.
Kazuisztika
105
Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Manninger Jenő Országos Baleseti Intézet, Diabetes
Szakrendelő, Budapest, Semmelweis Egyetem, III. Belgyógyászati Klinika, Budapest
Szokatlanul hosszú remisszió 1-es
típusú diabetesben, közben kiviselt
terhességgel – esettanulmány
A kézirat némileg módosított és rövidített angol nyelvű változata – a közlemény lapunkhoz történt benyújtását követően – benyújtásra került
az Asploro Journal of Biomedical and Clinical Case Reports c. folyóirathoz is, ahol időközben meg is jelent: Healthy pregnancy and birth during
unusually long-lasting remission of type diabetes. Asp Biomed Clin Case Rep ; (): -. DOI: 10.36502/2019/ASJBCCR.6175
Fövényi József dr., Pánczél Pál dr., Thaisz Erzsébet dr.
Összefoglalás
Egy 26 éves nőnél lépett fel 2014-ben az 1-es típusú diabetes. A diagnózist még enyhe vércukor- és HbA
1c
-emelkedés mel-
lett orális glükóztolerancia-teszttel, inzulinszint-meghatározással és GADA teszttel erősítettük meg. Ezt követően 2 éven át
teljes remissziós periódusokkal tarkított részleges, napi 2–8 E-nyi glargin bázisinzulin igényű remisszió következett be. Ezt
követően a beteg teherbe esett. Az addig alkalmazott minimális bázisinzulint napi ötszöri humán gyors hatású és NPH
inzulinok alkalmazására váltottuk, amelyek adagjait a kiinduló dózis 11-szeresére kellett emelnünk a terhesség harma-
dik trimesterében. Sikeres spontán szülést követően betegünk egészséges leánygyermeknek adott életet, majd kívánságá-
ra a terhesség alatti maximális inzulindózis egytizedére, napi egyszeri glargin bázisinzulinra tértünk vissza. Három hónap
múlva vércukrai emelkedni kezdtek, az ekkor elvégzett orális glükózterhelés a vércukor nagymértékű megemelkedését és
a C-peptid-szint drasztikus csökkenését mutatta. Ekkor váltottunk napi többbszöri inzulinadásra glargin bázis- és glulizin
analóg inzulinok alkalmazásával. Később a glargint degludec inzulinra cseréltük és napi 30–33 E össz-inzulindózis, vala-
mint az utóbbi két évben folyamatos szöveti glükózmonitorozás mellett a beteg kielégítő anyagcsere-állapotnak örvend.
■Kulcszavak: 1-es típusú diabetes, hosszú remisszió, terhesség remisszió alatt, bázisinzulin-kezelés, napi
többszöri inzulinkezelés
Healthy pregnancy and birth during unusually long-lasting remission of type 1
diabetes. A case report
Summary: The 26-year-old woman was diagnosed with type 1 diabetes in 2014. The diagnosis was conrmed while there
was a slight increase in blood glucose and HbA
1c
levels using oral glucose tolerance test, determination of insulin levels and
GADA testing. This was followed by a 2-year period with complete remissions and partial remissions of 2–8 IU daily bas-
al insulin glargine. Thereafter, the patient became pregnant. The minimal basal insulin used to date has been switched to
human rapid-acting and NPH insulins ve times daily, which had to be increased to 11 times the initial dose in the third
Közlésre érkezett: . november . • Közlésre elfogadva: . április .
A levelezésért felelős szerző: Dr. Fövényi József
Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Manninger Jenő Országos Baleseti Intézet, Diabetes Szakrendelő
Budapest, Péterfy Sándor utca –.
E-mail: j.fovenyi@gmail.com
106
DIABETOLOGIA HUNGARICA
XXVIII. évfolyam 2. szám Fövényi József
trimester of pregnancy. After a successful spontaneous birth of a healthy baby girl, our patient wished to return to one-
tenth of the maximum insulin dose that was used during pregnancy, to once daily insulin glargine. After three months,
her blood glucose levels began to rise, with oral glucose challenge test showing a marked increase in blood glucose and
a drastic reduction in C-peptide levels. This was when we switched to multiple daily insulin administration using glargine
basal- and glulisine analogue insulins. Later, glargine was switched to insulin degludec, and with a 30–33 IU total daily
insulin dose and continuous glucose monitoring for the past two years, the patient was in a satisfactory metabolic state.
■Keywords: type 1 diabetes, long term remission, pregnancy during remission, basisinsulin treatment,
multiple daily insulin.
DIABETOLOGIA HUNGARICA
28 (2) 105–109. 2020. június DOI: 10.24121/dh.2020.11
A
z 1-es típusú diabetes (T1DM) remisszió-
ja, elsősorban a gyermek- és serdülőkorban,
közel 4 évtizede széles körben tanulmányo-
zott téma. A remisszió alatt az angol elnevezéssel
„honeymoon” periódust értjük, amely alatt néhány
héttől akár 2-3 éven át minimális szintre (általá-
ban 0,2 E/testsúly-kg alá) csökken az inzulinigény
és az esetek nagyon kis hányadában hosszabb-rö-
videbb időn keresztül e remisszió teljessé válhat,
azaz az inzulinadagolás nélküli normális anyagcse-
rehelyzet (HbA1c ≤6%) fennmarad.1,2
Minél idősebb korban lép fel az T1DM, annál na-
gyobb a remisszió valószínűsége és tartama, vagyis
legkisebb kisgyermekkorban,3 nagyobb a serdülők
esetében és még nagyobb 20 év feletti életkorban.
Nemi különbségeket is kimutattak: nők esetében
kisebb a remisszió valószínűsége, mint féraknál.
4
Fontos még a remisszió szempontjából a diagnó-
zis felállításakor észlelt anyagcserehelyzet – alacso-
nyabb HbA1c-szintek esetén nagyobb a remisszió
esélye –, a kiindulási C-peptid-szint – magasabb
szint esetén hosszabb tartamú lehet a remisszió –
és a kezdeti inzulinkezelés fajtája: az intenzív inzu-
linkezelés növeli a remisszió tartamát.5
A honeymoon periódus hátterében az autoim-
mun béta-sejt-károsodás hullámzó, remissziók-
kal/relapszusokkal tarkított lefolyása állhat.6 Főleg
atal felnőttkorban kezdődő, enyhe – minimális
vércukoremelkedés mellett nagyon lassan kiala-
kuló – cukorbetegség-esetekben a diabetes pontos
klasszikációjára is törekedni kell, aminek gyakor-
lati kivitelezését illetően utalunk a Diabetologia
Hungaricában 2017-ben megjelent közleményre.7
A jelen esetközlésünk érdekessége a 3 éves tar-
tamú remisszió folyamán kiviselt terhesség és
az ennek tartama alatti extrém inzulinigény, majd
a remisszió folytatódása.
Esetismertetés
Az 1988-ban született nő anyai nagybátyja egyéves kora óta
diabeteses. Nála 2014 májusában szűrővizsgálat kapcsán
7,6 mmol/l-es vércukorszintet mértek 6,3%-os HbA
1c
mellett.
Az ekkor elvégzett orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) vér-
cukorértékeinek eredménye – két további mellett – az 1. táb-
lázatban látható. A normális alkatú beteg testtömegindexe
21,6 kg/m2 volt. Klasszikáció céljából és a béta-sejt-károso-
dás dinamizmusának becslésére GADA tesztet és éhgyomri,
valamint OGTT során vett mintákból vércukor- és inzulin/C-
peptid vizsgálatot végeztünk (1. táblázat).
1. táblázat. A cukorbetegség klasszikációja és
a kórlefolyás meggyelése érdekében végzett
vizsgálatok. Meggyelhető a béta-sejt-funkciózavar
fokozatos súlyosbodása és a béta-sejt-pusztulás miatt
az inzulinszekréciós kapacitás fokozatos beszűkülése
2014. 05. 2015. 04. 2017. 09.
GADA (IU/ml) 87 71 69
0. perc
Vércukor (mmol/l) 6,9 7,8 8,8
Inzulin (mU/l) 5,5 nincs adat nincs adat
C-peptid (ng/ml) 1,15 1,38 0,48
60. perc
Vércukor (mmol/l) 13,4 12,2 19,2
Inzulin (mU/l) 20,6 nincs adat nincs adat
C-peptid (ng/ml) nincs adat 2,40 0,95
120. perc
Vércukor (mmol/l) 12,6 12,3 22,0
Inzulin (mU/l) 28,9 nincs adat nincs adat
C-peptid (ng/ml) nincs adat 2,29 1,01
Referenciatartományok: inzulin: 2,6–24,9 mU/l, C-peptid: 0,8–4,2 ng/ml,
GADA: <20 IU/ml
Kazuisztika
107
Szokatlanul hosszú remisszió T1DM-ben, közben kiviselt terhességgel
A beteg 2014-ben kereste fel először szakrendelőnket, ahol
az adatok ismeretében diétás kezelés mellett bázisinzulin-ke-
zelést kezdtünk, kezdetben 2 E glargin inzulin esti adásával.
Ezt követően a beteg az inzulin adagolását többször több hét-
re elhagyta. Majd a glargin adagját több lépésben 8 E-ig (0,13
E/testsúly kg) emeltük.
A beteg 2016. június végén teherbe esett, majd egy hónap
múlva átállítottuk napi többszöri inzulinadagolásra (MDI)
kétszeri NPH és háromszori gyors hatású humán inzulinok
alkalmazásával. Az inzulinigénye a graviditás alatt folya-
matosan nőtt, és végül meghaladta a terhesség előtti igény
11-szeresét (1. ábra), majd a 38. terhességi héten, hüvelyi
úton történt szülést követően 3800 g-os egészséges leánygyer-
meknek adott életet. Inzulinigénye a terhesség utolsó 3 heté-
ben rohamosan csökkent, és szülés után 3 hónapon keresztül
a terhesség előtti minimális, 9 E körüli szintre állt be, napi
egyszeri glargin inzulin adása mellett. Miután vércukorérté-
kei lassan emelkedni kezdtek, ismételt OGTT végzése mellett
újból meghatároztuk a C-peptid-szintet, amely drámai módon
csökkent. (Az OGTT végzése manifeszt diabetesben a szak-
ma szabályai szerint kerülendő, mi ennek ellenére azért él-
tünk a teszt végzésével, hogy a korábbi OGTT-nek megfelelő
0
2016. július
40
80
100
terhesség
váltás
MDI-re
E/nap
2016. augusztus
2016. szeptember
2016. november
2017. január
2017. február
2017. március
2017. április
2017. június
2018. március
2018. szeptember
2019. január
2019. október
20
60
10
50
90
30
70 váltás MDI-re
analóg inzulinokkal
szülés
terhesség
8
7
6
5
HbA
1c
(%)
2014 2015 2016 2017 2018 2019
1. ábra. Az inzulinigény alakulása a terhesség folyamán és a szülést követően
2. ábra. A HbA1c-szintek alakulása az elmúlt 5 évben
108
DIABETOLOGIA HUNGARICA
XXVIII. évfolyam 2. szám Fövényi József
3. ábra. CGM-görbék egy évvel a szülést követően, 2018-ban
4. ábra. CGM-görbék 2019 augusztusában
Kazuisztika
109
Szokatlanul hosszú remisszió T1DM-ben, közben kiviselt terhességgel
körülményeket biztosítsunk a C-peptid-szint meghatározásá-
hoz. A beteg közben glükózszenzort viselt, és így folyamato-
san gyelemmel kísérhettük a vércukor emelkedését, majd
a 120. percet követően glulizin inzulin adásával korrigáltuk
a hyperglykaemiát.) Ezt követően visszaálltunk MDI terá-
piára napi egyszeri glargin, majd 2019 elejétől degludec in-
zulint használva bázisként, napi háromszori étkezési glulizin
inzulin mellett. Napi inzulinigénye 30–33 E körül stabilizáló-
dott. HbA1c-értékei túlnyomórészt 6–7% között ingadoztak
(2. ábra). 2016 végétől az ujjbegyes vércukor-önellenőrzés-
ről FreeStyle Libre szenzor használatára (CGM) váltott, ami
nagymértékben segítette abszolút normális életvitele – gyer-
mekét nevelő anya, PhD-fokozattal rendelkező kutató, egye-
temi oktató – folytatásában (3., 4. ábra).
Megbeszélés
A T1DM-re vezető autoimmun folyamat során
részben béta-sejt-funkciózavar (ezt jelzi az inzu-
linszekréció korai fázisának kiesése), részben béta-
sejt-nekrózis (ezt jelzi a globális inzulinszekréciós
kapacitás fokozatos beszűkülése) következik be.
Ennek hullámzó lefolyása mellett színezi a klini-
kai képet az inzulinszükséglet mértéke, amelyet
az inzulinérzékenység (fontos tényezője a testtö-
megindex) és a kontrainzuláris hormonok (terhes-
ség alatt) határoznak meg.
A T1DM remissszióját illetően a férakénál ki-
sebb esélye a nők remissziójának, és bár rendkívül
széleskörűen és főként gyermekkorban nagy eset-
számban tanulmányozták a remisszió feltételeit,
nem ismert a remisszió során bekövetkező sikeres
terhesség és utána a remisszió folytatódása. Ese-
tünk különlegessége az, hogy a közel 3 éven át
fennálló, többször több héten át teljesnek nevezhe-
tő remisszió során terhesség következett be, amely
során az azt megelőzőhöz képest az inzulinigény
11-szeresére emelkedett. A szülés után viszont
a terhesség előtti szintre csökkent. Megjegyzendő,
hogy esetünkben a terhesség előtti és utáni remisz-
sziós fázisban csupán bázisinzulint kapott a beteg,
nem alkalmaztunk MDI-t, erre a szülést követő 3.
hónapban, az inzulinigény növekedése, azaz a re-
misszió vége után került sor. E terápián a beteg
az eltelt 2 éven át kiváló anyagcsere-állapotnak ör-
vendett és teljes értékű életet élhetett.
A szerkesztőség megjegyzése
A kézirat élénk vitát váltott ki a szerkesztőségben,
tekintettel az ismert cukorbetegen végzett ismételt
OGTT-vizsgálatra. Bár a közzétett változat tartal-
mazza, hogy egyedi megfontolásból, a reziduális
inzulintermelés felmérése céljából került sor el-
végzésükre, e helyütt is hangsúlyozni kívánjuk,
hogy ismert diabetesben – tekintet nélkül az ak-
tuális anyagcserehelyzetre – a glukózterhelés vég-
zése ellenjavallt.
Irodalom
1. Karges B, Durinovic-Bello I, Heinze E, Boehm
BO, Debatin K-M, Karges W: Complete long-term
recovery of β-cell function in autoimmune type
diabetes after insulin treatment. Diabetes Care ;
(): -. DOI: 10.2337/diacare.27.5.1207
2. Hramiak IM, Dupre J, Finegood DT: Determinants of
clinical remission in recent-onset IDDM. Diabetes Care.
; (): -. DOI: 10.2337/diacare.16.1.125
3. Abdul-Rasoul M, Habib H, Al-Khouly M: ‘The
honeymoon phase’ in children with t ype
diabetes mellitus: frequency, duration, and
inuential factors. Pediatr Diabetes ; ():
-. DOI: 10.1111/j.1399-543X.2006.00155.x
4. Schölin A, Berne C, Schvarcz E, Karlsson FA, Björk
E: Factors predicting clinical remission in adult
patients with type diabetes. J Intern Med ;
():-. DOI: 10.1046/j.1365-2796.1999.00426.x
5. Martin S, Pawlowski B, Greulich B, Ziegler
AG, Mandrup-Poulsen T, Mahon J: Natural
course of remission in IDDM during st yr
after diagnosis, Diabetes Care ; ():
-. DOI: 10.2337/diacare.15.1.66
6. Megen KM, Spindler MP, Keij FM, Bosch I, Sprangers
F, van Royen-Kerkhof A, et al.: Relapsing/remitting
type diabetes. Diabetologia ; ():
-. DOI: 10.1007/s00125-017-4403-3
7. Pánczél P, Lukács K, Hosszúfalusi N: Diabetestipizálás
a mindennapi gyakorlatban: a preciziós
diabetológia első lépései. Diabetologia Hungarica
; (): -. DOI: 10.24121/dh.2017.27
