Seguimiento a pacientes con malaria por medio de la técnica de gota gruesa a los 7 y 28 días posteriores al tratamiento, en El Paraíso, Honduras, desde octubre-2017 a marzo-2018

Abstract

Los estudios realizados sobre eficacia y resistencia a los anti- maláricos (cloroquina y primaquina) en Honduras han demostrado que no existe resistencia al fármaco por parte del parásito, sin embargo, se debe realizar vigilancia permanente en las zonas endémicas mediante métodos diagnósticos, ya que existe el potencial para desarrollar resistencia o que esta sea importada. Metodología: Se realizó el seguimiento a 23 pacientes positivos por malaria que habitan en el depar- tamento de El Paraíso, Honduras. El seguimiento se hizo por medio de la técnica de gota gruesa en los días 0, 7 y 28 de iniciado el tratamiento. Continuamente se recolectaron datos mediante encuestas de factores de riesgo. Resultados: Se evidenció que la totalidad de los participantes lograron resolución de la enfermedad y elimi- nación del parásito, ya que se obtuvo resultados negativos a los 7 y a los 28 días posteriores al tratamiento. En rel- ación a los factores de riesgo se identi- ficó que todos los participantes viven cerca de al menos una fuente de agua y el 78.26% no hacen uso de mosquit- ero durante la noche. Entre los efectos
secundarios más frecuentes, reporta- dos por los participantes, se encontró el mareo (34.78%), dolor abdom- inal (26.09%) y náuseas (13.04%). Conclusiones: Todos los participantes lograron la negativización de la gota gruesa para el día 7 y se mantuvo neg- ativo hasta el día 28 de haber iniciado tratamiento, lo que sugiere que los antimaláricos utilizados en la región continúan siendo eficaces. Los factores de riesgo identificados son relevantes, ya que demuestran la vulnerabilidad de esta población.

Full text

68
Seguimiento a pacientes con malaria por medio de
la técnica de gota gruesa a los 7 y 28 días posteriores
al tratamiento, en El Paraíso, Honduras, desde
octubre-2017 a marzo-2018 Wendy Valladares y Julio Chinchilla*
Resumen: Los estudios realizados
sobre ecacia y resistencia a los anti-
maláricos (cloroquina y primaquina)
en Honduras han demostrado que no
existe resistencia al fármaco por parte
del parásito, sin embargo, se debe
realizar vigilancia permanente en las
zonas endémicas mediante métodos
diagnósticos, ya que existe el potencial
para desarrollar resistencia o que esta
sea importada. Metodología: Se realizó
el seguimiento a 23 pacientes positivos
por malaria que habitan en el depar-
tamento de El Paraíso, Honduras. El
seguimiento se hizo por medio de
la técnica de gota gruesa en los días
0, 7 y 28 de iniciado el tratamiento.
Continuamente se recolectaron datos
mediante encuestas de factores de
riesgo. Resultados: Se evidenció que la
totalidad de los participantes lograron
resolución de la enfermedad y elimi-
nación del parásito, ya que se obtuvo
resultados negativos a los 7 y a los 28
días posteriores al tratamiento. En rel-
ación a los factores de riesgo se identi-
có que todos los participantes viven
cerca de al menos una fuente de agua
y el 78.26% no hacen uso de mosquit-
ero durante la noche. Entre los efectos
secundarios más frecuentes, reporta-
dos por los participantes, se encontró
el mareo (34.78%), dolor abdom-
inal (26.09%) y náuseas (13.04%).
Conclusiones: Todos los participantes
lograron la negativización de la gota
gruesa para el día 7 y se mantuvo neg-
ativo hasta el día 28 de haber iniciado
tratamiento, lo que sugiere que los
antimaláricos utilizados en la región
continúan siendo ecaces. Los factores
de riesgo identicados son relevantes,
ya que demuestran la vulnerabilidad de
esta población.
Palabras Claves: plasmodium
vivax, cloroquina, Honduras, gota
gruesa.
Abstract: Studies of ecacy and
resistance to antimalarials (chloro-
quine and primaquine) in Honduras
have shown that the parasite does
not have resistance to the drug.
However, permanent monitoring
in endemic areas should be carried
out using diagnostic methods, since
there is potential either for develop-
ing resistance or imported strains.
Methodology: A follow-up was made
to 23 positive patients for malaria liv-
ing in the Department of El Paraíso,
Honduras. e follow-up was done
by means of thick blood smear tech-
nique on days 0, 7 and 28 of treatment.
Results: We showed that all partici-
pants eliminated the parasite, since we
obtained negative results at 7 and 28
days on thick blood smear aer treat-
ment. In relation to the risk factors, we
identied that all the participants live
near at least one source of water and
78.26% do not use mosquito nets at
night. Among the most frequent side
eects reported by the participants
were dizziness (34.78%), abdominal
pain (26.09%), and nausea (13.04%).
Conclusions: All participants achieved
a negative result for thick blood smear
on day 7 and remained negative until
day 28 aer treatment, which suggests
that the anti-malarials used in the
region continue to be eective. e
risk factors identied are relevant since
they demonstrate the vulnerability of
this population.
Keywords: plasmodium vivax, clo-
roquina, Honduras, thick drop.
* Wendy Valladares es microbióloga con orientación en Análisis Clínico y docente investigadora del Departamento de Parasitología, Escuela de
Microbiología, UNAH. Julio Chinchilla es microbiólogo con orientación en Análisis Clínico de la UNAH.

69
REVISTA SICES
Introducción
La malaria es una enfermedad para-
sitaria endémica en países con climas
tropicales y subtropicales, sin trat-
amiento es potencialmente mortal
en niños y adultos. La Organización
Panamericana de la Salud (OPS)
estima que un niño muere cada 2
minutos a consecuencia de ella y que en
2015 hubo cerca de 429,000 muertes,
de las cuales en su mayoría fueron en
el continente africano. Además de su
importancia epidemiológica y médica,
la enfermedad provoca importantes
estragos económicos en zonas donde
es frecuente, reduciendo el Producto
Interno Bruto (PBI) hasta en un 1.3%
en países con alto nivel de transmis-
ión. A largo plazo, estas pérdidas
anuales han creado diferencias signif-
icativas entre los PBI de países con o
sin malaria, especialmente en el con-
tinente africano. En América el pan-
orama es menos alarmante, en 2016
hubo cerca de 220 muertes producto
de infecciones por malaria (1).
Desde el año 2000 la región cen-
troamericana ha tenido una reducción
sustancial en el número de casos de
malaria en un 91.2% (2), sin embargo,
tras una actualización epidemiológica
por la OPS se identica el aumento de
casos de malaria especícamente en 9
países: Honduras, Colombia, Ecuador,
El Salvador, Guyana, Haití, Nicaragua,
Panamá y Venezuela; esto en 2016 (3).
Por lo anterior, la OPS recomienda
fortalecer las acciones de detección,
tratamiento y seguimiento de los casos
para controlar la enfermedad y advierte
que los logros alcanzados hacia la elim-
inación de la enfermedad podrían verse
comprometidos si no se mantienen o
fortalecen las acciones de vigilancia y
control en toda la región.
Luego del fracaso de la cloroquina y
la aparición de la fármaco-resistencia
a los antimaláricos, la OMS se vio
obligada a cambiar sus recomenda-
ciones de tratamiento para optar por
una terapia combinada con artemi-
sina en países endémicos que reporten
fármaco-resistencia (4). En América,
las regiones con más casos de cepas
fármaco-resistentes se encuentran en
Sudamérica, en países como: Brasil,
Colombia, Bolivia, Venezuela, entre
otros. Los cuales han cambiado sus
esquemas de tratamiento con terapias
combinadas con artemisina, en cam-
bio, en los países centroamericanos no
hay evidencia de fármaco-resistencia
a los antimaláricos de primera línea,
exceptuando Panamá (5). En la actu-
alidad, Honduras utiliza primaquina
y cloroquina como tratamiento de
primera línea para infecciones por
Plasmodium vivax y Plasmodium fal-
ciparum (6). Un estudio basado en
biología molecular nalizado en 2009
en el municipio de Puerto Lempira,
Gracias a Dios, determinó que la clo-
roquina era ecaz para infecciones por
Plasmodium falciparum en Honduras
(7). Otro estudio en el país, con una
duración de 4 años, reportó un resul-
tado similar (8).
Estos estudios con enfoques genéticos
apoyan la hipótesis de que no se ha
generado fármaco-resistencia ni se ha
introducido en el país, sin embargo,
debe haber vigilancia permanente
mediante métodos de diagnóstico con-
vencional así como métodos basados
en biología molecular, ya que existe el
potencial para desarrollar resistencia
o que esta sea importada al territorio
hondureño. Este estudio fue realizado
en 2 municipios de El Paraíso (Danlí
y Morocelí) los cuales han mostrado
alta incidencia de casos de malaria
en los últimos años (9). La captación
de pacientes, previo consentimiento
informado inició en octubre de 2017
y nalizó en marzo de 2018, logrando
captar un total de 23 participantes.
El estudio surge a raíz de que en esta
región la mayoría de pacientes tratados
por malaria no realizan el seguimiento
mediante gota gruesa control en los
días que estipula la Norma de Malaria
en Honduras 2010, por ello se descon-
oce qué sucede con dichos pacientes
durante y después del tratamiento.
En vista de lo anterior se plantea eval-
uar la ecacia del tratamiento anti-
malárico con cloroquina y primaquina
en pacientes positivos por malaria en
dos municipios de El Paraíso mediante
seguimiento parasitológico por medio
de la tinción de gota gruesa en los días
7 y 28 de iniciado el tratamiento. Se
decidió utilizar este método basado
en microscopia debido a su abilidad,
sus ventajas económicas y operati-
vas, además de ser considerado por la
Norma de Malaria en Honduras 2010
como el método de elección para el
seguimiento dentro de los primeros
28 días de iniciado el tratamiento.
Otros métodos existentes para el diag-
nóstico de la malaria son los basados
en biología molecular que implican
mayor costo, infraestructura y personal
altamente capacitado, así como ensayos
serológicos, los cuales son recomenda-
dos para el seguimiento de casos posi-
tivos, debido a que detectan proteínas
especícas del parásito y estas pueden
permanecer en circulación sanguínea
semanas después de haberlo eliminado,
adicionando los posibles resultados
falsos positivos producto de las reac-
ciones cruzadas. Simultáneamente se
identicaron factores de riesgo y efec-
tos secundarios al tratamiento en estas
poblaciones. Este estudio es el primero
en su clase en El Paraíso y pretende
servir como base para estudios futuros
sobre ecacia del tratamiento en esta
región del país.
Materiales y métodos.
Se captó y dio seguimiento a 23

70
participantes desde octubre 2017
hasta marzo 2018. Los participantes
provenían de dos municipios del depar-
tamento de El Paraíso, Danlí (locali-
dades de: Chichicaste, Santa María y
Jutiapa) y Morocelí. Se incluyeron los
participantes con reporte positivo por
malaria, captados por la red de labora-
torios públicos de la Región Sanitaria
Departamental N° 7, sin distinción de
género y en edades de 11 a 35 años, con
previa aceptación de Consentimiento
Informado de Participación por
escrito.
La captación de los participantes fue
una tarea conjunta entre laboratorios
públicos de la red del departamento
y técnicos en Salud Ambiental. Los
participantes conrmados como pos-
itivos fueron ubicados con ayuda de
los técnicos en Salud Ambiental asig-
nados en cada localidad. En la primera
visita denominada día 0 se les explicó
el motivo de la investigación y se les
invitó a participar. Luego se les hizo
una serie de preguntas conforme a la
encuesta epidemiológica “Encuesta
para el seguimiento de pacientes pos-
itivos por malaria y factores de riesgo
en el departamento de El Paraíso,
Honduras” y rmaron el consen-
timiento informado. A todos los par-
ticipantes se les explicó que tendrían
2 visitas más en un periodo de 28 días.
La primera visita se hizo 7 días después
de haber iniciado su tratamiento, y
se procedió a tomar una muestra de
sangre por punción digital para una
gota gruesa control, y la segunda vis-
ita 28 días después de haber iniciado
el tratamiento para volver a tomar una
segunda muestra para gota gruesa con-
trol. Posteriormente, los resultados de
ambos controles fueron entregados a
los participantes por los técnicos en
Salud Ambiental responsables de cada
zona.
El método de diagnóstico utilizado fue
gota gruesa, conforme a la Norma de
Malaria en Honduras. La preparación
de la gota gruesa se hizo de forma rect-
angular (1.5 cm x 1.0 cm) con sangre
sobre una lámina portaobjetos la cual
se dejó secar a temperatura ambiente,
para luego ser coloreada por la tinción
de Giemsa. La coloración se llevó a cabo
conforme a lo establecido en el Manual
de procedimientos operativos estándar
para el diagnóstico de malaria (10). La
lectura de las láminas se hizo junto a
microscopistas experimentados de la
Unidad de Servicios Laboratoriales,
observando la presencia o ausencia
de los diferentes estadios, reportando
Estadios Sexuales Sanguíneos (ESS),
Estadios Asexuales Sanguíneos (EAS)
y leucocitos para obtener la densidad
parasitaria. El cálculo de densidad
parasitaria en la gota gruesa se realizó
utilizando criterios del Manual de pro-
cedimientos operativos estándar para
el diagnóstico de malaria (10), esti-
mando 6,000 leucocitos/μL de sangre
en ausencia de recuento leucocitario de
un hemograma. Para la interpretación
de los resultados se utilizó la estadística
descriptiva, determinando frecuencias
y porcentajes.
Resultados
Durante los 6 meses de estudio se
evaluó un total de 217 pacientes, 194
resultaron negativos y 23 con resul-
tado positivo por malaria, a los cuales
se les dio seguimiento. El total de los
casos fueron monoinfecciones cau-
sadas por Plasmodium vivax de los
cuales la mayoría 12/23 (52.17%) per-
tenecen al género masculino mientras
que el resto 11/23 (47.83%) fueron
del género femenino. La población
de estudio oscilaba entre los 11 y 35
años de edad. En relación a la den-
sidad parasitaria identicada en el día
0 (día de diagnóstico) ambos géneros
presentaron densidades parasitarias
clasicadas como bajas. Sin embargo,
la del género femenino se presentó
ligeramente más alta que la del género
masculino, (5,142 parásitos/μL san-
gre) y (3,971 parásitos/μL de sangre)
respectivamente.
En relación a la distribución geográ-
ca de los casos identicamos que la
mayoría (91.30%) de los participantes
residen en el municipio de Danlí,
distribuidos en cuatro localidades:
Montañita-Chichicaste (17), Santa
María (3), Jutiapa (1) y solo el 8.70%
restante residen en el municipio de
Morocelí (2), como se detalla en el
Gráco 1.
Gráco 1
Distribución de los participantes positivos
para malaria según la localidad.
10
14
18
6
8
12
16
4
2
0
Jutiapa
Morocelí
Santa María
Montañita
Chichicaste
123
17
Seguimiento día 7 y 28 de iniciado
el tratamiento.
Durante el seguimiento se identicó
que para el día 7 de haber iniciado el
tratamiento el 100% de los pacientes
negativizaron el control parasitológico
(ausencia microscópica de estadios
sexuales y asexuales del parásito),
encontrándose el mismo resultado al
día 28, por lo que ninguno desarrolló
parasitemia.
Ciencias Biológicas y de la Salud

71
REVISTA SICES
Factores de Riesgo.
En relación a los factores de riesgo el
100% de los casos fueron reportados
en zonas rurales montañosas. Todos
los encuestados manifestaron tener al
menos 1 fuente de agua cercana a su
domicilio (ríos, quebradas, lagunas y
pozos), y la mayoría (78.26%) habitan
en viviendas expuestas, construidas de
adobe con techo de zinc o teja (pare-
des incompletas, puertas y ventanas
desprotegidas).
En relación a las medidas preventivas
como el uso de mosquitero durante
horas de la noche el 78.26% expresó
no hacer uso de ellos. Por otro lado, al
evaluar el nivel educativo de los partic-
ipantes la mayor parte mencionó tener
estudios hasta educación básica pri-
maria (78.27%).
Tabla 1
Efectos secundarios identicados en paci-
entes positivos por malaria.
Si
Mareo
Si
No
Dolor abdominal
Cefalea
No
Alergia
Náuseas
Falta de apetito
Vómito
15 (65.22%)
8 (34.78 %)
1 (4.35 %)
8 (34.78%)
6 (26.09 %)
2 (8.70 %)
22 (95.65 %)
1 (4.35 %)
3 (13.04%)
1 (4.35 %)
2 (8.70 %)
Evento adverso
Efectos secundarios durante el tratamiento
Tipo de efectos secundarios
Efectos secundarios después del tratamiento
Casos n (%)
Eventos adversos.
Al evaluar la presencia de efectos adver-
sos identicados en los participantes
durante el tratamiento, evidenciamos
que el 65.22% manifestaron la pres-
encia de al menos un efecto secund-
ario. Los efectos secundarios más
comunes reportados por los partici-
pantes durante el tratamiento fueron
mareo (34.78 %), seguido de dolor
abdominal (26.09 %). Mientras que
solo un 4.35% manifestó tener efectos
secundarios después de nalizado el
tratamiento y ninguno de ellos reportó
tener complicaciones 14 días después
de haber nalizado el tratamiento, los
detalles se detallan en la Tabla 1.
Al evaluar el seguimiento de las indi-
caciones dadas a los participantes,
encontramos que el 91.30% de ellos
manifestó haber tomado de forma
consecutiva el tratamiento, un por-
centaje similar (95.65%) declaró haber
completado el esquema de tratamiento
según las indicaciones dadas por el
médico, sin embargo, identicamos
que un 4.35% armó haber abando-
nado el tratamiento con primaquina,
no completando así con el tratamiento
establecido.
Discusión
En esta investigación se determinó
que todos los pacientes positivos por
malaria que participaron en el estu-
dio lograron la negativización de los
controles parasitológicos (ausencia
de estadios del parásito en circulación
sanguínea) 7 días después de iniciar
su tratamiento y permanecieron así
hasta el día 28. No encontrando evi-
dencia de recaídas ni recrudescencias
que indiquen falla terapéutica, esto
sugiere que los antimaláricos de pri-
mera línea que están siendo utiliza-
dos en esta región siguen siendo alta-
mente ecaces, sin embargo, una de las
limitaciones de este estudio es que no
se puede determinar la ecacia en los
días 1, 2, 3 de haber iniciado el trat-
amiento, otra salvedad es el número
limitado de participantes que han sido
incluidos. Estos resultados son sim-
ilares a uno realizado en Honduras
y nalizado en 2009 (5), donde se
incluyó a 69 pacientes en un estudio
de seguimiento del tratamiento anti-
malárico mediante microscopía en los
días 1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28 de iniciado
el tratamiento. Sus resultados fueron
que para el día 7 de haber comenzado
el tratamiento el 100% de los pacientes
había negativizado el control parasi-
tológico y ninguno desarrolló parasite-
mia hasta el día 28.
Todos los casos fueron causados por
Plasmodium vivax, lo que coincide con
el perl epidemiológico predominante
en el departamento en los años 2013,
2014 y 2015 (9) y predominante en
el país (8). La mayoría de las personas
infectadas fueron adolescentes y adul-
tos jóvenes (entre 11 y 35 años), esto
debido a que constituyen la fuerza lab-
oral de la región, resultados compara-
bles con un estudio realizado en 2011
en el distrito de Huepetuhe, Madre
de Dios (Perú), donde la mayoría de
los infectados fueron adolescentes y
adultos jóvenes (11). La relación con el
género y la distribución de los casos no
mostró ser estadísticamente signica-
tiva (52% masculino y 48% femenino),
al igual que la densidad parasitaria de
la población de estudio, lo anterior
podría deberse al pequeño número de
pacientes muestreados.
Las áreas rurales y semi-rurales de los
municipios de Danlí y Morocelí han
sido zonas históricamente endémicas
de malaria, esto se vio reejado en la
población encuestada donde un 43.48%
dijo tener familiares con antecedentes
por malaria. Esto es debido a que la
región posee condiciones ecológicas,

72
geográcas y climáticas que favorecen
la permanencia del vector hembra del
género Anopheles. Además de poseer
factores socioeconómicos y cultura-
les que incrementan la vulnerabilidad
de la población a la enfermedad. Al
tener fuentes de agua cercanas a sus
viviendas estas son zonas infestadas
por mosquitos, en donde el 78.26%
no usa mosquitero durante la noche
y el 78.26 % viven en casas expuestas,
lo que le permite al vector alimenta-
rse dentro del domicilio. La presencia
de antecedentes personales de malaria
y antecedentes familiares constituye
otro de los factores de riesgo identi-
cados. Resultados similares se repor-
tan en una investigación (12) en una
población fronteriza a Barí, estado
Zulia (Venezuela), donde se identi-
caron algunos factores asociados con
el riesgo de contraer la enfermedad,
entre ellos: antecedentes personales y
familiares de malaria, no utilización
de mosquiteros, viviendas precarias
con vegetación abundante y proximi-
dad a fuentes de agua que sirven como
criaderos.
Otro factor de riesgo identicado es
que son zonas con nivel educativo bajo,
el 78.27% de los pacientes solo termin-
aron la primaria. También son zonas
marginales y pobres donde la mayoría
de las familias residen en viviendas
precarias y desprotegidas, en donde
los jefes de familia solo tienen empleos
momentáneos. El nivel educativo de
un individuo está sumamente ligado
a las oportunidades de ser empleado y
ser bien remunerado. Según el Informe
mundial sobre el paludismo del año
2012 (13), las poblaciones con menor
nivel educativo son más pobres, y pro-
ducto de ello es que son propensos a
la enfermedad, debido a que es más
probable que vivan en áreas rurales,
en viviendas que ofrecen muy poca
protección contra los mosquitos, y
generalmente tienen menos acceso a
medidas preventivas como mosquit-
eros tratados con insecticidas o rociado
residual intradomiciliario; también es
menos probable que esas poblaciones
acudan a los servicios de salud que
pueden ofrecerles pruebas de diag-
nóstico y tratamiento efectivos.
El tratamiento antimalárico suele ser
bien tolerado, lo que disminuye sus
efectos secundarios, sin embargo, un
porcentaje importante de la población
en estudio manifestó haber experimen-
tado mareos como principal efecto
secundario. Otros estudios reportan
resultados similares, como el realizado
en las regiones de Urabá y Alto de
San Jorge (Colombia), donde el dolor
abdominal y mareo representaron un
25% en el segundo y cuarto día de
tratamiento (14). Distinto al resul-
tado del estudio realizado en Turbo,
Antioquia (Colombia), que reportó el
dolor abdominal como efecto adverso
destacado durante el tratamiento (15).
Una de las principales limitaciones
encontradas fue en los días de segui-
miento, por lo que recomendamos
realizar un seguimiento más estricto
tomando en cuenta los días 1, 2, 3,
7, 14, 21 y 28 de iniciado el trata-
miento, sobre todo en aquellas zonas
endémicas del país, ya que se debe esta-
blecer un método de vigilancia más
personalizado.
El 100% de los participantes captados,
lograron la negativización de la gota
gruesa para el día 7 de haber iniciado
el tratamiento y se mantuvo negativo
hasta el día 28, vericando que los anti-
maláricos utilizados en la región siguen
siendo ecaces.
Se identicaron como factores poten-
ciales de riesgo la presencia de fuentes
de agua cercanas a las viviendas, la falta
de uso de mosquitero durante la noche
y de viviendas expuestas lo cual nos
ayuda a comprender las características
que hacen vulnerables a estas pobla-
ciones, información que sirve de base
para futuras acciones encaminadas a
reducir el número de casos en la región.
A pesar de que el tratamiento anti-
malárico es bien tolerado, un por-
centaje signicativo manifestó tener
eventos adversos durante este, sin
embargo, ninguno manifestó tener
complicaciones después de nalizado
el tratamiento.
Conclusiones
El 100% de los participantes captados,
lograron la negativización de la gota
gruesa para el día 7 de haber iniciado
el tratamiento y se mantuvo negativo
hasta el día 28, vericando que los anti-
maláricos utilizados en la región siguen
siendo ecaces.
Se identicaron como factores poten-
ciales de riesgo la presencia de fuentes
de agua cercanas a las viviendas, la falta
de uso de mosquitero durante la noche
y de viviendas expuestas lo cual nos
ayuda a comprender las características
que hacen vulnerables a estas pobla-
ciones, información que sirve de base
para futuras acciones encaminadas a
reducir el número de casos en la región.
A pesar de que el tratamiento anti-
malárico es bien tolerado, un por-
centaje signicativo manifestó tener
eventos adversos durante este, sin
embargo, ninguno manifestó tener
complicaciones después de nalizado
el tratamiento.
Agradecimientos
Agradecemos a la Unidad de Servicios
Laboratoriales, a la Unidad de
Vigilancia de la Salud, al Área de
Riesgos Ambientales; estas entidades
pertenecen a la Región Sanitaria
Ciencias Biológicas y de la Salud

73
REVISTA SICES
Departamental No. 7 de Danlí, El
Paraíso. A los técnicos en Salud
Ambiental (Carlos García asignado
en Montañita, el Chichicaste y a Luis
Irías en Morocelí). A los técnicos en
Laboratorio (Rony Banegas, Wendy
Ardón y Karen Rizo). A todos ellos
gracias por su valiosa colaboración.
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