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Diretriz Braspen de terapia nutricional no envelhecimento
BRASPEN J 2019; 34 (Supl 3):2-58
1
© 2019 Copyright: Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition.Todos os direitos reservados.
ISSN 2525-7374
3o Suplemento Diretrizes/2019
Brazilian Society of Parenteral
and Enteral Nutrition
BRASPEN
JOURNAL
Reprinted from: 3o Suplemento Diretrizes BRASPEN de Terapia Nutricional - Volume 34 - Páginas 2 a 58 - 2019
DIRETRIZ BRASPEN DE TERAPIA NUTRICIONAL
NO ENVELHECIMENTO
Thiago José Martins Gonçalves, Lilian Mika Horie, Sandra Elisa Adami Batista Gonçalves, Michele Kelly Bacchi,
Marisa Chiconelli Bailer, Thiago Gonzalez Barbosa-Silva, Ana Paula Noronha Barrére, Priscilla Alves Barreto,
Leticia Fuganti Campos, Glaucia Cristina de Campos, Melina Gouveia Castro, Rosa Maria Gaudioso Celano,
Guilherme Duprat Ceniccola, Maria Carolina Gonçalves Dias, Maria Emilia de Souza Fabre, Elci Almeida Fernandes,
Flavia Lopes Fonseca, Ivens Willians Silva Giacomassi, Guilherme de Vieira Giorelli, Silvia Teresa Sartoretto Giorelli,
M. Cristina Gonzalez, Cristiane Almeida Hanashiro, Ana Paula Marques Honório, Simone Tamae Kikuchi, Fátima Lago,
Claudia Cristiany Garcia Lopes, Liane Brescovici Nunes de Matos, Claudia Satiko Takemura Matsuba,
Adriano Antonio Mehl, Andrea Z Pereira, Silvia Maria Fraga Piovacari, Patricia Ramos, Lizandra Traldi Mendonça Sanches,
Tatiana Scacchetti, Silmara Scontre, Nara Lucia Andrade Lopes Segadilha, Mayumi Shima, Luana Cristina de Almeida Silva,
Diogo Oliveira Toledo, Denise Philomene Joseph van Aanholt, Diana Borges Dock-Nascimento
Diretriz Braspen de terapia nutricional no envelhecimento
BRASPEN J 2019; 34 (Supl 3):2-58
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© 2019 Copyright: Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition.Todos os direitos reservados.
Autor Correspondente:
Thiago José Martins Gonçalves
Rua Abilio Soares, 233 – cj 144 – Paraíso
São Paulo – SP – CEP: 04005-000
Email: thiagojmg@yahoo.com.br
1. Hospital Sancta Maggiore, Rede Prevent Senior, São Paulo, SP, Brasil
2. Oncologistas Associados, São Paulo, SP, Brasil
3. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
4. Associação Beneficente Santa Casa de Campo Grande (ABCG), Campo Grande, MS, Brasil
5. Hospital Alvorada Moema, São Paulo, SP, Brasil
6. Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas, RS, Brasil
7. Universidade Católica de Pelotas (UCPEL), Pelotas, RS, Brasil
8. Comitê de Nutrição da BRASPEN, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
9. Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná, PR, Brasil
10. Laboratório de Pesquisa em Envelhecimento Humano - GeronLab/UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
11. Hospital Municipal Universitário de Taubaté (HMUT), Taubaté, SP, Brasil
12. Hospital 10 de Julho, Pindamonhangaba, SP, Brasil
13. Hospital São Lucas, Taubaté, SP, Brasil
14. Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil
15. Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
16. Ultralitho Centro Médico, Florianópolis, SC, Brasil
17. Hospital Placi – Cuidados Extensivos, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
18. Hospital Universitário da USP, São Paulo, SP Brasil
19. Pennington Biomedical Research Center, Louisiana State University, Louisiana, EUA
20. A Beneficiência Portuguesa de São Paulo, SP, Brasil
21. Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP, Brasil
22. Núcleo de Medicina Avançada Prevent Senior, São Paulo, SP, Brasil
23. Hospital São Luiz Itaim, São Paulo, SP, Brasil
24. Hospital Vila Nova Star, São Paulo, SP, Brasil
25. Hospital do Coração (HCor), São Paulo, SP, Brasil
26. Programa de Gerenciamento e Tratamento de Feridas na Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brasil
27. Núcleos de Pesquisa, Prevenção e Tratamento de Feridas e Pé Diabético, Curitiba, PR, Brasil
28. Hospital Leforte – Unidade Liberdade, São Paulo, SP, Brasil
29. Américas Serviços Médicos, United Health Group (UHG), São Paulo, SP, Brasil
30. Hospital Municipal Vila Santa Catarina, São Paulo, SP, Brasil
31. Hospital Copa D'Or, Rede D'Or São Luiz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
32. Consultora Autônoma em Terapia Nutricional, São Paulo, SP, Brasil
33. Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil
D
Diretrizes
Thiago José Martins Gonçalves1
Lilian Mika Horie2
Sandra Elisa Adami Batista Gonçalves1,3
Michele Kelly Bacchi4
Marisa Chiconelli Bailer5
Thiago Gonzalez Barbosa-Silva6,7
Ana Paula Noronha Barrére3
Priscilla Alves Barreto8
Leticia Fuganti Campos9
Glaucia Cristina de Campos10
Melina Gouveia Castro3
Rosa Maria Gaudioso Celano11,12,13
Guilherme Duprat Ceniccola14
Maria Carolina Gonçalves Dias15
Maria Emilia de Souza Fabre16
Elci Almeida Fernandes15
Flavia Lopes Fonseca17
Ivens Willians Silva Giacomassi18
Guilherme de Vieira Giorelli3
Silvia Teresa Sartoretto Giorelli3
M. Cristina Gonzalez6,7,19
Cristiane Almeida Hanashiro20
Ana Paula Marques Honório3
Simone Tamae Kikuchi21
Fátima Lago17
Claudia Cristiany Garcia Lopes22
Liane Brescovici Nunes de Matos23,24
Claudia Satiko Takemura Matsuba25
Adriano Antonio Mehl26,27
Andrea Z Pereira3
Silvia Maria Fraga Piovacari3
Patricia Ramos28
Lizandra Traldi Mendonça Sanches29
Tatiana Scacchetti30
Silmara Scontre1
Nara Lucia Andrade Lopes Segadilha31
Mayumi Shima3
Luana Cristina de Almeida Silva1
Diogo Oliveira Toledo3
Denise Philomene Joseph van Aanholt32
Diana Borges Dock-Nascimento33
Diretriz Braspen de terapia nutricional no
envelhecimento
Diretriz Braspen de terapia nutricional no envelhecimento
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INTRODUÇÃO
A população brasileira vem passando por drásticas
mudanças nas taxas de mortalidade e fecundidade, espe-
cialmente nas últimas cinco décadas, caracterizadas por um
aumento da expectativa de vida e, facilmente explicadas por
fatores como: redução da mortalidade infantil, melhora nas
condições de saúde, combate as doenças infectocontagiosas
e queda na taxa de fecundidade (1, 2) . Consequentemente,
a população brasileira vem cursando com um processo
de envelhecimento rápido e exponencial, nunca visto
anteriormente.
Em menos de 50 anos, o Brasil passou por uma transição
epidemiológica, de um perfil de morbimortalidade típica de
uma população jovem com predomínio de doenças infec-
tocontagiosas, para um predomínio de doenças crônico-
degenerativas e incapacitantes, próprias de faixas etárias mais
avançadas como insuficiência cardíaca, diabetes mellitus,
neoplasias e demências. Nesta idade, a desregulação do
sistema imunológico, associada a maiores tendências à
desnutrição, aumentam a incidência e a letalidade das
doenças infecciosas nessa população, em uma espécie de
“transição epidemiológica às avessas” (1, 3) .
Vale lembrar que os sobreviventes das coortes de 1940-
1970, tem hoje entre 45 e 75 anos e representam 25% da
população atual. A maioria deles envelheceu cultivando
hábitos de vida deletérios à saúde – predominantemente os
homens – e sem acesso adequado às tecnologias propostas
para prevenção de doenças. Esta sobremortalidade mascu-
lina tem sido determinante para o processo de feminização
do envelhecimento (4) .
A população idosa é heterogênea apresentando neces-
sidades de cuidados individualizados. Diversas são as modi-
ficações que ocorrem no organismo que envelhece, e elas
necessitam ser conhecidas, para que se possa diferenciar os
padrões normais do envelhecimento (senescência), daquelas
associadas ao envelhecimento patológico (senilidade). O
desconhecimento dessas particularidades pode induzir tanto
a tratamentos fúteis, por se considerar aspectos próprios do
envelhecimento como indicativos de doenças, como também
negligências, por se considerar sinais e sintomas importantes
como normais no idoso (5, 6) .
O processo de envelhecimento traz consigo modifica-
ções fisiológicas, tais como alterações no paladar, olfato,
digestivas (menor motilidade do tubo digestório e menor
secreção gástrica), polimedicação e toda consequência
da cascata medicamentosa, além das modificações na
composição corporal com redução da massa magra e
aumento do tecido adiposo, lentificando o metabolismo
energético de repouso (4). Alguns autores consideram
que os sinais de desnutrição podem ser difíceis de
distinguir daqueles resultantes do processo natural de
envelhecimento devido as alterações na composição
corporal. Todavia, se essa condição não for detectada,
pode contribuir para o agravamento de manifestações
clínicas associadas à inúmeras doenças crônicas e para o
aumento da mortalidade (7) . Dados atuais apontam para
uma prevalência de desnutrição em idosos domiciliados
entre 1% a 15%, para idosos internados nos hospitais entre
35% e 65% e para os idosos institucionalizados detecta-se
desnutrição em 25% a 60% (8, 9).
Assim sendo, enfrentar o desafio do envelhecimento é
primordial para garantir a sustentabilidade do sistema de
saúde, que está ameaçado pelo relativo e absoluto aumento
no número de idosos. Esse fenômeno implica uma urgente
necessidade de revisão das estruturas e metodologias dos
atuais sistemas de saúde, que foram originalmente dese-
nhados para indivíduos jovens com doenças agudas, para
uma atenção focada em portadores de múltiplas condições
crônicas, além de uma interação multidimensional entre
saúde física, mental (aspectos cognitivos e emocionais), auto-
nomia, integração social, suporte familiar e independência
econômica.
Recentemente, um subgrupo de idosos (acima de 80
anos de idade) denominado idosos longevos, muito idosos
ou superidosos (10), ou ainda, octogenários, nonagenários
e centenários, tem constituído um dos segmentos popu-
lacionais que mais cresce mundialmente e que acarretam
implicações políticas, sociais, médicas e econômicas (11) .
Nos países desenvolvidos, usa-se a expressão “oldest-old”,
considerando o critério da idade acima de 85 anos, já que
a expectativa de vida é maior nesses países (12, 13). Em geral,
idosos longevos tendem a necessitar de cuidados mais
complexos e de longa duração e utilizam, frequentemente,
diversos medicamentos – polifarmácia, o que contribui
para maior assistência dos serviços de saúde, custos mais
elevados e riscos para o desenvolvimento de incapacidade
funcional. Nos longevos, a funcionalidade é fundamental
para uma boa performance e funciona como um indicador
do processo saúde-doença, essencial para o planejamento
das intervenções e monitoração do estado clínico-funcional
desta população (14, 15) .
Algumas condições comuns na população idosa são
denominadas “Gigantes da Geriatria”, tais como: instabi-
lidade postural e quedas, incontinência (urinária e fecal),
incapacidade cognitiva (demência, delirium, depressão e
doença mental), imobilidade e lesão por pressão e iatro-
genia. Essas podem determinar o surgimento de uma ou
mais síndromes geriátricas, por condições multifatoriais, e
associam-se à perda da independência e da autonomia (4).
Pela sua frequência e importância para a saúde da população
idosa, outras condições comuns têm sido descritas como
insuficiência familiar, sarcopenia e fragilidade.
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A fragilidade é o estado de vulnerabilidade aumentada a
desfechos adversos de saúde como internações frequentes,
quedas, dependência e mortalidade (16). Em geral ocorre
pelo declínio das reservas e funções fisiológicas associado
à idade avançada e resulta na diminuição da capacidade
de lidar com estressores. Tem sido associada a maiores
complicações cirúrgicas, infecções, imobilidade, declínio
físico e incapacidade funcional (17) .
Esse conceito foi operacionalizado em um instrumento
conhecido como Fenótipo da Fragilidade ou Fenótipo de
Fried, que se caracteriza pela presença de três ou mais dos
seguintes critérios: perda de peso involuntária (5 Kg no
último ano); autorrelato de exaustão; fraqueza; baixo nível
de atividade física e lentificação da marcha. A presença de
três ou mais parâmetros define o “idoso frágil”, e a presença
de um ou dois parâmetros define o idoso “pré-frágil”. Os
idosos que não apresentam nenhum desses parâmetros são
considerados robustos (18, 19) .
A prevalência da fragilidade tem sido variável nos estudos,
em função da definição utilizada e da população estudada,
com média de 10,7% estimada para idosos (65 anos ou mais)
residentes na comunidade, com maior frequência no sexo
feminino e crescente com o avançar da idade, chegando a
taxas de 26,1% após os 85 anos (20, 21).
O Brasil já passa por um crescente e exponencial aumento
da expectativa de vida, que será ainda maior nos próximos
anos, demandando serviços de saúde especializados, que
deverão ser um reflexo do planejamento e das prioridades
atuais das políticas públicas sociais. É primordial que tenham
intervenções integradas e que assegurem o cuidado às
doenças crônicas, mas que também fortaleçam a promoção
de uma longevidade saudável. Portanto, a intervenção da
terapia nutricional nesse processo se torna essencial e, deve
ser orientada de forma individual, em função da multicom-
plexidade clínica, das mudanças biológicas e psicológicas
associadas à necessidade de manutenção da capacidade
funcional do idoso para um envelhecimento saudável e ativo.
METODOLOGIA
Esta diretriz foi elaborada de forma a apresentar questões
específicas sobre terapia nutricional no envelhecimento,
cada uma delas com seu nível de evidência, apresentando
respostas claras e de forma objetiva. Foi recomendado aos
autores, utilizar o critério GRADE “Grading of Recommenda-
tions, Assessment, Development and Evaluation” no sentido
de uniformizar as recomendações para condutas clínicas
distintas. O sistema GRADE define de uma forma objetiva o
nível (qualidade) de evidência científica da recomendação
para se adotar ou não uma determinada conduta.
O nível de evidência representa a confiança na infor-
mação utilizada. No sistema GRADE, a avaliação da
qualidade da evidência é realizada para cada desfecho anali-
sado utilizando o conjunto disponível de evidência. Nesse
sistema, a qualidade da evidência é classificada em quatro
níveis: alto, moderado, baixo, muito baixo.
Alto - resultados são provenientes de ensaios clínicos
randomizados bem planejados e conduzidos, com grupos
paralelos, com controles adequados, análise de dados
adequada e achados consistentes tendo como alvo o
desfecho clínico de interesse para o médico e o paciente.
Em algumas situações, estudos observacionais podem
ser considerados de nível alto de qualidade para apoiar
recomendações, inclusive terapêuticas.
Moderada - resultados são provenientes de ensaios
clínicos randomizados com importantes problemas na
condução, inconsistência nos resultados, avaliação de um
desfecho substituto (surrogate endpoint) em lugar de um
desfecho de maior interesse para o médico e paciente,
imprecisão nas estimativas e vieses de publicação. Os
resultados podem ser também provenientes de estudos
observacionais.
Baixa - resultados são provenientes de estudos
observacionais, mais especificamente estudos de coorte
e caso-controle, considerados altamente susceptíveis a
vieses. Pode ser também ensaios clínicos com importantes
limitações.
Muito Baixa - resultados são provenientes de estudos
observacionais não controlados e observações clínicas não
sistematizadas, relato de casos e série de casos. Quando
a qualidade da evidência é muito baixa qualquer estimativa
de efeito deve ser vista como incerta.
Além disso, os seguintes fatores também foram conside-
rados para determinar o nível da evidência da recomendação:
• Delineamento do estudo;
• Limitações metodológicas (risco de viés);
• Inconsistência;
• Evidência indireta;
• Imprecisão;
• Viés de publicação.
• Magnitude de efeito;
• Gradiente dose-resposta;
• Fatores de confusão residuais.
Após a elaboração da diretriz, esta foi revisada por autor
sênior (DBDN) responsável pela diretriz de terapia nutricional
no envelhecimento. Mesmo sendo as recomendações aqui
apresentadas pautadas em evidências e opinião de espe-
cialistas, recomenda-se que a compreensão das decisões
clínicas sempre deve ter como soberanas as condições
clínicas atuais, circunstâncias locais e individuais de cada
idoso.
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1 - Princípios Gerais de Terapia Nutricional no
Envelhecimento
O processo de envelhecimento influencia no estado
nutricional e no metabolismo energético?
Sim. A desnutrição e a desidratação são comuns
em pessoas idosas, mas também a obesidade é
um problema crescente nessa faixa etária. Com o
processo de envelhecimento, o gasto energético de
repouso (GER) está geralmente diminuído, além da
ocorrência de resistência anabólica, principalmente
devido à redução da massa magra e aumento da
gordura corporal total.
Nível de Evidência: opinião de especialista
Na prática clínica, muitas vezes não está evidente quais
são as estratégias adequadas e eficazes para combater
as alterações no estado nutricional, redução da ingestão
alimentar, a resistência anabólica e a queda do metabolismo
energético basal durante o processo de envelhecimento (22) .
Um paciente geriátrico não é especificamente definido por
sua idade, mas sim caracterizado por um alto grau de fragili-
dade e múltiplas doenças ativas que se tornam mais comuns
na faixa etária acima de 80 anos. Como consequência de
doenças agudas e/ou crônicas, em combinação com alte-
rações estruturais relacionadas à idade, ocorrem limitações
nas funções físicas, mentais e/ou sociais. A capacidade de
realizar as atividades cotidianas de forma independente é
prejudicada ou perdida (22) .
Uma das síndromes geriátricas mais significativas é a
sarcopenia, caracterizada pela perda progressiva e genera-
lizada da força e da massa muscular, que pode estar asso-
ciada ao declínio da performance ou desempenho físico (23).
Uma perda excessiva de massa muscular e força resulta em
deficiência física, fragilidade, incapacidade e dependência.
Apesar da grande sobreposição com a sarcopenia, a fragi-
lidade representa uma síndrome clínica distinta, caracteri-
zada não apenas por alterações musculares mas por uma
vulnerabilidade aumentada ao estresse por consequência
do declínio cumulativo de órgãos e sistemas fisiológicos que
podem ocorrer com o envelhecimento. A fragilidade está
associada a um aumento do risco de resultados adversos à
saúde e estima-se que afeta cerca de 25% das pessoas com
85 anos ou mais (22, 24) .
Quais são os objetivos da terapia nutricional no pa-
ciente idoso?
O objetivo da terapia nutricional no idoso é forne-
cer quantidades adequadas de calorias, proteínas,
micronutrientes e líquidos, a fim de atender aos re-
quisitos nutricionais e, assim, manter ou melhorar o
estado nutricional durante o processo de envelhe-
cimento.
Nível de Evidência: alto
O cuidado nutricional engloba também uma adequada
manutenção da hidratação para o indivíduo idoso. As reco-
mendações devem ser individualizadas a fim de assegurar
uma ingestão nutricional adequada principalmente de prote-
ínas e micronutrientes. O objetivo é manter ou adequar o
estado nutricional, além de melhorar as condições clínicas
e a qualidade de vida (22) .
A nutrição é um importante componente para manter a
saúde e o bem-estar de idosos. Uma nutrição inadequada
contribui para a progressão de várias doenças e é também
considerada como um importante fator contribuinte para a
complexa etiologia da sarcopenia e da síndrome da fragi-
lidade (25) .
Por outro lado, o paciente idoso também necessita de uma
intervenção nutricional multimodal e interdisciplinar. Nessa
situação, o objetivo é garantir uma adequada ingestão de
nutrientes e calorias para prevenir ou tratar a desnutrição,
mantendo ou recuperando o peso corporal. Também é impor-
tante melhorar clinicamente o paciente, a sua capacidade
funcional, garantindo a reabilitação, a independência, e por
fim reduzir as complicações e a mortalidade (22) .
É importante lembrar que muitos fatores, relacionados
ao envelhecimento e às comorbidades, contribuem para a
ingestão insuficiente tanto de calorias quanto de nutrientes
específicos. Com isso, frequentemente as pessoas idosas
estão em risco de desnutrição. Particularmente diante das
doenças agudas ou crônicas, os pacientes idosos vivenciam
problemas nutricionais que vem acompanhados de anorexia,
sendo que aliados a uma resposta metabólica, podem rapi-
damente resultar em desnutrição (25, 26) .
Quais as necessidades energéticas para idosos?
A necessidade energética para indivíduos idosos
deve ser de 30 a 35 Kcal por kg de peso corporal ao
dia, entretanto essa necessidade deve ser ajustada
individualmente de acordo com o estado nutricio-
nal, nível de atividade física e a demanda metabó-
lica relacionada a doença.
Nível de Evidência: moderado
A necessidade energética diária indicada para pacientes
idosos é de 30 a 35 Kcal por kg de peso corporal. Essa
quantidade deve ser individualizada e é uma estimativa
aproximada das necessidades totais de energia. Por isso, para
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uma adequada necessidade calórica é necessário considerar
outros fatores relevantes, como gênero, estado nutricional,
atividade física e condição clínica (22) .
Além disso, sendo o objetivo da nutrição, tanto pela
via oral como por terapia nutricional enteral ou parenteral,
garantir a ingestão e a tolerância ao suporte nutricional,
existe uma grande heterogeneidade e variação individual
das necessidades energéticas, mesmo em se tratando de
idosos saudáveis.
Sendo assim, a adequação da ingestão calórico proteica,
que comumente é baixa em idosos institucionalizados ou
internados nas unidade hospitalares, precisa ser monitorada
diariamente através do controle do peso corporal (levando-se
em consideração a retenção ou perda de água), da capaci-
dade funcional e dos sinais e sintomas a fim de garantir que
as necessidades nutricionais sejam totalmente cobertas (22) .
Quais as necessidades de proteínas em idosos?
A necessidade proteica das pessoas idosas deve ser
entre 1,0 a 1,5 g de proteína por kg de peso corpo-
ral por dia. A quantidade necessita ser ajustada in-
dividualmente de acordo com o estado nutricional,
prática de atividade física, presença e tipo de pa-
tologia, e também conforme o grau de catabolismo
relacionado à doença.
Nível de Evidência: alto
O processo natural de envelhecimento está associado
à perda gradual e progressiva de massa muscular, força e
performance muscular (23). A boa nutrição, especialmente
uma ingestão adequada de proteínas, ajuda a limitar e
tratar os declínios funcionais relacionados à perda de massa
muscular durante o processo de envelhecimento. Nos idosos,
é esperado o benefício do aumento da ingestão proteica,
especialmente em relação àqueles com anorexia e ingestão
alimentar reduzida, juntamente com maiores necessidades
devido ao catabolismo das condições inflamatórias (26) .
Há também muitas outras razões pelas quais idosos têm
aumento das suas necessidades proteicas, como a resis-
tência anabólica que prejudica a síntese proteica limitando
a manutenção e o crescimento da massa muscular (27). Além
disso, outros fatores estão envolvidos e resultam na neces-
sidade de maior ingestão de proteínas como: diminuição
da disponibilidade de aminoácidos pós-prandiais, menor
perfusão muscular, diminuição da captação muscular de
aminoácidos da dieta, redução da sinalização anabólica
para síntese proteica e capacidade digestiva reduzida por
menor secreção da mucosa gástrica (26, 27) .
Sendo assim, a recomendação tradicional de proteínas
de 0,8 g por kg de peso corporal ao dia para adultos
independentemente da idade, foi recentemente discutida para
indivíduos idosos. Assim com base nas evidências os idosos
necessitam de quantidades maiores de proteína para preser-
vação da massa magra, das funções e da saúde. Por isso, a
recomendação atual de proteínas para os idosos saudáveis
deve ser de 1,0 g a 1,2 g/Kg/dia, não esquecendo que essa
quantidade deve ser individualizada considerando o que já
foi citado anteriormente (27). Por outro lado, para os pacientes
idosos com doença aguda ou crônica, a necessidade proteica
é maior, variando entre 1,2 a 1,5 g/Kg/dia, podendo chegar
a 2,0 g/Kg/dia, na presença de doença grave cuja perda
proteica é maior devido ao elevado catabolismo proteico (27) .
Convém lembrar que o apetite e consecutivamente a
ingestão de alimentos reduz com o envelhecimento. Isso
foi recentemente denominado de "anorexia do envelheci-
mento" para indicar a diminuição multifatorial do apetite
e da ingestão de alimentos que ocorre tardiamente com a
idade. Como a desnutrição representa o desfecho da incom-
patibilidade entre ingestão alimentar e demanda de energia,
esse distúrbio foi reconhecido como uma síndrome geriátrica
específica que pode levar à desnutrição caso não seja diag-
nosticada e tratada adequadamente. Como muitos idosos,
principalmente os longevos, apresentam essa síndrome, a
ingestão de calorias e nutrientes por via oral associada à
suplementação hipercalórica e hiperproteica ou a oferta
por nutrição enteral ou parenteral, devem ser garantidas (28) .
Quanto deve ser a oferta de fibra dietética para os
idosos?
A recomendação de fibra dietética, para os indiví-
duos idosos deve ser de 25 g ao dia, com o objetivo
de manter um adequado funcionamento intestinal.
Nível de Evidência: moderado
O processo de envelhecimento leva a diversas alterações
anatômicas e funcionais que interferem na saúde do idoso.
Modificações estruturais também são observadas no intes-
tino, como a atrofia da mucosa intestinal e do revestimento
muscular. Isso pode resultar em deficiência na absorção
de nutrientes e ainda favorecer o surgimento de algumas
doenças como a doença diverticular do cólon devido a
alterações na motilidade intestinal (29) .
Essas alterações na motilidade também podem contribuir
para o surgimento de constipação intestinal. Em idosos com
60 anos ou mais, a incidência de constipação intestinal pode
atingir 21 a 34% das mulheres e 9 a 26% dos homens (29) .
As fibras dietéticas solúveis e insolúveis apresentam
propriedades distintas favorecendo desde o controle glicê-
mico até o controle do peso corporal e o adequado funcio-
namento intestinal (30, 31) .
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A recomendação atual de fibra dietética para idosos é
de 25 g ao dia, com o objetivo de manter um adequado
funcionamento intestinal associada a adequada ingestão de
líquidos ao longo do dia para que ocorra os efeitos positivos
das fibras dietéticas (22) .
Há indicações específicas de micronutrientes para
idosos?
A recomendação de micronutrientes para os idosos
será de acordo com o proposto nas Dietary Refe-
rence Intakes (DRI´s), tendo como exceção somen-
te idosos com deficiência de algum micronutriente
específico.
Nível de Evidência: moderado
As DRI´s orientam quanto as recomendações de
nutrientes e energia para indivíduos saudáveis. As reco-
mendações dos principais micronutrientes para idosos
segundo as DRI´s são: cálcio (1200 mg/dia), ferro (8 mg/
dia), magnésio (420 mg/dia para homens e 320 mg/dia
para mulheres), zinco (11 mg/dia para homens e 8 mg/
dia para mulheres), vitamina D (20 microgramas/dia),
vitamina B12 (2,4 microgramas/dia) e vitamina C (90 mg/
dia para homens e 75 mg/dia para mulheres). Desde que
não haja deficiência específica, os micronutrientes devem
ser administrados de acordo com as recomendações para
idosos saudáveis (32) .
Em decorrência de uma prevalência crescente de
doenças gastrintestinais, que são acompanhadas pela
reduzida biodisponibilidade de nutrientes, os idosos podem
apresentar maiores riscos de deficiências de vitamina B12,
cálcio e ferro, e nesse caso deverão ter sua suplementação
necessária (22) .
Em relação a vitamina D, meta-análises recentes
recomendaram a sua suplementação para as pessoas
idosas para prevenção de fraturas e outros transtornos.
A suplementação de vitamina D associada ou não a
reposição de cálcio está indicada para idosos com
idade ≥ 65 anos. Em geral, nessa faixa etária, os
idosos apresentam risco aumentado de deficiência
de vitamina D (25OH vitamina D < 20 ng/mL) com
maior chance de quedas e fraturas (33-35). Assim a
suplementação de micronutrientes principalmente
cálcio, vitamina D e ferro merecem uma avaliação e
reposição individualizada.
A suplementação deve ser baseada nas recomenda-
ções das DRI´s, não devendo ultrapassar a UL (Tolerable
Upper Intake Level), que é definida como o mais alto valor
de ingestão diária realizada de forma prolongada o que
aparentemente, não oferece risco à saúde (36) .
Está indicado o uso de probióticos em idosos
saudáveis?
O uso de probióticos deve ser considerado para
idosos saudáveis. O objetivo é prevenir e/ou tratar
a disbiose intestinal, uma condição muito comum
nessa faixa etária.
Nível de Evidência: baixo
A disbiose intestinal é um desequilíbrio da microbiota
intestinal que produz efeitos adversos e prejudiciais a saúde
do hospedeiro. Ocorre modificações na qualidade e quan-
tidade da flora microbiana bem como das suas atividades e
metabólitos produzidos (37) .
As possíveis causas da disbiose intestinal nos idosos são
decorrentes da má alimentação, do estresse, da disponibi-
lidade de material fermentável, da digestão lentificada, do
tempo de trânsito intestinal, da alteração do pH intestinal e
da condição imunológica. Outros fatores também podem
levar a esse desequilíbrio da microbiota intestinal como o uso
indiscriminado de antibióticos, de anti-inflamatórios hormo-
nais e não hormonais, abuso de laxantes, consumo excessivo
de alimentos industrializados e pobres em fibras alimentares,
a excessiva exposição às toxinas ambientais, a presença
de doenças crônicas, as disfunções hepato-pancreáticas,
a doença diverticular e a hipocloridria, condições essas
também comuns nessa faixa etária (38) . Assim, o uso de
probióticos podem modular de forma benéfica a flora intes-
tinal dos idosos contribuindo para a redução da colonização
de microrganismos patogênicos, e consecutivamente com
a reestruturação da microbiota após o uso de antibióticos,
melhora da constipação intestinal, de alguns tipos de diar-
reias e ainda proporcionando a síntese de algumas vitaminas
(39). Os probióticos também são importantes na regulação
do sistema imunológico, principalmente influenciando no
balanço das citocinas pró e anti-inflamatórias, o que pode
resultar na melhora da resposta imunológica (39). Entretanto,
a recomendação dos probióticos deve ser feita de forma
individualizada pois muitos estudos ainda são necessários
para indicar, com segurança, o uso rotineiro mesmo para
idosos saudáveis.
2 - Triagem e avaliação nutricional no idoso
Quando a triagem de risco nutricional deve ser
realizada para avaliar o idoso?
Todo idoso saudável ou enfermo deve passar pela
triagem nutricional. A triagem nutricional é o pri-
meiro passo para um planejamento nutricional
adequado. Para os pacientes idosos, a triagem deve
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ser realizada em 24h após a internação e repetida
semanalmente. O idoso institucionalizado, também
deve ser triado na admissão e essa rotina repetida
a cada três meses ou anualmente, a depender das
condições clínicas e do hábito alimentar.
Nível de evidência: moderado
Todos os idosos devem passar pela triagem de risco
nutricional logo na internação ou nas primeiras 24h e a
informação deve ser anotada no prontuário do paciente.
Considerando que com o processo de envelhecimento muitos
idosos apresentam alterações do estado nutricional e/ou da
capacidade funcional, triar inicialmente o indivíduo idoso
deve ser a primeira etapa do tratamento nutricional. Essa
rotina pode ser realizada tanto na unidade hospitalar quanto
na atenção primária de idosos domiciliados (40) .
O objetivo da triagem nutricional é diagnosticar os
pacientes em risco de desnutrição e diante disso, iniciar
imediatamente um tratamento nutricional preventivo para
evitar a piora clínica, o surgimento de complicações bem como
prejuízos na capacidade funcional e no estado nutricional (41) .
Também o que reforça a rotina de triar o idoso preco-
cemente, é que o envelhecimento também pode levar a
desnutrição devido a vários fatores, como perda de apetite,
comprometimento oral do paladar e olfato, interações medi-
camentosas e isolamento social (7). Também nessa fase da
vida, muitos idosos apresentam doenças crônicas não trans-
missíveis associadas ou carências nutricionais específicas (42) .
Entretanto, para uma triagem nutricional fidedigna é
importante utilizar ferramentas validadas na literatura e,
sempre que possível, adaptadas a situação particular de
cada indivíduo (43, 44) .
Para os idosos institucionalizados, a triagem nutricional
também é o primeiro passo dentro da conduta nutricional.
Para esses idosos, a triagem deve ser repetida a cada três
meses ou anualmente, o que vai variar de acordo com
sua evolução clínica, presença de desnutrição e ingestão
alimentar insuficiente (22) .
Na presença de demências e, fora das unidades hospi-
talares, também está indicado a realização de triagem nutri-
cional. Nesses casos, o paciente pode ter uma nova triagem
em um intervalo de três a seis meses, sempre considerando
as condições clínicas e nutricionais, como a capacidade de
ingestão via oral (45) .
Quais os métodos devem ser utilizados para a tria-
gem nutricional do idoso?
Os métodos de triagem nutricional mais indica-
dos para os pacientes idosos são a Mini Avaliação
Nutricional na versão completa ou reduzida (MAN-
r). Para os idosos hospitalizados e os da atenção
primária domiciliados, pode-se utilizar o Determine
Your Nutritional Health (DNH) na versão em por-
tuguês - Verifique a Condição Nutricional do Ido-
so. Também para os pacientes idosos, a Nutritional
Risk Screening 2002 (NRS-2002) pode ser utilizada.
Nível de evidência: moderado
A avaliação do risco nutricional através de ferramentas
de triagem tem como objetivo identificar se o indivíduo
tem risco de desnutrição, e deve ser realizada utilizando-se
instrumentos validados pela literatura de acordo com parti-
cularidades de cada indivíduo (43, 44) .
Para idosos em ambiente hospitalar, independente do
diagnóstico que o motivou internar, faz parte do cuidado
nutricional várias etapas, sendo a primeira a realização
de triagem nutricional com alguma ferramenta validada
para esta população. Dentre as ferramentas disponíveis, a
mais utilizada para este fim é a Mini Avaliação Nutricional
(MAN), que também tem sua forma reduzida (MAN-r).
Em complementação à triagem padrão (avaliação de
perda peso, redução na ingestão alimentar e presença de
doença), é importante lembrar das doenças e síndromes
comuns para essa faixa etária. Essas podem contribuir
para o surgimento da desnutrição, da imobilização
prolongada e ainda para o surgimento de doenças
neurofisiológicas (22) .
Para os idosos portadores de alguma demência, que
estão em tratamento domiciliar, a MAN para a realização
da triagem está indicada segundo as diretrizes da European
Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) para o
tratamento de demência (45) .
Uma revisão sistemática, realizada com idosos brasileiros
domiciliados, mostrou que o Determine Your Nutritional
Health (DNH) foi o método escolhido para triar os idosos na
atenção primária (46). Esse método foi validado por Roediger
et al (46), com denominação "Verifique a Condição Nutri-
cional do Idoso". Esta ferramenta consiste em 10 questões
que apresentam uma pontuação específica. Assim ao final,
classifica o idoso em: bom estado nutricional, risco nutricional
moderado ou alto risco nutricional. Na adaptação brasileira,
o DNH deve ser realizado pelo profissional quando o idoso
não conseguir responder sozinho o questionário, e se aplica
apenas aos idosos domiciliados (40, 46) .
Em um estudo transversal realizado com 134 idosos,
comparando o Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI), com
a MAN e a Avaliação Subjetiva Global (ASG) mostrou que
o GNRI apresenta uma boa especificidade e sensibilidade,
quando comparada a MAN, para detectar idosos em risco
de desnutrição (47) .
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Para idosos hospitalizados ou institucionalizados, o
MAN é a ferramenta mais indicada pela literatura, por sua
excelente sensibilidade e especificidade (48). Ela é dividida
em categorias que analisam a história dietética, a auto
percepção de saúde, dados antropométricos e estado
nutricional. Já sua versão reduzida (MAN-r) contempla
dados antropométricos e avaliação global, além de manter
a mesma exatidão diagnóstica da ferramenta original.
Segundo análise, o MAN-r tem maior sensibilidade e
especificidade, além de ser também uma ferramenta vali-
dada e indicada pelas diretrizes ASPEN (American Society
of Parenteral and Enteral Nutrition) e ESPEN (47). Por outro
lado, a triagem de risco nutricional (Nutritional Risk Scre-
ening 2002 - NRS-2002) também pode ser utilizada para
avaliar o paciente idoso. Essa triagem é fácil e rápida,
muito difundida e utilizada na prática clínica e classifica
os pacientes em risco nutricional quando o escore for ≥
3 pontos (41). Assim para os idosos em risco nutricional, a
próxima etapa é a realização detalhada da avaliação do
estado nutricional.
Quando a avaliação do estado nutricional deve ser
realizada no idoso?
A avaliação nutricional do idoso, hospitalizado ou
institucionalizado, deve ser realizada logo após
identificação da triagem positiva para risco nu-
tricional. Para os idosos internados, nas unidades
hospitalares, a reavaliação nutricional deve ser
feita semanalmente. Para os institucionalizados ou
domiciliados, essa reavaliação pode ser realizada
mensalmente ou de acordo com a condição clínica
e nutricional do idoso.
Nível de evidência: moderado
Após realização da triagem nutricional, os idosos em
risco nutricional devem passar pela avaliação nutricional
minuciosa dentro das primeiras 24h. O objetivo é confirmar
se o paciente apresenta apenas risco nutricional ou já se
apresenta em desnutrição. A reavaliação nutricional do idoso
modifica-se de acordo com a gravidade e as características
individuais.
Para os idosos hospitalizados, a avaliação nutricional
deve ser repetida semanalmente e anotada em prontuário.
Para os idosos institucionalizados ou domiciliados, essa
reavaliação pode ser realizada mensalmente ou de acordo
com a condição clínica e nutricional do idoso. Os profis-
sionais devem ficar atentos a necessidade de reavaliações
mais próximas para evitar que a condição nutricional piore e
seja responsável por agravos na condição geral do paciente
idoso (44) .
Quais métodos devem ser utilizados para avaliar o
estado nutricional do idoso?
A sistemática da avaliação nutricional deve contem-
plar: modificações do peso corporal, alterações da
ingestão alimentar bem como a anamnese alimen-
tar, a presença de sinais e sintomas, distúrbios do
trato digestório, revisão dos sistemas, hábitos ge-
rais, gasto energético relacionada a doença princi-
pal, exame físico principalmente para avaliar perda
de massa magra e de gordura corporal. Também a
capacidade funcional deve fazer parte da avalia-
ção nutricional do idoso.
Nível de evidência: forte
Para essa avaliação pode-se utilizar tanto critérios
fenotípicos (perda de peso, redução do IMC e redução
da massa muscular) quanto os etiológicos (análise da
ingestão oral e da condição inflamatória relacionada ao
diagnóstico atual) (43) .
Várias ferramentas estão indicadas para avaliar o estado
nutricional do idoso. Assim como para a triagem nutricional, a
MAN completa ou a versão reduzida (MNA-r) estão indicadas
para determinar o estado nutricional do idoso internado,
institucionalizado ou no domicílio (23) .
Uma outra ferramenta muito utilizada na prática clínica é
a avaliação subjetiva global (ASG). A ASG engloba modifi-
cações ocasionadas pelo surgimento da doença em relação
ao peso corporal, ingestão de alimentos, sinais e sintomas,
principalmente do trato digestório, modificações na capaci-
dade funcional, estresse metabólico relacionado a doença
e exame físico para avaliar perda de gordura, massa magra
e a presença de edema (49) .
O índice de massa corporal (IMC), apesar de suas limi-
tações, é um parâmetro muito utilizado, principalmente para
avaliação de idosos da comunidade. Para idosos existem
diferentes sugestões de pontos de corte e, segundo a reco-
mendação do protocolo Sistema de Vigilância Alimentar e
Nutricional (SISVAN), o ponto de corte é ≤ 22 kg/m2 para
baixo peso; > 22 e < 27 kg/m2 para peso adequado; ≥
27 kg/m2 para excesso de peso (50-52). Nas unidades hospi-
talares, em geral ocorre maior utilização da classificação
da Organização Pan Americana da Saúde (OPAS), no qual
o ponto de corte é ≤ 23kg/m2 para baixo peso; > 23 e <
28 kg/m2 para peso adequado; ≥ 28 e < 30 kg/m2 para
sobrepeso e ≥ 30 kg/m2 para obesidade (53) .
Também pode fazer parte da avaliação nutricional, a
realização das medidas antropométricas clássicas como de
circunferência do braço (CB, cm), prega cutânea do tríceps
(PCT, mm), circunferência muscular do braço (CMB, cm),
utilizando-se para classificação o resultado em percentis,
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sendo que valores de percentil menor que 10 considerados
como déficit nutricional importante (54). A circunferência da
panturrilha (CP, cm) é uma outra medida antropométrica
muito utilizada para estimar a massa magra na população
idosa. A mensuração da CP é prática, de fácil aplicabili-
dade e um bom preditor da performance física, sobrevida
e risco de readmissão hospitalar (55, 56). O ponto de corte
≤ 34 cm para homens e ≤ 33 cm para mulheres, indi-
cando redução da massa magra, para a população de
idosos brasileiros (57).
Como deve ser a intervenção e o monitoramen-
to nutricional dos idosos com risco nutricional ou
desnutridos?
Após a identificação do risco nutricional ou da des-
nutrição, deve-se definir os objetivos individuais do
plano nutricional. As intervenções precisam ser im-
plementadas, verificadas quanto à sua eficácia e
ajustadas até que os objetivos do tratamento sejam
alcançados.
Nível de evidência: alto
Com base nos resultados da avaliação nutricional, ou
seja, do diagnóstico de risco nutricional ou da desnutrição,
os objetivos da intervenção dietética devem ser definidos e
um plano de cuidado nutricional individualizado, deve ser
implementado conforme Figura 1 (22). Vale destacar que as
condições físicas, mentais, psíquicas, sociais, clínicas e éticas
devem ser consideradas para o sucesso do plano terapêutico.
O grande objetivo do plano nutricional é garantir uma ingestão
nutricional adequada de calorias e nutrientes para manter ou
melhorar o estado nutricional e a qualidade de vida (22) .
Após implementação do plano de cuidado, o monito-
ramento do processo é essencial. O objetivo é analisar se
as metas nutricionais foram ou não atingidas. Para isso,
deve-se realizar reavaliações a beira do leito ou periodi-
camente (de acordo com o local que o idoso esteja sendo
assistido; se internado no hospital ou institucionalizado ou
em cuidado domiciliar). O estado nutricional, a ingestão
alimentar, a tolerância da terapia nutricional enteral, paren-
teral ou mista devem ser avaliadas com frequência, até que
as necessidades nutricionais estejam cobertas. Para isso,
aconselha-se que cada equipe estabeleça um protocolo de
cuidados e monitorização, podendo variar de acordo com
a instituição ou condição clínica e nutricional. Na literatura,
intervalos regulares entre 3 a 6 dias, ou mesmo 10 a 15 dias,
são propostos para monitorar idosos em cuidados fora da
unidade hospitalar (43) .
O peso corporal é um excelente parâmetro de monito-
ramento nutricional e deve ser aferido, principalmente para
idosos com demência, entre um a três meses, a depender
da sua condição clínica (45). Para os pacientes internados, o
peso corporal pode ser mensurado semanalmente.
Figura 1 - Esquema utilizado para o processo do cuidado nutricional. Adaptado de Volkert et al(22).
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A avaliação da ingestão oral deve ser feita diariamente
para identificar precocemente os idosos com baixa ingestão
e, por conseguinte, iniciar uma terapia nutricional que
garanta a cobertura de toda necessidade nutricional. Uma
ingestão oral, menor do que 50%, é um indicador de mau
prognóstico. Qualquer ingestão reduzida por uma semana
ou mais de duas semanas, associada sinais e sintomas
que levam a redução da alimentação, contribuem para
desfechos desfavoráveis e por isso devem ser corrigidos
prontamente (43) .
Quando as intervenções nutricionais não forem efetivas,
a equipe deve adotar medidas terapêuticas que garantam
uma adequada ingestão oral (58-60). Essa intervenção pode
ser realizada através da melhora na qualidade da dieta oral,
considerando as preferências individuais ou ainda associar
a via oral com suplementação oral, ou ainda intervir através
da terapia nutricional enteral, parenteral ou mista (22, 44, 61) .
Também é importante a monitorização diária dos sinais
e sintomas e dosagem periódica de exames bioquímicos
como sódio, potássio, glicemia, hemograma, lipidograma,
proteínas totais e frações e outros que forem necessários (62) .
Uma outra avaliação simples, rápida e capaz de verificar
a capacidade funcional é a mensuração da força de preensão
palmar, que pode ser realizada com auxílio de um dinamô-
metro. Como a função muscular modifica-se rapidamente,
ao contrário das medidas antropométricas como o peso, ela
é capaz de mostrar a evolução favorável ou não do idoso,
e ainda, avaliar se a terapêutica nutricional está atendendo
ao objetivo proposto (63) .
Quais as possíveis causas de desnutrição e desi-
dratação em idosos, e de que forma seria possível
revertê-las?
As causas de desnutrição e desidratação em idosos
são multifatoriais (anorexia, xerostomia, disgeusia,
distúrbios gastrointestinais, hipertermia, isolamento
social, depressão etc.); devem ser identificadas e
eliminadas o quanto antes, de forma individualiza-
da, com foco na reversão do problema que motivou
o quadro. Por se tratar de vários aspectos distintos,
um trabalho integrado por uma equipe multiprofis-
sional deve ser iniciado.
Nível de Evidência: alto
As causas potenciais de ingestão alimentar e/ou estado
nutricional inadequados em idosos são de origem multifato-
rial e devem ser explorados sistematicamente, por exemplo,
por check-lists, e posterior avaliação e diagnóstico clínico.
A avaliação da deglutição, exame odontológico,
avaliação geral de saúde e o controle de medicamentos pelo
risco de polifarmácia devem ser analisados. Também deve-se
investigar os possíveis efeitos colaterais, que impeçam uma
nutrição adequada e que ao mesmo tempo são pontos de
partida para intervenções adequadas.
Em idosos institucionalizados, os problemas alimentares
são generalizados e também devem ser identificados. A
observação informal da aceitação alimentar durante as
refeições, propicia ações corretivas apropriadas de imediato.
Dentro das causas da desnutrição, deve-se considerar as
restrições alimentares impostas pela presença de doenças
crônicas, as alterações cognitivas, a restrição física de
mobilidade, estados depressivos e mudanças do humor e o
isolamento social. Dentro das possibilidades, quanto mais
esses fatores forem corrigidos, maior ganho a saúde serão
acumulados (22) .
Um estudo de Osta et al (64), realizado com 171 idosos
hospitalizados, mostrou que 52% estavam em risco nutri-
cional e 13,5% desnutridos. Havia mais idosos desnutridos
em tratamento clínico que cirúrgico (16,2% vs 10,5%, p
<0.003). Além disso, a desnutrição esteve significativa-
mente associada ao baixo nível de escolaridade, idade mais
avançada, internação prolongada, aumento no número de
comorbidades, polimedicação e baixo escore de atividades
diárias. Os autores concluíram que 2 em cada 3 pacientes
idosos, com 60 anos ou mais, estavam desnutridos ou risco
nutricional, e esse estado nutricional está associado a vários
fatores de risco (64) .
Por outro lado, a hidratação inadequada está associada
ao aumento da morbimortalidade em indivíduos idosos.
Picetti et al (65), elaboraram um questionário para avaliar a
hidratação de 170 idosos e os resultados mostraram que 56%
dos entrevistados consumiam menos de 6 copos de líquidos
por dia, enquanto 9% relataram beber menos de 3 copos.
A maioria dos entrevistados não sabia que a hidratação
inadequada ou alterações no estado de hidratação pudessem
resultar em confusão, convulsões ou morte (65) .
Sinais clínicos e testes simples comumente usados para
avaliar baixa ingestão de líquidos e desidratação, como
turgor da pele, ressecamento da boca, mudança de peso,
cor da urina, não devem ser usados para avaliar o estado
de hidratação em idosos pela baixa especificidade nessa
população.
Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), uma
vez detectado risco nutricional ou desnutrição no idoso, deve
ser realizado um aconselhamento dietético através de uma
alimentação saudável com valores adequados de calorias,
proteínas e micronutrientes. Importante considerar o uso
de suplementos nutricionais orais, caso necessário, para
atender as metas nutricionais associado a intervenções no
estilo de vida, principalmente para idosos em isolamento
social (66).
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Como deve ser feito o monitoramento do estado
nutricional e de hidratação entre os idosos institu-
cionalizados?
O monitoramento do estado nutricional e de hidra-
tação em idosos institucionalizados deve ser feito
através das ferramentas de triagem e de avaliação
nutricional, da análise de peso corporal e do IMC
(Kg/m2). Essas avaliações podem ser realizadas
mensalmente em idosos desnutridos e a cada três
meses em idosos não desnutridos. Também pode
ser utilizado o questionário validado EdFED-Q
(Edinburgh Feeding Evaluation Questionnaire) para
reconhecer problemas com alimentação e ingestão
de líquidos de pacientes demenciados.
Nível de Evidência: baixo
As alterações nutricionais acompanham as doenças
crônicas durante o processo de envelhecimento, colo-
cando os idosos institucionalizados, principalmente os
com demência, em risco nutricional ou de desenvolverem
desnutrição. Em outras palavras, a presença de demência
associada a desnutrição, cria um círculo vicioso, no qual,
a própria doença associada a idade e suas intercorrências
leva a uma redução na ingestão oral com aumento dos
requerimentos nutricionais (67). Esta situação pode causar
perda de peso corporal, deficiências nutricionais, sarcopenia
e fragilidade, fechando esse círculo entre demência e desnu-
trição. Em relação a desidratação, a idade avançada por si
é considerada um fator de risco importante (45) .
Para idosos em risco nutricional ou desnutridos, o acon-
selhamento nutricional continuado para paciente, familiares
e cuidadores deve fazer parte da intervenção nutricional. O
objetivo é um trabalho em equipe onde todos devem cons-
cientizar sobre a importância da nutrição e, assim, promover
a ingestão adequada de alimentos (22) .
Uma vez que as metas para recuperação do estado
nutricional estejam definidas, é importante monitorar a
adequação da ingestão alimentar, o peso corporal, melhorar
a funcionalidade e manter a hidratação adequada.
A cada reavaliação, a pergunta "a meta nutricional foi
atendida?" deve ser respondida e, caso a resposta seja
negativa, a meta deverá ser revisada e novas intervenções
iniciadas. Dentre os planos de atendimento para idosos
institucionalizados, a indicação de terapia nutricional é
comum e importante não apenas para o estado nutri-
cional, mas também para manutenção de uma hidratação
adequada (67) .
Em relação ao estado nutricional de idosos institucio-
nalizados, monitorar o peso corporal e o IMC, bem como
o acompanhamento da ingestão alimentar diária, podem
auxiliar em melhores desfechos clínicos e minimizar mortali-
dade nessa população de idosos com demência (45) .
Sendo a ingestão alimentar um dos problemas relacio-
nados a desnutrição e desidratação, uma sugestão é usar o
questionário validado EdFED-Q (Edinburgh Feeding Evalu-
ation Questionnaire) que ajuda a reconhecer problemas
alimentares e ingestão de líquidos em pacientes demen-
ciados. Esse questionário auxilia na revisão do plano de metas
para melhora da desnutrição e desidratação (45) .
3 - Recomendações gerais para idosos em
risco nutricional ou desnutridos
Em que situações deve-se oferecer assistência du-
rante as refeições dos idosos?
Sugere-se que idosos desnutridos ou em risco nu-
tricional, e com necessidade de auxílio durante as
refeições em instituições* ou em domicílio**, rece-
bam assistência durante refeição para promover
uma ingestão alimentar adequada.
Nível de evidência: alto*/ baixo**
Muitos idosos apresentam restrições na habilidade de
alimentar-se individualmente devido limitações funcionais e
cognitivas. Oferecer auxílio pode ser necessário, podendo
variar desde o posicionamento adequado à mesa, orientação
verbal e direcionamento de assistência física no momento do
ato de comer e beber (22) .
Três estudos bem desenhados, foram identificados
como relevantes para este tema (68-70). Abbott et al (68)
e Abdelhamid et al (69), avaliaram idosos institucionalizados,
desnutridos ou em risco nutricional. Várias intervenções foram
utilizadas, durante as refeições, para melhorar à ingestão de
alimentos e bebidas com resultados positivos.
Tassone et al (70) avaliaram os efeitos da assistência às
refeições de idosos hospitalizados por enfermeiros, voluntá-
rios ou funcionários treinados. As variáveis investigadas foram
o estado nutricional, incluindo medidas antropométricas e a
ingestão calórico proteica. Nesse estudo, a necessidade de
assistência às refeições incluiu: adequar à montagem das
bandejas, posicionar confortavelmente os pacientes, auxiliar
na abertura da embalagem de bebidas e alimentos, auxiliar
na alimentação, estimular a ingestão e oferecer suporte
social durante as refeições. Os resultados mostraram que a
assistência durante as refeições melhorou significativamente
a ingestão calórica e proteica diária (70) .
Assim, é correto afirmar que todos os idosos dependentes
quanto ao ato de alimentação, beneficiam-se da assistência
e de técnicas apropriada durante as refeições.
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Está indicado algum programa de entrega de refei-
ções em domicílio para idosos com dificuldade no
preparo ou obtenção de alimentos?
É recomendado a entrega de refeições em domicílio
para os idosos em risco nutricional ou desnutridos.
As preparações ou refeições devem ser saborosas
além de possuírem valor nutricional adequado ou
ainda que seja incluído refeições adicionais para
auxiliar na ingestão calórico proteica.
Nível de evidência: moderado
Serviços nutricionais especializados de entrega de refeições
em domicílio são uma boa opção para os idosos que vivem
em casa e estão sem condições de comprar ou preparar suas
próprias refeições. Adquirir esse tipo de serviço, permite ao idoso
permanecer na sua residência e assim manter uma adequada
ingestão alimentar. Esse serviço pode ser muito útil na transição
do paciente hospitalizado para o domicílio, quando ainda está
em fase de recuperação e com atividades diárias limitadas.
A qualidade e eficácia deste tipo de serviço dependem de
vários fatores. Vários estudos têm mostrado que a ingestão
nutricional dos usuários estava abaixo das recomendações (71).
Revisão recente verificou a dificuldade em avaliar os efeitos
do serviço de entrega de refeições para esta população, mas
sugerem que idosos que não podem preparar as sua própria
refeição, podem beneficiar-se com esse serviço (72) .
Uma questão a ser verificada é se o serviço de entrega
de refeições consegue atingir as necessidades específicas
dos idosos desnutridos ou em risco nutricional. Por exemplo,
um estudo mostrou que uma maior densidade calórica dos
alimentos, normalmente servidos nas refeições, aumenta o
valor calórico e consecutivamente a ingestão de nutrientes (73).
Uma outra investigação mostrou que o aumento no número
de refeições de três para cinco por dia, incluindo lanches
além das refeições principais, mostrou um aumento no peso
corporal em idosos desnutridos ou em risco nutricional (74) .
Está indicado modificações no ambiente e/ou inte-
ração compartilhada durante refeições entre idosos
desnutridos ou em risco nutricional?
Idosos com quadro de desnutrição ou em risco nu-
tricional devem receber uma alimentação em am-
biente confortável, agradável, limpo, adaptado as
suas necessidades a fim de assegurar a ingestão
adequada de alimentos*. Deve-se também incenti-
var os idosos a realizarem as suas refeições na com-
panhia de outras pessoas. Isso estimula a maior in-
gestão alimentar e melhora a qualidade de vida**.
Nível de evidência: alto*/baixo**
Conforme a European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism (ESPEN), os fatores ambientais desempenham
um papel importante na atmosfera durante as refeições.
O local onde a refeição será realizada, os móveis, os
acompanhantes, sons do ambiente, odores, a temperatura,
iluminação, a acessibilidade aos alimentos, o tamanho das
porções e a apresentação dos pratos podem favorecer ao
maior interesse pela refeição/alimento e a maior ingestão
(22). Esses fatores são determinantes para uma boa ingestão
de alimentos e podem ser facilmente modificados/adap-
tados para auxiliar na ingestão adequada de alimentos/
refeições (45). Em muitos casos, os idosos tem dificuldade
de ingerir alimentos e a diversidade de sua dieta é redu-
zida. As intervenções destinadas a fornecer alimentos
suficientes, de qualidade e quantidade adequada é de
extrema importância (67) .
Uma revisão sistemática, mostrou que a realização das
refeições em estilo familiar e ouvir música suave durante
a alimentação também são intervenções promissoras que
melhoram o consumo de alimentos e bebidas por pessoas
com demência (75) .
Alimentar-se em companhia é uma situação conhecida
por estimular a ingestão alimentar. Um estudo observacional,
realizado com 50 idosos em serviços de saúde domiciliar,
mostrou um aumento significativo da ingestão de calorias
pelos idosos que se alimentavam na companhia de outras
pessoas em comparação com aquelas que se alimentavam
sozinhos (22) .
O efeito estimulante da companhia durante a refeição
parece depender do número de pessoas presentes durante a
refeição, bem como do relacionamento entre elas. Quanto
mais pessoas estiverem presentes, e quanto mais conhecidas
forem essas pessoas, mais alimentos serão consumidos (45) .
Deve ser oferecido suporte educativo nutricional
para cuidadores de idosos desnutridos ou em risco
nutricional?
Os profissionais de saúde e cuidadores devem rece-
ber educação nutricional continuada, com o objeti-
vo de garantir a conscientização e o conhecimento
básico sobre deficiências nutricionais, e assim ga-
rantir que os idosos desnutridos ou em risco nutri-
cional tenham uma boa ingestão de nutrientes e
calorias.
Nível de evidência: baixo
O conhecimento básico dos cuidadores e familiares a
respeito dos problemas relacionados à nutrição no curso
da doença, sobre os benefícios da intervenção nutricional
adequada e da boa comunicação, é essencial para o sucesso
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do cuidado nutricional de pacientes com demência (45).
A American Geriatrics Society (AGS) cita a educação do
cuidador como uma das intervenções necessárias na manu-
tenção da saúde e na prevenção de problemas relacionados
a nutrição (76).
Muitos profissionais, da área da saúde, desconhecem
a importância da terapia nutricional (22). Esses conheci-
mentos podem ajudar a sanar as dificuldades e garantir
uma melhor abordagem diante de fatos adversos, ofere-
cendo mais segurança ao cuidador e paciente (45). Efeitos
positivos foram vistos quando os cuidadores receberam
educação continuada. Foi evidenciado uma melhora do
peso corporal e um aumento na quantidade de alimentos
ingeridos (68).
Bunn et al (75) abordaram a eficácia de uma série de inter-
venções, incluindo educação ou treinamento para pessoas
com demência e seus cuidadores formais e informais. O
estado nutricional não foi relatado em nenhum dos estudos,
mas o objetivo geral de apoiar a ingestão alimentar foi suges-
tivo que os participantes estavam em risco de desnutrição ou
já desnutridos. Concluíram que a educação nutricional e o
apoio aos cuidadores formais e informais, foram classificados
como intervenções favoráveis (75) .
Assim recomenda-se melhorar o conhecimento de cuida-
dores, familiares e sempre que possível do paciente sobre a
nutrição como uma das estratégias para melhorar a ingestão
de nutrientes e calorias por idosos com desnutrição ou em
risco nutricional. Por razões de garantia de qualidade, é dese-
jável que as informações e a educação nutricional continuada
sejam fornecidas por um especialista em nutrição, como um
nutricionista (22) .
4 - Suplementação nutricional em idosos
Quais estratégias nutricionais devem ser tomadas
para melhorar a ingestão alimentar de idosos des-
nutridos ou em risco nutricional que apresentam
baixa ingestão oral de alimentos?
Inicialmente para melhorar a ingestão oral, o idoso
deve receber aconselhamento nutricional sobre a
importância da alimentação. O nutricionista deve
fazer adaptações no cardápio para que este, além
de saboroso, nutritivo e atrativo, facilite a masti-
gação, reduza o desconforto causado por algumas
queixas como a disfagia/odinofagia, e assim venha
garantir uma maior segurança. Lanches intermedi-
ários, pequenas porções de alimentos (finger food),
a suplementação oral ou a oferta de alimentos na-
turais, são estratégias eficazes.
Nível de Evidência: opinião de especialista
A orientação/aconselhamento nutricional é a primeira
linha de terapia nutricional, e deve ser um processo
contínuo de diálogo com o paciente para que esse desen-
volva a compreensão de suas necessidades e das metas
nutricionais (77) .
A associação de diferentes estratégias no cuidado nutri-
cional como enriquecimento calórico e proteica da dieta, a
oferta de suplementos nutricionais orais (SNO) e o aconse-
lhamento até 3 meses após a alta hospitalar, refletem em
efeitos positivos na ingestão calórico proteica (22) .
Muitos idosos são restritos em sua capacidade de
comer e beber de forma independente devido às limi-
tações funcionais e cognitivas, assim, as estratégias
nutricionais devem abranger além da personalização
da refeição, a assistência no consumo dela e fatores
ambientais (local, ambientação, sons, companhia durante
a refeição). Um exemplo é a importância do posiciona-
mento adequado em uma mesa e a solicitação verbal no
direcionamento da assistência física para levar alimentos
e líquidos até a boca (25) .
As características sensoriais dos alimentos (aparência,
variedade de sabor, cor, aroma, textura) desempenham
papel importante junto às preferências pessoais do idoso.
O nutricionista deve ficar atenta ao cardápio, a consistência
das preparações e as preferências ou aversões relatadas. A
adaptação do plano alimentar a fim de estimular o desejo
e o prazer na alimentação devem fazer parte do cuidado
nutricional. Para idosos desnutridos ou com risco de desnu-
trição, o fornecimento de lanches intermediários e porções
reduzidas (finger food) pode facilitar o consumo e alcance
das necessidades nutricionais (45, 78) .
A dificuldade na mastigação e na deglutição são muito
comuns nessa faixa etária. Isso aliado a perda da elasticidade
do tecido conectivo do trato digestório superior, a redução
na produção de saliva e a menor sensibilidade de paladar
e olfato limitam a capacidade de ingestão e aumentam o
risco de desnutrição em idosos. Assim, as preparações com
textura modificada, saborosas e adequadas a cada paciente,
auxiliam na ingestão oral além de tornar o processo de
deglutição mais seguro para o idoso disfágico, evitando a
broncoaspiração (79) .
Assim, o cuidado nutricional compreende diversas abor-
dagens, incluindo a orientação nutricional, enriquecimento
das refeições, fornecimento de lanches intermediários e de
suplementos nutricionais orais (SNO). A suplementação ou
enriquecimento da dieta pode ser realizada adicionando
alimentos naturais ou nutrientes específicos às refeições
(exemplos: módulos de proteína em pó, maltodextrina,
triglicérides de cadeia média, etc.), podendo aumentar a
densidade calórica e proteica de refeições e bebidas, sem
grande aumento no volume (25) .
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Há indicação de uso de suplementos nutricio-
nais orais para idosos desnutridos ou em risco
nutricional?
Sim. O uso de suplementos nutricionais orais (SNO)
para idosos desnutridos ou em risco de desnutrição
está indicado na presença de ingestão oral insufi-
ciente. Deve-se respeitar as preferências do idoso,
além da textura que também deve ser adequada
para idosos disfágicos. O SNO deve ter sabor va-
riado e o consumo monitorado e assegurado por
supervisão e auxílio quando necessário.
Nível de evidência: moderado
O envelhecimento está associado a mudanças na compo-
sição corporal, sendo que após os 60 anos, ocorre progres-
siva diminuição de massa magra e aumento de gordura
corporal (23). O peso corporal estável pode mascarar essas
modificações na composição corporal relacionadas à idade.
Os idosos, por consumirem uma quantidade insuficiente de
proteína, apresentam mais risco de sarcopenia, osteoporose
e de prejuízos na resposta imune (66) .
Diversos fatores levam ao comprometimento da ingestão
nutricional nos idosos aumentando o risco de desnutrição. A
anorexia relacionada ao envelhecimento está associada às
doenças agudas e crônicas. Isso resulta gradativamente na
baixa ingestão alimentar que somada aos efeitos catabólicos
pode rapidamente levar a desnutrição (25) .
Quando prescritos, os SNO podem fornecer uma
quantidade de até 400 Kcal e 30 g de proteínas ao dia
(1,50). Garantir um consumo de proteína para os idosos é
fundamental, e as recomendações atuais sugerem que os
SNO forneçam em torno 30 g de proteína ou 0,4 g por
kg/refeição. Essa quantidade parece ser a dose ótima para
resposta anabólica, gerando maior disponibilidade de
aminoácidos musculares (80, 81) .
Em idosos com risco de desnutrição, o uso de SNO
orientados por nutricionistas resultou em maior ganho de
peso e menor risco de quedas, quando comparado ao grupo
que recebeu somente a visita nutricional (22). Em idosos
institucionalizados, o consumo de calorias aumentou 30%
entre os que receberam lanches intermediários e 50% para
os que receberam SNO. O uso de SNO hiperproteicos,
resultou em menor risco de complicações, menor número
de readmissões hospitalares, maior força de preensão
palmar, maior ingestão proteica energética e em melhora
no peso corporal. Recomenda-se que o SNO forneça pelo
menos 400 kcal com até 30% de calorias oriundas de
fontes proteicas (22).
De acordo com o Integrated Care for Older People
(ICOPE), a recomendação a favor do uso de SNO é forte
para idosos desnutridos. Uma meta-análise realizada através
de 70 estudos, mostrou que pacientes institucionalizados,
hospitalizados e desnutridos, que receberam SNO apresen-
taram aumento do peso corporal (66) .
Qual período mínimo que o idoso desnutrido ou
em risco nutricional deve receber a suplementação
nutricional oral?
Quando prescritos, os SNO devem ser prescritos e
continuados por um período mínimo de 35 dias.
Nível de Evidência: moderado
Milne et al (82), mostraram um impacto significativo do
uso do SNO por período maior a 35 dias na redução da
mortalidade. Isso mostra que as intervenções nutricionais
precisam de tempo prolongado para serem efetivas, por isso
recomenda-se que o uso do SNO seja continuado por no
mínimo 35 dias (22).
Outros estudos, mais recentes, mostraram benefícios do
uso prolongado da SNO por até 12 semanas (83, 84). Sendo
assim, recomenda-se que, enquanto houver indicação, o
uso do suplemento nutricional oral deva ser continuado por
um período mais longo, respeitando a individualidade de
cada caso pois a adesão ao consumo do SNO, por longos
períodos depende do tipo de monitoramento, aceitabilidade,
tolerância e eficácia nutricional (22) .
É importante também avaliar a real necessidade do SNO.
Em muitas situações, quando a ingestão oral e a aceita-
bilidade do SNO não forem adequadas, a equipe deverá
avaliar o início de uma terapia nutricional enteral exclusiva
ou associada à ingestão oral (76) .
Por isso, para determinar por quanto tempo a prescrição
do SNO deve ser mantida, sugerimos que seja feita avaliação
da aceitação alimentar por métodos já reconhecidos (recor-
datório de 24 horas ou registro alimentar), realizando o
cálculo do consumo energético (76). A partir da avaliação
da aceitação alimentar, se o que foi ingerido for insuficiente
para suprir as necessidades nutricionais, cabe ao profissional
definir a melhor estratégia para manter ou suspender a SNO.
Essa conduta deve ser decidida junto ao paciente/familiares/
cuidadores.
O volume, apresentação do produto, sabor, consistência,
densidade calórica, composição, frequência, fracionamento
e horário da oferta do SNO irão depender do objetivo
nutricional. Por outro lado, as prescrições devem ser moni-
toradas para reduzir desperdício e/ou aumento da ingestão.
Suplementos nutricionais com maior densidade energética
e menor volume são recomendados para pacientes idosos
que apresentam restrição hídrica (85) .
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Para determinar a frequência da suplementação nutri-
cional também é importante considerar os conceitos de
fracionamento proteico e crononutrição. O estudo PROT-
AGE (27) sugere que 25-30g de proteína por refeição, seja
uma boa estratégia para vencer a resistência anabólica,
sendo que a suplementação nutricional pode auxiliar os
idosos a atingirem esta recomendação. Em recente revisão
realizada por Franzke et al (81), os autores também conclu-
íram que otimizando o tempo e a distribuição da ingestão
proteica com uma ingestão de pelo menos 25-30 g de
proteína por refeição e com uma proximidade temporal com
atividade física, parece ser uma estratégia promissora para
promover um envelhecimento muscular saudável em idosos.
Como deve ser feito o acompanhamento da aceita-
ção oral do suplemento nutricional em idosos?
Recomenda-se ferramentas de acompanhamento
da aceitação do suplemento nutricional oral, como
por exemplo o recordatório de 24 horas ou registro
alimentar. Em ambiente hospitalar também pode-
se ter auxílio da equipe de enfermagem para ob-
servar e registrar a aceitação em prontuário. Já em
ambiente domiciliar, a família e/ou cuidadores po-
dem ajudar no acompanhamento dessa aceitação.
Nível de evidência: opinião de especialista
Diversos estudos têm demonstrado melhor adesão a
ingestão do SNO quando o idoso recebe visitas diárias ou
periódicas (dependendo do local de atendimento), incentivos
e aconselhamento da importância do SNO por um profis-
sional de saúde (85) .
Segundo Urzola (86), a adesão a ingestão do SNO pode
ser avaliada através de métodos diretos (que se baseiam
em determinações analíticas ou na observação direta da
ingestão do SNO) ou métodos indiretos (questionários,
contagem de SNO remanescentes, registros de dispen-
sação de farmácias e sistemas de controle eletrônico para
abertura de recipientes). Esse estudo sugere ainda algumas
estratégias para alcançar essa aderência terapêutica como:
promover uma melhor relação médico/nutricionista/
paciente, informar o paciente sobre a doença e o trata-
mento, envolver o paciente no plano terapêutico, fornecer
informações por escrito, envolver a família/cuidadores
nesse processo, usar métodos de lembrete, reforços peri-
ódicos e elaboração de objetivos, investigar a aderência,
sempre incentivar e entrar em contato com o paciente, por
exemplo via telefone, nos casos em que ele não compareça
às consultas (86) .
A fim de ajudar na aceitação do SNO, os produtos
oferecidos devem ser adaptados aos desejos e necessidades
do idoso. Em particular, transtornos de deglutição podem
requerer adaptação de textura. Também existe o risco da
redução de aceitação após consumo por longo período,
devendo a aceitação ser regularmente avaliada e sempre
procurar modificar o sabor do suplemento quando neces-
sário (22). Uma oferta variada e opções para modificações
frequentes, são propostas para aumentar o consumo desses
produtos nutricionais.
5 - TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PAREN-
TERAL EM IDOSOS
Quando a terapia nutricional enteral (TNE) está
indicada para idosos desnutridos ou em risco
nutricional?
A TNE está indicada para pacientes idosos, com
bom prognóstico, quando a via oral está contra in-
dicada ou quando a ingestão oral está deficiente,
em torno de 60% por mais de três dias consecutivos
e sempre quando o trato digestório puder ser utili-
zado. O objetivo é garantir a oferta adequada de
calorias e nutrientes, a melhora ou a manutenção
do estado nutricional
Nível de evidência: forte
A nutrição adequada é um fator primordial para manu-
tenção e prevenção das doenças e da desnutrição em
idosos. Porém, sabe-se que é um desafio manter alimen-
tação e hidratação adequadas para os idosos, devido a
diversos fatores que alteram toda a dinâmica de vida e a
integridade física como a maior prevalência de doenças
crônicas, dificuldades cognitivas, fragilidade, sarcopenia,
polifarmácia, perda de autonomia, dificuldade para masti-
gação e deglutição (22, 87) .
A redução na ingestão de proteínas, calorias e
líquidos agravam o estado nutricional, o que aumenta
o risco de comorbidades, ocasionando piores desfechos
clínicos e na qualidade de vida. Os efeitos deletérios
da desnutrição e da sarcopenia nos idosos já são bem
reconhecidos. A perda de massa muscular acarreta em
uma maior fragilidade, perda da performance física,
agrava o declínio cognitivo, e por fim, eleva a taxa de
infecções e mortalidade (87-89) .
Além disso, diversos problemas podem acabar
comprometendo a ingestão de alimentos por via oral,
como por exemplo as doenças neurodegenerativas,
em que o declínio cognitivo prejudica a dinâmica dos
horários de alimentação, além de resultar na perda da
capacidade de mastigar e deglutir de forma eficaz e
segura (90, 91) .
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Distúrbios de comportamento como agitação e hipera-
tividade, por vezes, demandam necessidade do emprego
de drogas com efeitos sedativos, o que inviabiliza que um
cuidador faça a oferta nutricional adequada no momento
das refeições (45) .
A disfagia também é muito prevalente nos idosos. Estudos
mostraram uma prevalência que pode chegar a 57% na
presença de demência, sendo a pneumonia aspirativa uma
causa comum de morte em idosos com alterações cognitivas
importantes (45) .
Também nas enfermidades agudas, como traumas
ou grandes cirurgias, muitas vezes os idosos não podem
receber dieta via oral, ou ainda essa pode não ser suficiente
para atender a necessidade nutricional e a demanda meta-
bólica e, portanto, a instalação e o início da TNE faz-se
necessário (92-94) .
Uma vez que o alvo terapêutico seja melhorar o desfecho
clínico, e dentro do contexto de um agravo ou doença,
muitas vezes faz-se necessário otimizar a oferta calórica e
proteica por via enteral, seja de forma exclusiva ou de forma
a complementar à alimentação oral. Nestes casos, estudos
mostraram ganho de peso e melhora nutricional em pacientes
idosos (95, 96) .
Assim a TNE deve ser indicada para pacientes idosos nas
seguintes situações:
• quando a ingestão de alimentos/suplementos por via oral
for insuficiente para atender as necessidades de energia
e proteínas;
• frente a quadros clínicos específicos que necessitam de
grande oferta de nutrientes para promover a recuperação
do estado de saúde e que não estão adequadamente
supridas pela alimentação oral (exemplos: estado crítico,
cicatrização de feridas, grandes cirurgias, sarcopenia,
queimaduras extensas);
• quando a oferta de energia e calorias é necessária para
melhorar a qualidade de vida;
• quando a ingestão de alimentos por via oral é impossível
(exemplos: lesões graves de cavidade oral, cirurgias de
face e /ou cabeça e pescoço, obstruções completas de
trato gastrintestinal e fístulas de alto débito);
• quando a alimentação por via oral pode expor e aumentar
o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa.
Deve ser considerado os riscos e benefícios na indi-
cação da terapia nutricional enteral para os idosos?
Antes da indicação e do início da TNE em idosos,
todos os benefícios esperados com esta terapia de-
vem suplantar os potenciais riscos envolvidos.
Nível de evidência: opinião de especialista
Atualmente, os dados se mantêm controversos na
literatura quanto aos reais benefícios da indicação da
nutrição enteral para os idosos com doença avançada.
Sendo assim, deve-se ponderar quanto a indicação da TNE
quando esta não visa melhorar as condições do idoso, ou
seja, quando os riscos, prejuízos e desconfortos superam
os benefícios (67) .
Alguns autores descreveram que nem todos os idosos
beneficiam-se do uso de gastrostomia, principalmente os
portadores de demência avançada e doenças crônico-
degenerativas em estágio avançado (45, 97) .
Portanto, recomenda-se que alguns fatores de risco
sejam considerados relevantes para a tomada de decisão,
principalmente os preditores para piores desfechos clínicos
ou que ofereçam uma perspectiva de condição clínica irre-
versível. Nestes casos, deve-se considerar o baixo benefício
da alimentação artificial, principalmente o uso de dispositivos
invasivos como a gastrostomia, cujo procedimento poderá
ser fútil e ainda trazer riscos de complicações, principalmente
as infecciosas (98-100) .
Por isso, é razoável que cada caso seja avaliado de forma
individual, levando-se em consideração o impacto da terapia
nutricional no estado clínico e na qualidade de vida, antes
da tomada de decisão.
Quando está indicada a terapia nutricional enteral
via gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) em
idosos?
Pacientes idosos que necessitam de TNE por mais
de quatro semanas ou que não desejam e/ou to-
leram a sonda nasoenteral, devem ser submetidos
gastrostomia endoscópica percutânea (GEP), desde
que os benefícios superem os riscos envolvidos no
procedimento. Todavia, essa prática deve ser de-
sencorajada em idosos com demência avançada.
Nível de Evidência: moderado
Idosos com doenças clínicas ou cirúrgicas, agudas
e/ou crônicas que apresentam distúrbios disfágicos com
risco para broncoaspiração, tempo prolongado para
completar as suas refeições, perda de peso involun-
tária, função respiratória em declínio, desidratação, e
que necessitam de TNE por longo prazo (por mais de 4
semanas), tem indicação de gastrostomia. A autorização
prévia do procedimento pelo próprio paciente e/ou seu
responsável legal deve fazer parte do processo (22, 101,
102). Recomenda-se realizar a gastrostomia endoscópica
percutânea (GEP) precocemente antes que ocorra agra-
vamento do estado nutricional e/ou comprometimento
da função respiratória (103).
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Os benefícios da GEP, bem como os potenciais riscos,
devem ser explicados ao paciente e seus cuidadores/
familiares, sempre ressaltando os prejuízos nutricionais
que podem ocorrer caso o procedimento seja adiado
(98, 104, 105). Um estudo prospectivo mostrou que pacientes
com GEP apresentaram melhor sobrevida e menor taxa
de aspiração quando comparados a indivíduos com
sonda nasoenteral por longo período (105). Kurien et al
(106), avaliaram 1.327 pacientes com gastrostomia e
encontraram que a realização precoce da GEP favoreceu
a uma menor taxa de óbito quando comparada aos que
adiaram o procedimento (106) .
Porém, dados disponíveis na literatura sobre uso da GEP
em idosos ainda são conflitantes. Uma revisão sistemática
não encontrou diferença na incidência de pneumonia aspi-
rativa e outras complicações entre os pacientes com sonda
nasoenteral e GEP (97). Pacientes idosos com demência
avançada, submetidos a GEP, não apresentaram melhores
resultados nutricionais e nem na sobrevida, quando compa-
rados a outros pacientes que necessitaram de GEP por outras
patologias (107) .
Há indicação de administração de terapia nutricio-
nal parenteral (TNP) em idosos desnutridos ou em
risco nutricional?
Idosos com bom prognóstico devem receber nutri-
ção parenteral se a ingestão oral e/ou a nutrição
enteral for impossível por mais de três dias ou se
for inferior a 50% das necessidades energéticas por
mais de uma semana, a fim de atender às necessi-
dades nutricionais e manter ou melhorar o estado
nutricional.
Nível de evidência: moderado
A terapia nutricional parenteral (TNP) é um procedimento
terapêutico seguro e eficaz, que é utilizado para o forneci-
mento de todos os macronutrientes e micronutrientes através
de um acesso vascular central ou periférico. Quando indi-
cada, seu objetivo é permitir uma nutrição adequada para
pacientes que necessitam de suporte nutricional, e ainda
quando a via oral e/ou enteral são contra indicadas ou não
conseguem atender às suas necessidades nutricionais do
paciente idoso.
A idade, por si só, não deve ser um fator para contra
indicar a TNP. Quando indicada, a TNP deve ser iniciada
imediatamente para reduzir os risco de desnutrição e a
perda de massa magra que pode ser grave em períodos
longos de jejum especialmente em pacientes com maior
fragilidade (108, 109) .
Diversos estudos documentaram que a terapia nutri-
cional parenteral é um método viável e de sucesso, para
suporte nutricional em idosos, não apenas em ambiente
hospitalar, mas também em domicílio (110). A administração
de nutrição parenteral domiciliar em idosos com idade
avançada teve efeito protetor contra infecção de corrente
sanguínea associada ao cateter e, assim, concluíram
que a idade não deve ser vista como um fator de contra
indicação da TNP (111) .
Um estudo multicêntrico avaliou os efeitos causados pela
administração da TNP em idosos não críticos comparados
com pacientes jovens. Foi observado a mesma incidência
de hiperglicemia e hipertrigliceridemia, porém uma menor
ocorrência na elevação de enzimas hepáticas no grupo de
idosos (112) .
Assim, os critérios para a indicação da TNP são os
mesmos para os adultos jovens: quando há impossibilidade
de dieta oral e/ou TNE ou quando a dieta oral e/ou enteral
são insuficientes (menor de 50 a 60% nas necessidades
energéticas) (113) .
A TNP não está indicada em situações em que não se
esperam benefícios ao paciente. Por exemplo, para os idosos
em cuidados paliativos, a indicação deve ser baseada no
prognóstico da doença, portanto, devem ser considerados
o estado nutricional, ingestão alimentar e expectativa de
vida. A tomada de decisão deve ser sempre em conjunto
com o paciente, familiares e a equipe interdisciplinar, sendo
o conforto do paciente a maior prioridade (67) .
Está indicado o uso de restrição física ou sedação
farmacológica para possibilitar a administração da
terapia nutricional enteral em idosos?
Pacientes idosos não devem receber sedação far-
macológica ou restrições físicas para manutenção
da administração de terapia nutricional enteral de-
vido ao maior risco de imobilidade e perda de mas-
sa livre de gordura.
Nível de evidência: moderado
O objetivo do suporte nutricional é melhorar, ou pelo
menos, manter o estado nutricional do idoso, o que está
correlacionado com a manutenção da massa magra e,
especialmente, da massa muscular esquelética. Por isso,
parece óbvio que a imobilização do idoso no leito leva à
maior perda de massa livre de gordura, e notavelmente à
maior perda da massa muscular com repercussão na força e
função, em particular em idosos pré frágeis e frágeis (114, 115) .
A perda de atividade física por imobilidade no leito é
uma consequência lógica da sedação farmacológica ou
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da limitação ocasionada por restrições físicas. Já que a
manutenção ou o ganho da massa muscular são os objetivos
centrais do suporte nutricional no idoso, a imobilização e/ou
sedação contrariam as metas planejadas de otimização do
suporte nutricional calórico proteico. Além disso, a sedação
e as restrições físicas também podem levar à deterioração
cognitiva e, portanto, devem ser evitadas e desencorajadas
pela equipe de saúde (116)
No entanto, deve-se mencionar que em raras exceções,
como no caso do delirium hiperativo, até o paciente iniciar
o controle medicamentoso com efeito sedativo, assim como
em alguns casos psiquiátricos, a restrição física prescrita
por um período de tempo muito limitado e de curto prazo,
podem ser uma estratégia para evitar prejuízo físico como
risco de queda em idosos hospitalizados (117) .
Com a finalidade de reduzir a restrição física em idosos
institucionalizados, alguns estudos avaliaram a intervenção
EXBELT (118, 119) que consiste na minimização da instalação
de contenção mecânica de longo prazo através de uma
intervenção com múltiplos componentes que incluem:
mudança na política institucional, programa de educação
em saúde, consulta e a disponibilidade de intervenções
alternativas, e concluíram que esse tipo de intervenção
teve um efeito prolongado na redução bem sucedida da
restrição física (119) .
Vale ressaltar que a imobilidade associada ao tempo
prolongado no leito, mostra-se prejudicial à saúde do
idoso também por afetar diversos sistemas, podendo levar
ao aparecimento de doenças adicionais àquelas que
ocasionaram o seu repouso no leito, como por exemplo,
a perda da integridade da pele com surgimento de lesão
por pressão (120) .
Há risco de síndrome de realimentação entre ido-
sos desnutridos ou em risco nutricional que iniciam
terapia nutricional enteral ou parenteral?
Sim. Pacientes idosos com risco de desnutrição ou
desnutridos, a TNE e/ou a TNP devem ser iniciadas
precocemente, mas com aumento lento e gradual
da oferta de calorias durante os primeiros três dias,
a fim de evitar a síndrome de realimentação (SR),
principalmente em idosos desnutridos graves. Re-
comenda-se nesse período, a monitorização labo-
ratorial do fósforo, potássio e magnésio para idosos
em risco.
Nível de evidência: baixo
Atualmente, a conscientização sobre desnutrição na
população idosa está bem estabelecida, ao passo que o
potencial risco provocado pela síndrome de realimentação
(SR) é muito menos conhecido, especialmente em pacientes
idosos. A triagem de risco para a SR não é comumente apli-
cada. Mesmo quando há desnutrição, o risco é geralmente
negligenciado entre pacientes hospitalizados ou institucio-
nalizados (22, 121) .
Os fatores de risco conhecidos para a SR são IMC redu-
zido, perda de peso significativa e involuntária, ausência de
ingestão de nutrientes por vários dias, baixas concentrações
plasmáticas de fósforo, magnésio e potássio e histórico
de abuso de drogas ou álcool (121). Esses são também os
fatores de risco mais comumente observados entre pacientes
idosos (122) .
A SR, cuja fisiopatologia exata ainda não está clara,
ocorre principalmente nas primeiras 72 horas após o início
da TNE ou TNP quando esta é iniciada de forma plena e
agressiva. A hipofosfatemia, um dos critérios laboratoriais
mais comuns da síndrome, pode cursar com alterações
neuromusculares, neurológicas, respiratórias e/ou hemato-
lógicas (123) .
As consequências clínicas incluem sobrecarga de volume
por desequilíbrio dos fluidos e sódio, redistribuição e maior
fluxo intracelular de fósforo, potássio e magnésio com conse-
quente depleção sérica, fraqueza muscular generalizada
por redução aguda da força (124), deficiência de vitaminas
especialmente tiamina (vitamina B1), anemia e, em casos
mais graves, insuficiência respiratória grave e falência de
múltiplos órgãos (121) .
Friedli et al (125), criaram um algoritmo para a prevenção,
diagnóstico e tratamento da SR em pacientes idosos hospi-
talizados (125). O diagnóstico foi baseado na hipofosfatemia,
definida como uma diminuição nos valores de fósforo > 30%
abaixo do valor inicial ou < 0,6 mmol/L, ou ainda quando
potássio e magnésio estavam abaixo dos valores normais,
após início da terapia nutricional.
As diretrizes do National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) mostraram que idosos frágeis ou que
vivem sozinhos fazem parte do grupo de risco mais propenso
à SR (126) .
O estado de hidratação também é um ponto-chave
no gerenciamento da SR. O peso corporal (ou balanço
hídrico) deve ser verificado diariamente no início da terapia
nutricional para idosos em risco, pois um aumento de
0,3-0,5 kg por dia (1,5 kg/semana) pode ser um sinal de
retenção hídrica patológica consequente a instalação da
síndrome (127) .
Assim, a prevenção da SR inicia-se com uma oferta
calórica reduzida, ou seja, menor que 50% do plane-
jado, podendo ser até com 5 a 10 Kcal por Kg de peso
corporal ao dia. A evolução deve ser lenta e progressiva,
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durante as primeiras 72 horas associada a dosagem e
reposição do fósforo sérico quando necessário, a fim de
evitar a ocorrência da síndrome. Ainda para a prevenção
e tratamento é fundamental que o paciente em risco seja
acompanhado por uma equipe interdisciplinar, e que seja
realizado o monitoramento laboratorial dos níveis séricos
de fósforo, magnésio e potássio, de forma prévia e nos
primeiros dias da terapia nutricional, independente de
sua via (127) .
6 - Sarcopenia: definição, triagem e interven-
ção física
O processo de envelhecimento modifica a capa-
cidade funcional, a quantidade e a qualidade do
músculo?
Sim. O processo de envelhecimento modifica a ca-
pacidade funcional, a quantidade e a qualidade
muscular. Existe uma diminuição lenta e progressi-
va da quantidade de massa muscular associada ao
processo de envelhecimento a partir da 5ª década,
tornando-se mais expressiva a partir da 7ª década.
No entanto, as alterações da qualidade muscular
estão associadas às alterações estruturais das fibras
musculares (mioesteatose), que ocorrem numa ve-
locidade mais acelerada, determinando perda de
função mais acentuada e diminuição da capaci-
dade funcional desproporcional à perda de massa
muscular.
Nível de evidência: opinião de especialista
A sarcopenia é um distúrbio muscular esquelético
progressivo e generalizado que está associado a uma maior
probabilidade de resultados adversos, incluindo quedas,
fraturas, incapacidade física e mortalidade. Em idosos, esse
processo acontece lentamente com o avanço da idade,
denominada sarcopenia primária ou relacionada a idade
("age-related”), ou seja, aquela relacionada diretamente ao
processo de envelhecimento e não à presença de processos
patológicos (128) . Por outro lado, a sarcopenia pode ocorrer
de forma secundária a uma doença sistêmica, especialmente
às associadas a processos inflamatórios, malignidade ou
falência de órgãos. A inatividade física também contribui
para o desenvolvimento da sarcopenia, seja devido a um
estilo de vida sedentário ou à imobilidade ou incapacidade
relacionada à doença (128, 129) .
O processo de envelhecimento determina uma perda
lenta e progressiva da massa muscular. Esta perda se dá às
custas de redução do número de fibras musculares do tipo
1 e 2, sendo que em idades mais avançadas ocorre também
uma redução (atrofia) do tamanho das fibras do tipo 2 (ação
rápida). As fibras musculares são substituídas por tecido
fibroso (miofibrose) e gordura (mioesteatose), modificando
as características do músculo e reduzindo o tecido funcional
contrátil (130). Essas alterações determinam uma diminuição
na qualidade muscular, que pode preceder a perda da massa
muscular propriamente dita.
A quantidade da massa muscular esquelética atinge
seu pico entre a 2ª e a 4ª décadas de vida. A partir de
então, diminui progressivamente durante o processo do
envelhecimento, sendo esta diminuição mais evidente a
partir da 5ª década (131). A perda muscular não é uniforme
em todos os grupos musculares, sendo que a taxa de
perda de musculatura nos membros inferiores é mais
que o dobro da taxa de perda observada nos membros
superiores (132).
Existem divergências quanto à velocidade de perda
muscular na literatura, dependendo do tipo de estudo e
do método utilizado para avaliação da massa muscular.
Estudos longitudinais sugerem que ocorre uma perda anual
(mediana) em torno de 0,37% e 0,47% em mulheres e
homens, respectivamente, sendo que esta perda se torna
mais acentuada a partir dos 75 anos, passando para 0,64
a 0,70% por ano em mulheres e 0,80 a 0,98% por ano em
homens (133). Estes valores são considerados uma estimativa
mais realística do que as reportadas anteriormente (1-2%
ao ano) (134) .
A qualidade muscular é um termo relativamente novo,
recentemente incorporado na avaliação da sarcopenia (23).
O conceito de qualidade muscular seria baseado na função
muscular produzida por unidade de massa muscular, e estaria
associada com as alterações estruturais que ocorrem no
músculo durante o processo do envelhecimento, em especial,
a mioesteatose.
As mudanças estruturais das fibras musculares, decor-
rentes do processo de envelhecimento, vão determinar
alterações na qualidade muscular; alterações, essas, que
são responsáveis pela associação não-linear entre a perda
de massa muscular e a perda da força e ou performance.
Assim como ocorre um aumento da gordura corporal,
durante o envelhecimento, também ocorre um aumento da
quantidade de gordura interposta entre as fibras musculares
(gordura intermuscular, ou ainda, infiltração gordurosa);
ou dentro das fibras musculares (gordura intramuscular,
ou mioesteatose). A mioesteatose está associada com uma
diminuição na força muscular, resultando num aumento da
incapacidade física (135) .
A perda da função, relacionada ao processo do enve-
lhecimento, envolve alterações qualitativas e quantitativas
na estrutura e desempenho do músculo esquelético e
acontece em todos os idosos em graus variados, mesmo
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naqueles considerados saudáveis, em bom estado nutri-
cional e fisicamente ativos (136). A perda de massa muscular
fica em torno de 3,7% e 4,7% por década em mulheres e
homens, respectivamente (133), enquanto a perda da força
é muito maior, sendo aproximadamente 15% entre a 6ª
e 7ª década, e pode exceder a 30% por década após os
70 anos (137) .
Existe alguma ferramenta de triagem para ser utili-
zada no rastreamento de sarcopenia entre idosos?
Entre as diversas ferramentas de triagem de sarco-
penia entre idosos previamente propostas, poucas
foram avaliadas à luz dos novos critérios diagnós-
ticos recentemente estabelecidos para a doença.
Sugere-se a utilização do questionário SARC-F ou
do escore SARC-CalF para a identificação de casos
de alto risco para sarcopenia na prática clínica.
Nível de evidência: opinião de especialista
A associação entre senescência e sarcopenia torna-se
cada vez mais reconhecida entre profissionais de saúde,
assim como os potenciais benefícios terapêuticos relacio-
nados à identificação precoce do quadro patológico em
questão (23, 138). Porém, também são notórias as limitações
impostas pelo nível de complexidade de alguns dos métodos
envolvidos no diagnóstico formal da doença, principalmente
no que diz respeito à avaliação da massa muscular, como o
custo elevado, a necessidade de instrumental específico ou
treinamento especializado. Dessa forma, como alternativa,
preconiza-se a incorporação do rastreamento da sarcopenia
na rotina de atendimento ao idoso através de ferramentas
de triagem de fácil execução e baixa complexidade, de
modo a viabilizar sua aplicabilidade nos diferentes níveis
assistenciais (139) .
Através do uso de questionários, aferições antropomé-
tricas ou testes funcionais (isoladamente ou combinados
na forma de escores ou algoritmos), diversas abordagens
já foram propostas para o rastreio da sarcopenia (138).
Poucas, porém, se mostraram válidas e/ou factíveis quando
adaptadas para populações diferentes das quais foram
originadas.
Mesmo entre as mais adequadas, nenhuma das
ferramentas propostas foi capaz de evidenciar equilíbrio
satisfatório entre sensibilidade e especificidade ou, em
termos práticos: a capacidade de identificar indivíduos de
risco aumentado para a doença e de minimizar a quan-
tidade de indivíduos de baixo risco desnecessariamente
encaminhados para investigação diagnóstica (140). Por fim,
fatores como a escassez de estudos comparativos entre
os métodos, a divergência entre critérios diagnósticos
adotados e falhas metodológicas, eventualmente obser-
vadas em estudos de adaptação transcultural, inviabilizam
o estabelecimento da superioridade de uma ferramenta
sobre as demais (138, 140-143) .
Com base nas estratégias de rastreio preconizadas
pelas principais sociedades científicas internacionais
relacionadas ao tema, mas, ainda, considerando as
limitações acima, o questionário SARC-F parece ser a
maneira mais apropriada para o rastreio da sarcopenia
no idoso (23, 138, 144) .
O SARC-F é um instrumento de triagem de sarcopenia
proposto por dois pesquisadores norte-americanos em
2013 (145), e é, sem dúvida, a ferramenta mais aceita como
base da estratégia de rastreio populacional da doença.
Trata-se de um questionário composto por cinco questões
objetivas, que aborda a autopercepção do entrevistado a
respeito de temas relacionados à funcionalidade muscular.
Proporcionalmente ao grau de prejuízo associado, cada
resposta é pontuada em 0 (nenhum prejuízo), 1 ou 2
(prejuízo máximo); e a soma dos cinco valores obtidos
constitui o resultado final do teste (0 a 10 pontos).
Através de tradução, adaptação transcultural e identi-
ficação de pontos de corte, o instrumento possui versões
validadas em vários países, entre eles, o Brasil (146) (Tabela
1). Em termos prognósticos, sua capacidade em predizer
desfechos negativos relacionados à sarcopenia já está
bem estabelecida (147, 148) .
Na identificação de casos positivos, porém, sua perfor-
mance é marcada por alta especificidade e sensibilidade
baixa a moderada (140, 142). Por esse motivo, e com base
no teor dos domínios avaliados pelas perguntas do ques-
tionário, o mesmo estudo que propôs a versão brasileira
do SARC-F avaliou a associação de uma medida antropo-
métrica (o escore SARC-CalF - Tabela 2) ao questionário
original, resultando em melhora significativa na sensibi-
lidade observada (146). A consistência dessa abordagem
alternativa, já evidenciada em outras populações, é vista
como uma maneira potencialmente eficaz de melhorar
o desempenho do questionário original no rastreio da
sarcopenia (138, 143, 144) .
Por fim, cabe aqui a ressalva que existem outras abor-
dagens recomendadas para o rastreamento da sarcopenia,
mas, até o momento, não parece haver evidências sufi-
cientes para corroborar tais indicações neste documento.
A definição de sarcopenia aqui adotada, apesar de subs-
tancialmente corroborada pelas principais sociedades
internacionais, é relativamente recente; portanto, existem
poucos estudos disponíveis sob a eficácia das ferramentas
aqui sugeridas à luz dos critérios atualizados da doença (143,
149-151). A aplicabilidade desses e de outros instrumentos
deve ser mais elucidada ao longo dos próximos anos.
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Tabela 1 – Questionário SARC-F
Componente Pergunta Pontuação
Força O quanto de dificuldade você tem para levantar e carregar 5kg? Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muita, ou não consegue = 2
Ajuda para caminhar O quanto de dificuldade você tem para atravessar um cômodo? Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muita, usa apoios, ou incapaz = 2
Levantar da cadeira O quanto de dificuldade você tem para levantar de uma cama ou
cadeira?
Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muita, ou não consegue sem ajuda = 2
Subir escadas O quanto de dificuldade você tem para subir um lance de escadas de
10 degraus?
Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muita, ou não consegue = 2
Somatório (0-10 pontos)
0-3: sem sinais sugestivos de sarcopenia no momento (cogitar reavaliação periódica)
≥ 4: sugestivo de sarcopenia (prosseguir com investigação diagnóstica completa)
Fonte: Barbosa-Silva et al, 2016(146)
Tabela 2 – Escore SARC-CalF.
Componente Pergunta Pontuação
Força O quanto de dificuldade você tem para levantar e carregar 5kg? Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muita, ou não consegue = 2
Ajuda para caminhar O quanto de dificuldade você tem para atravessar um cômodo? Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muita, usa apoios, ou incapaz = 2
Levantar da cadeira O quanto de dificuldade você tem para levantar de uma cama ou
cadeira?
Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muita, ou não consegue sem ajuda = 2
Subir escadas O quanto de dificuldade você tem para subir um lance de escadas de
10 degraus?
Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muita, ou não consegue = 2
Quedas Quantas vezes você caiu no último ano? Nenhuma = 0
1-3 quedas = 1
4 ou mais quedas = 2
Panturrilha Meça a circunferência da panturrilha direita exposta do(a) paciente
em pé, com as pernas relaxadas e com os pés afastados
20cm um do outro
Mulheres:
> 33 cm = 0
≤ 33 cm = 10
Homens:
> 34 cm = 0
≤ 34 cm = 10
Somatório (0-20 pontos)
0-10: sem sinais sugestivos de sarcopenia no momento (cogitar reavaliação periódica)
11-20: sugestivo de sarcopenia (prosseguir com investigação diagnóstica completa)
Fonte: Barbosa-Silva et al, 2016(146)
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Quais os principais métodos de composição cor-
poral utilizados para diagnóstico de baixa massa
muscular em idosos?
A baixa massa muscular deve ser avaliada prefe-
rencialmente por exames de imagem, tais como a
ressonância magnética (RM), a tomografia computa-
dorizada (TC) ou, ainda, a absorciometria por duplo
feixe de raios-X (DXA). Na prática clínica, a DXA é
a metodologia mais disponível, enquanto o uso da
TC fica, de modo geral, restrito para pacientes que
tenham previamente realizado o exame por indica-
ção clínica (também chamado "oportunístico"), e o
da RM, limitado a ambientes de pesquisa. O uso da
bioimpedância elétrica (BIA) para fins diagnósticos
requer cautela, respeitando critérios como a escolha
de equações validadas para a população estudada e
para o aparelho utilizado. Em estudos populacionais,
medidas antropométricas como a circunferência da
panturrilha têm se mostrado uma opção viável.
Nível de evidência: opinião de especialista
Mesmo que não mais considerada o principal deter-
minante de sarcopenia na mais recente atualização do
Consenso Europeu (EWGSOP2) (23), a massa muscular
ainda é vista como critério diagnóstico, e sua avaliação,
fundamental para confirmação da doença. Frequentemente
referida como componente mais complexo da investigação
diagnóstica da sarcopenia, a avaliação da quantidade
muscular é um assunto complexo, e a algumas das consi-
derações necessárias para a escolha do método utilizado
serão abordadas a seguir.
A massa muscular esquelética (MME) apendicular é o
maior determinante da capacidade funcional do idoso,
especialmente a dos membros inferiores, dado seu envolvi-
mento em funções como a deambulação, levantar-se de uma
cadeira ou subir escadas. Além disso, os membros inferiores
parecem melhor refletir as perdas associadas ao envelheci-
mento, visto que a diminuição de MME é proporcionalmente
maior do que a observada nos membros superiores durante
esse processo. Assim, os membros inferiores parecem ser o
local mais sensível para a avaliação de perdas musculares
que ocorrem entre a 4ª e a 7ª décadas, assim como o
compartimento muscular mais responsivo às intervenções
baseadas em exercício físico. Sendo assim, representam o
sítio de avaliação de maior relevância para o diagnóstico
da sarcopenia (134) .
Cada método possui vantagens e desvantagens, e a
escolha do método mais adequado depende do local de
avaliação, dos recursos financeiros disponíveis, de carac-
terísticas clínicas do paciente e, finalmente, do objetivo da
avaliação. Um breve resumo dos métodos mais adequados
para cada contexto está apresentado no Quadro 1.
Ressonância magnética (RM): A RM é considerada o
padrão-ouro para avaliação da composição corporal e da
massa muscular esquelética (MME), sendo um dos poucos
métodos capazes de identificar adequadamente a presença
de infiltração gordurosa entre as fibras musculares. É capaz
de avaliar a quantidade e qualidade da massa muscular
total ou regional com acurácia e sem envolver radiação (135).
Porém, seu alto custo, a complexidade técnica envolvida no
seu uso, e o fato de não ser portátil, tornam a adoção do
método limitada ao âmbito de pesquisas (particularmente,
em estudos de validação de métodos mais simples).
Tomografia computadorizada (TC): Dada sua boa acurácia,
na quantificação da massa muscular e na avaliação indireta
da infiltração gordurosa na musculatura, a TC também é
considerada método padrão-ouro para avaliação da MME (135).
No entanto, devido às altas doses de radiação envolvidas, o
custo elevado e o alto grau de complexidade técnica associado
ao instrumento, seu uso é geralmente limitado a ambientes
de pesquisa. Uma importante exceção é a utilização da TC
no diagnóstico da sarcopenia secundária (principalmente
em pacientes com câncer ou críticos), na disponibilidade de
exames “oportunísticos ou de conveniência” - ou, em outras
palavras, realizados por indicação clínica. Apenas recente-
mente estudos foram publicados com valores de referência
Quadro 1 – Principais métodos de avaliação da massa muscular no diagnóstico da sarcopenia.
Ambiente de pesquisaaClínica/hospitalbAtenção primáriab
RM +++ ++ +
TC +++ ++ +
DXA +++ +++ +
BIA ++ ++ +
Antropometria + ++ ++
RM: ressonância magnética; TC: tomografia computadorizada; DXA: absorciometria por dupla emissão de Raio X; BIA: bioimpedância elétrica.
aIdentificação de grupo de maior risco; identificação de paciente/indivíduo de maior risco.
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oriundos de populações saudáveis, sugerindo pontos de corte
para o diagnóstico da sarcopenia primária (152, 153) .
Absorciometria de duplo feixe de raios-X (DXA): A DXA
tem como principal vantagem ser um método amplamente
disponível nos ambientes clínicos e estimar, com boa
acurácia, compartimentos apendiculares e corpo inteiro.
Tem como desvantagens a exposição do paciente (ainda que
em doses muito pequenas) à radiação e o fato de não ser
portátil. Além disso, o exame é prejudicado pela presença
de próteses ou edema.
Apesar de ser considerado o método de primeira escolha,
na avaliação clínica (e recomendado pelo EWGSOP2), a
DXA não avalia especificamente a MME apendicular, e sim
a massa magra apendicular. A massa magra apendicular
(apendicular lean mass - ALM) tem sido erroneamente refe-
rida como MME apendicular (apendicular skeletal muscle
mass – ASM) na maioria dos artigos e consensos; porém, o
único método capaz de avaliar a MME é a RM, e não a DXA.
A massa magra apendicular é composta, na sua maior
parte, por músculo esquelético, mas, também por pele,
tecido conectivo e gordura intramuscular. O aumento desses
dois últimos componentes durante o envelhecimento pode
mascarar a diminuição da massa muscular, levando à supe-
restimativa da MME apendicular (134). Sendo assim, existe
certa relutância por parte de alguns autores em aceitar a
DXA como padrão-ouro para essa finalidade (154). Apesar
dessas limitações, estão disponíveis pontos de corte espe-
cíficos para diferentes populações para a identificação de
baixa massa muscular.
Bioimpedância elétrica (BIA): A BIA é um dos métodos
mais amplamente disponíveis e utilizados, o que pode ser
explicado pelo seu relativo baixo custo (em comparação
aos demais métodos), sua facilidade técnica de execução
e portabilidade. Existem vários aparelhos disponíveis no
mercado, possibilitando o exame em pacientes acamados ou
ambulatoriais. Dependendo do método utilizado no desen-
volvimento da equação/algoritmo utilizada/o pelo aparelho,
diferentes compartimentos corporais podem ser estimados
pela BIA, como, por exemplo, a massa livre de gordura e a
MME total ou apendicular.
No entanto, a BIA possui limitações relevantes que devem
ser consideradas na sua utilização como ferramenta de
avaliação para sarcopenia, e tais aspectos foram tema de
um recente artigo de revisão (155). Nele, destaca-se a neces-
sidade de equações validadas para as populações estudadas
e para o aparelho utilizado, além de ser fundamental a
disponibilidade de pontos de corte específicos para a popu-
lação abordada. Mesmo com essas restrições, a BIA pode
ser um método útil para a sarcopenia, principalmente como
instrumento de acompanhamento periódico dos pacientes
após o início de intervenções. O uso do ângulo de fase,
obtido diretamente das suas medidas brutas de resistência e
reactância, também pode ser útil como marcador tanto de
quantidade como de qualidade muscular (156), e é visto como
um parâmetro potencialmente capaz de tornar-se um bom
marcador de sarcopenia.
Antropometria: apesar de ser um aceito “com restrições”
pela EWGSOP, a antropometria pode ser a única opção
disponível para avaliação da massa muscular em muitos
locais. Apesar da área muscular do braço ser a medida
antropométrica classicamente utilizada para avaliação de
massa muscular, sabe-se que a avaliação dos membros
inferiores parece ser mais sensível às modificações na massa
muscular relacionadas à idade (134). Apenas recentemente foi
demonstrado que a circunferência da panturrilha (CP, cm)
tem uma melhor correlação com a massa magra apendi-
cular estimada pela DXA do que a circunferência do braço,
mesmo em indivíduos com idade acima de 60 anos (157). A
CP tem sido utilizada como marcador de massa muscular
para estudos de prevalência de sarcopenia em vários estudos
populacionais, inclusive no nosso país, utilizando pontos de
corte validados para esta população (≤33 cm e ≤34cm,
para mulheres e homens, respectivamente) (57). Torna-se,
portanto, um método bastante útil em situações onde os
demais métodos não estão disponíveis.
Outras tecnologias vêm sendo estudadas para a avaliação
de massa muscular, e entre elas destaca-se o ultrassom (US)
e o teste de diluição de creatina marcada com deuterium
(D3-Cr). Estudos futuros poderão demonstrar sua utilidade
no diagnóstico da sarcopenia (158) .
Quais critérios devem ser avaliados para o diag-
nóstico de sarcopenia em idosos?
De acordo com as últimas recomendações, o diag-
nóstico de sarcopenia é baseado em dois critérios:
a diminuição de força (critério fundamental) e a
baixa quantidade de massa muscular (critério con-
firmatório). A avaliação da força deve ser feita, pre-
ferencialmente, através da dinamometria manual.
Por outro lado, a escolha do método de avaliação
da quantidade de massa muscular (total ou apendi-
cular) é mais complexa, e requer consideração dos
aspectos discutidos anteriormente. Como referên-
cia, sugere-se, quando disponíveis, a utilização de
valores normativos oriundos de amostras jovens e
saudáveis da mesma população.
Nível de evidência: opinião de especialista
A última versão do documento de Consenso Europeu
de sarcopenia (EWGSOP2) (23), atualmente adotada pelas
principais sociedades especializadas (139, 144), preconiza
novos critérios diagnósticos para a doença. A força, ante-
riormente vista como um dos componentes de avaliação da
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função (ou qualidade) muscular, agora assume um papel
central no diagnóstico da sarcopenia como parâmetro
suficiente para indicar o início do tratamento. Por outro
lado, a baixa massa (ou quantidade) muscular é agora
sugerida como critério confirmatório, necessária apenas
para o diagnóstico formal da doença. Assim, considera-
se a sarcopenia provável quando constatada baixa força
muscular, ou confirmada, na presença concomitante de
baixa massa muscular (23).
O principal método recomendado para avaliação da
força muscular é, invariavelmente, a avaliação da força de
preensão palmar através da dinamometria manual (23, 139,
144). Apesar de envolver instrumental específico e, de certa
forma, dispendioso, o teste é visto como simples e rápido,
e é comprovadamente associado a desfechos negativos
como aumento do número de hospitalizações, limitações
funcionais, diminuição da qualidade de vida e mortalidade
(159, 160). Como alternativa, o Consenso Europeu também
sugere o teste de sentar-levantar (baseado no tempo levado
pelo indivíduo para sentar e levantar cinco vezes de uma
cadeira) como método de avaliação de força muscular. As
referências mencionadas para justificar tal indicação, porém,
são conflitantes em relação ao real parâmetro avaliado por
esse teste de função (força muscular, performance ou ambos)
(161-163), e, assim, por hora, sua adoção, apesar de prática,
deve ser vista com cautela.
Por fim, vale ressaltar a ênfase dada no último Consenso
à adoção de dados normativos compatíveis com a população
estudada para determinar a adequação dos parâmetros
observados na investigação diagnóstica da sarcopenia (23).
Recomenda-se, quando disponíveis, a utilização de valores
de referência determinados com base em indivíduos jovens
e saudáveis oriundos da mesma população a ser avaliada.
Dessa forma, os pontos de corte sugeridos para a população
brasileira estão apresentados na Tabela 3.
Existe algum critério de gravidade no diagnóstico
de sarcopenia?
As recomendações atuais apontam como critério
de gravidade para sarcopenia a presença de baixa
performance muscular, geralmente caracterizada
pela constatação de baixa velocidade de caminha-
da através do teste da marcha em um percurso de
quatro metros.
Nível de evidência: opinião de especialista
Assim como em definições prévias, a combinação de
baixa massa muscular, baixa força e baixa performance ainda
representam a chamada sarcopenia grave. Porém, de acordo
com o último Consenso Europeu (23), a performance muscular,
previamente considerada, como critério diagnóstico, é agora
considerada apenas critério de gravidade para a doença.
Por sua simplicidade e rapidez de execução, a velocidade
de marcha é amplamente aceita como principal método de
avaliação da performance muscular (23, 139, 144). Considera-se
o tempo levado pelo indivíduo para completar um percurso
pré-estabelecido em linha reta, e, dessa forma, a velocidade
de caminhada é calculada pela razão entre a distância
percorrida (em metros) e o tempo gasto para completar o
trajeto (em segundos). Pela praticidade, a distância de quatro
metros é frequentemente utilizada, e a incapacidade de
completar esse percurso em menos de 5 segundos (ou seja,
uma velocidade < 0,8 m/s) é indicativo de baixa performance
muscular (165). O ponto de corte adotado é preconizado por
sua comprovada associação a desfechos negativos relacio-
nados à sarcopenia (166, 167) .
Como alternativas, testes como o Short Physical Perfor-
mance Battery (SPPB) e o Timed “Up & Go” (TUG) também
podem ser utilizados para a avaliação da performance
muscular (23). Porém, a aplicação desses testes é considera-
velmente mais complexa, e, dessa forma, os mesmos motivos
que impossibilitariam a avaliação pelo teste da velocidade
de marcha também inviabilizariam os demais, e, assim, não
serão aqui detalhados.
A avaliação da qualidade muscular é importante para
o diagnóstico e acompanhamento da sarcopenia?
A qualidade muscular está associada às alterações
estruturais ocorridas no músculo, com prováveis
consequências funcionais. Apesar da sua avaliação
estar recomendada pelos novos critérios da EWG-
SOP2, ainda não existe uma padronização no seu
conceito ou nos métodos para a sua avaliação na
prática clínica, nem pontos de corte definidos para
identificação de baixa qualidade muscular. No
Tabela 3 – Pontos de corte sugeridos para determinação de baixa força e
baixa massa muscular na população brasileira.
Componente Pontos de corte
(déficit) a
Força de preensão palmar (dinamometria
manual)
(Bielemann et al, 2016)(164)
H: < 30 kg
M: < 16 kg
Massa muscular apendicular (DXA)
(Barbosa-Silva et al, 2016)(57)
H: < 7,5 kg/m2
M: < 5,5 kg/m2
Massa muscular apendicular (CP)
(Barbosa-Silva et al, 2016)(57)
H: ≤ 34 cm
M: ≤ 33 cm
CP: circunferência da panturrilha; DXA: absorciometria de duplo feixe de raios-X; H: homens;
M: mulheres.
a Valores derivados de amostra populacional brasileira (n = 3454) composta por adultos jovens
(30 anos) e saudáveis.
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futuro, espera-se que esta medida possa comple-
mentar o diagnóstico e acompanhamento da sarco-
penia, explicando melhor a relação entre a perda
de massa e força muscular.
Nível de evidência: opinião de especialista
A qualidade muscular é um conceito relativamente novo,
e apenas recentemente foi considerada um determinante
clinicamente relevante na performance física, incapacidade e
mortalidade de idosos (133, 168). A qualidade muscular expressa
a relação entre a força ou potência muscular produzida por
unidade de massa muscular, e uma qualidade muscular
reduzida reflete que a mesma quantidade de massa muscular
produziria uma menor força/potência. A diminuição da
qualidade muscular explica a discrepância que ocorre entre
a perda de força em relação à perda de massa muscular no
idoso: o envelhecimento implica não apenas na diminuição
da quantidade de massa muscular, mas também em sua
qualidade.
Esta alteração na quantidade de força que o músculo
pode produzir parece estar associada com as alterações
estruturais sofridas por este músculo durante o processo
de envelhecimento, destacando-se entre elas a mioes-
teatose. A mioesteatose, depósito de gordura entre as
fibras musculares e dentro das fibras musculares, causa
uma diminuição progressiva da qualidade muscular com
a idade (169-171) .
Embora a importância da avaliação da qualidade
muscular seja atualmente reconhecida, ainda não se tem
um consenso sobre a sua avaliação na prática clínica.
Baseado na sua definição formal (relação entre a força ou
potência produzida por unidade de massa muscular), alguns
métodos têm sido sugeridos, como o índice de qualidade
muscular (172). Este índice baseia-se na razão entre a força
de preensão palmar obtida pelo dinamômetro ou a potência
muscular obtida pelo teste de sentar-levantar (sit-to-stand
test) (173); e a estimativa da massa muscular esquelética
obtida por métodos quantitativos, como, por exemplo, a
bioimpedância elétrica.
Uma outra maneira de avaliar indiretamente a quali-
dade muscular seria pela avaliação da infiltração gordu-
rosa entre as fibras musculares. Porém, poucos são os
métodos considerados capazes de fazer essa avaliação com
precisão adequada. Entre eles, destacam-se a ressonância
magnética (através da mensuração direta do conteúdo
de gordura no músculo) e a tomografia computadorizada
(indiretamente, pela medida da atenuação muscular) (135).
Outro método que também pode auxiliar na avaliação da
qualidade muscular seria o ultrassom, através da atenu-
ação muscular, porém ainda sem protocolos bem definidos
para esta avaliação. Uma outra maneira de se estimar a
qualidade muscular seria associando a medida de ângulo
de fase obtida pela bioimpedância elétrica à estimativa de
massa muscular obtida por absorciometria por dupla feixe
de raios-X (156) .
Espera-se que, futuramente, a avaliação da qualidade
e da quantidade musculares possam ser realizadas em
conjunto, não apenas para o diagnóstico e escolha do
tratamento, mas também para a monitorização da resposta
às intervenções terapêuticas adotadas.
Além das intervenções nutricionais, de que forma
deve ser realizada a indicação de exercício físico
em idosos com sarcopenia?
Como diferentes modalidades de exercício induzem
diferentes adaptações fisiológicas e visam varia-
dos componentes da sarcopenia, um programa de
exercícios multicomponentes, incluindo exercícios
resistidos, aeróbicos e de equilíbrio, deve ser indi-
cado para idosos com sarcopenia.
Nível de evidência: opinião de especialista
Nenhum tipo de exercício isoladamente parece abordar
adequadamente todos os requisitos do exercício terapêutico
na sarcopenia relacionada à idade e, portanto, recomenda-se
que sejam preferidos programas de exercícios completos(174).
As modalidades de treinamento resistido e aeróbico atuam
na maioria das vias de sinalização anabólicas relacionadas à
sarcopenia, processos de controle de qualidade mitocondrial
e apoptose (175) .
O exercício aeróbico causa aumento de produção de
ATP nas mitocôndrias do músculo esquelético e melhora a
capacidade aeróbica, a regulação metabólica e a função
cardiovascular. Além disso, contribui para a indução
da biogênese e dinâmica mitocondrial, para a restau-
ração do metabolismo mitocondrial, reduz a expressão
de genes catabólicos e aumenta a síntese de proteínas
musculares (176) .
O exercício resistido é considerado uma estratégia impor-
tante para prevenir a perda de massa muscular, pois estimula
a hipertrofia muscular e aumenta a força muscular, alterando
o equilíbrio entre a síntese e a degradação proteica muscular,
em direção à síntese (177) .
Um programa de intervenção com exercícios multicom-
ponentes que consiste em treino resistido, treino aeróbico
e treino de equilíbrio parece ser a melhor estratégia para
melhorar massa muscular, força muscular, marcha e equilí-
brio, além de reduzir a taxa de quedas e, consequentemente,
manter a capacidade funcional (178) .
O Quadro 2 traz as recomendações gerais para a pres-
crição de exercício em pacientes idosos com sarcopenia.
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Está indicado a realização de treino resistido em
idosos durante o período de hospitalização?
Sim. O treinamento resistido é geralmente reco-
mendado para combater a perda de massa muscu-
lar relacionada à idade, pois promove o anabolismo
das proteínas musculares, bem como adaptações
musculares metabólicas e morfológicas específicas.
Apesar disso, a sua prescrição ideal não está clara.
Nível de evidência: moderado
O repouso no leito, ou inatividade aguda associada à
hospitalização, representa uma ameaça potente ao tecido
muscular e à capacidade funcional. Em idosos, a inatividade
física durante a hospitalização, quase uma parte aceita da
experiência hospitalar, mas claramente contribui para uma
série de resultados negativos, incluindo uma redução na
capacidade de realizar atividades da vida diária, maior
incidência de readmissão e institucionalização (179) .
O exercício resistido está bem estabelecido como uma
das estratégias mais eficazes para reduzir as perdas de massa
muscular esquelética durante o envelhecimento. A falta de
força durante o avanço da idade, não está relacionada
apenas à perda de tecido contrátil, mas também à quali-
dade desse tecido. O exercício resistido induz a liberação de
importantes hormônios e fatores hipertróficos que aumentam
a síntese de proteínas e contribuem para melhorar não
apenas a massa muscular, mas também a função muscular.
Esses aumentos de força são consequências de adapta-
ções neurais, como melhorias no recrutamento máximo de
unidades motoras e aumentos na espessura muscular (180) .
Uma revisão sistemática de intervenções por exercícios
para idosos hospitalizados também constatou que o impacto
no desempenho das atividades da vida diária não era claro,
mas relatou uma pequena, mas importante redução no tempo
de internação e nos custos gerais (181) .
Um programa de exercícios que contava com 5 a 10
minutos de treino resistido por sessão, resultou em aumento
na massa muscular em idosos sarcopênicos com hepatoma.
Além disso, o exercício foi um fator independente para hiper-
trofia muscular (182) .
Apesar da aceitação geral de sua eficácia, o limiar de
volume ou intensidade do treino resistido, necessário para
proteger a massa e a função muscular esquelética, durante
o repouso no leito, ainda não está claro. Muitos estudos
empregaram com sucesso programas de treino resistido de
intensidade relativamente alta. No entanto, em populações
de pacientes agudos, as intervenções de exercícios de alta
intensidade podem ser contraindicadas clinicamente ou
simplesmente inviáveis (179, 181) .
7 - Qualidade da proteína no idoso e estraté-
gias ergogênicas
Durante períodos de intervenção com exercício físi-
co, quantidades adequadas de calorias e proteínas
devem ser fornecidas aos idosos desnutridos ou em
risco nutricional?
A necessidade energética de idosos com desnutri-
ção ou em risco nutricional, durante períodos de in-
tervenção com exercícios físicos, é de 32 a 38 Kcal
por kg ao dia. A necessidade de proteína deve ser
de 1,2 a 1,5 g por kg ao dia. A necessidade exata
de energia e proteína, deve ser ajustada individu-
almente de acordo com a intensidade do exercício
físico, comorbidades e tolerância.
Nível de evidência: moderado
O exercício físico aumenta o gasto energético diário. Para
evitar a perda de peso e estimular a manutenção da massa
Quadro 2 – Recomendações gerais para a prescrição de exercícios em pacientes idosos com sarcopenia.
TIPO FREQUÊNCIA EXERCÍCIOS Atenção primáriab
Resistido 2-3 vezes por
semana
8-10 envolvendo gran-
des grupos musculares
1-3 8-12 Iniciar com 20-30% de 1RM e
progredir até 80% de 1RM
Aeróbico 3-5 vezes por
semana
Caminhada, ciclismo,
subir escadas
10-30 minutos Progressiva, moderada a alta
(12-14 na escala de BORG)
Equilíbrio Caminhada na linha, pé com pé em tandem, ficar de pé em uma perna, caminhada no calcanhar e transferências de peso
de uma perna para a outra
Funcional Exercícios nos quais as atividades de vida diária são simuladas, como o exercício de sentar-levantar
RM: repetição máxima
FONTE: Adaptado de Fragala MS et al, 2019 (178).
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magra, um balanço energético positivo deve ser almejado
(183). A meta da terapia nutricional deve levar em conta a
intensidade do exercício físico, gênero, estado nutricional, a
doença, aceitação e tolerabilidade da alimentação. Devido à
grande heterogeneidade e variação individual de resultados
entre os idosos, os valores exatos devem ser ajustados de
acordo com a monitorização do peso e composição corporal
(1). Por isso as necessidades devem ser estimadas antes do
início do exercício físico (22) .
Em idosos com baixo peso (IMC < 22 kg / m2), as
necessidades energéticas variam entre 32 a 38 Kcal por kg/
dia. Se por um lado, a redução da atividade física diminui
as necessidades energéticas totais, por outro lado, o efeito
inflamatório das comorbidades e o uso de medicações pode
aumentar essas necessidades.
A European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS)
recomenda em praticantes de exercício físico uma ingestão de
proteínas igual ou superior à 1,2 g por kg de peso corporal/
dia para melhorar a capacidade física, estado de saúde e
reduzir riscos de mortalidade precoce (81). O grupo de espe-
cialistas da ESPEN, recomenda o consumo de 1,0 a 1,2 g /
kg de peso corporal / dia de proteína para idosos saudáveis
(mais de 65 anos) e um aumento adicional da ingestão para
1,2 a 1,5 g por kg de peso corporal / dia quando os idosos
estão cronicamente doentes ou desnutridos (26) .
Qual a melhor fonte proteica para melhorar ou
manter a massa muscular no idoso?
A melhor fonte proteica para melhor ou manter a
massa muscular no idoso é aquela com maior di-
gestibilidade e absorção e com maior disponibili-
dade de aminoácidos pós-prandial. A proteína do
soro do leite (whey protein) preenche esses critérios
e ainda, por ser rico em leucina, se torna um po-
tente ativador da sinalização anabólica no músculo
esquelético. As proteínas ofertadas na forma líqui-
da também são mais eficientes que proteínas na
forma sólida.
Nível de evidência: moderado
A qualidade da proteína contribui de forma determinante
para o anabolismo proteico do músculo esquelético no
envelhecimento. A composição de aminoácidos, digesti-
bilidade e biodisponibilidade dos aminoácidos, são fatores
importantes da qualidade proteica e no seu potencial efeito
anabólico (184) .
A proteína do soro do leite (PSL), mais conhecida como
whey protein, estimula a síntese proteica pós-prandial em
homens idosos saudáveis com maior eficácia do que a
caseína ou caseína hidrolisada. Este efeito deve-se a uma
combinação de digestão mais rápida, cinética de absorção,
disponibilidade de aminoácidos pós-prandial e maior teor
de leucina no soro do leite (185). A quantidade de leucina na
dieta demonstrou ser um fator crítico nesse contexto, devido
ao papel da leucina como um potente ativador da sinalização
anabólica no músculo esquelético (186) .
Em estudos anteriores, aminoácidos ou proteínas isoladas
foram fornecidos para avaliar a síntese proteica muscular
pós-prandial. Os estudos mostraram que a carne picada foi
digerida e absorvida mais rapidamente do que o bife em
homens idosos, o que resultou em uma maior disponibili-
dade de aminoácidos e em maior equilíbrio de proteínas no
corpo inteiro (187) .
Isso mostra a relevância da matriz de fontes de prote-
ínas (como a textura dos alimentos) para o metabolismo
e retenção de proteínas pós-prandiais, principalmente em
idosos. Além disso, o consumo de uma refeição líquida
à base de proteína provocou o aumento mais rápido e
maior na concentração plasmática de aminoácidos em
comparação com uma refeição sólida (188). Alimentos
proteicos líquidos, como leite e iogurte são, portanto,
considerados fontes eficazes de proteínas de alta qualidade
para idosos (189) .
Embora as proteínas à base de vegetais sejam conside-
radas menos anabólicas, em parte devido ao seu menor
conteúdo de aminoácidos essenciais e leucina, ainda é
possível obter uma ingestão adequada de proteínas de forma
isolada ou em combinação de fontes de proteínas vegetais e
animais. O consumo de múltiplas fontes de proteínas vegetais
e animais fornece uma ampla variedade de macro e micronu-
trientes, fibras, compostos bioativos que são particularmente
mais importantes para idosos acima de 85 anos (189) .
É possível traçar estratégias nutricionais para ven-
cer a resistência anabólica do idoso?
Sim. Otimizar o tempo e a distribuição da ingestão
de proteínas com pelo menos 25 a 30 g de por re-
feição acompanhada da atividade física, parece ser
uma estratégia promissora para vencer a resistên-
cia anabólica e promover o envelhecimento saudá-
vel do músculo esquelético em idosos.
Nível de Evidência: baixo
A distribuição da quantidade de proteína entre 25 a
30 gramas, nas principais refeições do dia, é uma estra-
tégica conhecida e utilizada para otimizar a massa magra
e aumentar a performance física do idoso (190) . Para os
idosos, a resistência anabólica pode ser vencida através
da combinação da ingestão de proteínas e exercício físico.
Eles atuam sinergicamente no anabolismo do músculo
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esquelético melhorando assim o balanço nitrogenado posi-
tivo (191). Mecanismos fisiopatológicos presentes na resis-
tência anabólica, como a diminuição do fluxo sanguíneo e
fornecimento de oxigênio e/ou nutrientes para o músculo
esquelético, podem ser preservados (ou restaurados) por
meio de treinamento físico (192) .
Moore et al (193) mediram a síntese proteica muscular após
a oferta de diferentes doses de proteína através da infusão,
em um único bolus, para idosos saudáveis e adultos jovens.
Os dados sugerem que a quantidade (em peso corporal)
de proteína necessária para estimular, ao máximo, a síntese
proteica muscular é de 0,4 g por kg de peso corporal para
os idosos, e de 0,24 g por kg para os jovens (193) .
Em apoio a esses achados, Shad et al(191) relataram que
quatro dos cinco estudos que forneceram uma quantidade ≥
0,4 g por Kg de aminoácidos, mostraram resultados positivos
contra a resistência anabólica em idosos (191). O quadro que
emerge desses achados é que o tecido muscular nos idosos
é menos eficiente para a síntese proteica, sendo necessário
uma maior ingestão de proteínas para estimular ao máximo
a síntese na musculatura esquelética (193) .
Uma estratégia-chave potencial para melhorar a resposta
na sintética das proteínas musculares em idosos é a realização
de exercícios físicos em estreita proximidade temporal com a
ingestão de proteínas de alta qualidade. É um achado relati-
vamente consistente de que o estímulo proteico combinado
ao exercício melhora sinergicamente a resposta da síntese
proteica bem acima das taxas observadas apenas com a
administração de proteínas em adultos jovens e idosos (191) .
Pennings et al (185) estudaram jovens e idosos após a
ingestão de 20 g de proteína em repouso e durante a
recuperação de exercícios de resistência. Os resultados
mostraram que as taxas pós-prandiais de síntese proteica
muscular foram maiores após o exercício resistido do que em
condições de repouso para ambos os grupos etários. Esses
achados apoiam a noção de que a ingestão de proteína após
o exercício físico promove um maior acúmulo de proteínas
musculares pós-prandiais, independentemente da idade (185) .
Embora alguns dados sugiram que um determinado
“limiar” na intensidade e/ou volume do exercício resistido seja
necessário para superar a resistência anabólica relacionada
à idade, outros resultados mostraram, que mesmo com a
prática de exercícios moderados, já ocorre um aumento na
resposta anabólica muscular associada a ingestão proteica
em idosos (81) .
Há evidências de que suplementação nutricional
com beta-alanina, leucina e HMB (hidroxi-metil-
butirato) possuem finalidade ergogênica, quan-
do ofertada, para idosos desnutridos ou em risco
nutricional?
A associação de suplementação com beta-alanina,
leucina e HMB com uma alimentação rica em pro-
teínas e exercícios físicos pode potencializar a res-
posta ergogênica. Esses benefícios não são vistos
quando esses suplementos são ofertados de forma
isolada.
Nível de evidência: muito baixo
Estudos com idosos saudáveis confirmam que a adição de
leucina a uma refeição proteica melhora a síntese muscular,
e que aproximadamente 2,5 g de leucina por refeição são
suficientes para gerar o efeito (27, 194). Uma proporção maior
de leucina é necessária para estimular a taxa de síntese
de proteínas musculares em idosos, em comparação com
adultos mais jovens (195) .
Um estudo mostrou que idosas sarcopênicas que se exer-
citaram e consumiram aminoácidos suplementares, ricos em
leucina, apresentaram aumento da massa e força muscular
nas pernas e ainda uma velocidade de marcha mais rápida
(196). Além disso, Borsheim et al mostraram que os idosos
que receberam aminoácidos essenciais suplementares por
16 semanas, desenvolveram aumento da massa muscular e
melhoraram a funcionalidade, mesmo na ausência de inter-
venções com exercícios (197). No entanto, outros resultados
mostraram que a suplementação prolongada de leucina, por
si só, não aumentou a massa ou força muscular (198) .
O beta-hidroxi-metilbutirato (b-HMB), um metabólito
ativo da leucina, tem sido utilizado, em associação a alimen-
tação rica em proteína, em pacientes com ou em risco de
desnutrição. O objetivo é diminuir o catabolismo proteico e
aumentar a massa magra. Alguns estudos que combinaram
exercícios físicos associados a ingestão de HMB com uma
dieta hiperproteica, mostraram melhora da mobilidade, da
força e da qualidade de vida. O mesmo não foi observado
quando a intervenção foi apenas o exercício físico. Isso
reforça os benefícios da intervenção multimodal (199) .
Evidências adicionais mostram que o β-HMB também pode
ajudar a aumentar a massa e a força muscular em idosos e em
populações clínicas específicas (AIDS, câncer), além de atenuar
a perda muscular em pacientes gravemente enfermos (200) .
O estudo de del Favero et al mostraram que a suplemen-
tação de beta-alanina é capaz de aumentar a concentração
de carnosina muscular em indivíduos idosos (60 a 80 anos).
O estudo também mostrou evidências convincentes, indi-
cando que o aumento da carnosina muscular teve efeito
paralelo a uma melhora na tolerância ao exercício físico,
sem evidência de qualquer efeito adverso (201) .
No entanto, permanece a necessidade de estudos mais
bem controlados e, em várias situações clínicas, para identi-
ficar as populações que mais se beneficiam dessa intervenção
especializada com beta-alanina e hidroxi-metilbutirato.
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Há indicação do uso de creatina para idosos com
sarcopenia a fim de aumentar a massa magra e a
força muscular?
Sim. A suplementação de creatina parece aumen-
tar a massa muscular e a força em idosos (parte
superior e inferior do corpo), possivelmente influen-
ciando o metabolismo de fosfato de alta energia, a
cinética das proteínas musculares e os fatores de
crescimento.
Nível de evidência: moderado
A creatina provoca um maior aumento da força nos
membros inferiores, o que é especialmente importante,
pois os grupos musculares da parte inferior do corpo
são mais afetados negativamente durante o processo de
envelhecimento (202, 203) . Chilibeck et al mostraram em
artigo de meta-análise, um aumento significativo da massa
magra e da força na parte superior e inferior do corpo em
idosos suplementados com creatina durante o treinamento
de resistência (7– 52 semanas) em comparação com o
grupo placebo (202) .
Devries e Phillips também mostraram que a suplemen-
tação de creatina, durante o treinamento de resistência (7
a 26 semanas), aumentou a massa magra, o desempenho
físico na parte superior e inferior do corpo de idosos em
comparação ao placebo (203) .
Por fim, Candow et al mostraram que a suplementação
de creatina, durante o treinamento resistido (> 6 semanas)
em mais de 300 idosos, aumentou a massa magra e a força
(“chest press”) mais do que no grupo placebo e quando o
treinamento resistido isolado era realizado (204). Em estudos
mais recentes, o mesmo grupo de pesquisadores concluíram
que a suplementação de creatina, durante o treinamento de
resistência, parece ser uma intervenção eficaz para aumentar
a massa muscular, a força e o desempenho físico funcional
no envelhecimento (205, 206) .
Existe indicação de administração de esteroides
anabolizantes e hormônio de crescimento (GH)
para idosos desnutridos e/ou com diagnóstico de
sarcopenia?
Sim. A testosterona é uma possível intervenção
para idosos do sexo masculino com níveis séricos
de testosterona < 200 a 300ng/dl e com fraque-
za muscular clínica. O objetivo é melhorar a massa
muscular*. Não recomendamos a suplementação
de GH para melhorar a massa muscular, força ou
desempenho físico em idosos**.
Nível de evidência baixo*/muito baixo**
Em uma recente revisão sistemática e meta-análise com
foco em intervenções farmacológicas para melhorar a massa
muscular, força e desempenho físico em idosos, identificou-se
que poucos estudos avaliaram idosos com sarcopenia (207). Desse
modo, os resultados observados são generalizados para todos
os idosos ao invés de apenas idosos sarcopênicos. Essa meta-
análise identificou efeito positivo da testosterona no aumento
da massa muscular (maior do que na força ou funcionalidade)
demonstrado em homens com baixos níveis séricos de testos-
terona (< 200–300 ng/dL). Concluiu-se que a suplementação
de testosterona é uma possível intervenção para melhorar a
massa muscular e a força muscular em homens idosos com
níveis séricos baixos de testosterona e fraqueza muscular clínica.
Parâmetros de hematócrito, perfil lipídico e eventos prostáticos
devem ser monitorados com frequência (207) .
Possíveis eventos adversos da suplementação de testos-
terona também foram relatados como retenção de líquidos,
ginecomastia, agravamento da apneia do sono, policitemia
e progressão de tumores prostáticos benignos ou malignos
(208) . No entanto, doses fisiológicas de suplementação em
idosos com fragilidade e comprovadamente hipogonádicos
foram bem toleradas: a maioria dos estudos encontrou
apenas policitemia leve, sem aumento de eventos prostáticos
ou cardiovasculares (208) .
Existe um consenso sobre o efeito positivo da testosterona na
massa muscular, porém um efeito menos pronunciado na força
muscular, e um efeito ainda menor no desempenho físico. Esses
resultados estão alinhados com dois grandes estudos recentes:
The Testosterone´s Effects on Atherosclerosis Progression in
Aging Men (TEAAM) e no Testosterone Trials (TTrials), nos quais
a suplementação de testosterona em homens idosos saudáveis
e comunitários está associada apenas a melhorias modestas no
desempenho físico, mas é considerada segura (209, 210) .
Outras investigações clínicas, incluindo farmacogenômica
e novas informações de medicamentos personalizados, são
necessárias para selecionar os idosos que se beneficiariam
mais com a suplementação de testosterona(211).
Em relação a administração de GH, Borst et al concluíram
que embora a reposição de hormônio do crescimento em
idosos aumente a massa muscular, não se sabe ao certo se
melhora a força muscular ou desempenho físico. Além disso,
a administração de GH tem uma alta incidência de eventos
adversos, não sendo adequado como uma intervenção
para tratamento de sarcopenia em pessoas idosas (212).
Eventos adversos da reposição de GH foram descritos como
retenção de líquidos, ginecomastia, hipotensão ortostática,
síndrome de compressão do túnel do carpo, hiperglicemias
e artralgias (213) . Sendo assim, não há evidências seguras
para sua administração e, portanto, não se recomenda a
administração de GH como intervenção farmacológica em
idosos sarcopênicos.
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8 - Intervenção nutricional no idoso diabético
Quais as recomendações calóricas e proteicas para
idosos com diabetes mellitus (DM)?
A recomendação nutricional para o idoso diabéti-
co segue os princípios básicos estabelecidos para
pacientes diabéticos sem complicações. A dieta
deve ser normocalórica ou hipocalórica para os
idosos diabéticos obesos. Os carboidratos devem
permanecer entre 55% das necessidades energéti-
cas totais (10 a 15% de carboidratos simples), 30%
de lipídeos (igualmente distribuídas entre satura-
das, monoinsaturadas e poli-insaturadas), 15% de
proteínas (1,0 a 1,2g por kg/peso), 300 mg/dia
de colesterol e 14 g de fibras dietéticas/1000 Kcal
ao dia.
Nível de evidência: baixo
O diabetes mellitus (DM) no idoso está associado com
força muscular reduzida, baixa qualidade muscular e perda
acelerada de massa muscular esquelética, resultando em
sarcopenia. É também reconhecido como um potencial
fator de risco para fragilidade no idoso (214). A fragilidade é
uma síndrome clínica cujos sinais e sintomas são preditores
de diversas complicações, o que torna essa condição um
importante problema de saúde pública (23) .
Também a alimentação inadequada pode aumentar
o risco de sarcopenia e fragilidade em idosos. O
manejo do idoso frágil diabético inclui uma ingestão
adequada de proteínas combinada com um programa
de exercícios físicos que incluem treinamento aeróbico
e de resistência (30, 214) .
Por outro lado, as dietas individualizadas melhoram o
diagnóstico nutricional, a glicemia e a qualidade de vida
dos idosos. O plano nutricional deve contemplar as metas
calóricas e proteicas, as comorbidades associadas, deficiên-
cias nutricionais, preferências, aversões, práticas culturais/
religiosas e status social (30) .
Deve-se aconselhar quanto a ingestão de carboidratos
a partir de vegetais, frutas, grãos integrais, legumes e
produtos lácteos evitando a ingestão de outras fontes de
carboidratos, especialmente aqueles que contêm acrés-
cimo de gordura, açúcar ou sódio e ainda aqueles com
elevado índice glicêmico. A oferta proteica deve provir de
fontes de carnes magras (bovina, aves, peixes), soja, leite,
queijos e iogurtes de baixo teor de gordura e também de
fontes vegetais, como leguminosas, cereais integrais e frutas
oleaginosas (214) .
Em caso de desnutrição, é recomendado aos idosos
diabéticos as mesmas diretrizes para os idosos não diabéticos
(22). Para os diabéticos com dislipidemia, é importante avaliar
a possibilidade de um plano nutricional específico para as
anormalidades lipídicas (30) .
Idosos diabéticos devem receber orientações e in-
tervenções nutricionais específicas para otimização
do controle glicêmico?
Sim. Os idosos, seus familiares e/ou cuidadores,
devem receber periodicamente orientações sobre o
autocuidado do diabetes mellitus (DM). A orienta-
ção de dieta individualizada para este grupo, pode
melhorar o estado nutricional e a qualidade de vida.
Nível de evidência: baixo
A American Association of Diabetes Educators (AADE)
relatou que a construção de comportamentos saudáveis
é apropriada para um programa de autogerenciamento
do DM. Isso serve, como base para que os idosos com a
doença, incorporarem uma alimentação saudável em seu
autocuidado e estilo de vida (215) .
Um idoso pode ter um consumo alimentar irregular e
imprevisível e por conseguinte evoluir com desnutrição,
anorexia e deglutição prejudicada. Além disso, a falta de
conhecimento e informações equivocadas, sobre dietas/
alimentos para controle glicêmico, podem inadvertidamente
levar à diminuição da ingestão e contribuir a perda de peso
involuntária e progressão para desnutrição. Idosos diabéticos
devem ser avaliados regularmente e aconselhados sobre o
conteúdo de sua dieta e benefícios potenciais da redução
de peso em obesos (30) .
A educação nutricional para idosos com DM, visa otimizar
a adesão da terapia nutricional e deve ser prioridade para
todos os programas de controle do DM. Os familiares/
cuidadores devem ser inseridos no programa de educação
nutricional logo após a confirmação do diagnóstico. Por meio
do conhecimento, é possível compreender a importância
e influência dos alimentos na homeostase glicêmica e na
prevenção de complicações tardias (214) .
Quais estratégias podem ser utilizadas para pre-
venção da hipoglicemia em idosos?
O controle glicêmico através do aconselhamento e
do plano nutricional associados ao gerenciamento
farmacológico reduzem o risco de hipoglicemia em
idosos com DM. Idosos diabéticos são um grupo de
alto risco para hipoglicemia (glicemia inferior a 70
mg/dL ou 3,9 mmol/L).
Nível de evidência: baixo
Diretriz Braspen de terapia nutricional no envelhecimento
BRASPEN J 2019; 34 (Supl 3):2-58
32
© 2019 Copyright: Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition.Todos os direitos reservados.
As hipoglicemias no idoso, são mais frequentes e mais
graves do que em adultos jovens. A hipoglicemia pode ter
consequências graves como quedas com fraturas ósseas
ou traumatismo cranioencefálico (214). Os idosos têm maior
risco de hipoglicemia por muitas razões, incluindo a defici-
ência de insulina que requer insulinoterapia e a insuficiência
renal progressiva que cursa com alterações metabólicas
importantes.
Os idosos, com DM também apresentam maior risco de
declínio cognitivo que está associado a hipoglicemia, assim
como a hipoglicemia grave tem relação com o aumento
do risco de demência (45). Portanto, a hipoglicemia deve
ser evitada e monitorada, com intervenções nutricionais e
farmacológicas que podem necessitar de ajustes adequando
às necessidades do idoso (214) .
Nesse contexto, tratamento menos invasivo, principal-
mente para aqueles com comorbidades associadas, que
comprometem a qualidade de vida, deve ser discutido com a
prescrição de dietas menos restritivas, medicamentos menos
agressivos, menor rigor no monitoramento glicêmico e metas
glicêmicas mais flexíveis, com glicemias a qualquer momento
(glicemia randômica) abaixo de 180 mg/dL e hemoglobina
glicada (Hb