BookPDF Available

Pelon lääketiede: Vuoden 1990 huumehoitokiista [The Opioid Addiction Treatment Controversy of 1990 in Finland]

November 2016

ISBN: 978-952-67648-8-7

Authors:

Opioid dependence is currently treated with substitution treatment. At the turn of the 1980s and 1990s, opioid dependence was in many respects a minor, unknown and shunned issue. Substitution was not considered a therapeutic measure. Addiction was seen primarily as a problem of personality development that was to be addressed through psychotherapy. Police and the medical administration reacted strongly to MDs trying to implement outpatient substitution treatment on their own. Based on legal sources and interviews, this book describes a case of a doctor who attempted to treat heroinists in 1990. Available in Finnish: https://www.kobo.com/fi/en/ebook/pelon-laaketiede

Content uploaded by Mika Turkia

Content may be subject to copyright.

Pelon lääketiede

Vuoden 1990 huumehoitokiista

Sisällys

Johdanto 1

Sanastoa........................................................ 3

Opioidikorvaushoitojen alkuaikojen historiaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Tutkimustiedon hyödyntäminen asiantuntijalausunnoissa vuoden 1990 tapauksessa 6

Ammatinharjoittamisoikeuksien rajoittamisprosessin pääpiirteet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Asiantuntijalausunnot ................................................ 11

LausuntoA ................................................... 11

LausuntoB ................................................... 12

LausuntoC ................................................... 12

LausuntoD ................................................... 13

LausuntoE ................................................... 13

Pohdintaa....................................................... 14

Riippuvuudesta ja sen hoidosta 16

Lääkärin näkemyksiä rajoittamisprosessista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Korvaushoidon lyhyen tähtäimen vaikutuksia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Kontrolli, vastuu ja persoonallisuuden kehitys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Riippuvuus ja persoonallisuushäiriöt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Hoito-organisaatiot ja yksilöllistyminen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Hoitosuhteidenvaaroja................................................ 33

Olemisenjaei-olemisenkäsitteistä ......................................... 34

Lähteet 38

Johdanto

Opiaattiriippuvuus oli 1980- ja 1990-lukujen vaihteessa monessa suhteessa vähäinen, tuntematon ja vieroksuttu ongel-

ma. Päin vastoin kuin nykyisin, huumaavan lääkkeen antamista narkomaaneille ei pidetty hoidollisena toimenpiteenä

vaan ei-toivotun riippuvuuden ylläpitämisenä. Pääosa kovien huumeiden käyttäjistä oli amfetaministeja, joille lääkkeel-

listä hoitoa ei olisi edes ollut. Ideologisena tavoitteena oli huumeeton Suomi. Riippuvuutta lähestyttiin ensisijaisesti

persoonallisuuden kehityksen ongelmana, johon tuli vaikuttaa psykoterapian keinoin.

Kirja jakautuu kahteen osaan. Ensimmäinen osa kertoo erään heroinisteja hoitaneen lääkärin tapauksen käsittelystä

ammatinharjoittamisen valvontaelimissä ja oikeuslaitoksessa. Se pohjautuu ensisijaisesti asiakirjalähteisiin ja toissijai-

sesti henkilöhaastatteluihin sekä kirjallisiin lähteisiin. Asiakirja-aineistoon sisältyy lääkintöhallituksen ja sosiaali- ja

terveyshallituksen kokousmuistioita ja päätöksiä sekä KHO:n päätökset ja lääkärin vastineet. Varsinaiseen haastat-

teluaineistoon kuuluvat asianosaisen lääkärin haastattelut vuonna 1998 ja 2014 sekä prosessiin osallistuneen entisen

lääkintöhallituksen virkamiehen haastattelu vuonna 2014.

Tausta-aineistona on käytetty kolmen muun buprenorinikorvaushoitoja antaneen lääkärin haastatteluja vuosina 1998-

2005 ja potilashaastatteluja vuosina 1998-1999. Tausta-aineiston pääosa on kerätty vuonna 1998 toteutetun heroinistien

rikollisuutta käsitelleen selvityksen yhteydessä [1,2]. Lisäksi on käytetty kirjallista tausta-aineistoa.

Kirjan toinen osa käsittelee lääkärin näkemyksiä oikeuksien rajoittamisprosessista, korvaushoidon vaikutuksista, hoi-

tojärjestelyihin liittyvistä kysymyksistä ja riippuvuudesta persoonallisuuspsykologisena ilmiönä. Tarkastelua tehdään

psykoanalyyttistyyppisen viitekehyksen kautta painottuen ns. epävakaan persoonallisuuden eli rajatilapersoonallisuus-

häiriön käsittelyyn.

Haastateltavien lisäksi kiitän kommenteista entistä Kettutien A-poliklinikan ja Järvenpään sosiaalisairaalan ylilääkäri

Antti Holopaista sekä muita käsikirjoitusta kommentoineita.

Hakasuluissa olevat numerot viittaavat kirjan lopun lähdeluetteloon.

Sanastoa

Amfetamiini Vuonna 1887 löydetty keskushermostostimulantti, jonka vaikutus on piristävä. Amfetamiini on ollut

Suomen yleisimmin käytetty suonensisäinen huume. Pitkät tauottomat käyttöjaksot tai suuret annokset voivat

johtaa amfetamiinipsykoosiin. Amfetamiinijohdannaisia käytetään tarkkaavaisuushäiriöiden hoidossa.

Buprenorini Vuonna 1969 kehitetty pitkävaikutteinen synteettinen opioidi, joka on alun perin kehitetty kivun lie-

vitykseen ja jota on myöhemmin alettu käyttää opiaattiriippuvaisten hoidossa. Tabletti nautitaan liuottamalla

se kielen alla (sublinguaalinen käyttötapa), jolloin buprenorini imeytyy verenkiertoon suun limakalvojen kautta.

Buprenorini on ns. osittainen agonisti eli se toimii sekä myötä- että vastavaikuttajana. Sen vuoksi annoksen

nostaminen tietyn rajan yli ei enää voimista vaikutusta. Pelkän buprenorinin yliannostelu ei siten ole hengen-

vaarallista, mutta sekakäyttö alkoholin tai bentsodiatsepiinien kanssa voi aiheuttaa hengityslaman ja kuoleman.

Dolorex Metadonin eräs kauppanimi. Dolorexin määrääminen reseptillä ei ollut mahdollista enää 1980-luvun alun

jälkeen.

Heroiini Lyhytvaikutteinen voimakkaasti euforisoiva opiaatti, jota käytetään tyypillisesti suonensisäisesti. 1900-

luvun alkupuolella heroiinia käytettiin Suomessa laajasti yskänlääkkeissä sen yskää lievittävän vaikutuksen vuok-

si. Lisäksi sitä käytettiin kipulääkkeenä.

Korvaushoito Lääkkeellinen hoitomuoto, jossa huumaavan aineen käyttö korvataan vaihtoehtoisella huumaavalla

aineella, mutta joka ajatellaan väliaikaiseksi ratkaisuksi lopullisen tavoitteen ollessa huumeesta vieroittuminen.

Metadoni Pitkävaikutteinen vuonna 1937 kehitetty synteettinen opioidi, jota on käytetty kivun lievitykseen ja 1960-

luvulta alkaen opiaattiriippuvaisten korvaushoitoon. Metadoni on ns. täysagonisti, eli se ei sisällä vastavaikutta-

jakomponenttia. Sen yliannostelu on hengenvaarallista.

Opiaatti Oopiumunikosta uutettu huumaava aine. Opiaatteja ovat esimerkiksi morini ja heroiini.

Opioidi Kokonaan tai osittain synteettinen molekyyli, jota ei löydy luonnosta. Opioideja ovat esimerkiksi metadoni

ja buprenorini.

Pkv-lääkemääräämisoikeus Oikeus määrätä pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä sekä erityisiä huu-

mausaineita reseptillä.

Subutex, subu Subutex-kauppanimellä myytävä erityisesti opioidikorvaushoitoon tarkoitettu buprenorinivalmiste.

Subutexia ei ollut saatavana vielä 1990-luvun alussa. Suomessa myöhemmin käytetyt tablettikoot olivat 2 ja 8

mg.

Temgesic, teemu Temgesic-kauppanimellä myytävä kivun hoitoon tarkoitettu buprenorinivalmiste. Vuonna 1990

saatavana oleva tablettikoko oli 0,2 mg [3]. Myöhemmin 1990-luvun lopulla käytetyt tablettikoot olivat 0,2 ja

0,4 mg.

Vieroitushoito Hoito, jonka tarkoituksena on vieroittua huumeesta. Vieroitushoito on yleensä ajallisesti rajattua.

Vieroitushoidossa voidaan käyttää joko huumaavaa ainetta laskevin annoksin, pelkästään oireenmukaista lää-

kitystä vieroitusoireiden lievittämiseen tai ei mitään lääkitystä. Lyhyet oireenmukaisella lääkityksellä tehtävät

katkaisuhoidot voivat kestää viikon tai muutamia viikkoja.

Ylläpitohoito Lääkkeellinen hoitomuoto, jonka tarkoituksena ei ole vieroittua huumeesta, vaan ainoastaan vähentää

käytön aiheuttamia haittoja ympäristölle (esim. rikollisuus, oikeuslaitoksen kustannukset, tartuntatautien leviä-

minen) tai käyttäjälle itselleen (esim. elämänlaatu, tartuntatautien välttäminen, työllistyminen). Ylläpitohoito

on ajallisesti rajoittamatonta korvaushoitoa.

Opioidikorvaushoitojen alkuaikojen historiaa

Opiaattiriippuvaisten lääkkeellisten korvaus- ja ylläpitohoitojen käyttö oli ennen 2000-luvun puoliväliä erittäin rajoi-

tettua. Hesperian sairaalan metadonihoidon järjestelyjä kuvaava lääkintöhallitukselle vuonna 1979 lähetetty asiakirja

[4] kuvaa historiaa seuraavasti:

1960-luvun lopun ja 1970-luvun alun laajahkon cannabis- ja hasis-kokeilukauden jälkeen ja ilmeisesti osin

niiden muokkaamaan maaperään levisi vaikeampien huumeaineiden käyttö eri Pohjoismaihin. Erityisesti

Tanskaan ja Ruotsiin ilmaantui amfetamiinia ja morinijohdannaisia. Kun lähinnä USA:sta saatiin tietoja

näiden morinijohdannaisten vaikeiden käyttäjien suotuisista sosiaalistavista hoitotuloksista ns. metadon-

ylläpitohoidon perusteella, ilmaantui tämän hoitomenetelmän tarvetta myös Pohjoismaissa.

Suomessa oli varsin pienehkö osin ns. “vanha” morinin käyttäjäjoukko sekä joitakin jotka olivat sen käyt-

töön siirtyneet 1960-luvun lopulla. Vuonna 1973 kun Hesperian sairaalan yhteyteen oli perustettu erityinen

osasto, jossa voitiin hoitaa eriasteisten päihteiden käyttöön liittyviä sairaustiloja, neuvoteltiin lääkintöhalli-

tuksen mielenterveystoimiston ja Hesperian sairaalan edustajien välillä mahdollisen metadon-hoidon järjes-

tämisestä kokeiluluontoisesti pienelle moriniryhmän käyttäjäjoukolle. Hoito päätettiin keskittää Hesperian

sairaalan yhteyteen yhtenäisten valinta- ja hoitokriteerien turvaamiseksi ja hoidon seurannan turvaamisek-

si. Lähtökohtana oli myös saadun seuranta-aineiston perusteella arvioida hoidon tarkoituksenmukaisuutta

ja soveltuvuutta.

Hesperian sairaalan ryhmä koostui alunperin kahdeksasta henkilöstä, joita pidettiin vaikeina huumeiden

käyttäjinä ja joiden ennustetta pidettiin heikkona. Joukosta on edelleen hoidossa neljä henkilöä. Hoito

on toteutettu siten, että hoidossa oleva on saanut ylläpitoannoksen sairaalan poliklinikalla nestemäisessä

muodossa päivittäin. Tablettimuodossa lääkettä ei ole annettu ollenkaan.

Metadon-hoitoa toteutetaan tällä hetkellä jossakin määrin kaikissa Pohjoismaissa. Sen tuloksellisuuden ja

tehokkuuden suhteen on kuitenkin esitetty runsaasti kritiikkiä. Parhaillaan yhteispohjoismainen alkoholi-

ja päihdetutkimuslautakunta rahoittaa tutkimusprojektia, jolla on tavoitteena selvitellä metadonhoidosta

saatuja kokemuksia eri Pohjoismaissa. Kunnes selvitykset näistä tutkimuksista saadaan ei Suomen osalta

ole aihetta muuttaa 1970-luvulla omaksuttua varovaista metadon-hoidon soveltamista koskevaa politiik-

kaa, jonka mukaan hoitoon valikoituihin kohdistetaan tiukka seulonta ja hoitoa jatketaan keskitetysti ja

kokeiluluonteisesti.

Kesäkuuhun 1979 mennessä yksi potilas oli kuollut, yksi vieroittunut ja yksi siirtynyt muuhun hoitoon. Sairaala halusi

lopettaa hoidon tarjoamisen kokonaan tai siirtää potilaat muualle [5]. Syynä olivat “hoidon osittainen tuloksettomuus,

hoitoon osallistuvien potilaiden muiden aineiden käyttö sekä hoidon merkityksen epämääräisyys”. Ainoastaan yksi

apulaisylilääkäri katsoi hoidon jatkamisen mielekkääksi “lähinnä sen sosiaalistavan vaikutuksen vuoksi”. Toisaalta sai-

raala katsoi, että useat seikat puoltaisivat hoidon jatkamista, mutta “sen tulisi olla huomattavasti laajemman ryhmän

saavutettavissa ja sen toteuttaminen tuntuisi asiallisemmalta muun päihdehuollon yhteydessä, mitä käsitystä tukevat

myös metadoniryhmän potilailla esiintyneet niukat psyykkiset vaikeudet ja niihin liittynyt subjektiivinen hoidon tarve”

[5]. Hesperian sairaalan tulkinnan mukaan potilailla ei siis ollut juurikaan sen tyyppisiä mielenterveysongelmia, joita

sairaalassa oli totuttu hoitamaan, vaan heidän ongelmansa oli ensisijassa riippuvuusongelma.

Potilasryhmän hoitoa ei lopetettu eikä heitä siirretty muualle (vuonna 1993 aloitusryhmästä oli jäljellä kolme hen-

kilöä [6]). Toisaalta hoitoa ei laajennettu suuremmalle ryhmälle. Opiaattien ongelmakäyttäjiä oli ainakin muutamia

kymmeniä, ja heidän kiertelynsä lääkäriltä toiselle johti lopulta niin sanottuun Dolorex-oikeudenkäyntiin.

Julkisen sektorin hoidon tarjonnan puutteen vuoksi kysyntään yrittivät vastata muutamat yksityislääkärit. Sen vuoksi

heihin kohdistettiin erilaisia valvontatoimenpiteitä ja sanktioita.

Korvaushoitojen alkuaikojen historiasta voidaan erottaa kolme laajempaa kiistatapausta. Ensimmäisessä tapauksessa

1980-luvun alussa metadonin reseptimääräyksiä käsiteltiin pitkässä ja laajasti uutisoidussa niin sanotussa Dolorex-

oikeudenkäynnissä [7–9]. Hesperian sairaalan ylläpitohoidossa olleet ja muut opiaattiriippuvaiset olivat keränneet noin

miljoona tablettia metadonia kiertelemällä eri lääkäreillä. Syyttäjän mukaan päätekijänä oli eräs vanhempi pariskun-

ta. Havaittuaan asian apteekit olivat pyytäneet lääkintöhallitukselta toimintaohjeita, mutta lääkintöhallitus ei ollut

vastannut tiedusteluihin. Yli sataa lääkäriä epäiltiin, kymmeniä kuulusteltiin ja kaksitoista sai syytteen. Osapuolet

olivat erimielisiä siitä, oliko kyseessä sairauden hoito vai huumausainerikos.

Lääkintöhallitus asetti 1.10.1980 työryhmän [10], jonka 31.12.1980 valmistuneen selvityksen [11] seurauksena oikeus

ratkaisi, että huumaavan aineen määrääminen huumausaineiden väärinkäyttäjälle hoidollisessa tarkoituksessa ei ollut

huumausainelain rikkomista [12]. Viisi lääkäriä kuitenkin tuomittiin helmikuussa 1981 ehdollisiin vankeusrangaistuksiin

ja kolme lääkäriä sakkorangaistuksiin metadonin määräämisestä “muussa kuin lääkinnällisessä tarkoituksessa” [7,9].

Osa tuomituista oli ilmeisesti hyväksynyt varastettua tavaraa maksuna vastaanottokäynnistä tai heidän katsottiin

tietoisesti “tavoitelleen omaa etua” esimerkiksi laskuttamalla enemmän suuremmasta lääkemääräyksestä. Myös ainakin

parikymmentä Dolorexia keräillyttä opiaattiriippuvaista tuomittiin.

Erään tulkinnan mukaan sanomalehtiuutisointi “asettui ennen kaikkea syyttäjän taakse ja hänen näkemyksensä muo-

dostuivatkin lehden ‘totuudeksi’” [9]. Narkomaanien ääni ei päässyt esille ja lääkärit reagoivat “lähinnä kiusaantuneella

hiljaisuudella”. Lääkäriliitto ei ohjeistanut lääkäreitä narkomaanien kanssa toimimiseen. Apteekkiväki oli keskustele-

vampaa. Lehdet välttelivät narkomanian taustatekijöiden sekä huumeen ja lääkkeen eron käsittelyä. Heroiinitabletteja

käytettiin toisen maailmansodan aikana puolustusvoimissa yleisesti kipu- ja yskänlääkkeenä, ja osa Dolorex-jutun

narkomaaneista oli tullut riippuvaiseksi siitä osallistuessaan sotatoimiin tai vammauduttuaan [9]. Myös amfetamiinia

jaettiin yleisesti väsymykseen ja tiedustelutehtävien yhteydessä.

Lääkintöhallituksen linjaus [11] asetti joka tapauksessa rajat tuleville vuosille. Korvaushoitoa antavia lääkäreitä ei voitu

syyttää huumerikoksesta käräjäoikeuksissa, vaan korvaushoitojen valvonta jäi lääkintöhallitukselle ja sen perillisille

sosiaali- ja terveyshallitukselle, Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle (TEO) ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja

valvontavirastolle (Valvira). Toisaalta syyttäjän mukaan “merkittävää oli, että oikeus totesi lääkärin vastuun ulottuvan

huumausaineen määräämistä koskevan harkinnan lisäksi valvontaan eli siihen, että huume oli todella käytetty lääkärin

osoittamaan tarkoitukseen” [7].

Selvitys [11] arvioi opiaattiriippuvaisten määräksi 20-30 tai “muutamia kymmeniä”. Metadoniylläpitohoito ehdotet-

tiin rajattavaksi sairaaloihin ja niiden valvomaan jatkohoitoon. Metadoniliuoksen nauttimisen ehdotettiin tapahtuvan

“määrätyssä apteekissa tai sairaalan poliklinikalla tai terveyskeskuksessa tai muussa tarkoituksenmukaisessa hoitopis-

teessä”.

Kun metadonia ei enää ollut reseptillä määrättävissä, 1980-luvulla jotkut lääkärit hoitivat muutamia narkomaaneja

muilla opioideilla, muun muassa buprenorinilla. Toisessa kiistatapauksessa 1990-luvun alussa kiisteltiinkin ensi kertaa

buprenorinin määräämisestä. Tässä kirjassa syvennytään tähän tapaukseen ja tällöin käytettävissä olleen buprenor-

inikorvaushoitoa koskevan tutkimustiedon hyödyntämiseen yhtä lääkäriä koskeneen ammatinharjoittamisoikeuden

rajoittamisprosessissa ja siihen liittyneissä valitusprosesseissa.

Tässä tapauksessa yhden heroinistin hoitaminen johti lopulta noin kuudenkymmenen potilaan hakeutumiseen hoitoon.

Lääkintöhallitus peruutti lääkärin pkv-lääkemääräämisoikeuden ja kielsi samalla buprenorinin käytön korvaushoito-

tarkoitukseen avohoidossa. Potilaat anoivat hoitoa julkiselta sektorilta, mutta sitä ei järjestetty.

Lääkintöhallituksen arvion mukaan suonensisäisten huumeiden käyttäjien määrän (opiaattiriippuvaiset ja amfetamii-

nin käyttäjät) arvioitiin olevan yhteensä muutamia satoja [13]. Toisaalta HYKS:n huumevieroitusyksikössä tehdyn

arvion mukaan pelkästään opiaattiriippuvaisten määrä olisi ollut noin 600-650 [14].

Kolmas kiista käytiin vuosina 1997-2003 niin sanotussa Pentti Karvosen tapauksessa [1,15–20]. Laajasti julkisuudessa

käsitellyssä tapauksessa entinen anestesialääkäri, yksityislääkäri Karvonen oli vuonna 1995 alkanut antaa laajamittai-

sesti buprenorinikorvaushoitoa heroiinin käyttäjille. Lääkkeitä ajautui katukauppaan. Toukokuussa 1997 hän menetti

pkv-lääkemääräämisoikeutensa, minkä seurauksena hänen potilaansa, tässä vaiheessa 150-200 henkilöä, jäivät ilman

hoitoa. Suurin osa palasi huumeiden käyttöön, menetti työpaikkansa, asuntonsa tai parisuhteensa ja muutamia kuoli.

Tällöin Karvonen yritti heinä-elokuussa 1997 salakuljettaa buprenorinia Thaimaasta toteuttaakseen potilaille lyhyen

katkaisuhoitojakson. Hän jäi kuitenkin kiinni ja sai ehdollisen vankeustuomion.

Karvonen ei silti lopettanut toimintaansa, vaan alkoi syksyllä 1997 organisoida potilaiden matkoja yhteistyölääkärin

vastaanotolle Pariisiin. Varattomille hän lainasi rahaa matkakuluihin. Potilaat maksoivat velan palauttamalla osan

lääkkeistä Karvoselle, joka myi niitä potilaille, jotka olivat liian huonokuntoisia matkustaakseen. Neljäntoista vuoro-

kauden annoksen maahantuonti reseptillä omaan käyttöön oli laillista. Laittomaksi toiminta muuttui, kun potilaat

luovuttivat omalla reseptillään maahantuomiaan lääkkeitä Karvoselle.

Tässä vaiheessa Karvosella oli noin 300 potilasta. Keväällä 1998 48 potilaan näytteessä keski-ikä oli 30 vuotta ja he

olivat aloittaneet opiaattien käytön keskimäärin 22-vuotiaina, josta alkuosa oli satunnaisempaa käyttöä [1]. Keväällä

1999 23 potilaan näytteessä päivittäistä heroiinin tai muiden opiaattien käyttöä oli jatkunut keskimäärin 4 vuotta.

Vuonna 1999 ilmestynyt virallinen arvio käyttäjämääristä [21] arvioi opiaattien käyttäjiä olevan pääkaupunkiseudulla

vuonna 1995 noin 500-1300 ja vuonna 1997 noin 900-2000. Käyttäjämäärien arvioitu kasvu oli virallisen arvion mukaan

siten huomattava. Epävirallisesti käyttäjien määrän arvioitiin voivan olla jopa kaksinkertainen. Ainakin osasyy kasvuun

oli heroiinin hinnan lasku.

Buprenorinin suonensisäisen käytön vähentämiseksi Karvonen kehitti menetelmän, jossa buprenorinitabletti liuo-

tettiin pieneen määrään vodkaa. Liuos imeytettiin suun limakalvojen kautta. Virallisesti liuoksen valmistus laskettiin

luvattomaksi lääkkeenvalmistukseksi.

Karvonen kokeili vastaanotollaan myös Vietnamista tuottamaansa yrttivieroituslääkettä. Viikon hoitojaksolla useat

potilaat vieroittuivat buprenorinista. Kokeilu katkesi huumepoliisin takavarikoitua yrtit, jotka oli aiemmin tullilabo-

ratorion toimesta todettu laillisiksi.

Lopulta Karvonen menetti väliaikaisesti (toistaiseksi) myös lääkärinoikeutensa. Vuonna 2002 hän sai kaksi kahden

ja puolen vuoden ehdotonta vankeustuomiota ja 100 000 euron korvausvaatimuksen. Karvonen tuomittiin kuitenkin

eri oikeusasteissa samasta teosta kahteen kertaan, minkä seurauksena korkein oikeus kumosi toisen tuomion. Jäljelle

jääneestä 2,5 vuodesta Karvonen suoritti ensikertalaisena puolet.

Peruspalveluministeri Osmo Soininvaaran kaudella vuosina 2002-2003 julkinen sektori alkoi ministerin määräyksen

seurauksena viimein tosissaan järjestää korvaushoitoa [22]. Huumepoliisivetoisesta kontrollipolitiikasta siirryttiin ter-

veydenhuoltopainotteisempaan haittojen vähentämiseen 2000-luvun puolivälissä. Korvaushoidon historiaa ja “läpimur-

toa” on kuvattu tarkemmin vuoden 2005 artikkelissa [23] ja sen jälkeisiä tapahtumia mm. vuoden 2013 artikkelissa

[24].

Tutkimustiedon hyödyntäminen asiantuntijalausunnoissa vuoden 1990

tapauksessa

Vuoden 1990 tapauksen lääkärin pkv-lääkemääräämisoikeuksien peruuttamisen yhteydessä lääkintöhallitus pyysi asian-

tuntijalääkäreiltä viisi lausuntoa hoidon lääketieteellisestä asianmukaisuudesta. Lausuntojen arvioinnin kannalta on

keskeistä selvittää, missä määrin ne ottivat huomioon buprenorinikorvaushoidoista tällöin olemassa olleen tutkimus-

näytön.

Buprenorinin farmakologia ja sen käyttömahdollisuudet opioidikorvaus- ja ylläpitohoidoissa oli vuoteen 1990 men-

nessä jo melko kattavasti kuvattu. Yhteensä julkaisuja oli noin 30 [8]. Ensimmäinen huomattava buprenorinikor-

vaushoitoa käsittelevä julkaisu oli Mellon ja Mendelsonin vuonna 1980 Science-lehdessä julkaistu kaksoissokkokoe

13 potilaalla (hoitoryhmä 6 potilasta, kontrolliryhmä 7 potilasta) [25]. Koko potilasjoukolla oli ennalta määrättyyn

vuorokausimaksimiannokseen asti vapaa heroiinin itseannostelumahdollisuus. Hoitoryhmälle annettiin 8 mg buprenor-

iniannos injektiona lihakseen ja kontrolliryhmälle vastaava injektio ilman vaikuttavaa ainetta. Kontrolliryhmä käytti

heroiiniannoksesta keskimäärin 98 prosenttia ja hoitoryhmä 10 prosenttia.

Laajempi katsausartikkeli buprenorinia koskevasta tutkimuksesta ja sen tehosta, turvallisuudesta ja väärinkäyttöpo-

tentiaalista julkaistiin vuonna 1985 [26]. Buprenorinin ei katsottu aiheuttavan merkittävää fyysistä riippuvuutta ja

vaarallisen yliannostuksen riskin todettiin olevan pieni. Hoidossa pysyvyyden kannalta sen todettiin olevan naltrekso-

nihoitoihin verrattuna ylivoimainen. Väärinkäyttöpotentiaalia pidettiin muita opioideja pienempänä. Kokonaisuutena

buprenorinin hoidolliset edut arvioitiin tällöin tärkeämmiksi kuin mahdollisen väärinkäytön haitat.

Satunnaistettuna kaksoissokkokokeena toteutettu buprenorini- ja metadoniylläpitohoitojen välinen vertailu julkais-

tiin vuonna 1988 [27]. 22 potilaalle annosteltiin avohoidossa 2 mg buprenorinia ja 23 potilaalle 30 mg metadonia

kolmen viikon ajan. Hoitoja jatkettiin laskevin annoksin neljän viikon ajan, ja edelleen lumelääkityksellä kuuden vii-

kon ajan. Ryhmien välillä ei havaittu merkitseviä eroja hoidossa pysyvyydessä, vieroitusoireissa tai hoidon aikaisessa

huumeiden käytössä. Yhteenvetona buprenorinin todettiin olevan hoitotarkoitukseen ainakin yhtä käyttökelpoista

kuin metadonin.

Farmakologian referenssikäsikirjan [28] vuoden 1990 painoksen kaksi lukua käsitteli opiaatteja ja opioidikorvaushoi-

toa. Ensimmäinen luku käsitteli opioidien ja opioidiantagonistien farmakologiaa [29] ja toinen huumeriippuvuuksia ja

niiden lääkkeellistä korvaushoitoa [30]. Näistä jälkimmäisessä esitettiin myös buprenorinihoitojen suositellut käytän-

nöt vuorokausiannoksineen (4-8 mg/vrk). Buprenorinin käyttömahdollisuudet heroinistien hoidossa mainittiin myös

vuonna 1988 julkaistussa suomalaisessa farmakologian ja toksikologian oppikirjassa [8].

Ammatinharjoittamisoikeuksien rajoittamisprosessin pääpiirteet

Nukutus-, koulu- ja neuvolalääkärinä sekä 1980-luvun alussa kolme vuotta lähinnä mietojen huumeiden käyttäjiä

hoitaneen yksityisen huumehoitoklinikan yöpäivystäjänä toiminut lääketieteen ja kirurgian tohtori joutui tekemisiin

opiaattiriippuvuusongelmien kanssa yksityisvastaanotollaan vuoden 1989 alussa, kun hänen vastaanotolleen tuli ras-

kaana oleva heroiinin käyttäjä. Metadoni ei 1980-luvun Dolorex-kiistan jälkeen ollut enää reseptillä määrättävissä.

Lääkäri oli kuullut naistenklinikan käyttävän buprenorinia päihdeäitien hoidossa. Potilas ei halunnut hakeutua nais-

tenklinikalle vaan toivoi saavansa buprenorinia reseptillä. Pienellä buprenoriniannoksella potilas pysyi irti heroiinista

ja raskaus ja synnytys sujuivat ongelmitta. Tapaus hoidettiin yhteistyössä sosiaalitoimen kanssa.

Lääkärin mukaan lääkintöhallituksen sairaalaosaston osastopäällikön ja sairaalaosaston toisen lääkärin kanssa olisi

järjestetty 8.2.1989 kokous, josta hän oli laatinut muistiinpanot [31]. Niiden mukaan lääkäri kertoi potilastapauksestaan.

Osastopäällikkö kertoi selvittäneensä, että korvaushoidolle ei ole viranomaisten tai poliisin taholta juridisia esteitä.

Hänen mukaansa syy korvaushoitojen puuttumiselle oli narkomaanien pieni määrä ja heidän vaikea tavoitettavuutensa

hoidon piiriin. Edelleen hän ehdotti, että lääkäri tekisi lääkintöhallitukselle aloitteen narkomaanien lääkehoidollisen

tutkimuksen järjestämiseksi.

Kokouksen jälkeen lääkäri otti sanomansa mukaan kirjeitse [32] yhteyttä lääkintöhallitukseen ehdottaen buprenor-

inikorvaushoidon järjestämistä julkisella sektorilla. Kirjeen kohtalo jäi epäselväksi; ainakaan sitä ei ollut diaarioitu

sairaalaosastolla [12].

Keväästä 1990 alkaen vastaanotolle hakeutui lisää heroinisteja. Lääkäri otti hoitoonsa kaikki halukkaat tarkoitukse-

naan siirtää heidät julkisen terveydenhuollon piiriin. Hän oletti hoitojärjestelmän olevan kiitollinen potilasryhmän

seulomisesta esiin, koska lääkintöhallituksen mukaan heillä ei ollut kontaktipintaa kyseiseen ryhmään.

Lääkäri hankki työtään varten buprenorinia käsitteleviä tutkimusjulkaisuja lääketieteellisen keskuskirjaston kautta.

Ennen internet-aikaa tieteellisissä lehdissä julkaistujen artikkelien abstraktit etsittiin kirjastossa olevista painetuista

hakuteoksista, minkä jälkeen kirjastonhoitaja hankki artikkelien kokotekstit joko kirjaston omista kokoelmista tai

kaukolainoina.

Potilaat saivat apteekista kerralla 5-8 päivän annoksen. Osa apteekkareista näki potilaiden parantuvan ja katsoi, että

jakelun kontrollointi kuului apteekin perustehtäviin. Pääosa apteekeista kuitenkin vastusti ajatusta korvaushoitolää-

kejakelupisteenä toimimisesta.

Lääkäriltä lääkärille kiertely esti kiinnittymisen hoitosuhteeseen, altisti suurempien lääkemäärien keräilylle ja niiden

siirtymiselle katukauppaan. Lääkäri ehdotti vapaaehtoista narkomaanirekisteriä, josta ilmenisi, kuka on potilasta hoi-

tava lääkäri, jolloin muut lääkärit eivät määräisi hänelle lääkkeitä. Hänen potilaansa kannattivat ajatusta.

Julkinen terveydenhuolto ei ollut aiemmin järjestänyt opiaattiriippuvaisille sopivaa hoitoa, koska tällaisen hoidon

tarvitsijoita ei katsottu olevan. Vuonna 1990 huumeriippuvaisten määrästä tehtiin kuitenkin selvitys, joka arvioi suo-

nensisäisten huumeiden käyttäjien määrän olevan muutamia satoja [13]. Samanaikaisesti heroiiniongelman esiintulon

kanssa 1980-luvulla tunnistettu HIV-virus alkoi levitä erityisesti vankiloissa, joissa puhtaita neuloja ei ollut saatavissa.

Neulanvaihtopisteitäkään ei vielä ollut, ja apteekkien suhtautuminen neulojen myyntiin narkomaaneille oli yleensä

kielteistä.

29.5.1990 ryhmä kansanedustajia teki eduskuntakyselyn [33], jossa tiedusteltiin mitä hallitus aikoo tehdä HIV-

epidemialle, ja aikooko hallitus “ryhtyä toimenpiteisiin järjestääkseen muiden länsimaiden tapaan suonensisäisiä

huumeita käyttäville korvaavan lääkehoidon mahdollisuuden, jolla voitaisiin vähentää tartuntariskejä ja huumausainei-

den käyttöön liittyvän rikollisuuden haittoja niin vankiloissa kuin vapaassa yhteiskunnassa?”. Hallituksen vastauksen

mukaan Suomen AIDS-tilanne oli “kohtalaisen hyvä” (304 todettua tartuntaa) eikä antanut aihetta lisätoimenpiteisiin.

Suonensisäisten huumeiden käyttäjiä arvioitiin olevan muutamia satoja. Vastauksen mukaan “muista maista saatujen

kokemusten mukaan HIV-tartunta voi tässä ryhmässä lisääntyä hyvinkin nopeasti. Tämä ongelma on huomioitu kai-

kissa keskeissä sukupuolitauteja käsittelevissä terveyskasvatusmateriaaleissa”. Metadonihoidoista “ei valitettavasti ole

pelkästään myönteisiä kokemuksia” ja “Helsingin yliopistollisessa sairaalassa sen huumevieroitusyksikössä katsotaan,

ettei metadonihoito sovellu tämänhetkiseen yksikön hoitokäytäntöön”.

Heinäkuussa 1990 lääkärin potilasmäärä oli 62. Hän oli aiemmin eri yhteyksissä keskustellut huumeongelmasta lää-

kintöhallituksen sairaalaosaston virkamiesten kanssa. Lääkintöhallituksen sairaalaosaston 22.11.1990 päivätty muistio

toteaa: “Ylläpitohoito ei ole ollut lääkärin toiminnan aikana kiellettyä” [12].

Kuitenkin lääkintöhallituksen toinen, valvonnasta vastaava hallinto-osasto ja sen valvontatoimisto oli saanut ilmeisesti

jo ennen kesäkuuta 1990 “poliisiviranomaisilta ja apteekeilta huolestuneita puhelinsoittoja siitä, että Temgesiciä oli

lisääntyvässä määrin katukaupassa”. Lääkintöhallituksen apteekkitoimisto oli jo 27.6.1990 tehnyt selvityksen, jossa

lääkärin todettiin määränneen “erittäin runsaasti” buprenorinia poliisin tiedossa olleille lääkeaineiden väärinkäyttä-

jille ja “kiertäville PKV-lääkereseptien kerääjille” [34]. 3.7.1990 valvontatoimisto pyysi lääkäriltä selitystä 28 potilaan

Temgesic-lääkemääräyksistä [35].

10.7.1990 lääkäri lähetti kirjeen lääkintöhallitukselle ja sosiaali- ja terveysministeriölle [34]. Kirjeessä hän pyysi väli-

töntä ilmoitusta siitä, katsooko lääkintöhallitus että hänen antamansa hoito ei missään tapauksessa saa jatkua; siinä

tapauksessa hän lupasi keskeyttää hoidot ja kehottaa potilaita kääntymään julkisen terveydenhuollon puoleen. Tässä

yhteydessä valvontatoimiston ylilääkäri ilmoitti lääkärille puhelimitse, ettei se hyväksy annettua hoitoa.

12.7.1990 lääkäri lähetti potilailleen kirjeen, jossa hän kertoi lääkintöhallituksen kieltäneen hoidon jatkamisen ja pyysi

potilaita kääntymään asiassa lääkintöhallituksen puoleen [35].

Valvontatoimisto kutsui lääkärin 17.7.1990 järjestettyyn kuulemistilaisuuteen [36]. Muistion mukaan tarkoituksena oli

ilmoittaa, että “lääkintöhallituksen hallinto-osasto on jo aikaisemmin useissa tapauksissa kieltänyt lääkäreiltä yksityis-

vastaanotoilla Temgesic-lääkemääräysten kirjoittamisen narkomaanien tai lääkkeiden väärinkäyttäjien vieroitus- tai

ylläpitohoitoon”. Tavoite oli “mahdollisimman nopeasti välttää Temgesic-tablettien joutuminen katukauppaan”.

Tässä vaiheessa lääkäri itse ei näyttänyt olleen riittävässä määrin selvillä lääkintöhallituksen sisäisistä osastojaoista,

niiden välisistä mielipide-eroista ja tiedonkulun puutteista eri osastojen välillä. Kuulemistilaisuudessa lääkärille hänen

mukaansa ilmoitettiin hänen voivan jatkaa toimintaansa ja hänet kutsuttaisiin jatkokeskusteluun, jonka osallistujat

voisivat edistää hoidon toteuttamista julkisella sektorilla. Ilmeisesti tämän jälkeen lääkäri katsoi voivansa jatkaa

potilaidensa hoitoja siihen asti, kunnes julkisen sektorin hoitopaikka olisi järjestetty.

Samana päivänä 17.7.1990 sairaalaosastolle saapui huumeiden käyttäjä, joka kertoi hyötyneensä hoidosta ja oli huoles-

tunut sen jatkumisesta. Sairaalaosasto otti yhteyttä pääjohtajaan, joka alkoi valmistella asiaa koskevaa neuvottelua

[12].

Elokuussa 1990 lääkintöhallitukseen oli saapunut 37 potilaan kirjalliset anomukset korvaushoidon järjestämisestä heille.

5.8.1990 lääkäri lähetti lääkintöhallituksen sairaalaosastolle kirjeen [37], jossa hän ehdotti narkomaanirekisterin perus-

tamista. Omilla potilaillaan hän oli jo täytättänyt rekisteriä varten laatimansa suostumuslomakkeet. Hän halusi, että

julkisen sektorin hoitopaikka olisi järjestetty mahdollisimman pian.

Itselläni on jo liikaa potilaita ja haluankin koko hoidon siirtää viralliselle hoito-organisaatiolle, jolla on

riittävästi resursseja toimia. Itse en haluaisi hoitaa yhtään huumeongelmaista, mutta kokeilumielessä olen

laajentanut toimintaa ja saanut mielestäni hyviä havaintoja ja kokemuksia, joita voidaan ehkä muualla

hyödyntää. … Toivon, että lomakkeista on hyötyä virallisen hoitojärjestelmän luomisessa. Esityksen olen siis

tehnyt lääkintöhallituksen pääjohtajalle. Toivon, että asia alkaa luontua mahdollisimman pian eteenpäin.

[37]

10.8.1990 lääkäri lähetti pyydettyjen 28 potilasasiakirjan sijaan alkuperäiset potilasasiakirjat kolmesta potilaasta sekä

selvityksen yhdeksästä potilaasta; muista potilaista oli vain lyhyet maininnat [12].

14.8.1990 lääkintöhallituksessa pidettiin neuvottelu huumeiden käyttäjien hoitotilanteesta. Opiaattien väärinkäyttäjien

määrän todettiin olevan todennäköisesti oletettua suuremman, “mikä saattaa merkitä toisenlaisen tilanteen syntymis-

tä kuin koko 1980-luvun ajan on vallinnut”. Edelleen “ylläpitohoidon tarve voi Suomessa nyt olla realistinen. Valmius

tällaisen hoidon toteuttamiseen julkisella sektorilla on kuitenkin olematon. Toistaiseksi ylläpitohoitoa ovat antaneet

yksityislääkärit. Kokouksessa päädyttiin siihen, että lääkintöhallitus kääntyy Helsingin kaupungin puoleen neuvotel-

lakseen tilanteen edellyttämistä toimenpiteistä kunnallisessa terveydenhuollossa” [12].

31.8.1990 lääkäri lähetti lääkintöhallituksen valvontatoimistoon kirjeen [38], jossa hän selvittää yrityksiään järjestää

potilailleen muuta hoitopaikkaa.

Olen keskustellut Kettutien A-poliklinikan ylilääkärin kanssa hiljattain. Hänen johtamansa A-poliklinikka

ei pysty laajemmin hoitamaan tätä potilasryhmää, Hesperian sairaala ei koe heitä sopiviksi myöskään sinne,

HYKS keskittyy osastokatkaisuun, joten sopivaa hoitopaikkaa ei ole näkyvillä. … Olen keskustellut ongel-

masta Lastensuojelun valtakunnallisilla päivillä tapaamani Helsingin sosiaaliviraston johtavan työntekijän

kanssa, ja hän kehotti minua ottamaan yhteyttä apulaiskaupunginjohtajaan tässä asiassa. Olenkin kirjoit-

tanut hänelle ja ehdottanut, että Helsinki alkaisi kehittää avohoitoa ja olen luvannut antaa kokemukseni

siinä avuksi … toivon, että vuoden loppuun mennessä Helsingissä olisi toimiva yhteiskunnan ylläpitämä

avohoitopaikka, jossa on myös riittävän kriittinen ja tutkiva hoitotapa”.

Syyskuussa lääkintöhallituksen hallinto-osaston valvontatoimisto käynnisti buprenorinin reseptimääräykset selvittä-

vän tutkinnan lääkintöhallituksen sairaalaosaston osastopäällikköä vastaan. Lokakuussa tutkinta todettiin aiheetto-

maksi. Kuukauden kuluttua marraskuussa siitä ilmoitettiin tutkinnan kohteelle [12].

1.10.1990 järjestettiin lääkintöhallituksen kollegion neuvottelu ja lääkäri kutsuttiin toiseen kuulemistilaisuuteen seu-

raavaksi päiväksi 2.10.1990.

2.10.1990 viisi laajalevikkistä sanoma- ja iltapäivälehteä (Helsingin Sanomat, Uusi Suomi, Aamulehti, Turun Sano-

mat ja Iltalehti) uutisoivat lääkärin tapauksesta otsikoin, joiden mukaan kiertelevät narkomaanit olivat huijanneet

lääkäriltä tuhansia huumetabletteja [8]. Saman päivän kuulemistilaisuudessa [39] lääkärille esitettiin edellisen kuu-

lemistilaisuuden pöytäkirja, jonka mukaan lääkärille oli 17.7.1990 kerrottu, ettei lääkintöhallituksen hallinto-osasto

hyväksynyt hänen toteuttamaansa hoitoa ja se olisi ollut lopetettava. Pöytäkirjan sisällöstä syntyi jyrkkä erimielisyys:

lääkärin mukaan “mitään tällaista ei ollut puhuttu”. Objektiivista aineistoa kuulemistilaisuuden sisällöstä ei ollut.

2.10.1990 lääkintöhallituksessa pidettiin pääjohtajan johdolla uusi neuvottelu, johon osallistui myös Helsingin kaupun-

gin sosiaali- ja terveydenhuollon edustajia [12]. Muistion mukaan neuvottelu pidettiin “sisällöltään siten kuitenkin

muuttuneena, että neuvottelussa keskityttiin pääosin valvontakysymyksiin.” Muistion [35] mukaan lääkäri oli jatkanut

lääkemääräyksiä elo-syyskuussa osin entiseen tapaan (ilmeisesti noin 2200 mg).

Lääkäri toimitti vastineen 3.10.1990. Lääkintöhallituksen ylimmän päättävän elimen, kollegion, samana päivänä pitä-

män kokouksen esityslistaan sisältyneen luonnoksen mukaan lääkärille aiottiin antaa huomautus sekä kieltää häntä

määräämästä buprenorinia yksityisvastaanotollaan muilla kuin virallisilla indikaatioilla. Kollegion kokouksen päätök-

sellä pkv-lääkemääräämisoikeudet kuitenkin peruutettiin väliaikaisesti [40].

Sanomalehdet uutisoivat rajoittamispäätöksestä jo 4.10.1990. Kaikille lääkäreille lähetettiin 3.10.1990 päivätty lääkin-

töhallituksen yleiskirje, jossa buprenorini todettiin soveltumattomaksi huumeriippuvuuden hoitoon yksityisvastaano-

tolla.

Lääkärin toivomaa virallista hoitopaikkaa ei järjestetty, joten hänen potilaidensa hoito katkesi. Heidän ohjaamisensa

muualle osoittautui vaikeaksi. Terveyskeskukset kieltäytyivät antamasta korvaushoitoa, samoin kuin erikoissairaan-

hoito. Myöhemmän lausunnon [41] mukaan “huomattava osa potilaista ryntäsi katkerina ja vihaisina Kettutien A-

poliklinikalle”, jolla ei kuitenkaan ollut käytössään “spesiin lääkehoitoon perustuvaa vieroitusohjelmaa, eikä min-

käänlaista ylläpitohoitomahdollisuutta”. Lausunnon mukaan potilaat olivat jo kliinisesti hyvässä kunnossa. Osa oli

lopettanut laittomien huumeiden käytön ja saanut työpaikankin. Osa oli jo ehtinyt retkahtaa takaisin huumeiden

käyttöön tai ei ollut vielä päässyt niistä kokonaan eroon. Suurin osa aloitti huumeiden käytön uudelleen. Lausunto

toteaa:

Koska Kettutien A-poliklinikalla ei voitu tämän potilasryhmän ylläpitohoitoa missään muodossa jatkaa,

emmekä voineet ohjata heitä muuallekaan hoito-ohjelman puuttumisesta johtuen, olemme joutuneet seu-

raamaan heidän retkahtamisiaan takaisin aineiden käyttöön kaikkine kielteisine seurauksineen (kuolemat,

erilaiset aineiden käytön komplikaatiot, vankiloihin joutumiset, huumeongelman nopea paisuminen, mah-

dottomuus antaa tilanteeseen sopivaa muualla hoitokäytännöiksi vakiintunutta apua).

Erään tutkimuksen [23] mukaan käyttäjien oikeus hoitoon jäi sivuseikaksi kiistan edetessä siitä huolimatta, että po-

tilaat ja heidän vanhempansa esiintyivät laajasti tiedotusvälineissä. Lääkäreiden kollegiaalisuuden aste oli matala,

terveysviranomaisten rooli ensisijaisesti rajoittava, poliisin rooli hallitseva ja tiukasti valvontaa korostava. Keskeinen

kysymys olivat korvaushoidon mahdolliset lieveilmiöt kuten katukauppa.

Lääkärin valitettua korkeimpaan hallinto-oikeuteen lääkintöhallitus pyysi 12.11.1990 neljä asiantuntijalausuntoa yh-

dentoista potilaan potilaskorttimerkintöjen, apteekkien lääkemääräystietojen ja lääkintöhallituksen kokousmuistioiden

pohjalta. Saadut lausunnot on päivätty ajalle 17.12.-31.12.1990. Lääkärin kirjoittamia vastineita ja liitteinä toimitet-

tuja buprenorinikorvaushoitoa käsitelleitä tutkimusjulkaisuja ei toimitettu lausunnonantajille.

Joulukuussa 1990 Helsingin yliopiston kliinisen farmakologian professori [42] piti Lääkäriliitossa esitelmän, jossa hän

ulkomaisiin tutkimuksiin viitaten kertoi, että “buprenorinia voidaan sen farmakologisista ominaisuuksista johtuen

tarkoitukseen käyttää ja kannattaisi Suomessakin tutkia, koska meillä ei vielä ole vakiintunutta metadoniohjelmaa”

[41].

Asiantuntijalausunnot saatuaan lääkintöhallituksen seuraaja sosiaali- ja terveyshallitus lähetti lääkärille 31.12.1990

selvityspyynnön koskien hänen pkv-oikeuksiensa rajoittamista toistaiseksi. Lisäksi se pyysi 13.6.1991 viidennen asian-

tuntijalausunnon. Lääkäri toimitti kaksi vastinetta, jotka keskittyivät erimielisyyksiin kuulemistilaisuuden sisällöstä,

lääkemääristä ja tutkimusnäytön olemassaolosta. On huomattavaa, että sosiaali- ja terveyshallituksessa ei enää ol-

lut hoidoista vastaavaa yksikköä; se lakkautettiin lääkintöhallituksen myötä. Näin ollen asiaa lienee käsitelty entistä

puhtaammin valvonta-asiana.

Helsingin kaupungin terveysviraston 10.10.1990 asettama työryhmä julkaisi 23.1.1991 raportin narkomaanien hoidon

järjestämisestä Helsingissä [43]. Raportin mukaan opiaattiriippuvaisia olisi ollut poliisin tiedossa 100-200. Amfeta-

miinin tai huumausaineiksi luettavien lääkkeiden käyttäjiä tunnettiin lähes 1000 ja kannabiksen käyttäjiä lähes 8000.

Työryhmä ehdotti muun muassa määräaikaisen metadoniylläpitohoidon järjestämistä “eräille narkomaaneille” jossakin

erikoissairaanhoidon yksikössä, aluksi Hesperian poliklinikalla, jonka kapasiteetiksi arvioitiin noin 20 potilasta. Hoi-

toon soveltuvia narkomaaneja Helsingissä arvioitiin olevan “muutamia kymmeniä”. Hoidon kriteerit asetettiin tiukoiksi:

muun muassa vähintään 30 vuoden ikä, “vähintään 15 vuoden aikana tapahtunut dokumentoitu suonensisäisten opiaat-

tien käyttö, mistä ajasta viimeiset viisi vuotta jatkuva suonensisäisten opiaattien käyttö”, dokumentoituja epäonnis-

tuneita vieroitusyrityksiä ja rikosrekisteri huumausainerikoksista tai “rikollisesta varainhankinnasta huumausaineiden

ostamista varten”. Lisäksi arviointiin vaikuttivat lastensuojelunäkökohdat sekä raskaus tai HIV-infektio. Terveysviras-

to ei kuitenkaan ryhtynyt toimiin raportin suositusten toteuttamiseksi, vaan jäi odottamaan valtakunnallista ratkaisua

hoitokäytännöistä.

Sosiaali- ja terveyshallitus asetti 16.10.1991 neljän vuoden toimikaudeksi päihdeasiain asiantuntijatyöryhmän [6]. Sen

tehtävänä oli vuoden 1992 loppuun mennessä valmistella suositus lääkkeiden käytöstä narkomaanien ja sekakäyttäjien

hoidossa, sekä valmistella esitys ohjeistuksesta ja toimenpiteistä sen toteuttamiseksi. Ryhmä rajasi toimenkuvansa ensi

vaiheessa pelkästään opioidiriippuvaisten hoitoon.

KHO ei 27.12.1991 antamassaan päätöksessä [44] muuttanut lääkintöhallituksen päätöstä. Kolmesta lauseesta koos-

tuvan päätöslauselman ensimmäinen lause toteaa 2.10.1990 kuulemistilaisuuden ajankohdan ja lääkärin 3.10.1990

antaman vastineen. Toinen lause toteaa lääkintöhallituksella olleen oikeuden väliaikaisesti kieltää lääkäriä määrää-

mästä pkv-lääkkeitä, kunnes asia on lopullisesti ratkaistu. Kolmas lause toteaa, ettei lääkintöhallituksen päätöstä ole

syytä muuttaa. KHO:n mukaan sen tämän aikakauden päätöksistä ei tyypillisesti ole olemassa perusteluja.

10.6.1992 sosiaali- ja terveyshallitus peruutti lääkärin pkv-lääkemääräämisoikeudet toistaiseksi [45]. Lääkäri valitti

päätöksestä KHO:lle 5.8.1992. Hän kanteli myös oikeuskanslerille, joka 19.1.1993 päätti jättää asian käsittelemättä.

Kaikki asiantuntijalausunnot, kaksi lääkärin sosiaali- ja terveyshallitukselle toimittamaa vastinetta, sosiaali- ja ter-

veyshallituksen 4.9.1992 KHO:lle toimittama vastine, lääkärin 27.11.1993 KHO:lle toimittama vastine ja yksi hänen

pyytämänsä 18.1.1993 päivätty asiantuntijalausunto [41] sisältyivät KHO:n toiseen käsittelyyn. Viimeksi mainittu

asiantuntijalausunto toteaa muun muassa, että “minulle jää edelleenkin epäselväksi se, millä perusteella määräämis-

kieltoa on jatkettu 10.6.1992 toistaiseksi”.

Vuonna 1992 valmistunut julkaisematon raportti HYKS:n huumevieroitusyksikön tuloksellisuudesta [14] arvioi kuolin-

syytilastojen pohjalta opiaattiriippuvaisten määräksi koko maassa noin 600-650 henkilöä.

Vuoden 1992 loppuun mennessä korvaushoidon tarvitsijoita oli Kettutien A-poliklinikalla jo 200 [41]. Kliiniseltä ku-

valtaan he olivat “huomattavasti pitemmälle kroonistuneita kuin esim. amerikkalaisesta kirjallisuudesta saatu kuva

niistä potilaista, joille aloitetaan metadoniylläpitohoito”. Opiaattiriippuvuus oli alkanut 10-25 vuotta sitten. A-klinikan

mukaan he olivat “hengenvaarassa johtuen hallitsemattomasta aineriippuvuudesta ja siitä, että hoitoon hakeutumis-

pyrkimyksistään huolimatta he eivät saa sellaista apua, jolla hoitoon kiinnittyminen voisi tapahtua”. Kuitenkin “lääkin-

täviranomaisten kanta Suomessa buprenorinin käyttöön kokeiluja puoltavista asiantuntijalausunnoista huolimatta

oli kielteinen ja huumepoliisin asenne oli myös kielteinen”. Lausunnon mukaan huumeongelmat olivat vuoden 1990

jälkeen vain vaikeutuneet.

Helsingin kaupungin nuorisopsykiatrian ylilääkärin Hesperian sairaalassa 30.12.1992 pitämän esitelmän [46] mukaan

“vuodesta 1975 vuoteen 1990 huumeoire ei ole muodostanut käytännön ongelmaa … sen sijaan vuodesta 1990 lähtien

ongelma on kärjistynyt … huumeongelma on viimeisen kahden vuoden aikana laajentunut koskemaan lähes jokaista

nuorta joko välittömästi tai välillisesti … tilanne on muuttunut hälyttävästi terveydenhuollossa … sairaalahoidon tarve,

hepatiitit, HIV, kuolemantapaukset ja aineidenkäyttöön liittyvät kuolemanvaara ja mielisairausoireet ovat lisääntyneet

… paine vastata väärinkäyttöongelman uudenlaisen hahmottamisen haasteeseen on kasvanut … kuolemantapaukset sekä

nuorten huumeiden väärinkäytön nopea lisääntyminen vaativat toimenpiteitä”. Edelleen “useat tutkimukseni kuolleista

nuorista olisi voitu pelastaa ylläpitohoidolla työkykyisiksi ja itsenäistä elämää viettämään kykeneviksi. Useat olivat

lahjakkaita ja perheellisiä … terveydenhuoltojärjestelmän kyvyttömyys organisoida sitä hoitomuotoa, joka on halpa,

tehokas ja hengenpelastava, on ollut ratkaiseva”.

Sosiaali- ja terveyshallituksen 16.10.1991 asettaman työryhmän muistio valmistui 29.3.1993 [6]. Pelkästään opiaattiriip-

puvaisten määräksi koko maassa arvioitiin poliisin näkemykseen perustuen alle sata. Opioideja käyttäviä sekakäyttäjiä

arvioitiin olevan pääkaupunkiseudulla 150-400 ja koko maassa noin 1000. Erityisen ongelmalliseksi katsottiin käyttä-

jien hakeutumattomuus hoitoon. Muistion mukaan “työryhmä ei pidä ylläpitolääkityksen määräämistä periaatteessa

hyvänä kuntoutuksellisena vaihtoehtona opioidiriippuvaisille narkomaaneille”. Työryhmän mukaan “metadoniylläpi-

tolääkitystä voidaan harkita vain poikkeuksellisesti silloin, kun pitkäkestoiset vieroitushoidot eivät ole onnistuneet”,

potilaan tilanne oli tutkittu erittäin tarkasti ja potilas oli pitkäkestoisesti sitoutunut hoitoon. Työryhmä ehdotti yl-

läpitolääkityksen osoittamista erikoissairaanhoidon erityistason tehtäväksi. Hoidon aloituksen haluttiin tapahtuvan

yliopistosairaaloiden psykiatrian klinikoissa tai Järvenpään sosiaalisairaalassa. Sen jälkeen hoitoa olisi voitu jatkaa

muussa narkomaanien hoitoon erikoistuneessa yksikössä.

Myöhemmin varsinkin vaatimusta korvaushoidon toteuttamisesta ainoastaan erikoissairaanhoidon erityistasolla on

pidetty hoidon toteuttamista pitkään estäneenä virheenä. Myös työryhmän käyttäjämääräarvion on katsottu olleen

ristiriidassa Kettutien A-poliklinikan arvion kanssa. Monilta osin muistio vaikuttaa hieman taantumuksellisemmalta

ja käytännöstä vieraantuneemmalta kuin vuoden 1991 Helsingin kaupungin työryhmän muistio [43].

Työryhmä pyysi lausuntoja eri tahoilta. Hesperian sairaalan nuorisopsykiatrian ylilääkäri [46] ja Kettutien A-

poliklinikan ylilääkäri kannattivat ylläpitohoitoa. A-klinikkasäätiön toiminnanjohtaja ei suositellut ylläpitohoitoja,

koska katsoi, että “ylläpitolääkityksen määrääminen ei ole varsinaista huumeriippuvuuden hoitoa, vaan riippuvuuden

ylläpitoa”. Eräs apteekkari katsoi että kontrollia ei ole syytä tiukentaa, että ylläpitohoito vähentää rikollisuutta ja

sosiaalisia haittoja mutta on vain riippuvuuden siirtoa aineesta toiseen, ja että haittojen vähentämistä tulisi toteuttaa

esimerkiksi neulanvaihto-ohjelmalla ja somaattisella sairaanhoidolla perusterveydenhuollossa. Apteekeilla ei hänen

mielestään ollut valmiuksia ottaa huumeongelmaisia erityisasiakkaikseen. Oikeusministeriön vankeinhoito-osasto

katsoi, että metadoniylläpitohoidon järjestäminen vankiloissa aiheuttaisi niin paljon ristiriitoja eri mieltä olevien

hoitohenkilöiden kesken, että sillä voitaisiin toteuttaa korkeintaan lyhyitä vieroitusjaksoja. Kriminaalihuoltoyhdistys

katsoi vieroitushoidon perustelluksi mutta ylläpitohoidon narkomaanien pienen määrän vuoksi tarpeettomaksi.

Helsingin huumepoliisin mukaan hoidossa tulisi pyrkiä ainoastaan vieroitukseen ja “ylläpitohoidon käsite on vaikeasti

ymmärrettävissä”. Lisäksi hoito tulisi keskittää erityistasolle, valvonnan tulisi olla tiukkaa ja viranomaisten yhteistyötä

tulisi kehittää.

Espoon kunta ilmoitti “ettei aio ryhtyä järjestämään ylläpitohoitoa … mahdollisesti tarvittava ylläpitolääkitys tuli-

si keskittää Helsingin seudulle”. Kuopion sosiaalikeskuksen mukaan olemassaoleviin psykiatrisiin sairaaloihin tulisi

luoda eritasoisia hoitomahdollisuuksia, mutta ylläpitohoitoon “lausunto suhtautuu yksiselitteisen kielteisesti”. Oulun

kaupungin mukaan vieroitus tulisi toteuttaa psykiatrisilla osastoilla, mutta ylläpitolääkitys terveyskeskuksissa. Tampe-

reen kaupungin sosiaalivirasto suhtautui kielteisesti ylläpitohoitoihin. Tampereen terveysvirasto katsoi, ettei heillä ole

riittävää asiantuntemusta vieroitus- ja korvaushoidon ongelmista, eikä ottanut varsinaista kantaa. Turun kaupungin

terveysviraston mukaan vieroitushoito tulisi keskittää valtakunnallisesti 2-3 yksikköön. Turun kaupungin sosiaaliviras-

ton mukaan hoidot tulisi aloittaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa perusterveydenhuollossa, mutta kokeiluvaihe

tulisi paikallisen resurssin puutteen vuoksi toteuttaa valtakunnallisesti. Tuusulan kunnan mukaan hoidot tulisi kes-

kittää erityistasolle. Vantaan kaupungin mukaan korvaushoidot ovat mahdollisia, mutta Vantaalla esiintyy lähinnä

sekakäyttöä.

Kunnallinen päihdehuoltoyhdistys suhtautui “erittäin kriittisesti ylläpitolääkityksen määräämiseen”. A-kiltojen liitto

suositteli palvelujen keskittämistä mutta oli “erittäin kriittinen ylläpitohoidon toteuttamisen suhteen”. Päihdevammais-

ten liiton mukaan ylläpitohoito tulisi toteuttaa perusterveydenhuollossa tai psykiatriassa eriyttämättä huumepotilaita

muusta terveydenhuollosta. Päihdehuollon valtakunnallinen yhteistyöryhmä esitti, että “narkomaanien ylläpitohoitoa

ei tule Suomessa aloittaa, koska se ei ole päihdeongelmien hoitoa. Ylläpitolääkitys tavallaan tuomitsee potilaan elinikäi-

seen päihderiippuvuuteen”. Kirkon diakonia- ja yhteiskuntatyön keskuksen mukaan “kannan ottaminen ylläpitohoitoon

on nykyisin vaikeaa”. Päihdehuollon lääkärit ry esitti sekä lääkkeellisten vieroitus- että ylläpitohoitojen toteuttamis-

ta kokeiluluonteisesti. Päihdehuollon sairaanhoitajat katsoi “pysyvään ylläpitohoitoon olevan tarvetta hyvin harvojen

päihdeongelmaisten osalla”.

Suomen Vanhempainyhdistys Irti Huumeista ry “korostaa lausunnossaan, että yhdistys ei hyväksy opiaatikkojen yl-

läpitohoitoa. Metadoniohjelmien tulisi aina tähdätä vieroitukseen”. Huumeenkäyttäjät “eivät sovellu hoidettavaksi

yhdessä alkoholiongelmaisten kanssa”. Vapaaksi Huumeista ry oli huolissaan siitä, että ylläpitohoito veisi resursseja

olemassaolevilta lääkkeettömiltä vieroitushoidoilta, mutta sille ei muuten katsottu olevan estettä.

Eri yliopistosairaalojen psykiatriset klinikat eivät esittäneet työryhmän ehdotuksiin olennaisia muutoksia.

Vuoden 1990 tapauksen lääkärin osalta oikeuskäsittelyt päättyivät marraskuussa 1993, jolloin KHO ei 10.11.1993

antamassaan päätöksessä [47] muuttanut sosiaali- ja terveyshallituksen päätöstä. Päätöslauselma oli kokonaisuudessaan

“Sosiaali- ja terveyshallituksen päätöstä ei ole syytä muuttaa. Päätös jää siis pysyväksi”.

Yksityislääkärin pkv-lääkemääräämisoikeudet palautettiin 12.6.2001 tehdyn hakemuksen ja kahden lisäselvityspyynnön

jälkeen 29.1.2003.

Asiantuntijalausunnot

Lääkintöhallitus pyysi viideltä asiantuntijaltaan lausuntoja yhdestätoista potilastapauksesta (lääkäri oli toimittanut

asiakirjat kahdestatoista). Neljälle korkeissa virka-asemissa olleille asiantuntijapsykiatreille esitetyt kysymykset kos-

kivat buprenorinin soveltuvuutta narkomaanien vieroitus- ja ylläpitohoitoon, lääkärin koulutuksen ja kokemuksen

riittävyyttä, onko lääkärintoimen harjoittamisessa mahdollisesti todettavissa olevaa virheellistä menettelyä, riittävän

varovaisuuden noudattamista määrättäessä Temgesic-tabletteja narkomaanien vieroitus- ja ylläpitohoitoon yksityis-

vastaanotolla, ja muun pkv-lääkityksen asianmukaisuutta.

Yhdelle farmakologian professorille esitetyt kysymykset koskivat buprenoinin käytön perusteltavuutta narkomaaneilla

huumeita korvaavana hoitona tai kipuhoitona, buprenorinin, muiden huumeiden, pkv-lääkkeiden ja alkoholin yhteis-

vaikutuksia, buprenorinin addiktio- ja habituaatiopotentiaalia, mahdollisia haittavaikutuksia pitkäaikaiskäytössä, ja

riittävän varovaisuuden noudattamista ammatinharjoittamisessa.

Lausunto A

Dosentin ja psykiatrian erikoislääkärin 17.12.1990 päivätty lausunto toteaa ydinkysymyksen olevan buprenorinin

soveltuvuuden narkomaanien vieroitus- ja ylläpitohoitoon. Lausunnon mukaan “tästä seikasta ei ole olemassa mi-

tään kunnollista kontrolloitua näyttöä”, mutta “merkittävä osa vaikeasta huumeriippuvuudesta kärsivistä voi hyötyä

huomattavastikin metadonin avulla toteutetusta ylläpitohoidosta”, jota sovelletaan “useissa muissa maissa”. Hänen

mukaansa “tässä suhteessa tämän hoitomahdollisuuden puuttuminen yhteiskunnan ylläpitämistä hoitoyksiköistä on

selvä puute”. Kuitenkaan “vastoin metadonihoitoa kansainvälisessä kirjallisuudessa ei ole olemassa mitään kontrolloi-

tuja hoitotutkimuksia Temgesicin hyödyllisyydestä tässä indikaatiossa”. Lausunnon mukaan “kysymykseen Temgesicin

mahdollisesta hyödyllisyydestä narkomaanien ylläpitohoidossa ei nykytiedon valossa voida ottaa selvää tai ehdotonta

kantaa”, mutta “periaatteessa on käsitykseni mukaan mahdollista, että ainakin eräät narkomaanit saattaisivat hyötyä

Temgesic-ylläpitohoidosta metadoniylläpitohoidon tapaan”.

Lausunnon mukaan “pyrkimys on siis selvästi ollut vilpittömästi auttaa vaikeasti häiriintyneitä ja vaikeahoitoisia po-

tilaita - potilaita, joiden hoitoon ja auttamiseen useimmat muut lääkärit ja hoitoyksiköt suhtautuvat torjuvasti tai

vihamielisesti”. Edelleen “tässä suhteessa lääkärin motiivit ja pyrkimykset ovat asiakirjojen valossa hyvin vilpittömät

ja kunnioitettavat”. Lausunto toteaa, että lääkäri on “työssään pyrkinyt kontrolloimaan potilaittensa lääkkeen käyttöä

lyhytaikaisin reseptein ja tihein käyntikerroin sekä korostamaan heidän omaa vastuutaan allekirjoitetuin hoitosopimuk-

sin”. Muuta pkv-lääkitystä pidettiin asianmukaisena.

Lausunto myös taustoittaa asiaa psykiatrien koulutuksen ja asenteiden osalta. Sitä voitaneen pitää osuvana ajankuvana

julkisen terveydenhuollon suhtautumisesta huumeongelmaisiin 1980- ja 1990-lukujen vaihteessa.

Voidaan tietysti kysyä perustellustikin, onko lääkärin koulutus ja kokemus riittävä, jotta hän voisi toteuttaa

asianmukaisesti huumeriippuvaisten potilaiden lääke- ja muuta hoitoa. Hän ei ole erikoistunut psykiatriksi

eikä hänellä ole ollut muodollista tai pitkäaikaista ohjattua kokemusta tai koulutusta huumeriippuvuudesta

kärsivien potilaiden hoidossa. Tämä kysymys tuntuu kuitenkin jossain määrin kohtuuttomalta, kun maam-

me psykiatrit, psykiatrinen hoitojärjestelmä ja alkoholistien hoitojärjestelmä suhtautuvat yleisesti ottaen

hyvinkin kielteisesti ja torjuvasti narkomaanien hoitoon tai heidän hoitonsa aktiiviseen ja monipuoliseen

kehittämiseen.

Psykiatrinen koulutus ei myöskään sellaisenaan anna nykyisellään kovin hyviä lähtökohtia nimenomaan

narkomaanien hoitoon. Narkomaanien hoidossa ammatillinen kokemus kehittyy vain työssä yritysten ja

erehdysten myötä - olennaista on myötätunto narkomaaneja kohtaan ja vilpitön halu auttaa heitä. Tässä

suhteessa lääkärillä on asiakirjojen valossa paljon keskimääräistä lääkäriä paremmat lähtökohdat narkomaa-

nien auttamisessa. Lisäksi hän on vuosia toiminut koululääkärin työssä. Työ nuorten parissa on todennäköi-

sesti kehittänyt hänen kykyjään tulla toimeen narkomaanien kanssa. Asiakirjoista ilmenee varsin selkeästi

se, että hänellä on ainakin yleisesti ottaen ollut molemminpuolisesti hyvä suhde narkomaanipotilaisiinsa.

Lausunnon keskeinen kritiikki liittyy lausunnonantajan käsitykseen siitä, että lääkäri toimi 17.7.1990 jälkeen vastoin

lääkintöhallituksen nimenomaista, selkeää kieltoa. Toiseksi lausunnon mukaan buprenorinin käytöstä tähän indikaa-

tioon “ei ole olemassa riittävää näyttöä”. Lausunnon mukaan lääkärin olisi ennen hoidon aloittamista tullut odottaa

lääkintöhallituksen potilaskohtaisia kirjallisia lupia.

Lausunto ei ilmaise, mitä sanktioita lääkäriin olisi tullut soveltaa. Sen sijaan lausunto toteaa, että lääkärin olisi

tullut hakea lääkintöhallitukselta virallista lupaa käynnistää kontrolloitu tutkimus joko metadonin tai buprenorinin

käytöstä huumeriippuvuudesta kärsivien pitkäaikaishoidossa, ja että lääkintöhallituksen olisi tullut myöntää lupa

“tutkimuksen aloittamiseen näin motivoidun ja vaikeahoitoisiin potilaisiin myötätuntoisesti suhtautuvan ja tieteellisesti

muussa yhteydessä pätevöityneen lääkärin taholta”. Lausunto ei sisältänyt viitteitä tieteelliseen kirjallisuuteen tai

muihin lähteisiin.

Lausunto B

Apulaisprofessorin ja psykiatrian erikoislääkärin 19.11.1990 päivätyn lausunnon mukaan yhtätoista potilasta koskevista

asiakirjoista käy ilmi, että lääkäri “haluaa vilpittömästi auttaa vaikean huumeongelman kanssa kärsivää ihmistä”

pääasiassa lääkkeellisin keinoin, mutta “pyrkii myös juttelemaan potilaittensa kanssa” kuvaten sitä “supportiiviseksi

psykoterapiaksi”. Lausunnon mukaan toiminnan kuvaaminen psykoterapiaksi on virheellistä.

Lääkemääräysten osalta lausunnonantaja näkee lääkärin toimineen “runsaan vuoden ajan hyvin harkitsemattomasti”.

Hänen mukaansa näyttää siltä, että lääkäri on “joutunut huumeongelmaisten ‘koukkuun’”. Raskauttavinta on se, että

annostus näyttää lausunnonantajan mielestä nousseen hoidon edetessä. Lausunto kritisoi myös pkv-lääkemääräyksiä.

Lausunto katsoo lääkärin toimineen vilpittömästi, mutta osoittaneen koulutuksen vähäisyydestä johtuvaa riittävän

asiantuntemuksen puutetta. Yhteenvetona lausunto toteaa olevan aihetta rajoittaa pkv-lääkemääräämisoikeutta niin

kauan, kunnes lääkäri erikoistuu jollekin psykiatrian erikoisalalle.

Lausunnon mukaan huumeongelmaisen hoidossa on keskeisintä “sosiaalinen ryhmä, jonka turvin aineista voidaan ir-

rottautua”. Lausunto mainitsee lääkärillä ilmeisesti olleen jonkinlaisen tähän pyrkivän tukiryhmän. Lääkkeen osuutta

lausunto kuvaa seuraavasti: “Lääkäri ajautuu virheelliseen menettelyyn uskoessaan, vastoin tieteellistä tietoa, Temge-

sicin kaikkivoipaan vaikutukseen narkomaanien hoidossa”. Lausunto ei sisällä viitteitä tieteelliseen kirjallisuuteen tai

muihin lähteisiin.

Lausunto C

Yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian erikoislääkäri luetteloi 20.12.1990 päivätyssä lausunnossaan Temgesic-

määräysten kappalemäärät, mutta ei vuorokausiannoksia. Buprenorinin soveltuvuus on hänen mukaansa “avoin

ja lisäselvityksiä vaativa asia”, mutta se “voisi soveltua laitosolosuhteissa vieroitusoireiden hallintaan”. Edelleen

“tietääkseni yleensä Suomessa narkomaanien katkaisuhoitopaikoissa toteutetaan lääkkeetöntä vieroitushoitoa”, ja

haittojen vähentäminen on “yhteiskunnallisesti ja käytännön kannalta suuri kysymys”. Lausunnonantajan mukaan

“käytännön kokemusten ja psykiatrian yleisen tietämyksen pohjalta on selvää, että Temgesic ei kuitenkaan sovellu

tablettimuotoisena avohoidossa lääkemääräyksin toteutettavaan narkomaanien hoitoon, olipa kyseessä sitten vieroitus-

tai ylläpitohoito”.

Tarkastelun kohteena olevan lääkärin “koulutus vastaa kyllä monenkin päihdehuollossa työskentelevän lääkärin koulu-

tusta”, mutta muu pkv-lääkemääräyskäytäntö “harkitsematonta ja epäasianmukaista”. Hänen toimintansa “ei viittaa

kokeneisuuteen alalla eikä vieroitus- ja ylläpitohoitojen Suomessa tai kansainvälisesti sovellettavien käytäntöjen tun-

temukseen”. Edelleen “lääkemääräyksillä, tablettimuotoisella lääkityksellä ja muutaman viikon, jopa kuukaudenkin

väliajoin tapahtuvalla vastaanottoseurannalla toteutettu narkomaanien vieroitus- ja ylläpitohoito poikkeaa niin jyr-

kästi narkomaanien hoidossa sekä Suomessa että ulkomailla saaduista kokemuksista ja menettelytavoista, että pidän

sitä virheellisenä menettelynä lääkärintoimen harjoittamisessa”.

Lausunnon mukaan potilaiden riippuvuusongelmien kesto vaihteli yhdestä neljääntoista vuoteen. Silti lausun-

nonantajan mielestä oli raskauttavaa, että lääkäri “näyttää ensimmäisellä vastaanottokäynnillä aloittaneen

Temgesic-lääkityksen potilaille, joiden hän on todennut käyttävän huumausaineita säännöllisesti, jopa aiemmin

käyttäneen Temgesiciä huumaustarkoituksessa”.

Lausunnon mukaan lääkärin olisi tullut konsultoida tai toimia yhteistyössä narkomaanien hoitoa Suomessa toteutta-

neiden laitosten kanssa. Toisaalta lausunnossa mainitaan, että mikään laitos ei antanut korvaushoitoa. Myös tämä

lausunto viittasi lääkintöhallituksen määräyksen noudattamatta jättämiseen. Lausunto ei sisällä viitteitä kirjallisuu-

teen tai muihin ulkopuolisiin lähteisiin.

Lausunto D

Farmakologian professorin 31.12.1990 päivätyn lausunto toteaa lausuntopyynnössä olleen “viisi kysymystä, joihin yritän

vastata yksitellen muutaman käytössäni olevan käsikirjan perusteella (en ole tehnyt kirjallisuushakua, josta olisin ehkä

saanut tuoreimmat tiedot)”.

Lausunto toteaa, että “vaikutuksen pitkäkestoisuuden vuoksi buprenorinia voidaan käyttää metadonin tapaan ker-

ran päivässä heroinistien korvaushoitotarkoitukseen”, ja sen on “joiltakin osin arveltu olevan vieroitustarkoitukseen

metadonia soveltuvampi”.

Haittavaikutukset pitkäaikaiskäytössä ovat samankaltaisia mutta ehkä hieman lievempiä kuin metadonin. Amfeta-

miinin, kokaiinin ja sedatiivien yhteiskäyttö voi muodostua ongelmaksi, ja “jo pienet alkoholi-, bentsodiatsepiini-

ja barbituraattimäärät tai buprenorinin suonensisäinen käyttö voivat vahvistaa euforisoivaa vaikutusta”. Vieroitus

suositellaan tehtäväksi laitoksessa. Lääkkeen joutumisen katukauppaan estämiseksi avohoidossa annos olisi nautitta-

va päivittäin “valvontapaikassa”. Haittojen vähentämisen suhteen “sinänsä heroinistien tablettihoidon on katsottu,

liuotus- ja injisointimahdollisuus huomioonottaenkin, esim. USA:ssa vähentävän huumeruiskeiden lukua ja AIDS:n

leviämistä”.

Lausunto toteaa buprenorinin olevan “erittäin potentti euforisoiva analgeetti”, mutta morinia vähemmän addik-

toiva. Vieroitusoireet ilmenevät hitaammin ja ovat lievempiä kuin morinilla eikä henkeä uhkaavia vieroitusoireita

ole kuvattu. Kuitenkin “jo varsin pienistä annoksista syntyy jatkuvassa käytössä habituaatio ja isommista annoksista

(etenkin i.v.) huomattavan voimakas fyysinen kiintyminen ja addiktio, jolloin aineen jatkosaannin varmistaminen tulee

käyttäjälle tärkeäksi”. Lausunnon mukaan ei tiettävästi ole osoitettu toleranssin tai riippuvuuden kehittymisnopeuden

oleellisesti eroavan muista opiaateista. Buprenorinin haittavaikutusten pitkäaikaiskäytössä lausunto katsoo olevan

samankaltaisia mutta ehkä hieman lievempiä kuin metadonin.

Kokonaisuutena lausunnonantaja pitää hoitoa melko onnistuneena:

Lääkäri on mielestäni ihailtavasti paneutunut vaikeiden narkomaanien hoitoon, jota meillä on laiminlyöty.

Lääkkeiden määräämisessä heille katson hänen osoittaneen varomattomuutta, vaikka potilaiden luonne

ja hyvän hoitosuhteen vaatima luottamus eivät olekaan helposti yhteensovitettavissa. Sinänsä myös arvo-

valtaiset tahot (esim. Jae 1990) esittävät että narkomaanien ylläpitohoidossa ja hitaassa vieroituksessa

(annoksen vähennys enintään 10 % viikossa) kuukaudenkin metadoni- tai buprenoriniannokset voidaan

määrätä ja toimittaa kerralla, mutta vain sosiaalisesti stabiileille, työssä käyville potilaille, jotka eivät tar-

vitse muuta hoitoa. Lääkärin kaikki potilaat eivät ole olleet tällaisia ja buprenorinin käyttö (tai myynti?)

määräysten koosta ja tiheydestä päätellen muutamien kohdalla ajan mittaan oli kasvussa, kun annosten

pienentämiseen olisi pitänyt vakavasti pyrkiä.

Kaikesta huolimatta mielestäni lääkäri on hoidollaan voinut pitää joukon vaikeita narkomaaneja selväs-

ti sosiaalisempina. Välittömän seuranta- ja jatkohoitopaikan puutteesta johtuen potilaistaan huolehtiva

lääkäri on pyrkinyt vielä edes vähäksi aikaa turvaamaan potilaiden kuntoa, joten tällä perusteella pidän

muutoin kohtuuttoman suuria kerta-annoksia loppuvaiheessa ymmärrettävinä. Kun lääkäriä on huomau-

tettu varomattomuudesta PKV-lääkkeiden määräämisessä, en pidä hänen lääkkeenmääräämisoikeutensa

rajoittamisen jatkamista tarpeellisena.

Lausunto viittaa farmakologian referenssikäsikirjan [28] vuoden 1990 painoksen opioidien ja opioidiantagonistien far-

makologiaa käsittelevään lukuun [29] sekä saman kirjan toiseen huumeriippuvuutta ja huumeiden väärinkäyttöä käsit-

televän lukuun [30], jonka lähdeviitteisiin sisältyy myös Mellon ja Mendelsonin vuoden 1980 tutkimus [25]. Lausunto ei

kuitenkaan sisällä käsikirjan toiseen lukuun [30] sisältyvää hoitoannostietoa 4-8 mg/vrk, ja koska hän edelleen viittaa

“kohtuuttomiin” kerta-annoksiin, lausunnonantaja ei mahdollisesti lukenut luvun näitä kohtia. Lausunnon mukaan

ammatinharjoittamisoikeuksien rajoittamiseen ei ole tarvetta.

Lausunto E

Ylilääkäri ja psykiatrian erikoislääkäri katsoi 13.6.1991 päivätyssä lausunnossaan, että tarkastelun kohteena oleva lää-

käri “menetti idealismissaan kriittisen vastuullisen harkintakyvyn ja halusi auttaa. Edes lääkintöhallituksen asiaan

puuttuminen ei havahduttanut häntä todellisuuteen” ja hän oli “suostunut toimimaan narkomaanien lääketoimittaja-

na”. Vaikka buprenorini “periaatteessa soveltuu mornistien ylläpitohoitoon”, “käytön kontrolloiminen sitä annettaes-

sa on laboratoriotutkimusten vaikeuden takia hankalaa, ja siitä syystä ylläpitohoitoon on syytä käyttää helpommin

todettavaa ja mitattavaa ainetta” kuten metadonia.

Koulutuksen suhteen lääkäri ei ollut pätevä hoitamaan huumeriippuvuutta. Koulutus päihdeongelmiin, työnohjaus ja

yhteys HYKS:n huumevieroitusyksikköön (jonka ei tarjonnut korvaushoitoa) puuttuivat. Bentsodiatsepiinien käyttöä

olisi tullut seurata laboratoriokokein.

Lausunnon mukaan “ainakin kortistomerkintöjen mukaan lääkärin paneutuminen huumeongelmaan ensitapaamisella

vaikuttaa kovin pinnalliselta”. Lausunnonantaja korostaa, että maissa, joissa ylläpitohoito on hyväksyttyä, “pohdiskelu

hoidon kriteeristä” eli hoidon aloittamisen ehdoista on “erittäin perusteellista ja vastuullista, samoin hoidonaikainen

seuranta”. Lääkäri ei kiinnittänyt riittävästi huomiota potilaan elämän pitkäjänteiseen huomiointiin.

Potilaskortistosta käy ilmi, mitä tapahtui nuoria ymmärtävälle ihanteelliselle lääkärille, joka oli nähnyt huu-

meongelman tuhoisuuden kyllin läheltä: hän menetti idealismissaan kriittisen vastuullisen harkintakyvyn

ja halusi auttaa. Edes lääkintöhallituksen asiaan puuttuminen ei havahduttanut häntä todellisuuteen.

Vuosikymmenen takaisessa Metadon-jupakassa oli samoja piirteitä: idealistista auttamisen halua epäkriit-

tisesti. Melkoisella varmuudella on ennustettavissa, että tietyin välein ilmaantuu vastaisuudessakin poti-

laittensa kohtaloista järkyttyneitä yksittäisiä lääkäreitä, jotka alkavat toimia viranomaisten määräyksistä

piittaamatta, luottaen lääkärien toiminnan vapauteen ja henkilökohtaiseen vakaumukseensa. Kun pyritään

lyhytjänteiseen eettiseen päämäärään, pitkäjänteinen unohtuu.

Lausunnonantaja esittää laajahkon kolmiosaisen toimenpidesuunnitelman, jonka avulla “vastaisuudessa vältyttäisiin

nyt ilmenneistä epäkohdista”. Ensimmäiseksi hän ehdottaa pikaisia toimia sekä lääkärien että sosiaaliviranomaisten

lisäkouluttamista päihdeongelmien hoitoon. Päävastuu oli sosiaaliviranomaisilla, jotka tuntevat ongelmakäyttöön liit-

tyviä sosiaalisia ilmiöitä mutta eivät “elimelliseen ja psyykkiseen hyvinvointiin liittyviä asioita”. Toisaalta lääkäri “voi

tietämättömyytensä takia tahtomattaan estää muun henkilökunnan työskentelyä tai ainakin väheksyä toimia joissa

hänellä itsellään on puutteelliset tiedot”. Lausunnonantaja toteaa Suomen lääkäriliiton alkoholihaittatyöryhmän ja

lääketieteellisten tiedekuntien dekaanien laatineen koulutussuosituksen, jota ei kuitenkaan toteutettu. Samoin hän

toteaa Päihdehuollon lääkärit ry:n tehneen aloitteen päihdelääketieteen erikoisalan perustamisesta.

Lisäksi lausunnonantaja ehdottaa, että “vaikka huumeenkäyttäjien hoidossa aina tulee pyrkiä ensisijaisesti huumeesta

vieroittumiseen, otettaisiin myös huomioon huumeriippuvuus realiteettina. Se edellyttää tarkoituksenmukaisen kriitti-

sen järjestelmän luomista”. Lisäksi “sovituista pelisäännöistä tulee myös tiedoittaa lääkärikunnalle aktiivisesti, jottei

tiedon puutteeseen voida vedota”. Viimeisenä osana toimenpideohjelmaansa lausunnonantaja vaatii huomion kiinnit-

tämistä bentsodiatsepiinien aiheuttamiin riippuvuusongelmiin.

Lausunto viittaa kahteen Suomen lääkärilehden bentsodiatsepiiniriippuvuutta käsittelevään katsausartikkeliin ja

lausunnonantajan omaan kommenttiluonteiseen kirjoitukseen bentsodiatsepiineista. Lausunto ei kerro, millaisia

valvontatoimenpiteitä lääkäriin tulisi lausunnonantajan mielestä kohdistaa.

Pohdintaa

Aihe oli Suomessa uusi ja käytännön työn kautta melko tuntematon. Julkisella sektorilla buprenorinihoitoa oli ai-

emmin kokeiltu A-klinikalla kolmelle potilaalle [34]. Lääke oli annosteltu päivittäin. Koska kuitenkin “poliisin suorit-

tamissa selvityksissä oli ilmennyt, että näidenkin potilaiden epäiltiin myyneen tai luovuttaneen Temgesic-tabletteja

toisille, tämä toiminta sovittiin hoitavan lääkärin kanssa lopetettavaksi” [34]. Muistion mukaan kyse oli siis poliisin

epäilyksistä, ei näytöstä.

Yksi lausunnonantajapsykiatri mainitsi psykiatrien suhtautuvan korvaushoitoihin kielteisimmin; neljä viidesosaa

lausunnonantajista oli silti psykiatreja. Neljä viidestä lausunnonantajasta ei näyttänyt tuntevan buprenorinia

koskevaa tutkimusta, mutta ei yrittänyt hankkia sitä edes farmakologian perusteoksista, kuten ei lääkintöhalli-

tuskaan. Buprenorinihoitoa A-klinikalta kokeilleelta lääkäriltä [34] tai siihen perehtyneeltä Helsingin yliopiston

kliinisen farmakologian professorilta [42] ei pyydetty lausuntoja. Lääkintöhallitus sivuutti lääkärin itsensä tarjoaman

tutkimuskirjallisuuden (mm. [26]) eikä toimittanut sitä tai lääkärin vastineita lausunnonantajille.

Rajoitukset perustuivat keskeisesti syytöksiin “kohtuuttomista” lääkeannoksista, mutta yksikään lausunnonantaja ei

ollut ottanut selvää suositellusta hoitoannoksesta. Laskelmat potilaiden saamista vuorokausiannoksista olivat epämää-

räisiä ja ristiriitaisia, mutta hoitoannokset näyttävät olleen välillä 0,8-2 mg/vrk, keskimäärin alle 1,6 mg/vrk. Vuoden

1989 Pharmaca Fennicassa ilmoitettu maksimivuorokausiannos kivun hoidossa oli 1,6 mg/vrk. Kirjallisuudessa opi-

aattiriippuvuuden hoitoon suositeltu hoitoannos 4-8 mg/vrk oli mainittu lääkärin toimittamissa tutkimusartikkeleissa

ja yhden lausunnonantajan käyttämässä lähteessä. Nykyisten hoitokäytäntöjen näkökulmasta kyseessä oli alilääkitys;

suositeltu maksimihoitoannos on ollut jopa 16-32 mg/vrk.

KHO:n päätöslauselmat olivat kahden ja kolmen lauseen mittaisia ja lähinnä totesivat, että rajoituspäätöksiä ei ol-

lut aihetta muuttaa. Haastatellun lääkintöhallituksen entisen virkamiehen mukaan KHO tarkisti ainoastaan, että

prosessissa on noudatettu muotoseikkoja, mutta ei ottanut kantaa sisältöön.

Toisaalta jo vuonna 1987 lääkintöhallituksessa oli käsitelty kahden psykiatrin buprenorinimääräyksiä. Potilaille oli

määrätty buprenorinia joko ennen heidän tuloaan HYKS:n huumevieroitusyksikköön tai heidän keskeytettyä hoidon

siellä. HYKS:n huumevieroitusyksikön erikoislääkärin kirjoittama asiantuntijalausunto [48] viittasi viiteen tieteelli-

seen artikkeliin (mm. [25]), joiden pohjalta lausunto toteaa buprenorinin mahdollisesti soveltuvaksi laitoshoitoon

joissakin vaikeissa tapauksissa, mutta soveltumattomaksi avohoitoon. Syynä tähän olivat lausunnonantajan mukaan

viisi seikkaa: buprenorinin käyttö päihtymystarkoituksessa näytti olevan yleistä narkomaanien keskuudessa, sitä käy-

tettiin suonensisäisesti, opiaattiriippuvuuden ylläpito ylipäätään ei ollut hoidollisesti mielekästä, ja käytön seuranta

virtsakokeilla oli menetelmällisesti hankalaa. Lisäksi “ei ole näyttöä siitä, että vieroitusoireiden hoito tai ylläpitohoito

buprenorinilla estäisi tai vähentäisi muiden lääkeaineiden tai huumeiden samanaikaista väärinkäyttöä ja tästä seuraa-

via lääketieteellisiä ja sosiaalisia haittoja”. Lopussa lausunnonantaja toteaa, että “yllä mainitut buprenorinin käytön

haitat huomioon ottaen totean, ettei buprenorini sovellu käytettäväksi opiaattivieroitusoireiden hoidossa”.

Toisaalta vuosina 1987-1991 HYKS:n huumevieroitusyksikön sisällä tehty julkaisematon tutkimus osoitti yksikön omat

menetelmät erittäin heikkotehoisiksi [14,49], ja yksikön hoitojakson kustannukset olivat muihin hoitopaikkoihin ver-

rattuna moninkertaiset.

HYKS:n psykiatrian klinikan ylilääkäri yhtyi huumevieroitusyksikön kannanottoihin [50]. Hän kuitenkin mainitsi, että

eräs huumevieroitusyksikönkin “sijaislääkäri” oli määrännyt buprenorinia yksikön hoitoon jonottaneille kesäkuussa

1987. Lausunnoissa ei mainita hoitoannoksia.

Oliko sitten niin, että buprenorinihoidon ajatus oli jossain määrin tunnettu mutta kaikkien mielestä niin itsestään

selvästi hoitotarkoituksiin soveltumaton, että sen yksityiskohtiin ei ollut tarvetta perehtyä eikä sitä varsinkaan ollut

tarvetta kokeilla, vaan toisen käden tiedot ja mielikuvat olivat riittäviä? Monien näkemys vaikutti olevan, että huu-

meongelmaisille ei tule antaa mitään huumaavaa ainetta missään tilanteessa. Ajatus lienee ollut peräisin alkoholistien

hoidosta [51].

Lääkintöhallituksen sisällä vallitsi ristiriita korvaushoidon soveltuvuudesta ja toivottavuudesta. Sairaalaosaston mie-

lestä hoito oli laillista ja se suhtautui sen käytännön toteutukseen varovaisen myönteisesti. Valvontaosasto puolestaan

keskittyi pelkästään valvontaan tehden ehkä enemmän yhteistyötä huumepoliisin kuin sairaalaosaston kanssa.

Haastatellun virkamiehen mukaan kommunikaatio osastojen välillä ei toiminut tarkoituksenmukaisella tavalla. Valvon-

taosasto jopa yritti saada sairaalaosaston korvaushoitoihin myönteisemmin suhtautuvan osastopäällikön kiinni siitä,

että hän olisi itse antanut korvaushoitoja, jolloin hänet olisi voitu asettaa vastaavan prosessin kohteeksi. Hän ei kuiten-

kaan ollut koskaan antanut tällaisia hoitoja [12]. Tämä kertonee vaikeasta sisäisestä epäluottamuksesta ja mahdollisista

puutteista toiminnan objektiivisuudessa.

Lääkäri itse ei nostanut tapausta julkisuuteen, vaan sen teki joko lääkintöhallitus, syyttäjätaho tai poliisi. Huumekysy-

mysten esilläpito oli luonnollisesti huumepoliisin intresseissä. Toisaalta tiedotusvälineiden keskeinen rooli tapauksessa

saattoi lääkintöhallituksen entisen virkamiehen mukaan johtua erään toisen virkamiehen halusta suuntautua poliit-

tiselle uralle, mitä julkiset esiintymiset ansiokkaana huumeiden vastustajana saattoivat edesauttaa. Virkamies siirtyi

myöhemmin kansanedustajaksi. Julkisuus saattoi olla yleisemminkin valvontatoimiston intresseissä: ennaltaehkäise-

vää säännösohjausta noudattamatta jättäneiden lääkärien sanktiointi perustui osaltaan julkiseen tai puolijulkiseen

häpäisemiseen riippuen siitä, miten laajasti tiedotusvälineet kuhunkin tapaukseen paneutuivat.

Toinen tapa saattaa lääkäri huonoon valoon oli apteekkikyselyn teettäminen lääkärin lääkemääräyksistä. Vaikka mi-

tään moitittavaa ei olisi löytynyt, tuloksia ei tiedotettu apteekeille. Ne saattoivat jatkossa suhtautua epäilevästi saman

lääkärin määräyksiin. Tapauksen yhteydessä lääkintöhallitus joka tapauksessa virallisestikin kielsi opiaattiriippuvais-

ten hoidon buprenorinilla avohoidossa.

Hoitokäytäntöjen uudistamistarpeen suhteen asiantuntijat olivat erimielisiä. Muun muassa asiantuntijalausunto C

vaati olemassa oleviin käytäntöihin mukautumista. Joissakin asiantuntijalausunnoissa ymmärrettiin, että lääkäri olisi

halunnut luoda uusia käytäntöjä. Teoriassa myös lääkintöhallitus tunnisti asian. Asiaa pohtimaan perustettiin ensin

Helsingin alueellinen komitea [43], joka lähinnä toisti VALHO-työryhmän 10 vuotta aiemmin esittämät ehdotukset

[11]. Sen jälkeen asiaa pohti valtakunnallinen komitea [6].

Muistioiden korvaushoitoa koskevia ehdotuksia ei toteutettu käytännössä. Korvaushoidot eivät ole optimaalinen tapa

hoitaa opiaattiriippuvuutta. Vuonna 1990 ne olisivat kuitenkin olleet suuri edistysaskel. Mahdollisuus menetettiin jo

toisen kerran yli vuosikymmeneksi.

Prosessin parantaminen ei olisi vaatinut paljon. Ennen prosessin aloittamista lääkintöhallitus olisi voinut itsenäisesti

tutustua perusteisiin, jolloin keskustelu hoidon sopivuudesta ja lääkemääristä olisi ollut vakaammalla pohjalla. Jos

prosessi kuitenkin olisi aloitettu, kaikille asiantuntijoille olisi tullut toimittaa lääkärin toimittamat vastineet ja tutki-

musjulkaisut. Yksinkertainen toimenpide olisi ollut myös kuulemistilaisuuksien äänittäminen. Tällöin keskeisimmästä

kiistakysymyksestä, 17.7.1990 järjestetyn kuulemistilaisuuden sisällöstä, olisi ollut olemassa objektiivinen tieto.

Helsingin yliopiston päihdelääketieteen professori Mikko Salaspuron 3.10.2002 Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksel-

le kirjoittaman lausunnon [52] mukaan “niiltä asiantuntijalausunnoilta, joiden perusteella lääkäriltä vietiin lokakuussa

1990 PKV-lääkkeiden määräämisoikeus, puuttui tarvittava systemaattisuus. Ne eivät myöskään perustuneet tieteelli-

seen näyttöön”.

Buprenorinin soveltuvuus korvaushoitoon vaikuttaa prosessissa olleen kuitenkin sivuseikka. Lausuntojen laadulla tai

tutkimustietoon tutustumattomuudella ei ollut väliä, koska hoidon soveltuvuuden ei ollut tarkoituskaan olla päätösten

peruste. Kuten lääkintöhallituksen muistioista on pääteltävissä, olennaisin kysymys oli buprenorinin ajautuminen “ka-

tukauppaan”, mikä tähän aikaan tarkoitti lääkkeiden myymistä muille kroonisesti opiaattiriippuvaisille. Myöhemmin

se on usein tulkittu “itsehoidoksi”: potilas hankkii lääkettä katukaupasta toteuttaakseen korvaushoitoa itse itselleen.

Vuonna 2014 A-klinikkasäätiön johtava ylilääkäri totesi Helsingin Sanomien haastattelussa seuraavasti [53]:

Korvaushoitolääkkeiden valumista katukauppaan on ylikorostettu. Vaaran liioittelu on johtanut valvonnan

lisääntymiseen ja hoidon heikkenemiseen.

Kun poliisi ja sitä myötä lääkintöhallitus ei luottanut julkisen terveydenhuollon kykyyn antaa buprenorinia potilaille

edes päivittäin julkisen sektorin poliklinikalta, reseptiannostelu yhdeksi tai kahdeksi viikoksi lienee ollut ylivoimaista

hyväksyä. Hoidon katkeaminen oli selvää jo siinä vaiheessa, kun lääkärin todettiin määränneen buprenorinia pitkään

useille narkomaaneille. Prosessissa oli kyse enää lääkärille tulevien sanktioiden yksityiskohdista.

Lääkintöhallituksen sairaalaosaston mielestä korvaushoito oli laillista. Yksittäistapauksissa käytäntö sopi myös val-

vontatoimistolle. Myös esimerkiksi Pentti Karvonen hoiti muutamia narkomaaneja buprenorinilla vuosina 1986-1987

kokeiluluonteisesti pelkkänä lääkkeen antamisena. 20.2.1987 lääkintöhallitus tiedotti Karvosta siitä, että kuusi hänen

potilastaan olivat hankkineet “runsaasti mainittua lääkettä [buprenorini] useilta eri lääkäreiltä saaduilla resepteillä,

minkä lääkintöhallitus ilmoittaa tiedoksenne vastaisen varalle lääkemääräysten indikaatioita harkitessanne”. Lääkintö-

hallitus viittasi yleiskirjeen 1762 määräykseen, jonka mukaan pkv-lääkkeiden määräämisessä on noudatettava erityistä

varovaisuutta. Lääkintöhallituksen mukaan “asia ei anna aihetta enempään lääkintöhallituksen taholta”. Karvonen lo-

petti hoitokokeilun myöhemmin huonojen tulosten takia: pelkkä lääke ilman psykososiaalista tukea ei hänen mielestään

tuottanut mainittavia vaikutuksia.

Vuoden 1990 tapauksessa ongelmaksi näytti muodostuvan potilaiden suuri määrä ja hoidon jatkuvuus. Suuresta poti-

lasmäärästä osa väkisinkin ajautui tekemisiin poliisin kanssa, jolle moitittavan lääkärintoiminnan kriteeri näytti olevan

pelkästään jonkin lääkärin kirjoittaman reseptin löytyminen potilaan hallusta, ei välttämättä edes lääkkeiden myymi-

nen eteenpäin. Lääkintöhallituksen valvontatoimisto puolestaan reagoi poliisin ilmoituksiin voimakkaasti. Nimellisesti

sallittu hoito oli siten efektiivisesti kielletty, koska sen antaminen ajoi lääkärin henkilökohtaisiin vaikeuksiin. Proses-

sia ei siten ohjannut hoidon soveltuvuus tai potilaiden oikeus hoitoon, vaan poliisin suhtautuminen lääkehoitoon ja

katukauppaan. Sanktioiden suhteen edes sitä ei otettu huomioon, että lääkäri ei oikeastaan edes olisi halunnut hoitaa

näitä potilaita, mutta mikään taho ei suostunut ottamaan heitä häneltä.

Kuten Dolorex-tapauksessakin, lääkärien ja apteekkien enemmistöä vaikutti edelleen ohjaavan enemmän pelko ja

hankaluuksien välttely: oman ammatillisen ja taloudellisen aseman turvaaminen ja häiriötekijöiden pitäminen poissa

omasta apteekista, sairaalasta tai terveyskeskuksesta. Tavallaan sekin voidaan osittain katsoa oman edun tavoitteluksi

potilaan kustannuksella. Toisaalta jokaisen lienee itse vedettävä uhrautumisensa raja.

Kahdenkymmenenkahden lääkärin elämäkertoja sisältävä kirja vuodelta 1980 kuvaa lääkärien ja virkamiesten suhteita

[54]. Kirjan ensimmäinen kappale on “Ettei yhtäkkiä sano mitä ajattelee…”. Haastattelusta kieltäytynyt lääkäri ilmoit-

taa syyksi “Olen kerran avannut suuni, ja lääkintöhallituksesta ilmoitettiin, että se olkoon viimeinen kerta. Virkani

oli jo silloin vaarassa”. Seuraava kappale on otsikoitu “Lääkäri pelkää virkamiestä”. Sen mukaan lääkärille tabuja ovat

muun muassa “sosiaali- ja terveysministeriö, lääkintöhallitus, terveydenhoitoviranomaiset yleensä, poliitikot, kollegat”.

“ ‘Lääkintöhallituksen henkilöjuonitteluja’ penkomaan pyytävä lääkäri ei halua esittää väitteitään nimellään”.

Jatkossa tulee välttää tilannetta, jossa mielivaltaisilta vaikuttavien viranomaistoimenpiteiden uhka luo pelon ilmapiirin,

jossa hoidolliset kehittämispyrkimykset itsesensuroidaan, menetelmäkehitys kliinisessä työssä estyy, ja terveydenhuol-

lon toimivuus ja kustannustehokkuus sekä potilaan asema jäävät sivuseikoiksi lääkärien ammatillisten itsesuojelupyr-

kimysten muodostuessa ensijaisiksi toimintaa ohjaaviksi tekijöiksi.

Riippuvuudesta ja sen hoidosta

Tässä osassa käsitellään haastatteluaineistoon perustuen lääkärin näkemyksiä oikeuksien rajoittamisprosessista, kor-

vaushoidon vaikutuksista, hoitoon liittyvästä kontrollista, ja riippuvuuden persoonallisuuspsykologiaa.

Lääkärin näkemyksiä rajoittamisprosessista

Lääkärin käsitystä prosessista leimasi väärinymmärretyksi ja kaltoin kohdelluksi tulemisen tunne ja turhautuminen

viranomaistoimintaan. Haastattelu on tehty 17.6.1998.

Olin 20 vuotta kaupungin virkalääkärinä. Vuosina 1970-1972 olin Arkadian sairaalan huumeklinikan päi-

vystäjänä. Olen toiminut myös nukutuslääkärinä. Koulu- ja neuvolalääkärinä olin yli 10 vuotta. Siinä

yhteydessä olen ollut paljon tekemisissä ongelmaisten nuorten ja perheiden kanssa. Vuoden 1989 loppuun

asti olin terveyskeskuslääkärinä, josta viimeisen vuoden puolipäiväisesti. Vuoden 1990 alussa jäin kokonaan

pois virasta ja pidin pelkästään yksityisvastaanottoa. Vuodesta 1994 alkaen olen toiminut myös Aseman

lapset ry:n toiminnanjohtajana.

Huumeiden käyttäjien lääkehoidon kanssa tulin tekemisiin niin, että yksityisvastaanotolleni tuli vuonna

1989 yksi raskaana oleva naispotilas. Hän kertoi avoimesti, että hän vetää näin ja näin paljon heroiinia. Olin

jostain kuullut että buprenorinia voidaan käyttää, että se on kuitenkin parempi kuin heroiini. Metadoni

olisi tietysti ollut toinen vaihtoehto, mutta sitä ei voinut reseptillä määrätä.

Pienellä buprenoriniannostuksella hän pysyi irti heroiinista ja pystyi synnyttämään. Sillä tavalla raskaus

ja synnytys meni hyvin. Hän varmaan kertoi jollekin, koska jossain vaiheessa alkoi tulla lisää ihmisiä,

jotka kertoivat että he käyttivät näitä aineita. Puskaradio kertoi muille. Niitä oli sitten pari kolme siinä.

Silloin minä otin lääkintöhallitukseen yhteyttä ja kerroin että tämmöistä hoitoa olen antanut, ja käymään

keskustelua sen laillisuudesta ja oikeutuksesta.

Sieltä vastaava virkamies selkeästi sanoi, että tämä on ihan laillinen ja hyväksyttävä hoito, eikä tällä ole

mitään juridisia eikä lääketieteellisiä esteitä. Näillä perusteilla potilaita tuli lisää. Minua kannusti se, että

näin niin nopeita muutoksia. Nämä ihmiset muuttuivat silmissä, kohentuivat ja parantuivat. Se oli suoraan

aistittavissa, kun tapasin heitä viikon tai parin välein.

Ajattelin, että kerään nämä ihmiset aika nopeasti näkyviin ja heitän ne lääkintöhallituksen syliin. Että

tokihan meidän virallinen hoitojärjestelmä reagoi ja on tavallaan kiitollinen minulle, että minä seulon tämän

potilasryhmän esiin. Koska minulle sanottiin sieltä lääkintöhallituksesta, että heillä ei ole kontaktipintaa

näihin potilaisiin. Kun minä sain sen kontaktin niin ajattelin, että vien sen kontaktin lääkintöhallitukselle.

Näytän, että näillä on kasvot, nimet, sosiaaliturvatunnukset ja he ovat oikeita ihmisiä.

Oikeastaan vain muutaman kuukauden ehdin heitä hoitaa. Yhteensä hoidossa oli 60 potilasta. Niitä tuli

paljon kevään ja kesän 1990 aikana. Raportoin koko ajan viranomaisille. Oletin että he hyvin nopeasti

järjestävät jonkun julkisen sektorin hoitopaikan ja että saan apua, että viranomaiset rupeavat yhteistyö-

hön. Pyysin virtsatestejä seulonnan järjestämistä varten, olin jo neuvotellut pikatestien ostosta. Potilaiden

kanssa olin tehnyt hoitosopimukset, joissa he antoivat luvan virtsatestikontrollointiin.

Minulla oli tarkoitus että nämä ihmiset itse pommittavat viranomaisia ja anovat asiallista hoitopaikkaa.

Jokainen lähetti lääkintöhallitukselle anomuksen, jossa he toivoivat hoidon saamista julkisessa hoitojärjes-

telmässä. Jokainen kertoi historiansa lyhyesti videohaastattelussa. Lähetin ne sitten lääkintöhallitukseen.

Potilaat saivat apteekista viiden päivän annoksen kerralla. Silloin lääkitys automaattisesti annosteltiin

oikein, eikä tullut kiusausta myydä osaa pois kuten silloin, jos olisi saanut sata tablettia kerralla. Että

jos kaveri on kauheissa reoissa niin annetaan sille nyt vähän. Yleensähän nämä potilaat elivät päivän

kerrallaan.

Osa apteekkareista ymmärsi tämän asian. He näkivät, että potilaat paranivat ja sen, että apteekkitoimessa

lääkkeen jakelua on tarkoitus kontrolloida. Mutta kuitenkin juuri apteekit pommittivat lääkintöhallitusta

siitä, että ne eivät halunneet ryhtyä tämän lääkkeen jakelijaksi.

Niillä jotka elivät säännöllisesti ja olivat töissä elämä parani koko ajan. Mutta osa oli sekoilijoita, ja ne

sitten pistivät viranomaisten silmiin.

Siihen saakka oli sanottu, että hoitoa ei voi järjestää, kun eihän tällaisia potilaita ole. Sitten se ryöpsähti

ilmeisesti viranomaisten silmille. Me elettiin vielä hyvin paljon tällaista kieltämisen kulttuuria, että kun

jotakin ei haluta, niin vaikka joku vie sen rautalangasta väännettynä siihen pöydälle niin sanotaan että sitä

ei ole. Ja sille joka tuo sen sanotaan että kuole, häivy siitä. Että silloin sitä ongelmaa ei ole kun hävitetään

se joka tuo sen, puhuu siitä.

Muistan kun lääkintöhallituksesta sanottiin, että reseptiin ei nimenomaan saa kirjoittaa että narkomanian

hoitoon, vaan siinä pitää olla kivun hoitoon. Sanoin että jumalauta, miksi teidän pitää valehdella jos tämä

on narkomaani. Että eikö me voida rehellisesti sanoa, että tämä on narkomaani eikä syöpäpotilas. Tiesin

että monet lääkärit hoitivat narkomaaneja väärillä diagnooseilla. Tehtiin vääriä lausuntoja, ja sitten se

hoito meni täydestä, kun se oli valheellinen.

Sanoin että haluan puhdistaa pöydän, että ei hoideta väärillä lausunnoilla ja diagnooseilla. Että sen te

hyväksytte, mutta ette sitä totuutta. Että kyllähän meidän täytyy 1990-luvulla olla rehellisiä, ja että minun

lääkärinetiikkani ei hyväksy sitä, että tekisin valheelliset diagnoosit ja hoitaisin niitä väärillä papereilla.

Tällainen käytäntö johti siihen, että lääkärit sanoivat potilaalle, että tämän kerran mä kirjoitan, mutta

älä toista kertaa tule enää minun luokseni. Ei syntynyt mitään hoitosuhdetta, ja potilaat kierteli lääkäriltä

toiselle. Ehdotin lääkintöhallitukselle, että pysäytetään tämä kiertely, että potilaat voisivat kiinnittyä jo-

honkin. Tehdään rekisteri opiaattiriippuvaisista, ja jos lääkärille tulee potilas joka alkaa pummata reseptejä,

niin lääkäri voisi soittaa rekisteriviranomaiselle potilaan kuullen ja kysyä onko potilas siellä. Rekisterissä

olisi vain yksi hoitava lääkäri, ja silloin voitaisiin pysyä normaalissa annostuksessa ja tietää lääkkeen käyt-

tömäärät. Samalla saataisiin kontrolloitua kaupustelua. Kun rekisteriä ei sallita, niin luodaan markkinat

pimeille kaupoille. Minun potilaani halusivat itse antaa nimensä rekisteriin. Mutta siitä ei haluttu keskus-

tella lääkintöhallituksessa.

Se oli 1990-luvun alussa kun Neuvostoliitto oli hajonnut. Minulla oli tarkoitus saada yhteiskunta ja vi-

ranomaiset heräämään tämän ongelman edessä, koska potilaat sanoivat että tämä lisääntyy kohta, että

heroiinia alkaa tulla lisää. Ne olivat huolissaan omista lapsistaan ja nuorison tulevaisuudesta.

Silloin näin myös että tulee HIV-ongelma. Minulla oli yksi potilas joka sairasti HIV:ta, hän kuoli. Suo-

nensisäiset tartunnat oli silloin vielä harvinaisia. Tämä potilas oli Auroran sairaalassa hoidossa. Hänellä

oli yksi kansanedustajatuttava, ja me käytiin eduskunnassa ja suunnittelin hallitukselle kyselyn, että mitä

hallitus aikoo tehdä. Tämän kansanedustajan kanssa siitä juteltiin, hän tunsi tämän potilaan. Kyse oli

HIV:n leviämisen estämisestä nimenomaan vankiloissa, koska vankiloissa käytetään paljon suonensisäisiä

huumeita.

Olin myös pienestä pitäen tuntenut erään pojan, joka 16-17-vuotiaana ajautui suonensisäisten huumeiden

käyttäjäksi ja alkoi käyttää heroiinia. Seurasin hänen vankilassa oloaan ja elämäänsä. Hän kertoi muun

muassa videonauhoituksen, kuinka hän oli Sörnäisten vankilassa 18-19-vuotiaana joutunut myymään itse-

ään seksuaalisesti, kun ei saanut huumevelkoja maksettua. Sen vuoksi hän kauheasti pelkäsi HIV:ta. Hän

toi vahvasti esille vankiloiden huumeongelman ja AIDS:n ja HIV:n pelon, sen että missä maailmassa siellä

joutuu elämään. Toimitin tämänkin nauhoituksen lääkintöhallitukseen samalle virkamiehelle nähtäväksi.

Vastaus Holkerin hallitukselta oli, että mitään ongelmaa ei olekaan.

Silloin kesällä 1990 soittelin ja laitoin kirjeitä esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikölle,

lääkintöhallitukselle ja Helsingin kaupungin apulaiskaupunginjohtajalle. Toivoin että viranomaiset ja kau-

punki ryhtyisivät kehittämään näiden hoitoa ja vastaanottaisivat sen tiedon, että tämä ongelma on totta.

Mutta en saanut aikaan minkäänlaista keskustelua, enkä mitään vastaanottoa viranomaisten taholta.

Kunnes lopulta tuli kutsu kuultavaksi lääkintöhallitukseen. Kävin kertomassa mitä kokemuksia minulla on

näistä hoidoista. Kun kysyin että voinko jatkaa toimintaani, niin toinen virkamies, joka minua jututti sanoi,

että kyllähän sinä voit toimia niinkuin ennenkin, että ei sinulta mitään oikeuksia ole viety eikä rajattu. Hän

sanoi, että hän kertoo näitä terveisiä tiimilleen ja kutsuu lisäkeskusteluun. Ja minä kerroin että mielestä

tämä buprenorini on parempi kuin metadoni, ja että jotakin tulee kehittää. Siihen hän itsekin sanoi, että

tämä Temgesic varmasti olisi parempi kuin metadonihoito, ja että voin tulla kertomaan kokemuksistani

laajemmalle porukalle.

Mitään kutsua ei koskaan tullut. Vaan sitten 1.10.1990 tuli kutsu kuultavaksi tilaisuuteen, jossa valmistel-

taisiin minun pkv-lääkemääräämisoikeuksieni vientiä. Siellä näytettiin sen aiemman keskustelun pohjalta

tehty kuulustelupöytäkirja, ja siihen pyydettiin minun allekirjoitustani. Sanoin että tällaista en koskaan

allekirjoita, että tällaista mitä siinä sanottiin ei ole koskaan tapahtunut. Tämä virkamies oli kirjoittanut,

että minulle silloin tehtiin selväksi, että tällaista hoitoa ei voi jatkaa ja näin edelleen. Sanoin että tällaista

ei ole koskaan tehty selväksi eikä tällaisesta puhuttu. Silloin hän sanoi, että heitä on kaksi ja sinua on yksi,

että sinä et mahda mitään.

Tähän pöytäkirjaan vedoten todettiin, että olen tietoisesti vastustanut määräyksiä, ja tietoisesti toiminut

sopimuksenvastaisesti jatkaessani näitä hoitoja. Tällä perusteella vedettiin minulta oikeudet pois. Kun

kysyin voinko tulla sinne kollegion kokoukseen jossa asia päätetään, niin muistaakseni sanottiin että et voi

tulla. Että voit kirjoittaa jonkun vastineen jos haluat mutta ei tarvitse. Kyllä minä kirjoitin jotain mutta

ei sillä mitään merkitystä ollut. Luin päätöksen seuraavana päivänä uutisista.

Minulla oli vaikka kuinka paljon ulkomaista tutkimusmateriaalia jota lähetin heille, mutta eihän sillä ollut

mitään merkitystä. Potilasasiakirjani lähetettiin siinä prosessissa viidelle lääkärille lausuntoa varten. Vii-

destä lausunnonantajalääkäristä kolme puolusti minua. Lääkintöhallituksen psykiatrian asiantuntijalääkäri

piti menetelmääni täysin oikeana ja sanoi, että olen pystynyt hoitamaan näitä potilaita keskimääräistä pa-

remmin, paremmin kuin lääkärit yleensä. Farmakologian professori sanoi, että lääkemäärät ja kaikki ovat

aivan oikein, että en ole missään vaiheessa toiminut väärin lääkärinä enkä muutenkaan. Parilla lausun-

nonantajalla oli muutamien potilasasiakirjojen perusteella tehty päätelmä, että tämä hoito ei ole hyvä.

Niistä viidestä kolme siis puolusti minua, mutta näihin asiantuntijalausuntoihin vedoten minulta kuitenkin

oikeudet vedettiin pois lopullisesti.

Koetin ohjata potilaitani muualle tai hoitaa heitä sallitummilla lääkkeillä kuten antidepressanteilla. Esi-

merkiksi uoksetiini jonkin verran auttoi. Osa repsahti takaisin aineenkäyttäjiksi. Osa sinnitteli ja heitä

hakeutui eri paikoille. Minulla ei silloin ollut mitään verkostoa. Tiesin joitakin lääkäreitä jotka hoitivat

yhtä tai kahta potilasta, mutta en heitä sillä tavalla tuntenut.

Sitten tuli lääkintöhallituksen kieltokirje jossa määrättiin, että yksityislääkäri ei saa antaa tätä hoitoa.

Yritin ohjata heitä terveyskeskuksiin, mutta ne eivät suostuneet antamaan tätä lääkitystä. Muistan, että

jossain terveyskeskuksessa olisi ollut lääkäri joka olisi halunnut hoitaa heitä, mutta ylilääkäri kielsi häntä

ottamasta heitä hoitoon.

Lääkärikuntakin jakautui kahtia: osa lääkäreistä selvästi tuki ja kannusti minua ja osa oli hyvin pidätty-

väisiä. Koin vahvasti että sitä ongelmaa, että meillä on narkomaaneja ja opiaattiriippuvaisia, ei haluttu

myöntää eikä ottaa todesta. Jos olisin jäänyt hoitamaan yhtä tai kahta potilasta, niin mitään tällaisia

ongelmia ei olisi tullut. Mutta silloin en olisi nähnyt tätä koko vyyhtiä enkä olisi paneutunut tähän asiaan.

Kyllähän minä valitin kaikki mahdolliset oikeusasteet, mutta viimeisessä asteessa korkeimmassa hallinto-

oikeudessa todettiin, että mitään teknistä virhettä ei prosessissa ole tapahtunut eikä päätöstä muuteta.

Valitin myös oikeuskanslerille mutta se ei johtanut mihinkään. Oikeuskansleri palautti lopulta kaikki asia-

kirjat. En tiedä käsittelivätkö ne niitä edes.

Yleensäkin oikeusturvan osalta tässä on se ongelma, että sama viranomainen tutkii ja rankaisee, eikä itse

ei ole mahdollista edes olla mukana kun asiaa käsitellään.

Siinä oli hirveän paljon eri yksityiskohtia joista voisi rettelöidä. Mutta kokonaisuuden kannalta katsoin

tärkeämmäksi ajaa tätä kulttuuria ja muutosta Suomessa eteenpäin, enkä taistella siitä kuka on oikeassa

ja kuka väärässä. Ymmärrän kyllä tällaisen autoritaarisen ajattelun, että on vain yksi joka määrittelee

mikä on oikein ja oppositio vaiennetaan. Se on sellainen kommunistinen yhteiskuntakäsitys.

Ajateltiin, että yleensä kun lääkärille tällainen temppu tehdään, niin se sen jälkeen häpeää eikä missään

naamaansa uskalla näyttää. Tiesin että en ole tehnyt mitään laitonta tai mitään väärää kenellekään. En

syyllistynyt mihinkään moraalisesti, eettisesti tai rikosoikeudellisesti väärään tekoon. Että minulla ei ole

mitään hävettävää eikä pelättävää. Mutta katsoin, että meidän yhteiskunnassa ei aika vielä ole kypsä

siihen, että minä kasvoillani alkaisin asiasta puhua. Jos leimaannun siihen, niin ihmiset on kuitenkin

meillä niin auktoriteettiuskoisia, että kun joku korkein hallinto-oikeus määrittelee minut syylliseksi, niin

minä silloin olen sitä, vaikka oikeasti en ole. Sen vuoksi en halunnut nimelläni tulla julkisuuteen enkä

vieläkään halua, vaikka tv-toimittajat ovat kyselleet, että enkö minä nyt jo halua puhua näistä avoimesti.

Vaikka voin omalla nimelläni antaa myönteisiä kommentteja asiasta, niin jos julkisuudessa tiedettäisiin,

että olen itsekin menettänyt pkv-oikeuteni, niin eihän minun tuellani silloin olisi mitään merkitystä.

Nyt ne syytteet tuntuvat naurettavilta. Minua syytettiin esimerkiksi siitä, että määräsin 0,8-1,2 milligram-

man vuorokausiannoksia. Yhdellä vaikealla potilaalla oli 2-3 milligramman vuorokausiannos. Nyt virallinen

suositus Suomessakin on 6-8 mg. Annoin heille silloin kyllä kirjallisuusviitteet artikkeleihin, joiden mukaan

ulkomailla käytettiin 6-8 mg. Mutta meillä 2-3 mg oli törkeää yliannostelua ja huumeiden käytön ylläpi-

tämistä. Niillä dokumenteilla joita toin ulkomailta ei ollut mitään merkitystä, ei niitä kukaan varmaan

lukenutkaan.

Olen miettinyt mikä suurin syntini oikein oli. Ilmeisesti se oli se, että toin tämän asian viranomaisten

silmien eteen. Viranomainen on aina oikeassa, ja kun menin osoittamaan että viranomainen on väärässä

niin se oli mun suurin synti. Ei se asia itse, vaan se että osoitin sormella ja sanoin että tehkää jotakin, te

laiminlyötte.

Nyt asenteet ovat hieman muuttuneet. Vuoden 1990 jälkeenhän asetettiin toimikuntia jotka pohtivat hoi-

toasiaa monta vuotta. Tavallaan tämän hitaan kehityksen kautta kuitenkin alettiin vähitellen keskustella

ja tutustua maailman kirjallisuuteen ja ensinnäkin myöntää, että meillä on tämä ongelma ja ihmisiä, jotka

tarvitsevat tällaista hoitoa. Mutta pelkkä perinteinen vieroitus kuten siihen aikaan HYKS:ssa oli ei to-

dellakaan riitä niille, jotka ovat syvällä tässä ongelmassa. Se oli riittävä satunnaiselle käyttäjälle, joka on

silloin tällöin vähän käyttänyt eikä ollut vielä narkomanisoitunut. Mutta se ei ollut riittävä näille minun

potilailleni, jotka olivat olleet 10-15 vuotta opiaattiriippuvaisina.

Näkisin, että yhteiskunnan kannalta olisi tärkeää saada kontakti näihin ihmisiin. Jos on kontakti, niin

voidaan vaikuttaa. Jos ei ole niin ei voida, ja se on pelottavampaa.

Ajattelin että tämä riita on mun ja viranomaisten välinen yksityisasia. Olen kommentoinut riippuvuusasioi-

ta näistä persoonallisuuden kasvun ja kehityksen näkökohdista. Ja tietysti voi viitata että olen aikanaan

1970-1972 ollut Arkadian huumeklinikan päivystäjänä, ja sen jälkeen ongelmaisten nuorten ja heidän per-

heidensä kanssa paljon tekemisissä, kohdannut huumeongelmaisia nuoria omassa työssäni. Olin toistakym-

mentä vuotta koululääkärinä, sitten yksityislääkäriasemalla ja nyt toiminnanjohtajana. En ole halunnut

mainostaa että olen nimenomaan Temgesicillä hoitanut ja menettänyt oikeuteni, koska kaikki viranomaiset

kumminkin tietää minut. Ne jotka tietää niin tietää, jotka ei tiedä niin ei tarvitsekaan tietää. Voihan sen

mainita, että ennen kuin lääkehoito kiellettiin, silloin kun lääkintöhallitus julkisti kiertokirjeensä, oliko

se lokakuun 10. päivä 1990, se oli oikeastaan ensimmäinen virallinen kielto jossa kiellettiin yksityislääkä-

rin käyttö. Että sitä ennen mulla oli tota, oli niin kuin kokemusta. Olen maininnut siitä kyllä joissain

keskusteluissa. HYKS:issäkin olin lasten ja nuorten sairaalassa talvella kouluttamassa lasten- ja nuorisop-

sykiatrian koulutusohjelmassa ja siellä avoimesti kerroin menettäneeni pkv-oikeuteni. Eli näissä puhtaasti

ammatillisissa yhteyksissä… ja osa lääkäreistä jo silloin tietysti tiesi, ja olihan se virallisessa lehdessä ja

näin edelleen.

Tietysti siinä olisi tarvinnut tiimin ja jonkun tahon joka olisi ottanut sen kehittämisvastuun. Mähän tarjosin

koko ajan näitä viranomaisille että näitä on näin paljon ja nyt voisi avata poliklinikan ja tutkia ja lähteä

kehittämään tätä, että mä olen valmis siirtämään kaikki potilaani, että mä en hirveästi halua näitä hoitaa,

vaan tarjosin että joku ottaisi nämä. En mä ollut suunnitellut sitä että tämä olisi mun elämänurani tämä

narkomanian hoito, ei se ollut mikään must-juttu mulle.

Toisin kuin sanotaan Pentti Karvonen, joka oli hoitanut alkoholiongelmaisia 30 vuotta ja nimenomaan

suuntautunut päihdeongelmien hoitoon. En itse tuntenut häntä silloin. Nyt myöhemmin olen vissiin pari

kolme kertaa tavannut mutta ei ole mitään varsinaista kontaktia. Joistakin entisistä potilaistani olen vuosi

pari sitten kuullut, että Karvonen hoitaa heitä nykyään.

Yhdysvalloissa käytettiin katunarkomaaneille tällaista että injektiona annettiin kerran vuorokaudessa niille

8 mg buprenorinia lihakseen ja seurattiin virtsakokeesta tai verikokeesta heroiinimäärän tippumista, niin

se tippui kaikilla nätisti. Siinä tutkittiin kuinka paljon käytettiin muita aineita buprenorinihoidon aikana,

ja se ihan romahti. Ne ei olleet kontrolloidussa hoidossa vaan ihan tuolla kadulla liikkuivat ja kävivät kerran

vuorokaudessa hakemassa sen piikin. Se oli tutkimus jota käytin liitteenä lausunnoissani ja muussa mutta

eihän sillä ollut mitään merkitystä.

On ne paperit mulla kaikki tallella. Turhauduin silloin niiden esittämiseen kun ei kukaan ymmärtänyt.

Yksi ministeriön korkea virkamies vähän neuvoi, miten voisin korkeimmasta hallinto-oikeudesta hakea sitä

tuomion purkua. Hän erityisesti halusi tuoda esille, että enempää hän ei voi neuvoa, kun hän on valtion

virkamies, mutta tämän verran hän kuitenkin auttaa. Se on jännä kun hän veti heti esille, että valtion

virkamies ei voi neuvoa päämiestään vastaan. Tämä on juuri se autoritaarisuuden kulttuuri, jossa ei ole

eriydytty. Koko ajan ajatellaan, sille joka maksaa palkan ollaan ehdottoman lojaaleja. Näin se vaan on.

Kenen leipää syöt, sen lauluja laulat, tässä ei-yksilöiden yhteiskunnassa.

Kadulta ostetunkin lääkkeen käyttötarkoitus on vieroituspyrkimys. Sillä pääsee eroon heroiinista, voi lo-

pettaa tai pitää taukoa ja toleranssi laskee. En ole kuullut tai tiedä, että Temgesic olisi ollut se joka

johdattelee huumemaailmaan. Kyllä sitä käytetään heroiinista irroittautumiseen tai sen vaihtoehtona, jos

ei halua vetää. Se liikkuu vain heroinistien ryhmän sisällä. Myydäänpä se kadulla tai apteekissa, niin se on

aina heroiinista pois.

Jos hoito suunnataan niin että vain se joka tarvitsee sitä, saa sitä, niin minusta sitä väärinkäyttöriskiä

voidaan minimoida. Buprenorini on tutkittu tuote ja aina parempi vaihtoehto. Vaikutus ei ole sama kuin

heroiinilla. Ensinnäkään se ei ole hengenvaarallinen eikä tuo euforiaa kuten heroiini. Siinä on agonisti eli

komponentti joka vaikuttaa opiaatin tavoin, mutta samalla siinä on myös antagonisti eli vastavaikuttaja.

Jos annosta nostaa, niin vastavaikuttajan määrä kasvaa myös, jolloin se on turvallinen. Sen sijaan jos

opiaattia lisätään riittävästi, esimerkiksi kun toimin aikanaan nukutuslääkärinä, niin riittävä opiaattiannos

aiheuttaa hengityspysähdyksen. Se on heroiinin ja morinin ja muiden opiaattien käytössä suurin haitta.

Mutta tällä siis ei ole sitä. Toki koska se on vahva kipulääke, niin sillä on se opiaattivaikutus, ja se on

siten tavallaan huumaava ja pkv-lääke. Ei sitä voi kieltää etteikö sillä ole sitä vaikutusta, siis tavalliselle

ihmiselle.

Kyllähän mitä tahansa voi myös sekakäyttää. Diapamia ja kaljaa paljon käytetään yhdessä. Pillerit alko-

holin kanssa on hyvin yleistä. On se mahdollista. Toki kaikkea voidaan käyttää sekaisin.

Toisessa 24.9.2014 tehdyssä haastattelussa lääkäri kertoi käsityksiään muun muassa huumepoliisin toiminnasta. Huu-

mepoliisin päällikkö ei uskonut lääkehoitoon vaan “koppihoitoon” (vankeuteen). Rikosylikonstaapeli Jari Aarnion

mukaan hoitoa tulisi olla tarjolla, mutta “se millaista hoitoa tulisi olla tarjolla, on vaikeampi kysymys” [[51]; s. 165].

Pakkohoitoa hän ei kannattanut.

Suomessa parhaat kokemukset on saatu sillä, että ihminen itse haluaa päästä huumeista eroon ja hakeu-

tuu hoitoon. Hoitomuotona on käytetty keskusteluja henkisen ryhdin parantamiseksi. Lääkkeillä ei ole

saavutettu mainittavia tuloksia. Tämä on ymmärrettävää, koska on melko yhdentekevää, oletko riippuvai-

nen lääkeaineista vai varsinaisista huumausaineista. Alkoholisteillekaan ei edes ehdoteta jonkin korvikkeen

juomista, vaan totaalista kieltäytymistä viinasta. Sama pätee huumeisiin. [[51]; s. 165-166]

Haastateltu lääkäri esittää teorian huumepoliisin ja huumekauppiaiden symbioottisesta suhteesta. Ennen 2010-luvun

vaihteessa huumepoliisia kohtaan esitettyjä epäilyjä [55–58] sitä olisi voinut pitää hieman vainoharhaisena. Nykyisin

lääkärin näkemykseen on vaikea ottaa kantaa. Lehtitietojen [57] mukaan esimerkiksi “Aarnio itse kertoi korruptoitu-

neensa jo 1980-luvulla”.

Tässä on yhden potilaan minulle vankilasta kirjoittama kirje. Ei mitään erikoista, hän kertoo vain kuinka

siellä on kurjaa, “oon narkannut 20 vuotta eikä mulle perkele anneta muutamaa Temgesiciä että voisin

lusia rauhassa niin kuin muutkin vangit”. Muistan avanneeni tämän kirjeen ihan avaamattomana, mutta

viranomaisarkistosta löytyi valokopio. Ilmeisesti vankilassa on otettu kopio joka on lähetetty poliisille ja

poliisi toimittanut lääkintöhallitukselle. Ymmärsin valvontatoimiston valmistelijan puheesta että poliisi ja

lääkintöhallituksen valvontaosasto teki tiivistä yhteistyötä. Tai siis painosti vahvasti lääkäreitä lopettamaan

tämän lääkehoidon.

Poliisin roolihan näkyy jos mennään TEO:n arkistoon. Siellä on mun diaarionumerolla vinot pinot kuulus-

telupöytäkirjoja ja oikeuden pöytäkirjoja mun potilaiden rikosasioista. Hämmästelin sitä valtavaa määrää.

Potilaiden kuulustelupöytäkirjoja oli monta mapillista. Siellä on paljon enemmän poliisin tekemiä asiakir-

joja kuin lääkintöviranomaisen tai minun. Kaikkia mulla ei ollut aikaa katsoa. Niistä mitä luin en löytänyt

muuta yhteyttä itseeni kun että ne olivat mun potilaita. Mun nimeä niissä ei ollut mainittu. Ne ei olleet

lääkkeiden käyttöön tai lääkemääriin liittyviä. Miten ne minuun liittyy ja miksi ne on tuotu sinne? Poliisi

ei missään vaiheessa kuulustellut minua epäiltynä huumausainerikoksista tai mistään laittomasta toimin-

nasta. Tv-ohjelmassakin toimittaja kysyi valvontatoimiston päälliköltä onko lääkäri syyllistynyt johonkin

laittomaan. Hän sanoi että ei missään tapauksessa.

Yksi potilas sanoi alkusyksystä 1990 että huumepoliisi kävi valokuvaamassa Kalevankadun lääkäriaseman

potilaani. Sanoi että siellä ne istuu ja ottaa valokuvia kun mun vastaanottopäivänä tulee tai menee joku

potilas. Hän sanoi että niillä ei ole yhtään avointa juttua tällä hetkellä, kun kaikki nämä heroiinin käyttäjät

ja diilaajat on nyt mun hoidon piirissä.

Yksi potilaani oli ollut heroiinin maahantuoja erään Ruotsissa vankilassa olleen henkilön toimeksiannosta.

Hän sanoi että kun hän ei hoidon takia enää tarvinnut heroiinin maahantuontia elääkseen, niin hän oli

lopettanut sen ja ruvennut tavallisiin töihin. Mutta tämä toimeksiantaja oli nyt vapautunut vankilasta ja

painosti ja uhkaili häntä jatkamaan maahantuontia.

Soitin huumepoliisin päällikkö Torsti Koskiselle [59] että kun eräs potilaani lopetti maahantuomasta he-

roiinia tällaisen Ruotsissa olleen henkilön toimeksiannosta, niin häntä uhkaillaan ja on uhattu tappaa, ja

uhkailijalla on ase. Koskinen sanoi että hän voi hoidella asian, ja voit sanoa sille potilaallesi että voi olla

rauhassa, että hän pistää haun päälle ja nappaa sen kiinni.

Samalla kerroin myös avoimesti Koskiselle että hoidan Temgesicillä potilaita, ja ne kuntoutuvat ja tulevat

työkykyisiksi. Koskinen oli siis asiasta tietoinen. Koskinen oli aina minuun päin että ok, ja terve terve, ja

oltiin niinku hyvä veli, sillee että hän ymmärsi, mutta sanoi että hän ei usko että lääkehoidolla pystytään

ketään auttamaan, hän uskoo vaan tuohon koppihoitoon. No, mä sanoin että katsotaan.

Kun kävin kaivamassa näitä papereita TEO:n arkistosta näin yllättäen tämän uhkailijan lääkintöhallituk-

selle lähettämän kirjeen [60], jossa hän vaatii Suomessa laillista julkisen sektorin hoitoa. Siinä hän sanoo

säännöllisesti ostaneensa buprenorinia tietyiltä nimetyiltä potilailtani, jotka sitten olisivat ostaneet niillä

rahoilla amfetamiinia ja heroiinia. Lopussa uhkailija sanoo että jos asiassa on epäselvää, voi kysyä komisa-

rio Torsti Koskiselta. Siis Koskinenhan oli umpikiero kuin mikä. Hän on saattanut olla tähän painostajaan

yhteydessä ja pyytää lähettämään tällaisen kirjeen jossa todetaan että mun potilaat diilaa. Se olisi loogi-

nen selitys siihen, miksi Ruotsista lähetetään tällainen kirje lääkintöhallitukseen. Koskinen on ollut täysin

tietoinen tästä kirjeestä, mutta toisaalta sanoi minulle että hän pistää tämän lähettäjän poseen. Koskinen…

no, sanoi yhdelle yhtä ja toiselle toista, pelasi jotakin ihan omaa peliään. Mitä tuo Jari Aarniokin nyt, ota

siitä selvää.

Kettutien A-klinikan ylilääkäri kirjoitti myös Temgesiciä heidän poliklinikallaan. Hän mulle kertoi kahteen

kertaankin, että Torsti Koskinen soitti hänelle, että jos et lopeta sitä hoitoa niin minä lopetan sen sulta.

Eli uhattiin oikeuksien poisviemisellä.

Näissä lääkintöhallituksen kokouksissa kesällä 1990 tämä valmistelija mulle kyllä tästä asiasta puhui. Hän

selvästi pelkäsi poliisia ja sanoi että poliisilla on metreittäin aineistoa siitä että mun potilaat tekee sitä ja

tätä ja tota. Sanoin että totta kai ne ovat ennen hoitoa tehneet rikoksia vaikka kuinka paljon.

Kyllä mulla se käsitys on että ammattirikollispiireissä ja poliisin ylijohdossa on suhteet. Sovitaan kuka saa

maahantuoda, kuka saa diilata. Poliisi varmaan oli ja on edelleenkin korruptoitunut tässä suhteessa.

Ehkä mun toimintani pisti sisämarkkinat sekaisin kun tämä maahantuoja lopetti toimintansa. Jotkut muut

potilaat sanoi että huumepoliisilla ei ole yhtään tutkittavaa juttua auki. Ehkä he silloin rupesivat tutkimaan

minua, että saisivat tämän hoidon loppumaan ja potilaat taas syyllistymään rikoksiin, että saisivat leipää

ja pääsisivät urallaan eteenpäin. Totta kai niiden pitää saada juttuja.

Voisin hyvin kuvitella että poliisin sinnikkään halukkuuden iskeä lääkäreihin voisi selittää se, että lääkärit

vievät heiltä tavallaan leivän. Ehkä he hyvässä yhteisymmärryksessä huumediilereiden kanssa elättivät

molempia. Poliisi sai fyeä siitä että jahtasivat heitä, sellaista kissa-hiiri-leikkiä.

Me mentiin sellaiselle kentälle jolle ei lääkärit saa tulla. Olin varmistanut sairaalaosastolta että hoito on

ihan laillista ja oikein, ja lakien ja asetusten rajoissa voi toimia. Mutta kun mentiin sotkemaan toisten

rahavirrat, niin meidät täytyi pelata pois, ja silloin kaikki keinot on sallittuja. Tämä on mun käsitykseni.

1990-luvun lopulla tapasin myös huumepoliisin sen aikaista päällikköä Paavo Seliniä. Hän oli minusta ihan

ok. Hän siirtyi sitten suojelupoliisiin. Soittelin joskus hänelle, ja hän sanoi että tuu poikkeamaan kahvilla

joskus jos on aikaa, hän tarjoaa kahvit. En tullut koskaan käyneeksi. Sitten kuulin että hänet hyllytettiin

sieltäkin, kävi pitkän oikeusprosessin ja sai virkansa takaisin, en tiedä onko edelleenkin siellä.

Uhkailtu potilas tuli hoitooni sitä kautta, että hänen isänsä oli tuntemani professorin ystävä. Isä näki miten

paljon hoito oli auttanut poikaa, kun hän oli päässyt siitä heroiinikoukusta. Poika minulle totesi, että jos

hän olisi kaikesta rikollisesta tekemisestään jäänyt kiinni, niin hän ei ikinä pääsisi vapaaksi. Myöhemmin

kun hän oli lopettanut kaiken rikollisen ja oli työelämässä, niin huumepoliisit teki usein aamuseitsemältä

yllätyshyökkäyksen, tulivat oven läpi ryskyen kun hän nukkui. Vainosivat häntä sillä tavalla.

Hän kyllästyi siihen että ne aina tulivat ratsaamaan hänen kämppänsä ja sanoi että joo, hän ilmiantaa linkin.

Sanoi menevänsä ensi perjantaina huoltoasemalle, ja se jonka kanssa hän juo kahvia samassa pöydässä on se

linkki. Hän meni istumaan jonkun ihan tuntemattoman ihmisen pöytään, joi kahvia ja vaihtoi muutaman

sanan. Poliisit olivat sitten jahdanneet sitä äijää puoli vuotta, vetäneet vesiperän ja tulleet noitumaan

että perkele, kusetit meitä. Potilas oli sanonut että se on niin ovela tyyppi että se ei helpolla jää kiinni,

ja poliisit olivat varjostaneet sitä yötä päivää. Potilas jäi sitten kiinni kannabiksen hallussapidosta, sai

siitä puoli vuotta vankeutta ja poliisi otti häneltä ajokortin pois. Se vaikeutti hänen työtään joka perustui

autolla liikkumiseen.

Sitten myös yksi potilaani kertoi että vankilassa oli joku musiikkitilaisuus jossa hän oli roudarina kan-

tanut kaiuttimia vankilaan. Kun hän oli kumartunut, hänen taskustaan oli pudonnut siihen Temgesic-

lääkepakkaus, jonka ne nappasi heti ja selvitti että se on mun resepti. Häntä syytettiin siitä salakuljetus-

yrityksenä. Jotenkin sitten myös “lääkkeiden ajautuminen vankilaan” oli otettu esille näissä asiantuntija-

lausunnoissa.

Lisäksi lääkäri kuvaa tarkemmin kommunikaatiovaikeuksia eri näkemyksiä kannattavien virkamiesten välillä lääkin-

töhallituksen sisällä. Hän kuvaa myös omia tuntemuksiaan 1990-luvun jälkeen. Vielä 1990-luvun lopulla hän halusi

peitellä ja vältellä asiaa. Myöhemmin hän vaikutti “hakeneen oikeutta” eri tahoilta. 7.7.2008 lääkäriliittoon kirjoitta-

massaan kirjeessä [61] hän kuvaa:

Riitelin siitä [3.10.1990] lähtien ilman ammattijuristin apua, mutta turhaan. Nyt asia on noussut vaivaa-

maan mieltäni, koska juuri se hoito, jota silloin annoin opiaattiriippuvaisille on nykyään Käypä hoito

-suositusten mukaista. Toivon, että silloiset viranomaisten virheet myönnettäisiin ja sanktioni purettaisiin.

Vuonna 2008 kyse ei siis ollut pkv-oikeuksien takaisin saamisesta, vaan lääkintöhallituksen ja sosiaali- ja terveyshal-

lituksen päätösten sekä Korkeimman hallinto-oikeuden tuomioiden purkamisesta kokonaan. Lääkäriliitto ei katsonut

voivansa ryhtyä toimenpiteisiin.

Vaikka alkuperäisistä tapahtumista oli yli 20 vuotta ja lääkäri oli saanut pkv-oikeutensakin takaisin yli 10 vuotta sitten

vuonna 2003, vielä vuonna 2014 hän oli edelleen selvästi tapahtumien traumatisoima ja haki jonkinlaista ratkaisua

väärinkohdelluksi tulemisen kokemukselleen.

Torsti Koskinen on nyt vainaa, ja se yksi lääkintöhallituksen lakimies on myös kuollut. Soitin hänelle ja

leskivaimo vastasi kun sanoin että haluaisin tavata häntä, niin hän kertoi että hän on pari vuotta sitten

menehtynyt. Olisin halunnut varmistaa oliko niillä lääkintöhallituksen sisällä se sopimus että minuun ei

kosketa, minun oikeuksiin ei puututa. Heillä oli korkeimman hallinto-oikeuden kesken sopimus että jos

lääkäreiltä viedään oikeuksia ja he valittaa korkeimpaan hallinto-oikeuteen, niin muihin oikeuksiin voidaan

puuttua, mutta minun oikeuksiini ei, että heillä oli KHO:n kanssa tämmöinen sopimus. Yksi virkamies

minulle sanoi olevansa täysin varma että tällainen sopimus oli. Eihän se oikeudenmukaista olisi mutta

eihän tässä mikään muukaan ollut.

Sitäpä on vaikea tietää miksi tätä sopimusta ei noudatettu. Sen vuoksi olisin tätä lakiosaston päällikköä

mennyt tapaamaan. En tiedä onko siitä mustaa valkoisella jossakin, mutta nimenomaan oli sovittu että

minuun ei kosketa millään tasolla, koska yksi virkamies piti minua pioneerina sen vuoksi että olin ottanut

tämän kysymyksen agendalle.

Mulla on eräässä toisessa asiassa selvityspyyntö tästä, että millä viranomaiset perustelee päätöksiään, taik-

ka eivät perustele kun antavat sellaisen päätöksen johon perusteluja kaipaa, eikä saa minkäänlaisia. Siinä

mulla oli asiantuntijana Ritva Santavuori, joka oli Dolorex-oikeudenkäynnissä syyttäjän ominaisuudessa

[7].

Santavuorihan oli aiemmin valvontatoimiston päällikön kanssa samaa mieltä. Rakensin Santavuoreen toi-

mivat suhteet. Kirjoitin HS:n yleisönosastolle. Santavuori kirjoitti ensin että kun ei tällä tavalla voi hoitaa

huumeiden käyttäjiä, että tällainen hoito on väärin. Tein vastineen jossa mä otin kantaa että olen tässä

asiassa täysin samaa mieltä ja kannatan että näin, en sanonut missä mä olen eri mieltä, mutta jatkoin sitä

kirjoitustani että toin tämän oman näkökulmani esiin, en ärsyttänyt häntä enemmän.

Santavuori oli Irti Huumeista ry:n hallituksessa. Heidän toiminnanjohtajansa pyysi minua yhteiseen pro-

jektiin tuomaan omaa tietotaitoani. Kysyin keitä muita siellä on. Hän sanoi että Ritva Santavuori. Mä

vähän kavahdin mutta ajattelin että olisi mielenkiintoista tutustua ja menin siihen. Me tutustuttiin ja kun

kerroin yhdestä ihan muusta asiasta johon olin törmännyt, niin hän sanoi että kuule, tuossa on taustalla

kansainvälinen rikollisuus, että tuo on ihan hirveä juttu, että jos hän voi jotenkin auttaa, niin hän auttaa

sua.

Sairaalaosaston päällikkö pidettiin vissiin sivussa näistä mun lähettämistä materiaaleista. Hän sanoi, että

sitä nyt ei selvitä pirukaan että minne ne minun kirjeeni ovat menneet. Ei sille ollut mitään tullut. Tässä

on se alkuperäinen kirje [32] jolla mä lähestyin lääkintöhallitusta silloin 1989. Ymmärsin hänen puheistaan,

että valvontatoimistokin oli alkuun heinäkuussa ehkä kiinnostunut tästä. Sitten ilmeisesti siitä, että sosiaali-

ja terveysministeriö oli yks kaks hajottamassa lääkintöhallitusta syntyi kaaos ja paniikki, joka ei ollut

enää kenenkään hallittavissa. Sairaalaosaston päällikkö sanoi että jos lääkintöhallitus olisi saanut jatkaa

toimintaansa, niin prosessi olisi mennyt ihan toisella tavalla. Asia siirtyi sosiaali- ja terveyshallitukseen ihan

vieraiden käsiin, jotka eivät tunteneet tätä historiaa. Siellä toimittiin hyvin tylysti. Kun viranomainen ottaa

alussa tietyn kannan, niin sehän ei muuta sitä.

Ja korkein hallinto-oikeus siunaa kaiken sen kun on sopimus, että… vaikka oli sopimus että minuun ei

kosketa niin tuota, mitäs siitä. Jos yksi mies, ihminen menee, kunhan vaan rauha säilyy valtakunnassa.

Myöhemmin kun olin Katkolla tulevaisuus -klinikan lääkärinä, niin siellä käytettiin joillakin jopa 30 mg

vuorokaudessa jo alkuannoksena. Sitten ruvettiin laskemaan annosta. Mun 1,6 mg oli kuitenkin silloin 1990

lääkintöhallituksen mielestä hirveä annos. Mutta pienikin määrä toimi ihmisille.

Mulla oli myös sosiaaliviranomaisten lausuntoja. He olivat seuranneet mun potilaita, pariskuntia, ja to-

denneet että ne oli kuntoutuneet ja voineet paljon paremmin. Moni oli mennyt töihin eikä tarvinnut enää

sosiaalitukea. Kun sitten minulta meni luvat ja ne repsahti, niin se oli ihan kaaos. Sen näkee noista vi-

deoista, joihin potilaita kuvattiin ennen ja jälkeen hoidon katkeamisen. Viranomaiset on tienneet kaiken

ihan tasan tarkkaan, koska mä olen joka asian raportoinut niille avoimesti ja rehellisesti. Silti ne väittää

etteivät ole mitään tietoa saaneet.

MTV:n tv-ohjelmassa valvontatoimiston päällikkö syytti minua että mä yksipuolisesti lähettelen kirjeitä

sinne lääkintöhallitukseen, että sehän on törkeetä, häiritsen heitä näillä kirjeilläni. Toimittaja haastatteli

häntä pkv-oikeuksien poisottamisesta. Toimittajat tunsivat minut, ja olin niille kertonut asiat. Toimittaja

kysyi, että eikö lääkäri kuitenkin ollut teihin yhteydessä pitkään ja kertonut näistä asioista. En muista

enää tarkalleen mutta se oli suunnilleen niin että valvontatoimiston päällikkö vaan tylysti sanoi että ei

tänne noin vaan lähetellä yksipuolisesti kirjeitä.

Santavuori sanoi että viranomaiskäsittelyssä on tyypillistä, että ne asiakirjat, joita ei haluta nähdä, pan-

naan mappi Ö:hön ja tehdään päätökset muiden asiakirjojen perusteella. Sitten sanotaan että käytettävissä

olevien asiakirjojen perusteella plaa plaa plaa, tehdään tällainen päätös. Muutama vuosi sitten kun hän

konsultoi mua yhdessä toisessa asiassa hän sanoi että on yleinen käytäntö että näin viranomaispäätöksiä

tehdään. Jos lähetetään epämiellyttävää aineistoa niin se pannaan pois ja otetaan vain sellaiset aineistot

jotka tukee viranomaisten ennakkoon tekemää ratkaisupäätöstä tai sitä mitä mieltä halutaan olla. Niitä ei

käytetä jotka on ristiriidassa heidän mielipiteensä kanssa. Hän sanoi että meillä on hyvä veli ja hyvä sisar

-verkosto täällä, eikä korppi korpin silmää noki.

Korvaushoidon suhteen sain Santavuoren pään kääntymään. Ystävystyin hänen kanssaan kun hän tässä

toisessa asiassa lupasi auttaa mua, ja hän muutti käsityksiään. Kävin hänen kanssaan perusteellisia kes-

kusteluja tästä lääkehoidosta ja hänen fanaattisuutensa katosi kyllä sitten. Se oli 2000-luvun puolella kun

uusi asetuskin oli tullut voimaan. Me suunniteltiin yhdessä kirjoittaa kirjaakin, käytiin kustantajan luona

palaveria, mutta se jäi kirjoittamatta.

Lääkintöhallituksen sairaalaosaston osastopäällikkö perusteli hoidon hyväksyttävyyttä lääkintöhallituksen

Dolorex-työryhmän muistiolla [11]. Muistion vuoksi hän uskalsi sanoa että virallinen kanta on, että näitä

lääkkeitä voidaan käyttää opiaattiriippuvaisten korvaushoitoon. Metadoniahan annettiin Hesperian sairaa-

lassa sota-aikana heroiinia kipulääkkeiksi saaneille ja siihen koukkuun jääneille sota-ajan narkomaaneille.

Buprenorini tuli uutuuslääkkeenä, tällaisena turvallisena kipulääkkeenä.

Tutkimusjulkaisujen löytäminen silloin 1989-1990 ei ollut mikään konsti. Silloin ei ollut internetiä. Menin

Meilahden sairaalan alakerran lääketieteelliseen keskuskirjastoon ja kävin Index Medicumia hakusanalla

läpi, ja katsoin kirjallisuusviitteet. Siellä oli lyhyet abstraktit kaikista. Olin tottunut etsimään niitä kun olin

tehnyt väitöskirjan 1981 ja joutunut paljonkin kirjallisuushakuja tekemään sitä varten. Ei se ollut ongelma

eikä mikään löytää niitä. Jos kerran ihan tavallinen yleislääkäri pystyi niin mikseivät nämä asiantuntijat

olisi pystyneet.

Lausunnonantajat ei pyytäneet minulta mitään aineistoa. Lähetin kaikki lääkintöhallitukseen liitteineen ja

perusteluineen ja oletin että totta kai ne pistää koko pumaskan asiantuntijoille. Mutta ne olivat pistäneet

ainoastaan potilaskortit ja kysyneet onko tämä adekvaattia. Enhän mä tietenkään potilaskortteihin ollut

kirjoittanut kirjallisuusviitteitä. Lääkintöhallitusta ne julkaisut ei kiinnostaneet. Mulle tuli se käsitys että

ne ei osaa edes englantia.

1.10.1990 iltapäivällä kahden aikaan ne soittivat. Olivat varmaan silloin tehneet sen niiden suunnitelman.

2.10. olin kuultavana. Siinä oli yksi ilta aikaa tehdä selvitys. Illalla ja yöllä tein sen. Vein sen lääkin-

töhallitukseen 3.10. klo 8.15 aamulla. Kymmeneltä heillä alkoi ylimmän päättävän elimen eli kollegion

kokous. Valmistelijan esitys kollegiolle oli, että minulle annetaan vain huomautus. Sitä ei tiedetä kuka sen

ehdotuksen käänsi toiseksi. Kuulin päätöksen sitten uutisista. Kuuntelin autoradiota ja uutisissa sanottiin

että helsinkiläiseltä lääkäriltä on viety pkv-oikeudet. Siinä ei mainittu nimeä, mutta mietin että jaaha,

kuulostaa tutulta.

En tiedä onko Suomen laissa määrätty määräaikoja vastineen antamiselle. Ei varmaan ainakaan perustus-

laissa. Hyvän hallintotavan mukaisia käytäntöjä on varmasti olemassa. Olen itsekin joutunut pyytämään

selvityksiä. Jos itse olen ylilääkärinä pyytänyt alaiseltani selvitystä kanteluasiaan, niin olen antanut kaksi

viikkoa aikaa. Meillä on tavoite, että kuukauden sisällä kantelusta pitäisi antaa jonkinlainen vastine. Kaksi

viikkoa on asianomaiselle ihan sopiva aika vastata.

Kun sanoin tälle virkamiehelle että haluan tulla sinne kokoukseen missä mun asia käsitellään, hän sanoi

että se ei ole mahdollista. Myöhemmin kun valvontatoimiston päällikölle sanoin että olisin tullut mutta

kiellettiin, niin hän sanoi että kyllä sinne olisi ihan hyvin voinut tulla.

Tässä muistiossa sanotaan että minulle “ilmoitettiin puhelimitse hallinto-osaston kielteinen kanta”. Mutta

se ei ole sama kuin lääkintöhallituksen kanta. Vaan hallinto-osaston kanta. Siellä oli monta eri osastoa.

Hallinto-osasto ei määrännyt sairaanhoidosta. Sairaalaosaston osastopäällikkö sanoi että hänen kantaansa

ei koskaan kysytty tässä asiassa, koska valvontatoimisto tiesi että hän on myönteinen. Hänet pelattiin

pois. Hän sanoi ettei muista miksei hän osallistunut siihen kollegion kokoukseen jossa tämä käsiteltiin [hän

oli muutamia päiviä ulkopuolisessa koulutuksessa; sijaisena toimi osastopäällikön alainen]. Asia käsiteltiin

hyvin pikaisesti.

Hän kertoi että hänenkin väitettiin kirjoittavan näitä reseptejä ja hänen resepteistään tehtiin apteekkiselvi-

tyspyyntö. Hänen mielestään valvontatoimiston päällikkö oli laittanut sen jahdin päälle ja että näillä osas-

toilla oli täysin ilmiriita. Lääkintöhallitus oli hajoamassa, sitä oltiin purkamassa ja kaikki olivat kuulemma

paniikissa. Jokainen pelkäsi omaa palliaan ja organisaatio oli kaoottisessa tilanteessa. Sitä ei hallinnoinut

enää kukaan.

Tästä 17.7.1990 kokouksen muistiosta [36] sanoin että mä en voi allekirjoittaa tuota, koska se mitä siihen

oli kirjoitettu ei pidä paikkaansa. Valmistelija oli mun kurssikaveri. Opiskeltiin samaan aikaan, oltiin ihan

hyviä frendejä ja samaan aikaan oltiin publiikissa. Kun vielä kysyin voinko jatkaa tätä hoitoa, niin hän

sanoi että sulla on kaikki oikeudet toimia ihan niin kuin ennenkin, että hän ei puutu.

Kun kerroin myönteisiä kokemuksia näiden potilaiden psykososiaalisen tilan selkeästä paranemisesta, niin

hän sanoi että hän ottaa asian esille heillä ja he kutsuvat mut uudestaan kertomaan laajemmalle piirille,

muillekin kuin hänelle. Kesken palaverin toinen virkamies lähti pois, häipyi siitä huoneesta. Sen mä muistan.

Hän ei ollut edes loppuun asti.

Kokouksessa puhuttiin paljon sellaista mitä he eivät halunneet kirjata tähän muistioon [36]. Valmistelija

itse sanoi, että hän on sitä mieltä että tämä lääkehoito on ihan hyvä, ja metadonihan oli käytössä ja

buprenorinia käytettiin. Dolorex-työryhmä selvitti lääkäreiden oikeutta hoitaa opiaattiriippuvaisia. Se

totesi että lääkärit tekivät virheitä ainoastaan siitä, että he eivät pysyneet potilas-lääkärisuhteessa vaan

ottivat potilailta muita palkkioita. Sikäli se oli moitittavaa. Mutta Dolorexin kirjoittaminen sinänsä ei

ollut moitittavaa. Siksi sairaalaosaston mielestä se oli ihan legaalia hommaa, mutta siinä pitää pysyä se

lääkäri-potilassuhde. Dolorex-tapauksessa oli erilaisia muita moitittavia piirteitä. Mullahan nämä potilaat

olivat lääkärikeskuksen potilaita ja normaalit palkkiot menivät kassan kautta, että siinä ei ollut mitään

ylimääräistä rahaliikennettä eikä pöydän alta mitään.

Niin että todellakaan he eivät sanoneet että mun tulee luopua. Minähän erikseen kysyin sitä. Sen takia

jatkoin sitten, kun sain sen käsityksen, että se on ihan ok edelleenkin ja että he haluavat lisäinfoa että asia

menisi positiivisesti eteenpäin.

Muistan kun valmistelija sanoi että potilaat kiertelee eri lääkäreillä. Lääkintöhallituksessa sanoivat nimeno-

maan että ongelma on että nämä hakee reseptejä sieltä ja täältä ja myyvät lääkkeitä eteenpäin. Sanoin että

sen saa torpedoitua sillä, että perustetaan vaikka lääkintöhallitukseen puhelinpalvelunumero, ja jos herää

epäilys niin soitetaan ja tarkistetaan kenen potilas hän on. Valmistelija sanoi että se on lainvastaista, mihin

sanoin että ilman heidän suostumustaan on toki lainvastaista pitää henkilörekisteriä mutta suostumuksen

kanssa ei. Kaikki mun potilaat sanoivat, että he ovat ihan valmiit rekisteröintiin.

Ei semmosta rekisteriä koskaan perustettu. Sitä ei selvitetty, kun kukaan heistä ei halunnut selvittää. Asia

jäi auki eikä koskaan selvitetty onko se mahdollista vai ei.

Sitten MTV kutsui minut haastateltavaksi pkv-oikeuksien menettämisasiasta. Ne kyselivät miltä nyt tuntuu

ja mikä käsitys mulla on. Mä sanoin että hei, muutetaanpas tämä juttu silleen, että haastattelet mua niin

että olen ikään kuin kollega, ja kerron oman näkemykseni tästä asiasta. Hän sanoi okei, tehdään näin.

Sovittiin että YLE ja MTV ja Helsingin Sanomat eivät julkaise mun nimeä. Helsingin Sanomathan teki

myös juttuja potilaiden nimissä.

MTV:n keskustelussa valvontatoimiston päällikön kanssa olin ikään kuin ulkopuolinen asiantuntija. Ne

haastattelivat häntä siitä, että miksi on viety oikeudet lääkäriltä, joka vain yritti hoitaa potilaita ja lähetti

kirjeitä lääkintöhallitukselle. Hän tietysti vain tykitti vastaan kaikkea. Minä olin vaan lääkäri jota ne

haastatteli näissä asioissa ilman mitään nimimerkkiä “pkv-oikeutensa menettänyt lääkäri”. Tämä oli se

asetelma. Sovittiin kaikkien medioiden kanssa että toimitaan näin. Sanoin että koetan omalta osaltani

viedä tätä asiaa eteenpäin sammutetuin lyhdyin, lobbaan suoraan viranomaisia ja rakensin suhteet poliisiin,

presidentti-instituutioon ja muihin pikku hiljaa.

Sitten Pentti Karvonen [15] ilmaantui siihen. Puolustin medioissa Karvosen periaatteellista politiikkaa. Jos-

sain radio-ohjelmassa olin sitten Pentin kanssa yhdessä. Hänelle itselleen sanoin että älä ryhdy mihinkään

laittomuuksiin. Silloin kun päätös tuli että multa menee oikeudet, niin minunkin potilaani sanoivat että

he menevät lääkintöhallitukseen ja nostavat metelin. Sanoin että ette tee mitään laitonta, tai muuten en

ole mukana ja tämä homma loppuu tähän. Että kaikki mennään nyt ainoastaan laillisin keinoin.

Pentillekin sanoin että jos sä menet lainvastaisiin toimiin, niin sulle käy tosi huonosti. Hän oli aloittanut

vastaavan hoidon omalla tavallaan ja huomannut sen tehokkaaksi. Vastustajat perustelivat kantaansa että

kun ei voi estää väärinkäyttöä. Toki kaikkea voidaan käyttää väärin. Sanoin että eihän Alkokaan voi estää

alkoholin väärinkäyttöä. Kumminkin siellä sitä myydään ja mainostetaan. Että mitään väärinkäyttöä ei

voi estää. Sitten täytyisi kaikki lopettaa. Puukkoakin voidaan käyttää tappamiseen, että pitäisi kaikki

puukotkin kieltää jos mennään tälle linjalle.

Pentin kanssa sovittiin että hän on hiljaa mun menneisyydestä ja hän omalla tavallaan vie asiaa eteenpäin.

Annoin sen verran tukea kuin pystyin, mutta sanoin että jos menet selvästi lainvastaisiin keinoihin niin

sitten en lähde puolustamaan kyllä. Minä olin silloin menettänyt pkv-oikeuteni, mutta Pentillä oli vielä

kaikki oikeudet eikä hän ollut millään tavalla viranomaisten hampaissa. Hän toimi ja kirjoitti buprenori-

nireseptejä. Myöhemmin se homma rönsyili kyllä laidasta laitaan.

Lääkintöhallituksen kokousten valmistelijakaan ei myöhemmin suostunut kahden kesken tapaamiseen, vaan

ainoastaan Lääkäriliiton varatoimitusjohtajan kanssa. Kysyin näistä kuvioista mitä silloin tapahtui, sanoin

että haluaisin jutella. Hän väitti mulle että hän ei voi keskustella asiasta, koska häntä sitoo vaitiolovel-

vollisuus. Hän sanoi että hän joutui lupaamaan, että hän ei työasioista eikä näistä koskaan puhu mitään.

Hän sanoi että jos hän olisi toisenlaisessa tilanteessa, esimerkiksi kuulustelussa, niin hän voisi kertoa, mut-

ta tässä tilanteessa ei. Kysyin tästä myöhemmin hänen esimieheltään, valvontatoimiston päälliköltä. Hän

sanoi että ei missään tapauksessa, keneltäkään ei otettu minkäänlaista vaitiolovelvollisuutta, että ei pidä

paikkaansa.

No, en tiedä… toinen sanoo sitä ja toinen tätä. Kun on sana sanaa vastaan, niin on mahdotonta sitten sa-

noa. Minusta oli aika mielenkiintoista että kun vuosia myöhemmin tilasin senaikaiselta valvontatoimiston

päälliköltä audienssin, niin hän ei muistanut tapauksesta mitään, vaikka me oltiin televisiossa vastakkain

lähetyksessä toinen toista. Hän taatusti tiesi mutta sanoi ettei ole mitään muistikuvaa tapahtumista. Esi-

tin hänelle vähän papereita ja hänellä pikkuhiljaa alkoi muisti palata, ei sen tarkemmin mutta lopuksi

kun ihmettelin korkeimman hallinto-oikeuden päätöstä jossa ei ole haettu mitään ulkopuolista tahoa joka

ottaisi kantaa tähän ristiriitaan, niin hän sanoi että eipä tietenkään koska he lääkintöhallituksessa olivat

asiantuntijoita Suomessa.

Tällaisiin uusiin ja vähän vaikeisiin asioihin olen paneutunut, ja enemmän tai vähemmän saanut turpaani.

Jotkut piirit ja monet kollegat kyllä kunnioittaa ja arvostaa, mutta hallintoviranomaiset jostain syystä

mollaa. Tai sanotaan että viranomaisilta olen saanut turpaani mutta lääkäripiireissä kyllä pitävät. Monet

sanovat että eivät ikinä olisi uskaltaneet tehdä tuollaisia asioita vaikka olisi omatunto ollut sitä mieltä että

pitää tehdä, olla sen köyhän, kärsivän tai huonosti voivan, kuolemansairaan potilaan puolella.

Nämä ovat hengenvaarallisia tauteja. Opiaattiriippuvuus tappaa aika paljon. Eikö siinä lääkärillä ole oikeus

hoitaa? Itse koen Hippokrateen valan vannoneena, että on. Lääkintöhallituksen valmistelijan kanssa oltiin

kurssikavereita ja yhtä aikaa oltiin tekemässä lääkärinvalaa. Katsoin että mun valani velvoittaa mua siten,

että en kunnioita meidän lääkintäviranomaisia, en kumarra niiden tulkintoja vaan kuuntelen omaatuntoani,

omaa etiikkani ja moraaliani enemmän kuin pokkuroin näille. Vähän kuin se Tuntemattoman sotilaan

hahmo, joka oli vähän uppiniskainen.

Korvaushoidon lyhyen tähtäimen vaikutuksia

Haastatellun lääkärin näkemyksen mukaan korvaushoito toimi lyhyellä tähtäimellä hyvänä apuna rikoskierteen katkai-

sussa, sosiaalisten suhteiden uudelleensolmimisessa ja opiskelu- ja työelämässä pysymisessä tai siihen integroitumisessa.

Kirjan loppuosan teksti pohjautuu 17.6.1998 tehtyyn haastatteluun.

Minulle tuli sellainen käsitys, että buprenorinihoidon välitön hyöty oli, että nämä ihmiset kokivat itsensä

normaaleiksi ja pystyivät tavanomaiseen työhön. Ei ollut heti aamulla pakko alkaa miettiä millä keinolla

rahoittaa päivän annoksen. Toisaalta jatkuva aineen metsästys piti aktiivisesti liikkeellä ja pelkoja, paniik-

kia ja depressiota loitolla. Aineen hankkimisen suhteen piti olla koko ajan hirveän aktiivinen. Kun nämä

ihmiset olivat olleet hoidossa kuukauden verran, niin he olivat poistuneet rahan ja rikoksen tekemisen

kierteestä. Ei mennyt enää energiaa rahan hankkimiseen, koska niillä oli lääke.

Se alku oli heille hurjan helpottava, sellainen rela tunne, ah ihanaa, mukavaa. Helpotus siitä paniikista

ja huolesta. Mutta kuukauden tai kahden kuluttua tuli kauhea tyhjyys ja depressio, kun mikään ei enää

pitänyt liikkeellä. He eivät keksineet mitään tekemistä. Monet jumiutuivat kotiinsa. Heidän sosiaalinen ver-

kostonsa oli kadonnut, koska he olivat tunteneet vain muita aineen käyttäjiä. Kaikki ihmissuhteet pyörivät

aineiden ympärillä ja sitten kun ei enää halunnut mennä sinne sekoilemaan ja vetämään krääsää, jäi yksin.

Monet aktivoituivat ottamaan yhteyttä sukulaisiin ja vanhempiin, kenties lapsiinsa. Parisuhteet olivat

hajonneet, he olivat eronneet. Pikku hiljaa he alkoivat rakentaa normaaleja suhteita. Ja sitten heidät taas

hyväksyttiinkin, kun he eivät enää olleet kaoottisessa sekavuustilassa. Vuorokausirytmi oli lääkityksen

ansiosta säännöllistynyt. He pystyivät puhumaan normaalisti ja olivat tavallisen ihmisen oloisia.

Tällä tavalla mahdollistui sosiaalinen verkostoituminen tavanomaisiin ihmisiin. Monet hakeutuivat töihin

ja koulutukseen ja pärjäsivät ihan hyvin. He pystyivät normaaliin työelämään ja hakivat lääkkeensä ap-

teekista. He kokivat olevansa mukana yhteiskuntaa rakentamassa, maksoivat veronsa omalla työllään ja

lääkkeensä omalla ansiotyöllään, pystyivät siihen. Tämä oli niin suuri mielihyvää tuottava asia että ei enää

kaivannutkaan kemian, heroiinin tuottamaa mielihyvää.

Omien kokemusteni mukaan näillä korvaushoidoilla saadaan hyvin nopeasti aikaan tällainen sosiaalinen pa-

raneminen. Lähi- ja perhesuhteet tulevat kuntoon. Se puolestaan antaa mahdollisuuden pitempikestoiseen

paranemiseen. Mutta eihän narkomanian ratkaisu ole lääkehoito. Ongelma on tunneminän eriytymättö-

myys ja jäsentymättömyys, ja persoonallisuuden kehityksen pysähtyminen.

Kuntoutumisessa keskeinen tekijä oli leimautumisen ja syrjityksi tulemisen kokemusten väheneminen sekä itsetunnon

paraneminen.

Korvaushoidolla potilaat saadaan äkkiä sieltä alamaailmasta sosiaalisesti kyvykkäiksi. He kokevat olevansa

hyväksyttyjä, voivat opiskella ja toimia ja olla työssä. Mutta sillä ei ratkaista riippuvuutta: kysymystä siitä

minkä kautta minä olen olemassa. Silloin sitä vasta lähdetään työstämään. Se on vaikea vaihe, mutta ei se

mahdoton ole.

Luulen että yhteiskuntaan kuulumisen kokemuksen kautta tuli elämälle merkitys. Kaikki narkomaanit

kärsivät siitä, että eivät ole hyväksyttyjä tässä meidän normaali-ihmisten yhteiskunnassa. Kun he eivät

millään tavanomaisilla keinoilla saa sitä hyväksyntää, niin se on heille hirveän suuri kärsimys. Ihmiselle on

hirveän suuri kärsimys olla ei-hyväksytty.

He olivat ihmisiä, jotka olivat jo 5-10 vuotta käyttäneet. Heillä oli jo narkomaani-identiteetti ja oma

kulttuurinsa, jossa he elivät. Mutta he kuitenkin kärsivät, ja koko ajan toivoivat, että heidän ei tarvitsisi

olla siellä. Mutta ei ollut muuta vaihtoehtoa. Aineen hankinta piti kiinni siinä kulttuurissa ja rikollisuudessa.

Pois ei päässyt.

Ainoa yhteenkuuluvaisuus siinä maailmassa oli se, että heitä yhdisti sama tekijä: aineet. He eivät olleet

solidaarisia. He sanoivat avoimesti, etteivät voi luottaa keneenkään siinä maailmassa. He varastelivat toinen

toisiltaan lääkkeitä ja aineita ja kävivät riitojaan. Edes parisuhteessa eivät voineet toinen toiseensa luottaa,

vaan piti piilottaa niitä aineita.

Kaikki piti myös koko ajan salata ja piilottaa normaaleilta ihmisiltä. He ajattelivat, että jos tavalliset

ihmiset tietäisivät, niin he olisivat ei-ihmisiä niiden silmissä. Töissä käyvät joutuivat viettämään pahinta

kaksoiselämää. Se oli hirveän suuri vapautus, että he kokivat olevansa normaaleja, pystyvät viettämään

normaalia elämää, saavat lääkkeensä laillisesti apteekista ja voivat ne omalla työllään ansaita, että yh-

teiskunta ei edes ylläpidä sitä. Lääkitys ei hirveän paljon per päivä maksanut. Hoidon myötä tuli hirveän

nopea sosiaalisen aseman ja itsearvostuksen nousu.

Ihmiselle on tärkeää saada oma arvonsa. He olivat silloin tavallaan ei-ihmisiä. Tärkeintä oli että kerrankin

joku otti heidät vakavasti ja myönsi että heidän ongelmansa oli todellinen ongelma, eikä heidän pahuuttaan

tai moraalikysymys. Moraalikysymys siinä mielessä, että ajateltiin, että he haluavat vaan piehtaroida näissä

nautinnollisissa aineissa, vaikka voisivat yhtä hyvin jättää ne ja viettää normaalia elämää.

Heille oli tärkeää että joku uskoi, että se on mahdotonta ilman apua, että he ovat koukussa siellä. Että

vaikka tosissaan yrittää ja vaikka mitä tekee, niin nämä voimat ovat paljon suurempia kuin heidän oma

tahtonsa. Se, että joku otti vakavasti, niin sillä oli minusta merkitystä. Ja sillä, että he saivat arvon. Tietysti

joukossa oli sellaisia, jotka käyttivät sitä väärin. Varmaa seulontaa ei ole.

Kontrolli, vastuu ja persoonallisuuden kehitys

Haastateltu lääkäri piti kontrollikeskeisyyttä pitemmällä tähtäimellä ongelmallisena vastuun ottamisen oppimisen kan-

nalta. Kuten edellä nähtiin, virallisen huumepolitiikan ensisijainen tavoite 1980- ja 1990-luvuilla oli tiukka kontrolli,

jolla pyrittiin tarjonnan rajoittamiseen [[51]; s. 160]. Kysynnän vähentämisen roolia ei nähty tai siihen pyrittiin huu-

mevalistuksella. “Pelotteluvalistusta” huumepoliisi piti tehottomana mutta toisaalta piti “ehdottomiin tosiseikkoihin”

perustuvaa valistusta “kaikkein tärkeimpänä vaikutusmahdollisuutena uusien käyttäjien hillitsemiseksi” [[51]; s. 164].

Aiheeseen perehtyneet lääkärit sen sijaan pitivät valistusta tehottomana tai suorastaan haitallisena: amerikkalaises-

sa tutkimuksessa valistus oli lisännyt huumekokeiluja vertailuryhmään verrattuna, ja huumeiden käytön katsottiin

johtuvan persoonallisuustekijöistä ja sosiaalisista olosuhteista [[62]; s. 181-184]. Olosuhteiden tärkeyttä korosti huume-

poliisikin: “On myös tärkeää, että ihmisen elämäntilanne pysyisi joten kuten tasapainossa. Ihmisen tulee ymmärtää,

että elämään kuuluu ylä- ja alamäkeä, jota päihteiden käyttö ei poista. Sosiaalinen ympäristö vaikuttaa ratkaisuun huu-

meiden käytöstä. Jos elämässä ei ole tarjolla todellista vaihtoehtoa huumeiden käytölle, on ihmisen vaikea pysyttäytyä

huumeiden ulkopuolella. Tästä ovat esimerkkinä mm. USA:ssa suuret slummialueet” [[51]; s. 161].

Nyt kuitenkin tässä virallisessa hoitolinjassa pääasiana on kontrolli. Ihmiseen ei luoteta yhtään. Ei voi

ajatella, että lopun ikääsi joutuisit ottamaan tabletin valvotusti hoitajan kanssa. Vaikka se alkaisikin

valvottuna, täytyisi olla mahdollisuus kasvaa itsenäisyyteen, mahdollisuus siihen että tuetaan sen ihmisen

persoonallisuuden kasvua. Hoito pitää nähdä prosessina: aloitetaan jostakin ja sitten kontrollia asteittain

puretaan.

Eihän ihmisen oma vastuu koskaan kehity, jos koko ajan on kontrolli päällä. Kun tätä mahdollisuutta ei

edes ole, niin nämä ihmiset ovat niin turhautuneita. Kun he ovat jo riippuvaisia siitä aineesta, niin he eivät

halua enää tulla siitä koneistosta riippuvaiseksi. Pitäisi lähteä kasvattamaan luottamusta ja sitä, että oppii

itse ottamaan vastuuta omista ratkaisuistaan.

Toisaalta ei voi vastata ratkaisuistaan ellei ole kykyä tuntea. Tuntemiseen taas tarvitaan kykyä oppositioon,

vihan tuntemiseen. Ja myös surun kokemiseen. Nämä ihmiset eivät osaa surra mitään menetystä eivätkä

uskalla olla vihaisia. He kontrolloivat tunteitaan äärimmäisyyksiin asti, koska heidän traumansa on hyvin

varhaista alkuperää.

He ovat ajautuneet vahvojen huumeiden käyttäjäksi, koska heidän tunneminänsä ei ole lainkaan eriytynyt.

He eivät osaa eritellä tuntemuksiaan. Se johtuu siitä, että autoritaarisessa kulttuurissa, jossa oppositio on

kielletty, et voi eriytyä, vaan olet aina alisteinen. Aggressiota ei saa ilmaista. Koko ajan joutuu olemaan

muiden armoilla. Hoidon tehtävänä olisi antaa mahdollisuus yksilölliseen tunteiden kokemiseen ja oman

tahdon muodostumiseen, ja sitä kautta vastuun ottamiseen, koska nämä ovat lapsuudessa tukahtuneet.

Luottamuksen teema on edelleen ajankohtainen. Käytännöt perustuvat vieläkin suurelta osin valvontaan ja epäluotta-

mukseen. Hoidettavien määrän moninkertaistuttua psykososiaalista kuntoutusta saavien osuus on melko pieni.

Riippuvuus ja persoonallisuushäiriöt

On huomattava, että riippuvuussairauksista kärsivien potilaiden joukko on heterogeeninen, eikä kaikilla ole mielenter-

veyden ongelmia. Persoonallisuushäiriöiden esiintyvyys on kuitenkin merkittävästi väestön keskiarvoa suurempi.

Huumeiden käyttäjiin yleisimmin liitetyn persoonallisuushäiriön, epäsosiaalisen persoonallisuushäiriön, esiintyvyys 32

korvaushoitopotilasta kattaneessa suomalaisessa tutkimuksessa oli 53 prosenttia [63]. Tyypillisiin esiintymismuotoihin

kuuluvat toisten tunteiden sivuuttaminen sekä yhteisön tapojen, velvoitteiden ja normien sivuuttaminen ja noudat-

tamatta jättäminen. Ympäristön kannalta epätoivottuun käyttäytymiseen ei ole helppo vaikuttaa kannustimilla tai

rangaistuksilla. Turhautumisen sietokyky ja väkivaltaan turvautumisen kynnys ovat matalia, ja ongelmatilanteista

syytetään toisia osapuolia [64]. Epäsosiaalisen persoonallisuushäiriön diagnostiikka on huumeiden käyttäjien kohdalla

hankalaa, koska diagnostiseen kriteeristöön kuuluva rikollinen käyttäytyminen voi liittyä myös riippuvuuden aiheut-

tamaan tulonhankintapakkoon eikä persoonallisuuspiirteisiin [65].

Haastateltu lääkäri lähestyy riippuvuutta 1970- ja 1980-luvuilla valta-asemassa olleen psykoanalyyttistyyppisen ke-

hyksen kautta paljolti sivuuttaen epäsosiaalisen persoonallisuushäiriön ja painottaen toista persoonallisuushäiriötä.

ICD-10-tautiluokitus [64,66] kutsuu ilmiötä nimellä “tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus”. Vastaavasti psykoa-

nalyyttinen viitekehys, josta ilmiön määrittely on lähtöisin, perinteisesti nimittää ilmiötä rajatilapersoonallisuushäi-

riöksi (borderline personality disorder). Häiriöstä on olemassa suomalainen Käypä hoito -suositus [67].

Tyypillisiin esiintymismuotoihin kuuluvat impulsiivinen käytös ilman sen seurausten huomioon ottamista, nopeasti

vaihtelevat mielialat, tunnepurkaukset ja kyvyttömyys niiden omatoimiseen hillitsemiseen, sekä taipumus ajautua

riitoihin ja koniktitilanteisiin, erityisesti jos ympäristö yrittää hillitä impulsiivista tai itsetuhoista käytöstä [64].

Käytöksen taustalla on yleensä pakonomainen tarve yrittää välttää jonkinlainen abstrakti tai epämääräinen suojat-

tomuuden kokemus, joka lienee peräisin lapsuuden aikaisista hylätyksi tulemisen kokemuksista. Tästä näkökulmasta

häiriö voidaan tulkita myös hylkäämiskokemusten aiheuttamaksi posttraumaattiseksi stressireaktioksi yhdistyneenä

ympäristön turvattomuudesta johtuneeseen persoonallisuuden kehityksen pysähtymiseen.

Häiriön esiintyvyyden huumeriippuvaisten keskuudessa yleensä on kansainvälisesti arvioitu olevan noin 10 prosenttia

ja erilaisissa hoidoissa olevien keskuudessa jopa 65 prosenttia [68]. Edellä mainitussa suomalaisessa tutkimuksessa

[63] tämän persoonallisuushäiriön esiintyvyys oli 28 prosenttia. Ryhmän hoitovastetta on pidetty merkittävästi huo-

nompana kuin ei-persoonallisuushäiriöisten, ja heidät on varsinkin aiemmin tyypillisesti leimattu ei-toivotuiksi tai

“toivottomiksi tapauksiksi”.

Epävakaan persoonallisuuden kohdalla keskeinen piirre on eräänlainen kyvyttömyys hallita elämäänsä, mikä johtaa

ei-tarkoituksellisiin, impulsiivisuuden ja matalan turhautumiskynnyksen aikaansaamiin “vahingossa” aiheutettuihin

konikteihin, joista potilas itsekin kärsii. Epäsosiaalisen persoonallisuushäiriön kohdalla ilmiön dynamiikka saattaa

olla toisenlainen, ja keskeistä voi olla ympäristön vastustamisen tarkoituksellisuus.

Kaikkien persoonallisuushäiriöiden esiintyvyydeksi yhteensä toisessa suomalaisessa 70 potilaan aineistossa määritettiin

86 prosenttia [69]; eri persoonallisuushäiriöiden osuuksia ei eroteltu.

Karkeasti yksinkertaistaen riippuvuuden hoito vastaa haastatellun lääkärin mielestä lasten kasvatusta. Vaikka vai-

keasta riippuvuudesta kärsivä yksilö voi ammatillisesti ja älyllisesti suoriutua hyvin, persoonallisuudeltaan ja emotio-

naaliselta toimintakyvyltään persoonallisuushäiriöstä kärsivä yksilö voi silti olla heitteille jätetyn pikkulapsen tasolla.

Hoidon tavoite on auttaa häntä luottamaan edes yhteen ihmiseen ja oppimaan muodostamaan positiivisia odotuksia

elämänsä suhteen. Fyysinen riippuvuus on hänen mukaansa riippuvuussairauksissa melko epäolennainen tekijä.

Fyysinen riippuvuus on kaikkein helpoimmin ja nopeimmin hoidettavissa. Esimerkiksi narkoosihoidossa

pitkäkin fyysinen opiaattiriippuvuus saadaan hoidettua pois 24 tunnissa.

Erään tutkimuksen mukaan kolmasosa äideistä on kyvyttömiä kokemaan lapsen tunnetiloja. Tällöinhän

lapsi kokee, että hänet on hylätty. Lapsi kokee, että saan olla olemassa tekojen kautta ja käyttäytymisen

kautta, mutta en sen kautta mitä tunnen.

Narkomaanin, opiaattiriippuvaisen persoonallisuuden kehitys on pysähtynyt hyvin infantiilille tasolle. Hän

voi älyllisesti olla huippusuorittaja, tietokonenero, graakko tai joku tämmönen, tietyllä tavalla kehittynyt,

mutta tunteiden eriytymisen ja yksilöllisten ihmissuhdetaitojen osalta hän on suunnilleen kaksivuotiaan

tasolla. Ainut tapa reagoida on ääretön raivo ja kiukku ja riehunta. Tällöin hän saa patologisen persoonal-

lisuuden leiman.

Tässä autoritaarisessa maailmanjärjestyksessä se jolla on valta, niin kuin vanhemmalla on, on aina oikeassa.

Se on tabu. Et voi olla mulle vihainen tai moittia mua, koska mä olen vanhempi tai esimies ja siksi

ehdottomasti aina oikeassa. Silloin ei ole mitään syytä oppositioon eikä kritiikkiin.

Persoonallisuusrakenne ei liity sosiaaliluokkaan. Eräs tuntemani potilas on upporikas kaveri, mutta hänellä

on yhtä suuret tunne-elämän ongelmat silti taustalla. Alhaisempi sosiaaliluokka joutuu viranomaisten

seulaan siksi että se ei pysty privaatisti ostamaan palveluita.

Narkomaani tarvitsee yhden henkilön, jonka kanssa kehittää tunne-elämäänsä. Se on ajallisesti pitkä pro-

sessi ja vaatii kiinnittymisen. Nythän hän on riippuvainen aineista ja saa turvan siitä. Ihmissuhteessa ei

ole koskaan tullut kokemusta, että tämä ei jätä minua. Kemikaaleilla saa tunneminän ainekset elämään,

tulee tunne että nyt mä olen elossa.

Huumeongelmaiset ovat hukassa tunteiden kanssa. He ovat täysin kyvyttömiä osoittamaan aggressiota

kenellekään, olemaan eri mieltä. Kun esimerkiksi hoitosuhteessa minä suutuin jollekin ja nuhtelin sitä, että

sä teit näin että ei jumalauta mä oon vihanen tästä sulle, niin nehän heti häipyi jonnekin. Ne ei yhtään

kestäneet minun vihastumistani ja tavallaan rupesivat kauheasti miellyttämään.

Yleensä kun tällainen potilas tulee hoitoon, niin se pyrkii miellyttämään, miellyttämään ja miellyttämään.

Aistii, että mitä se lääkäri tahtoo hänestä ja kertoo sellaisen tarinan joka uppoaa. Mutta minä annoin sitten

pisteitä totuuden kertomisesta, arvostin sitä. Lähdin myös siitä, että kukaan meistä ei ole täydellinen. Että

voi mokata, tehdä väärin, mutta ei se merkitse sitä, että minä hylkään sinut. Se oli niille uusi juttu. Vaikka

olin vihainen puhelimessa, niin sanoin että tule tänne, nähdään, jatketaan. Siihen he eivät olleet tottuneet.

Koska he olivat tottuneet sellaiseen, että aina tulee se hylkääminen, totaalinen hylkääminen, että se toinen

osapuoli häipyy kokonaan.

Kirjallisuudessa miellyttämistarve on liitetty epäselvään ja kehittymättömään kuvaan itsestä ja omista kyvyistä [70].

Se voidaan ajatella myös winnicottilaisen niin sanotun false self -persoonallisuusrakenteen tai “epäaidon itsen” ilmen-

tymäksi [70–72].

Yksilö ei enää itsekään saa selvää, mitkä hänen todelliset tunteensa ovat. Käyttäytyminen ei enää ilmennä omien tar-

peiden tyydyttämistä, tai niiden tyydyttymättömiksi jäämisen aiheuttamasta turhautumisesta aiheutuvan agression

ilmaisemista. Sen sijaan se ilmentää tarvetta välttää aggressioiden ilmaisusta seuraava rangaistus. Tällöin yksilö ah-

distuu ja masentuu [71]. Lisäksi jos omia tarpeita ei koskaan ilmaista toisille, ne eivät välttämättä edes ole ympäristön

tiedossa, ja todennäköisyys niiden tyydyttymiseen laskee entisestään.

Lopulta yksilön kaikki ihmissuhteet voivat pohjautua kokemukseen välttämättömyydestä miellyttää muita omien tar-

peiden tyydyttämisen sijaan. Se lienee seurausta edellä mainitusta voimakkaasta tarpeesta välttää abstrakti hylätyksi

tulemisen, suojattomuuden tai uhattuna olemisen kokemus. Miellyttämistarve voi käytännössä ilmetä esimerkiksi vai-

keutena kestää moitteita tai arvostelua. Epäaitouden kokemukseen liittyy krooninen tyhjyyden tunne, mikä myös on

rajatilapersoonallisuushäiriöön kiinteästi liittyvä piirre [73].

Jos ajattelen mitä tällaisella buprenorinihoidolla voidaan saada aikaan, niin päätarkoitus on saada sen

avulla riittävän pitkä kontakti, tavanomainen ihmissuhdekontakti. Potilas on tavallaan eläin, jota kesyte-

tään leipäpalalla. Silloin se antaakin välillä ikään kuin taputtaa päähän, ja se hirveän yksinäisyyden ja

pelkojen syövereissä oleva ihminen voi tulla lähemmäs, saada turvaa siitä ihmissuhteesta aineen sijaan.

Hän ikään kuin antaa itselleen syyn tulla lähelle, kun hän saa sen aineen josta on riippuvainen. Ei hänellä

ole mitään muuta motiivia, ei hän tarvitse ihmistä mihinkään.

Mutta kun kontaktia tarvitaan lääkkeen saamiseksi, niin samalla tuleekin kokemus myös ihmiskontaktista.

Silloin tavallaan voi alkaa tällainen eriytyminen, että tässä olen minä ja siinä olet sinä. Muodostuu yksi-

löllinen minä, persoona. Pystytään pikku hiljaa tutustumaan toisiimme ihmisinä. Sen avulla hän tavallaan

löytää myös kyvyn muodostaa näitä ihmissuhteita muualle, ja pystyy integroitumaan tähän ihmisyhteisöön,

kun he ovat tavallaan lapsuudessaan jääneet täyteen yksinäisyyteen. Ja ihminen on kuitenkin olemassa vain

tunteidensa kautta. Eriytyä voi vain silloin, kun on riittävä olemassaolon turva.

He olivat täysin kyvyttömiä vaikuttamaan itse omaan tunnetilaansa. He olivat täysin ulkopuolisen maail-

man armoilla. Ainoastaan silloin he pystyivät kokemaan olevansa turvassa, kun he kemiallisesti saattoivat

vaikuttaa olotilaansa. Silloin heillä elämä oli jotenkin turvattu, kun kemiallisesti saattoi jonkin verran

säädellä olemisensa tasoa, hyvää ja pahaa oloa. Mutta jos sitä säätövälinettä ei ollut, niin he menivät

paniikkiin.

Tähän voidaan hoidollisesti vaikuttaa, mutta se ei tapahdu nopeasti, ei kolmessa kuukaudessa. Niin kuin

nyt viranomaisetkin ovat myöntäneet, että asetuksella kolmeen kuukauteen rajoitettu hoidon maksimikesto

ei riitä.

Semerari ja Fiore esittävät mallin rajatilapersoonallisuuden keskeisistä piirteistä [74]. Seuraavassa esitetyn kuvauksen

voidaan katsoa olevan väljä uudelleentulkinta em. mallista. Mallin osia ovat itserepresentaatio eli se, millaisena oma

itse nähdään ja esitetään muille. Itserepresentaation katsottaneen muodostuneen oman kokemushistorian seurauksena

ja olevan suhteellisen staattinen. Se muodostaa persoonallisuuden pohjan.

Toisena osana ovat “mielen tilat”, jotka voitaneen tulkita lähinnä tunnetiloiksi, joihin liittyy tyypillisiä tapoja arvottaa

muita ihmisiä (niin sanotut objektirepresentaatiot). Mielen tilat ovat lyhytkestoisempia, dynaamisempia ilmiöitä. Se,

millaisia tiloja yksilöllä esiintyy, määräytyy paljolti itserepresentaatioiden asettaman viitekehyksen mukaan.

Mallin kolmas piirre, niin sanotut metakognitiiviset heikkoudet, liittyvät yksilön toiminnallisiin valmiuksiin. Voidaan

ajatella, että metakognitiiviset heikkoudet voivat johtua esimerkiksi neurologisista eli fysiologisista syistä. Mallin kan-

nalta luontevampi tulkintatapa kuitenkin lienee, että heikkoudet ovat seurausta persoonallisuuden kehittymättömyy-

destä. Selkeiden syy-seuraussuhteiden osoittaminen metakognitiivisten heikkouksien, itserepresentaatioiden ja mielen

tilojen välillä on vaikeahkoa: mallin nämä osat muodostanevat keskenään erilaisia takaisinkytkentöjä.

Rajatilapotilaiden kohdalla metakognitiiviset heikkoudet sisältävät niin sanotun integroinnin vaikeudet,dierentaatio-

vaikeudet ja emotionaalisen säätelyn vaikeudet. Integroinnin vaikeuksia voi olla eri tyyppisiä. Eräs integrointivaikeus

on kyvyttömyys yhdistää kokemuksia muista ihmisistä eri tunnetilojen välillä. Tällöin se, millaisena toinen nähdään,

riippuu voimakkaasti siitä, missä tilassa henkilö itse on. Negatiivisessa mielentilassa toiset voidaan kokea hyvin rankai-

sevina ja uhkaavina. Vastaavasti positiivisessa mielentilassa toisia voidaan idealisoida ja heiltä voidaan odottaa liikaa.

Koska yksilö voi olla erittäin herkkä pienillekin ulkoisille tai sisäisille ärsykkeille ja mielentila sen seurauksena voi vaih-

tua erittäin nopeasti, integraatiovaikeus ilmenee ulkopuolisten kannalta vaikeasti ennustettavana hallitsemattomana

käytöksenä. Esimerkiksi pieni pettymys, mutta toisaalta myös jokin pieni positiivinen tapahtuma, voi muutamassa

sekunnissa muuttaa yksilön suhtautumisen toisesta ääripäästä toiseen.

Dierentaatiovaikeuksilla tarkoitetaan eriasteisia ongelmia erottaa toisistaan “todellisuus” ja yksilön oma käsitys siitä.

Yksilö voi esimerkiksi ylitulkita tapahtumien merkityksiä ja olettaa toisten toimivan jollakin tavalla, jolla potilas on

aiemmin kokenut toisten toimivan, mutta joka ei sovellu käsillä olevaan tilanteeseen. Kyse on siis tilannetta kuvaavien

mallien puutteesta tai epäsopivuudesta. Esimerkiksi hoitojärjestelmään aiemmin pettynyt potilas vaikkapa ei tunnista,

että uusi hoitaja ei toimi samalla tavalla kuin aiemmat, vaan reagoi aggressiivisesti jo etukäteen, uutta pettymystä

ennakoiden.

Päinvastoin kuin esimerkiksi paranoidisesti psykoottiset potilaat, rajatilapotilaat tyypillisesti kykenevät ymmärtämään

tilanteen paremmin ja sopeuttamaan toimintansa siihen heti, kun se kuvataan heille riittävän tarkasti. Jos potilaan

aiempi ja uusi tilannekäsitys ovat olleet hyvin erilaiset, muutoksen nopeus voi olla toisille jopa vaikea ymmärtää.

Emotionaalisen säätelyn vaikeuksilla tarkoitetaan lähinnä kyvyttömyyttä hillitä jotakin tunnetilaa, johon yksilö on

joutunut, esimerkiksi raivoa. Tyypillisesti esimerkiksi negatiivinen tunnetila tuo mieleen aiempiin negatiivisiin ko-

kemuksiin liittyviä ajatuksia, jotka lisäävät tunnetilan intensiteettiä. Ilmiö voitaneen ymmärtää eräänlaiseksi postt-

raumaattisen stressihäiriön mekanismiksi. Ratkaisuna on ajatusten ja tunnetilan välisen kytkennän katkaiseminen,

mihin perustuu esimerkiksi EMDR-terapia. Tällöin traumaan liittyvä ajatus tai ulkoinen havainto ei enää laukaise

intensiivistä tunnetilaa.

Useimmin esiintyvät itserepresentaatiot eli minän tilat ovat arvoton itse ja haavoittuva itse. Ensin mainittuun tilaan,

jossa itse nähdään arvottomana, liittyy kolme tyypillistä mielentilaa: itsesyytösten tila, vihan ja uhrikokemuksen tila,

sekä surun ja syyllisyyden tila. Ensin mainittu tila liittyy suoraan itserepresentaatioon, jossa itse koetaan huonona ja

epäonnistuneena. Jos tai kun epäonnistuminen koetaan omaksi syyksi, seuraa itsesyytösten tila.

Toiseen itserepresentaatioon, jossa itse nähdään haavoittuvana, liittyy neljä tyypillistä mielentilaa: uhattuna olemisen

tila, yksinäisyyden ja menetyksen kokemuksen tila, manipulatiivinen tila, sekä tyhjä, turta tila. Uhattuna olemisen,

yksinäisyyden ja menetyksen kokemuksesta seuraa yritys kontrolloida tilaa kaikin tunnetuin keinoin (manipulatiivi-

nen tila). Mikäli tämä kontrolliyritys epäonnistuu, seuraa apaattisen tyhjyyden ja turtumuksen tila. Koska keinoja

kontrolloida tilaa ei juuri ole, tila voi jatkua pitkään, elleivät ulkoiset olosuhteet palauta yksilöä jollekin toiselle ta-

solle. Jos esimerkiksi tilanne muuttuu siten, että yksilö huomaa jonkin toimintatavan voivankin johtaa tyydytyksen

kokemukseen, hän voi siirtyä johonkin toiseen tilaan.

Apatian tyhjä tila voitaneen nähdä Tähkän mallin [75–77] mukaisena psykoottisena kyvyttömyyden tilana, josta pois-

pääsy edellyttää sitä, että ulkoinen toimija suoraan tyydyttää yksilön tarpeita siinä määrin, että yksilö palautuu

edes rajatilatasoiselle toimintatasolle. Tässä tilanteessa neuroottiselle potilaalle sopivat tulkintaan perustuvat keskus-

teluinterventiot eivät johda mihinkään, mikä johtuu siitä, että potilaalla ei ole luottamusta eikä mitään positiivisia

odotuksia toista osapuolta kohtaan (vrt. kommentti potilaan kesyttämisestä leipäpalalla). Tähkän mallissa psykoosin

määritelmän keskinen piirre lienee se, että kaikki positiiviset odotukset ympäristöä kohtaan puuttuvat, ja ympäristö

koetaan yksinomaan uhkaavana tai merkityksettömänä. Ympäristön tehtävä on tällöin vakuuttaa psykoottinen yksilö

turvallisuudestaan ja merkityksellisyydestään. Tämä tapahtuu tarjoamalla potilaalle mielihyvän ja voimaantumisen

kokemuksia.

Psykoanalyyttisen ajattelutavan perusta on niin sanottu mielihyväperiaate, jolla tarkoitetaan sitä, että yksilön jokaisen

teon tavoitteena ja perimmäisenä tarkoituksena on poikkeuksetta koetun oman odotetun mielihyvän lisääminen [75,76].

Tällä tarkoitetaan laajasti määritellyn hyödyn maksimointia. Hyöty perustuu potilaan omaan malliin maailmasta ja

sen toiminnasta. Koska eri toimijoiden mallit maailmasta eroavat sen mukaan, millainen heidän kokemushistoriansa

on, jonkin toimijan näkökulmasta hyötyä maksimoiva teko ei toisen toimijan mielestä välttämättä näytä järkevältä.

Mallia voidaan täydentää ottamaan huomioon odotetun hyödyn ajallinen jakautuminen. Addiktiokäyttäytymisessä

keskeistä on hyödyn maksimointi lyhyellä tähtäimellä. Pitkän tähtäimen hyöty on tyypillisesti ristiriidassa lyhyen

tähtäimen hyödyn kanssa siten, että lyhyen tähtäimen hyödyn maksimointi johtaa pitkän tähtäimen hyödyn laskuun.

Heroiinin käyttö tänään on toimijan kannalta välttämätöntä, vaikka hän tietää sen pitkällä tähtäimellä haitalliseksi.

Mainitut epätarkoituksenmukaiset itserepresentaatiot ovat tyypillisesti seurausta potilaiden lapsuudessaan tai muussa

aiemmassa historiassaan kokemista ulkoisista olosuhteista, jotka eivät ole tukeneet itsearvostusta positiivisen palaut-

teen kautta eivätkä ole tarjonneet riittävää perusturvallisuuden kokemusta. Riittävän pitkään jatkuessaan olosuhteet

sisäistyvät malliksi, jonka ulkopuolelle potilaan ajatusmaailma ei ilman kokemuksia vaihtoehtoisista tapahtumamah-

dollisuuksista voi ulottua.

Esimerkiksi potilas, joka ei koskaan ole kokenut turvallista ihmissuhdetta, ei oikeastaan voi ymmärtää, millainen se

voisi olla. Hän saattaa olla tietoinen sellaisen mahdollisuudesta nähtyään siitä esimerkkejä, mutta oman kokemuksen

puuttuessa ei tyypillisesti kykene tavoittamaan sellaisen henkilön kokemuksia tai ajatusmaailmaa, jolla tällainen ko-

kemus on. Hän ei siis kykene samaistumaan kokemukseen, jota ei ole itse kokenut. Tämän seurauksena hän ei kykene

toimimaan kuten henkilö, jolla tämä kokemus on. Esimerkiksi luottamussuhteessa olevan henkilön objektirepresentaa-

tio luottamuksen kohteesta sisältää positiivisen odotuksen omien tarpeiden tyydyttymisestä tämän objektin avulla. Sen

seurauksena odotettu tuleva hyöty diskontataan subjektin mielentilaan, jolloin hänen mielentilansa on positiivisem-

pi. Tällä on seurausvaikutuksia mm. metakognitiivisten heikkouksien esiintymiseen ja ulkopuolisten suhtautumiseen

itseen. Oma mielentila aiheuttaa tässä tapauksessa positiivisen “kierteen” tai takaisinkytkennän ympäristön kanssa.

Vastaavasti yksilö, jolta luottamus puuttuu, on negatiivisessa mielentilassa ja odottaa ympäristöltään negatiivista

palautetta. Ympäristö ei tyypillisesti ymmärrä yksilön toiminnan syitä tai mekanismeja, joten se reagoi negatiivisesti,

mikä synnyttää negatiivisen, itseään ruokkivan ja konikteihin johtavan kierteen. Jos yksilö ei itse kykene näkemään

tai muuttamaan toimintamallejaan, ainoa keino on, että yhteisö kykenee siihen.

Erilaisten terapioiden ja meditaatiotekniikoiden tarkoituksena on tyypillisesti pyrkiä katkaisemaan tämä kierre joko

niin, että yksilö tiedostaa sen ja pystyy katkaisemaan reaktioketjunsa (analyyttiset terapiat ja meditaatiotekniikat),

tai hänet suoremmin ehdollistetaan uuteen toimintamalliin (kognitiiviset terapiat). Asia on kuitenkin periaatteessa yk-

sinkertainen, ja jos yhteisö oppii

Pelon lääketiede: Vuoden 1990 huumehoitokiista [The Opioid Addiction Treatment Controversy of 1990 in Finland]

Abstract