Content uploaded by Sadettin Er
Author content
All content in this area was uploaded by Sadettin Er on Nov 09, 2021
Content may be subject to copyright.
Content uploaded by Mehmet Tahtabasi
Author content
All content in this area was uploaded by Mehmet Tahtabasi on Jun 06, 2020
Content may be subject to copyright.
Open Access Journal [doi: 10.54584/lms.2022.2] Araştırma Makalesi / Research Article
and Medical Sciences
Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERCP) Bulunmayan Somali’de
Koledok Eksplorasyonu ve T-tüp Drenaj Prosedürü
Bile Duct Exploration and T-tube Drainage Procedure without Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Unit in Somalia
Sadettin ER1 [ ], Mehmet TAHTABAŞI2 [ ], Ikram ABDIKARIM Sh IBRAHIM1 [ ],
Ismail AHMED ALI1 [ ], Ismail GEDI IBRAHIM2 [ ]
1Mogadişu Somali Türkiye Recep Tayyip Erdoğan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Departmanı, Mogadişu,
Somali. [Department of General Surgery, Mogadishu Somalia-Turkey Recep Tayyip Erdoğan Training and Research Hospital,
Mogadishu, Somalia].
2Mogadişu Somali Türkiye Recep Tayyip Erdoğan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Departmanı, Mogadişu, Somali.
[Department of Radiology, Mogadishu Somalia-Turkey Recep Tayyip Erdoğan Training and Research Hospital, Mogadishu,
Somalia].
Article Info: Received; 07.01.2020. Accepted; 19.01.2020. Published; 19.01.2020.
Correspondence: Sadettin Er; MD, Department of General Surgery, Mogadishu Somalia-Turkey Recep Tayyip Erdoğan
Training and Research Hospital, Mogadishu, Somalia. E-mail: ersadettin74@gmail.com
Cite as: Er S, Tahtabaşı M, Abdikarim Sh Ibrahim I, Ahmed Ali I, Gedi Ibrahim I. Bile Duct Exploration and T-tube Drainage
Procedure without Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Unit in Somalia. Life Med Sci 2022; 1(1): 14-19.
Özet
Çalışmamızda, ERCP (endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi) yapılamayan koledokolithiyazisli
hastalarda açık olarak yapılan T-tüp drenaj prosedürünü değerlendirmek amaçlanmıştır. Hastaların yaş,
cinsiyet, laboratuvar değerleri, hastanede yatış süresi, T-tüp çekilme zamanı ve tedaviye yanıtları elektronik
kayıtlarından alındı. Preoperatif dönemde tüm hastalar MRCP (magnetik rezonans kolanjio pankreatigografi)
ile değerlendirildi. Toplam 16 hastanın 11 (%68.8)’i kadın ve beşi (%31.2)’i erkekti. Hastaların yaş ortalaması
49.7±15 olarak bulundu. Koledok çapı (mm) 15±7.3’dü. Hastaların 8’inde (%50) intrahepatik safra yolları ileri
derecede dilate iken, 8’inde (%50) hafif derecede dilatasyon mevcuttu. Biyokimyasal parametrelerinden
bilirübin ve kolestaz enzimlerinin düzeyleri yüksek bulundu. Hastaların hastanede yatış süresi ve T-tüp çekilme
süresi sırasıyla; 15.3±0.9 ve 13.7±1 olarak bulundu. Seçilmiş hasta grubunda koledokolithiyazis tedavisi için;
açık koledok eksplorasyonu, taş ekstraksiyonu ve T-tüp drenajı ERCP’nin olmadığı yerlerde halen
uygulanabilirliği olan bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: ERCP, MRCP, Koledokolithiyazis, T-tüp drenaj.
Abstract
The aim of this study is to patients with choledocholithiasis who underwent open exploration with T-
tube drainage that can’t undergo ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography). Materials and
methods: Patient age, gender, laboratory workup, period of hospital stay, time of T-tube removal and
treatment response were looked back into from the hospital database. All patients underwent MRCP (magnetic
resonance Cholangio pancreatography) preoperatively. There were a total of 16 patients of which 11 (68.8%)
were female and 5 (31.2%) were males. Mean age was 49.7±15. Common bile duct was 15±7.3 mm in
diameter. 8 (50%) of the patients’ intra-hepatic bile ducts were moderately dilated, the rest 8 (50%) patients
©Copyright . Licenced by Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International ( ).
Er S, et al. Life Med Sci 2022; 1(1): 14-19.
15
were minimally dilated. Bilirubin levels and cholestasis enzymes were elevated. Hospital stay period and T-
tube removal time were 15.3±0.9 and 13.7±1 respectively. When ERCP is not available, open bile duct
exploration, stone extraction and T-tube drainage can be used for choledocholithiasis treatment as feasible
method in the selected patient groups.
Keywords: ERCP, MRCP, Choledocholithiasis, T-tube drainage.
Giriş
Safra kesesi taşı sıklıkla kadın hastalarda görülmekle birlikte, klinik olarak aralıklı tıkanma ikteri
tablosu ile karşımıza çıkabilmektedir [1]. Safra kesesi taşları, olguların %15-20'sinde yaygın safra kanalı
taşları ile ilişkili bulunmuştur [2]. Yine klinik olarak biliyer kolik, tıkanma ikteri, akut pankreatit ve kolanjit
tabloları da gelişebilir. Hastaların %90’ında ALP (Alkalen fosfataz), GGT (Gamma glutamil transferaz) ve
bilirübin değerlerinin artmış olduğu görülür. Görüntüleme yöntemlerinden batın ultrasonografi,
bilgisayarlı tomografi ve MRCP (Magnetik rezonans kolanjio pankreatografi) değerlidir. Bir başka
görüntüleme yöntemi olan endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi (ERCP) koledokta obstrüksiyon,
dilatasyon, impakte taş, maligniteye ait bulgular yanında fistül gelişmiş ise lokalizasyonu hakkında
yardımcı olabilir. Bunlara ilaveten aynı seansta stent yerleştirilerek biliyer dekompresyona da olanak
sağlayabilir [3]. Bu çalışmanın amacı, ERCP yapılamayan koledokolithiyazisli hastalarda açık olarak
yapılan T-tüp drenaj prosedürünü değerlendirmektir.
Materyal ve Metot
Hasta verilerinin toplanması
Mogadişu Somali Türkiye Recep Tayyip Erdoğan Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik kurulundan
onamının alınmasını takiben kliniğimize 01.01.2016 ve 01.11.2019 tarihleri arasında başvuran
koledokolithiyazis tanısı alan ve opere edilen hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastaların
yaş, cinsiyet, laboratuvar değerleri, hastanede yatış süresi, T-tüp çekilme zamanı ve tedaviye yanıtları
kayıt altına alındı. 18 yaş altında, intrakoledokal milimetrik taşı olanlar, koledokta taşı olmayan, koledok
da benign kaynaklı strüktür varlığı ve safra yolları malignitesine sahip hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Çalışmaya dahil edilen olguların tamamı, ERCP imkanı olmayan ve koledokta genellikle >1 cm impakte
taşa sahip hastalardı. Yakın dönemde yapılan bir meta-analize göre, MRCP koledok taşlarının tanısında
yüksek hassasiyet, özgüllük ve doğruluk oranına sahip olduğu vurgulanmıştır [4]. Bu nedenle hastalara
rutin MRCP çekildi ( ve ).
Şekil 1. (A) Koronal T2 ağırlıklı MR görüntüsünde; Koledok distalinde genişleme, lümende hipointens
görünümlü taş (k) izlenmekte ve normal görünümde Wirsung kanalı (w) izlenmektedir. (B) Aksiyal yağ baskılı
T2 ağırlıklı görüntüde safra kesesi lümeninde (s) ve koledok distalinde taş (k) görülmektedir.
Er S, et al. Life Med Sci 2022; 1(1): 14-19.
16
Şekil 2. Kolesistektomi öykülü olguda; (A) Aksiyal T2 ağırlıklı görüntüde, sistik kanalın (s) kistik şekilde
genişlediği, sistik kanal lümeninde (s) ve koledokta (k) iki adet taş izlenmektedir. (B) Aksiyal T2 ağırlıklı
görüntüde intrahepatik safra yolları dilate (ok) izlenmektedir. (C) MRCP incelemesinde intra ve ekstrahepatik
tüm safra yollarında dilatasyon ve lümeninde taş bulunan sistik kanal güdüğünün (ok) kistik şekilde genişlediği
görülmektedir. (D) Koronal T2 ağırlıklı görüntü koledok distalindeki taşı (ok) göstermektedir.
T-tüp yerleştirilmesi
Kolesistektomi ve koledokotomi sonrası T-tüpün yerleştirilmesi teknik olarak zordur. Uygun ve
herhangi bir komplikasyona neden olmamak için birkaç önlem akılda tutulmalıdır. Teknik konsept, T-
tüpün drene eden ucunu ana safra kanalı içinde tutmak prosedürün ilk adımıdır. Yerleştirmeden önce,
segment 2-4 cm kısa bir boyutta kesilir ve postoperatif daha kolay çıkarmak için uzunlamasına kesilir.
Bu segmentin ana uzun segmentle buluştuğu noktada ek kama kesimi yapılır. Bu işlemin amacı,
minimum sızıntı veya diğer komplikasyonların oluşmaması için tüpün çıkarılmasını kolaylaştırmaktır. Ana
safra kanalına yerleştirilen tüpün bu kesilmiş enine segmenti, ana safra yolu için stentleme desteği sağlar
ve tüpü yerine sabitler. Safra tüp lümeninden kolayca geçmelidir, aksi takdirde koledokotomi bölgesinden
sızıntı olasılığı önemli ölçüde artacaktır. T-tüp çevresindeki koledokotominin kapatılması gerilimsiz bir
şekilde titizlikle yapılmalıdır. İnce (3-0 veya 4-0) monofilament emilebilir sütür kullanılmalıdır [5].
T-tüp yerleştirildikten sonra bütün hastalara, intraoperatif kolanjiografi yapılarak proksimalde
karaciğer safra ağacı ve distalde duodenuma kontrast geçişi gözlendi. Bunlara ilaveten rezidü taş
varlığı/yokluğu da değerlendirildi ( ).
Er S, et al. Life Med Sci 2022; 1(1): 14-19.
17
İstatiksel analiz
Tüm analizler SPSS 20.0 (Windows 17.0 için SPSS, Chicago, IL, ABD) ile yapıldı. Sürekli değişkenler
ve kategorik değişkenler sırasıyla ortalama ve standart sapma (O±SD) ve sayı (yüzde) olarak ifade
edildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 16 hastanın 11’i (%68.8) kadın ve 5’i (%31.2) erkekti. Hastaların yaş
ortalaması 49.7±15 olarak bulundu. Tüm hastalarda koledok normalden geniş bulundu. Koledok çapı
(mm olarak) 15±7.3’ idi. Hastaların 8 (%50)’inde intrahepatik safra yolları ileri derecede dilate iken, 8
(%50)’inde hafif derecede dilate olarak bulundu.
Total ve direkt bilirübin bir hasta hariç diğer 15 hastada yüksek bulundu. Total bilirubin ve direkt
bilirübin değerleri sırasıyla O±SD 8.1 (8.2) ve 6.4 (6.1) olarak bulundu. AST (Aspartat Amino
Transaminaz) ve ALT (Alanin Amino Transaminaz) değerleri 3 hastada normal, diğer 13 hastada yüksek
bulundu. Bu enzimler sırasıyla O±SD değerleri, AST: 160 (190) ve ALT: 163 (220) olarak bulundu. ALP
ve GGT değerleri tüm hastalarda yüksek bulundu. Bu enzimler de sırasıyla O±SD değerleri, ALP: 404
(230) ve GGT: 381 (207) olarak bulundu. CRP (C-Reaktif Protein) tüm hastalarda, BK (Beyaz Küre) 3
hastada yüksek bulundu. Bunların sırasıyla O±SD değerleri 40±33 ve 8.7±2.3 olarak bulundu.
Hastaların hastanede yatış süresi ve T-tüp çekilme süresi sırasıyla; 15.3±0.9 ve 13.7±1 olarak
bulundu. Takiplerde çalışma popülasyonundaki hastalarda komplikasyon saptanmadı. Tüm laboratuvar
parametreleri ’de özetlendi.
Şekil 3. İntraoperatif kolanjiografi, T: T-tüp, K:
Koledok, D: Duodenum, J: Jejunum. Koledok
lümenine yerleştirilen T tüp drenaj kateteri
içerisinden radyoopak kontrast madde verilip
kolanjiografi görüntüsü elde edildi. Opak maddenin
koledoktan duodenuma ve jejunuma kesintisiz geçiş
gösterdiği izlenmektedir.
Tablo 1. Hastaların demografik, radyolojik ve
laboratuvar bulgularının istatistiksel analizi
Parametreler
Erkek, n (%)
11 (68.8)
Kadın, n (%)
5 (31,2)
Yaş (yıl)
49.7±15
Koledok çapı (mm)
15±7.3
Total bilirübin (mg/dL)
8.1±8.2
Direkt bilirübin (mg/dL)
6.4±6.1
AST (U/L)
160±190
ALT (U/L)
163±220
ALP (U/L)
404±230
GGT (U/L)
381±207
Albumin (g/dL)
3.5±0.7
INR
1.1±0.17
HGB (g/dL)
12.3±2
HCT (%)
35.7±4.7
KK (x106/mm3)
4.3±0.5
PLT (x1000/mm3)
334±152
CRP (mg/l)
40±33
BK (x1000/mm3)
8.7±2.3
Hastanede yatış süresi (gün)
15.3±0.9
T-tüp çekilme süresi [gün]
13.7±1
AST: Aspartat aminotransferaz, ALT: Alanin
aminotransferaz, ALP: Alkalen fosfataz, GGT: Gama
Glutamil transferaz, INR: International normalized ratio,
HGB: Hemoglobin, HCT: Hematokrit, KK: Kırmızı Küre,
PLT: Platelet, CRP: C-Reaktif Protein, BK: Beyaz Küre
Er S, et al. Life Med Sci 2022; 1(1): 14-19.
18
Tartışma
Bu çalışmada çoğunlukla hastalar kadın, koledok ve intrahepatik safra kanalları dilate, bilirübin
değerleri, CRP ve kolestaz enzimleri yüksek bulundu. Görüntülemede öncelikli olarak MRCP kullanılmakla
birlikte, tanı ve tedavi amaçlı ERCP’de günümüzde tercih edilen bir yöntemdir. Somali’de bu tetkikin
olmaması nedeniyle, preoperatif dönemde bütün hastalar MRCP ile değerlendirildi. Koledok
eksplorasyonu ve T-tüp drenaj genellikle kolesistektomi sonrası yapılır ve ana biliyer sistemin
dekompresyonu ve ameliyat sonrası safra kaçağının önlenmesini sağlar [6]. Bu çalışmada tüm hastalara
açık cerrahi yöntemi kullanılarak kolesistektomi yapıldı. Aynı seansta, impakte ve büyük koledok taşları
için koledok eksplorasyonu, intraluminal taş ekstraksiyonu, T-tüp ve intraoperatif kolanjiografi de yapıldı.
Yapılan çalışmalarda, kolelithiyazise eşlik eden safra yolu taşlarının tedavisi konusunda bir görüş
birliği olmamasına rağmen, açık cerrahi, laparoskopik cerrahi ve çeşitli endoskopik-laparoskopik
yaklaşım protokolleri gibi farklı seçenekler olduğu ileri sürülmüştür [7]. Seçilmiş vakalarda,
kolelithiyazise eşlik eden koledokolithiyazis tedavisi için açık cerrahi halen tercih edilen bir yöntemdir
[8]. Bu prosedür, uzun süre dünyada yaygın olarak cerrahlar tarafından uygulandı ve birkaç yıl öncesine
kadar ana safra yolu eksplorasyonunun standart yöntemlerindendi [9]. Fakat günümüzde, artık
preoperatif ERCP tercih edilmektedir. Koledokotomi, taş ekstraksiyonu ve T-tüp yerleştirme ERCP
yapılmadan önce inatçı taşlar için yaygın bir prosedürdü. ERCP yaygın olarak kullanılmaya başladıktan
ve bu konuda tecrübe kazanıldıktan sonra, koledok taşlarının ekstraksiyonu daha az agresif bir yaklaşım
haline gelmiştir [10]. Fakat çalışma popülasyonumuzdaki Somali’de ERCP ünitesi merkezimizde veya
başka bir yerde mevcut değildi. Merkezimizde, preoperatif dönemde ERCP’nin olmaması önemli bir
sorundu. Bu nedenle, preoperatif dönemde geniş koledok, büyük-impakte taş saptanan hastalara tanı
sonrası standart açık cerrahi prosedür uygulandı.
Literatürde, lateks T-tüplerinin 7-10 günde çıkarılması güvenli kabul edilmektedir [11]. Fakat, farklı
çalışmalarda lateks T-tüplerini 21 gün içinde çıkarılmasını önerenler de mevcuttur [12]. Daha uzun bir
süre kalması için çok az kanıt vardır. Çalışmalar, 6-12 hafta süresince bir lateks T-tüpünü yerinde
bırakmanın fibrozis gelişmesini önlemede hiçbir fayda sağlamadığını göstermiştir [13]. Literatürde, T-
tüpün çıkarılmasından sonra safra peritoniti insidansının %2.5-%19.6 oranında görüldüğü ileri
sürülmüştür [14]. Bu çalışmada, hastaların tamamında ortalama T-tüp 12-14 günler arasında çekildi. T-
tüp çekilmeden önce hastalara kolanjiografi yapıldı ve bir gün sonra da dren çekildi. Takiplerinde,
literatürün aksine hastalarda komplikasyon gelişmedi.
Bu çalışmanın limitasyonları, araştırmanın retrospektif olarak yürütülmüş olması ve çalışmaya dahil
edilen hasta popülasyonunun sayıca az olması olarak ifade edilebilir.
Sonuç
Seçilmiş hasta grubunda koledokolithiyazis için, açık koledok eksplorasyonu, taş ekstraksiyonu ve
T-tüp drenaj prosedürü ERCP’nin olmadığı yerlerde halen uygulanabilirliği olan bir yöntemdir.
Declaration of interest: The authors declare no conflict of interest and alone is responsible for the content
and writing of the paper.
Financial Disclosure: The authors declared that this study received no financial support.
This article previously published as: “Somalia Turkey Journal of Medical Science 2020; 1(1): 1-5.” Currently, Somalia Turkey
Journal of Medical Science was merged with Life and Medical Sciences.
References
1. Beltran MA, Csendes A, Cruces KS. The relationship of
Mirizzi syndrome and cholecystoenteric fistula: validation of
a modified classification. World journal of surgery. 2008;
32(10): 2237-43. [ ] [ ]
2. Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L. Diagnosis and
management of choledocholithiasis in the golden age of
imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol
2014; 20(37): 13382-401. [ ] [ ]
Er S, et al. Life Med Sci 2022; 1(1): 14-19.
19
3. Jin PP, Cheng JF, Liu D, Mei M, Xu ZQ, Sun LM.
Endoscopic papillary large balloon dilation vs endoscopic
sphincterotomy for retrieval of common bile duct stones: a
meta-analysis. World J Gastroenterol 2014; 20(18): 5548-
56. [ ] [ ]
4. Park CH. The Management of Common Bile Duct Stones.
Korean J Gastroenterol 2018; 71(5): 260-3. [ ]
[ ]
5. He MY, Zhou XD, Chen H, Zheng P, Zhang FZ, Ren WW.
Various approaches of laparoscopic common bile duct
exploration plus primary duct closure for
choledocholithiasis: A systematic review and meta-
analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2018; 17(3): 183-
91. [ ] [ ]
6. Naumowicz E, Białecki J, Kołomecki K. Results of
treatment of patients with gallstone disease and ductal
calculi by single-stage laparoscopic cholecystectomy and
bile duct exploration. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne
2014; 9(2): 179-89. [ ] [ ]
7. Zhang JF, Du ZQ, Lu Q, Liu XM, Lv Y, Zhang XF. Risk
Factors Associated With Residual Stones in Common Bile
Duct Via T Tube Cholangiography After Common Bile Duct
Exploration. Medicine (Baltimore) 2015; 94(26): e1043.
[ ] [ ]
8. Ozcan N, Kahriman G, Karabiyik O, Donmez H, Emek E.
Percutaneous management of residual bile duct stones
through T-tube tract after cholecystectomy: A retrospective
analysis of 89 patients. Diagn Interv Imaging 2017; 98(2):
149-53. [ ] [ ]
9. Hakuta R, Kawahata S, Kogure H, Nakai Y, Saito K, Saito
T, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation and
endoscopic papillary balloon dilation both without
sphincterotomy for removal of large bile duct stones: A
propensity-matched analysis. Dig Endosc 2019; 31(1): 59-
68. [ ] [ ]
10. Baiu I, Hawn MT. Choledocholithiasis. JAMA 2018;
320(14): 1506. [ ] [ ]
11. Corbett CR, Fyfe NC, Nicholls RJ, Jackson BT. Bile
peritonitis after removal of T-tubes from the common bile
duct. Br J Surg 1986; 73(8): 641-3. [ ] [ ]
12. Dellinger EP, Steer M, Weinstein M, Kirshenbaum G.
Adverse reactions following T-tube removal. World J Surg
1982; 6(5): 610-5. [ ] [ ]
13. Maghsoudi H, Garadaghi A, Jafary GA. Biliary peritonitis
requiring reoperation after removal of T-tubes from the
common bile duct. Am J Surg 2005; 190(3): 430-3.
[ ] [ ]
14. Strömberg C, Nilsson M. Nationwide study of the
treatment of common bile duct stones in Sweden between
1965 and 2009. Br J Surg 2011; 98(12): 1766-74.
[ ] [ ]
