Content uploaded by Marck Haerkens
Author content
All content in this area was uploaded by Marck Haerkens on Aug 09, 2021
Content may be subject to copyright.
Just Culture
Een team professionals is nog geen professioneel team
Dr. M.H.T.M. Haerkens en mr. P.G.T. Lindeman-Verhaar*
1. Inleiding
De patiëntenzorg is een hoogkritisch proces, waar
beslissingen regelmatig onder grote tijdsdruk worden
genomen (tijdskritisch) en/of grote consequenties kun-
nen hebben (gevolgkritisch). Zorgprocessen zijn in toe-
nemende mate multidisciplinair. Dit heeft tot gevolg dat
professionals met zeer diverse opleidings- en ervarings-
achtergronden, onder productiedruk, moeten samen-
werken in behandeltrajecten. Soms in persoon (zoals op
een operatiekamer), soms via verwijzing (zoals van huis-
arts naar tweede lijn) en soms in een setting waar ver-
schillende behandelaars op verschillende momenten en
locaties hun bijdrage leveren aan een behandeling (zoals
in de geestelijke gezondheidszorg).
Maar is het samenbrengen van intrinsiek gemotiveerde,
hoogopgeleide en ervaren professionals wel voldoende
basis voor een veilig proces? En helpt het huidige toe-
zicht voldoende om dit te borgen? Het werken in
groepsverband maakt eigenschappen in de mens los die
contraproductief kunnen zijn. Daaraan liggen meerdere
factoren ten grondslag, zoals opleiding en veiligheidskli-
maat.
*Dr. M.H.T.M. Haerkens is arts, vlieger en oprichter van Wings of Care.
Hij is gepromoveerd op het proefschrift 'Human factors and team per-
formance'. Mr. P.G.T. Lindeman-Verhaar is voormalig (kanton)rechter
en plaatsvervangend voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege voor de
Gezondheidszorg. Dit artikel betreft een bewerkte versie van de reactie
van de auteur Haerkens op de brief ‘Een kritische waakhond voor de
veiligheid’ door prof. mr. P. van Vollenhoven.
2. Opleidingen
Van oudsher richten (para-)medische opleidingen zich
op de kennis en technische vaardigheden waarover
beroepsprofessionals moeten beschikken voor het werk
binnen het eigen vakgebied. Medici en verpleegkundi-
gen worden separaat opgeleid, gezamenlijke modules
van universiteiten en niet-universitaire opleidingsinsti-
tuten zijn schaars en iedere opleiding concentreert zich
op de eigen kerncompetenties. Het merendeel hiervan is
technisch van aard, multidisciplinaire training van
teamvaardigheden ontbreekt.1
Ook de teamdynamiek tussen artsen bleef lange tijd
onderbelicht. Al wordt inmiddels door zowel artsoplei-
dingen, de Federatie Medisch Specialisten (‘Optimaal
functioneren van medisch specialisten’, 2013) als in de
uit Canada overgenomen Canadian Medical Education
Directives for Specialists (CanMeds) competenties voor
medisch specialistische vervolgopleidingen erkend dat
medisch handelen teamhandelen is (geworden), de prak-
tijk blijkt weerbarstig.
1. R. Dillmann e.a. (red.), Patiëntveiligheid. Handboek voor medisch spe-
cialistische zorg, Utrecht: De Tijdstroom 2016, hoofdstuk 23 'Samen-
werken, communicatie, aanspreken: teamaspecten van patiëntveilig-
heid'.
23
doi: 10.5553/AP/259034892019001002002 AP 2019 | nr. 2
3. Fouten
Bedreigingen, fouten en incidenten
Een menselijke fout is te definiëren als ‘handelen dat
faalt een gewenst resultaat te behalen met mogelijk
ongewenste gevolgen’.2
Waar gehakt wordt, vallen spaanders. Wanneer de mens
een actieve of passieve rol heeft in een systeem, is het
mogelijk dat een fout wordt gemaakt. Menselijke fouten
kunnen vele vormen aannemen en zeer diverse oorzaken
hebben. Dit artikel gaat hier niet verder op in.
Fouten kunnen onbewust (per ongeluk) gemaakt wor-
den, maar mensen maken ook bewust fouten dan wel
vertonen onveilig gedrag. Deze laatste categorie wordt
‘violations’ (overtredingen) genoemd.
Sommige situaties, ook wel bedreigingen genoemd, ver-
groten de complexiteit van een operationeel proces. Dit
kan krappere veiligheidsmarges tot gevolg hebben en de
kans op menselijke fouten vergroten. Fouten kunnen
zich vervolgens op verschillende manieren ontwikkelen
tot incidenten.3
Het vakgebied Human Factors beschouwt de mens,
zowel in de rol van professional als in die van klant/
patiënt, als integraal onderdeel van een proces of sys-
teem (organisatie).
De inzet van mens, proces en techniek resulteert in een
‘systeem performance’ (het resultaat voor de patiënt).
Dit impliceert dat menselijke fouten niet los te zien zijn
van het desbetreffende systeem.
Omgaan met bedreigingen en fouten – de
organisatie
Voor organisaties met hoogkritische processen is het tij-
dig identificeren (en verkleinen) van bedreigingen
belangrijk. Vervolgens dienen de directe gevolgen van
een eenmaal ontstane fout te worden beperkt. Tot slot
behoort de kans op herhaling van een fout te worden
verkleind. Daarbij is het voor organisaties verleidelijk
om de oplossing te zoeken in uitbreiding van regels,
gestandaardiseerde werkwijzen en checklists.
Excellent presterende organisaties stellen zich echter de
vraag hoe op een – voor de betrokken professionals –
veilige manier geleerd kan worden van een risicovolle
situatie of gemaakte fout zodat de kans op herhaling
afneemt.
Omgaan met bedreigingen en fouten – de
professional
Voor professionals die hoogkritisch werk verrichten
behoort optimaal ‘threat and error management’ een
kerncompetentie te zijn. Dit is het besef dat menselijke
fouten onvermijdelijk zijn maar dat calamiteiten, zelfs
na opgetreden fouten, door optimaal teamwork kunnen
worden voorkomen. Openheid is daarbij een vereiste.
Maar daarvoor dienen betrokken professionals zich vei-
2. J. Reason, 'Understanding adverse events: human factors', Qual Health
Care 1995/4, p. 80-89.
3. Reason 1995.
lig genoeg te voelen. Dit is, bijvoorbeeld in de zorg,
helaas geen vanzelfsprekendheid.
Openheid en kwetsbaarheid
Fouten maken is menselijk, maar in hoogkritische zorg-
processen kunnen fouten grote gevolgen hebben voor
alle betrokkenen. Bij medische missers kan de zorg-
verlener dan ook rekenen op een zeer kritische blik van
patiënten, collegae, ziekenhuisleiding, IGJ, tuchtcollege,
letselschade advocaten, civiele en/of strafrechter en
pers.
Op dit moment kunnen de eerste vier categorieën in
beginsel beschikken over alle in een medisch dossier
aanwezige informatie. Dit kan door zorgprofessionals als
bedreigend worden ervaren, met als gevolg dat zorgver-
leners zich terugtrekken in het harnas van de eigen auto-
nomie en minder openheid geven over (bijna) gemaakte
fouten.
Openheid kan ook onder druk komen vanwege een ‘bla-
me cultuur’ binnen de organisatie, waarbij het afdekken
van de eigen tekortkomingen en het negatief reageren op
fouten van een collega of andere vakgroep de norm is
geworden.
Gevoelens van professionele kwetsbaarheid kunnen er
zelfs toe leiden dat patiënten met een verhoogd risico
worden gemeden. Bovendien kan de werkmotivatie wor-
den ondergraven, wat niet alleen een bedreiging voor de
patiëntveiligheid vormt, maar tevens kan bijdragen aan
het probleem van de toch al aanzienlijke personeels-
krapte.
4. Just Culture
Een optimaal veiligheidsklimaat is belangrijk aangezien
het positief correleert met procesveiligheid, zowel in de
medische zorg als in andere hoogkritische sectoren zoals
de lucht- en ruimtevaart, offshore/scheepvaart of kern-
energie.4,5,6 Omgekeerd beïnvloedt een ongunstig veilig-
heidsklimaat binnen teams de procesveiligheid in nega-
tieve zin.
Voor een optimaal veiligheidsklimaat is een ‘informed
culture’, waarbij wordt geleerd door open communicatie
over succes en falen, cruciaal. Dit werkt alleen optimaal
bij een ‘Just Culture’ binnen een organisatie, waarin
‘honest mistakes’ geen straf opleveren en (zelf)rapporta-
ge juist beloond wordt.7
Een ‘Just Culture’ streeft naar een geloofwaardige, niet-
straffende reactie op menselijke fouten en tegelijkertijd
de consequente aanpak van overtredingen. Beide Just
4. M.R. Grech, T.J. Horberry & T. Koester, Human Factors in the Maritime
Domain, CRC Press 2008, p. 130-132.
5. C. Griffith, D.L. Roberts & R.T. Wakeham, 'A Meta-Analysis of Crew
Resource Management. Incident Command Systems Implementation
Studies in the Fire and Emergency Services', JAAER 2015/1, p. 1-25.
6. J. Nixon, A. Leggatt & J. Campbell, 'The development and assessment
of behavioural markers to support counter-IED training', Applied Ergo-
nomics 2015/48, p. 130-137.
7. W.J. Kortleven, 'Verantwoordelijkheid, veiligheid en strafrecht',
Bestuurskunde 20018/, p. 8-20.1
24
AP 2019 | nr. 2 doi: 10.5553/AP/259034892019001002002
Culture-basisprincipes zijn relevant voor (toezicht op)
het zorgproces:
1. Leren van fouten. Zorgprofessionals dienen veilig te
kunnen leren van een eenmaal gemaakte fout.
Door te leren van zowel de eigen gemaakte fouten
als die van een collega zal de kans op herhaling afne-
men, wat de procesveiligheid ten goede komt. Goed
gedocumenteerde casuïstiek is een krachtig trai-
ningsmiddel, maar komt slechts beschikbaar door
openheid van beroepsgenoten. Een belangrijke
voorwaarde voor openheid is dat het onderzoek naar
een fout in het kader van patiëntveiligheid voor alle
betrokken professionals veilig is: om tot volledige
informatie te kunnen komen, mogen verklaringen
en ter beschikking gestelde informatie nimmer
leiden tot negatieve aandacht voor, of zelfs vervol-
ging van, de melder. Daarom dient dit onderzoek
onafhankelijk te geschieden van de aanpak van over-
tredingen, zowel binnen het ziekenhuis als op toe-
zichtniveau (onafhankelijk onderzoek en opvolging
door een externe instantie).
Juridische context:
–Informatie dient zo volledig mogelijk te zijn. Om
zorgverleners alle benodigde informatie veilig te
kunnen laten delen, dienen beide elementen van
Just Culture (optimaal leren van fouten én correctie
van overtredingen) in juridisch gescheiden informa-
tiedomeinen te worden belegd, zowel op organisa-
tieniveau als bij toezichthoudende instanties.
Momenteel is dat in de zorg niet het geval. Immers,
het gehele dossier wordt aan de tuchtrechter dan
wel – meestal als vervolgstap daarop – aan de
rechter voorgelegd.
2. Handhaven van standaarden. Overtredingen, nalatig-
heid en ongewenst gedrag dienen te worden gecorri-
geerd en zo nodig bestraft om gestelde normen te bewa-
ken.
Hiervoor zijn het ziekenhuis zelf, IGJ, tuchtcolleges en
de civiele en/of strafrechter de aangewezen partijen.
Juridische context:
–Omdat een beklaagde niet hoeft mee te werken aan
een eigen veroordeling, zal de gegeven informatie
niet altijd volledig zijn.
–De vrees voor schade aan zelfbeeld en reputatie
door een tuchtklacht c.q. strafrechtelijke vervolging
kan een negatief effect hebben op de openheid van
een zorgverlener, waarbij het risico van een finan-
ciële claim een versterkende rol zal spelen. In dit
licht is het initiatief van de letselschadeadvocaten
om – in het kader van een door de Nederlandse
Orde van Advocaten verlengd experiment tot janua-
ri 2024 – honorarium te vragen op basis van een
vorm van ‘no cure no pay’ te beschouwen als een
potentiële bedreiging. De beroepsgroep motiveerde
de keuze voor deze honoreringsmethode met het
argument dat het de toegang tot het recht vergroot.
Twee te verwachten neveneffecten zijn echter een
verbeterd verdienmodel voor de letselschadeadvoca-
tuur en een aanjagend effect op de incidentie en
hoogte van toegewezen claims. Over het eerste
neveneffect zullen zorgverleners zich niet direct
zorgen maken, over het tweede des te meer.
5. Human Factors in de zorg
De beroepsluchtvaart is een domein dat als gevolg van
onderzoeksrapporten van ernstige incidenten – zoals van
de ramp op Tenerife8 – reeds vroeg falend teamfunctio-
neren in de context van een suboptimaal veiligheidskli-
maat heeft herkend als diepe oorzaak van incidenten.9
Het vakgebied Human Factors (HF) onderzoekt onder
meer deze materie, en iedere beroepsmatig luchtvarende
wordt tegenwoordig verplicht getraind in teamfunctio-
neren en HF awareness door middel van het ‘Crew
Resource Management’ (CRM)-curriculum. CRM heeft
gezorgd voor een zeer effectieve cultuurinterventie in de
professionele luchtvaart met een zeer hoge vliegveilig-
heid als resultaat.
Ook de gezondheidszorg is te beschouwen als een hoog-
kritisch proces, met het risico op ernstige gevolgen van
foute beslissingen. HF kunnen ook hier de basis vormen
voor incidenten, bijvoorbeeld door:
–onvoldoende gestandaardiseerde, niet voor alle
behandelaars inzichtelijke dossiervoering kan cru-
ciale informatie op beslismomenten ontbreken;
–het ontbreken van een gezamenlijke start van een
therapeutisch proces met het gehele team door
middel van een briefing, waarbij alle kritische infor-
matie wordt besproken;
–een gebrek aan leiderschapsvaardigheden bij de
voorzitter van een Multidisciplinair overleg
(MDO), waardoor er geen evenwichtige besluitvor-
ming plaatsvindt;
–een afdelingshiërarchie die te steil (‘onaantastbare
baas’) of juist te vlak (‘vriendjes’) is, waardoor elkaar
kritisch aanspreken moeilijk wordt;
–een te grote autonomie van individuele therapeuten,
waardoor een gezamenlijk behandeltraject onvol-
doende wordt afgestemd;
–het ontbreken van een gestandaardiseerde gezamen-
lijke terugblik op een behandelproces (debriefing)
en het identificeren van leermomenten. Betrouwba-
re, goed vergelijkbare studies over medische fouten
zijn schaars. Dit maakt het identificeren van leer-
momenten en dus het verbeteren van de multidisci-
plinaire teamprestatie niet eenvoudig.
8. Final report and comments of the Netherlands Aviation Safety Board of
the investigation into the accident with the collision of KLM Flight
4805, Boeing 747-206B, PH-BUF an Pan American Flight 1736, Boeing
747-121, N736PA at Tenerife Airport, Spain on 27 March 1977. ICAO
Circular 153-AN/56.
9. G.E. Cooper, M.D. White & J.K. Lauber, Resource management on the
flightdeck: proceedings of a NASA/industry workshop, Moffett Field:
NASA Ames Research Center 1980, NASA CP-2120.
25
doi: 10.5553/AP/259034892019001002002 AP 2019 | nr. 2
Cultuurinterventie
Ook in de zorg zou een CRM-curriculum, mits goed
gestandaardiseerd, van nut kunnen zijn.10 In mijn proef-
schrift Human Factors and Team Performance wordt het
CRM-curriculum naar het zorgdomein vertaald en
wordt een interventiemethodiek beschreven om deze
werkwijze te borgen op een ziekenhuisafdeling.11 Ten-
einde toekomstig wetenschappelijk onderzoek naar het
veiligheidsklimaat in de zorg te faciliteren werd een
internationaal erkend meetinstrument voor het veilig-
heidsklimaat gevalideerd voor de Nederlandse klinische
setting (SAQ-NL).12 Vervolgens werd de invloed van de
CRM-interventie op het veiligheidsklimaat van zeven-
tien hoogrisico-afdelingen onderzocht. Op alle afdelin-
gen werd een verband gevonden tussen CRM en een
verbeterd veiligheidsklimaat. Onze IC-studie liet zien
dat CRM, naast een verbeterd veiligheidsklimaat, corre-
leerde met een betere outcome voor deze kwetsbare
patiëntengroep.13 Uit de database was tevens een lijst
van succes- en faalfactoren voor CRM implementatie te
identificeren, evenals verbeterpunten (geformuleerd
door zorgprofessionals tijdens alle CRM-trainingen) en
barrières voor het doorvoeren van geleerde methodieken
op de werkvloer.14
6. Aanbevelingen voor de
medische praktijk
Om de patiëntveiligheid te borgen dient voor een opti-
maal veiligheidklimaat in alle gelederen te worden
gezorgd. Just Culture kan dienen als punt op de hori-
zon. Om dit cultuurniveau te kunnen bereiken is ener-
zijds scholing van professionals en bestuurders van
belang en een voor de zorg gestandaardiseerd CRM-
curriculum kan hiervoor van nut zijn. Anderzijds is een
helder wettelijk kader, gebaseerd op de beide principes
van Just Culture, eveneens een vereiste. Dit betekent
dat er, naast het toezicht op professioneel functioneren
door IGJ en de rechtspraak, ruimte moet zijn voor een
onafhankelijke toezichthouder die zich niet bezighoudt
met de schuldvraag maar met verbetering van de kwali-
teit van zorg en patiëntveiligheid.
Hier ligt een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de
Federatie Medisch Specialisten (als vertegenwoordiger
van de wetenschappelijke verenigingen), de Neder-
landse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de
10. M.H.T.M. Haerkens, D.H. Jenkins & J.G. van der Hoeven, 'Crew resour-
ce management in the ICU: the need for culture change', Ann Int Care
2012/2.
11. M.H.T.M. Haerkens, Human Factors and Team Performance, Nijmegen:
Radboud University 2017 (proefschrift).
12. M.H.T.M. Haerkens, W. van Leeuwen, J.B. Sexton, P. Pickkers & J.G.
van der Hoeven, 'Validation of the Dutch language version of the Safe-
ty Attitudes Questionnaire (SAQ-NL)', BMC Health Serv Res 2016/16,
p. 385.
13. Kortleven 2018.
14. Haerkens 2017.
Netherlands Federation of University Medical Centres
(NFU) en de Raad voor de Rechtspraak.
7. Analogie
Het hiervoor betoogde is ook van belang voor professio-
nals in de rechtspleging. In het kader van dit artikel is
een parallel te trekken met de zittende magistratuur,
eveneens een hoogkritisch werkproces met een hoge
werkdruk.
De rechters en raadsheren, de professionals, werken niet
alleen vaak onderling samen, maar ook met juristen en
secretarissen met een niet-universitaire juridische oplei-
ding. Ook in die hiërarchisch ongelijke samenwerking
vindt overleg plaats. Is die professional ook voldoende
bekwaam het overleg dusdanig te laten verlopen dat in
een veilige omgeving gewerkt kan worden aan de juiste
beslissing? Zijn de managers onder de professionals wel
voldoende toegerust om voor een dergelijke veilige
omgeving te zorgen?
De wijze waarop het overleg plaatsvindt en de openheid
waarmee dat gebeurt, dienen veilig te zijn voor een ieder
die zijn visie kenbaar maakt. Hierbij wordt met name
gedacht aan de cultuur binnen de ‘raadkamer’, waarbij
de wijze van overleg bepalend kan zijn voor het uiten
van kennis en opvatting door een ieder die aan het over-
leg deelneemt. Het streven is immers tot een op goede
gronden gemotiveerde beslissing te komen, welke ook in
hogere instantie(s) stand houdt.
Is er sprake van foutief handelen c.q. tekortschieten dan
is het ook voor deze professionals van belang dat terug-
koppeling plaatsvindt en wel op de juiste wijze. De
vraag is of dit (voldoende) gebeurt. Niet om de professi-
onal kopschuw te maken, maar om een ieder doordron-
gen te laten zijn van het belang te leren van de eigen en
elkaars fouten.
Dat er foute beslissingen worden genomen – daargelaten
de vraag van de verwijtbaarheid – is evident. De straf-
rechtelijke kwesties zijn alom, en meer dan de civiel-
rechtelijke, bekend. Een schrijnend voorbeeld komt naar
voren in het boek van Geert Jan Knoops: De laatste
kamer.
Net als bij het strafrecht valt ook op het gebied van het
civiele recht winst te behalen door inhoudelijk kwali-
teitsoverleg in een veilige omgeving.
Wellicht kunnen de principes van Just Culture ook rele-
vant zijn voor het werkdomein van de zittende magistra-
tuur.
26
AP 2019 | nr. 2 doi: 10.5553/AP/259034892019001002002
