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Quanti anni hai? Il pediatra e il minore straniero non accompagnato

Authors:
  • Azienda Unità Sanitaria Locale della Romagna - Forlì, Italy

Abstract

Age assessment in non-accompanied foreign minor is a new task for pediatricians emerging from the recent migration phenomenon from non-European countries. Age evaluation has a significant margin of error and must take in account different clinical, psychological, ethnical and environmental variables. The evaluation outcome can heavily influence the individual and social future of the individual and the final decision should be made with the prevalent aim of minor protection.
TROPICI IN AMBULATORIO164 Quaderni acp www.quaderniacp.it 4 [2019]
TROPICI IN AMBULATORIO
Quanti anni hai? Il pediatra
e il minore straniero non accompagnato
Benedetta Mainetti, Antonella Liverani, Fabio Capello, Enrico Valletta
UO Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL Romagna, Forlì
La determinazione dell’età cronologica in un presunto minore straniero non
accompagnato è un nuovo compito al quale la pediatria è chiamata in relazione
al recente fenomeno della migrazione da Paesi extracomunitari. La valutazione
deve tenere conto di variabili cliniche, psicologiche, etniche e ambientali,
utilizzando strumenti che hanno insito un non trascurabile margine di errore.
L’esito di questa valutazione può incidere signicativamente sul destino personale
e sociale dell’individuo e la decisione nale deve avere come obiettivo prevalente
la tutela del (presunto) minore.
Age assessment in non-accompanied foreign minor is a new task for pediatricians emerging
from the recent migration phenomenon from non-European countries. Age evaluation
has a signicant margin of error and must take in account dierent clinical, psychological,
ethnical and environmental variables. e evaluation outcome can heavily inuence
the individual and social future of the individual and the nal decision should be made
with the prevalent aim of minor protection.
La realtà dei minori stranieri non accom-
pagnati richiede, già nei primi interventi
di assistenza umanitaria, il riconoscimen-
to della loro identità ed età anagraca. Di
fronte a persone maggiorenni la disciplina
dell’immigrazione può disporne, talora, il
respingimento alla frontiera o l’espulsione,
mentre più ampio è il ventaglio delle pos-
sibilità se ci muoviamo nell’ambito della
minore età. La Legge Mattarella garantisce
infatti particolare tutela ai minori vittime
di tratta per i quali è previsto un program-
ma di accoglienza psico-sociale, sanita-
ria e legale con percorsi che possono pro-
lungarsi anche oltre il compimento della
maggiore età [1]. Qualora non sia possibile
accertare la reale età del soggetto, la Pro-
cura della Repubblica presso il Tribunale
per i Minorenni, può disporre ulteriori ap-
profondimenti socio-sanitari. Spetta al-
le strutture del Servizio Sanitario cercare
di dare risposta al quesito, in vesti cliniche
e di tutela dell’infanzia. Sono disponibili
strumenti normativi che orientano le suc-
cessive modalità operative: tra tutti, il Pa-
rere del Consiglio Superiore della Sanità
del 25/02/2009, oltre alla già citata Legge
n. 47/2017 [1,2]. In particolare è sottoline-
ata l’esigenza di impostare un lavoro mul-
tidisciplinare con modalità che coinvolga-
no, intorno al tavolo, la competenza pedia-
trica e quella psicologica/neuropsichiatri-
ca, l’area sociale e la mediazione culturale.
Ci addentriamo nell’ambito sanitario
Determinare l’età cronologica di “un mi-
nore non accompagnato”, dal punto di vi-
sta auxologico, signica anzitutto valu-
tarne il grado di maturazione corporea,
esaminando i dati antropometrici, lo svi-
luppo puberale, l’età scheletrica. In realtà,
la stima certa dell’età è dicile perché in-
uenzata da numerose variabili [3]. I dati
antropometrici dovrebbero essere calcolati
sui percentili della popolazione di appar-
tenenza; anche in questo caso, tuttavia,
possono risentire di fattori esterni, inter-
venuti nellinfanzia, che interferiscono
sull’accrescimento, come la malnutrizione
o le malattie croniche. Allo stesso modo,
lo sviluppo puberale può variare non solo
nelle diverse etnie, ma anche in coetanei
appartenenti allo stesso gruppo, per un di-
verso grado di maturazione biologica in-
dividuale.
Non molto diversa è l’adabilità della sti-
ma dell’età scheletrica considerando che lo
scopo originale dei classici metodi di va-
lutazione non è la determinazione dell’età
cronologica, ma la valutazione della die-
renza tra età cronologica e biologica nelle
diverse fasi dell’accrescimento (Box 1) [4].
Due sono gli aspetti indagati: il distretto
mano-polso e la dentizione. La radiogra-
a della mano sinistra viene refertata, nel-
la maggioranza dei casi, secondo il metodo
di Greulich-Pyle [5]. Il metodo si basa su
radiograe di bambini e adolescenti nati a
Cleveland (Ohio, USA) nel secolo scorso
nel periodo tra le due guerre mondiali. È
noto che, con l’evoluzione sociale, al cre-
scere del benessere si verica, oltre all’au-
mento staturale in generazioni successive,
anche un anticipo puberale e della matu-
razione scheletrica (secular trend). È anche
noto che popolazioni diverse dieriscono
non solo nel patrimonio genetico, ma an-
che nel contesto ambientale di vita e lin-
terazione gene-ambiente può avere impre-
vedibili eetti sul ritmo della maturazione
biologica.
Un metodo più recente di valutazio-
ne dell’età ossea e che sembra presenta-
re una minore variabilità rispetto a quel-
lo di Greulich-Pyle, è il cosiddetto Tand-
ner-Whitehouse 3 (TW3) [6]. Lo stesso
Consiglio Superiore di Sanità ha recente-
mente raccomandato l’utilizzo del TW3
nonostante ne siano riconosciuti alcuni
limiti predittivi [7]. Il TW3 tenderebbe,
infatti, a sovrastimare l’età scheletrica nei
maschi prima dei 18 anni rendendo op-
portuna un’eventuale ortopantomograa
per testimoniare lo stadio di eruzione dei
molari. Sorge, tuttavia, il problema dell’u-
tilizzo di radiazioni per rispondere a un
quesito di natura giuridico-sociale. Gran
Bretagna, Irlanda, Lettonia, Ungheria,
Slovenia, Grecia hanno ritenuto non de-
ontologicamente corretto l’uso di radia-
zioni in questo contesto. L’Italia, ricono-
scendo i limiti di ogni singola metodica,
ha deciso di adottare un inquadramento
BOX 1. Limiti di concordanza tra età biologica ed età cronologica
- L’età biologica non consente di stabilire con certezza quella cronologica.
- Il metodo di Greulich-Pyle è tarato su adolescenti anglosassoni della metà del secolo scorso e,
pertanto, è scarsamente attendibile per la valutazione dell’età cronologica dei giovani migranti
provenienti da Asia e Africa.
- Il processo evolutivo della maturità scheletrica varia in ragione sia del patrimonio genetico indivi-
duale che delle condizioni ambientali.
- L’imprecisione nella valutazione del referto radiologico può incidere sulle conclusioni, sia in rela-
zione alla qualità del referto radiografico che all’esperienza dell’operatore.
- Il referto radiologico deve tenere conto della “variabilità biologica”, di un intervallo cioè di ± 2 anni
rispetto all’età stimata, dato che deve essere sempre riportato nel referto stesso.
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multidisciplinare, nel rispetto della perso-
na e della sua cultura.
Come ci si muove, nella real
Dovendo rispondere all’esigenza dell’Au-
torità Giudiziaria di denire, in via pre-
suntiva, se la persona che abbiamo di fron-
te è un minore o un adulto (questo potreb-
be cambiare radicalmente il suo percorso
di accoglienza) ci siamo organizzati per ef-
fettuare la valutazione in maniera multi-
disciplinare con il contributo di due pedia-
tri (di genere diverso, una con competenze
auxo-endocrinologiche e uno con prolun-
gata esperienza di cooperazione interna-
zionale) e di una psicologa-psicoterapeuta
clinica dell’età evolutiva. Sempre, natural-
mente, con la collaborazione di un media-
tore culturale.
Il lavoro dei pediatri (Box 2). Dopo ave-
re spiegato il motivo dell’incontro e ave-
re ottenuto il consenso alla valutazione,
partendo dalla data di nascita dichiarata,
cerchiamo di ottenere un’anamnesi perso-
nale e familiare allargata, con attenzione a
cure ricevute, stati di malnutrizione, ma-
lattie infettive o croniche. Segue un esame
obiettivo completo e si indaga sull’even-
tuale presenza di esiti traumatici. Statu-
ra e peso sono riportati sui percentili del
Paese di origine, se disponibili e lo stadio
puberale è valutato secondo il classico me-
todo di Tanner. È importante la presenza
sia della pediatra donna che del pediatra
uomo, per dimostrare rispetto della cultu-
ra e della religione della persona. Conclu-
diamo la visita con la lettura dell’età ossea
(abbiamo maggiore esperienza con il me-
todo di Greulich-Pyle) che per le donne è
preceduta dal test di gravidanza con inten-
to radioprotettivo.
Il lavoro della psicologa (Box 3). La valuta-
zione psicologica, non essendo a oggi di-
sponibili test standardizzati per valutare il
livello di maturazione del presunto mino-
re straniero, viene impostata con un collo-
quio clinico e un’intervista semi-struttu-
rata. Le dimensioni indagate si circoscri-
vono all’area aettiva, sociale, cognitiva e
identitaria. Riguardano la storia persona-
le, la raccolta di informazioni sul nucleo
familiare, la narrazione del percorso mi-
gratorio, eventi traumatici, aspetti proget-
tuali personali e professionali. Dall’ascol-
to dei contenuti emersi e dall’osservazione,
possiamo delineare i livelli di capacità co-
gnitiva, di pensiero critico e di progettua-
lità futura che, a loro volta, possono indi-
care i processi di maturazione in corso e lo
sviluppo psichico raggiunto.
Gli elementi così raccolti concorreranno
alla valutazione nale e alla formulazio-
ne di un giudizio orientativo condiviso. La
denizione dell’età presunta terrà conto
dell’inevitabile margine di errore e, in caso
di dubbio, propenderà verso la minore età.
La storia di A.B.
Maschio, proviene dal Pakistan e dichiara
un’età di 17 anni. Appare riservato, di-
dente. È di religione musulmana. La me-
diatrice culturale è donna, e questo non
aiuta. Viene rassicurato dalla presenza del
pediatra uomo, che conduce la visita. Non
riferisce patologie di rilievo. È un ragaz-
zo forte, con adeguato sviluppo muscolare
e nessun segno di malnutrizione. Lo svi-
luppo puberale è completo, ma non pre-
senta barba. La lettura dell’età ossea indica
un’età di 18 anni con un margine di errore
di circa un anno. Il ragazzo, aiutato dal-
la mediatrice culturale, racconta la propria
storia. Proviene da una famiglia numerosa,
con molti fratelli, da un villaggio al con-
ne con l’Afghanistan. Lascia il Pakistan
per non essere ucciso come il padre. Fre-
quentava la scuola coranica, ma solo sal-
tuariamente per paura dei bombardamen-
ti. Inizia a raccontare del viaggio, dappri-
ma in macchina, poi a piedi, in treno, a
volte nel deserto, a volte nelle foreste, ac-
compagnato da suoi conterranei che lo ras-
sicurano sulla meta, a lui non nota. Viene
catturato dalla polizia tedesca al conne
con la Danimarca. In Germania ha molta
paura, è solo, piange spesso. Riferisce di
non avere commesso alcun reato, ma a un
certo punto viene espulso e non ne conosce
il motivo. Non viene sottoposto a esami.
In Italia è più sereno. È sempre solo, non
sente la famiglia, non sa se gli altri sono
ancora vivi. Vorrebbe trovare un lavoro, gli
piacerebbe fare il meccanico.
Ecco, A.B. ci parla del “viaggio”, un viag-
gio che assume una dimensione epica.
Parte dal dolore, dall’angoscia di morte,
avviene in compagnia di sconosciuti e del-
la paura, no ad approdare a mondi lonta-
ni, con un’altra cultura, dove tutto risulta
incomprensibile. A noi sembra il viaggio
di un patriarca, non di un giovane adulto.
La psicologa è attenta ai passaggi essen-
ziali, al suo grado di maturità nell’aron-
tare e nel riportare i fatti, al modo di espri-
mere le emozioni. Concordiamo per un’età
anagraca di 18 anni e questo, in virtù del
benecio del dubbio che gli viene accor-
dato, gli consentirà di essere trattato come
un minore [8,9].
La storia di C.D.
Femmina, proviene dalla Nigeria e per
lei risultano due date di nascita, una che
depone per i 19 anni, l’altra per i 25 anni
di età. È collaborante, sembra molto gio-
vane e immatura. Riferisce, per confron-
to, una statura dei familiari maggiore di
160 cm; non sembra quindi appartenere a
un’etnia caratterizzata da statura partico-
larmente bassa. Ricorda episodi di malaria
nell’infanzia. È alta 150 cm, pesa 48 kg, è
di costituzione minuta, ma con buon to-
no muscolare. Sul corpo non sono presenti
segni particolari. Lo sviluppo puberale è
completo. Riferisce il menarca circa 3 an-
ni prima. L’anno precedente è stata ricove-
rata in un reparto di Ostetricia a seguito
di un aborto illegale, procurato da un “in-
truglio” datole dal suo ragazzo. La valu-
BOX 2. Elementi per la valutazione pediatrica
- Informazione sul percorso di valutazione e raccolta del consenso.
- Raccolta dell’anamnesi clinica.
- Valutazione dei caratteri morfo-antropometrici generali: statura, peso, sviluppo corporeo com-
plessivo, grado di maturazione sessuale, studio radiologico della maturazione scheletrica.
- Integrazione del quadro clinico con aspetti ambientali e culturali propri del contesto di apparte-
nenza.
BOX 3. La valutazione psicologica
- Accoglienza e verifica della corretta comprensione del percorso di valutazione.
- Osservazione dell’assetto valutativo e delle dinamiche relazionali.
- Colloquio clinico con intervista semistrutturata (area affettiva, sociale, cognitiva, identitaria, gra-
do di coerenza, consapevolezza, funzioni autoriflessive e di progettualità).
- Ascolto attivo.
- Osservazione degli elementi non verbali (postura, mimica, sguardo, tono e timbro della voce, inte-
rattività e disponibilità al colloquio, grado di partecipazione, immediatezza, evasività).
- Valutazione dell’idoneità generica: la giusta comprensione delle domande e la capacità di ricorda-
re ed esprimersi verbalmente.
- Valutazione dell’idoneità specifica: l’eventuale presenza di fattori suggestivi esterni che possono
avere influenzato quanto dichiarato.
- Valutazione dello stato emotivo, della vulnerabilità e dei possibili traumi vissuti.
- Indagine degli attuali aspetti sintomatici in area psichica.
- Considerazioni sul quadro clinico, anche in relazione agli aspetti ambientali e culturali del contesto
di appartenenza.
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tazione dell’età ossea è di 17 anni con un
margine di errore di circa 6 mesi. Alla psi-
cologa racconta la sua storia. Abbandona-
ta dalla madre all’età di 3 mesi, ha vissuto
in un villaggio della Nigeria con la nonna
no alla sua morte. Poi è tornata a vive-
re con la madre che la maltrattava. Dopo
essere stata accolta per un po’ dalla zia, si
sarebbe ritrovata sola sulla strada a vende-
re di giorno i sacchetti d’acqua, a dormire
di notte nelle case in costruzione. Attrat-
ta da chi saliva sui pullman per raggiun-
gere il Nord della Nigeria, un giorno si è
avventurata, aiutata da una signora che le
avrebbe pagato il biglietto. Ma poi dichia-
ra di essersi trovata, in modo inconsape-
vole, dapprima in Libia, poi in Italia e di
non averlo scelto lei. Riferisce che vorreb-
be diventare un avvocato per difendere le
persone abbandonate come lei.
Il racconto ci sconvolge, ci parla di mi-
seria, di maltrattamenti, di solitudine, di
come inizia la tratta delle schiave. È con
questo che ci stiamo confrontando. Al ter-
mine della valutazione concordiamo per
un’età di 17 anni.
Quanti anni hai? Rispondere non è facile
La denizione dell’età anagraca di un
minore è argomento controverso, perché
fortemente soggetta alla variabilità indi-
viduale [10-14]. Un organismo in cresci-
ta modica se stesso seguendo una tabel-
la di marcia scandita da un proprio orolo-
gio interno, ma anche dall’interazione con
l’ambiente. Dal punto di vista statistico è
possibile stabilire delle tappe cronologiche
attorno alle quali si distribuisce, secondo
una gaussiana, una popolazione ordina-
ta di bambini della medesima età. Alcuni
soggetti (le code della gaussiana) possono
essere più avanti o più indietro dei propri
coetanei in uno o più aree tra quelle che
caratterizzano la crescita (l’altezza, lo svi-
luppo del linguaggio, le capacità cognitive,
le capacità sociali, ecc.).
Tra i molti fattori che contribuiscono al-
la complessità del sistema, due meritano
attenzione: la variabilità spaziale, che de-
niamo come le dierenze tra luoghi ge-
ograci e la variabilità temporale, che de-
niamo come variazione della velocità di
crescita o di apprendimento tra una ge-
nerazione e l’altra. La variabilità spaziale
denisce non solo il luogo geograco do-
ve il bambino nasce o cresce, ma anche la
sua eredità genetica e culturale che è lega-
ta all’etnia di appartenenza. Bambini nati
nello stesso luogo possono ricevere stimoli
dierenti legati all’ambiente che li circon-
da, oppure possono seguire un percorso
maturativo dettato dalle proprie caratte-
ristiche genetiche ed etniche. Per quanto
riguarda la variabilità temporale, è da at-
tendersi che ogni generazione viva in con-
dizioni ambientali e culturali dierenti
dalla precedente. Questo può signicare
avere maggiori o minori risorse a disposi-
zione che possono modicare la velocità di
crescita sica e cognitiva di un bambino.
Il mutamento delle condizioni di vita che,
nell’arco di tre generazioni, si è realizza-
to in Italia dal primo dopoguerra a oggi
può realizzarsi, nei Paesi in via di svilup-
po, con ritmi e modalità dierenti nel cor-
so anche di una sola generazione, o in ca-
si estremi, nel giro di pochi anni. Questo
è lo scenario nel quale oggi ci troviamo a
operare quando parliamo di migrazioni e
di minori.
In denitiva, l’attribuzione dell’età ana-
graca deve tenere in conto non solo gli
stadi di sviluppo (sico, emotivo, psicolo-
gico), ma anche la storia personale di cia-
scun individuo. Tra i migranti ci sono ra-
gazzi che hanno lasciato il proprio Paese
quando erano ancora molto piccoli e che
sono stati introdotti precocemente nella
società del Paese di arrivo; altri, pur viven-
do da anni all’estero, sono cresciuti in un
ambiente culturale sovrapponibile a quello
di origine; altri ancora sono stati catapul-
tati nel giro di pochi mesi da una realtà
rurale estrema a un mondo tecnologico e
altamente industrializzato; altri, inne,
provengono da famiglie con alto grado di
istruzione e relativa agiatezza economica.
Tutto questo (e molto altro) concorre a de-
terminare le traiettorie dello sviluppo si-
co e psicologico-cognitivo in ciascun indi-
viduo. La struttura sociale e culturale del
Paese di origine può indurre una precoce
“adultizzazione” o, al contrario, preclude-
re il corretto raggiungimento delle tappe
evolutive nei tempi per noi abituali. La
stessa dierenza di genere può essere ele-
mento critico evolutivo nel Paese di pro-
venienza o rischio specico nel corso della
migrazione e nel Paese di destinazione.
L’approfondimento della storia personale
ci ha spesso aiutato a ricostruire una fo-
tograa dinamica della persona che ave-
vamo di fronte, a individuare i fattori in-
terferenti con lo sviluppo psico-sico e a
ssare dei punti di riferimento temporali,
sui quali tarare le abituali curve di crescita
e gli strumenti di auxologia clinica a no-
stra disposizione.
Siamo chiamati non a curare
ma a “classificare”
È chiaro che ci muoviamo in un territo-
rio insolito, nel quale la nostra prestazio-
ne non sembra esserci richiesta per la cu-
ra della persona – obiettivo fondamentale
della nostra professione – quanto per ni
giuridico-sociali. Assumiamo cioè una di-
versa responsabilità nei confronti di questi
giovani: dall’esito dell’incontro potrebbe
derivare per loro un nuovo destino sociale.
E tuttavia dobbiamo riconoscere che il no-
stro operato rientra, in qualche misura, nel
più ampio ambito della tutela del (presun-
to) minore, situazione che pur in contesti
diversi (l’abuso per esempio) ci vede legit-
timi protagonisti.
È inevitabile riettere su questo periodo
storico, sull’emergenza che il nostro Pae-
se deve arontare sull’onda dei ussi mi-
gratori provenienti dall’Africa e dal Mea-
dio-Oriente. Umanamente riconosciamo
di provare una forte emozione nell’in-
contro con questi ragazzi. All’inizio non
parlano, tengono gli occhi bassi, le spal-
le curve. Turba questo loro mutismo, un
silenzio che diventa “assordante”, che co-
munica solitudine e annullamento della
propria identità. Guidati dalla psicologa e
con l’aiuto del mediatore culturale i ragaz-
zi cominciano a darsi di noi e raccontano
la loro storia dall’inizio: famiglie in villag-
gi sperduti, lontani anni luce dalla nostra
cultura, storie di miseria, di maltratta-
menti, di riti tribali. Poi comincia il viag-
gio, spesso allucinante. Di questo raccon-
to verranno riportati nella nostra relazione
solo i passaggi più signicativi. Il nostro
compito è circoscritto, non siamo investi-
gatori e avvertiamo il rischio di tradire la
ducia che viene accordata al nostro ruolo
e non vorremmo che quanto ci viene nar-
rato e non è strettamente funzionale al no-
stro obiettivo potesse metterli in qualche
dicoltà futura.
Una riessione sulle donne: le ragazze, al
contrario dei maschi, dichiarano un’età si-
curamente maggiore, vogliono essere al-
meno ventenni. Perché? Sono ragazze
vendute? Vendute dal padre, vendute da
un altro familiare, da una donna del vil-
laggio, comunque vendute alla “tratta”, al-
la prostituzione? Anche ora, mentre noi le
pensiamo in tutela ai nostri Servizi Socia-
li, ci fanno capire che sanno di non pote-
re più tornare indietro. Sono controllate,
hanno paura, e di “quello” ormai non par-
lano più, come se avessero congelato ogni
emozione.
La visita è di breve durata e in poco tem-
po dobbiamo conoscere chi abbiamo di
fronte, creare un clima di ducia, com-
pletare la valutazione. Ma siamo di fronte
alla storia della loro vita, per quanto bre-
ve sia, a un viaggio incredibile, e ci vuole
tempo per ascoltarlo. Esiste poi il proble-
ma dello sviluppo puberale: i ragazzi ap-
partengono a popolazioni per le quali non
conosciamo l’abituale inizio della puber-
tà; il loro sviluppo osseo, l’accrescimento
staturale, la maturazione puberale sono
sicuramente diversi da quelli per noi abi-
tuali. La radiograa per l’età ossea è esa-
TROPICI IN AMBULATORIO 167Quaderni acp www.quaderniacp.it 4 [2019]
me da considerarsi comunque “invasivo”.
Deve essere sempre richiesto il consen-
so e, per le donne, è necessario accertarsi
non ci sia una gravidanza in corso. Nel
dubbio di un’età superiore ai 18 anni, è
opportuno valutare lo sviluppo della den-
tizione e quindi richiedere l’intervento di
competenze odontostomatologiche. In-
ne, in ambito psicologico non disponiamo
di strumenti psicometrici standardizzati
e ci si orienta valutando la maturità aet-
tiva, cognitiva e sociale. Tutto questo, in
uno scenario dove traumi, violenze, per-
dite, mancata scolarizzazione potrebbero
avere indotto un’adultizzazione precoce
o avere lasciato segni di marcate carenze
sul piano cognitivo.
Le criticità ancora aperte
Le criticità che emergono da questo
nuovo compito per il pediatra sono mol-
te e la letteratura sottolinea come l’ac-
certamento dell’età non possa basar-
si esclusivamente su indagini cliniche e
strumentali, ma debba scaturire da una
valutazione complessa nella quale tutti
gli aspetti che caratterizzano l’indivi-
duo sono considerati e ponderati [8,9].
Se da un lato non esiste un metodo in-
fallibile per assegnare un’età a un mino-
re, dall’altro devono essere considerati i
rischi a cui può essere esposto se gli vie-
ne attribuita un’età non corretta. La da-
ta di nascita dovrebbe essere quella di-
chiarata dal presunto minore, e in caso
non sia in grado di riferirne una, si de-
ve considerare l’età più bassa che emerga
dalle documentazioni disponibili o da-
gli accertamenti clinici [10,12]. In alcu-
ni Paesi i minori di cui non è certa l’età
vengono considerati maggiorenni sino a
prova contraria mentre altrove, nel be-
necio del dubbio, si preferisce trattare
il ragazzo come minorenne. L’identi-
cazione deve essere condotta con moda-
lità rispettose dell’integrità sica e del-
la dignità dell’individuo, sempre avendo
come obiettivo il suo massimo interesse
e senza mai dimenticare il punto di vista
del minore stesso [13-15]. E in questo
senso le modalità operative adottate in
Italia sembrano ispirarsi a questi princi-
pi di correttezza scientica e di necessi-
tà della tutela psico-sica dell’individuo.
* benedetta.mainetti@auslromagna.it
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Non fidiamoci della Kawasaki
che si sfebbra da sola
Uno dei capisaldi della diagnosi di malattia di Kawasaki (MK) è la febbre che persiste per almeno 5 giorni e questo, insieme ad altri
elementi clinici e di laboratorio, ci consente di decidere il trattamento con le immunoglobuline endovena (IEV), possibilmente entro
i 10 giorni dall’esordio. Le forme iperacute, quelle incomplete o quelle atipiche richiedono talora un maggiore grado di at tenzione e,
nella pratica, i tempi dell’intervento possono variare un poco in relazione all’espressività della malat tia e all’indice di sospetto clinico.
Può accadere anche che la febbre scompaia da sola prima del fatidico decimo giorno, lasciando il pediatra perplesso sulla diagnosi
(soprattut to se la present azione è atipica o incomple ta) e indeciso sull ’opportunità di avv iare la terapia con IE V. Una ricerca taiwanese
(Hu YC. Front Pediatr 2019 ;7:158) ha cercato di capire retrospet tivamente quale fosse il rischio di aneurismi coronarici nei bambini con
MK che non erano stati trattati con IEV, perché sfebbrati tra il quinto e il decimo giorno di malattia (sMK). Su 293 bambini con MK, la
defer vescenza spontanea si è av uta nel 12, 6% dei casi e metà di quest i aveva avuto una forma incompleta. A un mese dall’esordio della
malattia, la frequenza degli aneurismi coronarici era significativamente più frequente nei bambini con sMK rispetto a quelli trattati
con IEV (18,9 % vs 5,1%, p= 0, 002). Nei bambini con sMK non trat tati con IE V, l’età inferiore ad 1 anno (OR 24,6) e la conta leucocitaria
superiore a 17.00 0 GB/mmc (OR 16,1) risultavano significativamente correlati al rischio di coronaropatia a un mese di malat tia.
In definitiva, il sospetto di MK e la decisione di intraprendere il trattamento con IEV non dovrebbero subire incer tezze anche se inter-
viene la defervescenza spontanea prima dei 10 giorni di malat tia, soprat tutto nei bambini di età inferiore a 1 anno. Un precedente lavo-
ro (Takahashi T. Pediatr Rheumatol Online 2 015;13:4 4) aveva già dimostrato che, in un gruppo di 96 8 bambini con KD, lo sfebbramento
spontaneo entro il settimo giorno poteva verificarsi nel 7,3% dei casi e la decisione di non trat tare per questo con IEV portava con sé
un più elevato rischio di ricorrenza febbrile e di coronaropatia. Follow-up strettissimo, quindi, soprattutto per loro. Enrico Valletta
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