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PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Y TRANSEXUALISMOS Lo que los psicoterapeutas de orientación psicoanalítica debemos conocer sobre los transexualismos

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Resumen La realidad de los transexualismos o personas transgénero nos coloca directamente en el centro de la discusión sobre la relación sexo/género. Este artículo busca (1) informar a los terapeutas de orientación psicoanalítica sobre la imposibilidad de hablar de sólo dos opciones (hombre o mujer; masculino o femenino; XY o XX) y la necesidad de aceptar y conocer la existencia de muchas más en la expresión del género. (2) Describir brevemente los dos tipos de transexualismos conocidos; actualizar con las más recientes investigaciones al respecto; dar algunas pistas de cómo enfocar la ayuda a estos casos. (3) Cómo las más recientes investigaciones de la neurociencia y la psiquiatría nos llevan a re-visitar propuestas psicoanalíticas desde esta nueva perspectiva, como por ejemplo la de la Imagen Inconsciente del Cuerpo y su relación con las personas Transgénero Secundarios.
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PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Y TRANSEXUALISMOS
Lo que los psicoterapeutas de orientación psicoanalítica debemos conocer sobre los
transexualismos
Alberto Cruzalegui (
1
)
alberto.cruzalegui@gmail.com
Asociación de Psicoterapia Psicoanalítica AdPP
Sociedad Peruana de Psicoanálisis de Parejas y Familias SPF
Lima - Perú
Resumen
La realidad de los transexualismos o personas transgénero nos coloca directamente en el
centro de la discusión sobre la relación sexo/género. Este artículo busca (1) informar a
los terapeutas de orientación psicoanalítica sobre la imposibilidad de hablar de sólo dos
opciones (hombre o mujer; masculino o femenino; XY o XX) y la necesidad de aceptar y
conocer la existencia de muchas más en la expresión del género. (2) Describir brevemente
los dos tipos de transexualismos conocidos; actualizar con las más recientes
investigaciones al respecto; dar algunas pistas de cómo enfocar la ayuda a estos casos.
(3) Cómo las más recientes investigaciones de la neurociencia y la psiquiatría nos llevan
a re-visitar propuestas psicoanalíticas desde esta nueva perspectiva, como por ejemplo la
de la Imagen Inconsciente del Cuerpo y su relación con las personas Transgénero
Secundarios.
Palabras claves: Transexualismo primario, Transexualismo secundario; Hipótesis
Organizacional-Activacional; Autoginefilia; Imagen Inconsciente del Cuerpo.
1
Matemático y Psicoterapeuta de Orientación Analítica. Más de 20 años atendiendo pacientes, familias y
parejas. Investigador en temas vinculados al género, particularmente en el tema “trans”, y cómo poder
ayudar en el contexto de la realidad del Perú.
Presentación
Nace un bebe. El médico que atiende a la madre observa los genitales del infante y de
inmediato le asigna el sexo: o es varón o es hembra, hombrecito o mujercita, no existen
más alternativas para un mundo sexuado donde sólo esta polaridad definirá la
propagación de la especie. Mi sexo lo determinan mis órganos genitales, es lo fue
colocado en mi partida de nacimiento y que me acompañará toda la vida en mi documento
de identidad.
Casi de inmediato, incluso desde antes de esto, la sociedad y la cultura, a través de las
expectativas de mis padres, me asignaron una serie de funciones: un nombre (de varón o
mujer), las actividades que debo preferir, los lugares donde debo hacer mis necesidades,
cómo vestirme, etc.; también se me asigna el lugar simbólico que debo ocupar en mis
propios deseos y los deseos de los otros, y hasta los sentimientos que debo experimentar,
incluyendo el tipo de objeto amoroso que se espera que tenga. Pero si alguien no se siente
identificado con algunas de estas posibilidades y comportamientos, al menos dentro de
nuestra cultura judeo-cristiana, sufrirá discriminación y será apartado de la mayoría.
Al conjunto de funciones asignadas por la cultura a cada sexo dentro de cada sociedad,
se denomina género. Estas funciones y expectativas pueden ser equitativas o no, dando
origen a las llamadas desigualdades de género, que en nuestra sociedad actual va siempre
vinculada a la distribución del poder. Obviamente las mujeres han sido las primeras en
reaccionar a todo esto. Desde el feminismo han puesto en cuestión los roles asignados por
la cultura a los hombres y a las mujeres, sobre todo por haber sido éstos designados por
el grupo que ha hegemonizado el poder a lo largo de la historia: el grupo de los machos.
La mayoría de los estudios sobre el género se derivan de este marco conceptual, pero en
este trabajo no seguiremos esta línea. No porque no estemos de acuerdo con muchas de
las propuestas hechas a partir de la lectura del feminismo, sino porque, como terapeutas,
buscamos entender la naturaleza real del sufrimiento de nuestros pacientes y sus familias,
sin importar nuestras propias posiciones ideológicas.
Muchas corrientes buscan por despatologizar cualquier expresión del género y, aunque
en muchos casos podemos concordar, nuestra práctica clínica nos muestra que los
trastornos de personalidad o de pensamiento no respetan dichas expresiones. Justamente
por esto es importante que los terapeutas nos atrevamos a echar una mirada al tema sin
apasionamientos ni ideas preconcebidas y, sobre todo, bien informadas desde el punto de
vista científico, médico y psicoanalítico.
Por último, somos conscientes que junto con el Género vienen ligadas dos variables más:
la expresión sexual y la orientación sexual. En este trabajo no vamos a enfocarnos en
estos importantes temas. Tanto la expresión sexual como la orientación sexual, dados los
roles asignados por la sociedad a cada género, pueden también ser fuente de
discriminación, exclusión e incluso de violencia contra las personas dado que no encajan
en lo asignado por la sociedad. Por esta razón también son de interés de la psicoterapia.
Sin embargo, esta vez nos ocuparemos exclusivamente en la relación sexo-género y las
razones por las que una persona puede no sentirse identificada con lo asignado
socialmente. Entendemos que, particularmente la expresión sexual viene íntimamente
ligada a esto, pero como ya dijimos, no ahondaremos específicamente en el tema.
El presente trabajo es un resumen de una investigación más extensa. Para efectos de este
trabajo empezaremos por un breve recorrido sobre las posibilidades de la llamada
“binariedad”, es decir, la costumbre de enfocar todo en base a la polaridad macho/hembra,
hombre/mujer.
En un segundo momento presentaremos los conceptos de transexualismo primario y
secundario (o disforia de género primaria y disforia de género secundaria que, desde mi
punto de vista, muchas veces precisan mejor la verdadera situación).
En un tercer momento hablaremos específicamente de la disforia de género secundaria y
cómo es que los últimos avances en neurociencias referidos a éste y otros temas cercanos,
nos llevan a re-visitar el concepto psicoanalítico de la imagen inconsciente del cuerpo.
En el transexualismo secundario el cuerpo se convierte en el escenario donde se expresa
el sufrimiento de la persona que intenta resolver a través de su urgente necesidad de
transformación.
Por último, trataré de hacer una breve pasada por cómo es la situación de las personas
trans en mi país, el Perú, que seguramente no debe distanciarse mucho de otras realidades
de Latinoamérica.
I.
A manera de introducción al tema:
¿Por qué decimos que nuestra realidad no es “binaria”?
1.1. La vida
El sacerdote y poeta nicaragüense Ernesto Cardenal decía: “La vida es la duplicación
del Don recibido. La vida tiene una sola función: nueva vida” (
2
). Y el poeta tiene
razón. Existe consenso en que la característica central de los seres vivos es la de
poder generar más seres vivos.
Los animales, plantas, bacterias, hongos, humanos, etc. somos seres vivos y, por lo
tanto, también nos las ingeniamos para fabricar copias (iguales o parecidas) de
nosotros, transmitiendo características tanto del individuo como de su especie, a estas
copias. Y aquí empieza el tema que nos interesa: como para producir un ser humano
necesitamos de otro con características complementarias, asumimos que todo
funciona así. Eso sólo funciona en la reproducción “sexuada”, pero también existe la
reproducción “asexuada”. Las bacterias, los hongos, algunas plantas como la papa,
las rosas, etc… no requieren de dos progenitores. En la naturaleza son mucho más
las especies que no lo requieren que las que sí lo requieren (
3
).
Si hablamos de la reproducción sexuada se requiere que los individuos dispongan de
órganos especializados en producir la mitad de la información genética (
4
). Estos
órganos especializados se llaman gónadas. De esto estamos muy familiarizados pues
los seres humanos tenemos reproducción sexuada y, por lo tanto, contamos con
gónadas: nuestros órganos sexuales.
Como se requieren de dos tipos especializados de gónadas, decimos que existen dos
tipos de sexos: macho y hembra. La división en hembras y machos, desde el punto
de vista del conjunto de la naturaleza, es totalmente arbitraria pues los roles que
cumplen no siempre tienen que ver con características secundarias como quién lleva
o cuida las crías en gestación o con la fortaleza del animal o planta.
2
Ernesto Cardenal, “Cantiga 28: Epitalamio” en el poemario “Hidrógeno Enamorado”.
3
Incluso tenemos el caso de los Virus que, sin llegar a considerarse seres vivos, se reproducen usando
individuos de otras especies.
4
En un momento volveremos a esto de lo genético.
Por ejemplo: en algunos es la hembra quien lleva las crías, en otras puede ser el
macho o en otras ninguno de los dos, como muchos peces, las tortugas, los caballitos
de mar, el pingüino emperador, etc. En algunas especies el macho es el que llama la
atención de la hembra y en otras es la hembra quien debe llamar la atención de los
machos. También existen animales en los que un mismo individuo puede ser durante
un tiempo hembra y en otro tiempo macho, dependiendo de lo que el grupo requiera
en un determinado momento, como sucede con las medusas o con los peces que
suelen vivir en cardúmenes. Al final la calificación de macho o hembra (en la
naturaleza) no depende de conductas, roles o funciones sino del tipo de gónadas,
aunque existen animales que pueden ser durante un tiempo unos y en otro tiempo
los otros, o animales en los que existen ambos tipos de gónadas, aunque se usen sólo
una a la vez (
5
).
1.2. ¿Cómo se refleja lo genético?
Desde el momento mismo de la concepción hasta terminada la 7ma. semana del
desarrollo embrionario, todos tenemos gónadas femeninas. Es recién a partir de este
momento en que aquellos individuos que tienen XY en el par 23 de sus cromosomas,
que corresponden al llamado fenotipo masculino, segregarán una sustancia llamada
Antígeno H-Y (
6
) que hará que las rudimentarias glándulas sexuales ya formadas de
manera femenina se expresen hacia afuera formando los testículos. En el caso de los
individuos XX no se produce este antígeno y, por lo tanto, todo se quedará igual y
resultará un fenotipo femenino, es decir, un útero y una vagina. Así, todo hace pensar
que la opción por defecto es la del fenotipo femenino y que la del masculino es un
añadido.
Entonces, para que las características atribuidas al par 23 se expresen físicamente se
requiere también de otros factores adicionales además del hecho de tratarse de XX o
XY. En este proceso pueden suceder también cosas curiosas como lo que sucede en
el llamado síndrome de Morris, donde, a causa de otros genes, la persona posee
5
Para estos temas, recomiendo los excelentes libros de la doctora en Biología Evolutiva por la U. de
Harvard, Joan Roughgarden que están mencionados en la bibliografía.
6
Antígeno de histocompatibilidad del Y, que sólo tienen los varones. Se pensaba que la producción de éste
era la que activaba la producción de los andrógenos, en particular de la testosterona. Hoy esa teoría está en
cuestión. Sin embargo, sea o no así, la producción de testosterona aparece en este momento y se llama
primera exposición a la testosterona y el proceso que sigue a partir de este momento, bifurcación fetal.
insensibilidad a los andrógenos y por ello cuando en la semana 8 del embarazo se
produce la primera exposición a la testosterona, ésta no produce el efecto esperado
en los individuos XY y el bebe, mantiene sus características gonadales femeninas
hasta su nacimiento. Aunque suena como una posibilidad bastante baja, la existencia
de mujeres XY o síndrome de Morris, según las fuentes consultadas, la prevalencia
de esta condición es de aproximadamente de 1 de cada 10,000 individuos XY (
7
).
Y así como sucede en el caso de los XY con insensibilidad a los andrógenos, también
sucede el caso opuesto, es decir, de individuos XX que tienen sensibilidad a los
andrógenos y que, por lo tanto, desarrollan gónadas masculinas. Es el caso de los
varones XX o síndrome de La Chapelle.
Para no extendernos tanto, en la Figura 1 podemos ver los distintos resultados de la
combinación genética humana:
Figura 1
El mensaje es claro: ¿son sólo machos o hembras las posibilidades de la reproducción
humana desde el punto de vista genético? Como la Doctora en filosofía y profesora
de estudios de género de la Universidad de Brown, Anne Fausto-Sterling,
cuestionamos la tesis del sexo (biológico/genético) binario. La doctora Fausto-
7
Una especialista en endocrinología pediátrica que entrevisté, llamó a estas mujeres XY como las mujeres
perfectas, pues muestran una piel lustrosa, libre de acné; un cabello denso y abundante; escaso bello en las
axilas y pubis. Sin embargo, aunque puedan tener ovarios y ovular, no tienen útero, razón por la cual no
pueden quedar embarazadas. Generalmente es en la pubertad, cuando las madres las llevan al ginecólogo
por no tener menstruación, que se descubre esta condición.
Sterling sostiene que se deben considerar al menos 5 sexos biológicos: los
tradicionales macho y hembra, pero que también existen como realidad los
hermafroditas y los semi-hermafroditas tanto masculinos como femeninos (
8
).
1.3. El desarrollo cerebral y la Hipótesis Organizacional-Activacional (HOA)
La mayor o menor cantidad de testosterona (
9
) fetal y la capacidad del feto de
incorporarla influye también en el desarrollo cerebral. Los estudios más recientes
demuestran cómo ésta va a determinar el mayor o menor desarrollo de algunas zonas
cerebrales y también de la conformación de determinadas redes neuronales propias
de uno u otro sexo ya desde la vida fetal, en otras palabras, la conformación de
mayores o menores características masculinas o femeninas en el cerebro: es la
llamada Hipótesis Organizacional-Activacional de la testosterona fetal, que hoy es la
más aceptada (
10
).
Como el desarrollo cerebral no termina sino hasta unos cuatro años después del
nacimiento, no podemos atribuir todas las conductas de los niños o las niñas
exclusivamente a la HOA. Es claro que también intervienen (además de lo genético,
físico y de desarrollo cerebral primario) factores ambientales.
En particular, me gusta pensar que la relación sexo/género está determinada por los
siguientes factores:
Figura 2
8
Fausto-Sterling, Anne. [2000].
9
A pesar de mencionar sólo la “Testosterona” en la vida intrauterina, se trata de distintos tipos de
andrógenos, donde la más conocida es ésta. Debemos aclarar también que tanto en los niños como en las
niñas existen andrógenos, la diferencia estriba en la cantidad y en la capacidad de captación de éstos.
10
Se pueden revisar los artículos mencionados en la bibliografía de Stephen Gliske [2019] y Zhou, Gooren,
Hofman y Swaab [1995].
Los que no están de acuerdo con la HOA, como la psicóloga y filósofa Cordelia Fine
[2010], sostienen que, a pesar que en animales se han observado modificaciones en
la conducta producidas por la menor o menor testosterona fetal, es muy prematuro
pensar que en humanos, dados los múltiples factores, se pueda hablar también de
consecuencias en la conducta (
11
). Hay que anotar que las observaciones de Cordelia
Fine son anteriores a los resultados Stephen Gliske [2019] quien ha confirmado el
desarrollo de redes neuronales típicamente femeninas en cerebros masculinos.
Lo que sí podemos deducir, desde la HOA, es que el desarrollo cerebral presenta un
infinito número de opciones intermedias de acuerdo a la mayor o menor absorción
de andrógenos y que no existen tal cosa como un cerebro masculino puro o femenino
puro.
Figura 2
II
Transexualismos
La Transexualidad es una realidad que nos coloca en el centro del debate sobre el género.
Muchos sectores de la sociedad todavía niegan la posibilidad de personas que tiendan a
funcionar como una persona del sexo opuesto y que, por lo tanto, no se sientan a gusto
con los roles que nuestra sociedad les asigna solamente por ver sus genitales (
12
).
La disforia de género, como se le llama técnicamente a la ansiedad que produce en la
persona esta relación distónica entre su sexo y su género. Se conoce desde hace
muchísimo tiempo como realidad, siendo estigmatizada en muchas culturas y tolerada en
11
Pruebas con ratones y monos a los que se les inyectaron testosterona o inhibidores de la testosterona
dieron como resultados individuos machos con comportamientos de las hembras y viceversa. Pueden
revisar Cordelia Fine [2010].
12
Hay toda una historia recorrida en la elección de los términos. Para nuestro caso, el término correcto sería
el de Personas Transgénero ya que el término Transexual hoy se usa sólo para aquellas personas que deciden
hacer la transición física de un género al otro. El Transgénero es aquel que no se siente identificado con su
sexo físico. A pesar de esto, para efectos del presente artículo, no haremos distinción entre los términos
Transexual y Transgénero. Lo contrario a una persona Transgénero sería una persona Cisgénero.
otras. En nuestra cultura occidental judeo-cristiana, heteronormativa, ha sido vista, desde
mediados del siglo XX, como un trastorno surgido de un desalineamiento entre lo
corporal y lo mental por lo que el acercamiento primero fue por mantener como verdadero
el lado biológico y tratar de ver fórmulas de armonizar el lado mental. A partir del
desarrollo de la cirugía plástica, el enfoque se fue al otro extremo: ahora damos por cierto
cómo se siente la persona y los médicos tratan de alinear la discrepancia sexo-género
corrigiendo el cuerpo mediante el uso de hormonas o inhibidores de hormonas y la
cirugía. Pero, ¿resolverán estos dos enfoques realmente el problema en todos los casos?
Esta necesidad de adaptar la mente o adaptar el cuerpo está basada en la concepción de
que sólo existen dos opciones: o eres hombre o eres mujer, tanto mental como
físicamente, es decir, si no estoy de acuerdo con lo que tengo, de inmediato es porque
necesariamente soy lo que no tengo, lo que tiene el otro que yo no tengo. Las frases “Nací
en el cuerpo equivocado” o “soy una mujer atrapada en un cuerpo de hombre” (o
viceversa), son parte de este falso juego binario que nuestra cultura ha venido imponiendo
hasta ahora. Hoy existen personas que empiezan a decir: “yo NO nací en el cuerpo
equivocado”, desde la perspectiva de que cada quien es como es y desde allí es como
desean aceptarse. Además, como ya vimos la binariedad es una fantasía (
13
).
Pero, ¿son todos los casos de transexualismo iguales? ¿Se pueden liberar absolutamente
de patología todas las expresiones del género? Estas son las preguntas que los terapeutas
de psicoterapia psicoanalítica nos hacemos.
Existe hoy consenso en que la disforia de género que se presenta desde la infancia
temprana no es igual a la que se presenta generalmente a partir de la adolescencia, aunque
las personas que sufren esta última puedan afirmar que lo sentían desde que tienen
memoria. Los psicoanalistas Lionel Ovesey y Ethel Person, [1974], estudiando el
transexualismo en hombres fueron los primeros en introducir los términos de
Transexualismo Primario y Transexualismo Secundario para identificar estos dos tipos
de casos, aunque reconocían que existía una zona difusa entre ambos. Los términos no
refieren a la predominancia de los procesos primario o secundario en cada caso, puesto
13
Existen muchos trabajos de psicoanalistas especializados en género que nos hablan sobre la construcción
de los conceptos “mujer” u “hombre”, Por ejemplo, se puede consultar los trabajos de Mark Blechner [1998]
o de Gabriela Castellano [1995].
que en el caso del Transexualismo Secundario están presentes ambas características de
los procesos mentales. Refieren más a la edad en la que aparecen y, por consiguiente, al
momento del desarrollo psicosexual. Tanto ellos como anteriormente Robert Stoller
[1968], psicoanalista pionero en estos temas, habían asociado la etiología a problemas
relacionados con ansiedades de separación-individuación producidas frente a las fantasías
fusionales con la madre por parte del niño. Más adelante explicaré por qué estos modelos
no logran explicar muchos de los casos suceden en la realidad.
2.1. El Transexualismo Primario o Transexualismo infantil
Son muchos los casos que hoy se conocen de niños o niñas que desde muy temprana
edad muestran inclinación por juegos, colores, disfraces, vestidos, fantasías, etc. que
generalmente asignaríamos al sexo opuesto. El proceso parece ser muy similar: desde
los 2 años los niños o niñas empiezan a manifestar síntomas en sus preferencias de
juguetes; hacia los 3 años se manifiesta preferencias en la vestimenta con colores o
prendas tradicionalmente asignados al sexo opuesto; ya en el preescolar, si es chico
juega más con las niñas y si es niña, juega más con los niños; buscan disfrazarse con
personajes que tradicionalmente corresponderían al género opuesto; espontánea-
mente hablan de mismos como niños si son niñas o viceversa, y cuando se les
pregunta qué quieren ser de grande, generalmente manifiestan identificaciones de
género cruzado. El psicoanalista de la Universidad de Yale, Leslie Martin Lothstein
[1988] presenta casos de varoncitos de 4 y 5 años que incluso buscaban mutilar sus
genitales, aunque estos son casos no frecuentes (
14
).
En la época en que Stoller, Ovesey, Lothstein, etc. realizaron sus investigaciones,
poco era el avance de las técnicas de la neurociencia por lo que sus modelos no
partieron de la influencia del desarrollo cerebral en los casos de Transexualismo
Primario. La psicoanalista francesa Colette Chiland [1999], especialista en
Transexualismo y casos de reasignación sexual, sostiene que los casos más frecuentes
que ella ve en la clínica no se pueden explicar con las propuestas de Stoller o de
14
Cuando uno busca bibliografía, por lo general encuentra muchos estudios de casos de niños que se
comportan como niñas y muy poco en el sentido opuesto. En la bibliografía dejo la referencia a dos estudios
que abarcan casos de niñas, los de Leslie Martin Lothstein [1983] y el de Kenneth Zucker y Susan Bradley
[1995].
Ovesey. Por esta razón, hoy en día, propongo que el psicoanálisis preste más atención
a las investigaciones de los neurocientíficos en cuanto a los casos de estos niños.
La HOA puede explicar la existencia del transexualismo infantil. Sin embargo,
¿quiere decir esto que la psicoterapia ya no tiene ninguna cabida? Por el contrario.
Aquí es donde, a mi entender, se requiere mucho más el trabajo psicoterapéutico
tanto con los niños como con las familias, pues son los padres los que recurren al
terapeuta en busca de ayuda.
El rol del terapeuta no está limitado a la aceptación por parte de los padres o
familiares de la realidad del niño. Recordemos que la HOA nos habla de una
tendencia de funcionamiento cerebral debido a su configuración desde el vientre
materno que puede resultar más cerca o más lejos del polo correspondiente al sexo
físico, pero no necesariamente en un extremo total. Si como terapeutas somos
capaces de dejar el pensamiento binario, entonces el trabajo con la familia lo
podremos orientar a la aceptación del hijo o hija de manera natural y a que los niños
y las niñas se sientan queridos como son sin necesidad de encasillarlos.
He escuchado a médicos y terapeutas muy modernos, sugerir que se acepten las
conductas que el niño o niña con disforia de género presenten. Esto es, que la familia
debe estimular que asuman caracteres del sexo opuesto desde muy temprano en tanto
ellos lo demanden: vestirse como lo deseen, cambiarse de nombre, usar sólo los
juegos de los niños del sexo opuesto, etc. Yo pienso que ésta es una práctica errónea
y que no se debe aplicar por defecto a todos los casos. No todos los niños que
manifiestan una disforia de género temprana evolucionan hacia la necesidad de una
transición. He visto algún caso en que de jóvenes se convierten en chicos o chicas
homosexuales que no piensan en modificar su cuerpo.
Pero también está ese grupo pequeño que está muy seguro de adquirir la identidad
opuesta cuando llegan a la adolescencia. Estos casos requieren una evaluación muy
fina para un descarte de otro tipo de trastornos que puedan complicar cualquier
decisión que se tome al respecto. En el caso de no existir otro tipo de trastornos (el
trastorno fronterizo es el más frecuente), se puede consultar con un médico
endocrinólogo especialista en jóvenes para ver cuál es el camino a seguir, si los
padres lo solicitan. En realidad, los cambios físicos producidos por los cambios
hormonales en esta etapa son muy fuertes para un chico o chica haya venido
presentando la disforia temprana y el terapeuta deberá evaluar si los van a poder
resistir. Por ejemplo, en el Perú tenemos el caso de la joven cantante Eme, que al
llegar a la adolescencia decidió no usar el reemplazo hormonal para convertirse en
chico pues ellas le hubieran malogrado su voz, que era la herramienta principal para
su arte. Después de haber soñado durante años con convertirse en chico, su arte la
llevó a entender que no necesitaba ser como ese otro que siempre vio en su fantasía
y que le tocaba empezar a quererse a sí misma sin tener que modificar su cuerpo
dentro de una lógica binaria.
Por desgracia en el Perú sólo existe un endocrinólogo especialista en estos temas, lo
que hace muy peligroso el camino que siguen muchos chicos, con o sin el apoyo
familiar al no poder acceder con facilidad al médico especialista adecuado.
2.2. El Transexualismo Secundario
La disforia de género en el transexualismo secundario no suele aparecer en una edad
temprana con la intensidad que lo hace en el caso primario. En todo caso, si los hay,
son tan leves que muchas veces pasan inadvertidos por los padres. Suelen aparecer
algunos síntomas en la preadolescencia o en la adolescencia y pueden continuar hasta
mucho después. Yo mismo he entrevistado a una persona que aseguraba que recién
se había dado cuenta que no encajaba en su cuerpo pasados los 20 años y recién a los
50 se atrevió a iniciar su transición.
Una de las diferencias más notables es la fijación con lo corporal, más incluso que
con los roles o funciones de género, como lo es en el caso infantil. Esto llevó al
psicólogo clínico estadounidense, Ray Blanchard [2005], a proponer el término
autoginefilia (
15
) para hablar del placer que les produce a algunos hombres todo el
proceso de ir convirtiéndose en una mujer, desde el usar ropa femenina (travestismo)
hasta el planear su transición hormonal/corporal. Por supuesto que tratar el
transexualismo como una parafilia le costó la reacción acalorada de lo comunidad
LGBTIQ en su momento, particularmente de la bióloga, que ya hemos mencionado,
Joan Roughgarden ya que ella misma es una mujer trans que completó su transición
15
Viene de “auto-gine-filia” que significa algo así como amarse a uno mismo como una mujer, refiere
exclusivamente a los hombres que erotizan el proceso de sentirse cada vez más como una mujer.
a la edad de 52 años. Las teorías de Blanchard abarcan un caso muy limitado del
universo transexual secundario, en primer lugar, porque no dice nada de las mujeres
que quieren cambiar su cuerpo a masculino y, sobre todo, porque para el caso de los
varones habla de dos casos: aquellos para los que el cambio es una parafilia y los
demás, para los que no lo es… y para estos últimos que también los hay, no dice casi
nada.
Las propuestas psicoanalíticas relacionadas, como adelantamos, con las ansiedades
de separación frente a una fantasía de fusión entre el infante y la madre, pueden tener
más sentido en algunos casos, pero no logran explicarlos todos, por lo que hay que
continuar investigando. Una línea de trabajo por explorar aún, ha surgido a partir de
las investigaciones sobre los casos de un trastorno conocido como Trastorno de
Identidad de la Integridad Corporal (TIIC). Este trastorno se manifiesta como la
convicción de que cierta parte del cuerpo, generalmente una extremidad, no les
pertenece y tratan por todos lo medios de deshacerse de ella (
16
). Estos casos llevaron
a los neurocientíficos a proponer la existencia de una zona del cerebro donde se
construye una imagen de uno mismo. Esta imagen puede, por algunos problemas
durante su construcción, ser incompleta o deformada por las experiencias
emocionales. Lo que se constata es que una vez construida esta imagen, alrededor de
los 25 años de edad, los cambios que puede haber en adelante se realizan de manera
mucho más lenta que los cambios físicos reales. Dos ejemplos: el primero es cuánto
nos cuesta ir adaptando nuestros cambios en el espejo a medida que envejecemos, al
punto que muchas veces nos toma un tiempo el ir reconociéndonos a nosotros
mismos. El segundo ejemplo es más funcional: el caso de los miembros fantasmas,
donde una persona que sufre una amputación sigue sintiendo su miembro durante un
tiempo adicional.
16
Por ejemplo, el caso del técnico informático de Sidney, Australia, David Openshaw, es muy interesante.
En su propia versión, desde la edad de 4 años empezó a sentir que su pierna derecha “no formaba parte de
mi cuerpo… simplemente no la sentía mía”. En su adolescencia, Dave se daba cuenta que estos
pensamientos no eran normales y le daba vergüenza hablar de ellos. Temía que se burlen de él como un
loco. Se aisló, sintiéndose que era el único en el mundo al que le pasaban estas cosas. No se detuvo hasta
que logró mutilarla de tal modo que los médicos debieron amputarla. Sólo así pudo vivir tranquilo. Este
caso fue llevado a un documental de la National Geographic Society, que se puede revisar en el link:
https://www.dailymotion.com/video/xh251d.
Quien lidera la investigación neurocientífica en este campo es el doctor Vilayanur S.
Ramachandran [2008], quien a su vez ha propuesto la posible relación entre el
transexualismo secundario y la forma en cómo el cerebro construye la imagen
corporal. Quien ha continuado con esta idea ha sido el psiquiatra de la Universidad
de Columbia, Michael First que, a su vez, ha sido consultor para la elaboración del
manual de Clasificación Internacional de Enfermedades V. 11 (CIE-11) de la OMS,
donde la transexualidad ya no es considerada una enfermedad (
17
). Para First, también
especialista en el TIIC, existe una relación (no probada aún) entre la imagen corporal
y la Transexualidad Secundaria.
Los indicios de las neurociencias nos llevan a releer las propuestas de la psicoanalista
francesa Françoise Doltó [1984] sobre la construcción de la imagen corporal y su
relación con el transexualismo secundario.
En primer lugar, para los neurocientíficos, nuestro cerebro va construyendo una
imagen del cuerpo en una zona determinada que el Dr. Ramachandran ha venido
estudiando. Esta imagen o cuerpo virtual tiene algunas características: (1) se
construye desde muy temprano y no siempre coincide exactamente con el cuerpo real
pues también está relacionada con procesos subjetivos, (2) está íntimamente ligada y
se forma a partir de procesos corporales, y (3) los cambios en ella se producen
lentamente. De allí que fenómenos como el TIIC, los miembros fantasmas de los
amputados o las sensaciones de pérdida y lentitud en la adaptación de las personas
que han perdido peso (y volumen) muy rápido, provocan reacciones extrañas en las
personas.
Ya en el campo del psicoanálisis, Melanie Klein propuso el concepto de fantasía
inconsciente, concepto que abarcaba la significación/simbolización en lo
inconsciente de cualquier tipo de experiencia del individuo, incluyendo los procesos
corporales y orgánicos. Estas fantasías están necesariamente ligadas a la
relación/experiencia con los objetos y deben ir evolucionando a lo largo de la vida
hacia representaciones simbólicas. Más adelante, F. Doltó desarrolló un concepto que
es parte de esta fantasía inconsciente y que se relaciona específicamente con el cuerpo
como escenario de los procesos inconscientes, en otras palabras, la parte de las
17
Cfr. Edición electrónica del New York Times del 26 de Julio de 2016.
fantasías inconscientes que construyen específicamente esta imagen virtual del
cuerpo y cómo ésta puede construirse sobre la base de las ansiedades más primarias
en su camino hasta la simbolización. Para Doltó se inicia incluso antes del
nacimiento, con las primeras sensaciones corporales del bebé y se termina de
desarrollar alrededor de los 3 años, aunque vayan modificándose en cada etapa del
desarrollo de la persona posterior a los 3 años (
18
).
La mirada de Doltó es desde el otro lado de la moneda de lo que investiga
Ramachandran, esto es, Doltó se enfoca en cómo se construye lo que se va
registrando en el cerebro y cómo la imagen inconsciente termina siendo una forma
de simbolizar la relación construida por la persona con éste y, a la vez, una imagen
virtual de su funcionamiento (
19
).
En este sentido, las propuestas de Stoller, Ovesey o Person, deben releerse, a partir
de las fantasías fusionales frustradas vividas en la etapa de separación-individuación
y cómo éstas afectan al infante, pero también cómo éstas se reeditan posteriormente
pudiendo llegar también a construirse imágenes bizarras de uno mismo que no
lleguen a expresarse a través de concepciones (
20
), sino a través de preconcepciones
contenidas en el cuerpo mismo.
Es un tema donde existe mucho por trabajar, particularmente desde el psicoanálisis,
donde la interacción con la clínica psicoanalítica es fundamental.
Para terminar esta sección, a la luz de lo anterior, debemos advertir que son muy
pocas las personas transexuales adultas que vienen a terapia para que les ayudemos
a dejar de sentir esta disforia de género. En el Perú la mayoría viene por (a) otros
problemas derivados de la no aceptación por su entorno de su vivencia, p.e.:
depresión, intentos de suicidio, etc. ó (b) por problemas no directamente relacionados
con su expresión de género sino por otro tipo de problemas generalmente
ocasionados por trastornos fronterizoso por ambos. Por esta razón, la primera
18
La “imagen base” puede ir modificando posteriormente, según Doltó, en cada etapa a partir de los límites
que impone la realidad y que produce distintos tipos de “castraciones”, según el momento del desarrollo
psicosexual y que, al no procesarse adecuadamente, se simbolizan a través de cambios en la imagen
inconsciente del cuerpo.
19
La “imagen funcional” según Doltó.
20
En el sentido de la Teoría del Pensamiento de W.R.Bion en “Volviendo a Pensar”.
tarea del terapeuta es hacer una evaluación profunda, teniendo como marco la teoría
que hemos propuesto.
III
Algunas breves referencias sobre lo que sucede en el Perú
En Perú NO existen servicios hospitalarios del Estado donde puedan acudir las
familias que sospechen que su hijo o hija de 2, 3 o 4 años o más, pueda estar
presentando una disforia de género primaria o a los que una persona mayor de edad
pueda acudir para recibir apoyo psicológico, psiquiátrico, endocrinológico,
quirúrgico, sociológico o legal en su deseo de iniciar un proceso de reasignación
sexual. En muchos países existen las llamadas Unidades de Trastornos de Identidad
de Género UTIG para los hospitales del Estado.
El 31 de Enero del 2018 se aprobó el Plan Nacional de Derechos Humanos 2018-
2021, que en su Capítulo III y en su Lineamiento Estratégico No. 3 “Diseño y
ejecución de políticas a favor de los grupos de especial protección”, propone
estrategias en favor de las personas LGBTI. En ella propone cosas como (1) garantizar
la no discriminación, (2) el reconocimiento de la identidad de género de las personas
trans, lo que incluye un DNI donde se reconoce su identidad de género, y (3)
garantizar el acceso a los servicios de salud. Obviamente nada de esto se ha avanzado.
Lo que existen son Organizaciones No Gubernamentales (por lo tanto, privadas)
que ofrecen actúan haciendo abogacía en el sentido de los Derechos LGTBI y el
servicio de consejería familiar, terapia grupal y acompañamiento a niños y jóvenes.
No creo que exista algún servicio privado que incluya el acompañamiento alrededor
de la voluntad de transformación hormonal o quirúrgica, lo que existe es una
asociación de padres de hijos trans que ayudan a otros padres en la experiencia de
tener un hijo trans.
Al no existir servicios del Estado para evaluar, acompañar y apoyar casos de
transexualidad, tampoco existen protocolos o tipos de pruebas definidas sobre áreas
de la personalidad a evaluar para la ayuda en estos casos. Y si esto sucede en el ámbito
de la salud mental, en el ámbito legal, jurídico o administrativo del Estado es mucho
más grave, a pesar de lo estipulado por el Plan Nacional de DDHH o los convenios
internacionales en materia de no discriminación por género que el Perú ha firmado.
En muchos casos son las mismas autoridades quienes se burlan o aprovechan de las
personas que solicitan ser defendidas en sus derechos sociales. Nuevamente las ONGs
llenan este espacio como grupos de asesoría legal frente al maltrato y la
discriminación o brindando información y servicios contra las enfermedades de
transmisión sexual, pues en nuestro medio un gran porcentaje de transexuales ejercen
la prostitución.
Lo que sí es seguro que existe, a nivel nacional, son muchos servicios médicos
privados, formales e informales, sin supervisión alguna del Estado, a los que las
personas de bajos recursos recurren para hacer su transformación hormonal y
quirúrgica a cambio de pagos de todos los precios. Se han dado muchos casos graves
en los que se ha puesto en riesgo la salud de los pacientes por estos servicios. (
21
)
Lo que sucede en el sector salud, también sucede en el sector Educación y en el sector
Justicia. No existen directivas del Ministerio para que los profesores puedan detectar,
proteger u orientar a los niños o sus familias en casos de transexualidad. Por el
contrario, en muchos colegios del estado o privados con muy poca supervisión, los
mismos profesores son causantes de la ansiedad por discriminación que los niños trans
sufren.
En el campo legal, si cualquier persona desea cambiar su nombre en el DNI (nombre,
no su sexo) sólo requiere un trámite administrativo. Sin embargo, si alguna persona
trans quiere cambiar su nombre debe hacerlo a través de un juicio (no trámite
administrativo) que requiere de un abogado especializado al que hay que pagar sus
honorarios. El juicio, que suele durar dos años como mínimo, y éste conduce a una
resolución judicial que luego debe presentarse ante el Registro Nacional de Identidad
y Estado Civil (RENIEC) para su inscripción en el documento de identidad. Sin
embargo, la RENIEC suele negarse a obedecer la sentencia judicial lo que obliga a la
persona a plantear un hábeas corpus que deberá llegar hasta el Tribunal de Garantías
Constitucionales. Y esto sólo sería para la modificación del nombre (no del sexo) a
21
Se pueden revisar muchos ejemplos la investigación del colectivo de jóvenes #NoTengoMiedo, “Nuestra
voz persiste: diagnóstico de la situación de personas LGBTIQ en el Perú”, [2016].
uno que no sea considerado por la autoridad como nombre correspondiente al sexo
biológico.
Existe también una notable diferencia entre los de transexuales de distintas
extracciones sociales. Observamos que entre los que vienen de sectores medios más
informados y con mayores recursos, cada día hay más apertura de las familias para
aceptarlos. Esto no quiere decir que igual puedan sufrir de agresiones en los colegios
o en el barrio, sino que el sostén familiar está siendo mejor que el de hace unos 20
años. En cambio, los provenientes de sectores populares se llevan la peor parte.
Todavía existe mucha desinformación y vergüenza en las familias que hacen que los
niños, jóvenes o adolescentes prefieran no hablar sobre lo que sienten. Cuando no
existe el soporte familiar hay muchas más posibilidades de sufrir de ansiedades,
depresión, pensamientos suicidas y algunos tipos de trastornos fronterizos (muchas
veces como defensa a una psicosis mayor). Muchos elijen apartarse de sus familias y,
para el caso de las mujeres trans, el trabajo sexual como medio de vida.
Otra notable diferencia notable es que los trans masculinos (F2M) casi pasan
desapercibidos y son mucho menos estigmatizados por su entorno y sus propias
familias. Los trans femeninos (M2F), en cambio, son perseguidos, abusados y hasta
asesinados (
22
).
En el caso de los trans femeninos (M2F), la prostitución o trabajo sexual, termina
siendo una posibilidad de sobrevivencia. Sin embargo, esta dedicación, además de ser
una vía para alcanzar los medios económicos para su modificación corporal, la
entiendo también como una forma de vengarse de aquello que odian: el cliente, como
representación del cuerpo al que quieren renunciar y al que pueden vender la fantasía
de la mujer no castrada marcando, con ello su poder sobre él, y a la vez, una
reafirmación de su naturaleza femenina. Por esta razón muchos trans prostituidos se
sienten muy superiores a las mujeres. Por esta razón, según testimonios recogidos, un
buen número de mujeres trans que se dedican al trabajo sexual no desean desprenderse
de su falo.
22
M2F = Male to Female”, trans de hombre a mujer.
F2M = “Female to Male” trans de mujer a hombre.
IV
Reflexiones finales
Al vivir y trabajar en esta sociedad como terapeutas podemos orientar a las familias y
personas que nos visitan por estos temas y también para informar y educar a la sociedad.
Ambas tareas generan muchas responsabilidades:
La primera responsabilidad es estar al día con toda la información disponible que hoy
las neurociencias han revelado tanto como estar al día en la discusión sobre el género.
La transexualidad se presenta como un tema límite en el que los psicoanalistas no
podemos prescindir de la información médica actualizada, quedarnos seducidos por la
discusión político-filosófica u olvidarnos de nuestra responsabilidad de enriquecer el
cuerpo psicoanalítico a partir de nuestras experiencias clínicas directas.
La segunda es observar detenidamente a nuestros pacientes, sus familias y lo que
sucede en nuestro medio. Las sociedades latinoamericanas no son como aquellas
donde se discuten actualmente los principios del género. La discusión sobre el género
nos llega muchas veces de lugares con muchas protecciones y libertades que, por
diversas razones, en nuestras sociedades no se permiten. ¿Qué es lo que realmente
sucede con las personas trans en nuestros países? Existen muchas ideas erróneas y una
ausencia total de apoyo y normas del Estado que hacen que las personas trans estén
expuestos a problemas mucho más graves que en otros lugares. Mucho más expuestos
a ansiedades, depresión, pensamientos suicidas y otras consecuencias de este
abandono que se suman a los desconciertos provenientes de su propia identidad en
choque con lo establecido.
La tercera responsabilidad es no patologizar el tema, pero tampoco pensar que está
libre de patologías, tal como sucede en todos los ámbitos de lo humano.
BIBLIOGRAFÍA MENCIONADA
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Article
Full-text available
The objective of this paper is to describe and conceptualize an unusual and probably rare condition: the intense longstanding desire to have an amputation. Structured interviews were conducted by telephone of 52 subjects (mean age: 48.6, range 23-77 years; 47 male, 4 female, 1 intersexed) self-identified as having had a desire to have an amputation. Seventeen per cent (n = 9) had an arm or leg amputated with two-thirds using methods that put the subject at risk of death and one-third enlisting a surgeon to amputate their healthy limb. The most common reported reason for wanting an amputation was the subject's feeling that it would correct a mismatch between the person's anatomy and sense of his or her 'true' self (identity). None were delusional. For all but one subject age at onset was during childhood or early adolescence. For those who had psychotherapy or medication there was no change in the intensity of the desire for amputation. The six subjects who had an amputation at their desired site reported that following the amputation they felt better than they ever had and no longer had a desire for an amputation. These preliminary results suggest the existence of an extremely unusual clinically distinct condition characterized by a lifelong desire to have an amputation of a particular limb. The condition is associated with serious negative consequences: amputation attempts, impairment and marked distress. Reflecting similarities between Gender Identity Disorder and this condition, the author suggests that it may be conceptualized as an unusual dysfunction in the development one's fundamental sense of anatomical (body) identity.
Article
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Since the beginning of the last century, clinical observers have described the propensity of certain males to be erotically aroused by the thought or image of themselves as women. Because there was no specific term to denote this phenomenon, clinicians' references to it were generally oblique or periphrastic. The closest available word was transvestism. The definition of transvestism accepted by the end of the twentieth century, however, did not just fail to capture the wide range of erotically arousing cross-gender behaviors and fantasies in which women's garments per seplay a small role or none at all; it actually directed attention away from them. The absence of an adequate terminology became acute in the writer's research on the taxonomy of gender identity disorders in biological males. This had suggested that heterosexual, asexual, and bisexual transsexuals are more similar to each other-and to transvestites-than any of them is to the homosexual type, and that the common feature in transvestites and the three types of non-homosexual transsexuals is a history of erotic arousal in association with the thought or image of themselves as women. At the same time, the writer was becoming aware of male patients who are sexually aroused only by the idea of having a woman's body and not at all by the idea of wearing women's clothes. To fill this terminological and conceptual gap, the writer introduced the term autogynephilia(love of oneself as a woman).
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When postmortem studies related to transgender individuals were first published, little was known about the function of the various identified nuclei. Now, over 2 decades later, significant progress has been made associating function with specific brain regions, as well as in identifying networks associated with groups of behaviors. However, much of this progress has not been integrated into the general conceptualization of gender dysphoria in humans. I hypothesize that in individuals with gender dysphoria, the aspects of chronic distress, gender atypical behavior, and incongruence between perception of gender identity and external primary sex characteristics are all directly related to functional differences in associated brain networks. I evaluated previously published neuroscience data related to these aspects and the associated functional networks, along with other relevant information. I find that the brain networks that give individuals their ownership of body parts, that influence gender typical behavior, and that are involved in chronic distress are different in individuals with and without gender dysphoria, leading to a new theory-that gender dysphoria is a sensory perception condition, an alteration in the sense of gender influenced by the reflexive behavioral responses associated with each of these networks. This theory builds upon previous work that supports the relevance of the body-ownership network and that questions the relevance of cerebral sexual dimorphism in regard to gender dysphoria. However, my theory uses a hierarchical executive function model to incorporate multiple reflexive factors (body ownership, gender typical/atypical behavior, and chronic distress) with the cognitive, reflective process of gender identity.
El Hombre que sería Reina: la Ciencia de la variación de Género y el Transexualismo
  • Michael Bailey
▪ Bailey, Michael. [2003], "El Hombre que sería Reina: la Ciencia de la variación de Género y el Transexualismo".
La imagen inconsciente del cuerpo
  • Doltó
  • Françoise
▪ Doltó, Françoise. [1984], "La imagen inconsciente del cuerpo".
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▪ Person, E. y Ovesey, L., [1974], "The Transexual Sindrome in Males. 1. Primary Transsexualism", American Journal of Psychotherapy, Edición de Enero de 1974
Influencia hormonal en la conducta diferenciada de género en los primates no humanos
  • K Wallen
▪ Wallen, K. "Influencia hormonal en la conducta diferenciada de género en los primates no humanos", publicado en la revista Fronteras en la Neuroendocrinología No. 26, pp. 7-26.