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Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2020;27(1):5-11
RESUMEN
El correcto conocimiento de la anatomía del tobillo es
fundamental para la realización de técnicas quirúrgicas
de cualquier tipo, pero resulta todavía más necesario en
técnicas mínimamente invasivas o artroscópicas. En este
capítulo se presentan aquellos aspectos anatómicos de
especial relevancia en los procedimientos artroscópicos
detallados en este monográco.
Palabras clave: Anatomía. Tobillo. Anatomía artroscópica.
Artroscopia de tobillo. Ligamentos del tobillo.
ABSTRACT
Ankle anatomy
A deep anatomical knowledge of ankle anatomy is man-
datory for correct realization of surgical techniques, and
specially in minimally invasive or arthroscopic techniques.
In this chapter the anatomical details most relevant for the
arthroscopic procedures explained in this monographic are
presented.
Key words: Anatomy. Ankle joint. Arthroscopic anatomy.
Ankle arthroscopy. Ankle ligaments.
Vol. 27. Fasc. 1. Núm. 67. Marzo 2020
ISSN: 2386-3129 (impreso)
2443-9754 (online)
Asociación Española de Artroscopia
REVISTA ESPAÑOLA DE
ARTROSCOPIA
Y CIRUGÍA ARTICULAR
https://doi.org/10.24129/j.reaca.27167.fs1910045
© 2020 Fundación Española de Artroscopia. Publicado por Imaidea Interactiva en FONDOSCIENCE® (www.fondoscience.com).
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (www.creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
FS
5
Monográco de tobillo
Anatomía del tobillo
M. Dalmau-Pastor1,2, F. Malagelada1,3, M. Guel4,5, J. Vega1,2,6
1 Unidad de Anatomía Humana. Departamento de Patología y Terapéutica Experimental.
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona
2 GRECMIP-MIFAS (Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied
Minimally Invasive Foot and Ankle Society). Merignac, Francia
3 Department of Trauma and Orthopaedic Surgery. Royal London Hospital.
Barts Health NHS Trust. London, United Kingdom
4 Unidad de Pie y Tobillo. Clinica Montallegro. Genova, Italia
5 Unidad de Anatomía Humana y Embriología. Departamento de Ciencias Morfológicas.
Universitat Autònoma de Barcelona
6 Unidad de Pie y Tobillo. iMove-Clínica Tres Torres. Barcelona
Correspondencia:
Dr. Miquel Dalmau-Pastor
Correo electrónico: mikeldalmau@ub.edu
Recibido el 6 de octubre de 2019
Aceptado el 26 de noviembre de 2019
Disponible en Internet: marzo de 2020
Anatomía del tobillo
Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2020;27(1):5-11
Introducción
El tobillo es una articulación sinovial de tipo bi-
sagra altamente congruente, en la que el astrága-
lo encaja perfectamente en la mortaja formada
por las supercies articulares tibial y bular. Esta
conformación anatómica permite el movimiento
a través de un solo eje, el eje bimaleolar, a través
del cual se producen los movimientos de exión
plantar y exión dorsal. Los valores normales del
rango de movimiento son 13-33° para la exión
dorsal y 23-56° para la exión plantar(1).
El astrágalo es un hueso tarsiano de forma
irregular. El cartílago articular cubre más del 60%
de su supercie y no tiene ninguna inserción
muscular. Las facetas articulares de la tibia y de
los 2maléolos están presentes en las partes su-
perior, lateral y medial del astrágalo(2). En la parte
superior, la cúpula del astrágalo es convexa en su
eje anteroposterior y ligeramente cóncava en el
eje medio-lateral.
Durante los movimientos del tobillo se produ-
ce un cierto movimiento triplanar a nivel de la
sindesmosis para adaptarse a la anchura variable
de la cúpula talar, más ancha en su parte anterior.
Cuando la parte anterior del astrágalo se sitúa
entre los 2maléolos (exión dorsal), el peroné se
mueve proximalmente y en rotación lateral, y dis-
talmente y en rotación medial durante la exión
plantar. Esto proporciona estabilidad a la articu-
lación del tobillo(3-5).
Como en toda articulación sinovial, la cápsula
articular cubre las supercies articulares de los
huesos de la articulación del tobillo. Pero a dife-
rencia de otras articulaciones, su inserción ante-
rior se realiza a cierta distancia de la capa carti-
laginosa, unos 4mm proximalmente en la tibia y
2,5mm distalmente en el astrágalo(6). Esto tiene
algunas implicaciones quirúrgicas, ya que permi-
tirá la resección de osteotos en la supercie an-
terior de la tibia o del astrágalo a través de una
técnica artroscópica (Figura1). También tiene un
receso anterior, más evidente durante la exión
dorsal del tobillo, ya que la cápsula de la articu-
lación del tobillo se tensa en la exión plantar y
se relaja en la exión dorsal.
Precisamente este detalle permite la creación
de un área de trabajo durante la artroscopia de
tobillo. El alto grado de congruencia de la articu-
lación del tobillo diculta la introducción de ins-
trumentos en la articulación. Pero si el cirujano
trabaja con el tobillo en posición dorsiexionada,
el receso de la cápsula anterior del tobillo se re-
laja y permite crear una área de trabajo anterior
segura.
La cápsula articular posterior también tiene
un receso, pero más pequeño que en su parte
anterior. El ligamento intermaleolar, un ligamento
intracapsular pero extrasinovial, refuerza la cáp-
sula y la convierte en múltiples pequeños recesos
que se pueden observar artroscópicamente en la
cápsula articular posterior(7).
Ligamentos del tobillo
Dividimos los ligamentos del tobillo en los que
unen los huesos de la pierna entre sí (ligamen-
tos tibiobulares o sindesmóticos) y los que unen
los huesos de la pierna al esqueleto del pie (liga-
mentos colaterales del tobillo)(1,8).
Ligamentos tibiobulares o sindesmóticos
La parte distal de la tibia y el peroné se articula
a través de una articulación sindesmótica cono-
cida como la sindesmosis tibiobular. Esta ar-
ticulación está estabilizada por los ligamentos
tibiobulares, que aseguran la estabilidad entre
6
Figura 1. Visión lateral de una disección osteoarticular
del tobillo, donde la cápsula anterior ha sido preserva-
da e inyectada con aire. Esta imagen permite entender
la creación de un espacio de trabajo anterior duran-
te la artroscopia de tobillo. 1: ligamento talonavicu-
lar dorsal; 2: cápsula anterior del tobillo; 3: ligamento
tibiobular anterior; 4: cápsula posterior del tobillo;
5:tendón calcáneo.
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la tibia y el peroné, y resisten las fuerzas axiales,
rotacionales y de traslación que intentan separar
la tibia y el peroné(9). Hay 3 ligamentos sindes-
móticos: el ligamento tibiobular anterior (ATiFL),
el ligamento interóseo y el ligamento tibiobular
posterior (PTiFL). En la parte central de la arti-
culación tibia y peroné forman una cavidad rec-
tangular/oval que se localiza distalmente al liga-
mento interóseo. En esta cavidad se encuentra la
llamada franja sinovial y contiene tejido adiposo.
Este tejido se mueve durante los movimientos
del tobillo, retrayéndose proximalmente en la
exión dorsal y descendiendo hacia la articula-
ción del tobillo en la exión plantar(9). Después
de un esguince, la franja sinovial puede causar
dolor crónico en el tobillo debido a su engrosa-
miento, lo cual provoca un pinzamiento llamado
sindesmótico.
Ligamento tibiobular anterior
Este ligamento se origina en el tubérculo anterior
de la tibia y se inserta distal y lateralmente en el
borde anterior del maléolo bular(10) (Figura2). Su
inserción bular continúa con la inserción proxi-
mal del ligamento talobular anterior (ATFL). Es
un ligamento de aspecto multifascicular. Las ra-
mas perforantes de la arteria peronea se encuen-
tran entre sus fascículos.
La porción distal del ATiFL, mal llamada liga-
mento de Basset, parece ser independiente del
resto del ligamento, ya que está separada por
un oricio lleno de tejido adiposo. Este compo-
nente cubre el ángulo formado por la tibia y el
peroné, y está en contacto, de forma normal y
siológica, con la esquina lateral del astrága-
lo cuando el tobillo está en posición neutra(11).
Un engrosamiento del fascículo distal del ATiFL
después de un traumatismo por inversión es a
menudo la causa de un pinzamiento anterolate-
ral del tejido blando y puede estar asociado con
la abrasión del cartílago en el área de contacto.
Sin embargo, puede ocurrir un pinzamiento de
este ligamento después de un aumento de la
traslación anteroposterior del astrágalo debido
a una inestabilidad lateral a causa de una lesión
ATFL. Por lo tanto, el estado de los ligamentos
laterales debe ser evaluado artroscópicamente
y la inestabilidad debe ser tratada, si es nece-
sario(12,13).
Ligamento interóseo
Este ligamento corto puede considerarse una
continuación de la membrana interósea en la
parte distal de la sindesmosis.
Ligamento tibiobular posterior
Este ligamento sindesmótico está formado por
2componentes independientes: uno supercial y
otro profundo. El supercial, al que generalmente
se hace referencia con el término PTiFL, surge de
la parte posterior del maléolo lateral y se inser-
ta en el tubérculo tibial posterior (Figura3). Este
componente es el homólogo del ATiFL y es bien
evidente en la endoscopia posterior del tobillo. El
componente profundo también se conoce como
ligamento transverso. Se origina por encima de la
fosa digital del maléolo lateral y se inserta en el
Figura 2. Visión anterolateral de una disección osteoar-
ticular del tobillo. 1: ligamento tibiobular anterior (y
fascículo distal); 2: ligamento talobular anterior; 3: ten-
dón calcáneo; 4: ligamento calcaneobular; 5: inserción
del tendón del peroneo tercero; 6: tendón del peroneo
largo; 7: ligamento talonavicular dorsal; 8: ligamento
cervical; 9: parte anterior del ligamento deltoideo.
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Anatomía del tobillo
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borde posterior de la supercie articular tibial(14).
El ligamento transverso se comporta como un
verdadero labrum, ya que se expande y profun-
diza la supercie articular tibial, proporcionando
estabilidad articular e impidiendo la traducción
del astrágalo posterior(8,15).
Ligamento intermaleolar
El ligamento intermaleolar se extiende oblicua-
mente desde el maléolo lateral hasta el maléo-
lo medial. Medialmente, se inserta ampliamente
desde el borde lateral del surco maleolar medial,
en el borde distal posterior de la tibia, en la vaina
del exor hallucis longus y en el proceso medial
posterior del astrágalo hasta la cápsula articular(16)
(Figura3). Se sitúa entre el componente profundo
del PTiFL (ligamento transverso) y el ligamento ta-
lobular posterior (PTFL). Durante los movimien-
tos del tobillo se tensa en la exión dorsal y se
relaja en la exión plantar. Este ligamento puede
convertirse en la causa de desórdenes en ambos
tipos de movimiento: un traumatismo por exión
dorsal forzada puede causar lesión o ruptura de
este ligamento; por el contrario, durante la exión
plantar puede estar involucrado en el pinzamien-
to de los tejidos blandos causado por el atrapa-
miento entre la tibia y el astrágalo.
Ligamentos que unen los huesos de la
pierna con el esqueleto del pie
Este grupo de ligamentos que estabilizan las ar-
ticulaciones tibiotalar y subtalar puede dividirse
en complejo colateral lateral y complejo colateral
medial (Figura4).
Ligamento colateral lateral
El ligamento colateral lateral (LCL) es la estructu-
ra ligamentosa más comúnmente lesionada del
miembro inferior, debido a que se ve involucrado
en la entorsis más habitual del tobillo, la entorsis
en inversión(17). Consiste en el ATFL, el ligamen-
to calcáneo-bular (CFL) y el PTFL. Cuando el pie
está en posición neutral, ATFL y CFL forman un
ángulo de 105° en el plano sagital y un ángulo de
90-100° en el plano frontal(5,8,18). Estos ligamentos
no son completamente independientes, ya que
algunas bras forman un arco entre la CFL y la
parte inferior del ATFL(1,19). Su tensión cambia du-
rante la exión y la extensión: el fascículo inferior
del ATFL y el CFL mantienen la tensión en exión y
extensión gracias a las bras de conexión obser-
vadas entre ellos, mientras que durante la exión
plantar, el fascículo superior del ATFL se vuelve
tenso, y durante la exión dorsal se relaja(1). Ade-
más, el fascículo superior del ATFL es intraarticu-
lar, a diferencia de su fascículo inferior y el CFL(20).
Ligamento talobular anterior
La ATFL es el componente anterior del LCL y es el
primer ligamento que se lesiona en un esguin-
ce de tobillo por inversión. Controla la traslación
anterior del astrágalo. Es un ligamento plano y
cuadrilátero, en estrecho contacto con la cápsula
articular. Se han descrito varias variaciones ana-
tómicas de este ligamento, que van desde un solo
fascículo hasta 3fascículos (Figura2). Parece ser
Figura 3. Visión posterior de una disección osteoarti-
cular del tobillo y articulación subtalar. 1: os trigonum;
2: ligamento calcaneobular; 3: ligamento talobular
posterior; 4: ligamento intermaleolar; 5: componente
profundo del ligamento tibiobular posterior (liga-
mento transverso); 6: componente supercial del liga-
mento tibiobular posterior; 7: surco para el tendón
del tibial posterior; 8: parte posterior del ligamento
deltoideo; 9: ruptura de la sincondrosis entre un os tri-
gonum y el cuerpo del astrágalo; 10: túnel osteobroso
para el exor largo del primer dedo.
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que la disposición en doble fascículo es la más
común(21). Entre estos 2fascículos hay ramas de
la arteria peronea(22). La inserción en el maléolo
lateral se encuentra a unos 10mm proximal a la
punta del maléolo, justo distal a la inserción del
ligamento tibiobular inferior, ya que la punta
del maléolo bular está libre de inserciones li-
gamentosas. Su dirección varía según la posición
del pie. Cuando el pie está en posición neutra,
es casi horizontal con respecto al tobillo, mien-
tras que en la exión plantar su eje es paralelo
al eje de la pierna(23). En esta última posición, el
ligamento sufre una tensión y es vulnerable a las
lesiones, especialmente cuando el pie está inver-
tido(24-27). Las lesiones del ATFL suelen ocurrir en
su inserción bular, lo que puede explicarse por
sus características histológicas: en el punto en el
que el ligamento se inserta en la parte lateral del
astrágalo existe un brocartílago que parece di-
sipar la tensión fuera de la entesis talar y, por
consiguiente, pone más tensión en la inserción
bular del ATFL, sobre todo en una posición plan-
tar exionada e invertida del pie(23).
Ligamento calcáneo-bular
El CFL es un ligamento cordonal que va desde la
parte anterior de la punta del maléolo hacia el
calcáneo (Figura2). Es el segundo ligamento más
comúnmente lesionado del tobillo. Mide unos
2cm de largo y su diámetro es de unos 6-8mm(13).
Está cubierto y en estrecho contacto con los ten-
dones peroneos y su vaina. Atraviesa las articula-
ciones tibiotalar y subtalar, estabilizando ambas.
El CFL se vuelve horizontal durante la exión
plantar y vertical en la exión dorsal, permane-
ciendo tenso a lo largo de todo su arco de mo-
vimiento(1). Es la posición varo-varo del tobillo la
que cambia considerablemente su tensión: el li-
gamento se relaja en la posición valgo y se tensa
en la posición varo. De acuerdo con las últimas
publicaciones, forma junto al fascículo inferior
del ATFL el complejo ligamentoso bulotalocal-
cáneo lateral, un estabilizador isómetrico de la
parte lateral del tobillo(19).
Una lesión aislada de CFL es rara. Su lesión
junto con el ATFL suele producirse en entorsis por
inversión y se observa aproximadamente en el
20% de los traumatismos(24).
Ligamento talobular posterior
Es el componente posterior del LCL. El PTFL se ori-
gina en la fosa maleolar de la parte posterior me-
dial del maléolo lateral y discurre horizontalmen-
te hasta insertarse a lo largo de toda la supercie
posterior y lateral del astrágalo (Figura3). Debido
Figura 4. Sección frontal de tobillo y articulación sub-
talar. 1: tibia; 2: maléolo bular; 3: astrágalo; 4: cal-
cáneo; 5: ligamento colateral medial; 6: tendón del ti-
bial posterior; 7: tendón del exor largo de los dedos;
8: ligamento talocalcáneo interóseo; 9: exor largo
del dedo gordo; 10: paquete neurovascular tibial pos-
terior; 11: músculo abductor del dedo gordo; 12: mús-
culo cuadrado plantar; 13: tendón del peroneo largo;
14:tendón del peroneo corto; 15: ligamento calcaneo-
bular; 16: ligamento talobular posterior.
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a su morfología multifascicular, tiene una forma
triangular con bras que se insertan también en
la cola o proceso posterolateral del astrágalo, u
os trigonum cuando está presente.
Ligamento colateral medial (LCM)
El colateral medial o ligamento deltoideo es un li-
gamento multifascicular que va desde el maléolo
medial hasta el astrágalo, el calcáneo y el hueso
navicular (Figura5). Atraviesa la articulación ti-
biotalar y la articulación subtalar, estabilizando
ambas, restringiendo la inclinación del valgo, la
rotación externa y la traslación anterior del as-
trágalo.
La división entre los fascículos del LCM es
confusa y de alguna manera articial, ya que los
diferentes fascículos son difíciles de separar(13).
A pesar de cierta confusión, todos los autores
coinciden en que existen 2capas, una supercial
y otra profunda(8,28,29). En la capa supercial está
presente un fascículo tibionavicular, un fascícu-
lo tibiocalcáneo (dirigido hacia el sustentaculum
tali) y un fascículo tibiotalar supercial posterior.
En la capa profunda se encuentran 2fascículos,
un fascículo anterior profundo y un fascículo ti-
biotalar posterior(8,29-31).
Responsabilidades éticas
Conicto de interés. Los autores declaran no
tener ningún conicto de intereses.
Financiación. Este trabajo no ha sido nan-
ciado.
Protección de personas y animales. Los au-
tores declaran que para esta investigación no se
han realizado experimentos en seres humanos ni
en animales.
Derecho a la privacidad y consentimiento in-
formado. Los autores declaran que en este artí-
culo no aparecen datos de pacientes.
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... El astrágalo encaja en la mortaja conformada por las superficies de articulaciones tibial y peronea, esta conformación anatómica permite el movimiento a través del eje bimaleolar. 3 Las fracturas de la articulación del tobillo son las lesiones óseas más frecuentes sin importar la edad, predominando en 75% en la etapa productiva, realizando actividades deportivas y/o de la vida cotidiana. 4 Las fracturas en este sitio anatómico se han clasificado de distintas formas, dependiendo del número de maléolos afectados, la estabilidad o el mecanismo de producción. ...
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Introduction: the post-surgical management of ankle fractures is still controversial, and there is no consensus on which rehabilitation regimen should be included as the best. The objective of the study was to describe the clinical and functional results of post-surgical patients with A/B Weber ankle fracture managed with early rehabilitation through early support and immobilization with circular appliance immobilization. Material and methods: prospective observational study of patients with postoperative Weber A and B ankle fractures, who were prescribed a program of early gradual weight-bearing and protected with a circular appliance and were compared with patients who did not receive weight-bearing. At three months, claudication when walking, proprioception, mobility ranges, degree of independence (Barthel), pain (VAS) and functionality (AOFAS) were evaluated. The analysis was performed with Fisher and t-Student. Statistically significant value was p < 0.05. Results: sixty-two patients with a mean age of 39.8 years were included; 11.3% had an ankle fracture type A and 88.7% had a type B ankle fracture according to the Weber classification. The weight-bearing group (group A) had greater ranges of motion than the group without weight-bearing (group B), although group A had greater pain compared to group B. In the functional assessment, group A obtained a higher score and the degree of independence was similar in both groups. Conclusions: protected weight-bearing and early mobilization of a surgically managed ankle fracture is a faster reintegration measure compared to support deferral program.
... El astrágalo encaja en la mortaja conformada por las superficies de articulaciones tibial y peronea, esta conformación anatómica permite el movimiento a través del eje bimaleolar. 3 Las fracturas de la articulación del tobillo son las lesiones óseas más frecuentes sin importar la edad, predominando en 75% en la etapa productiva, realizando actividades deportivas y/o de la vida cotidiana. 4 Las fracturas en este sitio anatómico se han clasificado de distintas formas, dependiendo del número de maléolos afectados, la estabilidad o el mecanismo de producción. ...
... El astrágalo (talo) es un hueso irregular y el cartílago cubre más del 60% de su superficie, no posee inserción muscular; cranealmente, la cúpula del astrágalo es convexa en su eje anteroposterior y ligeramente cóncava en el eje medio-lateral, caudalmente, el astrágalo se articula con el calcáneo para formar la articulación subastragalina 23 . La cápsula articular cubre las superficies de los huesos en la articulación del tobillo y se muestra fina y adelgazada en la parte anterior y posterior, pero esta reforzada en sus porciones medio-laterales 19,24 . ...
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La artrodesis abierta de tobillo es el abordaje quirúrgico más adecuado para pacientes que padecen osteoartritis sintomática de tobillo o han sufrido trauma tibiotalar que cursa con dolor, impactando negativamente la calidad de vida y que no logran una adecuada recuperación mediante tratamientos conservadores. La bibliografía sobre esta técnica es escasa, por lo que sería de gran importancia disponer de información actualizada sobre posibles complicaciones poscirugía que podrían experimentar pacientes intervenidos mediante artrodesis abierta de tobillo, así como su potencial recuperación. En este contexto, el objetivo del presente estudio es explorar aspectos relevantes en torno a la realización de este abordaje, la recuperación de los pacientes y las posibles complicaciones poscirugía. Se revisaron artículos publicados en los últimos 10 años tanto en español como en inglés, utilizando las palabras claves artrodesis abierta tobillo, recuperación de pacientes, complicaciones poscirugía y las equivalentes en inglés open ankle arthrodesis, patient recovery, post surgery complications, empleando las bases de datos SciELO, EBSCO, BINASS y los buscadores Google académico y PubMed. La búsqueda se enfocó en artrodesis abierta de tobillo, su recuperación poscirugía y las posibles complicaciones, excluyendo artículos con más de 10 años de publicación, artículos relacionados a artrodesis del medio pie o antepié, así como aquellos estudios sobre artrodesis de bordaje artroscópico. La información recopilada proporcionará una base sólida para ofrecer un tratamiento informado y actualizado, contribuyendo a mejorar la calidad de la atención y a brindar un respaldo firme para la toma de decisiones clínicas relacionadas con este procedimiento.
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Purpose A thorough understanding of the arthroscopic anatomy is important to recognise pathological conditions. Although some ankle ligaments have been described as intra-articular structures, no studies have assessed the full visibility of these structures. The purpose of this study was to assess arthroscopic visibility of medial and lateral ankle collateral ligaments. Methods Arthroscopy was performed in 20 fresh frozen ankles. The arthroscope was introduced through the anteromedial portal and the anterior compartment was explored in ankle dorsiflexion without distraction. Intra-articular structures were tagged using a suture-passer introduced percutaneously and they were listed in a table according to the surgeon’s identification. After the arthroscopic procedure, the ankles were dissected to identify the suture-tagged structures. Results According to the suture-tagged structures, 100% correlation was found between arthroscopy and dissection. In the anterior compartment, the superior fascicle of the anterior talofibular ligament, the distal fascicle of the anterior tibiofibular ligament and the anterior tibiotalar ligament on the medial side were observed. The deep fascicle of the posterior tibiofibular ligament and the intermalleolar ligament were tagged at the posterior compartment. Conclusion Ankle dorsiflexion and non-distraction arthroscopic technique allows full visualisation of the medial and lateral ankle collateral ligaments: the superior fascicle of the anterior talofibular ligament, the distal fascicle of the anterior tibiofibular ligament and the anterior tibiotalar ligament. When using distraction, posterior structures as the deep fascicle of the posterior tibiofibular ligament and the intermalleolar ligament can be observed with anterior arthroscopy.
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Purpose Ankle lateral collateral ligament complex has been the focus of multiple studies. However, there are no specific descriptions of how these ligaments are connected to each other as part of the same complex. The aim of this study was to describe in detail the components of the lateral collateral ligament complex—ATFL and CFL—and determine its anatomical relationships. Methods An anatomical study was performed in 32 fresh-frozen below-the-knee ankle specimens. A plane-per-plane anatomical dissection was performed. Overdissecting the area just distal to the inferior ATFL fascicle was avoided to not alter the original morphology of the ligaments and the connecting fibers between them. The characteristics of the ATFL and CFL, as well as any connecting fibers between them were recorded. Measures were obtained in plantar and dorsal flexion, and by two different observers. Results The ATFL was observed as a two-fascicle ligament in all the specimens. The superior ATFL fascicle was observed intra-articular in the ankle, in contrast to the inferior fascicle. The mean distance measured between superior ATFL fascicle insertions increases in plantar flexion (median 19.2 mm in plantar flexion, and 12.6 mm in dorsal flexion, p < 0.001), while the same measures observed in the inferior ATFL fascicle does not vary (median 10.6 mm in plantar flexion, and 10.6 mm in dorsal flexion, n.s.). The inferior ATFL fascicle was observed with a common fibular origin with the CFL. The CFL distance between insertions does not vary with ankle movement (median 20.1 mm in plantar flexion, and 19.9 mm in dorsal flexion, n.s.). The inferior ATFL fascicle and the CFL were connected by arciform fibers, that were observed as an intrinsic reinforcement of the subtalar joint capsule. Conclusion The superior fascicle of the ATFL is a distinct anatomical structure, whereas the inferior ATFL fascicle and the CFL share some features being both isometric ligaments, having a common fibular insertion, and being connected by arciform fibers, and forming a functional and anatomical entity, that has been named the lateral fibulotalocalcaneal ligament (LFTCL) complex. The clinical relevance of this study is that the superior fascicle of the ATFL is anatomical and functionally a distinct structure from the inferior ATFL fascicle. The superior ATFL fascicle is an intra-articular ligament, that will most probably not be able to heal after a rupture, and a microinstability of the ankle is developed. However, when the LFTCL complex is injured, classical ankle instability resulted. In addition, because of the presence of LFTCL complex, excellent results are observed when an isolated repair of the ATFL is performed even when an injury of both the ATFL and CFL exists.
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Purpose The anterior tibiofibular ligament (ATiFL) and its distal fascicle have been the subject of numerous studies, mainly due to the involvement of this ligament in anterolateral soft-tissue impingement of the ankle. There is currently no firm evidence related to the incidence of the distal fascicle or the frequency with which it is in contact with the talus, or whether this is a constant anatomic finding. In addition, the terminology used to refer to this structure is not accurate and varies widely in previous studies. The purpose of this study was to perform an anatomic study on a large number of specimens to clarify the anatomy of the anterior tibiofibular ligament, and specifically its distal fascicle, and its possible role in anterior ankle impingement syndrome. Methods During a 7-year period (2010–2016), cadaveric ankle specimens dissected at our Anatomy Department were included in this study, accounting for a total of 154 ankles. The incidence of the distal fascicle and its contact with the talus were documented. Results One hundred and seventeen ankles were included [78 men, 39 women, with a median age of 79.3 years (range 51–100 years)]. The ATiFL was found to have a distal fascicle in 100% of ankles, contacting the anterolateral part of the talus in all cases. The contact was increased in plantarflexion and reduced in dorsiflexion and finally disappeared completely in maximum dorsiflexion. Conclusions The ATiFL has a constant distal fascicle that is in contact with the talus in the neutral position and in plantar flexion. Contact disappears in maximum dorsiflexion.
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Understanding the anatomy of the ankle ligaments is important for correct diagnosis and treatment. Ankle ligament injury is the most frequent cause of acute ankle pain. Chronic ankle pain often finds its cause in laxity of one of the ankle ligaments. In this pictorial essay, the ligaments around the ankle are grouped, depending on their anatomic orientation, and each of the ankle ligaments is discussed in detail. © 2016, European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, Arthroscopy (ESSKA).
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Anatomy of the medial collateral and spring ligament complexes has been the cause of confusion. The anatomic description is highly dependent on the source studied and little agreement exists between texts. In addition, inconsistent nomenclature has been used to describe the components. This study attempted to clarify confusion through the creation of a 3D ligament map using attachment-based dissection. Nine fresh foot and ankle specimens were observed. The medial collateral ligament and spring ligament complexes were dissected using their attachment sites as a guide to define individual components. Each component's perimeter and thickness was measured and each bony attachment was mapped using a microscribe 3D digitizer. Five components were identified contributing to the ligament complexes of interest: the tibiocalcaneonavicular, superficial posterior tibiotalar, deep posterior tibiotalar, deep anterior tibiotalar, and inferoplantar longitudinal ligaments. The largest component by total attachment area was the tibiocalcaneonavicular ligament followed by the deep posterior tibiotalar ligament. The largest ligament surface area of attachment to the tibia and talus was the deep posterior tibiotalar ligament. The largest attachment to the navicular and calcaneus was the tibiocalcaneonavicular ligament, which appeared to function in holding these bones in proximity while supporting the head of the talus. By defining complex components by their attachment sites, a novel, more functional and reproducible description of the medial collateral and spring ligament complexes was created. The linear measurements and 3D maps may prove useful when attempting more anatomically accurate reconstructions. © The Author(s) 2015.
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Various ankle ligaments have different structural composition. The aim of this study was to analyze the morphological structure of ankle ligaments to further understand their function in ankle stability. One hundred forty ligaments from 10 fresh-frozen cadaver ankle joints were dissected: the calcaneofibular, anterior, and posterior talofibular ligaments; the inferior extensor retinaculum, the talocalcaneal oblique ligament, the canalis tarsi ligament; the deltoid ligament; and the anterior tibiofibular ligament. Hematoxylin-eosin and Elastica van Gieson stains were used for determination of tissue morphology. Three different morphological compositions were identified: dense, mixed, and interlaced compositions. Densely packed ligaments, characterized by parallel bundles of collagen, were primarily seen in the lateral region, the canalis tarsi, and the anterior tibiofibular ligaments. Ligaments with mixed tight and loose parallel bundles of collagenous connective tissue were mainly found in the inferior extensor retinaculum and talocalcaneal oblique ligament. Densely packed and fiber-rich interlacing collagen was primarily seen in the areas of ligament insertion into bone of the deltoid ligament. Ligaments of the lateral region, the canalis tarsi, and the anterior tibiofibular ligaments have tightly packed, parallel collagen bundles and thus can resist high tensile forces. The mixed tight and loose, parallel oriented collagenous connective tissue of the inferior extensor retinaculum and the talocalcaneal oblique ligament support the dynamic positioning of the foot on the ground. The interlacing collagen bundles seen at the insertion of the deltoid ligament suggest that these insertion areas are susceptible to tension in a multitude of directions. The morphology and mechanical properties of ankle ligaments may provide an understanding of their response to the loads to which they are subjected. © The Author(s) 2015.
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The aim of this study was to determine which intra-articular injuries are associated with chronic anterolateral pain and functional instability after an ankle sprain. From 2008 to 2010, records of all patients who underwent ankle joint arthroscopy with anterolateral pain and functional instability after an ankle sprain were reviewed. A systematic arthroscopic examination of the intra-articular structures of the ankle joint was performed. Location and characteristics of the injuries were identified and recorded. A total of 36 ankle arthroscopic procedures were reviewed. A soft-tissue occupying mass over the lateral recess was present in 18 patients (50 %). A partial injury of the anterior talofibular ligament (ATFL) was observed in 24 patients (66.6 %). Cartilage abrasion due to the distal fascicle of the anteroinferior tibiofibular ligament coming into contact with the talus was seen in 21 patients (58.3 %), but no thickening of the ligament was observed. Injury to the intra-articular posterior structures, including the transverse ligament in 19 patients (52.7 %) and the posterior surface of the distal tibia in 21 patients (58.3 %), was observed. Intra-articular pathological findings have been observed in patients affected by anterolateral pain after an ankle sprain. Despite no demonstrable abnormal lateral laxity, morphologic ATFL abnormality has been observed on arthroscopic evaluation. An injury of the ATFL is present in patients with chronic anterolateral pain and functional instability after an ankle sprain. A degree of microinstability due to a deficiency of the ATFL could explain the intra-articular pathological findings and the patients' complaints. LEVEL OF EVIDENCE: IV.
Chapter
A thorough knowledge of the ankle anatomy is absolutely necessary for diagnosis and adequate treatment of ankle injury. The ankle is among the most prevalent joints injured in sports, the ankle sprain being the most common ankle lesion. The ankle joint is formed by the distal tibia and fi bula, and the superior talus. Two ligamentous complexes join the bones that form the ankle: the ligaments of the tibiofibular syndesmosis (anteroinferior tibiofibular, posteroinferior tibiofibular, and the interosseous tibiofibular ligament) and the lateral (anterior talofibular, calcaneofibular, and the posterior talofibular ligament) and medial (superficial and deep component) collateral ligaments. The anterior talofibular ligament is the main stabilizer on the lateral aspect of the ankle, limiting the anterior translation and internal rotation of the talus. Because most ankle sprains occur by inversion, this ligament is the most frequently injured, and it has been involved in the soft-tissue impingement syndrome and the microinstability and the major instability of the ankle.
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Injuries to the tibiofibular syndesmosis commonly cause prolonged ankle pain and disability. Syndesmotic injuries are associated with slower healing rates compared with rates for other ankle ligament injuries and typically result in longer time away from sports. To our knowledge, the vascular supply to the syndesmosis and its clinical implication have not previously been studied. The purpose of this study was to describe the vascular supply to the tibiofibular syndesmosis with use of a method of chemical debridement of cadaveric specimens. Twenty-five matched pairs of adult cadaver legs, fifty legs total, were amputated below the knee. India ink, followed by Ward Blue Latex, was injected into the anterior tibial, peroneal, and posterior tibial arteries under constant manual pressure to elucidate the vascular supply of the ankle syndesmotic ligaments. Chemical debridement was performed with 6.0% sodium hypochlorite to remove soft tissue, leaving bones, ligaments, and casts of the vascular anatomy intact. The vascular supply to the syndesmosis was evaluated and recorded. The anterior vascularity of the syndesmosis was clearly visualized in forty-three of fifty specimens. The peroneal artery supplied an anterior branch (the perforating branch) that perforated the interosseous membrane, an average of 3 cm proximal to the ankle joint. This branch provided the primary vascular supply to the anterior ligaments in twenty-seven specimens (63%). The anterior tibial artery provided additional contribution to the anterior ligaments in the remaining sixteen specimens (37%). The location of the perforating branch of the peroneal artery places it at risk when injury to the syndesmosis extends to the interosseous membrane 3 cm proximal to the ankle joint. In the majority of specimens, injury to this vessel would result in loss of the primary blood supply to the anterior ligaments.
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A retrospective study of 50 syndesmosis sprains in 44 football players was performed. Five patients (6 ankles) were lost to followup, allowing review of 44 injuries. Average followup was 47 months. The patients were evaluated for recurrent injury, overall ankle function, and for persistent ankle symptoms, including stiffness, pain, limping, and swelling. Follow-up radiographs of the injured ankle were obtained in 22 patients. The average return time to full activity was 31 days. Pain with pushing-off was a major factor preventing return to activity. At final followup, 36% of the patients complained of persistent mild to moderate stiffness of the ankle. Twenty-three percent had mild to moderate pain, usu ally with activity. One patient had a mild limp with activity, and 18% of the ankles had persistent mild to moderate swelling. Ankle function was rated as good to excellent in 86%. All patients with fair results had recurrent ankle sprains. There were no poor results. Eleven of the 22 patients with follow-up radiographs developed heterotopic ossification within the interos seous membrane, but no patient developed a frank synostosis. The patients with heterotopic ossification required an average of 11 days more recovery time than those without ossification. There was no signifi cant difference between the 2 groups' ultimate ratings of ankle function or ankle symptoms, but the ankles with heterotopic ossification were associated with more recurrent lateral ankle sprains. We conclude that syndesmosis sprains require a longer recovery period than other types of ankle sprains. Most of these injuries showed good to excel lent ankle function after recovery, unless there was a recurrent ankle sprain. In the absence of frank synos tosis, the results were not affected by the formation of heterotopic ossification.