Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)

Abstract

Am Beispiel eines Falles aus der laufenden Rechtsprechung wird illustriert, dass der Verdacht auf Schütteltrauma (shaken baby syndrome, non-accidental head injury) eine Ausschlußdiagnose darstellt, die erst nach Berücksichtigung aller fassbaren anamnestischen Angaben, klinischen und weiteren Befunde sowie nach weitgehender Differenzialdiagnostik in Betracht gezogen werden sollte. Die Untersuchungen von Maguire et al. haben gezeigt, dass Apnoen, Retinablutungen und Rippenfrakturen das Risiko auf ein ST 17,1- bzw. 3,5- bzw. 3,1fach erhöhen, während Krämpfe und anamnestische Angaben in statistischer Hinsicht nicht zur Diagnosestellung beitragen konnten. Es werden mehrere Checklisten inkl. der aktuellen AWMF-Leitlinie Kindesmisshandlung v. 05.02.2019 angegeben, die unterstützend herangezogen werden können.

Full text

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Aktuelle Kinderschlafmedizin 2020
Ekkehart Paditz, Prof. Dr. med.
Apnoe als Prädiktor für
Schütteltrauma (ST)
Zentrum für Angewandte Prävention®
D-01307 Dresden, Blasewitzer Str. 41
www.gutachten-paditz.de, praxis@paditz.eu
Einleitung
Schütteltrauma (ST, shaken baby syndrome, non-accidental head injury) ist eine
Ausschlussdiagnose, die erst nach Ausschluss aller in Betracht kommenden Dif-
ferenzialdiagnosen gestellt werden sollte. In der im Februar  publizierten
AWMF-S-Leitlinie „Kindesmisshandlung“ wurde auf Folgendes hingewiesen:
„Liegen misshandlungsverdächtige Blutungen vor und fehlen misshandlungstypi-
sche Begleitverletzungen muss die erweiterte Gerinnungsdiagnostik häuge aber
auch seltene Gerinnungsstörungen erfassen. Die Seltenheit einiger Erkrankungen,
wie z. B. die im Bereich der rombozytenfunktion, kann aus kinderhämostaseo-
logischer Sicht kein Argument zum Verzicht auf die Untersuchung einiger Gerin-
nungsparameter darstellen.“ (Kommentar der Ständigen Kommission Pädiatrie
der Gesellschaft für rombose- und Hämostaseforschung e.V. (GTH).[]
Ganz in diesem Sinne wird in dieser Leitlinie empfohlen:
„Es ist darum ratsam, zuerst eine umfassende Diagnostik durchzuführen und alle
Fakten zu sammeln. Erst alle Befunde zusammen können die Diagnose bestätigen
bzw. auch dazu führen, dass eine Misshandlung als Diagnose unwahrscheinlich ist
oder auch ausgeschlossen werden kann.“[]
Rechtsmediziner aus München und Köln haben sich aktuell zu dem schwierigen
Verhältnis zwischen Ausschlussdiagnose und herrschender Lehrmeinung geäu-
ßert:
„Und bei Gericht wird das Schütteltrauma teilweise wie eine Ausschlussdiagnose
behandelt („Können Sie ausschließen, dass …?“). Das kann man ärztlicherseits

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
falsch nden, ändert aber nichts an den Fragestellungen. Ebenso ist es mit der Fra-
ge nach der „Trias“, die eben oft „abgefragt wird“. Wobei wir diese nicht als patho-
gnomonisch ansehen, wie uns die Autoren des Leserbriefs unterstellen, sondern
wörtlich die Formulierungen „nach der herrschenden Meinung“ und „wegwei-
send“ benutzen. Die sprachliche Feinheit mag in der Übersetzung verloren gehen,
aber auf diese kommt es – gerade bei Gutachten im Strafverfahren – wesentlich
an.“[] Der zugehörige Originalbeitrag wird von den Autoren folgendermaßen zu-
sammengefasst:
„Unter einem Schütteltrauma („shaken baby syndrome“, SBS) werden oft schwere
oder gar tödliche Verletzungsfolgen verstanden, die durch gewaltsames Schütteln
eines Säuglings oder Kleinkinds hervorgerufen wurden. Für die Diagnosestellung
ist nach wie vor die Symptomentrias aus subduraler Blutung, retinalen Einblu-
tungen und diuser Enzephalopathie nahezu pathognomonisch, wenn Dieren-
zialdiagnosen ausgeschlossen werden können, wie insbesondere andere Traumata,
Blutgerinnungsstörungen und eine Glutaracidurie Typ I. Es ist davon auszuge-
hen, dass ein schweres Schütteltrauma unmittelbar zu einer auch für medizinische
Laien wahrnehmbaren Symptomatik führt. Für den strafrechtlich ausreichend
sicheren Nachweis eines Schütteltraumas müssen sämtliche ermittelbaren An-
knüpfungspunkte in die Diagnostik einbezogen werden, um die dann oftmals
klassische und spezische Befundkonstellation eines Schütteltraumas nachweisen
zu können.“[]
Methodik
Am Beispiel eines seit mehreren Jahren in Verhandlung bendlichen Strafverfah-
rens gegen einen Vater, dem vorgeworfen wird, sein Kind geschüttelt zu haben
und dadurch die o. g. Trias mit bleibenden Behinderungen verursacht zu haben,
wird illustriert und zur Diskussion gestellt, dass die eingangs erwähnten Prinzipi-
en praktische Relevanz haben.
Kasuistik
Dem Vater eines zwei Monate alten Säuglings wurde vorgeworfen, ein ST verur-
sacht zu haben, da Krämpfe, Retinablutungen und schmale Subduralblutungen
erfasst wurden.

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
Im „Dokumentationsschema für Verletzungen, Hämatome, Verbrennungen“ ,
der in einer regionalen Kinderklinik ausgefüllt wurde, wurden alle sechs anzu-
kreuzenden Merkmale in Bezug auf „V. a. nichtakzidentellen Mechanismus“ nicht
angekreuzt: () Anamnese wechselnd oder inadäquat, () multiple Hämatome, ()
Abdrücke (Hände, Finger, Gegenstände, Bissmarke), () Prädilektionsstellen wie
behaarter Kopf u. a., () Verbrennungshinweise, () Kontaktverbrennung (spezi-
sche Abdruckmuster, Zigarettenverbrennung). Die Merkmale „V. a. Vernachläs-
sigung? Ungepegt?“ und „V. a. Frakturen“ wurden nicht angekreuzt. In den vier
Graken zum Körperschema wurden keine Hämatome oder Verletzungsmarken
eingetragen. Im Krankenblatt wurden die Diagnosen „V. a. Impfreaktion, Z. n.
Krampfanfall, Meningitis“ angegeben.
Im „Kurz-Protokoll Fallkonferenz Kindeswohlgefährdung“ wurde im Gegensatz
dazu am Folgetag in einer Univ.-Kinderklinik angegeben: „Liebevoller Umgang v.
Kindsmutter“, „Eltern ruhig, untereinander distanziert, Vater redet nicht“. „Psy-
chologische Unterstützung: Unterstützende Kontakte zu Mutter. Vater hat nach
Unterstützung gefragt.“ … „Aus medizinischer Sicht kein Zweifel an nicht-akzi-
dentellem Trauma“. Hämatome seien nicht aufgefallen. Der Pegezustand des
Kindes wird als gut eingeschätzt.
In den MRT-Untersuchungen wurden Hirnblutungen erfasst, die insbesondere
subdural und subarachnoidal lokalisiert waren. Zusätzlich wurden diuse Markla-
gerischämien beschrieben, die als hypoxisch bedingte Veränderungen bewertet
wurden. Die zum Hirnstamm gehörende Medulla oblongata wird nicht beschrie-
ben, so dass über diese anatomische Struktur, die bei Schütteltraumen lädiert
werden kann und konsekutiv zu Apnoen führen kann, keine Aussagen gemacht
werden können. In den Skelett-Röntgenaufnahmen wurden keine Frakturen ge-
funden. Im Ganzkörper-MRT fanden sich keine Organläsionen, die inguinalen
Lymphknoten wurden als vermehrt beschrieben.
Erst im Rahmen der gutachterlichen Würdigung aller verfügbaren Unterlagen fan-
den sich weitere Befunde, die bisher nicht berücksichtigt wurden: Wenige Stun-
den vor dem akuten Ereignis im Sinne einer hypoton-hyporesponsiven Episode
(HHE) erfolgte bei Nabelinfektion mit inguinalen Lymphknoten eine Mehrfach-
impfung. Bei der Lumbalpunktion wurden im Liquor Knochenmarkzellen nach-
gewiesen. Im Schädel-CT fanden sich Hinweise für schmale Subduralhämato-
me. Reversible Retinablutungen und ein Faktor-XIII-Mangel wurden im Verlauf
erfasst. Apnoen wurden zu keinem Zeitpunkt dokumentiert. Knochenfrakturen
lagen nicht vor (Tab. ). Der Vater des Kindes wird als ruhiger und geduldiger

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
Altenpeger beschrieben. Beide Eltern und die Großeltern sind gemeinsam kon-
tinuierlich um das Kind bemüht, auch bereits vor dem akuten Ereignis.
Tab. 1
Zeitlicher Ablauf: Befunde, Interventionen, Aussagen und anamnestische Angaben bei einem 2 Monate
alten Säugling, bei dem zu entscheiden war, ob Hinweise für Kindesmisshandlung durch dessen Vater
vorgelegen haben oder nicht
Datum Befunde bzw. Interventionen Einschätzung
4 Wo.
vor Tag 1
Nabelinfektion: Rötung, Schwellung,
eitrige und blutige Sekretion, inguinale
Lymphknoten (4 ambulante Konsultationen
innerhalb von 4 Wochen inkl. Lokaltherapie,
Nachweis von vermehrten inguinalen
Lymphknoten im Ganzkörper-MRT nach
Tag 1)
Nabelinfektion mit inguinaler
Lymphknotenreaktion
Tag 1 Mehrfachimpfung (Infanrix, Prevenar 13 und
RotaTeq)
Am Tag der Impfung wurde kein
Ganzkörperstatus dokumentiert. Keine
dokumentierte Aufklärung und Einwilligung
der Eltern zur Impfung
Tag 1,
2h nach der
Impfung
Muskelhypotonie, Krämpfe, das Kind sei akut
schlaff geworden und sei vom besorgten
Vater einmal hochgehoben worden
Hypoton-hyporesponsive Reaktion, Krämpfe
Tag 1,
5h nach der
Impfung
Lumbalpunktion an einem Freitag, 17:00 Uhr
ohne vorherige augenärztliche Untersuchung,
mit Nachweis von Knochenmarkzellen
im Liquor, d. h. Knochenmarkaspiration/
dringender Hinweis auf Verletzung des
Periosts und knöcherner Strukturen während
der Lumbalpunktion
Lumbalpunktion mit seltener Komplikation:
Verletzung eines Wirbelkörpers mit Nachweis
von Knochenmark im Liquor
Tag 1 Schrilles Schreien, arterielle Hypertonie Heftige periostale lumbale Schmerzreaktion?
Tag 3 Faktor XIII-Mangel, erstmals am 3. Tag
nach der Impfung erfasst. Im Verlauf
nach mehrfachen Transfusionen und
Humanalbumingaben normalisiert
Erworbener F. XIII-Mangel. Offen bleibt,
ob dieser bereits an den Tagen 1 und 2
vorgelegen hat und zu den Retina- und
Subduralblutungen beigetragen haben
könnte.

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
Tag 1 CT: mäßige Subduralblutung rechts 7mm,
leichte Subduralblutung links 5mm, keine
Hinweise für Kompression (Ventrikel
normal weit, keine Mittellinienabweichung),
aus neurochirurgischer Sicht keine
Operation indiziert, Sonografie 2x: keine
Hirndruckzeichen, normale Durchblutung
Offen bleibt, ob das SDH Folge des
einmaligen Hochhebens durch den Vater sein
könnte oder ob es sich um ein spontanes
SDH, eine Folge der Mehrfachimpfung bei
gleichzeitig vorliegender Nabelinfektion oder
um eine Folge der Lumbalpunktion, des
heftigen schrillen Schreiens und/oder des F.
XIII-Mangels handelte.
Tag 3 MRT: Hirnödem laut Arztbericht, Kompression
des Ventrikelsystems (Asymmetrie der
Ventrikel)
Hinweise für Ödem und Hirndruck/
Kompression bereits am Tag 2 vorliegend(?)
Tag 2 Retinablutung Retinablutung als Folge von Hirndruck/
Hirnödem nach Subduralblutung, nach
Krämpfen und/oder bei erworbenem Faktor
XIII-Mangel?
Tag 3 Progredienz während des Aufenthaltes
auf der Intensivstation: Retinablutung +
Aderhauteinblutung mit Rückbildung im
weiteren Verlauf
Das gutachterliche Prüfverfahren
Die Frage, ob mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine Kindesmiss-
handlung vorgelegen hat oder nicht, wurde gutachterlich zuerst auf der Grundla-
ge der umfassenden Cardi-Studie von Maguire et al. geprüft, deren Merkmale in
die o. g. AWMF-Leitlinie einbezogen worden sind (Tab. ).
Danach erfolgte eine nochmalige Prüfung der Frage anhand der Prüiste mit 
Merkmalen aus dem  erschienenen Lehrbuch“ Nelson Textbook of Pediat-
rics“.
Auf der Grundlage der „Empfehlungen zum Vorgehen bei Auftreten ungewöhn-
licher neurologischer Symptome in zeitlichem Zusammenhang mit Impfungen
im Kindes- und Jugendalter. Aktualisierte Stellungnahme der Kommission für
Infektionskrankheiten und Impragen der Deutschen Akademie für Kinder- und
Jugendmedizin“ vom Juli  wurde geprüft, ob aus gutachterlicher Sicht von
einem kausalen Zusammenhang zwischen den Impfungen und den Hirnblutun-
gen, Retinablutungen und den „hypoxisch-ischämischen axonalen Läsionen des
Gehirns“ ausgegangen werden kann oder nicht.

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
Prüfung auf der Grundlage der Cardiff-Studie
(Maguire 2009)
Sabine Mauire et al. aus der Universität Cardi legten  eine der umfassends-
ten Studien vor, in der nach Kriterien gesucht wurde, die dafür sprechen, ob eine
Hirnverletzung auf Kindesmisshandlung zurückzuführen ist oder nicht.[] 
Studien aus den Jahren – wurden systematisch kritisch ausgewertet. Den
strengen Einschlusskriterien genügten  Studien, in denen  Kinder erfasst
wurden. Drei Kriterien wiesen mit unterschiedlicher Stärke auf ein erhöhtes Risi-
ko für Kindesmisshandlung hin:
• Apnoen waren mit einem 17,1fach erhöhtem Risiko
verbunden, dass eine Kindesmisshandlung vorlag.[4]
In den Arztberichten wird nicht über Apnoen berichtet. Im Arztbericht aus der
regionalen Kinderklinik wurde an Tag  angegeben: „Pulmo seitengleich belüftet“.
Zu Hause sei das Kind nach einer Schreiphase plötzlich schla und blass/zyano-
tisch geworden und habe nicht mehr reagiert. Im Transportbericht von der Woh-
nung in eine regionale Kinderklinik wurde angegeben, dass das Kind eigentlich
unauällig sei, ein Monitoring wurde nicht angelegt. Im Aufnahmestatus einer
Univ.-Kinderklinik fanden sich am nächsten Tag folgende Angaben: „Pulmo: sei-
tengleiches pueriles AG, Eupnoe“. Bei Aufnahme sei der Junge „suzient sponta-
natmend“ gewesen. Aufgrund von Hirnödem und Krämpfen wurde im weiteren
Verlauf eine Beatmung mit entsprechender Sedierung begonnen. Sechs Tage nach
der Impfung war der Patient „weiterhin ohne Spontanatmung und Schutzreexe“,
allerdings bei „teilweise deutlich erhöhten (Medikamenten-) Spiegeln … sowie
eine(r) verzögerte(n) Ausscheidung“. Zwei Tage später erfolgte die „unkomplizier-
te Extubation“ bei „suzienter Spontanatmung“.
Die Kindsmutter gab in der Zeugenvernehmung an: „hat ganz ach geatmet“.
Der Kindsvater gab zu Protokoll: „Er ..bekam auch nicht mehr richtig Luft“.
Ausgehend von diesen Angaben bestehen keine Hinweise, dass vor Beginn der
Beatmung Apnoen vorgelegen haben. Das Hauptkriterium, das für Kindesmiss-
handlung sprechen würde, lag nicht vor.

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
• Retinablutungen sprachen mit einem 3,5fach erhöhten
Risiko für Kindesmisshandlung. Allerdings lagen hierzu nur
Untersuchungsberichte von 998 Kindern vor.[4]
Retinablutungen wurden erstmals am . Tag nach der Impfung erfasst. Allerdings
können Retinablutungen auch durch Krampfanfälle hervorgerufen werden. Wei-
terhin können Aminosäure-Stowechselstörungen, Störungen des Kollagensto-
wechsels, Gerinnungsstörungen und weitere Erkrankungen bei Säuglingen zu
Retinablutungen führen – wie hier vorliegend: erworbener Faktor XIII-Mangel
sowie bei ambulanter Kontrolle außerhalb des Normbereiches liegende rombo-
zytenfunktion mit verminderter ATP-Sekretion. Ein Impfexperte wies in seinem
Gutachten außerdem auf mehrere Studien zu Impfungen hin, nach denen Reti-
nablutungen und Hirnblutungen auch nach den hier verabreichten Impfungen
beschrieben wurden.
Das Merkmal Retinablutung trägt deshalb nicht zweifelsfrei dazu bei, im vorlie-
genden Fall den Verdacht auf eine Kindesmisshandlung zu stützen.
• Rippenfrakturen waren mit einem 3,1fach erhöhten Risiko mit
Kindesmisshandlung assoziiert.[4] Frakturen lagen nicht vor.
Weiterhin wurde festgestellt:
• Das Auftreten von Krämpfen war nicht als Hinweis auf
Misshandlung verwertbar,[4]
da Krämpfe bei jeglicher Art von Hirnblutungen und/oder hypoxisch-ischämi-
schen Läsionen auftreten können.
• Anamnestische Angaben waren nicht verwertbar im Hinblick
auf die Frage Kindesmisshandlung ja/nein,
da trotz der zahlrechen geprüften Studien gar keine oder keine ausreichenden
Erhebungen zur Anamnese vorgelegen haben: „It was not possible to analyse the
value of history given as predictor, as a number of studies had used absence of a
history of trauma or inconsistent exlanation“.[]

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
• Wesentlich sei schließlich die ausführliche
Differenzialdiagnostik, durch die insbesondere
Infektionen, Koagulopathien und Stoffwechselstörungen
ausgeschlossen werden müssen.[4]
Da keine Apnoen und keine Rippenfrakturen vorgelegen haben, kann ausgehend
von dieser umfassenden Arbeit allein auf Grund der Retinablutungen nicht von
einer Kindesmisshandlung ausgegangen werden.
Prüfliste gemäß Nelson Textbook of Pediatrics 2016
Nach herrschender Lehrmeinung kann das kombinierte Auftreten von Subdu-
ralblutungen, Retinablutungen und „diuse axonal injury“ den Verdacht auf ein
„Abusive head trauma (AHT)“, d. h. auf ein Schütteltrauma („Shaken Baby Syn-
drome“) lenken (p.  in: Nelson ).[] Gleichzeitig wird festgehalten “Signs
and symptoms may be nonspecic.” Das MRT sei im Rahmen der Diagnostik
hilfreich, um den morphologischen Befund zu erfassen sowie um Gefäßanomalien
zu identizieren. Weiterhin gilt: Andere Ursachen subduraler Blutungen wie arte-
riovenöse Malforamtionen, Gerinnungsstörungen, Geburtstrauma, Tumoren oder
Infektionen sind zu berücksichtigen.[] Bei Glutarazidurie Typ  können intrakra-
nielle Blutungen auftreten.[] Bei Verdacht auf AHT sollen skelettale und abdomi-
nelle Verletzungen ausgeschlossen werden.[] Weiterhin wird darauf hingewiesen,
dass Retinablutungen bei   der zum Termin geborenen Babys nachweisbar sind
sowie dass sich diese zum Teil erst nach – Wochen zurückbilden.[] Außerdem
können Gerinnungsstörungen und Leukämien, Neuroblastom, Retinaerkrankun-
gen, kardiopulmonale Reanimation, Hustenanfälle, Krampfanfälle, erhöhter Hirn-
druck oder Kohlenmonoxidexpositionen zu retinalen Blutungen führen (p.  in:
[]): „that could be confused with AHT“ (p.  in: []). Der Zeitabstand zwischen
Trauma und Hirnschaden „is not precise“ (ebda.). Nur in „fatalen Fällen“ würden
Symptome bald nach dem Traumaerreignis auftreten (ebda.)
Da der Verdacht auf ein Schütteltrauma demnach eine Ausschlussdiagnose ist –
d. h. auch der Verdacht darf nach herrschender Lehrmeinung erst nach dem
Ausschluss aller bekannten anderen Ursachen geäußert werden – sind spezische
Details zu würdigen, bevor an eine traumatische Ursache gedacht wird. Howard
Dubowitz und Wendy Lane haben deshalb eine  Punkte umfassende Prüiste
vorgelegt (Tab. ).

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
Tab. 2
Prüfliste nach Dubowitz & Lane 2016 „General principles for assessing possible abuse and neglet“
(Seite 242f. in [5])
Nr. Forderung Im vorliegenden Fall Erfüllt JA/NEIN
1Interdisziplinäre
Einschätzung und
Einbeziehung eines
Arztes, der Erfahrungen
mit unzureichend
behandelten Kindern
hat („physician expert
in child maltreatment ist
recommended“)
Eine interdisziplinäre Einschätzung erfolgte in
2 Kinderkliniken inkl. des rechtsmedizinischen
Gutachtens nur zum Teil und damit unzureichend,
da folgende Befunde nicht konsequent
und abschließend abgeklärt wurden: eine
Impfkomplikation wurde nicht nach den üblichen
WHO-Kriterien ausgeschlossen; die klinisch
bedeutsame Gerinnungsstörung (erworbener
Faktor XIII-Mangel) wurde nicht berücksichtigt.
Stoffwechselstörungen wurden nicht konsequent
ausgeschlossen, obwohl die Cystin-Konzentration
vermindert war und massive unklare Peaks in der
Aminosäureuntersuchung erfasst wurden. Die
arterielle Hypertonie, die Hypertriglyzeridämie, die
während der Akutphase bestehende Kardiomegalie
und Hepatomegalie wurden in der Akutphase nicht
abgeklärt. Die auffälligen Entzündungsparamter
im Liquor (HSV, VZV) und im Blut (Leukozytose,
über den Referenzbereichen liegende Werte für
CRP, Procalcitonin und Interleukin 6) wurden
von pädiatrischer und rechtsmedizinischer Seite
nicht gewürdigt. Die Knochenverletzung bei der
Lumbalpunktion wenige Stunden nach der Impfung
mit Nachweis von Knochenmarkzellen im Liquor
wurde nicht berücksichtigt.
NEIN
2Anamneseerhebung von
beiden Eltern separat
Lt. Gutachten Rechtsmedizin im Zuge der
polizeilichen Vernehmungen erfolgt. Innerhalb der
Kinderklinik wurden die Angaben vorher von beiden
Eltern gleichzeitig erhoben.
NEIN
3(entfällt, da auf
sprechende ältere
Kinder bezogen)
entfällt entfällt
4Gründliche körperliche
Untersuchung des
Kindes
Ist lückenhaft erfolgt, in 2 Kinderkliniken und
durch Rechtsmediziner: „guter Pflegezustand,
keine Hämatome, röntgenologisch keine Frakturen
nachweisbar“. Eine klinische und sonografische
Erfassung der Lebergröße erfolgte nicht, obwohl in
der Bildgebung eine Hepatomegalie dokumentiert
wurde. Der Nabelbefund und Lymphknotenbefunde
wurden innerhalb der Aufnahmebfeunde nicht
dokumentiert.
NEIN, im Ergebnis
der dokumentierten
Befunde ohne
Hinweise auf ein
Trauma

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
5Die sorgfältige
Dokumentation der
Anamnese und
der physikalischen
Untersuchung ist
essentiell.
Die Mehrfachimpfung wurde primär nicht
berücksichtigt. Die Anamnese über den Ablauf
des Zeitraums von 14:30–15:00 Uhr am Tag
der Impfung wurde erst nach Formulierung des
Verdachts auf ein Trauma erhoben. Eine subtile
Dokumentation des körperlichen Status erfolgte
nicht, insbesondere wurde dem MRT-Befund
(„die Leber reicht bis zum linken Rippenbogen“)
nicht nachgegangen und regelmäßige
Blutdruckmessungen sind in den vorliegenden
Untersuchungen nicht angegeben worden, obwohl
im 2. Notfalltransport von der regionalen Klinik in
die Univ.-Kinderklinik hypertone Werte gemessen
wurden. Später wurde bei ambulanter Kontrolle
mittels Langzeitblutdruckmessung eine arterielle
Hypertonie erfasst.
NEIN
6Klärung folgender
Fragen: (1) Was
ist der Beweis für
die Annahme eines
Schütteltraumas? (2)
Sind andere Diagnosen
ausgeschlossen
worden? (3) Kann ein
adäquater Mechanis-
mus der Verletzung
angegeben werden? (4)
Wann trat die Verletzung
wahrscheinlich auf?
Zu 1: Es kann nur ein Verdacht geäußert werden, ein
Beweis liegt nicht vor.
Zu 2: Die erforderliche Differenzialdiagnostik
ist nur unzureichend erfolgt, eine ganze Reihe
von wesentlichen Differenzialdiagnosen ist nicht
ausgeschlossen worden.
Zu 3: Aus rechtsmedizinischer Sicht sei der vom
Kindsvater geschilderte Vorgang nicht ausreichend,
um Hirnblutungen, Retinablutungen und axonale
Schäden auszulösen.
Zu 4: Es bleibt unklar, wann die Befunde
entstanden sind, da bisher nur auf den Verdacht
auf ein Schütteltrauma fokussiert wurde und andere
Ursachen inkl. Impfkomplikation nicht geprüft
wurden.
4x NEIN
7entfällt entfällt entfällt
8Bestehen Hinweise für
andere Formen von
Misshandlung?
In Bezug auf den Körperstatus („keine Hämatome“)
und in Bezug auf die radiologischen Befunde („keine
Frakturen“): Nein
NEIN
9Bestehen Hinweise
für eine unmittelbare
weitere Gefährdung?
Falls ja, mit welchem
Schweregrad?
Da keine weiteren Verletzungen vorgelegen haben
sowie da sich keine Hinweise für mehrzeitige
Ereignisse fanden, konnte auf der Grundlage der
vorliegenden Unterlagen nicht nachvollzogen werden,
womit eine nochmalige/wiederholte unmittelbare
schwere Gefährdung des Kindes begründet wurde.
NEIN

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
10 Welche Umstände
könnten zur
Misshandlung
beigetragen haben?
Der vom Kindsvater angegebene Ablauf mit raschem
Hochheben des akut muskulär hypotonen Säuglings
war auch nach Auffassung des Rechtsmediziners
nicht geeignet, Hirnblutungen, Retinablutungen und
axonale Schäden auszulösen.
Geprüft, aber nicht
für Misshandlung
sprechend.
11 Welche Ressourcen
sind vorhanden? Dies
ist genauso wichtig wie
die Identifizierung von
Problemen.
Beide Eltern kümmern sich um das Kind und
interessieren sich für das Kind (gemeinsamer
Gang zur Impfärztin, Alarmierung des Notarztes,
gemeinsame Krankenhausbesuche, Organisation
weiterer ambulanter Abklärungen.
Ressourcen sind
vorhanden.
12 Welchen Maßnahmen
wurden eingeleitet? Sind
diese auch aus der Sicht
der Eltern hilfreich?
Umgangsverbot für den Vater des Kindes: aus der
Sicht der Eltern nicht hilfreich.
Nicht für
Misshandlung
sprechend
13 Wie ist die Prognose?
Ist die Familie motiviert,
die Umstände zu
verbessern und
akzeptiert sie Hilfe –
oder ist sie in Bezug
auf die Annahme
von Hilfen resistent?
Sind brauchbare
Unterstützungs angebote
vorhanden?
Nach dem bisherigen Verlauf Verdacht auf
bleibende kognitive und statomotorische
Entwicklungsverzögerung. Die Eltern organisieren
aktiv weitere Abklärungen und nehmen
entsprechende Behandlungs- und Fördermaßnahmen
engagiert wahr.
Nicht für
Misshandlung
sprechend
14 Sind weitere Kinder
mit Verdacht auf
Vernachlässigung/
Misshandlung in der
Wohnung?
nein NEIN
Aus gutachterlicher Sicht konnte auf der Grundlage dieser Kriterien die Berechti-
gung zur Formulierung des Verdachts auf ein Schütteltrauma nicht gestützt wer-
den (Tab. ).
Einschätzung
Der Nachweis von Apnoen gilt derzeit als ein führendes Merkmal in Bezug auf
die Vermutung eines ST, bei Nichtvorliegen von Apnoen würde der Verdacht auf
ein ST durch dieses Merkmal nicht gestützt.[, ] Gleichzeitig muss berücksichtigt
werden, dass beim Vorliegen von Apnoen nicht nur an ein ST, sondern an ein sehr
breites Spektrum von Dierenzialdiagnosen gedacht werden sollte.[]

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Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
Retinablutungen können auch spontan, nach Krämpfen sowie in Verbindung mit
Gerinnungsstörungen, Fehlbildungen und weiteren seltenen Erkrankungen auf-
treten.[–] Ähnliche Beobachtungen wurden auch bei Erwachsenen mitgeteilt.[]
Subduralhämatome sind als seltene Komplikation nach Lumbalpunktion sowie
im Zusammenhang mit einer ganzen Reihe von Erkrankungen beschrieben wor-
den.[, , , , –]
Akute Apnoen sind mit einem fach erhöhten Risiko für ein Schütteltrauma (ST)
verbunden, Retinablutungen u. Rippenfrakturen mit fachem Risiko. Krampf-
anfälle, Hirnblutungen und anamnestische Angaben waren nicht geeignet, auf
das Vorliegen eines Schütteltraumas zu schließen. Der Dierenzialdiagnostik u. a.
auch in Bezug auf den Ausschluss von Koagulopathien würde demnach eine we-
sentliche Bedeutung zukommen.[, ] Da diese Merkmale in prospektiven Studien
bestätigt wurden, fanden insgesamt  Risikofaktoren Eingang in die o. g. Leitlinie
(Tab. ).
Tab. 3
Risikofaktoren als potenzielle Hinweise für das Vorliegen eines Schütteltraumas
aus: AWMF-Leitlinie Kindesmisshandlung 2019,[1] Tab. 8, p. 239; Anmerkungen von E. Paditz in
eckigen Klammern; fett = im hier vorgestellten Fall NICHT vorliegend bzw. in Bezug auf axonale
Läsionen altersbedingt keine Aussage möglich; kursiv = im hier vorgestellten Fall vorliegend).
Apnoen, Rippenfrakturen, Frakturen der langen Röhrenknochen und des Schädels lagen nicht vor,
äußerliche Hämatome ebenfalls nicht. Subduralhämatome wurden erst im Verlauf erfasst. Im initialen
Schädel-CT fanden sich nur schmale Subduralhämatome von 5–7mm Breite ohne Hinweise für
Hirndruck. Ein Hirnödem wurde erst im Verlauf diagnostiziert.
Apnoe OR 17.1
subdurale Blutung OR 9.18 [8,2 bei Kemp 2011][33]
hypoxisch ischämischer Schaden OR 4.19
retinale Blutung OR 3.5 bzw. OR 15.31* [OR 15.31 ist in den in der Leitlinie zitierten
Quellen nicht angegeben, so dass in der vorliegenden Falldarstellung
nur auf OR 3.5 abgestellt wird]
parenchymatöse
Scherverletzung oder diffuser
axonaler Schaden
OR 3.1 [im Alter von 2 Monaten im MRI nicht erkennbar,
da sich die noch unzureichende Myelinisierung genauso
darstellt; Erläuterung dazu siehe unten]
Rippenfraktur OR 3
zerebraler Krampfanfall OR 2.9

100
Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
Hirnödem OR 2.24
(metaphysäre) Fraktur der
langen Röhrenknochen
OR 1.7
subarachnoidale Blutung OR 1.28 [bei Kemp 2011 nicht als Trennkriterium zwischen
Schütteltrauma und subarachnoidaler Blutung infolge Unfall
geeignet][33]
Schädelfraktur mit
intrakranieller Verletzung
OR 0.8
Hämatome an Kopf und/oder
Nacken
OR 0.8
Mittels MRT kann im Alter von  Monaten nicht zwischen altersphysiologisch
verminderter Myelinisierung und axonalen Schäden unterschieden werden, so
dass nicht nachvollziehbar war, auf welcher Grundlage im vorliegenden Fall von
derartigen Schäden ausgegangen wurde.[] Aus kinderradiologischer Sicht wurde
festgestellt: „Der Balken wirkte in einem zweiten MRT „signalangehoben“ und
hell. Der Balken (wurde) vorher auch hell dargestellt. Da hierzu die sagittalen
Bilder fehlen, können die bzgl. der Fragestellung optimalen Bildebenen zur Ein-
schätzung des Balkens nicht eingeschätzt werden. Nach herrschender Lehrmei-
nung darf der Balken im Alter von  Monaten noch hell sein, denn die Myelinisie-
rung des Balkens würde erst im . Lebensmonat beginnen. Myelinisierte Bereiche
würden dann in T-Bildern hell erscheinen und in T-Bildern dunkel. Kinder-
gehirne zeigen vor Myelinisierung ein helles Marklager und ein helles Corpus
callosum. Geschädigte Strukturen in diesen Bereichen erscheinen aber auch hell,
so dass eine Dierenzierung heller Signale bei einem Säugling im Alter von –
Monaten keine Aussage erlaubt, ob hier ein morphologisch darstellbarer Schaden
vorliegt oder nicht (vgl. Barkovitsch AJ: Pediatric Neuroimaging. . Au., Kluwer,
, Seite , Abb. – E und F).“
Im vorliegenden Fall wird der Verdacht auf ein Schütteltrauma durch mehrere
Merkmale nicht gestützt: Impfung bei Nabelinfektion mit inguinalen Lymph-
konten, HHE, Faktor XIII-Mangel, rombozytenfunktionsstörung (?), Hin-
weise für knöcherne Verletzung eines Wirbelkörpers durch die Lumbalpunktion,
keine Hinweise für das akute Auftreten von Apnoen, psychisch stabil wirkende
und um das Kind bemühte Familie. Ein weiterer Gutachter kam ohne Kenntnis
der Nabelinfektion zu dem Ergebnis, dass nach der Mehrfachimpfung eine HHE
angenommen werden kann sowie dass die WHO-Kriterien für eine Impfkompli-
kation erfüllt wären.

101
Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
Kenntnisstand von Eltern bis zum Jahr 2015 über
Schütteltraumen1
In einem gewissen Umfang und nicht nur nebenbei kann der allgemeine Kennt-
nisstand der Bevölkerung zum ema Schütteltrauma zu der Entscheidung bei-
tragen, ob hier Vorsatz und Fahrlässigkeit vorgelegen haben könnte:
• In der Bildzeitung ist bis  x über Schütteltrauma berichtet worden,
erstmals am ... In Verbindung mit üringen ndet sich nur eine
Meldung aus dem Jahr . In der Mitteldeutschen Zeitung sind bisher
 Meldungen über Schütteltrauma zu veröentlicht worden, zuerst am
... Bis einschließlich  sind ab   Meldungen nachweisbar.
Im Mittel gab es nur eine Meldung pro Jahr zu diesem ema (Abb. ).3
Abb. 1
Anzahl der Meldungen zum Thema „Schütteltrauma“ in der Mitteldeutschen Zeitung 2003–2015: 14
Meldungen, im Mittel 1 Meldung pro Jahr
Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzGA) hat erst im Jahr 
ein Faltblatt für Eltern und ein Plakat über das ema herausgegeben, nachdem
 Recherche v. ..
 www.bild.de, Recherche v. .., Suchworte: „Schütteltrauma“ und „Schütteltrauma üringen“
 Mitteldeutsche Zeitung, online-Recherche v. .., Suchworte analog Bildzeitung.

102
Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
 in Deutschland ein nationales Bündnis gegen Schütteltrauma gegründet
wurde. In Irland hatten  weniger als die Hälfte aller befragten Eltern schon
einmal etwas über das ema gehört.[] Auch in Deutschland wussten im Mai
 fast die Hälfte der repräsentativ befragten Eltern nicht über das ema
Bescheid; Personen mit geringem bzw. mittlerem Ausbildungsstand hatten von
den Gefahren des Schüttelns von Babys nur in   bzw.   gehört. In den
USA wurde  nachgewiesen, dass ein mehrdimensional angelegtes Informa-
tionsprogramm (Broschüre, Video, Beantwortung von Fragen der Eltern durch
eine Kinderkrankenschwester) keinen Einuss auf die Zahl von Notaufnahmen
bei Verdacht auf Schütteltraum bzw. Kindesmisshandlung hatte.[] International
fanden sich  nur wenige publizierte Präventionsprogramme, die sich x mit
Informationen der Eltern über Schreibabys, x mit emotionaler Regulation und
x mit vermehrter Aufmerksamkeit der Eltern zu diesem ema befassten.[] Zu
der Frage, dass ein Baby mit Muskelhypotonie empndlicher auf Bewegungen
beim Hochheben reagieren könnte, nden sich auch in Pädiatrielehrbüchern kei-
ne Hinweise. In den . Auage des Lehrbuchs „Pädiatrie“ von Speer und Gahr
ndet sich z. B. nur folgende kurze Erläuterung: „Als Folge eines Schütteltraumas
wurden besonders bei Säuglingen und Kleinkindern Hirnblutungen und – als
Residuum – subdurale Ergüsse beobachtet.“ (Springer , p. ).
Anfang  konnte deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass Eltern ohne
spezielle medizinische Ausbildung in Deutschland in einem hohen Prozentsatz
schon einmal von der Gefahr gehört hatten, dass das Schütteln eines Babys le-
bensbedrohliche Folgen haben kann. Die rechtsmedizinische Auassung, dass es
Personen, die ein Baby schütteln, immer bewusst sei, dass sie dem Kind Schaden
zufügen könnten, war demnach im Jahr  mit Bezug auf die Zahlen aus Irland
und aus Deutschland sowie auf die bis dahin nur geringe Medienpenetranz des
emas für mehr als   der Eltern mit einfachem Bildungsniveau nicht zutref-
fend.
Freispruch?
Aus rechtsmedizinischer und neuropädiatrischer Sicht wurde dennoch von einem
ST ausgegangen. Davon ausgehend wurden durch die Staatsanwaltschaft , Jahre
 https://www.fruehehilfen.de/das-nzfh/buendnis-gegen-schuetteltrauma/
 https://www.fruehehilfen.de/leadmin/user_upload/fruehehilfen.de/pdf/NZFH_Schuetteltrauma_ Infoblatt_
Repraesentativbefragung_Schuetteln.pdf

103
Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
Haft gefordert. Das Gericht kam nach mehrstündiger Anhörung des pädiatri-
schen Gutachters und nach den Ausführungen des Strafverteidigers in zweiter
Instanz zu dem Ergebnis, dass kein Vorsatz und keine Fahrlässigkeit vorgelegen
habe und urteilte auf Freispruch. Die Staatsanwaltschaft ging in Revision, so dass
bis zum .. noch kein gültiges Urteil vorliegt.
Zusammenfassung
Der Verdacht auf Kindesmisshandlung in Form von ST zieht umfassende juristi-
sche und soziale Konsequenzen nach sich. Der Verdacht sollte erst geäußert wer-
den, wenn die Anamnese und der zeitliche Ablauf im Detail analysiert wurden,
nachdem in Bezug auf Retina- und Subduralblutungen alle bekannten Ursachen
mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit dierenzialdiagnostisch ausge-
schlossen wurden. Apnoen stellen einen führenden Risikofaktor für ST dar, müs-
sen aber ebenfalls dierenzialdiagnostisch abgeklärt werden, da auch hier eine
ganze Reihe anderer Ursachen in Betracht kommen können. Das Fehlen von
Apnoen kann ein bedeutsamer Hinweis auf das Nichtvorliegen eines ST sein. Die
Trias aus Retinablutung, Subduralhämatom und Enzephalopathie kann nicht als
Beweis für ST gelten, solange diese Befunde nicht umfassend dierenzialdiagnos-
tisch abgeklärt worden sind.
Im vorliegenden Fall bestand eine seit  Wochen ärztlich dokumentierte Nabel-
infektion mit inguinalen Lymphknoten. Dennoch wurde eine Mehrfachimpfung
verabreicht. Wenige Stunden danach trat eine hypoton-hyporesponsive Episode
(HHE) auf. Der Vater des Kindes gab an, das Kind in dieser bedrohlich wirken-
den Situation rasch hochgehoben zu haben. Bei der Lumbalpunktion erfolgte
eine knöcherne Verletzung im Bereich der Wirbelsäule mit Nachweis von Kno-
chenmarkzellen im Liquor. Im Zuge der anzunehmenden heftigen Schmerzreak-
tion wurde schrilles Schreien dokumentiert. Im CT wurden beidseitige schmale
Subduralhämatome erfasst, die aus neurochirurgischer Sicht keine Operationsin-
dikation darstellten. Erst im Verlauf wurden ein Hirnödem und beidseitige Re-
tinablutungen erfasst, die zunächst progredient waren, sich dann aber zurückbil-
deten. Gleichzeitig wurde ein Faktor-XIII-Mangel diagnostiziert, der ursächlich
für Hirnblutungen sein könnte. Aus pädiatrisch-gutachterlicher Sicht waren die
vorliegenden Befunde auch ohne Gewalteinwirkung plausibel. Das Gericht urteil-
te auf Freispruch, da kein Vorsatz erkennbar war.

104
Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
Literatur
[] Blesken M, Franke I, Freiberg J, Kraft M, Kurylowicz L, Rohde M, Schwier
F: Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung unter Einbindung
der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie). .. ed. htt-
ps://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/–.html.
[] Zinka B, Banaschak S, Mützel E: Zur klassischen Symptomtrias beiSchüttel-
trauma (Antwort der Autoren auf Leserbriefe). Rechtsmedizin ;:–
.
[] Zinka B, Banaschak S, Mützel E: Nachweissicherheit des Schütteltraumas.
Bewertung von klassischer Symptomentrias, luzidem Intervall und Dieren-
zialdiagnosen. Rechtsmedizin ;:–.
[] Maguire S, Pickerd N, Farewell D, Mann M, Tempest V, Kemp AM: Which
clinical features distinguish inicted from non-inicted brain injury? A sys-
tematic review. Archives of disease in childhood ;:–.
[] Dubowitz H, Lane WG: Abused and Negleted Children. In: Kliegman RM,
Stanton BF, Geme JW, Schor NF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics 
Au, Bd . Philadelphia: Elsevier; . p. –.
[] Maguire SA, Kemp AM, Lumb RC, Farewell DM: Estimating the probabi-
lity of abusive head trauma: a pooled analysis. Pediatrics ;:e–.
[] Paditz E: Apnoe. In: Michalk E, Schönau E, editors. Dierenzialdiagnose
Pädiatrie. . ed. München: Urban & Fischer, Elsevier; .
[] Ohara H, Niwa T, Akatuka S: [Haemorrhagia retinae and ophthalmoplegia
and subdural hematoma caused by anti-typhoid vaccination]. Rinsho ganka
Japanese journal of clinical ophthalmology ;:–.
[] Weedn VW, Mansour AM, Nichols MM: Retinal hemorrhage in an infant
after cardiopulmonary resuscitation. e American journal of forensic medi-
cine and pathology ;:–.
[] Weissgold DJ, Budenz DL, Hood I, Rorke LB: Ruptured vascular malforma-
tion masquerading as battered/shaken baby syndrome: a nearly tragic mis-
take. Survey of ophthalmology ;:–.
[] Marshman WE, Adams GG, Ohri R: Bilateral vitreous hemorrhages in an
infant with low brinogen levels. Journal of AAPOS : the ocial publica-
tion of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabis-
mus / American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
;:–.

105
Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
[] Russell-Eggitt IM, ompson DA, Khair K, Liesner R, Hann IM: Her-
mansky-Pudlak syndrome presenting with subdural haematoma and re-
tinal haemorrhages in infancy. Journal of the Royal Society of Medicine
;:–.
[] Francis PJ, Calver DM, Barneld P, Turner C, Dalton RN, Champion MP:
An infant with methylmalonic aciduria and homocystinuria (cblC) presen-
ting with retinal haemorrhages and subdural haematoma mimicking non-
accidental injury. European journal of pediatrics ;:–.
[] Herr S, Pierce MC, Berger RP, Ford H, Pitetti RD: Does valsalva retinopathy
occur in infants? An initial investigation in infants with vomiting caused by
pyloric stenosis. Pediatrics ;:–.
[] Clemetson CA: Elevated blood histamine caused by vaccinations and Vita-
min C deciency may mimic the shaken baby syndrome. Med Hypotheses
;:–.
[] Talbert DG: Paroxysmal cough injury, vascular rupture and ‘shaken baby
syndrome’. Med Hypotheses ;:–.
[] Gaillard MC, Matthieu JM, Borruat FX: Retinal dysfunction in combined
methylmalonic aciduria and homocystinuria (Cblc) disease: a spectrum of
disorders. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde ;:–.
[] Reddy AR, Clarke M, Long VW: Unilateral retinal hemorrhages with sub-
arachnoid hemorrhage in a -week-old infant: is this nonaccidental injury?
European journal of ophthalmology ;:–.
[] Vahedi K, Alamowitch S: Clinical spectrum of type IV collagen (COLA)
mutations: a novel genetic multisystem disease. Current opinion in neurolo-
gy ;:–.
[] Mansour AM, Jaroudi MO: Recurrent vitreous haemorrhage and epi-
dural haematoma in a child with hypobrinogenaemia. BMJ case reports
;.
[] Botte A, Mars A, Wibaut B, De Foort-Dhellemmes S, Vinchon M, Leclerc
F: [Two children with cerebral and retinal hemorrhages: do not diagnose
shaken baby syndrome too rapidly]. Archives de pediatrie : organe ociel de
la Societe francaise de pediatrie ;:–.
[] De Leeuw M, Beuls E, Jorens P, Parizel P, Jacobs W: Delta-storage pool di-
sease as a mimic of abusive head trauma in a -month-old baby: a case re-
port. Journal of forensic and legal medicine ;:–.

106
Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
[] Levinson JD, Pasquale MA, Lambert SR: Diuse bilateral retinal hemor-
rhages in an infant with a coagulopathy and prolonged cardiopulmonary
resuscitation. Journal of AAPOS : the ocial publication of the American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus / American Associ-
ation for Pediatric Ophthalmology and Strabismus ;:–.
[] Weinlander EJ, Wang AL, Jaru-Ampornpan P, Altaweel MM, Nork TM:
TWO CASES OF ACUTE RETINAL NECROSIS DUE TO VARICELLA
ZOSTER DESPITE PRIOR SHINGLES VACCINATION. Retinal cases
& brief reports ;:–.
[] Weiner LP, Porro RS: TOTAL THIRD NERVE PARALYSIS: A CASE
WITH HEMORRHAGE IN THE OCULOMOTOR NERVE IN SUB-
DURAL HEMATOMA. Neurology ;:–.
[] Masdeu JC, Breuer AC, Schoene WC: Spinal subarachnoid hematomas:
clue to a source of bleeding in traumatic lumbar puncture. Neurology
;:–.
[] Lavie F, Herve D, Le Ber I, Brault JL, Sangla S, de Broucker T: [Bilateral in-
tracranial subdural hematoma following lumbar puncture: report of a case].
Revue neurologique ;:–.
[] Adler MD, Comi AE, Walker AR: Acute hemorrhagic complication of diag-
nostic lumbar puncture. Pediatric emergency care ;:–.
[] LeFanu J, Edwards-Brown R: Patterns of presentation of the shaken baby
syndrome: subdural and retinal haemorrhages are not necessarily signs of
abuse. BMJ (Clinical research ed) ;:.
[] Lee SJ, Lin YY, Hsu CW, Chu SJ, Tsai SH: Intraventricular hematoma, sub-
arachnoid hematoma and spinal epidural hematoma caused by lumbar punc-
ture: an unusual complication. e American journal of the medical sciences
;:–.
[] Guddat SS, Ehrlich E, Martin H, Tsokos M: Fatal spontaneous subdural
bleeding due to neonatal giant cell hepatitis: a rare dierential diagno-
sis of shaken baby syndrome. Forensic science, medicine, and pathology
;:–.
[] Stray-Pedersen A, Omland S, Nedregaard B, Klevberg S, Rognum TO: An
infant with subdural hematoma and retinal hemorrhages: does von Willeb-
rand disease explain the ndings? Forensic science, medicine, and pathology
;:–.
[] Kemp AM, Jaspan T, Griths J, Stoodley N, Mann MK, Tempest V, Ma-
guire SA: Neuroimaging: what neuroradiological features distinguish abusive
from non-abusive head trauma? A systematic review. Archives of disease in
childhood ;:–.

107
Apnoe als Prädiktor für Schütteltrauma (ST)
[] Barkovich AJ, Kjos BO: Normal postnatal development of the corpus callo-
sum as demonstrated by MR imaging. AJNR American journal of neurora-
diology ;:–.
[] Mann AK, Rai B, Sharif F, Vavasseur C: Assessment of parental awareness
of the shaken baby syndrome in Ireland. European journal of pediatrics
;:–.
[] Dias MS, Rottmund CM, Cappos KM, Reed ME, Wang M, Stetter C,
Shaer ML, Hollenbeak CS, Paul IM, Christian CW, Berger RP, Klevens
J: Association of a Postnatal Parent Education Program for Abusive Head
Trauma With Subsequent Pediatric Abusive Head Trauma Hospitalization
Rates. JAMA pediatrics ;:–.
[] Lopes NRL, Williams LCA: Pediatric Abusive Head Trauma Prevention Ini-
tiatives: A Literature Review. Trauma, violence & abuse ;:–.