiones no contributi-
vas y a las políticas de cuidado.
El primer conjunto de reformas puede conceptualizarse
como propuestas de focalización dentro del universalismo o
de consolidación del universalismo, y es ilustrado por los pro-
gramas de
TMC
, Plan de Equidad-Asignaciones Familiares no
Contributivas y Asignaciones Universales por Hijo, de Uruguay
y Argentina, respectivamente, que buscan garantizar derechos
sociales a poblaciones vulnerables, para cerrar brechas en los
derechos sociales y fortalecer la ciudadanía y la cohesión social.
En este conjunto debe incluirse también las reformas al sistema
de salud y la creación del Sistema Nacional de Cuidados realiza-
das en Uruguay (Barba, 2019).
Un segundo tipo corresponde a las reformas realizadas
para atenuar la profunda liberalización sufrida por el régimen
de bienestar chileno y que buscan ajustarse al modelo de plu-
ralismo estructurado propuesto por el universalismo básico,32
a través de una regulación universalista de servicios de salud
provistos tanto por el mercado como por el Estado, el Plan
AUGE
; y de un programa de transferencias condicionadas –Chile
Solidario– que no sigue el modelo del capital humano y pro-
pone fomentar la cohesión social focalizándose en poblaciones
vulnerables (Barba, 2019).
El tercer modelo puede definirse como un universalismo
acotado, y corresponde a las reformas universalistas realizadas
en Brasil, en el contexto de la promulgación de la Constitución
de 1988, que han generado derechos sociales universales en
32
Para una presentación detallada de la perspectiva del universalismo
básico, concebido como un modelo de universalismo incremental basado
en una mezcla de bienestar híbrido, véase Molina (2006) y Tobar (2006).
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
150
los campos de la salud y las pensiones no contributivas, pero
enfrenta poderes de veto privadas y corporativos, que se expre-
san en un insuficiente respaldo financiero público para el
Sistema Único de Salud. Este modelo se caracteriza también
por una tensión paradigmática entre el programa de transfe-
rencias condicionadas Bolsa Familia, que siguen el paradigma
de inversión en capital humano y programas de transferencias
incondicionales que siguen un paradigma de derechos socia-
les, como ocurre con Beneficios de Prestaciones Continuas, el
Fondo de Asistencia y de Previsión del Trabajador Rural y la
Renta Mensual Vitalicia (Barba, 2019).
Finalmente, el último modelo puede denominarse univer-
salismo minimalista, y corresponde a las reformas mexicanas
que expresan una clara contradicción entre una visión residual
de la política social y el objetivo de incluir a la mayoría de los
excluidos, que desemboca en una inclusión inferiorizante de los
más pobres en los sistemas de protección social, ejemplificada
por el programa de transferencias monetarias Oportunidades-
Prospera, el esquema de pensiones no contributivas 65 y más y
por el Seguro Popular, que en el ámbito de la salud ofrece dere-
chos sociales a quienes no están integrados al mercado laboral
formal (Barba, 2019).
Este capítulo se concentra en el análisis de las principales
reformas realizadas a los sistemas de salud regionales.
Tres ejemplos de reformas a los sistemas de salud33
A partir de la década de 1980, en América Latina se ha reco-
nocido la necesidad de realizar reformas a los sistemas de salud
latinoamericanos para hacer frente a enormes retos derivados
de cambios demográficos y epidemiológicos, pero también a
desafíos técnicos y financieros.34 Las reformas de la década de
33
Esta sección se basa en buena medida en Barba (2015).
34
Para un recuento de los temas tratados por las reformas véase
Infante, De la Mata y López (2000, pp. 15-16).
Claves universalistas de la reforma de salud en México
151
1980 buscaron descentralizar los sistemas de salud,35 mientras
que las de la década de 1990 promovieron procesos de focali-
zación y mercantilización.36 Las de los años 2000 en adelante
buscan universalizar la protección de los sistemas de salud,
ampliando la cobertura a los excluidos de los sistemas de segu-
ridad social, reformando las leyes generales de salud, garanti-
zando el derecho a la salud y estableciendo beneficios mínimos
para toda la población (Barba, 2015) (véase cuadro 4). Los
casos analizados en esta sección se inscriben en el ciclo de las
reformas universalistas.
Tres casos analizados: antecedentes
En los regímenes de bienestar brasileño y mexicano, hasta antes
de las reformas, prevalecían modelos de seguridad social muy
segmentados, que generaba diferencias de estatus social entre
distintos grupos de trabajadores de los sectores privado y
público. En ambos casos se había institucionalizado un régi-
men de ciudadanía segmentada, con notorias desigualdades
en el acceso a la salud y la seguridad social, y se habían creado
instituciones asistenciales de baja calidad para atender a cam-
pesinos, indígenas, afrodescendientes y trabajadores del sector
informal37 (Barba, 2007; Barba y Valencia, 2013).
En el caso brasileño,38 antes de la promulgación de la
Constitución de 1988, la salud no era considerada un derecho
35
Buscaban liberar fondos para pagar la deuda externa, acercar los
servicios de salud a la población y promover la participación comunitaria
(Barba, 2015) (véase cuadro 4).
36
Buscaban eficiencia financiera y administrativa, promover la compe-
tencia para lograr eficiencia en los servicios y el uso de recursos, combinar
los sectores público y privado, así como separar las funciones de provisión
de servicios de las de financiamiento (Barba, 2015) (véase cuadro 4).
37
Ese patrón de fragmentación e inequidad compartido por Brasil y
México, ha sido denominado pluralismo fragmentado (Tobar, 2006, p. 284).
38
Esta presentación de la reforma brasileña en salud está basada funda-
mentalmente en Barba y Valencia (2014).
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
152
social. El sistema de salud estaba altamente fragmentado y
excluía a gran parte de la población. La provisión de servicios
médicos y hospitalarios para quienes contaban con seguridad
social corría a cargo de seguros privados obligatorios. En tanto
el Ministerio de Salud ofrecía atención médica gratuita para los
trabajadores informales y pobres, pero éstos no tenían ningún
derecho (Tolentino, 2009, p. 252).
En México, antes de la reforma de 2003, el sistema de salud
incluía cuatro modelos de atención: servicios privados, segu-
ridad contributiva, asistencia social y programas focalizados.
Los seguros privados incluían a 3 por ciento de la población, la
seguridad social contributiva cubría a 49 por ciento de la pobla-
ción,39 mientras los pobres y vulnerables (41 por ciento de la
población) eran asistidos por la Secretaría de Salud.40
La trayectoria chilena había sido diferente. A partir de 1952
desarrolló un sistema de salud estatal, centralizado e integrado,
de alta cobertura, que fue considerado como uno de los más uni-
versales, equitativos y de mayor calidad en América Latina (Mesa-
Lago, 2007). Sin embargo, entre las décadas de 1960 y 1980, tras
el golpe militar encabezado por el general Pinochet, el sistema de
salud sufrió una intensa reforma liberal. En ese contexto, se redujo
drásticamente la inversión pública en ese campo, se deterioraron los
servicios públicos y se multiplicaron las compañías aseguradoras pri-
vadas (Instituciones de Salud Previsional [Isapres]), financiadas con
recursos públicos, a través del Fondo Nacional de Salud (Fonasa).
Las Isapres han tendido a seleccionar a su clientela, trasfiriendo a los
jubilados y enfermos crónicos al Fonasa, se han concentrado en
los servicios más rentables y han aumentado los copagos y deducibles
(Azevedo, 1998, pp. 194-195; Homedes y Ugalde, 2002, p. 58).
39
Incluía diversos institutos: el Instituto Mexicano del Seguro Social para
los trabajadores del sector privado, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
para los Trabajadores del Estado, una serie de institutos para los miembros de las
fuerzas armadas y para los trabajadores de Petróleos Mexicanos. En 2003, las dos
primeras concentraban 98 por ciento de los asegurados (Barba, 2010).
40
Que ofrecía servicios básicos y de segundo nivel.
Claves universalistas de la reforma de salud en México
153
El Sistema Único de Salud brasileño
En el caso brasileño, la creación del Sistema Único de Salud (
SUS
)
marcó un poderoso cambio de rumbo en la inercia histórica o path
dependence del régimen de bienestar brasileño. En el contexto del
restablecimiento de la democracia en el caso brasileño, una coa-
lición social amplia, los sanitaristas, propuso una reforma desde
abajo, ambiciosa y democrática, encaminada a reducir la segmenta-
ción institucional y a establecer un derecho universal a la salud, que
se incorporó a la Constitución de 1988. Dicha coalición participó
en un complejo proceso de negociaciones entre élites de fuerzas
políticas de centroizquierda y centroderecha y logró poner en mar-
cha un proceso de unificación del sistema de salud, con objetivos
universalistas que buscaban la incorporación de sectores excluidos
históricamente, particularmente los rurales (Fleury, 2007, p. 149;
Melo, 2014, p. 3; Barba y Valencia, 2014).
Aunque la Constitución de 1988 reconoció el derecho uni-
versal a la salud y generó el
SUS
, no se trató de una victoria
total del movimiento denominado Salud Pública, porque en
los debates constitucionales los representantes de los intere-
ses privados en salud ejercieron una fuerte presión para no ser
excluidos y evitaron una nacionalización gradual de la atención
médica en un único sistema.
Los sanitaristas se confrontaron con intereses privados muy
poderosos, eso implicó una limitación muy significativa al proceso
de unificación del sistema de salud. Debido al equilibrio de fuerzas
prevaleciente, junto al
SUS
se mantuvo el viejo sistema privado, par-
ticularmente en el ámbito de los servicios especializados y también
el subsidio público a los gastos privados en salud de las personas
con mayores ingresos. Esta contradicción no ha sido resuelta y ha
generado una nueva forma de dualismo: el
SUS
, que ofrece derechos
sobre todo a los pobres, enfrenta serios problemas financieros, mien-
tras el sistema privado, subsidiado públicamente, es preferido por
los sectores con mayores ingresos (Hunter y Sugiyama, 2009, p. 43;
Machado, Dias y Tavares, 2014, p. 188; Tolentino, 2009, p. 257).
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
154
El logro del
SUS
es la cobertura de los mismos servicios de salud
para gran parte de la población brasileña, sin embargo, ha experi-
mentado limitaciones relevantes. A pesar de alta legitimidad social
y constitucional, el compromiso público en el gasto no ha seguido
el crecimiento de la cobertura y no se han respetado los compro-
misos legales acerca del financiamiento del sistema de salud. De
acuerdo con la
OMS
(2010) el gasto público en salud brasileño era
aún muy bajo, lo que se ha acentuado con el enfoque conservador
del nuevo gobierno de Jair Messias Bolsonaro. El financiamiento
insuficiente se asocia a problemas de deterioro de infraestructura
sanitaria básica y escasez de personal hospitalario, lo que se tra-
duce en largas colas y listas de espera, a fin de cuentas, en pérdida
de legitimidad. No es sorprendente que muchos brasileños opten
por el servicio privado, ya que quienes contratan seguros privados,
además de recibir una mejor atención, se benefician de una desgra-
vación fiscal (
OMS
, 2010).
El Seguro Popular mexicano
En México, la reforma a la Ley General de Salud de 2003 dio
origen al Sistema de Protección Social en Salud (
SPSS
) y a un
nuevo seguro para quienes no participan en el sector formal de
la economía: el Seguro Popular (
SP
). La reforma fue promovida
desde arriba por una coalición tecnosalubrista41 y su objetivo fue
ofrecer un paquete restringido de servicios de salud para quienes
no cuentan con acceso a los sistemas de seguridad social, a través
de una institución denominada Seguro Popular (
SP
) (Barba y
Valencia, 2013).
Esta reforma adoptó una visión minimalista de la uni-
versalidad: garantizar el acceso de los trabajadores del sector
41
Integrada por funcionarios de la salud pública, académicos vin-
culados a centros públicos de investigación y empresarios ligados a la
Fundación Mexicana de la Salud, quienes promovían la profundización de
conocimientos científicos, profesionalización de la salud pública, la salida
de estudiantes a Estados Unidos y la colaboración entre sectores públicos
y privados en la atención de la salud (Barba y Valencia, 2013).
Claves universalistas de la reforma de salud en México
155
informal42 a un paquete básico de salud, que incluye servicios
esenciales y algunos pocos de alto costo.43
Aunque el
SP
fue creado para garantizar el derecho a la pro-
tección de la salud establecido en el artículo 4 constitucional,
ha reforzado la segmentación en el ámbito de la salud.
El Programa
AUGE
chileno
El sistema de salud chileno otorga universalidad formal de acceso
a la atención de salud. Sin embargo, en la práctica, este sistema es
excluyente porque funciona a través de dilatadas listas de espera
e implica altos costos financieros para solventar intervenciones
médicas complejas, lo que repercute en gastos catastróficos. Por
ello, el acceso, la calidad, la oportunidad y el financiamiento de
algunos servicios de salud fueron cuatro aspectos fundamentales
que se consideraron en la reforma de 2004, que creó el pro-
grama de Acceso Universal con Garantías Explícitas de Salud
(
AUGE
) (Urriola, 2006, pp. 279-280).
El programa
AUGE
se ubica en un terreno intermedio entre
la reforma brasileña y la mexicana. Al igual que la reforma mexi-
cana instauró un paquete básico para poblaciones vulnerables,
pero al igual que la brasileña ofrece garantías de corte universal.
Su paquete de servicios es limitado, pero creciente y univer-
sal, enfatiza enfermedades de alta mortalidad y costo, y ofrece
cuatro garantías explícitas en salud (
GES
) de corte universa-
lista: acceso, calidad, oportunidad y protección financiera
(Lenz, 2007; Román y Muñoz, 2008; Ministerio de Salud,
2002; Superintendencia de Salud, 2015). Las garantías de acceso
implican el otorgamiento de los servicios de salud por un pres-
tador registrado o acreditado en la Intendencia de Prestadores.
Las garantías de oportunidad fijan plazos máximos a los presta-
dores de servicios para atender los protocolos establecidos. Las
42
No derechohabientes de ningún sistema de seguridad social.
43
Para un análisis detallado de ese paquete véase Comisión Nacional
de Protección Social en Salud (
CNPSS
, 2011) y Knaul et al. (2012).
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
156
garantías de calidad implican recibir las atenciones definidas para
cada enfermedad en las instituciones del Fonasa o las Isapres.
Finalmente, las garantías de protección financiera establecen la
obligación de que los usuarios sólo se hagan cargo del copago44
(Ministerio de Salud, 2002; Superintendencia de Salud, 2015).
Otro avance notable del
AUGE
es que los pacientes tienen el dere-
cho a recurrir al sistema judicial cuando las garantías mencio-
nadas no se cumplen, lo que subraya la judicialización de este
derecho social (Román y Muñoz, 2008, p. 1601).
Sin embargo, el
AUGE
enfrenta un obstáculo muy impor-
tante: los perdedores durante la fase de negociación, los presta-
dores privados, bloquean o aminoran el ritmo de avance de la
reforma (Lenz, 2007, p. 31).
Las enseñanzas de las reformas brasileña y chilena
Las enseñanzas básicas del proceso de reforma brasileño se pue-
den sintetizar así: no basta con una fuerte legitimidad45 para
impulsar una reforma, se puede avanzar incluso hasta lograr una
reforma constitucional que permita garantizar una cobertura
médica semejante para la mayoría de la población, pero si el com-
promiso público por debajo de los acuerdos legales no es fuerte,
puede poner en riesgo la calidad de la atención y el crecimiento de
la cobertura. Eso fue lo que pasó en Brasil, donde se produjo una
fuga de un sector importante de las clases medias y de los trabaja-
dores sindicalizados hacia la atención privada (la coexistencia con
el sector privado disminuyó las presiones efectivas hacia la profun-
dización de la reforma con programas de más calidad).
De la experiencia chilena se puede aprender que dos temas cen-
trales en una reforma universalista son garantizar la calidad de los
servicios de salud y empoderar a los ciudadanos para que puedan
exigir no sólo acceso al sistema de salud, sino atención pronta, de
44
Cero por ciento para los afiliados a Fonasa
A
y
B
, 10 por ciento Grupo
C
y
20 por ciento Grupo
D
y afiliados a Isapres (Superintendencia de Salud, 2015).
45
En ese caso a través de la conformación de un poderoso movimiento social.
Claves universalistas de la reforma de salud en México
157
acuerdo con lo establecido en protocolos médicos desarrollados
por expertos, regulados por las autoridades públicas en el ámbito
de la salud, recibir un trato digno y de calidad y contar con un
respaldo financiero público para evitar gastos catastróficos.
Lo anterior implica poner como un eje fundamental de la
reforma el tema de la calidad de los servicios de salud y adop-
tar una visión dinámica y gradualista del sistema de salud para
alcanzar la universalidad y para lograr una mayor integración del
sistema cerrando brechas entre sus distintos tramos. Para ello,
el procedimiento es incorporar un conjunto de servicios certifi-
cados, de acuerdo con los criterios de calidad ya mencionados y
luego incorporar poco a poco a ese catálogo nuevos grupos de
servicios que cumplan con lo estipulado. La idea no es iniciar
por los servicios de primer nivel, sino con aquellos que se con-
sideran estratégicos para hacer frente a las demandas epidemio-
lógicas más importantes (altas tasas de mortalidad) y para evitar
gastos y consecuencias catastróficas para los ciudadanos.
México en el contexto internacional: brechas del Sistema de Salud
La creciente discusión sobre la universalización de la salud a
nivel mundial ha llevado a diversas comparaciones internacio-
nales con diferentes indicadores sobre el sistema de salud de los
países. Por ejemplo, Squires, Uyei, Beltrán y Jones (2017) pro-
ponen un conjunto de 10 variables para construir un índice que
muestre el grado de desarrollo del sistema de salud de un país,
en términos de atención médica, y así poder generar compara-
ciones. Algunos de ellos son el número de médicos, el número
de enfermeras o personal de la salud y de camas por cada mil
habitantes (véase conjunto de indicadores en el cuadro 4).
A partir de esa propuesta, con la base de datos sobre
Indicadores del Desarrollo Mundial (
IDM
) del Banco Mundial
(2017), generamos una muestra comparativa de 40 países para el
período 2010-2015; el criterio de selección fue incluir a aquellos
países con información completa acerca de las 10 variables seña-
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
158
ladas. En el cuadro 3 se agrupan los países en diferentes niveles
de desarrollo de su sistema de salud (muy bajo, bajo, intermedio,
avanzado y muy avanzado) en función de un índice46 construido
que utilizó las 10 variables. En nuestra clasificación con esta
muestra, los países que presentaron un nivel de desarrollo bajo
o muy bajo fueron en su mayoría países latinoamericanos (con
excepción de Gran Bretaña, Canadá y Turquía), México incluido.
Se destaca que el único país latinoamericano que resultó por
encima del resto de nuestra muestra fue Argentina, así como que
los países con los niveles de sistema de salud más desarrollados
son europeos.
Cuadro 3. Países según su categoría de índice de salud
Muy bajo Bajo Intermedio Avanzado Muy avanzado
Bolivia Brasil Argentina Australia Austria
Colombia Canadá España Bélgica Suiza
Costa R ica Ecuador Irlanda Estonia Republica Checa
República
Dominicana Gran
Bretaña Israel Francia Alemania
Nicaragua México Italia Luxemburgo Dinamarca
Perú Panamá Nueva
Zelanda Latvia Finlandia
Paraguay Turquía Polonia Portugal Lituania
El Salvador Uruguay Eslovenia Suecia Noruega
Fuente: Elaboración propia con base en datos de los
IDM
del Ban-
co Mundial (2017).
46
El índice se construyó con la técnica de componentes principales.
Esta técnica involucró una única solución que explica 75 por ciento de
variabilidad de los datos, lo que quiere decir que las variables de tasa de
médicos, enfermeras y camas de hospital por cada mil habitantes pueden
ser incluidas en un sólo indicador, ya que las diferencias entre éstas son
explicadas 75 por ciento por estas mismas. Los datos corresponden al
período 2010-2015 y provienen de los
IDM
del Banco Mundial (2017).
Claves universalistas de la reforma de salud en México
159
En la gráfica 1 se presenta la relación del índice de sistema
de salud con el porcentaje del
PIB
destinado a salud. Se observa
que hay una tendencia lineal entre el valor del índice y el gasto
destinado en salud de su
PIB
. De nuevo, México aparece con un
índice bajo en sus sistemas de salud y una muy baja inversión en
salud (medida por el gasto de salud con relación al
PIB
).
Gráfica 1. Relación entre índice de sistema de salud y porcen-
taje destinado del
PIB
Nota: Líneas cuartiles en relación con el gasto del
PIB
.
Fuente: Elaboración propia con datos de los
IDM
del Banco Mun-
dial (2017).
De los 40 países considerados, México está prácticamente
por debajo del promedio en todos los indicadores, y las brechas
se acrecientan debido a los países con un índice de sistema de
salud muy avanzado (véase cuadro 4).47 Solamente en cuatro
47
Las variables demográficas utilizadas para la realización del cuadro 4
son: esperanza de vida al nacer, porcentaje de población de 65 años y más y
tasa de mortalidad materna por cada 100 mil nacidos vivos. Estas variables
se relacionan con el desempeño del sistema de salud en la medida que son
indicadores de mortalidad y sobrevivencia.
Las variables sociales incluidas son: porcentaje de población urbana,
población económicamente activa, y porcentaje de población con grado de
universidad; el porcentaje de población urbana y población con grado uni-
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
160
indicadores México tiene valores más altos: tasa de mortalidad
materna, población urbana, desigualdad de ingresos (índice
de Gini) y riesgo de gasto de bolsillo por cirugía. Resaltan
las brechas en tasas de doctores, enfermeras y camas de hos-
pital por cada mil habitantes, de tal manera que la distancia
de los países con sistemas avanzados en relación con México
es respectivamente de dos, cinco y prácticamente cuatro veces,
lo que denota una muy débil infraestructura médica; incluso
las brechas del sistema de salud con el promedio de los países
considerados son notables.
Cuadro 4. Brechas en México con respecto al promedio
y los países con índice de sistema de salud muy avanzado
Var iab les
Val ore s Brechas
México Promedio Muy
avanzado Promedio Muy
avanzado
Esperanza de vida 76.5 78.5 79.9 2 3.4
Población de 65+ (%) 6.5 14.6 18.8 8.1 12.3
Tasa de mortalidad
materna 38 24.2 5.4 -13.8 -32.6
Población urbana (%) 77.8 74.9 75.4 -2.9 -2.4
Fuerza laboral 59.9 61.1 62.1 1.2 2.2
versitario se vinculan con el desempeño del sistema de salud, en la medida
que la mayor proporción de médicos se concentran en áreas urbanas y para
tener un mayor número de profesionales de la salud es necesario que la
población pueda acceder a estudios universitarios.
Las variables económicas utilizadas son: desigualdad de ingresos
(índice de Gini), riesgo de gasto de bolsillo en salud por cirugía, y el
PIB
destinado en salud; el Gini de ingresos permite reflejar el grado de des-
igualdad social, el cual se ha documentado tiene un impacto en la salud
poblacional, mientras que los indicadores del porcentaje del
PIB
destinado
en salud reflejan el gasto del gobierno al sector y del riesgo de gasto de
bolsillo en salud por cirugía la eficiencia del sistema de salud para proteger
económicamente a la población ante los problemas de salud.
Las variables de desempeño de sistema de salud son: tasa de doctores,
tasa de camas de hospital y tasa de enfermeras por cada mil habitantes, y
son las propuestas para construir el índice.
(continúa)
Claves universalistas de la reforma de salud en México
161
Var iab les
Val ore s Brechas
México Promedio Muy
avanzado Promedio Muy
avanzado
Población con
universidad (%) 28.7 63.2 73 34.5 44.3
Tasa de doctores 2.1 3 4 0.9 1.9
Tasa de camas de
hospital 1.6 3.9 5.9 2.3 4.3
Tasa de enfermeras 2.5 7.4 12.9 4.9 10.4
Desigualdad de
ingresos
(índice de Gini) 45.5 36.9 29.6 -8.6 -15.9
Riesgo de gasto de
bolsillo por cirugía 5.9 4.4 0.3 -1.5 -5.6
Gasto en Salud/
PIB
5.9 8.2 9.3 2.3 3.4
Fuente: Elaboración propia con base en datos de los
IDM
del Ban-
co Mundial (2017).
De acuerdo con los datos presentados, es posible estimar
de manera exploratoria cuáles son los requerimientos de inver-
sión en salud en México, necesarios para cerrar las brechas y
alcanzar los valores promedio del conjunto de países analiza-
dos.48 Por ejemplo, en el caso de los médicos, se requeriría una
inversión adicional en salud de 4 por ciento del
PIB
gastado en
salud (que es 5.9 %, véase cuadro 4) para alcanzar la tasa de
tres médicos por cada mil habitantes; así se requeriría de una
inversión adicional de 0.236 por ciento del
PIB
. En el caso de las
enfermeras, para cubrir la brecha se requería una inversión adi-
cional de 0.1634 por ciento (2.6 % del total actual en gasto en
salud) y para cubrir la tasa de camas de hospital se requería un
incremento adicional de 0.59 por ciento (10 % del total actual
48
Los modelos estimados son tres regresiones lineales independientes
una de la otra. El modelo con mejor ajuste, para la tasa de enfermeras,
presenta una R ajustada de 0.49. Aún así, los modelos se valoran como
exploratorios, y como insumos de tendencias útiles para futuros análisis.
(continuación)
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
162
en gasto en salud). En total se requiere de 1.02 por ciento del
PIB
adicional para cerrar las brechas señaladas. Así, el gasto total
en salud del
PIB
sería de 6.9 por ciento.
Estas brechas del sistema de salud en México señalan la
necesidad de reformas. ¿Cómo hacerlas en un marco de alta
segmentación y fuerte estratificación del sistema? El esfuerzo
que se requiere en esta reforma posible implica por una parte
fortalecer la inversión en infraestructura del sistema para alcan-
zar con criterios de calidad semejantes a toda la población y
por otra modificar estructuralmente el sistema para superar la
segmentación y la jerarquización. Se trata de un esfuerzo social,
político y económico de gran aliento, y para ello se discuten en
la actualidad en México diversas alternativas.
Propuestas para reformar el sistema
de salud segmentado y estratificado en México
En el sector salud el triángulo del universalismo incluye: inclu-
sión generalizada (cobertura poblacional extendida a todos),
igualdad de estatus social (derecho social) y de cobertura médica
(beneficios equivalentes de alta calidad para todos) (Skocpol,
1995; Esping-Andersen, 1990; Lautier, 2001; Titmuss, 2006).
¿Cómo lograrlo con una inercia histórica de alta segmentación,
aguda estratificación y exclusión de importantes sectores?
Como se sabe, el sistema de salud en México está altamente
segmentado y estratificado, lo que implica que hay diversos gru-
pos del sistema sin interrelación orgánica (Mesa, 2005) y que en
ellos hay diferencias en la atención y cobertura médica de acuerdo
con la institución de afiliación. Por ello es necesario un análisis
al interior de dicho sistema y discutir la magnitud de dichas des-
igualdades. En el cuadro 5 se resumen algunas cifras al respecto.
Ejemplo de lo anterior son las grandes diferencias en el gasto
per cápita por cada uno de los sistemas públicos de seguridad
social o de acceso a la salud. Mientras que el gasto por cada uno
de los usuarios del Seguro Popular (52 millones de afiliados a
Claves universalistas de la reforma de salud en México
163
2014) es de apenas 30 por ciento del gasto por cada uno de los
derechohabientes del
IMSS
(en el cual se encuentran 40 millones
de personas), el promedio de gasto per cápita registrado por
los sistemas de seguridad social de Pemex, Defensa Nacional y
Marina multiplica más de 18 veces al del
IMSS
.
Esto último tiene claras consecuencias en la infraestructura
disponible en cada uno de los sistemas de salud gubernamenta-
les. Mientras que en conjunto la disponibilidad del sistema de
salud para no derechohabientes de la Secretaría de Salud cuenta
con 1.4 médicos y 0.58 camas por cada mil personas, el
IMSS
tiene 1.6 y 0.8, respectivamente. En esta cifra llevan la delantera
los sistemas de seguridad social como Pemex, Defensa Nacional
y Marina, como era de esperarse: casi cinco médicos y cuatro
camas por cada mil personas. Por su parte, la diferencia en la dis-
ponibilidad de unidades hospitalarias no va de la mano con las
cifras anteriores y, en este caso, el sistema de salud para pobla-
ción no derechohabiente supera al
IMSS
, aunque sigue por debajo
del
ISSSTE
y el conjunto de Pemex, Defensa Nacional y Marina.
A su vez, el sector privado de salud cuenta con gran parte de la
infraestructura en salud del país: 30 por ciento de las camas y
médicos, y 70 por ciento de las unidades hospitalarias del país se
encuentran en dicho sector. Si por un momento supusiéramos
que hacen uso de dicha infraestructura sólo quienes cuentan con
seguros médicos privados (cerca de un millón de personas en el
país), las cifras de infraestructura superarían por mucho a las de
los sistemas de seguridad gubernamentales.
La alta segmentación del sistema (Mesa, 2005) y su aguda
jerarquización, se convierten en un obstáculo notable para la
universalización y, a fin de cuentas, para la garantía del dere-
cho a la salud. Si bien, la incorporación del Seguro Popular ha
significado la afiliación de más de 50 millones de personas, el
alcance de los beneficios (cobertura médica) es muy limitada y
representa apenas entre 13 y 14 por ciento de los incluidos en la
seguridad social. La jerarquización en la seguridad social misma
muestra fuertes niveles de desigualdad (véase cuadro 5).
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
164
Cuadro 5. Indicadores de infraestructura
y gasto por sistema de salud, 2014
Sector o
institución
Beneficiarios
o usuarios
(mile s)
Gasto
per
cápita
Médicos
por cada
mil personas
Camas
por cada
mil personas
Hospitales
por cada
millón de
personas
Sistemas de Salud Pública
Sistemas de Salud desligados de Seguridad Social
Seguro
Popular
(
SP
)52 008 $ 1 470
1.37 0.58 10.78
Población
sin
SP
u
otro tipo
de seguro
(tanto
público o
privado)
15 457 –
Sistemas de Seguridad Social
IMSS
40 642 $ 4 911 1.60 0.81 6.50
ISSSTE
8 436 $ 5 608 2.12 0.82 12.92
Pemex,
Defensa
Nacional y
Marina
1 012 $ 90 636 4.97 3.86 99.80
Sector Privado
Seguro
Privado 954 82.13 37.45 3 290.91
Total 119 906 1.39 0.66 30.14
Nota: Los datos corresponden a 2013, información más reciente
publicada por la Secretaría de Salud, con excepción del dato de
beneficiarios y los relativos al sector privado y Seguro Popular,
que son de 2014. Deben tomarse con precaución las estadísticas
del sector privado, ya que se dividió el indicador de infraestruc-
tura entre el total de personas con seguros privados, dado que no
hay datos disponibles de usuarios totales del sector privado.49
49 En el sector privado, como mencionan González, Aldape, Cahuana,
Díaz y Gutiérrez (2018), los indicadores de infraestructura varían según
el tamaño de los hospitales. Con base en sus resultados vale pena cen-
Claves universalistas de la reforma de salud en México
165
Fuente: Elaboración propia con datos de
ENIGH
2014 (Inegi,
2015), Boletín de información estadística 2014-2015 de la Se-
cretaría de Salud, Informe de Resultados 2014 del Sistema de
Protección Social en Salud y Dirección General de Información
en Salud (Secretaría de Salud, 2014).
En el sistema de salud, México ha ido avanzando hacia
una cobertura generalizada (con déficit aún) pero no en la
igualdad de estatus de los derechohabientes (asegurados por
el empleo formal, asegurados por la corporación laboral, ase-
gurados voluntarios) ni en la tendencia a la semejanza en los
beneficios de alta calidad (Atkinson, 2016; Esping-Andersen,
1990, 2016). El paradigma que se ha ido reforzando así en
México es, de esta manera, un universalismo minimalista y sin
perspectivas de cambios relevantes en el corto y mediano pla-
zos. Como lo plantea en síntesis Valencia (2019, pp. 221-222):
Sin embargo, el nivel de los beneficios del Seguro Popular es
el de un paquete básico, con apenas 13.4 por ciento en 2016
de los diagnósticos incluidos en el Seguro de Enfermedades
y Maternidad del
IMSS
; si vemos el proceso de cobertura
de dichos servicios entre 2010 y 2016, el acercamiento del
Seguro Popular hacia el universo total del paquete integral
de salud del
IMSS
fue de sólo dos puntos porcentuales. Al
ritmo actual, el acercamiento de los beneficios del Seguro
Popular al del paquete de salud
IMSS
es extraordinariamente
lento pues le tomaría más de un siglo para cerrar la brecha.
En este marco, resulta comprensible que el gasto total del
Seguro Popular en 2017 apenas haya representado 0.47 por
ciento del
PIB
, equivalente a la quinta parte del gasto público
en salud. Prácticamente se trata de un seguro voluntario pero
trar el análisis en los hospitales con más de 50 camas, ya que representan
3.2 por ciento de todos los hospitales privados del país, pero concentran
24.3 por ciento de las camas censables de hospitales privados. El número de
asegurados en el sector privado con póliza de gastos mayores fue de ocho
millones de personas para 2016. A su vez, el número de médicos del sector
privado se estima que es 29.3 por ciento del total de médicos del país.
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
166
gratuito: en ese mismo año la contribución per cápita fue de
apenas 0.09 pesos (Presidencia de la República, 2017, citado
en Valencia, 2019, p. 222).
Uno de los principales límites del universalismo minimalista es
su ausencia de progresividad (al menos, el universalismo básico en
la versión original de Molina se planteaba como un proceso hacia
un universalismo pleno) o su extremada lentitud en la progresi-
vidad (Valencia, 2019). En este marco, la convivencia de diversas
ciudadanías de diferentes categorías es problemática desde un
enfoque de derechos sociales (Valencia, Foust y Tetreault, 2012).
Los límites de las reformas de salud en México, impulsadas,
sobre todo, desde 1983 por una coalición neosalubrista (Barba
y Valencia, 2013), han sido más evidentes con la experiencia
de 15 años del Seguro Popular. La actividad reformista se ha
renovado con la proliferación de propuestas de reformas del
sistema de salud en los últimos años (véase cuadro 6), la mayor
parte de ellas con una narrativa de universalismo. Sin duda la
discusión que se ha generado es relevante, con propuestas per-
tinentes y debatibles, e implica una nueva etapa en la circula-
ción pública de alternativas para reformar el sector salud. No
obstante, varias de las propuestas mantienen aún la segmen-
tación (Knaul et al., 2012; Levy, 2011; Centro de Estudios
Espinoza Yglesias [
CEEY
], 2018; Murayama y Ruesga, 2016) o
sostienen las características de un universalismo minimalista
con generalización de algún paquete mínimo (Knaul et al.;
CEEY
, 2018) o igualación hacia la baja de los estándares de la
cobertura médica con paquete de atención primaria financiado
con fondos fiscales generales y de segundo y tercer nivel con
cuotas obrero-patronales (Murayama y Ruesga, 2016). Sólo
una de las propuestas incorpora en una etapa del proceso a
las instituciones de salud de Pemex y el Issfam (Murayama y
Ruesga, 2016). Desde nuestro punto de vista, con estas pro-
puestas difícilmente podrá superarse la jerarquización del sis-
tema de salud y el estado diferencial de los diversos sectores,
Claves universalistas de la reforma de salud en México
167
situación agudizada con los modos de financiamiento inclui-
dos. Las políticas de financiamiento propuestas o se centran
en impuestos regresivos como el
IVA
(Levy, 2011;
CEEY
, 2018;
Murayama y Ruesga, 2016) o mantienen la contribución
obrero-patronal para segundo y tercer nivel con cuotas obre-
ro-patronales (Murayama y Ruesga, 2016), o proponen una
estructura de financiamiento compleja con diversos impuestos
asociados o no a las cuotas obrero-patronales (Knaul et al.,
2012;
CEEY
, 2018; Murayama y Ruesga, 2016).
El debate generado por las diversas propuestas es relevante
y puede ser la base para un paso hacia adelante en la generación
de estrategias más exigentes en la concepción de universalismo
pleno que hemos incluido aquí (triángulo del universalismo):
promoción de igualdad de estatus social y de derechos, garantía
de los mismos beneficios sociales con la misma calidad, garan-
tizados para toda la población independientemente de su posi-
ción de clase o de mercado. Se requiere para alcanzarlo de una
estrategia de política pública con largo aliento.
A manera de conclusión prospectiva: camino estratégico
hacia un Sistema de Salud Universal en México
El camino estratégico hacia el universalismo (pleno) supone tres
criterios:
1) Simplificación estructural y financiera.
2) Transición pactada hacia la unificación de segmentos,
cobertura médica y financiamiento.
3) Negociaciones sociopolíticas complejas con acuerdos para
enfrentar paulatinamente los posibles vetos de los actores
principales del sistema de salud.
Cuadro 6. Propuestas de Reforma al Sistema de Salud en México, 2011-2018
Propuestas Período de Reforma Situación de Segmentos del Sistema Propuesta financiera Objetivos
Felicia
Knaul Período a largo plazo:
No definido, pero debe iniciar
con el nuevo gobierno.
IMSS
,
ISSSTE
y
SP
: al inicio de las refor-
mas como instituciones pilares.
Privado: interactúa con los demás,
aporta información sobre el estado de
salud.
1) Fondo único para financiar la salud.
2) Cambiar esquema de Impuestos-
Beneficiario a Impuestos-Sistema
de Salud.
3) Impuestos adicionales a productos
que sean dañinos para la salud.
Establecer estándares
mínimos de calidad de
atención en salud.
CEEY
Período a largo plazo:
20-30 años. Cada institución de salud debe
contribuir.
IMSS
,
SP
: continúan, pero deben
mejorar la comunicación de su
información.
Privado: interacción con el sistema
público.
Cambios paulatinos
1) Reconocer contribución de asala-
riados y no asalariados.
2) Incrementar recursos fiscales a
IMSS
,
ISSSTE
y
SP
3) Reducir cuota obrero-patronal.
4) Recaudar a través del
IVA
e
ISR
.
5) Implementar política de «cero
reducción del presupuesto en salud».
Corto plazo: igualdad
básica de los individuos,
empoderarlos en el
sistema de salud.
Largo plazo: Brindar
servicios de calidad y
obtenerlos, reduciendo
inequidad.
(continúa)
Propuestas Período de Reforma Situación de Segmentos del Sistema Propuesta financiera Objetivos
Santiago
Levy Período largo plazo:
Reformando a la par la
Seguridad Social.
Las instituciones continúan
IMSS
: ejemplo de institución
SP
: Debe igualar al
IMSS
Privado: no específica.
Financiamiento a través del
IVA
de 16 %.
1) Eliminar impuesto a alimentos y
medicinas.
2) Eliminar contribuciones de
seguridad social por parte de las
empresas.
Posible costo: 2 % del
PIB
.
Una reforma a la
seguridad social que
ofrezca un piso mínimo:
1) Un seguro de salud,
de vida, de pensión.
2) Seguro de desempleo.
3) Continuar con
transferencias
monetarias.
UNAM
Período largo plazo:
20-30 años.
Visión de derechos sociales.
Las instituciones continúan:
IMSS
-
ISSSTE
SP
-
IMSS
Oportunidades: se integran al
IMSS
-
ISSSTE
o a algún esquema de la
seguridad social.
Privado: como proveedor de servicios,
no compite con el público.
Pemex e Issfam: últimos en integrarse
al resto.
Impuestos generales provenientes
del
IVA
para financiar la atención
primaria.
Cuotas obrero-patronales para
financiar seguridad social y atención
de segundo y tercer nivel.
Un sistema de
salud divido en dos
subsistemas:
1) Atención médica.
2) Salud Pública.
Flexibilidad para
adaptarse a los cambios
demográf icos y
epidemiológicos.
Fuentes: Elaboración propia a partir de Centro de Estudios Espinoza Yglesias (
CEEY
, 2018), Fundación Mexicana para la
Salud (Funsalud, 2012), Knaul et al. (2012), Levy (2011) y Murayama y Ruesga (2016).
(continuación)
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
170
Consideramos que la aspiración en el mediano plazo
(alrededo r de 20 a ños) debe ser hacia una e struct ura si mpl i-
ficada (no segmentada) y una fuente financiera generalizada
(impuestos generales). Mantener segmentos diversos y fuentes
financieras desiguales (aportaciones diferenciadas o impuestos
diversos) puede ser el caldo de cultivo para mantener las inercias
históricas de desigualdad en la posición social y en la provisión
de servicios. La historia de los diversos universalismos, presen-
tada en los primeros apartados de este capítulo, nos muestra
que es posible superar la segmentación o los universalismos
mínimos a través de procesos pactados (como las experiencias
escandinavas). No obstante, es preciso acotar que esta historia
también nos muestra que momentos constitucionales inaugura-
les de enfoques universalistas pueden ser acotados por los inte-
reses en juego (como el caso del
SUS
brasileño).
La generación de una dinámica universalista requiere de un
momento inaugural o pacto de creación de un sistema de salud
pública universal. El pacto o compromiso de largo plazo de
los actores supone la transición paulatina (acordada en plazos
y financiamiento) de la estructura segmentada hacia la estruc-
tura unificada (todos los segmentos), de las coberturas médicas
estratificadas hacia la cobertura médica generalizada no hacia
la baja sino con criterios de la seguridad social amplia (
IMSS
e
ISSSTE
) y del sistema de financiamiento de la multiplicidad
de fuentes (fondos fiscales generales, cuotas obrero-patrona-
les) hacia la unificación financiera (fondos fiscales generales y
disminución paulatina de las cuotas obrero-patronales sin des-
financiamiento de la seguridad social actual).
La ingeniería sociopolítica de esta transición pactada podría
iniciar con la absorción paulatina por el segmento mayor actual
en cobertura poblacional y médica actual (el
IMSS
) de otros seg-
mentos (por ejemplo, el
SP
con la transformación paulatina del
hoy sistema de salud pública de la Secretaría de Salud federal
y de los estados, en
IMSS
). No puede hacerse una transición de
esta naturaleza si no se genera de forma paralela la inversión en
Claves universalistas de la reforma de salud en México
171
personal médico (incluye enfermería) e infraestructura para ir
cerrando las brechas del sistema actual de salud pública y del
sistema de salud en general en relación con el promedio inter-
nacional (véase cuadro 4). En esta transición no podrían quedar
fuera los segmentos de alta calidad en la cobertura médica y en
la infraestructura como lo son Pemex e Issfam.
La economía política de la transición requiere de un plantea-
miento financiero negociado para incrementar paulatinamente
los gastos públicos en salud. De acuerdo con diferentes cálculos
iniciales (Levy, 2011; Murayama y Ruesga, 2016) la universa-
lización puede implicar nuevo gasto público en salud de dos a
cuatro por ciento del
PIB
. Se precisará de un cuidadoso cálculo
de los posibles ahorros en eficiencia en el gasto al unificar los
diversos segmentos y de las nuevas inversiones para cubrir las
brechas del sistema de salud en México para al menos llegar en
el mediano plazo a los indicadores de los países con sistema de
salud promedio (véase cuadro 4) y superarlos posteriormente
con agendas negociadas y pactadas.
Toda reforma de política pública enfrenta grupos de interés
y sus coaliciones, y vetos posibles a los cambios (Aguilar, 2007;
Roth, 2006) y requiere de la construcción cuidadosa de una
coalición de soporte al universalismo pleno, en una dinámica de
consolidación de la ciudadanía social. Así, la reforma del sistema
de salud con un enfoque universalista implica negociaciones
sociopolíticas complejas: el sector salud generalmente atrae el
interés público por su relevancia (la salud), por su generaliza-
ción (afecta a toda la población), por su peso económico (a pesar
de su debilidad en México, implica seis por ciento del
PIB
), por
la diversidad de sus actores (privados, gubernamentales, sindi-
cales, asociativos, médicos, etc.), por su dinamismo tecnológico
(biomédico, con relaciones nacionales e internacionales) y por
su historia (expresada en instituciones con largas trayectorias e
inercias acumulativas). Así, el análisis de las negociaciones com-
plejas y los vetos posibles son centrales (véase cuadro 7).
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
172
Cuadro 7. Vetos posibles a
una propuesta de salud pública universal
Actores Razón
de veto Recurso
en juego Aliados Debilidades
Empre-
sarios:
medicina
privada.
Freno
posible al
desarrollo
del Sector
Privado en
Salud (
SP
r
S
).
Freno posi-
ble al poder
oligopólico.
44 %
Atención
ambulatoria
(
CAF
).
19.5 %
Atención
hospitalaria.
29.3 % de los
médicos a
nivel nacional
(a la baja).
Sectores de
ingresos medios
bajos (demanda
en
CAF
).
Sectores medios
y altos ingresos
(demanda de
atención de altas
especialidades).
Aseguradoras
privadas (52 %
de egresos en
hospitales priva-
dos pagados por
9 aseguradoras).
Segmentación
del
SP
r
S
.
Concentración
en hospitales
de +50 camas
(83 hospitales
generales).
Bajas remune-
raciones (en
comparación
con sector
público).
Empresa-
rios sector
financiero:
seguros
privados
(
SP
r).
Freno
posible al
desarrollo
de sector
financiero
salud.
Atienden a
7.8 % de la
población
(
AMIS
) (5.7 %
tiene
SS
y
SP
r
S
) y finan-
cian 4.2 %
del gasto en
salud.
Hospitales de
+50 camas.
Médicos
especialistas.
Concentración:
76 % de pólizas
de gastos mé-
dicos, en cinco
empresas (de un
total de 32).
SBSJ
*:
Pemex. Inercia
histórica:
atención
corporativa.
Trabajadores
de sector
económico
estratégico.
Posible
Coalición pro
Segmentación
Cuestiona-
mientos a
privilegios
(fuerte estrati-
ficación).
SBSJ
*:
ISSSTE
.
Inercia
histórica:
atención
sólo a Ase-
gurados.
Atiende a
7 % de la
población.
Posible
Coalición pro
Segmentación.
Inició proceso
de universali-
zación (Segu-
ro Popular).
(continúa)
Claves universalistas de la reforma de salud en México
173
Actores Razón
de veto Recurso
en juego Aliados Debilidades
SBSJ*:
IMSS
.
Inercia
histórica:
atención
sólo a ase-
gurados.
Atiende a
34 % de la
población.
Posible
Coalición pro
Segmentación.
Empresas con
trabajadores
asegurados.
Inició proceso
de universali-
zación (
SP
).
Sector
Militar. Inercia
histórica:
atención
corporativa.
Trabajadores
de sector
político
(seguridad)
estratégico.
Posible
Coalición pro
Segmentación.
Cuestiona-
mientos a
privilegios
(fuerte estrati-
ficación).
Coalición
Tec nó cra ta
de Mercado.
Financia-
miento (al-
rededor de
2-3 %
PIB
) y
su fuente.
Freno a la
mercantili-
zación.
Incremento
al gasto pú-
blico en salud
(alrededor de
2-3 %
PIB
).
Instituciones
financieras in-
ternacionales.
Menores
vínculos con el
sector salud.
Coalición
Sanitarista
de Mercado.
Freno al
pluralismo
estructu-
rado (vs.
monopolio
del sector
público).
Experiencia
en Seguro
Popular (39 %
de población
en 2016) y
vínculos con
sector salud.
PAN
(iniciado-
res de
SP
) y
PRI
(continuadores
del
SP
).
Débiles resul-
tados del
SP
en cobertura
médica.
*Sindicatos beneficiarios de segmentación y jerarquización del sistema
de salud.
Fuente: Elaboración propia con datos de González et al. (2018); y
de
ENIGH
2016 (Inegi, 2017).
Los tres criterios desarrollados son las claves de economía
política de la transición hacia un sistema de universalismo pleno,
con el supuesto central de que en la historia actual del régimen
(continuación)
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
174
de bienestar mexicano es pertinente y factible con la perspectiva
internacional comparada.
Referencias
Atkinson, B. (2016). Desigualdad. ¿Qué podemos hacer? México:
FCE
.
Aguilar, L. (2007). Estudio introductorio. En L. Aguilar (edit.),
Problemas públicos y agenda de gobierno (2.ª ed.) (pp. 25-
42). México: Miguel Ángel Porrúa.
Azevedo, A. (1998). La provisión de servicios de salud en Chile:
Aspectos históricos, dilemas y perspectivas. Revista de Saú-
de Pública, 32(2), 192-199.
Baldock, J., Manning, N. y Vickerstaff, S. (2007). Social Policy.
Oxford: Oxford University Press.
Banco Mundial. (2017). Indicadores del Desarrollo Mundial.
Banco Mundial. Recuperado de https://databank.banco-
mundial.org/source/world-development-indicators
Barba, C. (2007). ¿Reducir la pobreza o construir ciudadanía so-
cial para todos? América Latina: Regímenes de bienestar en
transición al iniciar el siglo
XXI
. Guadalajara, México: UdeG.
Barba, C. (2010). La Reforma de la Ley General de Salud en
México y la creación del Seguro Popular: ¿Hacia la cobertu-
ra universal?, En E. Valencia (coord.), Perspectivas del Uni-
versalismo en México (pp. 87-102). Guadalajara: Fundación
Konrad Adenauer/
ITESO
.
Barba, C. (2013). Universalismo y Focalizaçâo. En A. Ivo
(co ord.), Dicionário ‘Desenvolvimento e Questão Social’. 81
Problemáticas Contemporâneas (pp. 528-533). Bahía, Brasil:
Anablume/Conselho Nacional de Desenvolvimiento Cien-
tifico e Tecnológico/Fapesb.
Barba, C. (2015). Universalist Reform of Health Systems in Mexico
and Chile. A Change of Time or Historical Inertia? Journal of
Public Governance and Policy: Latin American Review, 1(2),
32-59. Recuperado de http://www.revistascientificas.udg.
mx/index.php/JPGPLA/issue/view/561
Claves universalistas de la reforma de salud en México
175
Barba, C. (2017). Las transferencias monetarias (
TM
) en América
Latina. Conflictos Paradigmáticos. En C. Barba y E. Valencia
(co ords.), La reforma social en América Latina en la encruci-
jada. Transferencias condicionadas de ingresos o universaliza-
ción de la protección social (pp. 27-66). Buenos Aires:
CLACSO
.
Barba, C. (2018). 25 años de reformas sociales en los regímenes de
bienestar latinoamericanos. En C. Midaglia, G. Ordóñez y E.
Valencia (co ords.), Políticas sociales en América Latina en los
inicios del siglo
XXI
(pp. 75-108). Tijuana: El Colef/
CLACSO
.
Barba, C. (2019). Welfare Regimes in Latin America: Thirty
Years of Social Reforms and Conflicting Paradigms. En G.
Cruz (edit.), Welfare and Social Protection in Contemporary
Latin America (pp. 29-58). Londres: Routledge.
Barba, C. y Valencia, E. (2013). La transición del régimen mexi-
cano: Entre el dualismo y las reformas liberales. Revista
Uruguaya de Ciencia Política, 2(22), 47-76.
Barba, C. y Valencia, E. (2014). Brasil y México: regímenes
duales en transición divergente. Ponencia presentada en el
XXXII International Congress of the Latin American Stu-
dies Association (LASA2014), Chicago, Mayo 21-24.
Beveridge, W. (1942). Social Insurance and Allied Services. Lon-
dres:
HMSO
.
Castel, R. (1997). La metamorfosis de la cuestión social: Una cró-
nica del salariado. Buenos Aires: Paidós.
Castel, R. (2010). El ascenso de las incertidumbres. Trabajo, pro-
tecciones, estatuto del individuo. Buenos Aires:
FCE
.
Centro de Estudios Espinoza Yglesias (
ISR
). (2018). Estado y
perspectivas del Sistema Nacional de Salud. México:
ISR
.
Comisión Nacional de Protección Social en Salud (
CNPSS
).
(2011). Seguro Popular. Recuerpado de http://www.seguro-
popular.salud.gob.mx/
Esping-Andersen, G. (1990). The Three Worlds of Welfare Capi-
talism. Cambridge: Polity.
Esping-Andersen, G. (1999). Social Foundations of Postindus-
trial Economies. Oxford University Press.
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
176
Esping-Andersen, G. (2002). Towards the good society once
again? En G. Esping-Andersen et al., Why We Need a New
Welfare State (pp. 1-25). Londres: Oxford University Press.
Esping-Andersen, G. (2016). Multidimensional Redistribution
in Welfare States. Recuperado de www.researchgate.net
Esping-Andersen, G. y Corpi, W. (1993). El modelo escandi-
navo: Del alivio a la pobreza a los sistemas avanzados de
protección. En B. Klinsberg (comp.), Pobreza: Un tema im-
postergable (pp. 369-420). México:
FCE
/
PNUD
/
CLAD
.
Fleury, S. (2007). Salud y democracia en Brasil. Valor público
y capital institucional en el Sistema Único de Salud. Salud
Colectiva, 3(2), 147-157.
Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud). (2012). Uni-
versalidad de los servicios de salud. Propuesta Funsalud.
México: Funsalud.
Ginsburg, N. (2003). The socialist perspective. En P. Alcock,
A. Erskine y M. May (edits.), The Student’s Companion to
Social Policy (pp. 92-99). Singapur: Blackwell Publishing.
González, M. A., Aldape, R., Cahuana, L., Díaz, S. P. y Gutié-
rrez, E. (2018). El subsistema privado de atención a la salud
en México. Diagnóstico y retos. México: Universidad Anáhuac.
Goodin, R., Headey, B., Muffels, R. y Driven, K. (2001). The
Real Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Cambridge
University Press.
Hill, M. (1997). Understanding Social Policy. Oxford: Blackwell
Publishers.
Homedes, N. y Ugalde, A. (2002). Privatización de los servicios
de salud: las experiencias de Chile y Costa Rica. Gaceta Sa-
nitaria, 16(1), 54-62.
Hunter, W. y Sugiyama, N. (2009). Democracy and Social Po-
licy in Brazil: Advancing Basic Needs, Preserved Privileged
Interest. Latin American Politics and Society, 51(2), 29-58.
Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi). (2015).
Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (
ENIGH
)
2014. México: Autor.
Claves universalistas de la reforma de salud en México
177
Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi). (2017).
Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (
ENIGH
)
2016. México: Inegi.
Infante, A., De la Mata, I. y López, D. (2000). Reforma de los
sistemas de salud en América Latina y el Caribe: Situaciones
y tendencias. Revista Panamericana de Salud, 8(1), 13-20.
Knaul, F. M., González-Pier, E., Gómez-Dantés, O., García-Junco,
D, Arreola-Ornelas, H., Barraza-Lloréns, M.,…Frenk, J. (2012).
The quest for universal health coverage: Achieving social protec-
tion for all in Mexico. The Lancet, 380(9849), 1259-1279.
Lautier, B. (2001). Las políticas sociales en América Latina: Pro-
puestas metodológicas para analizar el cambio que se está
produciendo. Espiral, 22(8), 91-130.
Lenz, R. (2007). Proceso político de la reforma
AUGE
de salud en
Chile: algunas lecciones para América Latina. Una mirada
desde la economía política. Santiago de Chile: Corporación
de Estudios para Latinoamérica.
Levy, S. (2011). ¿Universalización de la salud o la seguridad so-
cial? Gaceta Médica de México, 147, 455-468.
Machado, C., Dias, L. y Tavares, C. (2014). Federal funding of
health policy in Brazil: trends and challenges. Cad. Saúde
Pública, 30(1), 187-200.
Marshall, T. (1997). Ciudadanía y clase social. Revista Española
de Investigaciones Sociológicas, 79, 207-344.
Melo, M. A. (2014). Political and Institutional Drivers of Social Secu-
rity Universalization in Brazil.
UNRISD
Working Paper 2014-20.
Mesa, C. (2005). Las reformas de salud en América Latina y
el Caribe: Su impacto en los principios de seguridad social.
Santiago de Chile: Cepal.
Mesa-Lago, C. (2007). Reassembling Social Security. A Surrey
of pensions and Healthcare reforms in Latin America. New
York: Oxford University Press.
Ministerio de Salud. (2002). Sistema de acceso universal con ga-
rantías explícitas: construcción de la propuesta técnica del
año base. Santiago de Chile: Autor.
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
178
Mkandawire, T. (2005). Targeting and Universalism in Poverty
Reduction (Social Policy and Development Programme Pa-
per núm. 23). Ginebra: United Nations Research Institute.
Molina, G. (edit.). (2006). Universalismo Básico: Una nueva po-
lítica social para América Latina. Washington, D. C.: Ban-
co Interamericano de Desarrollo/Editorial Planeta.
Molyneux, M. (2007). Change and Continuity in Social Pro-
tection in Latin America. Mothers at the service of the state
(Gender and Development Programme Paper núm. 1). Gi-
nebra, Suiza: United Nations Research Institute for Social
Development (
UNRISD
).
Murayama, C. y Ruesga, S. M. (coords.). (2016). Hacia un Sis-
tema Nacional Público de Salud en México. México:
UNAM
/
Centro Belisario Domínguez.
Ocampo, J. (2008). Las concepciones de la política social: Uni-
versalismo vs. Focalización. Nueva Sociedad, 215, 36-61.
Organización Mundial de la Salud (
OMS
). (2010). La marcha del
Brasil hacia la cobertura universal. Recuperado de http://
www.who.int/bulletin/volumes/88/9/10-020910/es/
Peyre, A. (2007). Successful Targeting? Reporting Efficiency and
Cost in targeted Poverty Alleviation Programmes. Génova:
United Nations Research Institute.
Plataforma de Seguridad Alimentaria y Nutricional (
PSAN
).
(2018a). Plataforma Universal de Vejez. Recuperado de
http://plataformacelac.org/programa/176
Plataforma de Seguridad Alimentaria y Nutricional (
PSAN
).
(2018b). Gran Misión en Amor Mayor Venezuela. Recupe-
rado de https://plataformacelac.org/programa/349
Román, O. y Muñoz, F. (2008). Una mirada crítica en torno al
plan
AUGE
. Algunos aspectos generales y valóricos. Revista
Médica de Chile, 136, 1599-1603.
Roth, A. (2006). Políticas públicas. Formulación, implementa-
ción y evaluación. Bogotá: Ediciones Aurora.
Secretaría de Salud. (2014). Sistema de Protección Social en Salud. Informe
de Resultados 2014. México: Secretaría de Salud/Seguro Popular.
Claves universalistas de la reforma de salud en México
179
Recuperado de http://www.transparencia.seguro-popular.gob.mx/
contenidos/archivos/transparencia/planesprogramaseinformes/
informes/Informe%20de%20Resultados%202014.pdf
Skocpol, T. (1995). Social Policy in the United States. Future pos-
sibilities in historical perspective. Princeton: Princeton Uni-
versity Press.
Squires, A., Uyei, J., Beltrán, S. y Jones, S. (2016). Examining
the influence of country-level and health system factors on
nursing and physician personnel production. Human Re-
sources for Health, 14 (48), 10.
Superintendencia en Salud. (2015). Garantías Explícitas en Salud
GES
[página web]. Recuperado de http://www.supersalud.
gob.cl/difusion/572/w3-printer-6312.html
Titmuss, R. (1965). The role of redistribution in social policy.
Social Security Bulletin, 14-20.
Titmuss, R. (2006). Universalism versus selection. En C. Pier-
son y C. Francis (edits.), The Welfares State Reader (pp. 40-
47). Cambridge: Polity Press.
Titmuss, R. (1974). What is Social Policy? En S. Leibfried y M.
Steffen (edits.), Welfare States: Construction, Desconstruc-
tion, Reconstruction I (pp. 138-147). Northampton, Massa-
chusetts: Edward Elgar Publishing Limited.
Tobar, F. (2006). ¿Qué es el universalismo básico en salud? En G.
Molina (edit.), Universalismo Básico. Una nueva política so-
cial para América Latina (pp. 283-291). Washington, D. C.:
Banco Interamericano de Desarrollo/Editorial Planeta.
Tolent i no , M. (20 0 9). S istema Ún ic o de Sa lu d: L a e xp er ienci a br as i-
leña en la universalización del acceso a la salud. Revista Peruana
de Medicina Experimental y Salud Pública, 26(2), 251-257.
Urriola, R. (2006). Chile: protección social en salud. Panameri-
can Public Health Magazine, 20(4), 273-286.
Valencia, E. (2019). Dinámicas históricas de desigualdad en el
régimen de bienestar mexicano. En M. C. Bayón (coord.),
Las grietas del neoliberalismo. Dimensiones de la desigualdad
contemporánea en México (pp. 195-242). México:
UNAM
.
Carlos Barba / Máximo Jaramillo / Enrique Valencia / Jesús Zazueta
180
Valencia, E., Foust, D. y Tetreault, D. (2012). Sistema de pro-
tección social en México a inicio del siglo
XXI
[documento de
proyecto]. Santiago de Chile: Cepal/
ASDI
.
Wilson, W. (1987). The Truly Disadvantaged: The Inner City,
the Underclass, and Public Policy. Chicago: University of
Chicago Press.
[ 453 ]
ACERCA DE LOS AUTORES
Jorge Arzate Salgado
Doctor en Sociología por la Universidad de Salamanca y maestro
en Investigación y Desarrollo de la Educación por la Universidad
Iberoamericana. Profesor de carrera de la Facultad de Ciencias
Políticas y Sociales de la Universidad Autónoma del Estado de
México (
UAEM
). Miembro del Sistema Nacional de Investigadores
de México (
SNI
), nivel
II
. Sus principales líneas de investigación
son: teoría de las desigualdades sociales, políticas sociales y edu-
cativas compensatorias en América Latina, sistema de bienestar
en México, jóvenes y políticas sociales, así como alimentación y
políticas sociales compensatorias.
arzatesalgado2@gmail.com
Julio Baca del Moral
Doctor en Ciencias en Desarrollo Rural por la Universidad de
Toulouse Le Mirail, Francia; maestro en Ciencias en Desarrollo
Rural Regional por la Universidad Autónoma Chapingo y licen-
ciado en Biología por la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas
del
IPN
. Profesor-investigador del posgrado en Desarrollo
Rural y en el de Agricultura Multifuncional de la Universidad
Autónoma Chapingo. Miembro del
SNI
, nivel
I
. Experto
principal del Programa Especial de Seguridad Alimentaria
FAO
-Sagarpa de 2002 a 2007. Sus temas de estudio son:
Acerca los autores
454
seguridad alimentaria, desarrollo rural, políticas públicas para el
campo, capital social y acción colectiva.
julio.baca56@gmail.com
Carlos Barba Solano
Doctor en Ciencias Sociales por la Universidad de Guadalajara y el
Centro de Investigación y Estudios Superiores en Antropología
Social (
CIESAS
), y maestro en Ciencias (Sociología) por la
Universidad de Wisconsin. Profesor-investigador y excoordina-
dor del Doctorado en Ciencias Sociales de la Universidad de
Guadalajara. Codirector de la revista Espiral: Estudios de Estado
y Sociedad. Miembro del
SNI
, nivel
III
. Autor de numerosos
artículos en revistas indexadas, capítulos de libros arbitrados
y autor, coautor o coordinador de 12 libros. Sus campos de
investigación son: perspectiva comparativa sobre política social,
sistemas de protección social, regímenes de bienestar, desigual-
dad y pobreza en América Latina y México.
carlosbarba66@gmail.com
Julio Boltvinik Kalinka
Doctor en Ciencias Sociales por el
CIESAS
-Occidente y maes-
tro en Economía por El Colegio de México (Colmex) y la
Universidad de East Anglia. Profesor-investigador del Centro
de Estudios Sociológicos del Colmex; miembro del
SNI,
nivel
III
, y miembro de la Academia Mexicana de Economía Política.
Ha publicado numerosos libros, artículos y capítulos de libro.
Desde 1995 publica en La Jornada la columna Economía Moral.
Ha dedicado 38 años a estudiar y combatir la pobreza.
julio.boltvinik@gmail.com
Joaquín Bracamontes Nevarez
Doctor en Economía por la Universidad Autónoma de Baja
California (
UABC
), maestro en Economía por la Universidad
de Guadalajara (UdeG) y licenciado en Economía por la
Universidad de Sonora (Unison). Profesor-investigador titular
C
en
Acerca de los autores
455
el Departamento de Economía Regional del Centro de Investigación
en Alimentación y Desarrollo (
CIAD
). Pertenece al
SNI
nivel
I
. Sus
temas de interés versan sobre desarrollo económico regional, política
pública, desigualdad socioeconómica, marginación y pobreza.
joaco@ciad.mx
Mario Camberos Castro
Doctor en Ciencias Económicas por la Universidad Autónoma
de Baja California (
UABC
), maestro en Ciencias Económicas por
la Universidad Nacional Autónoma de México (
UNAM
) y licen-
ciado en Economía por la Universidad de Guadalajara (UdeG).
Profesor-investigador Titular Emérito del
CIAD
, en donde conti-
núa laborando como investigador, nivel
II
, del
SNI
. Sus áreas de
interés son: política económica, social y bienestar; desigualdad,
pobreza, crecimiento económico, mercados de trabajo y evalua-
ción de políticas sociales. Sus publicaciones más recientes han
aparecido en la revista Journal of Bussiness and Economic y el
libro Economía informal y otras formas de producción de trabajo
atípico (
UAM
, 2018).
mcamberos@ciad.mx
Manuel Canto Chac
Doctor en Sociología por la Universidad Nacional Autónoma
de México (
UNAM
), maestro en Ciencias Sociales por la
Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (Flacso)
y licenciado en Ciencias Políticas por la Universidad
Autónoma Metropolitana (
UAM
). Profesor-investigador en el
Departamento de Política y Cultura de la
UAM
-Xochimilco.
Miembro del
SNI
, nivel
II
. Ha realizado evaluaciones de pro-
gramas sociales en México y países de América Latina. Ha
publicado diversos textos sobre política social y sobre partici-
pación ciudadana en las políticas públicas.
manuelcantoch@hotmail.com
Acerca los autores
456
Araceli Damián González
Doctora en Economía Urbana por la Universidad de Londres
y miembro del
SNI
, nivel
III
. Directora general del Consejo
de Evaluación del Desarrollo Social de la Ciudad de México y
profesora-investigadora del Centro de Estudios Demográficos,
Urbanos y Ambientales de El Colegio de México (Colmex). Es
columnista de Aristegui Noticias. Ha estudiado la pobreza y la
política social desde diversas perspectivas, con más de 70 tra-
bajos publicados. Sus más recientes libros se titulan: Problemas
contemporáneos de la seguridad social: América Latina y México
(Cámara de Diputados, 2018) y El tiempo, la dimensión olvidada
en los estudios de pobreza y bienestar (Colmex, 2014).
araceli.damiang@gmail.com
Rodolfo de la Torre López
Estudiante del Doctorado en Ciencias Sociales de El Colegio de
la Frontera Norte (El Colef), maestro en Estudios Urbanos por
El Colegio de México (Colmex) y Economista por la Universidad
de Guadalajara (UdeG). Especialista en temas de valoración eco-
nómica ambiental, contaminación sonora, mercados inmobilia-
rios y estadística espacial. Su publicación más relevante es la tesis
El impacto del ruido urbano en el precio de la vivienda en la zona
poniente de la Ciudad de México (Colmex, 2017).
rdelatorre@colmex.mx.
Rodrigo Flores Elizondo
Doctor en Estudios Científico-Sociales, maestro en Filosofía
Social y Área de Dinámica Socioeconómica e Ingeniero en
Electrónica. Profesor-investigador titular en el Instituto
Tecnol óg ico y de E st ud io s Superiores d e Occiden te (
ITESO
)
en el Departamento de Hábitat y Desarrollo Urbano.
Profesor de planta en los posgrados en sustentabilidad de dicha
casa de estudios. Miembro del
SNI
, nivel
I
. Miembro de la Red
Mexicana de Investigación en Política Social (Remipso) desde
hace más de tres lustros, donde aporta, desde su visión, líneas
Acerca de los autores
457
para una política social más integral. Sus temas de interés son la
gestión integral del agua y la gestión sustentable de la energía.
rflores@iteso.mx
David Foust Rodríguez
Doctor en Ciencias Sociales por la Universidad de Guadalajara
(UdeG), maestro en Ciencias Sociales por la misma institución
y licenciado en Filosofía y Ciencias Sociales por el Instituto
Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente (
ITESO
).
Profesor-investigador en el
ITESO
. Candidato al
SNI
. Es miembro
de la Red Mexicana de Investigación y Política Social (Remipso).
Sus líneas de investigación son: capital social, política social
(especialmente, combate a la pobreza y la desigualdad), derechos
laborales y política social y económica.
foust.david@gmail.com
Luis Huesca Reynoso
Doctor en Economía por la Universidad Autónoma de Barcelona
(UAB) y maestro en Economía Aplicada por la misma univer-
sidad. Profesor-investigador en el Centro de Investigación en
Alimentación y Desarrollo (
CIAD
) y miembro del
SNI
, nivel
II
.
Ha sido consultor para el Coneval y el Evalúa del D.F., y ha lle-
vado a cabo diversos proyectos de investigación de incidencia en
la política pública en temas de economía de la salud. Ganador del
primer lugar en el Premio Nacional a la Investigación Laboral
2006 y el segundo lugar en el Premio Nacional de Investigación
Social y de Opinión Pública 2018, del H. Congreso de la Unión.
lhuesca@ciad.mx
Máximo Ernesto Jaramillo-Molina
Doctor en Sociología por El Colegio de México (Colmex),
maestro en Ciencias Sociales y licenciado en Economía por la
Universidad de Guadalajara (UdeG). Es Director de Información
y Estadística en el Consejo de Evaluación del Desarrollo Social
de la Ciudad de México. Ha impartido clases en El Colmex, la
Acerca los autores
458
UdeG y la Universidad Panamericana. Colaborador de artículos
de divulgación y análisis en Animal Político, Nexos, Horizontal
y Chilango. Es coautor de un capítulo del libro El Progresa-
Oportunidades-Prospera, a veinte años de su creación (Coneval,
2019). Su temas de interés son: legitimidad e impacto de políti-
cas sociales redistributivas, tolerancia y justificación de desigual-
dad, justicia distributiva, análisis de representaciones sociales de
la pobreza y evolución de desigualdad y pobreza.
majm34@gmail.com
Ricardo López Salazar
Doctor en Ciencias con especialidad en Desarrollo Regional
por el Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo
(
CIAD
), maestro en Desarrollo Regional por El Colegio de la
Frontera Norte (El Colef) y licenciado en Economía por la
Universidad de Sonora (Unison). Profesor-investigador titular
C
en la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (
UACJ
), División
Multidisciplinaria en Nuevo Casas Grandes. Miembro del
SNI
,
nivel
I
. Evaluador de programas de posgrado
PNPC
y perfil
Prodep. Sus líneas de investigación son: seguridad alimentaria,
políticas públicas, evaluación de programas sociales y economía
del bienestar.
ricardo.lopez@uacj.mx
Linda I. Llamas Rembao
Doctora en Desarrollo Regional por el Centro de Investigación
en Alimentación y Desarrollo (
CIAD
), maestra en Desarrollo
Regional (
CIAD
) y licenciada en Comercio Internacional por la
Universidad Estatal de Sonora (
UES
) Miembro del
SNI
, nivel
I
.
Actualmente es Profesor de Tiempo Completo de la Universidad
Estatal de Sonora y cuenta con publicaciones académicas en
temas de Economía Pública. Además, ha colaborado