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Efficacy of preprocedural mouthrinses to prevent SARS-CoV-2 (COVID-19) transmission: narrative literature review and new clinical recommendations. Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche.

Authors:

Abstract

Few suggestions are actually available on preprocedural mouthrinses before dental treatments in the Covid-19 era. Several active principles for mouthrinses have been cited in actually available articles for Covid-19 and dentistry, but their use must be carefully evaluated and the possibility of simultanous use of 2 active principles requires a review of contraindications and side effects.
10
,
Utilizzo di collutori preoperativi
contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19):
revisione della letteratura
e raccomandazioni cliniche
La pandemia dovuta al virus SARS-CoV-2 ha provo-
cato un’emergenza sanitaria globale e costretto buona
parte della popolazione mondiale a modicare le pro-
prie abitudini e subire limitazioni nella vita quotidiana.
Questo ha interessato anche moltissime attività pro-
fessionali. Per l’odontoiatria in particolare rappresen-
ta una patologia di interesse decisamente superiore
rispetto a tutte le altre attività lavorative poiché vede
l’equipe odontoiatrica come più esposta in assoluto
per la vicinanza al paziente e contatto con possibili
aerosol contaminanti. È di fondamentale importanza
quindi comprendere come poter contrastare questo
nuovo virus qualora presente nel cavo orale del pa-
ziente e nell’aerosol odontoiatrico. Lo scopo di questo
articolo è quello di offrire un’analisi della letteratura dei
singoli principi attivi utilizzati per gli sciacqui preopera-
tori. In particolare sono stati esaminati quelli citati nelle
pubblicazioni relative al SARS-CoV-2, la loro efcacia
(dimostrata o presunta) contro le forme virali, e la pos-
sibilità di utilizzo singolo o sinergico con altri antisetti-
ci. Sulla base di queste considerazioni viene proposto
uno schema di utilizzo clinico dello sciacquo preope-
ratorio (nel paziente potenzialmente positivo al virus).
Parole chiave: Infezioni crociate, Clorexidina, Oli essen-
ziali, Collutori, Sciacquo preoperatorio, Cetilpiridinio clo-
ruro, Coronavirus, Perossido d’idrogeno, Iodopovidone,
SARS-Cov-2, COVID-19.
Matteo Basso, Giordano Bordini,
Francesca Bianchi, Loris Prosper,
Tiziano Testori, Massimo del Fabbro
Matteo Basso
Responsabile del Centro di
Riabilitazione Orale Mininvasiva
Estetica e Digitale (CROMED),
Università degli Studi di Milano,
Dipartimento di Scienze Biomediche,
Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS
Istituto Ortopedico Galeazzi, Clinica
Odontoiatrica Universitaria, Direttore
prof L. Francetti, Milano
Giordano Bordini
Libero Professionista, Milano e Verbania
Francesca Bianchi
Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Senior Lecturer Lake
Como Institute, Libero Professionista, Como
Loris Prosper
Responsabile Reparto Odontoiatria Estetica,
San Raffaele di Milano
Coordinatore Scientico Master II Livello,
Università di Roma Sapienza
Tiziano Testori
Responsabile del Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale,
Clinica Odontoiatrica, Dipartimento di Scienze Biomediche,
Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi,
Milano. Professore Aggiunto, Dipartimento di Parodontologia e
Medicina Orale, Scuola di Odontoiatria, Università del Michigan
Massimo del Fabbro
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Clinica Odontoiatrica
Universitaria, Milano. Dipartimento di Scienze Biomediche,
Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano
Indirizzo per la corrispondenza:
Università degli Studi di MilanoUniversità degli Studi di Milano
IRCCS Istituto Ortopedico GaleazziIRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi
Clinica OdontoiatricaClinica Odontoiatrica
Via R. Galeazzi 4, 20161 MilanoVia R. Galeazzi 4, 20161 Milano
Studio Dentistico FP DentistryStudio Dentistico FP Dentistry
Via della Spiga 20, 20121 MilanoVia della Spiga 20, 20121 Milano
matteo.basso@unimi.itmatteo.basso@unimi.it
11
Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
Introduzione
La pandemia globale dovuta al virus SARS-CoV-2,
responsabile di una patologia denominata COVID-19
(CoronaVirus Disease, rilevata per la prima volta nel
2019), ha determinato numerosi cambiamenti e limita-
zioni nella vita quotidiana della popolazione ma anche
nelle numerose attività professionali presenti sul territo-
rio. Se da un lato si è potuto intervenire con la chiusu-
ra di numerose attività commerciali e professionali, in
quanto ritenute non essenziali in un momento di emer-
genza sanitaria, ad altre professioni fra le quali l’odonto-
iatria è stato richiesto di garantire un’attività di pubblica
utilità. Ad esse infatti è stato richiesto di fornire supporto
ai pazienti in caso di emergenze o di necessità di tera-
pie farmacologiche, soprattutto per evitare che i pazienti
trovando il proprio studio dentistico chiuso si potessero
recare presso strutture di pronto soccorso ospedaliere,
già in grave stato di difcoltà.
Sono stati numerosi i suggerimenti e le linee guida com-
portamentali pubblicati dagli ordini professionali,1 da
società scientiche2 o semplicemente da professionisti
tramite comunicazioni ufciali, pagine web professionali
o anche attività svolta tramite social media. Le indicazioni
principali sono orientate al corretto utilizzo dei dispositi-
vi di protezione individuale (DPI), alla regolamentazione
all’accesso allo studio odontoiatrico, al monitoraggio pre-
ventivo del paziente tramite triage telefonico (in pratica
una serie di domande utili a capire se il paziente possa
presentare sintomi simili a COVID-19 e quindi accedere
in sicurezza allo studio o meno), alla tipologia di presta-
zioni da ritenersi indifferibili, ai presidi medici e sanitari da
utilizzare per garantire sterilità e disinfezione anche nei
confronti di questo nuovo e pericoloso patogeno.
Un aspetto però è di notevole rilevanza: per l’odontoia-
tria, COVID-19 rappresenta una patologia di interesse
decisamente superiore a tutte le altre attività lavorati-
ve, di qualsiasi genere. Nel report del Bureau of Labour
Statistics statunitense, riportato in maniera intuitiva ed
interattiva anche da una pubblicazione del New York
Times,3 si evidenzia come l’odontoiatria coinvolga in
assoluto le gure mediche più esposte ad un’infezio-
ne, in quanto soggette a rapporti di contatto molto più
stretti rispetto ad altre discipline (per intenderci ben al
di sotto di quel metro di distanza suggerito da molti
Governi mondiali come “distanza di sicurezza”) e per
tempi anche molto prolungati. Entrando poi nello spe-
cico, si scopre che fra le 5 gure coinvolte nell’attività
odontoiatrica (dentista, assistente, segretaria, igienista
e tecnico di laboratorio), l’igienista dentale rappresenta
la gura professionale in assoluto più esposta non solo
dell’odontoiatria, ma fra tutte le possibili attività lavora-
tive,3 ben più di chi fronteggia in prima linea COVID-19
nei reparti ospedalieri dedicati. A cosa deve l’igieni-
sta dentale e chiunque svolga le attività dell’igienista
dentale, questo triste primato? Fondamentalmente la
procedura che viene svolta maggiormente dall’igieni-
sta dentale, ovvero la seduta di ablazione del tartaro
a mezzo di strumenti ad ultrasuoni, richiede un tempo
di lavoro prolungato, ad una distanza dal paziente in-
feriore spesso ai 40 cm, in prossimità del cavo orale e
delle vie respiratorie, esponendosi ad una quantità di
nebulizzazione elevatissima prodotta dagli strumenti ad
ultrasuoni all’interno della bocca dove sono contenuti
moltissimi microrganismi. Dato che il virus SARS-CoV-2
ha un’elevatissima afnità per le cellule epiteliali polmo-
nari ma anche per quelle delle ghiandole salivari, una
notevole quantità di virus viene escreta continuamen-
te con la saliva nei soggetti infetti e da lì può passare
nell’aerosol nebulizzato durante le procedure ed essere
inalato dall’operatore. Ma questo ovviamente riguarda
tutte quelle procedure che possano produrre nebuliz-
zazione: oltre all’ablatore, anche strumenti rotanti e la
siringa aria-acqua del riunito.4-7
Rispetto agli schizzi generati dalle procedure odonto-
iatriche, che possono in genere raggiungere distanze
limitate e depositarsi in fretta dato il loro peso e volu-
me,8 gli aerosol rappresentano una condizione ben più
pericolosa. Innanzitutto, è noto da tempo che gli aero-
sol odontoiatrici possano contenere un gran numero
di batteri e di virus, fra i quali anche Mycobacterium
tuberculosis, Legionella, HIV, epatite B e C, rinovirus
e virus inuenzali, tra i quali appunto anche la specie
Coronavirus.7,9 Altrettanto dimostrato è che questi mi-
crorganismi presenti negli aerosol odontoiatrici possa-
no rimanere per lungo tempo sospesi nell’ambiente
e che possano mantenere un potenziale infettivo nel-
la trasmissione di diverse patologie,5,7,10,11 sebbene,
è utile ribadirlo, ad oggi non esistono dimostrazioni
scientiche certe di trasmissione di patologie infettive
attraverso aerosol odontoiatrici. In ultimo, ma non da
trascurare, vi è la dimostrazione in letteratura che un
aerosol possa depositare le proprie particelle e quindi,
anche i microrganismi, in un raggio che può raggiun-
12
BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M
gere i 3 metri dalla sua origine12,13 e quindi tutte le su-
perci comprese in questo raggio possono esserne di
conseguenza contaminate e come tali devono essere
considerate.
È di fondamentale importanza quindi comprendere
come e se il nuovo virus responsabile della patologia
COVID-19 possa essere presente nell’aerosol odon-
toiatrico e quanto possa persistere nell’ambiente e
sulle superci. Proprio in merito al virus SARS-CoV-2,
van Doremalen e Coll.14 hanno descritto la soprav-
vivenza del microrganismo sia nell’aerosol, sia sulle
superci sulle quali il virus potrebbe depositarsi. Que-
sto esperimento di laboratorio, di fatto comprende
dei test su aerosol e materiali che in passato sono
stati associati alle trasmissioni ospedaliere del virus
SARS-CoV-115, altrimenti noto più comunemente
come virus SARS: plastica, acciaio, rame, cartone.
In particolare, come si evince dal graco 1, ricavato
dagli autori sopra citati sulla base di test e di un mo-
dello matematico predittivo ritenuto afdabile, il virus
SARS-CoV-2 può rimanere vitale in un aerosol sicura-
mente no a 3 ore dopo la generazione dello stesso.
Per tale motivo, in molte linee guida comportamentali
sulla gestione della patologia COVID-19 viene ritenu-
to indispensabile areare frequentemente i locali, poi-
ché essendo una patologia trasmissibile da umano
a umano per via aerea, la persistenza del virus in un
ambiente chiuso e non areato rappresenta un fattore
di rischio molto elevato.
Interessante anche la valutazione sulla persistenza
del virus SARS-CoV-2 sui materiali su cui può essersi
depositato. Mentre abbiamo materiali come il rame
dove la persistenza può essere limitata a circa 12-16
ore, su altri materiali la permanenza rilevata è molto
più lunga: dal cartone, dove si stima una sopravvi-
venza no alle 48 ore, all’acciaio e alla plastica dove
la sopravvivenza può superare le 72 ore (Graco 2).
Dai dati di van Doremalen14 si può evincere che la
sopravvivenza del virus SARS-CoV-2 sui materiali
ambientali sarebbe superiore a quella del suo pre-
decessore SARS-CoV-1 e la maggiore resistenza
del primo potrebbe anche essere una delle possibili
spiegazioni della maggiore diffusione della COVID-19
rispetto alla SARS.
Un aspetto però va tenuto in particolare considera-
zione: questi materiali sono comunemente presenti
nelle strutture ospedaliere e nelle camere di rianima-
zione, così come anche nelle strutture odontoiatriche
e la possibilità di permanenza e trasmissione del virus
attraverso contatto diretto con superci contaminate
deve prevedere adeguati protocolli di prevenzione,
come ad esempio la rimozione di materiale non in-
dispensabile dalle aree a rischio, l’eliminazione del-
le cartelle cliniche cartacee, l’utilizzo di procedure di
smaltimento che minimizzino il rischio di contatto.
È infatti tristemente dimostrato dai dati epidemiolo-
gici che sono emersi relativamente alla pandemia di
COVID-19 che molti casi possono essere ricondot-
ti ad un’origine nosocomiale, ovvero a pazienti pre-
sumibilmente sani che recandosi presso le strutture
ospedaliere hanno contratto il virus in ambienti con-
taminati e in cui non erano ancora in atto le misure
rese obbligatorie da governi ed istituzioni sanitarie.
È questa ad esempio l’origine ritenuta più attendibi-
le per i focolai della regione Lombardia in Italia, ed
è diventata di necessaria considerazione anche per
l’attività odontoiatrica di routine per prevenire la diffu-
sione del virus.
Graco 1 Sopravvivenza del virus SARS-CoV-2 in aerosol.
Esperimento di laboratorio tratto da van Doremalen e Coll.,
2020.14
1
Graco 2 Sopravvivenza del virus SARS-CoV-2 su diversi
materiali comunemente reperibili nelle cliniche odontoiatri-
che. Esperimento di laboratorio tratto da van Doremalen e
Coll., 2020.14
2
13
Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
Collutori e aerosol ambientali
Dai pochi studi disponibili in odontoiatria sulla patologia
COVID-19 al mese di marzo 2020 emergono prevalen-
temente raccomandazioni per la tutela e la protezione
dell’operatore. L’alta contagiosità del virus e l’incre-
mento esponenziale dei casi positivi, oltre alla nota
possibilità di esserne portatore asintomatico o paucisin-
tomatico, obbliga il personale di studio odontoiatrico in
un momento di pandemia mondiale a considerare tutti i
pazienti come potenzialmente infetti. Fra le varie racco-
mandazioni che emergono, una in particolare appare di
rilevante interesse odontoiatrico ma anche di interesse
diretto del paziente: l’utilizzo di un collutorio come pos-
sibile presidio di prevenzione delle infezioni crociate am-
bulatoriali, per la riduzione della contaminazione degli
aerosol e per l’inattivazione del virus in cavità orale, data
la sua elevata afnità per le ghiandole salivari.
È noto da moltissimo tempo che l’utilizzo di uno sciac-
quo preoperativo con un principio antisettico possa
ridurre in maniera considerevole la carica di micror-
ganismi in presente in cavità orale, di conseguenza,
trasmissibile nell’ambiente tramite l’aerosol prodotto
durante le procedure operative.5,7,12 Date le conside-
razioni sopra riportate e la potenzialità di SARS-CoV-2
di resistere per giorni sulle superci dove potrebbe de-
positarsi, l’utilizzo di un collutorio antisettico efcace
contro questo virus nel ridurre la presenza nell’aero-
sol ambientale rappresenta e rappresenterà per molto
tempo dopo la ne della crisi pandemica, uno degli
strumenti più potenti di cui l’odontoiatria possa dispor-
re per contrastare la diffusione della COVID-19.
Come è facile immaginare, data una relativa ignoranza
della medicina attuale su questo virus emerso solo alla
ne del 2019, non sono ad oggi disponibili dati che evi-
denzino se un principio attivo presente in un collutorio
possa essere efcace o meno quando utilizzato come
sciacquo preoperativo o come sciacquo domiciliare in
un paziente affetto da COVID-19. I pochi studi dispo-
nibili in materia di SARS-CoV-2 e odontoiatria16-18 e che
riportino argomentazioni sui collutori da utilizzare citano
clorexidina, perossido di idrogeno al 1%, cetilpiridinio-
cloruro (CPC) 0,1%, iodopovidone 1%, oli essenziali. In
particolare, lo studio di Peng e Coll.16, di fatto il primo
studio nel campo dell’odontoiatria proveniente dall’area
cinese inizialmente coinvolta, rileva che i collutori più co-
munemente utilizzati negli studi odontoiatrici, come la
clorexidina, al momento non possono dare certezza di
funzionamento in quanto non esistono studi a supporto.
In alternativa, su una base però meramente deduttiva e
non ancora supportata da evidenze sul SARS-CoV-2,
suggeriscono di considerare anche l’utilizzo di sciacqui
preoperativi con meccanismo ossidativo, come il pe-
rossido di idrogeno 1% o lo iodopovidone 1%, poiché
dimostratisi efcaci contro numerosi virus in passato,
anche se non specicatamente contro il virus della CO-
VID-19. Analogamente, Li e Coll.17 introducono fra i pos-
sibili principi attivi utilizzabili oltre allo iodopovidone 1%
anche il cetilpiridiniocloruro allo 0,1% o gli oli essenziali.
Queste considerazioni sottolineano come, al momen-
to, esista ancora un vuoto nelle conoscenze sulla reale
utilità dei collutori nella prevenzione e nel trattamento
di un paziente affetto da SARS-CoV-2. Tuttavia, alcune
comunicazioni apparse in comunicati ufciali1 e conse-
guenti probabilmente ad una lettura superciale della
letteratura anche se comprensibile dato il particolare
momento di crisi sanitaria, hanno portato a denire
alcuni principi fra cui l’utilizzatissima clorexidina erro-
neamente come “del tutto inefcace” sul virus SARS-
CoV-2. In altre raccomandazioni,2 fortunatamente, si
è sottolineato come sia assolutamente irrazionale ab-
bandonare i vantaggi dello sciacquo preoperativo con
la clorexidina, ma che, piuttosto, sia più utile aggiun-
gerne un secondo, soprattutto perossido di idrogeno
all’1% o iodopovidone all’1%. Prima di commentare
quale sia il corretto modo di effettuare uno sciacquo
preoperativo, quali i reali vantaggi e quali le modalità
di impiego delle combinazioni di antisettici contro il
SARS-CoV-2, occorre analizzare attentamente la let-
teratura riguardante i singoli principi attivi citati nelle
pubblicazioni relative al nuovo virus, della loro efcacia
(dimostrata o presunta) contro le forme virali e la possi-
bilità di utilizzo contemporaneo con altri antisettici.
Perossido di idrogeno
Il perossido d’idrogeno o acqua ossigenata è una mo-
lecola molto semplice formata da due atomi di idroge-
no e due di ossigeno H-O-O-H.
Il suo meccanismo d’azione è duplice. Per prima cosa,
a contatto con i tessuti, la molecola di acqua ossigena-
ta libera molto facilmente ossigeno non legato. Questo
è fortemente reattivo e per sua natura tende a legar-
si con un altro atomo uguale per formare O2. Questo
14
BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M
meccanismo è quello che porta alla formazione di “mi-
crobollicine” che si liberano verso la supercie durante
il suo utilizzo, operando una detersione meccanica.
Oltre a questo meccanismo puramente “meccanico”,
l’acqua ossigenata ha anche una funzione di “denatu-
razione proteica”. L’ossigeno nascente, sempre libera-
to dal perossido iniziale, è molto reattivo e tende subito
a legarsi alle molecole degli agenti infettanti, ossidan-
dole e quindi degradandole. L’attività battericida è da
ricondursi alla quota di radicali liberi che si producono:
maggiore sarà la concentrazione di perossido nella
soluzione, maggiore sarà il suo potere ossidante, ma
maggiore sarà anche l’azione aggressiva sui tessuti
del paziente. Pertanto, per l’utilizzo in cavità orale dove
sono presenti mucose non particolarmente resistenti
all’ossidazione viene utilizzato a concentrazioni basse.
Spettro d’azione:
Gram positivi: ++, Gram negativi: +++, Micobatteri:
+-, Miceti: +, Virus lipoli: +,Virus idroli: +, Spore: -.
In odontoiatria viene solitamente prescritto come sciac-
quo in una soluzione che varia da 1 al 3% per due volte
al giorno.19 Viene solitamente prescritto in presenza di
problemi gengivali (gengiviti e parodontiti),20 anche se
la sua efcacia sembra minore rispetto ad altri principi
attivi21,22 tranne che in presenza di lesioni ulcero-necroti-
che. Altri utilizzi proposti sono come utilizzo nei pazienti
allettati nelle terapie intensive per ridurre il rischio di pol-
moniti,23 come sciacquo preoperativo per abbattere la
carica microbica o, seppur a differenti concentrazioni,
per favorire un’azione sbiancante sullo smalto dentale.24
I principali effetti collaterali del suo utilizzo sono il sapo-
re, il possibile bruciore, l’alterazione del gusto e, non
ultimo, la difcoltà nel dover realizzare la diluzione cor-
retta, dal momento che nelle farmacie è reperibile la
sola concentrazione al 3% (10 volumi) che può essere
eccessiva per molti casi clinici. Esiste la possibilità di
ordinare dei preparati galenici.
Per quanto riguarda la sua attività virucida nei confronti
del virus SARS-CoV-2, responsabile della pandemia
di COVID-19, non esiste una letteratura specica al
riguardo. Peng e Coll.16 riferiscono che dal momen-
to che il virus 2019-nCoV si è mostrato vulnerabile
all’ossidazione, come riportato nelle “Guidelines for
the Diagnosis and Treatment of Novel Coronavirus
Pneumonia (the 5th edition)”, è suggerito l’utilizzo di
uno sciacquo preoperatorio con perossido di idroge-
no all’1% per ridurre la carica virale. Tale suggerimento
deriva dal comportamento di altri coronavirus25 esposti
al perossido di idrogeno o da studi relativi alla inattiva-
zione del SARS-CoV-2 non in vivo ma dalle superci
ambientali. In tal senso un disinfettante di supercie
con lo 0,5% di perossido di idrogeno si è dimostrato
efcace nell’inattivazione del virus in un minuto.26
Iodopovidone
Lo iodopovidone (PVP-I) è un complesso ottenuto dal-
la combinazione del polimero polivinilpirrolidone (PVP)
con lo iodio sotto forma di ioni triioduro. È quindi una
soluzione di iodio complessato con una molecola or-
ganica ad alto peso molecolare la quale funziona da
trasportatore ed è in grado di rilasciare gradualmente
lo iodio. I vantaggi di questi complessi rispetto allo io-
dio libero sono i seguenti:
aumento della solubilità dello iodio in acqua;
liberazione graduale dello Iodio con diminuzione
degli effetti indesiderati derivati dalle alte concen-
trazioni di questo elemento;
proprietà tensioattive con conseguente migliore
penetrazione nei substrati organici.
L’azione antisettica è garantita dal momento in cui lo
iodio si libera dal complesso. Riesce infatti a penetrare
la membrana cellulare microbica e interagire la cisteina
e con altre proteine, acidi nucleici e membrana citopla-
smatica favorendo la morte cellulare. Più nello specico
lo iodio altera la sintesi proteica dei patogeni, mediante
ossidazione dei gruppi soldrilici, formazione di N-iodo-
derivati e inattivazione di altri gruppi fondamentali.
Spettro d’azione
Gram positivi: +++, Gram negativi: +++, Virus e
Miceti: ++; Micobatteri: ++, Spore: +.
In campo odontoiatrico viene suggerito il suo utilizzo
come collutorio antisettico in una concentrazione attiva
del 1% con uno sciacquo di 30” per due volte al giorno
per prevenire le infezioni orali e delle alte vie respiratorie,27
come sciacquo preoperativo per abbattere la carica mi-
crobica28 e per prevenire le mucositi da chemioterapia.29
Vanno tuttavia sottolineati importanti informazioni rela-
tive a questo principio attivo. Lo Iodopovidone è as-
solutamente controindicato nelle donne in gravidanza
no alla 32° settimana, in pazienti con disfunzioni ti-
roidee e che assumono litio (antidepressivi). È sconsi-
15
Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
gliato durante l’allattamento e nei bambini. Per quanto
attiene alla sua azione selettiva nei confronti del virus
SARS-CoV-2, nel già citato lavoro di Peng X16 è sug-
gerito, in alternativa al perossido di idrogeno al 1%,
uno sciacquo preoperatorio con 0,2% di iodopovido-
ne. Anche in questo caso, per assenza di studi in vivo,
l’efcacia del principio attivo viene valutata dalla sua
azione virucida come disinfettante di superci. Nello
studio di Kampf26 del 2020 sono dimostrate efcaci
nell’inattivare il coronavirus diverse concentrazioni di
iodopovidone comprese tra 0,23 e 7,5%. Esiste poi un
discreto numero di lavori in vitro sull’efcacia dello io-
dopovidone nei confronti di altri virus appartenenti alla
famiglia delle Coronoviridae.30,31
Cetilpiridinio cloruro (CPC)
ll Cloruro di cetilpiridinio è un composto di ammonio
quaternario incluso nel gruppo dei tensioattivi, ha una
forma monocationica, è solubile in alcol e in soluzioni
acquose. Può agire come detergente e come antiset-
tico ad ampio spettro di azione. La regione polare e
quella apolare della molecola fanno sì che il CPC si
comporti come un surfactante cationico con carica
netta positiva. Le molecole di CPC si legano alla su-
percie caricata negativamente della membrana cellu-
lare batterica. La regione apolare della molecola, con
caratteristiche simili ai fosfolipidi di membrana, penetra
nella membrana cellulare dei batteri alterando e gene-
rando un disequilibrio nella regolazione osmotica, che
provoca la perdita del materiale citoplasmatico e, con-
seguentemente, la morte cellulare.
Spettro d’azione
È molto attivo nei confronti dei batteri gram positivi
e dei funghi ed efcace anche contro batteri gram
negativi e virus.
In odontoiatria il cetilpiridinio cloruro viene utilizzato in
collutorio con formulazioni che variano tra lo 0,05 e
0,12%32 come unico principio attivo o in associazio-
ne alla clorexidina.33 Il suo utilizzo è suggerito come
prevenzione di gengivite e mucosite perimplantare, in
pazienti con inammazione gengivale o inadeguato
controllo del biolm batterico.34 La posologia più co-
mune è di due sciacqui al dì per un minuto. Presenta
uno spettro d’azione simile a quello della clorexidina
ma una sostantività (permanenza sulle superci) in vivo
inferiore e, probabilmente in conseguenza di questo,
un’efcacia antisettica lievemente inferiore.35
Gli effetti collaterali del cetilpiridinio cloruro sono legati
alla possibile formazione di pigmenti brunastri sui tes-
suti duri e sul dorso linguale e, in misura minore, irrita-
zione gengivale e comparsa di lesioni aftose.
Nei confronti del coronavirus SARS-CoV-2, lo studio
recente di Li Zhiyong17 suggerisce come sciacquo
preoperativo per abbattere la carica virale anche l’uso
di cetilpiridinio cloruro in una concentrazione compre-
sa tra 0,05 e 0,10, in quanto si è dimostrato efcace
nei confronti del virus MERS-CoV, un Coronavirus re-
sponsabile della sindrome respiratoria medio-orientale.
Non è chiaro se questo dato sia trasferibile anche al
Coronavirus responsabile dell’attuale pandemia.
Oli essenziali
Da sempre oli essenziali di origine vegetale con pro-
prietà antimicrobiche sono stati studiati e analizzati in
medicina e odontoiatria. Di questi circa 300 hanno un
interesse commerciale nell’industria alimentare, farma-
ceutica o cosmetica. Alcuni di questi vengono studiati e
utilizzati da molti anni grazie alle loro note proprietà an-
tisettiche nei confronti dei patogeni del cavo orale.36,37
Tali oli essenziali sono eucaliptolo al 0,092%, timolo
0,064%, metilsalicilato 0,060% e il mentolo 0,042%.
Con questa precisa formulazione gli oli essenziali sono
in grado di provocare la morte dei microorganismi di-
sgregandone le pareti cellulari e inibendone l’attività
enzimatica. Sono in grado di prevenire l’aggregazio-
ne batterica e rallentare la crescita del biolm orale.38
Penetrano nella placca e agiscono per un tempo pro-
lungato sia a livello sopragengivale che sottogengivale.
Sempre con questa precisa formulazione in odontoia-
tria vengono utilizzati da molti anni per prevenire e cu-
rare inammazioni gengivali, per coadiuvare il controllo
meccanico della placca quotidiano e per combattere
l’alitosi.39 Mostrano una sostantività ed un’efcacia nei
confronti dell’inibizione della placca e controllo dell’in-
ammazione gengivale ben documentata e solida an-
che se leggermente inferiore a quelle delle clorexidina.35
I principali effetti collaterali noti sono la formazione di
pigmenti sui denti, formazione di tartaro, alterazioni del
gusto e irritazioni delle mucose.40 Non va dimenticato
che alcune formulazioni di oli essenziali contengono
percentuali non trascurabili di alcol e, laddove proposti
16
BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M
per uso quotidiano, devono essere attentamente va-
lutate dal clinico per non indurre possibili irritazioni o
lesioni alle mucose.41 Sfortunatamente, la concentra-
zione di alcol presente in questi collutori (dal 9 al 26%)
ha una funzione conservante e non ha alcun valore
antisettico e antivirale in quanto l’alcool svolge questa
funzione ad una concentrazione del 70%.
Spettro d’azione
Molti oli essenziali oltre ad avere proprietà antibatte-
riche hanno anche proprietà antivirali.
Tuttavia, non esiste alcun lavoro clinico che abbia inda-
gato in vitro o in vivo un collutorio agli oli essenziali nei
confronti del SARS-CoV-2. Nel già citato lavoro di Li17
viene suggerito come sciacquo preoperativo in alterna-
tiva allo iodio-povidone all’1% o al cetilpiridinio cloruro
al 0,05-0,1, proprio un collutorio agli oli essenziali, “per
le sue note proprietà di ridurre il numero di microrga-
nismi in goccioline e aerosol generati dalle operazioni
orali”, senza far riferimento alcuno alla capacità diretta
di contrasto nei confronti dei Coronavirus o alla pre-
senza o meno di alcol nella formulazione suggerita. Si
noti che, nel quasi contestuale lavoro di Peng e Coll.16,
viene confermata l’indicazione per lo sciacquo con io-
dio-povidone 1% ma quella con gli oli essenziali viene
sostituita da quella con il perossido d’idrogeno 1%.
Clorexidina
È un composto biguanidico cationico dotato di gruppi
lipoli. Viene salicato con l’acido gluconico per ren-
derlo solubile in acqua. La struttura molecolare della
clorexidina le conferisce un’afnità particolare per le
proteine il che le garantisce rapida adesione al sub-
strato ed elevata sostantività. La clorexidina determina
a livello batterico alterazioni di membrana con perdita
dei componenti citoplasmatici (azione batteriostatica);
ad alte concentrazioni produce coagulazione delle
proteine citoplasmatiche (azione battericida). L’efca-
cia del composto, oltre che dalla concentrazione, è
dipendente dal pH, i cui valori devono essere tra 5 e 7.
Spettro d’azione
Gram positivi: +++, Gram negativi: ++, Micobatteri:
+ -, Virus lipoli: +, Miceti: +, Virus idroli: -, Spore: -.
La clorexidina è da decenni considerato il “gold stan-
dard” del controllo chimico della placca,35,42 viene pro-
posta come prima scelta nelle condizioni cliniche in cui si
debba rinunciare temporaneamente al controllo mecca-
nico della placca e come terapia coadiuvante all’igiene
meccanica per contrastare le inammazioni gengivali.43
Le formulazioni più utilizzate variano dal 0,12 allo 0,2%
per uso domiciliare con due sciacqui giornalieri di 1’ con
10 ml - 15 ml di prodotto non diluito. Per lo sciacquo
preoperatorio alla poltrona viene commercializzata an-
che una formulazione allo 0,3% da utilizzare per 30”.
I principali effetti collaterali della clorexidina sono lega-
ti alla formazione di pigmentazioni giallo-brunastre,40
anche se numerose pubblicazioni ed una recente re-
visione della letteratura hanno dimostrato l’efcacia di
un sistema antipigmentazione denominato ADS nel
contrastare la formazione delle macchie da clorexidina
mantenendo inalterata l’efcacia del principio attivo.44
Altri effetti collaterali sporadici sono alterazione del gu-
sto, secchezza delle fauci ed irritazioni mucose.40
La clorexidina è nota per la sua attività ad ampio spet-
tro contro i batteri, funghi ed anche virus come quello
dell’epatite B e in particolare contro i virus con pericap-
side quali il virus dell’immunodecienza umana HIV.45
Non esiste al momento nessuno studio che analiz-
zi l’efcacia della clorexidina nei confronti del SARS-
CoV-2 in vivo. Lo studio di Kampf26 mostra come la
clorexidina ad una concentrazione bassa (0,02%) non
sia efcace per inattivare il virus dalle superci rispet-
to ad altri principi attivi. Lo studio di Geller31 confer-
ma questo dato nei confronti però di altri coronavirus
mostrando come l’azione virucida della clorexidina
necessiti di un tempo di contatto troppo lungo per es-
sere efcace clinicamente. Per questo motivo Peng16
sconsiglia la clorexidina come sciacquo preoperatorio
nell’abbattere la carica virale in pazienti potenzialmen-
te positivi al SARS-CoV-2 preferendo principi attivi con
un meccanismo d’azione “ossidante”. Tuttavia, questi
dati sembrano in contrasto con la revisione di Lim46
che mostra come la clorexidina abbia un’ottima azione
virucida, anche nei confronti di coronavirus, a concen-
trazioni perno inferiori di quelle testate nei due studi
precedentemente citati (Tab. 1).
Discussione
Alla luce di quanto disponibile in letteratura, tutti i princi-
pi attivi sopra elencati possiedono delle attività antivirali,
quindi non è possibile affermare, per ognuno di essi, che
17
Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
non siano attivi contro i virus. Nello specico del virus
SARS-CoV-2 tuttavia, nessuno dei principi attivi possie-
de ad oggi una dimostrazione certa di azione inattivante
o antivirale se utilizzato come collutorio. Quello che è
possibile fare oggi sono quindi delle deduzioni fondate
sul meccanismo di azione, su risultati ottenuti su virus
similari in passato, su risultati ottenuti in vitro o in altri
campi non odontoiatrici e su azioni su superci inani-
mate nel campo della disinfezione. Inoltre, nel sugge-
rire un modo pratico di utilizzo, è doveroso fare anche
un’analisi di come questi principi attivi debbano essere
preparati ed utilizzati, oltre ad eventuali effetti collaterali
durante l’utilizzo.
Il perossido di idrogeno o acqua ossigenata viene con-
sigliato ad una concentrazione dell’1%.16 Normalmente,
la formulazione più comunemente acquistabile da uno
studio odontoiatrico o dal paziente è al 3%, denita an-
che acqua ossigenata ad uso alimentare, e può essere
utilizzata come disinfettante, collutorio, sbiancante per
capelli e unghie o per la cura degli animali. Questi pro-
dotti sono forniti spesso di una scheda di diluizione, che
aiuta l’utilizzatore nella corretta preparazione a seconda
dell’utilizzo che se ne deve fare. Secondo le indicazio-
ni per il Coronavirus SARS-CoV-216-17, la soluzione al
3% andrebbe diluita al momento no alla concentrazio-
ne dell’1% per poterla utilizzare come collutorio. Questa
procedura non è strettamente necessaria, in quanto per
un effetto antisettico potrebbe essere utilizzata anche al
3%, ma il gusto sgradevole e l’elevata reattività dell’ac-
qua ossigenata sulle mucose e uidi organici ne ostacola
l’utilizzo non diluito come collutorio e la massiva produ-
zione di bolle gassose potrebbe impedirne l’utilizzo per
il tempo sufciente di almeno 30 secondi. Dal punto di
vista economico, rappresenta comunque un prodotto
estremamente poco costoso e reperibile molto facilmen-
te sul mercato, privo di effetti collaterali se non lievi fastidi
locali o sensazioni di bruciore.
Lo iodopovidone è frequentemente utilizzato negli studi
odontoiatrici come soluzione dermica per la disinfezione
della cute periorale prima degli interventi chirurgici. Molto
Tabella 1. Schema riassuntivo dei principi attivi considerati al marzo 2020 come antisettici
per lo sciacquo preoperativo pe il virus SARS-CoV-2.
Principi
attivi Meccanismo azione Specialità
Formulazioni più
utilizzate Effetti collaterali Controindicazioni
Azione virucida vs
SARS-Cov-2
Perossido
idrogeno
Ossidante Presidio medico
chirurgico
Tra 1 e 3%. Può
essere necessario
diluire una parte di
prodot to con due par ti
di acqua
Bruciore o irritazione Allergia o
sensibilizzazione
ai principi attivi o
eccipienti
Efcace. Valutata
solo in vitro e come
disinfettante di superci
IodoPovidone Attivo contro bat teri,
virus, funghi e spore
Farmaco 1% (pari a soluzione
attiva di 0,1% di iodio).
Può essere necessario
diluire una parte di
collutorio con una o
due par ti di acqua
Bruciore o
irrit azione. Lo iodio
può rallentare la
guarigione delle
ferite
• Pazienti con
patologie tiroidee
• Pazienti in terapia
con litio
• Donne in
gravidanza no alla
32 sett imane
• Allergia o
sensibilizzazione
ai principi attivi o
eccipienti
Efcace. Valutata
solo in vitro e come
disinfettante di superci
Cetilpiridinio
Cloruro
Altera la sintesi proteica
e port a a lisi cellulare.
Attivo contro bat teri,
virus, funghi e spore
cosmetico 0,05-0,12% sola o
in associazione a
clorexidina
Pigmentazioni
Irritazioni mucose
Allergia o
sensibilizzazione
ai principi attivi o
eccipienti
Non testato
Oli essenziali Denaturazione proteica
e lisi cellulare. Attivo
contro batteri, funghi
e virus
cosmetico Miscela di eucaliptolo,
timolo, metilsalicilato e
mentolo
Alterazione del
gusto
Irritazioni mucose
Allergia o
sensibilizzazione
ai principi attivi o
eccipienti
Non testato
Clorexidina Denaturazione
proteica e lisi cellulare.
Batteriostatico e
battericida, attivo anche
contro virus e funghi
Cosmetico. Farmaco
o Medical device in
alcune formulazioni
e Paesi
0,12-0,2%
0,3% come sciacquo
preoperatorio
Pigmentazioni
Irritazioni mucose
Allergia o
sensibilizzazione
ai principi attivi o
eccipienti
Minor ef cacia e dopo
contatto prolungato.
Valutata solo in vitro e
come disinfettante di
superci
18
BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M
più raramente è utilizzato nella formulazione di collutorio.
Occorre in questo caso precisare che il collutorio allo io-
dopovidone 1% è classicato come farmaco, e pertanto
è acquistabile solo in farmacia e non attraverso i comuni
canali di approvvigionamento dello studio: se l’odonto-
iatra lo volesse utilizzare presso il proprio studio come
sciacquo preoperativo, con le normative attuali dovreb-
be andare ad acquistarlo direttamente presso la farma-
cia. Il collutorio allo iodopovidone si può utilizzare puro
o diluito, soprattutto per ovviare alla problematica di un
gusto piuttosto sgradevole per un prodotto che deve es-
sere mantenuto nel cavo orale per almeno 30 secondi.
Tuttavia, le pubblicazioni sul Coronavirus suggeriscono
di utilizzare lo iodopovidone 1%, quindi una sua diluizio-
ne non è consigliata.
Le stesse pubblicazioni hanno determinato anche un
incremento di utilizzo dei collutori allo iodopovidone in
Italia negli studi odontoiatrici dall’inizio di marzo 2020,
quando sono comparse le prime raccomandazioni del-
le società scientiche.1,2,16,17 Pare tuttavia di non facile
comprensione la mancanza di puntualizzazioni da parte
delle medesime linee guida sulle possibili problematiche
legate all’utilizzo di un prodotto a base di iodio. Non è
infatti possibile pensare di utilizzare liberamente un col-
lutorio allo iodopovidone come altri collutori di larga pre-
scrizione come la clorexidina o gli oli essenziali per via
di alcuni importanti effetti collaterali. Innanzitutto, lo io-
dio può essere facilmente assorbito e passare in circolo
e quindi essere captato dalla ghiandola tiroide. Quindi
una particolare attenzione deve essere posta per i sog-
getti con ipertiroidismo, ma l’utilizzo di questo collutorio
potrebbe anche rendere manifesti casi di ipertiroidismo
latente o subclinico. Lo iodio che passa in circolo nel
sangue può inoltre raggiungere il feto ed il latte materno,
pertanto l’utilizzo è sconsigliato no alla trentaduesima
settimana di gravidanza e in allattamento. L’odontoiatra
dovrebbe quindi sempre sincerarsi del possibile stato di
gravidanza, anche per un utilizzo singolo del prodotto
come uno sciacquo preoperativo. È nota anche l’in-
terazione con particolari farmaci come gli antidepres-
sivi a base di litio che, anche se non più recentissimi
come farmaci, presentano ancora una larga diffusione
nella popolazione dei pazienti affetti da depressione e
l’anamnesi del paziente deve essere incentrata anche
su questo aspetto. Lo iodopovidone è inoltre sconsi-
gliato nei pazienti con insufcienza renale. Rimane poi
un aspetto molto particolare e rilevante: nel foglietto il-
lustrativo dell’unico collutorio allo iodopovidone 1% fa-
cilmente reperibile nelle farmacie,47 assieme agli effetti
collaterali ed interazioni sopra riportati, si specica nelle
avvertenze di “evitare l’uso contemporaneo di altri disin-
fettanti della bocca, delle gengive e della gola” e ancora
di “non usare contemporaneamente sulla parte trattata
con questo medicinale prodotti contenenti perossido di
idrogeno”. Di fatto questo risulta in contrasto con alcune
linee guida più note ed edite da più società scientiche e
realtà accademiche,2 che consigliano l’associazione fra
iodopovidone e clorexidina, da usarsi come sciacqui in
successione prima della seduta operatoria, ed anche in
contrasto con alcuni protocolli proposti nell’emergenza
da alcuni professionisti, che leggendo i suggerimenti di
Peng e Coll.16 suggeriscono l’associazione dei collutori
contenenti iodopovidone con quelli a base di perossido
di idrogeno, da usarsi sempre in successione prima delle
terapie. Quindi, l’utilizzo di un collutorio allo iodopovido-
ne deve essere effettuato con le opportune precauzioni
e considerazioni clinico-farmacologiche.
Il cetilpiridiniocloruro (CPC) è un principio attivo facil-
mente reperibile sul mercato ed è disponibile sia come
unico principio attivo che associato ad altri. La sua uti-
lità contro il coronavirus è riportata solo da Li e Coll.17,
con un’indicazione piuttosto vaga sulla concentrazione
utilizzabile (dallo 0,05 allo 0,10) e sulla base della sua
efcacia rilevata contro il virus della MERS, specican-
do che non è nota però la sua attività contro altri co-
ronavirus. Pare tuttavia un principio attivo più blando di
quelli precedentemente utilizzati, e in letteratura mostra
comunque un’attività antivirale inferiore agli altri principi
attivi citati in questo studio e raccomandati per l’emer-
genza COVID-19.
Gli oli essenziali sono sempre citati nella sola pubbli-
cazione di Li e Coll.17, ma prevalentemente per le loro
abilità note da decenni di abbattere la carica batterica
negli aerosol e sulle mucose orali. Sono deniti in grado
di penetrare i biolm batterici e presentano una discreta
sostantività, sono facilmente reperibili sul mercato es-
sendo presenti anche nella grande distribuzione ed han-
no un costo estremamente accessibile per il paziente.
Non presentano particolari effetti collaterali e possono
essere utilizzati per periodi prolungati, anche quotidia-
namente. Contrariamente a quanto indicato in alcune
comunicazioni,1 Li e Coll.17 non specicano se gli oli
essenziali da utilizzare debbano contenere o meno l’al-
cool, anche perché l’alcool per avere qualche funzione
19
Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
antisettica dovrebbe avere una concentrazione del 70%.
Quindi, sarebbe errato pensare che utilizzare un colluto-
rio agli oli essenziali con alcool alle concentrazioni in cui
esso è presente (massimo 26%) possa avere qualche
effetto maggiore sui virus rispetto a degli oli essenziali
senza alcool, poiché questo è già stato smentito per altri
microrganismi e non esistono evidenze sui Coronavirus.
La clorexidina è sicuramente il principio attivo più pre-
scritto dai dentisti e più noto anche ai pazienti. Nelle
prime pubblicazioni sul nuovo virus SARS-CoV-21,2,16,17
è stata messa in dubbio la sua efcacia, poiché non esi-
stono ancora studi che dimostrino tale azione, e perché
il meccanismo di azione ha sicuramente un’attività sui
batteri, mentre sui virus la sua capacità di inattivazione
è poco vericabile in vivo. Alcuni importanti studi in vitro
hanno però mostrato un’attività inequivocabile su molte
specie virali, anche a concentrazioni molto più basse di
quelle dei collutori comunemente utilizzati.46
Si ricorda quindi che in linea generale la Clorexidina
come antisettico ha proprietà antimicrobiche ad ampio
spettro, che include un’ampia serie di batteri e funghi ma
è attiva altresì contro molti virus come quello dell’epatite
B e in particolare contro i virus con pericapside quali il
virus dell’immunodecienza umana HIV. Il pericapside o
“peplos” (detto anche “Envelope”, involucro) è lo strato
più esterno che ricopre alcuni tipi di virus. È posto ester-
namente al capside ed è composto da un doppio strato
di fosfolipidi, intervallati da numerose glicoproteine; tra il
pericapside e il capside si interpongono le proteine vi-
rus-speciche della matrice virale, a costituire uno strato
chiamato “tegumento”. I coronavirus sono un genere di
virus a RNA che fanno parte della sottofamiglia Orthoco-
ronavirinae, della famiglia Coronaviridae, del sottordine
Cornidovirineae, dell’ordine Nidovirales. Si tratta di virus
dotati proprio di pericapside con un genoma a lamento
singolo a senso positivo e con un nucleocapside di sim-
metria elicoidale. La dimensione genomica dei coronavi-
rus varia da circa 26 a 32 kilobasi, la più grande per un
virus a RNA. Se pertanto la Clorexidina è attiva contro i
virus con pericapside, si potrebbe dedurre che potreb-
be essere attiva anche contro i virus del genere Corona
come il SARS-CoV-2. Nella tabella 2 sono evidenziati
i
Tabella 2. Sensibilità di diversi tipi di virus e concentrazione di clorexidina testate. In molti
casi l’attività antivirale della clorexidina si manifesta già a concentrazioni inferiori rispetto a
quelle normalmente presenti nei collutori (da 0,05 a 0,3%) e nei gel (no a 1%).
Virus Famiglia Attività Clorexidina (%)
Respiratory syncytial virus Paramyxovirus +0,25
Herpes hominis/simplex Herpesvirus +0,25
Polio vir us type 2 Enterovirus -0,02
Adenovirus type 2 Adenovirus -0,02
Equine infectious anaemia virus Retrovirus +2,0
Variola virus (smallpox) Poxvirus +2,0
Herpes simplex virus type 1/type 2 Herpesvirus +0,02
Equine inuenza virus Orthomyxovirus +0,001
Hog cholera virus Tog aviru s +0,001
Bovine viral diarrhoea Paramyxovirus +0,001
Parainuenza virus Paramyxovirus +0,001
Transmissible gastroenteritis virus Coronavirus +0,001
Rabies virus Rhabdovirus +0,001
Canine distemper virus Paramyxovirus +0,01
Infectious bronchitis virus Coronavirus +0,01
Newcastle virus Paramyxovirus +0,01
Pseudo rabies virus Herpesvirus +0,01
Cytomegalovirus Herpesvirus +0,1
Coxsackie virus Picornavirus -0,4
Echo virus Picornavirus -0,4
Human rot a virus Reovirus -1, 5
Human immunodeciency virus type I Retrovirus +0,2
20
BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M
virus sensibili alla clorexidina secondo la revisione di
Lim e Kam.
Rimane un ultimo, non indifferente aspetto da consi-
derare: data la particolare afnità del SARS-CoV-2 per
i tessuti epiteliali delle ghiandole salivari, il virus può ri-
colonizzare la cavità orale già immediatamente dopo lo
sciacquo attraverso le nuove gocce di saliva prodotte
dalle ghiandole infette.1 Tuttavia, la clorexidina è do-
tata di una elevata sostantività, ovvero una proprietà
intrinseca al principio attivo che può prolungare la per-
sistenza e l’attività no a 12 ore dopo lo sciacquo e
che non ha uguali fra tutti gli altri principi attivi citati in
questo articolo. In pratica, la clorexidina rimarrebbe at-
tiva nel cavo orale per molte ore dopo lo sciacquo, ed
una sua attività antivirale non sarebbe pertanto limitata
al solo momento dello sciacquo, come può accade-
re per il perossido di idrogeno o per lo iodopovidone,
ma neanche a poche ore come per il cetilpiridinio o gli
oli essenziali. Se quindi l’attività della clorexidina può
essere protratta nel tempo grazie alla sua sostantivi-
tà, allora anche il virus SARS-CoV-2 secreto in cavità
orale nelle ore successive allo sciacquo può essere
soggetto all’attività antisettica. Questo farebbe della
clorexidina un presidio irrinunciabile per la protezione
dell’ambiente operativo e delle possibili contaminazioni
crociate, ma anche per un potenziale controllo della
trasmissione a livello sociale. Rimane comunque pro-
babile anche dopo gli sciacqui, nel paziente infetto, la
presenza del virus nel cavo orale e nella saliva, renden-
do potenzialmente contaminante qualunque manovra
odontoiatrica che generi aerosol.
Un’ultima considerazione va fatta sulle modalità di
utilizzo di qualsiasi dei collutori sopra elencati. Nelle
pubblicazioni relative al SARS-CoV-216,17 si parla spe-
cicatamente di sciacqui e soprattutto di gargarismi. Il
gargarismo è già ritenuto molto importante nelle aree
ospedaliere di pneumologia per prevenire molte pol-
moniti, in quanto spesso i microrganismi trovano un
terreno idoneo per la sopravvivenza e la replicazione
nelle prime vie aeree e nella zona tonsillare. L’espres-
sione più comunemente utilizzata in ambito pneumo-
logico è “fermare il patogeno alle porte”, alludendo al
fatto che è possibile tramite dei gargarismi tentare di
impedire che microrganismi presenti nel cavo orale
e nelle prime vie aeree possano diffondersi nella tra-
chea, nei bronchi e nei polmoni.48 Pertanto, prima di
una seduta odontoiatrica il paziente dovrebbe non solo
effettuare uno sciacquo ma anche terminare con un
gargarismo prima di sputare il collutorio. Questa pro-
cedura permetterebbe anche di avere un altro vantag-
gio: anche se i principi attivi sopra elencati non hanno
ancora dimostrato con certezza la loro utilità contro il
SARS-CoV-2, alcuni collutori come la clorexidina sono
in grado di eliminare alcuni enzimi come le “proteasi”,
che i virus respiratori usano comunemente per facilitare
la loro replicazione. Essendo le proteasi localizzate so-
prattutto nella zona tonsillare e faringea, il gargarismo
ne permetterebbe una netta riduzione con beneci sul-
la viremia e sulla replicazione. Non esiste in letteratura
un consenso unanime su quella che dovrebbe esse-
re una lunghezza ideale di un gargarismo, che nella
maggior parte dei casi si attesta comunque intorno ai
30 secondi quando utilizzato come unica metodica
di utilizzo dell’antisettico. Dato che il gargarismo per
contrastare il SARS-CoV-2 dovrebbe essere un com-
pletamento da eseguirsi unitamente ad uno sciacquo
di almeno 30 secondi (60 per la clorexidina) si ritiene
che un gargarismo di almeno 15 secondi possa essere
ragionevolmente sufciente.
Conclusioni
In un momento in cui la conoscenza di quello che
possa essere o meno efcace o utile contro il virus
SARS-CoV-2 è assolutamente incerta, l’adozione di
misure quanto più restrittive e razionali rappresenta
l’unica possibile soluzione per attuare un modello di
prevenzione efcace. Le gure professionali come den-
tista ed igienista sono purtroppo quelle più esposte alla
contaminazione virale e alla possibile infezione fra tutte
le attività lavorative umane. L’adozione di dispositivi di
protezione individuale adeguati a ltrare l’aria ambienta-
le e prevenire il contatto con goccioline respiratorie del
paziente è fortemente raccomandata, ma può essere
implementata da procedure addizionali come gli sciac-
qui preoperativi con antisettici.
Per quanto descritto e considerato in questo articolo,
ed in base a quanto nora disponibile dalla letteratu-
ra e dalle linee guida nazionali ed internazionali per il
SARS-CoV-2, relativamente ai collutori utilizzabili si può
considerare quanto segue:
Non esiste un collutorio che abbia ad oggi una di-
mostrazione scientica di efcacia sul virus SARS-
Cov-2 in cavità orale. Tutte le linee guida che
21
Utilizzo di collutori preoperativi contro il virus SARS-CoV-2 (COVID-19): revisione della letteratura e raccomandazioni cliniche
consigliano dei principi attivi sono basate su pro-
cessi deduttivi e su articoli riportanti attività contro
altre tipologie di virus oppure contro il virus SARS-
CoV-2 ma non in ambiente orale.
Perossido di Idrogeno 1% e Iodopovidone 1% non
hanno una prova certa di efcacia se usati come
collutori contro il virus SARS-CoV-2, ma il mec-
canismo di ossidazione che sta alla base del loro
funzionamento è in grado di inattivare numerosi
virus e anche il SARS-CoV-2 da superci e aree
contaminate.
La clorexidina ha sicuramente dimostrato ampie
capacità nel ridurre la presenza di microrganismi
nell’aerosol prodotto dalle procedure odontoiatri-
che. È verosimile che la clorexidina abbia un’attività
antivirale anche contro il virus SARS-CoV-2, avendo
dimostrato attività anche contro diverse specie di
virus con capside lipolo tra cui anche Coronavirus.
L’abbandono dello sciacquo preoperativo con clo-
rexidina, anche in caso di sospetta inefcacia con-
tro il virus SARS-CoV-2, è considerato da molte
linee guida come non razionale, potendo comun-
que offrire una riduzione della quantità generale di
microrganismi (batteri, funghi e altri virus) presenti
in cavità orali e negli aerosol.
La clorexidina presenta una elevata sostantività,
no a 12 ore. Quindi anche il virus secreto in cavità
orale nelle ore successive allo sciacquo può esse-
re potenzialmente soggetto all’attività antisettica e
per un tempo molto prolungato. Non esiste tuttavia
un’evidenza a supporto di questo, pertanto ogni
manovra odontoiatrica che genera aerosol va con-
siderata potenzialmente contaminante.
Lo iodopovidone 1% è un farmaco ed il suo utiliz-
zo presuppone considerazioni sullo stato di salute
del paziente. Gli effetti collaterali possono essere
rilevanti in caso di gravidanza, insufcienza rena-
le, patologie della tiroide o terapie farmacologiche
concomitanti.
In alcuni protocolli per il SARS-CoV-2 viene con-
sigliato uno sciacquo per 30” con iodopovidone,
seguito da un altro sciacquo di 1 minuto con clo-
rexidina. Tuttavia, nel foglietto illustrativo dello io-
dopovidone viene sconsigliato l’uso concomitante
di altri collutori antisettici e pertanto questa pratica
del doppio sciacquo comprendente iodopovidone
dovrebbe essere sconsigliata.
Lo sciacquo deve essere completato con un gar-
garismo, in quanto il virus si localizza facilmente
anche negli spazi tonsillari e nelle prime vie aeree,
che potrebbe anche permettere una riduzione
delle proteasi utilizzate dal virus per replicarsi.
Dalle considerazioni sopra riportate si può concludere
che allo stato attuale delle conoscenze è fortemente
suggeribile utilizzare un doppio sciacquo preoperati-
vo comprendente un collutorio con meccanismo os-
sidativo ed un collutorio con meccanismo antisettico
ad ampio spettro.
Considerati i costi generali per paziente e professio-
nista, disponibilità sul mercato, facilità di utilizzo, inte-
razioni ed effetti collaterali dei due principi utilizzabili,
viene suggerito il seguente schema di preparazione
alla seduta:
1. Gargarismo con collutorio al perossido di idroge-
no 1% per almeno 15 secondi con sciacquo -
nale di 30 secondi. Effettuare prima il gargarismo
dello sciacquo permette di limitare la fastidiosa
formazione delle bolle di perossido durante l’u-
tilizzo. Al termine, non risciacquare con acqua e
proseguire immediatamente con:
2. sciacquo con collutorio alla clorexidina 0,20%per
almeno 60 secondi con gargarismo nale di al-
meno 15 secondi. Non risciacquare con acqua.
In alternativa alla clorexidina 0,20% è possibile utiliz-
zare una clorexidina 0,30% che spesso viene sugge-
rita per lo sciacquo preoperativo in ambito chirurgico,
in quanto ha dimostrato di possedere una forte azione
antisettica anche per tempi di sciacquo più ridotti. In
questo caso lo sciacquo può ragionevolmente durare
30 secondi, ma sempre seguito da un gargarismo di
15 secondi.
È importante rispettare la durata degli sciacqui e so-
prattutto la sequenza sopra riportata. A differenza
dello iodopovidone, il cui utilizzo unitamente ad altri
antisettici orali è sconsigliato,47 clorexidina e peros-
sido di idrogeno sono stati, in passato, associati in
disinfettanti, detergenti e collutori e non sembrano
avere importanti interazioni tra loro.49 Va sottolineato
che non è comunque opportuno unire i due prodotti in
un unico sciacquo perché nessuno studio ha valutato
se sia possibile in tale modo mantenere al massimo la
sostantività della clorexidina, che va opportunamente
utilizzata come prodotto nale per poter perdurare più
a lungo nel cavo orale.
22
BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M
Rilevanza clinica – Note conclusive
Il virus SARS-CoV-2 è responsabile della patologia de-
nominata COVID-19 e ha una particolare afnità per i
tessuti epiteliali delle ghiandole salivari. La saliva risulta
quindi uno dei uidi più contaminati e contrastare la
presenza del virus prima di procedure odontoiatriche è
di fondamentale importanza sia in tempi di emergenza
sanitaria nella gestione delle urgenze irrimandabili, sia
per la ripresa di una attività lavorativa odontoiatrica di
routine al termine dell’emergenza. Non tutti i principi
antisettici sono idonei a contrastare dei virus, e anche
fra quelli suggeriti dalle poche pubblicazioni odontoia-
triche esistenti alla data di Marzo 2020 possono esi-
stere delle limitazioni o delle controindicazioni. Alla luce
della revisione della letteratura disponibile, gli autori
propongono il seguente schema terapeutico da ese-
guirsi in sequenza prima di una seduta odontoiatrica:
Questo schema garantirebbe infatti una doppia moda-
lità di azione (ossidativa e antisettica) aggredendo virus
ed enzimi usati per la replicazione come le proteasi an-
che nelle prime vie aeree.
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Non risciacquare con acqua al termine dello sciacquo e proseguire con:
Chlorexidina 0,20% Sciacquo di 60” con garga rismo nale
di 15”
23
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BASSO M, BORDINI G, BIANCHI F, PROSPER L, TESTORI T, DEL FABBRO M
Efcacy of preprocedural mouthrinses to prevent SARS-CoV-2 (COVID-19)
transmission: narrative literature review and clinical recommendations
An emerging pneumonia outbreak provoked by a novel coronavirus (SARS-CoV-2) and
originating in Wuhan, China, in the late December 2019, has rapidly spread worldwide. The
World Health Organization announced that the outbreaks of the novel coronavirus have
constituted a public health emergency of international concern. Infection control and so-
cial distancing measures are necessary to prevent the virus from further spreading and to
atten the curve of diffusion. Due to the properties of this highly contagious virus and the
characteristics of dental settings the risk of cross-infection can be high between patients
and dental practitioners. It’s urgent to identify an evidence-based infection control protocol
during dental practice to block the inter-person transmission routes in dental clinics and
hospitals. In this paper we evaluated the efcacy of preprocedural mouth rinses in reducing
the number of microorganisms disseminated by means of the aerosol generated via dental
procedures. Antiseptics proposed by recent studies as effective against SARS-CoV-2 were
revisited in detail. Some basic clinical suggestions to perform an effective preprocedural oral
disinfection were provided.
Keywords: Mouthrinses, Preprocedural, Aerosols, Chlorhexidine, Essential oils,
Cetylpyridinium chloride, Hydrogen peroxide, Povidone iodine, Cross-infection, SARS-Cov-2,
COVID-19, Coronavirus
.
... and/or symptoms of COVID-19 should be differed in his/her elective dental treatments for >2 weeks. The patients with suspected COVID-19 should be kept in a separate and well-ventilated waiting area farther than 6 ft from other people [27]. Patients should be instructed to wear a mask and cover the mouth and nose while coughing or sneezing [28]. ...
... Dental practitioners must follow the guideline from the WHO or CDC, including personal protective equipment (PPE) and hand hygiene [21], [27]. It is advisable to use N95 marks and reuse • A mouth rinse containing 0.2% povidone-iodine [30], [31] or 0.5-1% hydrogen peroxide [32] helps to reduce the CoVs; hence, they can be used before a dental procedure • Disposable instruments such as mouth mirror, diagnostic probes, and syringes can be used to prevent cross-contamination [23] • For intraoral radiographs, sensors can be a double barrier to avoid perforation and contamination [33] • A rubber dam (covers the nose) can be used to minimize splatter generation [29] Figure 4: Patient screening for COVID and dental treatment [23] • Reduce the use of ultrasonic instruments, high-speed handpieces, and 3-way syringes to prevent contamination from aerosols [23] • ...
Article
Full-text available
The coronavirus disease (COVID-19) has spread globally and has influenced every aspect of life worldwide. In the ASEAN region, at present, many nations are still locked the academic organizations, shopping malls, events, and activities, and banks and airports are shut down to prevent the spread of the COVID-19 infection. COVID-19 has affected dental practice, and, in many countries, dentists are affected by COVID-19, leading to deaths. The dental treatments should be done with high standards of care and infection control by following proper recommendations. Personal protective equipment, patient screening, hand hygiene practices, mouth rinsing, disposable instruments, and use of rubber dam, reducing ultrasonic instruments use, treating suspected or confirmed COVID-19 patients in separate rooms, and disinfection of the inanimate surfaces helps in protecting clinicians and patients.
Article
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A novel β-coronavirus (2019-nCoV) caused severe and even fetal pneumonia explored in a seafood market of Wuhan city, Hubei province, China, and rapidly spread to other provinces of China and other countries. The 2019-nCoV was different from SARS-CoV, but shared the same host receptor the human angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2). The natural host of 2019-nCoV may be the bat Rhinolophus affinis as 2019-nCoV showed 96.2% of whole-genome identity to BatCoV RaTG13. The person-to-person transmission routes of 2019-nCoV included direct transmission, such as cough, sneeze, droplet inhalation transmission, and contact transmission, such as the contact with oral, nasal, and eye mucous membranes. 2019-nCoV can also be transmitted through the saliva, and the fetal–oral routes may also be a potential person-to-person transmission route. The participants in dental practice expose to tremendous risk of 2019-nCoV infection due to the face-to-face communication and the exposure to saliva, blood, and other body fluids, and the handling of sharp instruments. Dental professionals play great roles in preventing the transmission of 2019-nCoV. Here we recommend the infection control measures during dental practice to block the person-to-person transmission routes in dental clinics and hospitals.
Article
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Background: Oral and pharynx cancer represent a serious global problem, reaching an incidence of half a million cases annually. The role of tobacco and alcohol have been studied and proven to be one of its risk factors. We also know that mouthwashes contain a variable percentage of alcohol, so there is a reasonable concern about their role in carcinogenesis. Materials and methods: To answer the PICOS (Population; Intervention; Comparison; Outcomes; Study) question: "Do patients (Population) who use alcohol-based mouthwashes (Intervention) compared to those who do not use them (Comparison) have higher acetaldehyde levels in saliva or higher risk of oral cancer development? (Outcomes)" Meta-analyses, systematic reviews, randomized and non-randomized clinical trials, case-control studies, and prospective and retrospective cohort studies were included (Study). Two independent authors conducted literature screening through MEDLINE, Scopus and the Cochrane Library, and they also conducted article and data extraction to undertake quality analyses. The main outcome measures were salivary acetaldehyde levels or the risk of oral cancer development. The most relevant data was extracted and the risk of bias from the studies included was also evaluated. Results: 497 references were obtained in the initial search. After eliminating the duplicates and evaluating titles and abstracts, a total of 26 articles were chosen to analyze the full text. 18 of these articles were excluded and finally 8 studies were included in the qualitative analysis: two meta-analyses, a clinical trial, three case-control studies and two cohort studies. Conclusions: It cannot be guaranteed that the use of mouthwash represents an independent risk factor for the development of head and neck cancer. However, the risk does increase when it occurs in association with other carcinogenic risk factors.
Article
Full-text available
Background Poor oral hygiene is strongly associated with oral and systemic diseases. Alongside mechanical tooth cleaning, the adjunctive use of mouthrinses has been widely advocated. Although research on the efficacy of various mouthrinse formulations is very active, there are a lack of conclusive data regarding their adverse effects. Methods We undertook a systematic review in accordance wih PRISMA guidelines of electronic databases of clinical trials of any duration with daily home use of mouthwashes, presenting clinical and subjective side effects (PROSPERO registration: CRD42016054037). Results After evaluating 614 titles and abstracts, 154 studies were selected for full-text analysis; 85 final papers were included. Based on the active ingredient in the test product, nine categories were created: cetyl pyridinium chloride, essential oils, chlorhexidine, triclosan, natural products, diclofenac, fluorides, delmopinol, and miscellaneous active substances. Most of the studies were of short duration (less than 6 months) with a defective ‘methods’ description; the reporting of adverse events often being overlooked. Both local morphological (oral mucosa and dental-crown staining, mucosal lesions) and functional (taste modifications, abnormal oral sensation) alterations were reported. Tooth staining was the most commonly listed adverse event, but it was quantitatively assessed only in a very small number of papers; most studies relied on patient reports. Staining was time associated; the longer the study, the higher its reported incidence and severity. Conclusions The reduced report of side effects may partly be due to a lack of an objective measure and lack of general guidelines that demand studies report their adverse events. The most frequently reported adverse effect was teeth staining. As in most studies, the effect was associated with trial duration; clinical trials should be of sufficient duration. New investigations meeting the suggested criteria of a minimal duration of 6 months should be planned.
Article
Full-text available
The aim of this randomized, single blinded clinical trial was to evaluate the effect of a pre-procedural mouthwash containing cetylpyridinium chloride (CPC), zinc lactate (Zn) and sodium fluoride (F) in the reduction of viable bacteria in oral aerosol after a dental prophylaxis with ultrasonic scaler. Sixty systemically healthy volunteers receiving dental prophylaxis were randomly assigned to one of the following experimental groups (15 per group): (i) rinsing with 0.075% CPC, 0.28% Zn and 0.05% F (CPC+Zn+F), (ii) water or (iii) 0.12% chlorhexidine digluconate (CHX), and (iv) no rinsing. Viable bacteria were collected from different locations in the dental office on enriched TSA plates and anaerobically incubated for 72 hours. The colonies were counted and species were then identified by Checkerboard DNA–DNA Hybridization. The total number of colony-forming units (CFUs) detected in the aerosols from volunteers who rinsed with CPC+Zn+F or CHX was statistically significantly (p<0.05) lower than of those subjects who did not rinse or who rinsed with water. When all locations were considered together, the aerosols from the CPC+Zn+F and CHX groups showed, respectively, 70% and 77% fewer CFUs than those from the No Rinsing group and 61% and 70% than those from the Water group. The mean proportions of bacterial species from the orange complex were statistically significantly (p<0.05) lower in aerosols from the CPC+Zn+F and CHX groups compared with the others two groups. In conclusion, the mouthwash containing CPC+Zn+F, is effective in reducing viable bacteria in oral aerosol after a dental prophylaxis with ultrasonic scaler.
Article
The epidemic of coronavirus disease 2019 (COVID-19), originating in Wuhan, China, has become a major public health challenge for not only China but also countries around the world. The World Health Organization announced that the outbreaks of the novel coronavirus have constituted a public health emergency of international concern. As of February 26, 2020, COVID-19 has been recognized in 34 countries, with a total of 80,239 laboratory-confirmed cases and 2,700 deaths. Infection control measures are necessary to prevent the virus from further spreading and to help control the epidemic situation. Due to the characteristics of dental settings, the risk of cross infection can be high between patients and dental practitioners. For dental practices and hospitals in areas that are (potentially) affected with COVID-19, strict and effective infection control protocols are urgently needed. This article, based on our experience and relevant guidelines and research, introduces essential knowledge about COVID-19 and nosocomial infection in dental settings and provides recommended management protocols for dental practitioners and students in (potentially) affected areas.
Article
During a short period of time, the outbreak of pneumonia caused by a novel coronavirus, named Novel Coronavirus Pneumonia (NCP), was first reported in China, spreading to 24 countries and regions rapidly. The number of confirmed cases and deaths continued to rise. World Health Organization (WHO) announced that the outbreaks of the novel coronavirus have constituted a Public Health Emergency of International Concern. Efficient infection control can prevent the virus from further spreading, which makes the epidemic situation under control. Due to the specialty of oral healthcare settings, the risk of cross infection is severe among patients and oral healthcare practitioners. It's more urgent to implement strict and efficient infection control protocols. This paper, based on existing guidelines and published researches pertinent to dental infection-control principles and practices, mainly discusses epidemiological characteristics of NCP and the features of nosocomial infection in oral healthcare settings, and furthermore provides recommendations on patient's evaluation, and infection control protocols in department of stomatology under current circumstance..
Article
Currently, the emergence of a novel human coronavirus, temporary named 2019-nCoV, has become a global health concern causing severe respiratory tract infections in humans. Human-to-human transmissions have been described with incubation times between 2-10 days, facilitating its spread via droplets, contaminated hands or surfaces. We therefore reviewed the literature on all available information about the persistence of human and veterinary coronaviruses on inanimate surfaces as well as inactivation strategies with biocidal agents used for chemical disinfection, e.g. in healthcare facilities. The analysis of 22 studies reveals that human coronaviruses such as Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) coronavirus, Middle East Respiratory Syndrome (MERS) coronavirus or endemic human coronaviruses (HCoV) can persist on inanimate surfaces like metal, glass or plastic for up to 9 days, but can be efficiently inactivated by surface disinfection procedures with 62-71% ethanol, 0.5% hydrogen peroxide or 0.1% sodium hypochlorite within 1 minute. Other biocidal agents such as 0.05-0.2% benzalkonium chloride or 0.02% chlorhexidine digluconate are less effective. As no specific therapies are available for 2019-nCoV, early containment and prevention of further spread will be crucial to stop the ongoing outbreak and to control this novel infectious thread. FREE ACCESS ON JOURNAL HOMEPAGE
Article
Background Chlorhexidine (CHX) is an antiseptic mouthwash widely used as the gold standard for inhibiting plaque formation. However, the bitter taste of CHX limits patient compliance. We developed a 0.12% CHX and 1.5% hydrogen peroxide (H2O2) mouthwash that masked the bitter taste of CHX. This study evaluated the antibacterial activity and subject satisfaction of the developed mouthwash. Materials and Methods Three mouthwashes were used as follows: (1) a commercial 0.12% CHX mouthwash, (2) a prepared 0.12% CHX mouthwash containing 1.5% H2O2, and (3) a prepared 0.12% CHX mouthwash. A disc diffusion assay was performed to determine the antibacterial activity of each mouthwash against Porphyromonas gingivalis and Aggregatibacter actinomycetemcomitans. To assess subject satisfaction with each mouthwash, a satisfaction questionnaire was completed immediately after rinsing with each mouthwash. Results The antibacterial activities of the three mouthwashes were similar. Moreover, the questionnaire results revealed that the level of satisfaction was significantly higher for the 0.12% CHX/1.5% H2O2 mouthwash compared with the other mouthwashes. Conclusion The 0.12% CHX/1.5% H2O2 mouthwash revealed a similar antibacterial activity as the CHX standard against periodontal disease pathogens. In addition, the subjects were more satisfied with the new formula compared with 0.12% CHX alone. These data suggest that the 0.12% CHX/1.5% H2O2 formulation is an alternative antibacterial mouthwash to avoid the unpleasant CHX side effects.
Article
Background: Dental plaque associated gingivitis is a reversible inflammatory condition caused by accumulation and persistence of microbial biofilms (dental plaque) on the teeth. It is characterised by redness and swelling of the gingivae (gums) and a tendency for the gingivae to bleed easily. In susceptible individuals, gingivitis may lead to periodontitis and loss of the soft tissue and bony support for the tooth. It is thought that chlorhexidine mouthrinse may reduce the build-up of plaque thereby reducing gingivitis. Objectives: To assess the effectiveness of chlorhexidine mouthrinse used as an adjunct to mechanical oral hygiene procedures for the control of gingivitis and plaque compared to mechanical oral hygiene procedures alone or mechanical oral hygiene procedures plus placebo/control mouthrinse. Mechanical oral hygiene procedures were toothbrushing with/without the use of dental floss or interdental cleaning aids and could include professional tooth cleaning/periodontal treatment.To determine whether the effect of chlorhexidine mouthrinse is influenced by chlorhexidine concentration, or frequency of rinsing (once/day versus twice/day).To report and describe any adverse effects associated with chlorhexidine mouthrinse use from included trials. Search methods: Cochrane Oral Health's Information Specialist searched the following databases: Cochrane Oral Health's Trials Register (to 28 September 2016); the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 8) in the Cochrane Library (searched 28 September 2016); MEDLINE Ovid (1946 to 28 September 2016); Embase Ovid (1980 to 28 September 2016); and CINAHL EBSCO (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; 1937 to 28 September 2016). We searched ClinicalTrials.gov and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform for ongoing trials. No restrictions were placed on the language or date of publication when searching the electronic databases. Selection criteria: We included randomised controlled trials assessing the effects of chlorhexidine mouthrinse used as an adjunct to mechanical oral hygiene procedures for at least 4 weeks on gingivitis in children and adults. Mechanical oral hygiene procedures were toothbrushing with/without use of dental floss or interdental cleaning aids and could include professional tooth cleaning/periodontal treatment. We included trials where participants had gingivitis or periodontitis, where participants were healthy and where some or all participants had medical conditions or special care needs. Data collection and analysis: Two review authors independently screened the search results extracted data and assessed the risk of bias of the included studies. We attempted to contact study authors for missing data or clarification where feasible. For continuous outcomes, we used means and standard deviations to obtain the mean difference (MD) and 95% confidence interval (CI). We combined MDs where studies used the same scale and standardised mean differences (SMDs) where studies used different scales. For dichotomous outcomes, we reported risk ratios (RR) and 95% CIs. Due to anticipated heterogeneity we used random-effects models for all meta-analyses. Main results: We included 51 studies that analysed a total of 5345 participants. One study was assessed as being at unclear risk of bias, with the remaining 50 being at high risk of bias, however, this did not affect the quality assessments for gingivitis and plaque as we believe that further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Gingivitis After 4 to 6 weeks of use, chlorhexidine mouthrinse reduced gingivitis (Gingival Index (GI) 0 to 3 scale) by 0.21 (95% CI 0.11 to 0.31) compared to placebo, control or no mouthrinse (10 trials, 805 participants with mild gingival inflammation (mean score 1 on the GI scale) analysed, high-quality evidence). A similar effect size was found for reducing gingivitis at 6 months. There were insufficient data to determine the reduction in gingivitis associated with chlorhexidine mouthrinse use in individuals with mean GI scores of 1.1 to 3 (moderate or severe levels of gingival inflammation). Plaque Plaque was measured by different indices and the SMD at 4 to 6 weeks was 1.45 (95% CI 1.00 to 1.90) standard deviations lower in the chlorhexidine group (12 trials, 950 participants analysed, high-quality evidence), indicating a large reduction in plaque. A similar large reduction was found for chlorhexidine mouthrinse use at 6 months. Extrinsic tooth staining There was a large increase in extrinsic tooth staining in participants using chlorhexidine mouthrinse at 4 to 6 weeks. The SMD was 1.07 (95% CI 0.80 to 1.34) standard deviations higher (eight trials, 415 participants analysed, moderate-quality evidence) in the chlorhexidine mouthrinse group. There was also a large increase in extrinsic tooth staining in participants using chlorhexidine mouthrinse at 7 to 12 weeks and 6 months. Calculus Results for the effect of chlorhexidine mouthrinse on calculus formation were inconclusive. Effect of concentration and frequency of rinsing There were insufficient data to determine whether there was a difference in effect for either chlorhexidine concentration or frequency of rinsing. Other adverse effects The adverse effects most commonly reported in the included studies were taste disturbance/alteration (reported in 11 studies), effects on the oral mucosa including soreness, irritation, mild desquamation and mucosal ulceration/erosions (reported in 13 studies) and a general burning sensation or a burning tongue or both (reported in nine studies). Authors' conclusions: There is high-quality evidence from studies that reported the L?e and Silness Gingival Index of a reduction in gingivitis in individuals with mild gingival inflammation on average (mean score of 1 on the 0 to 3 GI scale) that was not considered to be clinically relevant. There is high-quality evidence of a large reduction in dental plaque with chlorhexidine mouthrinse used as an adjunct to mechanical oral hygiene procedures for 4 to 6 weeks and 6 months. There is no evidence that one concentration of chlorhexidine rinse is more effective than another. There is insufficient evidence to determine the reduction in gingivitis associated with chlorhexidine mouthrinse use in individuals with mean GI scores of 1.1 to 3 indicating moderate or severe levels of gingival inflammation. Rinsing with chlorhexidine mouthrinse for 4 weeks or longer causes extrinsic tooth staining. In addition, other adverse effects such as calculus build up, transient taste disturbance and effects on the oral mucosa were reported in the included studies.