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Clin Lab Res Den 2020: 1-18 ● 1
Biomateriais
linical and Laboratorial
Research in Dentistry
in
1
Utilização dos bioestimuladores de colágeno na
harmonização orofacial
•Natália Barbosa de Lima Departamento de Odontologia, Universidade Maurício de Nassau, Recife, PE, Brasil
•Marilia de Lima Soares Departamento de Odontologia, Universidade Maurício de Nassau, Recife, PE, Brasil
RESUMO
|
Este trabalho aborda brevemente o processo de envelhecimento facial para revisar e discutir a utilização dos
bioestimuladores de colágeno empregados na harmonização orofacial visando o rejuvenescimento da face.
Método: Foi pesquisado nas bases SciELO, BIREME e PubMed por artigos publicados até 2019, nos idiomas
inglês e português. Os critérios de inclusão englobaram artigos originais que analisaram ou discutiram sobre
os preenchedores cutâneos com capacidade bioestimuladora e o processo de envelhecimento facial; no total,
72 artigos foram considerados elegíveis para esta revisão de literatura. Discussão: No mercado dermatológico
existem quatro preenchedores cutâneos (ácido poli-L-láctico, hidroxiapatita de cálcio, policaprolactona e poli-
metilmetacrilato) que possuem a faculdade de estimular a neocolagênese a partir de uma resposta inamató-
ria subclínica localizada por parte do corpo do paciente. Cada produto possui suas particularidades quanto à
composição, o tempo de início do efeito, e a durabilidade. De acordo com a literatura, todos os preenchedores
cutâneos são considerados ecazes e seguros, podendo ser utilizados por prossionais dev idamente capacita-
dos. Conc lu são: mesmo os bioestimuladores de colágeno sendo excelentes materiais capazes de prevenir ou
reverter os efeitos do envelhecimento facial, não existe, porém, um bioestimulador dérmico perfeito, pois todos
podem gerar efeitos adversos, devendo o prossional saber selecionar o produto ideal para o tratamento de
cada paciente.
DESCRITORES
|
Preenchedores dérmicos; Colágeno; Hidroxiapatita de cálcio; Polimetilmetacrilato, Bioestimulador de colágeno.
ABSTRACT
|
Use of collagen biostimulators in orofacial harmonization• This study br iey addresses t he faci al aging pro ce ss, re vi ews,
and disc usses the us e of collagen biost imulators use d in orofacial h armonizat ion in search of fac ial rejuvenat ion. Methods: Arti-
cles published until 2019 in SciELO, BIREM E and PubMed in English and Brazilia n Portuguese were veried. The inclusion cri-
teria were: original artic les that analyze or discus s skin llers with biostimulatory capacit y, and the facial aging process. A total of
72 articles that met the inclusion cr iteria wa s found. Discussion: In the der matological market there are four sk in llers (pol y-
L-lactic acid, calcium hydroxyapatite, polycaprolactone and polymethylmethacrylate) that have the mechanism of action
of stimulating neocolagenesis by localized subclinical inflammator y response from the host. Each product has its par tic-
ularities as to its composition, onset time, and durability. According to the literature, they are generally considered to be
effective and safe, and can be used by properly trained professionals. Conclu sion: Collagen biostimulators are excellent
materia ls with the abil ity to prevent or reverse the effects of the facial ag ing process. However, t here is still no perfect
dermal biostimulator, as everyone can be associated with adverse effects, and the professional must know how to select
the ideal product for treating each patient.
DESCRIPTORS
|
Dermal Fillers; Collagen; Calcium Hydroxyapatite; Polymethyl Methacr ylate; Collagen biostimulator.
AUTOR CORRESPONDENTE
|
Natália Barbosa de Lima Depar tamento de Odontolog ia, Universidade Maurício
de Nassau • Rua Joaquim Nabuco, 615 Recife, PE, Brasil • 50010-480
E-mail: nataliabarbosalima1@gmail.com
• Recebido 20 janeiro 2020 • Aceito 24 abril 2020
• DOI: http://dx.doi.org/10.11606/issn.2357-8041.clrd.2020.165832
Utilização dos bioestimuladores de colágeno na harmonização orofacial
2 ● Clin Lab Res Den 2020: 1-18
INTRODUÇÃO
A beleza sempre foi demasiadamente importante
para os indivíduos, o belo sempre foi admirado
pela sociedade. Dessa forma, a busca por tal e
consequentemente sua satisfação estética aumenta
constantemente, tendo significante influência
sobre a autoestima e bem estar do ser humano.
Diante disso, a harmonização orofacial está em um
momento de grande evidência, tendo como principal
objetivo harmonizar a face e os dentes estética e
funcionalmente com a boca através de procedimentos
estéticos, sejam eles cirúrgicos ou não.1
Frente a isso, a odontologia moderna possui um
papel relevante nessa área, pois além de prevenir
e intervir em doenças, também atua sobre fatores
estético-faciais legalmente permitidos ao cirurgião-
dentista especialista em Harmonização Orofacial
– o uso da toxina botulínica, de preenchedores
faciais e agregados leucoplaquetários autólogos na
região orofacial, em estruturas anexas e ans, fazer
intradermoterapia e a utilização de biomateriais
indutores percutâneos de colágeno, entre outros
procedimentos de harmonização orofacial –, que
fazem parte de sua competência, segundo a resolução
Nº 198/2019 do Conselho Federal de Odontologia.2
Os preenchedores faciais é um dos métodos
mais procurados para melhorar a estética facial, a
m de proporcionar uma face mais jovial e natural,
permitindo a restauração de volumes e contornos
perdidos no processo de envelhecimento, que
provoca diminuição gradativa da síntese de colágeno,
resultando em uma pele mais na e elástica.3-5
O objetivo deste trabalho foi abordar brevemente
o processo de envelhecimento facial e descrever
a utilização dos bioestimuladores de colágeno
empregados na harmonização orofacial em busca
do rejuvenescimento facial.
METODOLOGIA
Como metodologia, foi pesquisado nas bases
de dados SciELO, BIREME e PubMed, artigos
publicados até 2019, nos idiomas inglês e português.
Os critérios de inclusão englobaram artigos originais
que analisaram ou discutiram sobre os preenchedores
cutâneos com capacidade bioestimuladora e o
processo de envelhecimento facial. Um total de 72
artigos foram considerados elegíveis para inclusão
nesta revisão de literatura.
REVISÃO DE LITERATURA
Envelhecimento facial
Para uma eficaz recuperação ou manutenção
dos contornos faciais, é necessário entendermos
como se dá o envelhecimento da face. O
envelhecimento facial é consequência de múltiplos
fatores intrínsecos e extrínsecos, que são inter-
relacionados e que contribuem de forma signicante
para a manifestação dos principais sinais do
envelhecimento, como as rugas, as manchas,
alterações de textura, acidez, sulcos ou queda da
pálpebra superior, entre outros.5
O envelhecimento extrínseco, também chamado
de fotoenvelhecimento, se deve às excessivas e
repetitivas exposições aos raios ultravioletas (UVA,
UVB e luz visível), que estimulam a formação
dos radicais livres, e de outros fatores como
poluição, tabagismo, álcool e hábitos nutricionais.4
O envelhecimento intrínseco ou cronológico é
inuenciado por fatores genéticos, sendo natural e
inevitável. Com a idade, inicia-se um declínio das
funções vitais do corpo, a redução das renovações
celulares, os décits hormonais, a diminuição de
melanócitos, a deformação das fibras elásticas e
redução da síntese da principal proteína responsável
pela sustentação da pele, o colágeno, resultando em
uma pele mais na, com rugas e linhas.4-6
Sugere-se na literatura que existem quatro pilares
estéticos interligados ao processo de envelhecimento
facial – remodelação óssea, perda de gordura
subdérmica, ação muscular e envelhecimento da
pele –, dessa forma, uma mudança em uma área
pode inuenciar grandemente nos tecidos vizinhos,
Lima NB • Soares ML
Clin Lab Res Den 2020: 1-18 ● 3
tratando-se de um efeito cascata.3,7, 8 O processo
de envelhecimento resulta em modificações nas
proporções das estruturas faciais, durante a juventude
o rosto apresenta uma forma de um trapézio invertido,
com o terço médio da face bem definido, e com o
passar do tempo os contornos e o volume facial são
perdidos, tornando a face com forma de um quadrado,
a chamada “quadralização” facial.3
Bioestimuladores de colágeno
Diante dos estudos acerca dos pilares do
envelhecimento facial, os procedimentos
minimamente invasivos revolucionaram o
tratamento para o rejuvenescimento facial: os
preenchedores dérmicos expandiram o seu
conceito para não apenas tratar das linhas nas e
rugas, mas passou a incluir a correção da perda de
volume e o aumento da face envelhecida.9 Dentre
os preenchedores faciais, os bioestimuladores
ganharam popularidade no mercado dermatológico,
tendo como principal objetivo melhorar o aspecto
cutâneo, agindo de forma ativa nas camadas mais
profundas da pele, além de também devolver
o volume facial perdido, através do estímulo a
formação de novo colágeno dérmico.5
Os bioestimuladores são classificados quanto
à durabilidade e a absorção pelo organismo,
existindo os biodegradáveis, que tem sua absorção
pelo próprio organismo, através de mecanismos
fagocitários naturais, e semipermanentes, que
possuem duração entre 18 meses e 5 anos.5,6
Dentro dessa categoria estão o ácido Poli-
L-láctico (PLLA), hidroxiapatita de cálcio
(CaHA), e a policaprolactona (PCL).10 Também
existe o bioestimulador classificado como não
biodegradável, que não é fagocitado e permanece
indefinidamente no organismo. Nessa categoria
está o polimetilmetacrilato (PMMA).5 (Tabela 1)
TABELA 1
|
Comparação dos preenchedores dérmicos bioestimuladores
Produto Classicação Mecanismo de ação Indicações Contra indicações
Ácido Poli-L-láctico Semipermanente
As microesferas
que compõem o
produto, estimulam a
neocolagênese a partir de
uma resposta inamatória
subclínica localizada,
resultando no aumento
de bras colágenas pelos
broblastos, além disso,
também servem como
arcabouço para os novos
tecidos.
• Lipoatroa facial associada
ao Vírus da Imunodeciência
Humana;
• Região temporal, malar, sulcos
nasolabiais, ângulo mandibular,
linha do queixo e correção de
linhas de marionetes;
• Correção de cicatrizes de acne.
• Lábios;
• Região perioral;’
• Região periorbitária;
• Região frontal;
• Combinação com
preenchedor
permanente.
Hidroxiapatita de
Cálcio Semipermanente
• Lipoatroa facial associada
ao Vírus da Imunodeciência
Humana;
• Área nasal, comissura
labial, rugas peribucais,
malar/zigomático, contorno
mandibular;
• Região temporal, terço médio
da face, prega mentoniana,
mento;
• Correção de cicatrizes de acne.
• Glabela;
• Área periorbicular;
• Lábios;
• Combinação com
preenchedor
permanente.
Policaprolactona Semipermanente
• Correção de dobras
nasolabiais;
• Áreas superior, média e
inferior da face.
• Região periórbita
(pálpebras, olheiras e
“pés de galinha”);
• Glabela;
• Lábios.
continua...
Utilização dos bioestimuladores de colágeno na harmonização orofacial
4 ● Clin Lab Res Den 2020: 1-18
Produto Classicação Mecanismo de ação Indicações Contra indicações
Polimetilmetacrilato Permanente
As microesferas
que compõem o
produto, estimulam a
neocolagênese a partir de
uma resposta inamatória
subclínica localizada,
resultando no aumento
de bras colágenas pelos
broblastos, além disso
essas servem como
arcabouço para os novos
tecidos. A diferença é
que as microesferas não
são degradadas pelo
organismo.
• Dobras nasolabiais;
• Correção de cicatrizes de
acne;
• Defeitos dérmicos de tecidos
moles e ósseos;
• Lipoatroa facial associada
ao Vírus da Imunodeciência
Humana.
• Lábios;
• Região periorbicular;
• Portadores de Hepatite C.
ÁCIDO POLI-L-LÁCTICO
O PLLA (Sculptra
®
ou New-Fill
®
) é um polímero
biocompatível injetável, totalmente sintético composto
por microparticulas biodegradáveis e reabsorvíveis,
que estimula a neogênese do colágeno.11-15
Composição e mecanismo de ação
Trata-se de polímero sintético produzido a partir
da fermentação do açúcar proveniente do milho.
16,17
É composto por micropartículas de PLLA, que
medem entre 40-63 μm de diâmetro, sendo o
ingrediente ativo do produto; carboximetilcelulose de
sódio, que age como um emulsicante para melhorar
a reidratação e o manitol não pirogênico, que ajuda
na liolização das particulas.8,12,18,19
Seu mecanismo de ação para estimular
a neocolagênese começa com uma resposta
inamatória subclínica localizada.8,12,14,18 Uma vez
injetado, as grandes partículas de PLLA atraem
um grande número de macrófagos (que por não
conseguirem fagocitar as partículas, unem-se
formando outro tipo de célula inamatória maior,
chamada de Célula Gigante Multinuclear), linfócitos e
broblastos.
18,20
Uma cápsula é formada em torno de
cada microesfera individual à medida que o PLLA é
metabolizado, resultando no aumento da deposição
Tabela 1
|
continuação
das fibras de colágeno pelos fibroblastos, tendo
como resultado nal um aumento subsequente da
espessura dérmica.8,15,18,21
Após sua aplicação, mudanças são prontamente
observáveis, correspondentes ao volume do diluente
do produto, no entanto, essas desaparecerão com
cerca de dois a três dias, até absorção completa do
diluente. Isto acontece devido o PLLA não ser de fato
um agente preenchedor, e sim um estimulador de
colágeno do próprio hospedeiro, que tem seu efeito de
forma gradual e progressiva, e não imediato.8,12,22-24
Com o objetivo de caracterizar a resposta
tecidual humana em indivíduos tratados com PLLA,
Goldberg e colaboradores (2013)
25
realizaram um
estudo examinando a nova formação de colágeno
tipos I e III e reação inflamatória, através de
biópsias das áreas injetadas. Os resultados
mostraram que o nível médio de colágeno tipo I
aumentou estatisticamente de forma signicativa de
21,2% no início, aos 3 meses (35,3%) e aos 6 meses
(33,7%), no entanto, o nível de aumento de colágeno
tipo III não alcançou significância estatística,
sendo considerado um resultado positivo, visto
que o colágeno tipo I está ligado a neocolagênese
siológica, e o tipo III tem relação com o processo
de brose tecidual.
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Características do ácido poli-L-láctico
Considerado um produto imunologicamente
inerte e biocompatível, é apresentando a vantagem
de não requerer testes pré-tratamento.14,15, 26
É classificado como um preenchedor
semipermanente, com resultados que perduram
por cerca de 24 meses.
5,11,14,1 5,18,26
No entanto, Rendon
(2012)21 através de uma revisão retrospectiva avaliou
os resultados estéticos de longo prazo de 100
pacientes injetados com PLLA, acompanhados por até
5 anos, relatou durações prolongadas até 4 anos após
a correção completa, sem necessidade de retoques
em alguns casos, principalmente em pacientes com
menos de 55 anos de idade. Essa variabilidade na
duração do efeito, está relacionada com vários fatores
especícos do paciente (idade, sexo, qualidade da
pele, base da estrutura óssea, fototipo e alimentação)
que podem inuenciar na duração total do efeito, no
entanto, são necessários mais estudos acerca dessas
variabilidades.21,27
É um produto biodegradável, tendo sua
degradação por hidrólise não enzimática, onde
os polímeros poliláticos são transformados em
monômeros de ácido lático que são metabolizados
em dióxido de carbono (CO2) e água (H2O), sendo
eliminado totalmente do corpo através da urina, fezes
e sistema respiratório.11,14,16,21
DIRETRIZES GERAIS DO PRODUTO
É apresentado comercialmente como um pó
liofilizado (sem partículas de água) em um frasco
estéril, que requer reidratação antes da injeção.18
O fabricante recomenda usar 5 mL de água destilada
para cada frasco, e manter este em repouso por
pelo menos 2 horas, am de garantir a hidratação
completa.28 Contudo, Schierle e Casas (2011),18 e
Rendon (2012),21 baseados em suas experiências
clínicas, recomendam tempo de repouso e diluições
maiores, devido à signicativa redução nas taxas de
nodularidade, além de tornar a injeção mais fácil, uma
distribuição mais uniforme do produto e menor risco
de obstrução da agulha são comuns diluições com
volume total entre 6 e 8 mL, sendo 6 mL da suspenção
de PLLA e água destilada, e 2 mL de lidocaína a 2%
com ou sem epinefrina, que deve ser adicionada
imediatamente antes da aplicação.5,8,10,18,19,21 Após a
reconstituição, o produto deve permanecer em repouso
durante um período de 24 a 72 horas, em temperatura
ambiente e deve ser agitado vigorosamente antes da
aplicação.5,6,18, 27
O plano de aplicação deve ser selecionado
corretamente, pois trata-se de um fator crítico
para o sucesso do tratamento. O material pode ser
aplicado em três planos distintos – supraperiosteal,
subdérmico e subcutâneo –, a escolha em qual será
o plano de aplicação do PLLA depende da condição
do paciente. É aplicado no plano supraperiosteal em
áreas com suporte ósseo, no subcutâneo onde não
houver alicerce ósseo, e subdérmico em casos de
frouxidão da pele.8,10,27,29
A quantidade de produto e o número de sessões
para o sucesso do procedimento depende da
necessidade de cada paciente, levando em consideração
o grau de envelhecimento. Diante disso, pacientes mais
jovens ou com rostos mais volumétricos geralmente
necessitam menos sessões e menores quantidades
de produto.27 O resultado de um tratamento varia
entre quatro e seis meses.16 Sendo assim, deve-se
usar a regra de “tratar, esperar e avaliar”, para guiar
a necessidade de injeções subsequentes, devendo
respeitar intervalos de 4 a 6 semanas entre as sessões,
para diminuir o risco de efeitos adversos.5,8,20,21
Principais indicações
Em 2004, foi o primeiro agente preenchedor
aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA)
para tratamento em pacientes com lipoatroa facial
associada ao Vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV) e, em 2009, foi aprovado para tratamento com
ns estéticos em pacientes imunocompetentes.11,18,30,31
No Brasil, o produto está disponível para uso há cerca
Utilização dos bioestimuladores de colágeno na harmonização orofacial
6 ● Clin Lab Res Den 2020: 1-18
de 14 anos, para tratamento em lipoatroas associadas
ao HIV e o label para nalidade estética.5,27
É considerada uma ótima alternativa para o
tratamento de pacientes que precisam de uma
bioestimulação tridimensional e que buscam
resultados sutis, com aspecto natural.
8,21
Diante disto,
ele não é injetado diretamente em rugas, sulcos ou
linhas, mas difusamente em áreas côncavas ou de
sombras, causadas por perda de gordura hipodérmica
e/ou subcutânea devido ao envelhecimento ou
lipoatroas associadas ao HIV, acidez dérmica e
sulco nasogenianos, buscando de fato o tratamento
tridimensional, na tentativa de tratar a perda de
volume.5 ,8,16,27 As regiões mais tratadas são temporal
e zigomática, sendo também relatados casos de
uso no contorno facial, sulcos nasolabiais, ângulo
mandibular, linha do queixo e correção de linhas de
marionetes.8,12,15,18,21, 23
Com relação a sua utilização no tratamento de
lipoatrofia facial relacionada ao HIV, Bassichis
et al. (2012)31 publicaram um estudo intercalar
cumulativo, o qual examinou a segurança e a ecácia
do PLLA injetável em 290 indivíduos com HIV. Em
2 anos, 89,4% dos pacientes e 95,5% dos médicos
classicaram a satisfação com o tratamento como
muito boa ou excelente. Os eventos adversos mais
frequentes, emergentes do tratamento foram pápulas
(8,6%), nódulos (8,3%) e hematomas localizados
(7,2%), não sendo relatado nenhuma reação adversa
grave relacionada ao produto ou ao procedimento,
conrmando que o PLLA injetável é um tratamento
seguro e ecaz para indivíduos com lipoatroa facial
relacionada ao HIV.
Além dessas indicações, o PLLA injetável é
considerado como uma alternativa eciente e segura
no tratamento dos casos envolvendo cicatrizes de
acne, tendo Sadiki e Palmisano (2009)32 relatado
um caso de tratamento com PLLA injetável em uma
paciente com 60 anos de idade, a qual apresentava
cicatrizes profundas moderadas a grave, causadas
por acne. A paciente foi tratada com um total de sete
sessões de PLLA injetável, relatando melhora visível
das cicatrizes de acne 6 meses após o tratamento,
provando que o PLLA injetável foi bem tolerado,
sendo relatado apenas inchaço mínimo durante os
três primeiros dias.
Contraindicações e efeitos adversos
Com base na literatura, algumas áreas da face
não são indicadas para aplicação do PLLA, devido ao
grande risco de desenvolvimento de efeitos adversos
no local da injeção. Essas áreas incluem: os lábios,
as regiões perioral, periorbitária e frontal, pois são
locais de grande mobilidade muscular, acarretando o
acúmulo do produto e uma sobrecorreção no local.
8,11,16
Assim como a maioria dos preenchedores
dérmicos, o PLLA injetável é bem tolerado,
sendo comum após sua aplicação o desconforto,
hematomas, eritema ou edema no local da injeção, os
quais geralmente são leves, transitórios e se resolvem
espontaneamente.21,27,33,34
Eventos adversos como os nódulos não
inflamatórios, pápulas, granulomas e eventos
vasculares, são mencionados na literatura, no
entanto, complicações sistêmicas potencialmente
mais sérias são muito raras.
27,33,34
O desenvolvimento
de nódulos e pápulas são mais frequentes, mas
relativamente pequeno, onde acredita-se que estejam
relacionados a considerações técnicas, como acúmulo
do material, devido reconstituição inadequada
do produto, técnica de injeção em um plano
supercial, localização ou falta de cuidados pós-
procedimento.
8,12,27
Am de determinar o número e os
tipos de complicações associadas aos preenchimentos
de tecidos moles injetáveis, Daines e Williams
(2013),35 através de uma revisão retrospectiva de
5 anos, relataram apenas 6 complicações de 811
pacientes tratados com PLLA, onde, 5 foram casos de
nódulos subcutâneos e 1 caso de dermatite perioral.
Já os granulomas são considerados como uma
complicação rara, com incidência menor que 0,1%,
que são diferenciados dos nódulos fibróticos por
Lima NB • Soares ML
Clin Lab Res Den 2020: 1-18 ● 7
terem seu início tardio, meses ou anos após a injeção,
apresentando sensibilidade, inchaço, eritema e
ocasionalmente supuração.
35-37
Acredita-se ser um
processo de natureza sistêmica, como uma resposta
exagerada ao material injetado, infecção bacteriana
de crescimento lento e por formação de biolmes.27, 37
Além disso, sua associação com preenchedores
permanentes é contraindicada devido grande risco
de formação de granulomas, comprovado por Rendon
(2012)
21
que relatou uma formação granulomatosa
em um caso de combinação entre preenchedor de
longa duração e preenchedor permanente. A paciente
desenvolveu granulomas na testa, área glabelar e
sulco nasolabial após ser injetado o PLLA nas áreas
das bochechas e da mandíbula, cerca de 15 anos após
o uso do silicone.
HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO
A hidroxiapatita de cálcio (CaHA) é um
bioestimulador de colágeno injetável sintético,
conhecido no Brasil pelos nomes comerciais
(Radiesse®) e (Rennova® Diamond Lido) ambos
aprovados pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa).38
Composição e mecanismo de ação
Com relação a sua composição química, é
composto principalmente pela CaHA, tendo 30% de
microesferas sintéticas de hidroxiapatita de cálcio,
que são esféricas e uniformes, variando entre 25 e
45 μm de diâmetro, e 70% de um gel transportador
aquoso, composto por carboximetilcelulose de sódio,
água estéril e glicerina.5,9,39,41
Quando injetada, há uma correção imediata no
local, onde o gel carreador começa a ser dissipado de
forma gradual cerca de 2 a 3 meses após a aplicação,
deixando apenas as microesferas, as quais além de
induzirem a uma resposta broblástica, estimulando
a formação de novo colágeno, atuam como um
arcabouço de sustentação para os novos tecidos
formados.5,41,42
Com o objetivo de comparar a neocolagênese
e produção de elastina produzida pela CaHA
e pelo ácido hialurônico (HA), Yutskovskaya,
Kogan e Leshunov (2014),
43
realizaram um estudo
histomorfológico randomizado com 24 mulheres
tratadas com dose únicas de produtos, as quais
foram avaliadas através de biópsias 4 e 9 meses
após a aplicação, tendo os resultados evidenciado
uma remodelação tecidual mais ativa nas pacientes
tratadas com CaHA, em comparação com o HA.
Características da hidroxiapatita
Por ser produzida naturalmente no corpo humano,
sendo encontrada nos dentes e ossos, é considerado um
produto biocompatível, com alto grau de segurança,
devido baixa resposta inamatória, determinada pela
característica de superfície lisa e tamanho regular das
micropartículas.5,6,9
Outra característica que a CaHA apresenta é a
alta viscoelasticidade, o que significa que após a
aplicação o material preenchedor permanecerá no
local da injeção, sem que haja migração para outras
áreas circundantes.5,44
É classificado como um preenchedor
semipermanente, com duração média de 12
a 18 meses, podendo ser observado até 24
meses em alguns pacientes, no entanto, essa
longevidade depende de diversos fatores, como
idade, movimento dinâmico da área injetada e
metabolismo do paciente.5, 41
Além dessas características, é um produto
biodegradável, sendo eliminado pelo organismo
através da fagocitose por macrófagos, que
decompõem as microesferas em íons de cálcio e
fosfato, eliminados na urina.5,13
Diretrizes gerais do produto
Com mais de 20 anos de uso na área médica, a
hidroxiapatita de cálcio é comercializada pronta para
uso, em seringas descartáveis de 0,8 mL e 1,5 mL,
não necessitando de manuseio especial, sendo apenas
Utilização dos bioestimuladores de colágeno na harmonização orofacial
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recomendado pelo fabricante a homogeneização do
produto.5,41 Devido a necessidade de anestesiar a região
tratada antes da aplicação do produto, por meio de
inltração ou bloqueio regional com anestésico local,
um protocolo aprovado pela FDA possibilita realizar
diluições da CaHA com lidocaína, a m de tornar
a experiência mais agradável para os pacientes, e
facilitando a extrusão do material através da agulha/
cânula, além de tudo diminui a distorção local
causada pela aplicação prévia do anestésico local.
Essa homogeneização é realizada com o auxílio de um
conector Luer Lock, sendo recomendado no mínimo
de 15 a 20 movimentos de mizagem.11,39,40
No que diz respeito ao plano de aplicação, a CaHA,
ela deve ser injetada na derme média ou profunda,
para que o estímulo do colágeno seja eficiente,
sendo assim injeções dérmicas intradérmicas ou
superciais não são recomendadas, devido grande
risco de causarem nódulos visíveis na derme
supercial.5,9,39,41 Além disso, os resultados devem
ser alcançados de forma gradual ao longo de várias
sessões, sendo desaconselhável a injeção excessiva
do material.9,41
Principais indicações
A hidroxiapatita de cálcio tem como principais
indicações criar volumes e preencher locais que
necessitam de reparo, o qual é conseguido através
da bioestimulação de um novo colágeno do próprio
paciente.5
Inicialmente, a hidroxiapatita de cálcio recebeu
aprovação do FDA em 2006 para o tratamento de
rugas e dobras nasolabiais, além de lipoatroa facial
associada ao HIV, tornando-se o segundo material
preenchedor a receber a aprovação do FDA.9,30
Demonstrando os resultados satisfatórios nesses
casos, Rauso et al (2013)45 realizaram um estudo
clínico prospectivo, avaliando a segurança e ecácia
da reabilitação em uma única etapa, de 26 pacientes
com lipoatroa facial associada ao HIV, tratados com
injeções de CaHA. Todos os pacientes apresentaram
uma boa tolerância as sessões de reabilitação em
uma etapa, sendo relatada uma alta satisfação com
os resultados, com estabilidade de 3 meses ao nal dos
casos. Esses resultados corroboraram com o estudo
prospectivo de 12 meses realizado por Carruthers A.
e Carruthers J. (2008),46 o qual também avaliou a
segurança e efetividade do tratamento com CaHA
em lipoatroa facial associada ao HIV, onde todos os
30 pacientes tratados responderam de forma
adequada, com resultados satisfatórios e seguros.
Posteriormente em 2009, recebeu aprovação para
utilização em mais ns cosméticos.
9,30
É considerado
um produto com capacidade de reparar áreas que
necessitam de volume e preenchimento, tendo como
principais indicações correção de sulcos moderados
a graves na área da face, área nasal, comissura labial,
rugas peribucais, malar/ zigomático, contorno
mandibular, região temporal, terço médio da face,
prega mentoniana, mento e mãos.5,11,26,41
Outra indicação é a correção de cicatrizes de
acne. Treacy (2013)47 comparou a eficácia do uso da
CaHA e do ácido hialurônico (AH) no tratamento
de 40 pacientes com diferentes graus de atrofia
da acne. Após 12 meses do início do tratamento
dos indivíduos injetados com CaHA, 22% dos
indivíduos apresentaram uma melhora de 75%,
enquanto 48% mostraram uma melhora de 50%.
Isto comparado a uma melhoria média de 0% para
a coorte de ácido hialurônico, onde 85% do total
de pacientes tratados com o HA, apresentaram
uma melhora de 0 a 25% nas cicatrizes atróficas
tratadas aos 12 meses.
Contraindicações e reações adversas
Embora a CaHA seja ideal para várias
áreas da face, existem algumas regiões que são
contraindicadas, como a glabela, área periorbicular
e lábios. Por possuir uma tendência de mover-
se facilmente em áreas de extrema mobilidade,
é muito comum a formação de nódulos não
inflamatórios na região do músculo orbicular da
Lima NB • Soares ML
Clin Lab Res Den 2020: 1-18 ● 9
boca e músculos orbiculares dos olhos.5,6,11,39,41
Além dessas contraindicações, a CaHA também
não é indicada para combinações de tratamentos
com preenchedores permanentes, como silicone e
polimetilmetacrilato.41
Por ser um produto biodegradável, não
causa reação inf lamatória crônica ou imune.5
Os eventos adversos mais comuns são leves,
hematomas, edema, eritema e dor, os quais são
resolvidos espontaneamente em 1 a 5 dias, estando
relacionados à injeção.
30,39,48
Outros efeitos adversos,
como formação de nódulos, granulomas, celulite
e necrose também foram relatados em casos
de tratamento com a CaHA, e assim como em
todos os preenchedores dérmicos, grande parte
desses eventos adversos podem ser evitados com
planejamento e técnica adequada.39
Através de uma revisão retrospectiva de 2.089
tratamentos com preenchedores injetáveis de tecidos
moles, Daines e Williams (2013)
35
relataram que
a CaHA foi o agente preenchedor mais associado
a complicações, cerca de 2,6% dos casos tratados,
com 6 casos de complicações, o que de certa forma,
pode ser considerado um índice baixo. Destes, três
pacientes (1,7%) desenvolveram celulite no local
da aplicação, tendo um dos pacientes desenvolvido
dois episódios diferentes de celulite na bochecha
após sessões com intervalo de 7 meses. Um paciente
(0,4%) desenvolveu um nódulo submucoso visível
abaixo da mucosa bucal, e uma paciente (0,4%)
manifestou necrose parcial após a injeção do
produto nas pregas melolabiais.
POLICAPROLACTONA
Assim como o PLLA e a CaHA que são
preenchedores cutâneos biodegradáveis e
bioestimuladores de colágeno, a policaprolactona
(PCL) (Ellansé®) é um novo estimulador de
colágeno biodegradável, introduzido no mercado
estético em 2009.11-13,41,49-51
Composição e mecanismo de ação
Esse preenchedor é composto por 30% de
microesferas sintéticas de PCL suspensas em meio
aquoso de gel transportador de carboximetilcelulose
(CMC) a 70%.49,50,52,53 As microesferas de PCL
possuem diâmetro entre 25-50 μm, são totalmente
esféricas e lisas, com tamanho uniforme, diferindo
das partículas de PLLA que possuem uma morfologia
rugosa, não uniforme e planas com formato
pontiagudo.51,52,54
Após a injeção nos tecidos moles, há uma correção
imediata no local, assim como ocorre quando injetada
a CaHA, no entanto, esse volume é perdido em
algumas semanas, quando o gel carreador de CMC é
gradualmente reabsorvido por macrófagos, enquanto
as microesferas de PCL desempenham a principal
característica do produto, a estimulação de novo
colágeno, que substitui o volume do transportador
reabsorvido em torno das microesferas.41,49,52,53
Am de investigar essa neocolagênese em tecido
humano injetado com um preenchedor dérmico
à base de policaprolactona, Kim e Abel (2013)49
realizaram um estudo piloto com duas pacientes,
as quais foram injetadas intradermicamente com o
PCL, e após treze semanas foram realizadas análises
histológicas através de biópsias, onde conrmou-se a
deposição de novo colágeno em torno das partículas
de PCL, além da presença de histiócitos.
Características da policaprolactona
É um preenchedor dérmico biocompatível
e bioabsorvível, que tem sido estudado e bem
documentado desde 1980.55,56 As cadeias de PCL são
divididas através da hidrólise das ligações ésteres,
resultando em ácido hidroxicapróico e água, que são
reabsorvidos por vias metabólicas e rapidamente
excretados através da urina e fezes.56
Com relação a sua durabilidade, comercialmente
existem 4 versões de preenchimento dérmico à
base de PCL: Ellansé-S®, Ellansé-M®, Ellansé-L®,
Ellansé-E®; com longevidade esperada de 1, 2, 3 e 4
Utilização dos bioestimuladores de colágeno na harmonização orofacial
10 ● Clin Lab Res Den 2020: 1-18
anos, respectivamente.
49,52,57
A única característica
diferente entre as versões, que resulta na diferença
de longevidade dos produtos, é o comprimento
médio inicial das cadeias poliméricas individuais
nas microesferas e o número de ligações éster,
que aumentam em cada um dos produtos, e que
se dividem progressivamente até o tamanho nal
de degradação. Somente nesse momento que as
microesferas colapsam, perdendo o efeito de andaime
e, portanto, o volume ligado à neocolagênese.50,52,56
Com o objetivo de demonstrar a eficácia,
segurança e longevidade de duas versões da PCL
(versão S x versão M), Moers-Carpi e Sherwood
(2013)52 realizaram um ensaio clínico prospectivo,
randomizado e controlado de 24 meses, em
40 pacientes tratados para correção de pregas
nasolabiais. Os resultados do estudo mostraram
que aos 12 meses ambas versões mostraram bons
resultados, com melhora sustentada em 90% e 91,4%,
PCL-S e PCL-M respectivamente. Aos 24 meses, o
PCL-M mostrou-se mais ecaz que o PCL-S, com
melhora sustentada até o período de 2 anos do estudo,
conrmando que a versão PCL-M possui resultados
mais duradouros que o PCL-S.
Diretrizes gerais do produto
Há quatro versões disponíveis no mercado
estético, que são comercializadas em seringas
estéreis de 1,0 ml prontas para uso.52 Af im
de gerenciar a dor e o desconforto durante o
tratamento, alguns autores recomendam a mistura
da lidocaína a 2% ao preenchedor dérmico à base
de PCL, evitando-se a necessidade de realizar
bloqueios nervosos ou inltração local, reduzindo
assim o tempo de tratamento e evitando a distorção
do tecido que pode ser causada pela injeção de
anestésicos locais.58
Interessados em investigar os efeitos nas
propriedades físicas da carga dérmica à base de
PCL após a mistura com lidocaína, De Melo e
colaboradores (2012)58 afirmaram que a mistura
de lidocaína no preenchimento dérmico à base
de PCL pode ser realizada com segurança, sem
alterações prejudiciais as propriedades físicas
do preenchimento dérmico original. Além disso,
recomenda-se um máximo de 0.2 ml de lidocaína
misturada com 1 ml do preenchedor dérmico,
devendo ser feito pelo menos de 15 a 20 movimentos
de mixagem, com conector Luer Lock.
Os planos de aplicação do produto são de duas
naturezas, ou deve ser injetado no plano subcutâneo,
ou mais profundo, no plano supraperiosteal.50,59
Recomenda-se aplicar pequenas quantidades, sendo
desejável a subcorreção para permitir tempo para
o processo de neocolagênese ter efeito. Além disso,
deve-se esperar no mínimo 3 meses após o tratamento
inicial para realizar uma revisão do paciente e, caso
necessário, realizar uma aplicação adicional.50
Principais indicações
No início de 2009, a família dos prenchedores
dérmicos à base de PCL recebeu marcação CE
(Conformidade Europeia) para implante dérmico
e subdérmico profundo para correção de rugas e
dobras, logo em seguida, foi introduzido no mercado
estético europeu.
52,59
Desde então, foi disponibilizado
em mais de 80 países.59
A policaprolactona possui a capacidade
de reparar áreas que necessitam de volume e
preenchimento. Alguns estudos vericaram a ecácia
e segurança do preenchedor de PCL na correção
de pregas nasolabiais, no aumento da testa, e no
rejuvenescimento das mãos, tendo todos apresentado
resultados ecazes e seguros, sem relato de alguma
complicação grave.51-53,57
Através de um relato de caso, Lin (2018)60
descreveu uma restauração do volume facial usando a
policaprolactona em uma mulher asiática de 46 anos
de idade. O tratamento foi realizado em várias áreas
da face superior, média e inferior, com o objetivo de
corrigir defeitos descendentes de gordura e contorno
causados pela perda de volume nos compartimentos
Lima NB • Soares ML
Clin Lab Res Den 2020: 1-18 ● 11
profundos de gordura e na plataforma craniofacial.
Após 12 semanas de acompanhamento, foi feita uma
análise do antes e depois do tratamento usando o
sistema de imagem 3D, sendo vericada melhora
altamente signicante do volume facial em várias
camadas de tecido da face.
Contraindicações e efeitos adversos
Embora a PCL seja uma opção de tratamento
para várias áreas da face, existem algumas
regiões que são contraindicadas, como na região
periorbital (pálpebras, olheiras, “pés de galinha”),
glabela, devido risco de eventos isquêmicos
oculares que podem levar à perda da visão, e
lábios. Também são contraindicados pacientes
com alergias graves manifestadas por histórico
de anafilaxia; doença cutânea aguda ou crônica
(infecção ou inflamação); pacientes suscetíveis à
formação de quelóides ou cicatrizes hipertróficas;
pacientes usuários de cortisona, devido
possibilidade de inibição do crescimento do tecido
conjuntivo; e pacientes tratados anteriormente
com preenchedores permanentes.50
Desde que recebeu a licença de comercialização,
um sistema de farmacovigilância foi criado para
registrar efeitos adversos (EA) em todo o mundo.
Mais de 490.000 seringas foram utilizadas desde
o lançamento em 2009 até dezembro de 2016, e
a taxa de EA é baixa, em 0,049% (um evento por
seringa), indicando que o estimulador à base de
PCL é bem tolerado.59
Em seus estudos acerca de eventos adversos,
De Melo e colaboradores (2017),59 Bae (2016),57
e Kim e Abel (2014),49 relataram que os mais
comuns são leves, e estão relacionados ao próprio
procedimento de injeção, como edema e equimose
que desaparecem de forma espontânea após
alguns dia, não tendo nenhum dos autores relatado
eventos adversos graves, sendo estes geralmente
relacionados a erros técnicos, como injeção
supercial ou injeção em bolus, ou seja, diretamente
na circulação sistêmica do paciente. No entanto,
em 2018, Skrzypek e colaboradores61 relataram o
primeiro caso de granuloma como complicação da
injeção cutânea dérmica com o preenchedor à base
de policaprolactona. O caso relatado aconteceu em
mulher de 68 anos de idade, que foi injetada com
PCL- M na região das dobras nasolabiais, após 1
ano da aplicação a paciente observou pequenos
nódulos com descoloração azulada da pele adjacente,
presentes bilateralmente nos locais da injeção.
Inicialmente foi feito um exame clínico, em seguida
uma ultrassonograa de alta frequência (HFU) da
pele, e posteriormente uma biópsia incisional, a
qual foi submetida a análise imuno-histoquímica,
apresentando como diagnóstico histopatológico
granuloma de corpo estranho.
POLIMETILMETACRILATO
O polimetilmetacrilato (PMMA) é um polímero
utilizado na prática médica desde 1945, comumente
como cimento ósseo.6 Como bioestimulador de
colágeno foi desenvolvido na Alemanha há mais de
20 anos, comercialmente (ArtePlast)
®
, substituído
pelo seu sucessor de segunda geração, o (Artecoll)
®
,
os quais foram retirados do mercado devido uma
altíssima taxa de formação de granuloma, que
foram sugeridos ao fato das microesferas de PMMA
possuírem um diâmetro menor que 20 μm, que
provocavam uma resposta de corpo estranho,
sendo assim reprovados pelo FDA. Hoje, sua terceira
geração alterada é comercialmente chamada de
(ArteFill)®.9,13,26,62
Composição e mecanismo de ação
O bioestimulador à base de PMMA de terceira
geração é composto de microesferas sintéticas
de polimetilmetacrilato com diâmetro de 30-50
μm, existindo aproximadamente 6 milhões de
microsesferas a cada mililitro do produto, as quais
são suspensas em gel carreador, que pode ser à
base de colágeno bovino, carboximetilcelulose
Utilização dos bioestimuladores de colágeno na harmonização orofacial
12 ● Clin Lab Res Den 2020: 1-18
ou hialuronato de sódio.9,11,26 Diferentemente dos
outros produtos bioestimuladores de colágeno,
faz-se necessário realizar um teste cutâneo pré-
tratamento, quando o gel transportador utilizado é à
base de colágeno bovino, com o intuito de minimizar
o risco de reações de hipersensibilidade.6,11,30,34,62
Assim como o ácido poli-L-láctico, a hidroxiapatita
de cálcio e a policaprolactona que estimulam a
neocolagênese, o polimetilmetacrilato também
possui essa capacidade de formar novo colágeno,
através de processo inflamatório.6,63 Após ser
injetado nos tecidos, o transportador é degradado
pelo organismo cerca de 1 a 3 meses e, em seguida,
o novo colágeno é depositado pelo hospedeiro, o qual
envolve as microesferas de PMMA que funcionam
como andaime.11,26,64 O aumento de volume resultante
do preenchedor consiste em 20% de PMMA e 80%
de tecido conjuntivo autólogo.26,30
Características do polimetilmetacrilato
O PMMA de terceira geração é considerado um
produto biocompatível, devido as características
morfológicas das microesferas, que são uniformes,
redondas e lisas, e especialmente pela ausência de
partículas com menos de 20 μm de diâmetro. Esses
pontos chaves para a biocompatibilidade na pele
humana foram demonstrados em experiências com
animais, realizadas por Lemperle e colaboradores
(2004).64
Uma diferença entre o PMMA e os outros
produtos, está relacionada à durabilidade, enquanto
o PLLA, CaHA e PCL são bioestimuladores
semipermanentes e biodegradáveis, o PMMA é
classicado como permanente e não biodegradável,
em razão do tamanho, lisura de superficie e
uniformidade das microesferas que impedem sua
fagocitose pelos macrófagos, além de limitar a
migração do produto.5,34,41,56,63
Através de um relatório, Cohen e colaboradores
(2006)65 resumiram o ensaio clínico realizado
pela FDA, comparando a segurança e ecácia das
injeções de policaprolactona com as injeções de
colágeno, e avaliação do progresso dos resultados
de 4 a 5 anos. Dos 111 indivíduos tratados com com
o PMMA, 69 retornaram para um acompanhamento
entre 4 e 5 anos, sendo avaliados clinicamente e
através de fotograas, onde as melhorias resultantes
do PMMA foram consideradas estáveis, pelo menos
até o tempo de duração do estudo.
Diretrizes gerais do produto
No Brasil, existem duas marcas que possuem o
registro da ANVISA, (Linnea Safe)
®
e (Biossimetric)
®
,
os quais são comercializados em diferentes
concentrações de polimetilmetacrilato, em seringas
plásticas de 1,0 mL ou 3,0 mL prontas pra uso.38
É de extrema importância localizar o plano
correto para injeção do PMMA.62 O produto deve
ser aplicado nos planos profundos, na junção
dérmica-subcutânea.6,26,30,62 A quantidade adequada
do produto e número de sessões, varia conforme
as características cutâneas, ósteo-cartilaginosas e
musculares do paciente, quais as áreas tratadas, e do
objetivo do tratamento. Por ser um produto denitivo
e o aumento progressivo do volume, é recomendado
evitar-se a correção excessiva, sempre realizando
com cautela. Nos casos que os retoques são
necessários, é aconselhável respeitar um intervalo
de 6 semanas entre as sessões.34,66
Principais indicações
Recebeu aprovação da FDA em 2006 como o
primeiro preenchedor permanente para injeção
nas dobras nasolabiais.26,62,63 De forma o label é
utilizado em rugas profundas, cicatrizes de acne e
cicatrizes traumáticas, defeitos dérmicos de tecidos
moles e ósseos e rejuvenescimento das mãos.26,67
Baseados em suas experiências clínicas ao longo
de 15 anos, Lemperle e colaboradores (2010)63
realizaram um resumo de indicações e aplicações
do preenchedor à base de PMMA para aumento de
tecidos moles. Os autores relataram utilização na
Lima NB • Soares ML
Clin Lab Res Den 2020: 1-18 ● 13
área das dobras nasolabiais, área periocular lateral,
linhas horizontais da testa, pálpebras inferiores,
cicatrizes de acne, irregularidades do nariz,
preenchimento labial e rejuvenescimento das mãos.
Os resultados foram considerados satisfatórios, não
sendo relatada nenhuma complicação grave, havendo
apenas alguns efeitos colaterais menores como
nódulos na área dos lábios e na dobra nasolabial, os
quais foram relacionados à técnica.
Posteriormente, foi aprovado pela FDA para
correção de lipoatrofia facial associada ao HIV,
sendo relatados na literatura casos com resultados
satisfatórios.5,26 Podemos observar esses resultados
no estudo realizado por Dornelas et al (2013)
68
, onde
41 pacientes apresentando lipoatroa facial associada
com HIV/AIDS, foram submetidos a bioplastia com
o PMMA, tendo todos os pacientes apresentado
melhoras favoráveis esteticamente.
Contraindicações e efeitos adversos
Embora existam relatos do uso do PMMA na
região dos lábios e área dos olhos, muitos autores
não recomendam sua injeção nesses locais, devido
grande risco de formação de nódulos, possivelmente
devido ação do músculo orbicular da boca que pode
mover o material.9,34,63
Ao usar um preenchedor espera-se uma resposta
granulomatosa pequena, tendo como efeitos
colaterais mais comuns, o sangramento, hematomas,
eritema e edema, relacionados à injeção, e que
também são frequentes nos bioestimuladores.
34
No
entanto, existem alguns relatos de complicações
tardias mais graves relacionadas ao tratamento
com o PMMA, em razão dos resultados duradouros,
havendo uma chance maior de exacerbação de uma
inamação crônica pré-existente.5,69 ,70
Em 2017, Ibrahim e Dover71 relataram um caso
de nódulo tardio, em mulher de 55 anos, após
infecção respiratória superior leve, tendo relatado
preenchimento com o PMMA 7 anos antes na área das
dobras nasolabiais e bochechas. A paciente apresentou
edema facial generalizado com endurecimento
sólido das dobras nasolabiais, do nariz médio e
das comissuras orais, além de nódulos firmes,
pequenos e palpáveis, sendo relatado sensação de
extrema pressão sobre a face média. Em biópsia, foi
encontrado inltrado inamatório crônico dentro
do subcutâneo, composto por macrófagos e células
gigantes de corpo estranho, o qual foi tratado com
altas doses de corticoides intralesionais, havendo
completa resolução. Outro caso de exacerbação de
uma inamação crônica pré-existente, foi relatado
por Bringel e colaboradores (2012),72 onde uma
paciente portadora de hepatite C a qual estava em
tratamento com Interferon, que devido sua capacidade
imunoestimuladora causou o aparecimento de
edema facial e granulomas nos sulcos nasogenianos
bilateralmente e na glabela, tendo a paciente
relatado realização de preenchimento com PMMA
5 anos antes, nas áreas afetadas. Desse modo, é
recomendada uma avaliação sorológica previamente
ao uso de preenchedores permanentes, a m de evitar
exarcebações granulomatosas.
DISCUSSÃO
Os bioestimuladores de colágeno são uma ótima
opção no tratamento para o rejuvenescimento facial,
visto sua capacidade de estimular a formação de
um novo colágeno através de processo inamatório
local. Esse mecanismo de ação foi investigado por
Goldberg e colaboradores (2013),
25
Yutskovska, Kogan
e Leshunov (2014),43 e Kim e Abel (2013),49 tendo todos
conrmado essa resposta tecidual humana.
Quanto ao início do efeito volumizador, existe
uma diferença entre as substâncias. O PLLA
não possui um efeito imediato, já a CaHA, PCL e
PMMA assim que injetados provocam uma correção
imediata, tendo a dissipação do seu gel carreador
de forma mais lenta que no PLLA, mas todos tem
seu efeito alcançado de forma progressiva e gradual.
Utilização dos bioestimuladores de colágeno na harmonização orofacial
14 ● Clin Lab Res Den 2020: 1-18
Com isso, é importante informar ao paciente que os
resultados são visíveis com o passar do tempo.
Há uma grande diferença entre os produtos com
relação à longevidade dos efeitos. A hidroxiapatita de
cálcio, policaprolactona e o ácido poli-L-láctico são
considerados biodegradáveis e semipermanentes,
tendo a CaHA o menor tempo de duração quando
comparada ao PLLA e PCL, em média de 12 a 18
meses, podendo chegar até 24 meses. Já o ácido
poli-L-láctico apresenta efeitos mais duráveis, de
até 4 anos sem necessidade de retoques, conforme
o estudo de Rendon (2012).21 A policaprolactona
diferentemente dos outros dois bioestimuladores
semipermanentes, possui no mercado quatro versões
que apresentam diferentes longevidades de 1 até
4 anos, sendo um ponto positivo, pois o paciente
tem a opção de escolher a versão que deseja, e
consequentemente o tempo de efeito do produto. No
entanto, a duração dos efeitos pode variar devido a
fatores especícos de cada paciente, que precisam
ser estudados em cada caso. O polimetilmetacrilato
como um bioestimulador não biodegradável e
permanente, apresentou no estudo de Cohen e
colaboradores (2006),65 resultados estáveis em 5
anos referente ao tempo de duração da investigação,
sendo importante o acompanhamento mais longo
dos pacientes tratados com o PMMA, com o intuito
de vericar sua estabilidade.
A principal indicação dos produtos é melhorar o
aspecto da pele, agindo nas camadas mais profundas,
além de devolver os volumes e contornos faciais
perdidos, de forma sutil e com aspecto natural,
através da bioestimulação de um novo colágeno, por
isso os produtos não são aplicados diretamente nas
rugas, sulcos ou linhas, e sim nas áreas côncavas
e com sombras que perderam gordura, buscando
um tratamento tridimensional, atuando na perda
de volume. Todos os quatro produtos apresentam
relatos de resultados favoráveis nos tratamentos
cosméticos da face. No tratamento de pacientes
com cicatrizes de acne, Sadiki e Palmisano (2009),32
em seu estudo com o PLLA, relataram resultados
favoráveis; o que também foi relatado nos estudos
realizados por Daines e Williams (2013)35 com a
CaHA, e Lemperle e colaboradores (2010)63 com o
PMMA. Diante disso, os resultados em pacientes
com cicatrizes de acne tratados com PLLA, CaHA
e PMMA são satisfatórios, no entanto, não foram
encontrados relatos de pacientes tratados com a
PCL nesses casos. Com relação ao uso dos produtos
no tratamento de pacientes com lipoatroa facial
associada ao HIV, os estudos de Rauso et al (2013)
45
e Carruthers A. e Carruthers J. (2008)
46
utilizando
a CaHA demonstraram resultados altamente
satisfatórios, assim também como nos estudos de
Bassichis et al. (2012)
31
e Dornelas et al (2013)
68
com
o PLLA e PMMA, respectivamente. Novamente não
foram encontrados estudos relacionados a PCL no
tratamento nesses tipos de casos.
Alguns pontos foram apontados como sendo muito
importantes para alcançar o sucesso do tratamento.
A maioria dos produtos são comercializados em
seringas prontas para uso, sendo necessário apenas
fazer uma correta homogeneização, mas é comum
a mistura do produto com anestésicos locais, a m
de diminuir o desconforto do paciente e distorções
locais provocadas pela aplicação prévia do anestésico.
No entanto, o PLLA é o único produto que necessita
de uma reconstituição entre 6 e 8 mL com água
destilada e lidocaína a 2%, e tempo de repouso de
24 a 72 horas antes da aplicação, segundo Rendon
(2012),21 sendo um ponto crucial para evitar a
formação de nódulos e obstrução de agulhas/
cânulas. É de extrema importância o cuidado nessas
manipulações para diminuir o máximo possível a
chance de contaminação dos produtos. Outro ponto
crítico é a aplicação no plano correto, além de saber
individualizar a quantidade de produto usado e o
número de sessões necessárias, seguindo sempre a
Lima NB • Soares ML
Clin Lab Res Den 2020: 1-18 ● 15
regra de tratar, esperar e avaliar, diminuindo assim
os riscos de efeitos adversos.
Embora os bioestimuladores de colágeno sejam
uma ótima opção para o tratamento de várias áreas da
face, os estudos mostraram que algumas áreas são mais
propensas a efeitos adversos no local da injeção, sendo
contraindicadas as regiões periorbicular, periorbital,
lábios e glabela, devido grande ação muscular, sendo
comum formação de nódulos. Além disso, não é
recomendada a combinação de bioestimuladores
permanentes (PMMA) ou silicone com qualquer outro
bioestimulador, por haver grande risco de formação de
granulomas, comprovado por Rendon (2012).21
Assim como os preenchedores dérmicos, todos
os produtos bioestimuladores de colágeno são bem
tolerados, no entanto, é comum após a aplicação o
desconforto, hematomas, eritema ou edemas locais,
leves e transitórios, com resolução espontânea. As
complicações sistêmicas são mais raras. No estudo
de Daines e Williams (2013)35 com o PLLA e a CaHA
foi apresentado um baixo índice de eventos adversos,
sendo relatados nódulos não inamatórios, pápulas,
granulomas, celulite e necrose. A policaprolactona até
2018 não apresentava nenhum relato de efeitos adversos
além dos mais comuns e leves relacionados à injeção,
tendo seu primeiro caso relatado de granuloma no
estudo de Srzypek e colaboradores (2018).61 Acredita-
se que estes estejam relacionados a considerações
técnicas, que podem ser evitados com planejamento
e técnicas adequadas. Em contrapartida, o PMMA é
o produto que apresenta mais relatos de complicações
tardias graves relacionadas ao tratamento, como
mostrado no estudo de Ibrahim e Dover (2017),
71
tendo
como razão a longevidade do produto, havendo uma
chance maior de exacerbação de inamações crônicas
pré-existentes.
CONCLUSÃO
Os preenchedores dérmicos bioestimuladores são
excelentes materiais com capacidade de prevenir ou
reverter os efeitos do processo de envelhecimento
facial, devido à capacidade preenchedora e
bioestimuladora de novo colágeno que possuem.
Além disso, é notável que todos os preenchimentos
dérmicos bioestimuladores descritos podem causar
efeitos adversos precoces, tardios ou retardados.
Em particular, o polimetilmetacrilato, preenchedor
permanente, é o que apresenta maior quantidade de
efeitos adversos, em razão da sua alta longevidade,
levando a exacerbação de inamações crônicas pré-
existentes. Com isso, é importante cientizar o paciente
acerca dos riscos e benefício da sua utilização,
devendo assim, o prossional usá-lo com cautela e
acompanhar de forma contínua seus pacientes.
Concluímos que ainda não há um preenchedor
bioestimulador considerado perfeito, mas excelentes
opções com características únicas, que devem ser
escolhidos de acordo com a individualidade de
cada paciente, levando em consideração o local de
tratamento, a experiência do profissional com o
produto, a expectativa do paciente com relação aos
resultados, tempo para obtenção do resultado, e
outras variáveis.
AGRADECIMENTOS
À professora Dra. Marília de Lima Soares, por
todo apoio e ensinamento, e à minha família por toda
compreensão e incentivo.
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