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Repérage des troubles liés à une substance et troubles addictifs en soins premiers

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Abstract

Introduction. Les recommandations récentes encouragent le repérage précoce des troubles addictifs en soins premiers. En tant que professionnels de deuxième recours, les addictologues sont des collaborateurs indispensables au repérage et au parcours de soins du patient dépendant. Le développement de cette collaboration nécessite de connaître les représentations des addictologues sur les soins premiers. Objectif. Explorer les représentations des addictologues concernant le repérage des troubles liés à une substance et les troubles addictifs dans la trajectoire addictive des patients. Méthode. Étude qualitative par théorisation ancrée à partir d’entretiens individuels semi-dirigés menés auprès de 9 médecins addictologues entre octobre 2016 et février 2018. Résultats. Du point de vue des addictologues, une « autocensure partagée » liée à l’appréhension des médecins envers les « toxicos » et la peur des patients d’être jugés seraient les principales raisons du retard dans le repérage des addictions. Ils pensent aussi que la routine de la médecine générale n’encouragerait pas à reposer la question des addictions au cours du temps. De plus, les patients identifieraient trop leur médecin comme un médecin « de famille » pour lui confier un sujet honteux. Pourtant, ils rapportent que ce sont les patients eux-mêmes qui viennent chercher de l’aide à l’occasion d’un déclic dans leur trajectoire addictive. Ce déclic surviendrait lors d’un déséquilibre entre les bénéfices et les problèmes liés à l’addiction, et ouvrirait une fenêtre temporelle propice au dévoilement du patient, et à son repérage par le médecin. Les addictologues proposent différentes pistes pour réussir un repérage précoce : une meilleure formation des médecins, prévoir un repérage plus systématique sans aborder les addictions par substance, rechercher une consommation autothérapeutique, et une perte de contrôle. Discussion. D’après les addictologues, la théorie d’une « autocensure partagée » serait au cœur du processus de repérage précoce des addictions. La résistance au dévoilement des patients semble se conceptualiser par une balance bénéfices-problèmes propre au patient et non influençable par l’entourage ou les médecins. Ces représentations devront être confrontées à celles des patients, dépendants ou non, et des médecins généralistes afin de proposer des améliorations au repérage des troubles addictifs en soins premiers.
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Recherche I Addictions
Repérage des troubles liés
à une substance et troubles
addictifs en soins premiers
Points de vue d’addictologues
Identification of substance-related disorders and
addictive disorders in primary care - Addiction
specialists’ points of view
INTRODUCTION
Les usages à risques et les troubles
addictifs sont parmi les principales
causes mondiales de mortalité évi-
table
1-3
. En France en 2009, l’alcool
a été à l’origine de 49000 décès et
était lié à près de la moitié des délits
routiers
4
. En 2015, 72 500 condamna-
tions concernaient des infractions à la
législation sur les stupéants
5
. D’un
point de vue médico-économique, le
coût social en France a été évalué en
2010 à 120 milliards d’euros par an
pour l’alcool, soit autant que le tabac,
et 8,7 milliards d’euros par an pour les
drogues illicites
6
.
Parmi les 15-24 ans reçus en
consultation de médecine générale
en 2010, 44 % ont une consommation
dite problématique d’alcool et 11 % de
cannabis
7
. La prise en charge médi
-
cale de ces patients réduit leur morbi-
mortalité et améliore leur qualité de
vie
8-10
. Le repérage des troubles de
l’usage est donc important et devrait
être systématique, au moins une
fois par an en soins premiers
11
. Des
freins au repérage sont déjà connus,
notamment le manque de temps, le
sentiment d’inecacité de la part des
soignants, et le manque de formation
favorisant les représentations stigma
-
tisantes et l’absence de motivation
12-20
.
Deux médecins généralistes sur trois
arment qu’il leur arrive de refuser
de suivre certains patients toxico-
manes qui viennent en consultation,
en évoquant une faible adhésion des
patients au projet de soin
21
. Pour-
tant, le rôle du médecin généraliste
est d’abord de repérer ces troubles
addictifs et d’ouvrir la discussion à
ce sujet
22
. La prise en charge multi-
disciplinaire des patients concernés
peut amener le médecin généraliste
à solliciter les structures spécialisées
en addictologie.
Les médecins addictologues sont
des spécialistes de soins secon-
daires. Ils suivent des patients en
ambulatoire (consultation jeunes
consommateurs [CJC] ou centres
de soins, d’accompagnement et de
prévention en addictologie (CSAPA),
par exemple) ou en hospitalisation
(addictologie de liaison ou soins de
suite et de réadaptation en addicto-
logie entre autres). Les addictologues
sont impliqués dans l’élaboration des
recommandations et des outils pour
le repérage des addictions en soins
premiers
11,23
. Leur rôle de médecin
référent en addictologie les implique
dans la prise en charge globale de
ces patients, en complément de leur
médecin généraliste
24
. Ils ne se sub-
stituent pas au MG, mais collaborent
avec lui à cette prise en charge. Les
addictologues interviennent souvent
précocement, mais le plus souvent
après que le repérage et parfois la
prise en charge initiale aient eu lieu
en soins premiers. La suite de cette
prise en charge nécessite rapidement
une collaboration étroite entre les
professionnels de soins premiers et
addictologues. Or, toute collaboration
interprofessionnelle est fondée sur
les représentations réciproques que
Maxime Pautrat1,2, David Ciolfi1,
Vincent Riffault1, Hervé Breton2,3,
Paul Brunault 4,5, 6, Jean-Pierre Lebeau1,2
1. Département universitaire de médecine
générale, Université de Tours.
2. EA7505-EES, Université de Tours.
3. Département des sciences de l’éducation
et de la formation, Université de Tours.
4. Équipe de liaison et de soins en
addictologie et clinique psychiatrique
universitaire, CHRU de Tours.
5. UMR INSERM U1253
« Brain & Imaging », Université de Tours.
6. EA 2114 « Psychologie des âges
de la vie et adaptation », Université de Tours.
maxime.pautrat@univ-tours.fr
exercer 2019;156:340-6.
Les annexes sont consultables en ligne à
l’adresse : www.exercer.fr/numero/156/page/340/
Liens et conflits d’intérêts :
les auteurs déclarent n’avoir
aucun conflit d’intérêts en relation
avec le contenu de cet article.
Les liens d’intérêts éventuels de chacun
des auteurs sont disponibles sur le site :
www.transparence.sante.gouv.fr
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Recherche I Addictions
les uns ont des autres. L’explicitation
des représentations que les addic-
tologues ont sur le travail initial du
médecin généraliste, et sur la place
de celui-ci dans le parcours de soins
des patients concernés, est donc un
préalable indispensable à une colla-
boration de qualité.
L’objectif de cette étude qualitative
était d’expliciter les représentations
des addictologues quant au repérage
des troubles addictifs en soins pre
-
miers.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Cette étude qualitative a été
conduite avec une approche inspirée
de la théorisation ancrée.
Population
Les entretiens ont été conduits
auprès d’addictologues de la région
Centre Val-de-Loire recrutés selon
la technique de la boule de neige.
L’échantillon initial a été raisonné
sur les critères de variation suivants :
l’âge, le genre, le mode (ambulatoire
ou hospitalier) et les particularités
d’exercice de chaque médecin (autres
spécialités associées). Les participants
ont ensuite été sélectionnés sur des
arguments théoriques, en fonction de
la progression de l’analyse.
Recueil des données
Des entretiens individuels semi-
dirigés ont été conduits entre octobre
2016 et février 2018. Le guide d’entre-
tien initial a été élaboré par l’ensemble
des auteurs. Il comportait une ques-
tion brise-glace à propos du dernier
patient repéré, suivie d’une question
concernant l’histoire d’un « repérage
raté », puis d’un « repérage réussi ». Il
abordait ensuite les points à améliorer
dans ce repérage et leurs représenta-
tions du rôle de médecin généraliste.
Il a été modié au fur et à mesure des
entretiens pour intégrer les nouveaux
concepts apparus lors des premières
analyses (annexe 1). Les entretiens
ont été entièrement enregistrés,
retranscrits et anonymisés.
Analyse
La théorisation a permis une concep-
tualisation du corpus de représenta-
tions des addictologues. Tous les cri-
tères de scienticité de l’analyse par
théorisation ancrée ont été remplis:
explicitation initiale des a priori des
chercheurs, critères de variation ini-
tiaux de l’échantillon, susance par
saturation théorique des données
d’analyse a posteriori, triangulation
par double analyse en aveugle puis
mise en commun avec arbitrage par
un troisième chercheur de l‘étiquetage
expérientiel initial et de la catégorisa-
tion. Le logiciel QSR NVivo11® a été
utilisé pour le codage des verbatims.
La construction conjointe du modèle
a été menée par les diérents ana-
lystes : quatre médecins généralistes,
un addictologue, et deux spécialistes
en médecine narrative.
Aspects éthiques
Chaque participant a signé un
consentement éclairé (annexe 2).
Les enregistrements audio ont été
détruits après retranscription et ano-
nymisation.
Cette étude ne nécessitait pas
d’autorisation du Comité de protec-
tion des personnes. Le comité Espace
de réexion éthique région Centre a
donné un avis favorable à la conduite
de cette étude (n° 2017-059, le 9 jan-
vier 2018) (annexe 3).
Cette étude a été enregistrée auprès
de la Commission nationale infor-
matique et libertés sous le n° 2017-
093 (annexe 4).
RÉSULTATS
Neuf entretiens ont été conduits.
La saturation théorique a été atteinte
à partir du septième entretien. Les
caractéristiques des participants
sont détaillées dans le tableau 1. Les
caractéristiques des entretiens sont
résumées dans le tableau 2 (page
suivante).
Caractéristiques Effectif
Sexe
Homme 7
Femme 2
Âge
< 45 ans 4
> 45 ans 5
Mode
d’exercice
Universitaire 2
Hospitalier 3
Ambulatoire, CSAPA 4
Formation
initiale
Médecine générale 4
Psychiatrie 3
Pneumologie 1
Réanimation 1
Activités
Addictologue de liaison 3
Médecine générale + addictologie 2
Psychiatrie + addictologie 4
Urgentiste 2
Spécificités
Spécialité tabacologie 1
PU/MCU en addictologie 2
Spécialité addictions comportementales 2
Tableau 1 - Caractéristiques de la population
CSAPA : centre de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie ;
PU/MCU : professeur des universités/ maître de conférences des universités.
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Recherche I Addictions
« L’autocensure partagée »,
frein principal au repérage ?
Selon les addictologues, si les
patients ne souhaitaient pas se dévoi-
ler à leur médecin, c’est qu’ils auraient
honte de leur addiction. Cette honte
reposerait sur leurs représentations et
sur celles que la société leur impose.
Cela était valable pour le jeu : « Elle
était restée longtemps dans l’incapacité
à demander de l’aide parce qu’il y avait
une grande honte par rapport à ça, et
donc elle a fait une tentative de suicide
qui l’a amenée aux urgences », pour
l’alcool, avec la peur d’être associé à
ce que cela pourrait évoquer : « Der-
rière l’alcool, il y a aussi tous les, euh...
troubles du comportement. Le nombre
d’incestes, de violences conjugales, de
viols, de violences dans les rues, d’acci-
dents de voiture, etc. […] il y a vraiment
quelque chose de terrible autour de ça»
ou pour les traitements substitutifs,
qui restaient le stigmate de leur addic-
tion : « Je veux plus, je voudrais arrêter le
Subutex
®
le plus vite possible [...] ils sont
pressés, parce que le passage à la phar-
macie, c’est quand même un moment
difficile. Le regard de l’autre ».
Pour ces addictologues, il y avait
une honte encore plus marquée avec
le médecin de famille, du fait de la
proximité : « Les gens me disent, “c’est
parce qu’il me connaît depuis que je suis
tout petit”, etc., “j’ai pas envie”, les gens
ont honte » ; « Les gens ne souhaitent
pas en parler à leur généraliste. Moi c’est
d’ailleurs un travail que je fais avec eux
quand il y a ce blocage…C’est que ça
maintient une forme de honte, de juge-
ment moral sur le comportement qu’il
s’auto-attribue en fait… » ; « On le voit
encore en milieu rural ou semi-rural,
il y a encore le médecin de famille, le
médecin traitant, et donc ils n’ont pas
du tout envie d’aller raconter… le fils
il ne va pas parler de ça parce que sa
mère c’est aussi la patiente du médecin
et que… voilà, il se demande quelle va
être la porosité ou pas en amont… ».
Pour certains addictologues inter-
rogés, les médecins généralistes
seraient aussi freinés par leurs repré-
sentations, source de peurs et d’au-
tocensure morale : « Ils ont peur de la
réaction, craignent que ça suscite de la
honte, de la culpabilité, et que du coup
ça ferme le dialogue, alors que bien sou-
vent ça l’ouvre. » ; « Ça peut être, euh...
c’est pas mon problème, c’est le sien… ça
peut être, enfin les… les addictions, très
souvent, quand on pose la question aux
populations générales, c’est un choix,
c’est pas une maladie » ; « Une forme
de peur de quelqu’un qui […] pourrait
devenir menaçant ».
Le déclic pour se dévoiler ?
Lorsqu’un comportement addic-
tif devenait plus problématique que
bénéque, il pouvait amener le patient
à se dévoiler. Mais la fenêtre tempo-
relle ainsi ouverte pour le repérage
semblait de courte durée… « C’est
difficile aussi […] pour le patient d’en
parler, parce que ça a une fonction…
ça l’aide à… à gérer son stress, à avoir
un équilibre psychique et donc il n’a pas
forcément tendance à en parler natu-
rellement. Par contre, c’est quand il y a
des soucis, c’est à ce moment-là qu’il va
pouvoir en parler un peu, et assez rapi-
dement les choses se figent à nouveau»;
« Bien souvent, c’est pas le problème du
repérage, c’est plus le moment où la per-
sonne en est dans son désir d’aller vers
l’arrêt du produit ou pas ».
Les problèmes induits apparaî-
traient d’abord aux yeux de l’entou-
rage. La demande de soin était donc
faite par la famille qui poussait le
patient à consulter. « Pour moi en tout
cas, c’est quand il y a quelque chose de
bruyant pour l’entourage et pas pour
le patient, pour la personne » ; « C’est
la famille qui vient se plaindre effecti-
vement, en l’occurrence c’est une vraie
plainte, “il s’occupe plus des enfants, il
s’occupe plus de la maison, il me consi-
dère plus comme une femme, et il passe
l’essentiel de son temps sur des jeux“.
Donc il venait parce qu’on lui avait dit
qu’il pouvait être aidé. Je ne pense pas
qu’il y ait eu quelque motivation que ce
soit pour arrêter ».
Une conséquence grave de l’addic-
tion pouvait cependant être niée par le
patient et ne pas provoquer de déclic
chez lui. « Comme il passait beaucoup
de temps, beaucoup de sa nuit à jouer,
du coup le lendemain il ne se réveillait
pas. Il avait eu une sorte d’avertissement,
de blâme, puis il avait été viré, et du coup
il s’était retrouvé avec plein de temps !
[rires] Pour jouer ! ».
Ce déclic pour le patient parais-
sait nécessaire pour faire un repé-
rage réussi mais il arrivait trop tard,
puisque la dépendance était déjà ins-
tallée. Le repérage devant ce tableau
«bruyant» pour le patient, sa famille
et le médecin était trop tardif. Les
addictologues auraient souhaité un
repérage plus précoce. « Il y a un
moment où ils disent, euh… “je sais que
ça me fait du mal mais j’aime ça” et là,
après “non ça me fait trop de mal, et je
n’arrive pas à le faire tout seul, il faut
qu’on m’aide”. Et c’est là qu’on peut vrai-
ment repérer facilement les gens. C’est
dans cette phase qu’il faut les repérer ».
Participant Lieu Durée
Femme – 40 ans Consultation de tabacologie en CH 33 min
Homme – 54 ans Service d’urgence en CH 36 min
Homme – 57 ans CSAPA urbain 42 min
Homme – 56 ans Service d’addictologie en CHU 37 min
Homme – 34 ans CSAPA rural 31 min
Homme – 62 ans CSAPA rural 79 min
Homme – 36 ans Service d’addictologie en CHU 29 min
Femme – 44 ans SSR en alcoologie en CH 34 min
Homme – 52 ans CSAPA rural 37 min
Tableau 2 - Caractéristiques des entretiens
CH : centre hospitalier ; CHU : centre hospitalier universitaire ; CSAPA : centre de soins, d’accompagnement
et de prévention en addictologie ; SSR : soins de suite et réadaptation.
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Les addictologues imaginaient
aussi que la routine de la médecine
générale n’encourageait pas à reposer
la question des addictions au cours
du temps. « Si vous voulez parler de
gens dont le repérage a été raté, alors
oui, j’ai le souvenir d’une patiente de ma
patientèle privée [en médecine générale ;
NDLR] qui a eu des vrais problèmes avec
l’alcool, et moi je m’étais surtout fixé sur
sa… sur les problèmes, qui étaient quand
même très évocateurs d’une bipolarité.
[...] Et en fait ce n’est qu’au bout de, allez,
je dirais facilement trois ans de suivi que
je me suis rendu compte qu’elle avait
des stigmates d’alcoolisation qui étaient
sévères. Et que ce que je pensais être
une consommation occasionnelle de
phase euphorique était en réalité une
consommation quotidienne et abusive.
[...] À l’époque, je ne l’avais pas enten-
due, je m’étais fixé sur une consomma-
tion festive alors qu‘en fait c’était une
consommation quotidienne. [...] elle ne
le cachait pas ».
Les solutions proposées
par les addictologues
Ils proposaient d’améliorer la for-
mation aux addictions et à leurs trai-
tements, à l’entretien motivationnel et
au repérage précoce et intervention
brève (RPIB). « Parce qu’il y a quelque
chose qui est important avec eux, avec
ceux qui prennent des substances, c’est
de ne pas être disqualifié. [...] ce qu’il
faut leur montrer c’est qu’on sait ce
que c’est » ; « C’est très important de
faire du repérage. En alcool, ça se fait
assez facilement, euh, pour les médecins
généralistes, de plus en plus je crois. Moi
je fais des formations de partout pour
leur montrer ce qu’il faut faire, c’est tout
simple. »
Ils conseillaient une approche
plus empathique, d’aborder le sujet
en choisissant bien les mots et les
attitudes «non jugeantes », pour s’af-
franchir des peurs et représentations.
« Réussir à faire du conseil minimal, de
s’autoriser à le faire, sans avoir peur des
réponses que l’on va obtenir. C’est d’avoir
les outils pour le faire de façon empa-
thique et sans jugement » ; « Plutôt que
de dire “est-ce que vous êtes polytoxico-
mane ?” ou “Est-ce que vous êtes alcoo-
lique, je pose simplement la question
“qu’est-ce que vous consommez?” » ;
«On aime bien aussi le changement de
paradigme, le changement de terme qui
fait qu’on est passé de l’alcoolisme et de
la toxicomanie à l’addictologie parce que
du coup on est sur quelque chose qui est
un peu plus abordable. »
Les addictologues proposaient de
systématiser le repérage des addic-
tions. Cela permettrait de s’aran-
chir de l’autocensure partagée et de
repérer précocement les addictions.
« Si on prend l’addiction au sens large
du terme, avec 60 % finalement de la
population générale qui en a au moins
une, euh... j’aurais tendance à dire... fau-
drait le dépister systématiquement » ;
« Mettre en place un comportement
systématique […] c’est ce système qui
m’a permis de découvrir des addictions
chez des patients que je suivais depuis
déjà vingt ans ».
Pour l’intégrer à une consultation
de médecine générale, ils propo-
saient de poser une ou deux ques-
tions concernant des mécanismes
communs aux diérentes addictions.
Cela permettrait d’intégrer aussi bien
les addictions avec ou sans substance.
Les mécanismes communs à recher-
cher seraient la dimension autothé-
rapeutique, la perte de contrôle et
l’impulsivité. « On se dédouane de cet
aspect culpabilisant en sortant de l’ap-
proche par produit, en parlant plutôt
de ces 3 critères : est-ce que ça fait plai-
sir ? Est-ce que ça soulage une tension
intérieure ? Et est-ce que malgré les
conséquences négatives j’arrive à arrê-
ter ou à réduire ma consommation ou
le comportement ? » ; « Une des ques-
tions qu’on pourrait poser [...] “est-ce
que vous avez déjà utilisé une substance
pour gérer une difficulté dans votre vie ?”
et puis “est-ce que vous avez déjà utilisé
une substance pour vous soigner ?” ».
DISCUSSION
Les addictologues interrogés ont
évoqué deux principaux freins au
repérage. D’abord « l’autocensure
partagée » du patient et du médecin.
Le patient ne veut pas parler de son
addiction car il en a honte, les repré-
sentations de la société l’empêchent
d’en parler librement à son médecin.
La proximité avec celui-ci pourrait
être un frein car il serait d’autant plus
« jugeant ». Quant au médecin géné-
raliste, il n’aborderait pas non plus le
sujet des addictions, à cause notam-
ment de ses propres représentations.
Ensuite, les addictologues signalent
un repérage retardé, parce que le
patient attend pour se dévoiler un
déclic qui survient trop tardivement,
et parce que les signes cliniques per-
çus par le médecin sont souvent liés
à une dépendance déjà installée. La
« routine relationnelle » du médecin
l’empêcherait de repérer un change-
ment. Les addictologues proposaient
donc un repérage systématique avec
une ou deux questions, dans une
approche transversale de l’addiction,
sur la recherche d’une dimension
autothérapeutique, d’une impulsivité
et d’une perte de contrôle.
Des addictologues loin
des réalités du repérage
en médecine générale…
Les addictologues n’étaient pas
invités à juger la pratique des méde-
cins généralistes, mais bien à témoi-
gner de ce que les patients leur disent
concernant leur parcours en soins pre-
miers et à analyser ce qui retarde leur
prise en charge. Les opinions qu’ils ont
pu exprimer ont été analysées dans
le sens d’une explicitation de leurs
propres représentations.
Ils nous ont fait part de la dié-
rence entre les médecins généralistes
et les addictologues, qui sont selon
eux mieux formés et pensent plus aux
addictions. Les patients aborderaient
ainsi plus facilement les addictions
avec eux. La proximité du médecin
de famille serait un autre frein au
dévoilement selon les addictologues.
Une étude qualitative récente interro-
geant les patients sur les conditions
idéales pour ce repérage rapportait
au contraire que les patients préfé-
raient se coner à un médecin en qui
exercer
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Recherche I Addictions
ils avaient conance plutôt qu’à une
inrmière ou à un spécialiste vu ponc-
tuellement
25
. Les addictologues sont
conscients de ce manque d’informa-
tion et lucides sur les a priori qui en
découlent.
…, mais proches de ce qui
est retrouvé dans les études
Les addictologues ont présenté
des points de vue proches des réali-
tés décrites dans diérentes études.
Ils recommandaient d’être systéma-
tique dans le repérage, et ne pas se
er uniquement à un pressentiment
ou à un signe objectif. De fait, 70 %
des médecins généralistes n’abordent
l’alcool qu’avec certains patients jugés
à risque
26
. Les préjugés des médecins
généralistes seraient donc selon les
addictologues un frein au repérage.
La stigmatisation des professionnels
de santé envers les patients ayant des
addictions est connue et inuence
leur prise en charge
18
. En 2009, 40 %
des médecins généralistes déclaraient
que poser la question de l’alcool était
dicile
26
. En 2012, Mules et al. met-
taient aussi en avant que les freins
les plus communs parmi les méde-
cins généralistes étaient le tabou et la
dissimulation des patients
27
. Le repé-
rage trop tardif, alors qu’il y avait des
signes de dépendance qui alertaient
la famille, et des eets secondaires
importants pour le patient connus de
leur médecin généraliste étaient des
notions déjà décrites également
27
. Les
addictologues proposent un test de
repérage court, d’une ou deux ques-
tions, ne ciblant pas des substances
ou des comportements en particulier
mais reposant plutôt sur la recherche
de critères trans-nosographiques ou
de mécanismes communs aux addic-
tions comme l’impulsivité ou la perte
de contrôle. En 2015, la Haute Autorité
de santé (HAS) a proposé une aide au
repérage précoce reposant sur une
quinzaine de questions ciblant les
trois principales substances : tabac,
alcool, et cannabis
11
. Le test de repé-
rage des polydépendances ASSIST
(Alcohol, Smoking and Substance Invol-
vement Screening Test) proposé par
l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) contient, lui, 80 questions
28
. Il
existe aussi des tests ne ciblant pas
les substances comme le CRAFFT
Screening Tool (Car, Relax, Alone, For-
get, Friends, Trouble), et plus récem-
ment des tests plus courts émergent,
comme DAST-2 (Drug Abuse Screening
Test)
29,30
.
Retrouver dans le discours des
addictologues ces éléments issus
de la littérature sur le sujet n’est pas
surprenant puisqu’il s’agit de leurs
sources. De fait, ces sources limitent
le champ de leurs représentations
des soins premiers. En revanche,
aucune étude jusque-là n’avait décrit
ce concept d’«autocensure partagée»
qui empêche la rencontre entre le
patient et son médecin.
La résistance au dévoilement du
patient a déjà été décrite (« reluctance
to disclose ») dans une étude qualita-
tive utilisant une analyse inductive
généralisée
25
. Mais l’approche par
théorisation ancrée permet ici de
proposer une conceptualisation de
cette résistance au dévoilement.
Elle dépendrait d’une balance béné-
fices-problèmes liée à l’addiction.
L’autocensure partagée entre patient
et soignant l’encouragerait à pencher
du côté de la poursuite de la consom-
mation. Un déclic propre au patient, et
sur lequel l’entourage ne semble pas
avoir d’emprise, favoriserait une bas-
cule du côté de l’arrêt de la consom-
mation. L’émergence de la volonté de
changement après ce déclic ouvre une
fenêtre de repérage possible.
Forces et faiblesses de l’étude
La susance des données a été
obtenue avec un faible nombre d’en-
tretiens. Il est possible qu’un échantil-
lonnage incomplet soit en cause, mais
c’est plus probablement la population
assez restreinte des addictologues
qui travaillent tous en réseau qui
explique cette rapide convergence
des données. La répartition inégale
des sexes découle de la même limite.
Néanmoins, pour conrmer ou inr-
mer certains éléments de l’analyse, un
recrutement raisonné a été conduit
tout au long de l’étude. Ainsi un spé-
cialiste de l’addiction au jeu a été
consulté pour vérier l’universalité de
certaines idées ou concepts évoqués
à propos de substance.
Parmi les participants, deux addic-
tologues avaient également une
activité de médecine générale. Leur
inclusion était nécessaire pour garan-
tir la qualité de notre échantillon. Leur
discours a été analysé comme pour les
autres participants dans le sens d’une
explicitation de leurs représentations
en tant que professionnels de soins
secondaires. Les variations induites
par leur double activité ne pouvaient
ainsi qu’enrichir les données et l’ana-
lyse.
Le codage initial, la création de caté-
gories conceptualisantes et la modéli-
sation ont été conduits selon les règles
habituelles de la triangulation. Ils ont
bénécié de la participation de méde-
cins généralistes, d’un addictologue,
d’un enseignant chercheur en sciences
de l’éducation spécialisé en récits de
vie et d’un professeur de philosophie
des sciences lors des phases de mise
en commun. Cette multidisciplinarité
a renforcé la crédibilité et la cohérence
des résultats de l’analyse.
La liste des freins à l’implémenta-
tion du repérage des addictions en
soins premiers a été redénie en 2018
par une analyse thématique d’entre-
tiens individuels et de groupes auprès
de médecins et de patients25. L’analyse
conduite ici propose une conceptuali-
sation des points de vue des médecins
addictologues sur ces barrières.
CONCLUSION :
QUID DU REPÉRAGE ?
Les addictologues semblent consi-
dérer comme repérage réussi le
diagnostic d’une addiction chez un
patient alors qu’elle était cachée ou
non connue du médecin. Mais quel
est le bénéce de ce diagnostic alors
que le patient ne souhaite pas – ou pas
encore – entrer dans une démarche
de soins ? Si le médecin fait ce diag-
nostic sans susciter également la prise
345
exercer
# 156 - Octobre 2019
Recherche I Addictions
de conscience du patient, le résultat
risque de n’être qu’une mention de
plus dans un dossier médical. Un
repérage systématique et standar-
disé ne risque-t-il pas au contraire
de renforcer cette autocensure des
patients décrite par les addictologues
eux-mêmes ? Et l’utilisation d’un ques-
tionnaire pour repérer une addiction
ou en évaluer le risque est-elle compa-
tible avec la relation médecin-patient
construite en soins premiers ? Les
résultats de notre étude ne peuvent
faire sens que confrontés aux réali-
tés du repérage en soins premiers
telles que les vivent les patients et les
professionnels de premiers recours.
D’autres études sont donc nécessaires
pour naliser un modèle explicatif
théorique du repérage en soins pre-
miers.
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Résumé
Introduction. Les recommandations récentes encouragent le repérage
précoce des troubles addictifs en soins premiers. En tant que profes-
sionnels de deuxième recours, les addictologues sont des collaborateurs
indispensables au repérage et au parcours de soins du patient dépen-
dant. Le développement de cette collaboration nécessite de connaître
les représentations des addictologues sur les soins premiers.
Objectif. Explorer les représentations des addictologues concernant le
repérage des troubles liés à une substance et les troubles addictifs dans
la trajectoire addictive des patients.
Méthode. Étude qualitative par théorisation ancrée à partir d’entretiens
individuels semi-dirigés menés auprès de 9 médecins addictologues
entre octobre 2016 et février 2018.
Résultats. Du point de vue des addictologues, une « autocensure par-
tagée » liée à l’appréhension des médecins envers les « toxicos » et la
peur des patients d’être jugés seraient les principales raisons du retard
dans le repérage des addictions. Ils pensent aussi que la routine de
la médecine générale n’encouragerait pas à reposer la question des
addictions au cours du temps. De plus, les patients identifieraient trop
leur médecin comme un médecin « de famille » pour lui confier un sujet
honteux. Pourtant, ils rapportent que ce sont les patients eux-mêmes qui
viennent chercher de l’aide à l’occasion d’un déclic dans leur trajectoire
addictive. Ce déclic surviendrait lors d’un déséquilibre entre les bénéfices
et les problèmes liés à l’addiction, et ouvrirait une fenêtre temporelle
propice au dévoilement du patient, et à son repérage par le médecin.
Les addictologues proposent différentes pistes pour réussir un repérage
précoce : une meilleure formation des médecins, prévoir un repérage
plus systématique sans aborder les addictions par substance, rechercher
une consommation autothérapeutique, et une perte de contrôle.
Discussion. D’après les addictologues, la théorie d’une « autocen-
sure partagée » serait au cœur du processus de repérage précoce
des addictions. La résistance au dévoilement des patients semble se
conceptualiser par une balance bénéfices-problèmes propre au patient
et non influençable par l’entourage ou les médecins. Ces représentations
devront être confrontées à celles des patients, dépendants ou non,
et des médecins généralistes afin de proposer des améliorations au
repérage des troubles addictifs en soins premiers.
Mots-clés : dépistage ; soins primaires ; comportement addictif ;
comportement coopératif ; communication interdisciplinaire.
Summary
Introduction. Recommendations encourage the early screening of subs-
tance use disorders. As secondary health care professionals, addiction
specialists are close associate to improve this screening. To develop this
collaboration, it’s necessary to know addiction specialist’s representation
about screening in primary care.
Aim. To explore addiction specialist’s representations about screening
of problematic use and dependence.
Method: Qualitative study by grounded theory approach involved
semi-structured interviews with addiction specialists between October
2016 and February 2018.
Results. According to addiction specialists, a “shared self-censorship”
based on GP’s apprehension when facing addicts and patient’s fear
to be judged would be the main reasons for the delay in addictions
screening. They also think that the routine in GPs’ practice would not
encourage GPs to ask repeatedly their patients about addictions over
time. In addition, patients would identify their doctor too much as a
« family physician» to confide in him about a shameful subject. Yet,
they report that the patients themselves come to ask for help when
they feel a « click » in their addictive ways. This « click » appeared after
imbalance between benefits and substance use problems. The « click »
opened a time enabling the patient disclosure and their screening by
the doctor. The addiction specialists admit to misunderstanding the
screening realities in primary care and they put forward various options
to improve it: a better training of GPs, a more systematic screening
without addressing addictions by substance, seeking self-therapeutic
consumption and a loss of control.
Discussion. According to addiction specialists, the theory of “shared
self-censorship” is one of the reasons for the delay in the early identifica-
tion of addictions. The reluctance to disclose depend of a patient’s risk/
benefit balance not influenceable by family and doctors. These realities
should be put in perspective with those of patients with and without
addiction, and GPs, in order to propose improvements in drug use and
addictive behaviour disorders screening in primary care.
Keywords: screening, primary care; addictive behaviour; coopera-
tive behaviour; interdisciplinary communication.
exercer
# 156 - Octobre 2019
346
Recherche I Addictions
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Article
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Background: High levels of stigma towards patients with substance use disorder (SUD) have been found in health professionals and medical students. Objectives: To assess the capability of residents in general practice to diagnose SUD correctly; to assess their stigmatization of patients with SUD and to assess the correlation between both variables. We hypothesized a negative correlation. Methods: In 2014, we conducted a cross-sectional survey among French residents in general practice, using a self-administered questionnaire. First, a clinical case of SUD (tramadol) was presented, to assess the diagnosis and retained diagnostic criteria. A second clinical vignette was presented (intravenous heroin user) to assess stigmatization with the Attitudes to Mental Illness Questionnaire (AMIQ). Its score ranges from –10 (negative attitude) to +10 (positive attitude). AMIQ scores of residents who diagnosed SUD correctly versus incorrectly, and who had received at least six hours versus less than six hours of teaching on this topic, were compared using Student’s t-test. Results: Of 1284 solicited residents, 303 participated (23.6%), 249 residents diagnosed SUD correctly (82.2%). The mean AMIQ score was –3.91 (SD 2.4) without significant difference regarding the correct diagnosis of SUD; but with a significant difference between residents who had received training in SUD for at least six hours versus residents less trained (AMIQ scores –3.76 (SD 2.46) versus −4.50 (SD 2.27), p = .0354). Conclusion: Residents in general practice had a good capacity to diagnose SUD correctly but on average expressed negative attitudes toward people with SUD. More SUD teaching seems to help in reducing stigmatizing attitudes.
Article
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Aims This review provides an up‐to‐date curated source of information on alcohol, tobacco, and illicit drug use and their associated mortality and burden of disease. Limitations in the data are also discussed, including how these can be addressed in the future. Methods Online data sources were identified through expert review. Data were mainly obtained from the World Health Organization, United Nations Office on Drugs and Crime, and Institute for Health Metrics and Evaluation. Results In 2015, the estimated prevalence among the adult population was 18.3% for heavy episodic alcohol use (in the past 30 days); 15.2% for daily tobacco smoking; and 3.8%, 0.77%, 0.37%, and 0.35% for past‐year cannabis, amphetamine, opioid, and cocaine use, respectively. European regions had the highest prevalence of heavy episodic alcohol use and daily tobacco use. The age‐standardised prevalence of alcohol dependence was 843.2 per 100,000 people; for cannabis, opioids, amphetamines and cocaine dependence it was 259.3, 220.4, 86.0 and 52.5 per 100,000 people, respectively. High‐Income North America region had among the highest rates of cannabis, opioid, and cocaine dependence. Attributable disability‐adjusted life‐years (DALYs) were highest for tobacco (170.9 million DALYs), followed by alcohol (85.0 million) and illicit drugs (27.8 million). Substance‐attributable mortality rates were highest for tobacco (110.7 deaths per 100,000 people), followed by alcohol and illicit drugs (33.0, and 6.9 deaths per 100,000 people, respectively). Attributable age‐standardised mortality rates and DALYs for alcohol and illicit drugs were highest in Eastern Europe; attributable age‐standardised tobacco mortality rates and DALYs were highest in Oceania. Conclusions In 2015 alcohol and tobacco use between them cost the human population more than a quarter of a billion disability‐adjusted life years, with illicit drugs costing a further tens of millions. Europeans proportionately suffered more but in absolute terms the mortality rate was greatest in low and middle income countries with large populations and where the quality of data was more limited. Better standardised and rigorous methods for data collection, collation and reporting are needed to assess more accurately the geographical and temporal trends in substance use and its disease burden.
Article
Résumé Le coût social des drogues en France mesure le coût monétaire des conséquences de la consommation et du trafic des drogues légales (alcool et tabac) et illégales. Le coût social est composé du coût externe (valeur des vies humaines perdues, perte de la qualité de vie, pertes de production) et du coût pour les finances publiques (dépenses de prévention, répression et soins, économie de retraites non versées, et recettes des taxes prélevées sur l’alcool et le tabac). Les paramètres de calculs suivent les recommandations du Rapport Quinet en 2013 et les données sanitaires ont été collectées dans la littérature scientifique. Le « coût social » de l’alcool et celui du tabac sont proches de 120 milliards d’euros, suivi par les drogues illicites (8,7 milliards d’euros). Le coût social engendré par le tabac peut être rapproché des 13,4 millions de fumeurs et le coût social de l’alcool des 3,8 millions « d’usagers à risques d’alcool ». Les drogues illicites engendrent un faible « coût social » total, en comparaison de l’alcool et du tabac, parce qu’elles sont moins consommées. Le « coût externe » représente l’essentiel du « coût social » pour l’alcool, le tabac et les drogues illicites (respectivement 96,1 %, 86,4 % et 67,9 %). L’importance de cette composante s’explique par le nombre très important de vies perdues (respectivement environ 49 000, 79 000, 1600) et par la valeur de l’année de vie perdue (115 000 euros) qu’il est recommandé d’utiliser en France dans les calculs socioéconomiques. Le « coût externe » de l’alcool est 8 % plus élevé que celui du tabac bien que le nombre des décès par le tabac soit plus important que ceux engendrés par l’alcool. Cette différence s’explique par un âge moyen au décès plus jeune pour l’alcool que pour le tabac (63 ans vs 71 ans) et par le fait que de nombreux décès accidentels engendrés par l’alcool interviennent précocement. Le « coût des drogues pour les finances publiques » est élevé (1,0 % du PIB). Chaque année, l’État doit payer respectivement pour l’alcool, le tabac et les drogues illicites, 3,9 milliards, 13,8 milliards et 2,4 milliards d’euros. Ainsi, 33 % du déficit budgétaire français serait constitué par le poids négatif des drogues sur les finances publiques. Les recettes de taxation sont inférieures au « coût des soins » (respectivement 8,5 et 25,9 milliards d’euros). La taxation sur les alcools ne représente que 37 % du coût des soins des maladies engendrées par l’alcool tandis que les taxes sur le tabac sont également insuffisantes à couvrir le coût des soins engendrés par ce dernier et représentent 40 % des recettes de taxation.
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e x e r c e r # 1 3 0-Fév r i e r 2 0 1 7 72 Soins I Addictions Intervenir sur les addictions en médecine générale Deuxième partie-Les interventions possibles
Article
Objective: Drug use is prevalent and costly to society, but individuals with drug use disorders (DUDs) are under-diagnosed and under-treated, particularly in primary care (PC) settings. Drug screening instruments have been developed to identify patients with DUDs and facilitate treatment. The Drug Abuse Screening Test (DAST) is one of the most well-known drug screening instruments. However, similar to many such instruments, it is too long for routine use in busy PC settings. This study developed and validated a briefer and more practical DAST for busy PC settings. Method: We recruited 1300 PC patients in two Department of Veterans Affairs (VA) clinics. Participants responded to a structured diagnostic interview. We randomly selected half of the sample to develop and the other half to validate the new instrument. We employed signal detection techniques to select the best DAST items to identify DUDs (based on the MINI) and negative consequences of drug use (measured by the Inventory of Drug Use Consequences). Performance indicators were calculated. Results: The two-item DAST (DAST-2) was 97% sensitive and 91% specific for DUDs in the development sample and 95% sensitive and 89% specific in the validation sample. It was highly sensitive and specific for DUD and negative consequences of drug use in subgroups of patients, including gender, age, race/ethnicity, marital status, educational level, and posttraumatic stress disorder status. Conclusions: The DAST-2 is an appropriate drug screening instrument for routine use in PC settings in the VA and may be applicable in broader range of PC clinics.
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La prise en charge et la prévention des addictions sont devenues l’un des principaux enjeux de santé publique comme en témoignent les différents plans, lois et décrets mis en place par les plus hautes instances gouvernementales ces dernières années. La perception des conduites addictives a grandement évolué, mais malgré une prise de conscience et une offre de soins de plus en plus large et efficace, elles peinent encore à être reconnues comme une véritable maladie et souffrent toujours d’une certaine stigmatisation. La notion même d’addiction s’est élargie, puisque l’on considère désormais comme relevant des conduites addictives certaines « hyperconsommations » sans substance telles que les jeux d’argent, internet, les achats compulsifs, etc. Les addictions frappent désormais de plus en plus de personnes, toutes catégories sociales confondues, et à un âge de plus en plus jeune. Largement revue et augmentée, cette nouvelle édition du Traité d’addictologie constitue une synthèse pratique et complète de la discipline. • Les trois premières parties font le point sur l’enjeu que représentent les addictions en termes de santé publique, puis sur la législation, l’offre de soins et les approches thérapeutiques, qu’elles soient classiques ou nouvelles. • Ensuite est passé en revue l’ensemble des conduites addictives : alcool, tabac, cannabis, héroïne, cocaïne et autres drogues, ainsi que les addictions sans substance. • Enfin, une large place est faite au dopage, à l’impact des addictions sur le système hépatique et en cas de grossesse. Michel Reynaud (PU-PH), Laurent Karila (PH), Henri-Jean Aubin (PU-PH) et Amine Benyamina (PU-PH) (département de Psychiatrie et d’Addictologie, hôpital Paul-Brousse, Villejuif), qui ont œuvré durant de nombreuses années pour la reconnaissance de l’addictologie comme une spécialité à part entière, ont coordonné cet ouvrage et se sont entourés des spécialistes les plus éminents du domaine. Ce traité constitue une référence incontournable pour tous les acteurs de la prise en charge et de la prévention des addictions, qu’ils soient addictologues, psychiatres, médecins généralistes, personnels soignants ou étudiants.
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Addiction patients are usually perceived as problematic patients in primary care practices: Encounters often are time-consuming and the approach to the patient is difficult. Moreover, patients sometimes are hiding their addictive behaviour and behave shameful. Other barriers are a lack of experience in communication skills among physicians or their own addictive behaviour. Nevertheless, to diagnose and treat addiction as early as possible is an important task for family doctors, as patients' confidence in them is an important factor to induce a behaviour change. We present four screening tests for the early diagnosis of addiction to alcohol (AUDIT, AUDIT-C, CAGE, SMAST-G) and discuss their strengths and shortcomings. The family doctor's practice is also a useful setting for brief interventions based on motivational interviewing (MI) techniques and the transtheoretical model of behaviour change (TTM). We shortly introduce to these techniques and attitudes using addiction to alcohol and nicotine as examples, and we present innovative methods as "defined drinking" and new quit smoking methods. A respectful attitude towards the patient and communication skills seem to be key factors for family physicians to successfully approach their addiction patients.
Article
Family doctors can only play a role in the prevention of excessive substance use in young people if those affected are seen in the practice. To describe the prevalence of excessive substance use among young people consulting family doctors in a European context. As part of a trial of an intervention addressing substance use we collected data from young people consulting 32 family doctors in the French-speaking part of Switzerland. Before the consultation, consecutive patients aged 15-24 years completed a self-administered questionnaire on their general health and substance use. Outcomes were excessive alcohol (defined as ≥1 episode of binge drinking), excessive cannabis (use ≥1/week), regular tobacco (≥1 cigarettes a day) and/or any other substance use in the past 30 days. Prevalence data were computed with 95% confidence intervals (CIs) adjusted for clustering within practices, stratified by age and gender. Between February 2009 and November 2010, 636 patients were eligible. Participation rate was 93.4% (n = 594, 53% female). The prevalence of excessive use in the past 30 days was alcohol 44.9% (95% CI: 37.8-52.1), cannabis 11.1% (95% CI: 8.0-14.1), tobacco 23.4% (95% CI: 19.0-28.1) and any other drug 2.6 (95% CI: 1.4-4.2). Excessive use was higher in males than in females. Except for tobacco prevalence of excessive use was only slightly higher in young adults compared to adolescents. Excessive substance use is frequent among young people consulting family doctors in a European context. Future research should provide guidance about how to best seize this window of opportunity for prevention and early intervention. © The Author 2015. Published by Oxford University Press. All rights reserved. For permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.
Article
Background and aims: The World Health Organization's Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) has strong support as a clinical screening tool and research instrument, but has only been validated with adults. This study evaluated the ASSIST and ASSIST-Lite in an adolescent population. Design: Internal consistency, concurrent validity, discriminant validity and diagnostic accuracy were examined for tobacco, alcohol and cannabis ASSIST scores. An abbreviated version (the ASSIST-Lite) was evaluated for cannabis. Setting: Three community health centers in Baltimore, MD, USA. Participants: A total of 525 primary care patients, ages 12-17 years. Measurements: Measures included the ASSIST, the CRAFFT screening tool and items from the Composite International Diagnostic Interview (CIDI) corresponding to substance use disorder criteria in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Findings: The ASSIST had good internal consistency (α = 0.68-0.88), good concurrent validity with the CRAFFT (r = 0.41-0.76; P < 0.001), and was able to discriminate between gradations of cannabis problem severity. In receiver operating characteristics analysis of optimal clinical cut-points, the ASSIST accurately identified tobacco, alcohol and cannabis use disorders (sensitivities = 95-100%; specificities = 79-93%; area under the curve [AUC] = 0.90-0.94), but did so at minimally low cut-points (indicative of any use in the past 3 months). The ASSIST-Lite performed similarly to the ASSIST in identifying cannabis use disorders (sensitivity = 96%; specificity = 88%; AUC = 0.92), also at a minimally low cut-point. However, confirmatory factor analysis of the ASSIST indicated poor model fit. Conclusions: The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) is promising as a research and screening/brief assessment tool with adolescents, but revisions to clinical risk thresholds are warranted. The ASSIST-Lite is sufficiently informative for rapid clinical screening of adolescents for cannabis use disorders.