![Abb. 3: Lebenszeitprävalenz (in %) häufiger allergischer Erkrankungen und Punktprävalenz (in %) allergischer Sensibilisierungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse der KiGGS-Basiserhebung 2003-2006. [Nachdruck aus Klimek L, Vogelberg C, Werfel T, eds. Weißbuch Allergie in Deutschland. 4. Auflage. Berlin-Heidelberg: Springer 2018, mit freundlicher Genehmigung]](https://www.researchgate.net/profile/Carsten-Schmidt-Weber/publication/337009463/figure/fig1/AS:11431281118225389@1675700509950/Abb-3-Lebenszeitpraevalenz-in-haeufiger-allergischer-Erkrankungen-und-Punktpraevalenz_Q320.jpg)
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Allergo J Int 2019; 28: XXX
ARIA-Leitlinie 2019
ARIA-Leitlinie 2019: Behandlung
der allergischen Rhinitis im
deutschen Gesundheitssystem
Ludger KLimeK1, CLaus BaChert2, OLiver Pfaar3, sven BeCKer4, thOmas BieBer5, randOLf BrehLer6, rOL and BuhL7, ingrid
CasPer1, adam ChaKer8, WOLfgang CzeCh9, Jörg fisCher10, thOmas fuChs11, miChaeL gerst Lauer12, KarL hörmann13,
thiLO JaKOB14, Kirsten Jung15, matthias v. KOPP16, vera mahLer17, hans merK18, nOrBert müLLeneisen19, KatJa nemat20,
uta raBe21, JOhannes ring22, JOaChim saLOga23, WOLfgang sChLenter24, Carst en sChmidt-WeBer25, hOLger seyfarth26,
annette sPerL1, thOmas sPindLer27, Petra stauBaCh23, seBastian strieth28, regina treudLer29, Christian vOgeLBerg30,
andrea WaLLrafen31, WOLfgang Wehrmann32, hOLger Wrede33, tOrsten zuBerBier3 4, anna BedBrOOK35,
giOrgiO W. CanOniCa36, viCtOria CardOna37, thOmas B. CasaLe38, WienCzyLaWa CzarLeWsKi39, Wy tsKe J. fOKKens40,
eCKard hameLmann41, Peter W. heLLings42, mareK JuteL43, désirée Lar enas-Linnemann44, JOaquim muLLOL45,
niKOLaOs g. PaPadOPOuLOs46, sanna tOPPiLa-saLmi47, thOmas WerfeL48, Jean BOusquet49
1Zentrum für Rhinologie und Allergologie Wiesbaden, Deutschland; 2Forschungslabor für obere Atemwege und
Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Universität Gent und Universitätsklinikum Gent, Belgien, Abteilung
für HNO-Erkrankungen, CLINTEC, Karolinska-Institut, Universität Stockholm, Schweden; 3Klinik für Hals-Nasen-
Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Abteilung für Rhinologie und Allergologie, Universitätsklinikum
Marburg, Philipps-Universität Marburg, Deutschland; 4Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Universität
Tübingen, Deutschland; 5Klinik für Dermatologie und Allergologie, Universität Bonn, Deutschland; Christine Kühne
- Zentrum für Allergieforschung und -bildung (CK-CARE) Davos-Augsburg-Bonn-St. Gallen-Zürich, St. Gallen,
Schweiz; 6Universitätsklinikum Münster, Klinik für Allergologie, Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, Münster,
Deutschland; 7Lungenabteilung, Universitätsklinikum Mainz, Deutschland; 8Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
und Zentrum für Allergie & Umwelt (ZAUM), Klinikum rechts der Isar, Technische Universität und Helmholtz-
Zentrum München, Deutschland; 9Klinik für Dermatologie, Universität Freiburg Deutschland; 10 Klinik für
Dermatologie, Eberhard Karls Universität Tübingen, Deutschland; 11Klinik für Dermatologie, Venerologie und
Allergologie, Universitätsmedizin Göttingen, Georg-August-Universität, Göttingen, Deutschland; 12Abteilung für
Kinderpneumologie und Allergologie, Medizinische Universität Augsburg, Deutschland; 13Klinik für Hals-Nasen-
Ohren-Heilkunde, Universitätsklinikum Mannheim, Deutschland; 14Klinik für Dermatologie und Allergologie,
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Campus Gießen, Justus-Liebig-Universität, Gießen, Deutschland;
15Gemeinschaftspraxis für Dermatologie, Erfurt, Deutschland; 16 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universität
Lübeck, Airway Research Center North (ARCN), Mitglied des Deutschen Lungenzentrums (DZL), Lübeck,
Deutschland; 17Klinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Erlangen, Deutschland; 18Klinik für Dermatologie und
Allergologie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Deutschland; 19Asthma- und Allergiezentrum, Leverkusen,
Deutschland; 20Klinik für Pädiatrie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden,
Deutschland; 21Klinik für Allergologie, Johanniter-Krankenhaus im Fläming Treuenbrietzen GmbH, Treuenbrietzen,
Deutschland; 22Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, Technische Universität
München, Deutschland; Christine Kühne - Zentrum für Allergieforschung und -bildung (CK-Care), Davos, Schweiz;
23Klinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Mainz, Deutschland; 24Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
Medizinische Universität zu Lübeck, Deutschland; 25Zentrum für Allergie & Umwelt (ZAUM), Technische Universität
München und Helmholtz-Zentrum München, Deutschland; 26Vorsitzender des Apothekenverbandes in Hessen,
Hessischer Apothekerverband, Oenbach, Deutschland; 27Klinik für Pädiatrische Pneumologie und Allergologie,
Lungenzentrum Süd-West, Wangen im Allgäu, Deutschland; 28Klinik für HNO-Heilkunde, Universitätsklinikum
Mainz, Deutschland; 29Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universität Leipzig, Leipziger
interdisziplinäres Centrum für Allergologie – LICA, Leipzig, Deutschland; 30Klinik für Kinderpneumologie und
Allergologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Deutschland;
31Bundesgeschäftsführerin des Deutschen Allergie- und Asthmabundes DAAB, Mönchengladbach, Deutschland;
32Dermatologische Gemeinschaftspraxis, Münster, Deutschland; 33Hals-, Nasen- und Ohrenarzt, Herford,
Nordrhein-Westfalen, Deutschland; 34Klinik für Dermatologie und Allergologie, Allergie-Centrum-Charité, Charité -
Universitätsmedizin Berlin, Deutschland; 35MACVIA-France, Fondation partenariale FMC VIA-LR, Montpellier,
Frankreich; 36Allergie und Atemwegserkrankungen, DIMI, Universität Genua, Italien; 37Klinik für Innere Medizin,
Universitätsklinikum Vall d‘Hebron, Barcelona, Spanien; 38Abteilung für Allergie und Immunologie, University of
Schlüsselwörter
allergische Rhini-
tis – Asthma
bronchiale –
integrated care
pathway – aller-
genspezische
Immuntherapie
Entwicklungsstufe
Xxy
Stand
5. September 2019
ICD-10-Nummer
xxx
20
Leitlinie
Allergo J Int 2019; 28: XXX
Einleitung
Weltweit nehmen sowohl die Zahl der von Allergien
betroenen Patienten als auch die Kosten für aller-
gische Erkrankungen rapide zu; und es sind Strate-
gien erforderlich, um integrierte Versorgungskon-
zepte in die nationalen Gesundheitssysteme aufzu-
ne hmen [18].
Hierzu fand am 3. Dezember 2018 in Paris ein
Treen der ARIA – Initiative zur Versorgung von
Allergien und chronischen Atemwegserkrankungen
– statt, auf dem durch Integration der Initiativen
MASK (Mobile Airways Sentinel Network) [19] und
POLLAR (Auswirkung der Luverschmutzung auf
Asthma und Rhinitis, EIT Health) [20] in Zusam-
menarbeit mit nationalen Fachgesellschaen und
Patientenorganisationen im Bereich Allergien und
Atemwegserkrankungen (
Abb. 1
) eine lebensnahe,
integrative Versorgungsleitlinie ("integrated care
pathways", ICPs) für eine digital unterstützte, inte-
grative, personenbezogene Behandlung von aller-
gischer Rhinitis mit Asthma als Komorbidität ent-
wickelt wurde [18, 19].
Diese Publikation stellt eine Anpassung dieser
Versorgungsleitlinie an das deutsche Gesundheits-
system dar und wird von den in Abb. 2 aufgeführ-
ten Organisationen und Verbänden unterstützt.
Angaben zu Belastung und Kosten für
allergische Erkrankungen, Epidemiologie
und Medikamenteneinsatz in Deutschland
Die Allergiehäugkeit in Deutschland ist seit den
1970er-Jahren stark gestiegen. Schätzungen zufolge
leben in Deutschland etwa 30 Millionen Betroene,
die an allergischen Erkrankungen leiden [21]. Ak
-
tuelle Zahlen zur 12-Monats-Prävalenz von Aller-
gien hat kürzlich das Robert Koch-Institut im Jour-
nal of Health Monitoring veröentlicht [22]. Hierin
gaben 28,1 % der Erwachsenen an, aktuell von Aller-
gien betroen zu sein. Dabei sind Frauen mit 31,6 %
deutlich häuger betroen als Männer (24,5 %).
ARIA-Leitlinie 2019
South Florida, Tampa, Florida, USA; 39Medizinische Beratung Czarlewski, Levallois, Frankreich; 40Abteilung
Otorhinolaryngologie, Akademische Medizinische Zentren, Amsterdam, Niederlande; 41Kinderzentrum,
Evangelisches Krankenhaus Bethel, Bielefeld und Allergiezentrum, Ruhr-Universität Bochum, Deutschland; 42Klinik
für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Universitätskliniken Leuven, Belgien; 43Klinik für klinische Immunologie,
Medizinische Universität Wroclaw und medizinisches Forschungsinstitut „ALL-MED“, Wroclaw (Breslau), Polen;
44Krankenhaus Médica Sur, México City, México; 45Unitat de Rinologia i Clínica de l‘Olfacte, Servei d‘ORL, Klinische
und experimentelle respiratorische Immunallergie, IDIBAPS, Barcelona, Spanien; 46Abteilung für Allergie,
2.Kinderklinik, Universität Athen, Athen, Griechenland; 47Haartman-Institut, Universität Helsinki, Finnland; 48Klinik
für Immundermatologie und Allergieforschung, Klinik für Dermatologie und Allergie, Medizinische Hochschule
Hannover, Deutschland; 49MACVIA-LR CHU, Montpellier, Frankreich
Zusammenfassung
Hintergrund: Die Anzahl der von Allergien betrof-
fenen Patienten nimmt weltweit zu. Hiermit gehen
erhebliche Kosten für die Gesundheits- und Sozial-
systeme durch allergische Erkrankungen einher. In-
tegrierte Versorgungskonzepte sind erforderlich,
die innerhalb der nationalen Gesundheitssysteme
eine umfassende Versorgung ermöglichen. Die
ARIA-Initiative entwickelt international gültige
Leitlinien für allergische Atemwegserkrankungen.
Methoden: ARIA dient der verbesser ten Versorgung
von Patienten mit Allergien und chronischen Atem-
wegserkran kungen. In Zusammenarbeit mit anderen
internationalen Initiativen, nationalen Fachgesell-
schaen und Patientenorganis ationen im Bereich Al l
-
ergien und Atemwegserkrankungen wurde eine rea-
litätsnahe, i ntegrative Versorgungsleit linie ("integra-
ted care pathways", ICPs) für eine digital unterstützte,
integrative, individualisierte Behandlung von aller-
gischer Rhinitis (AR) mit komorbidem Asthma ent-
wickelt, die in der vorliegenden Arbeit ((1)) auf das
deutsche Gesundheitssystem übertragen wird.
Ergebnisse: Die vorliegende ICP-Versorgungsleit-
linie umfasst wesentliche Bereiche der Versorgung
von Patienten mit AR mit und ohne Asthma ein-
schließlich der Sicht von Patienten und weiterer ver-
sorgungsnaher Gesundheitsdienstleister.
Diskussion: Eine umfassende ICP-Leitlinie kann die
Versorgungsrealität wesentlich besser abbilden als
herkömmliche Leitlinienmodelle.
Zitierweise: Klimek L, Bachert C, Pfaar O, Becker
S, Bieber T, Brehler R, Buhl R, Casper I, Chaker A,
Czech W, Fischer J, Fuchs T, Gerstlauer M, Hör-
mann K, Jakob T, Jung K, Kopp MV, Mahler V,
Merk H, Mülleneisen N, Nemat K, Rabe U, Ring J,
Saloga J, Schlenter W, Schmidt-Weber C, Seyfarth
H, Sperl A, Spindler T, Staubach P, Strieth S, Treudler
R, Vogelberg C, Wallrafen A, Wehrmann W, Wrede
H, Zuberbier T, Bedbrook A, Canonica GW, Cardona
V, Casale TB, Czarlewski W, Fokkens WJ, Hamel-
mann E, Hellings PW, Jutel M, Larenas-Linnemann
D, Mullol J, Papadopoulos NG, Toppila-Salmi S,
Werfel T, Bousquet J. ARIA guideline 2019: treat-
ment of allergic rhinitis in the German healthcare
system. Allergo J Int 2019;28:xxx–xxx
https://doi.org/xxxxxxxx
21
Allergo J Int 2019; 28: XXX
Zudem gaben jüngere Erwachsene und Erwachsene
im mittleren Alter (bis 65 Jahre) häuger Allergien
an als ältere Menschen – ein Umstand, der zu einer
weiteren Zunahme in der Bevölkerung führt. Im
Kindes- und Jugendalter sind allergische Erkran-
kungen sogar das häugste Gesundheitsproblem
überhaupt (Abb. 3) (( 3)). Die Autoren sehen bei
Betrachtung des Zeitverlaufs, dass vor allem der
Anteil der betroenen Kinder bis sechs Jahren mit
Asthma und Heuschnupfen steigt [22]. Ein früh auf-
getretener Heuschnupfen erhöht das Risiko f ür den
Etagenwechsel um das 3,6-fache bei Jungen und das
2,3-fache bei Mädchen. Die Autoren des Robert
Koch-Instituts schlussfolgern, dass diese Daten die
Forderung nach frühzeitiger kausaler erapie des
Heuschnupfens unterstützen, da das Risiko für den
Etagenwechsel am größten ist, wenn Kinder jung
Heuschnupfen entwickeln [22].
ICPs sind strukturierte, multidisziplinäre Versor-
gungspläne, die die wichtigsten Schritte der Patien-
tenversorgung beschreiben [23]. Sie fördern die
Umsetzung von Leitlinienempfehlungen in lokale
Protokolle und deren Anwendung in der klinischen
Praxis [24, 25]. In der Regel verbessern ICPs Emp-
fehlungen, indem sie Interventionen iterativ kom-
binieren, die Qualitätssicherung integrieren und
Abkürzungen
AEC Allergen exposure chamber
AeDA Ärzteverband deutscher Allergologen
AIRWAYS-ICPs‘ Integrated care pathways for airway
diseases
AIT Allergenspezische Immuntherapie
AMG Arzneimittelgesetz
AMR Arzneimittelrichtlinie
AR Allergische Rhinitis
ARIA Allergic rhinitis and its impact on asthma
CP Centralized procedure
CRD Chronic respiratory disease
DAAB Deutscher Allergie- und Asthmabund
DBPCRCT Double-blind placebo-controlled
randomized clinical trial
DCP Decentralized procedure
EAACI European Academy for Allergy and
Clinical Immunology
EG Europäische Gemeinschaft
EIP on AHA European Innovation Partnership on
Active and Healthy Ageing
EIT European Institute for Innovation and
Technology
EMA European Medicines Agency
EU Europäische Union
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GRADE Grading of Recommendations Assess-
ment, Development and Evaluation
ICER Incremental cost eectiveness ratio
ICP Integrated care pathway
INAH Intranasale Antihistaminika
INCS Intranasale Kortikosteroide
JA-CHRODIS Joint Action on chronic diseases and
promoting healthy ageing across the life
cycle
KV Krankenversicherung
MACVIA MAladies Chroniques pour un
VIeillissement Actif (Fighting chronic
diseases for active and healthy ageing)
MASK Mobile Airways Sentinel Network
MASK-air Formerly Allergy Diary
MPAzeFlu Nasale Fixkombination aus Azelastin und
Fluticason
MRP Mutual recognition procedure
MS Mitgliedsstaaten
NICE National Institute for Health and Clinical
Excellence (UK)
NIH National Institute of Health (USA)
NPP Named patients product
OAH Orale Antihistaminika
OTC Over the counter
PDC Proportion of days covered
PEI Paul-Ehrlich-Institut
POLLAR Impact of air POLLution on Asthma and
Rhinitis
RCT Randomized controlled trials
RKI Robert Koch-Institut
RMS Reference Member State
RWE Real-world evidence
SCIT Subkutane Immuntherapie
SDM Shared decision making
SLIT Sublinguale Immuntherapie
TAV Therapieallergeneverordnung
UAW Unerwünschte Arzneimittelwirkung
VAS Visual analogue scale
WHO World Health Organization
22
Leitlinie ARIA-Leitlinie 2019
Allergo J Int 2019; 28: XXX
die Koordination der Behandlung fördern. AIR-
WAYS-ICPs („integrated care pathways“ für Atem-
wegserkrankungen) [26] waren die ersten Schritte
zur Entwicklung von ICPs für Patienten mit Rhini-
tis und Asthma als Komorbidität beziehungsweise
Patienten mit Multimorbiditäten.
Derzeit werden für die allergische Rhinitis (AR)
neue Leitlinien für die Pharma kotherapie und ICPs
für die allergenspezische Immuntherapie (AIT)
entwickelt. Im Anschluss an das Pariser Treen
wurden zwei separate Dokumente erstellt [27, 28].
Die hier vorliegende Publikation stellt eine Zusam-
menfassung dieser Dokumente dar und überträgt
sie auf das deutsche Gesundheitssystem (Abb. 4).
Diese Anpassung soll zukünig auch für verschie-
dene andere Länder und Regionen durchgeführt
werden, um die Ergebnisse an die lokalen Gegeben-
heiten und die entsprechenden nationalen Gesund-
heitssysteme anzupassen.
1. ARIA-GRADE-Richtlinien der nächsten
Generation
Die Pharmakotherapie für AR-Patienten gilt der
Kontrolle der Erkrankung und häng t ab von: (i) den
Präferenzen des Patienten, (ii) den vorhandenen
Symptomen, der Schwere der Symptome und mög-
licher Komorbiditäten, (iii) dem Wissen über Wirk-
samkeit und Sicherheit der gewählten erapie [29],
(iv) der Geschwindigkeit des Wirkeintritts, (v) einer
möglichen vorausgegangenen oder gegenwärtigen
Behandlung, (vi) dem Ansprechen auf die bisherige
Behandlung, (vii) eventuellen Auswirkungen auf
Lebensqua lität, Schlaf, Arbeitsproduktivität et cetera
[30, 31], (viii) den Selbstmanagementstrategien und
(ix) den verfügbaren Ressourcen.
Es wurde ein Algorithmus entwickelt [32] und di-
gital isiert [33], der bedarfsabhängig eine schritt weise
Intensivierung oder Reduktion der pharmakologi-
schen AR-Behandlung vorschlägt (Abb. 5 und 6).
Abb. 1: Organisationen, die das ARIA-Treen in Paris unterstützten.
Abb. 2: Deutsche Organisationen, die
diese Veröentlichung zusammen mit
der deutschen ARIA-Gruppe unterstützen
23
Allergo J Int 2019; 28: XXX
Es ist Ziel der Leitliniengruppe, diesen auf die Ver-
fügbarkeit von Medikamenten und Ressourcen in
den verschiedenen Ländern anzupassen. Darüber
hinaus ist die Validierung eines solchen Algorith-
mus in randomisierten und kontrollierten klini-
schen Studien (RCTs) und in Beobachtungsstudien
in der normalen Versorgungssituation (real-world
evidence, RWE) zu fordern [34, 35, 36].
Nationale und internationale Leitlinien werden
meist auf der Datenbasis randomisierter, kontrol-
lierter Studien erstellt. Tatsächlich berücksichtigt
die GRADE-Methodik (Grading of Recommenda-
tions Assessment, Development and Evaluation) je-
doch explizit alle Arten von Studiendesigns, von
RCTs über Beobachtungsstudien bis hin zu Fall-
berichten [37, 38, 39]. GRADE berücksichtigt auch
Daten über Präferenzen, Akzeptanz und Durch-
führbarkeit oder Richtigkeit der Ergebnisse.
Für die Anwendbarkeit von Leitlinien in der Rou-
tineversorgung von Patienten sind die Ergebnisse
von RCTs teilweise eingeschränkt durch die Beson-
derheiten der Studiensituation [40]. Daher nden
zunehmend auch Informationen aus „real-world ex-
perience“ ((4))(RWE) Berücksichtigung bei der
Abb. 3: Lebenszeitprävalenz (in %) häuger allergischer Erkrankungen und Punktprävalenz (in %) allergischer Sensibilisierungen bei
Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse der KiGGS-Basiserhebung 2003–2006. [Nachdruck aus Klimek L, Vogelberg C,
Werfel T, eds. Weißbuch Allergie in Deutschland. 4. Auage. Berlin-Heidelberg: Springer 2018, mit freundlicher Genehmigung]
0,8 0,3
3,6
1,8
5,6
3,7
8,6
5,4
7,2 6,7
10
8
6
4
2
0
Jungen Mädchen
0–2 3–6 7–10 11–13 14–17
Alter (Jahre)
Asthma
%
0,8 0,3
6,6
3,2
12,3
8,7
17,1
11,5
20,3
16,3
25
20
15
10
5
0
0–2 3–6 7–10 11–13 14–17
Alter (Jahre)
Heuschnupfen
%
10,4
6,9
13,2 13,5
15,3 14,8 14,6 14,9
11,3
14,6
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0–2 3–6 7–10 11–13 14–17
Alter (Jahre)
Atopisches Ekzem
%
11,4
7,4
19,3
16,6
26,0
22,7
30,0
26,3
29,7 27,9
35
30
25
20
15
10
5
0
0–2 3–6 7–10 11–13 14–17
Alter (Jahre)
Atopische Erkrankungen
(Asthma oder Heuschnupfen oder Neurodermitis)
%
2,2 2,5
5,0 6,5 6,5
14,4
9,3
20,5
7,1
21,2
25
20
15
10
5
0
0–2 3–6 7–10 11–13 14–17
Alter (Jahre)
Allergisches Kontaktekzem
Selbsteinschätzung
%
31,8
27,5
44,1
34,5
49,6
39,4
51,3
41,6
60
50
40
30
20
10
0
3–6 7–10 11–13 14–17
Alter (Jahre)
Allergische Sensibilisierung
%
24
Leitlinie ARIA-Leitlinie 2019
Allergo J Int 2019; 28: XXX
Erstellung von praxisorientierten Leitlinien. Im
Ideal fall werden beide Herangehensweisen zusam-
mengeführt.
Während des Pariser Treens wurden Empfeh-
lungen der nächsten Generation entwickelt, die in
eine auf GRADE-basierende Leitlinie für die phar-
makologische Behandlung der AR münden [3, 4, 5,
32]. Diese Empfehlungen wurden mit RWE mittels
der MASK-air-Gesundheits-App getestet [19, 41].
Der von der Konsensusgruppe vorgeschlagene
Algorithmus basier t auf einer Zusammenfassung all
dieser Informationen [32]. Diese Empfehlungen
werden in dieser Publikation an die Situation des
deutschen Gesundheitssystems angepasst.
Versorgungsrelevante Bewertung von
Medikamenten zur Therapie der allergischen
Rhinitis
Im deutschen Gesundheitssystem sind freiverkäuf-
liche Medikamente („over the counter“, OTC)
grundsätzlich nicht verordnungsfähig, zulasten
der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV).
Der Großteil der AR-Medikamente, wie viele Anti-
histaminika, zahlreiche INCS (intranasale Korti-
kosteroide) oder die ohnehin nur kurzzeitig ein-
zunehmenden Alpha-Sympathomimetika oder die
nur gering wirksamen Mastzellstabilisatoren, sind
nicht verschreibungspichtig und daher gemäß
Anlage I der Arzneimittel-Richtlinien (AMR) bei
Jugendlichen ab zwölf Jahren und Erwachsenen
nicht zulasten der GKV verordnungsfähig (Box 1).
OTC-Präparate sollen gemäß Vorgaben vieler
KV-Pharmakotherapieberater bevorzug t auf einem
grünen Rezept verordnet oder nur empfohlen wer-
den. Die Kosten für nicht verschreibungspichtige
Präparate tragen somit in der Regel die Versicher-
ten selbst. Allerdings gelten Ausnahmen für schwer
erkrankte AR-Patienten. Diese sollten unbedingt
berücksichtigt werden, damit diese Patienten mit
schwerer Erkrankung unter ärztlicher Kontrolle
behandelt werden können.
Box 1: Rechtsgrundlage über die Befreiung von der Verordnungspicht
zulasten der gesetzlichen KV
Nach § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind nicht verschreibungspichtige
Arzneimittel von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Der
Gemeinsame Bundesausschuss legt gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V in den
Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V fest, welche nicht
verschreibungspichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung
schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur
Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt
ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen
Vielfalt Rechnung zu tragen (§ 34 Abs. 1 Satz 3 SGB V).
Gemäß § 34 Abs. 1 Satz 5 SGB V gilt der Ausschluss nach Satz 1 nicht für:
1. versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit
Entwicklungsstörungen.
Die gesetzlichen Kriterien sind in § 12 Abs. 3 und 4 der gültigen
Arzneimittel-Richtlinie wie folgt konkretisiert:
§ 12 Abs. 3 Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich
ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesund-
heitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.
§ 12 Abs. 4 Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der thera-
peutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
Abb. 4: Der in dieser Publikation berücksichtigte ARIA-Behandlungsleitfaden der nächsten Generation
Patienten mit Rhinitis
(und Asthma-)Symptomen
Selbstversorgung
Apotheker
Hausarzt
Facharzt
Notaufnahme (Asthma)
GRADE Leitlinie der nächsten Generation
2019 ARIA
Versorgungswege für AIT
25
Allergo J Int 2019; 28: XXX
Ausnahmen gelten für OTC-Präparate, die bei
schwerwiegenden Erkrankungen als Standard-
therapie eingesetzt werden sowie bei Kindern bis
zum vollendeten 12. Lebensjahr und bei Jugend-
lichen mit Entwicklungsstörungen bis zum vollen-
deten 18. Lebensjahr.
Die schwerwiegenden Erkrankungen, bei denen
in besonderen Fällen auch nicht rezeptpichtige
Antihistaminika auf einem Kassenrezept verordnet
werden können, sind nach der OTC-Ausnahmeliste
in Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie:
—
nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-,
Wespen-, Hornissengi-Allergien
—
nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender
Urtikarien
—
nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus
—
nur zur Behandlung bei schwerwiegender allergi-
scher Rhinitis, bei der eine topische nasale
Behandlung mit Glukokortikoiden nicht ausrei-
chend ist.
In diesen Fällen können nicht rezeptpichtige
Antihistaminika altersunabhängig ebenfalls die
wirtschaliche Alternative darstellen.
Intrana s a le ((6))Glukokortikosteroide (INCS)
stellen, wie auch in den Ergebnissen der Pariser
ARIA-Konferenz dargestellt, heute den Goldstan-
dard in der pharmakologischen erapie der AR
dar. Seit dem 15. Oktober 2016 sind jedoch viele
INCS für gesetzlich versicherte, erwachsene Patien-
ten mit saisonaler AR nicht mehr auf einem roten
Abb. 5: Step-up-Algorithmus bei unbehandelten Patienten auf der Basis Visueller Analogskalen (Jugendliche ab zwölf Jahren und
Erwachsene). Der vorgeschlagene Algorithmus berücksichtigt die Präferenzen des Patienten: Wenn die Augensymptome nach Beginn der
Behandlung bestehen bleiben, sollte eine konjunktivale Lokaltherapie hinzugefügt werden. Durch die Besonderheit des direkten
Facharztzugangs im deutschen Gesundheitssystem kann die gesamte Behandlungskette von der Anamnese über Allergenkarenz-
beratung, pharmakologische Therapie, Indikationsstellung und Durchführung der AIT auch von einem allergologisch versierten Facharzt
oder einem Arzt mit der Zusatzweiterbildung Allergologie durchgeführt werden, was eine frühzeitige AIT ermöglicht.((8))
Einschätzung der Symptomkontrolle
in unbehandelten symptomatischen Patienten
Vorstellung Allergiepatient
Überweisung zum Allergologen erwägen und AIT
Medikament 1. Wahl
(Anti H1 oral/IN
oder INCS oder LTRA
oder INCS + AZE*)
Aufdosierung und Neubewertung VAS daily bis zu 48–72 h
Neubewertung VAS daily bis zu 48–72 h
Behandlung mit Medikamenten
erster Wahl beginnen
Wenn symptomatisch: Behandlung fortsetzen
Nicht symptomatisch: Medikation verringern
oder Behandlung beenden
*: INCS + AZE in Erwägung ziehen wenn vorherige Behandlung unzureichend (historisch)
Behandlung beginnen
Intermitierende Rhinits: jede geeignete Therapie
Persistierende Rhinitis: INCS oder INCS + AZE
VAS < 5/10
VAS < 5/10
VAS < 5/10 VAS ≥ 5/10
VAS ≥ 5/10
VAS ≥ 5/10
26
Leitlinie ARIA-Leitlinie 2019
Allergo J Int 2019; 28: XXX
GKV-Rezept verordnungsfähig. Speziell sind hier-
von Beclometason, Fluticason und Mometason mit
ihren Estern unter folgenden Voraussetzungen
betroen:
—
Die Medikamente dürfen nur nach Erstdiagnose
einer saisonalen allergischen Rhinitis durch den
Arzt abgegeben werden.
—
Eine maximale Tagesdosis von 400/200 µg muss
eingehalten werden.
—
Behältnisse und äußere Umhüllungen müssen
entsprechende Informationen geben.
—
Die Abgabe darf nur an Erwachsene erfolgen.
Ausnahmeregelungen existieren für schwerwiegen-
de Erkrankungen mit Beeinträchtigung der Lebens-
qualität. Im August 2018 hat der gemeinsame
Bundesausschuss (G-BA) beschlossen, dass eine
Ver ordnungsfähigkeit von INCS mit den Wirkstof-
fen Beclometason, Fluticason und Mometason auf
Kassenrezept nun wieder möglich ist, „zur Behand-
lung bei persistierender allergischer Rhinitis mit
schwerwiegender Symptomatik“.
Zudem hat der G-BA anerkannt, dass schwer-
wiegende Formen der allergischen Rhinitis, die
aufgrund der Schwere der Gesundheitsstörung die
Abb. 6: Step-up-Algorithmus bei behandelten Patienten auf der Basis visueller Analogskalen (Jugendliche ab zwölf Jahren und
Erwachsene). Der vorgeschlagene Algorithmus berücksichtigt die Präferenzen des Patienten: Wenn die Augensymptome nach Anpassung
der Behandlung bestehen bleiben, sollte eine konjunktivale Lokaltherapie hinzugefügt werden. Durch die Besonderheit des direkten
Facharztzugangs im deutschen Gesundheitssystem kann die gesamte Behandlungskette von der Anamnese über Allergenkarenz-
beratung, pharmakologische Therapie, Indikationsstellung und Durchführung der AIT auch von einem allergologisch versierten Facharzt
oder einem Arzt mit der Zusatzweiterbildung Allergologie durchgeführt werden, was eine frühzeitige AIT ermöglicht.((9))
Einschätzung der Symptomkontrolle
in behandelten symptomatischen Patienten
Vorstellung Allergiepatient
Überweisung zum Allergologen erwägen und AIT
Medikamente 1. Wahl
(Anti H1 oral/IN
oder INCS oder LTRA
oder INCS + AZE*)
Neubewertung VAS daily
bis zu 7 Tage
Aufdosierung und
Neubewertung
VAS daily
Neubewertung VAS daily bis zu 48–72 h
Wenn symptomatisch: Behandlung fortsetzen
Nicht symptomatisch: Medikation verringern
oder Behandlung beenden
Aufdosierung
INCS oder INCS + AZE
Intermitierende Rhinitis
keine Allergenexposition:
Medikation verringern
oder Behandlung beenden
Persistierende Rhinitis
oder Allergenexposition:
Behandlung beibehalten
oder aufdosieren
VAS < 5/10
VAS < 5/10
VAS < 5/10 VAS ≥ 5/10
VAS ≥ 5/10
VAS ≥ 5/10
27
Allergo J Int 2019; 28: XXX
Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchti-
gen, eine schwerwiegende Erkrankung im Sinne der
Arzneimittel-Richtlinie sind. Eine solche schwer-
wiegende Form der AR kann vorliegen, „wenn es
sich um eine persistierende allergische Rhinitis
handelt“, bei der die Symptomatik „an mindestens
vier Tagen pro Woche und über einen Zeitraum von
mindestens vier Wochen“ auritt und als schwer-
wiegend einzustufen ist. Dieser Denition aus einer
früheren ARIA-Leitlinie [18, 42] ist der G-BA in
seinen tragenden Gründen zum Beschluss gefolgt
(Abb. 7) ((7)).
Falls keine schwerwiegende Symptomatik vor-
liegt oder diese kürzer als vier Wochen andauert,
müssen die Patienten die Präparate weiterhin selbst
bezahlen.
Auch die Voraussetzungen zur Verordnung von
nicht verschreibungspichtigen Antihistaminika
bei GKV-Patienten wurde in der Formulierung
angepasst. Auch hier muss es sich nun um eine
„persistierende allergische Rhinitis mit schwer-
wiegender Symptomatik“ handeln.
Bislang fehlt in Deutschland eine Regelung für
GKV-Patienten mit schwerster AR-Symptomatik,
bei denen Antihistaminika und INCS nicht aus-
reichend wirken. Diese Patienten wenden meist
willkürliche Kombinationen verschiedener Präpa-
rate und Präparategruppen an, während nur für die
Fixkombination MPAzeFlu (kombiniertes intra-
nasales FP und Azelastin (Aze) in einem Nasen-
spray) evidenzbasiert eine Erhöhung der therapeu-
tischen Wirksamkeit nachgewiesen wurde.
Für Fixkombinationen existieren in Deutsch-
land derzeit keine Generika; und es besteht keine
Möglichkeit einer OTC-Anwendung, da die Fix-
kombination nicht aus der Verschreibungspicht
entlassen wurde. Eine Abgrenzung von freien und
willkürlichen Wirkstoombinationen durch den
G-BA und die KVen wäre wünschenswert, da der-
artige Medikamentenkombinationen über keiner-
lei Evidenz in kontrollierten Studien verfügen
beziehungsweise sogar im Gegenteil Evidenz dafür
vorliegt, dass die gleichzeitige Einnahme eines
oralen H1-Antihistaminikums und eines INCS
keine bessere Wirksamkeit bietet als ein INCS
allein [3, 4].
1.1. Grundlagen für die Entwicklung der
ARIA-ICPs
1.1.1. MASK-Algorithmus für die
pharmakologische Behandlung der AR
Der MASK-Algorithmus auf der Basis Visueller
Analogskalen (VAS) [43] wurde von der ARIA
Expertengruppe entwickelt für die Auswahl der
Pharmakotherapie und die schrittweise Intensi-
vierung oder Reduktion der erapie, abhängig
von der Symptomkontrolle [32] der AR (Abb. 5
und 6).
1.1.2. Überarbeitung der ARIA 2010, 2016 und
US Practice Parameters 2017
Obwohl nur wenige direkte Vergleichsstudien von
Medikamenten in RCT verfügbar sind [11, 12, 44,
45], wurde ein Vergleich von AR-Medikamenten
in mehreren Übersichten [29] und Leitlinien [3, 4,
5, 32] vorgenommen. In einer Übersichtsarbeit
wurde für AR-Medikamente eine ähnliche Wirk-
stärke angenommen [46]. Diese Studie verwendete
jedoch eine Methodik, die es nicht ermöglichte,
zwischen Medikamenten zu unterscheiden. Die
Abb. 7: Bewertung der Verordnungsfähigkeit von Antihistaminika und INCS bei allergischer Rhinitis. Diese ist bei
persistierender, schwerwiegender allerigscher Rhinitis zulasten der GKV möglich.
Intermittierende Symtome
< 4 Tage/Woche
oder
< 4 Wochen/Episode
Mild
• Normaler Schlaf
• Normale Arbeit und Schule
• Normale Alltagsaktivität
• Keine störenden Symptome
Mäßig bis schwer
(1 oder mehrere Punkte zutreffend)
• Gestörter Schlaf
• Schwierigkeitemn in der Schule oder
am Arbeitsplatz
• Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten,
Sport und Freizeit
• Störende Symptome
Persistierende Symptome
≥ 4 Tage/Woche
und
≥ 4 Wochen/Episode
28
Leitlinie ARIA-Leitlinie 2019
Allergo J Int 2019; 28: XXX
nach GRADE erstellten AR-Leitlinien stimmen
jedoch in einigen wichtigen Punkten überein [3, 4,
5, 32] (Box 2):
Box 2: Empfehlungen für die Pharmakotherapie
bei allergischer Rhinitis
—
Orale oder intranasale H1-Antihistaminika sind
weniger wirksam zur Kontrolle aller Rhinitis-
Symptome als intranasale Kortikosteroide (INCS)
[5, 6, 7, 8, 9, 10]. Sie sind jedoch bei vielen Patienten
mit leichten bis mittelschweren Erkrankungen
wirksam, und viele Patienten bevorzugen orale
Medikamente gegenüber Nasensprays.
—
Die Vergleiche zwischen oralen und intranasalen
H1-Antihistaminika unterscheiden sich in ihren
Ergebnissen; es wurden keine endgültigen
Schlussfolgerungen gezogen.
—
Bei Patienten mit schwerer Rhinitis sind INCS die
erste Wahl in der Behandlung. Der Wirkeintritt
erfolgt allerdings erst nach einigen Tagen.
—
Die gleichzeitige Einnahme eines oralen
H1-Antihistaminikums und eines INCS bietet
keine bessere Wirksamkeit als INCS allein [3, 4],
obwohl diese Praxis weltweit verbreitet ist.
—
MPAzeFlu, die Fixkombination aus intranasalem
FP und Azelastin (Aze) in einem Nasenspray, ist
wirksamer als die Monotherapie mit INCS oder
H1-Antihistaminika und angezeigt für Patienten
bei denen die Monotherapie mit INCS als
unzureichend angesehen wird [11, 12, 13, 14] –
mit schwerer AR – oder Patienten, die eine
schnelle Linderung der Symptome wünschen [3,
4]. In einer Pollenexpositionskammer-Studie
wurde die Schnelligkeit des Wirkeintritts der
Kombination bestätigt [15, 16].
—
Alle empfohlenen Medikamente gelten als sicher
in der üblichen Dosierung. Orale H1-Anti-
histaminika der ersten Generation wirken
sedierend und sollten vermieden werden [17],
ebenso wie eine längere Anwendung von
nasalen Alpha-Sympathomimetika (in vaso-
konstriktorischen Nasensprays).
—
Depot-Kortikosteroide i. m. sind bei allergischer
Rhinitis nicht indiziert.
Die Überarbeitung der ARIA-Leitlinie 2016 [3]
und die US Practice Parameters 2017 [4], die un-
abhängig voneinander entwickelt wurden, verwen-
deten mit GRADE denselben methodischen An-
satz [37, 38, 39]. Interessanterweise wurden iden-
tische Fragen analysiert. Bei der Behandlung der
mittelschweren bis schweren R hinitis wurden zwei
Hauptfaktoren berücksichtigt: Wirksamkeit und
Wirkeintritt (Box 3 und 4).
Box 3: Allgemeine Empfehlungen der ARIA 2017 [3]
1. Bei Patienten mit saisonaler AR werden INCS
empfohlen, eventuell auch eine Kombination aus
INCS + OAH, deren potenzieller Zusatznutzen
jedoch nicht belegt ist.
2. Bei Patienten mit persistierender AR wird eher
INCS allein als eine Kombination von INCS + OAH
empfohlen.
3. Bei Patienten mit schwerer saisonaler AR wird
eine Fixkombination von INCS + INAH oder INCS
allein empfohlen; die Therapiewahl hängt auch
von den Präferenzen des Patienten ab. Zu Beginn
der Behandlung (in den ersten zwei Wochen)
wirkt eine Fixkombination von INCS + INAH
schneller als INCS allein.
Für all diese Empfehlungen ist jedoch der Evidenz-
grad niedrig (2 und 3) oder sehr niedrig (1).
Box 4: Wichtige klinische Hinweise aus den
US-Praxisparametern [4]
Zur Erstbehandlung von Nasensymptomen
einer saisonalen allergischen Rhinitis bei
Patienten ≥ 12 Jahren:
Ärz te…
—
…sollten routinemäßig eine Monotherapie mit
einem INCS anstelle einer Kombination eines
INCS mit einem oralen Antihistaminikum ver-
schreiben.
—
…sollten für Patienten ≥ 15 Jahre ein INCS
bevorzugt vor einem Leukotrien-Rezeptor-
antagonisten empfehlen.
—
…sollten bei mittelschweren bis schweren
Symptomen die Fixkombination von INCS +
INAH empfehlen.
ARIA 2016-Revision [3] und US Practice Parame-
ters 2017 [4], die hauptsächlich auf RCTs basieren,
unterstützen somit den MASK-Algorithmus [32].
1.1.3. Wirkgeschwindigkeit von Medikamenten
Es gibt drei Studientypen, um den Wirkungseintritt
von AR-Medikamenten zu bewerten [47, 48]: die
Standard-Doppelblind-RCT der Phase III, Park
Setting-Studien und allergen exposure chamber-
(AEC)-Studien[49]. Die oben genannten RCTs sind
informativ in Hinblick auf die Wirksamkeit von
Verum versus Placebo, sind jedoch in der Regel
nicht darauf ausgelegt, um minutengenau den
Beginn der Wirksamkeit zu erfassen. AECs bieten
einige Vorteile für die Beurteilung des Wirkbeginns
von Medikamenten, die minutengenau nachgewie-
sen werden können [49].Des Weiteren sind die
Daten von AEC-Studien als robuster gegenüber
Parkstudien einzuschätzen [50].
29
Allergo J Int 2019; 28: XXX
In den Pollenexpositionskammern von Ontario
[16, 51, 52, 53] und Wien [54, 55, 56] wurden meh-
rere nasale Medikamente getestet. Die Kammer-
studien von Ontario zeigen den raschen Beginn der
Wirksamkeit von A zelastin und seiner Kombinatio-
nen einschließlich MPAzeFlu. Andere intranasale
H1-Antihistaminika zeigten einen langsameren
Wirkeintritt. Bei intranasalen Kortikosteroiden
(INCS) (allein oder mit oralen H1-Antihistaminika)
trat eine Wirkung erst nach zwei Stunden ein. Die
Wiener Kammerstudien zeigen, dass Azelastin und
((10))Levocabastin in Kombination mit Flutica-
sonfuroat im Vergleich zu oralen H1-Antihistamin-
ika oder ICNS allein die am schnellsten wirkenden
Medikamente sind [54, 55, 56].
1.1.4. Real-Life-Studien unter Verwendung von
mHealth/Gesundheits-APPs
Die ARIA-Leitlinien der nächsten Generation tes-
teten die GRADE-Empfehlungen mit RWE anhand
von Daten, die mit mHealth-Tools ermittelt wurden,
um sie und den MASK-Algorithmus zu bestätigen
oder zu verfeinern. Obwohl viele mHealth-Tools für
AR verfügbar sind [57], besitzt MASK einzigartige
Daten zur Pharmakotherapie, die in RWE verwen-
det werden können [19, 58].
2017 MASK-Behandlungsstudie: Eine Pilotstudie
unter Verwendung eines realen Querschnitts-Beob-
achtungsdesigns bei 2.871 Anwendern (17.091 Tage
VAS) lieferte Einblicke in die reale AR-Behandlung
mit VAS bei allergischen Gesamtsymptomen (VAS-
global) in 15 Ländern [41] (Box 5).
Box 5: Ergebnisse der MASK-App als RWE-Studie
zur Behandlung der AR
1. Die Patienten befolgen keine Leitlinien-
Empfehlungen und behandeln sich oft selbst.
2. Die Therapietreue bei AR ist schlecht.
3. Patienten behandeln sich nach Bedarf, je nach
Symptomkontrolle, und verstärken ihre Therapie,
wenn sie sich unwohl fühlen. Eine gleichzeitige
Einnahme willkürlicher Kombinationen
verschiedener Medikamente verbessert jedoch
nicht die durchschnittliche Symptomkontrolle.
4. INCS sind oralen H1-Antihistaminika in der
Wirkstärke überlegen, MPAzeFlu ist INCS
überlegen.
2017 MASK-Behandlungsstudie [59]: Ergänzend
zur Pilotstudie 2016 wurde in 22 Ländern eine
Querschnittsstudie durchgeführt [41]. Die Daten
von 9.122 Nutzern gingen in den Jahren 2016 und
2017 für 112.054 erapietage in die VAS-Aus-
wer
tungen ein. Die Ergebnisse wurden hierin be-
stätigt, sowohl für den globalen VAS-Score als auch
für
die VAS für Nasensymptome, Asthmasymp-
tome
, Augen symptom
e und für die Arbeitsproduk-
tivität (Box 5).
2018 MASK-Studie zur Therapietreue [60]: Eine
Beobachtungsquerschnittsstudie wurde an 12.143
Anwendern durchgeführt. Die erapietreue konn-
te nicht direkt nachgewiesen werden, da die Benut-
zer nicht konsequent an jedem Tag Daten eingaben
und möglicherweise nicht alle verwendeten Medi-
kamente meldeten. Die sekundäre Adhärenz w urde
unter Verwendung der modizierten medication
possession ratio (MPR) und des Anteils der Erhe-
bungstage (proportion of days covered, PDC) be-
wertet. Die erapietreue als Einhaltung der emp-
fohlenen Behandlung lag unter 5 %.
Einschränkungen von MASK
Wie bei allen Studien, bei denen partizipative Daten
verwendet werden, enthält MASK systematische
Fehler. Hierzu gehört die Wahrscheinlichkeit von
Stichprobenverzerru ngen und Fehlk lassizier ungen
der Ergebnisse. Da aus Datenschutzgründen nur
wenige Daten von den Patienten erhoben werden
können, ist es möglich, dass systematische Fehler
teilweise nicht erkannt werden. Zudem sind sicher-
lich bis dato App-Benutzer nicht repräsentativ für
alle Rhinitispatienten.
In den bisherigen Analysen verwendete MASK
die Daten einzelner Behandlungstage in einer Quer-
schnittsanalyse [41, 61], da eine Längsschnittstudie
aufgrund fehlender Langzeitnutzung der App durch
viele Nutzer nicht durchführbar war. Zudem ist
anzumerken, dass die Diagnosestellung „AR“ bei
den App-Nutzern nicht durch einen Arzt veriziert
wurde. Es ist aber wahrscheinlich, dass die meisten
Anwender an einer (allergischen oder nicht allergi-
schen) Rhinitis litten [41]. Eine genaue Charakteri-
sierung des Patienten ist aus Datenschutzgründen
mit einer App nicht möglich. Dennoch werden
mobile Gesundheits-Apps wie MASK zu wichtigen
Instrumenten heranreifen, um die AR in der nor-
malen Versorgungssituation besser zu verstehen
und handhaben zu können und um neue Informa-
tionen zu erhalten, die mit anderen Methoden nicht
verfügbar sind [61, 62, 63, 64, 65, 66, 67]. Nach ak-
tuellem Kenntnisstand gibt es keine andere
mHealth-Studie, in der die Wirksamkeit einer so
großen Bandbreite von Medikamenten bei AR un-
tersucht wurde.
1.1.5. Die Sicht des Arztes
Es bestehen große Unterschiede zwischen ärzt-
lichen Empfehlungen und dem durchschnittlichen
Verhalten von Patienten bei der Behandlung der
polleninduzierten AR. Die regelmäßige Einnahme
über die gesamte Saison, auch an Tagen mit weni-
gen Symptomen, wird allgemein empfohlen. Tat-
sächlich verwendet die überwiegende Mehrheit der
30
Leitlinie ARIA-Leitlinie 2019
Allergo J Int 2019; 28: XXX
Patienten AR-Medikamente nur bei Bedarf, wenn
ihre AR-Symptome nicht gut kontrolliert sind [41,
68]. Interessant ist eine Erhebung nach der Ärzte,
die an einer AR leiden, sich genauso wie ihre Patien-
ten verhalten und die Empfehlungen der Leitlinien
nicht befolgen [69].
1.1.6. Die Sicht des Patienten
Nach Ansicht des Deutschen Allergie- und Asthma-
bundes (DAAB) ist ein erheblicher Teil der Proble-
matik auf die unzureichende Versorgungssituation
von Patienten mit AR zurückzuführen. Die Ver-
schlechterung der Versorgung durch Wegfall der
Erstattungsfähigkeit für Antihistaminika und
INCS ist eminent und führt dazu, dass viele Patien-
ten nicht unter ärztlicher Kontrolle sind, da sie ihre
Pharmakotherapie selbst bezahlen müssen und da-
her keinen Sinn in einem Arztbesuch sehen. Hier-
durch werden aber auch andere erapiemöglich-
keiten wie Allergenkarenzmaßnahmen und eine
frühzeitige AIT zu selten eingesetzt. Der DAAB for-
dert daher generell die Möglichkeit einer Verord-
nung auch freiverkäuicher Antiallergika zulasten
der gesetzlichen Krankenkassen.
Bei Allergieverdacht sollte eine frühzeitige Diag-
nostik erfolgen, damit Patienten ihre Auslöser ken-
nen, und entschieden werden kann, welche thera-
peutischen Möglichkeiten mit Hilfe von Allergen-
karenz, Pharmakotherapie sowie ursächlicher Be-
handlung durch die AIT bestehen. Die Allergiedia-
gnostik sollte durch allergologisch erfahrene Ärzte
erfolgen, möglichst mit der Zusatzqualikation
Allergologie. Im Vorfeld einer AIT ist eine genaue
Allergiediagnostik besonders wichtig, damit ent-
schieden werden kann, ob die Patienten für eine
AIT geeignet sind und ein entsprechendes erapie-
präparat für die Behandlung zur Verfügung steht.
Eine molekulare Komponentendiagnostik zur Be-
stimmung von Majorallergenen wird in Deutsch-
land noch wenig angewendet, könnte aber die Dia-
gnostik und damit auch die Wirksamkeit der e-
rapie weiter verbessern. Zu dieser diagnostischen
Möglichkeit sollten daher weitere Studien erfolgen.
Zudem ist eine gute erapieadhärenz bei der Be-
handlung von Allergien für einen guten erapie-
erfolg unbedingt erforderlich.
1.2. ARIA-GRADE-Leitlinien der nächsten
Generation
Der Algorithmus schlägt einen schrittweisen An-
satz für die Auswahl von AR-Medikamenten auf der
Grundlage von GRADE-Empfehlungen vor, die mit
RWE- und Kammerstudien verfeinert werden
(Tab.1).
Der vorgeschlagene Ansatz bestätigt die Gültig-
keit der meisten GRADE-Empfehlungen für AR,
ermöglicht die Untermauerung einiger konditionel-
ler Nachweise durch RWE und liefert einige neue
Erkenntnisse.
Im Speziellen:
—
Die Wirksamkeit von kombinierten oralen H1-
Antihistaminika und INCS wurde nicht als wirk-
samer als INCS allein befunden.
—
Die Wirksamkeit kombinierter nasaler H1-Anti-
histaminika und INCS erwies sich als wirksamer
als INCS allein.
Tab. 1: ARIA-GRADE-Leitlinien der nächsten Generation
GRADE Empfehlungen mHealth RWE Kammerstudien
Orale H1-Antihistaminika sind weniger wirksam als INCS
ABER: Viele Patienten bevorzugen orale Medikamente.
[5] keine Angaben zur
Präferenz des Patienten
[41, 59]
keine Angaben zur Präferenz
des Patienten
Nasale H1-Antihistaminika sind weniger wirksam als INCS. [5] [41, 59]
Nasale H1-Antihistaminika sind innerhalb von Minuten wirksam. [5] [51, 54]
INCS sind wirksame Medikamente. [4, 5] [41, 59]
Der Wirkeintritt von INCS dauert einige Stunden bis einige Tage
(mit Ausnahme von Ciclesonid, das schneller wirkt).
[5] [53, 70]
Die Kombination von INCS und oralen H1-Antihistaminika bietet
keinen Vorteil gegenüber INCS allein.
[3, 4] [41, 59]
Die Fixkombination von INCS und nasalen H1-Antihistaminika ist
wirksamer als INCS.
ja bei mittelschweren bis
schweren Symptomen [4]
[41, 59]
Die Fixkombination von INCS und nasalen H1-Antihistaminika ist
innerhalb von Minuten wirksam.
[16, 53, 55]
Leukotrien-Antagonisten sind weniger wirksam als INCS. [4, 5]
31
Allergo J Int 2019; 28: XXX
—
Nasale H1-Antihistaminika wirken innerhalb
von Minuten.
—
Höhere Kosten einer Fixkombination von INCS
und nasalen H1-Antihista minika sind gerechtfer-
tigt, wenn die Symptome anderweitig nicht kon-
trolliert werden können [3].
Der ARIA-Algorithmus für AR wurde mit rando
-
misierten kontrollierten Studien (RCTs), Beobach-
tungsstudien, RWE- und Kammerstudien getestet.
Der Gesamtalgorithmus wurde als angemessen be-
funden, und es war keine Änderung erforderlich.
1.3.Schlussfolgerung
Der Ansatz für Leitlinien der nächsten ARIA-
Generation mit Integration von GRADE-Leit linien
unter Berücksichtigung von RWE- und additiven
Studien (Pollenkammerexpositionsstudien) könnte
ein Modell auch für andere chronische K rankheiten
sein. Die Einbeziehung von ICPs und Gesundheits-
Apps mit integrierter, personenzentrierter Betreu-
ung repräsentiert die „Change Management“-Stra
-
tegie der ARIA-Phase 4 [18].
Besonderheiten im deutschen Gesundheitssystem
ergeben sich aus der OTC-Verfügbarkeit der meis-
ten AR-Medikamente und der gesetzlichen Rege-
lung, dass freiverkäuiche Medikamente nur in
Ausnahmefällen zulasten der GKV verordnet wer-
den dürfen.
2. 2019 ARIA-Behandlungsempfehlung für
die Allergenimmuntherapie (AIT)
Die Allergen immuntherapie (AIT) ist eine bewä hrte
erapieoption zur Behandlung von AR und/oder
Asthma mit vielen standardisierten Produkten für
den sublingualen (SLIT) oder subkutanen (SCIT)
Applikationsweg [5, 71, 72, 73, 74, 75, 76]. Die Wirk-
samkeit von zugelassenen AIT-Produkten konnte
in doppelblinden, placebokontrollierten, randomi-
Abb. 8: Schrittweise Herangehensweise an die Indikationsstellung zur AIT. Durch die Besonderheit des direkten Facharztzugangs im
deutschen Gesundheitssystem kann die gesamte Behandlungskette von der Anamnese über die Allergenkarenzberatung, pharmako-
logische Therapie, Indikationsstellung und Durchführung der AIT auch von einem allergologisch versierten Facharzt oder einem Arzt mit
der Zusatzweiterbildung Allergologie durchgeführt werden, was eine frühzeitige AIT ermöglicht.((13))
Schritt
1
2
3
4
5
6
7
Erwägung einer AIT
Patienten mit mittleren/schweren Rhinitissymptomen
und/oder Rhinokonjunktivitissymptomen
mit/ohne Asthma
Symptome bei Exposition mit relevanten Aeroallergenen
Behandlung mit optimaler Pharmakotherapie
und Allergenvermeidung, wenn möglich
Beurteilung der Symptomkontrolle und Eignung
Unzureichende Symptomkontrolle* und Adhärenz
Sicht des Patienten
und/oder Betreuers
Bestätigung der Sensibilisierung auf relevante
Aeroallergene (Hauttests und/oder spez. IgE)/
Nachweis der klinischen Relevanz
• Rhinitis folgt dem empfohlenen
Algorithmus
• Asthma: mangelnde Symptomkontrolle
kann auch bei Therapie mit inhalativen
Kortikosteroiden vorliegen
• Aus Sicherheitsgründen sollten
Patienten mit instabilem Asthma keine
AIT erhalten
* Ausnahme siehe Text
32
Leitlinie ARIA-Leitlinie 2019
Allergo J Int 2019; 28: XXX
sierten klinischen Studien (DBPCRCT) nachgewie-
sen und bei der Umsetzung in der Praxis bestätigt
werden [77]. Für die AIT sollte eine gute Patienten-
selektion stattnden, die Indikationen und Kontra-
indikationen angemessen beachtet [1].
Als großer Vorteil für AR-Patienten kann im
deutschen Gesundheitssystem die Besonderheit
eines direkten Zuganges zu einem Facharzt (auch
zu einem Allergologen) herausgehoben werden. Im
Gegensatz zu vielen anderen Ländern kann daher
in Deutschland die gesamte Behandlungskette von
der Anamnese über die Allergenkarenzberatung,
pharmakologische erapie, Indikationsstellung
und Durchführung der AIT (siehe auch Abb. 5, 6,
8) auch von einem allergologisch versierten Fach-
arzt oder einem Arzt mit der Zusatzweiterbildung
Allergologie durchgeführt werden. Unter anderem
dies ermöglicht die frühe Nutzung der AIT unter
Ausnutzung präventiver Eekte dieser erapie-
form.
In der Initialphase ist eine AIT in vielen Ländern
teurer als andere medizinische Behandlungen für
AR oder Asthma [42, 78]. Insbesondere für das deut-
sche Gesundheitssystem konnte jedoch nachgewie-
sen werden, dass sozioökonomische Kosten-Nutzen-
und Kosten-Eektivitäts-Ana lysen bei Betrachtung
von Langzeiteekten immer zugunsten der AIT im
Vergleich zur symptomatischen Pharmakotherapie
sowohl für AR als auch für allergisches Asthma
ausfallen und die AIT auf längere Sicht deutlich
kosteneektiver ist [79, 80, 81]. Demnach rechnet
sich eine AIT unter Kosten-Nutzen-Aspekten im
deutschen Gesundheitssystem bereits nach vier bis
sieben Jahren [79, 80, 81]. Hierbei ist besonders die
über die erapiedauer hinausgehende Langzeit-
wirkung der AIT bedeutsam. Es ist jedoch darauf
hinzuweisen, dass derartige Kosten-Nutzen-Analy-
sen auf der Basis von Modellvariablen erstellt wer-
den, die systematische Fehler beinhalten können
[80].
Es wurden zahlreiche AIT-Leitlinien [5, 71, 72, 73,
74, 75, 76, 82] erarbeitet, deren Methodiken zur Eva-
luierung der Evidenz zum Teil erheblich variieren.
Bislang verwendet keine dieser Leitlinien ICPs.
Wie von einer EAACI Task Force gefordert [83],
hat ARIA 2019 ICPs sowohl für SCIT als auch für
SLIT [84] erstellt, welche nachfolgend dargestellt
werden.
2.1. Zu verwendende Allergene
Auswahl des Therapieallergens
Die Entscheidung zur Verordnung einer AIT sollte
auf den Symptomen während der Allergenexposi-
tion, dem Nachweis der Sensibilisierung, der klini-
schen Relevanz und der Verfügbarkeit von qualita-
tiv hochwertigen erapieextrakten beruhen [71,
85].
AIT-Produkte müssen gemäß den behördlichen
Anforderungen wirksam und sicher sein [86, 87, 88].
erapieallergenextra kte können nicht als Generika
angesehen werden. In der EU muss jedes einzelne
Produkt (einzelne Allergene oder Gemische) seine
Wirksamkeit in einem Zulassungsverfahren nach-
weisen [86, 89] – mit der Einschränkung sogenann-
ter homologer Gruppen, die Allergenquellen mit
einer signikanten klinischen Kreuzreaktivität
denieren, für die denierte Extrapolationen unter-
einander zulässig sind [86]. Zusätzlich existieren
sowohl in der Richtlinie 2001/83/EG als auch im
Deutschen Arzneimittelgesetz (AMG) Bestimmun-
gen, nach denen in denierten besonderen Bedarfs-
fällen eine Ausnahme von der Zulassungspicht
möglich ist (z. B. für die Herstellung eines seltenen
erapieallergens für einen Patienten, sogenannte
Individualrezeptur (englisch: „named patient pro-
duct“, NPP)).
In Deutschland wie in vielen anderen Ländern
werden Individualrezepturen (NPPs) eingesetzt,
um Patienten individuell zu behandeln. Die deut-
sche wie die europäische Gesetzgebung zu Allergen-
extrakten hat hier Ausnahmetatbestände geschaf-
fen, die das Inverkehrbringen ermöglichen [74, 90].
Auf die Details wird im nächsten Abschnitt näher
eingegangen.
Auch bei NPPs, bei deren Herstel lung industrielle
Verfahren zum Einsatz kommen, sollten sowohl
Qualitätsaspekte Berücksichtigung nden als auch
– in Abhängigkeit der Häugkeit der Allergenquel-
le – klinische Daten in limitiertem Umfang gefor-
dert werden können. Ein Entwurf eines Positions-
papiers zur Entwicklung von Allergenprodukten,
für die nur wenige Patientinnen beziehungsweise
Patienten für klinische Studien zur Verfügung
stehen (Concept paper on a Guideline for allergen
products development in moderate to low-sized
study populations), wurde kürzlich von der EMA
zur öent lichen Konsultation publik gemacht
(EMA /712919/2018).
Dort wo entsprechende RCT-Studien aufgrund
des seltenen Vorkommens und nicht ausreichend
vorhandener Patientenpopulationen nicht möglich
sind, könnten unter Umständen RWE-Studien
klinische Daten liefern. Aufgrund der Bedeutung
dieser Aspekte für die Verfügbarkeit und Auswahl
der erapieextrakte werden nachfolgend die für
Deutschland und Europa gültigen gesetzlichen
Bestimmungen dargestellt.
Gesetzliche Anforderungen an Allergen-
produkte in Deutschland und der Europäischen
Union (EU)
Allergene unterliegen seit 1989 europäischem
Recht (Richtlinie89/342/EWG) [91], und nach der
Denition der Richtlinie 2001/83/EG [92] sind
33
Allergo J Int 2019; 28: XXX
sowohl Test- als auch erapieallergene Arznei-
mittel. Nach Artikel 6 dieser europäischen Richt-
linie darf ein Arzneimittel in einem Mitgliedsstaat
erst dann in den Verkehr gebracht werden, wenn
die zuständige Behörde dieses Mitgliedsstaates
eine Genehmigung für das Inverkehrbringen
erteilt hat [71, 85]. Alle Mitgliedsstaaten der Euro-
päischen Union verfügen jeweils über mindestens
eine eigene nationale Zulassungsbehörde, die im
Netzwerk der europäischen Arzneimittelbehörden
oder unter Koordination der Europäischen Arz-
neimittelagentur EMA (European Medicines
Agency) kooperieren [93].
In Deutschland ist der Anwendungsbereich der
Richtlinie 2001/83/EG vollständig im Arzneimittel-
gesetz (AMG) [94] umgesetzt. Gemäß § 21 Abs. 1
AMG dürfen Arzneimittel in Deutschland nur in
Verkehr gebracht werden, wenn sie von der zuständi-
gen Bundesoberbehörde, dem Paul-Ehrlich-Institut
(PEI) in Langen, zugelassen worden sind. Für die
Zulassung muss nach dem jeweils aktuellen Stand
des Wissens belegt werden, dass die Arzneimittel
eine angemessene Qualität besitzen sowie wirksam
und sicher sind. Das PEI ist verantwortlich für die
Regulation von Allergenprodukten basierend auf den
geltenden nationalen und europäischen geset zlichen
Grundlagen und Guidelines der EMA [93].
In der Europäischen Union bestehen prinzipiell
vier verschiedene Verfahren, um ein Arzneimittel
zuzulassen [93]:
—
Nationales Zulassungsverfahren: Die Zulassung
wird vom Antragssteller in einem Mitgliedsstaat
(MS) angestrebt. Die Bewertung des Zulassungs-
antrags und die Erteilung der Zulassung im be-
treenden Mitgliedsstaat erfolgt durch die jeweils
zuständige nationale Arzneimittelbehörde.
—
„Mutual Recognition Procedure“ (MRP; Verfah-
ren der gegenseitigen Anerkennung): Eine natio-
nale Zulassung, die bereits in einem Mitglieds-
staat besteht (sogenannter Reference Member
State, RMS), kann auf Antrag des pharmazeuti
-
schen Unternehmens auf ein oder mehrere weitere
Mitgliedsstaaten ausgeweitet werden.
—
„Decentralized Procedure“ (DCP): Es wird eine
gleichzeitige Zulassung in mehreren EU-Ländern
vom Antragsteller angestrebt.
—
„Centralized Procedure“ (CP): Der Antragsteller
strebt die gleichzeitige Zulassung in allen EU-
Ländern an.
Bei der derzeit überwiegenden Anzahl von Zulas-
sungen von Allergenprodukten in Deutschland und
Europa handelt es sich bisher um nationale Zulas
-
sungsverfa hren. In Deutschland w ird bei diesen die
Zulassung durch das PEI erteilt.
Staatliche Chargenprüfung: Eine Besonderheit
des deutschen Markts ist die staatliche Chargen-
freigabe von erapie- und Testallergenen nach
§ 32 Arzneimittelgesetz vom 24. August 1976,
BGBl. S. 2445 in der geltenden Fassung [71, 85].
Die Prüfung und Bewertung des PEI erfolgt nicht
allein auf der Grundlage von Unterlagen, sondern
auch auf Basis eigener experimenteller Prüfungen
im Rahmen der staatlichen Chargenfreigabe und
von Inspektionen bei Zulassungsinhabern und
Antragstellern [93]. Die Gesetzgebung in Deutsch-
land sieht vor, dass eine Charge nur dann freizu-
geben ist, wenn die staatliche Chargenprüfung er-
geben hat, dass die Charge nach Herstellungs- und
Kontrollmethoden, die dem jeweiligen Stand der
wissenschalichen Erkenntnis entsprechen, her-
gestellt und geprü worden ist, und dass sie die er-
forderliche Qualität, Wirksamkeit und Unbedenk-
lichkeit aufweist.
Mit der gesetzlichen Prüfaufgabe von Allergen-
produkten trägt das Paul-Ehrlich-Institut maßgeb-
lich zur Gewährleistung der Wirksamkeit und
Sicherheit der Allergenprodukte auf dem deutschen
Markt bei.
Individualrezepturen und Therapieallergene-
Verordnung: Nach der europäischen Richtlinie
2001/83/EG gibt es verschiedene Ausnahmen von
der Zulassungspicht für Arzneimittel: So kann
nach Artikel 5 der Richtlinie 2001/83/EG ein Mit-
gliedsstaat gemäß den geltenden Rechtsbestimmun
-
gen in besonderen Bedarfsfällen Arzneimittel von
den Bestimmungen dieser Richtlinie ausnehmen,
zum Beispiel für Indiv idualrezepturen. Auch das in
Deutschland gültige AMG enthält nach § 21(2) eine
Ausnahmeregelung: Einer Zulassung bedarf es nicht
für Arzneimittel, die […]„als erapieallergene für
einzelne Patienten aufgrund einer Rezeptur her-
gestellt werden“ [71, 85, 93].
Diese Ausnahmeregelung ist sinnvoll und wich-
tig für die Verfügbarkeit von allergenspezischen
Immuntherapien für Allergien auf seltene Allergen-
quellen [93].
Mischen von Therapieallergenextrakten:
Es gibt
keine Hinweise darauf, dass das Mischen verschie-
dener Allergene dieselbe Wirkung hat wie die
getrennte Verabreichung einzelner Allergene. Das
Mischen kann aufgrund der enzymatischen Akti-
vität einiger Allergene zu einem Verdünnungs-
eekt und einem Allergenabbau führen [95]. Für
Allergenmischungen, die nicht derselben homolo-
gen Gruppe angehören, fordert die EMA eine
gesonderte Rechtfertigung [86]. In einem kürzlich
veröentlichten Bericht eines vom NIH gespon-
serten internationalen Workshops zur AIT mit
Aeroallergenen werden Studienkonzepte vor ge-
stellt, um diese wichtige Wissenslücke zu schlie-
ßen [96].
34
Leitlinie ARIA-Leitlinie 2019
Allergo J Int 2019; 28: XXX
Polysensibilisierte Patienten
Allergische Erkrankungen sind komplex und viel-
fältig. Patienten sind häug gleichzeitig gegen meh-
rere Allergene sensibilisiert (Polysensibilisierung),
aber möglicherweise sind nicht alle diese Sensibili-
sierungen klinisch relevant. Daher ist es wichtig, für
die AIT nur diejenigen erapieallergene zu verwen-
den, die sich gegen die nachweislich symptomverur-
sachende Sensibilisierung richtet, und nicht gegen
die für den Patienten wahrscheinlich klinisch irrele-
vante Sensibil isierung. Eine AIT mit Einzelex trakten
ist bei polysensibilisierten Patienten wirksam [97, 98,
99]. Daher erscheint es sinnvoll, bei polysensibilisier-
ten Patienten eher verschiedene (Mono-)Allergene
separat anzuwenden, anstatt Extrakte zu mischen
[75]. In Deutschland ist dies durch die erapiealler-
gene-Verordnung (TAV) für die hierin denierten
häugen erapieallergene gar nicht anders möglich,
da jedwede Mischung eines TAV-erapieallergens
mit einem oder mehreren anderen Allergenen eine
Zulassung gemäß TAV benötigt. Die Zahl der ver-
fügbaren Mischungen ging hierdurch massiv zurück .
Bei Verwendung mehrerer erapieextrakte parallel
wurde vorgeschlagen, diese mit einem Intervall von
30 Minuten an verschiedenen Injektionsstellen zu
verabreichen. Für dieses Vorgehen existieren jedoch
kaum untermauernde Daten.
Die Kosten der AIT in der deutschen
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Die Verordnung von erapielösungen zur spezi-
schen Immuntherapie im vertragsärztlichen Be-
reich hat sich wie alle erapieformen an den Vor-
gaben des Arzneimittelgesetzes zu orientieren. Die
Vorgaben des Wirtschalichkeitsgebots nach § 12
SGB V und die Richtlinien des Bundesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung
von Arzneimitteln in der ver tragsärztlichen Versor-
gung (Arzneimittel-Richtlinien, AMR) reglemen-
tieren die erapie im Bereich der GKV. Empfeh-
lungen zur wirtschalichen Verordnungsweise neh-
men in der Regel Bezug auf die Listenpreise der AIT-
Produkte [80].
Was dabei aber bislang häug unbeachtet geblie-
ben ist, sind die realen Preise der Produkte, die
durch die aktuellen gesetzlichen Rahmenbedingu n-
gen massiv beeinusst werden [100]. Listenpreis
und realer Preis weichen deshalb häug stark von
-
einander ab, mit erheblichen Auswirkungen auf die
tatsächlichen Arzneimittelkosten der AIT.
Seit April 2014 unterliegen alle AIT-Hersteller
gemäß § 130a (1) SGB V einem geänderten Picht-
rabatt von 7 % auf die Listenpreise [100]. Diese
Zwangsabgabe ist für alle erstattungsfähigen Prä-
parate gleich. Viel stärker aber wirkt sich ein soge-
nanntes Preismoratorium aus, dass zusätzlich
gesetzlich bis 2022 festgeschrieben wurde (§ 130a
(3a) SGB V und AM-VSG). Dieses Preismoratorium,
das schon im Juli 2010 in Kra getreten ist, friert
die Preise auf dem Stand vom 31. Juli 2009 ein [100].
Alle Preiserhöhungen seit diesem Stichtag werden
über die Apothekenrechenzentren von den Kran-
kenkassen nachträglich wieder zurückgefordert.
Diesen als „Herstellerabschlag“ bezeichneten Be-
trag muss der Hersteller an die jeweilige Kranken-
kasse zurückerstatten [100]. Die Hersteller erzielen
also aktuell nur die Preise, die für ihre Präparate
am 31. Juli 2009 gültig waren, weiterhin reduziert
um einen Pichtrabatt von 7 % [100].
Hinzu kom mt, dass diese bet rächtlichen Ab schläge
für alle AIT-Präparate nicht gleich sind. Aufgrund
unterschiedlich gestiegener Rohstopreise und an-
derer Kosten seit 2009 ergaben sich höchst unter-
schiedliche Preiserhöhungen seitens der Hersteller.
Somit ergibt ein Blick auf die oziell verfügbaren
Listenpreise ein stark verzerrtes Bild, welches die
Wirtschalichkeit der Immuntherapie erheblich
beeinusst. ((11))Das heißt die Behandlung ist in
Realitas wesentlich preiswerter, als dies der Listen-
preis vermuten lässt. Selbstverständlich müssen bei
allen Preisvergleichen präparatespezische Unter-
schiede, zum Beispiel Füllmenge der Flaschen,
Injektionsvolumina, Injektionsabstände, Aufdosie-
rungsschemata et cetera berücksichtigt werden, was
einen aussagekräigen Vergleich auf Jahres- oder
Drei-Jahresebene erschwert [80].
Somit ist auch die Berechnung von Tagesthera-
piekosten (DDDs) – wie in anderen Indikations-
bereichen üblich – für AIT-Präparate nicht sinnvoll
und es gibt im „Amtlichen ATC-Code“ des ((12))
Deutschen Instituts für Medizinische Dokumenta-
tion und Information (DIMDI) auch keine DDD-
Angaben zu AIT-Präparaten [80].
Für Wirtschalichkeitsberechnungen der AIT ist
daher zu beachten, dass die wahren Kosten der
Behandlung (fast) immer geringer sind, als die auf
Basis der Listenpreise berechneten Kosten; diese
R eduktionen allerdings unterschiedlich für ver-
schiedene Präparate ausfallen [80].
2.2. Die Sicht des Patienten
Die Perspektive des Patienten sollte immer berück-
sichtigt werden, um einen maßgeschneiderten An-
satz bei der gemeinsamen Entscheidungsndung
(SDM) zu ermöglichen. In Praxisstudien zu Kennt-
nisstand, Wahrnehmung als erapieoption, Er-
wartungen und Zufriedenheit mit der AIT traten
teilweise sehr unterschiedliche Bewertungen zwi-
schen Arztsicht und Patientensicht auf [101, 102]. In
den meisten Studien wird jedoch ein Mangel an
Informationen auf Patientenseite beklagt. Deshalb
sollten alle Anstrengungen unternommen werden,
um die Kommunikation zwischen Arzt und Patient
zu verbessern und so zu einem besseren Verständ-
35
Allergo J Int 2019; 28: XXX
nis und einer höheren Zufriedenheit der Patienten
beizutragen [103, 104]. Die Patienten sind daher vor
der Einleitung einer AIT über die Durchführung,
Art und Dauer der Behandlung, die erwarteten Wir-
kungen, eventuelle Risiken sowie über mögliche
Alternativen aufzuklären. Hierzu hat der Ärztever-
band Deutscher Allergologen (AeDA) kürzlich um-
fassend Stellung genommen [105].
Diese Selbstbestimmungsaulärung zur Einwil-
ligung in eine ärztliche Maßnahme nach § 630e
BGB Absatz 1, Sätze 1 und 2 bestimmt die Mitarbeit
des Patienten mit dem Wissen um die wesentlichen
Umstände der Behandlung, wozu insbesondere
Informationen gehören, zu Art, Umfang, Durch-
führung, zu erwartende Folgen und Risiken der
Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlich-
keit, Eignung und Erfolgsaussichten in Hinblick auf
die Diagnose oder die erapie. Dies ermöglicht
eine gemeinsame Entscheidungsndung im Sinne
des SDM und sollte aus medizinisch-rechtlicher
Sicht unter Verwendung des aktuellen medizini-
schen Wissens zu Behandlungsmöglichkeiten,
Risiken und Nutzen angewendet werden [105, 106].
Nach Ansicht des Deutschen Allergie- und Asthm
a-
bundes (DAAB) sollte die Indikation zur AIT bei
AR vor allem auch im Kindes- und Jugendalter
großzügig gestellt werden, um das Risiko f ür ein all-
ergisches Asthma zu senken [72, 107]. Hierbei wird
die Forderung des RKI und der EAACI nach früh-
zeitiger kausaler erapie des Heuschnupfens un-
terstützt, da das R isiko für einen Etagenwechsel von
der AR zum a llergischen Asthma oenbar am größ-
ten ist, wenn Kinder jung eine AR entwickeln [22].
Die Adhärenz bei der Allergenimmuntherapie
(AIT) ist entscheidend für deren Wirksamkeit.
Eine SCIT erfordert regelmäßige (in der Erhaltungs-
phase meist monatliche) Besuche, während eine
SLIT mit einer täglichen Einnahme von Allergen-
tabletten oder Tropfen zu Hause durchgeführt
wird. Die Nichteinhaltung eines AIT-Zeitplans
und das vorzeitige Abbrechen der erapie sind
häuge Probleme [108]. Es gibt kontroverse Ergeb-
nisse zu Abbruchraten bei der AIT, die Adhärenz
ist aber wohl insgesamt niedrig [109]. Ein guter
Organisationsplan von Allergologen erhöht nicht
nur die Sicherheit, sondern bietet auch die Mög-
lichkeit einer genauen Nachverfolgung und einer
Verbesserung der Patienten-Adhärenz und Com-
pl ia nce [10 8].
2.3. Die Sicht des Apothekers
Die meisten Patienten therapieren ihre AR selbst
ohne Interaktionen mit ihrem Arzt [110]. Apothe-
ker sind die für die Öentlichkeit am einfachsten
zugänglichen Angehörigen der Gesundheitsberufe,
und die AR ist eine der häugsten von Apothekern
gema nag ten Krank heiten [111, 112].
Durch die Vielzahl der freiverkäuichen AR-
Produkte spielt die Beratung durch den Apotheker
für die meisten Pharmaka eine wesentliche Rolle.
AIT-Produkte sind in Deutschland apotheken-
pichtig und der Apotheker ist ein wichtiger Part-
ner im gesamten Behandlungskonzept. Er ist ein-
gebunden sowohl in organisatorische Fragen der
Medikamentenbeschaung wie auch der adäqua
-
ten Lagerung und des Transports der AIT-Präpa-
rate. Er kann auch w ichtige beratende Funktionen
zu grundlegenden Fragen, zum Beispiel der her-
ausragenden Bedeutung der AIT bei Inhalations-
allergien übernehmen. Darüber hinaus kann der
Apotheker über das Nutzen-Risiko-Verhältnis
informieren wie auch über die Vorteile einer aus-
reichend langen erapiedauer.
2.4. Die Sicht des Allgemeinmediziners
In vielen europäischen Ländern nden Diagnose
und Behandlung von allergischen Erkrankungen
häug in der Hausarztpraxis statt [113, 114], eine
AIT wird dort jedoch selten verschrieben. Diese
Situation ist in Deutschland zumindest teilweise
anders. Eine hohe Facharztdichte und gute Vernet-
zungen zwischen Haus- und Fachärzten könnten
zukünig noch wichtiger für eine gute Versorgung
mit AIT werden. Die kontinuierliche, leicht zugäng-
liche und ganzheit liche Situation einer Behand lung
beim Hausarzt ist jedoch ebenfalls wichtig und
kann die Identizierung von Allergikern unterstüt-
zen, eine frühzeitige Diagnose ermöglichen sowie
für regelmäßige Nachuntersuchungen von Allergi-
kern zur Beurteilung der Krankheitskontrolle, der
Behandlungsanpassungen und des patientenzent-
rierten SDM genutzt werden [115, 116, 117]. Aller-
dings haben nur wenige Allgemeinmediziner eine
formelle Grundausbildung in Allergologie erhalten
[118, 119]. Generell sind Risiken der AIT am
geringsten, wenn sie von erfahrenen Ärzten mit gut
geschultem Personal durchgeführt wird und selek-
tionierte Patienten in einer geeigneten Umgebung
mit verfügbaren Notfallversorgungseinrichtungen
zur Behandlung systemischer anaphylaktischer
Reaktionen behandelt werden [120, 121, 122, 123].
2.5. Praktischer Ansatz zur
Patientenselektion in der AIT
Gemäß der deutschen S2k-Leitlinie wird die AIT
durchgeführt von Ärzten, welche entweder über die
Zusatzweiterbildung Allergologie oder über aus-
reichende entsprechende erapieerfahrungen ver-
fügen und zur Notfallbehandlung unerwünschter
Arzneimittelwirkungen (anaphylaktischer Schock,
schwerer Asthmaanfall unter anderem) in der Lage
sind [74].
Seit 1. Januar 1996 müssen die Fach- und Ge-
brauchsinformationen der in Deutschland verwen-
36
Leitlinie ARIA-Leitlinie 2019
Allergo J Int 2019; 28: XXX
deten Hyposensibilisierungslösungen folgenden
Warnhinweis enthalten: „Hyposensibilisierungs-
impfstoe zur Injektion dürfen nur durch allergo-
logisch weitergebildete beziehungsweise allergolo-
gisch erfahrene Ärzte verschrieben und angewendet
werden.“ (Paul-Ehrlich-Institut, Bescheid vom
5.April 1995) [74].
Grundsätzlich sollte die Patientenperspektive
immer berücksichtigt werden im Sinne der gemein-
samen Entscheidungsndung (SDM).
Schriliche Informationen („erapieinforma-
tionsblatt“) über die Durchführung der AIT und
über den Umgang mit möglichen Nebenwirkungen
sind als Anhang in der deutschen S2k-Leitlinie
verfügbar [74] und sollten dem Patienten zur Ver-
fügung gestellt werden.
Sofern die AIT nach der Indikationsstellung von
einem anderen Arzt durch- oder weitergefü hrt wird,
ist eine enge Zusammenarbeit erforderlich, um eine
konsequente Umsetzung und risikoarme Durch-
führung der AIT sicherzustellen [74]. Dies gilt ins-
besondere für das Aureten unerwünschter Arz-
neimittelwirkungen (UAW).
2.5.1 Selektion geeigneter Patienten durch
molekulare Komponentendiagnostik
Der Ansatz der Präzisionsmedizin für die Aus-
wahl eines AIT-Regimes ndet mehr und mehr
Beachtung [2, 124, 125, 126]. Die Bestimmung von
Allergenkomponenten kann mögliche Vorteile bei
der Indikation zur AIT bringen, vor allem bei Pol-
lenallergien. Es ist zu erwarten, dass Patienten
ohne Sensibilisierung auf Majorpollenallergene
weniger oder kaum auf eine AIT mit kommerziel-
len Allergenextrakten ansprechen, da diese nach
ihrem Majorallergengehalt standardisiert werden
[124, 125, 126]. Panallergene wie Proline oder
Polcalcine sind klinisch meist von geringer Bedeu-
tung, erklären aber irrelevant positive Resultate
im Hauttest und in der In-vitro-Labordiagnostik.
Sensibilisierungen auf Panallergene stellen keine
Indikation zur AIT dar [124, 125, 126]. Daten
einer retrospektiven Untersuchung bestätigen den
besseren Erfolg einer AIT mit Pollenallergenen
bei Patienten mit Sensibilisierungen auf Major-
allergene [125]. Andere Studien zeigen, dass die
zusätzliche Bestimmung der Allergenkomponen-
ten zu einer Änderung der Entscheidung zur AIT
durch die verschreibenden Spezialisten in rund
der Häle der untersuchten Kinder mit allergi-
scher saisonaler Rhinokonjunktivitis führte [124,
126]. Weiterführende prospektive Untersuchun-
gen, mit der Frage, ob der therapeutische Nutzen
einer AIT mit Pollenallergenen unter Einschluss
der molekularen Allergiediagnostik verbessert
werden kann, sind notwendig und zurzeit noch
ausstehend.
Box 6: Indikationsstellung zur AIT (nach [1, 2])
1. Präzise Diagnose mit Anamnese, Hauttest und/
oder spezischem IgE und gegebenenfalls
komponentenbasierter In-vitro-Diagnostik
(CRD). In bestimmten Fällen sind Provokations-
tests erforderlich.
2. Zugelassene Indikationen sind allergische
Rhinitis/Konjunktivitis und/oder allergisches
Asthma bronchiale.
3. Allergische Symptome müssen überwiegend
durch die jeweilige Allergenexposition
hervorgerufen werden.
4. Patientenselektion: Schlechte Symptomreduktion,
trotz angemessener Pharmakotherapie (gemäß
Leitlinien) während der Allergiesaison und/oder
Änderung der natürlichen Allergiegeschichte.
mHealth-Technologien wie die MASK-air-
Allergie-App können für die Selektion von
Patienten von relevanter Bedeutung sein
(mHealth-Biomarker).
5. Nachweis der Wirksamkeit und Sicherheit des
gewählten Produkts durch entsprechende
Studien. Für TAV-Therapieallergene ist mindes-
tens eine DBPC-Studie mit ausreichender
Fallzahl und state-of-the-art statistischer
Auswertung zu fordern beziehungsweise eine
behördliche Zulassung.
6. Gemeinsame Entscheidungsndung unter
Berücksichtigung der Wünsche des Patienten
(und der Pegekraft) sind wesentlicher
Bestandteil der Indikationsstellung.
Ein Flow-Diagramm für die schrittweise Herange-
hensweise zur Indikationsstellung einer AIT wurde
erarbeitet (Abb. 8) [1, 2].
2.5.2. Rhinitis und Rhinokonjunktivitis bei
Jugendlichen und Erwachsenen
Leitlinien und verschiedene Empfehlungen von
Experten für die AR-Pharma kotherapie schlagen in
der Regel den in Box 1 [3, 4, 5] zusammengefassten
Ansatz vor. Alle empfohlenen Medikamente gelten
in der üblichen Dosierung als sicher, mit Ausnahme
von oralen H1-Antihistaminika der ersten Genera-
tion und Depot-Kortikosteroiden, die vermieden
werden sollten [17]. Für das Step-up- und Step-
down-Management wurde von MACVIA ein ein-
facher Algorithmus entwickelt (Abb. 5) [32].
Bei Kindern und Jugendlichen mit AR gibt es
Hinweise aus klinischen Studien, dass eine AIT das
Risiko f ür die Entwicklung von Asthma verringern
kann [72, 107]. Deswegen ist besonders bei diesen
Patienten der frühzeitige Einsatz einer kausalen
erapieform im Sinne der AIT zu fordern.
2.5.3. Asthma bei Jugendlichen und
Erwachsenen
Eine AIT sollte nicht für Patienten mit schwerem
Asthma angewendet werden. Biologika bei schwe-
37
Allergo J Int 2019; 28: XXX
rem Asthma und AIT bei allergischen Erkrankun-
gen zielen auf zwei verschiedene Patientenpopula-
tionen ab. Ein Algorithmus für Asthma ist noch
nicht verfügbar. Ein unkontrolliertes Asthma ist
weiterhin eine Kontraindikation für eine AIT [127].
Die GINA (Global Initiative for Asthma) hat eine
SLIT bei Hausstaubmilbenasthma in ihre erapie-
empfehlungen aufgenommen [128]. Aus der Fach-
information für die zugelassene SLIT-Hausstaub-
milbentablet te [129] geht hervor, dass (i) der Patient
innerhalb der letzten 3 Monate nach Beginn der
AIT keine schwere Asthmaexazerbation gehabt
haben soll, (ii) bei Patienten mit Asthma und einer
akuten Infektion der Atemwege der Beginn der
Behandlung verschoben werden sollte, bis die Infek-
tion abgeklungen ist und (iii) eine AIT nicht für die
Behandlung von akuten Exazerbationen indiziert
ist und die Patienten über die Notwendigkeit infor-
miert werden müssen sofort einen Arzt aufzusu-
chen, wenn sich ihr Asthma plötzlich verschlechtert,
(iv) des Weiteren sollte eine AIT gegen HSM an-
fänglich als Zusatztherapie zur Behandlung mit der
antiasthmatischen Pharmakotherapie angewendet
werden, und die Reduktion von Asthmakontroll-
medikamenten sollte schrittweise unter der Auf-
sicht eines Arztes gemäß den Managementricht-
linien durchgeführt werden. Bislang wurde nur ein
AIT-Produkt für Asthma als Hauptindikation in
einem europäischen Verfahren zugelassen.
2.5.4. Multimorbidität
Multimorbidität, das heißt das gleichzeitige Vor-
handensein von mehr als einer Erkrankung bei
einem Patienten, ist bei allergischen Erkrankungen
sehr häug, und über 85 % der Patienten mit
Asthma leiden auch an AR. Auf der anderen Seite
haben nur 20 bis 30 % der Patienten mit AR gleich-
zeitig ein Asthma. AR-Multimorbidität erhöht den
Schweregrad von Asthma [130]. Eine AIT kann AR,
Konjunktivitis und Asthma-Multimorbidität kont-
rollieren, was für eine SLIT-Milbentablette [129] in
der Zulassung berücksichtigt wurde. Weitere Er-
krankungen aus dem atopischen Formenkreis, wie
die atopische Dermatitis und/oder Nahrungsmittel-
allergien aufgrund von Kreuzreaktivitäten von
Nahrungsmittelallergenen mit inhalativen Allerge-
nen, können ebenso wie weitere bekannte Komor-
biditäten (z. B. Depressionen) die Erkrankungslast
erhöhen [131, 132, 133].
2.5.5. AIT bei Kindern
Eine AIT bei Kindern kann sowohl kurzfristig
symptomlindernde, entzündungsreduzierende und
medi kamenteneinsparende als auch langfristige
positive Wirkungen haben. Für spezielle Produkte
ist die Wirksamkeit in Kinderstudien nachgewiesen
worden [134] und auch die langfristigen positiven
Wirkungen [135]. Eine kürzlich durchgeführte Stu-
die zur SLIT [136], eine frühere Studie zur Gräser-
pollen-SCIT [137] und eine Metaanalyse [138] lie-
ferten für die hier untersuchten Produkte Hinweise
darauf, dass eine AIT das Aureten von Asthma bei
Kindern mit AR verzögern [137] oder das kurzfris-
tige Risiko der Asthmaentwicklung verhindern
kann [138]. Die Metaanalyse zeigte jedoch ein be-
grenzt reduziertes kurzfristiges Risiko für die Ent-
wicklung von Asthma bei Patienten mit AR mit un-
klarem Nutzen über einen längeren Zeitraum [138].
Bei Kindern mit AR ohne Asthma sollte daher die
Möglichkeit der Verhinderung des Ausbruchs von
Asthma bei der Indikationsstellung berücksichtigt
werden, auch wenn für eine uneingeschränkte Emp-
fehlung weitere Studien erforderlich sind [72]. Die
Autoren dieses Artikels betonen jedoch, dass der
Einsatz der einzig kausal und potenziell präventiv
wirksamen erapieform einer AR, nämlich der
AIT, besonders bei Kindern frühzeitig in Betracht
gezogen werden soll. Bei Kindern mit mittelschwe-
rer/schwerer AR sollte eine AIT frühzeitig eingelei-
tet werden, wenn alle anderen Voraussetzungen
zutreen. Der direkte Facharztzugang im deut-
schen Gesundheitssystem, auch zu einem Allergo-
logen, pädiatrischen Allergologen oder pädiatri-
schen Pneumologen, erleichtert hierbei die frühe
Nutzung der AIT unter Ausnutzung der präventi-
ven Eekte.
2.5.6. AIT bei älteren Patienten
Die immunologische Situation älterer allergischer
Patienten kann sich von derjenigen bei Kindern und
jüngeren Erwachsenen unterscheiden. Eine be-
grenzte Anzahl an Studien hat gezeigt, dass eine
AIT in einer Population älterer Patienten wirksam
sein kann [139, 140]. Für eine allgemeingültige
Empfehlung sind jedoch weitere Daten erforderlich.
2.6. mHealth im AIT-Präzisions medizin-Ansatz
Die Selektion von Patienten zur AIT kann mithilfe
elektronischer Tagebücher erleichtert werden, die
über Smart phones [19, 20, 41] oder andere mHealth-
Tools abgerufen werden. Solche Tagebücher sollten
die Symptome der AR abfragen wie auch den Me-
dikamentenverbrauch. Hierzu sollten sie eine voll-
ständige Liste, der im jeweiligen Land verfügbaren
Medikamente für die betreende Erkrankung ent-
halten. Anhand der vom Patienten dokumentierten
Daten können die Ärzte beurteilen, ob (i) eine mit-
telschwere unkontrollierte Krankheit vorliegt, (ii)
Symptome mit einer Pollensaison oder einer ande-
ren Allergenexposition verbunden sind, (iii) die
pharmakologische Behandlung gemäß der Empfeh-
lungen eingehalten wird, (iv) und zudem die Dauer
unkontrollierter Symptome und (v) die Auswirkun-
gen auf die Arbeitsproduktivität oder die schulische
38
Leitlinie ARIA-Leitlinie 2019
Allergo J Int 2019; 28: XXX
Leistungsfähigkeit beurteilen. Ein elektronisches
klinisches Entscheidungshilfesystem kann in
Zukun die Selektion von AIT-Patienten unter-
stütz en [33].
Nachsorge von Patienten mit AIT: Der gleiche
Ansatz kann unter der Voraussetzung einer zuver-
lässigen Dateneingabe für die Verlaufskontrolle und
die Nachsorge von Patienten mit AIT zur Beurtei-
lung der Wirksamkeit genutzt werden [80, 83].
3. Schlussfolgerung
Allergische Erkrankungen stellen nicht zuletzt auf-
grund ihrer Häugkeit und Chronizität, den mas-
siven gesundheitlichen Einschränkungen für die
Betroenen wie auch aufgrund der hiermit verbun-
denen enormen direkten, indirekten und intangib-
len Kosten ein massives gesellschaliches Problem
für die Gesundheitssysteme vieler Länder wie auch
ein gesundheitsökonomisches Problem vieler
Volkswirtschaen dar.
Als strukturierte, multidisziplinäre Versorgungs-
pläne beschreiben ICPs die wichtigsten Aspekte der
Patientenversorgung und fördern die Umsetzung
von Leitlinien und deren Anwendung in die Versor-
gungssituation in der Praxis. Noch vor vielen ande-
ren Erkrankungen wurden ICPs für Atemwegs-
erkrankungen (AIRWAYS-ICPs) entwickelt. Digi-
talisierte Algorithmen erleichtern die Anwendung
und verbessern Wirksamkeit und Sicherheit der
erapie, Selbstmanagementstrategien und Res-
sourcennutzung.
ICPs können das Management sowohl der Pharma-
kotherapie als auch der AIT verbessern. Mit der vor-
liegenden Publikation wird diese internationale
Empfehlung der ARIA auf die deutsche Versor-
gungssituation übertragen.
Prof. Dr. Jean Bousquet ((14))
Centre Hospitalier Régional Universitaire de
Montpellier (CHU)
371 Avenue du Doyen Gaston Giraud
34295 Montpellier Cedex 5, Frankreich
E-Mail: jean.bousquet@orange.fr
Interessenkonikt
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonikte
bestehen.
((15))
Zitierweise
Klimek L, Bachert C, Pfaar O, Becker S, Bieber T, Brehler R,
Buhl R, Casper I, Chaker A, Czech W, Fischer J, Fuchs T,
Gerstlauer M, Hörmann K, Jakob T, Jung K, Kopp MV,
Mahler V, Merk H, Mülleneisen N, Nemat K, Rabe U, Ring J,
Saloga J, Schlenter W, Schmidt-Weber C, Seyfarth H, Sperl
A, Spindler T, Staubach P, Strieth S, Treudler R, Vogelberg
C, Wallrafen A, Wehrmann W, Wrede H, Zuberbier T,
Bedbrook A, Canonica GW, Cardona V, Casale TB,
Czarlewski W, Fokkens WJ, Hamelmann E, Hellings PW,
Jutel M, Larenas-Linnemann D, Mullol J, Papadopoulos
NG, Toppila-Salmi S, Werfel T, Bousquet J et al. ARIA
guideline 2019: treatment of allergic rhinitis in the
German healthcare system. ARIA Guideline 2019:
Treatment of allergic rhinitis in the German healthcare
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((Anmerk u n gen Lek tor at))
■ 1 Vorschlag: „auf die Situation in Deutschland an-
gepasst“ streichen oder: „— angepasst an die Situa-
tion in Deutschland – “
■ 2: Überschri korrigiert: „Atopisches Exzem“ statt
„Atoipisches Ekzem“
■ 3 Abbildungshinweis auf Abb. 3 hatte im Text ge-
fehlt. Hier eingefügt. Bitte prüfen
■ 4 Frage: Steht RWE nun für „real-world evidence“
wie im Abkürzungsverzeichnis aufgeführt oder „re-
al-world experience“?
■ 5 Frage: Überschrien fusioniert. Bitte prüfen.
■ 6 Frage: „Glukokortikosteroide“ oder besser „Kor-
tikosteroide“?
■ 7 Abbildungen 5, 6 und 7 wurden entsprechend
der Nennung im Text umnummeriert (Abb. 5 =
Abb. 7, Abb. 6 = Abb. 5 und Abb. 7 = Abb. 6) , ein
Abbildungshinweis auf Abb. 7 (ursprünglich Abb.
5) hatte gefehlt und hier wurde eingefügt. Bitte prü-
fen.
■ 8 Vorschlag: „bei unbehandelten Patienten“ statt
„in unbehandelten Patienten“; Farbe der Überschri
nicht einheitlich; Komma einsetzen: „INCS+AZE
in Erwägung ziehen, wenn …“; Bindestrich zwi-
schen Anti und H1, also: „Anti-H1“; Frage: Wofür
steht „LTRA“?
■ 9 Vorschlag: „bei unbehandelten Patienten“ statt
„in unbehandelten Patienten“; Farbe der Überschri
nicht einheitlich; Hinweis: Die Erk lärung des Stern-
chens (INCS+AZE*) fehlt und Frage: Wofür steht
„LTR A“ ?
■ 10 Vorschlag: ergänzt „in Kombination“ und „Le-
vocabastinin“ geändert zu „Levocabastin“
■ 11 Vorschlag: Neuer Satz
■ 12 Vorschlag: eingefügt: „Deutschen Instituts für
Medizinische Dokumentation und Information“
■ 13 Diese Abbildung war als Abbildung 9 bezeich-
net. Da im Text nur eine
Abbildung 8
vorkommt
und keine weitere Abbildung vorlag, wurde diese
Abbildung zu Abbildung 8 umbenannt. Bitte prü-
fen.
■ 14 Korrespondenzautor eingefügt – bitte prüfen.
■ 15 Standardformulierung zum Interessenkonikt
eingefügt. Bitte prüfen und ergänzen - Interessen-
konikte jedes Autors angeben.
■ 16 Hinweis: Quelle [14] doppelt aufgeführt (als
[15]), Nummerierung entsprechend geändert
■ 17 Hinweis: Quelle nicht gefunden. Kann sie nä-
her beschrieben werden? Oder meinen Sie diese
Quelle: Bousquet J, Pham-i N, Bedbrook A,
Agache I, Annesi-Maesano I, Ansotegui I et al. Next-
generation care pathways for allergic rhinitis and
asthma multimorbidity: a model for multimorbid
non-communicable diseases–Meeting Report (Part
1). J orac Dis 2019;11:3633–42
■ 18 Hinweis: Quelle nicht gefunden. Kann sie nä-
her beschrieben werden?
■ 19 Frage: Meinten Sie dieses Paper? Das ist aller-
dings von 2018. Aus dem Jahr 2016 habe ich kein
Paper gefunden.
■ 20 Frage: Meinen Sie diesen Artikel?
■ 21 Frage: Meinen Sie diese Quelle?
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in collaboration with the German Medical Association of
Allergologists (AeDA), the German Professional Associati -
on of Pediatricians (BVKJ), the G erman Allergy and Asth-
ma Association (DAAB), German Dermatologic al Society
(DDG), the German Society for Nutrition (DGE), the Ger-
man Societ y for Gastroenterology, Digestive and Meta-
bolic Diseas es (DGVS), the German Societ y for Oto-Rhi-
no-Laryngology, Head and Neck Surgery, the German
Society for Pediatric and Adolescent Me dicine (DGKJ),
the German Society for Pediatric Allergology and Envi-
ronmental Medicine (GPA), the German S ociety for Pneu-
mology (DGP), the German Society for Pediatric Gastro -
enterology and Nutrition (GPGE), German Contact Aller-
gy Group (DKG), the Austrian Societ y for Allergology and
Immunolog y (Æ-GAI), German Professional Association
of Nutritional Sciences (VDOE) and the Association of the
Scientic Me dical Societies Germany (AWMF). Allergo J
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