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Genitale Infektionen stellen ein häufi-
ges Problem in der gynäkologischen
Sprechstunde dar. Die Diagnose ergibt
sich aus der Anamnese und dem Be-
fund der gynäkologischen Unter-
suchung. Dabei wird ein Nativpräparat
zur direkten mikroskopischen Beurtei-
lung angefertigt. Zusätzlich wird typi-
scherweise ein bakteriologischer Ab-
strich entnommen. Die Therapie folgt
entsprechenden Leitlinien –so werden
bei einer bakteriellen Vaginose meist
Metronidazol oder Clindamycin to-
pisch oder systemisch verordnet.
In der klinischen Routine zeigt sich, dass
beim oben beschriebenen Vorgehen die
Rekurrenzrate zwischen 30–60% liegt.
Hierfür gibt es mehrere Erklärungen:
1. Durch die antibiotische Therapie wird
oft auch die physiologische Laktobazil-
len-Flora der Vaginalschleimhaut be-
einträchtigt. Das begünstigt eine Re-In-
fektion.
2. Im bakteriologischen Standardabstrich
wird nur ein geringer Anteil der poten-
ziell pathogenen Keime erfasst. Viele
Keime, die als Verursacher der bakte-
riellen Vaginose infrage kommen, las-
sen sich nur schlecht oder gar nicht an-
züchten und entgehen somit dem
Nachweis. Damit geht die antibiotische
Therapie oftmals an den relevanten pa-
thogenen Keimen vorbei.
Neue mikrobiologische Methoden –auf
der Grundlage des Next-Generation Se-
quencing (NGS) können die gesamte
Keimbesiedlung z. B. im Darm (= Darm-Mi-
krobiom) oder im Bereich der Vaginal-
schleimhaut (= Vaginom) erfassen und da-
mit auch eine Vielzahl potenziell pathoge-
ner Keime identifizieren. Quantitativ wird
das Vaginom normalerweise durch Lakto-
bazillenarten (Lactobacillus species) domi-
niert, jedoch lassen sich in Abhängigkeit
vom Gesundheitszustand insgesamt ca.
300 Bakterienarten nachweisen [1]. Diese
Artenvielfalt wird mit dem Shannon-Index
beschrieben: Je höher der Index, desto
mehr Bakteriengattungen lassen sich
nachweisen.
Um die jeweilige Zusammensetzung der
Keimbesiedlung klassifizieren und verglei-
chen zu können, wurde zusätzlich der Be-
griff „Community State Types“(CSTs) ein-
geführt [2, 3]. Ursprünglich wurden 5 CSTs
beschrieben (▶Tab. 1), mit zunehmender
Datenfülle zeigt sich jedoch die Notwen-
digkeit der Unterscheidung in bis zu
12 CSTs, um die tatsächliche Komplexität
des Vaginoms zu beschreiben.
Veränderung der Keimbesied-
lung im Lebenszyklus und
Bedeutung der Laktobazillen
Unmittelbar nach der Geburt überwiegen
bei Neugeborenen unter dem Einfluss des
mütterlichen Östrogens Laktobazillen in
der Vagina. Während der Kindheit steigt
die Artenvielfalt an, um mit Beginn der
Menarche in Abhängigkeit von den Tan-
ner-Stadien wieder abzunehmen [4].
Grund hierfür ist die Erhöhung der Anteile
von Laktobazillen in der Vaginalflora, was
wiederum durch die Bildung von Laktat zu
einer Abnahme des pH-Wertes führt [5 –
7].
Es konnten inzwischen mehr als 120 Arten
von Laktobazillen identifiziert werden. Die
wichtigsten Arten von Laktobazillen in der
Vagina sind Lactobacillus crispatus (CST I),
Lactobacillus gasseri (CST II), Lactobacillus
iners (CST III) und Lactobacillus jensenii
(CST V). Durch die Adhärenz von Lakto-
bazillen an Epithelzellen, Bildung von Bak-
teriozinen und Senkung des pH-Wertes
sowie Produktion von H2O2bauen Lakto-
bazillen einen Abwehrmechanismus ge-
gen das Eindringen pathogener Mikro-
organismen auf [8–10].
Hierzu kommt es vor allem auf die Bildung
von Laktat an. Es existieren 2 Isoformen:
D-Laktat und L-Laktat. Während D-Laktat
eine ausgesprochene Schutzwirkung am
Vaginalepithel entfaltet, trägt L-Laktat
kaum etwas zum Schutz vor pathogenen
Keimen bei. Nun unterscheiden sich die
verschiedenen Laktobazillusarten u. a. hin-
sichtlich ihrer Fähigkeit zur D- und L-Lak-
tat-Bildung: L. crispatus,L.gasseri und
L. jensenii bilden sowohl D- als auch L-Lak-
tat, während L. iners überwiegend L-Laktat
bildet [11].
Ein hoher Anteil an L. iners –mit überwie-
gender L-Laktat-Bildung –führt somit zu
einem erhöhten Risiko für die Besiedlung
der Vaginalschleimhaut mit pathogenen
Keimen wie z. B. Gardnerella vaginalis oder
Chlamydia trachomatis [12–14]. Damit
wird deutlich, dass es bei der Analyse des
Vaginoms entscheidend darauf ankommt,
die vorhandenen Laktobazillenarten ge-
nau zu identifizieren, um zwischen D- und
L-Laktat-Bildnern differenzieren zu können
und damit das Risikopotenzial für eine bak-
terielle Vaginose abschätzen zu können.
Bakterielle Vaginose
Die Prävalenz des Krankheitsbildes der
bakteriellen Vaginose (BV) beträgt in Ab-
hängigkeit von der geografischen Region
und der Ethnizität zwischen 23 % in Europa
und 33% bei Afroamerikanerinnen [15].
Folgen einer BV sind nicht nur lokale Ver-
änderungen wie Ausfluss oder Geruchsbil-
dung, sondern das Bestehen einer BV hat
auch einen negativen Einfluss auf den Ver-
Vaginomdiagnostik –eine neue Ära
in der gynäkologischen Infektiologie
▶Tab. 1 Klassifikation der Community
State Types entsprechend dem jeweili-
gen Leitkeim. Daten nach [2].
Leitkeim CST
Lactobacillus crispatus I
Lactobacillus g asseri II
Lactobacillus iners III
Gardnerella vag inalis/
Atopobium vaginae
IV
Lactobacillus jensenii V
484 Geburtsh Frauenheilk 2020; 80
GebFra Mag azin | Aktuell diskutiert
Online publiziert: 18.05.2020
lauf einer Schwangerschaft, den Erfolg
einer In-vitro-Fertilisation oder auf die Sus-
zeptibilität für sexuell übertragbare Er-
krankungen [16–19]. Die Pathogenese
der BV ist komplex, es kann aber nach heu-
tigen Erkenntnissen davon ausgegangen
werden, dass vor allem Bakterien aus der
G.vaginalis-Gruppe in Kombination mit
weiteren pathogenen Keimen ursächlich
an der Entstehung einer bakteriellen Vagi-
nose beteiligt sind [20 –22].
Bereits vor mehreren Jahren konnten Sub-
gruppen von G.vaginalis identifiziert wer-
den, die sich vor allem im Hinblick auf ihre
Virulenzfaktoren (Bildung von Biofilmen,
Expression von Sialidasen und Vaginolysin)
unterscheiden. Die Ausprägung dieser Vi-
rulenzfaktoren entscheidet darüber, ob es
sich um einen eher pathogenen Subtyp
von G. vaginalis handelt, oder um einen
eher apathogenen Subtyp, der mehr oder
weniger der physiologischen Schleimhaut-
flora zuzurechnen ist [23].
Letztendlich ist bei der BV von einem poly-
mikrobiellen Geschehen auszugehen, so-
dass neben G. vaginalis meist noch weitere
potenziell pathogene Keime gefunden
werden, wie z.B. Atopobium vaginae,
Bacterial Vaginosis associated Bacteria
(BVAB 1 und 2), Mageeibacillus indolicus
(BVAV 3), Mobiluncus curtisii,Mobiluncus
mulieris,Sneathia sanguinegens und andere
Spezies [24–26] (▶Abb. 1).
Um das Krankheitsbild einer BV zu definie-
ren und sicher zu diagnostizieren, ist es
folglich notwendig, alle vorhandenen Bak-
terienarten zu identifizieren, um hieraus
individualisierte Therapieempfehlung ab-
leiten zu können. Ziel einer individualisier-
ten Therapie ist es, die als pathogen ein-
zuschätzenden Bakterienarten in ihrer
Zahl zu vermindern oder, wenn möglich,
zu eliminieren und gleichzeitig das Wachs-
tum von Laktobazillen, insbesondere
L. crispatus,L. jensenii und L.gasseri,zuför-
dern.
Klinischer Einsatz
der Vaginom-Analyse
Die Vaginom-Analyse bietet im Vergleich
zur mikrobiologischen Standarddiagnostik
Vorteile bei Patientinnen mit rezidivieren-
den bakteriellen Vaginosen sowie bei
Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch/ha-
bituellen Aborten und Frühgeburtsnei-
gung.
Rezidivierende bakterielle
Vaginose
Wohl jeder Frauenarzt kennt Patientinnen,
die immer und immer wieder mit bakte-
riellen Vaginosen vorstellig werden und
bei denen bereits mehrfach eine entspre-
chende Antibiose z. B. m it Metronidazol
und/oder Clindamycin durchgeführt wur-
de. Ein Grund für die hohe Rate an Re-In-
fektionen liegt u. a. in dem für Metronida-
zol und Clindamycin jeweils unterschied-
lichen Wirkspektrum: G. vaginalis und
A. vaginae sind zwar gegen Clindamycin
empfindlich, nachteilig ist aber die gleich-
zeitige Wirksamkeit von Clindamycin ge-
gen Laktobazillen. Somit können zwar
G.vaginalis und A. vaginae durch die Be-
handlung meist eliminiert werden, gleich-
zeitig führt dies jedoch zur Depletion der
protektiven Laktobazillen.
Metronidazol ist –im Gegensatz zu Clinda-
mycin –gegen Laktobazillen nicht wirk-
sam, aber gleichzeitig sind auch die
G.vaginalis-Subgruppen A und D gegen
Metronidazol resistent. Die Metronidazol-
Behandlung führt somit in vielen Fällen of-
fensichtlich nur zu einer Teil-Elimination
von G. vaginali s [27].
Ein weiterer Grund für häufige Rezidive
einer bakteriellen Vaginose liegt in dem
heterogenen Keimspektrum: Neben den
o.g. „typischen“Erregern (G. va ginalis/
A. vaginae) findet sich meist eine Vielzahl
potenziell pathogener Keime, die ggf. gar
nicht auf Metronidazol oder Clindamycin
ansprechen.
Mit der Vaginom-Analytik ist nun der
Nachweis des gesamten Keimspektrums
möglich, ebenso die Identifizierung ent-
sprechender Subgruppen. Damit eröffnet
sich –im Gegensatz zum bisherigen Vor-
gehen –die Möglichkeit einer gezielten
antibiotischen Therapie zur Elimination
der pathogenen Keime sowie die Option
zur Gabe von Probiotika zur (Wieder-)Her-
stellung des physiologischen Keimspek-
trums.
Unerfüllter Kinderwunsch/
habituelle Aborte
Bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch
und ebenso bei Frauen mit habituellen
Aborten lässt sich mit der herkömmlichen
mikrobiologischen Diagnostik meist keine
spezifische Infektion als Ursache der Infer-
tilität nachweisen. Unter anderem deshalb
empfiehlt auch die aktuelle Leitlinie zur
Diagnostik und Therapie vor einer assis-
tierten reproduktionsmedizinischen Be-
60504030
relative Häufigkeit (%)
20100
Dialister sp.
Sneathia sanguinegens
Porphyromonas uenonis
Parvimonas micra
Sneathia amnii
Prevotella AY72
Prevotella amnii
Mycoplasma hominis
Clostridiales BVAB2
Atopobium vaginae
Prevotella timonensis
Prevotella sp.
Gardnerella vaginalis
Lachnospira BVAB1
▶Abb. 1 Typische Zusammensetzung des Vaginoms bei einer Patientin mit bakterieller Vagi-
nose.
485
Geburtsh Frauenheilk 2020; 80
handlung zwar ein Screening auf eine
chronische Chlamydieninfektion, aller-
dings darüber hinaus keine spezifische
Diagnostik zum Ausschluss genitaler Infek-
tionen [28]. Hier bietet die Vaginom-Ana-
lytik neue Ansatzpunkte: es konnte ge-
zeigt werden, dass pathologische Verän-
derungen des Vaginoms sich unmittelbar
auf die Erfolgswahrscheinlichkeit einer
IVF-Behandlung auswirken. Es gibt einen
direkten Zusammenhang zwischen dem
vorliegenden Community State Type (CST)
und der Konzeptionschance sowie der kli-
nischen Schwangerschaftsrate bei repro-
duktionsmedizinischen Behandlungen.
Es erscheint daher sinnvoll, vor Einleitung
einer IVF/ICSI-Behandlung eine Vaginom-
diagnostik vorzunehmen [29 –31].
Auch in der aktuellen Leitlinie zu habituel-
len Aborten wird ein generelles Screening
auf vaginale Infektionen außerhalb der im
Rahmen der Schwangerenvorsorge übli-
chen Untersuchungen abgelehnt, da bis-
lang unklar war, ob es einen Zusammen-
hang zwischen habituellen Aborten und
Infektionen gibt [32].
Mit Anwendung der Vaginom-Analytik
konnte jedoch gezeigt werden, dass bei
Frauen mit Abort die Diversität des Keim-
spektrums signifikant erhöht war
(p = 0,003) und gleichzeitig eine Depletion
der Laktobazillen vorlag (p = 0,005) [33].
Darüber hinaus konnte –im Gegensatz
zur früheren Lehrmeinung –nachgewie-
sen werden, dass das Endometrium mikro-
biell besiedelt und keineswegs steril ist,
dabei gibt es eine große Übereinstim-
mung des vaginalen mit dem endometria-
len Keimspektrum. Erwartungsgemäß war
die Anzahl der Bakterien im Uterus im Ver-
hältnis zur Vagina um 2–4log
10-Stufen
niedriger [34,35].
Bei Frauen mit habituellen Aborten oder
Implantationsstörungen bei IVF/ICSI-Be-
handlungen können wir nach gegenwär-
tiger Datenlage davon ausgehen, dass es
mithilfe der Vaginom-Analytik gelingen
wird, aus der Gruppe der „idiopathischen
Fälle“diejenigen zu identifizieren, bei de-
nen eine genitale Infektion als (Teil-)Ursa-
che des Geschehens gefunden werden
kann. Damit eröffnet sich dann grundsätz-
lich die Möglichkeit einer individualisierten
Behandlung.
Prävention der Frühgeburt
Neben anderen Faktoren gelten intraute-
rine Infektionen als eine potenzielle Ursa-
che von Frühgeburten [36]. Diese Infektio-
nen lassen sich mit konventionellen mikro-
biologischen Techniken kaum nachweisen,
da der direkte Zugang zum intrauterinen
Kompartiment nur bedingt gegeben ist
und sich zahlreiche potenziell pathogene
Keime dem Nachweis durch Standard-Kul-
turtechniken entziehen.
Laktobazillen spielen –wie auch außerhalb
der Schwangerschaft –eine wichtige Rolle
zur Abwehr potenziell pathogener Keime.
Es konnte gezeigt werden, dass das Risiko
für vaginale Infektionen und daraus resul-
tierende Schwangerschaftskomplikatio-
nen davon abhängt, welche Laktobazillus-
Spezies nachweisbar ist: Bei Frauen mit
Dominanz von L. iners zeigten sich im Ver-
gleich zu Frauen mit Dominanz von
L. crispatus erhöhte Entzündungsmarker in
der Amnionflüssigkeit. Daraus resultierte
in letzter Konsequenz ein erhöhtes Früh-
geburtsrisiko [37].
Liegt eine manifeste Infektion vor, die zu
entsprechenden Frühgeburtsbestrebun-
gen führt, so muss sofort eine entspre-
chende Therapie eingeleitet werden. In
einer solchen Situation kommt die Vagi-
nom-Analytik gewissermaßen zu spät –
schon durch die Befundlaufzeit von meh-
reren Tagen. Die Vaginom-Analytik zielt
vielmehr darauf ab, bereits im Vorfeld
eines Frühgeburtsereignisses –idealerwei-
se sogar vor der Schwangerschaft –patho-
logische Veränderungen der vaginalen
Keimbesiedlung zu erfassen, um dann ge-
zielt präventive Maßnahmen einleiten zu
können. Dabei geht es nicht nur um die Eli-
mination potenziell pathogener Mikro-
organismen, sondern um die Wiederher-
stellung eines physiologischen Vaginoms
mit Laktobazillen der entsprechenden
Subtypen.
Praktisches Vorgehen
Für die Praxis kann nun unter Berücksichti-
gung der konventionellen mikrobiologi-
schen Diagnostik und der Vaginom-Ana-
lytik folgendes Vorgehen bei vaginalen In-
fektionen empfohlen werden:
▪akute (Erst-)Infektion: konventioneller
bakteriologischer Abstrich zum Nach-
weis von typischen Erregern der bakte-
riellen Vaginose. Je nach Befund ggf.
Antibiose nach Leitlinie.
▪Verdacht auf sexuell übertragbare Er-
reger: molekularbiologische Methoden
(PCR) sowie ggf. Antikörpernachweis
im Serum. Je nach Befund ggf. Antibio-
se nach Leitlinie und Meldung an die
Gesundheitsbehörden.
▪Rezidivierende bakterielle Vaginose/
unerfüllter Kinderwunsch/habituelle
Aborte/Frühgeburtsneigung: vollstän-
dige Analyse des Vaginoms mittels Se-
quenzierung bakterieller Genome zur
Erfassung sämtlicher Bakterienarten
sowie Identifikation der entsprechen-
den Subgruppen. In Abhängigkeit vom
gefundenen Keimspektrum und deren
Subgruppen kann daraus eine indivi-
dualisierte Therapieempfehlung abge-
leitet werden, unter Einsatz einer ziel-
gerichteten Antibiose, die ggf. durch
die Gabe entsprechender Probiotika er-
gänzt wird. Damit lässt sich das Rezidiv-
risiko bei bakteriellen Vaginosen sen-
ken, und Paare mit „idiopathischer In-
fertilität“können einer individualisier-
ten Therapie zugeführt werden.
Interessenkonflikt
Prof. Heizmann sowie Prof. Keck sind
Angestellte der amedes GmbH, Hamburg.
Autorinnen/Autoren
Wolfgang R. Heizmann
Prof. Dr. med., amedes
Holding GmbH, Hamburg
Christoph Keck
Prof. Dr. med., Vice President
Medical Affairs, amedes
Holding GmbH, Hamburg
486 Geburtsh Frauenheilk 2020; 80
GebFra Mag azin | Aktuell diskutiert
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Christoph Keck
amedes Holding GmbH
Haferweg 40
22769 Hamburg
Christoph.Keck@amedes-group.com
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Thieme Verlag KG Stuttgart · New York |
ISSN 0016‑5751
487
Geburtsh Frauenheilk 2020; 80
