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Un approccio posturale ai Diametri Pelvici
dell’Ostetricia: il Test di Pelvimetria Esterna Dinamica
Marco Siccardi, Cristina Valle, Fiorenza Di Matteo, Valentina Angius.
Osteopati, ginecologo e ostetrica presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale San Paolo, Savona, ITA
Autore per la corrispondenza: Marco Siccardi, marcosiccardi66@gmail.com
CUREUS Medical Journal
Received 10/31/2019
Review began 10/31/2019
Review ended 11/06/2019
Published 11/09/2019
© Copyright 2019 Siccardi et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License CC-BY 3.0., which
permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
Come citare questo articolo:
Siccardi M, Valle C, Di Matteo F, et al. (November 09, 2019) A Postural Approach to the Pelvic Diameters of Obstetrics: The
Dynamic External Pelvimetry Test. Cureus 11(11): e6111. DOI 10.7759/cureus.6111
Indicizzato da PUBMED
(Traduzione e integrazione in italiano a cura di Marco Siccardi)
Abstract
Negli ultimi anni si è registrato un rinnovato interesse per la pelvimetria interna ed esterna, in relazione alla diagnosi di distocia da
un "bacino contratto". La distocia è ancora uno delle cause di morbilità e mortalità materna e feto-neonatale nel mondo. La causa
principale è la sproporzione feto-pelvica, di cui la distocia meccanica e il bacino contratto molto probabilmente ne fanno parte. La
pelvimetria clinica era il metodo diagnostico per la diagnosi di "bacino contratto" e può avere ancora un suo posto nella routine
ostetrica clinica. Sono stati condotti studi per misurare i diametri anatomici e correlarli con il parto operativo o vaginale. Sono stati
pubblicati studi riguardanti la variazione dei diametri con il cambiamento della postura corporea. Le posizioni utilizzate nella ricerca
per l'analisi dei cambiamenti nelle misurazioni del bacino sono gli stessi utilizzati per secoli per assistere e promuovere il parto.
Questo report tecnico vuole definire un metodo di misurazione dei cambiamenti dei diametri pelvici esterni in relazione al
cambiamento posturale dei soggetti, tenendo conto delle esigenze degli operatori, delle difficoltà posturali delle donne in gravidanza
e delle evidenze acquisite dalla ricerca strumentale. Esso mira a proporre un metodo posturale dinamico adatto alla pratica clinica
quotidiana, secondo le direttive e i principi della pelvimetria esterna ostetrica classica dal nome di Test di Pelvimetria Esterna
Dinamica (Dynamic External Pelvimetry Test: DEP-test).
Categorie: Medicina preventiva, Medicina Osteopatica, Ostetricia/Ginecologia
Parole chiave: distocia, travaglio, parto, prevenzione, ostetricia, controllo posturale, fisiologia, pelvimetria, anatomia.
Introduzione
La distocia è ancora una delle cause della morbilità e della mortalità materno-fetali nel mondo ed è spesso associato a sofferenza
fetale e a parto operativo. La causa principale è la sproporzione feto-pelvica: la sproporzione feto-pelvica assoluta è rara, ma come
indicazione al taglio cesareo in travaglio, è comune [1]. Distocia meccanica e bacino contratto sono più facilmente implicati nel
travaglio “ostruito”. Negli ultimi anni si è sviluppato un certo interesse nello studio della pelvimetria ostetrica interna ed esterna, per
quanto riguarda la diagnosi della distocia meccanica da “pelvi contratta” e i parti operativi [2-9]. Il dolore lombo-pelvico prima e
durante la gravidanza è un fattore di rischio per la distocia meccanica in travaglio di parto [10].
Ricerche sono state condotte con dispositivi strumentali (MR, CT e dispositivi ottico-elettronici) per valutare i diametri statici del
bacino materno associandoli all'esito ostetrico [2-5]. Sono stati condotti ulteriori studi per misurare i diametri statici anatomici e
correlarli al parto vaginale. Sono state pubblicate alcune ricerche riguardanti il cambiamento dei diametri pelvici con il cambiamento
della postura della paziente: le posizioni utilizzate nella ricerca per analizzare i cambiamenti nelle misurazioni del bacino sono le stessi
utilizzate per secoli per assistere e promuovere il parto fisiologico per le vie naturali [5-7].
Molti studi clinici hanno considerato i diametri esterni della pelvimetria ostetrica e i diametri dell'area del romboide sacrale per
correlarli al rischio di distocia e alla diagnosi del bacino contratto [8-9].
Gli studi strumentali indicano che un cambiamento nei diametri interni del bacino femminile con la postura assunta dalle pazienti,
passando dalla posizione eretta o supina alla posizione squat (in piedi, in ginocchio) [6-7,11]. Lo studio di Place e colleghi ha
dimostrato che il parametro dell'incidenza pelvica, considerata essere un parametro fisso, è cambiato quando i soggetti variavano la
loro posizione [12]. Questo dato suggerisce un potenziale movimento funzionale nell'articolazione sacroiliaco durante le inclinazioni
e rotazioni pelviche. Esso sostiene inoltre l'idea che cambiare la postura possa portare a un cambiamento dell'incidenza e
dell'inclinazione pelvica e, di conseguenza, ad un cambiamento nello spazio pelvico del canale del parto [11-14]. Infatti, condizioni
posturali dinamiche in carico gravitazionale durante il travaglio e una maggiore lassità dei legamenti articolari pelvici durante la
gravidanza possono espandere gli spazi del bacino [13].
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Quando i diametri pelvici interni cambiano, anche quelli esterni cambiano, e viceversa, e potrebbero essere correlati all’outcome
ostetrico. Alcune evidenze suggeriscono che le posizioni intermedie (posizione sui quattro appoggi, mani e ginocchia) abbiano il
migliore impatto sulle dimensioni dei diametri del canale del parto, rispetto alla posizione supina o in squat [11,13]. Le attività
dinamiche e le posizioni alternative in travaglio sono incoraggiate dalle ostetriche durante il travaglio e il cambio di posizione può
generare una maggiore mobilità pelvica rispetto alle posizioni statiche corrispondenti [14].
La ricerca con strumenti ottici-elettronici valuta il cambiamento della posizione nello spazio dei sensori posizionati sulla superficie
esterna del corpo [5,11,13-14]. Ma alcuni studi mostrano che i punti di riferimento cutanei esterni si muovono con il movimento del
corpo a causa degli artefatti dei tessuti molli che influenzano la posizione relativa dei marcatori esterni situati sopra i reperi ossei
durante l'analisi del movimento [15]. La mano umana è un sensore molto preciso e affidabile; la mano è una delle più complesse e
belle parti di ingegneria anatomica naturale e ci permette di manipolare piccoli oggetti con grande precisione [16]. Inoltre, gli
strumenti tecnici (MR, CT, dispositivi optoelettronici, software di analisi 3D e 4D) non sono disponibili in ogni parte del mondo e non
possono essere utilizzati nella pratica quotidiana su ogni singola gravidanza.
Il pelvimetro ostetrico era uno strumento di pratica ostetricia quotidiana, presumibilmente presente presso ogni ambulatorio
ostetrico nel mondo, compresi i paesi a basso reddito [8-9]. L'esame della pelvimetria esterna dinamica con il cambiamento delle
posizioni potrebbe essere eseguito in un setting clinico utilizzando strumenti semplici. Come qualsiasi esame biomeccanico posturale,
anche un test pelvimetrico deve avere una metodologia stabilita e criteri standard di valutazione [17], e deve essere facili da
riprodurre.
Finora non è stata pubblicata alcun report tecnico per definire i criteri di un metodo di misurazione dei diametri esterni della
pelvimetria ostetrica con il cambiamento posturale dei soggetti, fondato sulle prove acquisite da ricerche strumentali e sulle pratiche
cliniche, tenendo conto esigenze degli operatori e delle difficoltà durante i movimenti delle donne in gravidanza. Il presente report
tecnico mira a proporre un metodo posturale a pelvimetria esterna adatto per la routine quotidiana, anche in situazioni di scarse
risorse economiche, secondo le direttive e i principi della pelvimetria ostetrica esterna classica.
Report tecnico
La presente relazione tecnica descrive la procedura per misurare i diametri ostetrici esterni con il cambiamento della posizione
corporea, e prende in considerazione i seguenti argomenti che sono parte integrante del test di pelvimetria esterna dinamica (DEP-
test).
Cosa misurare
Elenco e descrizione dei diametri pelvici esterni in ostetricia.
Con quali strumenti per misurare
Descrizione del pelvimetro ostetrico modificato di Collin e del "kit di misurazione ossea" (BMK) (Metrica SpA Milano, Italia).
Le posizioni in cui misurare
Descrizione delle posizioni del corpo che possono essere facilmente assunte da ogni donna in gravidanza, con particolare riguardo
alla procedura di spostamento da una posizione all'altra, nel rispetto delle prove sperimentali di ricerche precedenti [2-5,11,13-14].
Case reports
Presentazione esemplificativa di 2 casi clinici osservazionali di valutazione pelvica tramite DEP-test e correlazione con l’outcome
ostetrico.
1. I diametri pelvici esterni
I diametri della pelvimetria esterna possono essere suddivisi in diametri trasversali, longitudinali e antero-posteriori. Alcuni di loro
hanno una corrispondenza con i diametri interni del canale del parto [9,18]. I diametri trasversali sono il diametro trasversale della
area sacrale di Michaelis, la base del triangolo del Trillat, il diametro tra le tuberosità ischiatiche, il diametro bitrocanterico, il diametro
intercrestale (cresta iliaca), il diametro bi-spino-iliaco (tra le spine iliache superiori anteriori). Il diametro anteroposteriore è il
diametro esterno della coniugata ostetrica (diametro di Baudelocque). I diametri craniocaudali sono il diametro e l'emi-diametro
longitudinale dell'area di Michaelis.
L'area di Michaelis
Il rombo sacrale di Michaelis è definito dalle due spine iliache superiori posteriori (PSIS), il processo spinoso della quinta vertebra
lombare (L5), e dal limite superiore della piega interglutea corrispondente al quinto (o quarto) segmento sacrale (S5). Per disegnare
il rombo sacrale: con una penna dermografica, un segno è posto sulla pelle in corrispondenza dei quattro punti di riferimento sopra
descritti: PSIS destro, PSIS sinistro, processo spinoso della quinta vertebra lombare, il punto limite superiore della piega intergluteale.
Dopo di che, il rombo sotteso dai quattro punti viene disegnato con le diagonali trasversale e longitudinale. Il punto di incrocio tra le
due diagonali corrisponde all'apofisi spinosa del secondo segmento sacrale (S2): tra L5 e S2, abbiamo il diametro emi-diametro
longitudinale (Figura 1).
La diagonale trasversale unisce PSIS destro e PSIS sinistro (Figura 2A). Il diametro longitudinale unisce il processo spinoso di L5 e il
limite superiore della piega inter-glutea (Figura 2B) [9,18]. Il diametro trasversale del rombo sacrale di Michaelis è correlato alla
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dimensione della base sacrale, che continua posteriormente la linea innominante dello stretto pelvico superiore. Il diametro
longitudinale e l'emi-diametro (Figura 2C) sono riferibili alla mobilità della giunzione lombosacrale (il promontorio sacrale con la
giunzione lombo-sacrale, si trova anteriormente).
-FIGURA 1: Area del romboide sacrale di Michaelis
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La base del triangolo di Trillat
Il triangolo del Trillat è composto da una base superiore e da due lati. La base corrisponde al margine superiore del pube e si misura
a livello dell’inserzione tra la branca del pube di destra e sinistra con i legamenti inguinali. I lati sono la continuazione della piega
inguinale sugli arti inferiori fino al punto in cui entrano in contatto (soggetto in posizione supina, con arti inferiori addotti in leggero
contatto tra di loro). La base del triangolo del Trillat (Figura 2D) corrisponderebbe al diametro trasversale tra le due spine ischiatiche,
al livello dello stretto pelvico medio, laddove avviene l’impegno della parte presentata fetale [9].
Il diametro inter-tuberositario
Il diametro inter-tuberoso (Figura 2H) è il diametro trasversale dello stretto pelvico inferiore; esattamente la distanza tra i margini
interni inferiori di destra e sinistra delle tuberosità ischiatiche, rilevate nel loro punto più caudale e mediale. Le dita dell'operatore
sono vicino all'angolo di inserimento del legamento sacro-tuberoso, o grande legamento sacro-ischiatico.
Il diametro di Bi-Trocanterico
Il diametro dei bitrocanterico (Figura 2G) è la misura tra i due trocanteri femorali di destra e sinistra, misurati al loro bordo esterno
più prominente e più craniale.
Il diametro Inter-Creste Iliache
Il diametro tra le creste iliache (Figura 2F) è la distanza più ampia tra il margini superiori delle creste iliache destra e sinistra misurati
sulla linea ascellare centrale, nel punto in cui la loro larghezza è più grande. È il limite superiore della regione della fossa iliaca (falso
bacino).
Il Diametro Bi-spino-iliaco
Il diametro bi-spino iliaco (Figura 2E) è la distanza tra le superfici laterali delle spine iliache superiori anteriori (ASIS). L'ASIS può essere
trovato agevolmente seguendo il legamento inguinale fino al suo limite osseo superiore, esse sono il limite anteriore del margine
superiore delle creste iliache. Sono palpabili come un ben definibile margine osseo arrotondato.
La coniugata ostetrica esterna
La coniugata ostetrica esterna (o diametro di Baudelocque) corrisponde alla coniugata interna vera. Si misura tra il bordo esterno del
margine superiore del pube e il punto esterno posteriore al primo segmento sacrale (Figura 2I). La distanza anteroposteriore dell’inlet
pelvico è tra il bordo superiore della sinfisi pubica e il promontorio sacrale (il primo segmento del sacro, S1). Spesso, nei testi do
ostetricia, il processo spinoso L5 è descritto come il punto di riferimento posteriore della coniugata esterna, ma Baudelocque ha
suggerito chiaramente di posizionare il pelvimetro un po 'al di sotto del quinto processo spinoso lombare: che significa appundo sul
bordo posteriore del primo segmento del sacro (S1) [18]. La coniugata esterna testata dinamicamente si riferisce ai movimenti della
nutazione e contra-nutazione sacrale [18].
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-FIGURA 2: I diametri della pelvimetria esterna ostetrica per il DEP-test
a. Il diametro trasversale dell'area sacrale
b. Il diametro longitudinale dell'area sacrale
c. L'emi-diametro longitudinale dell'area sacrale
d. La base del triangolo del Trillat
e. Il diametro iliaco bi-spinoso
f. Il diametro intercrestale iliaco
g. Il diametro intertrocanterico
h. Il diametro delle tuberosità ischiatiche
i. La coniugata ostetrica esterna
DEP: pelvimetria esterna dinamica
2. Gli strumenti
Gli strumenti utilizzati per la misurazione dei diametri esterni del bacino sono il pelvimetro di Collin e il "kit di misurazione ossea"
(BMK) (Metrica SpA, Milano, Italia).
Il pelvimetro ostetrico utilizzato è il pelvimetro Collin, modificato per consentirne la stabilità, la facilità nel gestire e leggere in modo
facile e preciso la misurazione (Figura 3B). La rondella metallica, che funge come freno sul fulcro, è stata rimossa per rendere lo
scorrimento dei due bracci del pelvimetro liberi e fluidi. Il braccio del pelvimetro di Collin è diritto dal fulcro e curvato all'estremità
superiore: la loro distanza è di 30 cm. Due viti sono state inserite nei bracci del pelvimetro ad una distanza di 6,5 cm dal
fulcro inferiore, per il posizionamento del BMK sul lato anteriore e di una molla sul lato posteriore.
Una molla di 1,5 N/mm2, diametro di 0,85 cm e lunghezza 6,5 cm è stata posizionata sul lato posteriore, in modo che la forza di
pressione alle estremità superiori del bacino sia di 1 kg/cm2. La molla ha lo scopo di far aderire con fermezza e costanza il pelvimetro
alla superficie ossea, compattando i tessuti molli superficiali. La pressione esercitata rimane sempre costante e consente di gestire
facilmente le dimensioni del pelvimetro. L'unica attenzione dell'operatore è quella di verificare che la posizione sui punti di
riferimento ossei rimanga fissa mentre la postura del soggetto viene modificata.
-FIGURA 3: La strumentazione per il DEP-test
A. Il "Kit Misuratore osseo" (BMK) di Metrica SpA (Milano. Italia, UE)
B. Il pelvimetro di Collin modificato. Dettaglio dell'anello di lettura della misurazione. I cappucci di gomma sono sati posti sulle estremità del
pelvimetro per avere un contatto più morbido con la pelle.
DEP: pelvimetria esterna dinamica
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I pelvimetri ostetrici hanno un anello di lettura di misura molto scomodo e impreciso (distanza minima misurabile 5 mm, essendo
ogni tacca la misura di 1 cm). Il BMK ha la funzione di fare in modo che la misura del pelvimetro diventi agevole, facile da leggere,
preciso e con una distanza di misura minima di 0,5 mm. La scala di entità delle proporzioni tra l'apertura delle braccia e la misura
rilevata dal BMK è stata costruita in un modo adeguato utilizzando un misuratore lineare certificato per misurazioni antropometriche
(Metrica, Milano, Italia).
I diametri misurabili dal pelvimetro digitalizzato sono il diametro bitrocanterico, il diametro inter-crestale, il diametro bi-ASIS e la
coniugata ostetrica esterna (Figure 4F-4I).
-FIGURA 4: DEP-test: posizionamento degli strumenti per la misura dei diametri pelvici esterni
Riga superiore (A-E): diametri pelvici esterni valutati dallo strumento BMK. Riga inferiore (F-I): diametri pelvici esterni valutati dal pelvimetro
di Collin modificato.
A. Diametro trasversale di Michaelis (inlet pelvico trasversale)
B. Base del triangolo di Trillat (midlet pelvico)
C. Diametro intertuberositario (outlet pelvico)
D. Diametro longitudinale di Michaelis
E. Emi-diametro longitudinale di Michaelis (giunzione lombo-sacrale)
F. Coniugata esterna di Baudeloque (inlet pelvico antero-posteriore)
G. Diametro interspino Iliaco
H. Diametro bi-trochanterico
I. Diametro inter-crestale
DEP: pelvimetria esterna dinamica
Il BMK è uno strumento brevettato per la misurazione digitale dei segmenti anatomici. Si tratta di un calibro a pinza con display di
lettura digitale, modificato con due bracci provvisti di due anelli per l’inserimento delle dita dell'operatore (Figura 3A).
Lo strumento ha una precisione di 0,2 mm e una risoluzione di 0,1 mm. Le dita dell'operatore che indossano gli anelli del BMK sono
libere di posizionarsi e rimangono stabili con le ossa: il movimento dei cursori del calibro risulta solidale con il movimento delle dita
fisse e stabili sui reperi anatomici. La misurazione della distanza tra i due punti di riferimento ossei di ogni diametro avviene attraverso
la loro palpazione diretta dalle falangi delle dita dell'operatore. L'operatore mantiene sempre il contatto saldamente e delicatamente
sui punti anatomici durante il cambiamento delle posizioni del soggetto da esaminare. L’accuratezza dello strumento non dipende
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dalla sensibilità palpatoria tattile e propriocettivo dell'operatore. La sensibilità palpativa tattile e propriocettiva dell'operatore è
importante mantenere la fermezza del contatto sui punti di riferimento pelvici, mentre il soggetto
cambia posizione. Lo strumento rimanderà la misura di un dato diametro e osserveremo sul display il cambiamento della misura
anatomica con il cambiamento della postura corporea del soggetto esaminato.
Con il BMK, è possibile misurare i seguenti diametri: il diametro trasversale dell’area di Michaelis, il diametro longitudinale e l'emi-
diametro di Michaelis, la base del Triangolo di Trillat e il diametro bi-tuberositario (Figure 4A-4E).
3. Le posizioni e il loro cambiamento
Sono stati analizzati i diversi modelli posturali utilizzati dalle donne durante il travaglio e il parto, sono stati considerati i risultati delle
ricerche strumentali che misuravano i diametri pelvici interni nelle diverse posizioni [1, 4-7,11,13-14]. Quindi, sono state scelte tre
posizioni, differenti l'una dall'altra per quanto riguarda il grado di flessione-estensione delle articolazioni coxo-femorali e la
conseguente rotazione pelvica (Figura 5).
Le tre posizioni sono:
- estensione dell'anca in posizione eretta/supina (Figure 5A-5C);
- flessione dell'anca a 90 (Figure 5B, 5D); e
- massima flessione dell'anca sull'addome, posizione non forzata o squat (Figura 5E).
La posizione di flessione dell'anca a 90 gradi è la posizione intermedia, in cui il rilascio dei legamenti dell’anca è al massimo grado. Le
ricerche pubblicate suggeriscono che la più ampia gamma di movimento, i maggiori diametri endopelvici, possono essere misurati
nella posizione intermedia tra la posizione in piedi e la posizione in squat [11,13].
A livello pratico, i soggetti da valutare dinamicamente nei loro diametri pelvici esterni dovranno assumere le seguenti posizioni, che
sono indicate a seconda se i punti di riferimento ossei sono posteriore, laterale, o anteriore (Figura 5C-5E):
-FIGURA 5: Cambiamento delle posizioni del DEP-test
A-B. Posizioni supine. C-E. Posizioni in ginocchio
DEP: pelvimetria esterna dinamica
Posizione uno, (p1) "posizione eretta" (posizione in ginocchio, KUp): il soggetto è diritto in verticale, neutro, spontaneo, appoggiato
a terra con le ginocchia alla larghezza dell'anca.
Posizione due, (p2) "posizione su mani e ginocchia" (quattro appoggi, “all-four”, AFp): il soggetto dalla posizione p1 flette il tronco e
le articolazioni dell'anca, portando l’appoggio con le mani a terra [7].
Posizione tre, (p3) "posizione in squat" (posizione dello squat in ginocchio, KSp): il soggetto dalla posizione p2 flette maggiormente
le articolazioni dell'anca, portando i talloni il più possibile verso le tuberosità ischiatiche e la testa verso la superficie di supporto del
lettino [6].
La misura dei diametri viene registrata nella posizione p1, p2 e p3. L'operatore, dopo aver indossato lo strumento, riposa le sue dita
sui reperi ossei mentre il soggetto è in posizione p1 e mantiene il contatto fino alla posizione p3 (Video 1).
Per la misurazione dei diametri anteriori (la base del triangolo del Trillat e il diametro bi-spino-iliaco) procedere come segue (Figura
5A-5B). Il soggetto è invitato alla posizione supina con gli arti inferiori estesi e appoggiati sulla superficie di supporto (posizione A,
pA). Quando lo strumento è posto sui punti di riferimento ossei, chiediamo al soggetto di portare i talloni il più vicino possibile alle
tuberosità ischiatiche per avere la flessione delle articolazioni dell’anca vicino ai 90 gradi (posizione B, pB): da questa posizione, i
piedi sono autorizzati a scivolare passivamente verso il basso, per far tornare gli arti inferiori alla posizione A (Video 1). L'operatore
registra la misura dei diametri quando il soggetto è in pB e poi in pA. In posizione supina, il massimo di flessione dell'anca non è
realizzabile per misurare i diametri poiché non ci sarebbe lo spazio sufficiente per posizionare lo strumento.
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-VIDEO 1: Metodo della procedura di test DEP
Il video mostra le posizioni di spostamento (supine e in ginocchio) per misurare i cambiamenti dei diametri pelvici, l’utilizzo del BMK e la
procedura pratica per eseguire il Dynamic External Test di Pelvimetria (DEP) per la base del triangolo del Trillat (corrispondente al piano
medio del bacino) e il diametro trasversale dell'area romboide sacrale di Michaelis (corrispondente all’inlet pelvico).
PSIS: la colonna vertebrale ischiatica superiore posteriore
Guarda il video qui: https://youtu.be/wv7Zy7eWNQw
La posizione dell'operatore è importante per il corretto posizionamento delle dita sui reperi ossei di interesse. La posizione
dell’operatore è alle spalle del soggetto per misurare il diametro trasversale dell’area di Michaelis, il diametro/emi-diametro
longitudinale di Michaelis, il diametro bi-tuberositario, il diametro bitrocanterico, e il diametro inter-crestale. La posizione è di fronte
verso i piedi del soggetto, per misurare la base del triangolo del Trillat e il diametro bi-ASIS. La posizione è laterale per misurare la
coniugata di Baudelocque.
In pratica, l'operatore pone le sue dita sui punti di riferimento ossei del diametro nella posizione di partenza registrando la misura
mostrata sullo schermo del BMK, quindi chiude gli occhi mentre il soggetto sposta la posizione. L'operatore riapre gli occhi per leggere
la misura del diametro quando la postura successiva è stabilmente raggiunta, e così via. L’attenzione percettiva dell'operatore è fissa
e costante sull'osso, non avendo cura del movimento generale pelvico che si svolge sotto le sue mani. Se viene percepito un
movimento sotto le dita, significa che il contatto è troppo superficiale sulla pelle invece che stabile del piano osseo. Chiudere gli occhi
permette all'operatore principiante (ma anche esperto) a essere concentrato sulle dita percettive, evitando le distrazioni causate
dalle cifre della misurazione che si muovono sullo schermo dello strumento.
4. Case Reports
Come esempio, vengono segnalati due casi clinici osservazionali, trasversali e longitudinali. Il DEP-test evidenzia le differenze tra la
dinamica dei diametri pelvici esterni, ottenute cambiando le posizioni, e il tipo di parto operativo e vaginale. Il peso dei bambini
(>4000 gr) è stato simili.
Case report 1
Una donna nullipara di 34 anni, di altezza 160 cm, con una gravidanza singola in presentazione cefalica non ha avuto problemi di
salute prima della gravidanza, una gravidanza sana, lieve dolore lombare e pelvico durante il terzo trimestre alleviato da trattamenti
manuali osteopatici.
La pelvimetria esterna è stata eseguita due volte a 32 e 38 settimane di gestazione quando il peso era di 60 e 62 kg (48 kg prima della
gravidanza: aumento di peso 14 kg), l'indice di massa corporea (BMI) era di 23,4 e 24,2 (5 e 6). Il diametro sinfisi-fondo era di 30 cm
e 39 cm; il peso del bambino calcolato dalla formula Johnson è stato 2635 e 4130 gr. I dati della pelvimetria esterna sono stati
riportato nella tabella 1. Un parto operativo difficile (ventosa ostetrica), dovuta a distocia, è stato eseguito a termine di gestazione.
Si è resa necessaria una ampia episiotomia e, di conseguenza, una sutura chirurgica estesa. Il peso del bambino era di 4110 gr. La
paziente ha sofferto di un dolore pelvico-perineale pesante e di incontinenza urinaria e fecale, dopo il parto. E 'stata alleviata dai
disturbi da quattro mesi di trattamenti osteopatici ed esercizi di yoga pelvico. Dolore durante rapporto sessuale era presente nove
mesi dopo il parto.
Case report 2
Una donna nullipara di 32 anni, di altezza 170 cm, con una gravidanza singola in presentazione cefalica ha avuto una gravidanza sana,
senza problemi di salute prima, e qualche dolore lombare durante il terzo trimestre. La pelvimetria esterna è stata eseguita a 38
settimane di gestazione quando il peso era di 70 kg (55 kg) prima della gravidanza: aumento di peso 15 kg), BMI 24,2 (n. 4). Diametro
di sinfisi-fondo 38 cm, il peso calcolato dalla formula di Johnson 3870 gr. I dati della pelvimetria esterna sono stati riportati in Tabella
1. Il parto naturale vaginale è avvenuto a termine di gestazione, perineo intatto (piccole lacerazioni superficiali spontanee del perineo
senza bisogno di sutura chirurgica); il peso del bambino era di 4100 gr. Non ci sono disturbi o sintomi dopo il parto.
-TABELLA 1: DEP-test dei case reports
I dati sono mostrati in centimetri (cm)
KUp: posizione in ginocchio. AFp: posizione a quattro. KSp: posizione inginocchiata. pA: posizione supina. pB: ginocchia piegate posizione
supina
*: diametri alterati in distocia, da rapporti e studi precedenti
DEP: pelvimetria esterna dinamica
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I bambini avevano lo stesso peso (4100 e 4110 gr), ma le madri avevano altezze diverse. Nel primo caso clinico, il test di pelvimetria
esterna dinamica eseguito a 32 settimane di gestazione ha mostrato un corretto "range di spazio" all’ingresso pelvico, al piano medio
e al piano inferiore. La crescita del feto ha reso gli spazi pelvici limitati nella loro mobilità con dolore lombo-pelvico e restringimento
della mobilità pelvica alla seconda valutazione. La differenza (spazio) tra i numeri (le misure dei diametri al cambio di postura) e non
la misura statica approssimativa del diametro stesso è da considerare. Il test DEP-test ha dimostrato il cambiamento di spazio dei
diametri pelvici nel tempo, la crescita del bambino però ha superato la capacità degli spazi pelvici materni di adattare forma e
mobilità. La mobilità articolare pelvica è fondamentale per i movimenti della vita quotidiana e per il parto; è fondamentale che un
range di movimento fisiologico sia mantenuto in modo stabile per tutta la gravidanza. Più il peso e le dimensioni del bambino sono
grandi, meno i tessuti pelvici possono adattarsi per contenere il nascituro, e meno potrebbe verificarsi l’ampiezza di movimento dei
diametri esterni della pelvi. Il DEP-test rinnova la pelvimetria ostetrica testando i movimenti pelvici in un una simulazione dinamica
e posturale il più vicino possibile alla realtà del parto e potrebbe essere introdotta nella pratica clinica per individuare le donne ad
alto rischio di distocia in travaglio.
Discussione
Il DEP-test è un'evoluzione posturale della pelvimetria esterna tradizionale ed è stato progettato come approccio allo screening clinico
per i dolori della gravidanza e le complicanze del parto. Una relazione clinica preliminare presentata al "XIII Congresso Mondiale di
Medicina Perinatale" [19] ha descritto i risultati in un gruppo di 364 gravidanze, mostrando true positive rate di 0.98, true negative
rate di 0.81, false negative rate di 0.01, solo considerando il diametro trasversale dell'area sacrale di Michaelis, e un cut-off al 15°
percentile. La forza del test è che può essere eseguita in qualsiasi ambulatorio di ostetricia in tutto il mondo, è sicuro da eseguire per
le donne in gravidanza, e facile per gli Operatori. Potrebbe essere introdotto nella routine clinica in tutte le donne in gravidanza: la
distocia è una diagnosi mancata nelle gravidanze a basso rischio e nelle primipare.
Durante la gravidanza, i diametri pelvici cambiano con la qualità delle fasce e dei legamenti della pelvi e della colonna vertebrale,
soggetti all'azione della relaxina, e probabilmente l'aumento dell’utero e delle dimensioni del corpo richiede un aumento dei diametri
pelvici [1]. I diametri pelvici sono compresi dalle seguenti articolazioni: le giunzioni lombo-iliache, lombo-sacrali e sacro-coccigea;
l’articolazione sacroiliaco, femoro-acetabolare e la sinfisi pubica. La ampiezza dell’espansione dei diametri pelvici esterni e interni
dipende dalla qualità e ampiezza di movimento delle articolazioni del bacino, che è relativo allo stato di tensione dell'equilibrio
muscolare, legamentoso e fasciale: il dolore lombo-pelvico in gravidanza predispone infatti alla distocia a causa di una loro alterata
tensione di equilibrio [10]. Il dolore fa parte del processo infiammatorio relativo a una limitata escursione del movimento delle
articolazioni pelviche e della qualità denso/teso dei tessuti molli. Di conseguenza, gli spazi interni del bacino potrebbero essere
limitati alterando la biodinamica del canale del parto e del processo della nascita.
Le posizioni da utilizzare per il DEP-test sono facili e comode da eseguire e mantenere per tutte le donne in gravidanza a termine, per
le donne non allenate o in sovrappeso, da quelle che soffrono di dolori muscoloscheletrici o disturbi fisici. I diametri pelvici misurati
in posizione eretta in piedi e in ginocchio sono sovrapponibili (dati personali non pubblicati). Le posizioni sui 4 appoggi, su mani e
ginocchia, e il semi-squat sono tra le posizioni utilizzate dalle donne e incoraggiate dalle ostetriche durante il travaglio e il parto [5-
7]. La posizione di squat in piedi è una sfida difficile per la maggior parte delle donne incinte, e la posizione dei piedi durante la
posizione di squat può influenzare negativamente i diametri pelvici [6]. La posizione inginocchiata dello squat evita questi bias, è
facile da ottenere e mantenere da tutte le donne, ed è ben sostenuto da studi di MR che mostrano spazi interni della pelvi più ampi
rispetto alle posizioni supine e in piedi [11,13]. Le posture in ginocchio e supine possono soddisfare le esigenze sia degli operatori
che dei soggetti per essere sicuri e confortevoli durante la procedura diagnostica; i movimenti non sono estenuanti da ripetere più
volte.
Lo strumento deve rimanere in costante, stabile e contatto fermo con i punti di riferimento ossei durante il passaggio da una postura
all'altra: contatto costante dalla prima all'ultima misura potrebbe dare alla tecnica affidabilità e precisione. Diversi studi hanno
dimostrato che la scarsa affidabilità dei test clinici che comportano la palpazione può essere spiegata da errori di posizione delle mani
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sul punto di riferimento. Riconoscere i punti ossei anatomici del bacino e trovarli costantemente nel tempo sono tra i possibili bias
del metodo [20]. La pelvimetria dinamica si riferisce al range di movimento, valutando la differenza tra due misurazioni ottenute
senza muovendo il contatto fermo sui punti di repere ossei. La differenza tra le misurazioni è indipendentemente dal punto esatto in
cui è posizionato lo strumento, mentre il diametro statico di valutazione mostra scarsa affidabilità e riproducibilità. L'imprecisione
della palpazione manuale dell'osseo può essere superata considerando il delta, la differenza tra le misure ottenute in posizioni
diverse: il range di movimento è indipendente dal punto esatto di misura.
La strumentazione è stata progettata e costruita in modo che l'operatore possa mantenere facilmente un contatto stabile e fermo
sui punti di riferimento ossei durante i movimenti nel cambio di posizione.
La nostra precedente relazione preliminare [19] e gli studi pubblicati [6-9,11] sembrano confermare la maggiore importanza di alcuni
diametri pelvici rispetto ad altri nel predire una distocia, e il diametro maggiore viene misurato nella posizione intermedia (posizione
mani e ginocchia). Ulteriori studi necessario fornire la riproducibilità e l'affidabilità del test e la sua efficacia per lo screening della
distocia meccanica e del "bacino contratto".
Conclusioni
Il DEP-test è un metodo di misurazione biomeccanica dinamica per valutare la "range di movimento” dei diametri pelvici esterni
ostetrici con il cambiamento della posizione. È aderente alla realtà le posizioni che le donne adottano per gestire il travaglio e il parto.
È semplice da mettere in pratica e potrebbe essere un metodo che contribuisce alla prevenzione della distocia meccanica e delle sue
conseguenze durante il parto. Un metodo condiviso è un primo passo per studi clinici omogenei.
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Informazioni aggiuntive
Divulgazioni
Soggetti umani: Il consenso è stato ottenuto da tutti i partecipanti a questo studio. Soggetti animali: Tutti autori hanno confermato
che questo studio non ha coinvolto soggetti o tessuti animali. Conflitti di interesse: in conformità con il modulo di divulgazione
uniforme ICMJE, tutti gli autori dichiarano seguenti: Informazioni sui pagamenti/servizi: tutti gli autori hanno dichiarato che non è
stato ricevuto da qualsiasi organizzazione per il lavoro inviato. Relazioni finanziarie: Tutti gli autori hanno dichiarato di non avere
rapporti finanziari al momento o all'interno dei tre precedenti anni con tutte le organizzazioni che potrebbero avere un interesse per
il lavoro presentato. Intellettuale informazioni sulla proprietà: Marco Siccardi ha riconosciuto di avere un diritto di proprietà
intellettuale per il BMK brevetto in attesa. I coautori non devono rivelare alcun brevetto o copyright. Altre relazioni: tutti gli autori
hanno dichiarato che non ci sono altre relazioni o attività che potrebbe sembrare aver influenzato il lavoro presentato.
Ringraziamenti
Ringraziamo Clara Bricchetto, Marina Tabò, Valeria Damonte, Selene Giusto, Giorgia Bianco, Elena Palezzato ostetriche del
Dipartimento di Ostetricia di Savona e Pietra Ligure (Italia, UE), e Pier Francesco Valle e Andrea Zolezzi per il loro sostegno costante
con le donne. Ringraziamo Rodolfo Badano e la "Bottega della Gomma" (Savona, Italia, UE) per il supporto tecnico nella scelta del
materiale utilizzato per i prototipi dello strumento BMK e la modifica del pelvimetro ostetrico. Ringraziamo l’Ing. Mario Doriguzzi e
Alessandro Manzoni di Metrica SpA (Milano, Italia, UE) per la costruzione e brevetto dello strumento BMK. Grazie a Susan Turner DO
per la sua costante sostegno, a Renzo Molinari DO per aver dato la prima scintilla di ispirazione, e ad Angelo Siccardi per avermi
guidato e introdotto nel difficile e fascinoso campo dell’ostetricia.
