Content uploaded by Jarl Wahlström
Author content
All content in this area was uploaded by Jarl Wahlström on May 15, 2020
Content may be subject to copyright.
Author Accepted Manuscipt.
Hyväksytty julkaistavaksi kirjassa Matti O. Huttunen ja Hely Kalska (toim.) (2020) Psykoterapiat, toinen painos.
Copyright: Kirjoittajat ja Kustannus Oy Duodecim.
Kirsti-Liisa Kuusinen, Harri Valkonen ja Jarl Wahlström
Integratiivinen psykoterapia
• Integratiivisella psykoterapialla tarkoitetaan moniteoreettista ja tutkimusnäyttöön perustuvaa
työotetta. Se on vakiintunut Suomessa omaksi psykoterapiasuuntaukseksi 2000-luvulla.
• Integratiivisen psykoterapian peruslähtökohta ovat kunkin asiakkaan yksilölliset tarpeet ja
tavoitteet, joihin psykoterapiassa pyritään vastaamaan ja mukauttamaan, räätälöimään,
käytetyt menetelmät asiakkaan tarpeiden ja mieltymysten mukaan.
• Integratiivinen psykoterapia painottaa tutkimusten mukaan tulokseen vaikuttavia, eri
psykoterapioille yhteisiä tekijöitä, kuten hyvää yhteistyösuhdetta ja myönteisen tuloksen
odotusta.
• Psykoterapian perusprosessina nähdään asiakkaan itsehavainnan laajentaminen
ja toimijuustunnon vahvistuminen, mistä seuraa hallinnan tunteen, itseymmärryksen ja
toiminnan ja tunteiden säätelykyvyn parantuminen.
• Terapeuttisessa työssä keskeisiä piirteitä ovat terapeutin responsiivisuus,
herkkävirittyneisyys asiakkaan kokemukselle ja jatkuva prosessin seuraaminen, palautteen
kysyminen, yhteistyösuhteesta neuvottelu, terapiasuhteen ilmiöistä puhuminen ja
työskenteleminen asiakkaan lähikehityksen vyöhykkeellä.
1. Mitä integratiivisuudella tarkoitetaan?
Integratiivisuudella psykoterapiassa tarkoitetaan moniteoreettista ja tutkimusnäyttöön perustuvaa
psykoterapeuttista työotetta. Integratiivisessa työotteessa pyrkimyksenä on rakentaa kullekin
asiakkaalle yksilöllinen, juuri hänen ainutkertaisiin hoidollisiin tarpeisiinsa vastaava ja niihin
hoidon aikana mukautettava psykoterapia.
Suomessa integratiivisuutta ja integratiivista työtapaa kuvaamaan on vakiintunut termi
integratiivinen psykoterapia (integrative psychotherapy). Termi on informatiivinen ja palvelee
erottautumista muista tunnetuista psykoterapiamenetelmistä. Se voi kuitenkin synnyttää mielikuvan
2
yhtenäisestä, tietyn teoriapohjan ja tiettyjen tekniikoiden varaan rakentuvasta integratiivisesta
terapiakoulukunnasta, tai jopa manualisoitavissa olevasta integratiivisesta terapiabrändistä. Termillä
ei kuitenkaan kuvata yhtenäistä psykoterapiamenetelmää edellä mainitussa, perinteisessä mielessä.
Integratiivinen psykoterapia on sen sijaan tietty moniaineksinen lähestymistapa psykoterapian
tekemiseen, jota kansainvälisissä yhteyksissä kuvataan termillä psychotherapy integration
(suomeksi psykoterapioiden integraatio tai psykoterapiaintegraatio). Tällä tavoin ymmärrettynä
integratiivinen psykoterapia on kattotermi. Se kuvastaa ja kokoaa yhteen asiakaslähtöisiä,
prosessinomaisia ja joustavia, mutta teoreettisesti johdonmukaisia psykoterapeuttisia työotteita,
jotka ammentavat useamman kuin yhden psykoterapiaperinteen käsitteistä, teorioista ja tekniikoista.
Eri psykoterapiamenetelmien ainesten yhdistelyn lisäksi integratiivista työotetta
psykoterapiassa luonnehtii tukeutuminen monipuoliseen, psykoterapiatutkimuksen tuottamaan
näyttöön terapian parantavista ydinprosesseista. Toisin sanoen siitä, millaisin periaatteisiin
tukeutuen ja mihin painottaen tuloksekasta psykoterapeuttista hoitoprosessia on perusteltua –
yhteistyössä asiakkaan kanssa – rakentaa, ylläpitää, korjata ja räätälöidä yksilölliseksi. Käytännössä
yksittäisen psykoterapeutin toiminnan tasolla psykoterapioiden integraatio viittaa siis
prosessinomaiseen terapeuttiseen toimintatapaan, jossa tärkeää on eri ainesten integroiminen
yksittäisen asiakkaan hoitoon, jotta hoito olisi asiakkaalle hänen omiin muutostavoitteisiinsa
nähden mahdollisimman tuloksekas.
Termillä psykoterapioiden integraatio on kansainvälisesti tarkasteltuna myös toinen,
yleisemmän tason merkitys. Sillä voidaan tietyissä asiayhteyksissä tarkoittaa laajempaa
aatesuuntausta tai liikettä, jossa keskeistä on kiinnostus eri psykoterapiamenetelmien eroihin ja
yhtäläisyyksiin sekä psykoterapiatutkimuksen ja käytännön psykoterapiatyön väliseen yhteyteen.
Tässä merkityksessä psykoterapiaintegraatio tarkoittaa esimerkiksi eri taustaisten psykoterapeuttien,
psykoterapeuttiyhteisöjen ja psykoterapiatutkijoiden yleistä pyrkimystä tutkia ja vertailla eri
3
psykoterapiakoulukuntien eroja ja yhtäläisyyksiä oppiakseen uutta toinen toisiltaan – ja tässä
vertailuissa samalla myös lisää omasta näkökulmastaan psykoterapiaan.
Toisinaan kansainvälisissä yhteyksissä termillä integratiivinen psykoterapia on tarkoitettu
myös yksittäisen persoonallisuuden toimintojen ja sen ristiriidassa toistensa kanssa olevien puolten
työstämistä yhä eheämmäksi kokonaisuudeksi (tässä merkityksessä suomeksi käännös olisi
integroiva psykoterapia). Vaikka tämä prosessi on tavalla tai toisella osa integratiivista
työskentelyä, ja kuvannee ainakin jollain tasolla kaikenlaista pidempikestoista psykoterapiaa,
Suomessa tämä merkityksenanto termille integratiivinen psykoterapia ei ole yleisessä käytössä.
2. Psykoterapioiden integraation historiaa
Psykoterapian runsasta satavuotista historiaa leimaa vaihtelevassa määrin vastakkainasettelu ja
kilpailu eri psykoterapiasuuntausten ja koulukuntien välillä sekä terapiakentän pirstoutuminen yhä
useampien eri nimikkeiden alla toimivien terapiabrändien moninaisuudeksi. Kuitenkin jo 1930-
luvulta on vastatrendinä, ensin yksittäisinä ääninä, mutta 1980-luvulta alkaen jo eräänlaisena
liikkeenä, esiintynyt pyrkimyksiä eri psykoterapiamenetelmien vertailuun rakentavassa hengessä ja
niille yhteisten vaikutusmekanismien etsimiseen.
Eräitä merkittäviä virstanpylväitä integraatiopyrkimyksissä olivat Saul Rosenzweigin vuonna
1936 julkaistu artikkeli, jossa ensimmäistä kertaa tuotiin esille ajatus eri menetelmien yhteisistä
muutostekijöistä ja tuloksellisuuserojen vähäisyydestä – niin sanottu Dodo-linnun tuomio: ”kaikki
ovat voittaneet ja kaikki ansaitsevat palkinnon”, Carl Rogersin vuoden 1957 artikkeli
persoonallisuuden terapeuttisen muutoksen välttämättömistä ja riittävistä ehdoista, sekä Jerome
Frankin vuonna 1961 julkaisema kirja Persuasion and healing, jossa hän hahmotti ihmisten
muutosprosessien yleisiä ja yhteisiä kulttuurisia ja sosiaalisia muotoja. Paul Wachtel kirjoitti
vuonna 1977 kirjan, jossa hän vertaili psykoanalyysia ja käyttäytymisterapiaa ja ehdotti, miten
nämä voisivat molemminpuolisesti hyötyä toinen toistensa löydöksistä. Vuonna 1980 Marvin
4
Goldfried julkaisi integraation kannalta merkittävän artikkelin terapeuttisen muutoksen
yleisperiaatteista.
Useita psykoterapiaa integratiivisista näkökulmista lähestyviä kirjoja ilmestyi 1980-luvulla ja
ensimmäisiä psykoterapian integraatiota koskevia tutkimusprojekteja käynnistyi. Vuonna 1985
perustettiin Society for the Exploration of Psychotherapy Integration ja tämän yhdistyksen
tieteellisen aikakauslehden Journal of Psychotherapy Integration ensimmäinen numero ilmestyi
vuonna 1991. Samana vuonna perustettiin Society for Psychotherapy Research’n lehti
Psychotherapy Reseach, jossa julkaistaan laaja-alaisesti monimenetelmällistä
psykoterapiatutkimusta. Näiden organisaatioiden ja julkaisukanavien kautta pyrkimykset
psykoterapioiden integraatioon ovat saaneet tukevat institutionaaliset kehykset.
Psykoterapiaintegraation käsikirjan Handbook of Psychotherapy Integration ensimmäisen
laitoksen ilmestyminen vuonna 1992 voidaan pitää integraatioliikkeen kypsymisen tärkeänä
merkkipaaluna. Myös Bruce Wampoldin vuonna 2001 julkaisema kirja The Great Psychotherapy
Debate, jossa hän, tukeutuen satunnaistettujen kliinisten kokeiden meta-analyyseihin, osoitti eri
psykoterapiamenetelmien yhteisten muutostekijöiden merkittävän osuuden psykoterapian
vaikuttavuudessa, lisäsi merkittävästi integraatiota puolustavien argumenttien tutkimuksellista
perustaa.
Suomeen integratiivinen psykoterapia saapui vahvemmin 1990-luvun lopulla, kun uuden
valtakunnallisen erikoispsykologikoulutuksen yhdeksi erikoisalaksi tuli psykoterapia. Lisensiaatin
tutkintoon johtanutta koulutusta toteutti maamme kuuden psykologian laitoksen tai oppiaineen
perustama yliopistoverkosto Psykonet. Psykoterapian alan ammatillinen lisensiaatin koulutus
järjestettiin psykoterapeuttikoulutuksen silloisten vaatimusten mukaiseksi ja sen opettajina toimivat
yliopistojen opetusviroissa olleet, psykoterapeuttikouluttajan pätevyyden omanneet henkilöt. Koska
nämä henkilöt edustivat eri psykoterapiasuuntauksia koulutus tuli väistämättä teoreettisesti
moniaineiseksi.
5
Psykoterapian alan erikoispsykologikoulutukseen sisältynyt psykoterapeuttikoulutus rakentui
aluksi periaatteelle, jossa kukin opiskelija valitsi tietyn psykoterapiasuuntauksen mukaisen
työnohjauksen ja perehtyi kyseisen suuntauksen mukaiseen kirjallisuuteen. Sen lisäksi yhteisissä
seminaareissa tarkasteltiin psykoterapian perusilmiöitä ja -prosesseja useampien
psykoterapiamenetelmien näkökulmista. Vähitellen suuntautumisvaihtoehdoista luovuttiin ja
koulutuksesta tuli aidosti integratiivinen psykoterapeuttikoulutus. Psykoterapeuttikoulutusten
siirtyessä vuonna 2012 yleisestikin yliopistojen järjestettäviksi edellä kuvattu
erikoispsykologikoulutus loppui ja tämän koulutusmallin mukaiset integratiivisen psykoterapian
koulutukset avattiin kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon mielenterveystyön ammattilaisille. Näistä
koulutuksista valmistuu integratiivisen koulutuksen saaneita integratiivisia psykoterapeutteja. Myös
toisenlaisella koulutuspohjalla jotkut psykoterapeutit määrittelevät itse työskentelytapansa
integratiiviseksi.
Joukko psykoterapian erikoisalan erikoispsykologikoulutuksen opiskelijoita perusti vuonna
2008 Integratiivisen psykoterapian yhdistyksen (IPY). Sen tarkoituksena on edistää integratiivisen
psykoterapiaotteen tunnettavuutta ja alan tieteellistä tutkimusta sekä lisätä moniäänistä keskustelua
eri psykoterapiaviitekehysten välille. Yhdistys tarjoaa koulutusta, joka tukee integratiivisesti
kouluttautuneiden ja työskentelevien psykoterapeuttien ammattitaitoa ja kehittymistä, ja ylläpitää
terapeuttiluetteloa integratiivisesti kouluttautuneista ja työskentelevistä psykoterapeuteista.
Sekä Suomessa että kansainvälisestikin, yksittäisten häiriö- ja menetelmäkeskeisten brändien
lisääntymisen ohella, integratiivisuus on ollut kasvava trendi, mikä heijastanee
psykoterapiatutkimusten antaman tiedon vaikutusta. Lisääntyvä ymmärrys ihmismielestä,
psyykkisten ongelmien luonteesta ja synnystä luo myös pohjaa eri psykoterapiamenetelmien
teoreettiselle lähentymiselle. On myös havaittu, että monien psykoterapeuttien alun perin
viitekehyslähtöinen työote muuntuu asiakastyössä saadun kokemuksen myötä, ”käytännön
6
sanelemana”, vähemmän puhdasoppisesta viitekehyksen mukaisesta toimintatavasta
joustavammaksi ja eri työtapoja integroivaksi.
3. Miten integratiivista lähestymistapaa toteutetaan?
Integratiivista työotetta voidaan toteuttaa usealla tavalla, vaikka erilaisissa työorientaatioissa tietyt
perusperiaatteet, kuten tukeutuminen tutkimusnäyttöön erityisesti eri psykoterapioille yhteisistä
muutostekijöistä, ovatkin integratiivisille terapeuteille yhteisiä. Terapeuttikohtaisia eroja ilmenee
ainakin jossain määrin sen suhteen, miten ja miltä pohjalta terapeutit yhdistelevät eli integroivat
teoreettisia aineksia ja käyttävät tekniikoita yksittäisen asiakkaan hoitoprosessissa. Näitä eroja
integratiivisissa työkäytännöissä voidaan karkealla tasolla kuvata integraation muotojen avulla.
Erilaisia integraation muotoja voidaan luonnehtia erilaisia psykoterapeuttisia työkäytäntöjä
yleisemminkin kuvaavalla jatkumolla, jonka toisessa ääripäässä ovat häiriöfokusoituneet ja
menetelmäkeskeiset työotteet ja toisessa ilmiölähtöiset ja prosessikeskeiset työotteet. Ensin
mainituissa seurataan ”tietty hoito tiettyyn häiriöön” -periaatetta, hyödynnetään sitoutuneesti
terapiamanuaalia työskentelyn tukena ja terapian käytäntöjä leimaa nojautuminen runsaaseen
terapiatekniikkojen käyttöön ja ajatukseen niiden keskeisestä roolista terapian vaikuttavina
ainesosina.
Jälkimmäisiä psykoterapian työotteita kuvaa ”ilmiö edellä”-ajattelu, luottaminen terapeutin ja
asiakkaan välisessä yhteistyössä rakentuvaan ainutkertaiseen hoitoprosessiin ja terapian yhteisten
tekijöiden, kuten terapiasuhteen merkityksen korostaminen keskeisimpinä muutostekijöinä. Ilmiöllä
ilmiölähtöisessä ja prosessikeskeisessä työotteessa tarkoitetaan mitä tahansa psykoterapian kulussa
ilmenevää ja erottuvaa, terapeutin havaittavissa tai esimerkiksi vain terapeutin vastatunteena
rekisteröitävissä olevaa, hoidon kannalta merkityksellistä tapahtumaa tai tapahtumasarjaa, jota on
mahdollista tarkastella ja pyrkiä ymmärtämään eri teorioiden ja tutkimustiedon valossa.
Psykoterapioiden integraation eri muodoista lähinnä häiriöfokusoitunutta ja
menetelmäkeskeistä työotetta on tekninen integraatio. Teknisessä integraatiossa pääpaino on
7
erilaisten psykoterapiatekniikoiden käytössä hoitoprosessin eri vaiheissa johdonmukaisesti siten,
että niiden käyttö perustellaan riittävästi joko tutkimustiedolla tai johdonmukaisen käsitteellisen
mallin tai teoreettisen tiedon pohjalta.
Useimmat integraation muodot ovat luonteeltaan ilmiölähtöisiä ja prosessikeskeisiä työotteita.
Tämä tarkoittaa etenemistä yksittäisen asiakkaan hoidossa kehkeytyvän vastavuoroisen, ei
etukäteen määriteltävissä olevan prosessin ehdoilla, prosessin muutosta ja siihen liittyviä
tilannetekijöitä huomioiden. Erilaisia psykoterapiatekniikoita käytetään ilmiö- ja prosessikeskeisesti
työskenneltäessä alleviivatusti hoitoprosessin kulussa syntyvistä yksilöllisistä tarpeista ja
tilanneyhteyksistä käsin, ei diagnoosikeskeisesti, tiukalla tavalla häiriöspesifisti valikoiden tai
manuaaliin tukeutuen. Käytännössä prosessiorientoitunut integratiivinen työtapa toteutuu siten, että
hoitoon integroidaan ja nivelletään eri aineksia työtapaa mukauttaen kunkin asiakkaan kohdalla sen
perusteella, miten hänen terapiassaan eri keskeiset psykologiset ilmiöt, kuten sopeutumiskeinot,
ajattelumallit, suhteessa olemisen tapa, tunteiden säätely tai itsereflektoinnin taso, tulevat
työskentelyn kohteeksi hoidon eri vaiheissa.
Assimilatiivisessa integraatiossa terapeutin työote nojaa johonkin selvästi määriteltävissä
olevaan, jonkin vakiintuneen psykoterapian suuntauksen mukaiseen, niin sanottuun kotiteoriaan.
Kotiteoria ohjenuoranaan assimilatiivisesti integroiva terapeutti voi asiakkaan ja hoitoprosessin
kulussa integroida vapaasti erilaisia aineksia, sisällyttäen esimerkiksi altistustekniikkaa
ahdistushäiriötä muuten psykodynaamisesti tutkivaan terapiaan. Muiden kuin kotiteorian mukaisten
ainesten hyödyntäminen ei kuitenkaan muuta assimilatiivisesti integroivan terapeutin kotiteoriaa.
Psykoterapioiden integraation muotona teoreettinen integraatio ei sen perinteisessä
merkityksessä sovellu kovin hyvin yksittäisen terapeutin käyttöteorian ja sen pohjalta rakentuvan
työtavan kuvaamiseen. Sen avulla voidaan kuvata paremmin terapiakoulukuntien, tai uusien
terapiabrändien rakentumista erilaisista teoreettisista aineksista. Myös hybridimenetelmien, joissa
kaksi tai useampi psykoterapiamenetelmä yhdistetään uudeksi menetelmäksi, heijastelee teoreettista
8
integraatiota. Esimerkkejä tällaisen teoreettisen integraation tuloksista ovat kognitiivis-analyyttinen
psykoterapia ja hyväksymis- ja omistautumisterapia. Teoreettista integraatiota on mahdollista
kuvata myös käytännönläheisenä, ilmiölähtöisenä integraationa yksittäisen terapeutin työssä.
Tällöin se tarkoittaa prosessia, joissa hoidon kannalta keskeisiä ilmiöitä, kuten asiakkaan ongelmien
luonnetta, hoitoprosessin ja terapiasuhteen tapahtumia ja terapian tuloksellisuutta voidaan vapaasti
ja samanaikaisesti tarkastella erilaisista teoreettisista näkökulmista käsin – antaa ilmiöille ikään
kuin toisiaan täydentävinä ja ymmärrystä rikastavia selityksiä.
Ehkä yleisin integratiivisten psykoterapeuttien omassa työtavassaan tunnistama integraation
muoto on yhteisiin tekijöihin perustuva integraatio. Tässä integraatiota rakennetaan
vaikuttavuustutkimuksissa todennetusti muutosta tuottavien, eri psykoterapioille yhteisten
tekijöiden (common factors), kuten hyvän yhteistyösuhteen, myönteisen tuloksen odotuksen, ja
yleisten muutosperiaatteiden, kuten terapeutin responsiivisuuden tai jaetun havainnoitsijaposition
rakentamisen, varaan. Tällä tavoin integroivilla terapeuteilla ei ole minkään
psykoterapiamenetelmän mukaisesti nimettävissä olevaa kotiteoriaa ja Suomessa lähestymistapaa
onkin kutsuttu myös nimellä avoin integraatio. Toisaalta voidaan sanoa, että psykoterapioille
yhteiset muutostekijät tai yleisteoreettiset muutosperiaatteet toimivat yhteisten tekijöiden pohjalta
tai avoimesti integroivien ”kotiteoriana”. Näihin yleisteoreettisiin muutosperiaatteisiin tukeutuen
avoimesti tai yhteiset tekijät-pohjalta integroivan psykoterapeutin on ilmiölähtöisesti, mutta
kuitenkin johdonmukaisesti, mahdollista yhdistellä erilaisia teoreettisia ja menetelmällisiä aineksia
yksittäisen asiakkaan terapiassa.
4. Psykoterapian perusprosessit – integraation lähtökohta
Integratiivinen lähestymistapa nojaa toistuviin tutkimustuloksiin, joiden mukaan eri
psykoterapiamenetelmien vaikuttavuudessa eri häiriöissä ei satunnaistetuissa kliinisissä kokeissa ja
niistä tehdyissä meta-analyyseissa ole voitu todeta merkitseviä eroja, eikä mikään erityinen
terapeuttinen tekniikka ole hoitotuloksen kannalta olennainen. Sen sijaan on vakuuttavaa näyttöä
9
siitä, että psykoterapiamenetelmiä erottavien erityisten tekijöiden (tekniikoiden) asemesta eri
psykoterapiamenetelmillä on yhteisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat tulokseen enemmän kuin erityiset
tekijät. Myös psykoterapian prosessitutkimuksista on kertynyt ymmärrystä siitä, miten eri
psykoterapioissa toteutuvat samat ydinprosessit, kuten luottamukseen, ymmärrykseen ja
arvostukseen perustuva terapiasuhde. Nämä tutkimustulokset ovat integratiivisen näkemyksen
mukaan tulkittavissa siten, että psykoterapian myönteinen vaikutus syntyy asiakkaan ja
psykoterapeutin vastavuoroisen, monitekijäisen, monimutkaisen ja aina ainutkertaisen prosessin
tuloksena, eikä pelkästään terapeutin käyttämien tekniikoiden aikaansaamana.
Psykoterapian tulokseen vaikuttavat eniten asiakkaasta johtuvat tekijät, kuten psyykkisten
ongelmien vakavuus, asiakkaan elämäntilanne ja erilaiset sosiaaliset olosuhteet. Niistä tekijöistä,
jotka vaikuttavat psykoterapian tulokseen itse terapiaprosessissa, terapiasuhteella on tutkimusten
mukaan suurin merkitys. Lisäksi asiakkaan usko terapiaan ja terapeutin kykyyn auttaa sekä
toiveikkuus terapian hyödyllisyydestä ja myös terapeutin luottamus omaan työtapaansa ovat
tutkimusten mukaan keskeisellä tavalla hoidon tuloksellisuuteen vaikuttavia asioita.
Bruce Wampold kumppaneineen on kuvannut psykoterapian kontekstuaalisen mallin, joka
kuvaa terapian prosessia yleisellä tasolla ja se myös huomioi monipuolisesti tutkimustulokset
psykoterapian tuloksellisuuteen vaikuttavista tekijöistä ja toimintatavoista (evidence-based
practice). Mallissa keskeisiä muutosta toteuttavia perusprosesseja ja niitä tukevia tekijöitä on
kolme: 1) terapeutin ja asiakkaan välinen henkilökohtainen, luottamuksellinen, emotionaalinen ja
liittymisen kokemusta tukeva suhde, 2) sekä asiakkaalle että terapeutille uskottava selitys, joka
tekee oireet ja ongelmat ymmärrettäviksi, ja joka sisältää myös käsityksen siitä, miten paraneminen
ja muutos ovat mahdollisia ja joka tuottaa odotuksen terapiasta saatavaan hyötyyn, 3) terapian
toteuttamisen konkreettiset toimintatavat (kuten erilaiset psykoterapiatekniikat) ja muutokseen
johtavat asiakkaan teot sekä istunnoilla että elämässä muutoinkin.
10
Mallissa nähdään tärkeänä, että terapeuttista työskentelyä ohjaa jokin oireita ja ongelmia ja
niiden paranemista tai muutosta selittävä käsitteellinen ymmärrys, joka on sekä asiakkaalle että
terapeutille uskottava. Siten psykoterapeuttista työskentelyä ohjaa myös terapeutin teoreettinen tieto
psyykkisten ongelmien synnystä ja psykoterapian vaikuttavista mekanismeista. Tämä tekee
psykoterapiasta tavoitteellista toimintaa, joka eroaa arkielämän ihmissuhteista. Kolmantena kohtana
mallissa on varsinainen terapiassa ja sen aikana asiakkaan muissa ympäristöissä tapahtuva toiminta
– mitä tehdään ja millä tavalla kumpikin osapuoli, sekä asiakas että terapeutti, ovat siinä mukana.
Nämä toiminnat voivat pitää sisällään monenlaisia toimintatapoja ja interventioita, joiden suhteen
eri viitekehykset eroavat toisistaan. Vaikka toimintatavat näyttäytyvät erilaisina, niissä kaikissa on
usein samansuuntainen tavoite tutkia omaa mieltä, kokemuksia ja käyttäytymistä sekä tuottaa
korjaavia ja uusia kokemuksia sekä terapiasuhteessa että arkielämässä.
Mikael Leiman kuvaa yleisellä tasolla psykoterapioille yhteistä perusprosessia siirtymisenä
niin sanotusta objektipositiosta itsehavainnoinnin avulla niin sanottuun subjektipositioon.
Objektipositiossa asiakas on kokemalleen ongelmalle alisteisessa asemassa ja hänen
toimintamahdollisuutensa jollakin elämänalueella on rajoittunut. Objektipositiossa asiakas kokee
olevansa avuton, vailla vaikutusmahdollisuuksia erityisesti jonkin tietyn mieltä kuormittavan asian
suhteen. Subjektipositiossa hänen toimijuustuntonsa on palautunut, hän voi kokea olevansa toimija
elämässään, sen eri osa-alueilla. Hän on riittävällä tavalla elämänsä ohjaksissa ja pystyy toimimaan
joustavasti vaikeuksia kohdatessaan ja kuormittuessaan.
Itsehavainnointiin viitataan psykoterapioissa viitekehyksestä riippuen monenlaisilla termeillä,
kuten itsereflektio, refleksiivisyys, metakognitio ja mentalisaatio. Vaikka itsehavainnoinnin
lisääminen näyttäytyy ikään kuin tavoitteena monissa terapioissa, se on kuitenkin ensisijaisesti
keino, jonka avulla – itsetuntemuksen syventymisen myötä – lisätään toimijuutta, emotionaalista
säätelyä, psyyken integraatiota ja joustavuutta ja mahdollistetaan myönteisemmän minäkäsityksen
rakentumista. Parempi itsehavainnointi siis auttaa asiakasta laajentamalla tietoisuutta omaan
11
mieleen ja käyttäytymiseen vaikuttavista tekijöistä, mikä mahdollistaa ymmärryksen lisääntymisen
myötä myös hyväksynnän ja vaihtoehtoisuuden rakentumisen.
Terapian lähtökohdaksi integratiivisessa lähestymistavassa ei oteta ensisijaisesti asiakkaan
diagnoosia tai häiriötä, vaikkakaan näitä ei ohiteta, vaan hänen ongelmallinen kokemuksensa tai
ongelmalliset kokemuksensa. Ongelmallinen kokemus voi viitata mihin tahansa pulmaan, joka
psykoterapiaan hakeutujalla on avuttomuutta tuottavana alkuongelmana, kuten erilaisiin
oirekokemuksiin, kipeisiin muistoihin, sietämättömiin tai uhkaaviin tunteisiin, pakonomaisiin
ajatuksiin, erilaisiin haitallisiin käyttäytymisiin tai vaikeuksiin oman käyttäytymisen
hallitsemisessa. Tällöin voidaan puhua toimijuuden tunnon ongelmasta, hallinnan tunteen
puuttumisesta, avuttomuudesta suhteessa oireisiin ja ongelmiin ja kyvyttömyydestä säädellä omaa
kokemusta ja käyttäytymistä. Ongelmallisten kokemustensa suhteen hän ei ole tällöin toimija, vaan
kokee niiden suhteen avuttomuutta ja keinottomuutta, ja niiden ratkaisemiseen ja ymmärtämiseen
asiakas hakee apua. Hoidon lähtökohtana ei kuitenkaan ole vain ongelmallinen kokemus sinänsä,
vaan yhtä lailla se miten asiakas siihen suhtautuu ja miten hän näkee oman osuutensa siinä.
Jarl Wahlströmin ja Minna-Leena Seilosen mukaan asiakkaan toimijuus onkin keskeinen
käsite sekä psykoterapian sisällön että prosessin ymmärtämisen kannalta. Ensinnäkin terapian
kohteena on asiakkaan kokemus toimijuuden menettämisestä omassa elämässä ja toiseksi terapian
prosessia voidaan kuvata asiakkaan toimijuuspositioiden jatkuvina uudelleen muotoutumisina.
Tullessaan hoitoon psykoterapia-asiakas esittää itsensä kahdessa eri toimijuuspositiossa, yhtäältä
ainakin jollakin elämänalueella toimijuustuntonsa menettäneenä ja toisaalta halukkaana ja ainakin
jossain määrin kyvykkäänä osallistumaan itsetutkiskelevaan keskusteluun eli havainnoitsijaposition
omaksumiseen. Tämä kaksoispositiointi sinänsä – itse kertojana ja kertomuksen kohteena – edistää
itsehavainnoinnin ja sen myötä itseymmärryksen kehittymistä, terapeutin toimiessa Pentti Ikosen
sanoin asiakkaan ”itsehavainnoinnin assistenttina”.
12
Asiakkaan muuttuvat toimijuuspositiot kuvantuvat yleisissä, eri psykoterapiamenetelmien
omia teoreettisia muutoskuvauksia ylittävissä niin sanotuissa muutoksen prosessi- ja
vaihemalleissa, jotka kuvaavat muutoksen tapahtuvan toisiaan seuraavien eri vaiheiden jatkumona
tai siirtyminä toimintatasolta toiselle. Näitä malleja ovat James O. Prochaskan ja Carlo C.
DiClementen transteoreettinen muutosmalli (Transtheoretical Model/Stages of Change, TTM),
Mariane Krausen ynnä muiden yleisten muutosindikaattoreiden malli (Generic Change Indicators,
GCI), Miguel Gonçalvesin, António Ribeiron ynnä muiden muutoshetkien luokitusjärjestelmä
(Innovative Moments Coding System, IMCS) ja William B. Stilesin ynnä muiden ongelmallisen
kokemuksen assimilaatiomalli (Assimilation of Problematic Experiences Sequence, APES).
Vaikka muutosmallit poikkeavat toisistaan sen suhteen mitä käsitteitä ja termejä ne käyttävät,
niille yhteistä on kuvata asiakkaan asemoitumisen muuttumisen ongelmiensa suhteen alisteisesta tai
niitä ja avun tarpeen kieltävästä, kohti aktiivisempaa ongelmien työstämistä ja elämänhallinnan
palautumista. TTM kuvaa erityisesti muutosvalmiuden muuttumista, GCI asiakkaan ongelmiensa
selitysten ja tulkintojen kehittymistä laajemmiksi ja monitahoisemmiksi, IMCS tunnistaa ja
määrittelee terapiaprosessissa esille tulevia uusia itseä ja koettuja ongelmia koskevia kertomistapoja
ja APES itsestä poissuljettujen kokemusten ja tunteiden ja niitä edustavien ”äänien” uudelleen
integroitumista asiakkaan minuuteen. Mallien taulukossa 1 esitettyjen vaihe- ja prosessikuvausten
avulla on mahdollista tunnistaa asiakkaan muutosvaihe ja millainen terapeuttinen työskentely on
tarpeen kulloinkin tukemaan asiakkaan siirtymistä muutosvaiheesta seuraavaan, mikä tukee
terapiaprosessin edistysaskelien ja taantumien seuraamista ja hoidon niin sanottua räätälöintiä.
*** Taulukko 1 suunnilleen tänne ***
5. Terapiaprosessi ja muutos integratiivisessa psykoterapiassa
Integratiivisessa psykoterapiassa, kuten muissakin psykoterapiamenetelmissä, terapiaprosessi lähtee
liikkeelle yhteistyösuhteen rakentamisesta ja asiakkaan kokemien ongelmien käsitteellistämisestä.
Käsitteellistäminen on psykologisen työoletuksen luomista siitä, mistä asiakkaan ongelmissa on
13
tarkemmin ottaen kyse, jos ne käännetään psykologian ja mielen toiminnan kielelle. Toisin sanoen
käsitteellistämisessä pyritään jäsentelemään teorian avulla sitä, mikä on asiakkaan kehityshistorian
ja oman psyykkisen toiminnan ja mielentapahtumien merkitys hänen ongelmiensa rakentumisessa,
toistuvuudessa ja ylläpysymisessä. Tutkimustiedon ja integratiivisen näkemyksen mukaan
asiakkaan psyykkisten ongelmien ja haitallisten toimintatapojen taustalla ovat usein hänen elämänsä
varrella syntyneet kokemukset, hänen psyykkisen kehityksensä aikana sisäistämänsä
vuorovaikutusmallit ja hänen omaksumansa käsitys itsestä. Käsitteellistämiseen sisältyy siten
yleensä myös asiakkaan kehityshistoriallinen ymmärtäminen.
Käsitteellistämisessä integratiivinen psykoterapeutti käyttää teoreettista työkalupakkiaan
monipuolisesti hyväkseen asiakkaan ongelmien uudelleen muotoilemiseksi tavalla, joka
mahdollistaa muutostyöskentelyn. Terapeutin mielessä tapahtuva käsitteellistäminen voidaan
erottaa asiakkaan kanssa jaettavasta tapausjäsennyksestä. Se on asiakkaan kanssa yhdessä
rakennettava ja asiakkaalle ymmärrettävä, teoreettisista termeistä riisuttu, uudelleenmuotoilu hänen
kokemistaan ongelmista. Tapausjäsennyksen formaatti voi olla millainen tahansa, esimerkiksi
arkikielisesti keskustelussa tuotettu, kirjoitettu tai kuvallinen, mikä vain auttaa asiakasta terapeutin
tuella jäsentämään ja ymmärtämään kokemiaan ongelmia uudella tavalla. Integratiivisessa
lähestymistavassa käsitteellistäminen ja tapausjäsennys ovat psykoterapiatyössä jatkuvassa
vuoropuhelussa keskenään. Ne painottuvat hoidon alkuvaiheessa, mutta ovat kuitenkin molemmat
koko hoidon kestäviä prosesseja.
Terapiasuhde, hoitoprosessin ydin integratiivisessa lähestymistavassa, on monikerroksellinen
erityislaatuinen ihmissuhde, jossa terapeutti ja asiakas ovat Charles Gelson kiteyttämällä tavalla
ensinnäkin aidossa ja todellisessa vuorovaikutussuhteessa toisiinsa, toiseksi tavoitteellisessa
yhteistyösuhteessa ja kolmanneksi transferentiaalisessa suhteessa, jossa näkyvät myös molempien
terapiaosapuolten aiemmista vuorovaikutussuhteista sisäistyneet vuorovaikutusmallit eli
transferenssi ja vastatransferenssi-ilmiöt. Integratiivisessa lähestymistavassa nämä kaikki
14
terapiasuhteen ulottuvuudet huomioidaan ja niitä voidaan yhtälailla myös hyödyntää
muutostyöskentelyssä.
Terapiasuhde sinällään on kokemus vuorovaikutuksesta toisen ihmisen kanssa, johon voi
liittyä myös uudenlainen, niin sanottu korjaava kokemus hyväksytyksi, validoiduksi ja
ymmärretyksi tulosta. Yhteistyö- eli allianssinäkökulma korostaa, paitsi hyvää ja myönteistä
suhdetta asiakkaan ja terapeutin välillä, myös Edward Bordinin määritelmän mukaan terapeutin ja
asiakkaan jaettua, yhteistä käsitystä terapian tavoitteista ja kummankin tehtävistä. Terapeuttista
allianssia on tutkittu paljon ja sen on todettu olevan yhteydessä terapian tulokseen. Voidaan sanoa,
että ilman hyvää, tai riittävän hyvää allianssia terapia ei voi toimia ja olla tuloksellista.
Integratiivisen terapeutin tehtävä on saada asiakas kiinnostumaan omasta itsestään ja
mielestään ja ylläpitää itsehavainnointia tukevaa vuorovaikutusta ja toimintoja. Itsetuntemuksen
lisääntyessä suhteessa koettuihin ongelmiin, asiakkaan on mahdollista alkaa terapeutin avulla
miettiä tapoja toimia toisin ja vähitellen alkaa suhtautua toisin omaan itseensä ja omiin
kokemuksiinsa mukaan lukien asiat, joita ei voi muuttaa. Terapeutin uusiin toiminta- ja
suhtautumistapoihin rohkaisevat ja niitä mallintavat interventiot ovat tässä kohtaa muutosprosessia
olennaisia.
Pyrkimyksenä on luoda asiakkaalle kokemus turvallisesta, kannattelevasta yhteistyöstä, jossa
hän voi mahdollisimman rikkaasti ja rohkeasti ilmaista itseään kokemiensa ongelmien ja
vaikeuksien alueelta. Tämä voi vaatia pitkänkin ajan ja erityisesti luottamuksen rakentumista, ja
terapeutin suhteessa olon tapojen virittämistä mahdollisimman hoitaviksi jo Carl Rogersin
mainitsemien empatian, varauksettoman arvostuksen ja ehdottoman kunnioituksen osoittamisen
kautta.
Asiakkaan kokemukset aiemmissa ihmissuhteissa näyttäytyvät transferenssina eli
tunnesiirtona suhteessa terapeuttiin. Pelko ja ennakointi kritisoiduksi tulemisesta, terapeutin
tunkeutuvuudesta, välinpitämättömyydestä ja vaativuudesta tai jotkut muut asiakkaan
15
vuorovaikutukseen heijastamat kokemukset saattavat tulla esteiksi avoimelle ja luottavaiselle
itseilmaisulle. Integratiivisesti työskentelevä terapeutti pyrkii olemaan tietoinen näistä
luottamuksellisen ja turvallisen suhteen syntymistä vaikeuttavista tekijöistä ja kiinnittämään niihin
huomiota. Fokusoiminen terapiasuhteen tässä-ja-nyt -vuorovaikutuksen ilmiöihin,
metakommunikoiminen ja vuorovaikutuksen yhteinen tutkiminen ovat keskeisiä ja hedelmällisiä
keinoja laajentaa asiakkaan itsehavainnointia ja luoda uusia vaihtoehtoisia vuorovaikutustapoja.
Asiakkaan vuorovaikutustapojen ja ennakointien mukaan toimiminen sen sijaan vahvistaa niitä
odotuksia ihmissuhteista, jotka ovat olleet ja edelleen ovat asiakkaan elämässä haitallisia.
Se, että terapiasuhteessa ilmenevää vuorovaikutusta tutkitaan yhdessä ja että terapeutti tuottaa
asiakkaalle toisenlaisen kokemuksen kuin mikä vastaa hänen sisäistynyttä käsitystään, auttaa
asiakasta kyseenalaistamaan aiemmin sisäistyneitä malleja ja luo pohjan uudenlaisille tavoille olla
vuorovaikutuksessa myös terapian ulkopuolella. Integratiivinen psykoterapeutti kuitenkin tunnistaa
myös oma osallisuutensa vuorovaikutuksen jännitteissä ja säröissä. Terapeutin reaktiot saattavat
heijastaa asiakkaan tapaa olla suhteessa täydentäen niitä tai kummuta terapeutin omasta
vuorovaikutuksen herättämästä transferenssista. Mikäli jälkimmäisestä on kyse, terapeutin oma
itsereflektio ja työnohjauksen tähän tarjoama tuki ovat keinoja pyrkiä ehkäisemään
terapeuttilähtöisten vuorovaikutusongelmien syntymistä.
Kaiken kaikkiaan terapiaprosessissa ja muutostyöskentelyssä integratiivisesti työskentelevä
terapeutti tavoittelee toimimista herkkävireisesti asiakkaan lähtökohdista ja huomioiden sitä, mikä
on asiakkaalle mahdollista ja mielekästä. Tämä tarkoittaa asiakkaan lähikehityksen vyöhykkeellä
toimimista. Lähikehityksen vyöhyke kuvastaa asiakkaan toiminnan potentiaalisia
kehittymisedellytyksiä, jotka hän saa käyttöönsä terapeutin tukemana, muttei vielä itsenäisesti. Se
on eräänlainen abstrakti kuvaus asiakkaan työskentelyvalmiuksista, psyykkisestä sietokyvystä ja
työskentelyedellytyksistä.
16
Harri Valkonen on ilmiölähtöisesti ja yleisiin muutosperiaatteisiin tukeutuen kuvannut
psykoterapeutin perustehtävinä edellä kuvattuja, integratiivisen psykoterapeutin keskeisimpiä
työtehtäviä. Näitä ovat kannattelevan terapiasuhteen rakentaminen, asiakkaan itsehavainnoinnin
lisääminen ja avustaminen, muutosmotivaation vahvistaminen, tunnesäätelyn edistäminen,
myönteisemmän minäkäsityksen vahvistaminen, ongelmallisten sisäisten ja ulkoisen
vuorovaikutusmallien muokkaaminen ja rohkaisu uusiin suhtautumis- ja toimintatapoihin.
Psykoterapeutin perustehtäviä on kuvattu taulukossa 2. Niiden toteuttaminen voi tapahtua
pelkästään psykoterapiakeskustelun keinoin tai sitten terapeutin monenlaisten interventioiden ja
tekniikoiden avulla riippuen asiakkaan ongelmasta ja terapiaprosessin vaiheesta.
*** Taulukko 2 suunnilleen tänne ***
6. Hoidon yksilöllinen räätälöinti
Integratiivisessa psykoterapiassa lähdetään hoidon yksilöllisen räätälöinnin periaatteesta, jolloin
kysymys asiakkaan soveltuvuudesta psykoterapiaan – toisin sanoen siitä, millaisille asiakkaille tai
millaisten häiriöiden hoidoksi integratiivinen psykoterapia hoitomuotona sopii – asettuu erilaiseen
valoon kuin mitä perinteisesti on totuttu ajattelemaan. Asiakkaalta odotetaan riittävää motivaatiota
ja elämäntilanteensa puolesta riittävän vakaita puitteita ja resursseja psykoterapiatyöskentelyyn.
Muita soveltuvuuskriteerejä ei ole, mikäli yhteistyösuhteeseen on päästävissä. Psykoterapiaa
pyritään siis rakentamaan alusta alkaen yhteistyössä asiakkaan kanssa hänen hoidollisia tarpeitaan
vastaavaksi. Periaate tarkoittaa myös sitä, että sitä mukaa kun hoitoprosessissa tulee esille uusia
hoidollisia tarpeita ja muita tärkeitä ilmiöitä, hoitoa mukautetaan siten, että se palvelee asiakkaan
muutostavoitteiden saavuttamista ja toimijuuden lisääntymistä.
Terapian yksilöllinen räätälöinti on asiakaslähtöisen työskentelytavan välttämätön periaate.
Räätälöinnin keskeisiä sisältöjä ovat 1) terapiasuhteen allianssineuvottelut sekä hoidon alussa että
sen kulun aikana, 2) terapiasuhteen ilmiöistä puhuminen, 3) asiakkaan palautteen säännöllinen
17
kysyminen ja huomioiminen hoidossa ja 4) sen varmistaminen, että koko hoidon keston ajan
terapeutti pyrkii työskentelemään asiakkaan lähikehityksen vyöhykkeellä.
Asiakkaan sitoutuminen ja aktiivinen osallistuminen terapiaprosessiin yhdessä terapeutin
kanssa on välttämätöntä terapian toimivuudelle. Terapeutti pyrkii luomaan kulloisenkin asiakkaansa
kanssa hyvän yhteistyösuhteen, allianssin, asiakkaan tarpeiden ja henkilökohtaisten ominaisuuksien
mukaan. Hoidon alun keskusteluissa työskentelyn tavoitteista ja työtavoista, allianssineuvotteluissa,
tähdätään siihen, että terapeutti ja asiakas pääsevät yhteisymmärrykseen sen suhteen, minkä eteen
työskennellään ja miten. Tarkoitus on välttää käyttämästä työtapoja tai tekniikoita, joihin asiakas ei
ole valmis sitoutumaan tai jotka eivät tunnu hänestä toimivilta. Työskentelyn tavoitteet eivät saa
olla liian terapeuttikeskeisiä, vaan ennen kaikkea asiakaslähtöisiä ja asiakkaan allekirjoitettavissa
terapeutin avustuksella.
Terapeutti myös huolehtii yhteistyösuhteesta terapian kuluessa ja pyrkii ehkäisemään ja
korjaamaan yhteistyösuhteen ongelmia eli niin sanottuja allianssikatkoksia. On sekä tutkimustiedon
että kliinisen kokemuksen perusteella todennäköistä, että vaikka hoidon alussa olisikin päästy
tavoitteiden ja valittujen työtapojen suhteen hyvälaatuiseen yhteistyösuhteeseen, siihen syntyy
ennemmin tai myöhemmin jännitteitä. Terapeutti ja asiakas voivat esimerkiksi vaivihkaa ajautua
työskentelyssä suuntautumaan kohti erilaisia tavoitteita tai päädytään työskentelemään tavoilla,
joihin asiakas on tyytymätön. Myös asiakkaan ja terapeutin väliseen tunnesidokseen voi tulla
kupruja, esimerkiksi asiakkaan transferenssin tai terapeutin vastatransferenssin aktivoituessa.
Integratiiviset psykoterapeutit ovatkin erityisen valppaina terapiasuhteessa kehkeytyville
jännitteille, kumpuavat ne sitten terapiaosapuolten yhteistyösuhteen, todellisen suhteen, tai
transferenssisuhteen tasolta. Jeremy Safranin ja Christopher Muranin edustamaa relationaalista
ajattelua seuraten jännitteiden äärelle pysähtyminen nähdään tärkeäksi myös siksi, että ne voidaan
nähdä avoinna olevana ikkunana asiakkaan ongelmallisiin vuorovaikutusmalleihin. Robert
Storolowin sanonnan mukaan tämä on jopa ”kuningastie” asiakkaan vaikeiden, usein osin tai
18
kokonaan tiedostamattomien vuorovaikutuskokemusten, kuten traumaattisten haavoittumisten ja
vaille jäämisten historiaan. Täten niiden yhteistarkastelu terapiatyössä, mukaan lukien terapeutin
oma osuus jännitteissä, tarjoaa mahdollisuuksia asiakkaan, hänen suhteisiin asettumisen
ongelmiensa ja hoidollisten tarpeiden syvemmälle ymmärtämiselle.
Puhumalla terapiasuhteen jännitteistä ja katkoksista niitä päästään yhteistoiminnallisesti
tutkimaan, mikä mahdollistaa hoidon yksilöllisen räätälöinnin katkoksista käsin. Jännitteiden
tutkimisen kautta asiakkaan huomioimatta jääneet tunnetarpeet tulevat työskentelyssä esille ja
mahdollistavat hoidon uudelleen mukauttamisen siten, että työskentely vastaa yhä paremmin
asiakkaan hoidollisia tarpeita ja preferenssejä terapiassaan. Tavoitteiden ja työtapojen uudelleen
räätälöinnin lisäksi jännitteiden työstäminen synnyttää asiakkaalle korjaavia vuorovaikutus- ja
tunnekokemuksia.
Tutkimuksissa on selvinnyt, että terapeutin saama säännöllinen palaute siitä, kokeeko
asiakas terapiansa tuloksellisena ja terapiasuhteen itselleen toimivana, parantaa hoitotuloksia.
Palautteen kysyminen asiakkaalta on suoraan yhteydessä hoidon räätälöintiin, oikeastaan sen
ytimessä. Asiakkaalta saatu palaute mahdollistaa osaltaan, terapiasuhteen jännitteiden ja katkosten
lisäksi terapiaprosessista ja terapiasuhteesta puhumisen ja siten korjaavat liikkeet työskentelyssä.
Palautteen kysyminen voidaan toteuttaa tähän tarkoitukseen kehitetyillä mittareilla ja
tietokonepohjaisilla sovelluksilla tai sitten vain keskustellen osana terapiadialogia, sen sopivissa
kohdissa.
Räätälöinnin kannalta keskeistä on asiakkaan lähikehityksen vyöhykkeellä toimiminen. Tämä
tarkoittaa sitä, että mikäli asiakas pystyy hyödyntämään terapeutin puheenvuoroja esimerkiksi
jatkaen hedelmällistä itsereflektiota terapeutin empaattisen kuvauksen jälkeen, terapeutin panos on
ollut asiakkaan lähikehityksen vyöhykkeellä. Mikäli asiakas taas ei pysty hyödyntämään terapeutin
interventioita, esimerkiksi niin ettei hän toistuvista yhteisistä suunnitelmista huolimatta tee
annettuja kotitehtäviä tai terapeutin tulkinnat eivät johda itseymmärryksen lisääntymiseen, ne ovat
19
olleet hänen lähikehityksen vyöhykkeen ulkopuolella. Näinä hetkinä hoito ei vastaa tai räätälöidy
asiakkaan hoidollisia tarpeita vastaavaksi, ja terapeutin tulee tavalla tai toisella yhteistyössä
asiakkaan kanssa muuttaa toimintaansa.
Räätälöinnin mahdollistavat terapeutin, tutkimuksen mukaan hoidon tulosta edistävät,
ammattitaitoon liittyvät ominaisuudet ja vuorovaikutustaidot, kuten empaattisuus, lämmin
vuorovaikutustyyli, kyky viestiä asiakkaan suuntaan selkeästi sekä sanallisesti ja sanattomasti, sekä
kyvykkyys muodostaa vahvoja yhteistyösuhteita ja korjata yhteistyösuhteen katkoksia, etenkin
haastavien asiakkaiden terapioissa. Näillä taidoilla on yhteys terapeuttien omaan henkilöhistoriaan
ja kiintymyssuhdetaustaan, mutta koulutuksen myötä niitä voidaan jalostaa edelleen ja hioa
laadukkaaksi ammatilliseksi vuorovaikutusosaamiseksi ja suhteessa olemisen tavoiksi. Myös
tietynlainen ammatillinen nöyryys ja vaatimattomuus, eli suhtautuminen omaan ammattiosaamiseen
reflektiivisesti, realistisesti ja ei-kaikkivoipaisesti on terapian tuloksen kannalta tärkeä terapeutin
ominaisuus.
Räätälöintiin liittyy keskeisesti niin sanottu terapeutin responsiivisuus. Sillä tarkoitetaan
terapeutin herkkäviritteistä toimintaa, jossa hän terapiasuhteen tässä-ja-nyt -hetkissä, ottaen
huomioon asiakkaan kulloisenkin muutosvaiheen ja hänen olosuhteensa, tunnistaa elävän
vuorovaikutuksen tilannetekijät ja on kykeneväinen muuttamaan ja mukauttamaan omaa
toimintaansa tältä pohjalta. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että terapeutti tekee asiakkaan
tarpeisiin nähden kontekstisidonnaisesti ja tilannetekijät huomioiden ”oikeita asioita”.
Keskustelun tasolla toteutuvaa terapeutin responsiivisuutta Katja Kurri on kuvannut
evaluatiiviseksi responsiivisuudeksi. Tällaisessa keskustelullisessa orientaatiossa, joka on keskeinen
osa integratiivisten terapeuttien suhtautumista psykoterapiatyöhön, terapeutti tarkkailee asiakkaan
sisäisen merkitysmaailman ilmenemistä terapiakeskustelussa ja sen lisäksi keskustelun kulussa
omien puhetekojensa vaikutuksia asiakkaaseen. Tällä tavoin responsiivinen terapeutti on valmis
tarkastelemaan omaa osuuttaan meneillään olevassa ja syntyvässä vuorovaikutuksessa kriittisesti ja
20
jatkuvasti reflektoiden. Kyse on psykoterapiadialogin mikrotason säätelystä siten, että keskustelu on
terapian tavoitteiden kannalta mahdollisimman mielekästä ja hyödyllistä, ja vuorovaikutusprosessi
on omia väliintulojensa toimivuutta jatkuvasti reflektoivan terapeutin johdolla ikään kuin itseään
korjaava.
7. Miten tutkia integratiivista psykoterapiaa?
Psykoterapiatutkimuksen tavoitteena on vastata sekä kysymykseen siitä, tuottaako hoito toivottua
tulosta, että kysymykseen siitä, miten hoitotulos saavutetaan. Tulos- eli vaikuttavuustutkimus nojaa
niin sanottuna kultaisena standardina satunnaistettuihin ja kontrolloituihin kliinisiin kokeisiin.
Lähestymistapa on lainattu lääketieteellisestä, eri hoitomenetelmien tehoa vertailevasta
tutkimuksesta. Se soveltuukin hyvin lääkkeiden ja lääketieteellisten toimenpiteiden vaikuttavuuden
arviointiin, mutta on psykoterapioiden kohdalla erittäin pulmallinen useista syistä.
Kokeellinen lähestymistapa edellyttää ensinnäkin, että käytettävä interventio on selvästi
kuvattavissa ja toistettavissa. Psykoterapia on kuitenkin vuorovaikutuksellinen hoitomuoto, jossa
asiakkaan osallistumisen tapa on prosessin toteutumisen kannalta keskeinen. Jokainen hoitoprosessi
on näin ollen yksilöllinen riippumatta siitä, sitoutuuko terapeutti enemmän tai vähemmän selkeästi
johonkin tiettyyn psykoterapiamenetelmään. Toiseksi vertailussa asiakkaalla tulisi olla vain yksi,
yksiselitteisesti määriteltävissä oleva hoitoon tulemisen syy. Käytännössä psykoterapian asiakkaat
ovat yleensä aina moniongelmallisia ja useiden diagnoosien kantajia.
Kolmanneksi psykoterapiamenetelmien vertailua hämärtää se, että tuloksen muodostumiseen
vaikuttavat enemmän niille yhteiset kuin menetelmäspesifit tekijät. Neljänneksi kliinisessä kokeessa
hoidon tuloksen tulisi olla tarkasti määriteltävissä ja kvantifioitavissa. Kuitenkin käytännössä
psykoterapioissa tiettyjen oireiden väheneminen tai toimintakykypisteiden lisääntyminen on
terapeutin ja asiakkaan keskinäisessä yhteistyössä vähemmän fokuksessa, työskentelyn
kohdistuessa asiakkaan koettuihin ongelmiin ja elämänlaatuun. Useimmat kliiniset kokeet ohittavat
myös sen psykoterapioiden kustannusvaikuttavuuden vertailun kannalta keskeisen näkökulman, että
21
psykoterapioiden terveystulos on potentiaalisesti pitkäkestoinen. Kliinisten kokeiden seuranta-ajat
jäävät yleensä lyhyiksi. Harvat vaikuttavuustutkimukset ovat arvioineet pitkistä psykoterapioista
saatavaa pitkäkestoista hyötyä.
Edellä olevat menetelmälliset pulmat johtavat siihen, yhä useamman psykoterapiatutkijan
päätelmään, että satunnaistetuilla kliinisillä kokeilla on hyvin rajoitetusti annettavaa
psykoterapioiden tuloksellisuuden arvioimisessa, saatikka niiden vaikutusmekanismien
tutkimisessa. Tämä koskee luonnollisesti aivan erityisesti integratiivista psykoterapiaa, jossa
perusajatuksena on eri työtapojen yhdistäminen ja valikoiminen yksilöllisten, räätälöityjen
hoitoprosessien toteuttamiseksi.
Kliinisten kokeiden sijalle psykoterapian vaikuttavuuden arvioinnissa onkin tulossa,
psykoterapioiden integraation kannalta mielekkäästi, yhä vahvemmin naturalistissa konteksteissa
toteutettavat, tilastollisia monitasomalleja ja aikasarja-analyysejä hyödyntävät seurantatutkimukset.
Näissä tutkimuksissa usein hyvinkin suuret aineistot kerätään kentän psykoterapeuttien
myötävaikutuksella luonnollisissa kliinisissä olosuhteissa toteutettavista hoitoprosesseista. Kun
toistomittauksin seurattavat hoitovastemuuttujien tulokset liitetään potilaita, terapeutteja ja
olosuhteita kuvaaviin taustamuuttujiin ja terapian aikana kerättäviin prosessimuuttujiin (esimerkiksi
terapeuttinen yhteistyösuhde) saadaan ilmiölähtöisesti tietoa hoitotulosta muokkaavien
moderaattorien ja sitä välittävien mediaattoreiden yhteydestä hoitotulokseen.
Psykoterapeutit suhtautuvat usein tietyllä varauksella terapian tuloksen mittaamiseen
määrällisillä numeroasteikoilla. On ajateltu tuloksen ilmaisemisen kvantitatiivisella mittarilla
edustavan yksinkertaistettua käsitystä hoidon tavoitteista ja sen vaikutusmekanismeista ja
tulosmittareiden määrittelevän terapian tulosta ennakkoon, mikä sopii huonosti yhteen
psykoterapian yhteistyötä, kokemuksellisuutta ja luovuutta korostavan eetoksen kanssa.
Kokemukset kuitenkin osoittavat, että hoitovasteen toistomittaukset ja niiden perusteella
terapeutille ja potilaalle tuleva palaute hoidon edistymisestä koetaan hyödyllisiksi silloin, kun
22
terapeutit voivat integroida ne aidosti omaan työnäkyyn ja työskentelytapaan ja niistä tulee
terapeutin ja asiakkaan yhteisiä työvälineitä.
Integratiivisen psykoterapian ja psykoterapioiden integraation kannalta mielekkäitä
psykoterapian tuloksen muodostumiseen kohdistuvan prosessitutkimuksen muotoja ovat yhtäältä
terapian perusprosesseja ja -ilmiöitä kuvaavia indikaattoreita käyttävät prospektiiviset useiden
tapausten seuruututkimukset, ja toisaalta intensiiviset, vuorovaikutuksen mikrotason ilmiöitä
havainnoivat ja kuvaavat, yhden tai muutaman tapauksen tapaustutkimukset. Edellä mainittuja ovat
yleisiä muutoksen prosessi- ja vaihemalleja (katso edellä) käyttävät tutkimukset sekä muutoksen
perusilmiöitä ja -mekanismeja, kuten mentalisaation (Reflective Functioning Scale, RFS)
kehittymistä ja allianssikatkosten käsittelyn merkitystä (Rupture Resolution Rating System, 3RS),
kartoittavat tutkimukset. Jälkimmäisiä edustavat terapian kielellistä vuorovaikutusta
yksityiskohtaisesti erittelevät, esimerkiksi diskurssianalyysia, keskustelunanalyysia tai dialogista
sekvenssianalyysia soveltavat tutkimukset, joilla on Suomessa vankka perinne.
Voidaan sanoa, että integratiivisen psykoterapian tutkimusta on kaikki se tutkimus, jossa
rikastutetaan tietämystä yleisistä ja yhteisistä psykoterapian myönteiseen kulkuun
myötävaikuttavista tekijöistä ja jotka edistävät yhtenäistä ja samalla monimuotoista teoreettista
ymmärrystä hoidon prosesseista ja perusilmiöistä.
8. Miten integratiivisuutta ei tulisi toteuttaa
Perinteisin kritiikki integratiiviselle psykoterapialle on ollut se, että työote on pinnallinen. Tämän
kritiikin mukaan integroitaviin psykoterapiamenetelmien käsitteisiin, teorioihin ja tekniikoihin ei
perehdytä riittävän syvällisesti. Tällöin käsitteellistämiseen perustuva ymmärrys asiakkaasta jää
pinnalliseksi ja sen myötä hoitotulos vaatimattomaksi. Pinnallisuuteen viittaavat myös aika ajoin
kuultavat arvostelevat puheenvuorot, joiden mukaan integratiiviset psykoterapeutit “eivät osaa
mitään kunnolla”. Integratiivisuuden kritiikkinä on otettu esille myös integratiivisten terapeuttien
riskiä eksyä liian monien vaihtoehtojen edessä asiakas- ja tilannekohtaisissa valinnoissaan.
23
On luonnollisesti totta, ettei integratiivisen psykoterapeuttikoulutuksen aikana voida perehtyä
samalla tavalla syvällisesti kaikkiin läpikäytyihin psykoterapiamenetelmiin kuin yhden
viitekehyksen omaksumiseen tähtäävissä koulutusohjelmissa. On silti mahdollista päästä eri
teorioiden, käsitteiden tekniikoiden sisäistämisessä ja hallinnassa riittävän syvälliseen hallintaan.
Yleensä kukin integratiivinen psykoterapeutti sisäistää syvällisesti määrätyn suuruisen ydinjoukon
omaa työtään auttavia, eri taustaisia psykoterapiakäsitteitä ja -teorioita, kun taas toisten käsitteiden
ja teorioiden ymmärrys jää pinnallisemmaksi. Toisaalta integratiiviset psykoterapeutit koulutetaan
hallitsemaan psykoterapioille yhteisen perusprosessin laadukkaaseen tuottamiseen ja terapiasuhteen
ilmiöiden ymmärtämiseen liittyvät käsitteet ja teoreettiset jäsennykset sekä näihin liittyvä
tutkimustieto syvällisemmin kuin mikä yhden viitekehyksen koulutuksissa on mahdollista.
On selvää, ettei integratiivisuutta tulisi toteuttaa työskentelyssä epäjohdonmukaisesti,
teoreettisesti pinnallisesti ja painotetun tekniikkakeskeisesti eli ateoreettisena teknisenä
eklektisminä. Eklektisessä työotteessa pääpaino on eri tekniikoiden käyttämisessä vaihtelevasti joko
pelkästään intuitioon tai aiempaan kokemukseen perustuen. Eklektinen työskentely voi ilmetä myös
siten, että terapeutti käyttää erilaisia lyhyillä kursseilla oppimiaan erityisiä tekniikoita ilman
teoreettista ymmärrystä. Eri viitekehyksistä nousevien tekniikoiden käyttö sekalaisesti tai
yksipuolisesti ilman johdonmukaista teoreettista mallia ja/tai tutkimustiedon tuomaa tietoperustaa ei
ole integratiivisuutta siten, kun se ymmärretään Suomessa toteutettavan integratiivisen
psykoterapian piirissä. Integratiivisessa psykoterapiassa terapeutin toiminnan ja tekniikoiden käytön
taustaperusteluna tuleekin olla teoria- tai tutkimustietoa. Tällöin tämä tietoaines selittää sen, miksi
tekniikkaa käytetään juuri tälle asiakkaalle, juuri tämän ongelma-alueen tai ongelmallisen
kokemuksen työstämisessä ja juuri tässä kohtaa hoitoprosessia.
Integratiivisen psykoterapian moniteoreettinen ja ”rajoitetusti syvällinen” suhde käytettyihin
teoreettisiin työvälineisiin voidaan myös nähdä vahvuutena. On joustavuuden ja uuden oppimisen
kannalta tärkeää, että integratiivisten terapeuttien suhde teoreettisiin ja käsitteellisiin
24
työvälineisiinsä säilyy reflektiivisenä ja ei-defensiivisenä. Tämä tarkoittaa sitä, etteivät he samastu
liiaksi käsitteellis-teoreettisiin työvälineisiinsä ja puolustaudu vahvasti niihin kohdistuvan
asianmukaisen kritiikin tai vaihtoehtoisten käsitteiden ja teorioiden edessä. Liika samastuminen ja
identifioituminen tiettyihin käsitteisiin ja teorioihin voi psykoterapiatyössä johtaa äärimuodoissaan
ainakin kahteen pulmaan. Ensimmäinen on eräänlainen teoreettinen putkinäkö-ilmiö, jossa
terapeutti liian herkästi näkee ja tunnistaa kaikkialla vahvan kotiteoriansa mukaisia ilmiöitä – siis
silloinkin, kun niitä ei psykoterapiassa ilmene. Tällöin hänellä on, Abraham Maslowin tunnetuksi
tekemää vertauskuvaa mukaillen, ikään kuin yksi iso vasara käytössään, jolloin hänen on
mahdollista nähdä joka puolella ainoastaan nauloja ja hakata niitä työkseen sen sijaan, että hänellä
olisi vaihtoehtoisia työkaluja eri tarpeisiin ja eri ilmiöiden kanssa työskentelyyn.
Toisaalta liiallinen samastuminen omiin teoreettisiin ja käsitteellisiin työkaluihin voi johtaa
niiden esineellistymiseen (reifikaatio) terapeutin mielessä. Tämä tarkoittaa sitä, ettei terapeutti enää
pysty erottelemaan psykoterapiailmiöiden läpeensä psykologista olemusta ja ainutkertaista
perusluonnetta niitä kuvaavista teorioista ja käsitteistä. Esineellistävä suhtautuminen voi vaikuttaa
esimerkiksi siten, että terapeutti alkaa nähdä jotkin erityisen syvällisesti omaksumansa käsitteet ja
teoriat vaihtoehdottomasti ikään kuin ne olisivat konkreettisia, olemassa olevia olioita, joita
”etsitään” asiakkaasta ja hänen tuottamastaan materiaalista. Työskentelystä voikin tulla tässä
tilanteessa enemmän olemassa olevia käsitteitä ja teorioita asiakkaasta tunnistavaa kuin aidosti ja
reflektiivisesti käsitteiden ja teorioiden avulla häntä ymmärtämään pyrkivää. Tällöin erilaisten
psykoterapiailmiöiden ainutkertaisuus ja yksilöllisyys voi jäädä huomioimatta ja ymmärtämättä, ja
hoidosta tulee korostetusti terapeutti- eikä asiakaslähtöistä. Integratiivinen psykoterapeutti pyrkii
siis hankkimaan riittävän määrän teoreettisia työkaluja – yhden ison vasaran sijaan monenlaisia
työkalua eri tarpeisiin ja työn kohteisiin – mutta kuitenkin suhtautumaan niihin samanaikaisesti
kriittisesti ja vain vaihtoehtoisina välineinä. Siten, että ne ovat apuvälineitä eri ilmiöiden
25
tavoittamiseksi ja jäsentämiseksi ja sopivat työkaluiksi eri tavoin eri tilanteissa, eri asiakkaiden
kohdalla – ja saman asiakkaan kohdalla hoidon eri vaiheissa.
Kirjallisuutta
Castonguay L, Hill C, toim. Insight in psychotherapy. Washington, DC: APA, 2007.
Castonguay L, Hill C, toim. Transformation in psychotherapy: Corrective experiences across
cognitive behavioral, humanistic, and psychodynamic approaches. Washington, DC: APA,
2012.
Castonguay L, Hill C, toim. How and why are some therapists better than others?: Understanding
therapist effects. Washington, DC: APA, 2017.
Eronen S, Lahti-Nuuttila P, toim. Mikä psykoterapiassa auttaa? Integratiivisen lähestymistavan
perusteita. Helsinki: Edita, 2012.
Gilbert M, Orlans, N. Integrative therapy: 100 key points and techniques. East Sussex: Routledge,
2011.
Mitchell, S. Relationality: From attachment to intersubjectivity. Hillsdale, NJ: The Analytic Press,
2000.
Norcross J, Goldfried M, toim. Handbook of psychotherapy integration. Oxford: Oxford University
Press, 2019.
Norcross J, Lambert M, toim. Psychotherapy relationships that work. Volume 1: Evidence-based
therapist contributions. Oxford: Oxford University Press, 2019.
Norcross J, Wampold B, toim. Psychotherapy relationships that work. Volume 2: Evidence-based
therapist responsiveness. Oxford: Oxford University Press, 2019.
Safran J, Muran C. Negotiating the therapeutic alliance. New York: Guilford, 2000.
Stricker, G. Psychotherapy integration. Washington, DC: APA, 2010.
Teyber E, Teyber F. Interpersonal process in therapy. An integrative model. Belmont, CA:
Brooks/Cole, 2016.
Turpeinen P, Nurmento R, toim. Terapiasuhteessa olemisen taito. Helsinki: Edita, 2016.
Wampold B, Imel Z. The great psychotherapy debate. The evidence for what makes psychotherapy
work. New York, NY: Routledge, 2015.
Integratiivisen psykoterapian yhdistys: www.integratiivinenpsykoterapia.fi
26
Keskeiset käsitteet
Avoin integraatio. Eri psykoterapioille yhteisiin muutostekijöihin pohjaava ilmiölähtöinen
integraation muoto, jossa eritaustaisia käsitteitä, teorioita ja tekniikoita hyödynnetään
tarpeenmukaisesti ja laaja-alaisesti. Työotteessa asiakaskohtainen joustavuus yhdistyy teoreettiseen
johdonmukaisuuteen esimerkiksi yleisiin muutosperiaatteisiin tai psykoterapeutin perustehtäviin
tukeutumisen avulla.
Assimilatiivinen integraatio. Integraation muoto, jossa integratiivisen psykoterapeutin työote
perustuu nimettävissä olevaan, tunnettuun psykoterapian suuntaukseen, mutta jossa käytetään
integratiivisesti muiden terapioiden tekniikoita ja käsitteitä muutostyöskentelyn tukena.
Häiriöfokusoitunut ja menetelmäkeskeinen psykoterapiaote. Työskentelyorientaatio, jossa
seurataan ”tietty hoito tiettyyn häiriöön” -periaatetta, ja hyödynnetään sitoutuneesti
terapiamanuaalia ja runsaasti erilaisia terapiatekniikoita työskentelyn tukena.
Ilmiölähtöinen ja prosessikeskeinen psykoterapiaote. Työskentelyorientaatio, jossa
hoitoprosessin ytimenä ovat asiakkaan ja terapeutin välinen vuorovaikutus ja terapian räätälöinti
asiakkaan yksilöllisten hoidollisten tarpeiden mukaan. Työn kohteina ovat asiakkaan kokemien
ongelmien taustalla olevat psykologiset ilmiöt ja työtapa mukautuu muutosprosessin edistymiseen.
Itsehavainnointi/itsereflektio. Oman toiminnan ja mielen sisältöjen sekä omien suhteissa olemisen
tapojen havainnointia ja tutkivaa pohtimista, jota terapeutti pyrkii lisäämään ja tukemaan
psykoterapiassa, tavoitteena itseymmärryksen ja toimijuustunnon vahvistuminen.
Korjaava kokemus. Terapeutin ja asiakkaan vuorovaikutuksessa asiakkaalle syntyvä kokemus
uudenlaisesta ja hyväksyvästä kohtaamisesta toisen henkilön kanssa.
Käsitteellistäminen. Terapeutin psykologisen työoletuksen luomista asiakkaan kokemista
ongelmista. Käsitteellistäminen tavoitteena on rakentaa psykoterapiatyön mahdollistava ja sitä
tukeva teoreettinen kuvaus asiakkaan ongelmista psykologian ja mielen toiminnan kielellä.
27
Lähikehityksen vyöhyke. Asiakkaan toiminnan ja itseymmärryksen mahdollinen uusi taso, jonka
hän saa käyttöönsä terapeutin tukemana, muttei vielä itsenäisesti. Asiakkaan lähikehityksen
vyöhykkeen voi tunnistaa sen perusteella, miten hän pystyy tai ei pysty kullakin hetkellä
hyödyntämään muutostyöskentelyssä terapeutin puheenvuoroja ja interventioita.
Metakommunikaatio. Terapeutin ja asiakkaan tässä ja nyt tapahtuvaa jaettuun ymmärrykseen
pyrkivää, tutkivaa keskustelua heidän välillään vuorovaikutuksessa tapahtuvista ilmiöistä ja
kummankin osuudesta niiden syntymisessä.
Ongelmallinen kokemus. Asia tai elämänsisältö, jonka suhteen asiakas kokee avuttomuutta ja
keinottomuutta elämässään, ja joka on saanut hänet hakeutumaan psykoterapiaan. Ongelmallisia
kokemuksia voivat olla erilaiset oireet, kipeät muistot, sietämättömät tai uhkaavat tunteet,
pakonomaiset ajatukset, voimakas itsekritiikki, erilaiset seurauksiltaan haitalliset käyttäytymiset tai
vaikeudet oman käyttäytymisen hallitsemisessa.
Responsiivisuus. Terapeutin herkkäviritteisyys huomioida kullakin hetkellä asiakkaan
vuorovaikutuksessa ilmaisemia reaktioita, tunteita ja tulkintoja, ja toimia hoitavasti niiden
edellyttämällä tavalla. Responsiivisesti toimiessaan terapeutti mukauttaa ja tahdistaa toimintaansa ja
suhteessa oloaan terapiakeskustelun kulkuun, asiakkaan ominaisuuksiin, hoidollisiin tarpeisiin, ja
preferensseihin sopiviksi.
Tapausjäsennys. Asiakkaan kanssa jaettava ja yhdessä rakennettava uudelleenmuotoilu asiakkaan
kokemista ongelmista, niiden taustoista ja niitä ylläpitävistä seikoista. Tapausjäsennys pohjaa
terapeutin tekemään käsitteellistämiseen, on muutostyöskentelyn mahdollistava ja asiakkaalle
ymmärrettävä. Se voi olla muodoltaan monenlainen, esimerkiksi arkikielisesti keskustelussa
tuotettu, kirjoitettu tai kuvallinen.
Tekninen integraatio. Häiriöfokusoitunut ja menetelmäkeskeinen integraation muoto, jossa
terapeutti käyttää ja yhdistelee hoidon eri vaiheessa runsaasti eritaustaisia psykoterapiatekniikoita
28
johdonmukaisesti, riittävään käsitteellisen ymmärrykseen, teoreettiseen tietoon tai tutkimusnäyttöön
pohjaten.
Todellinen suhde. Terapiasuhteen ulottuvuus, joka kuvastaa terapeutin ja asiakkaan toinen toisensa
todellista kohtaamista ihmisinä tässä ja nyt.
Toimijuuspositio. Asemoituminen suhteessa koettuihin ongelmiin ja olosuhteisiin. Heikossa
toimijuuspositiossa asiakas kokee olevansa näiden suhteen alisteisessa asemassa, kun taas vahvassa
positiossa hän kokee kykenevänsä vaikuttamaan niihin.
Transferenssisuhde. Terapiasuhteen ulottuvuus, jossa asiakkaan aiemmissa
vuorovaikutussuhteissa sisäistyneet, usein tiedostamattomat, vuorovaikutuskokemukset siirtyvät
nykyhetkeen ilmentyen esimerkiksi terapeutin käyttäytymisen ennakointeina, tunteina ja
käyttäytymistapoina suhteessa häneen.
Vastatransferenssi. Terapeutin, usein tiedostamaton ja mahdollisesti terapiaa haittaava, kokemus
asiakkaasta, johon vaikuttavat terapeutin omat aiemmista ihmissuhteissa sisäistyneet
vuorovaikutuskokemukset.
Vastatunne. Asiakkaan terapeutissa herättämä, usein tiedostettu ja mahdollisesti terapiaa
hyödyttävä tunne, joka kertoo terapeutille asiakkaan kokemuksista ja reagointitavoista erilaisissa
ihmissuhdeasetelmissa.
Yhteiset tekijät integraatio. Ilmiölähtöinen integraation muoto, jossa integratiivisen
psykoterapeutin toimintaa ja ymmärrystä asiakkaasta ja hoitoprosessista ohjaa
psykoterapiamenetelmille yhteisten vaikuttavien ainesosien, kuten terapiasuhteeseen liittyvien
tekijöiden korostaminen ja hyödyntäminen.
Yhteistyösuhde/terapeuttinen allianssi. Terapiasuhteen ulottuvuus, johon sisältyy asiakkaan ja
terapeutin jaettu käsitys terapian tavoitteista ja kummankin tehtävistä niiden saavuttamisessa sekä
heidän myönteinen tunnesuhteensa toisiinsa. Yhteistyösuhteen laatu on tutkimusten mukaan
merkittävä terapian lopputulokseen vaikuttava tekijä.
29
Yhteistyösuhteen/allianssin katkokset. Yhteistyösuhteessa koettuja jännitteitä tai erimielisyyksiä
tai asiakkaan avointa tai peitettyä tyytymättömyyttä terapeuttiseen työhön ja suhteeseen. Jos
katkokset jäävät tunnistamatta ja työstämättä ne jatkuessaan ja toistuessaan haittaavat terapeuttista
työskentelyä tai saattavat johtaa terapian keskeytymiseen, mutta katkosten käsittely ja
ratkaiseminen vie merkittävästi terapiaa eteenpäin.
30
Taulukko 1: Psykoterapiassa tapahtuvan muutoksen prosessi- ja vaihemallien rinnakkain
asettelu
TTM
Muutosvalmius ja
käyttäytymisen muutos
GCI
Tulkintojen ja selitysten
kehittyminen
IMCS
Itseä koskevat
kertomistavat
APES
Ongelmallisen äänen
integroituminen minään
Esiharkinta: ei pyrkimystä
käyttäytymisen
muutokseen
Torjunta: ongelmallinen
kokemus poissuljettu, ääni
on hiljainen, tunteen
välttely
Harkinta: tietoisuus
ongelmasta, mutta ei
sitoutumista toimintaan
Ei-toivotut ajatukset:
ongelmallinen kokemus
ilmenee ajattelua ja
toimintaa häiritsevinä
tunteina
Valmistelu: pieniä
muutoksia
käyttäytymisessä, aikomus
toimia lähiaikana
Vaiheet 1-4: ongelman
olemassa olon ja avun
tarpeen hyväksyminen,
orastava toivo
Toiminta 1: kertoo
aiotuista ja toteutetuista
toimista ongelman
ratkaisemiseksi
Orastava
tiedostaminen:
ongelmallinen kokemus
tulee tietoisuuteen ja
herättää voimakkaita
tunteita, mutta sen
muotoilu on vaikeaa
Toiminta: sitoutumista
muutokseen ja toimintaa
sen toteuttamiseksi
Vaiheet 5-7: totunnaisten
tulkintojen,
käyttäytymisen ja
tunteiden
kyseenalaistaminen, oman
osuuden tunnistaminen
Reflektio 1: uusia
ongelmaa koskevia
ymmärryksiä
Protesti 1: ongelman,
siihen liittyvien oletusten
ja sen seuraamusten
vastustaminen
Ongelman määrittely:
ongelmallinen kokemus ja
siihen liittyvät äänet
saavat muodon ja voivat
keskustella, tunne on
kielteinen mutta
paremmin siedettävissä
Toiminta: sitoutumista
muutokseen ja toimintaa
sen toteuttamiseksi
Vaiheet 8-11: uusien
puolien, toimien ja
tunteiden tunnistaminen
ja hyväksyminen itsessä,
uusien yhteyksien
näkeminen
Reflektio 2: itseä
koskevat uudet
kertomistavat – mikä
muuttui, miten ja miksi
Ymmärrys: ongelmallinen
kokemus tulee
ymmärretyksi
ristiriitaisten äänten
vuoropuhelussa,
kielteisten tunteiden
lisäksi myös myönteisiä
Ylläpito: aktiivinen
pyrkimys estää
repsahduksia
Vaiheet 12-15: ongelmia
sekä itsen ja toisten välisiä
suhteita koskevien
käsitysten muuttuminen,
itsen näkeminen omassa
elämänkerrassa
Toiminta 2: kertoo miten
tulee toimimaan uudella
tavalla tulevaisuudessa
Protesti 2: kertoo omasta
pystyvyydestä ja
voimaantumisesta
Soveltaminen ja
työstäminen: äänet
toimivat yhteistyössä ja
uusia toimintatapoja
haetaan
Lopetus: selviytyy
riskialttiista tilanteista
ilman repsahduksen
vaaraa
Vaiheet 16-19:
psykologisten selitysten
itsenäinen ymmärrys ja
käyttö, itseä koskevan
henkilökohtaisen teorian
vahvistuminen
Uusi
käsitteellistäminen:
kerronta sisältää vertailun
ja eron aikaisemman ja
nykyisen itsen välillä ja
kuvauksen muuttumisesta
Ongelman ratkaisu:
äänten välinen ristiriita on
poistunut
Hallinta: uusia
toimintatapoja sovelletaan
uusiin ongelmatilanteisiin
Selite: TTM=Transtheoretical Model/Stages of Change; GCI=Generic Change Indicators; IMCS=Innovative
Moments Coding System; APES=Assimilation of Problematic Experiences Sequence
Lähde: Wahlström J. Julkaisematon luentoaineisto, 2019.
31
Taulukko 2: Psykoterapeutin perustehtäviä
PERUSTEHTÄVÄ
TOTEUTUKSESSA HUOMIOITAVAA
Kannattelevan yhteyden (mm. empatia) ja
terapeuttisen allianssin rakentaminen
Keskeistä myös ilmenevien yhteistyökatkosten
korjaaminen ja hyödyntäminen työskentelyssä
Muutosmotivaation vahvistaminen ja tarpeen
mukaan myös herätteleminen
Tarpeen mukaan eri terapian vaiheessa, eri
ongelma-alueiden kohdalla ja asiakkaan
muutosvaiheeseen sovittaen
Toimiminen asiakkaan itsehavainnoinnin
assistenttina
Ehkäpä perustehtävistä tärkein; tavoitteena
itseymmärryksen syventyminen ja laajentuminen
Korjaavien emotionaalisten kokemusten
tuottaminen
Parantavien, terapeuttisten suhteessa olon tapojen
avulla (mm. arvostava suhtautuminen) ja mm.
välttämällä asiakkaan sisäisestä maailmasta
tarjoutuvien roolien ”esittämistä”
Avustaminen tunteiden yli- ja alisäätelyn
muuttamisessa sopeutumista edistävään suuntaan
Joko avoimempaan, rikkaampaan tunneilmaisuun
rohkaiseminen tai päinvastoin, säädellymmän
tunneilmaisun sisäistämisessä avustaminen
Avustaminen myönteisemmän ja hyväksyvämmän
suhtautumistavan kehittymisessä itseen ja omiin
kokemuksiin
Tavoitteena myönteiset muutokset itsearvostuksen
ja minäkäsityksen alueilla
Tukeminen ongelmallisten toisiin ihmisiin liittyvien
tunnepitoisten oletusten muokkautumisessa
joustavammiksi ja rikkaammiksi
Sekä terapiasuhteen ja sen tutkimisen että yleisten
ihmissuhdesisäistysten yhteisen tarkastelun avulla
Rohkaiseminen uusien toimintatapojen kokeiluun
ja niihin liittyvään riskinottoon
Altistukset joko mielikuvissa tai suhteessa
terapeuttiin istuntojen aikana tai aiemmin
ongelmallisille tilanteille terapian ulkopuolella;
mahdollistuu terapiasuhteen tuottaman turvan ja
itseymmärryksen lisääntyessä – tavoitteena
korjaavat tunnekokemukset
Lähde: Valkonen H. Integratiivinen psykoterapia työotteena. Kirjassa: Eronen S, Lahti-Nuuttila P, toim. Mikä
psykoterapiassa auttaa? Integratiivisen lähestymistavan perusteita. Helsinki: Edita 2012, s. 274-96.
