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955
Trasplante hepático: evolución,
curva de aprendizaje y resultados
después de los primeros 300 casos
JUAN FRANCISCO GUERRA1,2*, JOSÉ LUIS QUEZADA2,a,
ALEJANDRA CANCINO1,b, MARCO ARRESE1,3, RODRIGO WOLFF1,3,
CARLOS BENÍTEZ1,3, JUAN CARLOS PATTILLO1,4,
JUAN CRISTÓBAL GANA1,5, MARIO CONCHA1,6, LUIS CORTÍNEZ1,6,
MAGDALENA VERA1,7, PAULA MIRANDAc, FRANCISCO RUBILARc,
ANDRES TRONCOSO2,a, EDUARDO BRICEÑO1,2, MARTÍN DIB1,2,
NICOLÁS JARUFE1,2, JORGE MARTÍNEZ1,2
Liver transplantation: development, learning
curve and results after the first 300 cases
Background: Liver transplantation (LT) is an option for people with liver
failure who cannot be cured with other therapies and for some people with li-
ver cancer. Aim: To describe, and analyze the first 300 LT clinical results, and
to establish our learning curve. Material and Methods: Retrospective cohort
study with data obtained from a prospectively collected LT Program database.
We included all LT performed at a single center from March 1994 to September
2017. The database gathered demographics, diagnosis, indications for LT, surgical
aspects and postoperative courses. We constructed a cumulative summation test
for learning curve (LC-CUSUM) using 30-day post-LT mortality. Mortality at 30
days, and actuarial 1-, and 5-year survival rate were analyzed. Results: A total of
281 patients aged 54 (0-71) years (129 women) underwent 300 LT. Ten percent
of patients were younger than 18 years old. The first, second and third indications
for LT were non-alcoholic steatohepatitis, chronic autoimmune hepatitis and
alcoholic liver cirrhosis, respectively. Acute liver failure was the LT indication in
51 cases (17%). The overall complication rate was 71%. Infectious and biliary
complications were the most common of them (47 and 31% respectively). The
LC-CUSUM curve shows that the first 30 patients corresponded to the learning
curve. The peri-operative mortality was 8%. Actuarial 1 and 5-year survival rates
were 82 and 71.4%, respectively. Conclusions: Outcome improvement of a LT
program depends on the accumulation of experience after the first 30 transplants
and the peri-operative mortality directly impacted long-term survival.
(Rev Med Chile 2019; 147: 955-964)
Key words: Learning Curve; Liver Transplantation; Survival Analysis.
1
2
3
4
6
7
7338
La mortalidad por enfermedades hepáticas en
Chile alcanzó una tasa de 24,4/100.000 habi-
tantes en 2012 (4,2% del total de muertes);
el 70% hombres1. El trasplante hepático (TH) es
actualmente la mejor alternativa terapéutica para
diversas enfermedades hepáticas agudas y crónicas
en estado terminal y para diferentes cánceres y
enfermedades metabólicas2-4.
Han transcurrido más de 50 años desde el
primer trasplante de hígado realizado por Thomas
Starzl el año 1963 en Denver, Estados Unidos
de Norteamérica5. Desde entonces, el expo-
956
nencial desarrollo de la medicina ha permitido
estandarizar sus indicaciones, establecer equipos
multidisciplinarios y unidades de tratamiento
intensivo, lo que sumado a los avances en técnica
quirúrgica, preservación de órganos y tratamiento
inmunosupresor, han consolidado este procedi-
miento en una alternativa terapéutica de eficacia
demostrada6.
A nivel mundial se han obtenido cifras de
mortalidad peri-operatoria menores a 10%, con
tasas de supervivencia a 5 años que superan 75%
en muchos programas7,8.
Siguiendo el entusiasmo de los primeros
trasplantes renales y de corazón realizados en
los ‘60 en nuestro país, se intentó –sin éxito– el
primer TH en 1969 por el equipo de Elías Bitrán
en Valparaíso9 . No fue, sin embargo, hasta 1985
en que Juan Hepp y equipo realizaron el primer
procedimiento exitoso en Santiago10.
En 1994, nuestro centro se sumó a este desafío
con el primer TH realizado por Sergio Guzmán.
A partir de entonces se han ido incorporando
paulatinamente cada uno de los avances de esta
disciplina, permitiendo dar cuenta hoy en día de
entre 30 y 40% de los TH realizados cada año en
nuestro país11,12.
Complementando publicaciones nacionales
previas10,13-17, el objetivo de este trabajo es describir
la evolución de nuestro programa, analizar sus re-
sultados y establecer la curva de aprendizaje de los
primeros 300 TH realizados en nuestra institución.
Material y Método
Estudio de cohorte retrospectivo, a partir de
una base de datos anónima recolectada prospecti-
vamente, que incluye todos los pacientes consecu-
tivos trasplantados de hígado entre marzo de 1994
y septiembre de 2017. El protocolo fue aprobado
por el comité de ética institucional e incluyó
variables demográficas, diagnóstico, indicación
de trasplante, técnica quirúrgica, complicaciones
y sobrevida de todos los pacientes, incluyendo
pacientes pediátricos < 18 años.
Considerando que en Chile se comenzó a utili-
zar a partir de 2013 el puntaje según el “Model for
End-Stage Liver Disease” (MELD) como criterio
de asignación de injerto para TH y que previa-
mente se enlistaban los pacientes por antigüedad
en base al score de Child-Pugh, se registraron
ambos puntajes al día del trasplante y se calculó
retrospectivamente el puntaje por MELD de los
pacientes trasplantados previo a 2013, para realizar
un análisis comparativo18-21. En el caso de pacientes
con hepatocarcinoma (HCC), se utilizó el puntaje
MELD real según el grado de insuficiencia hepá-
tica y no el operacional (que considera además el
tiempo de espera).
Injertos de criterios expandidos22,23, se consig-
naron aquellos de donantes ≥ 60 años, con estea-
tosis hepática (≥ 33%)24, de donantes fallecidos
con paro cardíaco, con tiempo de isquemia fría
> 10 h, con infección viral B, C o VIH eventual-
mente implantados.
Para el análisis de la indicación de trasplante, se
definió falla hepática fulminante (FHF) según los
criterios del King’s College25 y se emplearon los cri-
terios de Milán para la indicación de trasplante en
pacientes con HCC26. La información de pacientes
pediátricos se analizó por separado respecto de
aquellos correspondientes a los adultos.
Como rechazo celular agudo del injerto se con-
sideró aquellos con confirmación histopatológica
(criterios Banff, 199527) en sus grados moderado
y grave que requirieron algún tipo de tratamiento
en su terapia inmunosupresora.
Se contabilizaron todas aquellas complicacio-
nes post TH acontecidas a lo largo del seguimiento.
Particularmente, para complicaciones cardiovas-
culares, neurológicas, reoperaciones precoces y
mortalidad operatoria, se consideraron aquellas
ocurridas durante los 30 días post TH y/o antes
del alta hospitalaria.
Las complicaciones infecciosas fueron divi-
didas en 3 grupos: las originadas por hongos/
protozoos, virales y bacterianas. Las complica-
ciones biliares fueron aquellas con repercusión
clínica que requirieron de tratamiento, excluyendo
aquellas secundarias a una complicación arterial,
en cuyo caso se analizaron como complicaciones
vasculares.
Se consideró falla renal post TH, aquella que se
presentó como una insuficiencia renal persistente
≥ 3 meses ya fuese ésta multifactorial, insuficiencia
renal aguda de paciente grave o definida como 2ª a
anticalcineurínicos. Complicaciones cardiovascu-
lares fueron las arritmias y las complicaciones de
carácter isquémico. Las complicaciones neuroló-
gicas se consignaron según criterios previamente
publicados28.
Para establecer la curva de aprendizaje, se
desarrolló una prueba sumatoria acumulativa
957
para construir una curva de aprendizaje (LC-CU-
SUM)29-32 en relación a la mortalidad operatoria
post TH. Considerando un error alfa de 0,05 y
beta de 0,15, con una mortalidad (tasas de error)
aceptable e inaceptable de 5% y 10%33,34 respecti-
vamente. Esta curva establece un punto de corte
gráfico que luego de ser sobrepasado, designa el
momento en que se adquiere control sobre el
procedimiento.
La supervivencia global se analizó a 1 y 5 años
a través de curvas de sobrevida actuarial conside-
rando todos los pacientes intervenidos después de
la curva de aprendizaje. Para los pacientes re-tras-
plantados, se consideró la sobrevida respecto al
primer trasplante. De igual forma, se realizó el
análisis de los subgrupos pediátrico, adulto y según
el carácter de la indicación (urgente o electiva).
Se evaluó la mortalidad a 30 días y la sobrevida
al año respecto a la totalidad de procedimientos
realizados según el año del TH. Por último, se
evaluó la sobrevida al año post trasplante analizada
en grupos de 45 casos.
Los datos obtenidos fueron analizados por
incidencia, medias y medianas según correspon-
diera. Tanto para el análisis comparativo de datos,
mediante test de Mann-Withney, como para desa-
rrollar las curvas de sobrevida correspondientes,
se utilizó el programa SPSS v.22.
Resultados
Se realizaron 300 TH en 281 pacientes, 129
mujeres (43%); edad mediana: 54 años (0-71).
El 9,7% correspondió a < 18 años y 45,7%, tenía
≥ 55 años al momento del trasplante. La tasa de
re-trasplante fue de 6,3% (Tabla 1).
Los principales diagnósticos en adultos fueron
las cirrosis por esteato-hepatitis no alcohólica
(NASH), hepatitis autoinmune (HAI) y daño he-
pático por alcohol. Aunque la HAI persiste como
patología frecuente en población pediátrica, la
principal enfermedad en niños fue la atresia de
vías biliares (Tabla 2).
Las indicaciones de TH fueron, principalmen-
te, la evolución crónica de la enfermedad de base
en 193 casos (64,3%) y la FHF en 51 pacientes
(17%). HCC asociado se pesquisó en 57 pacien-
tes (19%) y 25,6% de los TH tuvo carácter de
urgencia.
En 88,3% de los pacientes cirróticos, el tras-
plante se realizó en un estadío ≥ B de Child-Pugh18
con un puntaje MELD promedio de 20 (6-40)
(14,3% tenía un puntaje > 30). Previo y posterior
al 2013, los puntajes MELD promedio fueron 18
(6-40) y 22 (6-40) respectivamente (p = 0,012).
Donantes
El 61,2% de los donantes fallecidos fueron
hombres, con una edad mediana de 41 años (7-
67), cuya causa de fallecimiento correspondió a un
traumatismo encéfalo-craneano (36%) y accidente
vascular encefálico (30%) principalmente. La
compatibilidad donante/receptor fue idéntica o
compatible en todos los casos.
En la mayoría de los injertos se obtuvo una
biopsia de banco y/o post reperfusión. El conjunto
de órganos tenía una esteatosis media de 19,1%
(DS 30,5%), 72% ≤ 33%. Se utilizaron 119 (39,6%)
órganos de criterios expandidos; 63 casos con más
de un criterio. Fallecidos ≥ 60 años fueron 22 do-
nantes; 25 tuvieron un paro cardíaco, injertos con
Tabla 1. Variables demográficas
Variables n adulto =
271
(100%)
n pediátrico
= 29
(100%)
2 (0 - 17)
23 (79,3%)
20 (6 - 40)
14 (48,3%)
18 (3 - 40)
268 (98,9%)
3 (10,3%)
- II
- X
- I
- IX
- III
- XII
8 (3%)
8 (3%)
8 (3%)
7 (2,6%)
3 (1,1%)
2 (0,7%)
2 (0,7%)
2 (0,7%)
12 (41,3%)
2 (7%)
2 (7%)
3 (10,3%)
958
esteatosis ≥ 33%, 84 y con isquemia fría > 10 h, 47;
injertos infectados por virus hepatitis B y C, uno
de cada uno, sin donantes con infección por VIH.
El injerto fue obtenido a partir de un donante
vivo en 16 casos (5,3%); tres, para un TH adul-
to. En ocho donantes los injertos para niños se
obtuvieron mediante técnica laparoscópica. Se
realizaron 2 split (bipartición) hepáticos, ambos
casos para un adulto y un niño; uno de los adultos
fue trasplantado en otra institución.
Técnica
La técnica quirúrgica más utilizada correspon-
dió a un Piggy-Back modificado35,36, en 65% de los
casos, mientras que la técnica clásica con resección
de vena cava se realizó en 25%37. En 10% restante
se realizó la técnica de Piggy-Back clásica38. La
duración media del TH fue 395 (DS 141) min, con
un tiempo de isquemia fría de 485 (DS 184) min
Tabla 2. Diagnóstico de enlistamiento e indicación de trasplante
Variables n adulto = 271 (100%) n pediátrico = 29 (100%)
- NASH 48 (17,8%)
- HAI
44 (16,2%)
30 (11%)
27 (10%)
21 (7,7%)
19 (7%)
9 (3,3%)
3 (1,1%) 1 (3,4%)
3 (1,1%)
2 (0,7%) 1 (3,4%)
2 (0,7%)
2 (0,7%) 1 (3,4%)
1 (0,4%)
3 (10,3%)
1 (3,4%)
1 (0,4%)
1 (0,4%)
6 (2,2%)
6 (2,2%)
8 (27,6%)
1 (3,4%)
3 (6,9%)
18 (62%)
8 (27,6%)
- HCC
48 (17,7%)
6 (2,2%) 3 (10,4%)
y 44 (DS 30) min de isquemia caliente.
En 4 casos fue necesario realizar un puente
venoso y en 8, uno arterial. Para la reconstrucción
del árbol biliar, se realizaron 58 (19,3%) deriva-
ciones bilio-entéricas; 239 (79,7%) anastómosis
conducto a conducto; en 72 de ellas con un tutor
(29,7%). En el grupo pediátrico, la derivación
bilio-entérica fue la forma de reconstrucción por
excelencia (75,9%).
El tratamiento inmunosupresor inicial basado
en altas dosis de corticoides de inducción, asociado
a ciclosporina y azatioprina en la mantención. A
partir del año 2000 fue modificado moderando las
dosis de corticoides, reemplazando la azatioprina
por el micofenolato mofetilo y estableciendo el
tacrólimus como el anticalcineurínico principal.
Durante los últimos 8 años, se incluyó basiliximab
como tratamiento para retrasar el inicio de agentes
inhibidores de calcineurina.
959
Complicaciones
Las complicaciones post-operatorias corres-
pondieron a eventos frecuentes en la evolución
de un trasplantado, alcanzando hasta 71% de
los casos (213 pacientes). Rechazo celular agudo
moderado o grave se constató en 12,3% de los
pacientes (Tabla 3).
Las complicaciones de mayor incidencia fue-
ron las infecciosas (47%), seguidas por las biliares
Tabla 3. Complicaciones post trasplante.
Complicación n Adultos
(%)
n Pediátrico
(%)
6 (23%)
122 9
22 3
21 3
21
1
6
2 1
1
129
10
3
1
41
3
49 (18%) 4 (13,8%)
14 1
8 4
6 3
4 3
4 2
3 1
6
83 (30,6%) 9 (31%)
49
29 3
7
4 2
6
1
1
40 (14,7%)
3 (10,3%)
44 (16,2%) 3 (10,3%)
2 (6,9)
28 (10,3%) 9 (31%)
(30,6%). Entre las complicaciones biliares, la este-
nosis biliar es la más frecuente, presentándose de
forma tardía (≥ 3 meses post trasplante) en 55%
de los casos y requiriendo resolución quirúrgica
en 26% de éstos.
Las complicaciones vasculares ocurrieron en
49 TH adultos (18%) y el compromiso arterial
representó el 58% de ellos. Los eventos vasculares
más frecuentes fueron las trombosis arterial y
portal, asociándose en adultos a una mortalidad
a 3 meses de 28%, con indicación de re-trasplante
en 13%. En el grupo pediátrico, 4 pacientes pre-
sentaron complicaciones vasculares (13,8%). La
complicación portal fue la más frecuente.
Entre las complicaciones neurológicas, aquellas
más frecuentes resultaron ser el delirium y con-
vulsiones secundarias a drogas.
Al dividir la morbilidad según el evento y
grupo trasplantado, destaca una tasa de 41,4% de
reoperaciones en el grupo pediátrico sobre 11,4%
en los adultos.
A través de la curva LC-CUSUM se determi-
nó que los 30 primeros casos correspondieron a
la curva de aprendizaje (Figura 1). Estos fueron
Figura 1. -
-
960
efectuados entre los años 1994 y 2003 con un
volumen de menos de 10 casos/año. Cifra que
durante la última década ascendió a más de 20
trasplantes/año39.
Se observó una evolución favorable respecto a
las tasas de mortalidad peri-operatoria y sobrevida
anual que, en promedio para los últimos 3 años,
alcanzaron 8% y 87% respectivamente (Figura
2a, 2b). Igual ascenso se visualiza en el gráfico de
sobrevida anual según número de casos tratados,
el cual muestra una pendiente favorable de 0,67
(IC 95%; 0,399-0,941; p = 0,001) y un R2 = 0,209.
(Figura 2c).
La sobrevida global a 1 y 5 años fue de 82%
y 71,4% respectivamente. Con una mediana de
sobrevida a largo plazo de 119 meses (IC 95%;
74,9-163) (Figura 3a). Destacan por un lado, la
mantención en la sobrevida del grupo pediátrico
en torno al 81%, una vez superado el año post
TH (Figura 3b) y, por otro, la más alta mortali-
dad durante el primer año de aquellos pacientes
sometidos a una intervención de urgencia (Figura
3c).
Caso particular es el de un paciente vivo aún,
trasplantado el año 1996, actualmente sin terapia
inmunosupresora.
Figura 2.
961
Discusión
La baja donación de órganos en nuestro país
no ha permitido aumentar sustancialmente la
tasa de trasplantes. De esta forma, la capacidad
para alcanzar resultados adecuados que resulten
comparables a nivel mundial se ve restringida. Lo-
grar 300 TH es una cifra significativa para nuestro
medio. Analizar el desarrollo y la evolución de
nuestro programa, resulta ser un aporte sustancial.
A lo largo de más de 20 años, se han alcanzado
tasas de sobrevida a 1 y 5 años, de 81,7 y 71,4%
respectivamente, cercanas a las publicadas en la
literatura internacional7,40,41. El aprendizaje se
logró posterior a los primeros 30 casos, basado
en la curva LC-CUSUM obtenida.
Figura 3.
962
Los mejores resultados inmediatos obtenidos
a mayor número de procedimientos realizados
sumado a un volumen de más de 20 TH/año39
alcanzado durante la última década, han permitido
mejorar los resultados a largo plazo.
Enfermedades históricamente conocidas como
las principales indicaciones de TH como las cirro-
sis virales hepatitis B y C o las patologías agrupadas
de origen autoinmunitario13,17,40,42-44 fueron reem-
plazadas por la cirrosis NASH en nuestra serie.
Hecho concordante con el paulatino aumento
de esta enfermedad a lo largo de los años40,45,46.
El HCC como indicación de TH alcanzó 17,7%,
mientras la FHF permanece constante en torno a
cifras históricas nacionales13,17.
Respecto a otros estudios nacionales, la atresia
de vías biliares en el grupo pediátrico y la tasa
de re-trasplante global presentaron una menor
proporción13,17. En el primer caso, probablemente
debido al bajo número de pacientes pediátricos de
esta serie y en el segundo, debido a los avances en
técnica quirúrgica y en terapia inmunosupresora,
con una muy baja tasa de rechazo agudo.
Las complicaciones biliares aún constituyen
una fuente de morbilidad del TH, presentándose
en globo en 30,6% de nuestros TH en adultos
(18% de estenosis de anastómosis biliar)16,47,48.
Aunque su frecuencia no ha logrado reducirse
en el tiempo14,49, su pesquisa y mejor tratamiento
han permitido que no se traduzca en una mayor
mortalidad peri-operatoria.
Al analizar los resultados según año de tras-
plante, podemos observar una relación inversa
entre la mortalidad operatoria y la sobrevida al
año post trasplante. Relación que se exacerba
durante el 2013, posiblemente, debido al impacto
de la asignación de injertos hepáticos por grave-
dad de pacientes según MELD20,21. Esta situación
probablemente se tradujo en que ese año se tras-
plantaron pacientes más graves que estaban en
espera acumulados en la lista nacional. Creemos
además, que el hecho de que 25,6% de nuestros
TH fueron de indicación de urgencia, sumado
a que 45,7% de nuestros pacientes tenían ≥ 55
años al momento del trasplante (factor de riesgo
de mortalidad según Agopian et al.40) dan cuenta
del impacto inicial negativo.
Las limitantes de este estudio, son su carácter
no concurrente y el bajo número de casos en el
grupo pediátrico. Respecto a este último punto,
destaca que al realizar un análisis global del TH
en niños, se observó que una vez superado el
primer año post TH, la sobrevida se mantiene a
largo plazo.
No encontramos literatura que establezca una
curva de aprendizaje en TH que resulte replica-
ble. El presente estudio plantea por primera vez
una curva de aprendizaje utilizando una curva
LC-CUSUM basada en la mortalidad operatoria.
Este aprendizaje se alcanzaría luego de los 30
primeros casos.
Todo intento por formar un equipo de trabajo
para el tratamiento de patologías de alta com-
plejidad, requerirá de un tiempo de adaptación
asociado a una curva de aprendizaje39,50-52. Los
resultados alcanzados por nuestra institución en
TH, con sobrevidas a 1 y 5 años comparables a
la literatura internacional7,40, son ejemplo de su
evolución y perfeccionamiento.
Agradecimientos: Los autores quisieran agra-
decer a los Doctores Rosa María Pérez, Humberto
Soriano, Rodrigo Montaña y Guillermo Bugedo,
por su incansable compromiso con los pacientes
del Programa de Trasplante Hepático de nuestra
institución, como a todo el personal y equipo de
Pabellones, Unidades de Intensivo, Intermedio de
Clínica UC, por su desinteresada labor y colabora-
ción en el cuidados de nuestros pacientes
Referencias
1. DEIS (Departamento de Estadísticas e Información
de Salud). Defunciones y mortalidad por causas según
regiones 2000-2011. Chile. 2012.
2. Eghtesad B, Aucejo F. Liver transplantation for malig-
nancies. J Gastrointest Cancer 2014; 45 (3): 353-62.
3. Schielke A, Conti F, Goumard C, Perdigao F, Calmus Y,
Scatton O. Liver transplantation using grafts with rare
metabolic disorders. Dig Liver Dis 2015; 47 (4): 261-70.
4. Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, Van Der Werf WJ,
Greig PD, Howard RJ. Liver transplantation for hepa-
tocellular carcinoma. Ann Surg 2001; 233 (5): 652-9.
5. Starzl TE, Marchioro TL, Kaulla KN Von, Hermann G,
Brittain RS, Waddell WR. Homotranspantation of the
Liver in Humans. Surg Gynecol Obs 1963; 117 (5): 659-
76.
6. National Institutes of Health Consensus Development
Conference Statement: Liver Transplantation-June 20-
23, 1983. Hepatology 1984; 4 (1 S): 107S-110S.
7. Stepanova M, Wai H, Saab S, Mishra A, Venkatesan C,
963
Younossi ZM. The outcomes of adult liver transplants
in the United States from 1987 to 2013. Liver Int 2015;
35 (8): 2036-41.
8. Sociedad Española de Trasplante Hepático (SETH).
Documento de consenso de la Sociedad Española de
Trasplante Hepático. Lista de espera, trasplante pediátri-
co e indicadores de calidad. Gastroenterol Hepatol 2009;
32 (10): 702-16.
9. E Bitran, G Cenitagoya HO. Trasplante ortotópico del
hígado, un caso de hepatoma. Rev Hosp S Fco Borja
1969; 4: 96-8.
10. Hepp J, Zaror M, Ríos H, Suárez L, Figueroa P, Quiroga
MRG. Perspectiva del trasplante hepático en Chile. Rev
Med Chile 1990; 118: 453-8.
11. Datos Donantes de Órganos y Receptores [Internet].
2016 [cited 2019 May 7]. Available from: https://www.
minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/consolida-
do_2016_final.pdf.
12. Datos Donantes de Órganos y Receptores [Internet]. 2014
[citado el 7 de mayo de 2019]. Available from: https://
www.minsal.cl/sites/default/files/Resultados2014.pdf.
13. Buckel GE, Alba GA. Dieciséis años de experiencia de
trasplante hepático en clínica Las Condes. Rev Médica
Clínica Las Condes 2015; 21 (2): 267-72.
14. Pérez RM, Sanhueza E, Hunter B, Zapata R, Muñoz C,
Rabagliatti R, et al. Guías Clínicas Sociedad Chilena de
Trasplante. Capítulo IX: Trasplante Hepático 2009; 315-
412.
15. Morales J. Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplan-
te. Cap. IV: Drogas Inmunosupresoras 2010; 67-78.
16. Gabrielli NM, Norero ME, Figueroa RE, Cortés GP,
Pimentel MF, Huete GÁ, et al. Incidencia, factores de
riesgo y tratamiento de las complicaciones biliares del
trasplante hepático. Rev Chil Cir 2010; 62 (4): 355-
61.
17. Hepp J, Zapata R, Buckel E, Martínez J, Uribe M, Díaz
JC, et al. Trasplante hepático en Chile: Aspectos gene-
rales, indicaciones y contraindicaciones (Documento de
consenso) 2008; 793-804.
18. Child CG TJ, Child CG TJ. The Liver and Portal Hyper-
tension. Ann Intern Med 2013; 61 (6): 1206.
19. Kamath PS, Kim WR. The Model for End-stage Liver
Disease (MELD). Hepatology 2007; 45 (3): 797-805.
20. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim
R, Kamath P, et al. Model for end-stage liver disease
(MELD) and allocation of donor livers. Gastroentero-
logy 2003; 124 (1): 91-6.
21. Wiesner RH, McDiarmid SV, Kamath PS, Edwards
EB, Malinchoc M, Kremers WK, et al. Meld and Peld:
Application of survival models to liver allocation. Liver
Transplant 2001; 7 (7): 567-80.
22. Attia M, Silva MA, Mirza DF. The marginal liver donor
- an update. Transpl Int 2008; 21 (8): 713-24.
23. Petrowsky H, Rana A, Kaldas FM, Sharma A, Hong
JC, Agopian VG, et al. Liver transplantation in highest
acuity recipients: Identifying factors to avoid futility.
Ann Surg 2014; 259 (6): 1186-94.
24. Gabrielli M, Moisan F, Vidal M, Duarte I, Jiménez M,
Izquierdo G, et al. Steatotic livers. Can we use them in
OLTX? Outcome data from a prospective baseline liver
biopsy study. Ann Hepatol [Internet]. [citado el 13 de
junio de 2019]; 11 (6): 891-8. Available from: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23109453.
25. O’Grady J, Alexander G, Hayllar K, Williams R. Early
indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.
Gastroenterology 1989; 97 (2): 439-45.
26. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti
A, Bozzetti F, et al. Carcinomas in Patients With Cirr-
hosis. N Engl J Med 1996; 334 (11): 693-9.
27. Demetris AJ, Batts KP, Dhillon AP, Ferrell L, Fung J,
Geller SA, et al. Banff schema for grading liver allograft
rejection: An international consensus document. Hepa-
tology 1997; 25 (3): 658-63.
28. Mellado P, Peredo P, Valenzuela R, Arrese M, Pérez
RM, Domínguez P, et al. Complicaciones neurológicas
en pacientes adultos sometidos a trasplante hepático
ortotópico. Experiencia de un centro universitario. Rev
Med Chile 2008; 136 (10): 1255-63.
29. Grunkemeier GL, Wu YX, Furnary AP. Cumulative Sum
Techniques for Assessing Surgical Results. Ann Thorac
Surg 2003; 76: 663-7.
30. Biau DJ, Williams SM, Schlup MM, Nizard RS, Porcher
R. Quantitative and individualized assessment of the
learning curve using LC-CUSUM. Br J Surg 2008; 95
(7): 925-9.
31. Biau DJ, Porcher R. A method for monitoring a process
from an out of control to an in control state: Appli-
cation to the learning curve. Stat Med 2010; 29 (18):
1900-9.
32. Yap CH, Colson ME, Watters DA. Cumulative sum te-
chniques for surgeons: A brief review. ANZ J Surg 2007;
77: 583-6.
33. Adam R, Cailliez V, Majno P, Karam V, McMaster P,
Calne RY, et al. Normalised intrinsic mortality risk in
liver transplantation: European Liver Transplant Regis-
try study. Lancet 2000; 356 (9230): 621-7.
34. Burroughs AK, Sabin CA, Rolles K, Delvart V, Karam
V, Buckels J, et al. 3-month and 12-month mortality
after first liver transplant in adults in Europe: Predictive
models for outcome. Lancet 2006; 367 (9506): 225-32.
35. Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A, Gayet B, Fékété F. A
new technique of side to side caval anastomosis during
964
orthotopic hepatic transplantation without inferior vena
caval occlusion. Surg Gynecol Obstet 1992; 175 (3): 270-
2.
36. Martínez CJ. Implantación con técnica de Piggy - Back
y anastomosis cavo-cava latero-lateral en transplante
hepático ortotópico. Experiencia inicial en un Centro
Universitario. Rev Chil Cir 2004; 56 (4): 317-31.
37. Lerut JP, Molle G, Donataccio M, De Kock M, Ciccarelli
O, Laterre PF, et al. Cavocaval liver transplantation
without venovenous bypass and without temporary
portocaval shunting: The ideal technique for adult liver
grafting?. Transpl Int 1997; 10 (3): 171-9.
38. Tzakis A, Todo S, Starzl TE. Orthotopic liver transplan-
tation with preservation of the inferior vena cava. Ann
Surg 1989; 210 (5): 649-52.
39. Edwards EB, Roberts JP, McBride MA, Schulak JA, Hun-
sicker LG. The Effect of the Volume of Procedures at
Transplantation Centers on Mortality after Liver Trans-
plantation. N Engl J Med. 1999 Dec 30;341(27):2049-53.
40. Agopian VG, Petrowsky H, Kaldas FM, Zarrinpar A,
Farmer DG, Yersiz H, et al. The evolution of liver trans-
plantation during 3 decades: Analysis of 5347 consecu-
tive liver transplants at a single center. Ann Surg 2013;
258 (3): 409-20.
41. Schoening WN, Buescher N, Rademacher S, Andreou
A, Kuehn S, Neuhaus R, et al. Twenty-year longitudi-
nal follow-up after orthotopic liver transplantation: A
single-center experience of 313 consecutive cases. Am J
Transplant 2013; 13 (9): 2384-94.
42. Stepanova M, Wai H, Saab S, Mishra A, Venkatesan C,
Younossi ZM. The portrait of an adult liver transplant
recipient in the United States from 1987 to 2013. JAMA
Intern Med 2014; 174 (8): 1407-9.
43. Dopazo C, Bilbao I, Castells LL, Sapisochin G, Moreiras
C, Campos-Varela I, et al. Analysis of adult 20-year
survivors after liver transplantation. Hepatol Int 2015;
9 (3): 461-70.
44. Moon D-B, Lee S-G. Liver Transplantation. Gut Liver
2009; 3 (3): 145-65.
45. Jain A, Reyes J, Kashyap R, Dodson SF, Demetris AJ, Ru-
ppert K, et al. Long-term survival after liver transplanta-
tion in 4,000 consecutive patients at a single center. Ann
Surg 2000; 232 (4): 490-500.
46. Younossi ZM, Stepanova M, Afendy M, Fang Y, You-
nossi Y, Mir H, et al. Changes in the Prevalence of the
Most Common Causes of Chronic Liver Diseases in the
United States From 1988 to 2008. Clin Gastroenterol
Hepatol 2011; 9 (6): 524-30.
47. Kochhar G, Parungao JM, Hanouneh IA, Parsi MA.
Biliary complications following liver transplantation.
World J Gastroenterol 2013; 19 (19): 2841-6.
48. Lladó L, Fabregat J, Ramos E, Baliellas C, Torras J,
Rafecas A. Complicaciones biliares tras el trasplante
hepático. Cirugía Española 2012; 90 (1): 4-10.
49. Pascher A, Neuhaus P. Biliary complications after decea-
sed-donor orthotopic liver transplantation. J Hepatobi-
liary Pancreat Surg 2006; 13 (6): 487-96.
50. Jafarian A, Nassiri-Toosi M, Najafi A, Salimi J, Moini M,
Azmoudeh-Ardalan F, et al. Establishing a liver trans-
plantation program at Tehran University of Medical
Sciences, Iran: A report of ten years of experience. Arch
Iran Med 2014; 17 (1): 81-3.
51. Al-Qusous Md S, Smadi Md S, Al-Ziadat A. Liver Trans-
plantation: Experience at King Hussein Medical Center,
Jordan. JRMS 2012; 19 (4): 5-12.
52. Busuttil RW, Colonna JO, Hiatt JR, Brems JJ, el Khoury
G, Goldstein LI, et al. The first 100 liver transplants at
UCLA. Ann Surg 1987; 206 (4): 387-402.
