Content uploaded by Aysel Özdemir
Author content
All content in this area was uploaded by Aysel Özdemir on Oct 16, 2019
Content may be subject to copyright.
- 81 -
Bölüm 8
GEBELİKTE FOLİK ASİT KULLANIMI
Sinem YILDIZ1
Aysel ÖZDEMİR2
GİRİŞ
Toplumu oluşturan bireylerin sağlıklı olması toplumun sağlıklı yaşaması
ve ekonomik yönden gelişmesi için gereklidir (Kahriman, 2016). Bu doğrultu-
da beslenme bireyin, ailenin ve toplumun sağlıklı, üretken, ekonomik ve sosyal
yönden refah içinde yaşayabilmesi için önem taşımaktadır. Maslow‘un ihtiyaçlar
hiyerarşisinin ilk basamağında yer alan beslenme, bireyin vücudunun fizyolojik
işleyişinin devamlılığı için hava, su, uyku gibi karşılanması zorunlu gereksinim-
lerdendir. Bu sebeple beslenme, bireylerin temel besin ögelerinin yaşına ve özel
durumuna göre yeterli miktarlarda uygun zamanlarda bilinçli bir şekilde tüketil-
mesidir (Ünal & Özdemir, 2018). Beslenme, sağlığı hem olumlu hem de olumsuz
etkileyebilir. Dengeli ve yeterli beslenme sağlığın korunması için bir temel teşkil
ederken, yetersiz ve dengesiz beslenme ise sağlığı bozucu etki gösterir (Kahri-
man, 2016). Bunun için yeterli ve dengeli beslenme önce bireyin ve sonucunda
toplumun sağlığı için oldukça önemlidir. Yapılan çalışmalar sonucunda yetersiz
ve dengesiz beslenme sorunlarından etkilenenlerin sıklıkla, okul öncesi yaş grubu
çocuklarla birlikte gebe ve emzikli kadınların olduğu bilinmektedir (Akan, 2011).
Gebelikte annenin vücudunda, yeni bir canlının oluşması ve büyümesi berabe-
rinde bazı değişiklikleri getirir. Bu değişikliklerle birlikte gebe kadın beslenmesi-
ne daha fazla dikkat etmek zorundadır; çünkü yeterli ve dengeli beslenmeyle hem
kendisinin hem de bebeğin gereksinmelerini karşılayabilmesini sağlar (Sağlık Ba-
kanlığı, 2014). Gereksinimlerin karşılanması annenin sağlıklı bir gebelik dönemi
geçirmesini sağlayacak ve doğacak bebeğin sağlığını ömür boyu etkileyecektir.
Genel anlamda gebe kadının enerji ve besin öğesi gereksiniminin karşılan-
ması ve besin öğesi depolarının dengesinin sağlanması, anne karnında bebeğin
büyümesinin ve gelişmesinin (zekâ gelişimi, organların gelişimi vb.) sağlanması,
1 YükseklisansÖğrencisi,UludağÜniversitesiSağlıkBilimleriEnstitüsüHemşirelikAnabilimDalı,e-mail:
snmyldz1995@gmail.com
2 Doç.Dr.,UludağÜniversitesi SağlıkBilimleriFakültesiHemşirelikBölümü,e-mail:ayozdemir@uludag.
edu.tr
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 82 -
emzirme döneminde süt yapımında gerekli besin ögesi deposunun oluşturulması;
ayrıca bebekte ilerleyen yaşlarda oluşabilecek kronik hastalıkların (kalp-damar
hastalıkları, diyabet, hipertansiyon vb.) görülme riskinin önlenmesi için gebelik
döneminde kişiye özgü beslenme programı yarar sağlamaktadır. Bu dönemde ar-
tan enerji ve besin gereksiniminin karşılanması için günlük beslenmeye ilaveler
yapılmalıdır (Kahriman, 2016). Sağlıklı bir gebelik döneminde bütün besin öge-
leri önemlidir; ancak folat veya folik asit özel bir öneme sahiptir (Akan, 2011). Ve
gebeliğin ilk ayında ve üçüncü trimesterinde folat gereksinimi artış göstermekte-
dir. Bunun için annenin prekonsepsiyonel dönemden başlayarak gebeliğin ilk üç
ayı folat alması gerekmektedir (Kahriman, 2016).
Yapılan çalışmalar tüm ülkeler ve bölgelerde gebelikte mikro besin öğeleri ye-
tersizliğini ortaya koymaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün raporuna göre
dünya üzerinde 32 milyon gebe kadın anemik iken 19 milyon gebede A vitamini
ve milyonlarca gebede ise folat, çinko ve iyot eksikliğinin olduğu belirtilmiştir.
Bu durum ise gebe ve fetüs sağlığını olumsuz etkileyip çocukluk döneminde de
morbidite ve mortalite riskini de arttırmaktadır (Dayı & Pekcan, 2019). Ülkemiz-
de de bu durum anne ve bebek ölümlerinde hatrı sayılır bir yüzdeye sahiptir. Her
yıl yaklaşık olarak 1 milyon 400 bin doğum gerçekleşirken gebelikte yetersiz ve
dengesiz beslenme, anne ve bebek ölümlerine sebep olan birçok sağlık sorunu-
nu ortaya çıkarmaktadır (HSGM, 2017). Bunlar arasında düşük doğum ağırlıklı
bebekler, zihinsel gelişimi yetersiz bebekler, erken ya da ölü doğumlar sayılabilir
(Hacıalioğlu, 2016).
GEBELİKTE FOLAT-FOLİK ASİT
Folat, vitamin B9 olarak da bilinen, suda çözünebilip insan vücudunda sen-
tezlenemeyen oldukça önemli bir B-kompleks vitamindir. Doğal formu hem hay-
vansal hem de bitkisel gıdalarda bulunurken folik asit ise doğal gıdalarda nadiren
bulunan ancak daha aktif olan formudur. Folik asit sıklıkla vitamin preparatla-
rında ya da folik asit ile takviyesi yapılmış gıdalarda bulunmaktadır (Avsar, Kaya,
& Kaya, 2012). Folat organizma içerisinde birçok tek karbon grubu taşıma re-
aksiyonlarında koenzim görevinde bulunurken özellikle pürin, timidin üretimi
ile aminoasit metabolizması üzerinde anahtar rolündedir. Ayrıca RNA ile DNA
sentezinde elzem rol oynarken plazma total homosistein düzeyinin regülasyo-
nunda da etkili olmaktadır. Besinlerle alınan folat ilk olarak intestinal lümende
monoglutamata hidrolize olur, buna hız kısıtlayıcı basamakta denilebilir, sonra
monoglutamat deriveleri sıklıkla jejenum ve duodenumdan aktif taşıma vasıta-
sıyla emilir bu sayede portal dolaşıma geçip karaciğerle poliglutamat derivelerine
dönüşüp depolanır veya dolaşıma katılır. Plazmada ise genellikle albüminle bir-
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 83 -
likte taşınır, hücreler arası geçişte birçok folat taşıma sistemi dolaşımda yardımcı
olabilir (Avsar, Kaya, & Kaya, 2012).
Folik asit daha çok hücre bölünmesi ile hücrenin genetik yapısının oluşma-
sında anahtar işlevi görür. Bu sebeple gebeliğin erken döneminde, fetüsün mer-
kezî sinir sisteminde gelişimi sağlamak için yeterli miktarda olması zorunludur.
Gebeliğin 2.-12. haalarında yeterli alım olmazsa nöral tüp defektleri gibi beyin
ve omurilik kaynaklı anormaliler öncelikli olmak üzere konjenital gelişim bozuk-
luklarının ortaya çıkma olasılığı artar (MEB, 2014). Yapılan çalışmalarda yeteri
kadar folik asit alındığında nöral tüp defektleri yüzde 70 oranında azaldığı ortaya
konmuştur. Bunun için tavsiye edilen doz, genellikle kadın gebe kalmadan 8 haa
önce ile gebeliğin ilk trimesterinde günde 400 mikrogramdır (Hacıalioğlu, 2016).
Eğer alım yetersiz olursa kan homosistein aminoasidi seviyesi artabilir kardiyo-
vaskular hastalıklar için risk oluşabilir (Tek & Pekcan, 2008).
Gebelikte folat ihtiyacı aynı zamanda rahmin genişlemesi, fetal büyüme, pla-
sentanın gelişimi ile maternal alyuvar hacminin artmasını sağlaması nedeniyle
elzemdir (Kabaran & Ayaz, 2013). Folatın DNA sentezi için gerekli olması ne-
deniyle eksikliğinde hücre bölünmesi olumsuz etkilenirken hızlı çoğalan hücre-
ler bu durum için daha duyarlıdır. Örneğin bu hücrelerden olan kemik iliğinde
eritrosit sentezi etkilenip megaloblastik/makrositik anemi gelişebilir. Yine folat
yetersizliği nedeniyle gebelik sürecinde spontan abortus ve abruptio plasenta da
gelişebilir (Çavuşoğlu, 2015). Folik asidin gebenin alyuvarlarının desteklenmesi
içinde alınması zorunludur. Gebelikte sıklıkla görülen kansızlığın primer nedeni
de folik, asit yetersizliğidir. Folik asidin vücutta aktivasyonunu sağlayan B12’dir.
Bu nedenle ikisi birlikte alınmalıdır (MEB, 2014). Çünkü B12 eksikliği sebebiy-
le folatın atılımı artıp dolaşımda yetersiz bulunmasına yol açabilir (Çavuşoğlu,
2015). Gebelikte metabolik hız arttığı için folik asit gereksinimi de neredeyse iki
katına çıkmaktadır (Hacıalioğlu, 2016). Bu nedenle tek başına beslenme ile kar-
şılanamaz hale gelip folik asit desteği tavsiye edilmektedir (Dayı & Pekcan, 2019).
FOLİK ASİT GEREKSİNİMİ
Gebelik döneminde günlük folik asit gereksinimi 600 mcg iken bunun 200
mcg’nın besinlerden, 400 mcg’nın ise zenginleştirilmiş besinler ve besin destekle-
rinden alınması tavsiye edilmektedir. 200 mcg folik asit 400 mcg besinlerle alınan
folata eş değerdir. Folik asitin biyoyararlılığı beslenmeyle sağlanan folatın iki katı
kadardır. Ayrıca günlük beslenmede tüketilen koyu yeşil yapraklı sebzeler, kuru-
baklagiller ile bir bardak portakal suyunda 75-100 mcg folat olduğu bilinmekte-
dir. Günlük besinlerle 400 mcg/gün folik asidin sadece gebelerde değil gebelik
olasılığı olan bütün kadınlarda tüketimi tavsiye edilmektedir.
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 84 -
Folatın yetersiz alımında folat içeren besinlerin yetersiz tüketilmesinden çok
besinlere uygulanan işlemlerin yol açtığı kayıpların rol oynadığı, fazla alımın-
da ise vitamin B12 ile beraber alınmadığı için B12 eksikliğine sebep olacağı için
ancak 240 μg/gün folat alımının güvenli doz sayılabileceği bilinmektedir (Akan,
2011). Türk toplumu üzerinde yapılan araştırmada ise gebeler için tavsiye edi-
len folat güvenilir alım düzeyi 600 mcg/gün, üst alım düzeyi ise 1 mg/gün olarak
bilinmektedir (Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, 2015). Bilinmelidir ki 1 mcg diyet
folat besinlerde yer alan 1 mcg folata, beslenme ile birlikte alınan 0.6 mcg folik asit
suplemanına ve aç karnına alınan 0.5 mcg folik asit suplemanına eş değerdir; bu
sebeple gebe çeşitli yollarla gereksinimini giderip folik asit yetersizliğinin önüne
geçebilir (Dayı & Pekcan, 2019).
FOLAT KAYNAKLARI
Folat doğal halde birçok besin türünde bulunmasına rağmen az sayıda besin
folat bakımından zengindir (Dayı & Pekcan, 2019). Brokoli, ıspanak, kuşkonmaz
gibi yeşil yapraklı sebzeler, böbrek, karaciğer, turunçgiller, baklagiller, tahıllar, la-
hana, muz, fıstık, badem ve yumurta sarısı folat içerirken karaciğer depo organı
olduğu için gebelerde tüketimi tavsiye edilmemektedir (Çavuşoğlu, 2015; Dayı &
Pekcan, 2019).
Aynı zamanda dikkat edilmesi gereken başka bir unsur da besinlerin işlenme-
sinin, pişirme ve güneş ışınlarının, besinlerde bulunan folat miktarında kayıplara
sebep olmasıdır. Örneğin buzdolabında muhafaza etmekle sebzelerde bulunan
folatın %70’i, suda pişirmekle ise %90’ı kaybolmaktadır; bu da besinlerle alınan
folatın vücuda yeteri kadar alınmasını engellemektedir (Çavuşoğlu, 2015).
Tablo 1: Gebelerde Günlük Folik Asit Alımı (MEB, 2014)
MİKTAR
(mcg /gün)
mcg= mikro gram
İŞLEVLERİ KAYNAKLAR AÇIKLAMA
Gebe olmayan: 400
Gebe: 600
Emziren: 500
Hemoglobin,
Aminoasit, DNA
ve RNA sente-
zinde oldukça
önemlidir.
Ciğer, esmer ekmek,
tahıl, yeşil yapraklı
sebzeler, maya, karaci-
ğer, meyve ve meyve
suyunda bulunmak-
tadır.
1) Eksikliğinde B12
atılımı artacağı için
anemi görülebilir.
2)Kaynatıldığında
veya beklendiğinde
dejenere olur.
3)Demirler birlikte
günlük 400 mcg
takviye, doktorlar
tarafından yaygın
uygulanan şeklidir.
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 85 -
FOLİK ASİT İLE ZENGİNLEŞTİRİLMİŞ BESİNLER
Tüm toplumda ya da tespit edilmiş risk gruplarında meydana gelebilecek bes-
lenme yetersizliklerini engellemek için bir ya da birden fazla mineral veya vita-
minin sıklıkla tüketilen primer gıdalara eklenmesine besin zenginleştirme denir.
Uygulamadaki esas amaç yeterli miktarda vücuda alınmayan ancak alınması ge-
reken besin öğelerinin besin zenginleştirme yöntemiyle alınmasını sağlayarak
yetersizliklerinde ortaya çıkabilecek hastalıkların önüne geçmektir (Akman &
Garipağaoğlu, 2018).
Uygulama örneklerinden biri ise birçok ülkede yapılagelen 100 gram una 140-
150 mcg folik asit olacak şekilde unlara folik asit eklenmesidir (Dayı & Pekcan,
2019). Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan bir Halk Sağlığı Servisi doğum
anomalilerinin önüne geçebilmek amacıyla doğurganlık çağında olan tüm kadın-
ların günlük 0,4 mg (400 mcg) folik asit almaları gerektiğini, bu gerekliliğin yerine
getirilebilmesi için de besinlere folik asit eklenerek zenginleştirilmesini tavsiye
etmiştir. Bu tavsiye doğrultusunda günlük folik asit alımında 0,1 mg artış olacağı
düşünüldüğünden 1998 yılı itibariyle tahıl ürünlerinin tümüne 1,4 mg /kg dozda
folik asit eklenmesi zorunlu hale gelmiştir. Daha sonra gelişmiş ülkeler de benzer
öneriler getirerek uygulamanın devamlılığını sağlamışlardır (Budak, 2002).
DSÖ’nün önerisine göre ise ülkenin yaygın tüketim örüntüsü göz önüne alı-
narak 100 gram una, ≥ 300 g/gün tüketimde 100 mcg ve ≤ 75 gramdan az tüke-
timde ise 500 mcg folik asit eklenmelidir (WHO, 2009). Uygulama sonrası ül-
kelerin değerlendirmeleri incelendiğinde folik asit zenginleştirmesiyle Nöral Tüp
Defekti riski Amerika’da yaklaşık %26 oranında azalırken Kanada’da ise %46 gibi
büyük bir oranda azalma göstermiştir (Kabaran & Ayaz, 2013). Öte yandan sağ-
lıklı yaşam yılı kaybının (DALY) analizine göre ise 100 g ekmeğe 70 mcg folik asit
eklenerek 7000 sağlıklı yaşam yılı kaybı önlenmektedir (Dayı & Pekcan, 2019).
Ülkemizde besin zenginleştirmesi kapsamında Türk Gıda Kodeksi Takviye Edici
Gıdalar Tebliği uyarınca, takviye edici besinlerde yer alan vitaminler; A, B1, B2,
B3, B5, B6, B12, C, D, E, K, Biotin ve Folik Asittir. Bu besin desteklerinin ülke-
mizde besinlere eklenmesi için kısıtlama uygulanmaktadır ancak herhangi bir zo-
runluluk bulunmamaktadır (Kahyaoğlu & Demirci, 2019). Uygulama örneklerin-
den biri olan Açkurt ile arkadaşları tarafından 2001’de yapılan bir projeyle Türk
Silahlı Kuvvetleri için “vitamin ve minerallerle zenginleştirilmiş ekmek” üretilip
çocuk ve yetişkinlerin günlük vitamin-mineral ihtiyaçları ile ekmek tüketim mik-
tarları dikkate alınarak B1, B2, B6, B12, C vitaminleri, demir, kalsiyum, çinko ve
folik asit zenginleştirmesi yapılmıştır. Zenginleştirmede yetişkinler ile çocuklar
arasındaki gereksinim farkları dikkate alındığı için yetişkinler için 300 gram, ço-
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 86 -
cuklar için ise yaklaşık 250 gram ekmek tüketilmesi kararlaştırılmıştır (Akman &
Garipağaoğlu, 2018). 2002 yılında Sağlık Bakanlığının yayınladığı kılavuzda ise,
ülkemizde de üreme çağında bulunan bütün kadınların gebelik planlanmasından
gebeliklerinin ilk 3 ayı sonlanıncaya kadar günlük folik asit desteği almalarının
gerektiği bildirilmiştir (Avsar, Kaya, & Kaya, 2012).
FOLİK ASİT VE NÖRAL TÜP DEFEKTİ (NTD)
Nöral tüp olarak adlandırılan yapı, beyin dokusundan başlayıp boylu boyunca
omuriliği de kapsayacak şekilde aşağıya doğru uzanmaktadır (MEB, 2014). Kon-
sepsiyon sonrası 17-30. Günler arasında embriyoda nöral tüp oluşup-kapanırken
daha sonra nöral tüpten omurilik, beyin ve kafatası gibi yapılar gelişmektedir (So-
munkıran, Arıcan, & Yücel, 2007). Embriyonik gelişim sürecinin 3-4. Haaları
arasında nöral tüpün tam olmayan veya yanlış kapanmasıyla nöral tüp defektleri
oluşmaktadır (Avsar, Kaya, & Kaya, 2012). Oluşan açıklığın omurga kanalında bir
yerde olmasıyla spina bifida, kafatasında olmasıyla ise ensefasol ya da anensefoli
ortaya çıkarken kapanmanın olması gerekenden geç dönemde olmasıyla ise me-
ningomyelosel, meningosel, spinabifidaokülta, sirengomiyeli, miyeloşizis, dermal
sinüs ile gergin spinalkord ortaya çıkabilmektedir (MEB, 2014; Altaş ve diğerleri,
2012). Anensefalisi olan bebekler doğum sonrası hemen ölürken diğer NTD’leri
olan bebeklerde ise yaşam boyu sürecek ciddi sakatlıklar ortaya çıkabilmektedir.
NTD doğumsal anamaliler arasından en sık görülendir (Çakmak ve diğerleri,
2006). Nöral tüp defektlerinde etyoloji net olarak bilinmemekle birlikte genetik
ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkan multifaktöriyel bir problem
olduğu bilinmektedir (Avsar, Kaya, & Kaya, 2012). Bunun dışında etyolojide ka-
nıtlanmış tek bulgu embriyojenik nörulasyon olarak adlandırılan evrede folik asit
miktarındaki yetersizliktir (Altaş ve diğerleri, 2012).
Nöral tüpün kapanması için metiyonin amino asidi kullanıldığından nöral tü-
pün kapanmaması durumunda metiyonin yetersizliğinden şüphelenilmektedir.
Vücutta normalde gerçekleşen homosistein, metiyonine dönüşmesinde metiltet-
rahidrofolat ve kofaktörü metil kobalamin gerekmektedir ki bu aşamada folik asit
kullanılarak dönüşümde metil verici olan 5-metiltetrahidrofolat sağlanıp anoma-
linin ortaya çıkması engellenmektedir (Budak, 2002). NTD vakalarına bakıldı-
ğında vakaların %95’i ilk defa, %5’i ise daha öncesinde NTD’li gebelik öyküsü
bulunan gebelerde ortaya çıktığı tespit edilmiştir (Avsar, Kaya, & Kaya, 2012).
Dünyada her yıl 300.000-400.000 bebek NTD ile doğmaktayken prevalansı 1000
canlı doğumda 1,8 olarak bilinmektedir (MEB, 2014; Altaş ve diğerleri, 2012).
Türkiye’de ise birçok ilde yapılan çalışmaların analizlerine göre görülme olasılığı
binde 3-5,8 arasındadır (Coşar ve diğerleri, 2009). Hastalığın risk faktörleri ara-
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 87 -
sında nöral tüp defekti öyküsü, nöral tüp defektli partner, yakın akrabalarda nöral
tüp defekti öyküsü, aminopterin, talidomid ile karbamazepin kullanılması, folik
asit yetersizliği, tip1 diyabet, valproik asit, obezite gibi medikal risk faktörleriyle
pestisit, radyasyon, kurşun, anestezik ajanlara maruz kalma, maternal ateş ile si-
gara kullanımı gibi medikal olmayan risk faktörleri yer almaktadır (Avsar, Kaya,
& Kaya, 2012). Daly ve arkadaşları yaptıkları çalışma sonucunda alyuvar folat dü-
zeyinin ≥906 nmol/L olmasıyla NTD riskinde maksimum düzeyde azalma olaca-
ğını tespit etmişlerdir.
Günümüzde ise tavsiye edilen 400 µg/gün folik asit alımının 4 haada alyuvar
folat düzeyini 906 nmol/L’ye çıkarmaya yetmediğini, alyuvar folat düzeylerinin
8-12 haada en uygun seviyelere ulaştığını ortaya koymuşlardır. Folik asit alı-
mının prekonsepsiyonel dönemden başlanıp gebeliğin ilk 3 ayı boyunca devam
edilmesinin yarar sağlayacağı sonucuna da bu şekilde karar verilmiştir (Kabaran
& Ayaz, 2013). Pakistan’da jinekoloji servisince düzenli takip edilen 209 kadın
hastayla yürütülen araştırmada kontrol grubunda (n: 100) sağlıklı bebeği olan
kadınlar, çalışma grubunda ise (n: 209) NTD tanılı bebeği olan kadınlar yer al-
mıştır. Araştırma sonucunda elde edilen bulgulara göre NTD tanılı bebeği olan
kadınların serum folat ile alyuvarlarındaki folat düzeyleri kontrol grubunda yer
alanlardan daha yüksek bulunmuştur (Dayı & Pekcan, 2019). Folik asit desteği
tüketmeyen gebelerde ise fetal ile uteroplasental gelişim sonucu artmış kataboliz-
ma, kan hacmindeki artış sonucu hemadilüsyon, folat emiliminde azalma, gebelik
hormonlarının folat metabolizması üzerine etkisi ve folat alım yetersizliği gibi ne-
denlerle dolaşımdaki folat seviyelerinin düşük olduğu tespit edilmiştir.
Konuyla ilişkili Czeizel ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada gebelik planlan-
ması itibariyle 0,8 mg folik asit içeren multivitamin alan kadınlarla almayanları
karşılaştırıldığında; çalışma grubunda 1 kontrol grubunda 9 NTD vakası ortaya
çıkarken çalışma sonucunda folik asit içeren multivitaminlerin NTD üzerinde ki
koruyucu etki gösterdiği belirtilmiştir (Avsar, Kaya, & Kaya, 2012). Tüm bu bilgi-
ler ışığında pek çok ülke toplum sağlığı politikalarında düzenlemelere gitmiştir.
Günümüzde de NTD prevelansının azaltılmasında besinlerin folik asitle zengin-
leştirilmesi toplum sağlığının iyileştirilmesi adına oldukça önemli bir yaklaşımdır
(Aksu, Sevil, Yurtsev, & Güvendiren, 2010). Kanada, Şili ve Amerika gibi birçok
Avrupa ülkesinde yetersiz folat alımı sonucu artmış NTD riski ile ilişkili kanıtlar
arttıkça bilgi ve farkındalık kazandırma amaçlı halk sağlığı kampanyalarının dü-
zenlenmesi gündeme gelmiştir (Yılmazel, Duman, & Güngör, 2015). Folik asidin
kanıtlanan etkisine ve gebelikteki önemine rağmen ülkemizde yapılan bir çalış-
maya göre kadınların %29’u gebeliğin herhangi bir döneminde folik asit desteği
almamaktadır, bu da doğurganlık çağındaki tüm kadınların konuyla ilgili bilinç-
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 88 -
lendirilmesi gerektiğini göstermektedir (Kabaran & Ayaz, 2013). Yüce ve arkadaş-
larının 2001 yılında yaptığı bir çalışmada hastaların %18,6’sının daha önce folik
asiti duyduğunu, %6,4’ünün ise folik asit alımının nöral tüp defekti prevelansını
azalttığını ya da riski ortadan kaldırdığını bildikleri tespit edilmiştir. Elde edilen
bulgulardan biri de gebeliklerin %71’inin planlı olduğu ancak sadece %1’inin ge-
beliğin planlanmasından itibaren folik asit kullandığı olmuştur. Araştırma kap-
samındaki tüm gebeliklere bakıldığında gebeliğin herhangi bir döneminde folik
asit kullanımının %64,2 olduğu görülmüştür (Aksu, Sevil, Yurtsev, & Güvendi-
ren, 2010). Somunkıran, Arıcan ve Yücel’in 2007 yılında yaptıkları bir çalışmada
ise gebeliklerin %58,6’sının planlı olduğu, bu gebelerden %10,9’unun folik asit
almaya gebelik öncesinde başladığı, folik asit almaya gebelik öncesi başlayanların
ise %78,6’sının sağlık çalışanı olduğu saptanmıştır (Somunkıran, Arıcan, & Yü-
cel, 2007). Unusan’ın 2004 yılında yaptığı çalışmada da katılımcılardan yalnızca
%22’sinin folik asidi bildiğini ve yalnızca %13’ünün folik asitle NTD ilişkisini bil-
diği tespit edilmiştir. Tüm bu araştırmaların sonuçları gösteriyor ki gebelik öncesi
ve erken gebelikte folik asit alımı istenen düzeyde değildir ve sorunun temelinde
ise bilgi ve yönlendirmedeki yetersizlik yer almaktadır (Aksu, Sevil, Yurtsev, &
Güvendiren, 2010). Türkiye’de NTD prevelansının göreceli olarak yüksek olduğu
düşünüldüğünde doğurganlık çağındaki tüm kadınların yeterli folik asit alımının
sağlanması ve farkındalık düzeyinin arttırılması sonucunda nitekim belirgin bir
ilerleme sağlanabilir (Çakmak ve diğerleri, 2006).
FOLİK ASİT VE POSTPARTUM DEPRESYON
Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Kılavuzu’nda DSM-V kriterlerin-
ce postpartum depresyon, sıklıkla doğumdan sonra ilk 4 haada başlayıp baş-
langıç döneminin genellikle 6-12. haalarda olduğu 1 yıl içerisinde herhangi bir
zamanda ortaya çıkabilen depresyon şeklinde belirtilmiştir (Bıyıklı & Yıldıran,
2018). Daha çok doğumdan sonra 2-3. haalarda karamsarlık, anhedoni, yetersiz
hissetme vb. spesifik depresif belirtilerle açığa çıkar. Annenin, çocuğun ve ailenin
pek çok güçlükle karşı kaşıya kalmasına neden olurken anne-çocuk arasındaki
ilişkiyi, annenin bebek bakımı ile ebeveyn rolüne uyumunu etkileyebilir (Karakaş,
Güneş, & Sarıbıyık, 2014). Yapılan araştırmalar sonucunda homosistein seviyesi
ve postpartum depresyon arasında kaydadeğer bir bağlantı olduğu saptanmıştır.
Homosistein mekanizmasında ise folat SAM adı verilen serotonin, dopamin ve
nörepinefrin gibi nörotransmitterlerin üretimini sağlayan yapının sentezinde
görev alır ve yetersizliği sonucunda homosistein seviyesini yükseltir. Bu nedenle
postpartum depresyon ile folat arasında ters orantılı bir ilişkiden söz etmek müm-
kündür (Dayı & Pekcan, 2019). Bunun yanı sıra depresif kadınlar incelendiğinde
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 89 -
ortalama %40’ında folat seviyesi düşük iken folat seviyesi düşük olanlarda majör
depresif hastalıklara rastlandığında antidepresan kullanımına yanıt zayıf olup fo-
lat seviyesi yüksek olanlarda ise yanıtın daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Örneğin
folatın uoksetine destek bir tedavi olabileceği düşünülerek plasebo-kontrollü
yürütülen bir çalışma sonucunda Fluoksetine ve 500 mg/gün folat verilen kadın-
lardan %94’ü tedaviye olumlu yanıt verirken diğer gruptaki kadınlardan %61’i
olumlu yanıt verdiği saptanıp folat alan kadınlarda görülen iyileşmenin diğer
gruba göre daha çok anlamlı olduğu tespit edilmiştir (Bilgiç, Dağlar, Özkan, &
Kadıoğlu, 2015). Diğer taraan Cho ile arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ge-
belik süresince alınan folik asidin postpartum depresyonu azaltmadığı sonucuna
varılmıştır (Çalık & Aktaş, 2011). Sonuç olarak yapılan araştırmaların ışığında fo-
lik asit postpartum depresyonun tedavisine yardımcı bir uygulama olarak tavsiye
edilebilir, özellikle serum folat seviyeleri düşük olduğu saptanan kadınlar üzerin-
de yararlı olabilir (Bilgiç, Dağlar, Özkan, & Kadıoğlu, 2015).
FOLİK ASİT VE ÇOCUKLUK ÇAĞI ALERJİK HASTALIKLARI
Çocukluk çağında karşımıza çıkan alerjik hastalıkların nedenlerine bakıldı-
ğında genetik, çevresel koşullar ile bazı beslenme seçimlerinden bahsedilmekte-
dir (Dayı & Pekcan, 2019). Folik asidin DNA metilasyonu için metil grubu vericisi
olduğu bilinirken yetersizliğinde metilasyon basamağı görevini yerine getiremez
(Dayı & Pekcan, 2019; Sayar & Orhaner, 2010). Bu durumda ortaya çıkan farklı-
laşmış DNA metilasyonuna hayatın erken dönemlerinde maruz kalmak erişkinlik
döneminde sağlığı kalıcı olarak etkileyebilen alerjik hastalıklar gibi problemlere
neden olabilmektedir. Folat ise erken gelişimde gen ekspresyonunda etkili olan
epigenetik tepkimeleri direkt olarak etkileyebilmektedir (Gündoğdu, Zengin, &
Gezmen-Karadağ, 2018). Konuyla ilişkili korede yapılan bir çalışmada gebelikte
12-28. Haalarda serum folat seviyesi ortalama değeri >9,5 ng/mL’ın üstünde olan
annelerin bebeklerinde 6. ayda solunum yolu enfeksiyonuyla 12. ayda atopik der-
matit gelişme riski düşük bulunup gebeliğin ilerleyen dönemlerinde alınan folik
asidin bebeklerde ortaya çıkan herhangi bir alerjik bulgu ile ilişkisi bulunamamış-
tır (Dayı & Pekcan, 2019). Öte yandan oluşturulan bir meta analize göre gebeliğin
erken döneminde alınan folik asidin erken çocukluk döneminde hırıltılı-hışıltılı
solunum riskini arttırdığı folik asit metabolizmasını negatif yönde etkileyen me-
tilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) adlı enzimin C677T polimorfizminin TT
genotipini bulunduran çocuklarda ise astım görülme olasılığının yüksek olduğu
belirtilmiştir (Gündoğdu, Zengin, & Gezmen-Karadağ, 2018).
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 90 -
FOLİK ASİT VE KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI (KKH)
Konjenital kalp hastalıklarının etiyolojisine bakıldığından gebelikte alkol
alımı, yüksek lityum ile homosistein seviyesi ile ilişkili bulunmuştur (Huhta &
Linask, 2015). Folik asidin homosisteinden metiyonin üretimi için gerekli oldu-
ğu düşünüldüğünde eksikliğinde metiyonin üretimi azalıp homosistein birikimi
olur, bu durumda kalp hastalıkları için risk teşkil eden bir unsurdur (Sayar &
Orhaner, 2010). Bu nedenle yapılan araştırmalarında desteklediği gibi folik asit
alımı KKH riskini azaltmaktadır (Huhta & Linask, 2015). Konuyla ilişkili Çin’de
Lanzhou’da 2010-2012 yıllarında 10.087 gebeyle yürütülen bir çalışmada 94 ge-
benin konjenital kalp hastalığına sahip bebek dünyaya getirdiği tespit edilmiş, bu
durum üzerinde uzun süreli folik asit alımının konjenital kalp hastalıkları üze-
rinde azaltıcı bir etki gösterdiği sonucuna varılmıştır (Mao ve diğerleri, 2017).
Kardiyovasküler Hastalıklar Projesi başlığı altında Norveç’te yürütülen çalışma-
da 199-2009 doğum kayıtları incelenerek konjenital kalp hastalığı tanılı olanlar
değerlendirilmiştir. Çalışmaya katılan 517.784 çocuktan 6200’ünde herhangi bir
konjenital kalp hastalığı saptanırken, 1153’ünde şiddetli konjenital kalp hastalığı
olduğu saptanmıştır. Annelerden ise %18,4’ü gebelik öncesi, %31,6’sı gebe oldu-
ğunu öğrendiğinde, %8,4’ü yalnızca konsepsiyon sürecinde folik asit desteği al-
mışken; %41,6’sı ise herhangi bir dönemde folik asit desteği almamıştır. Çalışma
sonucunda gebelik öncesinde ya da gebelik esnasında folik asit desteği alımının
şiddetli konjenital kalp hastalıklarıyla bağlantılı olmadığı düşünülmüştür (Leir-
gul, ve diğerleri, 2015). Öte yandan Çin’de yapılmış farklı bir çalışmada ise kon-
jenital kalp hastalıklarının ortaya çıkmasının önlenmesinde folik asit desteğinin
yararlı olduğu saptanırken konsepsiyon öncesinde kullanımının etkisiz olduğuna
karar verilmiştir (Dayı & Pekcan, 2019).
SONUÇ
Gebelikte yeterli ve dengeli beslenmenin hem anne hem de bebek sağlığı için
oldukça önemli olduğu bilinmektedir. Yeterli ve dengeli beslenmeyle anne kendi
fizyolojik gereksinimlerini karşılarken vücudunda bulunan besin öğelerinin ye-
deklerini dengede tutabilmekte, ayrıca fetüsün sağlıklı büyümesi için ihtiyacı olan
enerji ve besin öğelerini sağlayabilmektedir (Uzdil & Özenoğlu, 2015). Gebelik
süresince enerji ve besin ihtiyacı arttığı için ise beslenmeye ilaveler yapılması-
nı zorunlu hale getirmektedir (Kahriman, 2016). Bu ilaveler arasında önemli bir
yere sahip olan folik asit ihtiyacı da gebelik sürecinde 600mcg/gün’e kadar çıkabil-
mektedir (Akan, 2011). Ancak bu gereksinimin besinlerle birlikte alınan folik asit
desteği ile bile yeteri kadar karşılanamaması üzerine eskiden beri dünyada birçok
ülkede süregelen unların folik asitle zenginleştirilmesini gerektirmiştir (Dayı &
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 91 -
Pekcan, 2019). Ülkemizde ise buna benzer uygulamalar görülmesine karşın her-
hangi bir zorunluluktan bahsetmek mümkün değildir (Kahyaoğlu & Demirci,
2019). Bu durum her ne kadar bir zorunluluk teşkil etmese de folik asit alımında
yetersizlik görülen toplumlarda kardiovaskuler hastalıklar, megaloblastik anemi,
major depresyon, şizofreni, Alzheimer ile çeşitli karsinoma riskini arttırdığı bilin-
mektedir (Avsar, Kaya, & Kaya, 2012).
Sonuç olarak toplumu etkileyip çeşitli sağlık problemlerine yol açabilen folik
asit eksikliği önlenebilir ve önlenebilmesi adına çalışmalar yürütülebilir. Bu doğ-
rultuda gebelik öncesi ve ilk 3 ayda folik asit kullanımının etkisi hakkında kala-
balık kitlelere ulaşımı sağlamada yarar sağlayacak kamu spotu ile sosyal iletişim
araçları kullanılabilir (Pektaş, Zoroğlu, & Mayda, 2017). Aynı zamanda gebelere
prekonsepsiyonel dönemden itibaren folik asit desteği verilmesi, folat açısından
zengin besinlerim tüketiminin sağlanması, besinlerin hazırlanması ve pişirilmesi
aşamasına en az folat kaybı olacak şekilde dikkat edilmesi konularında eğitim ve-
rilmelidir (Dayı & Pekcan, 2019). Öte yandan ülkemizdeki gebeliklerin %40’ının
planlanmadan olduğu düşünüldüğünde planlı gebeliklerin sağlanması gebelik
sürecinin sağlıklı bir şekilde yürütülmesini sağlayabilir. Ancak plansız gebelikle-
rin çokluğu bu hedefin gerçeğe dönüştürülmesini zorlaştırabilir. Bunun için daha
kolay uygulamaya konulabileceği düşünülen ekmek, un gibi temel gıdalara folik
asit eklenip besin zenginleştirilmesi yöntemine gidilebilir (Turan, Say, & Bulut,
2000). Düşünülen tüm bu hedeer koruyucu hekimlik ve halk sağlığı uygulama-
ları ışığında gerçekleşebilir. Bu doğrultuda ilk olarak sağlık personellerine verilen
hizmet içi eğitimlerin güncelliğinin korunması, ev ziyaretlerinde ve kliniklerde
doğurganlık çağındaki tüm kadınlara folik asit desteği için danışmanlık hizmeti
verilmesi, izlemler sırasında kadınların kan folat düzeylerinin takip edilmesi, re-
çete edilen folik asidin doğru alımına ilişkin kontrollerin yapılması etkili olacaktır
(Yılmazel, Duman, & Güngör, 2015). Unutmayalım ki folik asit desteği yalnızca
gebe kadını değil tüm toplumu ilgilendirir, çünkü herkes bir annenin çocuğudur.
Annenin gebeliğini etkileyen tüm etkenler çocuğu da belirli dönemlerde etkile-
yebilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Folik Asit, Gebelik, Nöral Tüp Defekti
KAYNAKÇA
Akan, L. S. (2011). Gebe Kadınların Diyet Örüntüleri, Diyet Kalite İndeksleri ve Sağlıklı Yeme İn-
dekslerinin Belirlenmesi. Doktora Tezi. Ankara: Ankara Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü.
Temmuz 2, 2019 tarihinde http://acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/29920/299840.pdf?show ad-
resinden alındı
Akman, C. T., & Garipağaoğlu, M. (2018). Besin Zenginleştirmesi. Sağlık ve Toplum, 28(3), 3-9.
Temmuz 8, 2019 tarihinde http://ssyv.org.tr/wp-content/uploads/2019/04/1-Besin-Zenginle%-
C5%9Ftirmesi.pdf adresinden alındı
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 92 -
Aksu, H., Sevil, Ü., Yurtsev, E., & Güvendiren, G. (2010). Nöral Tüp Defektleri ve Folik Asit. Malte-
pe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, 2(3), 139-144. Temmuz 10, 2019 tarihinde
http://hemsirelik.maltepe.edu.tr/dergiler/cilt3sayi7/pdf/139-144.pdf adresinden alındı
Altaş, M., Aras, M., Altaş, Z. G., Aras, Z., Serarslan, Y., & Yılmaz, N. (2012). Nöral Tüp Defektli Has-
talara Retrospektif Bakış. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi, 3(9), 22-28. Temmuz 8, 2019
tarihinde https://dergipark.org.tr/download/article-file/183596 adresinden alındı
Avsar, A. F., Kaya, S., & Kaya, B. (2012). Türkiye’de Folik Asit Perikonsepsiyonel Olarak Kul-
lanılmalı Mıdır? Ankara Medical Journal, 12(4), 188-194. Temmuz 2, 2019 tarihinde
https://pdfs.semanticscholar.org/b352/f3f470f7f222ff661e95a74060ab11367937.pdf?_
ga=2.123040587.1170203449.1562447605-554138547.1562447605 adresinden alındı
Bilgiç, D., Dağlar, G., Özkan, S. A., & Kadıoğlu, M. (2015). Postpartum Depresyonda Tamamlayıcı
ve Alternatif Tedaviler. KASHED, 2(2), 13-35. Temmuz 11, 2019 tarihinde https://dergipark.
org.tr/download/article-file/207482 adresinden alındı
Bıyıklı, E. T., & Yıldıran, H. (2018). Postpartum Depresyon ve Beslenme. Sürekli Tıp Eğitimi Der-
gisi, 27(2), 136-142. Temmuz 10, 2019 tarihinde https://dergipark.org.tr/download/article-fi-
le/474435 adresinden alındı
Budak, N. (2002). Folik Asitin Kadın ve Çocuk Sağlığında Önemi. Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Me-
dical Journal), 24(4), 209-214. Temmuz 7, 2019 tarihinde https://www.journalagent.com/erci-
yesmedj/pdfs/EMJ_24_4_209_214.pdf adresinden alındı
Coşar, E., Köken, G., Köken, R., Şahin, F. K., Yeşildağer, E., Arıöz, D. T., . . . Yılmazer, M. (2009).
Gebelik ve Nöral Tüp Defektleri. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi, 6(3), 193-196.
Temmuz 9, 2019 tarihinde http://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_9387/193-196.pdf ad-
resinden alındı
Çakmak, P., Minareci, Y., Yuvanç, O., Var, T., Güngör, T., & Mollamahmutoğlu, L. (2006). Gebelik
Öncesi Dönem ve Gebelikte Folik Asit Kullanımı. Galenos Tıp Dergisi, 3(3), 157-161. http://
cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_9546/157-161.pdf adresinden alındı
Çalık, K. Y., & Aktaş, S. (2011). Gebelikte Depresyon: Sıklık, Risk Faktörleri ve Tedavisi. Psikiyatride
Güncel Yaklaşımlar, 3(1), 142-162. Temmuz 11, 2019 tarihinde https://dergipark.org.tr/down-
load/article-file/115127 adresinden alındı
Çavuşoğlu, H. (2015). Çocuk Sağlığı Hemşireliği (Cilt 2). Ankara: Sistem Ofset Basımevi.
Dayı, T., & Pekcan, G. (2019). Gebelerde Folik Asit Desteği ve Güncel Yaklaşımlar. Food and Health,
5(2), 128-138. doi:10.3153/FH19014
Gündoğdu, T., Zengin, F. H., & Gezmen-Karadağ, M. (2018). Folat: Çocukluk Çağı Astımı ve Alerjik
Hastalıkları İçin Bir Risk Faktörü Mü? Uluslararası Hakemli Beslenme Araştırmaları Dergisi
(13), 17-33. doi:10.17362/DBHAD.2018.2.4
Hacıalioğlu, N. (2016). Ana Sağlığı. B. Erci (Dü.) içinde, Halk Sağlığı Hemşireliği (s. 87-96). Elâzığ:
Anadolu Nobel Tıp Kitabevleri.
HSGM. (2017). Gebelik Döneminde Beslenme. Temmuz 5, 2019 tarihinde https://hsgm.saglik.gov.
tr/tr/beslenme/gebelik-doneminde-beslenme.html adresinden alındı
Huhta, J., & Linask, K. (2015). When Should We Prescribe High-dose Folic Acid To Prevent
Congenital Heart Defects? Current Opinion İn Cardiology, 30(1), 125-31. doi:10.1097/
HCO.0000000000000124
Kabaran, S., & Ayaz, A. (2013). Maternal ve fetal sağlık üzerinde B12, folik asit, A, D, E ve C vi-
taminlerinin etkileri. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi, 70(2), 103-112. doi:10.5505/
TurkHijyen.2013.48039
Kahriman, İ. (2016). Sağlığı Koruma ve Geliştirmenin Beslenme ile ilişkisi. B. C. Demirbağ (Dü.)
içinde, Sağlığı Koruma ve Geliştirme (s. 343-365). Amasya: Göktuğ Basın Yayın ve Dağıtım.
Kahyaoğlu, F., & Demirci, B. (2019). Zenginleştirilmiş ve Güçlendirilmiş Gıdaların Sağlık Üzerine
Önemi ve Çeşitli Ülkelerde Uygulanması. Bozok Tıp Dergisi, 9(2), 164-169. doi:10.16919/bo-
zoktip.451123
Karakaş, N. M., Güneş, G., & Sarıbıyık, M. (2014). Battalgazi’de Postpartum Depresyon Riski ve
Etkili Faktörler. İnönü Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Dergisi, 2(1), 1-12.
Güncel Hemşirelik Çalışmaları II
- 93 -
Temmuz 10, 2019 tarihinde https://dergipark.org.tr/download/article-file/447853 adresinden
alındı
Leirgul, E., Gildestad, T., Nilsen, R. M., Fomina, T., Brodwall, K., Greve, G., . . . Øyen, N. (2015).
Periconceptional Folic Acid Supplementation and Infant Risk ofCongenital Heart Defects
in Norway 1999–2009. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 29, 391–400. doi:10.1111/
ppe.12212
Mao, B., Qiu, J., Zhao, N., Shao, Y., Dai, W., He, X., . . . Zhang, Y. (2017). Maternal Folic Acid Supp-
lementation And Dietary Folate İntake And Congenital Heart Defects. Plos One, 12(11), 1-14.
doi: 10.6084/m9.figshare.5357542
MEB. (2014). Gebelik ve Emziklilikte Beslenme. Temmuz 3, 2019 tarihinde http://www.megep.meb.
gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/Gebelik%20ve%20Emzik%20D%C3%B6nemin-
de%20Beslenme.pdf adresinden alındı
Pektaş, İ., Zoroğlu, G., & Mayda, A. S. (2017). Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Obstetri
Polikliniğine Başvuran Gebelerin Folik Asit Bilgi, Farkındalık ve Kullanma Durumu. Düzce
Tıp Fakültesi Dergisi, 19(3), 65-69. Temmuz 12, 2019 tarihinde https://dergipark.org.tr/down-
load/article-file/511471 adresinden alındı
Sağlık Bakanlığı. (2014). Gebe Bilgilendirme Sınıfı Eğitim Kitabı. Temmuz 5, 2019 tarihinde Tür-
kiye Halk Sağlığı Kurumu: https://www.tuseb.gov.tr/enstitu/tacese/yuklemeler/mevzuatlar/
gebe_bilgilendirme_sinifi_genelgesi_ve_egitim_kitabi.pdf adresinden alındı
Sayar, E. H., & Orhaner, B. (2010). Yenidoğan ve Süt Çocukluğu Döneminde B 12 Vitamini, Demir,
Folik Asit Eksikliğinin Sıklığı ve Maternal Düzeylerle Olan İlişkisi. Trakya Üniversitesi. Edirne:
Uzmanlık Tezi. Temmuz 12, 2019 tarihinde http://dspace.trakya.edu.tr/xmlui/bitstream/hand-
le/1/1123/ESRA%20HAZAR%20SAYAR.pdf?sequence=1&isAllowed=y adresinden alındı
Somunkıran, A., Arıcan, A. E., & Yücel, O. (2007). Düzce Yöresindeki Gebelerde Folik Asit Kulla-
nımını Etkileyen Faktörler. Galenos Tıp Dergisi, 4(1), 33-36. Temmuz 9, 2019 tarihinde http://
cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_9503/33-36.pdf adresinden alındı
Tek, N. A., & Pekcan, G. (2008, Şubat). Besin Destekleri Kullanılmalı mı? Temmuz 3, 2019 tarihinde
https://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/B%2015.pdf adresinden alındı
Turan, J. M., Say, L., & Bulut, A. (2000). Nöral Tüp Defektlerinin Folik Asit Kullanımı. Sürekli Tıp
Eğitimi Dergisi. Temmuz 12, 2019 tarihinde http://www.ttb.org.tr/STED/sted0800/2.html ad-
resinden alındı
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. (2015). Türkiye Beslenme Rehberi (TÜBER). Temmuz 4, 2019 ta-
rihinde https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/10915,tuber-turkiye-beslenme-rehberipdf.pdf ad-
resinden alındı
Uzdil, Z., & Özenoğlu, A. (2015). Gebelikte Çeşitli Besin Öğeleri Tüketiminin Bebek Sağlığı Üzerine
Etkileri. Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi, 4(2), 117-121. doi:10.5505/bsbd.2015.00710
Ünal, E., & Özdemir, A. (2018). Sağlıklı Yaşamda Beslenme ve Okuryazarlık. F. D. Sayıner, & F. Eti
Aslan (Dü) içinde, Hemşirelik ve Ebelik (s. 21-27). Ankara: Akademisyen Kitabevi.
WHO. (2009). Recommendations on Wheat and Maize Flour Fortification Meeting Report: Inte-
rim Consensus Statement. Temmuz 8, 2019 tarihinde https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK200772/pdf/Bookshelf_NBK200772.pdf adresinden alındı
Yılmazel, G., Duman, N. B., & Güngör, T. (2015). Doğurgan Yaş Grubundaki Kadınlarda Folik
Asit Kullanımı, Bilgi ve Farkındalığı. Jinekoloji- Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi, 12(6),
209-212. Temmuz 10, 2019 tarihinde https://pdfs.semanticscholar.org/5925/f6c07cb9be27e-
31d9418e47b0d43bb092737.pdf adresinden alındı
