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Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos con COVID-19 High flow oxygen therapy and continuous positive pressure systems in adult patients with COVID-19

Authors:

Abstract

This rapid synthesis address the following questions: In patients with COVID-19 and acute hypoxemic ventilatory failure: • What is the effectiveness of administering high oxygen flows (> 15 L / min) to decrease the rate of admission to the Intensive Care Unit (ICU), the need for orotracheal intubation (OTI), and mortality? • What is the effectiveness of administering positive pressure on the airway to decrease the rate of admission to ICU, the need for OTI, and mortality? • What mechanism of high-flow oxygen therapy with or without positive pressure can be safer to reduce intrahospital infection transmission between patients and healthcare staff?
SÍNTESIS RÁPIDA
06/04/2020
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones
Terapia de oxígeno de alto flujo y
sistemas de presión positiva continua
en pacientes adultos con COVID-19
High flow oxygen therapy and continuous positive
pressure systems in adult patients with COVID-19
Respuesta de 10 días
23/04/2020
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones
Síntesis Rápida
Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos
con COVID-19
High flow oxygen therapy and continuous positive pressure systems in adult patients with
COVID-19
Respuesta de 10 días
23/04/2020
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones-UNED
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
La Unidad de Evidencia y Deliberación para la toma de Decisiones (UNED) de la Facultad de medicina de la Universidad de Antioquia
aprovecha la mejor evidencia global y local disponible para producir resúmenes de evidencia. UNED también convoca a ciudadanos,
investigadores, tomadores de decisiones y otros actores interesados a participar en diálogos deliberativos con el objetivo de informar la
formulación de políticas sociales y en salud y de mejorar las condiciones de vida de la población colombiana.
contactouned@udea.edu.co
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
3
Autores
Daniel Patiño, MSc, PhD. Profesor e Investigador de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Viviana Vlez, MD, MSc (c), Investigadora de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Daniela Martínez Peñaloza, MD, MSc (c), Investigadora de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Marcela Vélez, MD, MSc, PhD. Profesora e Investigadora de la Fac. de Medicina, Universidad de Antioquia
Isabel Cristina Marn, MD, MSc (c) Investigadora de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
David Castaño, MD, MSc (c), Estudiante de maestría en epidemiología clínica, Universidad de Antioquia
Pamela Velásquez Salazar, MD, MSc, Investigadora de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Claudia Yaneth Vera-Giraldo, MSc, Investigadora de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Paola Andrea Ramrez, Bibliotecloga.
Línea temporal
Las síntesis rápidas se pueden solicitar en un plazo de tres, siete, 10, 30, 60 o 90 días hábiles. Esta síntesis se
preparó en un plazo de 7 días hábiles y se actualizó en el mismo tiempo. En la página web de la Unidad de
Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones-UNED se presenta una descripción general de las
características, alcance y contenidos en cada una de las diferentes líneas de tiempo.
Financiación
Esta síntesis rápida no recibió financiación. La Unidad recibe apoyo de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Antioquia. Los puntos de vista expresados en la síntesis rápida son puntos de vista de los
autores y no deben considerarse representativos de los puntos de vista de la Universidad de Antioquia.
Solicitante
Esta síntesis rápida se realizó para la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Tiene el objetivo
de informar el desarrollo de un dispositivo que utiliza un casco como interfaz de administración de alto flujo
de oxigeno, presión positiva continua en la vía aérea y que cuenta con un mecanismo de protección contra
aerosoles, con el objetivo de utilizarlo en pacientes con COVID-19 y falla ventilatoria aguda.
Conflicto de interés
Los autores declaran que no tienen intereses profesionales o comerciales relevantes para la síntesis rápida.
Revisión de mérito
Las síntesis rápidas de 10 y 30 días son revisadas por un pequeño número de actores interesados e
investigadores con el fin de garantizar su rigor científico y la relevancia para el sistema. Las síntesis rápidas de
menos de 10 días no van a revisión de mérito debido al corto tiempo para su producción; sin embargo, esta
síntesis fue revisada por los expertos: Lina Zuleta, Héctor Arroyave, Jairo Melo y Diego Álvarez.
This work is licensed under the Creative Commons Attribution 4.0 International License.
To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ or send
a letter to Creative Commons, PO Box 1866, Mountain View, CA 94042, USA.
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
Contenido
KEY MESSAGES .............................................................................................................. 5
Question ...................................................................................................................................................... 5
Why is the issue important? ....................................................................................................................... 5
What we found............................................................................................................................................ 5
MENSAJES CLAVE ........................................................................................................... 6
Pregunta ...................................................................................................................................................... 6
¿Por qué el tema es importante? ............................................................................................................... 6
Lo que encontramos ................................................................................................................................... 6
PREGUNTA .................................................................................................................... 7
¿Por qué el tema es importante? ............................................................................................................... 7
LO QUE ENCONTRAMOS ................................................................................................ 9
Efectividad de los sistemas de alto flujo de oxigeno para evitar la progresión de la falla
ventilatoria aguda ................................................................................................................. 9
Cánula Nasal de Alto flujo (CNAF) ............................................................................................................. 10
Otros soportes de alto flujo ...................................................................................................................... 10
Efectividad de los sistemas de ventilación con presión positiva para evitar la progresión de la
falla ventilatoria aguda ....................................................................................................... 11
Seguridad de los sistemas de oxigenoterapia de alto flujo con y sin ventilación positiva, en
relación con la transmisión de la infección ........................................................................... 12
REFERENCIAS ............................................................................................................... 13
ANEXOS ....................................................................................................................... 15
Anexo 1. Resumen de los hallazgos de las revisiones sistemáticas .......................................................... 15
Anexo 2. Resumen de los hallazgos de guías de práctica clínica .............................................................. 24
Anexo 3. Resumen de los hallazgos de los ensayos clínicos ..................................................................... 27
Anexo 4. Resumen de los hallazgos de los estudios observacionales ...................................................... 28
Anexo 5. Estrategias y recursos de búsqueda........................................................................................... 29
Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
KEY MESSAGES
This rapid synthesis does not contain recommendations. It mobilizes both global and local research evidence
about a question prioritized by decision-makers. This rapid synthesis was carried out for the Faculty of Medicine
of the University of Antioquia with the aim of informing the development of a device that uses a helmet and that
combines high oxygen flow, positive pressure in the airway, and protection against aerosols in patients with
COVID-19 and acute ventilatory failure.
Question
In patients with COVID-19 and acute hypoxemic ventilatory failure:
What is the effectiveness of administering high oxygen flows (> 15 L / min) to decrease the rate of
admission to the Intensive Care Unit (ICU), the need for orotracheal intubation (OTI), and mortality?
What is the effectiveness of administering positive pressure on the airway to decrease the rate of
admission to ICU, the need for OTI, and mortality?
What mechanism of high-flow oxygen therapy with or without positive pressure can be safer to reduce
intrahospital infection transmission between patients and healthcare staff?
Why is the issue important?
Healthcare for patients with severe/critical illness due to COVID-19 has collapsed healthcare systems in many
countries, due to the crisis arisen by the lack of supplies, ventilators for respiratory support, health workers, and
the massive need for hospital beds and ICUs. Identifying what type of patients can benefit from the early
initiation of oxygen therapy to prevent progression to severe disease, may decrease the demand for ICU and
orotracheal intubation, as well as reduce pressure on critical care services. Furthermore, it is important to look
for options that decrease the risk of nosocomial infection, given the production of drops/aerosols by some of the
current treatment strategies.
What we found
We included 25 studies that met eligibility criteria, 19 systematic reviews, four clinical practice guidelines (one
of them a quick guideline), one clinical trial, and one observational cross-sectional study. The available evidence
on high-flow oxygen therapy is summarized below:
Start supplemental oxygen if the peripheral oxygen saturation is less than 90% and gradually escalate
ventilatory support strategies according to the response until invasive mechanical ventilation.
In patients with hypoxemic ventilatory failure secondary to COVID-19 infection and under strict
monitoring, high-flow nasal cannula (HFNC) is recommended over non-invasive mechanical ventilation
(NIMV), since HFNC seems to be associated with a lower risk of intubation, nosocomial infection, and
greater comfort for patients.
Surveillance must be carried out in either of these two treatment modalities, due to the risk of
progression and the need for OTI. If during the first 2 hours of treatment there is no improvement in
symptoms with initial therapy (either HFNC or NIMV), OTI should be considered.
The use of a helmet as an interface for the administration of NIMV compared to the HFNC, seems to
improve parameters of PaO2/FIO2 ratio (PAFI), inspiratory effort, and dyspnea. This evidence comes from
patients with diseases other than COVID-19.
The use of a helmet as an interface for the administration of NIMV compared to the mask, seems to be
more effective in terms of reducing mortality and rates of OTI; however, there are no differences in the
length of hospital stay. Also, it seems to be better tolerated.
The helmet as an interface for the administration of VMNI, seems to offer greater safety in terms of
aerosol production than the masks for conventional VMNI and HFNC.
Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
MENSAJES CLAVE
Esta síntesis rápida no contiene recomendaciones, solo moviliza la evidencia de investigación global y local sobre
una pregunta presentada por los tomadores de decisiones. Esta síntesis rápida se realizó para la Facultad de
Medicina de la Universidad de Antioquia con el objetivo de informar el desarrollo de un dispositivo que utiliza
un casco y que combina alto flujo de oxigeno, presión positiva en la vía aérea y protección contra aerosoles en
pacientes con COVID-19 y falla ventilatoria aguda.
Pregunta
En personas con COVID-19 y falla ventilatoria hipoxémica aguda:
¿Cuál es la efectividad de administrar altos flujos de oxígeno (> 15 L/min) para disminuir el ingreso a Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI), la necesidad de intubación orotraqueal (OIT) y la mortalidad?
¿Cuál es la efectividad de administrar presión positiva sobre la vía aérea para disminuir el ingreso a UCI, la
necesidad de IOT y la mortalidad?
¿Qué mecanismo de oxigenoterapia de alto flujo con o sin presión positiva, puede ser más seguro para
disminuir la trasmisión intrahospitalaria entre pacientes y al personal de salud?
¿Por qué el tema es importante?
La atención en salud de los pacientes con enfermedad grave/crítica por COVID-19 ha colapsado los sistemas de
atención en salud de muchos países, debido a una crisis por la falta de insumos, de dispositivos como los
ventiladores para soporte respiratorio, de personal sanitario, y a la necesidad masiva de camas de hospitalización
y UCI. Identificar que tipo de pacientes se pueden beneficiar del inicio temprano de oxigenoterapia para evitar
la progresión a enfermedad grave, puede disminuir la necesidad de traslado de los pacientes a la UCI y a la
intubación orotraqueal, así como reducir la presión sobre los servicios de cuidado crítico. Además, es importante
buscar opciones que disminuyan el riesgo de infección nosocomial, dado la producción de gotas/aerosoles por
algunas de las estrategias actuales de tratamiento.
Lo que encontramos
Se incluyeron 25 estudios que cumplieron criterios de elegibilidad, 19 revisiones sistemáticas, 4 guías de práctica
clínica (una de ellas una guía rápida), 1 ensayo clínico, y 1 estudio observacional de corte trasversal. La evidencia
disponible sobre oxigenoterapia de alto flujo se resume a continuación:
Iniciar oxígeno suplementario si la saturación de oxigeno periférica es menor de 90% e ir escalando en las
estrategias de soporte ventilatorio según la respuesta, siendo la última, la ventilación mecánica invasiva.
En pacientes con falla ventilatoria hipoxémica secundaria a infección COVID-19 y bajo monitorización
estricta, se recomienda la cánula nasal de alto flujo (CNAF) por encima de la ventilación mecánica no invasiva
(VMNI), ya que la CNAF parece estar asociada a un riesgo menor de intubación, de infección nosocomial y a
mayor comodidad para los pacientes.
Se debe hacer vigilancia en cualquiera de estas dos modalidades de tratamiento, por el riesgo de progresión
y necesidad de IOT. Si durante las primeras 2 horas de tratamiento no hay mejoría de los síntomas con la
terapia inicial (sea CNAF o VMNI), se debe considerar la IOT.
El uso de casco como interfaz para la administración de VMNI comparado con la CNAF, parece tener mejoría
en los parámetros de la relación PaO2/FIO2 (PAFI), esfuerzo inspiratorio y disnea. Esta evidencia proviene de
pacientes con enfermedades distintas a COVID-19.
El uso de casco como interfaz para la administración de VMNI en comparación con la máscara, parece ser
más efectivo en la disminución de mortalidad y de tasas de IOT; sin embargo, no hay diferencias en el tiempo
de estancia intrahospitalario. Además, parece ser mejor tolerado.
El casco como interfaz para la administración de VMNI, pareciera ofrecer mayor seguridad en cuanto a la
producción de aerosoles que las máscaras para VMNI convencionales y el CNAF.
Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
PREGUNTA
Para la definición de la pregunta se utilizó el esquema
PICO recomendado por la Colaboración Cochrane para
definición de preguntas: población, intervención o
exposición, comparación y desenlaces. Se definieron
las siguientes preguntas:
En personas con COVID-19 y falla ventilatoria
hipoxémica aguda:
¿Cuál es la efectividad de administrar altos flujos
de oxígeno (> 15 L/min) para disminuir el ingreso
a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la
necesidad de intubación orotraqueal (OIT) y la
mortalidad
¿Cuál es la efectividad de administrar presión
positiva sobre la vía aérea para disminuir el
ingreso a UCI, la necesidad de IOT y la mortalidad?
¿Qué mecanismo de oxigenoterapia de alto flujo
con o sin presión positiva, puede ser más seguro
para disminuir la trasmisión intrahospitalaria
entre pacientes y al personal de salud?
¿Por qué el tema es importante?
Desde su aparición en diciembre de 2019, más de
2’700.000 personas han contraído COVID-19, y más de
190.000 han muerto por su causa. Al 23 de abril, se
reportan más de 1’700.000 infectados activos,
1’723.747.000 (97%) se encuentran con síntomas
leves y 58.678 (3%) en condición grave o crítica. En
Colombia, según reportes del Ministerio de Salud, al
23 de abril, hay 4.561 casos confirmados, 215
muertes, 927 recuperados y 3.419 casos activos, de los
cuales 98 se encuentran en condición crítica.
Se sabe que la enfermedad tiene una letalidad que
varía de país a país, en un rango entre 0.9%-7%
(promedio de 5%, relacionado a comorbilidades),
siendo más alta en personas mayores de 70 años, alcanzando una tasa de hasta 8%, y en mayores de 80 años
hasta del 14% (1,2).
De las personas infectadas, el 80% de los casos se comportan como leves o asintomáticos, el 14% desarrollan
enfermedad respiratoria que requiere oxigenoterapia, y el 5 % son casos graves que requieren manejo en UCI y
uso de ventilación mecánica (1). La atención en salud de los pacientes con enfermedad grave/crítica es
responsable de los colapsos de los sistemas de atención en salud en otros países, secundarios a una crisis por la
falta de insumos, de dispositivos como los ventiladores para soporte respiratorio, de personal sanitario, y a la
necesidad masiva de camas de hospitalización y UCI (1).
Cuadro 1. Antecedentes de la síntesis
rápida
Esta síntesis rápida moviliza evidencia de
investigación tanto global como local, sobre una
pregunta presentada al programa de Respuesta
Rápida de la Unidad de Evidencia y Deliberación para
la Toma de Decisiones-UNED de la Facultad de
Medicina (Universidad de Antioquia). Siempre que
sea posible, la síntesis rápida resume la evidencia
científica extraída de revisiones sistemáticas de la
literatura y ocasionalmente de estudios de
investigación individuales. Una revisión sistemática es
un resumen de los estudios que abordan una
pregunta claramente formulada que utiliza métodos
sistemáticos y explícitos para identificar, seleccionar y
evaluar los estudios de investigación, y para sintetizar
los datos de los estudios incluidos. La síntesis rápida
no contiene recomendaciones, lo que habría
requerido que los autores hicieran juicios basados en
sus valores y preferencias personales.
Las síntesis rápidas pueden solicitarse en un plazo de
tres (3), siete (7), diez (10), treinta (30), sesenta (60) o
noventa (90) días hábiles.
Esta síntesis rápida se preparó en un plazo de 7 días
laborables e incluyó tres (4) pasos:
1. La presentación de una pregunta por parte de
un formulador de políticas o de un actor
interesado (en este caso, entre la UNED y el
Ministerio de Salud);
2. Identificar, seleccionar, evaluar y sintetizar las
investigaciones pertinentes sobre el tema;
3. Redactar la síntesis rápida de manera que se
presente de forma concisa y en un lenguaje
accesible.
4. Revisión de mérito por cuatro expertos.
Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
La oxigenoterapia es parte fundamental del tratamiento de soporte para los pacientes con COVID-19 y falla
ventilatoria hipoxémica aguda. Las guías de la Universidad de Wuhan (3), la campaña Sobreviviendo a la Sepsis
(4), y la guía de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (5), recomiendan dar oxigenoterapia según la
gravedad de la hipoxia, sugiriendo iniciar oxígeno suplementario si la saturación de oxigeno periférica (SpO2) es
menor de 90% y ajustarlo para mantener SpO2 mayores de 94%. Para esto, se debe ir escalando en las estrategias
de soporte ventilatorio según la respuesta, siendo la última, la ventilación mecánica invasiva (VMI) (35). Se han
buscado estrategias para brindar soporte ventilatorio no invasivo temprano a los pacientes con falla ventilatoria
aguda, estas incluyen desde oxigenoterapia de bajo flujo (< de 15 L/min) hasta la ventilación mecánica no invasiva
(VMNI), con el propósito de evitar la intubación orotraqueal (IOT), la cual se ha relacionado con aumento de la
mortalidad, de complicaciones intrahospitalarias como infecciones, y otros desenlaces adversos (5).
En el contexto de la pandemia actual, es importante valorar que tipo de pacientes se pueden beneficiar del inicio
temprano de oxigenoterapia de alto flujo, con o sin presión positiva, para evitar la progresión a estados en los
cuales se requiera el uso de ventilador mecánico para soporte ventilatorio. Esto pretende disminuir la necesidad
de traslado de los pacientes a la UCI y de intubación orotraqueal, intentando reservar las camas de cuidado
crítico para aquellos pacientes que no respondan al manejo inicial, o que presenten otras complicaciones (por
ejemplo, choque), y así evitar el colapso de los servicios de cuidado crítico. Además, es importante buscar
opciones que disminuyan el riesgo de contagio de la infección COVID-19, causada por la producción de
gotas/aerosoles por algunas de estas estrategias de tratamiento.
Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
LO QUE ENCONTRAMOS
La búsqueda identificó 163 artículos únicos, 50
cumplieron criterios de elegibilidad y fueron
revisados en texto completo, y 25 fueron incluidos en
esta síntesis. La evidencia en estos artículos proviene
de 19 revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
(ECA) solos o combinados con algunos estudios
observaciones (tipo cohorte o casos y controles) (6
24), una guía rápida de práctica clínica (3), tres guías
de práctica clínica (4,5,25), un ensayo clínico con
asignación aleatoria (26), y un estudio observacional
de corte trasversal (27).
La descripción detallada de las características de los
estudios se presenta en los anexos así: anexo 1
revisiones sistemáticas, anexo 2 guías de práctica
clínica, anexo 3 ensayos clínicos, y anexo 4 estudios
observacionales. Las estrategias y recursos de
búsqueda se encuentran detalladas en el anexo 5.
Se abordaron los análisis de acuerdo con las
preguntas planteadas:
1. Efectividad de los sistemas de alto flujo de
oxígeno para evitar la progresión de la falla
ventilatoria aguda
2. Efectividad de los sistemas de ventilación con
presión positiva para evitar la progresión de la
falla ventilatoria aguda
3. Seguridad de los sistemas de oxigenoterapia de
alto flujo, con y sin ventilación positiva, en
relación con la trasmisión de la infección
Efectividad de los sistemas de alto flujo
de oxigeno para evitar la progresión de
la falla ventilatoria aguda
Los sistemas para el soporte ventilatorio en los
pacientes de falla ventilatoria aguda se pueden
clasificar en sistemas de bajo flujo, llamados
oxigenoterapia convencional (OTC), los cuales
pueden proporcionar hasta 15 L/min de oxígeno, y en
sistemas de alto flujo de oxígeno que proporcionan
flujos mayores a 15 L/min (28,29).
Cuadro 2. Identificación, selección y síntesis de
la evidencia científica
La búsqueda de evidencia se realizó en PubMed,
EMBASE y se consultó la colección de COVID-19 de
Cochrane Library. En el anexo 5 se encuentran las
estrategias de búsqueda y acceso a las fuentes
consultadas.
Los resultados de las búsquedas fueron evaluados por 2
revisores para la inclusión por título y resumen. Luego se
hizo la revisión en texto completo y extracción de los
datos por un revisor. Se incluyeron las investigaciones
que se encuadraban en el ámbito de las preguntas
planteadas para la síntesis rápida así: i) se incluyeron
todas las guías sobre COVID-19, ii) todas las revisiones
sistemáticas publicadas en los últimos tres años que
valoran el uso de sistemas de oxigenación de alto flujo
con o sin presión positiva en enfermedades que llevarán
a falla ventilatoria hipoxémica, iii) los ensayos
controlados desde el 2018 hasta hoy que incluyeran o no
COVID-19 y que compararan el uso de cascos con otras
intervenciones de soporte ventilatorio; y IV) estudios
observacionales realizados en pacientes con COVID-19
relevantes para la pregunta.
Para cada revisión sistemática que se incluyó en la
síntesis, se documentó el enfoque de la revisión, los
desenlaces primarios y secundarios, los hallazgos clave,
año de la última búsqueda de la literatura (como un
indicador de cuán reciente es) y de publicación.
Similares hallazgos para las guías de práctica clínica (a
excepción de los desenlaces). En los ensayos clínicos,
adicionalmente se identificaron i) las intervenciones, y ii)
comparadores; y para los estudios observacionales se
documentó el tipo de diseño. Luego se utilizó esta
información extraída, para desarrollar una síntesis de los
hallazgos clave de las revisiones incluidas.
La calidad de la evidencia se evaluó con el instrumento
AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas (alta, moderada,
baja y críticamente baja), AGREE GRS para guías
(calificación de 1 a 7, como mínimo y máximo puntaje),
RoB2 para ensayos clínicos, y las herramientas del
instituto Joanna Briggs para los observacionales (corte
trasversal).
Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
10
Entre los sistemas de alto flujo están: 1) la cánula nasal de alto flujo de oxígeno (CNAF) que puede proporcionar
hasta 60 L/min de flujo, 2) la VMNI, que utiliza diferentes interfaces como máscaras oronasales, máscaras faciales
o cascos, y un dispositivo para administrar presión positiva; y 3) la VMI posterior a IOT (28,29). De estos
mecanismos, el único que no necesita uso de ventilador mecánico es la CNAF (28,29).
Cánula Nasal de Alto flujo (CNAF)
Las guías de práctica clínica valoradas para esta síntesis (35), recomiendan la CNAF en pacientes con falla
ventilatoria hipoxémica secundaria a infección COVID-19 que han fallado al manejo con la oxigenoterapia
convencional (OTC) (35). Inclusive, bajo monitorización estricta de los pacientes, se recomienda la CNAF por
encima de la VMNI, ya que la CNAF parece estar asociada a un riesgo menor de intubación, de infección
nosocomial y a mayor comodidad para los pacientes (4).
En cuanto a las revisiones sistemáticas, teniendo en cuenta como intervención las CNAF, los principales
desenlaces evaluados fueron mortalidad, disminución de tasas de OIT y estancia en UCI o intrahospitalaria (ver
tabla 1.).
Para el desenlace mortalidad, diez revisiones sistemáticas de ECA solos o combinados con estudios
observacionales, muestran una eficacia similar de la CNAF comparado con VMNI y/o OTC, sin evidencia de
diferencias en las tasas de mortalidad a corto o mediano plazo (6,1013,1719,21,22). Solo una revisión mostró
disminución en la mortalidad a corto plazo (24).
En cuanto a la necesidad de intubación orotraqueal, siete revisiones sistemáticas encontraron una disminución
en las tasas de IOT al comparar CNAF con OTC (6,8,13,17,19,21,24), seis revisiones no encontraron diferencias
en este desenlace (1012,18,22,23). Al comparar CNAF y VMNI, veinte revisiones sistemáticas parecen sugerir
que no hay diferencia en este desenlace entre las dos intervenciones (6,8,1013,17,18,21,22), y lo dos
encontraron disminución en las tasas de IOT con la CNAF (23,24), una de ellas de calidad alta y la otra
críticamente baja.
El desenlace de estancia en UCI y hospitalaria, solo fue evaluado por cuatro revisiones sistemáticas, sin encontrar
diferencia entre CNAF y el uso de VMNI y/o OTC (11,17,21,22). Otro desenlace que se planteó en la pregunta
PICO, fue el de disminución del ingreso a UCI, pero las pocas revisiones sistemáticas que se propusieron evaluarlo
no encontraron datos suficientes y no había diferencias entre los grupos (11,22). Resultados contradictorios y
heterogéneos se encontraron para otros desenlaces como los basados en la gasometría arterial (pH, PaCO2,
PaO2), y desenlaces reportados por los pacientes como disnea y efectos adversos (no relacionados con
infecciones) (6,8,1013,18,23).
Se incluyó un estudio observacional con 27 pacientes con COVID-19 en el cual se evidenció que los pacientes con
relación PaO2/FIO2 (PAFI) menores o iguales a 200 mm Hg, o en quienes no aumenta la PaO2 luego de dos horas
de terapia, tienden a experimentar mayor falla a la CNAF y requieren progresión a VMNI o a VMI (27).
Otros soportes de alto flujo
Para otros mecanismos de soporte ventilatorio de alto flujo asociados a presión positiva antes de la IOT, como
la VMNI, se han realizado diferentes estudios comparando diversas interfaces (15,16,20). Una revisión
sistemática (16) valoró la efectividad del uso de casco asociado a VMNI por CPAP comparado con el uso de OTC,
encontrando mejoría de la mortalidad y los parámetros de oxigenación (PAFI, PaCO2), y disminución en la
frecuencia de IOT (16). Otras dos revisiones sistemáticas (15,20), encontraron que el uso de interface con casco
en lugar de máscaras (oronasales o faciales), disminuía tanto la mortalidad como la frecuencia de IOT (15,20).
Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
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En el único ensayo clínico incluido que valora el uso de casco asociado a VMNI comparado con CNAF, encontró
una mejoría en la relación PaO2/FIO2 (PAFI) y una reducción del esfuerzo ventilatorio con el casco, aunque 53%
de los pacientes progresaron a IOT (26).
No se encontraron estudios del uso de cascos sin VMNI, tampoco se encontró evidencia directa del uso de cascos
en pacientes con COVID-19.
Efectividad de los sistemas de ventilación con presión positiva para evitar la
progresión de la falla ventilatoria aguda
La presión positiva sobre la vía aérea tiene como beneficios reducir la resistencia en la vía aérea, aumentar los
volúmenes finales de la inspiración pulmonar, y aumentar el reclutamiento alveolar (28,29). Tiene desventajas
asociadas a la posibilidad de barotrauma, por lo cual, en falla ventilatoria hipoxémica, no se recomienda utilizar
PEEP mayores de 10 mmHg, a menos que se requiera ajustar otros parámetros ventilatorios por la condición del
paciente, y mantener bajos volúmenes tidales (4,5,28,29). Adicionalmente, tiene problemas asociados a la
tolerancia de los dispositivos, con lo cual la aparición del casco como interfaz ha mostrado mejorar la tolerancia
de este tipo de soporte ventilatorio (15,20).
De acuerdo a las guías que revisamos, se recomienda la CNAF por encima de la VMNI bajo monitorización estricta
de los pacientes para identificar la falla y la necesidad de IOT, puesto que la CNAF parece estar asociada a un
riesgo menor de intubación, de infección nosocomial y a mayor comodidad para los pacientes (4). Sin embargo,
tanto la VMNI como la VMI son utilizadas como rescate ante la falla de CNAF, dependiendo de la gravedad de la
hipoxemia y otras condiciones del paciente (35,25). Sólo la guía de Sobreviviendo a la sepsis, incluye la interfaz
de la VMNI, considerando que no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de casco sobre máscara,
aunque considera puede ser una opción en caso de contarse con ella (4).
En tres revisiones sistemáticas que comparaban la VMNI con la OTC en pacientes con falla ventilatoria aguda,
incluyendo la etiología hipoxémica asociada a neumonía (7,9,14), se encontró reducción de la mortalidad en dos
de ellas (9,14), disminución en las tasas de IOT en las tres (7,9,14) y disminución de la estancia en UCI en la única
que valoró este desenlace (14).
Otras dos revisiones compararon las interfaces de la VMNI, comparando el casco con el uso de diferentes tipos
de máscaras (15,20). Se reportó que el casco mejora la mortalidad, disminuye las tasas de IOT, sin diferencias en
el tiempo de estancia en UCI/hospital (15,20). Tampoco hubo diferencias importantes en el intercambio de gases,
aunque si menores frecuencias respiratorias y menores complicaciones (15,20). Al compararse con la OTC, el la
VMNI con casco mejora la mortalidad y a las tasas de IOT(16).
El único ensayó clínico incluido en la síntesis que comparó CNAF con VMNI con presión positiva continua a través
de un casco, encontró hallazgos positivos en la reducción de la disnea, el esfuerzo respiratorio, y el producto
simplificado de tiempo-presión, con similar variabilidad de las presiones transpulmonares, PaCo2 y tolerancia al
dispositivo. Esto indica mejoría de la oxigenación, y del patrón ventilatorio con volúmenes tidales en rangos
adecuados (26).
El único estudio observacional incluido no hace referencia a la interfaz usada con la VMNI, tampoco se
encontraron estudios donde se utilizarán cascos sin conexión a ventilación mecánica o su uso en pacientes con
COVID-19.
Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
12
Seguridad de los sistemas de oxigenoterapia de alto flujo con y sin ventilación
positiva, en relación con la transmisión de la infección
Las cuatro guías revisadas son enfáticas en el riesgo de generación de gotas y aerosoles con la CNAF y VMNI (3
5,25). La guía de la OPS enfatiza en que estas intervenciones deben realizarse en un ambiente seguro para evitar
el contagio de otros pacientes y/o el personal sanitario, y que el uso de oxigenoterapia con CNAF y VMNI debe
restringirse únicamente a unidades donde se hospitalicen pacientes confirmados con COVID-19. La CNAF y VMNI
solo deben realizarse cuando las unidades de cuidado crítico u otros espacios donde se realicen estos
procedimientos (p.e. urgencias), tienen ventilación adecuada o cuentan con mecanismos de presión negativa, y
cuando todo el personal en el área usa correctamente las medidas de protección contra aerosoles; de no ser
esto posible, se considera mejor realizar IOT para VMI (5).
La guía Sobreviviendo a la sepsis (4) considera como una opción en esta pandemia, la posibilidad de uso de casco
como interfaz de la VMNI, puesto que ha mostrado disminuir la dispersión del gas exhalado comparado con las
máscaras faciales, principalmente porque reduce el riesgo de fugas. Sin embargo, el casco puede ser más costoso
y aun no existe evidencia directa de su beneficio en pacientes con COVID-19 (4).
Tabla 1. Comparación de desenlaces de efectividad para los sistemas de alto flujo y para los de presión
positiva en las revisiones sistemáticas incluidas
Intervención
Comparador
¿Está a favor de
la intervención?
Número de revisiones sistemáticas por cada desenlace
Disminución de
mortalidad
Disminución de tasa
de IOT
Disminución de
estancia en
UCI/hospitalaria
Efectividad
para sistemas
de alto flujo de
oxígeno que
no requieren
VM (CNAF)
OTC (bajo flujo
< 15 L/min)
1
(24)
7
(6,8,13,17,19,21,24)
-
No
-
-
-
No diferencia
10
(6,1013,1719,21,22)
6
(1012,18,22,23)
2
(17,21,22)
VMNI
1
(24)
2
(23,24)
-
No
-
-
-
No diferencia
9
(6,1013,17,18,21,22)
20
(6,8,1013,17,18,21,22)
3
(11,17,21)
Efectividad de
los sistemas
de presión
positiva
OTC (bajo flujo
< 15 L/min)
3
(9,14,16)
4
(7,9,14,16)
1
(14)
No
-
-
-
No diferencia
1
(7)
-
-
Interfaz
Máscara
facial u
oronasal
-
-
-
No
2
(15,20)
2
(15,20)
-
No diferencia
-
-
1
(15)
Casco
2
(15,20)
2
(15,20)
-
No
-
-
-
No diferencia
-
-
1
(15)
RS: Revisiones sistemáticas, IOT: Intubación orotraqueal, UCI: Unidad de cuidados intensivos, OTC: Oxigenoterapia convencional, VMNI:
Ventilación mecánica no invasiva
Terapia de oxígeno de alto flujo y sistemas de presión positiva continua en pacientes adultos con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
13
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Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
14
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Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
15
ANEXOS
Anexo 1. Resumen de los hallazgos de las revisiones sistemáticas
Tipo de
revisión
Objetivo de la
revisión sistemática
Desenlaces
Hallazgos clave
Fecha de la
última
búsqueda de
la literatura
AMSTAR 2*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios que
incluyeron el
uso de casco
Eficacia de
la
Ventilación
Mecánica no
Invasiva
(VMNI)
Comparar la eficacia de
la ventilación mecánica
no invasiva (VMNI) con
el uso de
oxigenoterapia
convencional (OTC), en
el manejo de la
neumonía adquirida en
la comunidad (NAC) en
adultos (7).
Primario: Intubación
orotraqueal (IOT) o
aquellos que cumplían
criterios para IOT según
los investigadores.
Secundarios:
Mortalidad en UCI y
hospitalaria.
Se incluyeron 4 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (3 Italia, 1 España), con 218 pacientes. Se incluyeron al final, tanto
NAC como neumonía nosocomial (NN). Solo en 1 estudio se pudo discriminar aquellos que no tenían EPOC de base.
Los resultados del metaanálisis mostraron que la VMNI reduce significativamente l as tasa de IOT comparado con la
OTC (RR 0.46, IC 95% 0.26- 0.79, p 0.005; I2=0%. 4 estudios, n=171). Igualmente, al valorar la proporción de pacientes
que cumplían criterios para OIT (RR 0.28, IC 95% 0.16 -0.49, p < 0.00001.; I2= 0%. 3 estudios, n=137) y la mortalidad
en UCI (RR 0.3, IC 95% 0.09 -0.93, p 0.04; heterogeneidad no aplicable, 2 estudios, n=115). No hubo efecto significativo
en la mortalidad hospitalaria al comparar las 2 intervenciones (RR 0.44, IC 95% 0.05-3.67, p 0.45; I2=84%. 3 estudios,
137 pacientes).
No hubo efecto significativo en la mortalidad hospitalaria al comparar las 2 intervenciones (RR 0.44, IC 95% 0.05-3.67,
p 0.45; I2=84%. 3 estudios, 137 pacientes).
La calidad de la evidencia fue calificada según los criterios de GRADE como m oderada para tasa de IOT y proporción
de pacientes que cumplían criterios para IOT, pero la calidad de la evidencia para mortalidad en UCI y hospitalaria fue
baja.
Conclusiones. Este estudio provee evidencia que el uso de VMNI tiene potencial en evitar la IOT y la mortalidad en UCI
en pacientes con falla ventilatoria secundaria a NAC. Se necesitan estudios con mayor tamaño de muestra
Octubre de
2019
Críticamente
baja
0
0
Eficacia de
la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia de
CNAF con la VMNI o la
OTC, para manejo de
pacientes con falla
ventilatoria aguda en
urgencias (22).
Primario: Frecuencia de
Intubación
Secundarios: Tasa de
mortalidad, necesidad
de admisión a UCI, alta
del servicio de
urgencias, necesidad de
escalar oxigenoterapia,
tiempo de estancia en
urgencias, tiempo de
estancia hospitalaria y
puntajes de disnea y
comodidad del
paciente.
Se incluyeron 5 ensayos clínicos con 775 pacientes. Las causas principales de falla ventilatoria aguda fueron
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía y enfermedad cardiaca relacionada. Solo se encontró un
estudio que usaba VMNI en este contexto y no se incluyó en el metaanálisis. Además, no se pudo hacer análisis de
subgrupos planeado porque no se encontraron estos datos.
4 estudios (n=571 pacientes) reportaron el desenlace de IOT, 10/296 (3.38%) de pacientes en el grupo CNAF y 17/275
en el grupo de OTC. Hubo una tendencia a la disminución en las tasas de IOT posterior a la aplicación de CNAF vs OTC,
aunque no estadísticamente significativa (RR 0.53; IC 95% 0.261.09; p 0.08; I2= 0%).
Los pacientes que recibieron CNAF, comparados con los que recibieron OTC, tenían una menor necesidad de escalar
la oxigenoterapia, si el paciente no toleraba o fallaba (4 ECA, n=571) (RR, 0.41; IC 95% 0.220.78; p 0.006; I2 = 0%),
disminución en puntajes de disnea (DM − 0.82, IC 95% − 1.45 a − 0.18) y mejora de la comodidad (DME − 0.76 DE, IC
95% − 1.01 a − 0.51), reportadas por el paciente.
Cuando había necesidad de escalar la oxigenoterapia, 2 ECA lo hicieron a VMNI o VMI en ambos grupos, 1 escaló a
VMNI o VMI en el grupo de CNAF o a CNAF, VMNI o VMI en el grupo de OTC. En 1 no se necesitó escalar.
Comparado con el grupo de OTC, el grupo de CNAF tuvo una mortalidad similar (2 ECA, n=431) (RR 1.25; IC 95%, 0.79
1.99; p 0.34; I2 = 0%), al igual que la tasa de admisión a UCI (2 ECA, n=403) (RR 1.11; IC 95% 0.582.12; p 0.76; I2 =
0%), la tasa de alta de urgencias (2 ECA, n=228) (RR 1.04;IC 95% 0.63 1.72; p 0.87; I2= 0%), tiempo de estancia en
urgencias (DM 1.66, IC 95% − 0.95 to 4.27), y tiempo de estancia hospitalaria (DM 0.9, IC 95% − 2.06 to 3.87).
Conclusión: Administrar CNAF podría disminuir la necesidad de intubación en urgencias comparado con OTC. Además,
puede disminuir la necesidad de escalar la oxigenoterapia, los niveles de disnea e incomodidad del paciente.
*5 estudios incluidos en la revisión de Zhiheng et al, pero el desenlace fue enfocado en urgencias.
Julio 12 de
2019
Media
0
0
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
16
Tipo de
revisión
Objetivo de la
revisión sistemática
Desenlaces
Hallazgos clave
Fecha de la
última
búsqueda de
la literatura
AMSTAR 2*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios que
incluyeron el
uso de casco
Eficacia-
efectividad
de la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar eficacia-
efectividad de CNAF
con la VMNI o la OTC,
en pacientes
inmunocomprometidos
con falla respiratoria
aguda (6).
Primario: Tasa de IOT
Secundarios:
Mortalidad en UCI,
intrahospitalaria y a los
90 días; infecciones
adquiridas en UCI
8 estudios fueron elegibles (n= 2, 167 participantes), 2 estudios fueron ECA , 2 análisis pos hoc de ECA y 4 estudios
observacionales de cohortes. Se usó un modelo de efectos aleatorios.
La CNAF se asocio con menores tasas de IOT, al compararse con la OTC (RR 0.89, IC 95% 0.79 1.00, p 0 .040; I2 = 3%.
6 estudios, n= 1835), pero sin diferencias significativas al compararse con VMNI (RR 0.74, IC 95% 0.46 1.19, p 0.22; I2
= 67%. 3 estudios, n= 493).
La CNAF no incrementa el riesgo de infecciones en UCI (RR 0.86, IC 95% 0.631.18, p0.35; I2= 0%, 2 estudios, n= 956).
En comparación con el uso VMNI, la CNAF no muestra diferencias en la mortalidad en UCI (RR 0.82, IC 95% 0.58 1.17,
p 0 .28, I2= 67%. 6 estudios, n= 1.861), mortalidad intrahospitalaria (RR 0.92, IC 95% 0.74 1.15, p 0 .48; I2= 49%. 4
estudios, n=1.690), o mortalidad a 90 días (RR 0.98, IC 95% 0.811.18, p 0.82, I2=0%, 2 estudios, n=892). Esto se
encontró también en los análisis de sensibilidad por subgrupos de VMNI u OTC.
Conclusión: Estos resultados sugieren que la CNAF puede ser una alternativa factible a la VMNI, con menores tasas de
IOT y sin incremento de las infecciones en UCI y no parecen tener diferencias en la mortalidad, pero estudios de mayor
calidad son necesarios.
Abril 11 de
2019
Críticamente
baja
0
0
Eficacia -
efectividad
de la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia-
efectividad de CNAF
con la VMNI o la OTC,
en pacientes
inmunocomprometidos
con falla respiratoria
aguda (17).
Primario: Mortalidad a
corto plazo (en UCI,
intrahospitalaria o en
los 28 días posteriores).
Secundario: Necesidad
de IOT y el tiempo de
estancia en UCI.
Se incluyeron 8 estudios: 1 ECA, 2 estudios pos hoc de ECA, 1 cohorte prospectiva y 4 retrospectivas, para un total de
2179 pacientes.
No hubo diferencia significativa en cuanto a mortalidad a corto plazo con el uso de CNAF vs uso de VMNI (3 estudios,
n= 493. RR 0.66; IC 95% 0.37 a 1.18; p 0.16, I2 = 58%.) o OTC (6 estudios, n=1873. RR 0.89; IC 95% 0.73 a 1.09; p 0.25,
I2 = 47%)
La CNAF redujo la proporción de intubaciones en relación con la OTC (6 estudios, n= 1873. RR 0.89; IC 95% 0.80 a 0.99;
p 0.03, I2 = 0%), pero no es diferente en comparación con la VMNI (3 estudios, n= 493. RR 0.74; IC 95% 0.46 a 1.19; p
0.22, I2 = 67%)
No hubo diferencias en el tiempo de estancia en UCI entre CNAF y OTC (4 estudios, n= 1555. DM 0.59; IC 95% 1.68 a
2.85; p = 0.61, I2 = 56%), ni entre CNAF y VMNI (3 estudios, n= 493. DM 2.13; 95% CI 3.98 to 0.29; p = 0.02, I2 = 0%)
Limitaciones: La heterogeneidad clínica de las intervenciones (es inevitable), la distribución desigual de las enfermedades
de base y criterios para IOT; otros tratamientos, además de la terapia con O2, que pueden afectar la evaluación de la CNAF.
Además, los parámetros para la terapia de oxigeno como el volumen tidal, el flujo y las concentraciones de oxígeno y la
duración de la terapia, fueron diferentes entre los estudios, también es probable que existieran diferencias en los
parámetros de atención para diferentes tipos de falla respiratoria aguda, pero debido a la poca cantidad de estudios, no
se pudo realizar un análisis de subgrupos. Finalmente, se necesitan más estudios para establecer conclusiones al respecto
del tema.
Enero de
2019
Media
0
0
Eficacia de
la VMNI
asistida por
casco
Comparar la eficacia de
la VMNI asistida por
casco vs la VMNI
convencional (con
máscara facial), en el
tratamiento de falla
ventilatoria aguda (20).
Frecuencia respiratoria,
tasa de IOT, tasa de
complicaciones, tasa de
mortalidad, análisis de
gases arteriales (PaCO2/
PaO2/ pH).
Se seleccionaron 15 estudios (10 ECA y 5 casos y controles). 1 valoró falla respiratoria aguda por ndrome de dificultad
respiratorio agudo (SDRA), 7 falla ventilatoria hipoxémica, y 7 falla ventilatoria hipercápnica.
8 estudios (4 ECA y 4 casos y controles, n= 535) reportaron la mortalidad hospitalaria. En el grupo de máscara auxiliar-
casco fue 15.4% (39/254), mientras en el de mascará convencional fue 29.2% (82/281), con una disminución de la
mortalidad (OR 0.50, IC 95% 0.33-0.78, p=0.002. I2= 0%, p heterogeneidad 0.935).
11 estudios (7 ECA y 4 casos y controles, n=685) reportaron las tasas de IOT, siendo de 14.9% (49/328) en el grupo de
máscara auxiliar-casco vs 38.4% (137/357) en el grupo de máscara convencional, con una disminución en las tasas de
IOT (OR 0.39, IC 95% 0.27-0.56, p=0.000. I2= 19.3%, p heterogeneidad 0.259).
10 estudios (5 ECA y 5 casos y controles, n= 637) mostraron las tasas de complicaciones, que fueron de 31.5% (105/333)
en el grupo máscara auxiliar-casco contra 31.5% (105/333) en el grupo de VMNI convencional, con una disminución
en el grupo de intervención (OR 0.57, IC 95% 0.39-0.84, p=0.04. I2= 47.7%, p heterogeneidad 0.045).
Se realizaron análisis comparativos de los parámetros frecuencia respiratoria PaCO2, PaO2 y pH, en los 2 grupos. Dado
la alta heterogeneidad, se seleccionó un modelo de efectos aleatorios. Se encontró que la máscara auxiliar-casco tenía
Diciembre
de 2018
Baja
0
15/15 (casco)
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
17
Tipo de
revisión
Objetivo de la
revisión sistemática
Desenlaces
Hallazgos clave
Fecha de la
última
búsqueda de
la literatura
AMSTAR 2*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios que
incluyeron el
uso de casco
menores resultados en la frecuencia respiratoria (DME -0.28, IC 95% -0.77-0.21, p=0.262. I2=80.2, p heterogeneidad
0) y en la PaCO2 (DME-0.29, IC 95% -1.04-0.47, p=0.457. I2=92.1%, p heterogeneidad 0), aunque estadísticamente no
significativos. Asimismo, ocurrió para la mejoría de los parámetros de PaO2 (DME 0.28, IC 95% -0.11-0.67, p=0.153.
I2=75.1%, p 0) y de pH (DME 0.24, IC 95% -0.32-0.79, p=0.399. I2=86.3%, p heterogeneidad 0).
El análisis de subgrupos mostró que los pacientes en los ECA incluidos, tenían una menor ocurrencia de complicaciones
(p<0.001), pero mayores tasas de IOT, comparados con los incluidos en los casos y controles. Los resu ltados de la
frecuencia respiratoria, PaCO2, PaO2 y pH, fueron similares en los ECA y en los estudios de casos y controles.
Los resultados mostraron que la ventilación asistida por casco-mascara auxiliar reduce de forma significativa la
mortalidad, tasa de IOT y complicaciones, mejorando la sobrevida y pronóstico en pacientes con falla ventilatoria
aguda.
*Ningún ECA incluido en otros metaanálisis
Eficacia -
efectividad
de la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia-
efectividad de CNAF
con la VMNI o la OTC,
en pacientes
inmunocomprometidos
con falla respiratoria
aguda (21).
Primario: Tasa de IOT
Secundario: Todas las
causas de mortalidad a
los 28 días y tiempo de
estancia en UCI e
intrahospitalaria
8 estudios fueron incluidos (n=1433 pacientes): 2 fueron ECA (todos con riesgo de sesgos asociados al cegamiento), 2
fueron estudios pos hoc de ECA y 4 estudios fueron retrospectivos tipo cohortes.
En el análisis combinado, la CNAF redujo significativamente el riesgo de OIT, siendo 37.6% (273/727) intubados en el
grupo de CNAF y 45.3% (324/716) en el grupo control (8 estudios) (RR, 0.83, IC 95% 0.740.94, p 0.002; I2 = 0%). En el
análisis de subgrupos, se asoció con una tasa más baja de IOT al compararse con OTC (5 estudios, n= 1172) (RR 0.86,
IC 95% 0.750.95, I2 = 0%) y VMNI (2 estudios, n= 153) (RR 0.59, IC 95%, 0.400.86, I2 = 0%).
No hubo diferencias con los grupos control en la mortalidad a 28 días (5 estudios, n=1265) (RR 0.78; IC 95% 0.581.04,
p 0.09, I2 = 48%) o en UCI (5 estudios, n=1025) (RR 0.87; IC 95%, 0.731.05, I2 = 57%).
El tiempo de estancia en UCI (6 estudios, n=1287) e intrahospitalaria (5 estudios, n= 1172) fue similar entre CNAF y los
grupos control: UCI con DM 0.49 días (IC 95% -0.25 a 1.23, p 0.19, I2 = 69%) vs intrahospitalaria DM, -0.12 días; IC 95%
-1.86 a 1.61, p 0.89, I2 = 64%).
El efecto siguió siendo positivo a pesar de los análisis de sensibilidad.
Conclusión: El uso de CNAF puede disminuir la tasa de IOT en pacientes inmunocomprometidos con falla ventilatoria
aguda comparado con la OTC y VMNI. Sin embargo, no da beneficios en cuanto a sobrevida o disminuc ión de la estancia
intrahospitalaria. Se requieren más estudios para confirmar estos desenlaces.
Limitaciones: La alta heterogeneidad evidenciada por un I2 mayor de 50% en los desenlaces secundarios que puede ser
explicada por la variabilidad de los estudios y las características clínicas de los pacientes que participaron en ellos. La
mayoría de los pacientes eran de Europa, principalmente en Francia, lo que limita la generalización de los resultados.
Noviembre
10 de 2018
Críticamente
baja
0
0
Eficacia -
efectividad
de la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia-
efectividad de CNAF
con la OTC, en
pacientes
inmunocomprometidos
con falla respiratoria
aguda en UCI(19).
Primario: Tasa de
mortalidad a corto plazo
(en UCI y a 28 días),
mediano plazo (90 días
e intrahospitalaria) y a
largo plazo (más de 90
días)
Secundarios: IOT,
tiempo de estancia en
UCI o intrahospitalario
Se incluyeron 4 estudios en el análisis primario: 1 ECA, 2 análisis pos hoc de ECA y una cohorte retrospectiva.
No se encontró diferencias en la mortalidad a corto plazo entre CNAF y OTC en ICU (n = 872 pacientes) con un OR DE
0.80 (IC 95% 0.44-1.45, p 0.46; I2 = 30%); tampoco en la mortalidad a 28 días (n = 996 pacientes) con un OR de 0.79
(IC 95% 0.45-1.38, p = 0.40, I2 = 52%).
El análisis de mortalidad a mediano plazo (3 estudios, 872 pacientes), no mostró no diferencias significativas entre
CNAF y OTC (OR 0.58, IC 95% 0.23- 1.45, p 0.24, I2=60%). No hubo datos para realizar el análisis de mortalidad más
allá de 90 días.
Se encontró una disminución en la tasa de IOT en el grupo de CNAF (n = 1052 pacientes) con un OR de 0.74 (IC 95%
0.55-0.98, p = 0.03, I2 = 7%).
La inclusión de un estudio observacional no cambio de forma significativa los resultados en ninguno de los análisis de
sensibilidad.
Conclusión: No se encontró beneficio al comparar CNAF o OTC en la mortalidad en los pacientes
inmunocomprometidos con falla ventilatoria aguda, aunque si una menor frecuencia de IOT. Esto amerita estudios
posteriores.
Noviembre 7
de 2018
Baja
0
0
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
18
Tipo de
revisión
Objetivo de la
revisión sistemática
Desenlaces
Hallazgos clave
Fecha de la
última
búsqueda de
la literatura
AMSTAR 2*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios que
incluyeron el
uso de casco
Limitaciones: Los estudios que se incluyeron tenían muchas diferencias en el diseño metodológico, la población total para
el desenlace mortalidad a 28 día fue casi de 1.000 pacientes, pero el ECA reciente dio cuenta del 55% de peso en el análisis;
finalmente, hubo un grado de heterogeneidad clínica pues un estudio incluyo pacientes con trasplante de pulmonar y los
otros tenían casos mixtos de pacientes oncológicos que variaba entre 44 y 87%.
Eficacia de
la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia de
CNAF con la VMNI o la
OTC, para manejo de
pacientes con falla
ventilatoria aguda en
urgencias (18).
Requerimiento de
intubación, intolerancia
o fracaso al
tratamiento, mejoría de
la disnea, tiempo de
hospitalización y
mortalidad.
Se eligieron un total de 5 ECA, 4 de ellos comparaban la CNAF con la OTC y uno comparaba la CNAF con VMNI.
Se analizaron 775 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de origen heterogéneo: 400 en el grupo de CNAF, 275
en el grupo de la OTC y 100 en el grupo de VMNI.
En la comparación entre la CNAF y la OTC, no hubo diferencias en el requerimiento de IOT (RR 0.69, IC 95% 0.12 a 4.12;
p = 0.68. I2 = 21%, p heterogeneidad 0.28), falla en el tratamiento (RR 1. 49, IC 95% 0.33 a 6.82, p 0.60. I2 = 72%, p
heterogeneidad 0.03), hospitalización (RR 0.99, IC 95% 0.81 a 1.19, p 0.88. I2 = 21%, p heterogeneidad 0.28), y
mortalidad por todas las causas (RR 1.20, IC 95% 0.582.48, p 0.62. I2 = 0%, p heterogeneidad 0.55).
En cuando a la tasa de intolerancia al tratamiento, fue significativamente mayor en el grupo CNAF que en el de OTC
(RR 6.81, IC 95% 1.1839.19, p 0.03. I2 = 0%, p heterogeneidad 0.47).
Respecto a la comparación CNAF vs VMNI, no se encontraron diferencias en términos de tasa de IOT, fracaso del
tratamiento, signos vitales, tolerancia y disnea, pero los médicos asignaron mejores puntajes en el grupo de la CNAF
para la mejoría de la respiración, la comodidad para el paciente y la facilidad del tratamiento, aunque no se mencionan
medidas del efecto dado que es un solo estudio.
Octubre de
2018
Alta
0
0
Eficacia de
la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Eficacia de CNAF
comparado con OTC o
VMNI, para prevenir
IOT en pacientes
críticamente enfermos
con falla ventilatoria
aguda y luego de la
extubación (23).
Primarios: Fallo al
tratamiento (definido
como la necesidad de
cambios a un mayor
nivel de soporte
respiratorios, de CNAF o
OTC a VMNI o VMI, o
desde CNAF o VMNI a
VMI) e IOT/reintubación
Secundarios:
Mortalidad en UCI y
hospitalaria, tiempo de
estancia en UCI y
hospitalaria, comodidad
del paciente, frecuencia
respiratoria y PAFI
(relación PaO2/FIO2)
Se identificaron 18 ECA (n = 4251 pacientes) para el análisis combinado. OTC hizo referencia a terapias de bajo flujo ≤
15 L/min administradas por cánula nasal, máscara facial simple, máscara ventury o máscara de no reinhalación; y VMNI
administrada por BiPAP y CPAP.
5 de 6 ECA (n=831) valoraron como soporte ventilatorio primario la CNAF comparado con OTC, encontrando que
reduce el riesgo de falla al tratamiento (OR 0.65; IC 95% 0.430.98; p = 0.04; I2 = 32%), pero no tiene efecto en prevenir
la IOT (OR 0.74; IC 95% 0.451.21; p = 0.23; I2 = 0%).(calidad de evidencia GRADE baja)
8 de 9 ensayos (n=172) valoraron el efecto luego de la extubación, encontrando que CNAF (vs. OTC) disminuye las
tasas de reintubación (OR 0.46; IC 95% 0.330.63; p < 0.00001; I2 = 30%) y la falla a la extubación (OR 0.43; IC 95%0.25
0.73; p = 0.002; I2 = 66%). (calidad de evidencia GRADE moderada)
Al comparar CNAF con VMNI como estrategia de soporte inicial (2 ECA, n =420), la primera significativamente reduce
las tasas de IOT (OR 0.57; IC 95% 0.360.92; p = 0.02; I2 = 0%), aunque sin efecto en las tasas de fallo al tratamiento
(OR 1.00; IC 95% 0.362.76; p = 1.00; I2 = 82%). Sin embargo, no impacta favorablemente los desenlaces clínicos pos-
extubación (2 ECA, n=1.434): falla al tratamiento (OR 0.96; IC 95% 0.751.24; p = 0.77; I2 = 0%) y reintubación (OR
1.00; IC 95% 0.761.32; p = 0.98; I2 = 0%) (calidad de evidencia GRADE baja)
No se encontraron diferencias en mortalidad en UCI o hospitalaria, no se pudo realizar análisis de tiempo d e estancia
hospitalaria por falta de datos.
Tampoco se pudo realizan análisis combinado para el desenlace de comodidad del paciente dado la diferencia en las
escalas de medición. Cualitativamente, 5 ensayos encontraron que CNAF fue mas cómoda que OTC, 3 reportaron que
OTC fue más cómoda que CNAF y 2 fueron similares. Solo 2 ensayos compararon VMNI y CNAF, encontrando mayor
comodidad en los puntajes para falla ventilatoria aguda y 1 reporto resultados similares en posextubación.
Conclusión: CNAF fue superior a OTC en disminuir el riesgo de falla al tratamiento cuando se usa como una estrategia
de soporte primario y disminuye las tasas de fallo a la extubación y reintubación. En pocos ensayos clínicos, CNAF
reduce la IOT comparada con VMNI cuando se usa como soporte inicial, pero no mostró efectos benéficos posterior a
la extubación.
*5 estudios incluidos en la revisión de Huang el tal (aunque desenlace fue diferente).
Septiembre
1 de 2018
Alta
0
0
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
19
Tipo de
revisión
Objetivo de la
revisión sistemática
Desenlaces
Hallazgos clave
Fecha de la
última
búsqueda de
la literatura
AMSTAR 2*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios que
incluyeron el
uso de casco
Eficacia -
efectividad
de la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia-
efectividad de CNAF
con la VMNI o la OTC,
en pacientes
inmunocomprometidos
críticamente enfermos
con falla respiratoria
aguda hipoxémica (24).
Primario: Mortalidad
Secundario: Tasas de
VMI
13 estudios con (1.956 participantes) cumplieron criterios de inclusión: 4 ECA (2 de los cuales eran análisis pos hoc) y
9 estudios observacionales (8 estudios de cohorte retrospectivos con n=532 y 1 prospectivo con n=915, de los cuales
859 participantes fueron incluidos). La principal causa del inmunocompromiso fue cáncer. La neumonía bacteriana fue
la causa más común de falla ventilatoria hipoxémica (30%), seguido de neumonía viral (15%) y fúngica 15%. La mediana
de la PAFI fue 145 mm Hg (RIC 115175).
La CNAF fue utilizada como la primera estrategia para suplementar oxigenoterapia en 474 participantes, comparado
con VMNI que se uso en 242 participantes y OTC en 703 participantes. Hu bo una tasa de VMI de 46% y una de
ventilación mecánica de 36%.
La mortalidad al seguimiento más largo disponible (7 estudios, n= 1429) fue más baja en CNAF que el tratamiento
control (TC= VMNI u OTC) con RR de 0.72 (IC 95% 0.560.93, p 0.01, I2 =48%, modelo de efectos aleatorios).
Hubo una tasa más baja de VMI en los pacient es con CNAF comparado con la TC (8 estudios, n=1529), con un RR de
0.8 (IC 95% 0.67 0.96, p 0.02; I2=34%, modelo de efectos aleatorios).
Estos resultados mostraron ser robustos durante el análisis de sensibilidad.
Los ECA no fueron considerados con alto riesgo de sesgos, a pesar de la falta de cegamiento y los estudios
observacionales fueron calificados como de calidad moderada a alta
Se evaluaron predictores de mortalidad y VMI entre los estudios con una regresión logística multivariado y se
encontraron entre estos la edad, el puntaje de gravedad de la enfermedad y el uso de VMMI o oxigenoterapia no
CNAF.
Conclusión: Existe la necesidad de valorar con mejor evidencia la utilidad de CNAF en pacientes
inmunocomprometidos. En el análisis exploratorio, la CNAF se encontró disminuyo la mortalidad y el uso de VMI
comparado con los pacientes de TC. Los resultados son exploratorios, dado la calidad de los estudios y la
heterogeneidad de los estudios en diseño y población.
Limitaciones: El pequeño numero de estudios de alta calidad incluidos en el metaanálisis (incrementa el riesgo de sesgos),
por esto se incluyeron la totalidad de estudios, valorando esta intervención y se hicieron análisis de sensibilidad por
subgrupos y pos hoc, además, se evaluaron los resultados en un análisis multivariado intentando ajustar por confusores,
mostrando resultados similares al análisis inicial. Otras limitaciones son la heterogeneidad que existe con respecto a la
población inmunocomprometida de base, definiciones de falla ventilatoria hipoxémica aguda, indicaciones de la terapia y
duración, estrategias de administración de terapia no invasiva, y criterios de IOT; a pesar de esto, el comportamiento del
efecto fue similar entre los estudios. Finalmente, existen varias modalidades de VMNI, sin embargo, los estudios no
reportaron la interfaz para entrega de O2 o volúmenes tidales más restrictivos comparando las modalidades exploradas.
Mayo 15 de
2018
Críticamente
baja
0
0
Eficacia y
seguridad
de la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia y
seguridad de la CNAF
con otros métodos de
soporte de oxígeno no
invasivos (cánula nasal
o máscara de bajo flujo,
CPAP, BiPAP) en
pacientes mayores de
16 años admitidos a UCI
(11).
Primarios: Falla al
tratamiento, mortalidad
Secundarios: Eventos
adversos, duración del
soporte ventilatorio,
tiempo de estancia en
UCI y hospitalaria,
efectos respiratorios,
desenlaces reportados
por el paciente y costos
del tratamiento.
Se incluyeron 11 ECA con 1972 participantes. Los participantes de 6 estudios tuvieron falla ventilatoria y en 5 estudios
requirieron oxigenoterapia posterior a la extubación. 10 estudios compararon CNAF con dispositivos de bajo flujo de
oxigeno (DBFO), uno de estos también comparó con CPAP y otro comparó con BiPAP.
La mayoría de los estudios reportaron una inadecuada aleatorización y ocultación de la secuencia y dieron detalles
inconsistentes sobre el cegamiento en la evaluación de resultados. No se combinaron los datos de CPAP y BiPAP con
los de dispositivos de bajo flujo y los datos en la mayoría de los desenlaces fueron insuficientes para separa BiPAP y
CPAP.
Para los desenlaces primarios de falla al tratamiento (6 estudios, 1066 participantes) y mortalidad (755 participantes,
3 estudios), no se encontró diferencia entre CNAF y DBFO (RR 0.79, IC 95% 0.49 - 1.27, MH, efectos aleatorios-EA) y
RR 0.63, IC 95% 0.38 a 1.06, MH, EA; respectivamente). Se calificó la calidad de la evidencia como baja por el riesgo de
sesgos de los estudios y las diferentes indicaciones de los participantes.
Los efectos adversos reportados incluyen neumonía nosocomial, desaturación de oxígeno, visitas al médico general
por complicaciones respiratorias, neumotoráx, pseudo-obstrucción aguda, arritmia cardíaca, choque séptico y paro
Diciembre
de 2016
Alta
0
0
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
20
Tipo de
revisión
Objetivo de la
revisión sistemática
Desenlaces
Hallazgos clave
Fecha de la
última
búsqueda de
la literatura
AMSTAR 2*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios que
incluyeron el
uso de casco
cardiorrespiratorio. Sin embargo, solo estudios únicos reportaron eventos adversos y no se pudieron combinar estos
resultados. Un estudio reportó algunos episodios de desaturación de oxígeno, pero no se encontraron diferencias en
el reporte de otros eventos adversos. Se calificó la evidencia como de baja calidad por los datos limitados.
No se encontraron diferencias en el tiempo de estancia en UCI (DM 0.15, IC 95%I -0.03 a 0.34, Inverso de la varianza
(IV), EA. 4 estudios, 770 participantes), con una calidad de la evidencia como baja por el riesgo de sesgos de los estudios
y las diferentes indicaciones de los participantes.
No se encontraron diferencias en las variables de oxigenación: PAFI (DM 7.31, IC 95% -23.69 a 41.31, IV, EA. 4 estudios,
510 participantes), PaO2 (DM, 2.79, 95% -5.47 a 11.05, IV, EA. 3 estudios, 355 participantes), y SpO2 en 24 horas (DM
0.72, IC 95% -0.73 to 2.17, IV, EA. 4 estudios, 512 participantes). Datos de 2 estudios con 445 participantes mostraron
que la saturación de O2 en 24 horas mejoro en estos tratados con CNAF (DM 1.28, IC 95% 0.02 a 2.55, IV, EA) aunque
esta diferencia fue pequeña y no fue clínicamente significativa. Junto el riesgo de sesgos y las diferencias en la
indicación, se notó alto nivel de heterogeneidad estadística en los efectos estimados de la oxigenación y por esto se
calificó la evidencia como muy baja. 3 estudios con 590 participantes no encontraron diferencias en el aclaramiento
de CO2 (DM -0.75, IC 95% -2.04 a 0.55; IV, EA).
Dos estudios no mostraron diferencia en atelectasias, no se hizo análisis combinado.
6 estudios (867 participantes) compararon CNAF con DBFO sin encontrar diferencias en las frecuencias respiratorias
en 24 horas (DM -1.51, IC 95% -3.36 a 0.35, IV, EA), ni posterior a este tiempo (DM -2.71, IC 95% -7.12 a 1.70, IV, EA. 2
estudios, 445 participantes). Las mejorías en las frecuencias respiratorias al comparar CNAF y CPAP o BiPAP no fueron
clínicamente importantes (DMO -0.89, IC 95% -1.74 a -0.05, IV, EA. 2 estudios, 834 participantes).
Los resultados no mostraron diferencias en la comodidad reportada por el paciente en el corto plazo (DM 0.14, IC 95%
-0.65 a 0.93, IV, EA. 3 estudios; 462 participantes) o en el largo plazo (DM -0.36, IC 95% -3.70 a 2.98; IV, EA. 2 estudios;
445 participantes). Se califico la calidad de la evidencia como baja.
6 estudios midieron disnea en una escala comparable, con datos inconsistente. Ningún estudio dio datos sobre PEEP
a nivel faríngeo, trabajo respiratorio o comparaciones en los costos del tratamiento.
Eficacia de
la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia de
la CNAF comparado con
VMNI o OTC en el
manejo de pacientes
adultos con falla
ventilatoria hipoxémica
(8).
Primario: Tasa de
intubación
Secundario: Mortalidad
intrahospitalaria
8 ensayos clínicos se incluyeron en el estudio (n=1.818).
El análisis combinado no mostró diferencias estadísticamente significativas, al comparar CNAF con VMNI u OTC, ni en
la tasa de IOT (8 estudios, n= 1.818) (OR 0.79; IC 95% 0.60-1.04; p 0.09; I2= 36%) ni en la mortalidad hospitalaria (4
estudios, n= 1.548) (OR 0.89; IC 95% 0.62-127; p 0.51; I2= 47%).
Al hacer el análisis de tasa de IOT entre OTC y CNAF, el CNAF disminuyó la tasa de IOT (OR 0.58, IC 95% 0.36-0.92; p
0.02; I2 29%), lo que no sucedió al comparase el subgrupo VMNI vs CNAF (OR 0.87; IC 95% 0.64-1.19; P 0.38; I2 24%)
Los resultados fueron contradictorios en lo estudios en cuanto a mejoría de disnea y comodidad del paciente.
Conclusión: El uso de CNAF mostro una tendencia en disminuir la tasa de IOT, que no llegó a la significancia estadística,
en pacientes con falla ventilatoria aguda comparado con OTC y VMNI. Tampoco hubo diferencia en mortalidad. Se
necesitan más estudios para determinar el efecto de la CNAF en la falla ventilatoria hipoxémica aguda.
*El estudio de Frat et al incluido en otras 2 RS, el de Stephan et al en 2 RS, el de Bell et al en 2 RS, Jone et al en 1 RS, Lemaile
et al en 2 RS, Maggiore et al en 1 RS, sin embargo, este estudio solo valora desenlaces en falla hipoxémica.
Septiembre
de 2016
Críticamente
baja
0
0
Eficacia de
la
Ventilación
Mecánica no
Invasiva
(VMNI)
Efectividad del uso de
VMNI temprana
comparada con la OTC
en pacientes
inmunocomprometidos
con falla ventilatoria
aguda (14)
Primario: Mortalidad a
corto plazo (UCI,
hospitalización o en los
primeros 28 días)
Secundario: tasa de IOT,
tiempo de estancia en
5 ECA fueron incluidos (n=592). Casi todos los pacientes presentaron neumonía (n=268), la mayoría de etiología
bacteriana, por P. jiroveci, o viral.
La VMNI temprana redujo significativamente la mortalidad a corto plazo (4 ECA, n=506) (RR 0.62, IC 95% 0.40 a 0.97,
p 0.04, I2 = 64%) y la tasa de IOT (5 estudios, n=592) (RR 0.52, IC 95% 0.32 a 0.85, p 0.01, I2 = 68%), comparada con la
OTC, anotando una heterogeneidad significativa entre los estudios combinados. Estas diferencias persistieron en los
análisis de sensibilidad.
Julio 25 de
2016
Alta
0
0
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
21
Tipo de
revisión
Objetivo de la
revisión sistemática
Desenlaces
Hallazgos clave
Fecha de la
última
búsqueda de
la literatura
AMSTAR 2*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios que
incluyeron el
uso de casco
UCI, mortalidad a largo
plazo (hasta 3 meses)
La VMNI temprana fue asociada con un menor tiempo en UCI (3 ECA, n=446) (DM −1.71 das, IC 95% −2.98 to 1.44, p
= 0.008; I2 = 0%).
No tuvo efecto en la mortalidad a largo plazo (2 estudios, n=449) (RR 0.92, IC 95% 0.74 to 1.15, p = 0.46, I2=0%).
Conclusiones: La limitada evidencia indica que el uso temprano de VMNI podría disminuir a corto plazo la mortalidad
en pacientes seleccionados inmunocomprometidos, se necesitan otros estudios para saber que pacientes se
beneficiarían de estas intervenciones.
*1 estudio de estos incluido en la revisión de Zhiheng et al
Eficacia de
la VMNI
asistida por
casco
Comparar la eficacia de
la VMNI asistida por
casco vs la VMNI
convencional (con
máscara facial), en el
tratamiento de falla
ventilatoria aguda (15)
Primarios: Mortalidad
hospitalaria, IOT,
complicaciones.
Secundarios: Tiempo de
estancia en UCI,
intercambio de gases,
frecuencia respiratoria.
11 estudios (n= 621 pacientes) fueron incluidos. 6 eran ECA y 5 casos y controles.
La mortalidad (7 estudios, 4 ECA, 3 casos y controles, n=449) fue de 17.53% (37/211) en el grupo de casco vs 30.67%
(73/238) en el grupo control. El uso de caso se asocio con más baja mortalidad intrahospitalaria (OR 0.43, IC 95 % 0.26
- 0.69, p 0.0005, I2=0%), tasa de IOT (10 estudios, 4 ECA y 6 casos u controles, n=599) (OR 0.32, IC 95 % 0.21 -o 0.47,
P < 0.00001, I2 =41 %) y complicaciones (9 estudios, 5 ECA y 4 casos y controles, n=292) (OR 0.6, IC 95 % 0.4 - 0.92, P
= 0.02, I2=46%).
No hubo diferencia significativa en el intercambio de gases (p > 0.05 para PAFI, pH, PaCO2 y frecuencia respiratoria con
DM que atraviesa el 0 e I2 entre 26% para pH y 72% para PaCO2), o en el tiempo de estancia en UCI (4 ECA, n=233)(DM
-1.27, IC 95% -3.12 a 0.58, p 0.18, I2=0%, IV, modelo de efectos fijos).
El análisis de subgrupos mostró que el casco disminuyo la mortalidad principalmente en pacientes hipoxémicos con
falla ventilatoria aguda (OR 0.38, IC 95% 0.22-0.65, p 0.0005), con una menor tasa de IOT en los ECA y unas pocas
complicaciones por el casco restringidas a los estudios de casos y controles.
El efecto del casco en la PaCO2 fue influenciado por el tiempo de falla ventilatoria y el modo de ventilación (P <0.00001).
Conclusión: la VMNI con casco se asocio a una disminución de la mortalidad hospitalaria y necesidad de IOT, fue tan
efectivo como la máscara en el intercambio de gases. Hace falta evidencia más robusta de ECA.
Limitaciones: La inclusión de ECA y estudios de casos y controles, el reclutamiento de los pacientes en los estudios
primarios no fue homogéneo, las características de la ventilación no fueron homogénea (algunos en CPAP, otros en PSV)
y la interfaz en el grupo control envolvió mascaras faciales, nasales, oronasales y ventury. La alta heteroge neidad entre los
estudios para la variable PaCO2, que puede ser explicado por el tipo de falla ventilatoria. Asociado a esto, sesgo de
publicación podría existir por la prueba de Begg's y Egger's, aunque los resultados finales son creíbles y estables en la
prueba de Trim y Fill, que tiende a ser mejor cuando se incluyen pocos estudios, finalmente, todos los ECA tienen alto
riesgo de sesgos dado la imposibilidad de cegamiento.
Junio de
2016
Baja
0
11/11 (casco)
Eficacia y
seguridad
de la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia y
seguridad de la CNAF
comparado con VMNI o
OTC en el manejo de
pacientes adultos con
falla ventilatoria
hipoxémica (12)
Primario: Mortalidad
Secundarios: IOT,
disnea, tolerancia, PAFI,
PaCO2 y pH
Para seguridad: Paro
respiratorio, delirio,
lesiones en piel
Se identificaron 7 ECA (1771 pacientes). Todos tuvieron alto riesgo de sesgos dado a la falta de cegamiento.
No hubo diferencia en mortalidad entre los pacientes que recibieron CNAF, comparados con los que recibieron VMNI
u OTC (RR 1.01, IC 95% 0.69- 1.48, I2 = 63%, 5 estudios, 1629 pacientes). En un análisis de subgrupos comparando la
CNAF con VMNI u OTC de forma individual, no se observaron diferencias en la mortalidad (RR 1.02, IC 95%, 0.531.96;
I2 = 69%; 1034 pacientes; 3 estudio). En la comparación de CNAF vs OTC el RR de mortalidad fue 0.94 (IC 95%, 0.63
1.39; I2 = 36%; 595 pacientes, 3 estudios).
Las medidas de tolerabilidad de los pacientes fueron heterogéneas.
La PAFI a la 6-12 horas fue significativamente menor en los pacientes que recibieron CNAF comparado con los que
recibieron VMNI u OTC para la falla respiratoria hipoxmica (DM − 53.34, IC 95% − 71.95 to − 34.72, I2 = 61%, 1143
pacientes). No hubo diferencia en el pH, PaCO2, o tasas de reintubación o paro cardiorrespiratorio.
El delirio y las lesiones en piel fueron reportados de forma infrecuente en los estudios.
Conclusión: En pacientes con falla ventilatoria hipoxémica, CNAF no se asocio con diferencias en la mortalidad
comparada con VMNI u OTC. Los desenlaces disnea, tolerancia y seguridad no fueron reportados sistemáticamente.
Febrero de
2016
Alta
0
0
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
22
Tipo de
revisión
Objetivo de la
revisión sistemática
Desenlaces
Hallazgos clave
Fecha de la
última
búsqueda de
la literatura
AMSTAR 2*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios que
incluyeron el
uso de casco
La heterogeneidad residual y el reporte variable de los desenlaces secundarios limita las conclusiones que se puedan
realizar.
Limitaciones: Pocos estudios incluidos, una gran proporción de ensayos tuvieron alto riesgo de sesgos debido a la falta de
cegamiento, heterogeneidad residual asociada a la indicación en el soporte de O2, la duración de la intervención y la
duración del seguimiento. Las pequeñas muestras en los estudios primarios quitaron poder a los desen laces importantes
(esto se valoró a través del análisis de ensayos secuencial).
Eficacia de
la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia de
la CNAF comparado con
VMNI o OTC, en el
manejo de pacientes
adultos con o en riesgo
de falla ventilatoria (13)
Primario: mortalidad
hospitalaria, tasa de IOT
Secundario: Delirio,
tolerancia.
Se eligieron 14 estudios de los cuales 9 (ECA) fueron usados en el metaanálisis con un total de 2507 pacientes.
Cuando se comparó con la CNAF vs VMNI u OTC (cuidado convencional-CC) (5 estudios, n=2.112), no hubo diferencias
en mortalidad con CNAF con 60/1.006 (6%) vs CC 90/1.106 (8.1%), con un OR de 0.83 (IC 95% 0.581.17, p 0.29; I2=
25%, modelo de efectos fijos MEF).
Tampoco hubo diferencia en las tasas de IOT (9 estudios, n = 2.507), con CNAF 119/1.207 (9.9%) vs CC 204/1.300
(15.7%), con un OR de 0.63 (IC 95% 0.371.06, p 0.08; I2= 53%, EA). Sin embargo, al valorar en el análisis de subgrupo
CNAF vs OTC (n = 1.567), se encontraron diferencias significativas con un OR 0.52 (IC 95% 0.360.76, p 0.0008; I2=
35%; MEF), lo cual no se evidenció al comparar CNAF vs VMNI (n = 1,046), con un OR 0.85 (IC 95, 0.62 1.17, p 0.33;
I2=58%; MEF).
Un análisis cualitativo de los 13 estudios sugiere que la CNAF se asocia con una mejoría en los p untajes de disnea y
comodidad de los pacientes.
Se hizo un análisis de ensayos secuencial en los desenlaces primarios y secundarios sugiriendo que el tamaño requerido
de información no se alcanzó.
En el análisis de subgrupos no hubo evidencia de un efecto positivo en el subgrupo de pacientes con falla respiratoria
médica, definida como falla respiratoria de novo en pacientes en hospitalización o en urgencias (n = 550) con un OR
0.69 (IC 95% 0.441.08, p 0.1; I2= 0%; MEF).
Conclusiones: No hay diferencias en mortalidad o IOT en los pacientes tratados con CNAF vs CC. La CNAF parece ser
bien tolerada por los pacientes. Hace falta más estudios para evaluar la utilidad de CNAF en este contexto.
En 2016, no
reporta el
mes exacto
Alta
0
0
Eficacia de
la cánula
nasal de alto
flujo (CNAF)
Comparar la eficacia de
la CNAF comparado con
VMNI o OTC, en el
manejo de pacientes
críticamente enfermos
con o en riesgo de
presentar falla
ventilatoria (10)
Primario: Incidencia de
VMI/IOT
Secundario: Mejoría de
oxigenación (PAFI),
tiempo de ventilación
mecánica y mortalidad
en UCI
Un total de 9 estudios fueron incluidos: 3 estudios evaluaban pacientes pos-extubación, uno pacientes obesos
posterior a cirugía cardiaca, 18 en pacientes con falla ventilatoria hipoxemia que iban a fibrobroncoscopia para
diagnóstico y 3 en paciente médicos con falla respiratoria aguda, incluyendo 1 en inmunocomprometidos.
La CNAF no se asocio con diferencias en la incidencia de VMI al compararse con VMNI (3 estudios, n=1.086) (OR 0.83,
IC 95% 0.571.20, p 0.31 I2 22%) u OTC (5 estudios, n=616) (OR 0.49, IC 95% 0.221.08, p 0.17 I2 =37%).
La CNAF no redujo la mortalidad en UCI comparado con VMNI (2 estudios, n= 1046) (OR 0.72, IC 95% 0.232.21, p 0.56,
I2 = 83%) u OTC (2 estudios, n= 305) (OR 0.69, IC 95% 0.331.42, p 0.29, I2 =11%).
Hubo una tendencia a una mejor oxigenación de la CNAF al compararse con OTC, pero el intercambio gaseoso fue peor
que con VMNI.
Se identificaron 3 estudios que valoraron la oxigenación pre y pos CNAF, 4 con OTC y 2 con VMNI, con gran
heterogeneidad en los resultados, por lo cual no se pudieron combinar, anotando resultados contradictorios. Similar
sucedió con los desenlaces de mejoría de disnea y tolerancia de los pacientes.
A este momento, la terapia con CNAF no parece ser superior a la OTC o VMNI en términos de VMI o mortalidad en UCI
en los pacientes críticamente enfermos, sin embargo, se necesitan nuevos estudios para determinar si hay alguna
diferencia en los desenlaces entre las técnicas.
Octubre de
2015
Media
0
0
Eficacia de
la VMNI
Comparar la eficacia
VMNI comparado con
VMI u OTC, en los
pacientes con falla
Primario: Mortalidad
Secundario: Tasas de
IOT
Se incluyeron 21 estudios con 1691 pacientes, 846 asignados a VMNI y 845 al control (VMI u OTC). 3 estudios utilizaron
casco asociado a CPAP, los otros utilizaron máscara facial o nasal asociada a presión positiva.
Mayo de
2015
Media
0
3/21 (casco)
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
23
Tipo de
revisión
Objetivo de la
revisión sistemática
Desenlaces
Hallazgos clave
Fecha de la
última
búsqueda de
la literatura
AMSTAR 2*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios que
incluyeron el
uso de casco
ventilatoria hipoxémica
aguda (excluyendo pos-
extubación, origen
cardiogénico y EPOC)
(9)
191 pacientes (22.6%) en el grupo VMNI y 261 (30.9%) en el grupo control, murieron antes de ser dados de alta de
hospital. El OR combinado para la mortalidad a corto plazo (en el hospital) fue de 0.56 (IC 95% 0.40 0.78, p 0.0006,
I2=34%) (21 estudios, n=1.691).
Al comparar VMNI con OTC, la mortalidad fue de 155 (27.4%) vs 204 (36.0%) pacientes, respectivamente. En este
grupo, la mortalidad a corto plazo tuvo un OR de 0.56 (IC 95% 0.360.85, p 0.007, I2= 44%) (17 estudios, n=1.133).
Cuando se compara la mortalidad a corto plazo en el grupo VMNI, comparado con el de VMI, fue de 36 (12.9%) vs 57
(20.5%) pacientes, respectivamente; y tuvo un OR de 0.56 (IC 95% 0.340.90, p 0.02, I2=0%) (4 estudios, n=558).
106 pacientes (22.7%) requirieron IOT en el grupo de VMNI y 183 pacientes (39.4%) en el grupo de OTC, con un OR
0.37 (IC 95% 0.250.55, p < 0.00001, I2= 28%) (16 estudios, 932 pacientes).
Se encontró sesgo de publicación y la calidad de la evidencia fue baja.
Conclusión: comparado con la OTC o VMI, la VMNI disminuyó la mortalidad a corto plazo y la tasa de IOT en los
pacientes con falla ventilatoria aguda
Limitaciones: No cegamiento en los estudios primarios dado la naturaleza de la intervención, la inclusión de varios tipos
de enfermedad que causan falla ventilator ia hipoxémica, no hay reportes en la mayoría de los estudios de mortalidad a
largo plazo
Eficacia de
la VMNI
asistida por
casco
Comparar la eficacia de
la VMNI tipo CPAP
asistida por casco vs el
uso de OTC en
pacientes con falla
ventilatoria hipoxémica
aguda (16)
Intercambio gaseoso,
mortalidad y tasas de
IOT
Se incluyeron 4 ensayos clínicos (ECA) que incluían 377 pacientes. En los 4 estudios el tipo de OTC utilizado fue máscara
ventury, 1 estudio fue de 1 solo centro y tuvo pacientes con NAC, los otros 3 fueron multicéntricos e incluyeron
pacientes con etiología de la falla ventilatoria aguda hipoxémica diferentes: uno en posoperatorio, otro con
malignidades hematológicas y el otro con neumonía en general.
Los 4 estudios (n=365), encontraron que, comparado con la OTC, el CPAP asociado a casco mejoró significativamente
la PAFI (DM 73.40, IC 95%, 43.92 to 102.87, p<0.00001, I2 93%), además, disminuyó la PaCO2 (3 estudios, n=150)
(DM=-1.92, IC 95%, -3.21 to -0.63, p=0.003, I2=49%).
Las tasas de IOT también fueron menores en el grupo CPAP asociado a casco (4 estudios, n=377) con un RR de 0.21 (IC
95% 0.11 to 0.40, p<0.00001, I2=0%], al igual que la mortalidad intrahospitalaria (3 estudios, n=330) con un RR de 0.22
(IC 95% 0.09 to 0.50, p=0.0004).
Conclusión: estos resultados sugieren que el casco asociado a CPAP (VMNI) mejora la oxigenación y reduce, tanto las
tasas de IOT como la mortalidad, en pacientes con falla ventilatoria hipoxémica aguda. Dada las limitaciones, son
necesarios más estudios.
Limitaciones: Alta heterogeneidad estadística explicada por el tamaño de muestra y las variaciones características de los
pacientes, reflejada principalmente en los desenlaces que median oxigenación e intolerancia. En adición, ninguno de los
estudios incluidos estuvo cegado, lo que hace que pueda permanecer un sesgo más allá de los controles en los estudios.
No se pudo hacer análisis de sensibilidad por subgrupos o por condiciones dado la limitación de la muestra (esto hubiese
podido ayudar a valorar las causas de heterogeneidad y su impacto en los resultados).
Marzo de
2015
Críticamente
baja
0
4/21 (casco)
*El AMSTAR 2 califica la calidad de acuerdo a unos dominio críticos: 1) protocolo registrado antes de la revisión (ítem 2); 2) adecuada búsqueda de la literatura (ítem 4);3) justificación de los estudios excluidos (ítem 7); 4) riesgo de sesgos de los estudios individuales
incluidos (ítem 9); 5)métodos meta-analíticos apropiados (ítem 11); 6)consideración de riesgo de sesgos en la interpretación de hallazgos de la revisión (ítem 13); 7) consideración de la presencia e impacto probable de sesgos de publicación (ítem 15). Así asigna la
calificación como: Alta cuando no hay ninguna debilidad crítica y hasta una no crítica (la RS proporciona un resumen exacto y completo de los resultados de los estudios disponibles); media no hay ninguna debilidad crítica y más de una debilidad no crítica (aunque si son
muchas podría justificarse una baja confianza) ( la RS tiene debilidades, pero no hay defectos críticos, pudiendo proporcionar un resumen preciso de los resultados de los estudios disponibles); Baja tiene hasta una debilidad crítica, con o sin puntos débiles no críticos (la
RS puede no proporcionar un resumen exacto y completo de los estudios disponibles); críticamente baja tiene más de una debilidad crítica, con o sin debilidades no críticos (la RS no es confiable).
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
24
Anexo 2. Resumen de los hallazgos de guías de práctica clínica
Tipo de
revisión
Objetivo de la
guía
Hallazgos clave
Año de la
última
búsqueda de
la literatura
AGREE GRS*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios
abordando
COVID-19
Guía
rápida
Ofrecer
recomendacion
es basadas en
evidencia para
el manejo de
oxigenoterapia
en la infección
COVID-19 (3).
Utilizó la metodología y reglas generales de los manuales de desarrollo de guías de la OMS. La búsqueda de la literatura consideró guías relacionadas a SARS,
MERS, e influenza, y las guías para tratamiento de pacientes infectados por COVID-2019 recientemente publicadas por China y OMS. Dentro de las
recomendaciones generales de oxigenoterapia y manejo de pacientes crítico, se considera:
Monitorización con laboratorios de rutina, PCR y marcadores de disfunción orgánica (pruebas de función hepática, enzimas cardiacas, función renal,
monitoreo de diuresis, pruebas de coagulación). Además, gases arteriales y radiografía de tórax (recomendación fuerte a favor).
Se recomienda oxigenoterapia efectiva de acuerdo con la necesidad (desde cánula hasta ventilación mecánica invasiva) (recomendación fuerte a favor).
El objetivo es mantener saturaciones de O2 mayores de 90% en pacientes no embarazadas, 92-95% en embarazadas, 94% en niños con disnea obstructiva,
cianosis central, choque, coma, convulsiones y mayores de 90% en los otros niños).
Se debe considerar trasferir un paciente a UCE si: 1) Si el resultado de gases arteriales no muestra mejoría de acido láctico o de la falla respiratoria posterior
a la terapia inicial o hay un empeoramiento, en menos de 1 hora, de la oxigenación, 2) necesidad de usar cánulas nasales de a lto flujo o VMNI, si no
mejoran en 1 a 2 horas considerar UCI
Considerar UCI si: el paciente requiere intubación orotraqueal, en pacientes graves con SDRA, se recomienda ventilar durante más de 12 horas/día.
Considerar Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes con hipoxia refractaria de difícil tratamiento que no c orrige con ventilación
pulmonar (recomendación fuerte a favor).
Se puede considerar trasferir un paciente fuera de UCI si: 1) no necesita asistencia respiratoria avanzada (Oxigenoterapia de alto flujo, VMNI, VMI), 2)
tiene estabilidad hemodinámica y adecuada perfusión tisular, 3) si no hay deterioro significativo de la función del órgano, y 4) si no requiere tratamiento
de soporte de órganos (terapia reemplazo renal, hígado artificial, entre otros).
El uso de esteroides es controversial y su recomendación se basa en estudios realizados en SARS donde mejoraba síntomas y progresión de la enfermedad,
pero no estancia hospitalaria. Puede usarse metilprednisolona en pacientes con progresión rápida de la enfermedad o manifestaciones graves, a dosis de
40 a 80 mg día, sin exceder los 2 mg/kg (recomendación débil a favor).
Se debe dar manejo conservador con líquidos endovenosos en pacientes sin signos de hipoperfusión
Manejo de shock séptico y vasopresores según las guías internacionales
Enero 20 de
2020
Calidad
general 5/7
0
2
Guía de
práctica
clínica
Ofrecer
recomendacion
es de
tratamiento
para pacientes
críticamente
enfermos (en
UCI) con
infección por
COVID-19 (4).
Los desarrolladores no priorizaron desenlaces, se enfocaron en eventos adversos serios y mortalidad. La búsqueda siguió las recomendaciones de elaboración
de guías, consultaron Cochrane y MEDLINE identificando revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios observacionales y series de casos. En cuanto al
manejo de oxigenoterapia y reanimación en el paciente crítico, la guía recomienda:
Se sugiere en adultos el uso de oxígeno suplementario si las SpO2 son < a 92% (recomendación débil a favor), e iniciarlo si es <de 90% (recomendación
fuerte a favor). Titular el aporte de oxígeno, iniciando con cánula, posteriormente cánula de oxígeno de alto flujo (CNAF) (r ecomendación débil a favor),
que se prefiere sobre ventilación mecánica no invasiva (VMNI) (recomendación débil a favor). En caso de no disponer de CNAF y si no hay indicación
urgente de IOT, se sugiere el uso de VMNI con monitoreo estrecho de la condición del paciente, para identificar signos de empeoramiento de la falla
respiratoria (recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia).
No hay la capacidad de hacer una recomendación sobre el uso de casco en VMNI comparado con la máscara. Es una opción que se puede utilizar si esta
disponible, pero aún no es clara su seguridad o eficacia en COVID-19. Un ensayo clínico en un solo centro mostró que podría disminuir las tasa de IOT y la
mortalidad cuando se utilizaba casco + VMNI en pacientes con SDRA. De particular importancia en la pandemia por la enfermedad COVID-19, el casco +
VMNI ha mostrado disminuir la dispersión del gas exhalado, con respecto a las máscaras faciales. Sin embargo, el uso del casco es más costoso y sin
evidencia directa de su beneficio, los recursos no se deben invertir en adquirir este equipo sino está disponible.
Marzo de
2020
Calidad
general 6/7
0
0
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
25
Tipo de
revisión
Objetivo de la
guía
Hallazgos clave
Año de la
última
búsqueda de
la literatura
AGREE GRS*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios
abordando
COVID-19
En los pacientes en CNAF o VMNI, se recomienda monitoreo continuo, si hay empeoramiento del estado respiratorio, se debe hacer una IOT programada
temprana (punto de buena práctica.
En VMI y SDRA, se recomienda el uso de volúmenes tidales bajos (4-8 ml/kg de peso corporal predicho) (recomendación fuerte), mantener presiones
meseta menores de 30 cmH20 (recomendación fuerte), y manejo de PEEP altas (> 10 cm H2O) (recomendación débil), monitorizando el riesgo de
barotrauma. Además, se sugiere el uso de ventilación en posición prona por 12 a 16 horas, (recomendación débil) y de bolos de agentes bloqueadores
neuromusculares, en lugar de perfusiones continuas, como estrategias de protección pulmonar (recomendación débil). Solo sugieren usar perfusiones, y
por no más de 48 horas, en caso de asincronía persistente con el ventilador, necesidad de sedación profunda, posición prona de posición o presiones
meseta persistentemente elevada (recomendación débil).
Si a pesar del manejo el paciente con VMI continua con hipoxemia refractaria se recomienda usar ECMO veno-venoso si está disponible (recomendación
débil a favor).
En pacientes con COVID-19 con VM y falla respiratoria sin SDRA, no se sugiere el uso de corticoides sistémicos (recomendación débil en contra), pero si
se recomienda en pacientes con VM y SDRA (recomendación débil a favor).
Se sugiere la resucitación aguda de adultos con COVID 19 y choque, con una estrategia conservadora sobre una liberal de líquidos endovenosos, est o
incluye pacientes con ventilación mecánica (recomendación débil con baja calidad de evidencia), se prefiere el uso de cristaloides sobre coloides, de
preferencia los balanceados y con amortiguadores de pH (recomendación fuerte con moderada calidad de evidencia). No se recomienda en resucitación
el uso de almidón hidroxietilo (recomendación fuerte con moderada calidad de evidencia), dextranes y gelatinas (recomendación débil con baja calidad
de evidencia) o albumina (recomendación débil con moderada calidad de evidencia)
Se sugiere el uso de norepinefrina (NE) como vasopresor, sobre vasopresina o epinefrina u otros vasoactivos, (recomendación débil con baja calidad de
evidencia). Se sugiere el uso de vasopresina solo si no se logran metas de Presión arterial media entre 60-65 mmHg con NE (recomendación débil con baja
calidad de evidencia) y en caso de disfunción cardiaca o hipoperfusión sistémica con lo anterior, utilizar dopamina en lugar de aumentar más NE
(recomendación débil con muy baja calidad de evidencia).
En paciente con choque refractario, se sugiere usar bajas dosis de corticosteroides, sobre no utilizarlos (recomendación dé bil con baja calidad de evidencia)
Guía de
práctica
clínica
Ofrecer
recomendacion
es de
tratamiento
para pacientes
críticamente
enfermos (en
UCI) con
infección por
COVID-19,
enfocado en la
región de las
Américas (5) .
Se decidió por los desarrolladores de la guía, realizar una adaptación rápida de 2 guías, la de la Organización Mundial de la Salud titulada Clinical management
of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected del 13 de marzo del 2020 (OMS, 2020), la cual fue utilizada como punto de
referencia para adaptar las recomendaciones al contexto iberoamericana, y la de Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill
Adults with Coronavirus Disease (COVID-19) (Alhazzani, 2020) (4). Se utilizo el formato de reporte incluido en la “Directriz para el fortalecimiento de los
programas de guas” de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS, 2018). Dentro de las recomendaciones de protección para el personal de salud en
contacto con COVID-19, encontramos:
Para la realización de procedimientos que generan aerosoles (IOT, broncoscopia, aspiración abierta, tratamiento nebulizado, ventilación manual previa a
la IOT, pronación física del paciente, desconexión del paciente del ventilador, ventilación no invasiva con presión positiva, traqueotomía y reanimación
cardiopulmonar), en unidades sin adecuada ventilación o sistema independiente de presión negativa, se recomienda usar máscaras de respiración
ajustadas (mascarillas respiratorias N-95, FFP2 o equivalentes), en lugar de mascarillas quirúrgicas, y otros equipos de protección personal (guantes, bata
y protección para los ojos como caretas protectoras o gafas de seguridad). Además, se sugiere que estos procedimientos sean realizados en áreas
designadas para estos (punto de buena práctica).
Se recomienda que la IOT sea realizada por un profesional de la salud experimentado en el manejo de la vía aérea, con el fin de minimizar el número de
intentos y el riesgo de transmisión (punto de buena práctica). Además, se sugiere usar videolaringoscopio o laringoscopia directa, según la disponibilidad
(recomendación condicional de baja calidad).
El riesgo de generación de aerosol es igual para CNAF que para VMNI. El panel de expertos enfatiza que se debe realizar la VMNI en un ambiente seguro,
para evitar contagio en otros pacientes y/o personal sanitario. El uso de oxigenoterapia con CNAF y VMNI debe restringirse únicamente a unidades donde
Abril de 2020
Calidad
general 6/7
0
0
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
26
Tipo de
revisión
Objetivo de la
guía
Hallazgos clave
Año de la
última
búsqueda de
la literatura
AGREE GRS*
(evaluación
de la calidad)
Proporción de
estudios
conducidos en
Latinoamérica
Proporción de
estudios
abordando
COVID-19
se hospitalicen pacientes confirmados con COVID-19 si el ambiente tiene ventilación adecuada o presión negativa y si todo el personal en el área usa
correctamente medidas de protección contra aerosoles. Si esto no es posible debe preferirse la ventilación mecánica con intubación orotraqueal
(recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).
Dentro de las recomendaciones para manejo de falla ventilatoria hipoxémica en pacientes con COVID-19, se encuentran:
En los pacientes con COVID-19 y SDRA con dificultad respiratoria, hipoxemia o choque (sin IOT o VM), utilizar oxígeno suplementario para SpO2 94%
(recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada). Para adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con suplemento de
oxígeno, se recomienda que la SpO2 no exceda del 96% (punto de buena practica).
En pacientes adultos en VMI y SDRA, se recomienda utilizar volúmenes corrientes bajos (4 a 8 ml/kg de 10 peso corporal predicho) y mantener presiones
meseta por debajo de 30 cm H2O (recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada). Además, se sugiere aplicar una estrategia conservadora de
PEEP con el fin de evitar barotrauma (recomendación condicional, calidad de la evidencia baja).
Si estos pacientes presentan hipoxemia refractaria a otras medidas, se sugiere aplicar maniobras de reclutamiento y no se rec omienda usar aumentos
graduales de la PEEP (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada)
Se sugiere aplicar ECMO si se esta disponible, o remitir al paciente para recibirlo, en los siguientes casos críticos con COVID-19 y SDRA grave: pacientes
bajo ventilación mecánica e hipoxemia refractaria, quienes no responden a las alternativas terapéuticas recomendadas. Se recomienda no utilizarlo en
pacientes en edad terminal, con daño neurológico, no RCP, con múltiples comorbilidades, mayores de 65 años y con ventilación mecánica hace más de 7
días (recomendación condicional, calidad muy baja)
Consideran que no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de esteroides en pacientes con SDRA (punto de buena práctica)
Las recomendaciones para ventilación en posición prona, uso de bloqueadores musculares, uso de antibióticos con paciente con VMI y SDRA y reanimación
con LEV y uso de corticosteroides en choque son las mismas de la guía Sobreviviendo a la sepsis(4).
Guía de
práctica
clínica
Ofrecer
recomendacion
es de
tratamiento con
VMNI para
pacientes
adultos
críticamente
enfermos (en
UCI) (25)
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura para la respuesta de preguntas planteadas por los expertos y la forma de calificación y graduación de las
recomendaciones se hizo en base al sistema utilizado en otra guía de la misma sociedad. Dentro de las recomendaciones para falla ventilatoria hipoxémica,
encontramos:
La VMNI podría ser usada sobre la OTC en estadios tempranos y leves de falla respiratoria aguda hipoxémica, definida como una PAFiO2 entre 200-300
mmHg, bajo vigilancia (Grado 2B). No se recomienda el uso de VMNI en pacientes con falla respiratoria con PAFiO2 menores que 150 mmHg.
Se encontró evidencia en paciente con falla respiratoria con influenza H1N1, que quienes se beneficiaban de VMNI tenían puntajes más bajos en APACHE
II, SOFA y no tenían compromiso multisistémico.
La VMNI, así como la terapia respiratoria, no son productoras de aerosoles sino de gotas (>10µm), las cuales caen al piso dentro de 1 metro.
Recomendaciones para el uso de VMNI en pacientes con patología infecciosa: además de la protección del personal de salud, se recomienda minimizar
las fugas en las interfaces como las máscaras faciales o el casco, las cuales deben asegurarse antes de encender el ventilador y retirarlas una vez apagado
el mismo, un filtro a la salida del ventilador y en el lado espiratorio del circuito, y la descontaminación del ventilador entre paciente y paciente.
Aunque el personal de salud prefiere el uso de una interfaz oronasal, el uso del caso ha mostrado algunas ventajas en cuanto a la reducción en la
proporción de IOT y mortalidad, sin aumentar las complicaciones derivadas por el uso de esta interfaz, con la ventaja de permitir al paciente hablar,
comer, movilizarse, lo que le daría más independencia.
2020 (No
reportan
fecha exacta)
Calidad
general 4/7
0
0
*El AGREE GRS consta de 4 dominios que se puntúan de 1 a 7, siendo 1 la más baja calidad y 7 la más alta: 1) Evalúa la calida d de la metodología con la cual se desarrolló de la guía; 2) Evalúa la calidad con la que se presenta la guía; 3)
Evalúa la integridad del reporte en la guía; 4) Evalúa la calidad de las recomendaciones de la guía. Finalmente asigna una calificación global en la misma escala de puntuación para la calidad total de la guía y además pregunta también en
una escala de 1 (Muy en desacuerdo) a 7 (muy de acuerdo) si recomendaría el uso de la guía en la práctica clínica y si haría uso de ella en mi práctica profesional.
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
27
Anexo 3. Resumen de los hallazgos de los ensayos clínicos
Aspecto
abordado
País
Año
Características
del estudio
Descripción de la
muestra
Aspectos clave de la
intervención
Desenlaces
Hallazgos clave
Evaluación de
la calidad con
Rob:2*
Eficacia del
uso del CNAF
comparado
con VMNI con
casco en la
fisiología de
pacientes con
falla
ventilatoria
hipoxémica
(26)
Italia
2019
Aleatorizado,
cross over (los
pacientes
recibieron tanto
CNAF como
VMNI). La
secuencia de
asignación de los
tratamientos se
hizo con
ocultamiento en
sobre sellados
15 participantes adultos
con falla ventilatoria
hipoxémica en UCI (PAFI
menor de 200), Se
excluyó pacientes con
asma o EPOC
exacerbado, edema
pulmonar cardiogénico,
1 semana posterior a
cirugía, choque, acidosis
metabólica, Glasgow
menor de 13,
alteraciones de la
anatomía facial que
contraindiquen el uso de
casco o CNAF.
Cada fase duraba 60 minutos. El
casco + VMNI fue a través del
dispositivo (Dimar, Mirandola,
Italy), los pacientes se conectaron
a un ventilador basado en
compresión de aire con un
módulo de VMNI (EvitaXL or
EvitaInfinity, Draeger, Lubeck,
Germany) a través de un circuito
de doble tubo sin humidificación.
El ventilador se fijó a presión de
VMNI: presión de soporte inicial
≥8-10 cmH2O para permitir un
flujo pico inspiratorio de 100-150
L/min, a un máximo de PS de 20
cmH2O; PEEP=10-12 cmH2O; flujo
gatillo=2 L/min, aceleración del
tiempo de presurización con
gatillo espiratorio=30% del flujo
inspiratorio máximo y disminución
en caso de doble gatillo, tiempo
máximo inspiratorio de 1.2 seg. La
FiO2 fue titulada para SpO2≥92% y
≤98% en los 15 minutos iniciales y
luego se mantuvo sin cambios por
los siguientes 45 minutos. Al
terminar a todos los pacientes se
les tomaban paraclínicos, medidas
de parámetros fisiológicos (con
medida por medio de la PES con
un balón intraesofágico,
estimando variaciones de la PES y
variaciones de PT), disnea y
tolerancia.
Primarios: PAFI
Secundarios:
PaCo2, frecuencia
respiratoria (FR),
Esfuerzo
inspiratorio,
trabajo
ventilatorio,
tolerancia, disnea,
PEEP y presión
transpulmonar
(PT), dinámica del
ΔPT, y presin
esofágica (PES)
La mediana de edad fue de 70 años (RIC 64 a 77), 40% (6/15 pacientes) fueron mujeres, con una mediana de
IMC de 28 (RIC 24 a 29) y una puntuación de SOFA al ingreso del estudio de 5 (RIC entre 3 y 9). Entre los pacientes
incluidos, la razón de admisión a UCI fue médica en 14 (93%) y quirúrgica en 1 (7%), y la causa del fallo
respiratorio fueron infecciones pulmonares en 13 pacientes (86%), compromiso pulmonar no infeccioso en 1
(7%) y causa extrapulmonar en 1 (7%). El tiempo en soporte ventilatorio previo a reclutamiento fue de 0 horas
(RIC de 0 a 12 horas) y fallaron al tratamiento con necesidad de IOT 8 pacientes (53%), el tiempo hasta la
necesidad de IOT fue de 12 horas (RIC 10-23 horas). La mediana de tiempo de estancia en UCI fue de 9 días (RIC
7-18), el desenlace de mortalidad se dio en 5 pacientes (33% del total y 63% de los pacientes en UCI con IOT),
ninguno falleció de los que no se intubaron.
Comparado con la CNAF, el uso de casco + VMNI incrementa la PAFI (mediana 255 mmHg, RIC 140-299 vs. 138,
RIC 101-172, p 0.001) y disminución del esfuerzo inspiratorio (mediana 7 cmH2O, RIC 4-11 vs. 15, RIC 8-19, p
0.001) en todos los pacientes. Una reducción del esfuerzo inspiratorio en VMNI fue relacionado directamente
con el esfuerzo espiratorio durante la CNAF (r=0.84, p<0.001).
El casco + VMNI reduce la frecuencia respiratoria (mediana 24/min, RIC 23-31 vs. 29, RIC 26-32, p=0.027), PES
simplificado producto del tiempo-presión (mediana 93 cmH2O/seg/min-1, RIC 43-138 vs. 200 RIC 168-335,
p=0.001) y disnea (escala visual análoga, mediana 3, RIC 2-5 vs. 8, RIC 6-9, p=0.002), sin afectar la PaCO2 (p=0.80)
o tolerancia (p=0.50).
Las variaciones en las PT no fueron diferentes entre los tratamientos (casco + VMNI mediana 18 cmH2O RIC 14-
21 vs. HFNC 15, RIC 8-19, p=0.11), pero el paciente mostró menor esfuerzo inspiratorio en CNAF,
experimentando con esto un aumento en la variabilidad PT y PES con el casco+ VMNI, y mayores valores en esta
variabilidad, se asociaron con un riesgo posterior de IOT.
Conclusión: Comparado con la CNAF en falla ventilatoria hipoxémica, el casco + VMNI mejora la oxigenación,
reduce la disnea, el esfuerzo inspiratorio y el producto simplificado de la presión tiempo, con similar variabilidad
de las PT, PaCo2 y tolerancia
Limitaciones: No se evaluó con el casco la CPAP, por lo cual no se puede establecer si los efectos del casco + VMNI fueron
principalmente debidos a la PEEP o a la presión de soporte. No se dieron resultados sobre la magnitud del volumen tidal y
la distribución por lo cual no se puede descartar sobredistención regional durante el uso de ventilación con casco. El único
parámetro que da información sobre la presión global sobre el pulmón fue el ΔPT, el cual es influenciado por el volumen
tidal y no hubo diferencia entre los tratamientos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el ΔPT en esta metodología es
un subrogado de las presiones intrapulmonares. Los cálculos de la mecánica respiratoria están hechos bajo algunos
supuestos, por lo cual pueden tener errores: primero, se midió la presión en el casco y no en la vía aérea, por lo cual puede
haber sobreestimación pero no subestimación, de la delta de PL durante el uso de casco +VMNI; segundo, no se tuvo en
cuenta el trabajo respiratorio y e l esfuerzo en inspiración debido al retroceso elástico de la pared torácica (esto es inevitable
en el caso de los pacientes no intubados, y nuestra metodología es consistente con los que previamente se ha hecho).
Finalmente, no se mid ió la presión transdiafragmática, por lo cual no se puede determinar si la actividad de los músculos
espiratorios afecta estos resultados.
Riego total de
sesgos:
INCIERTO
*La herramienta ROB.2 de Cochrane permite valorar 5 dominios en los ensayos clínicos: 1) el proceso de aleatorización; 2) desviaciones de las intervenciones planeadas en el protocolo; 3) datos de desenlaces perdidos; 4) medición de los
desenlaces; 5) selección de los resultados reportados. Estos dominios se basan en unas preguntas que califican el riesgo de sesgos en bajo, incierto o alto; con esto se promedia una evaluación general de sesgos con la misma calificación.
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
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28
Anexo 4. Resumen de los hallazgos de los estudios observacionales
Aspecto abordado
País
Año
Características del
estudio
Descripción de la muestra
Aspectos clave de la
intervención
Hallazgos clave
Evaluación de
la calidad con
Johanna
Briggs*
Describir factores
asociados al manejo
ventilatorio en
pacientes con
neumonía COVID-19
con falla ventilatoria
(27).
China 2020
Corte Trasversal
27 de 318 con infección
confirmada por COVID en dos
hospitales de China que
presentaban falla ventilatoria.
Describir la respuesta de los
pacientes a la CNAF y quienes
requerían paso a VMNI o IOT.
terapia continua con cánula nasal
de alto flujo.
La CNAF fue el método de oxigenoterapia más usado para pacientes con neumonía COVID-19 con falla
respiratoria aguda, como primera línea de terapia, (17 pacientes, 63%), seguido por VMNI (9 pacientes,
33%) y 1 paciente requirió VMI (4%). Sin embargo, aquellos con hipoxemia moderada o grave
requirieron soporte de oxígeno con VMNI o VMI.
De los 17 pacientes que recibieron CNAF inicial, 7 (41%) presentaron fallo a esta alternativa de
tratamiento. Esta falla en el tratamiento fue de 0% (0/6) en pacientes con PAFI > 200 mmHg vs 63%
(7/11) en aquello con PAFI 200 mmHg (p = 0.04).
En comparación con los datos basales, la frecuencia respiratoria disminuyó significativamente después
de 12 h de uso de CNAF en el grupo que tuvo respuesta [mediana 26 rpm, RIC 2529 vs 23, 2225), p
= 0.03]. Sin embargo, esto no sucedió en el grupo en los 7 pacientes que fracasaron al manejo con
CNAF. Después del inicio de la VMNI como terapia de rescate, la PAFI mejoró después de 1 a 2 h
(mediana 114 mmHg, RIC 79-130 vs 172, RIC 150-208, p = 0.049), sin embargo 2 de estos 7 pacientes
(29%) con VMNI de rescate requirieron finalmente IOT.
Entre los 27 pacientes con falla ventilatoria aguda grave, 4 pacientes requirieron eventualmente IOT
(15%).
Conclusión: Los pacientes con PAFI menores o iguales a 200 mm Hg tienden a experimentar mayor falla
a la CNAF.
Riesgo ALTO de
sesgos**
calidad global
REGULAR**
*Herramienta del instituto Joanna Briggs para la valoración de la calidad en estudios observacionales (corte trasversal)
**La calidad global valora la rigurosidad con la que se realizaron los estudios, sin embargo, por el tipo de estudios, siempre se considera que tienen un riesgo de sesgos que inicia desde moderado.
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
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29
Anexo 5. Estrategias y recursos de búsqueda
Se realizó una estrategia de búsqueda para la oxigenoterapia de alto flujo asociada a presión positiva en la vía aérea en pacientes adultos con infección COVID-19. Se conformaron líneas de
búsqueda muy específicas (acordes con tiempo de una síntesis rápida de 3 días) para identificar la mejor evidencia disponible (revisiones sistemáticas, metaanálisis o ensayos clínicos) relacionados
con manejo de falla ventilatoria aguda hipoxémica y COVID-19.
Fuente
Estrategia
Resultados
Fecha
de consulta
PubMed
((("Acute Respiratory Distress Syndrome"[tiab] OR "Acute respiratory failure"[tiab] OR ARF[tiab]) AND (mask[tiab] OR helmet[tiab])) OR (("Acute Respiratory Distress
Syndrome"[tiab] OR "Acute respiratory failure"[tiab] OR ARF[tiab]) AND ("Continuous positive airway pressure"[tiab] OR CPAP[tiab] OR "Noninvasive ventilation"[tiab] OR
"Non-invasive ventilation"[tiab]))) AND systematic[sb]
18
13 de abril
(coronavirus 19[tiab] OR covid19[tiab] OR covid-19[tiab] OR ncov[tiab] OR CoV-2[tiab] OR CoV2[tiab]) AND (("Acute respiratory failure"[tiab] OR "Acute Respiratory
Distress"[tiab] OR ARF[tiab]) AND (mask[tiab] OR helmet[tiab] OR "Continuous positive airway pressure"[tiab] OR CPAP[tiab] OR "Noninvasive ventilation"[tiab] OR "Non-
invasive ventilation"[tiab]))
7
13 de abril
(("Acute Respiratory Distress Syndrome"[tiab] OR "Acute respiratory failure"[tiab] OR ARF[tiab]) AND (mask[tiab] OR helmet[tiab])) OR (("Acute Respiratory Distress
Syndrome"[tiab] OR "Acute respiratory failure"[tiab] OR ARF[tiab]) AND ("Continuous positive airway pressure"[tiab] OR CPAP[tiab] OR "Noninvasive ventilation"[tiab] OR
"Non-invasive ventilation"[tiab]))) AND (randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR drug therapy[sh] OR
randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (animals[mh] NOT humans[mh]) AND ( "2017/01/01"[PDat] : "3000/12/31"[PDat]
52
13 de abril
Embase
(('acute respiratory failure':ti,ab,kw OR 'respiratory distress':ti,ab,kw) AND (mask:ti,ab,kw OR helmet:ti,ab,kw) AND ('positive airway pressure mask':ti,ab,kw OR 'cpap
device':ti,ab,kw OR 'noninvasive ventilation':ti,ab,kw) AND ([cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR
[randomized controlled trial]/lim) AND [2018-2020]/py) AND [embase]/lim NOT ([embase]/lim AND [medline]/lim)
14 de abril
La búsqueda en las bases de datos se complementó con la consulta de las siguientes colecciones especializadas (ultima revisión 13ABR2020)
Cochrane Library. https://www.cochranelibrary.com/collections/doi/SC000039/full
Oxigenoterapia de alto flujo asociada a sistemas de presión positiva de la vía aérea en pacientes con COVID-19
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones (UNED)
0
23/04/2020
Unidad de Evidencia y Deliberación para la Toma de Decisiones
... The VNI for Continuous Positive Pressure in the Airway (CPAP for its initials in Spanish) as applicable therapy in adult patients with COVID 19 reduces the necessity of intubation concerning conventional oxygen therapy [8]. We have to take into account that not all patients benefit from the Invasive Mechanical Ventilation (VMI), for this reason, it is important to establish the opportune time for the implementation of CPAP, evaluating the deterioration or increase of the PaO 2 /FiO 2 , as the principal determinant of the hypoxia correction. ...
Article
Full-text available
Background: The novel severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) is the cause of a rapidly spreading illness, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), affecting thousands of people around the world. Urgent guidance for clinicians caring for the sickest of these patients is needed. Methods: We formed a panel of 36 experts from 12 countries. All panel members completed the World Health Organization conflict of interest disclosure form. The panel proposed 53 questions that are relevant to the management of COVID-19 in the ICU. We searched the literature for direct and indirect evidence on the management of COVID-19 in critically ill patients in the ICU. We identified relevant and recent systematic reviews on most questions relating to supportive care. We assessed the certainty in the evidence using the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach, then generated recommendations based on the balance between benefit and harm, resource and cost implications, equity, and feasibility. Recommendations were either strong or weak, or in the form of best practice recommendations. Results: The Surviving Sepsis Campaign COVID-19 panel issued 54 statements, of which four are best practice statements, nine are strong recommendations, and 35 are weak recommendations. No recommendation was provided for six questions. The topics were: 1) infection control, 2) laboratory diagnosis and specimens, 3) hemodynamic support, 4) ventilatory support, and 5) COVID-19 therapy. Conclusion: The Surviving Sepsis Campaign COVID-19 panel issued several recommendations to help support healthcare workers caring for critically ill ICU patients with COVID-19. When available, we will provide new evidence in further releases of these guidelines.
Article
Full-text available
In December 2019, a new type viral pneumonia cases occurred in Wuhan, Hubei Province; and then named "2019 novel coronavirus (2019-nCoV)" by the World Health Organization (WHO) on 12 January 2020. For it is a never been experienced respiratory disease before and with infection ability widely and quickly, it attracted the world's attention but without treatment and control manual. For the request from frontline clinicians and public health professionals of 2019-nCoV infected pneumonia management, an evidence-based guideline urgently needs to be developed. Therefore, we drafted this guideline according to the rapid advice guidelines methodology and general rules of WHO guideline development; we also added the first-hand management data of Zhongnan Hospital of Wuhan University. This guideline includes the guideline methodology, epidemiological characteristics, disease screening and population prevention, diagnosis, treatment and control (including traditional Chinese Medicine), nosocomial infection prevention and control, and disease nursing of the 2019-nCoV. Moreover, we also provide a whole process of a successful treatment case of the severe 2019-nCoV infected pneumonia and experience and lessons of hospital rescue for 2019-nCoV infections. This rapid advice guideline is suitable for the first frontline doctors and nurses, managers of hospitals and healthcare sections, community residents, public health persons, relevant researchers, and all person who are interested in the 2019-nCoV.
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Full-text available
Background and objectives: High-flow nasal cannula (HFNC) can be used as a respiratory support strategy for patients with acute respiratory failure (ARF). However, no clear evidence exists to support or oppose HFNC use in immunocompromised patients. Thus, this meta-analysis aims to assess the effects of HFNC, compared to conventional oxygen therapy (COT) and noninvasive ventilation (NIV), on the outcomes in immunocompromised patients with ARF. The Pubmed, Embase and Cochrane databases were searched up to November 2018. Materials and Methods: Only clinical studies comparing the effect of HFNC with COT or NIV for immunocompromised patients with ARF were included. The outcome included the rate of intubation, mortality and length of stay (LOS). Results: A total of eight studies involving 1433 immunocompromised patients with ARF were enrolled. The pooled analysis showed that HFNC was significantly associated with a reduced intubation rate (risk ratio (RR), 0.83; 95% confidence interval (CI), 0.74–0.94, I2 = 0%). Among subgroup analysis, HFNC was associated with a lower intubation rate than COT (RR, 0.86; 95% CI, 0.75–0.95, I2 = 0%) and NIV (RR, 0.59; 95% CI, 0.40–0.86, I2 = 0%), respectively. However, there was no significant difference between HFNC and control groups in terms of 28-day mortality (RR, 0.78; 95% CI, 0.58–1.04, I2 = 48%), and intensive care unit (ICU) mortality (RR, 0.87; 95% CI, 0.73–1.05, I2 = 57%). The ICU and hospital LOS were similar between HFNC and control groups (ICU LOS: mean difference, 0.49 days; 95% CI, −0.25–1.23, I2 = 69%; hospital LOS: mean difference, −0.12 days; 95% CI, −1.86–1.61, I2 = 64%). Conclusions: Use of HFNC may decrease the intubation rate in immunocompromised patients with ARF compared with the control group, including COT and NIV. However, HFNC could not provide additional survival benefit or shorten the LOS. Further large, randomized controlled trials are needed to confirm these findings.
Article
Full-text available
Background We performed a systematic review and meta-analysis to evaluate the efficacy and safety of high-flow oxygen via nasal cannulae (HFNC) compared to non-invasive ventilation (NIV) and/or standard oxygen in patients with acute, hypoxemic respiratory failure. Methods We reviewed randomized controlled trials from CENTRAL, EMBASE, MEDLINE, Scopus and the International Clinical Trials Registry Platform (inception to February 2016), conference proceedings, and relevant article reference lists. Two reviewers independently screened and extracted trial-level data from trials investigating HFNC in patients with acute, hypoxemic respiratory failure. Internal validity was assessed in duplicate using the Cochrane Risk of Bias tool. The strength of evidence was assessed in duplicate using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation framework. Our primary outcome was mortality. Secondary outcomes included dyspnea, PaO2:FiO2 ratio, PaCO2, and pH. Safety outcomes included respiratory arrest, intubation, delirium, and skin breakdown. ResultsFrom 2023 screened citations, we identified seven trials (1771 patients) meeting inclusion criteria. All trials were at high risk of bias due to lack of blinding. There was no evidence for a mortality difference in patients receiving HFNC vs. NIV and/or standard oxygen (RR 1.01, 95% CI 0.69 to 1.48, I2 = 63%, five trials, 1629 patients). In subgroup analyses of HFNC compared to NIV or standard oxygen individually, mortality differences were not observed. Measures of patient tolerability were heterogeneous. The PaO2:FiO2 ratio at 6–12 h was significantly lower in patients receiving oxygen via HFNC compared to NIV or standard oxygen for hypoxemic respiratory failure (MD − 53.34, 95% CI − 71.95 to − 34.72, I2 = 61%, 1143 patients). There were no differences in pH, PaCO2, or rates of intubation or cardio-respiratory arrest. Delirium and skin breakdown were infrequently reported in included trials. Conclusions In patients with acute hypoxemic respiratory failure HFNC was not associated with a difference in mortality compared to NIV or standard oxygen. Secondary outcomes including dyspnea, tolerance, and safety were not systematically reported. Residual heterogeneity and variable reporting of secondary outcomes limit the conclusions that can be made in this review. Prospective trials designed to evaluate the efficacy and safety of HFNC in patients with acute hypoxemic respiratory failure are required.
Article
Objective: To study the efficacy of helmet-assisted non-invasive ventilation and conventional ventilation in the treatment of acute respiratory failure (ARF). Materials and methods: Cochrane Library, PubMed, Embase and CNKI databases were searched for randomized controlled trials and case-control trials of helmet-assisted noninvasive ventilation in the treatment of ARF. The outcome measures included respiratory rate, intubation rate, complication rate, mortality rate and arterial blood gas analysis of the commonly used indicators (PaCO2/ PaO2 / pH). The results of the included studies' odds ratio (OR) and its 95% confidential interval (CI) were analyzed using Stata software. Results: The results of the analysis showed that the in-hospital mortality, intubation rate and complication rate were all significantly decreased with the p-value less than 0.05, which was statistically significant. Conclusions: Helmet-assisted noninvasive ventilation can significantly reduce hospital mortality, intubation rate and complication rate, improving the survival rate and prognosis of patients with ARF.
Article
Background: There is an observed international increase in NIV application as an alternative to endotracheal intubation in non-COPD patients admitted with community acquired pneumonia despite the lack of strong evidence for its use. The aim of this study is the meta-analysis of data from randomised-controlled trials on the effectiveness of non-invasive ventilation versus standard medical care in adults admitted with severe community-acquired pneumonia. Methods: Monthly electronic searches on CENTRAL and MEDLINE were performed between September 2017 and October 2019. Only randomized controlled-trials comparing non-invasive ventilation to standard medical care for the treatment of community-acquired pneumonia in adults were eligible for inclusion. The primary outcomes were the rate of endotracheal intubation (ETI) and the proportion of patients meeting the criteria of ETI as defined by the investigators. Secondary outcomes were the ICU and hospital mortality rate. Study eligibility was independently assessed by two investigators. The risk of bias of included studies was assessed using Cochrane's Risk of bias Tool. Results: Four RCTs involving a total of 218 participants were eligible for inclusion. Results from the meta-analysis showed that NIV significantly reduced rate of ETI (RR = 0.46, 95% CI [0.26, 0.79]), the proportion of patients that met the criteria for ETI (RR = 0.28, 95% CI[0.16, 0.49]) and ICU mortality rate (RR = 0.3, 95% CI[0.09, 0.93]). No significant effect on hospital mortality rate was found (RR = 0.44, 95% CI [0.05, 3.67]). The authors rated quality of evidence based on GRADE criteria as 'Moderate' for the rate of intubation and proportion of patients meeting ETI criteria outcomes, but quality of evidence for ICU and hospital mortality rate as 'Low'. Conclusions: This study provides evidence supporting the use of NIV as potential means of avoiding endotracheal intubation and ICU mortality, in patients with acute respiratory failure due to CAP in the critical care setting. However, there is need for further larger international studies.
Article
Background Acute respiratory failure (ARF) is a common cause of emergency department (ED) and intensive care unit (ICU) admissions. High-flow nasal cannula oxygen therapy (HFNC) is widely used for patients with ARF. Objective Our aim was to evaluate the latest evidence regarding the application of HFNC in immunocompromised patients with ARF. Methods We searched PubMed, Embase, and Cochrane databases from inception to January 2019. The primary outcome was short-term mortality and the secondary outcomes were intubation rate and length of ICU stay. Results Eight studies involving 2,179 immunocompromised subjects with ARF were included. No significant differences for short-term mortality were observed when comparing HFNC with conventional oxygen therapy (COT) (risk ratio [RR] 0.89; 95% confidence interval [CI] 0.73 to 1.09; p = 0.25, I² = 47%) and with noninvasive ventilation (NIV) (RR 0.66; 95% CI 0.37 to 1.18; p = 0.16, I² = 58%). Lower intubation rates were found when comparing HFNC with COT (RR 0.89; 95% CI 0.80 to 0.99; p = 0.03, I² = 0%) and no significant difference was found between HFNC and NIV (RR 0.74; 95% CI 0.46 to 1.19; p = 0.22, I² = 67%). The length of ICU stay was similar when comparing HFNC with COT (mean difference [MD] 0.59; 95% CI –1.68 to 2.85; p = 0.61, I² = 56%), but was significantly shorter when HFNC was compared with NIV (MD –2.13; 95% CI –3.98 to –0.29; p = 0.02, I² = 0%). Conclusions There was no significant difference in short-term mortality with use of HFNC when compared with COT or NIV for immunocompromised patients with ARF. A lower intubation rate than COT and a shorter length of ICU stay than NIV were observed in the HFNC group.
Article
Background: Various studies have been performed to examine the effect of high-flow nasal cannula (HFNC) in immunocompromised patients with acute respiratory failure (ARF). However, the results were inconsistent. Thus, we conducted a meta-analysis to evaluate the effect of HFNC oxygen therapy in immunocompromised patients with ARF versus conventional oxygen therapy and noninvasive ventilation (NIV). Methods: Relevant studies published prior to May 11, 2019, were systematically searched. The primary outcome was intubation rate; secondary outcomes were mortality (ICU mortality, in-hospital mortality, and 90-d mortality) and ICU-acquired infections. Data were pooled using the random effects model. Results: Of 832 identified studies, 8 were eligible for inclusion in our analysis (N = 2,167 subjects). HFNC was associated with lower intubation rates compared to conventional oxygen therapy (risk ratio [RR] 0.89, 95% CI 0.79-1.00, P = .040), but we found no significant difference in the rate between HFNC and NIV (RR 0.74, 95% CI 0.46-1.19, P = .22). We also found that HFNC did not increase the risk of ICU-acquired infections (RR 0.86, 95% CI 0.63-1.18, P = .35). However, in comparison to other noninvasive therapies, HFNC exhibited no differences in ICU mortality (RR 0.82, 95% CI 0.58-1.17, P = .28), in-hospital mortality (RR 0.92, 95% CI 0.74-1.15, P = .48), or 90-d mortality (RR 0.98, 95% CI 0.81-1.18, P = .82). Conclusions: Our results suggest that HFNC may be a feasible alternative to NIV, with lower intubation rates and no increased risk for ICU-acquired infections compared to standard oxygen therapy. However, HFNC did not appear to reduce mortality in immunocompromised subjects with ARF compared with other noninvasive therapies. Further high-quality randomized controlled trials should be performed to confirm these findings.
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Background: Acute respiratory failure (ARF) is a common cause of presentation to the Emergency Department (ED). High flow nasal cannula (HFNC) has been introduced as an alternative way to administer oxygen. Objectives: We performed a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) comparing HFNC with conventional oxygen therapy (COT) and noninvasive ventilation (NIV) exclusively in the ED setting. Methods: Inclusion criteria were: RCTs on adults with ARF admitted to the ED, investigating HFNC vs. COT or other modes of ventilation. Trials that compared HFNC support outside the ED, were published as an abstract, or nonrandomized were excluded. Results: Four RCTs comparing HFNC with COT and one HFNC to NIV met the criteria. Overall, 775 patients were included. The meta-analysis of the studies comparing HFNC and COT showed no differences in intubation requirement, treatment failure, hospitalization, or mortality. Intolerance was significantly higher with HFNC (risk ratio 6.81 95% confidence interval 1.18-39.19; p = 0.03). In the only available RCT comparing HFNC with NIV, no difference was found for intubation rate, treatment failure, tolerance, and dyspnea. Conclusions: We did not find any benefit of HFNC compared with COT and NIV in terms of intubation requirement, treatment failure, hospitalization, and mortality; COT was better tolerated.
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Purpose: The role of high-flow nasal therapy (HFNT) as compared to conventional oxygen therapy (COT) in immunocompromised patients admitted to intensive care unit (ICU) with acute respiratory failure (ARF) remains unclear. We conducted a systematic review and meta-analysis in order to address this issue. Methods: We searched PubMed, Medline and Embase until November 7th, 2018. Randomized controlled trials (RCTs), non-randomized prospective and retrospective evidence were selected. Observational studies were considered for sensitivity analysis. Primary outcome was mortality rate; intubation rate was a secondary outcome. Results: We included four studies in the primary analysis: one RCT, two RCT's post-hoc analyses and one retrospective study. We found no significant difference in short-term mortality comparing HFNT vs. COT: 1) ICU: n = 872 patients, odds ratio (OR) = 0.80 [0.44,1.45], p = 0.46, I2 = 30%, p = 0.24; 2) 28-day: n = 996 patients, OR = 0.79 [0.45,1.38], p = 0.40, I2 = 52%, p = 0.12). Conversely, we found a reduction of intubation rate in the HFNT group (n = 1052 patients, OR = 0.74 [0.55,0.98], p = 0.03, I2 = 7%, p = 0.36). The inclusion of one observational study for sensitivity analysis did not grossly change results. Conclusions: We found no benefit of HFNT over COT on mortality in immunocompromised patients with ARF. However, HFNT was associated with a lower intubation rate warranting further research.