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TEMPLATE - Scheda Anamnestica Febbre Rientro da un Viaggio

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Abstract

Valutazione della febbre al rientro da un viaggio in aree endemiche per patologia tropicale, con modello di esempio di scheda anamnestica
Nome Cognome
Data di Nascita / /
FEBBRE AL RIENTRO DA AREE ENDEMICHE PER PATOLOGIA TROPICALE
SCHEDA ANAMNESTICA
Viaggi Recenti
SEI STATO ALL’ESTERO NEGLI ULTIMI 12 MESI? SI NO
Destinazione
Data Arrivo Data Partenza
/ / / /
Destinazione
Data Arrivo Data Partenza
/ / / /
Destinazione
Data Arrivo Data Partenza
/ / / /
Trasporti
CHE MEZZI DI TRASPORTO HAI UTILIZZATO?
Automobile
Treno
Aereo
Pullman
Nave
Altro
Viaggio
DOVE SEI STATO ?
Hotel
Casa tradizionale
Campeggio
Casa privata in muratura
All’aria aperta
Altro
Alloggio ed Escursioni
SCOPO DEL VIAGGIO
Turismo
Lavoro
Cooperazione
Visita parenti o amici
Attività sportiva
Altro
AREE VISITATE
Città
Boschi o Foreste
Mare
Villaggi rurali
Fiumi
Laghi
Paludi
Grotte
Campagna
Deserto
Parchi naturalistici
Altro
CHI HA ORGANIZZATO IL VIAGGIO?
Da solo
Accompagnatore
Parenti
Agenzia di viaggio
Società sportiva
Altro
Avevi l’aria condizionata?
Hai usato la zanzariera quando dormivi?
Hai usato repellenti per zanzare?
Hai usato pantaloni lunghi e maniche lunghe?
SI NO SI NO
SI NO SI NO
Sei stato in luoghi chiusi e affollati? SI NO Dove? Per quanto tempo?
SOLO DI NOTTE Marca
Scheda compilata dal medico
Con chi hai viaggiato?
Scheda compilata da genitore o tutore legale
in caso di minore
Data Compliazione ____/____/__________
HAI SVOLTO ATTIVITA’ SPORTIVE O ESCURSIONI?
Nuoto
Speleologia
Arrampicata
Canoa o Rafting
Trekking
Corsa
Ciclismo
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
Altro
SI NO
HAI FATTO BAGNI IN ACQUE DOLCI? SI NO SE SI’, DOVE?
SEI STATO ALL’ARIA APERTA DURANTE LE ORE NOTTURNE? SI NO
Contatti con Animali
HAI AVUTO CONTATTI CON ANIMALI?
Domestici
QUALI?
SI NO
Selvatici
Sei stato morso? SI NO
Sei stato punto da insetti_ SI NO
Zanzare
Moscerini
Zecche
Altro
Alimentazione
INDICA SE HAI CONSUMATO QUESTI ALIMENTI
Pesce
Pesce di grossa taglia
Carne cruda o al sangue
Pesce crudo
Tipo di carne
Acqua non imbottigliata
Cibo non confezionato
Cibo casalingo
Cibo di strada
Vaccini e Profilassi
HAI ESEGUITO PROFILASSI PRIMA E DURANTE IL VIAGGIO? SI NO
HAI ESEGUITO PROFILASSI PRIMA E DURANTE IL VIAGGIO? SI NO
Prolassi Anti-Malarica Meochina DoxiciclinaMalarone
Hai preso sempre la medicina come ti era stata prescritta? SI NO
Data Inizio Data Ultima Dose
/ / / /
QUALI?
HAI ESEGUITO PROFILASSI PRIMA E DURANTE IL VIAGGIO?
Attività
HAI ESEGUITO DEI VACCINI PRIMA DEL VIAGGIO? SI NO
ALTRI
Febbre Gialla Epatite A Tetano Colera Tifo Rabbia TBC
Acqua di rubinetto Hotel
Acqua di pozzo
Acqua di rubinetto casa Acqua stagnante
Acqua di umi, laghi o sorgenti
Altro
DOVE?
Malattie
SI NO
SEI STATO MALE DURANTE IL VIAGGIO?
SE SI’, COSA HAI AVUTO?
Febbre
Vomito
Dolore addominale
Tosse
Nausea
Stanchezza
Tremori
Disturbi urinari
Stipsi
Cefalea
Diarrea
Esantemi
Ferite
Traumi
Altro
HAI PRESO MEDICINE?
SE SI’, QUALI?
DOVE AVEVI COMPRATO O RICEVUTO LE MEDICINE?
Portati da casa
Farmacia locale
Farmacia Italia
Ospedale locale
Da parenti o amici
Altro
QUALCUN ALTRO HA AVUTO GLI STESSI SINTOMI? SI NO
SI NO
SEI STATO VISITATO DA UN MEDICO?
DOVE?
SI NO
HAI AVUTO CONTATTI CON SANGUE? SI NO
IN CHE MODO?
CHI?
Altro
Altro
Altro
Farmacia Europa
Mercato locale
HAI FATTO IL TEST PER LA MALARIA? SI NO
TEST RAPIDO VETRINO
RISULTATO NEG POS
HAI FATTO TERAPIA PER LA MALARIA? SI NO
HAI FATTO ESAMI DEL SANGUE? SI NO
SI NO
HAI FATTO ALTRI ESAMI COME RADIOGRAFIE?
HAI CON TE I RISULTATI? SI NO
quando?
per quanto tempo?

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Content uploaded by Fabio Capello
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