Deformidades podálicas adquiridas en personas con diabetes mellitus tipo 2, un factor de riesgo de pie diabético

Full text

Rev ALAD.
2020;10
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Deformidades podálicas adquiridas en personas con diabetes mellitus
tipo2, un factor de riesgo de pie diabético
Acquired foot deformities in people with diabetes mellitus type 2,
a risk factor of diabetic foot
Melania D. Mero-Espinosa* y Manuel E. Licea-Puig
Centro de atención al diabético, Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana, Cuba
www.revistaalad.com Rev ALAD. 2020;10:54-65
ALAD
ASOCIACIÓN LATINOAMERI CANA DE DIABETES
REVISTA DE LA
RESUMEN
Antecedentes: Las deformidades de los pies son fre-
cuentes en la población general y en los diabéticos en
particular constituye un factor de riesgo de pie diabé-
tico. Objetivo: Describir los tipos de deformidades
adquiridas de los pies más comunes y aportar los ele-
mentos suficientes para su diagnóstico adecuado. Dis-
cusión: Para que se desarrolle la ulceración en el pie
se debe cumplir la siguiente triada: neuropatía perifé-
rica en combinación con deformidades en antepié y
trauma menor. Se han descrito las principales defor-
midades podálicas relacionadas con la estructura del
pie, la alineación y la morfología de los dedos. Conclu-
siones: Se observó que el aumento de la presión plan-
tar en pacientes con diabetes mellitus, en relación a
la población en general a punto de partida de las
deformidades podálicas; constituye uno de los mayo-
res y más importantes factores de riesgo de ulcera-
ción. El hallux valgus es el más frecuente y tiende a
progresar, deformando los otros dedos. Los dedos en
garra son frecuentes en los pies cavos.
Palabras clave: Pie plano. Hallux valgus. Dedo en
martillo. Dedo en garra. Factor de riesgo. Diabetes
mellitus.
ABSTRACT
Antecedents: Deformities of the feet are frequent in
the general population and in diabetic patients in par-
ticular they constitute a risk factor for diabetic feet.
Objective: Describe the most common types of
acquired deformities of the feet and provide enough
elements for their diagnosis. Discussion: For ulcer-
ation to develop in the feet the following should be
completed: peripheral neuropathy in combination
with forefoot deformities and smaller trauma. The
main deformities related to the structure of the foot,
the alignment and the morphology of the fingers have
been described. Conclusions: It has been observed
that the increase of pressure to the plantar aspect of
the feet in patients with diabetes mellitus, in relation
to the general population due to foot deformities con-
stitute one of the biggest and most important factors
of ulceration. The hallux valgus is the most frequent
and it spreads and progresses, deforming the other
fingers. The claw toes are frequent in the cavus foot.
The position of the foot in pronation poses a higher
risk for ulceration.
Key words: Flat foot. Hallux valgus. Lesser toe
deformity. Risk factors. Diabetes mellitus.
Correspondencia:
*Melania Mero-Espinosa
E-mail: melania.mero@outlook.com
Disponible en internet: 26-03-2020
Rev ALAD. 2020;10:54-65
Fecha de recepción: 24-11-2019
Fecha de aceptación: 10-02-2020
DOI: 10.24875/ALAD.20000411
2248-6518 / © 2020 Asociación Latinoamericana de Diabetes. Publicado por Permanyer. Éste es un artículo
open access
bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

55
M.D. Mero-Espinosa, M.E. Licea-Puig:
Un factor de riesgo de pie diabético
Rev ALAD.
2020;10
INTRODUCCIÓN
En los pacientes con diabetes mellitus (DM) se ha
descrito que las deformidades podálicas adquiridas
(DPA) son muy frecuentes y constituyen un factor
de riesgo importante para el desarrollo de futuras
úlceras, amputaciones y reamputaciones, presen-
tes entre el 40 y el 60%1,2.
Varios estudios han informado la baja proporción y
la mala calidad del examen biomecánico del pie en
personas con DM, en el entorno de la atención pri-
maria de salud y en pacientes hospitalizados por
una condición específica del pie1. Lo anterior justifi-
ca la importancia de esta revisión bibliográfica.
Múltiples estudios han examinado las presiones
plantares de los pies en sujetos con DM y DPA, y la
han comparado con la población general. Los resul-
tados evidencian un aumento de la presión plantar,
tanto en el antepié como en el retropié en los suje-
tos con DM3,4. A las personas con DM se les debe
examinar los pies, según lo establecido en todas las
guías de práctica clínica en diabetes, y no se debe
esperar a que el paciente acuda a consulta por la
sintomatología secundaria a la DPA5-7. También se
debe precisar el tipo y la severidad de la deformi-
dad, el alineamiento de la extremidad, la movilidad
y el arco longitudinal del pie en descarga, el rango
de movilidad metatarsofalángica, el grado de pro-
nación, la inestabilidad entre la primera cuña y el
primer metatarsiano, además de la valoración neu-
romuscular y vascular de los miembros inferiores.
Un examen integral incluye la evaluación del calza-
do que usa y si este es adecuado o inadecuado8.
OBJETIVO
Nos proponemos en este trabajo describir los tipos
de deformidades adquiridas de los pies más
comunes y aportar los elementos suficientes para
su diagnóstico, además detallar su relación como
factor de riesgo en la DM tipo 2.
MÉTODO
Se evaluaron artículos de revisión e investigación,
provenientes de diferentes bases de datos (Pub-
Med, LILACS, Cochrane y SciElo, así como páginas
web). Se utilizó como motor de búsqueda a Google
Académico. Las palabras claves fueron: flat foot,
hallux valgus, lesser toe deformity, diabetics foot,
diabetes mellitus, foot deformities y toe deformities.
Se incluyeron artículos que, en general, se habían
publicado hace menos de 20 años, en idioma espa-
ñol, portugués o inglés, con una adecuada calidad
científica y metodológica, según juicio de los auto-
res. Fueron excluidos aquellos que no cumplieron
con los objetivos y criterios enunciados, lo cual per-
mitió referenciar 40 de los 96 artículos revisados.
DISCUSIÓN
En la actualidad, no existe una definición global-
mente aceptada del término «deformidades del
pie», lo que ha motivado la utilización de una varie-
dad de definiciones. Abbot, et al.9 definen las de-
formidades podálicas como la presencia de tres o
más de los siguientes hallazgos: hallux valgus, dedos
en martillo, prominencias óseas, cabezas metatar-
sianas prominentes, artropatía de Charcot, movili-
dad articular limitada y pérdida de masa muscular.
Lavery, et al.10 describen la deformidad del pie como
la presencia de hallux valgus, dedos de martillo
o garra, juanetes de sastre o hallux rigidus.
Las DPA pueden presentarse de forma aislada o
combinada, afectando parcialmente a uno o varios
dedos, o de forma global a todo el pie. Entre las más
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

Rev ALAD.
2020;10
56
frecuentes en la población con DM se señalan los
trastornos de la alineación de los dedos y de la bó-
veda plantar, entre otros3.
Las DPA constituyen un factor de riesgo significati-
vo de pie diabético en las personas con DM11. Favo-
recen el desarrollo de callosidades, hematomas,
abscesos, úlceras, infecciones y osteomielitis, se-
cundarias al desarrollo de nuevos puntos de presión
plantar del pie12,13. Estas alteraciones se consideran,
junto con la presencia de neuropatía periférica y
macroangiopática de los miembros inferiores, como
factores mayores de riesgo de pie diabético, ampu-
tación y reamputaciones de los miembros inferio-
res, e incluso pueden ser causa de muerte14-16.
En la tabla 1 se resumen los principales factores de
riesgo de ulceración en los pies11.
MECANISMOS PATOGÉNICOS DEL
DESARROLLO DE ÚLCERAS DE PIE
Para que se desarrolle una ulceración en el pie se
debe cumplir la siguiente tríada: neuropatía perifé-
rica en combinación con deformidades en el ante-
pié y trauma menor2,17.
La ulceración plantar está relacionada con varios
factores patogénicos, como: neuropatías, insufi-
ciencia vascular, anomalías mecánicas o estructura-
les y un trauma menor1. Las DPA producen un pa-
trón de marcha anormal y la neuropatía contribuye
al desarrollo de una presión plantar anormal18-20.
La DM conduce cambios característicos en la es-
tructura del pie, los cuales comprometen su biome-
cánica de varias maneras. Estos cambios estructu-
rales a menudo ocurren en sitios de presión
anormalmente alta, lo que puede provocar la de-
gradación y ulceración de los tejidos, especialmente
en individuos que también tienen neuropatía sensi-
tiva. La disminución de la sensibilidad en los pies
explica por qué las lesiones pueden pasar inadver-
tidas: al no notar el cambio en la estructura del pie,
continua la deambulación, lo que causa más sublu-
xación y más deformidad del pie, con aumento del
riesgo de desarrollar una úlcera y sus consecuencias
posteriores1.
La presión repetitiva, la cizalla al caminar y el peso,
o el desgaste inapropiado del pie, provoca un au-
mento de las presiones plantares, incluida la forma-
ción de callos, hematomas y rotura de la piel. Lo
anterior produce la formación de ampollas al estar
seca la epidermis, la hace susceptible a rasgaduras
y fisuras. Además hay atrofia de los tejidos subcu-
táneos, lo que afecta negativamente su capacidad
para asimilar los golpes durante la deambulación.
De la misma manera, los tendones y los ligamentos
se vuelven rígidos, pierden su elasticidad y su con-
tracción, favoreciendo el desarrollo de deformida-
des de los dedos de los pies, y aumenta la probabi-
lidad de desarrollo de una úlcera. Por lo tanto,
cuando la lesión o la disfunción de la estructura del
pie y la capacidad de locomoción se deterioraron,
la presión plantar y la distribución de la carga del
pie cambia en consecuencia, con un alto riesgo de
ulceración. La fuerza aplicada a un área pequeña se
Tab la 1 . Factores de riesgo de ulceración del pie
-Sexo masculino
-Historia de ulcera previa
-Consumo de tabaco
-Diabetes mellitus más de
10 años de duración
-Neuropatía: sensitiva y
motora
-Enfermedad arterial
periférica
-Cambios estructurales:
• Dedos en martillo
• Hallux
• Pie de Charcot
• Pie cavo y plano
• Formación de callos
• Hemorragias en los callos
y debajo de las uñas
-Nefropatía, retinopatía
-Hipertensión arterial
-Mal control glucémico
-Sedentarismo
-Cambios en la piel:
• Deshidratación
• Uñas encarnadas
• Micosis en las uñas
• Fisuras
• Mala higiene
• Infecciones crónicas
de la piel
-Andar anormal
-Uso de zapatos inadecua-
dos
Adaptada de Ahmad, 201611.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

57
M.D. Mero-Espinosa, M.E. Licea-Puig:
Un factor de riesgo de pie diabético
Rev ALAD.
2020;10
asocia con fuerzas de impacto más dañinas que la
misma fuerza distribuida en un área más grande de
la superficie del pie plantar11,21.
El 67% de todas las amputaciones de las extremida-
des inferiores en personas con DM fueron precedi-
das por ulceración del pie. Aunque una úlcera había
sanado por completo por medio del tratamiento
médico, la posibilidad de recurrencia todavía era
alto (30-40%) dentro del primer año después de la
curación22. A continuación se muestra la clasifica-
ción de las DPA23,24.
CLASIFICACIÓN DE LAS
DEFORMIDADES PODÁLICAS
ADQUIRIDAS23,24
- Alteraciones en la estructura del pie:
 •Pie cavo.
 •Pie plano.
- Alteraciones en la alineación de los dedos:
 •Hallux valgus.
 •Hallux varus.
 •Hallux flexus.
 •Hallux rigidus.
- Alteraciones en la morfología de los dedos:
 •Dedos en mazo.
 •Dedo en martillo.
 •Dedos en garra.
 •Dedos montados.
 •Clinodactilia.
 •Quinto dedo en varo.
A continuación describiremos cada una de ellas.
Alteraciones de la estructura
del pie (Fig. 1)
P
ie
Plano
23,24
Es el pie que muestra disminución del arco longitu-
dinal o bóveda plantar y desviación del talón en
valgo, existiendo aumento de superficie de contac-
to en la zona media del pie.
El pie plano puede ser de origen congénito o adqui-
rido:
– Pie plano congénito. Es el más frecuente y puede
ser fláccido o rígido.
– Pie plano adquirido. Es menos frecuente y puede
ser fláccido o rígido. Es secundario a distintas
afecciones, como la hiperlaxitud articular, lesio-
nes tendinosas, reumatismos inflamatorios cró-
nicos, artropatía neuropática o traumatismos.
Figura 1. Alteraciones de la estructura del pie
(imágenes del autor). A: pie plano. B: pie cavo.
A B
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

Rev ALAD.
2020;10
58
P
ie
cavo
24,25
Se caracteriza por el aumento anormal de la bóveda
plantar, un incremento de apoyo en las cabezas me-
tatarsales y dedos en garra con ausencia total de
apoyo en la zona que corresponde al medio pie.
Habitualmente es asintomático, pero puede ocasio-
nar malestar, entorsis a repetición del pie o tobillo
y cansancio de los pies.
Las zonas de riesgo son: las plantares de las cabezas
metatarsales, el talón, el dorso y el pulpejo de los
dedos, así como la prominencia de la segunda cuña
en el dorso del pie. Entre sus causas están la enfer-
medad neurológica, por desequilibrio muscular pa-
ralítico o espástico, pie cavo idiopático, pie cavo hi-
pertónico en deportistas o bailarinas, pie cavo
congénito y el secundario a traumatismos (cicatrices
retráctiles, fracturas, síndrome compartimental).
Alteraciones en la alineación
de los dedos
H
allux
valgus
(Fig. 2)
Es una deformidad que se define como la desvia-
ción del primer dedo del pie en valgo (más de 10°),
que se acompaña del primer metatarsiano en varo
(más de 10° hacia adentro), causando el síndrome
de insuficiencia del primer dedo26,27.
Las deformidades que presenta son23,28:
- Varo del primer metatarsiano, considerándose
normal una separación de unos 10º entre el pri-
mero y el segundo metatarsiano.
- Prominencia medial de la cabeza del primer me-
tatarsiano o «juanete», que en ocasiones presen-
tará un higroma.
- Desviación del primer dedo del pie en valgo; se
considera normal hasta un discreto valgo de
10 a 15º.
- Luxación externa de los sesamoideos.
El hallux valgus es progresivo por la disfunción
muscular, ya que los flexores del primer dedo se
convierten en abductores y esta abducción no es
neutralizada por el músculo aductor, que se con-
vierte en flexor. Con el paso de los años, aparece-
rá una artrosis de la articulación que ocasionará
dolor23, 29.
Suele afectar al segundo dedo, deformándolo en
martillo o incluso en garra. Produce una sobrecarga
del segundo metatarsiano por transferencia, oca-
sionando un aplanamiento del arco transverso del
antepié. Con cierta frecuencia se aprecia que el se-
gundo dedo está sobre el primero, o supraductus.
En ocasiones evoluciona hacia el «antepié triangu-
lar», que consiste en la asociación del hallux valgus,
quito dedo en varo, junto a deformidades en mar-
tillo y/o luxaciones de los dedos centrales23. Es más
frecuente en mujeres. Existen factores congénitos
predisponentes y factores desencadenantes, como
utilizar calzado estrecho de puntera o de un núme-
ro inferior al que corresponde23,30.
Figura 2. Alteraciones en la alineación de los dedos.
Hallux valgus con el segundo dedo en supraductus
(imágenes del autor).
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

59
M.D. Mero-Espinosa, M.E. Licea-Puig:
Un factor de riesgo de pie diabético
Rev ALAD.
2020;10
H
allux
rigidus
Es una deformidad que se define como una artrosis
de la primera articulación metatarsofalángica que
coexiste con disminución de la movilidad de esta
que dificulta la fase de despegue al deambular,
compensándolo con una supinación del antepié24.
Se caracteriza por la existencia de dolor en la articu-
lación metatarsofalángica del primer dedo y dismi-
nución de la movilidad, que en la fase avanzada
presentará rigidez23.
Existen dos tipos23:
- El primario, que se produce en varones entre
40 y 60 años.
- El secundario a traumatismos, cirugía o procesos
metabólicos, como la artritis gotosa.
H
allux
flexus
Es la deformidad caracterizada por la flexión plan-
tar en la primera falange del primer dedo y de una
hiperextensión de la articulación interfalángica23.
Las zonas de riesgo son la prominencia dorsal de la
cabeza del primer metatarsiano y la articulación
interfalángica. Se produce por una parálisis del ex-
tensor largo del primer dedo con hipertonía o con-
tractura del flexor largo. Suele presentarse en los
pies cavos con marcada caída del primer metatar-
siano, que se compensa supinando el antepié23,24.
H
allux
varus
Es la deformidad opuesta al hallux valgus. Se define
como una desviación hacia la línea media del primer
dedo. Es relativamente rara y suele ser unilateral.
Suele deberse a una deformidad congénita o de
causa iatrogénica, tras una hipercorrección quirúr-
gica del hallux valgus. La zona de riesgo es toda la
parte distal del primer dedo por compresión y roce
del calzado23,24.
Ocasiona dificultad para calzarse y suele dificultar
la marcha, cuando se acompaña de rigidez de la
articulación. El tratamiento es quirúrgico23.
Alteraciones de la morfología
de los dedos (Fig. 3)
d
edos
en
mazo
Se define por una deformidad de flexión en la ar-
ticu lación interfalángica distal, donde la articula-
ción interfalángica próxima y las articulaciones me-
tatarsofalángicas se encuentran en una posición
neutra. Es más común verlo entre el segundo y
cuarto dedo del pie31.
Aunque típicamente se asocia con calzado ajusta-
do, la causa específica del dedo en mazo aún no se
ha definido. Entre las causas está el zapato ajustado
en el antepié que causa presión en el extremo del
dedo, lo que puede conducir a la tensión en el ten-
dón del flexor largo de los dedos; y otras causas
incluyen artritis inflamatoria, traumatismo o una
secuela de reparación de dedo en martillo31.
d
edo
en
martillo
Se caracteriza por una deformidad en flexión en la
articulación interfalángica proximal con extensión
en la articulación interfalángica distal y una posi-
ción neutra o extendida de la articulación metatar-
sofalángica31,32.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

Rev ALAD.
2020;10
60
Entre las causas están el uso de calzado ajustado,
el envejecimiento de la población y un desequilibrio
muscular, donde se asocian a enfermedades neuro-
musculares, tales como: la enfermedad de Charcot-
Marie-Tooth, la ataxia de Friedrich, la mielodispla-
sia, la DM y la enfermedad de Hansen. Está asociado
a otras deformidades del pie tales como hallux
valgus y un metatarso largo33,34.
d
edo
en
garra
El dedo en garra se define por la flexión de las ar-
ticulaciones interfalángicas proximales e interfalán-
gicas distales y la hiperextensión de la articulación
metatarsofalángica. Se considera más severo que
un dedo en martillo. Al igual que con las deformida-
des en martillo, existe una asociación con trastor-
nos neuromusculares, traumáticos e inflamatorios.
El dedo en garra representa un desequilibrio entre
las unidades musculares intrínsecas y extrínsecas
que controlan la posición del dedo, donde la con-
tractura de los extensores y flexores largos sin opo-
sición por los intrínsecos del pie permite que pro-
grese la deformidad31,35.
Los dedos de garra comúnmente involucran múlti-
ples dedos y ambos pies. La deformidad física con-
duce al desarrollo de callosidades dolorosas con
calzado. Los callos pueden desarrollarse en las arti-
culaciones interfalángicas o de forma plantar debi-
do a la deformidad de subluxación dorsal en la ar-
ticulación metatarsofalángica. A medida que el
dedo del pie migra hacia dorsal, la almohadilla adi-
posa plantar migra distalmente, aumentando la
prominencia de la cabeza del metatarso, con riesgo
de ulceración23,31.
d
edos
cruzados
El dedo cruzado típicamente ocurre cuando el se-
gundo dedo del pie se desvía medial y dorsalmente
sobre el hallux, dejando un espacio aumentado en-
tre el segundo y tercer dedo del pie. También es
común ver que el segundo dedo se desvía lateral-
mente en una deformidad en valgo, a menudo de-
bido a una deformidad de hallux valgus y presión
sobre el primer dedo del pie35. Es más común en
mujeres mayores de 50 años y en pacientes con
hallux valgus22.
Las etapas de subluxación para el cruce del pie son
las siguientes36:
- Etapa 1, desviación leve.
- Etapa 2, desviación moderada.
Figura 3. Alteraciones en la morfología de los dedos (imágenes del autor). A: segundo dedo en mazo.
B:segundo dedo en martillo. C: del segundo al quinto dedo en garra. D: quinto dedo en varo.
A CB D
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

61
M.D. Mero-Espinosa, M.E. Licea-Puig:
Un factor de riesgo de pie diabético
Rev ALAD.
2020;10
- Etapa 3, superposición de hallux.
- Etapa 4, dislocación total.
En las primeras etapas, la deformidad puede seguir
siendo flexible, sin embargo, con el tiempo, la cáp-
sula, los extensores y otros tejidos blandos cicatri-
zan y se acortan. Las deformidades se vuelven fijas
e irreductibles37.
c
linodactilia
Es la desviación lateral de los dedos. Se suele pro-
ducir en reumatismos y se asocia con el dedo en
martillo. Presentan callosidades interdigitales,
como el «ojo de perdiz», que se localiza entre las
dos interfalángicas, o el «ojo de gallo», cuando apa-
rece en el fondo del espacio interdigital23.
Q
uinto
dedo
en
varo
Se caracteriza por el valgo del quinto metatarsiano,
la desviación hacia dentro o en varo del quinto
dedo, la exostosis de la cabeza del metatarsiano
(juanete de sastre) y la rotación del dedo. Es una
deformidad simétrica al hallux valgus. Suele ser con-
génito y el quinto dedo suele estar montado sobre
el cuarto (supraductus); con menor frecuencia está
por debajo (infraductus)23,38.
Menos frecuentemente aparecerá como conse-
cuencia de un marcado hallux valgus, por insuficien-
cia del primer radio, que ocasiona una sobrecarga
de los metatarsianos centrales, que producen de-
formidad de los dedos trifalángicos y quinto dedo
en varo. Es el antepié triangular. Suelen presentar
una callosidad bajo la cabeza del quinto metatarsia-
no y en su cara externa, por el roce con el calzado.
También, pueden presentar «ojo de perdiz» en la
cara externa del quinto dedo23.
RESULTADOS DE ALGUNOS
ESTUDIOS SOBRE EL TEMA
Este tema ha sido muy poco estudiado en Cuba. Al
revisar la literatura nacional solo encontramos un
estudio realizado en la Habana, por la Dra. González
RM, Dr. Caso M de Jesús (tutor), Licea ME, Torres
JA y Álvarez JA (asesores). Se trata de un trabajo de
terminación de residencia en medicina general inte-
gral: Pesquizaje de deformidades podálicas adquiri-
das en diabéticos tipo 2 en un grupo de trabajo en
Cojimar (Policlínico Docente Camilo Cienfuegos,
Habana del Este, La Habana, 2005). A este trabajo
hay que señalarle como limitación el poco número
de casos.
Se realizó un estudio exploratorio en 203 personas
con DM tipo 2 dirigido a conocer la frecuencia y tipo
de DPA, en los consultorios 23 y 24 del área de salud
del Policlínico Docente Universitario Vedado, por la
Dra. Luzdersy Alba Carbonell en su trabajo de ter-
minación de residencia en medicina general inte-
gral: Deformidades podálicas adquiridas en perso-
nas con diabetes mellitus tipo 2 (La Habana, 2017).
El tutor fue el Dr. Manuel Emiliano Licea Puig. En
este estudio los hallazgos más relevantes fueron:
pie plano (18%), dedos en garra (9.9%), dedos en
martillo (6.9% en el desarrollo de estrategias para
prevenir amputaciones) y hallux valgo (6.9%). Limi-
tantes de esta investigación fueron lo escaso de la
muestra y la no inclusión de un grupo control (suje-
tos sin DM).
Se realizó un estudio en la Universidad de Malta,
Reino Unido, en el 2013, sobre «la importancia de la
valoración de biomecánica-clínica de la deformidad
de pie y movilidad conjunta en personas que viven
con la diabetes mellitus tipo 2 en la atención prima-
ria de salud»1. El objetivo era documentar la relación
entre la morfología de pie, las deformidades de pie
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

Rev ALAD.
2020;10
62
y la movilidad. El estudio incluyo un total de 243 pa-
cientes: 134 (55.1%) hombres y 109 (44.86%) mujeres,
con una edad de media de 68.5 años. En el examen
físico se encontró: el 38% presentó alguna forma de
callos en los pies, hallux valgus en el 49.4%, el 58%
tenían una deformidad leve, el 30% una deformidad
moderada y el 12% una deformidad severa. El 39% de
la población del estudio presentó dedos en martillo
en diferentes severidades, cabezas de metatarsia-
no prominentes (24%) y otras prominencias óseas
estuvieron presentes en cualquier otro lugar del pie
(44%), incluyendo dedos en mazo, en garra y juane-
te de sastre1. La prevalencia de neuropatía sensorial
periférica fue del 12.76% en el pie izquierdo y del
13.17% en el pie derecho. Este estudio demostró que
las deformidades de pie. incluyendo hallux valgus,
dedos en martillo, cabezas de metatarsianos promi-
nentes y prominencias óseas, con la movilidad con-
junta limitada son manifestaciones muy frecuentes
en las personas con DM tipo 2 en Malta. Sin embar-
go, es llamativo que no se comprobó la correlación
de estas deformidades con la presencia de neuro-
patía periférica1.
Se realizó un estudio sobre «los factores asociados
a la formación del callo en pacientes con diabetes,
orientado a la tensión de cizallamiento plantar al
caminar» en los pacientes atendidos en la Clínica de
pie diabético del Hospital Universitario de Tokio,
Japón, en el 2011, cuyo objetivo fue medir la tensión
de cizallamiento plantar durante el caminar en pa-
cientes con DM y neuropatía con callo, y comparar-
lo con pacientes sin el callo; se excluyeron a pacien-
tes que no podían caminar sin soporte extra. Se
estudiaron 50 pacientes, en los cuales se descubrió
que la tensión de cizallamiento plantar ajustada
para el peso al asentar el pie se incrementaba en
1.32 veces en aquellos con callo, al compararlos con
aquellos sin callo (0.0500 ± 0.0160 vs. 0.0380 ±
0.0144; p = 0.031). La deformidad de hallux valgus
presentaba mayor riesgo de formación de callo, la
dorsiflexión de la articulación de tobillo fue reduci-
da significativamente en pies con callos comparado
con pies sin callo, y la flexión plantar estaba signi-
ficativamente aumentada en pies con callos. No
hubo diferencias significativas de acuerdo con la
neuropatía sensitiva y motora39.
En España se realizó un estudio donde se estratifi-
co el «riesgo de ulceración en la región anterior del
pie de acuerdo a la morfología de pie en las perso-
nas con la diabetes y neuropatía». Fue llevado a
cabo sobre 139 personas con diabetes y neuropatía,
y úlceras de la parte anterior del pie, entre enero
de 2012 y febrero de 2014. De los pacientes, 258 pies
cubrían los criterios de inclusión y fueron analiza-
dos. Ciento y cuatro pies (40.3%) tenían una historia
de ulceración sobre la zona anterior del pie y 154
(59.7%) de los pies no tenían ulceración previa. Vein-
te y nueve (26.6%) de las úlceras fueron ubicadas
sobre el hallux, 37 (35.6%) sobre los dedos del pie,
14 (13.5%) sobre el primer metatarsal, 12 (11.5%) so-
bre el quinto metatarsal y 23 (22.1%) sobre otros
metatarsales. En el tipo de pie: de la muestra total
(n = 258), se observó pie supino en 106 (41%), posi-
ción neutra en 101 (39%) y en pronación en 51 (20%)
pies. Los resultados de este estudio indican que la
posición de pie en pronación tiene un riesgo de
ulceración más alto que los pacientes con posición
del pie en supinación. Aunque el pie en pronación
sea el menos común. Los pies en posición neutral
y supinación son los más comunes este estudio,
mientras que pies en posición pronador son menos
comunes17.
En Suiza, en 2015, se investigó «la relación entre las
deformidades de pie, la función en las extremida-
des inferiores y la presión plantar en pacientes
como alto factor de riesgo para generar úlceras en
el pie de pacientes con diabetes». Entre lo más
significativo de este trabajo se observó: un arco
plantar delantero bajo en 57 (77%) de los pies
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

63
M.D. Mero-Espinosa, M.E. Licea-Puig:
Un factor de riesgo de pie diabético
Rev ALAD.
2020;10
derechos y 62 (84%) de los pies izquierdos, respec-
tivamente; pie plano en 25 (34%) de los pies dere-
chos y 43 (58%) de los pies izquierdos, respectiva-
mente; hallux valgus en 17 (33%) de los pies derechos
y 28 (21%) de los pies izquierdos; callosidades en el
talón en 39 (53%) de cada uno de los pies, y el 43%
tenían dedo de martillo. Cincuenta y siete (77%)
tenían función normal de la cadera y de la rodilla.
Este estudio demuestra que los pacientes con de-
formidades podálicas y DM sin úlceras de pie tie-
nen factores de riesgo potenciales altos para el
inicio de un pie diabético, lo que impone la necesi-
dad de desarrollar estrategias preventivas, tenien-
do en consideración que más del 50% tenían uno o
más de los siguientes factores de riesgo: arco plan-
tar delantero bajo, callosidades en el tacón, fisuras
de tacón y pie plano40.
CONCLUSIONES
Las DPA se encuentran tanto en personas sanas
como en pacientes con DM. Constituyen un factor
de riesgo importante en la formación de futuras
úlceras y de amputaciones y reamputaciones en el
pie diabético. Por tanto, se deben examinar los pies
de estos pacientes, según lo establecido en todas
las guías de práctica clínica en diabetes, y no espe-
rar a que el paciente acuda a consulta por la sinto-
matología secundaria. Se ha constatado que el au-
mento de la presión plantar en pacientes con DM,
en relación con la población en general, es punto
de partida de las DPA. La deformidad más frecuen-
te que hemos podido observar en los diferentes
estudios ha sido el hallux valgus, que tiende a pro-
gresar, deformando los otros dedos. Los dedos en
garra son frecuentes en los pies cavos. Un diagnós-
tico y tratamiento temprano podría evitar compli-
caciones severas y poner en riesgo la vida del pa-
ciente.
LIMITACIONES
Al realizar la revisión temática los autores se encon-
traron con las siguientes limitaciones:
- La bibliografía sobre las DPA en la población en
general es muy limitada, por tanto, hay poca
cantidad de información de la relación que tie-
nen estas con la DM.
- Hay poca cantidad de bibliografía reciente, al ser
un tema no muy estudiado.
ÁREA DE OPORTUNIDAD QUE
EXISTEN EN LA INVESTIGACIÓN
YATENCIÓN CLÍNICA
- El correcto reconocimiento de las DPA permite
en todos los niveles de salud un diagnóstico tem-
prano y la orientación adecuada del paciente con
DM, reduciendo el desarrollo del síndrome del
pie diabético y de las amputaciones.
- El conocimiento de la importancia de las DPA
como factor de riesgo en el pie diabético permi-
te realizar en un futuro estudios más profundos
del tema.
FINANCIAMIENTO
El presente estudio fue financiado por los autores.
CONFLICTO DE INTERESES
No existen conflictos de intereses del autor o los
autores ni de orden económico, institucional, labo-
ral o personal.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

Rev ALAD.
2020;10
64
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales. Los autores de-
claran que para esta investigación no se han reali-
zado experimentos en seres humanos ni en ani-
males.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que han seguido los protocolos de su centro
de trabajo sobre la publicación de datos de pa-
cientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores han obtenido el consentimiento
informado de los pacientes y/o sujetos referidos en
el artículo. Este documento obra en poder del autor
de correspondencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Formosa C, Gatta A, Chockalingamb N. The importance of clinical
biomechanical assessment of foot deformity and joint mobility in
people living with type-2 diabetes within a primary care setting. Prim
Care Diabetes. 2013;7:45-50.
2. Enciso R. Risk factors associated with diabetic foot. Rev Virtual Soc
Parag Med. 2016;3(2):58-70.
3. García AL, Febles R, Moliner M. Identificación de los factores de
riesgo que conducen al desarrollo de las lesiones neuropatías
ulceradas. Rev Cubans Angiol. 2016;17:13-24.
4. Boulton AJM, Armstrong DA, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R,
Kirkman MS. Comprehensive foot examination and risk assessment.
A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the
American Diabetes Association, with endorsement by the American
Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008;31:
1679-85.
5. Formosa C, Carr A, Chockaligam N. A critical evaluation of existing
diabetic foot screening Guideline. Rev Diabet Stud. 2016;13(2-3):
158-86.
6. Ammar I. IDF Clinical Practice Recommendation on the Diabetic Foot:
A guide for healthcare professionals. Diabetes Res Clin Pract. 2017;
127:285-87.
7. Schaper N, van Netten J, Apelqvist J, Lipsky BA, Bakker K. Prevention
and management of foot problems in diabetes: A Summary Guidance
for Daily Practice 2015, based on the IWGDF guidance documents.
Diabetes Res Clin Pract. 2017;124:84-92.
8. Kirby KA. Sistema de reparto de cargas del arco longitudinal del pie.
Rev Esp Podol. 2017;28(1):37-45.
9. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, Bath S, Every LC, Griffiths J, et al.
The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk
factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based
patient cohort. Diabet Med. 2002;19:37-84.
10. Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Prac-
tical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulcer-
ation. Arch Intern Med. 1998;158:157-62.
11. Ahmad J. The diabetic foot. Diabetes Metab Syndr. 2016;10(1):48-60.
12. Arsanjani S, Morteza N, Yazdanpanah L. Dermatological and muscu-
loskeletal assessment of diabetic foot: A narrative review. Diabetes
Metab Syndr. 2016;10(2 Suppl 1):S158-64.
13. Dogiparthi SN, Muralidhar K, Seshadri KG, Rangarajan S. Cutaneous
manifestations of diabetic peripheral neuropathy. Dermatoendocri-
nol. 2017;9(1):e1395537.
14. Hamatani M, Mori T, Noguchi H, Takehara K, Amemiya A, Ohashi Y,
et al. Factors associated with callus in patients with diabetes, focused
on plantar shear stress during gait. J Diabetes SciTech. 2015;10:
1353-59.
15. Hastings M, Mueller M, Woodburn J, Strube M, Commean P, Johnson
J, et al. Acquired midfoot deformity and function in individuals with
diabetes and peripheral neuropathy. Clin Biomech. 2016;32:261-7.
16. Navarro P, Torquato L, Oliveira de A, Ferraz T, Silva M. Differences
between genders in relation to factors associated with risk of diabet-
ic foot in elderly persons: A cross-sectional trial. J Clin Endocrinol.
2016;6:30-6.
17. Molines-Barroso RJ, Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez FJ, Álva-
ro-Afonso FJ, García-Morales E, García-Álvarez Y. Forefoot ulcer risk
is associated with foot type in patients with diabetes and neuropathy.
Diabetes Res Clin Pract. 2016;114:93-8.
18. Nouman M, Leelasamran W, Chatpun S. Effectiveness of total contact
orthosis for plantar pressure redistribution in neuropathic diabetic
patients during different walking activities. Foot Ankle Int. 2017;5:1-8.
19. Hellstrand T, Roland Z, Vera L, Jon K, Kerstin H, Roy T. Foot deformi-
ties, function in the lower extremities, and plantar pressure in
patients with diabetes at high risk to develop foot ulcers. Diabetic
Foot Ankle. 2015;6:1-27.
20. Bernal J, Domínguez M. Plantar pressures of the most common feet
pathologies. Eur J Pod. 2016;2(2):57-68.
21. Dufoura B, Losinab E, Menzc B, LaValley P, Hannana T. Obesity, foot
pain and foot disorders in older men and women. Obe Res Clin Pract.
2017;11:445-53.
22. Netten J, Baba M, Lazzarini P. Epidemiology of diabetic foot disease
and diabetes-related lower-extremity amputation in Australia: a sys-
tematic review protocol. Systematic Rev. 2017;6:101.
23. Shapiro F. Developmental disorders of the foot and ankle. Pediatr
Orthop Deformities. 2019;2:665-797.
24. Padros C, Escudero JR. Actualización podológica en la prevención y
tratamiento del pie diabético. En: RouraIo JM, Blanes JI, Escudero JR,
Ibáñez V, Rodríguez J, editores. Tratado de pie diabético. 1.a edición.
Madrid, España: Jarpyo; 2002. pp. 7-118.
25. Larrosa M, Mas S. Alteraciones de la bóveda plantar. Rev Esp Reuma-
tol. 2003;30:489-98.
26. Pérez AM, Castaño B, Mayordomo R. Relación entre la fórmula digital
y las deformidades del antepié en una población joven. EJPOD.
2016;2(1):1-11.
27. Wagner Hitschfeld E, Wagner Hitschfeld P. Hallux valgus en el adulto:
conceptos actuales y revisión del tema. Rev Chil Ortop Traumatol.
2016;57(3):89-94.
28. Marrero R, González G, Peña M, López D, González U, Regino G.
Application of percutaneous surgery in the treatment of hallux val-
gus. Rev Cub Ortop Traumatol. 2017;30:2.
29. Yamamoto Y, Yamaguchi S, Muramatsu Y, Terakado A, Sasho T, Aka-
gi R, et al. Quality of life in patients with untreated and symptomatic
hallux valgus. Foot Ankle Int. 2016;37:1171-7.
30. Hannan T, Menz B, Jordan M, Cupples A, Cheng C, Yi-Hsiang H. Hallux
valgus and lesser toe deformities are highly heritable in adult men
and women: the Framingham Foot Study. Arthritis Care Res. 2013;
65(9):1515-21.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020

65
M.D. Mero-Espinosa, M.E. Licea-Puig:
Un factor de riesgo de pie diabético
Rev ALAD.
2020;10
31. DiPreta JA. Metatarsalgia, lesser toe deformities, and associated dis-
orders of the forefoot. Med Clin North Am. 2014;98:233-51.
32. Piazza B, Juliano P. Hammer toe deformity. En: Chiodo CP, Smith JT,
editores. Foot ankle fusions. EE.UU.: Springer International Publish-
ing; 2018. pp. 145-149.
33. Cook EA, Cook JJ. Hammertoes. A Case-Based Approach. Suiza:
Springer Nature; 2019.
34. Menz HB, Auhl M, Spink MJ. Foot problems as a risk factor for falls
in community-dwelling older people: a systematic review and
meta-analysis. Maturitas. 2018;118:7-14.
35. Yeon L, Dong-Oh L, Hong-Geun J. Metatarsalgia and toe deformities.
Foot Ankle Dis. 2016;77-119.
36. Sferra J, Arndt S. The crossover toe and valgus toe deformity. Foot
Ankle Clin North Am. 2011;16:609-20.
37. Malhotra K, Davda K, Singh D. The pathology and management of
lesser toe deformities. EFORT Open Rev. 2016;1:409-19.
38. Montserrat D, Rosado V, Pacheco LR, Hernández M, Betriu A, Valls J,
et al. Prevalence of diabetic foot disease in patients with diabetes
mellitus under renal replacement therapy in Lleida, Spain. Biomed
Res Int. 2016;2016:7217586.
39. Hamatani M, Noguchi H, Takehara K, Amemiya A, Ohashi Y, Ueki K,
et al. Factors associated with callus in patients with diabetes, focused
on plantar shear stress during gait. J Diabetes Sc Technol. 2016;10:
1353-59.
40. Hellstrand T, Zügner R, Lisovskaja V, Karlsson J, Hagberg K, Tranberg
R. Foot deformities, function in the lower extremities, and plantar
pressure in patients with diabetes at high risk to develop foot ulcers.
Diabetic Foot Ankle. 2015;6:27593.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020