Available via license: CC BY-NC 4.0
Content may be subject to copyright.
VITENSKAPELIG PUBLIKASJON
Copyright © 2019 Author(s). This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons CC-BY-NC 4.0
License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).
Tidsskrift for omsorgsforskning
https://doi.org/10.18261/issn.2387-5984-2019-03-09
Hvordan vurdere etiske aspekter ved
moderne helse- og velferdsteknologi?
Evaluating ethical aspects of modern health and welfare technology
Bjørn Hofmann
Professor, Institutt for helsevitenskap, NTNU Gjøvik
Professor II, Senter for medisinsk etikk, UiO
bjoern.hofmann@ntnu.no
Sammendrag
Hvordan skal vi innføre helse- og velferdsteknologi i den kommunale helse- og omsorgstjenesten på en god måte?
Hvordan skal vi vurdere de etiske aspektene ved slik teknologi? Dette er hovedspørsmålene i denne artikkelen, som
starter med å gi et overblikk over metoder som i dag brukes for å drøfte etiske aspekter innen helseteknologivurde-
ring. Den viser hvordan metodene kombinerer empirisk kunnskap med ulike former for filosofisk analyse, og drøfter
hva som gjør metodene egnede. Til slutt diskuteres ulike utviklingstrekk: Vurderinger av helse- og velferdsteknologi
synes å gå fra en puristisk forståelse av teknologi, som et verdinøytralt middel for et teknologi-eksternt formål, til å
se teknologi som verdibærende; fra eksterne isolerte analyser, til deltagende og interaktive metoder; fra å være beslut-
ningsnøytrale, til å bli anbefalende; fra å være generelle metoder og til å bli spesifikke og «skreddersydde» tilnærmin-
ger. Vurderingen av de etiske aspektene ved helse- og velferdsteknologi innen den kommunale helse- og omsorgs-
tjenesten vil bli viktig i tiden som kommer. Vi vil ikke ha mulighet til å implementere alle teknologiene, og må derfor
velge. De beste. Også etisk sett. Denne artikkelen forsøker å presentere en rekke relevante metoder som man kan
velge blant for å finne de beste teknologiene – implementert på best mulig måte.
Nøkkelord
Helseteknologivurdering, velferdsteknologi, etikk, metoder, kunnskap, evidens
Abstract
How should we implement health and welfare technology in primary health care in a good manner? How are we to
assess the ethical aspects of such technologies? These are the main questions of this article, which starts with an over-
view of methods used to address ethical aspects of health technology assessment (HTA). The article illustrates how
the existing approaches combine empirical evidence with various kinds of philosophical analysis and discusses
strengths and weaknesses of the various approaches. At the end it examines various developments: Assessments of
health and welfare technologies appear to move from a purist conception of technology, i.e., as a value-neutral means
to an external valuable end, to a value-laden and value-driving factor; from external and isolated analysis to partici-
patory and interactive approaches; from assessment to appraisal; from general methods to more tailored ones.
Revealing, addressing, and evaluating the ethical aspects of health and welfare technologies will be urgent in the years
to come, as we cannot implement all technologies. We will have to choose – preferably the best – also in an ethical
perspective. Accordingly, this article tries to guide the reader through some relevant options in order to implement
the best technologies in the best way.
Keywords
Technology assessment, welfare technology, health technology, ethics, appraisal, evidence
Årgang 5, nr. 3-2019, s. 99–116
ISSN online: 2387-5984
BJØRN HOFMANN100
Innledning
Nye redskaper og teknologi har til alle tider gitt verdifulle løsninger, men samtidig også
moralske utfordringer. Det har gitt opphav til faglige og offentlige debatter. Atomenergi og
atomvåpen er typiske eksempler. Ett av de områder der teknologien har hatt størst betyd-
ning, men også gitt flest utfordringer, er medisinsk teknologi. Da respiratoren ble tatt i bruk
for å redde liv, ble spørsmålet om når man skal skru den av, presserende. Da dialysemaski-
nen ble innført for å behandle nyresvikt, ble spørsmålet om hvem som skulle få behandling,
og hvem som ikke skulle få det, livsviktig (Reiser, 1978). Nå har teknologien bredt seg til alle
nivåer i helse- og omsorgstjenesten. Og med nye utviklingstrekk, særlig innen IKT, Stor-
Data-analyser, kunstig intelligens, maskinlæring og robotteknologi, vil teknologien spille
en større rolle i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Spørsmålet blir hvordan vi
skal vurdere og sikre at vi tar i bruk teknologiens mange gode aspekter, men minimerer
dens negative sider.
Teknologi forandrer enkeltmenneskers liv, miljø og livsbetingelser, men også samfunn,
normer og verdier (Jonas, 1985; Latour, 2005; Reiser, 1978; Rothman, 1997; Stempsey, 2006;
Swierstra, 2015; Verbeek, 2010; Webster, 2007; Wennberg, 2010; Winner, 1977; Wolf &
Berle, 1981). Derfor bør den vurderes på en systematisk måte. Mens revolusjonerende
enkeltteknologier har vært gjenstand for en rekke ulike filosofiske drøftinger, har man sett
behov for mer systematisk analyse av teknologi, og teknologivurdering har utviklet seg til et
eget fagfelt. Mens teknologivurdering generelt i stor utstrekning har basert seg på sam-
funnsvitenskap og teknologiteori (Science and Technology Studies, STS), har helseteknolo-
givurdering gjerne vært fundert på metoder fra epidemiologi, økonomi og nytteetikk. Der
hvor etikken i STS og teknologivurdering har vært teoridrevet og overordnet, har etikken i
helseteknologivurdering vært praktisk orientert. Vurderingen av omsorgs- og velferdstek-
nologi har vært påvirket av begge disse leirene.
Da vurderinger i helse- og velferdsteknologi trenger innsikter og kompetanse fra filosofi
og samfunnsfag, ønsker denne artikkelen å gi en kort oversikt over etikk i helseteknolo-
givurderinger – et fagfelt som er inne i en spennende utvikling. Søkelyset settes på to kon-
krete spørsmål: Hva er passende metoder for å svare på normative utfordringer ny helse- og
velferdsteknologi stiller oss overfor? Konkret; hvordan kan man kombinere empirisk kunn-
skap om bruken og virkningen av helseteknologi med tradisjonelle filosofiske teorier og
mer spesifikke metoder for å vurdere etiske aspekter ved slik teknologi?
Før jeg svarer på disse spørsmålene, kan det være nyttig å klargjøre hva som menes med
helseteknologivurdering og hvilken rolle etikk spiller her.
Hva er helseteknologivurdering?
Helseteknologi er et noe videre begrep enn medisinsk teknologi. Det omfatter apparater,
metoder og tiltak for å gjenopprette eller fremme individers helse. Vurdering av helsetekno-
logi, også kalt medisinsk metodevurdering på norsk, health technology assessment (HTA) på
engelsk, har eksistert organisert i systematisk form siden 1970-tallet. Helt siden begynnel-
sen har etikk vært en del av helseteknologivurdering (Banta, 2004; Banta & Perry, 1997;
Office of Technology Assessment (OTA), 1976), og i dag er etikk en del av de fleste HTA-
definisjoner (International Network of Agencies for Health Technology Assessment, 2011;
Liberati, Sheldon & Banta, 1997). HTA er eksempelvis definert som organisert aktivitet som
skal:
101TIDSSKRIFT FOR OMSORGSFORSKNING | ÅRGANG 5 | NR. 3-2019
a. identifisere dokumentert kunnskap eller mangel på dokumentert kunnskap om nytte og
kostnader ved helsefaglige intervensjoner,
b. sammenstille resultater fra forskning om effektene av helsefaglige intervensjoner,
c. evaluere de økonomiske implikasjonene og analysere kostnader og kost/nytte, og
d. vurdere de sosiale, etiske og organisatoriske implikasjonene av utbredelse og bruk av
helsefaglige metoder (Jonsson, Banta, Henshall, & Sampietro-Colom, 2002).
Det betyr at helseteknologivurdering sammenstiller systematisk kunnskap om effekt, sik-
kerhet (risiko) og kostnader med vurderinger av sosiale, etiske, juridiske og organisatoriske
forhold. Empirisk kunnskap («evidens») kobles slik med normative vurderinger.
Velferdsteknologi kan defineres som «teknologi som kan anvendes i helse- og sosial-
tjenesten for å sikre menneskers velferd» (Hofmann, 2010). Selv om det finnes enkelte vel-
ferdsteknologivurderinger (VTV) (Gaedt, 2014), har det ikke etablert seg som en egen eva-
lueringsform og følger ofte samme mønster som helseteknologivurderinger (Hofmann,
2010), men kan også følge andre former for teknologivurderinger, basert på STS.
Hvor ofte inngår etisk analyse i helse- og velferdsteknologivurderinger?
På tross av klare ambisjoner om at etiske analyser skal inngå i HTA og VTV, er det foreløpig
få rapporter som eksplisitt drøfter etiske aspekter (DeJean, Giacomini, Schwartz, & Miller,
2009; Lavis, Wilson, Grimshaw, & al., 2007). Det er mange grunner til dette (Hofmann,
2014). Det kan være fordi (a) etikken er dekket i de helseøkonomiske analysene (nyttee-
tikk), (b) at det finnes for få filosofer og etikere som har innsikt i HTA og VTV, (c) HTA og
VTV vurderer nye, men kjente eller implementerte, teknologier, der etiske spørsmål er mer
eller mindre avklart, og (d) at man er redd for at HTA og VTV skal bli for verdiladet. Det
skyldes i hvert fall ikke at det er for få metoder tilgjengelig. Som vi skal se i det følgende, fin-
nes det mange metoder.
Jeg skal dele spørsmålet om hva som er passende metoder for vurdering av ny helse- og
velferdsteknologi i to: A) Hvilke metoder finnes det? og B) Hvilke(n) metode(r) egner seg
best? Spørsmålet om hvordan empirisk kunnskap og filosofiske analyser kombineres,
besvares under A.
Hvilke tilnærminger finnes for drøfting av etiske aspekter ved
helse- og velferdsteknologi?
En systematisk litteraturgjennomgang fra 2014 identifiserte 43 ulike rammeverk for å drøfte
etiske aspekter ved ny helseteknologi (Assasi, Schwartz, Tarride, Campbell, & Goeree, 2014).
Rammeverkene er tilgjengelige gjennom forskningsartikler (21) og gjennom retningslinjer
eller rapporter for HTA (22). Tilnærmingene varierte i omfang, struktur og filosofisk per-
spektiv. Assasi og medarbeidere grupperte dem i fire kategorier:
1. klassiske metoder: Refleksjon ved etiske teorier eller prinsipper
2. supplering av klassiske metoder med interaktive eller deltagende metoder
3. pragmatiske metoder for å samle og syntetisere resultater fra etiske analyser av helse-
teknologi
4. rammeverk for å drøfte etiske aspekter i beslutninger om helseteknologi (Assasi et al.,
2014)
BJØRN HOFMANN102
Selv om det finnes en rekke spesifikke vurderinger av ulike former for velferdsteknologi
(Novitzky et al., 2015; Sánchez, Taylor, & Bing-Jonsson, 2017), finnes det ingen tilsvarende
oversikt for hvilke metoder som brukes for etisk analyse generelt. Samtidig er mange av de
samme tilnærmingene som brukes innen helseteknologi, også brukt innen velferdsteknologi
(Novitzky, 2016; Sánchez et al., 2017). En interessant tilnærming baserer seg på UNESCOs
Universal Declaration on Bioethics and Human Rights (Novitzky, 2016).
Jeg skal i det følgende presentere et utvalg av metodene som brukes for å belyse eller
håndtere normative utfordringer ny helseteknologi stiller oss overfor. Her presenteres bare
eksempler fra 1 og 2, da det blir for omfattende å presentere alle fire og fordi det er de første
som faller inn under tradisjonell normativ etikk. Hensikten med gjennomgangen er å gi en
oversikt over mulige tilnærminger som kan brukes for å vurdere etiske aspekter ved helse-
og velferdsteknologi i helse- og omsorgstjenester.
Tradisjonelle metoder for å håndtere moralske utfordringer
i metodevurderinger
Nytteetikk
Som det fremgår av definisjonen ovenfor, vektlegger HTA i stor grad metoders konsekven-
ser. HTA vurderer både risiko for uønskede virkninger og nytte i betydningen effektivitet og
kostnadseffektivitet, noe som gjør konsekvensetikk relevant, og særlig nytteetikk.
Nytteetikken er en integrert del av HTA gjennom nyttemaksimering i effekt- og risiko-
vurderingene (pkt b ovenfor), men særlig i økonomiske analyser (pkt c). Enkelte vil hevde
at det er alt som er nødvendig: Etikken håndteres i den økonomiske analysen eller i disku-
sjonsdelen av en metodevurdering, der alle konsekvensene vurderes samlet og veies mot en
konklusjon eller anbefaling. Uansett oppfatning vil balansering av moralske implikasjoner
av helseteknologi være en relevant del av HTA.
Pliktetikk
I HTA, som ellers i etikken, står pliktetiske tilnærminger mot nytteetikk. Ved en rekke typer
medisinske metoder synes også andre forhold enn bare teknologiens konsekvenser å være
moralsk relevante. Dette er særlig tydelig ved moralsk utfordrende teknologier som assis-
tert befruktning, preimplantasjonsdiagnostikk og fosterdiagnostikk, som reiser spørsmål
om hva et menneske er, når menneskelivet starter og hvilken moralsk status foster har.
Disse metodene reiser mer prinsipielle problemstillinger som vanskeligere lar seg håndtere
innenfor et rent nytteetisk rammeverk. Pliktetiske aspekter gjør seg også gjeldende ved
andre, mer utbredte, men mindre spektakulære medisinske tiltak: Plikten til å bruke de til
enhver tid tilgjengelige midlene for å hjelpe enkeltmennesker, er fremtredende i helsevese-
net. Det samme gjelder plikten til å ivareta sårbare grupper (barmhjertighet). Pliktetikken
gjør seg også sterkt gjeldende i lokale helse- og omsorgstjenester, der hjelpeplikten står
sterkt. Innen velferdsteknologi har pliktetikken spilt en rolle i drøftingen av bruken av
kunstig intelligens og roboter for personer med reduserte kognitive evner.
Ett eksempel på en konkret fremgangsmåte som har en pliktetisk basis, er «triangule-
ringsmetoden» anvendt innen klinisk italiensk etikk og brukt i HTA i Italia (Sgreccia, 2007)
blant annet for vurdering av blodtransfusjon og proteaseinhibitorer for å behandle hepatitt C
(Sacchini et al., 2014; Sacchini et al., 2013). Metoden består i fire trinn:
1. Empirisk trinn: Samle tilgjengelig kunnskap om effektivitet, kostnadseffektivitet, sikkerhet.
103TIDSSKRIFT FOR OMSORGSFORSKNING | ÅRGANG 5 | NR. 3-2019
2. Normativt trinn: Gi en oversikt over antropologiske aspekter, moralske utfordringer,
verdier som er involvert og utfordres. Gjør en analyse som tar spesielt hensyn til føl-
gende prinsipper:
a. Forsvar for menneskelivet (fysisk: helhet, integritet),
b. Frihet og ansvarlighet,
c. Det terapeutiske prinsippet: Mennesket må oppfattes som en helhet av kropp og sjel.
d. Sosialitetsprinsippet (som ser helsetilstand som et fellesanliggende) og subsidiari-
tetsprinsippet (som vektlegger samfunnets ansvar for inngripen dersom personen
ikke er i stand til å ivareta sine egne interesser).
3. Beslutningstrinnet: På bakgrunn av 1 og 2 kommer man frem til en anbefaling («etisk-
normativt datum»).
4. Metoden er brukt innen transfusjonsmedisin (Sacchini et al., 2013) og for behandling av
hepatitt C (Sacchini et al., 2014), men har ikke vært anvendt innen helse- eller velferds-
teknologi.
Kasuistikk
Også i HTA forsøker kasuistikken å løse utfordrende saker ved å referere til tilsvarende
saker (analoger) som har blitt løst på en tilfredsstillende måte. Metoden har historiske røt-
ter i religiøse tradisjoner (Augustin) og jus (presedens), og har solid forankring i medisinsk
tekning og metodikk.
Den kasuistiske metode består av fire steg:
1. Gi en beskrivelse av situasjonen: Hvem gjelder metoden? Hva skal gjøres? I hvilken sam-
menheng? Hvordan skal den implementeres? Hva vet vi om effekt og risiko?
2. Finn egnede eksempler for sammenligning. Eksempelvis vil sporingsteknologi sammen-
lignes med forskjellige former for overvåking.
3. Sammenlign den aktuelle metoden med eksemplet. Hva er likhetene og forskjellene?
Er likhetene/forskjellene moralsk relevante?
4. Kom på bakgrunn av dette frem til konkrete konklusjoner, anbefalinger eller råd.
Kasuistikk har vært anvendt innen HTA for vurdering av økonomisk kompensasjon
(Giacomini, 2005) og for vurdering av assistert befruktning (Ruyter, 1995).
Prinsippbasert etikk
Prinsippbasert etikk har vært en fremtredende fremgangsmåte i medisinsk etikk, som også
har blitt brukt i HTA, der helseteknologien blir vurdert ut fra de fire prinsippene:
1. Velgjørenhet: Å gjøre godt (det som er til personens beste), og vise omsorg for personen
gjennom å vurdere nytte og balansere nytte mot risiko. (Forutsetter empirisk kunnskap)
2. Ikke-skade: Forhindre fra å forårsake skade. (Forutsetter empirisk kunnskap)
3. Autonomi: Respektere autonome personers selvbestemmelse.
4. Rettferdighet: Likefordeling av nytte, risiko og kostnader.
Prinsippene er ikke absolutte, men prima facie. Det vil si at ett prinsipp bare kan tilside-
settes dersom spesielle kriterier er oppfylt:
1. Det foreligger et realistisk og oppnåelig mål. Det vil si at den helsefaglige metoden har
overveiende sannsynlighet for å lykkes.
BJØRN HOFMANN104
2. Tilsidesettingen av ett av prinsippene er nødvendig for å oppnå målet.
3. Det må være en minimalisert form for tilsidesetting. (Måten det gjøres på).
4. Man må minimalisere effekten av tilsidesettingen. (Angår resultatet).
Prinsippbasert etikk har vært anvendt for vurdering av cochleaimplantat, HPV-vaksine,
nyfødtscreening for sjeldne sykdommer (med tandem massespektrometri), allogenisk
stamcelletransplantasjon, prenatalscreening for Downs syndrom og andre anomalier, og i
Sverige for fedmebehandling (Asp, Bjorntorp, Britton, & al., 2002), samt for vurdering av
preimplantasjonsdiagnostikk i Danmark (Ingerslev & al, 2002).
Det er også utviklet prinsippbaserte etiske verktøy, slik som matrisemetoden, for tekno-
logi-vurdering innen matvarer og landbruk (Kaiser, 2005; Kaiser, Millar, Thorstensen, &
Tomkins, 2007; Kaiser & Forsberg, 2001; Mepham, 2000; Schroeder & Palmer, 2003). Meto-
den har også blitt anvendt på xenotransplantasjon (Kaiser, 2004).
Koherensanalyse
Koherensanalyse er en metode som ikke har et konkret normativt innhold, men som pre-
senterer en fremgangsmåte for å komme frem til best mulige beslutninger. Metoden har
som målsetting å oppnå sammenheng mellom fakta, verdier og prinsipper. Viktige elemen-
ter i en koherensanalyse er:
1. Samfunnets normative rammeverk, som lovgiving, beslutningsprosedyrer, samfunns-
messig bruk av helsefaglige metoder.
2. Sosialt relevante forventninger og oppfatninger av fremtiden, som håp og frykt, frem-
tidstro, teknologi-skeptisisme.
3. Sosiale mål og visjoner.
4. Fortolkninger av fortiden (sosiale biografi).
5. Sosial samtidsdiagnose.
Disse faktorene må bringes inn og i koherens med fakta om risiko, effektivitet og kostnads-
effektivitet. Det kan gjøres ved å innhente informasjon fra befolkningen og gjennom sam-
tidsanalyser. Innen koherensanalyse er det vesentlig å ta alle berørte parters interesser med
i vurderingen, men det betyr ikke at alle må bli hørt.
Koherensanalyse har blitt brukt innen HTA til vurdering av stamceller og preimplanta-
sjonsdiagnostikk (Grunwald, 2004; Krones et al., 2006; Krones & Richter, 2004).
En form for koherensanalyse er Vid reflektiv likevekt, som gjennom upartiskhet søker å
nå en rettferdig fordeling av goder (Daniels, 1979; Daniels & Sabin, 2008; Daniels & van der
Wilt, 2016). Metoden søker legitimering av tiltak i samfunn der normene endres over tid,
men der man har behov for å forene individuelle og sosiale normer og verdier. Forenklet
består metoden av følgende trinn:
1. Ta utgangspunkt i eksisterende normer og verdier som oppleves som mest relevante.
2. Anvend disse i forhold til den konkrete (helsefaglige) metoden, men så upartisk som
mulig, det vil si at den enkelte ikke vet om han er pasient, helsepersonell, forsker, tekno-
logivurderer, beslutningstaker eller skattebetaler.
3. Forsøk å bringe alle situasjoner, argumenter til et hele som henger sammen gjennom
rasjonell refleksjon.
105TIDSSKRIFT FOR OMSORGSFORSKNING | ÅRGANG 5 | NR. 3-2019
4. Om nødvendig, som følge av 3, juster de vurderinger og grunnleggende normer, verdier
eller prinsipper i 1, og gjennomgå 2 og 3 igjen.
Vid reflektiv likevekt representerer en prosedyre som gir resultatet størst mulig legitimitet.
Den har ikke noe konkret normativt innhold, det vil si at den legger i seg selv ingen føringer
på hva som er en god løsning eller et godt resultat, og målet er å oppnå intersubjektiv kon-
sensus. Vid reflektiv likevekt er blant annet delvis anvendt for å vurdere preimplantasjons-
tekikk (Ingerslev & al, 2002).
Interaktive og deltagende metoder
I tillegg til de «klassiske» metodene for å håndtere etiske aspekter i helseteknologivurde-
ring, brukes også interaktive metoder eller klassiske tilnærminger på nye og mer interaktive
eller deltagende måter. Eksempelvis har kasuistikk vært foreslått brukt sammen med inter-
aktiv helseteknologivurdering (Reuzel, van der Wilt, ten Have, & de Vries Robbe, 1999).
Interaktiv helseteknologivurdering
Målet med såkalt interaktiv helseteknologivurdering (iHTA) er å oppnå intersubjektiv kon-
sensus om moralske spørsmål knyttet til en metode. Den integrerer ulike perspektiver i
metodevurderingen: pasienter, helsepersonell, leverandører, interesseorganisasjoner.
Metoden består hovedsakelig av tre steg:
1. Den starter med å angi hvilke og hvem sine verdier som står på spill, hvem som er de vik-
tigste berørte parter (interessenter, «stakeholders»).
2. Deretter velger man en metode for å klargjøre verdiene, og eventuelt underliggende kon-
troverser og konflikter. Dette kan gjøres ved hjelp av befolkningsundersøkelser, (delphi-
metoden, folkejuryer eller fokusgrupper).
3. Resultatene fra 1 og 2 brukes i ekspertgruppen for å nå en bestemt konklusjon eller
fremme et konkret forslag. Det er ikke nødvendigvis slik at resultatene 1 og 2 dikterer 3.
iHTA har fått en del oppmerksomhet i faglitteraturen om HTA (Reuzel, 2001; Reuzel et al.,
1999; Reuzel, van der Wilt, ten Have, & de Vries Robbe, 2001; Skorupinski & Ott, 2004; Van
der Wilt, Reuzel, & Banta, 2000) og har vært brukt blant annet i vurderingen av cochleaim-
plantat for barn (Reuzel, 2004).
Sosial forming av teknologi
Ifølge sosial forming av teknologi (SFT, engelsk: Social Shaping of Technology, SST) er tek-
nologi ikke en utenforstående artefakt som har en målbar virkning i samfunnet, men et
resultat av en sosial prosess. Den kan og må forstås i sin sosiale kontekst, som den former
og formes av. For å vurdere helseteknologi må man derfor forstå hvordan metodene virker
inn på samfunnet, men også hvordan metodene kan formes (i en gitt kontekst) slik at de når
mål og verdier i et samfunn. SFT har lang tradisjon innen teknologivurdering generelt
(Govermental Technology Assessment), men ikke innen helseteknologivurdering (HTA)
(Clausen & Yoshinaka, 2004; Hennen., 2004; Rip, Misa, & Schot, 1995). Tilgrensende til-
nærminger er brukt for å vurdere materoboter for personer med funksjonsnedsettelser
(Kirchhoff, 2018).
BJØRN HOFMANN106
SFT fremhever tre momenter som er av betydning for å vurdere de etiske aspektene ved
helse- og velferdsteknologi:
1. Fokus på ulike aktører og interessenter, deres verdier og deres muligheter for involve-
ring.
2. Vurdering av hvordan det helse- og velferdsfaglige tiltaket kan virke på samfunnet og
hvordan det best kan håndteres og formes.
3. Betydningen av å vurdere teknologien i dens lokale kontekst.
Sosial konstruksjon av teknologi
Sosial konstruksjon av teknologi (Social Construction of Technology, SCT) bygger videre
på SFT (Douma, Karsenberg, Hummel, Bueno-de-Mesquita, & van Harten, 2007). Ved å
følge teknologiutviklingen som en dynamisk sosial prosess forsøker SKT å minke avstan-
den mellom innovasjon og vurdering (Rip et al., 1995). Representanter for utviklere, bru-
kere og målgruppe kommer tidlig sammen for å vurdere og styre utviklingsprosessen.
Målet er å fremme samfunnsmessig robuste beslutninger om helseteknologi (Genus &
Coles, 2005). SKT består i hovedsak av fire trinn:
1. En sosio-teknisk identifisering av aktører (interessenter).
2. Kontrollerte eksperimenter der uforutsette følger kan oppdages.
3. Diskusjon mellom de ulike aktørene ut fra resultatene i 1 og 2.
4. Syntese av resultatene (gjerne i form av en rapport med konkrete anbefalinger).
SKT har vært bruk i vurdering av gentesting for brystkreft (Retel, Bueno-de-Mesquita, et al.,
2009) og bruk av nanoteknologi i kreftbehandling (Retel, Hummel, & van Harten, 2008, 2009).
Verdianalyser
Det har også vokst frem en rekke metoder som er spesielt tilpasset HTA. Et europeisk nett-
verk for helseteknologivurdering, EUnetHTA, har utviklet en kjernemodell for HTA, der
vurdering av etiske og sosiale aspekter inngår (Lampe et al., 2009). Metoden fremhever tek-
nologiens verdi-ladethet og søker å synliggjøre verdivalg allerede fra planleggingsfasen i
helseteknologivurderingene. Verdiaspektene ved en teknologi fås frem gjennom refleksjon
over en rekke kjernespørsmål, som ordnes og legges frem for beslutningstagere gjennom
HTA-rapporter.
Tilsvarende verdi- og spørsmålsbaserte tilnærminger er utviklet for bruk innen flere
HTA-institusjoner, slik som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i Sverige
(Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014), det baskiske institutt for helsetekno-
logivurderinger (OSTEBA) (Stoklosa & Bond, 2013) og Institut für Qualität und
Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) i Tyskland (Stoklosa & Bond, 2013).
Disse tilnærmingene baserer seg blant annet på en fremgangsmåte som er utviklet ved
Senter for medisinsk metodevurdering og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i
Norge (Hofmann, 2005, 2008), som har vært brukt til å vurdere helseteknologier, som for
eksempel nyfødtscreening, fedmekirurgi, HPV-vaksine, stamcelletransplanatasjon, ultra-
lydscreening av gravide, intracytoplasmatisk spermieinjeksjon, palliativ kirurgi og non-
invasiv prenatal diagnostikk (Hofmann, Lysdahl, & Droste, 2015). Den har også blitt brukt
for smart-briller (Hofmann, Haustein, & Landeweerd, 2016) og velferdsteknologi (Hof-
mann, 2010, 2013).
107TIDSSKRIFT FOR OMSORGSFORSKNING | ÅRGANG 5 | NR. 3-2019
Denne tilnærmingen, som også har blitt kalt «den sokratiske metode i HTA» på grunn
av de mange spørsmålene (Hofmann, Droste, Oortwijn, Cleemput, & Sacchini, 2014),
består sammenfattet av seks trinn:
1. Beskriv teknologien (hensikt og bruksområde) og klargjør hvorfor den skal vurderes.
2. Identifiser berørte parter (pasienter, brukere (helsepersonell), pårørende, interesse-
grupper, industri, myndigheter, teknologivurderere).
3. Identifiser relevante moralske utfordringer som teknologien reiser, eksempelvis ut fra en
liste av spørsmål (Tabell 1).
4. Innhent informasjon, eksempelvis gjennom litteratursøk, intervjuer, møter.
5. Belys og drøft spørsmålene som er valgt ut (i pkt. 3) på bakgrunn av informasjonen
(i pkt. 4).
6. Oppsummer og sammenfatt prosessen. La berørte parter vurdere resultatet og revider
på bakgrunn av tilbakemeldinger.
Tabell 1 Moralsk relevante spørsmål for vurdering av helse- og velferdsteknologi
1. Hva er de moralske rele-
vante utfordringene ved
tilstanden og den aktuelle
gruppen?
Q1 Hvor alvorlig er tilstanden/sykdommen? Vil dette kunne endre seg?
Q2 Hvilken (pasientgruppe) vil nyte godt av denne teknologien (Er de spesielt
sårbare, har de lav sosioøkonomisk status eller høy prioritet, eller er de gjenstand for
fordommer eller stigmatisering? Forekommer underdiagnostikk eller underbehand-
ling?) Vil noen av disse forholdene kunne endre seg som følge av innføringen av
teknologien?
Q3 Endrer utstrakt bruk av denne teknologien oppfatningen av personene eller
gruppen? (Endrer det pasientrollen, oppfatningen av sykdommen eller pasienten,
sykdommens eller pasientenes status eller prestisje?)
Q4 Involverer teknologien friske eller velfungerende personer (screening, asympto-
matisk diagnostikk, prediktiv testing, forbedring), og hvordan håndteres negative
sider (falske testresultater, overdiagnostikk, overbehandling, medikalisering, over-
våking)?
2. Hva er de etiske, sosiale,
kulturelle, juridiske eller
religiøse ut-fordringene
knyttet til teknologien?
Q5 Vil implementering, bruken eller avviklingen av teknologien utfordre personers
selvbestemmelse, integritet, verdighet, rett til privatliv og konfidensialitet, eller
grunnleggende menneskerettigheter?
Q6 Utfordrer teknologien sosiale, kulturelle eller religiøse verdier, ordninger eller
institusjoner?
Q7 Hvordan påvirker implementering, bruk eller avvikling av teknologien fordelin-
gen av (offentlige) tjenester? (rettferdig tilgang og fordeling)
Q8 Hva er de moralsk relevante konsekvensene av implementering, bruk eller avvik-
ling av teknologien? (Særlig for personene). Hvordan skal nytte veies mot risiko?
Finnes alternativer?
Q9 Kan implementering, bruk eller avvikling av teknologien på noen måte komme i
konflikt med eksisterende lover eller regler og fordre endring av disse?
Q10 Følger det moralske forpliktelser av implementering, bruk eller avvikling av
teknologien? (Er det eksempelvis vansker med å informere pasienter, med konfiden-
sialitet eller retten til privatliv?)
BJØRN HOFMANN108
3. Hva er de moralske
utfordringene med struk-
turelle endringer ved tek-
nologien?
Q11 Hvordan forholder teknologien seg til generelle utfordringer (helse)tjenesten?
(underdiagnostikk, underbehandling, medikalisering, overdiagnostikk, overbehand-
ling, redusert tillit, quick fix).
Q12 Endrer teknologien forholdet mellom person og (helse)personell eller mellom
personellgrupper?
Q13 Finnes det moralsk relevante aspekter som følger av utvidet bruk av teknolo-
gien? («utglidninger», teknologien brukt som brekkstang)
4. Hva er de moralske
utfordringene som følger
av teknologiens særegen-
het?
Q14 Hva kjennetegner teknologien som skal vurderes (funksjon, formål, intensjon)?
(Dens verdiladethet, tanke- eller handlingsrammer)
Q15 Har teknologien symbolsk verdi av moralsk relevans? (Status, prestisje?)
Kan dette påvirke bruken og utbyttet av helseteknologien?
Q16 Er det moralske utfordringer knyttet til komponenter eller deler av teknologien,
som er relevante for vurderingen av teknologien som hele?
Q17 Har relaterte eller liknende teknologier vist seg å være moralsk relevante, og
hvordan er vurderingene gjort der, relevante for denne teknologien?
5. Hva er de moralske
utfordringene relater til
aktører og interessenter?
Q18 Er tredjepart involvert (pårørende, hjelpere, IT-personell)?
Q19 Hva er de involvertes interesser?
Q20 Endrer eller utfordrer teknologien personells oppgaver, ansvar, autonomi?
Q21 Hvilke interesser har produsentene av teknologien? (Industri)
Q22 Er brukerne som har bidratt til kunnskapsgrunnlaget (i studiene) representative
for dem som vil bruke teknologien i praksis? (Validitet)
6. Hva er de moralske
utfordringene knyttet til
teknologi-vurderingen?
Q23 Er det moralsk relevante spørsmål knyttet til valg av endepunkter, grenseverdier,
mål for utbytte i valg av metode og fremgangsmåte?
Q24 Er det moralsk relevante spørsmål knyttet til inklusjonen av kunnskapskilder
(studier) i teknologivurderingen?
Q25 Hva er grunnen til at teknologien vurderes (versus andre teknologier)?
Q26 Er det moralsk relevante utfordringer knyttet til planleggingen og gjennom-
føringen av teknologivurderingen (slik som mandatfastsetting, valg av ekspert-
gruppe, innspill fra pasient- og brukergrupper) og i valg og presentasjon av resultater
og konklusjon?
Q27 Hvilke moralsk relevante antagelser er gjort i den økonomiske analysen (f.eks.
rettferdighet, likhet, kvasi-egalitære antagleser), definisjon av målpopulasjon samt i
valg av analyseperspektiv, mål for utbytte, diskonteringsrater og (p)referanseverdi)
Q28 Hvilke interesser har de som deltar i teknologivurderingen?
Q29 På hvilket stadium er teknologiutviklingen gjennomført (og hva er de moralske
konsekvensene)? Finnes det moralsk relevante kunnskapsmangler?
Q30 Finnes det beslektede tiltak som ikke er vurdert? (Hvorfor ikke?)
Q31 Hva er teknologivurderingens moralske konsekvenser? (Hva er konsekvensene
av implementering/ikke-implementering? Vil andre ikke-effektive teknologier bli
avviklet? Vil bestemte undergrupper kunne ha nytte av teknologien? Hvilke moralske
konsekvenser har det å vente på mer kunnskap?)
7. Finnes det andre
moralsk relevante
spørsmål?
Q32 Finnes det forskningsetiske utfordringer relevant for teknologivurderingen?
Q33 Finnes det moralsk relevante spørsmål som ikke dekkes av denne listen, men
som har blitt identifisert på annen måte (litteratursøk, intervjuer, møter)?
109TIDSSKRIFT FOR OMSORGSFORSKNING | ÅRGANG 5 | NR. 3-2019
Relatert til dette finnes det også metoder for vurdering av komplekse intervensjoner, der
etiske aspekter inngår som en integrert del, og som synes å egne seg godt både for helse- og
velferdsteknologier (Lysdahl et al., 2017; Pfadenhauer et al., 2017; Pfadenhauer et al., 2016).
Dette lille utvalget viser at det finnes en rekke metoder for å belyse og adressere norma-
tive utfordringer ved helseteknologi, som også kan egne seg for velferdsteknologi. Det
kan hevdes at det finnes flere metoder enn anvendelser (Droste, Dintsios, & Gerber, 2010;
Hofmann et al., 2015). Gjennomgangen viser også hvordan empirisk kunnskap om bruken
og virkningen av teknologi kombineres med tradisjonelle filosofiske perspektiver eller nye
former for samproduksjon for å vurdere etiske aspekter ved teknologi. Den empirisk
baserte kunnskapen har noe ulike plass og funksjon, men inngår i alle metodene.
STS-litteraturen refereres ofte i helseteknologivurdering, og mange av STSens perspek-
tiver er høyst relevante, eksempelvis teknologi forstått i lys av «skript» (Bijker & Law, 1992),
«affordance» (Webster, 2004), «opptakssone» (Faulkner, 2009), «teknologisk mediering»
(Verbeek, 2010), «soft impacts» (Swierstra, 2015) og mange fler. Dessverre er det få eksem-
pler der dette anvendes i konkret teknologivurdering generelt, og av helse- og velferdstek-
nologi spesielt, selv om det finnes noen unntak (Abrishami, Boer, & Horstman, 2014;
Peirce, Faulkner, Ulucanlar, & Elwyn, 2015).
Hvilken metode egner seg best?
Generelt er det liten enighet om hva som er god etisk metode (Gillon & Higgs, 2015). Det
synes å være noe større enighet om at hva som er god etikk, avhenger av kontekst (Chan,
2015). De metodene som er mest brukt innen helseteknologivurdering, er den prinsipp-
baserte metoden, interaktiv HTA og den sokratisk tilnærmingen (Droste et al., 2010), men
det betyr selvsagt ikke at disse er best egnet for systematisk helse- eller velferdsteknolo-
givurdering. Hvorvidt metodene er gode, må vurderes ut fra en rekke kriterier, eksempelvis
ut fra teknologiens kompleksitet. Mens alle tilnærmingene egner seg til vurdering av enkle
teknologier, vil noen være bedre egnet til vurdering av komplekse teknologier. En studie
som har vurdert teknologiers kompleksitet ut fra perspektivrikdom (mange aktører), ube-
stembare fenomener (uklare avgrensinger), uklar kausalitet, uforutsigbart resultat og etisk
kompleksitet (verdi- og normkonflikt) (Lysdahl et al., 2016), har vist at prosessorienterte
tilnærminger egner seg bedre enn tradisjonelle tilnærminger for vurdering av de etiske
aspektene. Se Tabell 2.
I tillegg egner metodene seg ulikt for vurderingsform. Det skilles gjerne mellom «assess-
ment» og «appraisal» av teknologi, der den første presenterer resultatene fra en systematisk
kunnskapsoppsummering (effekt, risiko), økonomisk analyse, samt etisk og sosial analyse.
Her gis det ingen anbefalinger, men man leverer et så oversiktlig, åpent og transparent
beslutningsgrunnlag som mulig til beslutningstagerne. «Appraisal» inneholder derimot
konkrete anbefalinger basert på (eksplisitte) vurderinger av informasjon og analyser som er
samlet gjennom «assessment». Mens helseteknologivurderingsorganisasjonene eksempel-
vis i Norge og Sverige i hovedsak bedriver «assessment», bedriver National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannia «appraisal». Generelt er tilnærminger
som egner seg til å få frem alle etiske aspekter, momenter og argumenter på en åpen og
transparent måte slik at beslutningstagerne kan ta avgjørelsene, egner seg best til «assess-
ment». Dette er særlig verdibaserte tilnærminger. Normative etiske tilnærminger og inter-
aktive tilnærminger som gir klare svar og anbefalinger, egner seg best til «appraisal».
BJØRN HOFMANN110
I tillegg kan metodene vurderes ut fra om de trenger STS- eller etikkfaglig kompetanse.
Av tilnærmingene vurdert her er det verdianalyser som synes å egne seg best til å gjøres av
ikke-eksperter, da det her foreligger forholdsvis allment tilgjengelige prosedyrer.
Videre forutsetter alle interaktive tilnærminger brukermedvirkning og -deltaging, mens
dette er mer valgfritt for de andre metodene. Tabell 2 gir en oversikt over de ulike tilnær-
mingene ut fra vurderingskriteriene kompleksitet, vurderingsform, ekspertbehov og bru-
kermedvirkning.
Tabell 2 Anvendeligheten av ulike tilnærminger for vurdering av helse- og velferdsteknologier
Dette viser at hvilken metode som egner seg best, avhenger av målsetting og kontekst. Dette
gjenspeiler seg også i praksis, der en rekke metoder er i bruk, og der det foreløpig er liten
konsensus om metodene. Vurderingspunktene ovenfor kan dog være til nytte når man kon-
kret skal velge metode eller tilnærming for vurdering av teknologi i helse- og omsorgs-
tjenesten.
Diskusjon: Noen utviklingstrekk
Som vi har sett, gir ulike tilnærminger innen systematisk helseteknologivurdering oss en
lang rekke metoder for å vurdere normative utfordringer ved ny helse- og velferdsteknologi.
Vi har også sett hvordan empirisk kunnskap om bruken og virkningen av helseteknologi
kombineres med tradisjonelle filosofiske metoder for å vurdere etiske aspekter ved slik tek-
nologi. Samtidig har vi sett at metodenes godhet avhenger av formål og kontekst.
Utvalget av metoder som er presentert her, kan selvsagt kritiseres. Det samme kan frem-
stillingen av dem. Det finnes både aktuelle og potensielle varianter av de fleste metodene.
Enkelte vil også klart favorisere spesifikke metoder og argumentere for at disse er overlegne.
Denne artikkelen har drøftet tilnærminger brukt til vurdering av ny helse- og velferds-
teknologi, mens metodene også kan anvendes til å vurdere eksisterende («gammel») helse-
teknologi. Det er heller ikke skilt klart mellom metoder og tilnærminger. Alle disse innven-
dingene er berettigede. Hensikten her har ikke vært å presentere en inngående analyse av
alle aspekter ved de ulike metodene. Metodene er langt bedre beskrevet andre steder (Assasi
et al., 2014; Burls et al., 2011; Hofmann, 2008; Saarni, Braunack-Mayer, Hofmann, & van
der Wilt, 2011). Målet har heller ikke vært å vise til de mange teoriene og perspektivene fra
Tilnærming \ Kriterium Kompleksitet Vurderingsform Ekspertbehov Brukermedvirkning
Nytteetikk Mindre godt egnet Appraisal Delvis Mulig
Pliktetikk Mindre godt egnet Appraisal Ja Mulig
Kasuistikk Mindre godt egnet Appraisal Ja Mulig
Prinsippbasert etikk Mindre godt egnet Appraisal Ja Mulig
Koherensanalyse Godt egnet Appraisal Ja Mulig
Interaktiv helseteknologi-
vurdering
Godt egnet Appraisal Ja Forutsetning
Sosial forming av teknologi Godt egnet Appraisal Ja Forutsetning
Sosial konstruksjon av
teknologi
Godt egnet Appraisal Ja Forutsetning
Ver d ianalys e r Godt egnet Assessment Nei Mulig
111TIDSSKRIFT FOR OMSORGSFORSKNING | ÅRGANG 5 | NR. 3-2019
STS-litteraturen som i lang tid har vært utpekt som aktuelle og relevante, men som i mindre
grad har funnet praktisk anvendelse i helse- og velferdsteknologivurderinger. Målet her har
vært å vise hvordan etikken brukes til å belyse og håndtere konkrete normative utfordringer
innen en spesifikk form for teknologivurdering. Det har også vært å formidle kunnskap og
nysgjerrighet om et felt som delvis har vært forsømt av filosofer og samfunnsvitere, men
som trenger deres kompetanse.
I tillegg gir gjennomgangen ovenfor rom for å peke på enkelte utviklingstrekk. Man kan
blant annet se en tydelig tilnærming mellom to kulturer. Som antydet innledningsvis, har
helseteknologivurderinger tradisjonelt vært mer «konservative» eller «puristiske» enn
andre former for teknologivurderinger (mat, IKT). Man har insistert på å opprettholde det
klassiske skillet mellom middel og mål, mellom fakta og verdier. Med SFT, SKT og andre til-
nærminger har helseteknologivurderinger nærmet seg generell teknologivurdering (Parlia-
mentary Technology Assessment, PTA) (Clausen & Yoshinaka, 2004; Hennen, 2004). Dette
skyldes delvis en utvidelse av typen helseteknologier som skal vurderes (til også å gjelde
komplekse teknologier og (sosiale) tiltak i videre forstand), delvis en ekspansjon av det
metodiske perspektivet for helseteknologivurdering, men også en påvirkning av teorier og
perspektiver fra samfunnsvitenskapene og STS, som beskrevet ovenfor.
I tillegg kan man se en utviklingstrend fra «assessment» til «appraisal». Det vil si at hel-
seteknologivurderingene blir mer normative. Man går fra å fremskaffe kunnskap, oversikt
over etiske aspekter og argumenter som antas å være vesentlige for beslutninger, til å gi kon-
krete anbefalinger. Dette kan gjøre at de etiske vurderingene blir mer fullstendige og helhet-
lige. På den annen side kan det også byråkratisere beslutninger om helseteknologi, ved at
utarbeidelsen av førende anbefalinger overlates til byråkrater (eller etikere), som ikke nød-
vendigvis er gitt demokratisk legitimitet (Cowley, 2012; Elster, 2007).
I tråd med utviklingstrendene beskrevet ovenfor, synes helseteknologivurderingsfeltet å
bevege seg fra å se teknologi som et verdinøytralt middel for et eksternt mål, og til at tekno-
logi kan ha utilsiktede konsekvenser, legge føringer for handlinger, være verdiladet og kan
formes sosialt. Man har begynt å innse at alle aspekter av helseteknologivurdering er verdi-
ladet (Hofmann, Bond, & Sandman, 2018). Å se teknologi som en aktør (aktant) (Williams-
Jones & Graham, 2003), har man ikke vært helt moden for så langt, men det skjer store
endringer på feltet.
En annen tendens er at de ulike helseteknologivurderingsorganisasjonene (HTA agen-
cies) er i ferd med å utvikle skreddersydde metoder for etisk analyse. Det vi har sett hos
eksempelvis SBU, IQWiG, OSTEBA og andre, er at de tar utgangspunkt i eksisterende
metoder (gjerne pluralistiske) og tilpasser dem sitt verdisett, slik det eksempelvis fremkom-
mer i landets lovgiving, og til sin organisasjonsform. Fra et etikkfaglig ståsted kan dette
være problematisk, da «rene» metoder «besudles» med ikke-faglig drivgods. Fra et moralsk
ståsted kan dette være en positiv utvikling, da det medfører at flere helseteknologivurderin-
ger inneholder eksplisitte etiske analyser.
Det er også en klar trend at prosessuelle og interaktive metoder, der ulike aktører er mer
delaktige i vurdering og utformingen av nye helseteknologier, får mer oppmerksomhet i lit-
teraturen. Det kan selvsagt tolkes som et uttrykk for ønske om engasjement og ansvars-
spredning: Ved å involvere de ulike aktørene i vurderingsprosessene gis de forankring,
delaktighet og eierskap, men bidrar også til å spre ansvaret for beslutninger om innføring av
helseteknologi (Sandman, Bond, & Hofmann, 2017). Denne utviklingen kan også sees i
sammenheng med de teoretiske og praktiske utviklingstrekk som er beskrevet ovenfor (til-
nærming mellom kulturer, fra assessment til appraisal osv.). Den praktisk orienterte helse-
teknologivurderingen kan utvilsomt ha nytte av (teoretisk) inspirasjon fra STS-perspekti-
BJØRN HOFMANN112
ver. Samtidig kan den teoretisk orienterte STS-litteraturen ha godt av å bryne seg på kon-
krete anvendelser som lar seg systematisk anvende ut over spesielle enkelttilfeller.
En annen grunn til at «de to kulturer» innen metodevurderinger nærmer seg på lokalt
plan, for eksempel i kommunale helse- og omsorgstjenester, er at man lokalt anvender en
rekke typer hjelpemidler som er vurdert innen PTA mer enn HTA.
Konklusjon
Det finnes en lang rekke metoder innen systematisk helseteknologivurdering som brukes
for å håndtere normative utfordringer fra ny helseteknologi. I disse kombineres empirisk
kunnskap om bruken og virkningen av helse- og velferdsteknologi med tradisjonelle filoso-
fiske metoder og perspektiver for å vurdere etiske aspekter ved slik teknologi. Hvilke meto-
der som egner seg best til vurdering av ny teknologi, avhenger av mål og kontekst.
Generelt synes trenden innen helseteknologivurdering å gå fra en puristisk forståelse av
teknologi, som et verdinøytralt middel for et teknologi-eksternt formål, til å se teknologi
som verdibærende; fra at etisk analyse er noe som foregår separat i et akademisk lukket
rom, til deltagende og interaktive metoder; fra «assessment» til «appraisal»; fra generelle
metoder og til spesifikke og «skreddersydde» tilnærminger.
Vurderingen av de etiske aspektene ved helse- og velferdsteknologi innen den kommu-
nale helse- og omsorgstjenesten vil bli viktig i tiden som kommer. Vi vil ikke ha mulighet til
å implementere alle teknologiene, og må derfor velge – de beste. Også etisk sett. Her har jeg
forsøkt å løfte frem en rekke metoder som man kan bruke for å sikre at vi implementerer de
beste helse- og velferdsteknologiene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten spesielt
og i samfunnet generelt.
Referanser
Abrishami, P., Boer, A. & Horstman, K. (2014). Understanding the adoption dynamics of medical
innovations: affordances of the da Vinci robot in the Netherlands. Soc Sci Med, 117, 125–133.
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2014.07.046
SBU. (2002). Fetma: problem och åtgärder (SBU-rapport nr 160). Hentet fra https://www.sbu.se/sv/
publikationer/SBU-utvarderar/fetma---problem-och-atgarder/
Assasi, N., Schwartz, L., Tarride, J. E., Campbell, K. & Goeree, R. (2014). Methodological guidance
documents for evaluation of ethical considerations in health technology assessment: a systematic
review. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 14(2), 203-220. https://doi.org/10.1586/
14737167.2014.894464
Banta, H. D. (2004). Foreword. Poiesis Prax, 2(2), 93–95. https://doi.org/10.1007/s10202-003-0044-3
Banta, H. D. & Perry, S. (1997). A history of ISTAHC. A personal perspective on its first 10 years.
International Society of Technology Assessment in Health Care. Int J Technol Assess Health Care,
13(3), 430–453. https://doi.org/10.1017/S0266462300010692
Bijker, W. & Law, J. (1992). Shaping Technology. Building Society. Boston: MIT press.
Burls, A., Caron, L., Cleret de Langavant, G., Dondorp, W., Harstall, C., Pathak-Sen, E. & Hofmann, B.
(2011). Tackling ethical issues in health technology assessment: a proposed framework. Int J Technol
Assess Health Care, 27(3), 230–237. https://doi.org/10.1017/S0266462311000250
Chan, S. (2015). A bioethics for all seasons. J Med Ethics, 41(1), 17–21. http://dx.doi.org/10.1136/
medethics-2014-102306
Clausen, C. & Yoshinaka, Y. (2004). Social shaping of technology in TA and HTA. Poiesis Prax, 2(2–3),
221–246. https://doi.org/10.1007/s10202-003-0046-1
Cowley, C. (2012). Expertise, wisdom and moral philosophers: a response to Gesang. Bioethics, 26(6),
337–342. https://doi.org/10.1111/j.1467-8519.2010.01860.x
113TIDSSKRIFT FOR OMSORGSFORSKNING | ÅRGANG 5 | NR. 3-2019
Daniels, N. (1979). Wide reflective equilibrium and theory acceptance in ethics. J Philos, 76(5), 256–282.
https://doi.org/10. 2 307/2025881
Daniels, N. & Sabin, J. (2008). Accountability for reasonableness: an update. Bmj, 337, a1850.
https://doi.org/10.1136/bmj.a1850
Daniels, N. & van der Wilt, G. J. (2016). Health technology assessment, deliberative process, and ethically
contested issues. Int J Technol Assess Health Care, 32(1–2), 10–15. https://doi.org/10.1017/
S0266462316000155
DeJean, D., Giacomini, M., Schwartz, L. & Miller, F. A. (2009). Ethics in Canadian health technology
assessment: a descriptive review. Int J Technol Assess Health Care, 25(4), 463–469. https://doi.org/
10.1017/S0266462309990390
Douma, K. F., Karsenberg, K., Hummel, M. J., Bueno-de-Mesquita, J. M. & van Harten, W. H. (2007).
Methodology of constructive technology assessment in health care. Int J Technol Assess Health Care,
23(2), 162–168. https://doi.org/10.1017/S0266462307070262
Droste, S., Dintsios, C.-M. & Gerber, A. (2010). Integrating ethical issues in HTAs: More methods than
applications? Paper presented at the 7th Annual Meeting HTAi RDS Conference Center, Dublin, Ireland.
Elster, J. (2007). Hva skal vi med etiske komiteer? Etikk i Praksis. Nordic Journal of Applied Ethics, 1(1),
11–31. https://doi.org/10.5324/eip.v1i1.1682
Faulkner, A. (2009). Medical technology into healthcare and society; a sociology of device, innovation and
governance. Chippenham and Eastbourne: Palgrave McMillan Publication.
Gaedt, L. (2014). VelfærdsTeknologiVurdering ® af telepresence-robotten Telenoid. Hentet fra
https://www.patientathome.dk/media/101852/telenoid_vtv.pdf
Genus, A. & Coles, A.-m. (2005). On Constructive Technology Assessment and Limitations on Public
Participation in Technology Assessment. Technology Analysis & Strategic Management, 17(4), 433–
443. https://doi.org/10.1080/09537320500357251
Giacomini, M. (2005). One of these things is not like the others: the idea of precedence in health
technology assessment and coverage decisions. Milbank Q, 83(2), 193–223. https://doi.org/10.1111/
j.1468-0009.2005.00344.x
Gillon, R. & Higgs, R. (2015). What is it to do good medical ethics? A kaleidoscope of views. J Med Ethics,
41(1), 1–4.http://dx.doi.org/10.1136/medethics-2014-102571
Grunwald, A. (2004). The normative basis of (health) technology assessment and the role of ethical
expertise. Poiesis Prax, 2(2–3), 175–193.https://doi.org/10.1007/s10202-003-0050-5
Hennen, L. (2004). Biomedical and bioethical issues in parliamentary TA and in health technology
assessment. Poiesis Prax, 2(2–3), 207–220.https://doi.org/10.1007/s10202-003-0051-4
Hofmann, B. (2005). Toward a procedure for integrating moral issues in health technology assessment.
Int J Technol Assess Health Care, 21(3), 312–318. https://doi.org/10.1017/S0266462305050415
Hofmann, B. (2008). Etikk i vurdering av helsetiltak. Utvikling av en metode for å synliggjøre etiske
utfordringer ved vurdering av helsetiltak. Hentet frahttps://www.fhi.no/publ/eldre/etikk-i-vurdering-
av-helsetiltak.-utvikling-av-en-metode-for-a-synliggjore-/
Hofmann, B. (2010). Etiske utfordringer med velferdsteknologi. Hentet fra https://www.fhi.no/pu b l/2010/
etiske-utfordringer-med-velferdsteknologi/
Hofmann, B. (2013). Ethical Challenges with Welfare Technology: A Review of the Literature. Sci Eng
Ethics, 19(2), 389–406. https://doi.org/10.1 0 07/s11948-011-9348-1
Hofmann, B. (2014). Why not integrate ethics in HTA: identification and assessment of the reasons. GMS
Health Technol Assess, 10, Doc04. https://dx.doi.org/10.3205/hta000120
Hofmann, B., Bond, K. & Sandman, L. (2018). Evaluating facts and facting evaluations: On the fact-value
relationship in HTA. J Eval Clin Pract, 24(5), 957–965. https://doi.org/10.1111/jep.12920
Hofmann, B., Droste, S., Oortwijn, W., Cleemput, I. & Sacchini, D. (2014). Harmonization of ethics in
health technology assessment: a revision of the Socratic approach. Int J Technol Assess Health Care,
30(1), 3–9. https://doi.org/10.1017/S0266462313000688
Hofmann, B., Haustein, D. & Landeweerd, L. (2016). Smart-Glasses: Exposing and Elucidating the
Ethical Issues. Sci Eng Ethics, 136(17), 1–21. https://doi.org/10.1007/s11948-016-9792-z
Hofmann, B., Lysdahl, K. B. & Droste, S. (2015). Evaluation of ethical aspects in health technology
assessment: more methods than applications? Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 15(1), 5–7.
https://doi.org/10.1586/14737167.2015.990886
BJØRN HOFMANN114
Ingerslev, H. J. et al. (2002). Præimplantationsdiagnostik – en medicinsk teknologivurdering.
København:Medicinsk Teknologivurdering.
International Network of Agencies for Health Technology Assessment. (2011). Techn o log y As s essm e nt.
Retrieved from http://www.i n a hta.org
Jonas, H. (1985). Technik, Medizin und Ethik. Frankfurt a.M: Insel Verlag.
Jonsson, E., Banta, H. D., Henshall, C. & Sampietro-Colom, L. (2002). Summary report of the ECHTA/
ECAHI project. European Collaboration for Health Technology Assessment/Assessment of Health
Interventions. Int J Technol Assess Health Care, 18(2), 218–237. https://doi.org/10.1017/
S0266462302000247
Kaiser, M. (2004). Xenotransplantation--ethical considerations based on human and societal
perspectives. Acta Vet Scand Suppl, 99, 65–73. https://doi.org/10.1186/1751-0147-45-S1-S65
Kaiser, M. (2005). Assessing ethics and animal welfare in animal biotechnology for farm production. Rev
Sci Tech, 24(1), 75–87.Hentet fra http://web.oie.int/boutique/
index.php?page=ficprod&id_prec=92&id_produit=368&lang=en&fichrech=1
Kaiser, M., Millar, K., Thorstensen, E. & Tomkins, S. (2007). Developing the ethical matrix as a decision
support framework: GM fish as a case study. Journal of Agricultural and Environmental Ethics, 20, 65–
80. https://doi.o r g/10.1007/s10806-006-9023-8
Kaiser, M. & Forsberg, E.-M. (2001). Assessing Fisheries – Using an Ethical Matrix in a Participatory
Process. Journal of Agricultural and Environmental Ethics, 14(2), 191–200. https://doi.org/10.1023/
A:1011300811590
Kirchhoff, S. A. R. (2018). Remote patient monitoring in Norway: Drivers, barriers and transition dy namics
(Mastergradsavhandling, Universitetet i Oslo). Hentet fra http://urn.nb.no/URN:NBN:no-66621
Krones, T., Neuwohner, E., Bock, K., Manolopoulos, K., Tinneberg, H. R. & Richter, G. (2006). Attitudes
of patients, healthcare professionals and ethicists towards embryonic stem cell research and donation
of gametes and embryos in Germany. Reprod Biomed Online, 13(5), 607–617. https://doi.org/10.1016/
S1472-6483(10)60650-5
Krones, T. & Richter, G. (2004). Preimplantation genetic diagnosis (PGD): European perspectives and the
German situation. J Med Philos, 29(5), 623–640. https://doi.org/10.1080/03605310490514243
Lampe, K., Mäkelä, M., Garrido, M. V., Anttila, H., Autti-Rämö, I., Hicks, N. J., . . . Kristensen, F. B.
(2009). The HTA core model: a novel method for producing and reporting health technology
assessments. Int J Technol Assess Health Care, 25(S2), 9–20. https://doi.org/10.1017/
S0266462309990638
Latour, B. (2005). Reassembling the Social: An Introduction to Actor-Network-Theory. Oxford: Oxford
University Press.
Lavis, J., Wilson, M., Grimshaw, J., et al. (2007). Towards optimally packaged and relevance assessed health
technology assessments, Report Submitted to the Canadian Agency for Drugs and Technologies in
Healthcare. Hamilton, Ontario: McMaster University.
Lysdahl, K. B., Mozygemba, K., Burns, J., Brönneke, J. B., Chilcott, J. B., Ward, S. & Hofmann, B. (2017).
Comprehensive assessment of complex technologies: integrating various aspects in health technology
assessment. Int J Technol Assess Health Care,33(5), 570–576. https://doi.org/10.1017/
S0266462317000678
Lysdahl, K. B., Oortwijn, W., van der Wilt, G. J., Refolo, P., Sacchini, D., Mozygemba, K., . . . Hofmann, B.
(2016). Ethical analysis in HTA of complex health interventions. BMC Med Ethics, 17(1), 16.
https://doi.org/10.1186/s12910-016-0099-z
Mepham, T. B. (2000). The role of food ethics in food policy. Proc Nutr Soc, 59(4), 609–618.
https://doi.org/10.1017/S0029665100000860
Novitzky, P. (2016). Ethics of ambient assisted living technologies for persons with dementia
(Doktoravhandling, Dublin City University).Hentet fra http://doras.dcu.ie/21204/
Novitzky, P., Smeaton, A. F., Chen, C., Irving, K., Jacquemard, T., O’Brolcháin, F., . . . Gordijn, B. (2015).
A review of contemporary work on the ethics of ambient assisted living technologies for people with
dementia. Science and Engineering Ethics, 21(3), 707–765. https://doi.org/10.1007/s11948-014-9552-x
Office of Technology Assessment (OTA). (1976). Development of medical technologies: Opportunities for
assessment. Hentet fra http://hdl.handle.net/10822/708589
115TIDSSKRIFT FOR OMSORGSFORSKNING | ÅRGANG 5 | NR. 3-2019
Peirce, S. C., Faulkner, A., Ulucanlar, S. & Elwyn, G. (2015). Technology identities explain under- and
non-adoption of community-based point-of-care tests in the UK NHS. Health Policy and Technology,
4(1), 68–77. http://dx.doi.org/ 1 0.1016/j.hlpt.2014.10.014
Pfadenhauer, L. M., Gerhardus, A., Mozygemba, K., Lysdahl, K. B., Booth, A., Hofmann, B., . . . Rehfuess,
E. (2017). Making sense of complexity in context and implementation: the Context and
Implementation of Complex Interventions (CICI) framework. Implement Sci, 12(1), 21.
https://doi.org/10.1186/s13012-017-0552-5
Lysdahl, K.B., Mozygemba, K., Burns, J., Chilcott, J.B., Brönneke, J.B., Hofmann, B. (Eds.) (2016).
Guidance for assessing effectiveness, economic aspects, ethical aspects, socio-cultural aspects and legal
aspects in complex technologies. Hentet fra https://www.integrate-hta.eu/downloads/
Pfadenhauer, L., Rohwer, A., Burns, J., Booth, A., Lysdahl, K. B., Hofmann, . . . Rehfuess, E. (2016).
Guidance for the Assessment of Context and Implementation in Health Technology Assessments (HTA)
and Systematic Reviews of Complex Interventions: The Context and Implementation of Complex
Interventions (CICI) Framework. Hentet fra https://www.integrate-hta.eu/downloads/
Reiser, S. (1978). Medicine and the reign of technology. Cambridge: Cambridge University Press.
Retel, V. P., Bueno-de-Mesquita, J. M., Hummel, M. J., van de Vijver, M. J., Douma, K. F., Karsenberg, K.,
. . . van Harten, W. H. (2009). Constructive Technology Assessment (CTA) as a tool in coverage with
evidence development: the case of the 70-gene prognosis signature for breast cancer diagnostics. Int J
Technol Assess Health Care, 25(1), 73–83. https://doi.org/10.1017/S0266462309090102
Retel, V. P., Hummel, M. J. & van Harten, W. H. (2008). Early phase Technology Assessment of
nanotechnology in oncology. Tumori, 94(2), 284–290.
Retel, V. P., Hummel, M. J., & van Harten, W. H. (2009). Review on early technology assessments of
nanotechnologies in oncology. Mol Oncol, 3(5–6), 394–401. https://doi.org/10.1016/j.molonc.2009.05.001
Reuzel, R. (2001). Health Technology assessment and interactive evaluation. Different perspectives
(Doktoravhandling, Radboud University). Hentet fra https://ru.on.worldcat.org/oclc/67111451
Reuzel, R. (2004). Interactive technology assessment of paediatric cochlear implantation. Poiesis Prax,
2(2–3), 119–137. https://doi.org/10.1007/s10202-003-0052-3
Reuzel, R. P., van der Wilt, G. J., ten Have, H. A. & de Vries Robbe, P. F. (1999). Reducing normative bias
in health technology assessment: interactive evaluation and casuistry. Med Health Care Philos, 2(3),
255–263. https://doi.org/10.1023/A:1009963018813
Reuzel, R. P., van der Wilt, G. J., ten Have, H. A., & de Vries Robbe, P. F. (2001). Interactive technology
assessment and wide reflective equilibrium. J Med Philos, 26(3), 245–261. https://doi.org/10.1076/
jmep.26.3.245.3015
Rip, A., Misa, T. J. & Schot, J. (1995). Managing technology in society: the approach of constructive
technology assessment. London: Pinter.
Rothman, D. (1997). Beginnings count : the technological imperative in American health care. New York:
Oxford University Press.
Ruyter, K. (1995). Kasuistikk som saksbasert problemløsning i medisinsk etikk : om medisinsk assistert
befruktning (Doktoravhandling). Universitetet i Oslo.
Saarni, S. I., Braunack-Mayer, A., Hofmann, B. & van der Wilt, G. J. (2011). Different methods for ethical
analysis in health technology assessment: an empirical study. Int J Technol Assess Health Care, 27(4),
305–312. https://doi.org/10.1017/S0266462311000444
Sacchini, D., Craxi, L., Refolo, P., Minacori, R., Cicchetti, A., Gasbarrini, A., . . . Spagnolo, A. G. (2014).
Ethical assessment of hepatitis C virus treatment: The lesson from first generation protease inhibitors.
Dig Liver Dis, 47(5), 351–355. https://doi.org/10.1016/j.dld.2014.11.011
Sacchini, D., Liumbruno, G. M., Bruno, G., Liumbruno, C., Rafanelli, D., Minacori, R., . . . Spagnolo, A.
G. (2013). Ethical and deontological issues in Transfusion Medicine. Blood Transfus, 11(1), 14–25.
https://doi.org/10.2450/2012.0087-11
Sánchez, V. G., Taylor, I. & Bing-Jonsson, P. C. (2017). Ethics of smart house welfare technology for older
adults: a systematic literature review. International Journal of Technology Assessment in Health Care,
33(6), 691–699. https://doi.org/10.1017/S0266462317000964
Sandman, L., Bond, K. & Hofmann, B. (2017). Exploring Ethical Rationales. I K. Facey, H. Ploug Hansen
& A. Single (Red.), Patient Involvement in Health Technology Assessment (s. 17–29). Singapore: Adis.
https://doi.org/10.1007/978-981-10-4068-9_2
BJØRN HOFMANN116
Schroeder, D. & Palmer, C. (2003). Technology assessment and the ‘ethical matrix’. Poiesis Prax, 1(4),
295–307. https://doi.org/10.1007/s10202-003-0027-4
Sgreccia, E. (2007). Personalist Bioethics. Foundations and Applications. Philadelphia: NCBC.
Skorupinski, B. & Ott, K. (2004). Technology assessment and ethics. Poiesis Prax, 1(2), 95–122.
https://doi.org/10.1007/s102020100010
Sandman, L., Heintz, E., Hultkrantz, M., Jacobsson, S., Lintamo, L., Levi, R., … Östlund, P. (2014). Etiska
aspekter på åtgä?rder inom hä?lso- och sjukvården. En vä?gledning fö?r att identifiera relevanta etiska
frågor. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Hentet fra http://urn.kb.se/
resolve?urn=urn:nbn:se:hb:diva-4655
Stempsey, W. (2006). Emerging medical technologies and emerging conceptions of health. Theor Med
Bioeth, 27(3), 227–243. https://doi.org/10.1007/s11017-006-9003-z
Stoklosa, A. & Bond, K. (2013). Workshop on Methodology in Ethics for Health Technology Assessment:
Assessing the Need For and Quality of Ethics Analyses in HTA. Hentet fra https://htai.org/wp-content/
uploads/2018/02/Ethics_Checklist_Workshops_-Edmonton_and_Cologne_-
_FINAL_1_Apr_2014.pdf
Liberati, A., Sheldon, T. & Banta, H. (1997). EUR-ASSESS Project Subgroup Report on Methodology:
Methodological Guidance for the Conduct of Health Technology Assessment. International Journal of
Technology Assessment in Health Care, 13(2), 186–219. https://doi.org/10.1017/S0266462300010369
Swierstra, T. (2015). Identifying the normative challenges posed by technology’s ‘soft’ impacts. Nord J
Appl Ethics, 9(1), 5–20. https://doi.org/10.5324/eip.v9i1.1838
Van der Wilt, G. J., Reuzel, R. & Banta, H. D. (2000). The ethics of assessing health technologies. Theor
Med Bioeth, 21(1), 101–113. https://doi.org/10.1023/A:1009934700930
Verbeek, P. P. (2010). What things do: Philosophical reflections on technology, agency, and design.
Philadelphia, PA: Penn State Press.
Webster, A. (2004). Health technology assessment: a sociological commentary on reflexive innovation.
Int J Technol Assess Health Care, 20(1), 61–66. https://doi.org/10.1017/S0266462304000790
Webster, A. (2007). Health Technology and Society: a Sociological Critique. New York: Palgrave Macmillan
Publication.
Wennberg, E. (2010). Tracking medicine. London: Oxford University Press.
Williams-Jones, B. & Graham, J. E. (2003). Actor-network theory: a tool to support ethical analysis of
commercial genetic testing. New Genet Soc, 22(3), 271–296. https://doi.org/10.1080/
1463677032000147225
Winner, L. (1977). Autonomous Technology. Cambridge Ma: MIT Press.
Wolf, S. & Berle, B. (1981). The Technological Imperative in Medicine. New York: Plenum Press.
