Un breve recorrido por la Atención Integrada

Abstract

La atención integrada ha despertado considerable atención en las últimas décadas en sistemas sanitarios de todo el mundo. Las experiencias de integración asistencial han proliferado, pero con enfoques y matices tan diversos, que dificultan su análisis y evaluación. Los propósitos de este trabajo son situar la atención integrada en el marco de la innovación organizativa y social; explorar sus múltiples significados; identificar los fundamentos de los planteamientos más rigurosos y avanzados de la cuestión y extraer una serie de enseñanzas útiles para el avance en la materia, en particular en el contexto del sistema de salud español.

Full text

REVISIÓN
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La integración asistencial es uno de los desafíos pe-
rennes de los sistemas de salud. Pese a la diversidad
de sistemas existentes en el planeta, desde los más
fragmentados a los más concentrados -en términos
de titularidad y gestión de los recursos de provisión
de servicios-, el problema es común y se traduce en
una merma notoria de la calidad de la atención que
reciben los ciudadanos.
Por ejemplo, carencias de continuidad, comunica-
ción, coordinación e integración, que devienen en
múltiples problemas de infra y sobreutilización de
servicios, así como de uso inapropiado de los mis-
mos, y que nos alejan del “proceso asistencial ópti-
mo”. Duplicidades, demoras, insatisfacción, masifica-
ción, errores, despilfarros y un sinnúmero de inefi-
ciencias y efectos indeseados tienen su raíz en esa
insuficiente integración.
Como se muestra en el párrafo anterior, ilustrar los
efectos de la falta de integración resulta más sencillo
y didáctico que tratar de demostrar las bondades de
la misma, principalmente porque el concepto de in-
tegración es multidimensional y nada unívoco. En
este sentido, el presente artículo pretende aportar
alguna luz sobre el concepto, de tal modo que permi-
ta contribuir a su mejor delimitación y a construir
algunos pilares lo suficientemente sólidos para pro-
piciar vías de avance en la materia.
La atención integrada en el contexto
de la innovación organizativa y social
La literatura de gestión empresarial es rica en ejem-
plos de avance hacia una mayor integración de los
procesos productivos. Tendencia imparable en la
línea de la consecución de la eficiencia y maximiza-
ción del valor. Detrás de los estudios de caso de em-
presas innovadoras de éxito se aprecia la importancia
del ritmo acompasado entre la inversión en tecno-
logías de información y comunicación (TICs) y la
innovación organizativa.
La innovación organizativa en ese ámbito muestra
arquitecturas organizativas más flexibles, abiertas,
planas y participativas y un grado de colaboración-
integración con proveedores y clientes, que lleva a
hablar de empresas extendidas. Si el benchmarking
intrasectorial ya suele resultar complejo, más aún lo
es el intersectorial. Pese a esas limitaciones, sorpren-
de que un sector como el sanitario donde las TICs y
otras innovaciones tecnológicas se van incorporando
regularmente –si bien con ritmos diversos en dife-
rentes ámbitos-, la innovación organizativa y de ges-
tión no encuentra un terreno fértil.
Como manifiesta con rotundidad Morera
1
“ha llega-
do el momento de huir de modelos históricos, obso-
Un breve recorrido por la Atención Integrada
Roberto Nuño Solinís*
* Universidad del País Vasco
Correspondencia: roberto.nuno@ehu.es
RESUMEN: La atención integrada ha despertado considerable atención en las últimas décadas en siste-
mas sanitarios de todo el mundo. Las experiencias de integración asistencial han proliferado, pero con
enfoques y matices tan diversos, que dificultan su análisis y evaluación. Los propósitos de este trabajo
son situar la atención integrada en el marco de la innovación organizativa y social; explorar sus múlti-
ples significados; identificar los fundamentos de los planteamientos más rigurosos y avanzados de la
cuestión y extraer una serie de enseñanzas útiles para el avance en la materia, en particular en el con-
texto del sistema de salud español.
PALABRAS CLAVE: atención integrada, innovación organizativa, sistemas integrados de salud.

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2 RISAI 2008 | Vol 1 | Num 2
letos y departamentalistas basados en la fragmenta-
ción y altamente jerarquizados”.
La atención integrada se beneficia en gran medida
de las potencialidades de las TICs, pero los retos que
plantea no pueden resolverse sin adoptar innovacio-
nes organizativas y de gestión de profundo calado.
Un reto complejo y sistémico como éste requiere
una correcta alineación de las innovaciones a nivel
macro, meso y micro del Sistema. Incluso puede ser
útil ampliar el enfoque del Sistema de Salud y en-
marcarlo en una dimensión sistémica superior de
Sistema de Cuidados, para apreciar de forma más
plena la capacidad de generar valor y bienestar social
y dar respuesta a las necesidades ciudadanas desde
una perspectiva integrada. Los fundamentos de la
integración son fuente potencial de innumerables
innovaciones de carácter social.
Como veremos más adelante, la agenda de genera-
ción de nuevo conocimiento y de adopción de inno-
vaciones de efectividad probada en el campo de la
atención integrada es enorme. Pero estamos ante
innovaciones de índole organizativo y social, que
modifican el actual status-quo sanitario y socio-
sanitario y colisionan, por tanto, con barreras bu-
rocráticas, corporativas, estamentales… amén de los
modelos mentales dominantes de “suma cero”.
La atención integrada y su falta de univocidad
El término “atención integrada” (integrated care) y
otros muchos relacionados, como “atención compar-
tida” (shared care), “atención sin barreras” (seamless
care), “atención centrada en el paciente” (patient-
centered care), “atención transmural” (transmural
care), “sistemas de atención sanitaria integra-
da” (integrated healthcare systems), etc. no tienen
significados unívocos, ni para los diferentes autores,
ni en los diversos contextos en los que se están pro-
moviendo.
Estamos ante un área de conocimiento naciente y
multidisciplinar, aún carente de delimitaciones pre-
cisas y en el que estudios previos han hallado tal
grado de diversidad entre las acepciones, que han
llegado a afirmar que, en concreto, los “sistemas de
atención integrada” suponen un concepto virtual-
mente imposible de definir de forma unívoca.
2
Otros autores, también se han hecho eco de esta
variabilidad conceptual.
3-5
Por ello, nuestro propósi-
to no es alcanzar una definición, esfuerzo este pro-
bablemente pretencioso y estéril, sino identificar
algunos denominadores comunes que permitan un
abordaje científico de la cuestión.
Integración vs. fragmentación
Posteriormente vamos a revisar diversas acepciones
de “atención integrada”, pero, antes de ello, resulta
procedente detenernos a reflexionar sobre los moti-
vos por los que variados autores en contextos tan
diversos, como pueden ser los del Reino Unido,
Holanda, Canadá o Estados Unidos (por citar algu-
nos países), han comenzado a postular las potencia-
lidades de una mayor integración de la atención res-
pecto de la situación existente en la actualidad.
El principal motivo es el reconocimiento de la exis-
tencia de una atención excesivamente fragmentada
en los servicios de salud a nivel mundial. Esa frag-
mentación surge de una serie de características que
han marcado la evolución de los servicios de salud
en los últimos decenios, como son:
a. superespecialización de las profesiones sanitarias
y la división del trabajo que emerge de la misma,
b. coexistencia de diversas profesiones sanitarias en
la prestación de servicios con culturas profesio-
nales variopintas,
c. existencia de múltiples organizaciones prestado-
ras de servicios sanitarios y sociales a los pacien-
tes, estructuradas según niveles, entornos de pro-
visión y vías de acceso diversos, y con formas
organizativas y de financiación muy variadas,
d. preponderancia de un modelo de atención dise-
ñado para dar respuesta a las necesidades de
atención de enfermos agudos y poco adaptado
para responder a las de los enfermos crónicos, es
decir, un modelo principalmente reactivo y no
proactivo, más curativo que preventivo.
En definitiva, la existencia de sistemas sanitarios

REVISIÓN
www.risai.org 3
fragmentados, que presentan una serie de problemas
característicos, es la razón por la que se postula que
un modelo con un mayor grado de integración pue-
de resultar en una atención más efectiva, de mayor
calidad y más eficiente. Explorar en qué medida una
mayor integración deviene en una mejora de la aten-
ción, tanto en términos de proceso como de resulta-
dos, requiere conocer cómo se define la atención
integrada y cuáles son las características de los mo-
delos de atención integrada, qué se entiende por una
mayor integración, y cuáles son las herramientas y
estrategias que permiten un mayor grado de integra-
ción. Una vez cartografiado ese territorio, tenemos
las bases para estudiar y evaluar diversas experien-
cias de atención integrada y otras, que sin estar en-
globadas dentro de este campo, comparten en la
práctica sus bases conceptuales y sus abordajes.
Definiciones de Atención Integrada
y conceptos afines
La primera acepción de “integrar” en el Diccionario
de la Real Academia de la Lengua Española
6
es
“dicho de las partes: constituir un todo”. De coordi-
nar dice que es “disponer cosas metódicamente” y
“concertar medios, esfuerzos, etc., para una acción
común”.
Término original / Traducción / Autor Definición
Integrated Care / Atención integrada /Gröne y Garcia-
Barbero.
WHO Position Paper (2001)
2
Es un concepto que agrupa insumos, organización, gestión y provisión de servicios rela-
cionados con el diagnóstico, tratamiento, cuidado, rehabilitación y promoción de la salud.
La integración es un medio de mejorar los servicios en términos de acceso, calidad,
satisfacción del usuario y eficiencia.
Integrated healthcare systems / Sistemas de atención inte-
grada / Shortell et al. (1994)
7
.
Es una red de organizaciones que provee un continuo coordinado de servicios a una
población definida y está dispuesta a responsabilizarse clínica y financieramente de los
resultados de la atención y del estado de salud de la población.
Transmural care / Atención transmural / Nationale Raad voor
de Vollksgezondheid/College voor Ziekenhuisvoorzieningen
(1995)
8
Atención dirigida a las necesidades del paciente, proporcionada sobre la base de la
coordinación y cooperación entre los prestadores de atención general y especializada,
con responsabilidades compartidas y especificación de responsabilidades delegadas.
Integrated Care / Atención integrada / Ovretveit J. (1998)
9
Es un término general que designa los métodos e intervenciones destinados a organizar
y proveer los servicios de prevención y atención sanitaria más coste-efectivos a aquellos
con las mayores necesidades de salud y a la par garantizando la continuidad de cuidados
y la coordinación entre los diferentes servicios.
Integrated Care / Atención integrada / Nichol D, Schofield A.
(1999)
10
.
Su propósito es la gestión activa de todos los elementos del continuo de la atención
requerida por los individuos y comunidades de cara a la mejora y mantenimiento de la
salud y proveer atención sanitaria bien coordinada, apropiada y efectiva.
Tabla 1. Definiciones de Atención Integrada y conceptos relacionados
Integrated Care / Atención integrada / New Zealand Ministry
of Health. (2000)
11
Es la provisión de atención sanitaria de forma coordinada entre los servicios de atención
primaria, secundaria y sociales con énfasis en la calidad, el acceso y los resultados de
salud.
Integrated Care / Atención integrada / Kodner y Kyriacou.
(2000)
12
.
Es un conjunto de técnicas y modelos organizativos designados para crear conectividad,
alineación y colaboración entre la atención sanitaria y social (y dentro de ellas) en los
niveles de financiación, gestión y provisión.
Integrated Care / Atención integrada / Alliance for Health and
the Future (2005)
13
La atención integrada busca cerrar la actual división entre la atención sanitaria y la social.
El principio rector es la perspectiva del paciente haciendo obsoletos los modelos de
provisión basados en la oferta.
Disease Management / Gestión de Enfermedades / Boston
Consulting Group (1993)
14
Es un abordaje de la atención del paciente que coordina los recursos a lo largo de todo el
sistema de atención sanitaria y a lo largo de todo el ciclo de vida de la enfermedad.
Disease Management / Gestión de Enfermedades / Herrera,
R. (1995)
15
Es un abordaje integrado de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
en una población determinada con el objeto de mejorar los resultados de salud.
Disease Management / Gestión de Enfermedades Epstein y
Sherwood. (1996)
16
Un enfoque poblacional sistemático para identificar personas en riesgo, intervenir me-
diante programas asistenciales específicos y medir resultados, tanto clínicos como de
otra naturaleza.

REVISIÓN
4 RISAI 2008 | Vol 1 | Num 2
En la Tabla 1 se presenta una recopilación –no ex-
haustiva- de definiciones de “atención integrada” y
de conceptos relacionados, que nos permitan bos-
quejar sus contornos e identificar significados comu-
nes, a partir de un abanico de perspectivas y matices
diversos.
Como vemos la “atención integrada” no es unívoca,
pero identificamos una serie de elementos que
implícita o explícitamente aparecen en casi todas las
definiciones, como son:
•
visión sistémica,
•
enfoque de salud poblacional,
•
énfasis en la coordinación de servicios (en las pri-
meras definiciones circunscrita al sector salud y en
las más recientes incluyendo los servicios sociales),
•
orientación a resultados,
•
referencias a la continuidad de la atención y a la
atención centrada en el paciente.
La integración es vista como conectividad entre las
partes. Esa conectividad parece presentar una doble
vertiente de coordinación inter e intraorganizativa y
de continuidad del proceso de atención. Así, mien-
tras que algunas aportaciones se centran en las mejo-
ras en las interconexiones de actividades, recursos y
niveles dados, otras parecen corresponderse con una
coordinación óptima del mix de servicios que logra
la mayor creación de valor en el sistema de salud.
Estaríamos enfrentando pragmáticos y alicortos en-
cajes de piezas dadas frente a una profunda reinge-
niería del sistema. Una visión extendida de la aten-
ción integrada correspondiente con ese último plan-
teamiento contiene un verdadero paradigma de cali-
dad sistémica.
Otro elemento recurrente es el enfoque en las nece-
sidades del paciente y/o de la población. En varios
modelos aparece la preocupación simultánea por la
salud de la población y de los pacientes, lo cual pue-
de llevar a contradicciones que no vamos a explorar
ahora. Asimismo, algunas definiciones hacen refe-
rencia a la efectividad y coste-efectividad de las in-
tervenciones, lo cual es coherente con los objetivos
generales de los sistemas de salud y con corrientes
de pensamiento que se han introducido de forma
muy poderosa en la sanidad como son la Medicina
Basada en la Evidencia y la Evaluación Económica
de las intervenciones sanitarias.
Vamos a continuar este recorrido exploratorio dete-
niéndonos en dos nociones estrechamente ligadas a
la atención integrada, como son: la continuidad y la
coordinación de la atención.
La continuidad de la atención
La continuidad de la atención es un concepto muy
citado en la literatura de servicios de salud, con con-
notaciones muy diversas. Por ejemplo, una revisión
sobre la materia
17
identifica hasta diez definiciones
diferentes de continuidad de la atención:
•
Longitudinal
LongitudinalLongitudinal
Longitudinal: período de tiempo en que el pacien-
te se relaciona con el proveedor.
•
Relacional
RelacionalRelacional
Relacional: referida al tiempo y a la calidad de la
relación con el proveedor.
•
Relacional multidisciplinar
Relacional multidisciplinarRelacional multidisciplinar
Relacional multidisciplinar: igual que la anterior,
pero referida a un equipo o grupo de proveedores.
•
Geográfica
GeográficaGeográfica
Geográfica: referida al ámbito geográfico de la re-
lación.
•
Entre niveles asistenciales
Entre niveles asistencialesEntre niveles asistenciales
Entre niveles asistenciales
•
De tratamiento
De tratamientoDe tratamiento
De tratamiento: referido al carácter integral o par-
celado de la atención en un mismo nivel.
•
Continuidad como flexibilidad
Continuidad como flexibilidadContinuidad como flexibilidad
Continuidad como flexibilidad: capacidad de
adaptar la atención a la realidad cambiante de las
necesidades del paciente.
•
De la información
De la informaciónDe la información
De la información: referida a los registros y siste-
mas de información sobre los pacientes
•
De la comunicación a distancia
De la comunicación a distanciaDe la comunicación a distancia
De la comunicación a distancia: referida a los me-
dios de interacción médico-paciente a distancia
(teléfono, internet...)
•
Continuidad experimentada
Continuidad experimentada Continuidad experimentada
Continuidad experimentada por el paciente
Diversas revisiones
18-19
del concepto de continuidad
de la atención señalan que ésta no es unidimensional
y que para captar todos los aspectos de la continui-
dad se requieren mediciones de múltiples elementos.
Asimismo, se menciona que “la continuidad de la

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atención es el modo en que el paciente experimenta
la coherencia y conexión de la atención a lo largo del
tiempo, y es resultado del flujo de información,
habilidades interpersonales y coordinación de la
atención”. Por tanto, se refiere a la experiencia más
o menos fluida de progresión de la atención
(intranivel y entre niveles de atención) desde el pun-
to de vista del paciente, así como la identificación de
barreras o fases en las que la discontinuidad es más
acusada
El significado de la continuidad no es usualmente
descrito en la literatura
17-19
, dificultando su medi-
ción e interpretación. Sucede con frecuencia que
estudios sobre intervenciones dirigidas a mejorar la
continuidad de la atención no proporcionan defini-
ciones operativas de la misma, comprometiendo la
medición de su impacto en términos de continuidad.
Pese a esa falta de especificidad, las revisiones sobre
la materia indican que existe una asociación positiva
en muchos estudios entre mayor continuidad y ma-
yor satisfacción del paciente. Asimismo, intervencio-
nes englobadas “en la mejora de la continuidad de la
atención” han conseguido mejoras relevantes en
resultados clínicos, pero existen muchas lagunas
para poder establecer nexos causales robustos entre
“intervenciones llamadas a mejorar la continuidad”
– “mejora de la continuidad”- y “mejora de resulta-
dos clínicos u otro tipo de resultados relevantes”.
Para concluir y pese a la heterogeneidad del concep-
to, se tiende a identificar tres tipos esenciales de con-
tinuidad:
•
Informativa
InformativaInformativa
Informativa, la cual implica que la información
previa sobre el paciente está disponible y es usada
para brindar asistencia sanitaria apropiada
•
Relacional
RelacionalRelacional
Relacional, que reconoce la importancia del cono-
cimiento directo del paciente y de la longitudinali-
dad de la atención, y
•
de gestión
de gestiónde gestión
de gestión, que asegura que el cuidado procedente
de diferentes proveedores es coherente y está inter-
conectado.
Coordinación de la atención
La atención integrada y la coordinación de la aten-
ción, han sido analizadas desde planteamientos
múltiples, tanto como conceptos sinónimos, como
semejantes pero de diferente intensidad, e incluso
como conceptos enfrentados (coordinación como
relación entre organizaciones independientes e inte-
gración como fusión de esas organizaciones, y, por
tanto con pérdida de independencia).
En el contexto del Sistema Nacional de Salud espa-
ñol, el término integración recibe acogida dispar en
el ámbito de las relaciones primaria-especializada o
entre servicios sanitarios y sociales, debido a sus
connotaciones de cambios del equilibrio de poder,
mientras que el término coordinación es más suave,
mejor aceptado y más común.
En particular, el término coordinación sociosanitaria
tiene mucho arraigo. En España ha sido definida
como “conjunto de acciones encaminadas a ordenar
los sistemas sanitario y social para ofrecer una res-
puesta integral a las necesidades de atención sociosa-
nitaria que se presentan simultáneamente en las per-
sonas mayores dependientes”.
20
En muchas de las experiencias y modelos de aten-
ción integrada más avanzadas, como las del Reino
Unido, las canadienses y holandesas esta cuestión es
central. Sin embargo, hay que hacer notar que no
todas los planteamientos de integración amplían su
marco de actuación al espacio sociosanitario. Por
tanto, vemos que hay nociones de atención integrada
restringidas al ámbito sanitario, otras que se amplían
al espacio sociosanitario y otras aún más extensas
que abarcan la coordinación intersectorial. Las razo-
nes que justifican la existencia de enfoques restricti-
vos y otros más ampliados parecen ser de factibili-
dad y de índole contextual, más que conceptuales.
Un informede la OCDE publicado en diciembre de
2007
21
define la coordinación de la atención como
un término que agrupa “iniciativas sistémicas y/o
políticas específicas dirigidas a asegurar que los pa-
cientes –en particular aquellos con condiciones
crónicas- reciben servicios apropiados a sus necesi-

REVISIÓN
6 RISAI 2008 | Vol 1 | Num 2
dades y de forma coherente a través del tiempo y de
los distintos entornos de provisión de cuidados”.
Algunos hallazgos relevantes del citado informe,
obtenidos a través de encuesta a informadores clave,
son: la percepción generalizada (más del 80% de
respuestas) de que los principales beneficiarios de
una mejor coordinación de la atención son los pa-
cientes crónicos y los más ancianos; la concepción
de la coordinación como una forma de mejorar la
calidad de la atención (100% de respuestas); y la
identificación de que los ámbitos con mayores pro-
blemas de coordinación son los referidos a las inter-
fases con los cuidados de larga duración. Los autores
concluyen destacando la necesidad inminente de
pilotar, aplicar y evaluar nuevos modelos orientados
a la mejora de la calidad de la atención a través de
una mayor coordinación/integración. En estas ini-
ciativas la forma de organizar y financiar los servi-
cios resulta determinante.
En nuestro contexto, Ortún y López-Casasnovas
22
han reflexionado sobre la articulación entre niveles
asistenciales indicando que “la evolución del conoci-
miento y de la tecnología, la forma de organizar y
financiar los servicios sanitarios y el poder de los
distintos grupos profesionales dibujan los límites de
la atención primaria, la atención especializada, la
atención sociosanitaria y la atención mental”. Los
cambios organizativos y tecnológicos pueden difu-
minar o modificar esos límites, pero chocan con la
escasa flexibilidad del sistema y equilibrio de poder
de los "proveedores habituales".
Otras acepciones de atención integrada y
términos relacionados
En las dos últimas décadas, la noción de atención
integrada se ha utilizado de formas tan dispares co-
mo las que se refieren a continuación:
Atención integrada frente a Programas Verticales en
países de renta baja.
Se trata de una línea explorada
por la Organización Mundial de la Salud
5
que busca
armonizar una versión amplia del término salud con
la existencia de programas verticales de intervención
dirigidos a enfermedades concretas y evaluar si la
visión integrada es más efectiva o no que la vertica-
lista en entornos de recursos muy escasos.
Atención integrada e incorporación de nuevos tipos
de intervenciones.
La cuestión de la incorporación
de nuevas intervenciones en un ámbito concreto y,
por tanto, de la expansión de la cartera de prestacio-
nes, ya ha sido referida brevemente en los apartados
previos. Aquí, nos interesa destacar que la incorpo-
ración o desarrollo de intervenciones de tipo psi-
cológico, educativas, conductuales, etc. en la práctica
clínica en atención primaria también ha sido
comúnmente referida como atención integrada, so-
bre todo en EEUU.
23-24
Atención integrada y gestión de enfermedades
. La
Gestión de Enfermedades (Disease Management) es
una corriente que surge en los Estados Unidos en los
primeros noventa del siglo XX. En la Tabla 1, hemos
incluido tres definiciones de gestión de enfermeda-
des que permiten vislumbrar los paralelismos entre
atención integrada y gestión de enfermedades. Inclu-
so, autores como David Hunter
25
utilizan gestión de
enfermedades y atención integrada prácticamente
como sinónimos. Según él, la gestión de enfermeda-
des ve las necesidades de los pacientes en función del
curso natural de la enfermedad que experimentan, y
no se limita a los encuentros fragmentados de los
mismos con los servicios de salud. Sus fundamentos
son:
•
una base sólida de conocimiento de la progresión
clínica de las enfermedades y de su impacto
económico,
•
un sistema de atención que rompe las barreras
tradicionales de profesiones y organizaciones sani-
tarias,
•
un planteamiento de mejora continua de la calidad
que refina la base de conocimiento, las guías clíni-
cas y el sistema de organización y provisión.
La gestión de enfermedades es una respuesta sistémi-
ca estructurada que se sustancia en estrategias proac-
tivas, preventivas (particularmente de episodios de
alto coste de enfermedades concretas) y un segui-

REVISIÓN
www.risai.org 7
miento continuado del paciente. Además dentro de
este planteamiento, se introducen una serie de técni-
cas y estrategias: guías clínicas, protocolización de
cuidados, educación al paciente, gestión de casos,
etc. Las revisiones y análisis
26-28
sobre la gestión de
enfermedades identifican dos planteamientos muy
diferentes en la implementación de estos programas:
aquellos que integran los PGE en las estructuras de
provisión existentes (“carve in”); y, aquellos que des-
gajan parcial o totalmente el manejo de los pacientes
integrados en los PGE de las organizaciones de pro-
visión preexistentes (“carve out”).
Los PGE se configuran como una de las herramien-
tas más poderosas de desarrollo de la “atención inte-
grada” y, en ciertos modelos, como lo que Bodenhei-
mer
27
llama “gestión de enfermedades basada en la
AP”, ambas nociones son cuasi-equivalentes. Pero,
también hemos visto otros modelos que usan los
instrumentos de los PGE pero sin una “vocación” de
integración. Finalmente, un matiz diferencial final
sería que la atención integrada está más enfocada a
la “gestión de la salud”
29
y a la “atención centrada
en el paciente”
30
que a la “gestión de la enferme-
dad”.
Atención integrada y nuevos modelos de atención a
enfermedades crónicas.
Más allá de los programas de
gestión de enfermedades, nos encontramos con pro-
puestas de nuevos modelos de atención para poder
responder efectiva y eficientemente a las necesidades
los pacientes con enfermedades crónicas. Estos nue-
vos modelos sostienen que las características de estas
enfermedades -que suponen el 60% de la carga de la
enfermedad a nivel mundial- requieren un cambio
del actual paradigma de atención: reactivo, episódico
y hospitalocéntrico. Por ejemplo, la OMS a través de
su programa ICCC
31
(Innovative Care for Chronic
Conditions – Atención Innovadora a las Condicio-
nes Crónicas, ver Figura 1) planteó un nuevo mode-
lo de atención para las enfermedades crónicas, que
está basado a su vez en el Chronic Care Model
(CCM)
32
desarrollado por Wagner y colaboradores
del McColl Institute for Healthcare Innovation. El
modelo ICCC enriquece el CCM al desarrollar su
entronque con las políticas de salud y se define co-
mo un abordaje integrado de las enfermedades
crónicas que busca alinear de forma óptima el mix
de intervenciones (preventivas, curativas, rehabilita-
doras...) coordinando los recursos existentes y garan-
tizando la continuidad de cuidados. Estamos, en
definitiva, ante un reconocimiento del potencial de
la atención integrada para dar respuesta a las necesi-
dades concretas de los enfermos con patologías
crónicas.
Figura 1.- Atención Innovadora a las
Condiciones Crónicas de la Organización
Mundial de la Salud, 2002
31

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8 RISAI 2008 | Vol 1 | Num 2
Atención integrada ¿hacia adelante a hacia
atrás?
Diversos autores y organizaciones vinculan el desa-
rrollo de la Atención Integrada con la oportunidad
de profundizar el desarrollo de la Atención Primaria,
ya sea como macroestrategia de salud o como mero
“nivel” de atención. Este desarrollo puede realizarse
mediante iniciativas diversas, varias de las cuales
implican una integración hacia adelante:
· aumento de la cartera de servicios de la Atención
Primaria (en adelante AP),
· incorporación en las existentes organizaciones de
AP de nuevos perfiles profesionales,
· incremento del poder de la AP, por ejemplo me-
diante la asunción de capacidad de compra de
servicios comunitarios o especializados,
· asunción total de servicios y prestaciones que ven-
ía prestando la atención especializada o social,
· asunción compartida de funciones y responsabili-
dades en servicios y prestaciones de atención es-
pecializada o social.
Existe un aparente consenso y experiencias avanza-
das -como la del NHS- que vinculan el desarrollo de
la integración de la atención con el liderazgo del
proceso por parte de la primaria. Sin embargo, tam-
bién es cierto que existen experiencias de éxito don-
de el protagonismo ha correspondido al nivel hospi-
talario liderando una integración vertical hacia
detrás.
33
No parece que exista una única receta en
este sentido, pero no cabe ignorar que mejorar las
interfases y conexiones del sistema deviene en cam-
bios en el balance de la atención que implican una
pérdida -explícita o implícita- de poder y protago-
nismo de los distintos niveles. Todo ello, en un mar-
co de incertidumbre que contribuye a generar enor-
mes resistencias al cambio.
Los cambios en el balance de la atención han sido
objeto de estudio por el Gobierno de Escocia desde
ya varios años. Un reciente informe
34
suyo muestra
una amplia batería de intervenciones y nuevos servi-
cios de probada efectividad, pero de escaso desplie-
gue a nivel internacional. Estos servicios se desarro-
llan principalmente en las interfases entre niveles
por lo que implican redefinir campos de actuación,
facilitar la coordinación y propiciar el desarrollo de
nuevos perfiles profesionales y métodos de trabajo.
Intervenciones de alta precoz con seguimiento post-
alta de pacientes crónicos complejos, la gestión de
casos, la adopción de nuevos modelos organizativos
multidisciplinares, diversos programas de gestión de
enfermedades, etc. se muestran efectivos, pero su
desarrollo se ve limitado, mientras no se profundice
en la integración de la atención.
Más aún se complejiza esta cuestión, cuando se in-
troducen organizaciones “paragüas” sean de gestión
o de compra integrada/coordinada de servicios. Por
ejemplo, experiencias como las Gerencias Únicas
pueden ser prometedoras si conllevan una reorienta-
ción estratégica de todo el subsistema hacia la mejo-
ra de la salud de la población de referencia. Sin em-
bargo, el naciente modelo ha suscitado tanto ad-
hesiones como rechazo.
35
Llegado este punto, se hace necesario distinguir dos
enfoques de la atención integrada.
•
Uno, esencialmente limitado a la integración del
proceso de atención a lo largo de su ciclo de vida.
Es, por tanto, una noción de integración clínica
similar a la gestión por procesos del ámbito indus-
trial,
36
compuesta por una serie de estrategias,
métodos e instrumentos que buscan una mayor
integración.
•
Otro, que se corresponde con lo que Shortell deno-
mina Sistemas Integrados de Salud en los que exis-
te integración vertical entre niveles asistenciales, en
forma de red coordinada de servicios, que propor-
cionan continuidad asistencial a una población
determinada sobre cuya salud se tiene responsabili-
dad y cuyos consumos sanitarios implican un ries-
go financiero.
37
Entre ambos enfoques también caben posturas inter-
medias, conjugando ámbitos micro, meso y macro
con relación a combinaciones diversas de las funcio-
nes de provisión, gestión, aseguramiento, compra y

REVISIÓN
www.risai.org 9
financiación. Pero hay evidencias sólidas de que mu-
chas de las mejores prácticas de integración proce-
den de sistemas que integran aseguramiento y provi-
sión en un entorno competitivo.
38-39
Sin duda un
campo abonado para la controversia.
40
Algunas conclusiones
Pese a que la atención integrada es un término con
múltiples acepciones, enfoques e interpretaciones
diversas, cabe concluir que:
•
La integración nos habla de la conexión de la aten-
ción que recibe un paciente desde múltiples fuen-
tes de provisión. Esta conectividad es más fácil de
medir en términos de percepción, bien sea de
usuarios o de profesionales. Sin embargo, es muy
compleja su medición como mix óptimo de servi-
cios a lo largo del continuo asistencial. Ni siquiera
contamos con medidas estandarizadas y generali-
zadas para medir la conectividad en las interfases.
Al menos, existen evidencias sólidas
41-45
respecto a
que los enfoques e intervenciones pro-integración
muestran resultados positivos en bastantes ámbi-
tos y patologías, si bien es cierto que la evidencia
disponible en otros resulta insuficiente o poco
concluyente.
46
•
La atención integrada como modelo de atención y
de organización de servicios tiene cinco pilares:
visión global o “sistémica” del sistema de salud,
enfoque poblacional, coordinación de servicios,
continuidad de la atención, y atención centrada en
el paciente. Las propuestas y experiencias de aten-
ción integrada se mueven entre esos cinco pilares,
asumiéndolos en su totalidad o con enfoques par-
ciales, si bien los enfoques globales se muestran
más efectivos y eficientes.
•
La atención integrada desde el punto de vista ins-
trumental y estratégico comparte gran parte de las
herramientas diseñadas bajo las propuestas de
“gestión de enfermedades” y “atención gestionada”
desarrolladas en las dos últimas décadas en EEUU.
•
Existen modelos avanzados de atención a enferme-
dades crónicas (CCM e ICCC, entre otros) en los
que los fundamentos de la integración forman
parte de sus cimientos conceptuales.
Una reflexión final en relación al Sistema
Nacional de Salud español
En último término, la importancia de la integración
es una cuestión estratégica que obedece a la propues-
ta de valor de cada sistema de salud. En un sistema
orientado a la mejora (maximización) de la salud
poblacional resulta crucial. Mientras que, en uno,
como el Sistema Nacional de Salud español, orienta-
do a garantizar la accesibilidad a los servicios no
deja de ser una cuestión de segundo orden. El equili-
brio de poderes en el sistema y su politización, impi-
de avanzar hacia una lógica de gestión de sistema, y
no de Centros, con enfoque de salud poblacional.
Los profesionales que son los principales sufridores
del modelo actual, en especial en AP, no dan señales
de liderar una transformación del mismo con un
mínimo de masa crítica y cruzando las fronteras
entre estamentos y especialidades.
Más previsible y, sin duda, necesario, es el pilotaje de
experiencias de integración. Si éstas quedan circuns-
critas a las “particularidades” del sistema sanitario
catalán y a ciertas experiencias en los “márgenes” del
sistema (vinculadas a la exploración de nuevas for-
mas jurídicas y de titularidad de los proveedores) su
impacto no trascenderá de lo anecdótico, salvo la
emergencia de alguna innovación disruptiva.
En este sentido, el desarrollo de arquitecturas orga-
nizativas híbridas del tipo equipos multidisciplinares
autogestionados y la introducción de una verdadera
gestión por procesos -en los cuales hay experiencias
de éxito en el sector industrial- puede suponer el
nacimiento de experiencias innovadoras pro-
integración que emerjan de “abajo a arriba”.
Asimismo, el marco teórico de los modelos de Exce-
lencia empresarial con su perspectiva plural de los
resultados de una organización resulta enriquecedor
y propicia vías de avance.
Por su parte, el ámbito de las tecnologías y sistemas
de información, con su carácter más aséptico y su

REVISIÓN
10 RISAI 2008 | Vol 1 | Num 2
atractivo para todos los “actores”, puede aportar una
panoplia de instrumentos que favorezcan la integra-
ción clínica (empezando por la historia clínica
electrónica única o compartida) y el uso de herra-
mientas de ayuda a la planificación y seguimiento de
la atención y cuidados.
47
La marea del envejecimiento y la epidemia de enfer-
medades crónicas inexorablemente conducirán a una
transformación del Sistema de Salud en la que es
previsible que muchos de los aspectos englobados
dentro de la “atención integrada” adquieran cada vez
mayor protagonismo, pero, a corto plazo, parece
más probable que las iniciativas de integración se
limiten a algunas de carácter instrumental y de esca-
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