Available via license: CC BY
Content may be subject to copyright.
65
КЛИНИЦИСТ 1-2’2019 ТОМ 13 THE CLINICIAN 1-2’2019 VOL. 13
Описание случая
ПЕРВИЧНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
C ИЗОЛИРОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КЛАПАНА
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ, НЕ СВЯЗАННЫЙ
С НАРКОМАНИЕЙ
Н. С. Чипигина1, Н. Ю. Карпова1, М. М. Тулинов2, Е. В. Головко2,
Л. М. Голоухова2, В. С. Корниенко2, А. Ю. Костин2, В. А. Барсегян1
1ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России;
Россия, 117997 Москва, ул. Островитянова, 1;
2ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы», филиал № 1;
Россия, 117152 Москва, Загородное шоссе, 18А
Контакты: Наталия Семеновна Чипигина chipigina-natalia56@yandex.ru
Цель исследования – описать редкий случай инфекционного эндокардита (ИЭ) с изолированной локализацией на клапане легочной
артерии (ЛА).
Материалы и методы. Мы наблюдали первичный ИЭ с изолированной локализацией на клапане ЛА у 27-летней больной без фак-
торов риска ИЭ правых отделов сердца.
Результаты. Заболевание было вызвано Streptococcus gordonii и протекало остро с типичными проявлениями ИЭ правых отделов
сердца: лихорадкой выше 38 °С, ознобами, клинической картиной двусторонней септической эмбологенной абсцедирующей пнев-
монии, а также вторичной анемией, вторичной тромбоцитопенией и гломерулонефритом. При эхокардиографическом исследо-
вании были выявлены крупные вегетации на клапане ЛА, пролабирующие в правый желудочек и ЛА.
Заключение. ИЭ с локализацией на клапане ЛА следует предполагать у лихорадящих пациентов с клинической картиной септи-
ческой эмбологенной пневмонии при отсутствии других эмбологенных ситуаций.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит клапана легочной артерии, инфекционный эндокардит правых отделов сердца, фак-
торы риска инфекционного эндокардита, первичный инфекционный эндокардит, вторичный септический инфекционный эндо-
кардит, эмбологенная пневмония, Streptococcus gordonii, зеленящий стрептококк, врожденный порок сердца, гломерулонефрит
Для цитирования: Чипигина Н. С., Карпова Н. Ю., Тулинов М. М. и др., Первичный инфекционный эндокардит c изолированным
поражением клапана легочной артерии, не связанный с наркоманией. Клиницист 2019;13(1–2):65–71.
DOI: 10.17650/1818-8338-2019-13-1-2-65-71
PRIMARY INFECTIVE ENDOCARDITIS WITH ISOLATED INVOLVEMENT OF THE PULMONARY VALVE
NOT ASSOCIATED WITH DRUG ADDICTION
N. S. Chipigina1, N. Yu. Karpova1, M. M. Tulinov2, E. V. Golovko2, L. M. Goloukhova2, V. S. Kornienko2, A. Yu. Kostin2, V. A. Barsegyan1
1Pirogov National Research Medical University, Ministry of Health of Russia; 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997, Russia;
2City Clinical Oncological Hospital No. 1 of the Moscow Healthcare Department, branch No. 1; 18 A Zagorodnoe Highway, Moscow 117152, Russia
Objective: to describe a rare case of infective endocarditis (IE) with isolated localization in the pulmonary valve (PV).
Materials and methods. We observed primary IE with isolated localization in the PV in a 27-year-old female patient without risk factors of right-side IE.
Results. The disease was caused by Streptococcus gordonii and proceeded acutely with typical signs of right-side IE: fever above 38 °С,
chills, clinical picture of bilateral septic embolic abscess pneumonia, as well as secondary anemia, secondary thrombocytopenia, and glo-
merulonephritis. Echocardiography showed large vegetations in the PV prolapsing in the right ventricle and pulmonary artery.
Conclusion. IE with localization in the PV should be suspected in patients with fever and clinical picture of septic embolic pneumonia in
absence of other embolic situations.
Key words: infective endocarditis of the pulmonary valve, right-side infective endocarditis, infective endocarditis risk factors, primary in-
fective endocarditis, secondary septic infective endocarditis, embolic pneumonia, Streptococcus gordonii, alpha-hemolytic streptococcus,
congenital heart disease, glomerulonephritis
For citation: Chipigina N. S., Karpova N. Yu., Tulinov M. M. et al. Primary infective endocarditis with isolated involvement of the pulmo-
nary valve not associated with drug addiction. The Clinician 2019;13(1–2):65–71.
66
КЛИНИЦИСТ 1-2’2019 ТОМ 13 THE CLINICIAN 1-2’2019 VOL. 13
Описание случая
Введение
При инфекционном эндокардите (ИЭ) наиболее
часто поражаются левые отделы сердца – митральный
клапан у 22,7–44,2 % и аортальный клапан у 41,1–
48,7 % больных [1, 2, 3]. Поражение правых отделов
сердца встречается значительно реже (у 10–16 % боль-
ных) и преобладает только у инъекционных наркоманов
(до 92,3 %) или при ИЭ электрокардиостимулятора
(ЭКС) [4, 5]. Доля наркоманов среди больных ИЭ пра-
вых отделов сердца варьирует от 46 до 86 % и отражает
локальные различия в распространенности наркомании
[4, 6, 7]. Кроме того, вовлечение правых отделов сердца
изредка наблюдается в рамках многоклапанного ИЭ
в сочетании с поражением митрального или аортально-
го клапанов у пациентов, не злоупотребляющих нарко-
тиками, либо развивается вторично у больных с врож-
денными пороками сердца, в том числе после
хирургической коррекции [8]. По данным M. R. Lee
и соавт. (2014), у взрослых больных, не употреблявших
наркотики, более чем в 1 / 3 случаев ИЭ правых отделов
сердца были предрасполагающие врожденные пороки
сердца: дефект межжелудочковой перегородки, дефект
межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, откры-
тый артериальный проток, – и у 21 % заболевших име-
лись центральные венозные катетеры [5].
Чаще всего при ИЭ правых отделов сердца пора-
жается трикуспидальный клапан – до 100 % при ИЭ
наркоманов [4, 9, 10] и у 56,4–82 % больных, не при-
менявших наркотики [5, 11]. Другие возможные лока-
лизации ИЭ в правых отделах: электроды ЭКС, клапан
легочной артерии (ЛА), Евстахиев клапан, Тебезиев
клапан, другие малые врожденные аномалии правого
предсердия и пристеночное расположение [3, 12]. Во-
влечение клапана ЛА наблюдается в 0,5–2,9 % всех
случаев ИЭ у взрослых [2, 3, 9] и в 3–20,5 % случаев
ИЭ правых отделов сердца, обычно в комбинации
с поражением трикуспидального клапана [3, 5, 9, 13].
Изолированный ИЭ нативного клапана ЛА
у взрослых ненаркоманов наблюдается очень редко,
в литературе описываются отдельные случаи и пред-
ставлены лишь единичные малые серии наблюдений.
При поиске в англоязычной литературе с 1979
по 2013 г. M. A. Chowdhury и G. V. Moukarbel (2016) вы-
явили всего 70 описаний случаев изолированного по-
ражения клапана ЛА при ИЭ [14]. К. Nakamura и соавт.
(1983) описали 8 случаев ИЭ клапана ЛА, не связанно-
го с наркоманией, в двух из которых наблюдалось
изолированное поражение клапана ЛА, у 7 (88 %)
больных ИЭ возник на фоне врожденных пороков
сердца и только в 1 (12 %) случае был первичным [15].
M. R. Lee и соавт. (2014) при ретроспективном анализе
8 случаев ИЭ клапана ЛА у ненаркоманов выявили
изолированное поражение клапана у 6 (75 %) пациен-
тов; только у 2 (25 %) больных ИЭ был первичным,
а у остальных больных имелись врожденные пороки
сердца [5]. Аналогичные результаты получены
P. Vaideeswar и соавт. (2009) при анализе секционных
данных у 9 умерших с изолированным ИЭ клапана ЛА:
у 7 (77,8 %) больных были предшествующие врожден-
ные пороки сердца, и у 2 (22,2 %) ранее заболеваний
сердца не было; при этом у 1 / 3 пациентов были также
выявлены врожденные аномалии клапана ЛА – дву-
створчатое или одностворчатое строение [16]. В кли-
нике Mэйo за 14 лет наблюдалось 9 случаев ИЭ клапа-
на ЛА, изолированное поражение ЛА было у 7 (78 %)
из них; предрасполагающими состояниями были
врожденные пороки у 1 / 3 больных, катетеризация
центральной вены, имплантированные внутрисердеч-
ные электронные устройства, длительная иммуносу-
прессивная терапия [17]. Другие описанные в литера-
туре предрасполагающие к изолированному ИЭ
клапана ЛА у ненаркоманов состояния включают
хронический алкоголизм, сахарный диабет, внесердеч-
ные инфекции с бактериемией, хронический гемоди-
ализ, инфицированный катетер в периферической
вене, стоматологические процедуры [18–21]. В 28 %
случаев изолированного ИЭ клапана ЛА выявить пред-
располагающие факторы не удается [22]. Редкость
развития изолированного ИЭ нативных клапанов ЛА
предположительно может быть связана с более низки-
ми градиентами давления, воздействующими на кла-
паны правых отделов сердца, и малой частотой врож-
денных пороков правых отделов сердца у взрослых.
Нами наблюдался случай первичного ИЭ с изо-
лированным поражением клапана ЛА у больной
без явных предрасполагающих факторов риска.
Клинический случай
Пациентка К., 27 лет, поступила в стационар с жа-
лобами на инспираторную одышку до степени удушья
при малейшей нагрузке, повышение температуры тела
до 38 °С с ознобом, кашель с гнойной мокротой, появление
отеков на ногах. За 2 нед до поступления отметила
указанные симптомы, слабость, потливость. Самосто-
ятельно принимала отхаркивающие средства. За не-
сколько дней до госпитализации одышка резко усилилась
и присоединились отеки на ногах. Госпитализирована
экстренно с подозрением на внебольничную пневмонию.
С детства у пациентки умственная отсталость
легкой степени, кроме того, она сообщила, что у нее
предполагался врожденный порок сердца, но в последние
годы у кардиолога не наблюдалась, хорошо переносила
физические нагрузки.
При поступлении общее состояние тяжелое. Темпе-
ратура тела 37,4 °С. Положение ортопноэ. Пониженно-
го питания. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные. Выраженные отеки голеней и стоп. Суставы
внешне не изменены. Сознание ясное, интеллект снижен.
В легких дыхание жесткое, справа в заднеподмышечной
области – ослабленное, хрипов нет. Частота дыхатель-
ных движений – 24 в минуту. SpO2 – 93 %. Тоны сердца
удовлетворительной громкости, расщепление 2-го тона
67
КЛИНИЦИСТ 1-2’2019 ТОМ 13 THE CLINICIAN 1-2’2019 VOL. 13
Описание случая
во всех точках, систолический шум на 1 / 2 систолы
во всех точках с максимумом над ЛА. Ритм сердца пра-
вильный, частота сердечных сокращений – 124 уд / мин.
Артериальное давление 120 / 90 мм рт. ст. Печень на 2 см
выступает из-под реберной дуги. Пальпируется нижний
полюс селезенки.
При рентгенографии грудной клетки в день поступ-
ления: легочный рисунок усилен, деформирован; слева за
2-м ребром – группа мелких очаговых теней, справа –
множественные мелкие воздушные полости во всех от-
делах, в нижней доле – более крупные кистовидные поло-
сти; корни расширены; синусы свободны; поперечник
сердца расширен влево. В анализе крови при поступлении
лейкоцитоз 14,8 × 10 9 / л, палочкоядерные нейтрофилы 9 %,
сегментоядерные нейтрофилы 70 %, токсогенная зерни-
стость нейтрофилов, гемоглобин 75,0 г / л, гипохромия,
анизоцитоз с преобладанием микроцитов, тромбоциты
151,0 × 10 9 / л, СОЭ 54 мм / ч; креатинин 150,11 ммоль / л
(скорость клубочковой фильтрации 46 мл / мин по формуле
CKD-EPI), альбумин 21,6 г / л, железо 3,7 мкмоль / л,
С-реактивный белок 169,87 мг / л. В анализе мочи относи-
тельная плотность 1,018, белок 2,560 г / л, эритроциты
30–40 в п / зр, лейкоциты до 100 в п / зр, цилиндры
гиалиновые – 1–2 в п/зр; нитриты – реакция отрица-
тельная, бактериурии нет. При ультразвуковом исследо-
вании брюшной полости и забрюшинного пространства
подтверждена спленомегалия, патологии почек не отме-
чено. На электрокардиограмме ритм синусовый, частота
сердечных сокращений 140 уд / мин, признаки перегрузки
правого предсердия, неполная блокада правой ножки пред-
сердно-желудочкового пучка (рис. 1). С учетом рентгено-
логических изменений в легких была заподозрена двусто-
ронняя эмбологенная пневмония, обусловленная ИЭ правых
отделов сердца, назначены эхокардиография (ЭхоКГ)
и посев крови. Дифференциальный диагноз проводился с не-
специфической пневмонией на фоне врожденных бронхо-
генных кист, а также метастатическим поражением
легких. При консультации с фтизиатром были исключены
туберкулез и саркоидоз органов дыхания.
При ЭхоКГ в 1-е сутки госпитализации митральный
и аортальный клапаны без патологии; размеры левого
предсердия и левого желудочка сердца не изменены; пра-
вые отделы сердца расширены, диаметр ствола ЛА
2,6 см, Pmax (сист.) ЛА 87 мм рт. ст.; клапан ЛА утол-
щен, рыхлый, регургитация на клапане ЛА I степени,
увеличение Vmax до 2,35 м / с (что послужило основанием
для подозрения на стеноз ЛА), на створках клапана ЛА –
вегетации 1,2 × 1,4 см; трикуспидальная регургитация
II степени; следы жидкости в полости перикарда
(рис. 2).
Диагностирован «вторичный острый ИЭ на клапане
ЛА, врожденный порок сердца, стеноз ЛА; двусторонняя
септическая эмбологенная пневмония с дыхательной не-
достаточностью II степени, легочная гипертензия,
вторичный острый гломерулонефрит с нефротическим
синдромом и острым повреждением почек I степени,
вторичная железодефицитная анемия средней тяжести,
вторичная тромбоцитопения».
Больной была начата эмпирическая антибактери-
альная терапия ванкомицином по 1 г 2 раза в сутки
Рис. 1. Электрокардиография больной К. Ритм синусовый, частота сер-
дечных сокращений 140 уд / мин, признаки перегрузки правого предсердия,
неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка
Fig. 1. Electrocardiography of female patient K. Sinus rhythm, heart rate
of 140 bpm, signs of the right atrium overload, partial blockage of the right
bundle branch block
Рис. 2. Эхокардиография больной К. Вегетации на клапане легочной ар-
терии (указаны стрелкой); парастернальный доступ по короткой оси
на уровне клапана легочной артерии
Fig. 2. Echocardiography of female patient K. Vegetations of the pulmonary
valve (arrow); parasternal short axis access at the level of the pulmonary valve
68
КЛИНИЦИСТ 1-2’2019 ТОМ 13 THE CLINICIAN 1-2’2019 VOL. 13
Описание случая
внутривенно капельно и рифампицином 0,9 г / сут внутрь.
После получения результата бактериологического ис-
следования крови (рост Streptococcus gordonii, чувстви-
тельного к амоксициллину / клавуланату, линкомицину,
левофлоксацину, эритромицину, пенициллину G, цефтри-
аксону) лечение проводилось амоксиклавом 3,6 г и цеф-
триаксоном 2 г / сут внутривенно капельно. Больная
была проконсультирована кардиохирургом, из-за высоко-
го риска оперативного лечения было рекомендовано про-
должить антибактериальную терапию.
Несмотря на проводимую терапию, состояние боль-
ной прогрессивно ухудшалось, усилились явления дыха-
тельной недостаточности, периодически отмечалось
повышение температуры. В анализе крови нарастал
лейкоцитоз 17,8 × 109 / л, гемоглобин снизился до 71 г / л,
тромбоциты – до 72 × 109/ л. В формуле крови появились
миелоциты 3 %, СОЭ увеличилась до 90 мм / ч. В анализе
мочи нарастала протеинурия до 4,210 г / л, сохранялась
азотемия. При повторной ЭхоКГ через 1 нед антибио-
тикотерапии на створках клапанов ЛА определялись
крупные подвижные изоэхогенные рыхлые образования,
пролабирующие в выносящий тракт правого желудочка
и ствол ЛА. Рентгенологически в легких наблюдалась
отрицательная динамика – новые очаговые тени слева
в проекции верхней доли (рис. 3). На 7-е сутки лечения
больная была переведена в отделение реанимации, где
через 6 дней наступил летальный исход при явлениях на-
растающей дыхательной и сердечной недостаточности.
При вскрытии у больной – ИЭ (полипозно-язвенный
с микробными колониями в тромботических наложениях)
на клапане ЛА; множественные тромбоэмболы с наличи-
ем колоний микроорганизмов в просвете субсегментарных
ветвей ЛА обоих легких, множественные геморрагиче-
ские субсегментарные инфаркты различной степени
давности во всех долях обоих легких, двусторонняя суб-
тотальная периинфарктная, абсцедирующая пневмония
всех долей двух легких с фибринозным плевритом, отек
легких; спленомегалия, очаговый гломерулонефрит, за-
стойное полнокровие и дистрофия внутренних органов,
отек вещества головного мозга. Диагноз врожденного
порока сердца на секции был исключен, поэтому ИЭ
на клапане ЛА расценен как первичный.
Обсуждение
Изолированное поражение клапана ЛА – исклю-
чительно редкая локализация ИЭ, наблюдающаяся
менее чем в 2 % случаев ИЭ у взрослых, очевидно,
разделяет многие демографические, клинические
и микробиологические характеристики с более частым
ИЭ трикуспидального клапана. В обоих случаях за-
болевание чаще встречается у мужчин, обычно ассо-
циировано с инъекционной наркоманией, ЭКС
или врожденными пороками сердца [2, 5, 14, 20].
У нашей пациентки, которая не была наркоманкой,
при ЭхоКГ-исследовании в стационаре предполагался
стеноз ЛА, который, хотя и не относится к типичным
факторам риска развития ИЭ на клапане ЛА, может
иметь неблагоприятное влияние на течение ИЭ на кла-
пане ЛА [23, 24]. Однако этот предполагавшийся
врожденный порок не был подтвержден на секции и,
таким образом, ИЭ с изолированным поражением
клапана ЛА был первичным. Каких-либо других фак-
торов риска ИЭ у пациентки также не было.
Клинические симптомы ИЭ с изолированной ло-
кализацией на клапане ЛА в нашем наблюдении
и по данным литературы соответствуют типичным
проявлениям ИЭ правых отделов сердца, обусловлен-
ным рецидивирующими тромбоэмболиями ЛА с раз-
витием септической эмбологенной пневмонии. ИЭ
правых отделов сердца в дебюте обычно имеет «легоч-
ную» маску: проявляется лихорадкой, кашлем с гной-
ной мокротой, кровохарканьем, нарастающей одыш-
кой, реже – плевральными болями, влажными
хрипами в легких [2, 4, 16, 18]. Рентгенологически
обычно наблюдается двустороннее поражение легких
с множественными небольшими нечеткими округлы-
ми или овальными тенями различных размеров, оча-
говыми инфильтратами и реже клиновидными тенями
преимущественно в периферических зонах легких
или субплеврально; характерна быстрая динамика
с распадом инфильтратов и возникновением абсцес-
соподобных полостей и тонкостенных кист [4]. Диф-
ференциальный диагноз в таких случаях проводится
в первую очередь с двусторонней пневмонией, а также
с метастатическим поражением легких, туберкулезом
легких и более редкими заболеваниями (поражением
легких при грануломатозе с полиангиитом, узелковым
поражением легких при ревматоидном артрите, хро-
ническим некротизирующим аспергиллезом легких
и другими) [25]. Хотя причинами септической эмбо-
логенной пневмонии, помимо ИЭ правых отделов
сердца, могут быть также инфицированные тромбы
Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции (лежа) боль-
ной К. Двусторонняя септическая эмбологенная пневмония
Fig. 3. Chest X-ray in the frontal projection (lying down) of female patient
K. Bilateral septic embolic pneumonia
69
КЛИНИЦИСТ 1-2’2019 ТОМ 13 THE CLINICIAN 1-2’2019 VOL. 13
Описание случая
периферических вен, вен малого таза и полой вены,
инфекции мягких тканей, остеомиелит, абсцессы по-
лости рта, периферические абсцессы и синдром
Lemierre (септический тромбофлебит внутренней
яремной вены при инфекции полости рта и глотки),
появление множественных быстро меняющихся ин-
фильтратов и абсцессов в легких у больных с лихорад-
кой – показание к безотлагательному ЭхоКГ-иссле-
дованию с подозрением на ИЭ правых отделов
серд ца [26]. В нашем наблюдении ЭхоКГ была сдела-
на в 1-е сутки лечения в стационаре и диагноз ИЭ
клапана ЛА был установлен своевременно.
Однако, по данным литературы, клинические про-
явления и течение ИЭ клапана ЛА могут быть атипич-
ными, что нередко способствует поздней диагностике.
Приводятся описания малосимптомного, и даже бес-
симптомного, течения со случайным выявлением ве-
гетаций на клапане ЛА у пациента с абсцессом в мяг-
ких тканях [27]. А с другой стороны, заболевание
может протекать бурно с интоксикацией, быстрой
потерей массы тела, многие больные, как и в наблю-
давшемся нами случае, поступают в стационар в тяже-
лом состоянии с респираторным дистресс-синдромом,
гипоксией, тахикардией, падением артериального
давления и перегрузкой правых отделов сердца по дан-
ным электрокардиографии, легочной гипертензией
[18]. Возможно развитие плеврального выпота, легоч-
ного кровотечения, пиопневмоторакса [28].
Как и при ИЭ другой локализации, у больных ИЭ
клапана ЛА могут быть внесердечные проявления,
обу словленные системным воспалением, бактериеми-
ей или иммунокомплексными механизмами, описы-
ваются железодефицитная анемия, тромбоцитопения,
спленомегалия, гематурия, нефротический синдром
[13]. Триада с сочетанием двустороннего поражения
легких, гематурии и анемии у лихорадящих больных,
так называемый трикуспидальный синдром, который
считается маркером ИЭ трикуспидального клапана,
по нашему наблюдению, может возникать и при ИЭ
с изолированной локализацией на клапане ЛА и тре-
бует обязательного ЭхоКГ-поиска вегетаций и на кла-
панах ЛА при отсутствии другого объяснения.
Важный клинический признак ИЭ клапана ЛА –
затихающий диастолический шум во II–III межребе-
рье слева от грудины, указывающий на формирование
клапанной регургитации, – отмечается только в 50 %
случаев заболевания [2, 28]. У наблюдавшейся нами
пациентки диастолический шум в сердце не выслуши-
вался (имевшийся систолический шум с максимумом
над ЛА, который связывали с предполагавшимся сте-
нозом ЛА, по-видимому, был вызван турбулентностью
кровотока из-за крупных вегетаций на клапане ЛА).
Поэтому решающее значение для выявления пораже-
ния сердца имеют визуализирующие исследования,
своевременно проведенные при подозрении на ИЭ
правых отделов сердца. Принято считать, что чреспи-
щеводное ЭхоКГ-исследование более чувствительно
для выявления вегетаций, в том числе и на клапане
ЛА, по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ [29].
Однако, по данным W. R. Miranda и соавт. (2015),
трансторакальное ЭхоКГ-исследование лучше выяв-
ляло вегетации на клапане ЛА, чем чреспищеводное
ЭхоКГ, которое обеспечивало дополнительную инфор-
мацию о состоянии других структур сердца [17]. Кроме
того, дополнительная информация о состоянии пра-
вых отделов сердца может быть получена при компью-
терной томографии сердца [30].
У наркоманов этиология ИЭ клапана ЛА, по-
видимому, не отличается от этиологии ИЭ трикуспи-
дального клапана, и чаще всего возбудителем заболева-
ния является Staphylococcus аureus [28]. При ИЭ
клапана ЛА, не связанном с наркоманией, спектр воз-
будителей шире и зависит от предрасполагающих ситу-
аций: описаны случаи заболевания, вызванные стреп-
тококками зеленящей группы, Streptococcus pneumonia,
S. agalactiae, Staph. aureus, коагулазонегативными ста-
филококками, Neisseria, Pseudomonas, Enterococcus,
Haemophilus species, Gemella morbillorum, гистоплазма
и другими возбудителями [18, 19, 27, 31, 32], но чаще
всего сообщается об инфицировании стрептококками
зеленящей группы, Enterococcus faecalis и Staph. aureus
[5, 15, 17, 18]. У наблюдавшейся нами пациентки ИЭ
был вызван S. gordonii – типичным возбудителем ИЭ
на естественных клапанах, стрептококком зеленящей
группы с хорошей чувствительностью к пеницилли-
нам, колонизирующим первично полость рта.
При известном возбудителе антибактериальная
терапия ИЭ с изолированной локализацией на клапа-
не ЛА проводится в соответствии с чувствительностью
возбудителя в дозах, соответствующих лечению ИЭ.
Эмпирическая терапия должна быть ориентирована
на метициллинрезистентный золотистый стафило-
кокк: оправдана комбинация ванкомицина с гентами-
цином или даптомицин, продолжительность терапии
должна составлять 6 нед [28, 33]. Хирургическое лече-
ние проводится в соответствии с общепринятыми ре-
комендациями при ИЭ [33]. По данным литературы,
хирургическое лечение требуется у 33 % больных
первичным ИЭ с изолированным поражением клапа-
на ЛА, включает замену клапана или вальвэктомию
и благоприятно влияет на прогноз [28, 34]. У наблю-
давшейся нами пациентки, несмотря на наличие по-
казаний к раннему хирургическому лечению для пре-
дотвращения повторных эмболий в малый круг
кровообращения (крупные подвижные пролабирую-
щие вегетации), в связи с тяжелой дыхательной, со-
судистой, почечной недостаточностью и интоксика-
цией, определявшими высокий риск оперативного
вмешательства, хирургическое лечение не проводи-
лось. Неблагоприятный исход заболевания был обу-
словлен множественными рецидивирующими эмбо-
лиями субсегментарных ветвей ЛА.
70
КЛИНИЦИСТ 1-2’2019 ТОМ 13 THE CLINICIAN 1-2’2019 VOL. 13
Описание случая
Заключение
ИЭ с локализацией на клапане ЛА встречается
реже, чем в 2 % случаев ИЭ. Большинство случаев
связано с наркоманией и сочетается с поражением
трикуспидального клапана, а если нет наркомании,
обычно возникает у больных с врожденными порока-
ми сердца, а также с присутствием кардиостимулятора
и такими предрасполагающими ситуациями, как кате-
теризация сосудов и сердца, хронический алкоголизм,
сахарный диабет. Первичный ИЭ с изолированной
локализацией на естественном клапане ЛА, не свя-
занный с наркоманией, наблюдается крайне редко.
Заболевание следует предполагать у лихорадящих па-
циентов с клинической картиной септической эмбо-
логенной пневмонии при отсутствии других эмболо-
генных ситуаций. Для диагностики ключевое значение
имеют своевременное ЭхоКГ-исследование и бакте-
риологическое исследование крови.
1. Park L. P., Chu V. H., Peterson G. et al.
Validated Risk Score for Predicting
6-Month Mortality in Infective
Endocarditis J Am Heart Assoc
2016;5(4):e003016.
DOI: 10.1161 / JAHA.115.003016.
2. Тюрин В. П. Инфекционные эндокар-
диты. Под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шев-
ченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
[Tyurin V. P. Infective endocarditis. Ed.
Academician of the Russian Academy
of Medical Sciences Yu. L. Shevchenko.
Moscow: GEOTAR-Media, 2012.
(In Russ.)].
3. Cresti A., Baratta P., De Sensi F. et al.
Frequency and Clinical Significance
of Right Atrial Embryonic Remnants
Involvement in Infective Endocarditis.
J Heart Valve Dis 2017;26(6):700–7.
4. Чипигина Н. С., Шостак Н. А.,
Виноградова Т. Л., Малышева А. М.
Инфекционный эндокардит у инъек-
ционных наркоманов. Вестник РГМУ
2009;(7):97–101. [Chipigina N. S.,
Shostak N. A., Vinogradova T. L.
Malysheva A. M. Infective endocarditis
in intravenous drug users. Vestnik
RGMU = Bulletin of RSMU
2009;(7):97–101. (In Russ.)].
5. Lee M. R., Сhang S. A., Choi S. H. et al.
Clinical Features of Right-Sided Infective
Endocarditis Occurring in Non-Drug
Users. J Korean Med Sci 2014;29(6):776–81.
DOI: 10.3346 / jkms.2014.29.6.776.
6. Mathura K. C., Thapa N., Rauniyar A.
et al. Injection drug use and tricuspid valve
endocarditis. Kathmandu Univ Med
J(KUMJ) 2005;3(1):84–6.
7. Moss R., Munt B. Injection drug use and
right sided endocarditis. Heart 2003;
89(5):577–81.
8. Buber J., Bergersen L., Lock J. E. et al.
Bloodstream infections occurring
in patients with percutaneously implanted
bioprosthetic pulmonary valve: a single-
center experience. Circ Cardiovasc Interv
2013;6(3):301–10. DOI: 10.1161 /
CIRCINTERVENTIONS.112.000348.
9. Asgeirsson H., Thalme A., Weiland O.
Low mortality but increasing incidence
of Staphylococcus aureus endocarditis
in people who inject drugs Experience
from a Swedish referral hospital
Medicine(Baltimore). 2016;95(49):e5617.
DOI: 10.1097 / MD.0000000000005617.
10. Frontera J. A., Gradon J. D. Right-side
endocarditis in injection drug users: review
of proposed mechanisms of pathogenesis.
Clin Infect Dis 2000;30(2):374–9.
DOI: 10.1086/313664.
11. Revilla A., Lopez J., Villacorta E. et al.
Isolated right-sided valvular endocarditis
in non-intravenous drug users. Rev Esp
Cardiol 2008;61(12):1253–9.
12. Alves M., Faria R., Messias A., Meneses-
Oliveira C. Eustachian Valve Endocarditis:
Echocardiographic Diagnosis ina
Critical Care Patient. Case Rep Crit
Care 2018;2018:5193976.
DOI: 10.1155 / 2018 / 5193976.
13. English N., Weston P. Multivalvular
infective endocarditis in pregnancy
presenting with septic pulmonary emboli
BMJ Case Rep 2015; PII: bcr2014209131.
DOI: 10.1136 / bcr-2014-209131.
14. Chowdhury M. A., Moukarbel G. V.
Isolated pulmonary valve endocarditis.
Cardiology 2016;133(2):79–82.
DOI: 10.1159 / 000440857.
15. Nakamura K., Satomi G., Sakai T. et al.
Clinical and echocardiographic features
of pulmonary valve endocarditis.
Circulation 1983;67(1):198–204.
16. Vaideeswar P., Jawale R. M., Tullu M.
Isolated infective endocarditis of the
pulmonary valve: an autopsy analysis
of nine cases. Cardiovasc Pathol
2009;18(4):231–5.
DOI: 10.1016 / j.carpath. 2008.06.011.
17. Miranda W. R., Connolly H. M.,
DeSimone D.C. et al. Infective Endo-
carditis Involving the Pulmonary Valve.
Am J Cardiol 2015;116(12):1928–31.
DOI: 10.1016 / j.amjcard.2015.09.038.
18. Hamza N., Ortiz J., Bonomo R. A.
Isolated pulmonic valve infective
endocarditis: a persistent challenge.
Infection 2004;32(3):170–5.
19. Akram M., Khan I. A. Isolated pulmonic
valve endocarditis caused by group B
streprococcus(Streptococcus agalactiae) –
a case report and literature review.
Angiology 2001;52(3):211–5.
DOI:10.1177 / 000331970105200309.
20. Samaroo-Campbell J., Hashmi A.,
Thawani R. et al. Isolated Pulmonic Valve
Endocarditis. Am J Case Rep 2019;20:
151–3. DOI: 10.12659 / AJCR.913041.
21. Laursen M. L., Gill S., Moller J. E.,
Guastavsen. Healthcare-associated
infective endocarditis of the pulmonary
valve. BMJ Case Rep 2015;2015.
PII: bcr2014207577.
DOI: 10.1136 / bcr-2014-207577.
22. Schroeder R. A. Pulmonic valve
endocarditis in a normal heart. J Am Soc
Echocardiogr 2005;18(2):197–8.
DOI: 10.1016 / j.echo.2004.08.006.
23. Gersony W. M., Hayes C. J., Driscoll D. J.
et al. Bacterial endocarditis in patients
with aortic stenosis, pulmonary stenosis,
or ventricular septal defect. Circulation
1993;87(2 Suppl): 121–6.
24. Hatemi A. C., Gursoy M., Tongut A. et al.
Pulmonary stenosis as a predisposing
factor for infective endocarditis
in a patient with Noonan syndrome. Tex
Heart Inst J 2010;37(1):99–101.
25. Inchaustegui C. A., Wang K. Y., Teniola O.,
De Rosen V. L. Large septic pulmonary
embolus complicating streptococcus
mutans pulmonaryvalve endocarditis.
J Radiol Case Rep 2018;12(2):18–27.
DOI: 10.3941 / jrcr.v12i2.3240.
26. Goswami U., Brenes J. A., Punjabi G. V.
et al. Associations and outcomes of septic
pulmonary embolism. Open Respir
Med J 2014;8:28–33.
DOI: 10.2174 / 1874306401408010028.
27. Vrettos A., Mota P., Nash J. et al
Pneumococcal pulmonary valve
endocarditis. Echo Res Pract 2017.
PII: ERP-17–0026. DOI: 10.1530 /
ERP-17–0026.
28. Swaminath D., Yaqub Y., Narayanan R.
et al. Isolated Pulmonary Valve Endo-
carditis Complicated With Septic Emboli
to the Lung Causing Pneumothorax,
Pneumonia, and Sepsis in an Intravenous
Drug Abuser. J Investig Med High Impact
Case Rep 2013;1(4).
DOI: 10.1177 / 2324709613514566.
29. Goud A., Abdelqader A., Dahagam C.,
Padmanabhan S. Isolated pulmonic valve
endocarditis presenting as neck pain.
J Community Hosp Intern Med Perspect
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
71
КЛИНИЦИСТ 1-2’2019 ТОМ 13 THE CLINICIAN 1-2’2019 VOL. 13
Описание случая
2015;5(6):29647. DOI: 10.3402 / jchimp.
v5.29647.eCollection 2015.
30. Passen E., Feng Z. Cardiopulmonary
manifestations of isolated pulmonary valve
infective endocarditis demonstrated with
cardiac CT. J Cardiovasc Comput Tomogr
2015;9(5):399–405.
DOI: 10.1016 / j. jcct.2015.03.013.
31. Edmond J. J., Eykyn S. J.,
Smith L. D. Community acquired
staphylococcal pulmonary valve
endocarditis in non-drug users: Case
report and review of the literature.
Heart 2001;86(6):E17.
32. Li D., Zhu Z, Zheng X. et al.
Gemella morbillorum endocarditis
of pulmonary valve: a case report.
J Cardiothorac Surg 2017;12(1):16.
DOI: 10.1186 / s13019-017-0579-3.
33. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. J.
et al. 2015 ESC Guidelines for the ma-
nagement of infective endocarditis: The
Task Force for the Management
of Infective Endocarditis
of the European Society of Cardiology
(ESC). Endorsed by: European
Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS), the European Association
of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart
J 2015;36(44):3075–128.
DOI:10.1093 / eurheartj / ehv319.
34. Joskowiak D., Kappert U., Matschke K.,
Tugtekin S. M. Ruptured pulmonary artery
caused by isolated pulmonary valve
endocarditis: case report. Clin Res Cardiol
2010;99(7):471–3.
ORCID авторов / ORCID of authors:
Н.С. Чипигина/N.S. Chepigina: https://orcid.org/0000-0002-2083-0437
Н.Ю. Карпова/N.Yu. Karpova: https://orcid.org/0000-0002-7546-4841
В.А. Барсегян/V.A. Barsegyan: https://orcid.org/0000-0003-0592-3181
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding.
Статья поступила: 12.03.2019. Принята в печать: 23.03.2019.
Article received: 12.03.2019. Accepted for publication: 23.03.2019.
