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Revue de littérature rapide en matière d'équipements de protection individuelle (EPI) (masques et protections oculaires) destinés aux travailleurs et travailleuses des soins à domicile dans le contexte du COVID-19

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Abstract and Figures

A la demande de Neuchâtel Organise le Maintien à Domicile (NOMAD) nous avons exploré dans quelle mesure la littérature disponible permet de faire un choix quant aux types d'équipements de protection individuelle (EPI) (protections oculaires et masques utiles aux travailleurs et travailleuses des soins à domicile, y.c. l'entretien et l'administration). Mise à part l'étude de Chan et de ses collègues, nous n'avons pas identifié à ce jour de nouvelle étude scientifique ou de guideline justifiant pour des raisons sanitaires l'utilisation d'un écran facial plutôt que des lunettes de protection. Par contre, plusieurs études ou guidelines suggèrent que l'écran facial est plus apprécié des soignants, que son coût est plus modeste (coût moyen des lunettes US$ 4.3 vs Ecran facial US$ 2.70 (World Health Organization, 2016, p. 41)), qu'il est facilement disponible (Perencevich, Diekema, & Edmond, 2020) et qu'il est probablement d'un usage plus aisé que les lunettes pour des soignants qui sont en déplacement. De plus, l'écran facial limite l'accès « involontaire » aux muqueuses du visage et limiterait ainsi les contaminations. Pour ce qui concerne le port du masque par le personnel non-soignant de NOMAD, les informations trouvées suggèrent que la protection du personnel non-soignant dépend de la protection systématique et adéquate du personnel soignant avec qui il est en contact. Par ailleurs, les mises à jour récentes du ECDC suggère aussi aux personnes asymptomatiques de porter le masque. Il semble donc de plus en plus clair que les orientations initiales des autorités suggérant de ne pas porter le masque en absence de symptômes, relevaient plus d'une précaution liée à la préservation d'une disponibilité suffisante des EPI pour les organisations de santé que de motifs sanitaires. Pour ce qui concerne les EPI à mettre en place pour protéger les travailleurs et travailleuses vulnérables, la littérature suggère essentiellement de 1) éviter de mobiliser ces employé·e·s sur le terrain en favorisant le travail administratif et/ou le télétravail, 2) de masquer les client·e·s et leurs proches afin de protéger les soignant·e·s qui interviennent chez eux, et 3) de fournir les meilleurs EPI disponibles à ces soignants, en particulier des masques FFP3/N95 et des écrans faciaux. Il est par ailleurs important de prévoir des procédures systématiques spécifiques à ces employé·e·s, de bien former ce personnel à l'utilisation de ces EPI et de leur donner du temps pour qu'il puisse gérer sereinement l'habillage et le déshabillage de cet équipement. Il ne faut pas négliger la charge anxiogène que peut représenter une telle activité perçue comme étant à risque pour certaines personnes vulnérables. Ce document est mis à jour au fur et à mesure que des informations sont disponibles. Certains des articles et références citées dans ce document sont accessibles via le lien : https://drive.switch.ch/index.php/s/I173Tm4k5gHqqlY. Néanmoins, les personnes qui souhaitent pouvoir accéder à la base de données Mendeley complète (à ce jour environ 700 articles) peuvent, après s'être inscrits sur Mendeley, en faire la demande à Christian.voirol@he-arc.ch. Les textes en anglais ont été traduit pour en faciliter la lecture aux personnes non-anglophones.
Content may be subject to copyright.
Christian Voirol, Ph.D., Professeur HES
Ing. HES, Psychologue FSP-OPQ, CRHA agréé, Erg. Eur. CREE, Hyg. SSHT-SGAH,
Professeur associé à l'Université de Montréal (Québec, Canada)
Haute Ecole Arc Santé, Haute Ecole Spécialisée de Suisse occidentale HES-SO // University of
Applied Sciences Western Switzerland
Espace de l'Europe 11
CH-2000 Neuchâtel
Tél. +41 32 930 1212 - Tél. Direct +41 32 930 2554 - Fax +41 32 930 1213
E-mail : christian.voirol@he-arc.ch
Revue de littérature rapide en matière d’équipements
de protection individuelle (EPI) (masques et
protections oculaires) destinés aux travailleurs et
travailleuses des soins à domicile dans le contexte du
COVID-19
Document établi à la demande de Neuchâtel
Organise le Maintien à Domicile (NOMAD)
Version 2.0 – mise à jour du 5 mai 2020
Sommaire exécutif
200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 2/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
A la demande de Neuchâtel Organise le Maintien à Domicile (NOMAD) nous avons exploré
dans quelle mesure la littérature disponible permet de faire un choix quant aux types
d’équipements de protection individuelle (EPI) (protections oculaires et masques utiles aux
travailleurs et travailleuses des soins à domicile, y.c. l’entretien et l’administration).
Mise à part l’étude de Chan et de ses collègues, nous n’avons pas identifié à ce jour de
nouvelle étude scientifique ou de guideline justifiant pour des raisons sanitaires l’utilisation
d’un écran facial plutôt que des lunettes de protection. Par contre, plusieurs études ou
guidelines suggèrent que l’écran facial est plus apprécié des soignants, que son coût est plus
modeste (coût moyen des lunettes US$ 4.3 vs Ecran facial US$ 2.70 (World Health
Organization, 2016, p. 41)), qu’il est facilement disponible (Perencevich, Diekema, &
Edmond, 2020) et qu’il est probablement d’un usage plus aisé que les lunettes pour des
soignants qui sont en déplacement. De plus, l’écran facial limite l’accès « involontaire » aux
muqueuses du visage et limiterait ainsi les contaminations.
Pour ce qui concerne le port du masque par le personnel non-soignant de NOMAD, les
informations trouvées suggèrent que la protection du personnel non-soignant dépend de la
protection systématique et adéquate du personnel soignant avec qui il est en contact. Par
ailleurs, les mises à jour récentes du ECDC suggère aussi aux personnes asymptomatiques
de porter le masque. Il semble donc de plus en plus clair que les orientations initiales des
autorités suggérant de ne pas porter le masque en absence de symptômes, relevaient plus
d’une précaution liée à la préservation d’une disponibilité suffisante des EPI pour les
organisations de santé que de motifs sanitaires.
Pour ce qui concerne les EPI à mettre en place pour protéger les travailleurs et travailleuses
vulnérables, la littérature suggère essentiellement de 1) éviter de mobiliser ces employé·e·s
sur le terrain en favorisant le travail administratif et/ou le télétravail, 2) de masquer les
client·e·s et leurs proches afin de protéger les soignant·e·s qui interviennent chez eux, et 3)
de fournir les meilleurs EPI disponibles à ces soignants, en particulier des masques FFP3/N95
et des écrans faciaux. Il est par ailleurs important de prévoir des procédures systématiques
spécifiques à ces employé·e·s, de bien former ce personnel à l’utilisation de ces EPI et de
leur donner du temps pour qu’il puisse gérer sereinement l’habillage et le déshabillage de cet
équipement. Il ne faut pas négliger la charge anxiogène que peut représenter une telle
activité perçue comme étant à risque pour certaines personnes vulnérables.
Ce document est mis à jour au fur et à mesure que des informations sont disponibles.
Certains des articles et références citées dans ce document sont accessibles via le lien :
https://drive.switch.ch/index.php/s/I173Tm4k5gHqqlY. Néanmoins, les personnes qui
souhaitent pouvoir accéder à la base de données Mendeley complète (à ce jour environ 700
articles) peuvent, après sêtre inscrits sur Mendeley, en faire la demande à
Christian.voirol@he-arc.ch.
Les textes en anglais ont été traduit pour en faciliter la lecture aux personnes non-
anglophones.
Citation recommandée : Voirol, C. (2020).
Revue de littérature rapide en matière d’équipements
de protection individuelle (EPI) (masques et protections oculaires) destinés aux travailleurs et
travailleuses des soins à domicile dans le contexte du COVID-19
(2.0). Neuchâtel, Suisse: Haute
Ecole Arc Santé, HES-SO - Haute Ecole Spécialisée de Suisse Occidentale - University of Applied
Sciences Western Switzerland. https://doi.org/10.13140/RG.2.2.35585.28000
200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 3/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
Tabledesmatières
1Introduction ......................................................................................................................... 4
2Méthode ............................................................................................................................... 4
2.1Masques pour tous ......................................................................................................... 4
2.2Masques pour les soignant·e·s vulnérables : FFP2 ou masque chirurgical ? ........................ 4
2.3Protections oculaires ...................................................................................................... 4
2.3.1(I)ntervention ......................................................................................................... 5
2.3.2(P)opulation ............................................................................................................ 5
2.3.3(O)utcomes ............................................................................................................. 5
3Résultats .............................................................................................................................. 5
3.1Préambule ..................................................................................................................... 5
3.2Les différents types de masques ..................................................................................... 6
3.3Port du masque pour tous ? ........................................................................................... 13
3.4Masques pour les soignant·e·s vulnérables : FFP2 ou masque chirurgical ? ....................... 15
3.5Protections oculaires : écran facial ou lunettes ? ............................................................. 18
3.6Transmission par les yeux via l’eau et les aérosols........................................................... 21
4Conclusions ......................................................................................................................... 22
5Bibliographie ....................................................................................................................... 23
6Annexe 1 – Evaluation de la préférence des soignants en matière d’écran facial ou de lunettes 28
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Dernière mise à jour : 5 mai 2020
1 INTRODUCTION
Selon l'article 6 de la loi sur le travail (LTr RS 822.11) (Les autorités fédérales de la Confédération
suisse, 2013), « l'employeur est tenu d'éviter toute atteinte à la san de ses employés. Il doit donc
prendre toutes les mesures qui sont appropriées aux conditions de l'entreprise, c'est-à-dire qui sont
raisonnables compte tenu des conditions techniques et économiques de l’entreprise ». Dans le contexte
particulier de la pandémie provoquée par le Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19), l’Office fédéral de
la santé publique OFSP énonce que « Compte tenu de la pandémie de coronavirus, il doit également
veiller à ce que les exigences imposées par le Conseil fédéral et l'Office fédéral de la santé publique
soient, dans la mesure du possible, respectées et appliquées pendant le travail. Cela afin de protéger
tant les employés eux-mêmes que les autres personnes dans l’entreprise »(Conseil fédéral suisse
Confédération suisse, 2020a; Office fédéral de la santé publique OFSP, 2020). Il est dit plus loin que
« Il est possible que des situations particulières justifient l’utilisation par les Collaborateurs
d’équipements de protection comme les gants, des masques ou des lunettes de protection. Ces
équipements ne sont toutefois pas nécessaires en général. Il appartient à l’employeur derifier la
nécessité, de fournir ces équipements et de sassurer quils sont adaptés et bien utilisés par les
collaborateurs ».
Dès lors, Neuchâtel Organise le Maintien à Domicile (NOMAD) nous a demandé d’explorer
premièrement dans quelle mesure la littérature disponible permet de faire un choix quant aux types
d’équipements de protection individuel (EPI) pour les yeux utiles aux travailleurs et travailleuses des
soins à domicile (SàD). Par la suite, NOMAD nous a interpellé sur l’utilité du port du masque pour les
employé·e·s administratifs puis sur les protections requises pour les employé·e·s vulnérables. Ce
document est en mise à jour continue au fur et à mesure que de nouvelles publications sont
disponibles. Néanmoins, ce processus d’amélioration continue peut nuire à la clarté ou à la cohérence
du texte. Mais c’est une concession que nous faisons pour favoriser une plus grande réactivité.
2 METHODE
2.1
Masques pour tous
La question PICOT utilisée s’énonce comme : « Dans le contexte d’une pandémie COVID-19, quelles
sont les recommandations probantes en matière d’équipements de protection individuel (EPI)
(masques) (I) qui maximisent la protection contre la contamination (O) pour le personnel administratif
n’étant pas au contact direct des patients mais en lien avec des travailleurs et travailleuses des soins
à domicile intervenant auprès de patients potentiellement contaminés? ».
2.2
Masques pour les soignant·e·s vulnérables : FFP2 ou masque chirurgical ?
A la suite de sa mise à jour de l’annexe 6 qui accompagne l’ordonnance 2 du CF du 16 avril, sur le
sens à donner à la vulnérabilité de certain·e·s travailleurs et travailleuses (Conseil fédéral suisse
Confédération suisse, 2020b), NOMAD nous soumet la question PICOT suivante : « Dans le contexte
d’une pandémie COVID-19, quelles sont les recommandations probantes en matière d’équipements de
protection individuel (EPI) de type masque (I) comparant l’utilisation du masque FFP2 au lieu du
masque chirurgical (C) qui maximisent la protection contre la contamination (O) pour des soignant·e·s
vulnérables réalisant des actes de soins aups de clients asymptomatiques, à moins de 2 mètre et
durant plus de 15 minutes, dans un contexte de soins à domicile en présence potentielle d’autres
membres de la famille et dans un environnement potentiellement contaminé (P) ?
2.3
Protections oculaires
La question PICOT utilisée s’énonce comme : « Quelles sont les recommandations probantes en
matière d’équipements de protection individuel (EPI) pour les yeux (I) qui maximisent la protection
200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 5/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
contre la contamination (O) des travailleurs et travailleuses des soins à domicile intervenant dans le
contexte d’une pandémie COVID-19 (P) ? ».
Nous avons procédé à une recherche sur différentes bases de données dont l’OFSP, la SUVA, l’AFNOR,
Cochrane, MedLine, Cinhal, Nursing Journals, lOMS, le CDC américain, etc. et réalisé un suivi
systématique des publications récentes sur Nature, Sciences, JAMA, Lancet, New England Journal of
Medicine, Cell Press et BMJ Open.
Les mots-clés et descripteurs utilisés sont tirés de la question PICOT dont les suivants :
2.3.1 (I)ntervention
Equipements de protection individuel (EPI) pour les yeux = Eye protective devices
Lunettes de protection = goggles
Ecran facial = face shield
2.3.2 (P)opulation
Home care worker / Nursing care / Home care / Care / Long-Term / Long Term Care
COVID-19 / Disease Prevention, Primary / Disease Preventions, Primary / SARS / MERS
2.3.3 (O)utcomes
Protection / Infection prevention / Transmission
3 RESULTATS
3.1
Préambule
Au fur et à mesure que nous découvrons les caractéristiques du virus responsable de la pandémie de
COVID-19, les mesures de protections individuelles requises évoluent. Néanmoins, il est important de
formuler ici un constat : la longue période d’incubation durant laquelle des individus asymptomatiques
peuvent être contagieux, est et reste un fait établi. Dès lors, la distinction « symptomatique » vs
« asymptomatique » n’a pas beaucoup de sens lorsque nous parlons de soins à domicile. En effet, il y
a lieu de considérer que potentiellement tous les collègues, clients, patients et proches sont
susceptibles d’être infectés.
Ce constat est malheureusement aussi vrai pour le grand public et devrait conduire nos Autorités à
imposer le masque pour tous. Mais ça n’est pas le cas. La crainte d’un manque de ressources
disponibles pour le personnel soignant et d’une pénurie pour le grand public, conduit nos Autorités à
ne pas exiger le port systématique du masque. Je pense que c’est une erreur sur le plan sanitaire. Car
pour rappel, il faut considérer que le port du masque ne vise pas prioritairement à protéger le porteur
lui-même, mais les gens avec qui il ou elle est en contact. En portant systématiquement un masque,
nous protégeons notre entourage et si tout le monde le fait, alors nous sommes tous protégés (C. C.
Leung, Lam, & Cheng, 2020).
A relever que compte tenu de la difficulté à trouver des masques et les désagréments propres à leur
utilisation, des chercheurs américains suggèrent de généraliser l’utilisation des écrans faciaux
(Perencevich et al., 2020). Leur conclusion dit que « La pandémie de COVID-19 est arrivée rapidement
et a surpris de nombreux pays qui n'étaient pas préparés. Même les pays très bien préparés font face
à des épidémies de seconde vague qui ont obligé à mettre en œuvre des mesures d'éloignement
extrêmes. Pour minimiser les conséquences médicales et économiques, il est important d'évaluer
rapidement et d'adopter un ensemble d'interventions de confinement qui permette de réduire la
transmissibilité à un niveau gérable. Les écrans faciaux, qui peuvent être produits et distribués
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rapidement et à un prix abordable, devraient être inclus dans les stratégies visant àduire de manière
significative et sûre la transmission dans le cadre communautaire ».
Si la réponse sanitaire actuelle présente des lacunes, il est possible que sur le plan politique, cette
réponse soit la plus appropriée. En effet, comme le disent les auteurs d’une étude soumise mais non
encore publiée : « Ces demandes accrues pourraient entraîner une pénurie de personnel de santé et
réduire l'efficacité du contrôle des épidémies dans les régions touchées, ce qui pourrait conduire à une
pandémie. Pour lutter contre les nouvelles épidémies de maladies infectieuses, telles que la COVID-
19, les gouvernements devraient surveiller l'approvisionnement en masques de protection et donner
la priorité aux travailleurs de la santé. Le risque de transmission asymptomatique et de pénurie de
masques doit être évalué avec soin avant d'introduire une politique de port universel des masques
dans les régions à haut risque. Des mesures de santé publique visant à améliorer l'hygiène des mains
et une communication publique efficace devraient être envisagées en même temps que la politique en
matière de masques faciaux » (H. Wu, Huang, Zhang, He, & Ming, 2020).
Néanmoins, le présent document vise à apporter une réponse sanitaire scientifiquement fondée et non
à être subsidiaire à des impératifs politiques. Les décideurs pourront alors décider en disposant de
données scientifiquement probantes.
3.2
Les différents types de masques
Depuis quelques semaines, nous entendons tous parler de masques et nos connaissances dans le
domaine évoluent. Dans un premier temps, il s’agit donc de préciser les termes. Concernant les types
de masques, il faut distinguer les masques FFP (la norme US équivalente est le N95), les masques
chirurgicaux et les masques récemment apparus sous le terme « grand public ».
Figure 1 - Différents types de masques (tiré de (Greenhalgh et al., 2020))
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Le chiffre qui suit le terme FFP rapporte à la qualité de filtration que le masque est susceptible de
réaliser : plus le chiffre est élevé, plus sa capacité de filtration est élevée. Notons encore que ces
masques répondent à des normes dont par exemple la norme EN 149 (Association française de
normalisation (AFNOR), 2020) pour ce qui concerne les masques FFP. A noter qu’il existe des masques
N95 réutilisables qui pourraient éventuellement être une alternative intéressante en cas de pénurie
(Pompeii et al., 2020).
En ce qui concerne l’efficacité de l’un ou l’autre de ces masques, elle a été étudié essentiellement dans
le contexte d’épidémies de grippe (Influenza Like Illness – ILI). Dans leur méta-analyse, Greenhalgh
et ses collègues (2020) relèvent que « Les orientations officielles britanniques publiées en février 2020
affirment que les masques standard et les masques respiratoires offrent une protection de 80 % contre
le SRAS-CoV-2. Toutefois, cette affirmation fait référence à une étude systématique de 2017 qui a été
entreprise avant l'apparition du SRAS-CoV-2 et qui repose en grande partie sur des essais réalisés dans
le cadre de la grippe saisonnière ». Plus loin, ils poursuivent en disant que « Un masque respiratoire
et d'autres EPI très efficaces (protection oculaire, gants, blouse à manches longues, utilisés avec une
bonne technique de distribution/vidange) sont nécessaires pour protéger contre les petites particules
en suspension dans l'air lors des procédures génératrices d'aérosols (AGP) telles que l'intubation. Pour
les procédures non génératrices d'aérosols, rien ne prouve que les masques respiratoires apportent
une valeur ajoutée par rapport aux masques standard lorsque les deux sont utilisés avec les mesures
d'EPI plus larges recommandées ». Il en découle les recommandations suivantes :
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Figure 2 - Le choix du FFP ou du masque chirurgical (tiré de (Greenhalgh et al., 2020))
Toujours dans la même étude, les auteurs citent « une récente méta-analyse des masques respiratoires
standards (N95 ou FFP) par le Centre Cochrane chinois [..] Aucune différence statistiquement
significative n'a été constatée dans leur efficacité à prévenir la grippe confirmée en laboratoire, les
infections virales respiratoires confirmées en laboratoire, les infections respiratoires confirmées en
laboratoire et les maladies de type grippal chez les travailleurs de la santé, mais les respirateurs
semblent offrir une protection significative contre la colonisation bactérienne [..] Les établissements
de soins primaires et communautaires sont, par conséquent, "à faible risque" et les orientations ne
prévoient pas spécifiquement de situation dans laquelle un masque respiratoire serait nécessaire dans
les soins primaires. Toutefois, le plus grand nombre de contacts au Royaume-Uni se fera dans les
milieux de soins primaires et communautaires, y compris non seulement les cabinets de médecine
générale mais aussi les pharmacies (où de nombreuses personnes se présentent avec des
symptômes) ». Donc, a priori, l’utilisation du masque chirurgical dans les soins à domicile semble
suffisante.
Pourtant, dans le contexte spécifique du SRAS-CoV-2, l’hypothèse privilégiée est qu’il ne circule pas en
aérosol. Or comme nous le disions lors des premières versions de ce rapport dans le chapitre 3.6 en
page 21, ce virus semble tout de même circuler enrosol. Et plusieurs études semblent confirmer
cette situation. Ainsi, les conclusions d’un article soumis mais non encore publié (Liu et al., 2020) dit
que « La ventilation des pièces, les espaces ouverts, l'utilisation correcte et la désinfection des toilettes
peuvent efficacement limiter la transmission du SRAS-CoV-2 par aérosol. Les porteurs
asymptomatiques sont une source potentielle de SRAS-CoV-2 aéroporté. Le dépôt du virus en aérosol
sur les vêtements de protection ou sur la surface du sol et leur remise en suspension ultérieure est
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Dernière mise à jour : 5 mai 2020
une voie de transmission potentielle et une désinfection efficace est essentielle pour réduire au
minimum la transmission du CoV-2 du SRAS par aérosol ». De plus, une étude récente (N. H. L. Leung
et al., 2020) qui compare les conditions de transmission des différents types de virus présente le
tableau suivant :
Si le masque chirurgical semble moins efficace pour le SRAS-CoV-2 en « gouttelettes » (p=0.09) que
pour les autres virus, il se distingue par contre par une efficacité significative pour l’aérosol du SRAS-
CoV-2 (p=0.04 et p=0.02).
Un autre étude soumise mais non encore publiée (Santarpia et al., 2020) conclut que « Le manque de
preuves sur la dynamique de transmission du SRAS-CoV-2 a conduit à modifier les directives
d'isolement entre les précautions d'isolement des particules en suspension dans l'air et des
gouttelettes. Lors de l'isolement initial de 13 personnes dont l'infection par le COVID-19 a été
confirmée, des échantillons d'air et de surface ont été prélevés dans onze salles d'isolement afin
d'examiner l'excrétion virale des personnes isolées. Bien que tous les individus aient été confirmés
positifs pour le SRAS-CoV-2, les symptômes et l'excrétion virale dans l'environnement variait
considérablement. De nombreux articles d'usage courant, des toilettes et des échantillons d'air
présentaient des signes de contamination virale, indiquant que le CoV-2 du SRAS est rejeté dans
l'environnement sous forme de particules expirées, lors de l'utilisation des toilettes et par contact avec
des vomissures. La propagation de la maladie par contact direct (gouttelettes et de personne à
personne) et indirect (objets contaminés et transmission par voie aérienne) est indiquée, ce qui justifie
le recours à des précautions d'isolement dans l'air ».
Il semble donc raisonnable de considérer que le masque chirurgical est un incontournable et que
FFP/N95 est à privilégier lorsque le risque d’aérosol augmente dans la prise en charge de patients à
domicile. Car en effet, la protection du masque chirurgical reste trop précaire en cas d’aérosols puisque
« Si certains masques chirurgicaux prétendent avoir des propriétés de filtration des particules, ils n'ont
pas l'efficacité de filtration requise pour une protection respiratoire adéquate. En outre, la plupart ne
sont pas conçus pour s'adapter étroitement au visage du porteur, et le mauvais ajustement signifie
que les aérosols peuvent être inhalés après avoir traversé l'espace entre le masque et le visage du
porteur, échappant ainsi à toute filtration » (Coia et al., 2013). Ces auteurs reprenant les différents
types de virus résument leurs analyses dans le tableau suivant :
200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 10/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
Comme on peut le voir, la prévention du SARS-CoV-1 suggère l’utilisation d’un FFP3 et non seulement
du masque chirurgical, en se basant sur une transmission droplet ET aerosol. L’importance de
l’utilisation de masque FFP/N95 pour se prémunir des aérosols est confirmé dans une étude récente
qui dit que « Le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) indique qu'en cas
de pénurie de FFP2/FFP3, si le soignant sera en contact avec un cas COVID-19 diagnostiqué ou
suspecté, s'il n'y a pas de risque de transmission d'aérosol, des masques chirurgicaux (en plus de la
protection des yeux, de la blouse et des gants) peuvent être utilisés. Cependant, l'ECDC indique que
si les professionnels de santé doivent effectuer des procédures telles que la collecte d'échantillons qui
nèrent des aérosols, ils doivent utiliser des masques FFP2/FFP3 qui offrent une protection de haut
niveau. Sauf indication contraire du producteur, si le masque utilisé pour le prélèvement d'échantillons
n'a pas été endommagé, humidifié et/ou souillé, il peut être utilisé pour contacter plusieurs patients
pendant une durée maximale de 4 à 6 heures [..] Selon le manuel COVID-19 préparé par l'Agence
européenne pour la sécurité et la santé au travail, le masque peut être utilisé pour contacter plusieurs
patients pendant une due maximale de 4 à 6 heures. [..] Pour les collègues chinois, tous les soignants
dans tous les établissements de santé devraient porter un masque médical. Tout le personnel
travaillant dans le service des urgences, le service ambulatoire des soins respiratoires, le service
ambulatoire des maladies infectieuses, le service de stomatologie ou la salle d'examen endoscopique
doit porter un masque médical de protection tel qu'un masque N95 » (Ağalar & Engİn, 2020). En
synthèse, les auteurs proposent le tableau ci-dessous, qui met en lien les masques à utiliser en fonction
des contextes en présence du SRAS-CoV-2.
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Dernière mise à jour : 5 mai 2020
Figure 3 - quand utiliser quel masque (tiré de (Ağalar & Engİn, 2020))
A noter qu’en l’absence d’une disponibilité suffisante de masque FFP/N95, il pourrait être pertinent de
reprendre la proposition de Perencevich et de ses collègues, citée précédemment, qui dit que « Les
écrans faciaux existent sous différentes formes, mais tous offrent une barrière en plastique transparent
qui couvre le visage. [..] Ces boucliers peuvent être fabriqués à partir de matériaux trouvés dans les
magasins d'artisanat ou de fournitures de bureau. Ainsi, la disponibilité des écrans faciaux est
actuellement plus importante que celle des masques médicaux [..] Plus important encore, les écrans
faciaux semblent réduire considérablement la quantité d'exposition par inhalation au virus de la grippe,
un autre virus respiratoire qui se propage par gouttelettes. Dans une étude de simulation, il a été
démontré que les écrans faciaux réduisent l'exposition virale immédiate de 96 % lorsqu'ils sont portés
par un travailleur de la santé simulé à moins de 18 pouces d'une toux. Même après 30 minutes, l'effet
protecteur dépasse 80 % et les écrans faciaux bloquent 68 % des aérosols de petites particules,10 qui
ne sont pas considérés comme un mode de transmission dominant du SRAS-CoV-2 » (Perencevich et
al., 2020). Dès lors, une combinaison masque chirurgical + écran facial pourrait représenter une
alternative intéressante à une pénurie de masques FFP/N95 dans le domaine des soins à domicile.
Pour terminer, en ce qui concerne les masques dits « grand public » en tissus, les résultats ne sont
guère enthousiasmants. Une étude publiée en 2015 rapporte que l’utilisation d’un masque en tissus
gére un taux dinfection d’ILItat grippal) entre 6.6x et 13x fois élevé qu’avec l’utilisation d’un
masque médical (MacIntyre et al., 2015). Les auteurs en concluent que « La pénétration des masques
en tissu par les particules était de près de 97 % et celle des masques médicaux de 44 % [..] et les
résultats mettent en garde contre l'utilisation de masques en tissu. Une autre étude publiée en 2019
(Neupane, Mainali, Sharma, & Giri, 2019) explique par l’image pourquoi les masques en tissu sont
beaucoup moins performants. En effet, les auteurs remarquent que « La taille des pores des masques
200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 12/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
variait de 80 à 500 microns, ce qui était beaucoup plus grand que les matières particulières ayant un
diamètre de 2,5 microns ou moins (CM2,5) et une taille de 10 microns ou moins (CM10).
Figure 4 - Taille des pores des masques selon
(Neupane et al., 2019)
L'efficacité de filtrage des CM10 de quatre des masques en tissu sélectionnés variait entre 63% et
84%. La faible efficacité de filtrage peut être due à la présence de pores plus grands et plus ouverts
dans les masques en tissu (Clothing Mask - A à F). Il est intéressant de noter que l'efficacité a chuté
de 20 % après le quatrième cycle de lavage et de séchage. Nous avons observé une modification de
la taille et de la forme des pores et une diminution des microfibres à l'intérieur des pores après le
lavage. L'étirement de la surface du CM a également modifié la taille des pores et potentiellement
diminué l'efficacité du filtrage. Par rapport aux masques en tissu (CM), les masques
chirurgicaux/papiers (SM) les moins fréquemment utilisés avaient des réseaux de fibres compliqués et
des pores beaucoup plus petits en plusieurs couches par rapport aux CM, et avaient donc une meilleure
efficacité de filtrage (G à I). Cette étude a montré que l'efficacité de filtrage des masques en tissu était
200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 13/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
relativement plus faible, et que les pratiques de lavage et de séchage détérioraient l'efficacité. Nous
pensons que les résultats de cette étude seront très utiles pour sensibiliser le public et aider les agences
gouvernementales à élaborer des directives et des politiques appropriées pour l'utilisation des masques
faciaux ». Finalement, MacIntyre est ses collègues (2015) concluent que « c'est une conclusion
importante pour informer sur la santé et la sécurité au travail. La rétention d'humidité, la réutilisation
des masques en tissu et une mauvaise filtration peuvent entraîner un risque accru d'infection. Des
recherches supplémentaires sont nécessaires pour informer sur l'utilisation généralisée des masques
en tissu dans le monde. Toutefois, par mesure de précaution, les masques en tissu ne devraient pas
être recommandés pour les travailleurs de la santé, en particulier dans les situations à haut risque, et
les lignes directrices doivent être mises à jour ».
Pour conclure, citons Greenhalgh et ses collègues (2020) qui disent que « L'analyse des études
primaires a montré que lors des épidémies de grippe, une proportion importante du personnel de santé
était infectée malgré le port d'un masque. Lorsqu'il y a transmission communautaire, les travailleurs
de la santé sont inévitablement exposés en dehors du travail [..] Il convient de noter que les
orientations produites par les Centres for Disease Control américains recommandent le port d'un
masque respiratoire pour les contacts à haut et à bas risque lorsque les patients sont suspectés d'être
atteints d'une maladie très contagieuse et potentiellement grave comme le SRAS. Toutefois, ces
orientations étaient probablement fondées sur le principe de précaution et n'anticipaient probablement
pas les pénuries d'approvisionnement auxquelles est actuellement confronté le personnel de première
ligne » (Greenhalgh et al., 2020). Cette conclusion nous ramène à notre commentaire sur la
différence entre un choix politique un choix sanitaire.
3.3
Port du masque pour tous ?
La question de savoir si le personnel administratif doit être protégé par un masque lorsqu’il est en
contact avec des soignants, renvoie à la question de la transmission communautaire ou secondaire.
En effet, si les soignants sont protégés en permanence, à priori, le personnel administratif ne devrait
pas avoir besoin de se protéger. Dans le cas contraire, le risque de transmission secondaire existe (le
COVID-19 semble effectivement se transmettre de manière communautaire (Kissler & Tedijanto, 2020;
Spellberg et al., 2020).
Dans sa mise à jour du 9 avril 2020, le ECDC indique que « Un masque facial peut contribuer à réduire
la propagation de l'infection dans la communauté en minimisant l'excrétion de gouttelettes respiratoires
provenant de personnes infectées qui ne savent peut-être même pas qu'elles sont infectées et avant
qu'elles ne développent des symptômes. À cet égard, l'utilisation de masques par des personnes
asymptomatiques peut être considérée comme une extension de la pratique actuelle de l'utilisation de
masques par des personnes symptomatiques. Il existe des preuves contradictoires sur l'effet protecteur
du port de masques médicaux pour les affections pseudo-grippales et la grippe confirmée en
laboratoire dans les foyers [5,15,18,19]. En raison du manque de preuves, il n'a pas été recommandé
jusqu'à présent que les personnes qui ne sont pas malades ou qui ne prodiguent pas de soins à un
patient portent un masque pour réduire la transmission de la grippe ou du COVID-19. Cependant, les
orientations de l'OMS sur les "Mesures de santé publique non pharmaceutiques pour atténuer le risque
et l'impact des épidémies et des pandémies de grippe" recommandent sous conditions le port du
masque dans la communauté pour les personnes asymptomatiques lors d'épidémies ou de pandémies
graves afin de réduire la transmission dans la communauté ; ceci est basé sur une plausibilité mécaniste
de l'efficacité potentielle de cette mesure [20]. Il convient de noter que toutes les preuves pertinentes
proviennent d'études sur la grippe et d'autres coronavirus et peuvent ne pas être directement
applicables au COVID-19 » (European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 2020).
A noter également qu’un article récent conclut que « … et nos résultats indiquent que la transmission
par aérosol est un mode de transmission potentiel pour les coronavirus ainsi que pour les virus de la
grippe et les rhinovirus. [..] Cela a des implications importantes pour le contrôle de COVID-19,
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Dernière mise à jour : 5 mai 2020
suggérant que les masques chirurgicaux pourraient être utilisés par les personnes malades pour réduire
la transmission ultérieure » (N. H. L. Leung et al., 2020).
Jin et ses collègues définissent les personnes à risques comme étant des personnes ayant des contacts
étroits et définis comme « Ceux qui ont l'un des contacts suivants après l'apparition de cas confirmés
en l'absence de protection efficace : [..] (4) d'autres circonstances consies comme étant un contact
étroit avec la personne en contact étroit avec les patients par l'enquête et l'évaluation
professionnelles » (Jin et al., 2020). Donc, le personnel administratif qui est en contact étroit avec du
personnel de santé qui est lui-même en contact étroit avec des patients potentiellement infectés, en
fait partie. Evidemment, si le personnel de santé est protégé en tous temps, il ne devrait plus y avoir
de risque « d'apparition de cas confirmés en l'absence de protection efficace ». Par contre, si le
personnel soignant nest pas couvert en permanence, alors le risque existe pour le personnel
administratif de subir une contagion secondaire. Dans ce cas-là, Jin et ses colgues sugrent les
protections suivantes :
C’est probablement excessif dans le contexte de NOMAD, mais le masque chirurgical semble pertinent.
Une étude réalisée en 2005 lors de l’épidémie du Coronavirus SARS-CoV-1 a étudié comment le port
du masque avait été respecté par les médecins, les infirmières et le personnel administratif. Les auteurs
relèvent que « Sur une note plus positive, les personnes qui avaient une plus grande probabilité d'être
en contact avec le SRAS étaient plus susceptibles de porter des appareils respiratoires efficaces par
rapport au personnel administratif (tableau 4). Cette observation a montré que la connaissance d'un
risque d'exposition possible, en supposant que le travail administratif est le moins susceptible d'être
exposé au SRAS, est plus susceptible d'aider un individu à faire un meilleur choix [..] Les médecins en
savent plus que les infirmières, et les infirmières plus que le personnel de bureau» (Chia et al., 2005).
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Dernière mise à jour : 5 mai 2020
Cette remarque attire notre attention sur la nécessité, le cas échéant, de bien former le personnel
administratif à l’utilité du port du masque.
3.4
Masques pour les soignant·e·s vulnérables : FFP2 ou masque chirurgical ?
Pour ce qui concerne les soignant·e·s vulnérables, la question porte clairement sur le niveau de risque
acceptable par les employé·e·s. En effet, pour rappel, la législation en vigueur qualifie les personnes
vulnérables comme « Ordonnance 2 COVID-19, Chapitre 5, art. 10b, al. 2 : Par personnes vulnérables,
on entend les personnes de 65 ans et plus et les personnes qui souffrent notamment des pathologies
suivantes: hypertension artérielle, diabète, maladies cardiovasculaires, maladies respiratoires
chroniques, faiblesse immunitaire due à une maladie ou à une thérapie, cancer. Les catégories visées
à lʼal. 2 sont précisées àannexe 6 à lʼaide de critèresdi- caux. La liste est non exhaustive. Une
évaluation clinique de la vulnérabilité dans le cas d’espèce est réservée. » (Conseil fédéral suisse
Confédération suisse, 2020c). L’article 10c propose au travailleur vulnérable 1) le travail à domicile, 2)
des tâches de substitution équivalentes quʼil peut effectuer depuis son domicile ou 3) « Si, pour des
raisons dʼexploitation, la présence dʼemployés vulnérables sur place est indispensable en tout ou partie,
ces derniers peuvent exercer leur activité habituelle sur place, pour autant que les conditions suivantes
soient remplies:
a. la place de travail est anagée de sorte que tout contact étroit avec dʼautres personnes
soit exclu, notamment en mettant à disposition un bureau individuel ou une zone clairement
délimitée où la distance minimale de deux mètres est respectée;
b. dans les cas un contact étroit sʼavère parfois inévitable, des mesures de protection
appropriées sont prises, selon le principe STOP (substitution, mesures techniques, mesures
organisationnelles, équipement de protection individuelle).
La question posée par NOMAD porte clairement sur ce dernier point. Dans l’état actuel des
connaissances sur le virus SRAS-CoV-2, le risque d’entrer en contact avec le virus reste élevé dans le
domaine des soins à domicile. En effet, alors que dans un milieu COVID-19 confiné (p.ex. un milieu
hospitalier), l’entrée en service marque une transition vers des pratiques sécuritaires permanentes (on
s’équipe jusqu’à la fin du shift), les soins à domicile requièrent un ajustement continuel de l’équipement
de protection en fonction du milieu. Ces transitions augmentent le risque d’erreurs ou de mauvaise
manipulation et donc de contagion. Or, chez les personnes vulnérables, la contagion est vraiment un
risque de vie ou de mort. Les études qui décrivent les caractéristiques des patients qui finissent aux
soins intensifs se multiplient en Californie (Myers, Parodi, Escobar, & Liu, 2020), en Corée (COVID-19
National Emergency Response Center - Epidemiology and Case Management Team - Korea Centers for
Disease Control and Prevention, 2020), en Chine (Dong et al., 2020; Liao et al., 2020), en Italie
(Grasselli et al., 2020), à New-York (Richardson et al., 2020), etc. Il ne s’agit pas que de personnes
très âgées. Ainsi, les études parlent habituellement d’un âge médian (donc 50% en dessus et 50% en
dessous) d’environ 60-65 ans, pour une fourchette qui va souvent de 50 à 80 ans. Néanmoins, environ
40%-50% des patients qui décompensent ont de l’hypertension et/ou du diabète et/ou un BMI
supérieur à 30. Une médiane à 60 ans signifie qu’il y a 50% de patient·e·s en soins intensifs qui ont
moins de 60 ans et sont donc des travailleurs et travailleuses potentiellement en activité.
Si on part du principe que la question est « En admettant que les employé·e·s vulnérables travaillent,
comment les protéger au mieux », il s’agit alors d’appliquer la fameuse pyramide d’intervention
rappelée par l’Ordonnance 2 (principe STOP : substitution, mesures techniques, mesures
organisationnelles, équipement de protection individuelle). Dans le contexte des soins à domicile, il
s’agirait :
1) Substitution :
Ne pas mobiliser ces employé·e·s vulnérables chez la clientèle.
Leur attribuer des tâches administratives ou de téléconsultation.
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Dernière mise à jour : 5 mai 2020
2) Mesures techniques :
Demander aux cliens et à leur proches de porter un masque chirurgical durant toute la visite
du ou de la soignant·e.
Demander aux client·e·s de réaliser systématiquement un test sérologique avant de le·la visiter
(à venir).
3) Mesures organisationnelles :
Mettre en place des processus spécifiques et une formation adéquate pour ces personnes
vulnérables.
Laisser suffisamment de temps à ces personnes pour qu’elles puissent s’approprier, maîtriser
et s’équiper/se déséquiper sans pression, de leurs EPI. La crainte de la contamination peut
conduire les employé·e·s à être anxieux·anxieuse et moins concentré·e·s sur leurs gestes.
Laisser du temps aux intervenant·e·s pour qu’ils·elles puissent désinfecter le milieu dans lequel
ils·elles interviennent.
4) Equipement de protection individuelle (EPI) :
S’assurer que le matériel de protection est disponible en quantité suffisante.
Maximiser la protection des employé·e·s vulnérables. Il s’agit donc de l’équipement habituel
complet plus un masque FFP3/N95 (selon la proposition de Coia et ses collègues pour le virus
SRAS-CoV-1 (Coia et al., 2013)) et un écran facial.
Ces propositions rejoignent les décisions mises en place au sein des Hôpitaux de Paris ces derniers
jours. Il s’agit par exemple, « Depuis la fin du mois de mars, soit une dizaine de jours après la mise
en place du confinement et des recommandations du port de masque en continu pour les personnels,
le nombre de nouveaux personnels identifiés Covid-19 a diminué. Cette tendance s’est maintenue dans
tous les hôpitaux de lAP-HP malgré, pendant cette période, une importante augmentation et un
maintien à un haut niveau du nombre de patients hospitalisés pour Covid-19. Ceci suggère fortement
que, malgré les difficultés rencontrées, les mesures de prévention adoptées pour la protection des
personnels produisent leurs effets » (Equipes opérationnelles d’hygiène et les services de santé au
travail des hôpitaux de l’AP-HP, 2020a).
Ainsi, pour ce qui concerne l’équipement des patient (les visiteurs ne sont a priori pas autorisés à
entrer dans les bâtiments) « Tout patient et accompagnant porte un masque chirurgical (ou de soins
ou à défaut en tissu) dès l’entrée dans l’établissement (consultation, hôpital de jour, hospitalisation)
[..] Pendant son hospitalisation, il porte un masque chirurgical dès l’entrée d’un personnel dans sa
chambre ou son box, ou dès quil sort de sa chambre, y compris sur le plateau technique de
rééducation. [..] En chambre double, bien que cette mesure paraisse difficile à appliquer, idéalement
le patient porte un masque en continu (ou au moins lorsqu’il seplace dans la chambre). (Equipes
opérationnelles d’hygiène et les services de santé au travail des hôpitaux de l’AP-HP, 2020b).
Enfin, pour le personnel des AP-AH : « Les mesures ci-dessous doivent être respectées rigoureusement
par tous les personnels intervenant dans l’hôpital, y compris les personnels administratifs, les
personnels des entreprises extérieures, les personnels en formation (étudiants hospitaliers, élèves
paramédicaux). Des formations serontlives à tous les personnels et en particulier aux personnels
ayant intégré récemment l’institution (personnels en formation) :
La distanciation sociale et spatiale est à respecter scrupuleusement à l’hôpital (staff, pauses,
repas…) et à l’extérieur : se placer et rester à au moins 2 mètres de distance les uns des autres
dans les moments où le port du masque n’est pas possible (pause-repas).
Désinfection des mains par FHA, avant et après chaque contact avec un patient ou son
environnement. Éviter de se toucher le visage (masque, lunettes), notamment pendant la prise
en charge d’un patient.
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Dernière mise à jour : 5 mai 2020
Tenue à changer tous les jours (ialement pyjama en tissu ou à UU, ou à défaut blouse à
manches courtes) - Port systématique et continu d’un masque chirurgical par les professionnels,
bénévoles et autres intervenants dès l’entrée dans le bâtiment, dans tous les lieux communs,
dans les unités de soins, mais également lors des pauses en commun en dehors des bâtiments.
Masque FFP2 indiqué lors des manœuvres respiratoires à risque, que le patient soit connu ou
non atteint de COVID-19, cf. recommandations du 24/03/2020.
Protection des yeux par lunettes ou visière pour les personnels en contact avec les patients
APHP-COVID19 – FT – 0029
o Une paire de lunettes ou une visière est attribuée à chaque personnel, il assure sa
désinfection. Elles sont portées dans les situations à risque d’exposition aux liquides
biologiques (sécrétions respiratoires (lors de la toux, crachats), selles, urines)
Surblouse ou tablier si contact direct avec le patient, selon les soins à pratiquer (cf. précautions
standard).
Protection des cheveux par le port d’une charlotte (1 est délivrée chaque jour au personnel et
peut être gardée toute la journée), portée si risque d’exposition aux liquides biologiques »
(Equipes opérationnelles d’hygiène et les services de santé au travail des hôpitaux de l’AP-HP,
2020b).
Une étude récente conclut encore que « Les résultats suggèrent que les recommandations actuelles
en matière d'équipement de protection individuelle ne permettent peut-être pas d'éviter totalement les
expositions dans les services d'urgence. Les vêtements qui couvrent toute la peau peuvent encore
diminuer le risque d'exposition » (Oren, Michal, Danielle, Ravit, & Itai, 2020).
Pour terminer, une étude récente a exploré quel sont les principaux sites de contamination observés
chez des patients symptomatiques (Ong et al., 2020). La présence de contaminations dans les
différentes zones décrites dans le tableau 2 ci-dessous - donne une indication sur ce qui devrait
absolument être protégé / désinfecté.
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Dernière mise à jour : 5 mai 2020
On constate donc que dans la chambre de ce patient, à peu ps tout est contaminé, dont la sortie
d’air. A cet égard, les auteurs constatent que « Les échantillons d'air étaient négatifs malgré l'ampleur
de la contamination environnementale. Les écouvillons prélevés sur les sorties d'air ont donné un
sultat positif, ce qui suggère que de petites gouttelettes chargées de virus peuvent être déplacées
par les flux d'air et se déposer sur des équipements tels que les évents ». Une fois encore, on est pas
loin d’une aérosolisation du virus.
Par ailleurs, ce tableau donne un début de réponse à la question du port des sur-chaussures. En effet,
le sol de la chambre est contaminé, mais pas celui de l’antichambre. Par contre, la surface en avant
des chaussures peut l’être. Les auteurs concluent que « Le risque de transmission par des chaussures
contaminées est probablement faible, comme le montrent les résultats négatifs obtenus dans
l'antichambre et le couloir propre ».
3.5
Protections oculaires : écran facial ou lunettes ?
Dans sa mise à jour hebdomadaire du 23 avril 2020, le CDC américain a proposé un usage des EPI de
protection oculaire qui soit fonction de la disponibilité des EPI (Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), 2020). En synthèse, les recommandations en situation de capacité conventionnelles
suggère d’« utilisez une protection oculaire conformément à l'étiquetage du produit et aux exigences
locales, étatiques et fédérales ».
Dans son récent rapport « Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des patients chez lesquels
on suspecte une infection par un nouveau coronavirus (nCoV) »(Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) [World Health Organisation (WHO)], 2020), l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) conseille
« Les agents de santé doivent porter une protection oculaire (lunettes de protection) ou une protection
faciale (écran facial) pour éviter la contamination des muqueuses ». A la question de savoir si les
lunettes de protection sont plus adéquates que la protection faciale, nous n’avons pas trouvé
d’informations en lien avec le COVID-19. Par contre, des documents antérieurs peuvent orienter la
réflexion. D’abord, dans un guideline de l’OMS de 2016 portant sur l’« Équipement de protection
individuelle à utiliser en cas de maladie à filovirus » (World Health Organization, 2016), il est dit qu’
« Il n'existe actuellement aucune preuve scientifique de l'efficacité comparative des écrans faciaux et
des lunettes de protection pour la prévention de la transmission du filovirus aux travailleurs de la santé
(18). Le CDC a donc supposé une efficacité égale » (World Health Organization, 2016, p. 15).
Néanmoins, ils poursuivent en disant que « Bien que l'analyse documentaire et l'enquête en ligne sur
les valeurs et les préférences des professionnels de la santé aient toutes deux indiqué une préférence
pour les écrans faciaux (meilleure visibilité, plus grand confort et moins de buée), le CDC a décidé qu'il
était important d'offrir un choix et que l'un ou l'autre dispositif pouvait être utilisé. Des facteurs tels
que la préférence personnelle du travailleur de la santé et la disponibilité locale d'articles de bonne
qualité répondant aux spécifications techniques peuvent déterminer le choix final. Les écrans faciaux
et les lunettes de protection ne doivent pas être utilisés ensemble, car cela n'offre pas de protection
supplémentaire et entraîne une plus grande gêne et une buée affectant la vision »1.
En l’absence de recommandations spécifiquement liées au COVID-19, il semble raisonnable de chercher
des recommandations en lien avec d’autres corona virus dont le SARS-CoV-1 et le MERS. En effet,
deux études récentes ont confirmé que ces virus présentent des similarités quant à leur survie et leur
mode de transmission (Kampf, Todt, Pfaender, & Steinmann, 2020; van Doremalen et al., 2020).
1 Le rapport cité décrit en détail en pages 17 puis 41, les avantages et inconvénients de chacun des EPIs – voir
l’annexe du présent rapport en page 9 - ainsi que les caractéristiques requises, dont le respect des normes EU
86/686/EEC, EN 166/2002, ou ANSI/ISEA Z87.1-2010, pour les protections faciales et pour les lunettes de
protection.
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Dernière mise à jour : 5 mai 2020
Ainsi, Chan et ses collègues (2006) recommandent l’utilisation de la protection faciale et le masque
N95 dans la prise en soins des personnes présentant une suspicion d’infection au corona virus.
Cette recommandation est la seule que nous ayons trouvée qui justifie clairement pour des raisons
sanitaires l’utilisation du masque faciale plutôt que les lunettes de protection. Par contre, à peu près
toutes les études recommandent l’utilisation du masque N95 ET la protection oculaire pour la prise en
soins des patients présentant une suspicion d’infection au corona virus (Beam et al., 2015; Elkholy et
al., 2020; Siegel, Rhinehart, Jackson, & Chiarello, 2007; Wiboonchutikul et al., 2016).
Une étude récente portant sur la prévention du COVID-19 pour les médecins ophtalmologues à
Singapour dit « Au département d'ophtalmologie de l'hôpital universitaire national, dans le cadre actuel
de la COVID-19, les patients ayant un suivi de routine sont actuellement triés selon trois critères : (1)
présence de symptômes ou de signes infectieux (par exemple fièvre, toux, ou souffle court), (2) une
visite en Chine au cours des 14 derniers jours, et (3) un contact étroit avec des patients qui ont reçu
un diagnostic de COVID-19. Pour ceux qui ne répondent à aucun critère, la visite ophtalmologique se
déroule comme d'habitude [..] Pour les patients qui remplissent deux critères, le masque N95, la
blouse, l'écran facial et les gants recommandés par l'OMS sont portés. Pour les patients qui ne
rejoignent qu’un seul critère, le masque chirurgical, la blouse, l'écran facial et les gants sont portés. Si
ces patients sont fébriles, le masque N95 est porté. Pour réduire la transmission de gouttelettes
provenant de toux sporadiques et d’éternuements lors de l'examen à la lampe à fente, un écran de
protection composé de films radiographiques déjà utilisés a été mis en place. Les gouttelettes
provenant des éternuements peuvent se déplacer jusqu'à 6 m. Bien que cela ne soit pas cliniquement
validé, le fait d'éviter d'éternuer ou de tousser directement peut réduire le nombre de gouttelettes
atteignant le visage dudecin jusqu ce que des tests appropriés de ces mesures de protection
présumées soient évalués (Jun, Hui, & Songbo, 2020).
Bien qu’à notre connaissance, aucune publication liée au COVID-19 ne démontre la nécessité de
protéger les yeux des soignants en tout temps, certains articles suggèrent qu’en général, les yeux
représentent un canal privilégié de contagion et souvent mal protégé. Ainsi, une étude récente relève
que « Selon les données agrégées soumises via le réseau EPINet, au cours des cinq dernières années,
les expositions oculaires ont souvent dépas 60% de toutes les autres expositions muco-cutanées
signalées à la santé des employés et constituaient le plus grand pourcentage de toutes les autres
expositions au sang et/ou aux liquides organiques non tranchants signalées (Mitchell, 2019). Les
données les plus récentes montrent que 48% des incidents d'exposition étaient des incidents
d'exposition oculaire (conjonctive), avec seulement 3% des travailleurs de la santé portant une
protection oculaire au moment de l'incident d'exposition (International Safety Center, 2018). […] En
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tant que meilleure pratique de prévention, il s'agit de sensibiliser le personnel à la nécessité d'ajouter
une protection oculaire lorsqu'un masque est mis en place dans le but de prévenir une exposition
professionnelle, et en particulier aux agents pathogènes infectieux » (Mc Goldrick, 2019). Il n’y a à
priori aucune raison pour que le Coronavirus SARS-CoV-2 fasse exception.
Elkholy et ses collègues (2020) disent que « Bien qu'il ait été entièrement vêtu d'une combinaison de
protection et d'un respirateur N95, il a quand même é infecté par le virus, le premier symptôme étant
une conjonctivite unilatérale, suivie d'un développement de fièvre quelques heures plus tard. Depuis
son rapport, les professionnels de la santé en Chine ont été invités à utiliser une protection oculaire
lorsqu'ils sont en contact étroit avec des patients. Ils doivent porter des lunettes de protection ou une
protection faciale (masque), et il leur est déconseillé de toucher les muqueuses (yeux, nez ou bouche).
[..] Les professionnels de la san doivent prendre toutes les mesures recommandées, notamment une
hygiène des mains stricte et la protection des muqueuses exposées, y compris le port de lunettes de
protection ou de masques faciaux ».
Dans un article publié le 31 mars 2020, il est dit que « Ce numéro de JAMA Ophthalmology nous
apporte des informations nécessairement préliminaires mais précieuses de la ligne de front. Wu et al.
ont examiné la conjonctive de 38 patients hospitalisés dans la province de Hubei, en Chine, avec une
présomption COVID-19. La conjonctivite était présente dans 12 (32%) et elle était plus évidente et
plus grave chez les patients les plus malades. Le virus était détectable sur des écouvillons de la
conjonctive de 2 des 11 patients testés (18%). Ces deux échantillons ont également don des
résultats positifs au prélèvement nasopharyngé (100%), alors que seulement 28 des 38 patients (74%)
l'ont fait. Pas d'autres paramètres oculaires ont été étudiés. L'importance primordiale de cette
couverte est d'ordre épimiologique : elle confirme d'autres rapports selon lesquels le virus peut
envahir la conjonctive, qui pourrait, à son tour, servir de source à sa propagation » (Sommer, 2020).
Wu est ses collègues en concluent que « Ces données peuvent aider les ophtalmologistes et autres à
comprendre les manifestations oculaires de la COVID-19, améliorant ainsi le diagnostic et la prévention
de la transmission de la maladie » (P. Wu et al., 2020). Ces sultats suggèrent que la présence de
conjonctivite pourrait être un critère de détection précoce de la maladie.
Donc, dans une logique de principe de précaution, « Bien que les enquêtes rigoureuses sur l'inoculation
oculaire de virus respiratoires entraînant une infection des voies respiratoires soient limitées, il serait
prudent, sur la base des preuves actuelles, de porter une protection oculaire lors des soins aux patients
souffrant d'une infection virale respiratoire suspectée ou éventuelle » (Mermel, 2018).
Dès lors, se pose la question bien connue dans d’autres contextes de la compliance au port des EPI.
Et dans ce cas, la réflexion conduite par le rapport de l’OMS sur les préférences des soignants prend
tout son sens (World Health Organization, 2016, pp. 15–17). Pour rappel, les conclusions parlent plutôt
en faveur du masque facial plutôt que des lunettes de protection (voir Annexe 1 – Evaluation de la
préférence des soignants en matière d’écran facial ou de lunettes en page 28).
A noter qu’il est précisé dans ce rapport que « Un masque médical ou chirurgical doit toujours être
porté avec une protection oculaire appropriée (soit avec un écran facial, soit avec des lunettes de
protection ; voir les recommandations 1 et 2). S'il est utilisé avec des lunettes de protection, le masque
doit êtresistant aux fluides. Lasistance aux fluides n'est pas essentielle si le masque est utilisé
avec un écran facial. Le port de plusieurs masques en même temps n'offre pas de protection
supplémentaire et n'est pas recommandé ». Dès lors, en situation de pénurie de masques N95/FFP2,
il pourrait être utile de disposer de protections faciales plutôt que de lunettes de protection.
Pour ce qui concerne plus spécifiquement l’utilisation des protections oculaires, le CDC américain
propose différentes informations utiles dont celle-ci :
« Mise en place d’une utilisation étendue de la protection des yeux :
L'utilisation étendue de la protection oculaire est la pratique consistant à porter la même protection
oculaire lors de contacts étroits répétés avec plusieurs patients différents, sans retirer la protection
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Dernière mise à jour : 5 mai 2020
oculaire entre les rencontres avec les patients. L'utilisation étendue de la protection oculaire peut être
appliquée aux dispositifs jetables et réutilisables.
La protection oculaire doit être retirée et retraitée si elle est visiblement souillée ou si elle est
difficile à voir.
Si un écran facial jetable est retraité, il doit être dédié à un HCP (Health Care Professionnal) et
retraité chaque fois qu'il est visiblement souillé ou retiré (par exemple, en quittant la zone
d'isolement) avant d'être remis en place. Voir le protocole d'enlèvement et de retraitement des
protections oculaires ci-dessous.
La protection oculaire doit être jetée si elle est endommagée (par exemple, l'écran facial ne
peut plus être fixé solidement au fournisseur, si la visibilité est obscurcie et que le retraitement
ne rétablit pas la visibilité).
Les HCP doivent veiller à ne pas toucher à leur protection oculaire. S'ils touchent ou ajustent
leur protection oculaire, ils doivent immédiatement se laver les mains.
Les HCP doivent quitter la zone de soins des patients s'ils doivent retirer leur protection oculaire.
Voir le protocole d'enlèvement et de retraitement des protections oculaires ci-dessous »
(Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2020)(
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/eye-protection.html).
Si cette pratique ne semble pas très écologique en cas d’utilisation d’écrans jetables, elle présente par
contre l’avantage de la simplicité d’utilisation. En effet, le remplacement systématique de l’écran facial,
dont le coût et moindre que celui des lunettes et permet donc d’en disposer d’une plus grande quantité,
semble une pratique simple pour des soignants en soins à domicile (SàD) qui sont itinérants.
Pour terminer, voici la suggestion faite récemment dans une étude sur les écrans faciaux : « Les écrans
faciaux existent sous différentes formes, mais tous offrent une barrre en plastique transparent qui
couvre le visage. Pour une protection optimale, l'écran doit s'étendre sous le menton en avant,
jusqu'aux oreilles en latéral, et il ne doit pas y avoir d'espace exposé entre le front et la têtière de
l'écran. Les écrans faciaux nécessitent des matériaux spéciaux pour la fabrication et les lignes de
production peuvent être réutilisés assez rapidement. De nombreuses entreprises, dont Apple, Nike,
GM et John Deere, ont commencé à produire des écrans faciaux. Ces boucliers peuvent être fabriqués
à partir de matériaux trouvés dans les magasins d'artisanat ou de fournitures de bureau. Ainsi, la
disponibilité des écrans faciaux est actuellement plus importante que celle des masques médicaux »
(Perencevich et al., 2020).
3.6
Transmission par les yeux via l’eau et les aérosols
Dans le chapitre 3.2 Précautions à prendre pour les actes générant des aérosols du rapport de l’OMS
(Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [World Health Organisation (WHO)], 2020, p. 3), il est dit :
« Certains actes générant des aérosols ont été associés à un risque accru de transmission des
coronavirus (SARS-CoV et MERS-CoV), comme l’intubation trachéale, la ventilation non invasive, la
trachéotomie, la réanimation cardio-respiratoire, la ventilation manuelle avant intubation et la
bronchoscopie (10, 11). Lors des actes générant des aérosols, veiller à ce que les agents de santé :
[..] portent un masque de protection respiratoire au moins aussi efficace qu’un masque certifié N95
par le National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) des États-Unis d’Amérique,
conforme à la norme FFP2 de l’Union européenne (UE) ou équivalent (2, 12). Lorsqu’ils portent un
masque de protection respiratoire jetable, les agents de santé doivent toujours effectuer un contrôle
détanchéité (12). A noter que si le porteur est barbu, cela peut empêcher l’ajustement correct du
masque (12) ».
Or, un article récent conclut que « Le potentiel de charge virale importante au sein du système de
plomberie des eaux usées (et donc du réseau d'égouts principal), en combinaison avec le potentiel
pour la transmission par voie aérienne en raison de l'aérosolisation du virus, suggère de considérer les
systèmes de plomberie pour les eaux usées comme une potentielle voie de transmission pour le COVID-
200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 22/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
19 » (Gormley, Aspray, & Kelly, 2020). La présence du SRAS-CoV-2 dans les eaux usées est confirmée
par le commentaire publié début avril 2020 dans le Lancet « En outre, les eaux usées humaines
prélevées près des premiers cas néerlandais à Tilburg, aux Pays-Bas, se sont également révélées
positives pour la psence d'ARN viral dans la semaine suivant le premier jour de l'apparition de la
maladie (données non publiées) [..] Ces résultats indiquent que les eaux usées pourraient constituer
un système de surveillance sensible et un outil d'alerte précoce, comme cela a été démontré
précédemment pour le poliovirus. A notre connaissance, cette détection aux Pays-Bas est le premier
rapport de SRAS-CoV-2 dans les eaux usées » (Lodder, Maria, & Husman, 2020).
Une étude récente conclut à la « transmission possible du SRAS-CoV-2 dans un centre de bains publics
en Chine dans les 6 à 9 jours suivant leur visite au centre, ce qui laisse penser que le CoV-2 du SRAS
pourrait se propager et provoquer une infection dans un tel environnement. Les voies de transmission
peuvent également être des gouttelettes respiratoires ou un contact, mais nos résultats suggèrent que
la transmission en grappe du CoV-2 du SRAS peut encore se produire dans un environnement à
température et humidité élevées » (Luo et al., 2020).
Un rapport récent publié par l’Association des Ingénieurs et techniciens en Climatique Ventilation et
Froid française (2020) dit que « La voie de transmission fécale-orale des infections par le SRAS-CoV-2
a été implicitement reconnue par les responsables de l'OMS » et que « Il est connu que les chasses
d'eau des toilettes créent des panaches de gouttelettes et de résidus lorsque les toilettes sont rincées
avec des abattants ouverts, et nous savons aujourd’hui que des virus du SRAS-CoV-2 ont été détectés
dans des échantillons de selles (rapportés dans des articles scientifiquescents et par les autorités
chinoises) ». Le rapport conclut : « Utilisation des abattants des cuvettes de toilettes : Lorsque les
sièges de toilettes sont équipés d’abattants il est recommandé d’actionner la chasse d’eau abattant
baissé pour minimiser l’émission de gouttelettes et de résidus de gouttelettes contenus dans les
projections d’eau dans l’air. Il peut être utile de faire l’information de cette recommandation aux
occupants du bâtiment. ».
Enfin, une note technique de l’OMS publiée le 19 mars 2020 conseille « Dans la mesure du possible,
la chasse d'eau doit être tirée avec le couvercle baissé pour éviter les éclaboussures de gouttelettes et
les nuages d'aérosols. S'il n'est pas possible de prévoir des toilettes séparées, les toilettes doivent être
nettoyées et désinfectées au moins deux fois par jour par un nettoyeur qualifié portant un EPI (blouse,
gants, bottes, masque et écran facial ou lunettes de protection) (World Health Organization, 2020).
Une fois encore, le principe de précaution suggère que les personnes chargées de l’entretien des
sanitaires de personnes pour lesquelles il existe une suspicion d’infection, portent une protection
oculaire.
4 CONCLUSIONS
Mise à part l’étude de Chan et de ses collègues, nous n’avons pas identifié à ce jour de nouvelle étude
scientifique ou de guideline justifiant pour des raisons sanitaires l’utilisation d’un écran facial plutôt
que des lunettes de protection. Par contre, plusieurs études ou guidelines suggèrent que l’écran facial
est plus apprécié des soignants, que son coût est plus modeste (coût moyen des lunettes US$ 4.3 vs
Ecran facial US$ 2.70 (World Health Organization, 2016, p. 41)), qu’il est facilement disponible
(Perencevich et al., 2020) et qu’il est probablement d’un usage plus aisé que les lunettes pour des
soignants qui sont en déplacement. De plus, l’écran facial limite l’accès « involontaire » aux muqueuses
du visage et limiterait ainsi les contaminations.
Pour ce qui concerne le port du masque par le personnel non-soignant de NOMAD, les informations
trouvées suggèrent que la protection du personnel non-soignant dépend de la protection systématique
et adéquate du personnel soignant avec qui il est en contact.
Pour ce qui concerne les EPI à mettre en place pour protéger les travailleurs et travailleuses
vulnérables, la littérature suggère essentiellement de 1) éviter de mobiliser ces employé·e·s sur le
200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 23/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
terrain en favorisant le travail administratif et/ou le télétravail, 2) de masquer les client·s et leurs
proches afin de protéger les soignant·e·s qui interviennent chez eux, et 3) de fournir les meilleurs EPI
disponibles à ces soignants, en particulier des masques FFP3/N95 et des écrans faciaux. Il est par
ailleurs important de prévoir des procédures systématiques spécifiques à ces employé·e·s, de bien
former ce personnel à l’utilisation de ces EPI et de leur donner du temps pour qu’il puisse gérer
sereinement l’habillage et le déshabillage de cet équipement. Il ne faut pas négliger la charge
anxiogène que représente une telle activité à haut risque pour ces personnes vulnérables.
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200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 29/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 30/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
200505 - Rapport sur EPI Lunettes + masque pour tous - V2.0 31/31
Dernière mise à jour : 5 mai 2020
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In the COVID-19 pandemic, which affects the whole world, healthcare professionals (HCP) are at high risk of transmission due to direct contact with the patient with COVID-19. Therefore, how to ensure the triage of the patient with acute respiratory symptoms should be determined in advance, the contact distance should be arranged to be at least 2 meters, COVID-19 suspect or diagnosed patient should be instructed to wear a surgical mask. During the care of these patients, HCP should wear their personal protective equipment (PPE) in accordance with the procedure and should not neglect hand hygiene. The samples of the patient with known or suspected COVID-19 patient should also be known to be risky in terms of contamination, and a risk assessment should be performed for the prosedures to be performed in laboratories. the PPE should be used in accordance with the procedure to be performed The protection of the HCP, who sacrifices at the risk of life, is possible only by complying with infection control and precautions.
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It is urgent to understand the future of severe acute respiratory syndrome–coronavirus 2 (SARS-CoV-2) transmission. We used estimates of seasonality, immunity, and cross-immunity for betacoronaviruses OC43 and HKU1 from time series data from the USA to inform a model of SARS-CoV-2 transmission. We projected that recurrent wintertime outbreaks of SARS-CoV-2 will probably occur after the initial, most severe pandemic wave. Absent other interventions, a key metric for the success of social distancing is whether critical care capacities are exceeded. To avoid this, prolonged or intermittent social distancing may be necessary into 2022. Additional interventions, including expanded critical care capacity and an effective therapeutic, would improve the success of intermittent distancing and hasten the acquisition of herd immunity. Longitudinal serological studies are urgently needed to determine the extent and duration of immunity to SARS-CoV-2. Even in the event of apparent elimination, SARS-CoV-2 surveillance should be maintained since a resurgence in contagion could be possible as late as 2024.
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We identified seasonal human coronaviruses, influenza viruses and rhinoviruses in exhaled breath and coughs of children and adults with acute respiratory illness. Surgical face masks significantly reduced detection of influenza virus RNA in respiratory droplets and coronavirus RNA in aerosols, with a trend toward reduced detection of coronavirus RNA in respiratory droplets. Our results indicate that surgical face masks could prevent transmission of human coronaviruses and influenza viruses from symptomatic individuals.
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Importance In December 2019, a novel coronavirus (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS-CoV-2]) emerged in China and has spread globally, creating a pandemic. Information about the clinical characteristics of infected patients who require intensive care is limited. Objective To characterize patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) requiring treatment in an intensive care unit (ICU) in the Lombardy region of Italy. Design, Setting, and Participants Retrospective case series of 1591 consecutive patients with laboratory-confirmed COVID-19 referred for ICU admission to the coordinator center (Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy) of the COVID-19 Lombardy ICU Network and treated at one of the ICUs of the 72 hospitals in this network between February 20 and March 18, 2020. Date of final follow-up was March 25, 2020. Exposures SARS-CoV-2 infection confirmed by real-time reverse transcriptase–polymerase chain reaction (RT-PCR) assay of nasal and pharyngeal swabs. Main Outcomes and Measures Demographic and clinical data were collected, including data on clinical management, respiratory failure, and patient mortality. Data were recorded by the coordinator center on an electronic worksheet during telephone calls by the staff of the COVID-19 Lombardy ICU Network. Results Of the 1591 patients included in the study, the median (IQR) age was 63 (56-70) years and 1304 (82%) were male. Of the 1043 patients with available data, 709 (68%) had at least 1 comorbidity and 509 (49%) had hypertension. Among 1300 patients with available respiratory support data, 1287 (99% [95% CI, 98%-99%]) needed respiratory support, including 1150 (88% [95% CI, 87%-90%]) who received mechanical ventilation and 137 (11% [95% CI, 9%-12%]) who received noninvasive ventilation. The median positive end-expiratory pressure (PEEP) was 14 (IQR, 12-16) cm H2O, and Fio2 was greater than 50% in 89% of patients. The median Pao2/Fio2 was 160 (IQR, 114-220). The median PEEP level was not different between younger patients (n = 503 aged ≤63 years) and older patients (n = 514 aged ≥64 years) (14 [IQR, 12-15] vs 14 [IQR, 12-16] cm H2O, respectively; median difference, 0 [95% CI, 0-0]; P = .94). Median Fio2 was lower in younger patients: 60% (IQR, 50%-80%) vs 70% (IQR, 50%-80%) (median difference, −10% [95% CI, −14% to 6%]; P = .006), and median Pao2/Fio2 was higher in younger patients: 163.5 (IQR, 120-230) vs 156 (IQR, 110-205) (median difference, 7 [95% CI, −8 to 22]; P = .02). Patients with hypertension (n = 509) were older than those without hypertension (n = 526) (median [IQR] age, 66 years [60-72] vs 62 years [54-68]; P < .001) and had lower Pao2/Fio2 (median [IQR], 146 [105-214] vs 173 [120-222]; median difference, −27 [95% CI, −42 to −12]; P = .005). Among the 1581 patients with ICU disposition data available as of March 25, 2020, 920 patients (58% [95% CI, 56%-61%]) were still in the ICU, 256 (16% [95% CI, 14%-18%]) were discharged from the ICU, and 405 (26% [95% CI, 23%-28%]) had died in the ICU. Older patients (n = 786; age ≥64 years) had higher mortality than younger patients (n = 795; age ≤63 years) (36% vs 15%; difference, 21% [95% CI, 17%-26%]; P < .001). Conclusions and Relevance In this case series of critically ill patients with laboratory-confirmed COVID-19 admitted to ICUs in Lombardy, Italy, the majority were older men, a large proportion required mechanical ventilation and high levels of PEEP, and ICU mortality was 26%.