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Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis vulgaris - Aktualisierter praxisnaher Behandlungspfad

Authors:

Abstract

Die Autorengruppe des bundesweiten Fachärzte-Netzwerkes Onkoderm e.V. hat unter Berücksichtigung neu zugelassener Therapieoptionen ihren Behandlungspfad aus dem Jahr 2016 aktualisiert. Sie legt damit eine konkrete Handlungsempfehlung für die ambulante Versorgung von erwachsenen Patienten mit Psoriasis vor. Diese Empfehlung basiert auf der 2017 publizierten S3-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Psoriasis vulgaris und gibt Empfehlungen für die Behandlung der Psoriasis, die umfassend und wissenschaftlich fundiert sind. Ergänzend werden praxisorientierte Hinweise zur Behandlung der leichten Psoriasis-Manifestationen, der Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen sowie zum Management der systemischen Entzündungsaktivität auch im Hinblick auf Komorbidität gegeben. Ziel ist eine alltagstaugliche, leitliniengerechte und an den besonderen Bedingungen der Niederlassung orientierte Versorgung dieser Patienten.
Psoriasis aktuell 2019
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Abb. 1:
Beispiele einer sehr schweren Psori-
asis vulgaris, PASI: 27,3, BSA 54%,
DLQI 25 Fotos: Prof. T. Dirschka
Die Autorengruppe des bundes-
weiten Fachärzte-Netzwerkes
Onkoderm e.V. hat unter Berück-
sichtigung neu zugelassener
Therapieoptionen ihren Behand-
lungspfad aus dem Jahr 2016
aktualisiert. Sie legt damit eine
konkrete Handlungsempfehlung
für die ambulante Versorgung
von erwachsenen Patienten mit
Psoriasis vor. Diese Empfehlung
basiert auf der 2017 publizierten
S3-Leitlinie zur Diagnose und
Therapie der Psoriasis vulgaris
und gibt Empfehlungen für die
Behandlung der Psoriasis, die
umfassend und wissenschaftlich
fundiert sind. Ergänzend werden
praxisorientierte Hinweise zur
Behandlung der leichten Psoria-
sis-Manifestationen, der Psoria-
sis bei Kindern und Jugendlichen
sowie zum Management der sys-
temischen Entzündungsaktivität
auch im Hinblick auf Komorbidi-
tät gegeben. Ziel ist eine alltags-
taugliche, leitliniengerechte und
an den besonderen Bedingungen
der Niederlassung orientierte
Versorgung dieser Patienten.
Der mittelschwere und schwere Verlauf
der Psoriasis (Abb. 1) und die oftmals
damit einhergehende Komorbidität er-
fordern eine intensive Betreuung der
betroenen Patienten, ein ganzheitli-
ches Krankheitsmanagement und ein
interdisziplinäres Therapie- und Be-
treuungskonzept. Bei der ambulanten
Versorgung mittels Koordinierung von
Diagnostik und Therapie sollte dem be-
handelnden Dermatologen idealerweise
den verschiedenen Schweregraden
unter Berücksichtigung des Alters der
Erkrankten. Dazu gehört beispielsweise
der Einsatz systemischer Therapeuti-
ka bei mittelschwer/schwerer Psoria-
sis. Obwohl klinisch wirksame systemi-
sche Therapieoptionen zur Verfügung
stehen, geht die Versorgungsforschung
heute bei etwa jedem zweiten Patien-
ten mit mittelschwer/schwerer Psoria-
sis von einer medizinischen Unter- oder
Fehlversorgung aus [3].
Praxisnahes Werkzeug
Die onkoderm-Autorengruppe will
einen Beitrag zur Verbesserung der
eine zentrale Rolle zukommen. Die S3-
Leitlinie zur Diagnose und Therapie der
Psoriasis vulgaris beim Erwachsenen
[1] und die S2k-Leitlinie zur Therapie
der Psoriasis bei Kindern und Jugend-
lichen [2] gibt ausführliche Empfehlun-
gen zu den Behandlungsoptionen bei
Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis vulgaris
Aktualisierter praxisnaher
Behandlungspfad
R. von Kiedrowski, T. Dirschka, G. Krähn-Senftleben, H. Kurzen, R. Ostendorf, S. R. Quist, U. Reinhold,
M. Sebastian, C. Termeer
Psoriasis aktuell 2019
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dem PGA (Physicianʹs Global As-
sessment) durchgesetzt.
Die auf die Hautkrankheit bezo-
gene Lebensqualität wird mit dem
DLQI (Dermatology Life Quality In-
dex) ermittelt. Diese Indizes lassen
sich standardisiert erfassen und bei
entsprechender Schulung auch re-
gelmäßig an nicht-ärztliches Perso-
nal delegieren.
Es wird empfohlen, neben dem BSA
langfristig die Bestimmung und Do-
kumentation von PASI und DLQI
regelhaft in die Praxisorganisation
zu integrieren. Nach einem europä-
ischen Konsensuspapier [7] ist bei
einem BSA von <10% und einem
PASI- und DLQI-Wert <10 Punkten
die Diagnose einer leichten und bei
BSA oder PASI und DLQI von mehr
als 10 Prozent/Punkten die Diag-
nose einer mittelschwer/schweren
Psoriasis zu stellen (Rule of Ten,
Abb.2). Bei einem BSA von mehr
als 10% ist regelhaft von einer mit-
telschwer/schweren Psoriasis aus-
zugehen und die Bestimmung des
PASI- und DLQI-Scores immer an-
gezeigt.
Der Vorschlag der onkoderm-Auto-
rengruppe aus dem Jahr 2016, die
Schwere weiter zu dierenzieren
bzw. die Einteilung zu ergänzen, hat
sich in der täglichen Praxis etabliert
und dazu geführt, dass bei einem
BSA. PASI und DLQI ≥20 von einer
sierend auf der medizinischen In-
dikation und dem therapeutischem
Nutzen dar und soll als Entschei-
dungshilfe dienen, ohne Rechtssi-
cherheit bieten zu können.
1. Diagnostik
1.1 Schweregrad
Psoriasis wird heute einhellig als
Systemerkrankung verstanden,
Diagnostik und Therapie müs-
sen sich daran orientieren. Bei der
Erstvorstellung eines Patienten ist
zunächst die Komplexität der Er-
krankung möglichst vollständig zu
erfassen. Dazu gehört neben der
exakten Schweregradbeurteilung
(Abb. 2) auch die Berücksichtigung
von Sonderformen der Psoriasis
(siehe auch Kapitel 3), da diese oft-
mals spezielle, von dem hier dar-
gestellten Behandlungspfad ab-
weichende, Therapiemaßnahmen
erfordern.
Zur Schweregradbestimmung bei
Psoriasis vulgaris stehen verschie-
dene Instrumente zur Verfügung.
Neben der Abschätzung der betrof-
fenen Körperoberäche in Prozent
mittels BSA (Body Surface Area),
[6] hat sich international zur Be-
stimmung des Schweregrads der
Psoriasis vulgaris der PASI (Psoria-
sis Area and Severity Index) neben
Versorgungssituation von Patien-
ten mit Psoriasis in Deutschland
leisten und ihren Kollegen in der
Niederlassung, ob mit oder ohne
Schwerpunkt bzw. Spezialisie-
rung auf Psoriasis, ein praxisna-
hes Werkzeug an die Hand geben.
Die Autoren bekennen sich dabei
ausdrücklich zu den bestehenden
Empfehlungen der S3- bzw. S2k-
Leitlinie [1,2] die jedoch aufgrund
der vielschichtigen Auswahlkriteri-
en für die in jedem Fall individuell
auszuwählende Therapie bewusst
keinen strikten klinischen Algorith-
mus vorgeben.
Insbesondere vor dem Hintergrund
der zahlreichen Neuzulassungen
im Bereich der biologischen Sys-
temtherapien in den vergangenen
zwei Jahren bedarf es aber für die
Anwendung in der Praxis denier-
ter Behandlungspfade, die auch
z.B. für den Abschluss von Selek-
tivverträgen nach SGB V §140a zur
besonderen ambulanten ärztlichen
Versorgung Voraussetzung sind.
Der neue Behandlungspfad 2019
(mehr dazu in Kapitel 4, Abb. 5) ba-
siert auf den bereits 2011 und 2016
publizierten wissenschaftlich fun-
dierten Expertenkonsensen [4,5],
die unter Berücksichtigung seitdem
neu zugelassener Therapieoptionen
überarbeitet wurden. Er stellt einen
therapeutischen Algorithmus ba-
Abb. 2: Schweregradeinteilung der Psoriasis vulgaris (mod. nach [7] und ergänzt nach [8, 9]).
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 3
in die Beurteilung der Krankheits-
schwere ein. Die Autoren befür-
worten daher die Entwicklung von
einfachen und praktikablen Scores,
mit denen auch diese Symptome
abgebildet werden.
Aktuell empehlt das onkoderm-
Autorenteam die Verwendung ei-
ner visuellen Analogskala (VAS)
mit einer Bandbreite von 0-10 Pkt..
Als Neuerung in der Schweregrad-
Bestimmung weisen die Autoren
daraufhin, dass der DLQI auch zu
einem Downgrade des Psoriasis-
Schweregrades führen kann, wenn
die Psoriasis-spezische Lebens-
qualität jeweils in der nächst tiefe-
ren 10er-Skalierung liegt. Dies kann
stellt zudem das unzureichende
Ansprechen auf eine adäquate Lo-
kaltherapie [7,19] ein Upgrade-Kri-
terium dar. Weiterhin schlägt die
Autoren-Gruppe vor, ein Upgrading
auch zu erwägen, wenn spezielle
Lokalisationen die Berufstätigkeit
beeinträchtigen.
Für die Patienten so wichtige Sym-
ptome wie Juckreiz, Brenngefühl
und Schmerz oder andere Miss-
empndungen werden von den
etablierten Instrumenten ebenfalls
bislang nur indirekt und nicht stan-
dardisiert erfasst. Diese Symptome
beeinussen den DLQI nur in Fra-
ge 1. Sie sind damit „unterreprä-
sentiert“ und gehen nicht separat
sehr schweren Ausprägung gespro-
chen wird. (Abb. 2) [5, 8]. Diese be-
sondere Schwere deckt sich nach
Meinung der Autoren mit der in der
S3-Leitlinie verwendeten Denition
für den Firstline-Einsatz von Bio-
logika mit entsprechender Zulas-
sung, „wenn konventionelle Firstli-
ne-Therapien keinen ausreichender
Therapieerfolg erwarten lassen“ [1],
da die Krankheitsschwere die Limi-
tation für die konventionelle Sys-
temtherapie darstellt.
Darüber hinaus ist die Berücksich-
tigung von besonderen Psoriasis-
Manifestationen und Lokalisatio-
nen („Sensitive Areale“) wichtig, da
diese die Lebensqualität in beson-
derem Maß beeinträchtigen kön-
nen. Gerade hierfür ist die Bestim-
mung des DLQI hilfreich, da er die
Schwere der Erkrankung besser
widerspiegelt. So wird zum Beispiel
ein ausgeprägter Befund an Hän-
den und/oder Gesicht aufgrund der
geringen betroenen Fläche einen
niedrigen PASI (PASI <10) ergeben,
der Leidensdruck im sozialen und
beruichen Umfeld – häug kom-
biniert mit der Gefahr des Arbeits-
platzverlustes – hingegen zu einem
hohen DLQI-Wert führen.
Psoriasis-Manifestationen und
Lokalisationen („Sensitive Area-
le“), die zu einem Upgrading der
Schweregradeinteilung führen soll-
ten, sind [7]:
1. deutlich sichtbare Körperregio-
nen, wie Gesicht und Kopf, Un-
terarme, Hände und Fingernägel,
2. intertriginöse Körperregionen,
wie Rima ani, Bauchfalten oder
die submammären Bereiche, die
ein erhöhtes Irritationspotential
aufweisen und dadurch schmerz-
haft sein können,
3. der Genitalbereich,
4. Plantarregion, häug kombiniert
mit ausgeprägter Rhagaden-
bildung im Fersenbereich und
häug infolgedessen schmerz-
bedingter Einschränkung der
Gehstrecke.
Gemäß europäischem Konsens
Inhaltsverzeichnis
1. Diagnostik
1.1 Schweregrad 2
1.2 Komorbidität 4
1.3 Screening und Verlaufsbeobachtung 6
2. Therapieziele und Indikationsstellung 7
3. Topische Therapie und Fototherapie
3.1 Grundsätzliches 8
3.2 Spezielle Lokalisationen 8
3.3 Fototherapie 8
4. Systemische Therapie
4.1 konventionelle Systemtherapeutika 9
Infobox: AMNOG 10
4.2 PDE4 11
4.3 Bioliogika 11
4.4 Biosimilars 16
5. Kinder und Jugendliche mit Psoriasis 17
6 . P s o r i a s i s - A r t h r i t i s 1 8
7. Herausforderungen annehmen
7.1 Schübe 19
7.2 Therapieuunterbrechung 20
7.3 Therapieumstellungen 20
7.4 Praxis- und Versorgungsmanagement 20
7.5 Kodierung der Psoriasis 21
7.6 Vertrag zur besonderen Versorgung 21
8. Fazit 22
9. Literatur 23
Psoriasis aktuell 2019
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z.B. durch das Lebensalter und/
oder das soziale und beruiche
Umfeld bedingt sein.
1.2 Komorbidität
Die mittelschwer/schwere Psoria-
sis ist in besonderem Maße mit Ko-
morbidität verknüpft. Als wichtigs-
te Begleiterkrankung gilt es dabei,
Gelenkbeteiligungen abzufragen
und interdisziplinär abzuklären, da
diese häuge Komorbidität erheblich
das therapeutische Konzept beein-
usst (Abb. 3, siehe auch Kapitel 6
und Abb. 6).
Die neuen Erkenntnisse zu kardio-
vaskulären und gastrointestinalen
Komorbiditäten haben in den letz-
ten Jahren dazu geführt, dass sys-
temtherapierende Dermatologen
Aufgaben in Screening und inter-
disziplinärem Management dieser
Erkrankungen – und damit haus-
ärztliche Aufgaben – übernehmen
(Tab. 1) [10, 11].
Psoriasis ist ein unabhängiger Ri-
sikofaktor für Myokardinfarkt. Bei
schwerer Psoriasis tritt ein Myo-
kardinfarkt 1,70x häuger auf. Bei
schwerer Psoriasis tritt ein Apoplex
1,56x häuger auf, für die Entwick-
lung eines MC besteht ein 3x höhe-
res Risiko. [13-17]
Das Erfassen von Komorbidität ge-
mäß der Konsensusempfehlungen
der Nationalen Konferenz zur Ver-
sorgung der Psoriasis sollte für ar-
terielle Hypertonie, Metabolisches
Syndrom, (arterielle Hypertonie,
Diabetes mellitus, Hyperlipidämie),
nichtalkoholiche Steatosis hepa-
tis (NaSh), chronisch entzündli-
che Darmerkrankungen (CED) und
Depression bei leichter Psoriasis
vulgaris jährlich, bei mittelschwer/
schwerer und sehr schwerer Pso-
riasis halbjährlich erfolgen. Die
Entwicklung einer PsA sollte halb-
jährlich kontrolliert werden. Eine
Hautkrebsfrüherkennung sollte
jährlich erfolgen (Tab. 1) [11].
Die vorgeschlagenen Screening-
parameter beinhalten weitere Fak-
toren, die zur Abklärung eines Me-
tabolischen Syndroms notwendig
sind. Psoriatiker mit einem Me-
tabolischen Syndrom sollten auf-
grund Ihres kardiovaskulären Risi-
kos immer internistisch mitbetreut
werden (Tab. 1).
Es gibt zunehmend Daten, dass
Biologika-Therapien kardiopro-
tektiv wirken und die Inzidenz von
kardiovaskulären Ereignissen bei
Patienten mit schwerer Psoriasis
senken können. Unterschiedliche
immunologisch, u.a. anti-inamm-
atorische Mechanismen werden
diskutiert.
Es muss in weiteren Studien geklärt
werden, ob Biologika-Therapien
bei kardiovaskulären Risikofaktoren
bzw. bereits bestehenden Erkran-
kungen vorrangig einzusetzen sind
und welche Substanzgruppe die
überlegene ist. Ferner muss geklärt
werden, ob durch frühzeitigen Ein-
satz von Biologika-Therapien so-
wohl bei leichter als auch bei mit-
telschwer/schwerer Psoriasis das
Risiko für die Entwicklung kardio-
vaskulärer Erkrankungen gesenkt,
bzw. deren Verlauf bei frühzeitigem
NaSh = nicht alkoholische Steatosis hepatis, CED = chronisch entzündli-
che Darmerkrankung, KHK = koronare Herzerkrankung, PsA = Psoriasis-
Arthritis     *modiziertnach[12]
Abb. 3: Die wichtigsten Begleiterkrankungen bei Psoriasis vulgaris*
Impressum:
Herausgeber
onkoderm e.V.
August-Bebel-Straße 36
15517 Fürstenwalde/Spree
www.onkoderm.de
Verantwortlich im Sinne des
Presserechts:
Dr. med. Ralph von Kiedrowski
Leiter der AG Psoriasis
onkoderm e.V.
Kirchstraße 1
56242 Selters
Tel.: 02626/921450
vonkiedrowski@onkoderm.de
Gestaltung und
Druckvorlagenherstellung:
Ralf Blumenthal
Hinter den Hecken 6
53881 Euskirchen
Mob.: 0152 0315 8828
bluralf@gmail.com
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 5
Erkrankung, ICD-Kodierung Anamnese/Symptomatik interdiszipl. Patientenmanagement
Uveitis, H20.0 „rotes Auge“, Schmerzen,
Lichtempndlichkeit,
Verschwommen sehen,
Punkte sehen, Visusminderung
–> Ophthalmologie
Depression, F32.9
Angststörung, F41.1 Anamnese:
Zwei-Fragen-Test (1), hoher
DLQI,
–> Allgemeinmedizin
–> Psychiatrie
Metabolisches Syndrom, E88.9
Adipositas, E66.0-2
Arterielle Hypertonie, I10.00
Dyslipidämie, E78.5
Diabetes mellitus I, E10.0-9
Diabetes mellitus II, E11.0-9
Anamnese
Bauchumfang:
Frauen >88 cm, Männer >102
cm
Blutdruckmessung: >140/90
mmHg
Labor: HbA1c >6,5%, Ges.Cho-
lesterin >240mg/dl, Triglyceride
>200 mg/dl
–> Allgemeinmedizin
–> Innere Medizin
Screening bei leichter Psoriasis jährlich,
bei schwerer Psoriasis halbjährlich.
kardiovask. Ereignisse, I25.9
Atherosklerose, I70.9
Myokardinfarkt, I25.29
Apoplex, I64
Anamnese
bestehende Medikation
Metabolisches Syndrom
–> Allgemeinmedizin
–> Innere Medizin
–> Kardiologie
chronisch entzündliche Darmer-
krankungen (CED):
MC, K50.9
Colitis ulcerosa, K51.9
chronische Diarrhoe,
Abdominalschmerzen,
Blut im Stuhl,
Gewichtsverlust,
Nebenbefunde (2)
–> Allgemeinmedizin
–> Gastroenterolgie
halbjährliche Abfrage
Niereninsuzienz N18.9 Nierenwerte orientierend (GFR) –> Allgemeinmedizin
–> Nephrologie
Psoriasis-Arthritis (PsA)
L40.5†, M07.0*, M07.3* Anamnese, (3)
Caspar-Kriterien, alternativ
Gepard-Fragebogen
–> Rheumatologie
–> Radiologie
halbjährlich
Hautkrebs, C43, C44 Anamnese
Z.n. Fototherapien
Z.MTXn. Ciclosporin A jährliche Hautkrebsfrüherkennung
Lymphom, L85.9 B-Symptomatik,
Lymphknotenschwellung bei systemtherapierter Psoriasis
halbjährlich
(1) Depression
Zwei Fragen-Test:
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häug niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder honungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
(2) chronisch entzündliche Darmerkrankungen [17]
Chronische Diarrhoe ( >3 Fäzes/ Tag und >4 Wochen) und >1 der folgenden Symptome:
Blut im Stuhl, Schmerzen oder Blutung bei Darmperistaltik, schmerzhafter Stuhlgang, Schmerzen vor allem im
re. Unterbauch, Gewichtsverlust, Analstel, Temperatur >37,8 Grad Celsius während 7 Tagen
ferner: Pyoderma gangraenosum, Erythema nodosum, Aphten, Uveitis, Iritis, Arthritis, Arthralgien,
(3) Psoriasis Arthritis [18]
Wiederholte Gelenkschmerzen in den letzten 5 Jahren? Wiederholte Gelenkschwellungen in den letzten 12
Monaten? Morgensteigkeit in den letzten 12 Monaten?
Enthesitis: Schmerzen an Sehnenansätzen, Fersenschmerz in den letzten 12 Monaten?
Daktylitis: Wiederholte Schwellungen und Schmerzen eines ganzen Fingers/Zehs in den letzten 12 Monaten?
entzündlicher Kreuzschmerz: Wiederholte tiefsitzende Kreuzschmerzen von mind. 3 Monaten Dauer, schlei-
chender Beginn, Morgensteigkeit, Besserung bei Bewegung, CASPAR-Kriterien
Tab. 1: Patientenmanagement der Komorbidität
Psoriasis aktuell 2019
SEITE 6
Einsatz günstig beeinusst werden
kann.
1.3 Screening und
Verlaufsbeobachtung
In Tab. 1 sind die Empfehlungen
bezüglich Komorbidität bei Psoria-
sis (Abb. 3) zusammengeführt wor-
den. In der Praxis ergibt sich daraus
ein möglichst einfaches, standardi-
siertes Management.
Vor einer systemischen Behandlung
der Psoriasis sollte ein Screening
und während der Therapie ein konti-
nuierliches Monitoring durchgeführt
werden (Tab. 2). Substanzspezi-
sche Anforderungen sind in Kapitel
4 und Tab. 4-6 dargelegt.
Fettstowechsel
Zur Risikoermittlung sollte der
Body Mass Index (BMI) aus Größe,
Alter, Geschlecht und Gewicht des
Patienten oder die Hip-Waist-Ratio
(Verhältnis Hüfte/Taille) ermittelt wer-
den, idealerweise beide Parameter.
Diese einfachen und delegierbaren
Untersuchungen spielen eine wichti-
ge Rolle für die Diagnose des Meta-
bolischen Syndroms.
Ein BMI von >30 zeigt z.B. starkes
Übergewicht an. Die HipWaist-Ratio
(siehe www.fettrechner.de –> Kalori-
enrechner –> Waist to Hip Ratio) ist
insofern wichtig, da für das kardio-
vaskuläre Risiko weniger das alleini-
ge Ausmaß des Übergewichts (BMI)
als vielmehr das Fettverteilungs-
muster entscheidend ist. In Europa
gilt bei Männern ein Bauchumfang
von >102 cm, bei Frauen >88 cm
als Risikofaktor. Intraabdominales
Fett ist sehr stowechselaktiv, so
dass Fettstowechselerkrankungen
und Diabetes mellitus gehäuft die
Folge sind.
Übergewichtige Patienten sollten
über die verschiedenen Stowech-
selerkrankungen aufgeklärt und
nach Möglichkeit motiviert werden,
Ihre „neue“ erscheinungsfreie Haut
für sportliche Aktivitäten zur Ge-
wichtsreduktion (z.B. Schwimmen)
zu nutzen.
1. Screening beim Erstkontakt
Bewährt hat sich ein Anamnesebogen zum Download auf der Pra-
xiswebsite, den der Patient – u.U. gemeinsam mit seinem Hausarzt –
ausfüllen und zum Erstkontakt mitbringen kann.
– Basisdaten (Größe, Gewicht, BMI oder Bauchumfang, Hip-Waist-
Ratio)
– RR, HF
– Familienanamnese Psoriasis / Psoriasis-Arthritis
– Krankheitsdauer
– Vortherapien, wenn möglich nachvollziehbar (Vorbehandler, Entlass-
briefe etc.)
– Dauermedikation
– Impfstatus
– Bekannte Begleiterkrankungen (explizit abfragen)
– Subjektiver Gelenkstatus/Anamnese/Fragebogen entsprechend des
PsA-Leitfadens [18]
2. Screening vor einer Systemtherapie und zur Verlaufskontrolle, jähr-
lich
Der Dermatologe steuert die Untersuchungen über Laboranforderungs-
bogen an Zuweiser oder Eigenlabor.
– Obligatorisch
– HbA1c
– Transaminasen, Laktat Dehydrogenase (LDH)
– Tubetkulose (TB): Interferon-Gamma Release Assay (IGRA),
nicht für Fumarate und Apremilast
– Röntgen-Thorax empfohlen; zwingend, wenn IGRA positiv
- Di.-BB
– Nüchtern-Lipide
– Harnsäure, Kreatinin, Glomäruläre Filtrationsrate (GFR)
– C-reaktives Protein (CRP)
– Hepatitis B, Hepatitis C (Serologie)
– Fakultativ:
– HIV-Test
– β-HCG/Urinstreifentest zum Schwangerschaftsausschluss bei
Frauen im gebärfähigen Alter
– ANA-Titer vor TNFα
3. Monitoring Systemtherapie nach der Induktionstherapie
– Pro Quartal:
– Zwischenanamnese alle drei Monate gezielt abfragen:
– Infektionen
– Änderungen der Dauermedikation
– neue Erkrankungen, stationäre Aufenthalte
– Routine-Labor in Abhängigkeit vom Systemtherapeutikum
– Di-BB, Transaminasen, LDH, Harnsäure, CRP
Präparatespezische Anmerkungen (siehe auch Kapitel 4):
- Unter Fumarat-Therapie sehr engmaschig Di. BB, für FSE alle vier
Wochen, für DMF alle drei Monate, nur bei Werten <1000 alle vier
Wochen. Bei Werten <700 ist die Fachinformation zu beachten.
- Unter Ciclopsorin A auf Anstieg der Nierenwerte und Normotonie
achten.
- Unter Methotrexat (MTX) können Leberwertsteigerungen bis zum
dreifachen der Norm akzeptiert werden.
- Unter Apremilast ist laut Fachinformation keine serologische Unter-
suchung vorgeschrieben, das Autorenteam empehlt sie jedoch.
Tab. 2: Checkliste Screening und Monitoring zur systemischen Therapie
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 7
Infektscreening
Bzgl. des allgemeinen Infektscree-
nings vor Therapie und des sub-
stanzspezischen Monitorings un-
ter Therapie verweisen wir auf die
Tab. 2, sowie auf das Kap. 4.
Hautkrebsfrüherkennung
Auf Grund der demographischen
Entwicklung ist allgemein ein An-
stieg der Hautkrebs-Inzidenz zu
verzeichnen. Bei chronisch ent-
zündlichen Systemerkrankungen
und/oder immunsuppremierenden
bzw. immunmodulierenden The-
rapien ist ein nochmals erhöhtes
Hautkrebsrisiko zu verzeichnen.
Dies gilt kummulativ z.B. für absol-
vierte UV-Behandlungen, vor allem
systemische PUVA oder Therapien
mit Ciclosporin A (CSA). Unter In-
anspruchnahme des gesetzlichen
Hautkrebs-Screenings sollte der
Patient dahingehend motiviert/sen-
sibilisiert werden, eine Hautkrebs-
früherkennung am besten jährlich
zu absolvieren.
2. Therapieziele und
Indikationsstellung
Die Autorengruppe empehlt im
Rahmen dieses aktualisierten pra-
xisnahen Behandlungspfades erst-
mals die primäre Fokussierung der
Therapieziele auf einen absoluten
PASI-Wert (Abb. 4), da die prozen-
tualen Verbesserungen die höhe-
re Ausgangsschwere unzureichend
abbildet. Zum Beispiel ergibt eine
75%-Reduktion bei einer Aus-
gangsschwere von PASI 30 einen
„Rest-PASI“ von 7,5. Der Patient
ist dann aus Sicht der Autoren im-
mer noch unzureichend therapiert.
In Ergänzung zum absoluten PASI-
Wert wird zusätzlich die Heranzie-
hung des DLQI zur Bewertung der
Lebensqualität empfohlen. In der
täglichen Praxis bzw. in klinischen
Studien ist zu beobachten, dass in
der Dauertherapie zufriedenstellen-
de DLQI-Werte <3 bzw. DLQI 0 oder
der Therapie in
Betracht gezogen
werden, ebenso
bei einem absolu-
ten PASI-Wert >6
unabhängig vom
DLQI-Wert.
Die Therapieziele
sollten im Verlauf
der Behandlung
regelmäßig über-
prüft und die The-
rapie gegebenen-
falls nachjustiert
werden. Dieses
sollte in Abstim-
mung mit den Pa-
tienten geschehen, denn neben
der Denition einer PASI-Redukti-
on oder gar dem Ziel der Erschei-
nungsfreiheit, ist die Zufriedenheit
der Patienten mit dem Therapieer-
gebnis zu berücksichtigen, die in-
dividuell sehr unterschiedlich sein
kann.
Bei einer insgesamt kleinächigen
Ausdehnung psoriatischer Herde
(BSA <10%) ohne komplizierende
Faktoren oder besondere Psori-
asis-Manifestationen liegt in der
Regel eine milde Psoriasis vulgaris
vor, bei der eine topische Therapie
einzuleiten ist. In diesem Fall muss
der PASI und DLQI nicht erhoben
werden.
Es werden lediglich alle drei Mona-
te Therapieansprechen bzw. Pati-
entenzufriedenheit als Erfolgspara-
meter der Therapie dokumentiert.
Fakultativ kann zusätzlich der PGA-
Score erhoben werden, da eine re-
produzierbare Dokumentation des
Behandlungserfolges auch bei ei-
ner leichten Psoriasis wünschens-
wert ist.
Ab einer mittelschwer/schweren Pso-
riasis ist eine Fototherapie oder
systemische Therapie indiziert
[1,4,5]. Dabei sind unterschiedliche
Evaluationszeitpunkte bei den ver-
schiedenen Therapien zu beach-
ten. Das Therapieansprechen wird
am Ende der Induktionsphase eva-
luiert (Abb. 4 und 5). Anders als bei
1 bei einem Großteil der Patienten
bei absoluten PASI-Werten unter 3
zu erreichen sind.
Auf der Grundlage der neuen syste-
mischen Behandlungsmöglichkei-
ten wird daher als Therapieziel der
Psoriasis-Behandlung ein absoluter
PASI-Wert von <3 bei einem DLQI-
Wert von <3 empfohlen („3er Regel“
bzw. „rule of 3“).
Wichtig hierbei ist, dass bei der Be-
urteilung des DLQI der Krankheits-
bezug hinterfragt wird, damit nur
Einbußen an Lebensqualität durch
die Erkrankung der Psoriasis valide
erfasst werden. Außerdem ist dar-
auf zu achten, das ggfs. als „Frage
betritmichnicht“markierte Fra-
gen, also de facto nicht beantworte-
te Fragen, den erreichbaren Maxi-
malscore erniedrigen und damit den
Absolutwert relativ erhöhen!
Im Rahmen dieser Erhebung sol-
len sich auch Einschränkungen der
Lebensqualität durch besondere
Manifestationen und Lokalisationen
(„Sensitive Areale“) widerspiegeln.
Eine Verminderung des DLQI zeigt
an, dass die Beeinträchtigung der
Lebensqualität durch die Hauter-
krankung rückläug ist bzw. nicht
länger vorliegt. Ein DLQI-Wert <3
kann hier als „niedrigste Hürde“ an-
gesehen werden (Abb. 4). Im Falle
eines absoluten PASI-Wertes zwi-
schen 3 und 6 und einem DLQI-
Wert von ≥ 3 sollte die Optimierung
Abb.4: Kontrolle des Therapieziels,
absoluter PASI (aPASI)
Kontrolle Therapieziele alle 3 Monate
PASI 3 - 6
PASI < 3
PASI > 6 Therapie
modifizieren
Fortführen der
Therapie
3< 3 DLQI
Psoriasis aktuell 2019
SEITE 8
klinischen Studien, die aus Gründen
der Vergleichbarkeit die klinischen
Endpunkte schon in Woche 12 bzw.
Woche 16 beurteilen, sollte in der
Praxis die individuelle Wirksto-
Charakteristik beachtet werden, um
vorzeitige Therapieabbrüche bzw.
-umstellungen zu vermeiden. Die
Dokumentation des Verlaufs erfolgt
regelmäßig, z.B. einmal im Quartal,
wobei geschultes nicht-ärztliches
Assistenzpersonal die Erfassung der
Scores übernehmen kann. Innerhalb
der Evaluierungsintervalle stattn-
dende Routineuntersuchungen (sie-
he Kapitel 1.3, Tab. 2) dienen dem
Monitoring. Sie sind je nach gewähl-
tem Therapeutikum unterschied-
lich und nach der Fachinformation
durchzuführen.
3. Topische Therapie
und Fototherapie
3.1 Grundsätzliches
Diese Publikation bearbeitet schwer-
punktmäßig die Systemtherapie der
Psoriasis. Zur topischen Therapie
liegt ein aktueller Behandlungspfad
vor [19], so dass an dieser Stelle nur
die Grundzüge der Lokaltherapie un-
ter Berücksichtigung spezieller Loka-
lisationen besprochen werden.
Indikation zur Lokaltherapie sind:
• die leichte bis mittelschwere
Plaque-Psoriasis
• die Kombination mit System-
therapie bei therapierefraktären
Plaques
• besondere Lokalisationen (z.B.
Gesicht, Gehörgang, Genitoanal-
region)
• besondere Psoriasisformen (z.B.
Psoriasis pustulosa palmoplanta-
ris).
In der Initialphase stellt die xe
Kombination von Calcipotriol 50
mg/g und Betamethason-Diprop-
rionat 0,5 mg/g (Cal/Bet) bei einer
einmal täglichen Anwendung über
4-8 Wochen den derzeitigen Stan-
dard dar. Die Anwendung steht
als Lipid-Gel (Daivobet®-Gel) oder
Schaum (Enstilar®, in klinischen
Studien wirksamer) zur Verfügung,
wobei die Wahl der Grundlage auch
die Patientenpräferenz berück-
sichtigen sollte. Nach der Indukti-
onsphase ist eine ein- bis zweimal
wöchentliche Anwendung – eine
proaktive Behandlung – meistens
ausreichend.
Der Einsatz von Klasse-II- und
Klasse-III-Steroiden sowie Vitamin
D Analoga als Monotherapie oder
in abwechselnder Anwendung stellt
eine therapeutische Alternative dar.
Dithranol ist der stationären Thera-
pie vorbehalten.
3.2 Spezielle Lokalisationen
Kapillitium
Voraussetzung einer eektiven The-
rapie am Kapillitium ist eine gute
Keratolyse. Hierzu eignen sich z.B.
Dicaprylyl Carbonat, Dimeticone
(Loyon®). Die Anwendung erfolgt
über Nacht für 3-7 Tage, alternativ
5-10% Salizylsäure-Ölkappe, An-
wendung über Nacht für 3-7 Tage.
Zu beachten sind Anwendungsbe-
schränkungen in Schwangerschaft
und Stillzeit sowie bei Niereninsu-
zienz. Cal/Bet-Gel erreicht ebenfalls
eine gute Keratolyse bei gleichzeiti-
ger antientzündlicher Therapie. Die
Anwendung erfolgt 1x täglich (über
Nacht) über 2 Wochen, danach in-
termittierend 1-2 mal pro Woche.
Nach erfolgter Keratolyse sind in
der Erhaltungstherapie ebenfalls ge-
eignet: intermittierende Anwendung
von Steroiden und Vitamin-D-Ana-
loga auch als Lösung (z.B. Ecural®
Lösung, Calcipotriol Lösung), Kopf-
hautlotion (z.B. Amciderm® Lotio)
oder Emulsion (z.B. Alfason Crelo®,
Curatoderm® Emulsion).
Gesicht und äußerer Gehörgang,
intertriginöser Befall
Initial erfolgt eine kurzzeitige An-
wendung (1–3 Tage) von Steroi-
den der Klasse II-III, 1x täglich (z.B.
Prednicarbat-Creme), bei Bedarf
Wiederholung nach einer Woche,
anschließend Therapie mit Calci-
neurin-Inhibitoren als Erhaltungs-
therapie (O Label), 2x täglich Ta-
crolimus (Takrozem® 0,1% Salbe);
Pimecrolimus (Elidel® 1% Creme);
oft initiale Reizung (Brennen, Rö-
tung) und Flush bei Alkoholkonsum.
Psoriasis palmoplantaris,
hyperkeratotische Form
Eine eektive Therapie setzt eine
Keratolyse voraus, z.B. mit Salicyl-
säure 5-10% in Vaselinum album
über 3-5 Tage unter Folienokklusion,
Anwendung über Nacht.
Danach erfolgt eine Anwendung
von Steroiden der Klasse III oder IV
für 2–3 Nächte unter Folienokklusi-
on, bei Bedarf Wiederholung nach 1
Wo.; in der Erhaltungstherapie inter-
mittierend ohne Okklusion im Wech-
sel mit Vitamin-D-Analoga (z.B.
Daivonex® Salbe). Nach Keratoly-
se besteht eine gute Indikation für
PUVA (palmoplantarer Bade- oder
Creme-PUVA) auch in Kombination
mit systemischen Retinoiden.
3.3 Fototherapie
Zur Fototherapie der Psoriasis ste-
hen folgende Verfahren zur Verfü-
gung:
• UVB-Breitspektrum-Behandlung
• UVB 311nm Behandlung
• Synchrone und asynchrone Bal-
neo-Fototherapie
• Bade-PUVA-Therapie (Fertigarz-
neimittel in Lösungsform der-
zeit nicht lieferbar, NRF-Rezeptur
möglich, NRF 11.83)
• Systemische PUVA-Therapie (Fer-
tigarzneimittel in Tablettenform
derzeit nicht lieferbar).
Die PUVA-Bad Fototherapie wird
unter den Bade-Bestrahlungsthera-
pien und im Vergleich zu trockenen
UVB-Bestrahlungen als eektivstes
Verfahren angesehen. Nach einem
systematischen Review wird ein mitt-
leres PASI-75 Ansprechen von 47%
erreicht [20]. Dies liegt deutlich unter
den formulierten Therapiezielen.
Nach Auassung der Autorengruppe
ist die UV-Therapie der Psoriasis in
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 9
den oben genannten Anwendungs-
formen allenfalls zur Initialtherapie
(maximal 6-8 Wochen) der Plaque-
Psoriasis geeignet. Ein wesentliches
Behandlungsziel – die Langzeitkont-
rolle der Psoriasis – wird durch ein re-
petetives Verfahren, das erst im Falle
von Relapsen zum Einsatz kommt,
nicht erreicht.
Eine Langzeitanwendung kommt
nicht in Frage. Ferner muss die An-
wendung vor dem 18. Lebensjahr
abgelehnt werden. Merkmale be-
stimmter Systemtherapien – wie Ein-
uss auf Komorbidität, Zulassung für
PsA, Zulassung für die Anwendung
im Kindesalter – bestehen nicht. Die
WHO hat die ultraviolette Strahlung
als vollwertiges Onkogen eingestuft.
Empfohlene maximale kumulative
Gesamtdosierungen der UV-Therapie
müssen eingehalten werden.
4. Systemische Therapie
Im Bereich der systemischen Thera-
pien hat sich das Spektrum moder-
ner Psoriasis-Therapeutika in den
letzten Jahren permanent und wie in
keinem anderen dermatologischen
Indikationsgebiet erweitert. Durch
die mittlerweile obligate Zulassung
neuer – jetzt biologischer – Medi-
kamente mit Firstline-Status, ist die
bisherige Systematik Firstline/Se-
condline in der konkreten Therapie-
entscheidung zu hinterfragen.
Vordringlich erscheint heute eine
Orientierung im Hinblick auf die pa-
tientenindividuellen Faktoren (Pa-
tientenprol). Dies sind die Krank-
heitsschwere (Abb. 2), eine etwaige
Komorbidität (Tab. 1, Abb. 3), die
relativen und absoluten Kontraindi-
kationen (Tab. 4-6) und individu-
elle patientendenierte Bedürfnis-
se (Patient Needs). Dabei gewinnen
substanzklassenspezische Merkma-
le und Nutzenprole immer größere
Bedeutung, die in die Therapieent-
scheidung einießen müssen. sub-
stanzspezische Marker, die beim
Patienten zu bestimmen wären, sind
unverändert wünschenswert, aber
nicht verfügbar.
Dennoch verfolgt auch dieser Be-
handlungs-Algorithmus das Ziel,
über das individuelle Patientenprol
zunächst den Einsatz der verschie-
denen Substanzklassen an klini-
schen Gegebenheiten zu orientie-
ren. Rein ökonomischen Kriterien,
wie sie aktuell kostenträgerseitig in
Bezug auf die Biosimilars propagiert
werden, ist hinsichtlich einer patien-
tenindividuellen Nutzenperspektive
eine Absage zu erteilen.
Grundsätzlich sollte sichergestellt
werden, dass der Patient kognitiv in
der Lage ist, die Anforderungen der
systemischen Therapie zu verste-
hen. Darüber hinaus ist eine gute
interdisziplinäre Zusammenarbeit
mit dem Hausarzt und den ver-
schiedenen internistischen Fach-
gebieten anzustreben. Die Autoren
betonen, dass eine funktionieren-
de, den Therapiezielen genügende
Systemtherapie nach den verfügba-
ren Daten kontinuierlich durchgeführt
werden soll, da nach Absetzen der
Behandlung eine Wiederanwendung
oft nicht mit einem gleich guten An-
sprechen verbunden und vielfach mit
einem Wiederauammen der syste-
mischen Inammation zu rechnen ist
[21]. Jüngste Studienergebnisse zur
Substanzklasse der IL23 Antagonis-
ten [22,23], die eine längere therapie-
freie Remission bei bestimmten Pati-
entenpopulationen vermuten lassen,
müssen zunächst weiter überprüft
und in Real-Life-Kohorten bestätigt
werden.
Bei Nicht-Ansprechen der topi-
schen Therapie sowie ab einer
mittelschwer/schweren Plaque-
Psoriasis ist grundsätzlich eine sys-
temische Therapie indiziert und als
wirtschaftlich anzusehen (zu Kos-
ten von System therapien siehe Tab.
5/6). Grundsätzliches Therapieziel ist
das bestmögliche Ansprechen in der
Induktionsphase und eine langfristige
Krankheitskontrolle sowie die Steige-
rung der Lebensqualität (DLQI) in der
Erhaltungsphase, wobei ein akzep-
tables Verträglichkeitsprol und eine
gute Praktikabilität angestrebt wird.
Je nach objektiver Krankheits-
schwere und Krankheitslast, sowie
individuellem (Vor-) Behandlungs-
status des Patienten stehen Medi-
kamente mit Firstline- und Se-
condline-Label und verschiedene
Substanzklassen zur Verfügung.
4.1 Konventionelle
Systemtherapeutika
CSA, ein Immunsuppressivum, ist
für schwerste Formen der Psoriasis
vulgaris zugelassen, obwohl es auf-
grund seines Nebenwirkungsprols
nicht für eine Dauertherapie geeig-
net ist. Eine Zulassung für PsA be-
steht nicht und eine Wirksamkeit ist
auch nicht zu erwarten.
CSA kann zur akuten Intervention
bei schweren Schüben, stark ju-
ckenden Formen der Psoriasis oder
Mischformen zum atopischen Ek-
zem für drei bis sechs Monate in
einer gewichtsadaptierten Dosie-
rung von 3-5 mg/kg/KG empfohlen
werden. Optional mit 3 mg/kg/KG
beginnen und bei mangelnder Wirk-
samkeit höher dosieren oder mit
5 mg/kg/KG beginnen und bei zu-
friedenstellendem Ansprechen Do-
sis reduzieren. Die Wirkung auf die
Haut tritt schnell, bereits nach etwa
vier Wochen, ein. Der Juckreiz geht
nach wenigen Tagen zurück. Eine
Kombination mit topischen Präpara-
ten ist sinnvoll.
Bei der Indikationsstellung sind zahl-
reiche Kontraindikationen zu be-
achten. Neben dem hämatologi-
schen Monitoring sind regelmäßige
Blutdruckkontrollen notwendig. Bei
Patienten mit bereits medikamen-
tös eingestellter arterieller Hyperto-
nie empfehlen wir die Anwendung
von CSA zu meiden. Unter CSA sind
Sonnenbrände durch einen konse-
quenten UV-Schutz wegen des er-
höhten Hautkrebsrisikos dringend zu
verhindern. Auch eine ausgepräg-
te aktinische Vorschädigung der
Haut oder Spinaliome/Basalzellkar-
zinome in der Vorgeschichte stellen
Psoriasis aktuell 2019
SEITE 10
eine Kontraindikation dar. Wegen des
zunehmenden Risikos für irreversi-
ble Nebenwirkungen, insbesondere
auf die arterielle Hypertonie, den Li-
pidstowechsel, Nephrotoxizität und
Malignome, empehlt die Autoren-
gruppe Therapien über sechs Mona-
te hinaus nur bei sorgfältiger Indika-
tionsstellung durchzuführen und auf
maximal 12 Monate zu begrenzen,
zumal wirksamere zugelassene Alter-
nativen bestehen [1,4,5,9,24,25].
Fumarate sind in Deutschland seit
1995 zugelassen für die Psoriasis
vulgaris; sie sind bei der PsA und
Nagel-Psoriasis wirkungslos und soll-
ten bei Vorliegen dieser Komorbidität/
Sonderform nicht eingesetzt werden.
Neben dem Fumarsäureester (FSE)-
Gemisch (Fumaderm®) ist seit Ende
2017 auch ein reines Dimethylfuma-
rat (DMF) – Skilarence® – europaweit
zugelassen [26-28].
Die Dosisndung ist bei beiden Prä-
paraten identisch und erfolgt durch
wöchentliche Steigerungen bis zu
einer Maximaldosis von 720 mg pro
Tag, entsprechend 6 Tabletten a 120
mg. Fumarate weisen – vornehmlich
bei Therapieeinleitung – häuge und
bisweilen intolerable Nebenwirkun-
gen auf, so dass eine intensive Infor-
mation und Beratung des Patienten
vor Therapiebeginn sehr wichtig ist.
Häugste Nebenwirkungen, die sich
im Laufe der Therapie verlieren kön-
nen, sind Flush und gastrointestinale
Nebenwirkungen – vor allem Darm-
krämpfe und Diarrhoe. Die Flushs
können durch die Einnahme von Ace-
tylsalicylsäure 1x100 mg/tgl., die Di-
arrhoen durch die Einnahme zusam-
men mit Milchprodukten abgemildert
werden.
Weiter zu beachten ist vor allem, dass
das während der gesamten Therapie-
dauer mögliche Risiko einer Lympho-
penie (<1000) ein regelmäßiges hä-
matologisches Screening erfordert:
für FSE alle vier Wochen, für DMF alle
drei Monate, nur bei Werten <1000
alle 4 Wochen. Bei Werten <700 ist
die Fachinformation zu beachten.
In Einzelfällen wurde als schwerste
Nebenwirkung über eine Progressi-
ve Multifokale Leukenzephalopa-
thie (PML) berichtet. Fumarate sind
vor allem wertvoll in der Langzeit-
therapie der Psoriasis und können
sehr patientenindiviuell eingesetzt
werden.
DMF hat die Zulassung für den dau-
erhaften Einsatz der 30 mg Dosie-
rung, was in der Aufdosierungspha-
se ein Vorteil sein kann, siehe oben.
Eine Tachyphylaxie bei Therapiepau-
sen, z.B. in den Sommermonaten,
wird nicht beobachtet. Der Wirkein-
tritt erfolgt allerdings langsam, die
Initialphase von 20-24 Wochen bis
zur Beurteilung des Therapieerfolgs
muss beachtet werden. Zu beachten
sind außerdem die Therapiekosten
(FSE versus DMF) vor dem Hinter-
grund des Wirtschaftlichkeitsgebotes
(Tab. 6). Bei DMF werden derzeit ver-
schiedene Titrationsschemata (u.a.
die 2x-tägliche Dosierung) erprobt.
Im AMNOG-Verfahren wurde durch
den G-BA in der Indikation Psoriasis
sowohl für die Population A (therapie-
naiv, ZVT konventionelle Systemthe-
rapie und Secukinumab), als auch für
Preisndung und
Nutzenbewertung im
AMNOG-Verfahren
Das Arzneimittelmarkt-Neuord-
nungsgesetz (AMNOG) soll eine
zweckmäßige, qualitativ hoch-
wertige sowie wirtschaftliche
Arzneimittelversorgung garan-
tieren. Dazu wurde mit Beginn
des Jahres 2011der Gemeinsa-
me Bundesausschuss (G-BA)
beauftragt, alle Arzneimittel, die
neu auf den Markt kommen und
einen neuen Wirksto besitzen,
einer frühen Nutzenbewertung zu
unterziehen.
Mit Markteinführung legt der
pharmazeutische Hersteller ein
Dossier beim G-BA vor, das auf-
grund von Studien und Zulas-
sungsunterlagen nachweisen
kann, dass ein Zusatznutzen ge-
genüber einer zweckmäßigen
Vergleichstherapie (ZVT) existiert.
Der G-BA hat anschließend drei
Monate Zeit, eine frühe Nutzen-
bewertung vorzunehmen, wozu
regelhaft das Institut für Quali-
tät und Wirtschaftlichkeit im Ge-
sundheitswesen (IQWiG) beauf-
tragt wird.
Nach einem schriftlichen Stel-
lungnahmeverfahren und einer
mündlichen Anhörung/Beratung
erfolgt längstens sechs Monate
nach Markteinführung die Nut-
zenbewertung durch den G-BA,
an die sich bei einem attestierten
Zusatznutzen die Preisverhand-
lungen zwischen Hersteller und
GKV-Spitzenverband anschlie-
ßen.
Für eine Einigung auf einen Er-
stattungsbetrag haben die Par-
teien weitere sechs Monate Zeit,
bei fehlender Einigung entschei-
det eine Schiedsstelle längstens
innerhalb weiterer drei Monate.
Dem Hersteller bleibt abschlie-
ßend die Möglichkeit, selbst
nochmals das IQWIG mit einer
Kosten-/Nutzen-Bewertung zu
beauftragen, wenn er mit dem
Schiedsamtsbeschluss nicht ein-
verstanden ist. Liegen neue wis-
senschaftliche Erkenntnisse vor,
kann eine Nutzenbewertung neu
beantragt werden.
Beschließt der G-BA, dass das
Arzneimittel keinen Zusatznut-
zen nachweisen kann, erfolgt die
Festlegung des Erstattungsbe-
trages durch Einordnung in das
Festbetragssystem; wenn ein sol-
ches für die Substanz noch nicht
vorliegt, muss der Erstattungsbe-
trag verhandelt werden [52,53].
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 11
die Population B kein Zusatznutzen
beschlossen [29].
Methotrexat (MTX) ist ein Fol säure-
ant agonist und wirkt immunsup-
pressiv. Es ist zugelassen für Pso-
riasis und wird präferenziell bei
gleichzeitigem Vorliegen einer PsA
eingesetzt. Wegen des Vorteils ei-
nes schnelleren Wirkungseintritts,
einer höheren Wirkstokonzentrati-
on (fehlender rst-pass Eekt) und
geringerer gastrointestinaler Ne-
benwirkungen empfehlen die Auto-
ren basierend auf der Studienlage
und entsprechend der S3-Leitlinie
nachdrücklich die subkutane Appli-
kation ohne Testdosis oder Titrati-
on mit 15–25 mg/Woche (17,5 mg
bei Übergewicht/BMI > 25) [31].
Die Gabe von 5mg Folsäure 24h
nach der MTX Dosis kann die Ver-
träglichkeit steigern und zur Pro-
phylaxe eines Folsäuremangels
eingesetzt werden.
Patienten mit bereits bestehen-
der nicht-alkholische (NaSH) oder
alkohol-induzierte Steatosis hepa-
tis (aSH) sollten nicht auf MTX ein-
gestellt werden, da es durch einen
sogenannten „second hit“ zu einer
schweren Leberfunktionsstörung und
Hepatitis kommen kann [12]. Da die
Diagnose nicht serologisch gestellt
werden kann (nur leichte Transami-
nasen und vor allem g-GT Erhöhung),
sollte bei Verdacht eine vorherige in-
ternistische Abklärung erfolgen.
Auf das teratogene Risiko durch MTX
und die reversible Störung der Sper-
matogenese ist bei nicht abgeschlos-
sener Familienplanung entsprechend
den Angaben in der Fachinformation
hinzuweisen. In Phasen der Famili-
enplanung empehlt die Autoren-
gruppe, auf die Gabe von MTX zu
verzichten. Häuge Nebenwirkun-
gen sind Übelkeit und Inappetenz;
hier kann ein Versuch einer symp-
tomatischen medikamentösen (z.B.
Antiemetika, Dosisreduktion) oder
supportiv-alimentären Therapie mit
Koein erfolgen [30]. Die Autoren-
gruppe empehlt ein Di-BB nach
der ersten Injektion (zum Ausschluss
einer Myelosuppression) sowie ein
Labor-Screening in der Einleitungs-
phase alle sechs Wochen, in der
Erhaltungsphase alle 12 Wochen
durchzuführen. Dabei ist auf die
Erhöhung der Transaminasen zu
achten. Eine Erhöhung bis zum
dreifachen der Norm ist akzeptabel.
Acitretin ist ein Vitamin A Analogon
und wird als Therapieoption bei
Psoriasis vulgaris nicht mehr emp-
fohlen. Für die pustulöse Variante
können Dosierungen von 10-25mg/
tgl. gegeben werden. Hauttrocken-
heit und Kopfschmerzen zählen zu
den häugsten Nebenwirkungen.
Systemische Kortikosteroide stellen
in der hautärztlichen Therapie der
Psoriasis keine Option mehr dar
[1,4,5]. Der Grund sind die zu er-
wartenden systemischen Nebenwir-
kungen bei Langzeitgabe und die
Gefahr eines Rebound-Phänomens
nach dem Absetzen/Aus schleichen.
4.2 PDE4-Inhibition
Apremilast, ein oraler PDE4-Inhibitor,
ist für die Secondline-Therapie der
mittelschwer/schweren Psoriasis vul-
garis und PsA zugelassen [32, 33].
Es erfolgt eine Aufdosierung in 10
mg-Schritten über 6 Tage, die Gabe
erfolgt 2x tgl. Apremilast kann als
Besonderheit auch bei Patienten mit
chronischen Infektionserkrankungen
(z.B. Hepatitis) und Malignomen an-
gewendet werden, aufgrund der Da-
tenlage zudem bei starker Nagel- und
Kopfhautbeteiligung. Es zeigt eine
juckreizstillende Wirkung und auch
bei Therapieunterbrechungen keine
Tachyphylaxie [9].
Insgesamt ist von einer vergleichba-
ren Wirkung wie bei Fumaraten und
MTX und von einer geringeren Wirk-
samkeit als bei Biologika auszuge-
hen (Tab. 5). Die Initialphase bis zur
Wirksamkeitsbeurteilung beträgt 20-
24 Wochen. Ein Labor-Monitoring ist
laut Fachinformation nicht notwen-
dig, wird aber von der Autorengruppe
– z.B. alle drei Monate – empfohlen.
Die Hauptnebenwirkungen sind gast-
roenterologischer Natur mit Übelkeit,
Diarrhoe und Kopfschmerzen, die
im Laufe der Einnahme nachlassen
können. Ein Rote-Hand-Brief warnt
vor Depressionen und suizidalen Ge-
danken.
Im AMNOG-Verfahren wurde durch
den G-BA sowohl in der Indika-
tion Psoriasis (ZVT-, TNFα- und
IL12/23-Inhibition) als auch für PsA
(ZVT-, TNFα-Inhibition) kein Zusatz-
nutzen beschlossen [34].
4.3 Biologika
Vor der Einleitung einer biologischen
Therapie sollte bei allen Patienten ein
hämatologisches Screening erfolgen.
Ein TB-Screening in Form eines
Röntgen-Thorax und eines IGRA ist
vor Therapieeinleitung unbedingt not-
wendig, da es zu einer Reaktivierung
– einer latenten TB (LTB) – kommen
kann. Moderne IGRA-Testverfahren
erfordern erfreulicherweise keine In-
kubation mehr. Das TB-Risiko ist bei
TNFα Antagonisten am größten und
bei IL17 und IL23 deutlich geringer.
TNFα-Inhibition
Die Inhibition von Tumornekrose-
faktor alpha (TNFα), einem multi-
funktionalem Entzündungs-Zytokin,
bewirkt u.a. allgemein die Hochre-
gulation des Immunsystems, die
Ausschüttung weiterer Zytokine,
aber auch Apoptose, Zellprolifera-
tion und -dierenzierung. Darüber
hinaus interagiert TNFα bedeutsam
beim Fettstowechsel, bei Koagu-
lation, Insulinresistenz und endothe-
lialen Funktionen. Bei Patienten mit
anamnestischen Hinweisen oder be-
stehenden neuro-immunologischen
Erkrankungen, sowie Herzinsuzi-
enz (NYHA III/IV), sowie hohen ANA-
Titern im Screening sind TNFα-Ant-
agonisten generell kontraindiziert [1].
Patienten unter der Behandlung mit
TNFα-Antagonisten sind generell für
schwere Infektionen empfänglicher.
Bei Abweichung von der Standard-
dosierung ist das Wirtschaftlichkeits-
Psoriasis aktuell 2019
SEITE 12
ABFT ambulante Balneofototherapie ADA Adalimumab
CEP Certolizumab-pegol IL12/23 Interleukin 12/23 Antikörper
IL17 Interleukin 17/R- Antikörper IL23 Interleukin 23 Antikörper
Konv-T Konventionelle Systemtherapie PDE4 Phosphodiesterase 4 Inhibitor
TNFα Tumornekrosefaktor-α Antikörper
Plaque Psoriasis
Abb. 5: Behandlungspfad
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 13
Chr onis ch entzündliche
Darmerkrankungen,
kardiovaskuläres Risiko,
PsA, Depression, Tumor:
- negative Daten,
nicht empfohlen
0 keine Daten
+ positive Studien
++ zugelassen
Infektionsrisiko,
Nephro-/Lebertoxizität:
- erhöht, sollte
monitoriert werden
0 keine Daten
+ keine Signale in Studien
* Preise bei mittlerer Therapiedosis: Fumarsäureprodukte 360mg, MTX 15mg, CyA 300mg
-negative Daten, nicht empfohlen 0 keine Daten + positive Daten/zugelassen
Tab. 5 Nicht-Biologika MTX Fumaderm®Skilarence®Apremilast Ciclosporin A
PASI 75: 12-16 Wochen 25-50% 30-50% 30-45% 29-33% 50-70%
PASI 75: 40-52 Wochen 45% 50% ?46-51% ?
Dosierung 15-25 mg
max. 30mg 120-720 mg
individuell 120-720 mg
individuell 2x30mg/Tag 3-5 mg/kg KG
Applikationsfrequenz 1x Woche s.c.
oder oral täglich oral täglich oral täglich oral täglich oral
Laborkontrollen Alle 4 Wochen Alle 4 Wochen Alle 3 Monate - Alle 4 Wochen
Nebenwirkungen Leber, Niere,
Blutbild Gastrointestinal,
Flush, Lymphopenie Gastrointestinal,
Flush, Lymphopenie Gastrointestinal Leber, Niere,
Gingivahyperplasie
Psoriasis-Arthritis + 0 0 + 0
Kinderwunsch/Stillzeit - 0 0 0 +
Depression/Suizidalität 0 0 0 - 0
Preis erstes Quartal 232€ s.c., 30€ oral 706€ 605€ 3640€ 867€
Preis Folgequartale 232€ s.c., 30€ oral 842€ 716€ 3500€ 867€
Tab. 4: Substanzklasse MTX FSE APR CyA TNFαIL17 IL12/23 IL23
Chron. entzündl. Darmerkrankungen 0 0 + 0 ++ - ++ 0
Infektrisiko 0 0 + - - -* + +
Organinsuzienz Herz-, Leber-, Niere - 0 -** - - + + +
Psoriasis-Arthritis ++ - ++ 0 ++ ++*** ++ +***
Nephro-/Lebertoxizität - - + - + + + +
Senkung kardio-vaskuläres Risiko + 0 0 0 + + 0 0
Depression 0 0 - 0 0 -**** 0 0
Tumorerkrankungen + 0 + - - 0 0 0
* Preis Original/Biosimilar
Pasi 90: - 0 < 30% + 30-50% +++ > 70%
Praxisbesonderh.: ? Verfahren offen 0 nicht verfügbar + eingeschränkt
++ > 50-70%
++ uneingeschränkt
PsA-Zulassung: - 0 keine Zulassung + positive Studien ++ Zulassung
- 0 negative Daten + keine Daten
- negative Daten 0 keine Daten
Kinderwunsch:
Depression:
Preis/Quartal: - 0 > 5.500 € + 4.500-5.500 €
++ positive Studien +++ Zulassung
++ 3.500-4.499 € +++ < 3.500 €
Tab. 6 Biologika GUS RIS TIL BRO IXE SEC UST ADA CEP E TA IFX
PASI 90 16 Wochen +++ +++ + +++ +++ ++ + + +0 +
PASI 90 52 Wochen +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ + + 0 +
Einleitungsintervall W0,
W4 W0,
W4 W0,
W4 W0,
W1, W2 2xW0, W2,
W4, W6, W8,
W10, W12
W0,
W1, W2,
W3, W4
W0,
W4 2xW0,
W1,
W2
2xW0,
2xW2,
2xW4
1xW W0,
W2,
W6
Applikationsfrequenz 8 W 12 W 12 W 2 W 4 W 4 W 12 W 2 W 2 W 1 W 8 W
Praxisbesonderh. §35a ++ ? ? + ++ ++ 0 0 0 0 0
Psoriasis-Arthritis + + 0 0 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Kinderzulassung 0 0 0 0 0 0 12J 4J 06J 0
Kinderwunsch, Stillzeit + + + + + + + ++ +++ 0 0
Depression, Suizidalität 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0
Preis erstes Quartal 0 0 0 + 0 0 0 + /++* 0 +/++* 0
Preis Folgequartale + + +++++ ++ + + +/+++* ++ +/++* +
* nur Candidasignal ** siehe Fachinformation *** siehe Tab. 6 **** nur Brodalumab, siehe Tab. 6
Einzelnachweise dazu im Literaturverzeichnis (Kapitel 9) und in den Fachinformationen der genannten Präparate.
Psoriasis aktuell 2019
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gebot zu beachten. Die Indikation für
einen TNFα-Antagonisten wird aus
rein medizinischer und nicht ökono-
mischer Sicht (z.B. Biosimilar-Quo-
ten) und unter Berücksichtigung der
Komorbidität zu stellen sein.
Substanzen dieser Wirksto-Klasse
haben historisch bedingt kein AM-
NOG-Verfahren durchlaufen [53].
Adalimumab ist zur Firstline-Thera-
pie der Psoriasis vulgaris beim Er-
wachsenen und zur Secondline-The-
rapie (unzureichendes Ansprechen
auf topische und Foto-Therapie) bei
Kindern ab dem 4. Lebensjahr zuge-
lassen (siehe Kap. 5, Tab. 9).
Bei PsA sowie weiteren muskulo-
skelettalen Erkrankungen, bei CED,
bei nichtinfektiöser Uveitis, sowie
bei Hidradenitis suppurativa („Akne
inversa“) besteht eine Secondline-
Zulassung nach oder in Kombination
mit krankheitsspezischen (Basis-)
Systemtherapien. Für Uveitis und ju-
venile ideopathische Arthritis (JIA)
besteht die Zulassung bereits für
Kinder ab dem Alter von zwei Jah-
ren. Es sind die z.T. unterschiedlichen
Dosierungen und Injektionsintervalle
gemäß Fachinformation zu beach-
ten [35,36]. Es ist eine gute Sicherheit
für die Anwendung von Adalimumab
in Schwangerschaft und Stillzeit do-
kumentiert. Als Besonderheit hat
Adalimumab zudem die Option einer
individuellen Dosissteigerung durch
wöchentliche Applikation bei unzu-
reichender oder nachlassender Wir-
kung ab Woche 16; auf Grund der
Wirtschaftlichkeit ist dies aber nur als
eine kurzfristige Option (z.B. Schub-
Intervention) anzusehen und seitens
der Autorengruppe empfohlen.
Seit 2018 stehen verschiedene Bio-
similiars dieser Substanz zur Ver-
fügung. Bei Einstellung mit einem
Biosimilar (siehe Kap. 4.4) sind die
Kosten zumeist deutlich niedriger als
beim Originator bei gleichem Wirk-
und Sicherheitsprol.
Certolizumab-pegol ist ein nicht pla-
zentagängiges Fab-Fragment, das
an Polyethylenglycol konjugiert wur-
de. Seit Jahren ist der Wirksto in
den Indikationen Rheumatoide Ar-
thritis (RA), Axiale Spondyloarthri-
tis und PsA in Kombination und/oder
nach Versagen von MTX zugelassen,
außerdem außerhalb Europa´s auch
zur Behandlung des Morbus Crohn
(MC). Seit Juni 2018 besteht eine
Firstline-Indikation für die Plaque-
Psoriasis des Erwachsenen. Bei den
rheumatologischen Indikationen sind
die Dosierempfehlungen zu beach-
ten, ansonsten siehe Tab. 6 [37,38].
Die Besonderheit dieser Substanz
ist, dass „bei klinischer Notwendig-
keit“ die Anwendung in der Schwan-
gerschaft durch die Fachinformation
ausdrücklich ermöglicht wird. Auch
die Anwendung in der Stillzeit ist un-
problematisch. Bei Patienten mit un-
zureichendem Ansprechen (auch in
der Induktionsphase) kann die Dosis
auf 400 mg alle zwei Wochen ge-
steigert werden, hierbei ist das Wirt-
schaftlichkeitsgebot zu beachten.
Etanercept ist als rekombinantes
humanes Fusionsprotein und zuge-
lassen als Secondline-Therapie für
die Behandlung der Psoriasis vul-
garis – bei Kindern bereits ab dem
6. Lebensjahr (siehe Kap. 5) – und
PsA beim Erwachsenen sowie wei-
teren muskulo-skelettalen Erkran-
kungen – JIA ab dem 2. Lebens-
jahr, Enthesitis-assoziierte Arthrits
ab 12 Jahren, RA und Axiale Spon-
dyloarthritis für Erwachsene. Es
wirkt im Vergleich zu den anderen
Biologika bei Psoriasis vulgaris kli-
nisch signikant schwächer.
Die maximale Wirksamkeit wird erst
nach bis zu 24 Wochen erreicht.
Bis zu Woche 12 ist eine Dosis
mit 2 x 50mg/Woche möglich, die
dadurch erreichbare verbesserte
Wirksamkeit ist aber vor dem Wirt-
schaftlichkeitsgebot kritisch zu se-
hen [39-43].
Es ist seit 2016 als Biosimilar ver-
fügbar. Bei Einstellung mit einem
Biosimilar (siehe Kap. 4.4) sind die
Kosten zumeist deutlich niedriger
als beim Originator bei gleichem
Wirk- und Sicherheitsprol.
Iniximab ist ein chimärer (human-
muriner) Antikörper. Es ist als Se-
condline-Therapie beim Erwachse-
nen zugelassen bei Psoriasis vulgaris
und PsA, sowie bei weiteren mus-
kulo-skelettalen Erkrankungen und
CED. Hier besteht eine Zulassung
ab dem 6. Lebensjahr. Es kann bei
akuten und sehr schweren Verläu-
fen aufgrund des schnellen Wirkein-
tritts durch die intravenöse Applika-
tion vorteilhaft sein, ist jedoch mit
mehr Nebenwirkungen (insbesonde-
re mit anaphylaktoiden Reaktionen
und schwer verlaufenden Infektionen)
verbunden. Ein weiterer Vorteil der
Substanz liegt in der Körpergewicht-
adaptierten Dosierung vor allem bei
schweren Patienten. Der Aufwand für
den Arzt ist durch das Infusionsma-
nagement erhöht [44].
Biosimilars sind seit 2013 verfügbar
(siehe Kap. 4.4). Die Kosten einer In-
iximab-Therapie sind aktuell durch
ächendeckende Rabatt- und Open-
House-Verträge nach § 130a Abs. 8
SGB V zwischen Biosimilar und Ori-
ginator meistens gleich.
IL17-Inhibitoren
IL17 ist eine Zytokin-Familie aus
mehreren homo- und heterodimären
Zytokinen. IL17 induziert eine ent-
zündliche Reaktion durch Rekrutie-
rung von Monozyten und neutrophile
Granulozyten und agiert dabei in
gleicher Weise wie TNFα und IL1.
Weitere inammatorische Eekte
sind die Induktion von ICAM1 in
Fibroblasten, sowie u.a. die Freiset-
zung von IL6, IL8 und Prostaglandin
E2 (PGE2).
Secukinumab und Ixekizumab blok-
kieren als monoklonale Antikörper
IL17A und A/F, Brodalumab ist ein
Rezeptorantikörper (IL17RA), der
darüber hinaus auch noch die Wir-
kung von IL17C und IL17E inhibiert.
IL17 ist als pro-inammatorischer
Botensto das Signal-Zytokin des
TH17-Zelltyps. Generell weist die
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 15
IL17 Inhibition ein rasches Anspre-
chen bereits nach wenigen Wochen
auf. Schwere Infektionen werden
nicht beobachtet, allein auf Candida-
Infektionen ist zu achten. Bei Pati-
enten mit MC ist eine IL17 Inhibition
ungeeignet und bei Patienten, welche
Symptome einer CED entwickeln,
sollte die Behandlung abgebrochen
werden. Mehrere Studien konnten
zeigen, dass ein Verbleiben in der
Therapieklasse bei sekundärem Wirk-
verlust eines Präparates durchaus
möglich ist.
Brodalumab hat eine Firstline-Zu-
lassung zur Behandlung der mittel-
schwer/schweren Plaque-Psoriasis
ab dem 18. Lebensjahr. Die Substanz
liegt als 210 mg Fertigspritze vor. Im
direkten Vergleich war Brodalumab
Ustekinumab deutlich überlegen [45-
47]. Brodalumab zeigt das derzeit
schnellste Ansprechen aller Biologi-
ka [48]. Ein schnelles Wiederauftre-
ten der Er krankung (Relapse) wird
bemerkt, wenn Brodalumab plötzlich
abgesetzt wird [49].
Da in den Zulassungsstudien suizida-
les Verhalten – einschließlich vollen-
deten Suizids – bei mit Brodalumab
behandelten Patienten vorkam, ist
bei suizidalem Verhalten, Depressio-
nen und/oder Suizidgedanken oder
suizidalem Verhalten in der Anamne-
se Vorsicht geboten und eine sorg-
fältige Nutzen-Risiko Abwägung
vorzunehmen, obwohl ein Kausalzu-
sammenhang zwischen Brodalumab
oder der Blockade von IL17A-F Re-
zeptoren und erhöhten Ri siko für De-
pression, Suizidgedanken und suizi-
dales Verhalten in weiteren klinischen
Untersuchungen nicht nachgewiesen
werden konnte [50,51].
Im AMNOG-Verfahren wurde durch
den G-BA für die Indikation Pso-
riasis gegenüber therapienaiven
Patienten (Population A) kein Zu-
satznutzen belegt. Bei Secondline-
Patienten (Population B) wurde ge-
genüber Ustekinumab ein Hinweis
auf einen nicht quantizierbaren
Zusatznutzen beschlossen [54].
Brodalumab ist im Rahmen des
§130b Abs. 1, SGB V bundesweit als
Praxisbesonderheit beim Secondline-
Einsatz anerkannt.
Ixekizumab ist ein Antikörper gegen
IL17A mit Firstline Zulassung zur Be-
handlung der mittelschwer/schweren
Plaque-Psoriasis ab dem 18. Lebens-
jahr. Zudem ist Ixekizumab seit 2018
zur Behandlung der PsA zugelas-
sen [55,56]. Als Besonderheit weist
der Wirksto in der IL17-Inhibition
das höchste Drugsurvival bei anhal-
tender Wirksamkeit im Langzeitver-
lauf auf [57]. Ferner zeigt Ixekizumab
eine in klinischen Studien erwiesene
Wirksamkeit auch bei Sonderformen
und -lokalisationen, wie Genitalregion
[58,59], Kopfhaut [60], palmoplantar
[61] und bei Nagelbeteiligung [62-64].
Ixekizumab ist im Vergleich zu Eta-
nercept deutlich kostengünstiger um
ein klinisch äquivalentes Ansprechen
zu erzielen [65]
Im AMNOG-Verfahren wurde durch
den G-BA für die Indikation Psori-
asis bei therapienaiven Patienten
(Population A) gegenüber FSE ein
Hinweis auf einen beträchtlichen
Zusatznutzen und bei Secondline-
Patienten (Population B) gegenüber
Ustekinumab ein Hinweis auf gerin-
gen Zusatznutzen beschlossen [66].
Für die Indikation PsA wurde für Pa-
tienten, die für eine andere klassi-
sche DMARD-Therapie außer MTX
in Betracht kommen, gegenüber der
ZVT (Leunomid) kein Zusatznutzen
belegt, bei Patienten, die DMARD-
naiv sind, gegenüber der ZVT (Ada-
limumab) ein Anhaltspunkt für einen
geringen Zusatznutzen beschlos-
sen [67].
Ixekizumab ist im Rahmen des
§130b Abs. 1, SGB V bundesweit
als Praxisbesonderheit anerkannt.
Secukinumab hat eine Firstline Zu-
lassung zur Behandlung der mittel-
schwer/schweren Plaque-Psoria-
sis ab dem 18. Lebensjahr und ist
seit 2015 auch zur Behandlung der
PsA als Secondline-Option zugelas-
sen. Langzeitdaten zeigen ein gutes
Ansprechen bis zu fünf Jahren [68],
kritisch ist dabei aber die statitische
Auswertungsmethode „as observed“
zu bewerten; in der täglichen Anwen-
dung trit dies nur für eine Teilpopu-
lation zu, was sich durch Wirkverlust
und geringere Drugsurvival erklä-
ren lässt. Ferner zeigt Secukinumab
eine in klinischen Studien erwiesene
Wirksamkeit auch bei Sonderformen
und -lokalisationen [69], wie Kopfhaut
[70], palmoplantar [71] und bei Nagel-
beteiligung [72] und ein gleich gutes
Ansprechen bei Patienten >65 Jah-
ren [73] sowie in der klinischen Pra-
xis [74]. Unter Therapie besteht kei-
ne Interferenz mit Impfungen gegen
Inuenza oder Meningokokken [75].
Secukinumab scheint einen positiven
Eekt auf die Endothelfunktion und
weitere kardiovaskuläre Parameter zu
haben [76].
Im AMNOG-Verfahren wurde durch
den G-BA für die Indikation Psori-
asis bei therapienaiven Patienten
(Population A) gegenüber FSE und
bei Secondline-Patienten gegen-
über Ustekinumab (Population B1
Biologika-vorbehandelte Patienten)
ein Hinweis auf einen beträchtlichen
Zusatznutzen, sowie bei Biologika-
naiven Patienten (Population B2) ein
Hinweis auf geringen Zusatznutzen
beschlossen [78,79].
Für die Indikation PsA wurde gegen-
über der ZVT (TNFα-Inhibition) kein
Zusatznutzen beschlossen [80].
Secukinumab ist im Rahmen des
§130 Abs. 1, SGB V bundesweit als
Praxisbesonderheit anerkannt.
IL12/23 (p40)- und
IL23 (p19)-Inhibition
Die Interleukine 12 und 23 sind Hete-
rodimere, die aus verschiedenen Un-
tereinheiten aufgebaut sind. Die p40
Untereinheit kommt in IL12 und IL23
vor, weshalb ein p40 Antikörper wie
Ustekinumab beide Interleukine bin-
det. Die p19 Untereinheit ist dagegen
spezisch für IL23, wodurch sich die
Selektivität der p19 Antikörper erklärt.
Guselkumab ist ein rein humaner mo-
Psoriasis aktuell 2019
SEITE 16
noklonaler Antikörper, während Tild-
rakizumab und Risankizumab rekom-
binante humanisierte monoklonale
Antikörper gegen die p19 Unterein-
heit von IL23 sind. IL23 beeinusst
die Psoriasis durch Regulation von
Th17 Zellen und Zellen des ange-
borenen Immunsystems, die als
Hauptquellen proinammatorischer
Zytokine, u.a. auch von IL17, gelten
[81,82].
Ustekinumab wurde 2009 zugelas-
sen, Guselkumab als First-in-class
(p19) 2017, gefolgt von Tildraki-
zumab 2018 und Risankizumab
2019.
p19
Alle drei p19-Medikamente zeichnen
sich durch ausgezeichnete Sicher-
heit und Verträglichkeit, anwender-
freundliche Dosierin tervalle und eine
gute bis sehr gute Wirksamkeit aus
(siehe Tab. 6). Eine Wirksamkeit der
IL23 Klasse bei Psoriasis Arthritis
und bei CED deutet sich in ersten
Studien an. Eine Zulassung liegt je-
doch derzeit noch nicht vor [83,84].
Selbst wenn in den Fachinforma-
tionen das TB-Screening vorge-
schrieben wird, kann das LTB-Reak-
tivierungsrisiko als vernachlässigbar
eingestuft werden. Es gibt keine
Hinweise auf eine höhere Rate von
Candida-Infektionen [85].
Guselkumab ist zugelassen für Pso-
riasis vulgaris beim Erwachsenen
und wird in der Erhaltungsdosis alle
acht Wochen appliziert. Die Sub-
stanz zeigt in den 3-Jahresdaten
eine ausgezeichnete Langzeitwirk-
samkeit [86,87]. Studiendaten bele-
gen über die Zulassung hinaus eine
ausgezeichnete Wirksamkeit bei
generalisierter pustulöser Psoriasis
und erythrodermatischer Psoriasis
[88,89] mit sehr hohen Ansprechra-
ten nach 16 Wochen.
Im AMNOG-Verfahren wurde durch
den G-BA für die Indikation Psori-
asis bei therapienaiven Patienten
(Population A, ZVT konv. System-
therapien und Secukinumab) ge-
genüber FSE ein Hinweis für einen
beträchtlichen Zusatznutzen, bei
Secondline-Patienten (Population
B) gegenüber Adalimumab ein Be-
leg für einen beträchtlichen Zusatz-
nutzen beschlossen [90].
Guselkumab ist im Rahmen des
§130 Abs. 1 SGB V bundesweit als
Praxisbesonderheit anerkannt.
Risankizumab ist zugelassen zur
Behandlung der Psoriasis vulgaris
beim Erwachsenen. Die Gabe er-
folgt im 12. Wochen-Intervall. In den
Zulassungsstudien wurden Pati-
enten mit positivem Quantiferon®-
Test nicht ausgeschlossen oder
behandelt. Unter Therapie kam es
zu keinem einzigen Fall von Tuber-
kulose. [91].
Der Wirksto bendet sich derzeit
im AMNOG-Verfahren
Tildrakizumab ist zugelassen für
Psoriasis vulgaris beim Erwachse-
nen. Es wird in der Langzeitgabe
alle 12 Wochen appliziert. Es ist das
langsamste und schwächste der
drei IL23 Antikörper-Präparate. Wie
bei den anderen beiden IL23 Anti-
körpern, war die Nebenwirkungs-
rate ebenfalls auf Placeboniveau
[92,93].
Im AMNOG-Verfahren wurde durch
den G-BA für die Indikation Psoriasis
gegenüber therapienaiven Patienten
(Population A, ZVT Adalimumab, Se-
cukinumab, Ixekizumab und Gusel-
kumab!) und Secondline-Patienten
(Population B, ZVT wie Population
A plus Iniximab und Ustekinumab)
kein Zusatznutzen beschlossen [94].
Die Verhandlungen zwischen dem
pharmazeutischen Unternehmen
und GKV-Spitzenverband sind noch
nicht abgeschlossen. Die Frist endet
am 15. November 2019.
p40
Ustekinumab ist für Psoriasis vul-
garis ab dem 12. Lebensjahr (siehe
Kap. 5, Tab. 9) und PsA, sowie MC
als Secondline-Option zugelassen.
Die Dosierung für MC unterscheidet
sich deutlich. Durch die Verfügbar-
keit von zwei Dosierungen (45 und 90
mg) – zum gleichen Preis – ergeben
sich Vorteile beim stark übergewichti-
gen Patienten [1,95,96]. Ustekinumab
weist sehr gute Langzeit-Wirksam-
keits- und Sicherheitsdaten (keine
erhöhten Malignitäts- oder Morta-
litätsraten nach fünf Jahren), auch
im Hinblick auf die Therapieverweil-
dauer (87% nach fünf Jahren) auf
[97,98]. Es ist in der Wirksamkeit der
IL17-Inhibition und den IL23 Antikör-
pern (außer Tildrakizumab) unterle-
gen [99-101].
Ein eigenes AMNOG-Verfahren wur-
de historisch bedingt nicht durch-
laufen.
4.4 Biosimilars – ähnlich, aber
nicht gleich
Als Biosimilar bezeichnet man ein
Nachahmerprodukt eines patent-
freien Biopharmazeutikums. Die
Aminosäuresequenz von Biosimi-
lars ist zwar identisch zum Original,
abhängig vom Herstellungspro-
zess (exprimierende Organismen,
Abtrennungs- und Reinigungsver-
fahren) kann es jedoch Unterschie-
de z.B. im Glykosylierungsmus-
ter geben, die sich auf Tertiär- und
Quartärstruktur auswirken und Un-
terschiede in der Pharmakokinetik
bedingen können. Wenn das Origi-
nal- oder Referenzprodukt in meh-
reren Indikationen zugelassen ist,
erfolgt die Zulassung des Biosimi-
lars mit der so genannten Indika-
tionsextrapolation: nach Äquiva-
lenz- und Vergleichsstudien in der
Indikation A und einer Patienten-
population, in der am wahrschein-
lichsten klinische Unterschiede
zwischen Referenzprodukt und Bi-
osimilar nachweisbar sind, erfolgt
die Zulassung in dieser Indikation/
Population. Danach darf die Zulas-
sung auf die anderen Indikationen/
Populationen des Originators extra-
poliert werden.
Für die Indikation Psoriasis sind
seit 2013 Biosimilars von Iniximab
verfügbar, das erste Biosimilar von
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 17
Etanercept ist seit Ende März 2016
auf dem Markt, Biosimilars von Adali-
mumab seit Oktober 2018.
Die Autorengruppe bekennt sich
weiterhin zu den Anforderungen an
den Nachweis der Wirksamkeit und
Sicherheit von Biosimilars gemäß
der EMA-Leitlinien [102] und den
von Radtke und Augustin formulier-
ten Mindestanforderungen an Bio-
si milars (Tab. 7) [103]. Die Autoren
stimmen auch deren Ansicht zu,
dass der sachgerechte, zweifelsfreie
Nachweis von Bioäquivalenz, Quali-
tät und Sicherheit jedes Biosimilars
immer Priorität vor einem ökonomi-
schen Nutzen einer Umstellung hat.
Der Austausch eines Biosimiliars je
nach Rabattvertrag des Kostenträ-
gers erscheint sehr problematisch.
Die „Aut idem“ Substitution ist bei
Biologika auch nur für diejenigen Bio-
pharmazeutika erlaubt, die aus der-
selben Produktionsanlage kommen
sogenannte Bioidenticals.
Aufgrund des erheblichen Sparpo-
tentials der Biosimilars sind in den
meisten Kassenärztlichen Vereini-
gungen Mindestquoten an Biosimi-
liars für TNFα-Antagonisten in einer
Höhe vereinbart worden, die auch
eine Umstellung von langjährig sta-
bilen Patienten erfordern, wenn eine
Quotenerreichung angestrebt wird.
Dies ist allerdings mit erheblichem
Plaque Psoriasis seborrhoisches Ekzem, atopisches Ekzem, num-
muläres Ekzem, Ptyriasis rubra pilaris, Lichen
ruber planus, Tinea corporis
Psoriasis guttata nummuläres Ekzem, id-Reaktion, Ptyriasis rosea,
Ptyriasis rubra pilaris, Ptyriasis lichenoides chroni-
ca, Lichen ruber planus, Tinea corporis
Psoriasis inversa Intertrigo, allergisches Kontaktekzem, Candidose,
Tinea corporis, Erythrasma
Psoriasis der
Kopfhaut
Tinea corporis, atopisches Ekzem, seborrhoisches
Ekzem
Psoriasis der
Genitoanalregion
allergisches Kontaktekzem, Lichen ruber planus,
Lichen ruber sclerosus, Lichen simplex, Zinkman-
geldermatitis, Candidose
Psoriasis der
Windelregion
Windeldermatitis, Zinkmangeldermatitis, atopisches
Ekzem
Psoriasis der
Nägel
Onychomykose, Ekzeme, Alopecia areata, Lichen
ruber planus
Psoriasis
pustulosa
Akute generalisierte exanthemat. Pustulose, su per-
inzierte Ekzeme, Tinea corporis, (Sweet Syndrom)
Tab. 8: Dierentialdiagnosen zur Psoriasis im Kindesalter [modiziert nach 2]
Aufwand für Arzt und Patient ver-
bunden, psychologisch nicht immer
leicht vermittelbar und wird deshalb
grundsätzlich kritisch gesehen. Et-
waige Unverträglichkeiten und/oder
Wirkverluste im Rahmen eines Bio-
similar-Switch müssen dokumentiert
werden – am besten im Rahmen des
PsoBest-Registers – und der Patient
sollte mit dem Originator reexponiert
werden. Ein erneuter Switch oder gar
ein mehrfacher Wechsel – je nach
ökonomischer Marktentwicklung –
ist wissenschaftlich nicht untersucht
und wird von der Autorengruppe
strikt abgelehnt. Um diese Preis- und
Quotendiskussionen in den Praxen
zu beenden, wäre eine Festbetrags-
regelung für diese Substanzklasse zu
begrüßen.
5. Kinder und
Jugendliche
Psoriasis kommt bei Patienten un-
ter 18 Jahren mit einer Prävalenz von
0,71% deutlich seltener als im Er-
wachsenenalter vor, dennoch ist es
immer noch jeder dritte Psoriasis-Pa-
tient. Da die Hautveränderungen oft
nicht so charakteristisch ausgeprägt
sind wie bei Erwachsenen, können
diese leicht mit anderen Dermatosen,
z.B. Mykosen und verschiedenen Ek-
zemen, besonders einer Neuroder-
mitis, verwechselt werden (Tab. 8) [2].
Dies kann zu einer falschen Diag-
Tab. 7: Mindestanforderungen an Biosimilars (mod. nach [103])
- Vor Zulassung: valide Daten zur Produktqualität und vergleichende
Studien
- Nach Zulassung: valide Langzeitdaten durch Patientenregister
- Umfassende Fachinformation zu den Produkten mit Übersicht über die
Anwendungsgebiete, die durch klinische Studien belegt sind, und Ab-
grenzung der Indikationen, die ohne eigene Daten (per Extrapolation)
vom Biopharmazeutikum des Originalherstellers abgeleitet wurden.
- Eindeutige Identizierbarkeit von Biosimilars durch eigene Wirkstobe-
zeichnungen (INN) und/oder einen eigenen Markennamen
- Produktgenaue Dokumentation in den Krankenakten und bei Meldun-
gen von Verdachtsfällen UAWs
- Keine Substitution in Apotheken, kein Produktwechsel ohne Kenntnis
des verordnenden Arztes
- Individuelle ärztliche Entscheidungen haben Vorrang vor Quoten für Bi-
osimilars in der Arzneimittelversorgung.
Psoriasis aktuell 2019
SEITE 18
nosestellung und Therapie führen.
Zudem treten bei Kindern vor den
Hauterscheinungen oft erst Entzün-
dungen an den Gelenken auf, was
die Psoriasis-Diagnose verzögern
kann.
Doch nicht nur die frühzeitige kor-
rekte Diagnose ist eine Herausfor-
derung für niedergelassene Der-
matologen. Gleiches gilt für die
Therapie, die nach Ansicht der Au-
toren in Übereinstimmung mit den
nationalen Versorgungszielen [10]
aufgrund der hohen Prävalenz me-
tabolischer und entzündlicher Be-
gleiterkrankungen möglichst früh
eingeleitet werden sollte. Es gibt
allerdings nur wenige zugelasse-
ne Präparate und die Datenlage für
die angewendeten Therapien ist in
der Regel begrenzt. Die jetzt publi-
zierte S2k-Leitlinie zur Therapie der
Psoriasis bei Kindern und Jugend-
lichen [2] gibt dazu interdisziplinär
konsentierte Empfehlungen zur The-
rapie unter Berücksichtigung des
besonderen Stowechsels und des
Wachstums in den verschiedenen
Entwicklungsphasen der Säuglinge
(0-1 Jahr), der Klein- und Vorschul-
kindern (2-6 Jahre), der Schulkinder
(7-11 Jahre) und der Jugendlichen
(12-18 Jahre). Eine Übersicht zu den
Therapieoptionen bei Patienten im
Kindes- und Jugendalter, basierend
auf der S2k-Leitlinie, gibt Tab. 9.
Zudem ist der Aspekt einer frühzei-
tigen, langfristigen bzw. lebenslan-
gen Systemtherapie kritisch, aber
vor dem Hintergrund der Chronizi-
tät und oftmals bedeutsamen Aus-
wirkung auf die Lebensqualität und
Gesamtentwicklung (nicht nur von
Komorbidität) wohlwollend abzu-
wägen. Weiterhin bleibt die Forde-
rung nach einer Schulung (wie bei
Neurodermitis) für pädiatrischen
Psoriasis-Patienten und ihrer Ange-
hörigen bestehen, um den Umgang
mit der Erkrankung und ihre Thera-
pie zu erlernen.
6. Psoriasis-Arthritis
Die PsA stellt die häugste und
sicherlich wichtigste Komorbidi-
tät der Psoriasis vulgaris dar. Eine
Gelenkentzündung bei Psoriasis
vulgaris ohne den Nachweis von
Rheumafaktoren wird derzeit in die
Gruppe der seronegativen Spon-
dyloarthropathien eingeordnet. Sie
unterscheidet sich grundlegend von
den seropositiven Spondylarthropa-
thien, respektive der RA. Eine pa-
thophysiologische Verwandtschaft
besteht vor allem zur Krankheitsen-
tität der axialen Spondyloarthritis.
Therapie Säugling
0 -1 Jahr
Vorschulkind
2 – 6 Jahre
Schulkind
7 – 11 Jahre
Jugendliche
12 – 18 Jahre
Basispege X
Cave: Salicylsäure
X X X
Calcipotriol nein ab 6 J. X X
Dithranol nein X, aber O-Label
Cave: Fläche, Salicylsäure
X, aber O-Label
Cave: Fläche, Salicyl-
säure
X, aber O-Label
Cave: Fläche, Salicyl-
säure
TCS Kl. 1 X X X X
TCS Kl. 2 nein Prednicarbat + Betame-
thason Lsg. (ab 1 J)
X X
TCS Kl. 3 nein Momentason Fettcreme
(Salbe ab 6 J.)
nein X
TCS Kl. 4 nein nein nein X
Tacalcitol nein nein nein X
TCI nein X, aber O-Label X, aber O-Label X, aber O-Label
UVB 311 nein nein strenge Abwägung X (Einzelfälle)
Konventionelle
Therapien
nein nein, aber
MTX bei JIA (ab 3 J.)
nein, aber
MTX bei JIA (ab 3 J.)
FSE Studie ab 10 J (?)
nein, aber
MTX bei JIA (ab 3 J.)
FSE Studie ab 10 J (?)
PDE4 nein nein nein nein
Biologika nein Adalimumab ab 4 J.
Etanercept ab 6 J.
Adalimumab
Etanercept
Adalimumab
Etanercept
Ustekinumab
Tab. 9: Therapieoptionen im Kindes- und Jugendalter [modiziert nach 2]
MTX Methotrexat TCS topische Cortikosteroide TCI Topische Calcineurin-Inhibitoren
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 19
Für eine PsA ist das Nebenein-
ander von Knochenerosion und
-abbau, Knorpeldestruktion und
Knochenanbau, welches in bild-
gebenden Verfahren sichtbar ge-
macht werden kann, eine patho-
physiologische Besonderheit. Bei
fast 50% der PsA-Patienten treten
Knochenerosionen bereits nach
zwei Jahren auf, was letztlich die
Wichtigkeit der Früherkennung un-
terstreicht.
Bei der Frühdiagnose spielt der
Nachweis von entzündlichen Läsi-
onen am Knochen im Bereich der
Sehnen- und Bandansätze, der
Enthesitis, eine besoners wichtige
und PsA-spezische Rolle, zumal
sie meist auch für die Frühsymp-
tome verantwortlich zeichnet. Von
den vielen möglichen Lokalisatio-
nen ist hier der Bereich der Achil-
lessehne, also der Fersenschmerz,
von besonderer Bedeutung, wie in
der prospektiven „Toronto-Kohor-
ten-Studie“ aus 2006 in Bezug auf
Prädiktoren einer Früh-Arthritis dar-
gelegt wurde [104].
Bei Verdacht auf Vorliegen einer
PsA wird auf den durch die Auto-
rengruppe 2013 publizierten Leit-
faden zu deren Diagnostik und
Therapie [18] und die Nationalen
Versorgungsziele [10] verwiesen. Ei-
nen ersten Überblick zum interdiszi-
plinären Patientenmanagement bei
PsA gibt Abb. 6.
Die Behandlung der PsA sollte den
aktuellen Empfehlungen der Euro-
pean League against Rheumatism
(EULAR) und der Group for Re-
search and Assessment of Psoria-
sis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA)
folgen. Bei der Therapieauswahl
sind regelhaft alle beteiligten Domä-
nen zu erfassen und zu berücksich-
tigen [105,106].
Auf besondere Dosierungsregime
einzelner Wirkstoe im Gegensatz
zur Anwendung bei Psoriasis vul-
garis wird im Folgenden kurz hin-
gewiesen:
Generell gilt, dass bei der Indikati-
on PsA MTX als Kombinationsbe-
handlung fortgeführt werden sollte,
eine Ausnahme davon stellt natür-
lich die MTX-Unverträglichkeit oder
Kontraindikation dar.
Adalimumab wird bei PsA ohne
Startdosis und gleich alle zwei Wo-
chen gegeben, also keine Injektion
in Woche 1.
Secukinumab wird bei PsA ohne
Psoriasis der Haut oder nur leichter
Ausprägung (PASI<10) der Pso-
riasis und keiner Vorbehandlung
mit einem TNFα-Inhibitor mit einer
Dosis von 150 mg gegeben, die
Intervalle sind gleich. In allen an-
deren Fällen beträgt die Dosis 300
mg. Auch hier ist das Intervall zu
beachten: in der Erhaltungspha-
se monatlich (!) und nicht alle vier
Wochen.
Ixekizumab wird bei PsA-Patien-
ten mit nur leichter Psoriasis oder
ohne Hautbeteiligung mit 160 mg
(2x 80 mg Injektionen) in Woche 0
gestartet, gefolgt von 80 mg (eine
Injektion) alle vier Wochen. Nur bei
gleichzeitiger mittelschwer/schwe-
rer Psoriasis erfolgen nach der
Startdosis Injektionen (80 mg) alle
zwei Wochen bis zur Woche 12.
7. Herausforderungen
meistern
7.1 Schübe
Bei deutlicher Verschlechterung der
Therapieziele des kontrollierten Pa-
NSAR = nicht-steroidale Antirheumatika, PsA = Psoriasis-Arthritis, TNFα =Tumornekrosefaktor
DMARD = Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, IL = Interleukin * mod. nach [18]
Abb. 6: Algorithmus zum Patientenmanagement bei Psoriasis-Arthritis in der dermatologischen Praxis*
Psoriasis aktuell 2019
SEITE 20
tienten (siehe Abb. 3) ist nach mög-
lichen Ursachen (Infekte, Medika-
mente, Operationen, psychischen
Faktoren, etc.) zu forschen und
ggfs. zu intervenieren.
Therapeutisch besteht einerseits
die Möglichkeit einer additiven to-
pischen Therapie. Andererseits
stellen Dosissteigerung und Inter-
vallverkürzung erfolgreiche Modi-
kationen einer Therapie dar, welche
im Rahmen von O-Label Verord-
nungen nach Antrag oder in Son-
derverträgen eine Option darstel-
len (außerhalb dieser Verträge ohne
Genehmigung = ggfs. Regressrisi-
ko). Zugelassen sind bei z.B. wö-
chentliche Applikationen bei Ada-
limumab (aber erst ab Woche 16)
oder Infusions-Intervallverkürzung
von acht auf sechs Wochen bei In-
iximab. Eine Ustekinumab-Do-
sissteigerung von 45 auf 90 mg bei
Patienten unter 100 kg KG kann
eektiv sein und ist kostenneutral,
wird aber sozialrechtlich kontrovers
diskutiert.
Einige Biologika können mit einem
konventionellen Systemtherapeu-
tikum, vor allem MTX, kombiniert
werden, um die Wirksamkeit zu
verbessern, das Nutzen-Risiko-
Prol zu optimieren und/oder die
Immunogenität zu reduzieren. Brei-
tere Anwendungserfahrungen gibt
es hier vor allem in der Kombinati-
on von TNFα-Inhibitoren und MTX.
Die konventionelle Systemtherapie
sollte beginnend mit der niedrigs-
ten empfohlenen Dosis hinzugefügt
und bei inadäquatem Ansprechen
in der Dosis angepasst werden.
Therapiewechsel wegen eines an-
ders nicht beherrschbaren Schubes
stellen weiterhin eine sekundäre
Option dar, z.B. mit rasch wirksa-
men Therapieoptionen wie Broda-
lumab, Ixekizumab, Iniximab oder
auch CSA.
7.2 Therapieunterbrechung
Medizinisch induzierte Therapieun-
terbrechungen, wie z.B. schwere
Infektionen, Operationen, Impfun-
gen, Traumata oder Nebenwirkun-
gen, sind zeitlich durch das Er-
eignis deniert. Nach Wegfall des
Unterbrechungsgrundes empfeh-
len wir die einfache Fortführung der
Therapie.
Bei allen anderen Unterbrechun-
gen – auch längerfristigen und
patientenindividuellen Gründen –
entscheiden vorrangig die medizi-
nischen Faktoren über die Frage
Fortführung versus Neueinleitung.
7.3 Therapieumstellungen
Im Fall eines mangelnden Thera-
pieerfolgs oder bei Nebenwirkun-
gen der konventionellen System-,
PDE4- bzw. Biologika-Therapien
kann die Umstellung ohne Aus-
waschphase zum nächsten Appli-
kationstermin, ggf, auch mit zeitli-
cher Überlappung erfolgen.
Bei Umstellung wegen Unver-
träglichkeiten kann ein behand-
lungsfreies Intervall bis zur Nor-
malisierung/Stabilisierung des
betreenden Parameters erwogen
werden.
Bei primärer Unwirksamkeit eines
Biologikums ist die Umstellung in-
nerhalb der gleichen Substanz-
klasse kritisch abzuwägen, bei
sekundärem Wirkverlust eines Bio-
logikums ist ein Wechsel innerhalb
der Substanzklasse möglich und
oft auch zielführend.
Bei Umstellung wegen Nebenwir-
kungen sollte das Wirkprinzip der
Therapie gewechselt werden.
Bei adäquatem Ansprechen eines
Biologikums sollte die Therapie
primär kontinuierlich weitergeführt
werden, Erfahrungen mit Dosisre-
duktionen oder Intervallverlängun-
gen liegen bisher nur begrenzt vor.
Auch hier wird der Regressschutz
im Rahmen von Sonderverträgen
das Sammeln von Erfahrungen er-
leichtern. Die Ergebnisse laufen-
der Studien zu einigen Biologika zu
dieser Problematik bleiben abzu-
warten.
Je nach Therapeutikum und Ge-
samtkonstellation wird von der
Autorengruppe die Option eines
Auslassversuchs nach einem Jahr
Erscheinungsfreiheit gesehen.
7.4 Praxis- und
Versorgungsmanagement
Die Behandlung der Psoriasis vul-
garis/Plaque-Psoriasis erfordert
eine standardisierte Dokumentati-
on und insbesondere bei systemi-
schen Therapien eine gute interdis-
ziplinäre Zusammenarbeit mit dem
Hausarzt und je nach Komorbidität
des Patienten mit den beteiligten
Fachgruppen (siehe Tab. 1).
Seit April 2018 bietet die Grün-
dung einer ASV Rheuma (Ambu-
lante Spezialärztliche Versorgung)
für Patienten mit u.a. PsA eine
neue Struktur zur interdisziplinä-
ren Versorgung. Das sogenann-
te Kernteam besteht obligatorisch
aus Rheumatologen und u.a. auch
aus Dermatologen. Neben der Eta-
blierung enger interdisziplinärer
Versorgung bietet die ASV eine ex-
trabudgetäre Vergütung ohne Men-
genbegrenzung, jedoch ist das An-
tragsverfahren sehr aufwendig.
Modernes Praxismanagement ist
für die Versorgung der vielen Psori-
asis-Patienten hilfreich, spezische
Arbeitsblätter für Praxis, Patien-
ten und Zuweiser vereinfachen die
Prozesse, ermöglichen die Integra-
tion wichtiger patientenrelevanter
Endpunkte in die Praxisroutine und
erlauben ein eektives Qualitäts-
management.
Um die Prozesse zu optimieren, ist
eine EDV-Implementierung und der
Einsatz moderner Kommunikations-
technik anzustreben. Die Entwick-
lung der Bedeutung der Telemedizin
bei der Versorgung von Psoriasis-
Patienten ist derzeit noch nicht be-
urteilbar. In Anbetracht der weiterhin
bestehenden Unterversorgung soll-
ten telemedizinische Möglichkeiten
aber erwogen und wo sinnvoll ein-
setzbar evaluiert werden.
In der Versorgung von Patienten
mit mittelschwer/schwerer Psori-
asis sind viele Hautärzte zum not-
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 21
Psoriasis wird unter „Papulosqua-
möse Hauterkrankungen - L40-
L45“ kodiert (siehe Tab. 10). Die
ebenfalls wichtige Kodierung etwa-
iger Komorbidität ist in Tab. 1 auf-
geführt.
7.6 Vertrag zur besonderen
Versorgung
In §140a SGB V heißt es wörtlich:
„Die Krankenkassen können Verträ-
ge mit den in Absatz 3 genannten
Leistungserbringern(3.1:Vertrags-
ärzte) über eine besondere Versor-
gung der Versicherten abschließen.
Sie ermöglichen eine verschiedene
Leistungssektoren übergreifende
oder eine interdisziplinär fachüber-
greifende Versorgung (integrierte
Versorgung) sowie unter Beteili-
gung vertragsärztlicher Leistungs-
erbringer oder deren Gemeinschaf-
ten besondere ambulante ärztliche
Versorgungsaufträge.“
Unter Mitwirkung der DermaMed
eG und des Berufsverbandes der
Deutschen Dermatologen (BVDD)
wurde erstmalig in der Dermatolo-
wendigen, auch interdisziplinären
Erfahrungsaustausch in regionalen
Behandler-Netzwerken organisiert
[107]. Diese Organisationsstruktu-
ren erlauben die breite Implemen-
tierung qualitätssichernder Maß-
nahmen, wozu auch das Deutsche
Psoriasis-Register PsoBest gehört,
das Daten von Patienten mit Pso-
riasis und PsA erfasst, die ein kon-
ventionelles Systemtherapeutikum,
PDE4 oder ein Biologikum verord-
net bekommen [108].
Mit Stand Drucklegung sind bereits
knapp 11000 Patienten von mehr
als 900 Zentren gemeldet worden,
der Anteil der Meldungen durch
niedergelassene Dermatologen
liegt bei 81% [108]. Somit stellt
PsoBest wichtige Daten zur Si-
cherheit, Wirksamkeit und Versor-
gungssituation der systemischen
Psoriasis- und PsA-Therapie zur
Verfügung.
7.5 Kodierung der Psoriasis
Die Abkürzung ICD-10-GM steht
für die International Classica-
tion of Diseases – German Modi-
cation. Darunter versteht man die
deutsche Version dieses interna-
tionalen Klassikationssystems,
das seine Ursprünge Mitte des 19.
Jahrhunderts hat. Mit der Grün-
dung der Weltgesundheitsorgani-
sation (WHO) übernimmt diese die
Fortentwicklung dieses Klassika-
tionssystems mit unregelmäßigen
Revisionskonferenzen, die aktuelle
Fassung, ICD-10, geht auf die 10.
Revisionskonferenz im Jahr 1989
zurück, mittlerweile wurde als Er-
gebnis der 11. Konferenz im Juni
2018 der ICD-11 veröentlicht, der
ab 2022 gelten soll.
Die German Modication wird
durch das Deutsche Institut für
Medizinische Dokumentation und
Information (DIMDI) im Auftrag des
Bundesministeriums für Gesund-
heit (BMG) herausgegeben. Mit
dem ICD-10 werden Diagnosen
(Haupt- und Nebendiagnosen) in
der ambulanten und stationären
Versorgung einheitlich verschlüs-
selt. Sie dienen insbesondere der
Kommunikation mit den Kassen-
ärztlichen Vereinigungen und den
Kostenträgern und stellen abrech-
nungs- und verordnungsbegrün-
dende Daten dar.
Die Diagnoseverschlüsselung ist
alphanumerisch aufgebaut, der An-
fangsbuchstabe steht für das Ka-
pitel, L = Dermatologie, gefolgt von
einem zweistelligen Zahlencode
(00-99) für Krankheitsgruppen.
Desweiteren gibt es Sonderzei-
chen, um Krankheiten nach Ätio-
logie und Manifestation genauer
klassizieren zu können.
Codes mit einem „†“ klassizie-
ren nach Ätiologie und dürfen als
Primärcodes auch alleine stehen
oder kombiniert werden: zum einen
mit Sternschlüsselcodes mit einem
„*“ für die Manifestation, zum an-
deren mit Ausrufezeichenschlüs-
selnummern. Diese sogenannten
Sekundärcodes, die optional einen
Primärcode spezizieren können,
dürfen nicht alleine stehen [109].
L40.0 Psoriasis vulgaris
L40.1 Generalisierte Psoria-
sis pustulosa, Typ Zum-
busch
L40.2 Akrodermatitis continua
suppurativa [Hallopeau]
L40.3 Psoriasis pustulosa pal-
moplantaris
L40.4 Psoriasis guttata
L40.8 Psoriasis capitis und/oder
Psoriasis unguium
L40.5† Psoriasis-Arthropathie
Bei Vorliegen einer PsA im-
mer Doppelverschlüsse-
lung mit mindestens dem
rheumatologischen ICD,
z.B. M07.39 Psoriasis arth-
ropathica. Der Interdiszip-
linären Leitfaden gibt eine
spezische Kodierungs-
empfehlung für PsA [14].
Seit dem Jahr 2019 ist bei einer
systemischen Psoriasis-Therapie
die L40.0 unbedingt auch noch
mit Schweregradangabe zu ko-
dieren:
L40.70! Mittelschwer/schwere
Psoriasis
... wenn Body Surface Area
(BSA) >10 und Psoriasis
Area and Severity Index
(PASI) >10 und Dermato-
logischer Lebensqualitäts-
Index (DLQI) >10
L40.9 Psoriasis, nicht näher be-
zeichnet
... sollte nach Ansicht der
Autorengruppe überhaupt
nicht verwendet werden,
da diese Kodierung nicht
den fachärztlichen Stan-
dard darstellt!
Tab. 10: ICD-10-Kodierung der Psoriasis (Auswahl) [109]
Psoriasis aktuell 2019
SEITE 22
Betreuung in Phasen der Therapie-
Ein- oder -Umstellung zu gewähr-
leisten.
Eingeschlossen werden können
deshalb Versicherte, die sich nach
Diagnosestellung im Stadium der
Neueinstellung auf ein Biologikum
oder PDE-4-Hemmer benden
oder von einem auf ein anderes
Biologikum oder PDE-4-Hemmer
umgestellt werden – die Gründe
hierfür sind z.B. nicht ausreichen-
de Wirksamkeit, Unverträglichkeit,
etc. – oder sich in einer Phase der
Therapieeskalation bzw. -deeska-
lation benden oder sich (bei z.B.
anhaltender Remission) im Stadi-
um einer Therapiepause benden.
Ein erstmals in dieser Form auf-
gelegtes Ampelsystem für Arznei-
mittel informiert die teilnehmenden
Dermatologinnen und Dermatolo-
gen unkompliziert über den the-
rapeutischen Nutzen sowie die
Wirtschaftlichkeit der eingesetz-
ten Arzneimittel. Innovativ ist hier-
bei, dass in dieser Systematik die
Nutzenbewertung einer Substanz
(Innovationsgrad, Leitlinie, Nutzen-
Evidenz) der alleinigen Kosten-
betrachtung voran gestellt wird.
Außerdem sind zusätzliche Maß-
nahmen zur Regressprophylaxe
implementiert.
Weitere Informationen sind über
www.bvdd.de oder www.bestcare-
solutions.de zu erhalten.
gie ein solcher bundesweit gelten-
der 140a-Vertrag in der Indikation
Psoriasis mit der Techniker Kran-
kenkasse (TK) geschlossen, dem
zum Zeitpunkt der Drucklegung be-
reits weitere Krankenkassen (DAK,
HEK, KKH, Novitas BKK, pronova
BKK und Viactiv) beigetreten sind.
Damit protieren derzeit knapp 20
Millionen GKV-Versicherte von die-
sem Vertrag; weitere Krankenkas-
sen sind in Verhandlung.
Dieses Vertragswerk soll die leitli-
niengerechte Versorgung von Be-
troenen mit mittelschwer/schwe-
rer und sehr schwerer Psoriasis
verbessern und richtet sich spe-
ziell an Patienten, bei denen eine
Behandlung mit einem Biologikum
oder einem PDE-4-Hemmer ange-
zeigt ist.
Auf ärztlicher Seite steht der Ver-
trag Dermatologinnen und Derma-
tologen oen, die BVDD-Mitglied
sind und spezielle Qualikationen
in der Psoriasis-Versorgung nach-
weisen: spezische Fortbildung
sowie Erfahrungen in der System-
therapie.
Vertragsbestandteil ist eine Vergü-
tung nach einem Bonussystem,
das gezielt Maßnahmen zur Ver-
besserung der Versorgung der Be-
troenen fördert, etwa Folge- und
Begleiterkrankungen der Psoria-
sis im Blick zu haben, psychoso-
ziale Begleitung oder besondere
8. Fazit
Die Autorengruppe des bundes-
weiten Fachärzte-Netzwerkes on-
koderm e.V. will mit diesem aktuali-
sierten Behandlungsalgorithmus in
der Zusammenschau von medizini-
scher Evidenz [1, 2], patientenindi-
viduellen Prolen und Bedürfnissen
sowie praxisregulatorischen Be-
dingungen eine Entscheidungshilfe
für die Auswahl der mittlerweile zur
Verfügung stehenden Substanzen
geben und damit einen Beitrag zur
Verbesserung der Versorgungssitu-
ation von Psoriasis in Deutschland
leisten.
Der 2016 eingeschlagene Weg ei-
ner dierenzierteren Schweregrad-
einteilung und -beurteilung für die
Therapiefestlegung wird fortgeführt
und ergänzt durch einen neuen
Vorschlag für moderne Therapie-
ziele („Rule of 3“), adaptiert an die
gestiegene Ezienz der Wirkstoe.
Gemäß Konsensuspapier von Pso-
Best [108] wird einerseits der Ver-
sorgungsanspruch des Patienten
berücksichtigt, anderseits auf die
sich daraus ableitende adäquate
Vergütung der Dermatologen hin-
gewiesen.
Der neue Versorgungsvertrag nach
§140a SGB V (siehe Kapitel 7.6)
stellt einen Schritt in die richtige
Richtung dar, grundsätzlich muss
aber die Regelversorgung gestärkt
werden. Im Hinblick auf die He-
terogenität der Arzneimittel- und
Prüfvereinbarung auf KV-Ebene
kann jedoch auch dieser Behand-
lungspfad keine absolute Rechtssi-
cherheit bieten.
Mit freundlicher Unterstützung
durch:
Celgene GmbH, München,
Janssen-Cilag GmbH, Neuss,
LEO Pharma GmbH, Neu-Isen-
burg,
Lilly Deutschland GmbH, Bad
Homburg,
UCB Pharma GmbH, Monheim
Wir über uns
Das bundesweite Netzwerk onkoderm e.V. wurde Ende 2009 von Der-
mato-Onkologen gegründet, zunächst mit dem Anspruch, neueste
Erkenntnisse zum Thema Hautkrebs zu vermitteln und in die nieder-
gelassene Praxis zu tragen. Übergreifendes Ziel von Onkoderm ist es
aber auch, die Dermatologie als integralen Bestandteil der Gesamt-
medizin zu stärken und somit das Image des Gesamtfaches Dermato-
logie durch hochwertige, nachhaltige und fachlich kompetente Quali-
tät in der Versorgung zu optimieren. Folgerichtig hat sich das Netzwerk
weiterentwickelt. Der anfängliche Fokus auf die Hautkrebs-Therapie hat
sich verlagert hin zur Systemtherapie dermatologischer Erkrankungen
und zur Entwicklung praxisnaher Werkzeuge zur Verbesserung der
Versorgungssituation in Deutschland.
Psoriasis aktuell 2019 SEITE 23
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30.07. und 06.08.2019, deren
Ergebnis der hier vorliegende
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de/klassikationen/icd/icd-10-
gm/kode-suche/htmlgm2019/
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„Bitte berühren“, die Psoriasis-Kampagne des
BVDD, wendet sich gegen weit verbreitete
Vorurteile, informiert über moderne Therapien,
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stärkt so Betroenen den Rücken. Empfehlen
Sie Ihren Patienten den Besuch der Kampagnen-
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... Bei der Behandlungsplanung können Ärzte und Patienten aus einer Vielzahl von Optionen mit vielversprechenden -von Ärzten gemessenen und von Patienten berichteten -Ergebnissen wählen [12]. In Deutschland gibt es für Psoriasis-Patienten ein Programm mit nationalen Zielen zur Verbesserung der medizinischen Versorgung und mehrere Leitlinien [1, [13][14][15][16]. Sie enthalten spezifische Informationen über Therapieziele, sinnvolle Bewertungs-Instrumente zur Evaluation (zum Beispiel Dermatology Life Quality Index (DLQI) and Psoriasis Area and Severity Index (PASI)), Angaben zur medikamentösen Therapiesequenz sowie Indikatoren für einen notwendigen Therapiewechsel [1,16]. ...
... In Deutschland gibt es für Psoriasis-Patienten ein Programm mit nationalen Zielen zur Verbesserung der medizinischen Versorgung und mehrere Leitlinien [1, [13][14][15][16]. Sie enthalten spezifische Informationen über Therapieziele, sinnvolle Bewertungs-Instrumente zur Evaluation (zum Beispiel Dermatology Life Quality Index (DLQI) and Psoriasis Area and Severity Index (PASI)), Angaben zur medikamentösen Therapiesequenz sowie Indikatoren für einen notwendigen Therapiewechsel [1,16]. Nicht zuletzt wegen dieser Handlungsempfehlungen hat sich die Versorgung der Patienten mit Psoriasis in Deutschland während der letzten 15 Jahre erheblich verbessert [11]. ...
... Die Diagnose wurde in einem mittleren Alter von 28,2 ± 15,3 Jahren und 3,6 ± 5,4 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome gestellt. Vergleicht man die Teilnehmer, die in ärztlicher Behandlung waren, mit denen ohne Arztkontakt, so waren die Teilnehmer ohne professionelle Betreuung jünger (in Jahren, 41,0 ± 13,7 vs. 43,7 ± 13,7; p = 0,013), hatten einen früheren Krankheitsbeginn (in Jahren, 21,7 ± 13,7 vs. 26,9 ± 16,1; p < 0,001) und folglich eine längere Krankheitsdauer (in Jahren, 19,5 ± 12,6 vs. 16 ...
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Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Durch die Entwicklung neuer anti-psoriatischer Medikamente und verbesserte Strukturen zu deren flächendeckender Einführung hat sich die medizinische Versorgung von Psoriasis-Patienten deutlich verbessert. In dieser Studie haben wir die tatsächliche Inanspruchnahme des Gesundheitswesens untersucht und Gründe für die Unzufriedenheit der Betroffenen ermittelt. Patienten und Methodik Diese nicht-interventionelle Querschnittsstudie wurde als anonyme Online-Befragung von 12/2018 bis 01/2019 in Deutschland durchgeführt. Teilnehmer mit einer selbstberichteten, von einem Arzt gestellten Psoriasis-Diagnose und Symptomen beantworteten Fragen zu ihrer Erkrankung, deren Einfluss auf das tägliche Leben und ihrer medizinischen Versorgung. Ergebnisse 649 Teilnehmer mit einem mittleren Alter von 42,5 ± 13,7 Jahren und ausgewogener Geschlechterverteilung (männlich: 50,2 %) wurden ausgewertet. 54,1 % waren zum Zeitpunkt der Studie in ärztlicher Behandlung, 45,9 % nicht. Von den Teilnehmern mit medizinischer Versorgung waren 59,3 % nur mäßig oder weniger zufrieden mit ihrer Behandlung. Gründe für die Unzufriedenheit mit der Medikation waren unter anderem mangelnde Wirksamkeit und Nebenwirkungen. Von den nicht in ärztlicher Behandlung befindlichen Teilnehmern wurde “Zeitmangel des Arztes” als Hauptgrund für die Nichtinanspruchnahme ärztlicher Hilfe angegeben. Schlussfolgerungen Trotz der Verfügbarkeit effizienter Therapieoptionen in Deutschland sind viele Betroffene mit Psoriasis unzufrieden. Diese unterbehandelte Gruppe wurde als neue Zielgruppe identifiziert.
... a. Lebensqualität, Pruritus) wichtig, um die Therapieziele des einzelnen Patienten zu definieren und möglichst zu erreichen. Die aktuelle S3-Leitlinie schlägt vor, dass eine mittelschwere bis schwere Psoriasis -seit Neuestem mit dem ICD Code L40.7 verschlüsselt -bei einem BSA oder PASI >10 und Dermatology Life Quality Index (DLQI) >10 vorliegt [2]. Der Onkoderm-Behandlungspfad sieht zudem noch die Definition der schweren Psoriasis mit BSA und PASI ≥20 und DLQI <20 oder bei BSA und PASI ≥20 und DLQI ≥20 die sehr schwere Psoriasis vor [3]. ...
... "sensitive Areale", schränken die Lebensqualität der Patienten deutlich ein. Upgrading-Kriterien der Schweregradeinteilung [1,2] sind in Tab. 1 zusammengefasst. ...
... Psoriatic arthritis · Psoriasis therapy · Treatment · Biological therapy · Comorbidity kleiner 3) (Abb. 1), da je nach Ausgangsbefund eine Reduktion um 75 % zu wenig ist [1,2]. ...
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In Germany, approximately 2% of the population suffers from psoriasis, which is no longer considered only a cutaneous, but rather a systemic disease. Accordingly, common comorbidities and potential joint involvement in psoriasis must be recorded. If necessary, interdisciplinary patient care has to be organized. The use of validated scores is recommended to complete the patient’s medical history. The individual treatment should include intensified topical therapies as well as short-term phototherapy in case of an acute phase. In addition to conventional systemic therapies (e.g., fumarates, methotrexate), a number of new therapeutics for psoriasis are in development. Apart from the PDE‑4 inhibitor apremilast, targeted therapies are currently available to block TNF-alpha, IL-17A, the IL-17 receptor and IL-23. Decisions on individualized, patient-centered psoriasis management should be based on assessment of disease severity and the existence of comorbidities. Furthermore, economic aspects should be taken into account.
... In terms of treatment, physicians and patients may choose from various options resulting in highly promising physician-measured and patient-reported outcomes [12]. For psoriasis patients in Germany, national goals on amelioration of medical care and several guidelines exist [1,[13][14][15][16]. They provide specific information about therapy goals, useful assessment tools for evaluation (for example Dermatology Life Quality Index (DLQI) and Psoriasis Area and Severity Index (PASI)), sequence of applicable medications as well as indicators for a need to switch therapeutics [1,16]. ...
... For psoriasis patients in Germany, national goals on amelioration of medical care and several guidelines exist [1,[13][14][15][16]. They provide specific information about therapy goals, useful assessment tools for evaluation (for example Dermatology Life Quality Index (DLQI) and Psoriasis Area and Severity Index (PASI)), sequence of applicable medications as well as indicators for a need to switch therapeutics [1,16]. Subsequently, health care of psoriasis patients in Germany has greatly improved in the last 15 years [11]. ...
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Background and objectives: Due to the development of new anti-psoriatic drugs in combination with improved structures for implementation throughout Germany, the medical care of psoriasis patients has markedly improved. In this study we investigated the real-life utilization of the health care system and identified reasons for dissatisfaction in affected individuals. Patients and methods: This non-interventional cross-sectional study was conducted as an anonymous online survey from 12/2018 to 01/2019 in Germany. Participants with a self-reported physician-confirmed diagnosis of psoriasis and symptoms answered questions about their disease, its influence on daily life and their medical care. Results: 649 participants with a mean age of 42.5 ± 13.7 years and equal gender distribution (male: 50.2 %) were evaluated. 54.1 % received medical treatment at the time of the study, 45.9 % did not. Among the participants with medical care, 59.3 % were only moderately or less satisfied with their treatment. Reasons for dissatisfaction with the medication included lack of efficacy and side effects. Participants without medical treatment specified a physician's lack of time as a main reason for not seeking medical help. Conclusions: Despite the availability of efficient therapeutic options in Germany, many individuals with psoriasis are not satisfied. This under-treated group was identified as a new target population.
... We chose PASI 3 as cut-off to differentiate between low and high PASI groups because an absolute PASI, mostly of less than 3, is increasingly discussed as a new therapeutic goal replacing PASI 75 (75% improvement in PASI score) response. 51,52 Please note that the high PASI group also contains patients with a PASI of less than 10, usually corresponding to mild psoriasis, which is due to the chosen cut-off. PASI groups were compared with one-tailed independent sample t-tests in case of normal distribution or with the Mann-Whitney U-test in case of a not normal distribution of the variable to be examined. ...
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Psoriasis has a strong impact on patients’ lives and is closely linked to psychiatric disorders such as depression, anxiety and substance‐related disorders, especially dependence on alcohol and nicotine. The aim of our study was to systematically assess the psychiatric comorbidity and possible associations between psychological factors, disease severity and dermatology‐related quality of life in psoriatic patients from a high‐need university hospital dermatology department. Consecutive psoriatic patients (new and permanent patients) at the Department of Dermatology, University Hospital Essen, Germany, were asked to fill out a paper‐based questionnaire. In the first part of the questionnaire, baseline demographics, pre‐existing mental disorders and data on substance abuse were collected. In the second part of the questionnaire, mental and physical health was explored using different validated self‐rating tests. The current Psoriasis Area and Severity Index (PASI) was documented by a dermatologist. Patients with signs of mental disorders were offered an appointment with a board‐certified psychiatrist. Between August 2016 and February 2019, 228 consecutive psoriatic patients (138 men [60.5%], 90 women [39.5%]; mean age, 48.3 years [standard deviation, 13.6; range, 18–80]) participated in the study. Approximately 50% of the patients had evidence of suffering from mental health problems, mostly depression and anxiety, as well as alcohol dependence. Patients with a PASI of 3 or more showed a statistically significant reduced Dermatology Life Quality Index (DLQI) and a significantly impaired psychological as well as physical quality of life. DLQI correlated with all psychological test results. The data indicate a significant psychological burden in a tertiary psoriatic population. Our findings underscore the importance of screening psoriatic patients for psychiatric disorders, with a focus on depression, anxiety as well as alcohol and nicotine dependence, in a multidimensional approach involving psychiatrists and psychologists.
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Background Psoriasis (Pso) and atopic dermatitis (AD) are chronic skin diseases that result in significant physical and psychological impairment, financial burden, and loss of quality of life. According to previous data, there are regional differences in healthcare.Objectives The aim was to analyse the epidemiology as well as the treatment of insured people with Pso and AD in Germany in a regional comparison.Methods Data of the insurance company Techniker Krankenkasse for the year 2019 regarding treatment prevalences as well as drug prescriptions on the regional level for all physicians were examined.ResultsIn 2019 the overall prevalence of Pso was 2.5% (about 2 million insured people in Germany) and AD was 4.2% (about 3.6 million insured people). In Pso, new guideline-compliant drugs were frequently utilised, yet systemic glucocorticosteroids (GCS) were still disproportionally prescribed. Regionally, there were pronounced disparities with higher prescription rates of the new drugs in the north and east. Insured people with AD most frequently received topical GCS (approx. 88%), of which most were class III (66%), and significantly less frequently calcineurin inhibitors (< 10%), which also conform to guidelines. Systemically, GCS were by far most commonly used (about 25% of all insured people with drug prescriptions). Dupilumab, the only long-term drug approved in 2019, was very rarely prescribed, accounting for less than 1%. Again, large regional differences similar to Pso were found.Conclusion Pso and AD show relevant disparities and gaps in drug care in the regional comparison despite uniform national guidelines and patient needs. The barriers to appropriate modern pharmaceuticals need to be clarified and mitigated.
Article
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Zusammenfassung Hintergrund Die mittelschwere bis schwere Psoriasis vulgaris kann wirksam mit immunmodulierenden Biologika wie dem Interleukin-17A-Inhibitor Secukinumab behandelt werden. In der Praxis stellt sich jedoch oft die Frage nach dem Vorgehen in besonderen Situationen, beispielsweise bei Infektionen, Komorbidität, Schwangerschaft oder operativen Eingriffen. Ziel der Arbeit In diesem Konsensdokument deutscher Psoriasisexperten sollen in Ergänzung zu den aktuellen Leitlinien häufige Fragen aus dem Therapiealltag zur Behandlung der Psoriasis mit Secukinumab beantwortet werden. Methoden In einem virtuellen Expertentreffen im Mai 2020 wurden auf Grundlage von Erfahrungen der Teilnehmer und aktueller Literatur praxisrelevante Aspekte der Behandlung der Psoriasis erörtert. Darauf basierend wurde ein Konsensdokument verfasst. Ergebnisse Die vorliegende Arbeit bietet praktische Hinweise zur Anamnese einschließlich der Erfassung von Vortherapien, Schweregrad der Psoriasis und Begleiterkrankungen vor Beginn einer Therapie mit Secukinumab. Ferner wird auf das Vorgehen bei Impfungen, Infektionen, operativen Eingriffen, Sondermanifestationen der Psoriasis und Komorbiditäten einschließlich vorbestehenden Autoimmunerkrankungen und Tumorerkrankungen unter Therapie mit Secukinumab eingegangen. Auch Fragen zur Familienplanung und zu gesundheitspolitischen Regularien werden diskutiert. Diskussion Die in diesem Konsensdokument zusammengefassten unterstützenden Empfehlungen zur Behandlung der Psoriasis mit Secukinumab sollen dazu beitragen, für die Patienten eine optimale Therapie zu erreichen und ihre Lebensqualität zu verbessern.
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Zusammenfassung Die Diagnostik und Behandlung der Psoriasis stellt einen Schwerpunkt an der Universitätshautklinik Rostock dar. Aufgrund des breiten Spektrums verfügbarer Biologikatherapien für die Behandlung der Psoriasis werden in diesem Artikel praxisbezogene Ratschläge für diese Therapieform gegeben. Dabei wird aufgezeigt, wie das optimale Biologikum für einen individuellen Patienten unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen, krankheitsspezifischer Aspekte und unerwünschter Wirkungen ausgewählt werden kann. Außerdem wird ein mögliches Vorgehen bei Unterbrechung, Wiederaufnahme oder Umstellung von Biologika erwähnt.
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Background: Relative Psoriasis Area and Severity Index (PASI) improvement, also called “PASI response”, is recommended in major guidelines for assessment of treatment response in psoriasis patients. However, under certain circumstances it has some limitations, e.g. when baseline values are missing or during long-term treatment. Improvement of health-related quality of life (HrQoL) can be measured by the Dermatology Life Quality Index (DLQI). Objective: To evaluate the association of HrQoL and relative and absolute PASI outcomes during therapy. Materials and methods: Data of plaque psoriasis patients of two clinical trials (CLEAR and SCULPTURE) were pooled. The rates of patients achieving DLQI 0/1 at week 16 were compared for different categories of absolute PASI and PASI response values. The correlation of DLQI and absolute or relative PASI goals was assessed over 52 weeks. Results: 1,054 patients with available assessments of PASI and DLQI were included. 76% of the patients with an absolute PASI ≤2 (N = 548) and patients with a 90% improvement in PASI (N = 559) achieved DLQI0/1 at week 16. Achievement of DLQI0/1 was equally reflected by absolute PASI and PASI response. Conclusion: Absolute PASI appeared to be a feasible alternative to PASI response for determining treatment success, reflecting HrQoL improvements in an equal manner.
Article
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This study was conducted to investigate body mass index (BMI), levels of cholesterol and triglycerides in prison inmates at the Institution for Reform and Rehabilitation in Southern Libya to be considered as an indication about their health and the provided foods. The results of this study showed that 26.5% of BMI of the prison inmates were found to be higher than the normal levels. Generally, the average level of cholesterol and triglycerides concentrations were found to be within normal range 142.6 mg/dl and 135.4 mg/dl, respectively. The findings also established that there were a significant relationship and direct correlation between BMI levels and age and concentration of cholesterol and triglycerides levels. The results of this showed that the served foods for these prison inmates are well balanced as indicated by their cholesterol and triglycerides levels.
Article
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Our objective was to evaluate the efficacy of influenza and meningococcal vaccinations in healthy subjects exposed to the anti-interleukin-17A (IL-17A) monoclonal antibody (MAb) secukinumab. We used an open-label, parallel-group, randomized single-center study of 50 healthy subjects. Subjects received a single 150-mg dose of secukinumab or no treatment, followed by vaccination with inactivated trivalent subunit influenza virus and conjugate group C meningococcal vaccine (Agrippal and Menjugate, respectively) 2 weeks later. Primary efficacy variables were responses of ≥4-fold increases in antibody titer (hemagglutination inhibition [HI; for influenza virus] and serum bactericidal assay [SBA; for Neisseria meningitides]) for meningococcus and influenza (at least two out of three serotypes), both at 4 weeks postvaccination. All subjects randomized to secukinumab (n = 25) or the control (n = 25) completed the study. Antibody responses to vaccinations measured at 4 weeks were comparable in both groups, with ≥4-fold increased responses following influenza virus vaccination of 20/25 (80%) for both groups and following meningococcal vaccination of 19/25 (76%) for the secukinumab group and 18/25 (72%) for the control group. Differences between groups were 0% (90% confidence intervals [CI], 19 and 19%) and 4% (90% CI, 16 and 24%) for influenza virus and meningococcal vaccines, respectively. Antibody responses were comparable between the 2 groups at different time points. Headache was the most frequently reported adverse effect. No deaths or serious adverse events were reported. Blockade of IL-17A by secukinumab does not appear to interfere with efficacy of influenza and meningococcal vaccinations, as assessed by the achievement of protective antibody levels. A protective (≥4-fold) immune response to both vaccinations at 4 weeks was achieved in 80 and 76% of subjects exposed to secukinumab and the control, respectively.
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Aims: The use of biologic therapy has increased over the past decade well beyond primary autoimmune diseases. Indeed, a recent trial using an anti-IL-1beta antibody reduced second myocardial infarction (MI) in those who have had MI. Psoriasis is a chronic inflammatory disease often treated with biologics when severe, is associated with increased risk of MI, in part driven by high-risk coronary plaque phenotypes by coronary computed tomography angiography (CCTA). We hypothesized that we would observe a reduction in inflammatory-driven phenotypes of coronary plaque, including non-calcified coronary plaque burden and lipid-rich necrotic core in those treated with biologic therapy after one-year compared with non-biologic therapy. Methods and results: In a prospective, observational study, 290 participants were recruited from 1 January 2013 through 31 October 2018 with 215 completing one-year follow-up. Of the 238, 121 consecutive participants who were biologic treatment naïve at baseline were included. A blinded reader (blinded to patient demographics, visit and treatment) quantified total coronary plaque burden and plaque subcomponents (calcified and non-calcified) in the three main coronary vessels >2 mm using dedicated software (QAngio, Medis, Netherlands). Psoriasis patients were middle-aged [mean (standard deviation) age, 50.5 (12.1) years], mostly male (n = 70, 58%) with low cardiovascular risk by Framingham score [median (interquartile range, IQR), 3 (1-6)] and had moderate to severe skin disease at baseline [median (IQR) Psoriasis Area Severity Index, PASI, 8.6 (5.3-14.0)]. Biologic therapy was associated with a 6% reduction in non-calcified plaque burden (P = 0.005) reduction in necrotic core (P = 0.03), with no effect on fibrous burden (P = 0.71). Decrease in non-calcified plaque burden in the biologic treated group was significant compared with slow plaque progression in non-biologic treated (Δ, -0.07 mm2 vs. 0.06 mm2; P = 0.02) and associated with biologic treatment beyond adjustment for traditional cardiovascular risk factors (β = 0.20, P = 0.02). Conclusion: In this observational study, we demonstrate that biologic therapy in severe psoriasis was associated with favourable modulation of coronary plaque indices by CCTA. These findings highlight the importance of systemic inflammation in coronary artery disease and support the conduct of larger, randomized trials.
Article
en Linked Article: Ryan et al. Br J Dermatol 2018; 179:844–852.
Article
Following the discovery of T helper 17 (TH17) cells, the past decade has witnessed a major revision of the TH subset paradigm and substantial progress has been made in deciphering the molecular mechanisms of T cell lineage commitment and function. In this Review, we focus on the recent advances that have been made regarding the transcriptional control of TH17 cell plasticity and stability, as well as the effector functions of TH17 cells, and we highlight the mechanisms of IL-17 signalling in mesenchymal and barrier epithelial tissues. We also discuss the emerging clinical data showing that IL-17-specific and IL-23-specific antibody treatments are remarkably effective for treating many immune-mediated inflammatory diseases.
Article
Summary Background Long-term safety evaluations of biologics are needed to inform patient management decisions. Objectives To evaluate the safety of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis treated for up to 5 years. Methods Safety data were pooled from four studies of ustekinumab for psoriasis. Rates of adverse events (AEs), serious AEs (SAEs) and AEs of interest [infections, nonmelanoma skin cancers (NMSCs), other malignancies and major adverse cardiovascular events (MACE)] per 100 patient-years (PY) of follow-up were analysed by ustekinumab dose (45 or 90 mg) and by year of follow-up (years 1–5) to evaluate the dose response and impact of cumulative exposure. Observed rates of overall mortality and other malignancies were compared with those expected in the general U.S. population. Results Analyses included 3117 patients (8998 PY) who received one or more doses of ustekinumab, with 1482 patients treated for ≥ 4 years (including 838 patients ≥ 5 years). At year 5, event rates (45 mg, 90 mg, respectively) for overall AEs (242·6, 225·3), SAEs (7·0, 7·2), serious infections (0·98, 1·19), NMSCs (0·64, 0·44), other malignancies (0·59, 0·61) and MACE (0·56, 0·36) were comparable between dose groups. Year-to-year variability was observed, but no increasing trend was evident. Rates of overall mortality and other malignancies were comparable with those expected in the general U.S. population. Conclusions No dose-related or cumulative toxicity was observed with increasing duration of ustekinumab exposure for up to 5 years. Rates of AEs reported in ustekinumab psoriasis trials are generally comparable with those reported for other biologics approved for the treatment of moderate-to-severe psoriasis.
Article
In previous studies, etanercept significantly improved plaque psoriasis and was well tolerated. To examine further the efficacy and safety of etanercept and to assess maintenance of treatment effect after dose reduction of etanercept. In this multicentre 24-week study in the U.S.A., Canada and Western Europe, patients were at least 18 years old; had active, clinically stable plaque psoriasis involving at least 10% of body surface area; had a minimum Psoriasis Area and Severity Index (PASI) of 10 at screening; and had received or were a candidate to receive systemic psoriasis therapy or phototherapy. During the first 12 weeks of the study, patients were randomly assigned to receive by subcutaneous injection etanercept twice weekly (BIW) at a dose of 50 mg or 25 mg, or placebo BIW in a double-blind fashion. During the second 12 weeks, all patients received etanercept 25 mg BIW. The primary endpoint was a 75% or greater improvement from baseline in PASI (PASI 75) at 12 weeks. Five hundred and eighty-three subjects were randomized and received at least one dose of study drug. At week 12, a PASI 75 was achieved by 49% of patients in the etanercept 50 mg BIW group, 34% in the 25 mg BIW group, and 3% in the placebo group (P < 0.0001 for each etanercept group compared with placebo). At week 24 (after 12 weeks of open-label 25 mg etanercept BIW), a PASI 75 was achieved by 54% of patients whose dose was reduced from 50 mg BIW to 25 mg BIW, by 45% of patients in the continuous 25 mg BIW group, and by 28% in the group that received placebo followed by etanercept 25 mg BIW. Etanercept was well tolerated throughout the study. Etanercept provided clinically meaningful benefit to patients with chronic plaque psoriasis, with no apparent decrease in efficacy after dose reduction.
Article
Few reports have been issued which compare the efficacy and tolerability of cyclosporine dose adjustments before 12 weeks of treatment. To compare the efficacy and tolerability of two different dosage regimens of cyclosporine in severe psoriasis. This 12-week, prospective, open-label study included 61 severe psoriasis patients. Patients were assigned to a 2.5 mg/kg per day starting dose and an increasing regimen ('standard regimen') or a 5.0 mg/kg per day starting dose and a decreasing regimen ('step-down regimen') group. The end point included 50% and 75% reductions in Psoriasis Area and Severity Index (PASI) scores. Adverse events were also evaluated. According to a 50% PASI reduction (PASI 50), the response rate at 12 weeks was similar for two groups. The percentage of patients achieving a 75% PASI reduction (PASI 75) at 12 weeks was higher in the step-down regimen group. The mean time to PASI 50 or PASI 75 was shorter in the step-down regimen group. No difference was found between the two groups in terms of the number of patients with adverse events requiring intervention. This study suggests that the 'step-down' cyclosporine regimen offers an effective and safe therapeutic option for the management of severe psoriasis.
Article
To comparatively assess the impact of intermittent and continuous cyclosporine (CyA) administration in chronic plaque psoriasis. A two-step procedure was followed for the 51 patients who were randomly assigned in the study. CyA in doses 2.5 mg kg(-1) day(-1) escalated up to 5 mg kg(-1) day(-1) for efficacy reasons, were given to all patients during the initial 12-week step. Only patients who achieved a minimum 50% reduction of baseline PASI could enter the 2nd step, which lasted for nine additional months. Subjects on the intermittent schedule stopped all therapy to receive other 12-week course(s) if and when they relapsed. Patients on the continuous schedule continued CyA therapy at the lowest, individualized, effective dose. 78% of all patients achieved a PASI-75, with subjects on continuous treatment manifesting greater improvement (92% vs 62%, P= 0.008). The decrease of DLQI was 89%, without any difference between the two schedules (P= 0.214). The median effective and maintenance doses were 3 (2.5-3.8) and 1.8 (0.7-3) mg kg(-1) day(-1), respectively for intermittent and continuous schedules. A significant correlation was observed between the clinical parameters and DLQI change at 1 year, for both groups of patients. Dose modifications for safety reasons were necessary in 5 patients, but no treatment discontinuation was required. Patients on the continuous regimen received 139% of the mean cumulative annual CyA dose of Intermittent therapy. The significantly higher annual cumulative dose required for the continuous CyA regimen compared to intermittent, leads to the suggestion that the first modality may offer higher physical improvement but must remain an option for those patients who do not respond or are uncooperative with intermittent CyA use.
  • R Von Kiedrowski
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