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Terminologie der Sprachentwicklungsstörung (SES) Auf dem Weg zu einem internationalen Konsens

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Abstract

ZUSAMMENFASSUNG. Der vorliegende Beitrag soll LogopädInnen (klin. SprachtherapeutInnen sind in der Folge eingeschlossen) sowie an logopädischen Maßnahmen beteiligte Berufsgruppen unterstützen, sich über aktuelle internationale Entwicklungen zur Terminologie der Sprachentwicklungsstörung und damit verbundenen veränderten diagnostischen Kriterien zu informieren. Das derzeitige deutsche Klassifikationssystem zur Diagnostik von Sprachentwicklungsstörungen erscheint nicht hinreichend geeignet, da die Störungsformen und Kriterien nicht angemessen formuliert sind.
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THEORIE UND PRAXIS
Terminologie der
Sprachentwicklungsstörung (SES)
Auf dem Weg zu einem internationalen Konsens
Wiebke Scharff Rethfeldt & Susan Ebbels
ZUSAMMENFASSUNG. Der vorliegende Beitrag soll LogopädInnen (klin. SprachtherapeutInnen sind in
der Folge eingeschlossen) sowie an logopädischen Maßnahmen beteiligte Berufsgruppen unterstüt-
zen, sich über aktuelle internationale Entwicklungen zur Terminologie der Sprachentwicklungsstörung
und damit verbundenen veränderten diagnostischen Kriterien zu informieren. Das derzeitige deutsche
Klassifikationssystem zur Diagnostik von Sprachentwicklungsstörungen erscheint nicht hinreichend ge-
eignet, da die Störungsformen und Kriterien nicht angemessen formuliert sind. In diesem Zusammen-
hang besteht die Gefahr diagnostischer Fehlentscheidungen. Das internationale CATALISE-Konsortium
hat in den letzten Jahren verschiedene Bemühungen zur Verbesserung der Diagnostik unternommen
und schließlich eine neue Terminologie und Kriterien vorgeschlagen. Grundlage der Änderungen,
Unterschiede zur bislang in Deutschland geltenden Terminologie, diagnostische Kriterien sowie Impli-
kationen werden skizziert.
Schlüsselwörter: Sprachentwicklungsstörungen – Terminologie – Diagnostik – Kriterien – Nomenklatur – Leitlinie – International
Prof. Dr. Wiebke Scharf f Reth-
feldt ist Professorin für Logopädie
und leitet den Studiengang An-
gewandte Therapiewissenschaften
an der Hochschule Bremen. Inter-
national vertritt sie das Fachgebiet
der Sprachentwicklungsstörun-
gen bei Mehrsprachigkeit und
Interkulturalität. Sie vertritt den dbl international und
ist Deputy Chair des Multilingual-Multicultural Affairs
Committee der International Association of Logopedics
and Phoniatrics (IALP).
Dr. Susan Ebbels ist Speech &
Language Therapist und Direktorin
des Moor House Research & Trai-
ning Institut an der Moor House
Schule und College in Surrey,
Großbritannien, einer Förderschule
für Kinder und Jugendliche mit
Sprachentwicklungsstörungen. Sie
ist Mitglied der Editorial Boards des International Journal
of Language and Communication Disorders und Child
Language Teaching and Therapy sowie Fachberaterin
des Royal College of Speech and Language Therapists
(RCSLT).
Hintergrund
Unterschiedliche Sichtweisen, Einteilungen
und damit einhergehende Terminologien von
Sprachentwicklungsstörungen (SES) bilden
seit mehr als einhundert Jahren die Grundla-
ge eines dynamischen Diskurses, der im Span-
nungsfeld zwischen theoretisch konstruierter
und existenter Störungsform versucht, Klar-
heit und Eindeutigkeit in Bezug auf kindliche
Sprech-, Sprach- und Kommunikationsstörun-
gen zu suggerieren.
So wurde bspw. der in den 1980er Jahren in
der deutschsprachigen Literatur verwendete
Terminus Dysgrammatismus aufgrund der
Erkenntnis vielfältiger Interdependenzen zwi-
schen den linguistischen Sprachebenen abge-
löst. Derlei Veränderungen gehen zumeist auf
neue Forschungsansätze der angloamerikani-
schen Sprachpathologie zurück, die sich z.B.
in der Übernahme des Begriffs Entwicklungs-
dysphasie in Anlehnung an Developmental
Dysphasia (Wyke 1978) als Sammelbezeich-
nung für sprachbezogene Entwicklungsstö-
rungen zeigen.
Schwieriger als die Übernahme eines Termi-
nus gestaltet sich hingegen der Transfer der
zugrunde gelegten theoretischen Konzepte,
da zur Erklärung von Sprachentwicklungs-
störungen bei Kindern unterschiedliche Erklä-
rungsansätze und deren Modelle herangezo-
gen werden. So legt eine nach linguistischen
Sprachebenen getrennte Beschreibung die
Vermutung nahe, dass sich sprachliche Auf-
fälligkeiten genauer erfassen ließen. In der
Folge bleiben jedoch Zusammenhänge zwi-
schen Beeinträchtigungen der sprachlichen
Teilbereiche und damit ein umfassendes, re-
präsentatives Bild der kindlichen Sprachfähig-
keiten häufig unberücksichtigt. Insbesondere
aus Forschersicht ist es aber herausfordernd,
wenn synergistische Sichtweisen zu Lasten
der Genauigkeit gehen.
So setzte sich in den 1990er Jahren schließ-
lich auch in Deutschland zunehmend der
Terminus Specific Language Impairment
(SLI) als Spezifische Sprachentwicklungs-
störung (SSES) durch, der seine Ursprünge
in der US-amerikanischen Literatur hat und
in der deutschsprachigen klinischen Leitlinie
in Anlehnung an die ICD-10 synonym als
Umschriebene Sprachentwicklungsstörung
(USES) Anwendung gefunden hat.
Dies ist bemerkenswert, da sich die ICD
(International Classification of Functioning,
Disability and Health) am DSM (Diagno-
stic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders) orientiert und der Terminus SLI laut
Bishop (2004) niemals im DSM erwähnt wur-
de. ForscherInnen erhofften sich damit eine
Möglichkeit, die sich scheinbar ausschließlich
auf sprachlicher Ebene äußernden sprach-
lichen Defizite anhand der Unterteilung in
sämtliche sprachsystematischen Ebenen
detailliert beschreiben zu können. Eine all-
gemeine Akzeptanz fand diese Top-down
Ausdifferenzierung der Sprachentwicklungs-
störung jedoch nicht (Hansson et al. 2014,
Wright 2014, Bishop 2004). So gab es im
internationalen Forschungsraum bislang nie
eine allgemein akzeptierte Klassifikation der
Sprachentwicklungsstörungen. Im Zuge einer
breiteren Studienlage mehrte sich die Kritik
am Terminus SLI.
Als selbst im Jahr 2013 das diagnostische
Label SLI keine Berücksichtigung im neu er-
schienenen DSM-5 fand, eröffneten Ebbels
(2014), Bishop ( 2014), Reilly, Bishop & Tom-
blin (2014) die Debatte um eine geeignetere
Terminologie für Kinder mit nicht erklärbaren
Sprachschwierigkeiten in einer Spezialausga-
be zum Thema SLI des International Journal
of Language and Communication Disorders.
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Einem geschichtlichen Überblick und der Dar-
stellung der Evidenzlage anhand kritischer
Fragen folgend, kommentierten zahlreiche
namhafte ForscherInnen und PraktikerInnen
aus unterschiedlichen Disziplinen und Staa-
ten den Status quo. Die ausgelöste Debatte
fungierte als Katalysator, diese Problematik
aufzugreifen.
Zwei Jahre später präsentierte ein mit 59 Per-
sonen unterschiedlicher Professionen (Päda-
gogInnen, PsychologInnen, LogopädInnen/
SprachtherapeutInnen, PädiaterInnen, Kin-
derpsychiaterInnen) aus sechs englischspra-
chigen Ländern (Australien, Großbritannien,
Irland, Kanada, Neuseeland, USA) besetztes
ExpertInnenpanel zunächst einen im Delphi-
Verfahren gefundenen Konsens hinsichtlich
der diagnostischen Kriterien (Bishop et al.
2016), auf dessen Grundlage schließlich auch
ein terminologischer Konsens (Bishop et al.
2017) mit Vorschlägen für eine einheitliche
Definition und Nomenklatur erreicht wurde.
Nachfolgend werden die Kritik an der Termi-
nologie und den diagnostischen Kriterien der
SSES, die Empfehlungen dieses CATALISE-
Konsortiums sowie die mit Bezug auf den
deutschsprachigen Raum bedeutsamen Än-
derungen vorgestellt.
Kritik an SSES-Terminologie
und diagnostischen Kriterien
Zur Aufgabe von LogopädInnen gehört die
Untersuchung und Versorgung von Kindern
unterschiedlichen Alters, die von einer Vielfalt
von Beeinträchtigungen des Sprechens, der
Sprache und der Kommunikation betroffen
sind. Dabei ist die differenzialdiagnostische
Klärung einer Sprachentwicklungsstörung
nicht unkompliziert. Während sich in einigen
Fällen die Beeinträchtigungen auf eine klare
Ätiologie zurückführen lassen, scheint in an-
deren Fällen keine eindeutige Ursache für die
vorhandenen Probleme erkennbar zu sein.
Anhand der in Studien vorauszusetzenden
Formulierung von Ausschlusskriterien zur Be-
schreibung der zu untersuchenden Proban-
den wurde SSES gewählt, um sich explizit auf
Kinder mit ausgewählten Sprachstörungen
unklarer Genese bzw. ohne Komorbiditäten
zu beziehen.
In der Folge wurde der Begriff auch in vielen
therapeutischen Settings eingeführt und so-
gar Gegenstand der (abgelaufenen) deutsch-
sprachigen S2k-Leitlinie zur Diagnostik von
Sprachentwicklungsstörungen, unter Be-
rücksichtigung umschriebener Sprachent-
wicklungsstörungen (USES) (Synonym: Spezi-
fische Sprachentwicklungsstörungen (SSES))
(de Langen-Müller et al. 2011), deren Inhalte
mit Ausnahme der diagnostischen Verfahren
zuletzt in 2016 als gültig bestätigt wurden.
Da für ForscherInnen die Bestimmung kon-
kreter Ein- und Ausschlusskriterien beispiels-
weise zur Beschreibung untersuchter Pro-
bandInnen maßgeblich ist, mehrten sich vor
allem in der klinischen, logopädischen Praxis
starke Bedenken.
Ursprünglich sollte SSES eine eigenständige
Klassifikation für Kinder mit Beeinträchtigun-
gen auf primär linguistischen Ebenen darstel-
len. Der Begriff spezifisch galt und gilt aus
logopädischer bzw. therapeutischer Sicht
jedoch als realitätsfern (Belair et al. 2014,
Gallagher 2014, Hansson et al. 2014) und
lässt sich somit nicht mit den Anforderungen
einer evidenzbasierten klinischen Urteilsbil-
dung vereinbaren.
So suggeriert das Adjektiv spezifisch die Identi-
fikation einer sprachspezifischen Entwicklungs-
störung, deren Ätiologie, Art und Ausmaß sich
nicht als Folge einer anderen Beeinträchtigung
erklären lässt. Zu diesen Störungen zählen
u.a. allgemeine Lernschwierigkeiten, kognitive
Beeinträchtigungen, neurologische Defizite,
sensorische Defizite, sowie psychosoziale und
emotionale Faktoren.
Diese Definition der SSES hat einen einge-
schränkten bzw. keinen Zugang zur logo-
pädischen Versorgung sowie Konsequenzen
für jene Kinder zur Folge, die ungeachtet
ihrer sprachlichen Beeinträchtigungen bei
unklarer Genese den eng formulierten Aus-
schlusskriterien nicht entsprechen (qualitati-
ver Aspekt). Das damit verbundene erhöhte
Risiko einer Fehlversorgung gilt aus Sicht der
KritikerInnen als nicht tragbar.
Zudem stellt sich bei Kindern mit Sprachauf-
fälligkeiten (zunächst) unklarer Genese die
Frage, wie viel Zeit bis zum Abschluss des
Ausschlussverfahrens durch die zwingend
erforderliche Konsultation diverser Fachkräf-
te ethisch vertretbar ist, da sich zwischenzeit-
lich soziale Fehlentwicklungen aufgrund der
beeinträchtigten Kommunikationsfähigkeit
kumulativ verstärken können (quantitativer
Aspekt).
Wer die Studien zu Entwicklungsverläufen
von Kindern mit sprachlichen Beeinträchti-
gungen betrachtet oder auch Kinder mit einer
diagnostizierten SSES aus der eigenen thera-
peutischen Praxis kennt, muss die sozialen,
emotionalen und/oder kognitiven Auswirkun-
gen ungeachtet einer erkennbaren Ursache
anerkennen. So zeigen bereits Kleinkinder mit
einer später diagnostizierten (S)SES im Ver-
gleich zu sprachunauffälligen Kindern häufi-
ger Verhaltensauffälligkeiten und sozio-emo-
tionale Probleme (Maggio et al. 2014).
Bereits in 2001 wies Dannenbauer darauf
hin: „Die massiven Beeinträchtigungen der
Kommunikation bedingen häufig kompen-
satorische Verhaltensweisen bei Kindern, die
von ihrer Umwelt als problematisch empfun-
den werden. Dies zeigt sich bereits zu einem
erstaunlich frühen Zeitpunkt, bei dem eine
zweifelsfreie Diagnose von SLI noch kaum
möglich ist, z.B. bei 2 1/2-jährigen Kindern“
(S. 104).
Dieser Zusammenhang ist mit den in der
deutschen Leitlinie beschriebenen diagnos-
tischen Ausschlusskriterien kaum zu verein-
baren. Gleiches gilt für das in der deutschen
Leitlinie formulierte Kriterium einer aus-
zuschließenden Intelligenzminderung von
IQ < 85. Die Messung erfordert den Einsatz
eines nonverbalen Intelligenztests. Das Krite-
rium gilt jedoch als höchst umstritten, da der
Zusammenhang zwischen nonverbalem IQ
und Sprachfähigkeiten sowohl einer evidenz-
basierten Grundlage entbehrt (Bishop 2004,
Leonard 2014) als auch keinem schlüssigen
Konzept folgt (Reilly et al. 2014). Zudem zeigt
die Praxis, dass die Kriterien und damit die
Diagnosestellung diesbezüglich inkonsistent
angewendet wurden.
Überdies stellt sich in Anbetracht der zuneh-
mend heterogenen Bevölkerung eine weitere
Frage zur diagnostischen Validität. Durch den
Einsatz von Intelligenztests können z.B. mehr-
sprachige Kinder aufgrund kulturell-linguisti-
scher Bias irrtümlich als beeinträchtigt identi-
fiziert werden. Auch das leitlinienorientierte
Kriterium einer Standardabweichung von 1,5
bis 2 unterhalb der Altersnorm auf einer oder
mehreren sprachlich kommunikativen Ebenen
stellt die Möglichkeit einer aussagekräftigen
Befunderhebung bei einem Großteil der in
Deutschland lebenden kindlichen Bevölke-
rung infrage, da deren Leistungsmerkmale
nicht der Bezugsnorm standardisierter und
normierter Tests entsprechen.
Zudem sind selbst linguistische Analysen kri-
tisch zu hinterfragen, da der diagnostische
Fokus auf formale Sprachstrukturbereiche
das Risiko einer Unterversorgung bei kultu-
rell und linguistisch divers sowie in sozialen
Problemlagen aufwachsenden Kindern er-
höht (Scharff Rethfeldt 2016). Überdies
sind statistische Cut-off-Werte umstritten,
da sie von der jeweiligen Testkonstruktion
sowie einer statistisch hinreichend repräsen-
tativen Stichprobe abhängig und aufgrund
unterschiedlicher Stichproben (-größe und
-zusammensetzung) nicht durchgängig ver-
gleichbar sind.
Zusammenfassend birgt die Definition der
SSES daher das potenzielle hohe Risiko einer
Fehl-, insbesondere einer Unterversorgung,
da im Zusammenhang mit der stringen-
ten Terminologie nur für eine ausgewählte
Population und damit ein insgesamt einge-
schränkter Zugang zu einer adäquaten Ver-
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THEORIE UND PRAXIS
sorgung der kindlichen Bevölkerung besteht.
In Anbetracht der seit Einführung der Termi-
nologie inzwischen vorliegenden umfassen-
den Literatur ist der Terminus der SSES somit
laut Reilly et al. (2014) nicht mehr haltbar.
Vielmehr plädieren die AutorInnen (ebd.) für
eine Lockerung der Ausschlusskriterien sowie
ihre Ersetzung durch Einschlusskriterien, um
den Zugang zur logopädischen Versorgung
sicherzustellen.
Es zeigt sich also, dass die Termini USES und
SSES zur Beschreibung ungeeignet sind und
ihre Anwendung uneinheitlich erfolgt, sodass
sich die Frage nach einer zielführenden Alter-
native stellt. Diese Frage wird international
diskutiert (Bishop et al. 2017, Archibald et al.
2019). Die Arbeiten von Bishop et al. (2016)
zur klinischen Urteilsbildung und Bishop et al.
(2017) zur Terminologie erscheinen in diesem
Zusammenhang richtungsweisend.
Ein Etikett ist unverzichtbar
Eine Klassifizierung und eine Terminologie
sind unverzichtbar, da eine einheitliche No-
menklatur eine vereinfachte Kommunikation
im Sinne einer verbalen Abkürzung erlaubt.
So können die Merkmale einer komplexen
Störung zuverlässig „transportiert” werden –
sofern die Abkürzung einheitlich verwendet
und gleichermaßen verstanden wird.
Wenngleich die Weltgesundheitsorganisa-
tion den Fokus auf Funktionsfähigkeit und
Teilhabe (ICF) richtet, um Etikettierungs- und
damit einhergehenden Stigmatisierungspro-
zessen entgegenzuwirken, bleibt ein Etiket-
ten-Ressourcen-Dilemma bestehen. Etiket-
tierungen können einerseits defizitär wirken,
wenn sie Erwartungshaltungen auslösen
oder stigmatisieren. Etikettierungen können
andererseits das Verständnis, das Bewusst-
sein und die Legitimität eines Anspruchs
unterstützen, um Zugang zu einer angemes-
senen Versorgung und ihre Verfügbarkeit zu
erhalten und die Wirksamkeit von therapeu-
tischen Maßnahmen zu verbessern.
Eine fundierte Diagnostik und im Ergebnis
einheitliche Etikettierung können außerdem
Sicherheit in der Erwartungshaltung geben,
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten
deutlich machen, sowie Vertrauen in Zuwei-
sungsprozesse schaffen, sofern individuell
adäquate Maßnahmen in einem inklusiven
System eingeleitet werden (können). Dies
betrifft die Diagnosestellung im Spannungs-
feld zwischen den getrennten Ressourcen des
Gesundheits- und Bildungssystems in beson-
derem Maße.
Sprachstörungen vs. Sprech-,
Sprach- und Kommunikations-
auffälligkeiten
Auffälligkeiten in den Bereichen Sprechen,
Sprache und Kommunikation können Kinder
jeden Alters betreffen. Bei manchen Kindern
treten sie vorübergehend oder in geringer
Ausprägung auf, während sie für andere eine
ernst zu nehmende oder auch persistierende
Beeinträchtigung darstellen, die sich bspw.
als Störung des Lese- und Rechtschreiber-
werbs manifestieren kann.
In Anlehnung an Bishop et al. (2017) verwen-
det das Royal College of Speech and Langua-
ge Therapists (RCSLT) in diesem Zusammen-
hang Speech, Language, Communication
Needs (SLCN) als übergeordneten Begriff für
alle Sprech-, Sprach- und Kommunikations-
schwierigkeiten, die unabhängig von Ursa-
che, Schweregrad und Ausprägung einer
besonderen Förderung oder Unterstützung
bedürfen (Abb. 1).
Angesicht s eines im deutschsprachig en Raum
bislang fehlenden Äquivalents wird zunächst
der Arbeitsbegriff der Sprech-, Sprach- und
Kommunikationsauffälligkeiten im Sinne ei-
nes besonderen Förderbedarfs vorschlagen;
nichtsdestotrotz sind in Deutschland die
Maßnahmen (pädagogische) Sprachförde-
rung und (logopädische) Sprachtherapie an-
hand ihrer gesetzlichen Regelungen und Ver-
ortung im primären bzw. im sekundären und
tertiären Präventionsbereich konsequent zu
unterscheiden (Scharff Rethfeldt 2013, 163).
Hingegen sind LogopädInnen international
überwiegend sowohl im Gesundheits- als
auch im Bildungssystem tätig.
Das Konzept SLCN bildet eine übergeordnete
Kategorie, die eine Reihe von Formen einer
beeinträchtigten Sprech-, Sprach- und Kom-
munikation umfasst. Im Englischen enthält
sie u.a. die Teilmengen Language Disorder
Abb. 1: Venn-Diagramm zur Darstellung der Sprach-, Sprech- und Kommunikationsauffälligkeiten unter Berücksichtigung von
ICD-10 Diagnoseschlüssel sowie SGB V der Gesetzlichen Krankenversicherung und § 30 SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe
behinderter Menschen (in Anlehnung an
Bisho
p et al. 2017)
Abb. 1: Venn-Diagramm zur Darstellung der Sprach-, Sprech-und Kommunikationsschwierigkeiten unter
Berücksichtigung von ICD-10 Diagnoseschlüssel sowie SGB V der Gesetzlichen Krankenversicherung und §30 SGB IX -
Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (adaptiert in Anl. An Bishop et al., 2017)
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und deren Untertypen Language Disorder
associated with biomedical condition X
und Developmental Language Disorder so-
wie Speech Sound Disorder und weiteren
Schwierigkeiten wie u.a. Lack of familiarity
with ambient language oder Voice disor-
ders (RC SLT 2017).
Auf den deutschsprachigen Raum übertra-
gen, bilden unter Berücksichtigung der o.a.
gesetzlichen Notwendigkeit einer Differen-
zierung bei der Wahl der Maßnahmen also
Sprech-, Sprach- und Kommunika-
tionsauffälligkeiten
die übergeordnete
Kategorie. Sie werden unterteilt in Sprachstö-
rung und deren Untertypen Sprachstörung
bei Komorbidität X und Sprachentwicklungs-
störung, weisen aber zudem weitere Formen
wie z.B. umgebungsbedingte Sprachauf-
fälligkeiten oder Stimmstörungen auf. Diese
Differenzierung unterscheidet sich katego-
risch von der deutschen Leitlinie (Abb. 1 und
Abb. 2).
Der Begriff
Sprachstörung
beschreibt an-
haltende Sprachschwierigkeiten mit erhebli-
chen Auswirkungen auf die soziale und/oder
schulische Funktion und alltagsorientierte
Teilhabe. Die Prävalenz von Sprachstörun-
gen liegt bei 9,9 % (Norbury et al. 2016). Der
Oberbegriff umfasst nicht die Late Tal ke r,
deren Sprachdefizite sich innerhalb der ers-
ten fünf Lebensjahre auflösen, unkomplizier-
te Aussprachestörungen bei Vorschulkindern
sowie jene Kinder, die lediglich über unzu-
reichende Kenntnisse der Unterrichtssprache
verfügen.
Aufgrund ihrer guten Prognose zählen Aus-
sprachestörungen mit phonologischen,
jedoch ohne weitere sprachliche Auffällig-
keiten nicht zur Sprachentwicklungsstörung.
Es ist jedoch erforderlich, die Sprachfähig-
keiten hinreichend zu untersuchen, da per-
sistierende phonologische Störungen häufig
von Sprachproblemen begleitet werden,
die eine schlechte Prognose zeigen und
damit die Diagnose einer SES befürworten
(Hayiou-Thomas et al. 2017). Der Terminus
Sprachstörung wird ebenfalls verwendet,
sofern die Unterscheidung in nachfolgende
Unterformen noch nicht erfolgt ist.
Der Begriff
Sprachentwicklungsstörung
(SES)
wird für jene Kinder verwendet, deren
Sprachstörung nicht mit einer biomedizini-
schen Ursache in Verbindung gebracht wer-
den kann (Kasten). Sie betrifft ca. 7,6 % aller
Kinder (Norbury et al. 2016). Dabei können
Beeinträchtigungen in geistigen oder mo-
torischen Entwicklungsbereichen oder Ver-
haltensauffälligkeiten zusammen mit der SES
auftreten und sollten entsprechend differen-
ziert berücksichtigt werden. Ihr Vorliegen
wird jedoch nicht als Ausschlusskriterium der
SES-Diagnose verwendet.
Zu diesen parallel auftretenden Beeinträchti-
gungen zählen u.a. auch Aufmerksamkeits-
defizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS),
motorische Beeinträchtigungen (inkl. Be-
einträchtigungen der Bewegungsplanung
und -koordination, Verbale Entwicklungs-
dyspraxie), Störungen der Schriftsprache
bzw. Lese-Rechtschreib-Schwäche, Aus-
sprachestörungen, externalisierende Ver-
haltensstörungen und/oder Verhaltens- und
emotionale Störungen.
Die Versuche einer zuverlässigen Untertei-
lung nach Subtypen blieb erfolglos, da die
SES eine Reihe von Sprachbereichen be-
treffen und der Grad der Beeinträchtigung
in Umfang und Ausmaß im Laufe der Zeit
individuell stark variieren kann. Stattdessen
wird empfohlen, die Diagnose unter genau-
er Angabe der Art der Beeinträchtigung mit
spezifischen Auswirkungen in nachfolgen-
den Bereichen unter Berücksichtigung ihrer
Zusammenhänge konkret zu beschreiben:
Phonologie, Morphologie und Syntax, Se-
mantik, Lexikon, Pragmatik und Kommuni-
kation, verbales Lernen und phonologisches
Arbeitsgedächtnis.
Zur Diagnose einer SES ist keine Diskrepanz
zwischen nonverbalen und verbalen Fähig-
keiten erforderlich. So können Kinder mit
geringen nonverbalen Fähigkeiten, die die
Kriterien für eine geistige Behinderung nicht
erfüllen, als PatientInnen mit SES versorgt
werden (Harris 2013).
Abb. 2: Kategorische Unterschiede der SES-Terminologie zwischen deutscher konsensbasierter S2k-Leitlinie und den evidenz- und
konsensbasierten Empfehlungen des CATALISE-Konsortiums
Internationaler Konsens zum Begriff Developmental Language Disorder (DLD)
Allgemein wird empfohlen, den Terminus DLD zu verwenden, wenn
das Kind solche Sprachschwierigkeiten zeigt, die die Kommunikation oder das Lernen im Alltag
beeinträchtigen, und
anzunehmen ist, dass die Sprachschwierigkeiten auch nach Erreichen des fünften Lebensjahres
bestehen bleiben, und
die Sprachschwierigkeiten nicht direkt mit einer biomedizinischen Ursache in Verbindung ge-
bracht werden können, wie z.B. Hirnschädigung, neurodegenerative Erkrankung, genetische
oder Chromosomenstörung wie Trisomie 21, sensorineuraler Hörstörung, Autismus-Spek trum-
Störung oder geistige Behinderung.
Der Begriff
Specific Language Impairment
(analog zu USES/SSES) wird aufgrund der o.a. Kritik als
pro blematisch gesehen (
Bishop
et al. 2017). Weitere Termini wurden diskutiert, aber schließlich abge-
lehnt:
Primary Language Impairment, Language Learning Impairmen
t und
Developmental Dysphasia.
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Von einer
Sprachstörung bei Komorbi-
dität X
sind ca. 2,3 % der Kinder betroffen
(Norbury et al. 2016). Der Begriff wird ver-
wendet, wenn die Sprachstörung unabhängig
neben einer komplexeren, biomedizinischen
Beeinträchtigung auftritt. Hierzu gehören
Hirnschädigung, erworbene kindliche Apha-
sie, neurodegenerative Zustände, genetische
oder Chromosomenstörung wie Trisomie 21,
Cerebralparese, verbalsprachliche Schwie-
rigkeiten bei Hörstörung, Autismus-Spekt-
rum-Störung, geistige Behinderung. Beispiels-
weise muss kein kausaler Zusammenhang
zwischen einer Hörstörung und einer SES
bestehen. So kann ein gehörloses Kind sehr
gute Sprachfähigkeiten in der Gebärdenspra-
che zeigen; ein mit einem Cochlea-Implantat
versorgtes Kind kann dennoch aufgrund einer
genetischen Disposition eine SES entwickeln
(Bishop 2017, 6 7 7 ) .
Die nicht-sprachliche Intelligenz stellt zwar
kein Ausschlusskriterium der SES dar, gilt je-
doch als Differenzierungskriterium u.a. auf-
grund ihrer prognostischen Bedeutung. So
ist gemäß aktueller DSM-5-Definition der
geistigen Behinderung erforderlich, dass das
Kind sowohl intellektuelle als auch adaptive
Störungen aufweist.
Wie bereits erwähnt ist eine prognosti-
sche Beurteilung bei jungen Kindern häufig
schwierig. So wird der Terminus Verzögerung
selbst bei U5-Jährigen abgelehnt, da (a) eine
Verzögerung nicht zuverlässig von einer Stö-
rung differenziert werden kann, (b) die Termi-
ni in der Vergangenheit fehlerhaft zur Inter-
pretation von Entwicklungskurven verwendet
wurden und (c) der Begriff einer Verzögerung
falsche Erwartungen im Sinne eines Aufho-
lens oder einer Spontanremission auslösen
kann. Damit wird die Ernsthaftigkeit unter-
schätzt und das erforderliche elterliche Poten-
zial vernachlässigt (Archibald et al. 2019).
In Anlehnung an die Klassifikation von Bi-
shop et al. (2017) empfehlen Archibald et al.
(2019) daher die Verwendung des Begriffs
Language Difficulty (Sprachschwierigkei-
ten: Sprachentwicklungsschwierigkeiten vs.
Sprachschwierigkeiten bei X) insbesondere
für Kleinkinder, bei denen wenige Risikofak-
toren vorliegen und die prognostische Ein-
schätzung sehr unsicher ist. Sobald jedoch
aus logopädischer Sicht selbst bei Kleinkin-
dern von einer Manifestation auszugehen
ist, sollte von einer Sprachentwicklungsstö-
rung gesprochen werden (Anm.: Eine ent-
sprechende Klassifikation wird derzeit von
Cunningham & Cardy für das Ontario PSL
Program vorbereitet).
Diskussion und Empfehlungen
Spracherwerbsschwierigkeiten zeichnen sich
durch eine große Heterogenität und hohe
Komplexität aus, sodass zahlreiche und ver-
schiedene Professionen mit den betroffenen
Kindern und Angehörigen in unterschiedli-
chen Einrichtungen arbeiten. Ein unterschied-
liches, in der jeweiligen Disziplin begründetes
Verständnis der beteiligten Fachkräfte über
Grundlagen, Modelle und Methoden in Dia-
gnostik, Förderung und Therapie kann die
interprofessionelle Kommunikation und Ko-
operation genauso erschweren wie eine un-
einheitliche Verwendung und Auffassung der
Terminologien, derer sie sich bedienen und
anhand derer sie entsprechend abweichende
Maßnahmen ableiten und begründen.
Darüber hinaus erschwert das parallele Vor-
handensein unterschiedlicher Klassifikations-
systeme und Nomenklaturen die Recherche,
Replikation und Evaluation wissenschaftli-
cher Ergebnisse. Eine zukünftig international
einheitlich verwendete Terminologie erleich-
tert die Planung von klinischen Studien und
die Aufstellung national bzw. international
vergleichender Versorgungsstatistiken.
Ein erfolgreiches Konzept zur Unterstützung
und Versorgung von Kindern mit Sprech-,
Sprach- und Kommunikationsproblemen
setzt daher zwingend die kritische Ausein-
andersetzung mit dem eigenen Fachbereich,
Abb. 3: Klinische Urteilsbildung zur Feststellung von Sprachentwicklungsstörung und
Sprachstörungen im Rahmen von Komorbiditäten (in Anlehnung an
Bishop
et al. 2017)
Kind zeigt Schwierigkeiten
mit Sprachproduktion oder
-verstehen, die die
Alltagsfunktion betreffen
Zusätzliche Information
Begleitende Störungen
Risikofaktoren
Beeinträchtigte Sprachbereiche
Sprachstörung
Sprachentwicklungs-
störung
Sprachstörung
bei Komorbidität X
Mit der
Umgebungssprache
nicht vertraut?
in einer
anderen Sprache
kompetent?
Merkmale, die auf
eine schlechte Prognose
deuten?
Zusätzlich
Komorbidität
X ?
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Nein
Beginn
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der Grundlage veränderter Terminologie und
die Bereitschaft zur interdisziplinären und
-professionellen Zusammenarbeit und Ak-
zeptanz von Veränderungen voraus.
Legt man die nicht mehr aktuelle deutsche
S2k-Leitlinie zugrunde, handelt sich nicht
um eine „Umbenennung, die im Deutschen
lediglich eine Verkürzung von SSES/USES zu
SES bedeutet“ (Kauschke & Vogt 2019, 31),
sondern vielmehr um eine einschneidende
Veränderung der gängigen, wenn auch nicht
einheitlichen Nomenklatur mit weitreichen-
den Folgen für die Betroffenen und entspre-
chend hohem Diskurspotenzial. Denn der
internationale CATALISE-Konsens stellt die
Terminologie der Sprachentwicklungsstö-
rung, ihre Klassifikation, die diagnostischen
Kriterien und folglich den diagnostischen Al-
gorithmus infrage.
Aus deutscher Sicht kommt es zu einer Ver-
schiebung der terminologischen Ebenen:
Sprachstörung löst Sprachentwicklungss-
rung als Oberbegriff ab (Abb. 2), verbunden
mit den Erwartungen eines unmittelbaren
Zugangs zur therapeutischen Versorgung
und in Abgrenzung zu umgebungsbedingten
Sprachschwierigkeiten mit dem Anspruch
auf eine sprachpädagogische Förderung.
Im Laufe der bereits begonnenen logopädi-
schen Versorgung erfolgt die differenzierte
Sprachdiagnostik und schließlich die Feststel-
lung, ob eine Sprachentwicklungsstörung
oder eine Sprachstörung bei einer Komor-
bidität vorliegt (Abb. 3). Begründet wird der
veränderte Algorithmus mit einer frühzeiti-
geren patientInnengerechten und effizienten
Versorgung, die die o.a. Risiken einer Fehl-
versorgung reduziert.
Auch kann die logopädische Behandlung be-
reits erfolgreich beginnen, da (a) keine dif-
ferente Responsivität auf die logopädische
Intervention zu erwarten ist, (b) bereits in
der Vergangenheit kein Nachweis kausaler
Faktoren (Ausschlussdiagnose) für die logo-
pädische Therapie erforderlich war, (c) viel-
fältige Problemkombinationen und somit
ggf. sämtliche Sprech-, Sprach- und Kom-
munikationsbereiche behandlungsbedürftig
sind und (d) der Grad der Beeinträchtigung
durch die Sprachstörung ohnehin in Umfang
und Ausmaß individuell variiert und eine ent-
sprechend individuelle Beschreibung erfor-
dert. Schließlich (e) war eine Zuordnung und
Definition nach Subtypen nicht unbedingt
erfolgreich.
So bedarf auch der Stellenwert von bislang
in Deutschland mehr oder weniger etab-
lierten Ein- und Ausschlusskriterien einer
SES wie bspw. soziale Problemlagen, Mehr-
sprachigkeit und Intelligenzminderung einer
kritischen Reflexion. So ist z.B. die in der
deutschen Leitlinie formulierte Diskrepanz
zwischen rezeptiven und expressiven Fähig-
keiten nicht mehr erforderlich, sodass selbst
Kinder mit einer niedrigen nicht-sprachlichen
Intelligenz aufgrund einer SES behandelt wer-
den können, obgleich eine Lernbehinderung
keine SES darstellt. Überdies sind sozial-prag-
matische Kommunikationsstörungen neu zu
bewerten, um die Differenzialdiagnostik zur
Abgrenzung einer Autismus-Spektrum-Stö-
rung zu verbessern.
Schließlich erscheint nicht nur die Überarbei-
tung der abgelaufenen konsensbasierten
Leitlinie, sondern vielmehr eine neue, kon-
sens- und zudem evidenzbasierte Leitlinie
zur Diagnostik von Sprachstörungen unter
Berücksichtigung von Sprachentwicklungs-
störungen (SES) dringend erforderlich. Mit
dem Ziel eines anwenderorientierten Nut-
zens wäre neben neuen, interprofessionell
kooperierenden Fachkräften eine stärkere
Einbindung von PatientenvertreterInnen
wünschenswert.
Eine international ausgerichtete und somit
wirksame Anpassung an die vorgeschlagene
neue und einheitliche Terminologie bedarf
daher eines sorgfältigen und umfassenden
Diskurses auch in Deutschland, der im Inte-
resse der betroffenen Kinder und ihrer An-
gehörigen geführt werden sollte und bei
der die LogopädInnen nicht nur beratend
teilnehmen sollten. Zugleich sollten weder
systembezogene Unterschiede und zur Ver-
fügung stehenden Ressourcen, noch berufs-
politische Interessen die diagnostischen Kri-
terien einer SES beeinflussen.
Das DSM-5 verwendet bereits den Terminus
Language Disorder (Sprachstörung) und die
WHO überarbeitet derzeit die International
Classification of Diseases (IDC-11) mit der
Tendenz, Developmental Language Disor-
der (Sprachentwicklungsstörung) zu ver-
wenden (WHO 2018). Bemerkenswert ist,
dass in keinem dieser Systeme jemals der
Terminus Specific Language Impairment
(Spezifische Sprachentwicklungsstörung)
ver wendet wurde.
Den idealen Terminus wird es nicht geben –
zumindest nicht einheitlich für klinisch-prak-
tisch Tätige, ForscherInnen, KostenträgerIn-
nen und Betroffene. Jedoch ist anzunehmen,
dass ForscherInnen die flexibelste Interessens-
gruppe darstellen, da sie es gewohnt sind,
Termini stets kritisch zu hinterfragen, Defi-
nitionen zu prüfen und sowohl die Theorie
als auch insbesondere Methoden in ihren
Arbeiten sorgfältig zu beschreiben. Schli-
lich waren sie Katalysator des aktuellen Dis-
kurses. Es ist zu empfehlen, dass sie diesen
beratend steuern und Impulse aus der Praxis
annehmen.
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Arbeitsmaterialien
Fachzeitschriften
30 Forum Logopädie
Jg. 33 (4) Juli 2019
24-31 www.dbl-ev.de
THEORIE UND PRAXIS
In den vergangenen 30 Jahren sind die Evi-
denzlage und die zur Verfügung stehenden
Informationen größer, die Barrieren einer
globalen Kommunikation sind hingegen klei-
ner geworden. Selbst Angehörige betroffe-
ner Kinder holen sich nicht nur zunehmend
eigenständig Informationen über Bezeich-
nungen oder Etikettierungen aus ÄrztIn-/
TherapeutIn-PatientInnengesprächen ein, sie
verwenden hierzu neben einschlägigen Such-
maschinen auch zunehmend eine andere, die
englische Sprache. Es wird Zeit für eine global
einheitliche Nomenklatur – sind wir bereit?
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Forum Logopädie Jg. 33 (4) Juli 2019 24-31
31
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SUMMARY. Developmental Language Disorder (DLD) – Towards an international consensus
in terminology
This article is intended to help Speech and Language Therapists (including related professions in Germany)
as well as other professionals involved in speech and language therapy practice to learn about current
international developments as regards terminology for Developmental Language Disorder and the associated
amended diagnostic criteria. The current German classification system for the diagnosis of developmental
language disorder appears to be unsatisfactory because the nature of the disorder and criteria are not
sufficiently specified. In this context, there is a risk of incorrect diagnostic decisions. The international
CATALISE consortium has made various efforts to improve diagnosis in recent years and has now proposed
new terminology and criteria. We outline the reasons for the changes, the differences from the terminology
and diagnostic criteria used to date in Germany and the implications.
KEY WORDS: Developmental Language Disorders – terminology – diagnostic criteria – guidelines – international
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Academic Press
DOI dieses Beitrags (www.doi.org.)
10.2443/s kv-s-2019 -53020190 404
Korrespondenzanschrift
Prof. Dr. Wiebke Scharff Rethfeldt
Hochschule Bremen
Fakultät 3 – Gesellschaftswissenschaften
Angewandte Therapiewissenschaften – Logopädie
Neustadtswall 30
28199 Bremen
w.scharff.rethfeldt@hs-bremen.de
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Article
Full-text available
A recent project entitled CATALISE used the Delphi method to reach a consensus on terminology for unexplained language problems in children. 'Developmental language disorder' (DLD) was the term agreed by a panel of 57 experts. Here I reflect on points of difficulty that arose when attempting to reach a consensus, using qualitative information from comments made by panel members to illustrate the kinds of argument used. One issue of debate was the use of labels, in particular the term 'disorder', which was seen as having both pros and cons. The potential for labels to stigmatize or create low expectations was a particular concern. However, labels could also ensure language problems were not trivialized and could help avoid stigma by providing an explanation for behaviours that might otherwise meet with disapproval. Further debate surrounded issues of how best to identify cases of disorder. Although it was agreed there should be a focus on cases with a poor prognosis, it was recognized that our knowledge of factors related to prognosis was still incomplete. Furthermore, there was a tension between use of standardized tests, which allow for a relatively objective and reliable assessment of language, and more qualitative observations, which can capture functional aspects of communication that are not always picked up on formal assessment. Debate also surrounded the issue of the relationship between DLD and other conditions. Some favoured drawing a distinction between DLD and language disorders associated with other conditions, and others regarded such distinctions as unnecessary. We concluded that it was misleading to assume co-occurring conditions were causes of language disorder, but it was helpful to distinguish DLD from cases of language disorder associated with 'differentiating conditions' that had a known or likely biomedical origin, including brain injury, sensorineural hearing loss, genetic syndromes, intellectual disability and autism spectrum disorder. Furthermore, DLD could co-occur with milder neurodevelopmental disorders that did not have a clear biomedical aetiology. Normal-range non-verbal IQ has traditionally been incorporated in the diagnosis of DLD, but this was rejected as unsupported by evidence. DLD is a category that has utility in identifying children who would benefit from speech-language therapy services, but it should not be thought of as a well-defined condition. DLD has a multifactorial aetiology, is heterogeneous in terms of language features and overlaps with other neurodevelopmental disorders. Our notions of DLD are likely to be refined by further research into aetiology, associated characteristics and intervention effectiveness.
Article
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Background There is no agreed terminology for describing childhood language problems. In this special issue Reilly et al. and Bishop review the history of the most widely used label, ‘specific language impairment’ (SLI), and discuss the pros and cons of various terms. Commentators from a range of backgrounds, in terms of both discipline and geographical background, were then invited to respond to each lead article. Aims To summarize the main points made by the commentators and identify (1) points of consensus and disagreement, (2) issues for debate including the drivers for change and diagnostic criteria, and (3) the way forward. Conclusions & Implications There was some common ground, namely that the current situation is not tenable because it impedes clinical and research progress and impacts on access to services. There were also wide-ranging disagreements about which term should be adopted. However, before debating the broad diagnostic label it is essential to consider the diagnostic criteria and the systems used to classify childhood language problems. This is critical in order to facilitate communication between and among clinicians and researchers, across sectors (in particular health and education), with the media and policy-makers and with families and individuals who have language problems. We suggest four criteria be taken into account when establishing diagnostic criteria, including: (1) the features of language, (2) the impact on functioning and participation, (3) the presence/absence of other impairments, and (4) the language trajectory or pathway and age of onset. In future, these criteria may expand to include the genetic and neural markers for language problems. Finally, there was overarching agreement about the need for an international and multidisciplinary forum to move this debate forward. The purpose would be to develop consensus regarding the diagnostic criteria and diagnostic label for children with language problems. This process should include canvassing the views of families and people with language problems as well as the views of policy-makers.
Article
Full-text available
It is my great pleasure to introduce this special issue on specific language impairment (SLI). The special issue re-examines the diagnostic criteria for SLI and questions whether the term ‘SLI’ should continue be used as a diagnostic label for children with ‘unexplained language problems’ (the term used by Bishop 2014 in her lead article).
Article
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Background: The term 'specific language impairment' (SLI), in use since the 1980s, describes children with language impairment whose cognitive skills are within normal limits where there is no identifiable reason for the language impairment. SLI is determined by applying exclusionary criteria, so that it is defined by what it is not rather than by what it is. The recent decision to not include SLI in DSM-5 provoked much debate and concern from researchers and clinicians. Aims: To explore how the term 'specific language impairment' emerged, to consider how disorders, including SLI, are generally defined and to explore how societal changes might impact on use the term. Methods & procedures: We reviewed the literature to explore the origins of the term 'specific language impairment' and present published evidence, as well as new analyses of population data, to explore the validity of continuing to use the term. Outcomes & results and conclusions & implications: We support the decision to exclude the term 'specific language impairment' from DSM-5 and conclude that the term has been a convenient label for researchers, but that the current classification is unacceptably arbitrary. Furthermore, we argue there is no empirical evidence to support the continued use of the term SLI and limited evidence that it has provided any real benefits for children and their families. In fact, the term may be disadvantageous to some due to the use of exclusionary criteria to determine eligibility for and access to speech pathology services. We propose the following recommendations. First, that the word 'specific' be removed and the label 'language impairment' be used. Second, that the exclusionary criteria be relaxed and in their place inclusionary criteria be adopted that take into account the fluid nature of language development particularly in the preschool period. Building on the goodwill and collaborations between the clinical and research communities we propose the establishment of an international consensus panel to develop an agreed definition and set of criteria for language impairment. Given the rich data now available in population studies it is possible to test the validity of these definitions and criteria. Consultation with service users and policy-makers should be incorporated into the decision-making process.
Article
Background This study considers the role of early speech difficulties in literacy development, in the context of additional risk factors. Method Children were identified with speech sound disorder (SSD) at the age of 3½ years, on the basis of performance on the Diagnostic Evaluation of Articulation and Phonology. Their literacy skills were assessed at the start of formal reading instruction (age 5½), using measures of phoneme awareness, word‐level reading and spelling; and 3 years later (age 8), using measures of word‐level reading, spelling and reading comprehension. Results The presence of early SSD conferred a small but significant risk of poor phonemic skills and spelling at the age of 5½ and of poor word reading at the age of 8. Furthermore, within the group with SSD, the persistence of speech difficulties to the point of school entry was associated with poorer emergent literacy skills, and children with ‘disordered’ speech errors had poorer word reading skills than children whose speech errors indicated ‘delay’. In contrast, the initial severity of SSD was not a significant predictor of reading development. Beyond the domain of speech, the presence of a co‐occurring language impairment was strongly predictive of literacy skills and having a family risk of dyslexia predicted additional variance in literacy at both time‐points. Conclusions Early SSD alone has only modest effects on literacy development but when additional risk factors are present, these can have serious negative consequences, consistent with the view that multiple risks accumulate to predict reading disorders.
Article
Background: Diagnosis of 'specific' language impairment traditionally required nonverbal IQ to be within normal limits, often resulting in restricted access to clinical services for children with lower NVIQ. Changes to DSM-5 criteria for language disorder removed this NVIQ requirement. This study sought to delineate the impact of varying NVIQ criteria on prevalence, clinical presentation and functional impact of language disorder in the first UK population study of language impairment at school entry. Methods: A population-based survey design with sample weighting procedures was used to estimate population prevalence. We surveyed state-maintained reception classrooms (n = 161 or 61% of eligible schools) in Surrey, England. From a total population of 12,398 children (ages 4-5 years), 7,267 (59%) were screened. A stratified subsample (n = 529) received comprehensive assessment of language, NVIQ, social, emotional and behavioural problems, and academic attainment. Results: The total population prevalence estimate of language disorder was 9.92% (95% CI 7.38, 13.20). The prevalence of language disorder of unknown origin was estimated to be 7.58% (95% CI 5.33, 10.66), while the prevalence of language impairment associated with intellectual disability and/or existing medical diagnosis was 2.34% (95% CI 1.40, 3.91). Children with language disorder displayed elevated symptoms of social, emotional and behavioural problems relative to peers, F(1, 466) = 7.88, p = .05, and 88% did not make expected academic progress. There were no differences between those with average and low-average NVIQ scores in severity of language deficit, social, emotional and behavioural problems, or educational attainment. In contrast, children with language impairments associated with known medical diagnosis and/or intellectual disability displayed more severe deficits on multiple measures. Conclusions: At school entry, approximately two children in every class of 30 pupils will experience language disorder severe enough to hinder academic progress. Access to specialist clinical services should not depend on NVIQ.
Article
A valid and reliable diagnostic standard for language impairment is required for the conduct of epidemiologic research on specific language disorder. A rationale is provided for such a diagnostic system labeled the EpiSLI system. This system employed five composite scores representing norm-referenced performance in three domains of language (vocabulary, grammar, and narration) and two modalities (comprehension and production). Children who have two or more composite scores below-1.25 standard deviations were considered as children with language disorder. The performance of the EpiSLI diagnostic system was examined on a sample of 1,502 kindergarten children and it was shown that this diagnostic system yielded results that were consistent with clinician rating and previous research results.