Priporočila za spremljanje plodovih gibov v nosečnosti z navodili za nosečnice

Abstract

Zmanjšana plodova aktivnost ali sprememba vzorca plodovega gibanja je lahko povezana s slabim perinatalnim izidom. Ugotaljali so, da je neustrezen odziv zdravnika - ginekologa in porodničarja ob srečanju z nosečnico, ki poroča o zmanjšanem gibanju ploda, dejavnik, ki prispeva k mrtvorojenosti. Vse nosečnice bi morale dobiti informacije o normalnem gibanju ploda. Priporočamo enotno podajanje informacij o spremljanju plodovih gibov, enotno metodo spremljanja gibov ploda (modificirano metodo »štej do deset«) in uporabo enotne tabele za beleženje plodovih gibov namenjene nosečnicam. Če je nosečnica v dveh urah naštela manj kot 10 gibov naj ne čaka, takoj naj se dogovori za pregled. Z izbranim ginekologom naj se dogovori za pregled tudi v primeru spremembe vzorca gibanja ploda in nenadnega pomembnega podaljšanja časa do naštetih 10 gibov, ki, tako podaljšan, vztraja več dni. Z anamnezo in kliničnim pregledom moramo odkriti nosečnice z večjim tveganjem za zaplete. Ob vsakem pregledu je potrebno izmeriti krvni tlak in izključiti proteinurijo, v nadaljevanju pregleda je potrebno ugotoviti ali je rast ploda primerna gestacijski starosti. Po 28. tednu nosečnosti je potrebno s pomočjo CTG ugotavljati ogroženost ploda. V primeru dejavnikov tveganja za smrt ploda v maternici ali zastoj rasti ploda, v primeru suspektnega CTG zapisa ter v primeru normalnega CTG zapisa ob vztrajanju slabšega gibanja ploda je potrebna UZ preiskava.

Full text

 479

1






2


Korespondenca/
Correspondence:



Ključne besede:






Key words:







@publisher.id:
@primary-language:sl
@discipline-en:Human reproduction

@discipline-sl:

@article-type-en:Professional article
@article-type-sl:
@running-header:
@reference-sl:    
@reference-en:    



Vid Janša, Tanja Premru Sršen

-
-

-

 -



-


    
     
    

Abstract

   
     
  -
           
-



-

    





     



DOI:
 Namen
Namen priporočil je predstaviti kli‑
nično pomembnost zmanjšanega števi‑
la plodovih gibov, podati praktične na‑
potke za svetovanje nosečnicam glede
spremljanja plodovih gibov in predsta‑
viti priporočila za ukrepanje v primeru
zmanjšanega števila plodovih gibov.
 
Zaznavanje plodovih gibov je za no‑
sečnico eden prvih znakov življenja plo‑
da (1). Nosečnica gibe prvič zazna med
18. in 20. tednom nosečnosti, plodova
aktivnost pa kmalu dobi časovni vzo‑
rec (2). Zmanjšana plodova aktivnost ali
sprememba vzorca plodovega gibanja
ima lahko klinični pomen. Več raziskav
je pokazalo povezavo med zmanjša‑
nim gibanjem ploda in nizko porodno
težo (3‑10), oligohidramniomom, pre‑
zgodnjim porodom (3,11), razvojnimi in
kromosomskimi nepravilnostmi (12),
fetomaternalno krvavitvijo (12), nepra‑
vilnim razvojem centralnega živčnega
sistema (13,14), intrauterino okužbo (15),
nizko oceno po Apgarjevi in perinatalno
acidozo (5,7), hipoglikemijo (3), insufici‑
enco placente (4,10), indukcijo poroda,
urgentim carskim rezom, mrtvoroje‑
nostjo in neonatalno umrljivostjo (16,17).
Tudi pri nosečnicah z nizkim tveganjem
za zaplete in slabšim perinatalnim izi‑
dom so ugotavljali povezavo z zastojem
rasti ploda v maternici, prezgodnjim
porodom in smrtjo ploda (3,4,18‑20).
V Norveški raziskavi so opisali stopnjo
smrtnosti ploda 8,2 na 1.000 pri noseč‑
nicah, ki so opravile dodaten pregled
zaradi zmanjšanega gibanja ploda, ki je
bil v času pregleda še živ; v splošni po‑
pulaciji pa je stopnja smrtnosti ploda
2,9 na 1.000 (17). Raziskovalna skupina
iz Velike Britanije je objavila raziskavo
primerov s kontrolo (angl: case – con‑
trol study), ugotavljali so 11 % primerov
zastoja rasti ploda v maternici v skupini
nosečnic z zmanjšanim gibanjem ploda,
v kontrolni skupini pa je bila pojavnost
zastoja rasti ploda 0 % (21). Zmanjšano
število plodovih gibov je lahko opozoril‑
ni znak za grozečo plodovo smrt in slab‑
ši perinatalni izid (22,23). Zaznavanje
plodovih gibov je variabilno (24) in je
odvisno od številnih dejavnikov (lega
posteljice, količina plodovnice, kajenje,
parititeta, habitus nosečnice) (24‑26).
Zmanjšano gibanje ploda je pogost raz‑
log za obisk ginekologa. 4–15 % noseč‑
nic pride na dodaten pregled v tretjem
trimesečju zaradi zmanjšanega gibanja
ploda (20,27‑29). 55 % nosečnic z mrtvo‑
rojenim otrokom je poročalo o zmanj‑
šanem gibanju ploda pred ugotovljeno
smrtjo ploda (30).
Nosečnice zdravniki sicer opozar‑
jamo na spremljanje plodovih gibov,
vendar pogosto dobijo nejasna in na‑
sprotujoča si navodila glede spremljanja
plodovih gibov.
V več raziskavah so ugotavljali, da je
neustrezen odziv zdravnika ginekologa
in porodničarja ob srečanju z nosečnico,
ki poroča o zmanjšanem gibanju plo‑
da, dejavnik, ki prispeva k mrtvoroje‑
nosti (31,32). Nosečnice, ki prej zaznavajo

 

zmanjšanje plodovih gibov, predstavljajo
občutljivo skupino, v kateri je možno s
preventivnimi strategijami in priporočili
ukrepanja v primeru zmanjšanega giba‑
nja ploda preprečiti mrtvorojenost.
 

Glavna priporočila so povzeta po
Royal College of Obstetricians and
Gynecologists (RCOG): Reduced fe‑
tal movements (2), e Australian
and New Zealand Stillbirth Alliance
(ANZSA): Clinical Practice Guideline
for the Managment of Women who re‑
port Decreased Fetal Movements (33)
in Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada (SOGC): Fetal
Health Surveillance: Antepartum and
Intrapartum Consensus Guideline (34).
Dodani so podatki iz novejših objavlje‑
nih člankov.
V priporočilih so posamezna pripo‑
ročila vrednotena s stopnjo moči oz. gle‑
de na razpoložljive raziskave ali mnenja
strokovnih skupin (Tabela 1).
Priporočilo z zgibanko za štetje plo‑
dovih gibov sta kot strokovno ustrezno
ter priporočljivo za splošno uporabo
sprejela Združenje za perinatalno medi‑
cino Slovenije in Glavni strokovni svet
SZD dne 8. 10. 2019. Zgibanka je obja‑
vljena v spletni verziji Zdravniškega ve‑
stnika kot dodatna datoteka.
 

 


 



-



ustne in pisne informacije o nor-
-






Plodovi gibi so definirani kot kakršno
koli premikanje, pretegovanje, brcanje
ali obračanje ploda, ki ga zaznava no‑
sečnica (35). Premikanje je kazalec inte‑
gritete centralnega živčnega in mišično‑
‑skeletnega sistema. Ko je plod v aktivni
fazi, so gibi prisotni, v obdobju počitka
in spanja pa je normalno, da gibov ni.
Večina nosečnic bo prve gibe zazna‑
la med 18. in 20. tednom nosečnosti.
Mnogorodnice lahko zaznajo plodo‑
ve gibe že pred 18. tednom nosečnosti,
prvorodnice lahko gibe zaznajo tudi po
20. tednu nosečnosti (36). Število plodo‑
vih gibov se povečuje do 32. tedna noseč‑
nosti (37), nato doseže plato, spremeni se
tudi način gibanja ploda, kar je odraz
nevrološkega razvoja ploda (17,37,38‑40).
Ni dokazov, da bi se število gibov v tret‑
jem trimesečju ali ob začetku poroda
zmanjšalo (29,33). Od 20. tedna noseč‑
nosti dalje je prisoten tudi diuralni ritem
gibanja ploda. Obdobje največje aktiv‑

     

nosti so popoldnevi in večeri (41,42). V
obdobju plodovega spanja ali počitka
gibov ni, to se dogaja redno podnevi
in ponoči in običajno traja 20–40 mi‑
nut (23,43), pri zdravem plodu redko več
kot 90 minut (43‑45).
Na gibanje ploda in materino za‑
znavanje gibov vplivajo številni de‑
javniki. Pred 28. tednom nosečnosti
lahko posteljica, ki je na sprednji steni
maternice, povzroči oteženo zazna‑
vanje plodovih gibov (46). Alkohol,
benzodiazepini, metadon in drugi opi‑
ati lahko začasno zmanjšajo plodovo
gibanje (47,48). Večkrat svetujemo naj
nosečnica, ki jo skrbi zmanjšano gibanje
ploda, poje nekaj sladkega ali popije zelo
hladno pijačo, nato naj v 20 minutah pri‑
čakuje gibanje ploda. Nekatere študije so
sicer dokazale več plodovih gibov ob po‑
večanju koncentracije glukoze v krvi no‑
sečnice, mnogo raziskav pa te povezave
ni potrdilo (49‑51). Od 30. tedna noseč‑
nosti koncentracija ogljikovega dioksida
vpliva na dihalne gibe ploda in opisano
je bilo, da kajenje zmanjša aktivnost plo‑
da (47,52,53). Jemanje kortikosteroidov
(maturacijska terapija) zmanjša število
gibov ploda in variabilnost plodovega
srčnega utripa v zapisu CTG in naj bi
vplivalo na zmanjšano število plodovih
gibov 2 dni (54‑56). Vstava ploda ne vpli‑
va na zaznavanje plodovih gibov (57).
Ugotovljeno je bilo, da pri legi ploda s
hrbtom proti sprednji steni maternice
nosečnice niso zaznavale plodovih gi‑
bov, čeprav je bilo vidno gibanje z ultra‑
zvočno (UZ) preiskavo (58).
 

 
-


Ugotovljeno je bilo, da 37–88 % gibov,
ki so opazni ob UZ pregledu zazna tudi
nosečnica. Večje gibe in gibe, ki trajajo
dlje od 7 sekund, zazna večina noseč‑
nic (59‑65). Zaznavanje gibov ploda z
Dopplerjevim ultrazvokom (UZ) je ne‑
koliko bolj občutljiva metoda od mate‑
rine subjektivne zazanave gibov (66,67),
možno pa je tudi lažno pozitivno bele‑
ženje gibov (68). Ni objavljenih podat‑
kov, ki bi kazali, da beleženje gibov z
Dopplerjevim UZ zmanjša tveganje za
mrtvorojenost.
Priporoča se, da število plodovih gi‑
bov spremlja nosečnica sama.
 






 

 
-


-





 


-


-

Problem spremljanja plodovih gibov
pa je, da je definicija o normalnem šte‑
vilu plodovih gibov nejasna. Trenutno
najbolj uveljavljena definicija pravi,
da manj kot 10 gibov v dveh urah v ak‑
tivnem delu plodovega cikla pomeni
zmanjšano gibanje ploda (44). To mejo
sta prevzeli tudi Ameriško združenje
pediatrov ter porodničarjev in ginekolo‑
gov (American Academy of Pediatrics in
American College of Obstetricians and
Gynaecologists) (69).
Zadnja Cochranova študija govori
v prid formalnemu beleženju plodovih
gibov (uporaba tabel/razpredelnic za be‑
leženje števila plodovih gibov) (70), ven‑
dar je podatkov o tem malo. Formalno
beleženje gibov pomaga pri prepoznava‑
nju plodov z večjim tveganjem za smrt v
maternici. Ugotovljeno je bilo, da se pe‑
rinatalna umrljivost ob uvedbi formal‑
nega beleženja gibov ni zmanjšala, kot
bi pričakovali, kar so pripisali neustre‑
znemu ukrepanju zdravstvenih delavcev
ob srečanju z nosečnico, ki je zabeležila
zmanjšano število plodovih gibov.
Večje ozaveščanje glede spremljanja
plodovih gibov je zmanjšalo stopnjo
mrtvorojenosti tudi za 50 % (20,22,29,71).
Moore in sodelavci so ugotovili, da so z
metodo spremljanja gibov »štej do de‑
set« zmanjšali stopnjo perinatalne umr‑
ljivosti z 8,7/1.000 na 3,6/1.000, so pa
ugotavljali večje število sprožitev poro‑
dov in urgentnih carskih rezov (44).
Klinično pomembno je tudi postopno
daljšanje časa do zaznanih 10 gibov, kar
kaže na kronično ogroženost ploda (72).
Odkrili so povezanost postopnega
zmanjšanja števila plodovih gibov in za‑
stoja plodove rasti ter s tem povezanost
s slabšimi izidi nosečnosti (20,70,73,74)
 





-

Nasprotniki formalnega spremljanja
števila plodovih gibov (uporaba tabel za
beleženje števila plodovih gibov) opo‑
zarjajo, da lahko za nosečnico to pomeni
psihični distres (70,75,76) in vodi v po‑
večano število nepotrebnih zdravniških
pregledov in ukrepanj (70). Kljub temu,
da se priporočila tujih združenj (2,33) ne
opredelijo za ali proti formalnemu spre‑
mljanju plodovih gibov zaradi poman‑
kanja dokazov, obstajajo raziskave, ki
kažejo ugodne učinke takšnega svetova‑
nja. Ugotovljeno je bilo, da spodbujanje
k štetju gibov in uporabi tabele vodi k
občutku opolnomočenja nosečnice (72).
Nosečnice, ki so se pravilno posvetova‑

     

le o spremljanju plodovih gibov in so
uporabljale enotno tabelo za beleženje
števila gibov, so imele manj skrbi, pove‑
zanih s potekom nosečnosti, bile so bolj
samozavestne, nestrokovne informaci‑
je (družbena omrežja, forumi …) pa so
manj vplivale na njihovo počutje (77).
Uporabo tabel za beleženje števila gibov
je večina nosečnic opredelila kot zelo
pozitivno (77).
Splošno prepričanje zdravstvenih de‑
lavcev je, da bi uvedba formalnega spre‑
mljanja plodovih gibov povzročila večjo
obremenitev zdravstvenega sistema in
več nepotrebnih zdravniških pregle‑
dov (76). Raziskave so pokazale, da
spodbujanje nosečnic k štetju plodovih
gibov ne povzroči večje obremenjenosti
zdravstvene mreže in ni povezano s po‑
mebnim povečanjem števila nepotreb‑
nih zdravniških pregledov (72).
 








-
-

Enotno podajanje informacij in sis‑
tematično spremljanje plodovih gibov
izboljša sposobnost nosečnic za prepo‑
znavanje sprememb v plodovem giba‑
nju in zmanjša psihološki distres noseč‑
nice (72). Menimo, da je v slovenskem
prostoru smiselno poenotiti svetovanje
nosečnicam glede spremljanja plodovih
gibov. Predlagamo modificirano metodo
»štej do deset«. Svetujemo spremljanje
plodovih gibov od 28. tedna nosečnosti
do poroda. Nosečnica naj gibe šteje z na‑
menom, da se prepriča, da jih je vsaj 10
v dveh urah. Izbere naj si čas v dnevu,
ko je plod običajno najbolj aktiven. Gibe
naj poskusi šteti vsak dan ob približno
istem času. Udobno naj se namesti ležé
na boku ali sedé. Eno ali obe roki naj po‑
loži na svoj trebuh, preveri čas in začne
šteti. Če gibov ne čuti, naj poskusi plod
prebuditi z nekaj minutami hoje ali naj
poje nekaj sladkega ali popije zelo hla‑
dno pijačo. Pomembno je, da gibe šteje
takrat, ko ve, da je plod zbujen. Vsak gib
šteje! Ob seriji gibov naj prešteje vsak
gib. Ko našteje deset gibov, naj preveri,
koliko časa je minilo od začetka štetja.
V tabelo, ki ima dneve označene z datu‑
mi, naj vsak dan vnese čas, ki je pretekel
od začetka štetja gibov do takrat, ko je
zaznala deseti gib ploda (Priloga na sple‑
tni strani Zdravniškega vestnika https://
vestnik.szd.si/index.php/ZdravVest/ar‑
ticle/view/2671). Gibe naj šteje enkrat na
dan. Šteje naj največ dve uri. Nosečnica
naj s štetjem preneha, ko našteje 10 gibov.
Če je nosečnica v dveh urah naštela
manj kot 10 gibov, naj ne čaka in naj se ta‑
koj dogovori za pregled. Z izbranim gine‑
kologom naj se dogovori za pregled tudi v
primeru spremembe vzorca gibanja plo‑
da in nenadnega pomembnega podalj‑
šanja časa do naštetih 10 gibov, ki tako
podaljšan vztraja več dni. Pomembno je,
da ob svetovanju o spremljanju števila
plodovih gibov poudarjamo pozitivne vi‑
dike (71). Poudariti moramo, da je štetje
gibov lahko čudovit način vzpostavljanja
vezi z otrokom, hkrati pa je enostavna
metoda, ki zdravniku pomaga pri prever‑
janju plodovega stanja, nosečnica pa jo
lahko izvaja sama, doma. Ob svetovanju
moramo pojasniti, da ni vsako zmanj‑
šanje števila plodovih gibov znak za
slab izid nosečnosti, zahteva pa dodatne
preiskave. Pomembno je, da nosečnico
večkrat (ob vsakem pregledu) spodbu‑

 

dimo k štetju plodovih gibov, saj bo tako
sodelovanje nosečnice boljše (77).
Štetje plodovih gibov je podpora že
uvedeni klinični praksi in diagnostičnim
postopkom.
Priporočilo in zgibanko za štetje plo‑
dovih gibov je kot strokovno ustrezno
ter priporočljivo za splošno uporabo
sprejelo Združenje za perinatalno medi‑
cino Slovenije in Slovensko zdravniško
društvo dne 25. 5. 2017.
 


 



Priporočeno je, da se nosečnica z od‑
sotnim plodovim gibanjem pregleda v
roku dveh ur, v primeru zmanjšanega
plodovega gibanja pa v roku 12 ur (33).
 





Pri pregledu moramo najprej izklju‑
čiti smrt ploda, nadaljujemo z ugotav‑
ljanjem, ali je plod ogrožen, in z oceno,
ali gre za nosečnost z večjim tveganjem
za zaplete. Pomembno je, da se zdravnik
zaveda, da je zmanjšano število plodovih
gibov lahko povezano z zastojem rasti
ploda, insuficienco posteljice ali z ra‑
zvojnimi nepravilnostmi.
 



Pomembno je, ali gre za prvo izku‑
šnjo zmanjšanega števila plodovih gibov
in kako dolgo nosečnica opaža zmanjša‑
no plodovo gibanje. Dejavniki, povezani
z večjim tveganjem za intrauterino smrt
ploda, so ponavljajoče se epizode zmanj‑
šanega gibanja ploda, zastoj rasti ploda,
hipertenzija, sladkorna bolezen, starost
matere, prvorodnica oz. prvesnica, ka‑
jenje, insuficienca posteljice, razvojnene
nepravilnosti, debelost, nosečnosti z vi‑
sokim tveganjem v preteklosti in neugo‑
den izid nosečnosti v preteklosti (78).
 



Najprej je potrebno potrditi viabil‑
nost ploda. Ob vsakem pregledu je pot‑
rebno izmeriti krvni tlak in izključiti
proteinurijo z namenom prepoznati
preeklampsijo in ostale hipertenzivne
bolezni v nosečnosti. V nadaljevanju
pregleda je potrebno ugotoviti, ali je rast
ploda primerna gestacijski starosti (raz‑
dalja simfiza‑fundus, UZ meritve plo‑
da) (79). Pregledati je potrebno prejšnje
meritve razdalje simfiza‑fundus (79).
 
-



     

Normalen zapis CTG je kazalnik
dobrega počutja ploda in normalnega
delovanja avtonomnega živčnega sis‑
tema (80). V prospektivni raziskavi so
ugotovili, da je bila stopnja mrtvoroje‑
nosti (izključene so bile smrtne razvojne
nepravilnosti) ob normalnem CTG zapi‑
su 1,9/1.000 rojstev, ob sumljivem in pa‑
tološkem zapisu CTG pa je bila 26/1.000
rojstev. Starejša raziskava je pokazala,
da je bil zapis CTG patološki pri 56 %
nosečnic, ki so prišle na pregled zaradi
zmanjšanega gibanja ploda, to pa je bilo
v povezavi s slabim perinatalnim izidom
v 9 od 10 primerov (62). CTG je upravi‑
čena preiskava pri nosečnici z zmanjša‑
nim številom plodovih gibov po 28. ted‑
nu nosečnosti (2,33,81).
 



-



 
-
-




 


-

Podatkov, ki bi govorili v prid
UZpreiskavi pri vsaki nosečnici z zmanj‑
šanim gibanjem ploda, ni zadosti, vseka‑
kor pa lahko z UZ ugotovimo nekatere
vzroke zmanjšanega gibanja ploda. V
veliki Norveški raziskavi (29,40,82) so
ugotavljali, da so s spremljanjem plodo‑
vih gibov in z ustreznim protokolom pri
nosečnici z zmanjšanim številom plo‑
dovih gibov (CTG in UZ) pomembno

Stopnja moči oz. teža priporočila
 



B


 

D


 

zmanjšali število intrauterinih smrti
ploda, ob tem pa se ni povečalo število
prezgodnjih porodov in potrebe po in‑
tenzivni negi novorojenčkov. Podvojilo
se je število opravljenih UZ, vendar so
ugotavljali, da se je povečano število UZ
kompenziralo z zmanjšanjem števila
kontrolnih pregledov.
 





V primeru ponovitve epizode zmanj‑
šanega števila plodovih gibov je perina‑
talni izid slabši (83), zato je pri ponovi‑
tvi zmanjšanega gibanja ploda potreben
ponovni pregled, vključno s CTG in UZ.
Ni objavljenih raziskav, ki bi olajšale od‑
ločitev, ali je potrebno sprožiti porod ob
predvidenem datumu poroda v primeru
ponavljajočih se epizod zmanjšanega gi‑
banja ploda ob primerni plodovi rasti,
normalnem CTG in primerni količini
plodovnice. Odločanje glede indukcije
poroda je v takem primeru individualno
in jo mora sprejeti izkušeni porodničar.
 
Zmanjšano število plodovih gibov je
klinično pomembno in lahko napove‑
duje slab perinatalni izzid. Priporočamo
enotno podajanje informacij o spre‑
mljanju plodovih gibov, enotno metodo
spremljanja gibov ploda (modificirano
metodo »štej do deset«) in uporabo eno‑
tne tabele za beleženje plodovih gibov, ki
jih zazna nosečnica. Ustrezno ukrepanje
ob stiku z nosečnico, ki poroča o zmanj‑
šanem številu plodovih gibov, lahko po‑
maga pri prepoznavi bolj ogroženih no‑
sečnic in plodov.
Literatura
 

 


        

 

 -

 -

 -


 -

 -

 

 

 -

 -


     

 
  -

 


 

    -

 

            

       

        

 -

        
                

        

 

     

         

         

 
-

 

               

 -

             

 -

 
 
 

  
-

 -

  

 -

 

                
               

 


 

 

 -

 

         

  

 


 
 -

 

   


 

 


 

 
 

 

 
 
 


 -

 

 -

 

         

   

 

  

    

       

 

 -

 



     

  -

    

  


 -

 

 
    -

 -

 
